Anda di halaman 1dari 70

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan


oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini,
merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB
adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian
besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang
berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi1.
TB paru sebenarnya sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Dibuktikan
dengan penemuan kerusakan tulang vertebra thorax yang khas TB dari kerangka yang
digali di Heidelberg dari kuburan jaman neolitikum, begitu juga penemuan yang
berasal dari mumi dan ukiran dinding piramid di Mesir kuno pada tahun 2000 - 4000
SM. Robert Koch menemukan MTB pada tahun 1882, semacam bakteri berbentuk
batang. Diagnosis secara mikrobiologis dimulai sejak tahun 1882, terlebih lagi
setelah Rontgen menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang
lebih tepat pada tahun 1896 2.
Pada permulaan abad 19, insidens penyakit TB di Eropa dan Amerika Serikat
sangat besar. Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk, dan
angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Usaha-usaha untuk
mengurangi angka kematian dilakukan seperti perbaikkan lingkungan hidup, nutrisi,
dll, tapi hasilnya masih kurang memuaskan2.
Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika
seorang perempuan dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama
Streptomicin. Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisilik ( PAS ).

1
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Dilanjutkan dengan penemuan Isoniazid pada tahun 1952. Kemudian diikuti


penemuan berturut-turut pirazinamid pada tahun 1954 dan etambutol 1952,
rifampisin 1963 yang menjadi obat utama TB sampai saat ini2. Angka insidens kasus
dan mortalitas TB menurun drastis sejak terdapat kemoterapi. Namun, dari tahun
1985 hingga 1992, kasus TB meningkat hingga 20 %. Lebih dari 80 % kasus baru
TB yang dilaporkan adalah berusia lebih dari 25 tahun1.
Kira – kira 5 hingga 100 populasi yang baru terinfeksi akan berkembang
menjadi TB paru, 1 hingga 2 tahun setelah terinfeksi. Pada 5 % kasus akan
berkembang menjadi penyakit klinis di masa yang akan datang, sedangkan 95 %
sisanya tidak. Sekitar 10 % individu yang terinfeksi akan berkembang menjadi TB
klinis seumur hidup mereka. Namun, risiko yang lebih besar adalah pada individu
yang imunosupresif, khususnya pada mereka yang terinfeksi HIV. Berdasarkan data
CDC tahun 1996, angka penyakit TB pada orang yang terinfeksi HIV dengan tes
tuberkulin kulit positif adalah 200 hingga 800 kali lebih besar daripada angka untuk
seluruh penduduk Amerika Serikat1.
Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan
Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina
dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000
pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB
sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan
penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok
penyakit infeksi 3.
Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem
kesehatan dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya
ditemukan oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat
diberantas bahkan terus berkembang 1.

2
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB II
TUBERKULOSIS SECARA GLOBAL

II.1. MASALAH TUBERKULOSIS

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh


MTB. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian
akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB
didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita
akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas 3.

3
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004) .

(dikutip dari 3)

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara
ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan
rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan
pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB,
maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara
ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan
dikucilkan oleh masyarakat 3.

Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:


• Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara
negara yang sedang berkembang.
• Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh:
o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh
masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak
terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan
pelaporan yang standar, dan sebagainya).
o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat
yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah
didiagnosis)
o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
o Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang
mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
• Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan
perubahan struktur umur kependudukan.

4
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

• Dampak pandemi HIV 3.

Situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan


banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan
dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal
tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia
(global emergency)3.
Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB.
Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada
saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug
resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil
disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi
TB yang sulit ditangani 3.
Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah
pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina
dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan
pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang.
Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk 3.

II.2. ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang


dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu
tahan terhadap asam pada pewarnaan 2.
MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian
peptidoglikan dan arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar 2). Lipid inilah
yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan
kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan
dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam

5
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan
penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi 2.

Gambar2. Mikroskopik MTB.


(dikutip dari 4)

Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di


dalm jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya
karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini
menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan
oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari
bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit
tuberkulosis 2.

II.3. FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT TBC

Untuk terpapar penyakit TBC pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa


faktor seperti : status sosial ekonomi, status gizi, umur, jenis kelamin, dan faktor
toksis untuk lebih jelasnya dapat kita jelaskan seperti uraian dibawah ini :
1. Faktor Sosial Ekonomi.
Disini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan
perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan
penularan TBC. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TBC, karena

6
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi
syarat-syarat kesehatan 5.

2. Status Gizi.
Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain-
lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap
penyakit termasuk TB Paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh
dinegara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak 5.
3. Umur.
Penyakit TB-Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usaia
produktif (15 – 50) tahun. Dewasa ini dengan terjaidnya transisi demografi
menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih
dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap
berbagai penyakit, termasuk penyakit TB Paru 5.
4. Jenis Kelamin.
Penyakit TB Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki
dibandingkan perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode setahun ada
sekitar 1 juta perempuanyang meninggal akibat TB Paru, dapat disimpulkan bahwa
pada kaum lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan oleh TB Paru
dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin
laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol
sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar
dengan agen penyebab TBParu 5.

II.4. CARA PENULARAN

Penyakit tuberkulosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan


bakteri MTB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila sering

7
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama
pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui
pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapat
menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru, otak, ginjal, saluran
pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ
tubuh yang paling sering terkena yaitu paru 2.
Lingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di wilayah
perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan
sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Penularan penyakit ini sebagian besar
melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari
pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan
asam ( BTA ) 2.
Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung.
Infeksi yang disebabkan oleh M.bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang
disterilkan dengan baik atau terkontaminasi. Sudah dibuktikan bahwa lingkungan
sosial ekonomi yang baik, pengobatan yang teratur dan pengawasan minum obat yang
ketat berhasil mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di Amerika selama tahun
1950-1960 2.

II.5. RISIKO PENULARAN

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien
TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar
dari pasien TB paru dengan BTA negative 3.
Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of
Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB
selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000
penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi
TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif 3.

8
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

II.6. RISIKO MENJADI SAKIT TB

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI
1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan
10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50
diantaranya adalah pasien TB BTA positif 3.
Faktor yang memengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien adalah
daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi
buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB
menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan
tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta
(oportunistic), seperti TB, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan
bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka
jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat
akan meningkat pula 3

II.7. PATOGENESIS

II.7. 1. Tuberkulosis Primer


Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap
dalam udara bebas selama 1 - 2 jam, tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang
buruk, dan kelembaban. Pada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari
– hari sampai berbulan – bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia

9
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer 2.
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai
satu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Gumpalan basil yang lebih besar
cenderung lebih tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak
menyebabkan penyakit. Setelah berada di ruang alveolus, biasanya bagian bawah
lobus atas paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan
reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan
memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari – hari
pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami
konsolidasi, dan timbul pneumonia akut 1.
Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada
sisa yang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau
berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening dan menuju
kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang
dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 – 20 hari 1.
Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ - organ lainnya. Sarang
tuberkulosis primer disebut fokus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru, dan
kalau menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat
masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi
limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke
seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka
terjadi penjalaran ke seluruh jaringan paru menjadi TB millier 2.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hillus ( limfangitis lokal ), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + Limfadenitis regional =

10
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Kompleks primer ( Ranke ). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:
•Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. ( sebagian besar penderita )
•Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis fibrotik.
Kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada pneumonia yang luasnya
> 5 mm dan ± 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman
yang dormant.
•Berkomplikasi dan menyebar secara :
a.Perkontinuitatum ( ke sekitarnya )
b.Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun pada paru
disebelahnya. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus.
c.Secara limfogen ke organ – organ lainnya
d.Secara hematogen ke organ – organ tubuh lainnya 2.

II.7. 2. Tuberkulosis Pasca-Primer ( Sekunder )

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun – tahun


kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer =
TB sekunder ). Mayoritas reinfeksi menjadi 90 %. TB sekunder terjadi karena
imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, keganasan, diabetes, AIDS, gagal
ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di
regio atas paru ( segmen apikal-poterior lobus superior atau lobus inferior ).
Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru. Sarang dini
mula – mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 3 – 10 minggu sarang
ini berubah menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel – sel
histiosit dan sel Datia Langhans 2.

11
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis pasca-primer dapat menjadi :


•Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
•Sarang yang mula – mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan
jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat di sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis
menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan
terjadi kavitas. Kavitas ini mula – mula berdinding tipis, lama – lama dindingnya
menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi
kavitas sklerotik ( kronik ). Terjadinya perkejuan dan kavitas adalah akibat hidrolisis
protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses
yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkejuan lain yang jarang adalah
cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut 2.

Kavitas dapat mengalami :


a.Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas masuk
dalam pembuluh darah arteri akan terjadi TB millier.
b.Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma dapat
mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan menjadi kavitas
lagi.
Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh jamur (contohnya
Aspergillus ) sehingga membentuk misetoma.
c.Menyembuh dan bersih ( open healed cavity ). Kadang – kadang berakhir sebagai
kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk sebagai bintang
( stellate shape ) 2 .

Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang :


1.Sarang yang sudah sembuh. ( tidak perlu pengobatan )

12
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

2.Sarang aktif eksudatif. ( perlu pengobatan lengkap dan sempurna )


3.Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh
spontan, tapi mengingat risiko terjadi eksaserbasi, maka sebaiknya
diberikan pengobatan sempurna 2.

II.8. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi,
ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman
klasifikasi tuberkulosis. Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964,
diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan kuman MTB dalam sputum atau
jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan sputum positif
2
.

Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:
a.Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan
positif.
a.Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan
kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis paru.
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan MTB positif
6
.
Berdasarkan tipe pasien:

13
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada


beberapa tipe pasien yaitu:
a.Kasus baru
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b.Kasus kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah
dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA
negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau
perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa
kemungkinan:
-Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)
-TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten
menangani kasus tuberkulosis.
a.Kasus defaulted atau drop out
Pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat
selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
b.Kasus gagal pengobatan
Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.
c.Kasus khronik
Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai
pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang
baik.
d.Kasus bekas TB
-Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto

14
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT


adekuat akan lebih mendukung.
-Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan OAT 2
bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambar radiologi 6.

Berdasarkan gambaran radiologi:


a.Lesi TB aktif dicurigai bila:
•Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan
segmen posterior lobus bawah
•Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular.
•Bayangan bercak milier
•Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
a.Lesi TB inaktif dicurigai bila:
•Fibrotik
•Kalsifikasi
•Schwarte atau penebalan pleura 6.

Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan dinyatakan
sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):
•Lesi minimal
Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih
dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrosternal
junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4
atau korpus vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai kaviti.
•Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal 6.

15
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

World Health Organization,1991 membagi TBC dalam 4 kategori berdasarkan terapi :


1.Kategori I, ditujukan terhadap:
-Kasus baru dengan sputum positif
-Kasus baru dengan bentuk TB berat
2.Kategori II, ditujukan terhadap:
-Kasus kambuh
-Kasus gagal dengan sputum BTA positif
1.Kategori III, ditujukan terhadap:
-Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas
-Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I
1.Kategori IV, ditujukan terhadap:
-Tuberkulosis Paru kronik
-Multi-Drugs Resistant TB 2.

Di Indonesia, klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis,


radiologis dan mikrobiologis:
1.TB paru
2.Bekas TB paru
3.TB paru tersangka, yang terbagi dalam:
-TB paru tersangka yang diobati. Dengan sputum BTA negatif, tetapi tanda – tanda
lain positif
-TB paru tersangka yang tidak diobati. Dengan sputum BTA negatif dan tanda – tanda
lain juga meragukan
Dalam 2 – 3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk
TB paru ( aktif ) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan:
-Status bakteriologi
-Mikroskopik sputum BTA ( langsung )
-Biakan sputum BTA

16
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

-Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru


-Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan OAT 2.

Pada tahun 1974, American Thoracic Society memberi klasifikasi baru yang diambil
berdasarkan aspek kesehatan masyarakat:

1.Kategori 0 : Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi


Riwayat kontak negatif
Tes tuberkulin negatif
2.Kategori I :Terpajan TB, tapi tidak terbukti ada infeksi
Riwayat kontak positif
Tes tuberkulin negatif
3.Kategori II : Terinfeksi TB tapi tidak sakit
Tes tuberkulin positif
Radiologis dan sputum negatif
4.Kategori III: Terinfeksi TB dan sakit 2.

II.9. REAKSI HIPERSENSITIVITAS

Tuberkuloprotein yang berasal dari basil menimbulkan reaksi hipersensitivitas


pada pejamu. Respon peradangan dan nekrotik jaringan adalah akibat dari reaksi
hipersensitivitas selular ( tipe lambat ) dari pejamu terhadap basil TB. Reaksi
hipersensitivitas TB biasanya terjadi 3 – 10 minggu setelah infeksi. Individu yang
terpajan basil tuberkel membentuk limfosit T yang tersensistisasi. Bila derivat protein
tuberkulin yang telah dimurnikan ( PPD ) disuntikkan ke dalam kulit individu yang
limfositnya sensitif terhadap tuberkuloprotein maka limfosit yang sensitif akan
mengadakan reaksi dan menarik makrofag ke daerah tersebut 1.

17
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

II.9.1. Tes Tuberkulin Intradermal ( MANTOUX )

Pemeriksaan ini masih banyak digunakan untuk membantu menegakkan


diagnosis tuberkulosis terutama pada anak – anak balita.2 Teknik standar (tes
mantoux) adalah dengan menyuntikkan tuberkulin Purified Protein Derivative
(P.P.D) sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit ( TU ) tuberkulin secara intrakutan
(intermediate strength), pada ⅓ atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah
setelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya dianjurkan memakai spuit
tuberkulin sekali pakai dengan ukuran jarum suntik 26 – 27 G. Jarum yang pendek
ini dipegang dengan permukaan yang miring diarahkan ke atas dan ujungnya
dimasukkan ke bawah permukaan kulit. Akan terbentuk satu gelembung berdiameter
6-10 mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila dosis 0,1 ml disuntikkan dengan
tepat dan cermat 1.
Bila ditakutkan terjadi reaksi hebat dengan 5 TU, dapat diberikan dulu 1 atau
2 TU ( first strength ). Bila dengan 5 TU memberikan hasil negatif, dapat diulang
dengan 250 TU ( second strength ). Bila dengan 250 TU masih memberikan hasil
negatif, berarti TB dapat disingkirkan .Tes ini berdasarkan reaksi alergi tipe lambat 2.
Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu antara
48 – 72 jam setelah penyuntikkan dan reaksi harus dibaca dalam rentang waktu
tersebut, yaitu dalam cahaya yang terang, dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk.
Yang harus dicatat dari reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan milimeter,
pengukuran harus dilakukan melintang terhadap sumbu panjang lengan bawah
(seperti yang tampak pada Gambar 3) 1.
Hanya indurasi ( pembengkakan yang teraba ) dan bukan eritema yang
bernilai. Indurasi dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi ( meraba daerah
tersebut dengan jari tangan ). Tidak ada indurasi sebaiknya dicatat sebagai “ 0 mm “

18
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

dan bukan negatif. Indurasi terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan
antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin 1.

Gambar 3. Mantoux test.


(dikutip dari 4)

Interpretasi tes kulit menunjukkan berbagai tipe reaksi ( lihat tabel 1). Reaksi
positif pada tes tuberkulin mengindikasikan adanya infeksi tetapi belum tentu
terdapat penyakit secara klinis. Namun, tes ini adalah alat diagnostik penting dalam
mengevaluasi seorang pasien dan juga berguna dalam menentukan prevalensi infeksi
TB pada masyarakat 1.
Biasanya semua pasien tuberkulosis memberikan hasil reaksi yang positif
(99,8 %). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG
atau terinfeksi mikrobakterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemukan daripada
positif palsu 2.

Tabel 1. Klasifikasi Tes Mantoux Intradermal Reaksi Tuberkulin

( Tuberkulin dengan TU PPD )

Indurasi ≥ 5mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :


Orang dengan HIV +
Baru – baru ini dengan orang yang menderita TB
Orang dengan perubahan fibrotik pada radiografi dada yang sesuai dengan
gambaran TB lama yang sudah sembuh.

19
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Pasien yang menjalani transplantasi organ dan pasien yang mengalami penekanan
imunitas (menerima setara dengan ≥ 15 mg/hr prednison selama ≥ 1 bulan )

Indurasi ≥ 10 mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :


Baru tiba (≤ 5 tahun ) dari negara yang berprevalensi tinggi
Pemakai obat – obat yang disuntikkan
Penduduk dan bekerja yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi :
Penjara, rumah – rumah perawatan, panti jompo, rumah sakit, fasilitas
perawatan lain, fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan
penampungan tuna wisma.
Pegawai laboratorium mikrobakteriologi
Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisiko tinggi
Anak di bawah usia 4 tahun atau anak – anak dan remaja yang terpajan orang
dewasa kelompok berisiko tinggi.
Indurasi ≥ 15 mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :
Orang dengan faktor risiko TB yang tidak diketahui
Target program – program tes kulit seharusnya hanya dilakukan diantara kelompok
berisiko tinggi.
(dikutip dari 1)

II.9.2. Tes Anergi

Anergi adalah tidak ada respon hipersensitifitas tipe lambat terhadap pajanan
antigen terdahulu, seperti tuberkulin. Anergi spesifik adalah tidak ada reaktivitas
antigen seseorang; anergi nonspesifik secara keseluruhan adalah ketidakmampuan
untuk bereaksi terhadap berbagai antigen 1.
Pada seseorang dengan imunosupresif, respons selular hipersensitivitas tipe
lambat seperti reaksi tuberkulin dapat menurun atau menghilang. Penyebab anergi
dapat berasal dari infeksi HIV, sakit berat atau demam, campak ( atau infeksi virus

20
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

lainnya ), penyakit hodgkin, sarkoidosis, vaksinasi virus hidup, dan pemberian obat
kortikosteroid atau obat imunosupresif 1.
Berdasarkan CDC (2000) 10 % sampai 25 % pasien dengan penyakit TB
memiliki reaksi yang negatif ketika diuji dengan tes tuberkulin intradermal pada saat
didiagnosis sebelum pengobatan dimulai. Kira – kira ⅓ pasien yang terinfeksi HIV
dan lebih dari 60 % pasien dengan AIDS dapat memperlihatkan hasil reaksi tes kulit
yang kurang dari 5 mm, walaupun mereka terinfeksi dengan MTB. Infeksi HIV
dapat menekan respon tes kulit karena jumlah CD4 dan Limfosit T yang menurun
hingga kurang dari 200 sel/mm3. Anergi juga dapat muncul bila jumlah CD4+
Limfosit T cukup tinggi 1.
Anergi dideteksi dengan memberikan sedikitnya 2 antigen hipersensitivitas
dengan menggunakan metode Mantoux. Tidak ada standarisasi dan hasil data,
membatasi evaluasi keefektifan tes anergi. Karena alasan ini, CDC ( 2000 ) tidak lagi
menyarankan tes anergi untuk penapisan rutin TB diantara orang – orang yang
menderita HIV positif di Amerika Serikat 1.

II.9.3. Vaksinasi Bacille Calmette-Guérin ( BCG )

Vaksinasi BCG, satu bentuk strain hidup basil TB sapi yang dilemahkan
adlah jenis vaksin yang paling banyak digunakan di berbagai negara. Pada
vaksinasi BCG, organisme ini disuntikkan ke kulit untuk membentuk fokus primer
yang berdinding, berkapur dan berbatas tegas. Bacille Calmette-Guérin tetap
berkemampuan untuk meningkatkan resistensi imunologis pada hewan dan manusia.
Infeksi primer dengan BCG memiliki keuntungan daripada infeksi dengan organisme
virulen karena tidak menimbulkan penyakit pada pejamunya 1.
Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadap tes
tuberkulin. Derajat sensitivitasnya bervariasi, bergantung pada strain BCG yang
dipakai dan populasi yang divaksinasi. Tes tuberkulin kulit tidak merupakan kontra
indikasi bagi seseorang yang telah divaksinasi dengan BCG. Terapi pencegahan harus

21
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

dipertimbangkan bagi siapapun orang yang telah divaksinasi BCG dan hasil reaksi
tes tuberkulin kulitnya berindurasi ≥ 10 mm, khususnya jika salah satu keadaan
dibawah ini menyertai :
1.Kontak dengan kasus TB
2.Berasal dari negara yang berprevalensi TB tinggi
3.Terus menerus terpajan dengan populasi berprevalensi TB tinggi
( rumah penampungan tuna wisma, pusat terapi obat )
Vaksinasi BCG hanya memiliki tingkat keefektifan 50 % untuk mencegah
semua bentuk TB. Berdasarkan rekomendasi dari CDC 1996, BCG jarang
diindikasikan 1.

22
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB III
DIAGNOSA TUBERKULOSIS

III.1. GEJALA KLINIS TB PARU

III.1.1. Demam

Biasanya subfebril seperti demam influenza. Tetapi kadang – kadang panas


badan dapat mencapai 40 – 41o C. Serangan demam pertama dapat sembuh sementara,
tetapi kemudian dapat timbul kembali. Hal ini terjadi terus menerus, sehingga pasien
merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi MTB yang
masuk 2.

III.1.2. Batuk atau batuk darah

Gejala ini sering ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus.
Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk – produk radang. Karena
terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu – minggu
atau berbulan – bulan sejak awal peradangan 2.
Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif ) kemudian setelah
timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum ). Keadaan yang lanjut
adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan
batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus 2.

23
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

III.I.3. Sesak nafas


Jika sakit masih ringan, sesak nafas masih belum dirasakan. Sesak nafas
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru 2.

III.1.4. Nyeri dada


Hal ini jarang ditemukan. Nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya 2.

III.1.5. Malaise
Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia ( tidak ada nafsu makan),
badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat
malam. Gejala ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak
teratur 2.

III.2. PEMERIKSAAN FISIK

III.2.1. Keadaan Umum


Konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
( subfebris ), badan kurus, berat badan menurun 2.

III.2.2. Pemeriksaan Paru


Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan
pneumonia biasa. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan kelainan
apapun terutama pada kasus – kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara
asimtomatik. Demikian pula bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit
ditemukan kelainan, karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari 4 cm ke
dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi 2.

24
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Bila dicurigai ada infiltrat yang luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan
auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan seperti
ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi apabila infiltrat ini ditutupi oleh penebalan
pleura, suara nafasnya menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup
besar, perkusi dapat memberikan suara hipersonor atau tympani dan auskultasi suara
nafas amforik 2.
Pada TB paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi
dan retraksi otot – otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi mengecil dan
menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebih
hiperinflasi. Bila jaringan fibrotik amat luas, yakni > ½ jumlah jaringan paru, akan
terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan
arteri pulmonalis ( hipertensi pulmonal ) diikuti terjadinya korpulmonale dan gagal
jantung kanan. Disini akan timbul tanda – tanda takipnea, takikardia, sianosis, right
ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham – Steel, Bunyi P2 yang
mengeras, JVP meningkat, hepatomegali, asites dan edema 2.
Bila mengenai pleura, dapat terjadi effusi pleura. Pada inspeksi, paru yang
sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, pada perkusi pekak, pada auskultasi bunyi
nafas melemah sampai tidak ada 2.

III.3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk
menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan
seperti pada kasus tuberkulosis anak – anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan
tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan
pemeriksaan sputum hampir selalu negatif 2.
Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal lobus
atas atau segmen apikal lobus bawah ), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah
( bagian inferior ) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru ( misalnya pada
tuberkulosis endobronkial ) 2.
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumonia,
gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas – batas

25
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa
bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma 2.
Pada kavitas, bayangannya berupa cincin yang mula – mula berdinding tipis,
lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi fibrosis,
akan tampak bayangan yang bergaris – garis. Pada kalsifikasi, bayangannya tampak
sebagai bercak – bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti
fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus
maupun pada satu bagian paru 2.
TB milier memberikan gambaran berupa bercak – bercak halus yang
umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain
yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura ( pleuritis ), massa
cairan di bagian bawah paru ( efusi pleura atau empiema ), bayangan hitam
radiolusen di pinggir paru atau pleura ( pneumothoraks ) 2.
Biasanya pada TB yang sudah lanjut, dalam satu foto dada seringkali
didapatkan bermacam – macam bayangan sekaligus, seperi infiltrat, garis – garis
fibrotik, kalsifikasi, kavitas ( nonsklerotik atau sklerotik ) maupun atelektasis dan
emfisema 2.
Karena TB sering memberikan gambaran yang berbeda – beda, terutama pada
gambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest
imitator. Gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia,
mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering
diartikan sebagai abses paru 2.
Pemeriksaan khusus yang kadang – kadang diperlukan adalah bronkografi,
yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis.
Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah CT scan dan MRI. Pemeriksaan MRI
tidak sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi proses – proses dekat apeks paru,
tulang belakang, perbatasan dada – perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan
koronal 2.
III.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
III.4.1. Darah
Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat
tuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi
dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju
endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali
normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah
normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan : anemia ringan normokrom
normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun 2.
Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak.
Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1 / 128. Positif palsu dan negatif
palsu dari pemeriksaan ini masih besar 2.

26
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Akhir – akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai adalah
Peroksidase Anti-Peroksida (PAP-TB) yang nilai sensitivitas dan spesifisitasnya
cukup tinggi ( 85-95% ), tapi di lain pihak ada pula yang meragukannya. Walaupun
demikian, PAP-TB masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila dimanfaatkan
sebagai sarana tunggal diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB adalah menentukan
ada antibodi IgG yang spesifik terhadap antigen tuberkulosis. Hasil uji PAP-TB
dinyatakan patologis bila pada titer 1:10.000 didapatkan uji PAP-TB positif. Hasil
positif palsu didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan
revaksinasi BCG 2.
Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama nilai dan caranya dengan uji
PAP-TB adalah uji Mycodot. Disini dipakai antigen Lipoarabinomannan (LAM) yang
direkatkan pada alat berbentuk sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum
pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan
berubah 2.

III.4.2. Sputum

Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA,


diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum juga
dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah
untuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang
nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien
dianjurkan minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dan
juga dengan memberikan tambahan obat – obat mukolitik, ekspektoran atau dengan
inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 – 30 menit 2.
Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil
dengan brushing atau bronchial washing atau Broncho Alveolar Lavage (BAL). Basil
tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. Hal ini
sering dikerjakan pada anak – anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya 2.
Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini
terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar.
Diperkirakan di Indonesia terdapat 50 % pasien BTA + tetapi kuman tersebut tidak
ditemukan dalam sputum. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang –
kurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain
diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum 2.
Cara pemeriksaan sediaan sputum :
-Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
-Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan
khusus )

27
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

-Pemeriksaan dengan biakan (kultur). Setelah 4 – 6 minggu penanaman,


koloni kuman mulai tampak. Bila setelah 8 minggu tidak tampak, biakan
dinyatakan negatif.
-Pemeriksaan terhadap resistensi obat 2.
Kadang – kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman
BTA ( + ), tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena Death
bacilli atau nonculturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat anti-
tuberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu singkat2.

Pemeriksaan penunjang lainnya :


Teknik Polymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam
berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1
mikroorganisme dalam spesimen. Dapat mendeteksi DNA kuman TB
dalam waktu yang lebih cepat atau untuk mendeteksi MTB yang tidak
tumbuh pada sediaan biakan. Juga dapat mendeteksi resistensi obat 7.
Becton Dickinson Diagnostic Instrument System ( BACTEC = Bactec 400
Radiometric System )
Dimana kuman dapat dideteksi dalam 7 – 10 hari. Deteksi growth
index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak
oleh MTB 7.
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Deteksi respons humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi.
Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama 7.

III.5. DIAGNOSIS TB PARU

Sebenarnya TB paru cukup mudah dikenali dari gejala – gejala, kelainan fisik,
kelainan radiologis sampai dengan kelainan bakteriologis. Tetapi dalam prakteknya
tidak selalu mudah menegakkan diagnosanya. Menurut American Thoracic Society
(ATS) dan WHO 1964, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan

28
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien
memberikan sediaan atau biakan yang positif karena kelainan paru yang belum
berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya dengan
baik 2.
Di Indonesia sulit menerapkan diagnosis diatas karena fasilitas laboratorium
yang sangat terbatas untuk pemeriksaan biakan. Sebenarnya dengan menemukan
kuman BTA dalam sediaan sputum secara mikroskopis biasa, sudah cukup untuk
memastikan diagnosis tuberkulosis paru, karena kekerapan M. atipic di Indonesia
sangat rendah. Meskipun demikian, hanya 30-70 % dari seluruh kasus tuberkulosis
yang dapat didiagnosis secara bakteriologis 2.
Diagnosis TB paru masih banyak yang ditegakkan berdasarkan kelainan klinis
dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini masih besar sehingga
memberikan efek kepada pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. Oleh karena
itu, sebaiknya dicantumkan status klinis, status radiologis dan status kemoterapi.
World Health Organization tahun 1991 memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru:
Pasien dengan sputum BTA positif :
Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA,
sekurang – kurangnya pada 2x pemeriksaan atau
satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan
gambaran TB aktif atau
Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif
Pasien dengan sputum BTA negatif :
Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan
BTA sedikitnya pada 2x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB
aktif atau
Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan
BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif

29
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Disamping TB paru, terdapat pula TB ekstra-paru, yakni pasien dengan


kelainan histologis atau dengan gambaran klinis sesuai TB aktif atau
pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra-parunya menunjukkan hasil
bakteri MTB 2.

Diluar pembagian tersebut di atas, pasien digolongkan lagi berdasarkan


riwayat penyakitnya:
Kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapat OAT lebih dari 1 bulan
Kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB tapi
kemudian timbul lagi TB aktifnya.
Kasus gagal ( smear positive failure ), yakni :
Pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapat OAT
lebih dari 5 bulan atau
Pasien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti-TB 1-5 bulan
dan sputum BTA-nya masih positif.
Kasus kronik, yakni pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah
mendapatkan pengobatan ulang ( retreatment ) lengkap yang disupervisi dengan baik
2
.

BAB IV
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE

IV.1. DEFINISI DOTS

30
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah strategi


penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. Dengan
menggunakan strategi DOTS, maka proses penyembuhan TB dapat berlangsung
secara cepat. Directly Observed Treatment Shortcourse bukanlah obat, hanya
merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan TB. Directly Observed
Treatment Shortcourse hanya bisa berjalan dengan efektif kalau komponennya bisa
berjalan dengan baik pula 1.

IV.2. LATAR BELAKANG DOTS

Program nasional pemberantasan TB di Indonesia sudah dilaksanakan sejak


tahun 1950-an. Ada 6 macam obat esensial yang telah dipakai yaitu Isoniazid (H),
para-amino salisilik asid (PAS),Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R) dan
Pirazinamid (Z) 8.
Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995 di Indonesia dan
telah diimplementasikan secara meluas pada tahun 1997 dalam sistem pelayanan
kesehatan masyarakat 9. Directly Observed Treatment Shortcourse yang didasarkan
pada rekomendasi WHO, memasukkan pendidikan kesehatan, penyediaan obat anti-
TB gratis dan pencarian secara aktif kasus TB dalam strateginya.. Sampai dengan
tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di
puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka
pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari 7.
Indonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi DOTS
dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data ( DST ) akan menjadi alat
pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa
wilayah, identifikasi dan pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50%
dari kasus BTA positif, dan lebih banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak
bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh RS

31
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan


kekebalan obat 7.
Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya
implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap
OAT akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi-drugs
Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat lain selain obat standard
pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloxacin,
levofloxacin ( hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak
dalam masa pertumbuhan ) 7.

IV.3. PERAN DOTS

Indonesia adalah negara high burden dan sedang memperluas strategi DOTS
dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data akan menjadi alat pemantau
dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah,
identifikasi dan pengobatan TB melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus
BTA positif dan lebih banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama
dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko
tinggi dalam kegagalan pengobatan dan mungkin menimbulkan kekebalan obat 10.

Directly Observed Treatment Shortcourse menekankan pentingnya


pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai
ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi DOTS memberikan angka
kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS direkomendasikan oleh
WHO secara global untuk menanggulangi TB 3.
Selain itu bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi
kesehatan yang paling cost effective. Sampai tahun 2000, cakupan dari program
DOTS baru mencapai 28% dari 206.000 juta penduduk, dengan hasil pengobatan
yang masih belum memuaskan. Ada beberapa daerah yang sukses antara lain:

32
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Sulawesi. Faktor-faktor risiko yang sudah diketahui menyebabkan tingginya


prevalensi TB di Indonesia antara lain: kurangnya gizi, kemiskinan dan sanitasi yang
buruk. Pengobatan yang sukses di bawah program DOTS tetap tinggi walaupun turun
dari 91% menjadi 81% diantara tahun 1985-1996 kunci permasalahan dengan
pengobatan sistim DOTS ini adalah rendahnya penemuan kasus-kasus baru 3.

IV.4. STRATEGI DOTS

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :


•Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB &
dukungan dana
•Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis
•Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung
oleh Pengawas Minum Obat (PMO).
•Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten
•Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 3.

Berikut akan dijelaskan satu persatu mengenai komponen-komponen tersebut


diatas: Pertama, komitmen politis dari para pengambil keputusan. Tuberkulosis
adalah masalah global, masalah bangsa sehingga program ini sangat membutuhkan
dukungan yang kuat dari para pimpinan puncak di masing-masing tingkatan
pemerintahan.8 Komitmen yang dimaksudkan di sini bukan komitmen semu, seakan-
akan mempunyai komitmen padahal mereka tidak mempunyai komitmen atau
komitmen tersebut hanya teori saja tidak disertai dengan tindakan nyata 3.
Hal lain misalnya dengan meningkatnya jumlah TB yang secara terus-
menerus, para pengambil kebijakan harus memberikan dana tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan program lain dan seterusnya. Kelemahan sekaligus kesalahan
yang terjadi adalah kadang-kadang yang berkomitmen adalah para pengambil

33
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

kebijakan tingkat di bawahnya sementara mereka adalah pelaksana teknis di mana


keputusan mereka ditentukan oleh pengambil kebijakan di atasnya3.
Program ini tidak akan mungkin berjalan maksimal kalau yang mempunyai
komitmen hanya dimiliki oleh orang-orang yang bekerja di bidang kesehatan seperti
dinas kesehatan, rumah sakit, puskesmas dan pelaksana unit lainnya. Komitmen
utama harus berasal dari top leader. Dukungan dana adalah hal yang sangat krusial
dihadapi oleh hampir semua program dan departemen, bahkan dana dianggap sebagai
masalah klasik. Meskipun penanggulangan TB saat ini mendapat bantuan dari global
fund, namun hanya membiayai program-program tertentu saja dan akan mempunyai
periode waktu tertentu pula. Dengan kondisi ini, maka sebaiknya pemerintah pusat
dan daerah tetap harus mengalokasikan dana yang cukup untuk penanggulangan
program ini 3.
Kedua, diagnosis dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik. Untuk
menentukan seseorang menderita TB atau tidak, pada periode waktu yang lalu cara
penentuannya kadang-kadang berbeda antara satu unit pelaksana dengan unit yang
lain. Misalnya di puskesmas menentukan seseorang TB itu dengan pemeriksaan
dahak dengan istilah pagi-sewaktu-pagi. Sehingga kalau hasil pemeriksaan dahak
dinyatakan positif, maka mereka dianggap menderita TB sementara pada tempat yang
lain, menyatakan tidak cukup dengan pemeriksaan dahak dan harus didukung oleh
pemeriksaan rontgen. Hasil pemeriksaan rontgen yang akan memperkuat apakah
seseorang benar-benar menderita TB atau tidak 3.
Ketiga, pengobatan dengan pengawasan oleh Pengawas Minum Obat (PMO).
Pengawas Minum Obat mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses
kesembuhan penderita. Kita bisa membayangkan bahwa minum obat saja dengan
penyakit biasa kadang-kadang kita lupa minum obat dengan tepat waktu atau lupa
sama sekali dan itu pun tidak mempunyai efek besar kalau berhenti minum obat.
Namun, berbeda halnya dengan penderita TB di mana mereka harus menjalani masa
pengobatan sekitar enam bulan. Obat harus diminum sesuai aturannya, baik

34
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

jumlahnya, jenisnya maupun waktunya. Dengan kompleksnya masalah ini sehingga


tidak sedikit penderita TB yang drop out, gagal berobat karena mereka bosan 3.
Pemahaman penderita tentang TB yang kurang di mana penderita setelah
minum obat antibiotik beberapa hari dan batuknya sudah mulai membaik lalu
kemudian mengklaim telah sembuh. Padahal mereka sebetulnya belum sembuh,
kuman TB hanya dormant (tidur sementara) karena ia telah diintervensi dengan
kehadiran antibiotik. Dalam hal ini, penderita tetap butuh minum obat sampai benar-
benar kuman tidak ada lagi 3.
Keempat & kelima yaitu, ketersediaan obat untuk penderita yang disertai
pencatatan/pelaporan baku untuk pemantauan kemajuan pengobatan penderita dan
evaluasi kinerja program. Ketersediaan obat mempunyai peranan besar dalam
program ini, baik terhadap penderita yang sedang berobat atau pun penderita baru.
Ketersediaan obat harus mendapat jaminan dari pemerintah untuk menghindari drop
out pada penderita lama maupun penularan baru terhadap orang lain 3.
Jangan lupa bahwa jika faktor pemicunya tersedia maka ia dapat menular
kepada orang lain dalam hitungan detik sehingga dapat melahirkan korban-korban
baru yang mestinya tidak terjadi. Selanjutnya, pemantauan dan evaluasi baik terhadap
pengobatan penderita maupun terhadap program harus dilakukan terus-menerus
sehingga kita dapat mengukur apa yang telah dicapai dari program ini dan
kemungkinan-kemungkinan perbaikan di masa yang akan datang. Jika kelima
komponen tersebut di atas terpenuhi barulah dikatakan sebagai strategi DOTS. Antara
strategi satu dengan yang lain harus saling mendukung dan kesemuanya
membutuhkan dukungan dan komitmen yang kuat 3.
Ada beberapa kondisi yang memungkinkan itu terjadi. Seperti kita ketahui,
TB sangat mudah penularannya, dengan demikian jika penderita TB gagal berobat,
maka akan memberikan resistensi baru terhadap dirinya di mana mereka harus
menjalani pengobatan yang lebih intensif di samping akan memberikan penularan
pada orang lain. Kemudian juga bisa terjadi di mana tidak semua penderita mau
melakukan pengobatan meskipun mereka sadar bahwa kemungkinan dirinya

35
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

terinfeksi TB. Alasanya adalah karena malu, takut dapat stigma dan alasan klasik
lainnya. Oleh karena itu, ada beberapa saran yang dapat digunakan untuk
menanggulangi masalah TB yang lain 3.

IV.5. Tahapan-tahapan DOTS

Dalam strategi DOTS ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien,
melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung. Deteksi atau diagnosis
pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber
penyebaran TB berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga
mengidap TB. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi
kuman TB atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan
menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan
diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa
diterapkan 3.
Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TB, dokter akan memberikan obat
dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat TB
yang biasanya digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin,
dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TB yang resisten, biasanya
diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini 3.
Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat
serta perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien
berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TB biasanya
gejala TB bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Walaupun demikian, untuk benar-
benar sembuh dari TB diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan.
Efek negatif yang muncul jika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman
TB yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi, dan kuman tersebut menyebar,
pengendalian TB akan semakin sulit dilaksanakan 3.

36
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

IV.6. ANGKA KESEMBUHAN TB DENGAN STRATEGI DOTS

Di Indonesia sendiri DOTS sejak diperkenalkan tahun 1995 telah memberikan


tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000. Angka ini melebihi target WHO,
yaitu 85 persen, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di
Indonesia masih rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi
hanya 21 persen, jauh di bawah target WHO, 70 persen. Karena itu, usaha untuk
medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi 3.
Directly Observed Treatment Shortcourse juga menunjukkan angka
keberhasilan yang cukup tinggi di negara-negara lain, seperti misalnya di Bangladesh
dengan strategi DOTS angka kesembuhan mampu mencapai sekitar 80 %. Di
Maldives, angka kesembuhan mencapai angka sekitar 85 % berkat strategi DOTS. Di
Nepal, setelah menggunakan DOTS, angka kesembuhan mencapai 85 % sedangkan
sebelumnya hanya mencapai 50 %. Di RRC tingkat kesembuhan lebih tinggi lagi
yaitu mencapai 90 % dengan DOTS 9.

IV.7. AKIBAT LEMAHNYA STRATEGI DOTS


Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya
implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap
OAT akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi-drugs
Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat lain selain obat standard
pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloksasin,
levofloksasin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak
dalam masa pertumbuhan) 10.

37
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB V
PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU

V.1. PENGOBATAN TB PARU

Sejak 1995, program Pemberantasan Penyakit TB di Indonesia mengalami


perubahan manajemen operasional, disesuaikan dengan strategi global yang
direkomendasikan oleh WHO. Langkah ini dilakukan untuk menindaklanjuti

38
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Indonesia – WHO joint Evaluation dan National Tuberkulosis Program in Indonesia


pada April 1994 7.
Dalam program ini, prioritas ditujukan pada peningkatan mutu pelayanan dan
penggunaan obat yang rasional untuk memutuskan rantai penularan serta mencegah
meluasnya resistensi kuman TB di masyarakat. Program ini dilakukan dengan cara
mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari, terutama pada fase awal
pengobatan 7.

V.2. CARA PEMBERIAN OAT DENGAN DOTS

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap,


yaitu :

1. Tahap Intensif
Pada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung
untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama rifampisin.
Bila pengobatan intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita yang
tadinya menular, menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian
besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan
intensif 8.

2. Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan, penderita mendapat jumlah obat yang lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman
dormant, sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan 8.

Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata :

39
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol


dan tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah
terjadinya resistensi kuman terhadap obat.
Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan
INH dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah. Dalam aktivitas bakterisid
:
•Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug)
oleh karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini
masing-masing mendapat nilai satu.
•Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena
pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam
lingkungan basa.
•Etambutol mendapat nilai setengah 2.

V.3. PRINSIP PENGOBATAN TB

Pengobatan TB memiliki 2 prinsip dasar, yaitu:

1)Bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya
peka terhadap obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid. Karena suatu
resistensi obat dapat timbul spontan pada sejumlah kecil basil, monoterapi
memakai obat bakterisid yang terkuat pun dapat menimbulkan kegagalan
pengobatan dengan terjadinya pertumbuhan basil yang resisten 9.

Keadaan ini lebih banyak dijumpai pada pasien dengan populasi basil yang besar,
misalnya pada TB paru dengan kavitas, oleh karena dapat terjadi mutasi 1 basil
resisten dari 106 basil yang ada. Kemungkinan terjadinya resistensi spontan
terhadap 2 macam obat merupakan hasil probabilitas masing-masing obat,

40
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

sehingga penggunaan 2 macam obat yang aktif umumnya dapat mencegah


perkembangan resistensi sekunder 9.

Obat anti TB mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mencegah terjadinya


resistensi terhadap obat lainnnya. Obat rifampisin dan INH merupakan obat yang
paling efektif, etambutol dan streptomisin dengan kemampuan menengah,
sedangkan pirazinamid adalah yang efektifitasnya terkecil 9.

2)Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah


perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk
mengeliminasi basil yang persisten. Basil persisten ini merupakan suatu populasi

kecil yang metabolismenya inaktif. Pengobatan yang tidak memadai akan


mengakibatkan bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa bulan-tahun
mendatang setelah seolah tampak sembuh 9.

Regimen pada pengobatan sekitar tahun 1950-1960 memerlukan waktu 18-24


bulan untuk jaminan menjadai sembuh. Dengan cara pengobatan pada masa kini
(metode DOTS) yang menggunakan paduan beberapa obat, pada umumnya pasien
TB berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu 6 bulan. Kegagalan
menyelesaikan program masa pengobatan suatu kategori merupakan penyebab
dari kekambuhan 9.

V.4. SIFAT OBAT TB

Berdasarkan kedua prinsip di atas, program pengobatan TB dibagi menjadi 2


fase, yaitu: fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi (lanjutan) 2.
Terdapat 2 macam sifat atau aktivitas obat terhadap tuberkulosis yakni:

41
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Aktivitas bakterisid

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh. Aktivitasnya


diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga
pada pembiakan didapatkan hasil yang negatif ( 2 bulan dari permulaan pengobatan )
•Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap karena kedua obat ini dapat
masuk ke seluruh populasi kuman.
•Pyrazinamid hanya bekerja di lingkungan yang asam sedangkan streptomisin
bekerja di lingkungan yang basa. Oleh karena itu masing-masing mendapat nilai
setengah.
•Etambutol dan tiasetazon tidak mendapat nilai 2.

Aktivitas sterilisasi
Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat.
Aktivitasnya diukur dari kekambuhannya setelah pengobatan dihentikan 2.

V.5. POPULASI BASIL TB DAN OBAT YANG DIGUNAKAN

Berikut adalah daftar efek obat yang digunakan untuk terapi jangka pendek
berdasarkan data dari laboratorium dan penelitian klinik untuk populasi basil yang
terbesar:

a)Basil yang metabolismenya aktif yang cepat terbunuh oleh obat berkemampuan
bakterisidal terutama H.
b)Basil yang dorman dan yang muncul berlipat ganda secara periodik. Basil ini
terutama sensitif terhadap obat R.

42
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

c)Populasi lain, yang terdiri dari basil yang terdapat di lingkungan asam (basil
intrasel dan basil yang terdapat dalam lokasi perkejuan), yang terutama peka terhadap
efek obat Z.
d)Suatu populasi basil yang metabolismenya inaktif yang tidak dapat dipengaruhi
oleh obat apapun dan dapat di eliminasi oleh respons imun pejamu 2

V.6. REGIMEN PENGOBATAN TB

Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lapis


pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini di arahkan ke penghentian
pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman dan pencegahan terjadinya resistensi.
Obat-obatan lapis pertama terdiri dari H, R, Z, E, S. obat-obatan lapis kedua
mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, PAS, klofazimin, aminiglikosida di luar
streptomisin dan kuinolon 11.

Tabel 2. Dosis obat yang dipakai di Indonesia


Obat Dosis (Mg/ BB < 40 Kg BB 40-60 Kg BB>60 Dosis
Kg BB/ hari) Kg Maksimal
(mg )

Rifampisin 8-12 300 450 600 600

INH 4-6 150 300 450 300

Pirazinamide 20-30 750 1000 1500 -

43
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Ethambutol 15-20 750 1000 1500 -

Streptomisin 15-18 Sesuai BB 750 1000 1000

(dikutip dari 1)

Tabel 3. Regimen Pengobatan Tuberkulosis Saat ini ( Metode DOTS =


Directly Observed Treatment Short Course Strategy )
Kategori Pasien TB Resimen Pengobatan

Fase Awal dan Fase Lanjutan

1. – TB Paru Sputum BTA (+) kasus baru, 2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE * 2 RHZE/

lesi minimal 4 R3H3

- TB Paru Sputum BTA (-), kasus baru, lesi

luas

44
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

2. - Relaps RHZE/1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau

2 RHZES/ 1RHZE/ 5RHE

- Kegagalan Pengobatan 3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid,

sikloserin/ 15-18 ofloksasin, etionamid,

sikloserin atau 2 RHZES/ 1RHZE/ 5RHE

- Kasus Default Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama

berhenti minum obat dan keadaan klinis,

bakteriologi dan radiologi saat ini atau * 2

RHZE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3


3. - TB Paru sputum BTA (-) lesi minimal 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau * 2 RHZE/ 4

R3H3
4. - Kasus Kronis RHZES/ sesuai hasil uji resistensi ( min. OAT

yang sensitif) + obat lini 2 ( pengobatan

minimal 18 bulan )

- MDR TB Sesuai uji resistensi atau mempertimbangkan

menggunakan obat- obatan barisan kedua atau

WHO : seumur hidup diberikan H saja

(dikutip dari 1)
1.Rifampisin

45
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Rifampisin merupakan obat semisintetik derivat dari Stretomyces


mediteranei. Rifampisin memegang peranan utama dalam pengobatan
tuberkulosis. Selain itu, rifampisin juga memiliki spektrum yang luas,
sehingga dapat mengatasi baik bakteri gram positif, maupun bakteri gram
negatif, seperti Legionella spp., M. kasasii, dan M. marinum. Rifampisin
memiliki aktiviti bakterisidal di intraseluler dan juga ektraseluler. Rifampisin
menghambat sintesa RNA dengan mengikat dan menghambat polymerase
DNA dependant RNA 12.
Rifampisin dapat menyebabkan urin berwarna merah kekuningan.
Selain itu, efek samping yang dapat ditimbulkan oleh rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal, hepatitis, rash atau kemerahan pada kulit, anemia
hemolitik, trombositopenia dan juga imunosupresi 12.
Rifampisin dapat memicu tebentuknya enzim mikrosomal di hepar
sehingga dapat menurunkan efektivitas beberapa jenis obat, seperti digoksin,
warfarin, prednison, kontrasepsi oral, obat-obat Zidovudine (ARV) dan juga
11
kuinidin . Rifampisin meningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oral
sehingga dosis kontrasepsi oral harus ditingkatkan 2.

2.Isoniazid (INH)

Setelah rifampisin, isoniazid merupakan obat antituberkulosis yang


7
paling efektif . Isoniazid harus diberikan pada setiap pengobatan
tuberkulosis, kecuali jika terdapat resistensi. Isoniazid memiliki efek
bakteriostatik dan juga bakterisidal 2.
Isoniazid dianggap obat yang aman; efek samping utamanya antara
lain hepatitis dan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi vitamin
1,11
B6 atau piridoksin . Efek samping lainnya seperti rash/kemerahan di kulit,
7
anemia, kejang, dan gangguan kejiwaan jarang dijumpai . Isonizid

46
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

mempunyai kemampuan bakterisidal TBC yang terkuat. Mekanisme kerjanya


adalah menghambat cell-wall biosynthecis pathway 2.

3.Pirazinamid

Pirazinamid merupakan derivat asam nikotinik, yang digunakan pada


7
pengobatan tuberkulosis jangka pendek . Pirazinamid memiliki efek
bakterisidal 2,7. Efek samping yang paling sering dijumpai pada pemberian
7,11
pirazinamid adalah hepatotoksik dan juga hiperurisemia . Pirazinamid
merupakan obat bakterisidal untuk organisme intraselular dan agen anti
tuberculous ketiga yang juga cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan
untuk 2 bulan pertama pengobatan 11.

Obat Anti Tuberkulosis Tambahan (first-line supplemental drugs)


Selain pemberian OAT golongan 1 tersebut, diberikan pula obat-obatan tambahan
(first-line supplemental drugs) yang juga memiliki efektivitas tinggi, namun jarang
menimbulkan efek toksik, seperti etambutol dan streptomisin 7. Pada beberapa
sumber menggolongkan kedua obat-obatan ini ke dalam OAT golongan 1 11.

Etambutol
2,7
Etambutol memiliki efek bakteriostatik terhadap MTB . Efek
samping yang paling berat dari etambutol adalah neuritis optik
retrobulbar, yang biasanya muncul setelah beberapa bulan
mengkonsumsi etambutol 7.
Efek samping ini muncul tergantung dari dosis dan juga durasi
pemberian obat. Kadang-kadang dapat pula dijumpai hiperurisemia,
namun asimtomatik 7. Etambutol satu-satunya obat lapis pertama yang

47
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

mempunyai efek bakeriostatik tetapi bila dikombinasikan dengan INH


dan Rifampisin terbukti bisa mencegah terjadinya resisten obat 2.

Streptomisin
Streptomisin merupakan salah satu obat anti tuberkulosis
pertama yang ditemukan. Streptomisin ini merupakan suatu antibiotik
golongan aminiglikosida yang harus diberikan secara parenteral dan
11
bekerja mencegah pertumbuhan organisme ekstraseluler .
Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular 7. Streptomisin
memiliki efek bakterisidal 2,7.
Efek samping streptomisin muncul pada 10-20% pasien yang
mendapat streptomisin 7. Kekurangan obat ini adalah efek samping
toksik pada saraf kranial kedelapan yang dapat menyebabkan disfungsi
7
vestibular dan atau hilangnya pendengaran . Selain itu yang
berbahaya dari streptomosin adalah sifatnya yang toksik bagi ginjal
(gagal ginjal non-oliguri) 7.

Obat Anti Tuberkulosis Golongan 2 (second-line antituberculosis drugs)


Obat anti-tuberkulosis golongan 2 digunakan jika terdapat resistensi obat atau
jika OAT golongan 1 tidak tersedia. Dari sebuah penelitian pada pasien yang resisten
terhadap OAT golongan 1 atau terdapat keadaan multi-drug resistant, dapat diatasi
dengan pemberian rifabutin, obat-obat golongan quinolon, para-aminosalicylic acid
(PAS), ethionamide, cycloserine, amikacin dan capreomycin 7.
Obat-obat antituberkulosis golongan 2 kurang efektif jika dibandingkan dengan
7,11
OAT golongan 1 dan dapat menimbulkan efek samping yang berat . Obat-obat ini
jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis 7.

48
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Quinolon
Obat-obat golongan quinolon digunakan jika terdapat resistensi
terhadap OAT golongan 1 atau pada pasien-pasien yang tidak dapat
menggunakan OAT golongan 1. Obat-obatan yang termasuk golongan
quinolon adalah ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin dan
moxifloxacin. Efek samping jarang sekali dijumpai. Jika ada, biasanya berupa
gangguan gastrointestinal, kemerahan pada kulit, pusing dan sakit kepala.
Efek samping yang cukup berat, seperti kejang, nefritis interstitial, vaskulitis,
dan gagal ginjal akut. Quinolon dapat diberikan secara intravena 7.

1.Capreomycin
Capreomycin merupakan suatu kompleks antibiotik polipeptida siklik
derifat dari Streptomyces capreolus, yang memiliki kesamaan dalam
pemberian dosis, cara kerja, farmakologi dan toksisitas dengan streptomisin.
Capreomycin diberikan secara intramuskular dalam dosis 10-15mg/kg/hari
atau 5 kali dalam seminggu (dosis maksimal per-hari 1 g). Setelah diberikan
selama 2-4 bulan, dosisnya diturunkan menjadi 1 g dalam 2 atau 3 kali
seminggu. Capreomycin merupakan obat injeksi pilihan terhadap tuberkulosis
setelah streptomisiin 7.

2.Rifabutin
Rifabutin memiliki beberapa kemiripan karakteristik dengan
rifampisin, namun rifabutin ini juga dapat digunakan pada pasien-pasien yang
resisten terhadap rifampisin dan juga lebih efektif mengatasi M. avium
complex dan nontuberculosis mycobacterium lainnya. Pada pengobatan HIV
dengan TB paru, akan lebih baik jika menggunakan rifabutin dari pada
rifampisin, karena efek interaksi obat antara rifampisin dan Anti Retro Virus
(ARV) yaitu nevirapin 7.

49
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Efek samping rifabutin baru muncul jika pemberian dosis > 300
mg/hari. Efek samping yang paling sering muncul adalah gangguan
gastrointestinal. Selain itu, dapat muncul gejala lain seperti kemerahan pada
kulit, nyeri dada, myalgia, dan insomnia7.
Sama seperti rifampisin, pemakaian rifabutin juga dapat menyebabkan
perubahan warna urin menjadi berwarna merah kekuningan. Dari pemeriksaan
laboratorium, akan dijumpai neutropeni, trombositopeni dan peningkatan
enzim hati. Namun efek samping-efek samping tersebut akan hilang jika
pemberian rifabutin dihentikan 7.

3.Amikacin
Amikasin memiliki efek baksterisidal yang berkerja di ekstraseluler.
Amikacin ini efektif terhadap MTB, M. lepra, M. avium complex, dan lain-
lain. Dosis yang diberikan biasanya 7-10mg/kg IM atau IV, 3-5 kali dalam
seminggu 7.

4.Ethionamide
Ethionamide adalah derivat asam isonikotinik, sama seperti isoniazid
dan pirazinamid. Obat ini memiliki efek bakteriostatik. Namun
penggunaannya terbatas karena efek toksisitas dan banyaknya efek samping,
seperti gangguan gastrointestinal berat (mual, muntah, anoreksia, disgesia),
gangguan neurologis berat, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, dan juga
hipotiroidisme 7.

5.Para-Aminosalicylic Acid (PAS)


Para-Aminosalicylic Acid dapat menghambat pertumbuhan MTB
dengan cara menghambat sintesa asam folat. Para-Aminosalicylic Acid jarang
menjadi pilihan pengobatan tuberkulosis karena rendahnya efektivitas dan

50
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

juga karena menyebabkan timbulnya gangguan gastrointestinal (mual,


muntah, diare) 7.

Selain obat-obat antituberkulosis yang telah disebutkan tadi di atas, saat ini
sedang dilakukan penelitian efektivitas antituberkulosis beberapa obat, seperti
rifapentine, 8 methoxyfluroquinolones gatifloxacin, moxifloxacin dan lain-lain.
Penggunaannya dalam terapi tuberkulosis hingga saat ini belum dipastikan7. Obat TB
yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah INH,Rifampisin dan Etambutol11.
Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar dapat
mencegah perkembangan resistensi obat oleh karena itu, World Health Organization
(WHO) telah menerapkan strategi DOTS dimana terdapat petugas kesehatan
tambahan yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk
memastikan kepatuhannya. WHO juga telah menetapkan regimen pengobatan standar
yang membagi pasien menjadi 4 kategori berbeda menurut definisi kasus tersebut11.
Kortikosteroid digunakan untuk TB yang mengenai SSP (meningitis) dan
perikarditis namun tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai tambahan terapi pada TB
jenis lainnya. Pengobatan TB pada pasien dengan HIV positif pada dasarnya sama.
Hal yang perlu diperhatikan adalah adalah rifampisin tidak diberikan pada pasien
HIV positif yang menggunakan obat protease inhibitor ( kecuali obat ritonavir) atau
obat non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor/NNRTI (kecuali obat efavirenz).
Untuk mengatasinya dengan menggunakan rifabutin sebagai rifampisin. Rifabutin
dapat diberikan bersamaan dengan protease inhibitor (kecuali obat saquinavir) dan
NNRTI ( kecuali obat delavirdin) dengan penyesuaian dosis 11.
Sebaiknya tatalaksana TB pada pasien HIV dilakukan oleh ahlinya. Pasien
HIV yang mendapat OAT dan ARV dapat menunjukkan gejala dan tanda eksaserbasi
TB (reaksi paradoks). Keadaan ini disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas lambat dan
meningkatnya antigen kuman setelah pemberian anti TB bakterisidal. Pasien HIV
dengan CD4<100 tidak boleh diberikan pengobatan dengan regimen 2 kali seminggu
11
.

51
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Efek samping obat:


ISONIAZID (INH)
Neuritis perifer ( kejang, atropi optik, ataksia, kesemutan, ensephalopati
toksik dan kematian ), ikterus, hipersensitivitas, mulut kering, nyeri epigastrik,
methemoglobinemia, tinitus, retensi urin.
RIFAMPISIN
Ikterus, Flu like syndrome, Syndrom Redman( akibat dosis yang berlebihan,
terdapat kerusakan hati yang berat , warna merah terang pada urin , air mata, ludah
dan kulit), nyeri epigastrik, reaksi hipersensitivitas, supresi imunitas
ETAMBUTOL
Neuritis optic, Gout ( pirai ), gatal, nyeri sendi, nyeri epigastrik, nyeri perut,
malaise, sakit kepala, sempoyongan, linglung, halusinasi, bingung.
PYRAZINAMID
Gangguan hati, Gout ( pirai )

Pada tabel berikut ini dapat kita lihat beberapa OAT yang mempunyai sifat
hepatotoksik13.

Tabel 4. OAT yang menyebabkan hepatotoksik

OAT potensial >> hepatotoksik OAT potensial << hepatotoksik


Isoniazid Streptomisin, Kanamisin, Amikasin

Rifampicin, Rifabutin Ethambutol, Ofloxacin, Levofloxacin


Pyrazinamide Ciprofloxacin, Cycloserine
Ethionamide, Prothionamide
Para-aminosalicylic acid
(Dikutip dari 13)

52
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

V.7. PANDUAN PEMBERIAN OBAT


Cara pemberian OAT dibedakan menjadi 4 kategori, yaitu :

A. Panduan Obat untuk Kategori I


•Fase Intensif 2 RHZE
•Bila setelah 2 bulan dahak menjadi negatif, fase lanjutan dapat dimulai
•Bila setelah 2 bulan, dahak masih tetap positif, fase intensif diperpanjang 4 minggu
lagi, apabila setelah diperiksa lagi menjadi negatif, fase lanjutan dapat simulai.
Namun bila masih positif, dilanjutkan ke kategori 2 3.

•Fase Lanjutan 4 RH / 4 R3H3


•Pada pasien dengan meningitis, tuberkulosis milier, spondilitis kelainan neurologik,
fase lanjutan diberikan lebih lama yaitu 6-7 bulan hingga total pengobatan 8-9 bulan
•Panduan alternatif untuk fase lanjutan adalah 6 HE
•Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan
pada akhir pengobatan. Bila hasilnya masih BTA (+) pengobatan dinyatakan gagal
dan diganti dengan kategori II 3

Obat ini diberikan untuk :


Penderita baru TB paru BTA positif
Penderita TB paru BTA negatif Rontgen positif, lesi luas
Penderita TB ekstra-paru berat 3.

B. Panduan Obat untuk Kategori II

•Fase Intensif 2 RHZES / 1 RHZE

53
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

•Bila setelah fase intensif BTA menjadi (-) pengobatan dilanjutkan dengan fase
lanjutan

•Bila setelah 3 bulan dahak masih tetap (+), fase intensif diperpanjang 1 bulan lagi
dengan RHZE. Bila setelah 4 bulan dahak masih tetap (+), pengobatan dihentikan 2-3
hari, lalu diperiksa biakan dan tes resistensi kemudian fase lanjutan diteruskan tanpa
menunggu hasil tes. Bila hasil tes menunjukkan resisten terhadap H dan R ini
menunjukkan MDR, bila memungkinkan penderita dirujuk ke unit pelayanan
spesialistik untuk dipertimbangkan pengobatan dengan obat sekunder 3.

•Bila pasien mempunyai data resistensi sebelumnya dan ternyata kuman masih
sensitif terhadap semua obat dan setelah fase intensif dahak menjadi (-), fase lanjutan
dapat diubah seperti kategori I dengan pengawasan yang ketat 3.
•Fase Lanjutan 5 R3H3E3 / 5 RHE

•Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir


bulan pengobatan (bulan ketujuh), bila (-) teruskan pengobatan. Bila
(+) menjadi kasus kronik
•Pemeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan bila (-) penderita
sembuh, bila (+) menjadi kasus kronik 3.

Obat ini diberikan untuk :


Kasus kambuh
Kasus gagal obat
Kasus putus obat

C. Panduan Obat untuk Kategori III

54
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

•Fase Intensif 2 RHZE


•Bila setelah 2 bulan dahak menjadi tetap (-), fase lanjutan dapat
dimulai
•Bila setelah 2 bulan dahak menjadi (+), ubah panduan pengobatan
menjadi kategori II 3.

•Fase Lanjutan 4 RH / 4 R3H3 / 6 HE


•Tidak ada pemeriksaan ulang dahak sebulan sebelum akhir
pengobatan atau di akhir pengobatan
Obat ini diberikan untuk :
Penderita baru BTA negatif, Rontgen positif, lesi minimal
TB Ekstra-paru ringan

D. Panduan Obat untuk Kategori IV


Obat ini diberikan pada penderita TB kronik dan TB multiresisten.
•Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan pengobatan kecil
sekali
•Untuk pasien yang kurang mampu dapat diberikan INH saja seumur hidup
•Untuk pasien yang mampu, pemberian obat dicoba berdasarkan hasil uji
resistensinya dan obat-obat sekunder 3.

V.8. Saran-saran Untuk Menanggulangi Masalah TB

Ada beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB,
yaitu:

55
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Pertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama


yang berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi-konsekuensi yang mungkin
terjadi jika mereka minum obat tidak teratur1.

Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program Pekan
Imunisasi Nasional (PIN). Program ini lebih bersifat case finding active yaitu
melakukan penelusuran pada masyarakat yang dicurigai menderita TBC yaitu dengan
menjadwalkan secara tersendiri dan reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas,
puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan lainnya. Tujuan dari cara ini
adalah mendekatkan sarana pelayanan kepada masyarakat sehingga masyarakat dapat
datang dengan sadar, sukarela untuk memeriksakan kesehatannya 1.

V.9. EVALUASI PENGOBATAN

Biasanya pasien di kontrol dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2


minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan.
Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan-keluhan pasien seperti batuk-
batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat
2
.

1.Bakteriologis
Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi
negatif. World Health Organization menganjurkan kontrol sputum BTA
dilakukan pada akhir bulan ke 2, 4, dan 6. Pemeriksaan resistensi dilakukan pada
pasien baru yang BTA nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal
terapi bagi pasien yang mendapat pengobatan berulang. Bila sudah negatif
sputum BTA tetap di periksakan minimal 3x berturut- turut 2.

56
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

2.Radiologis
Bila fasilitas memungkinkan foto kontrol dapat dibuat pada akhir
pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus
kambuh. Karena perubahan gambaran radiologis tidak secepat perubahan
bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali. Bila secara
bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis tidak, harus dicurigai
penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Perlu dipikirkan juga ada gangguan
imunologis pada pasien tersebut antara lain AIDS 2.
Pasien yang gagal pengobatan dapat diberikan resimen pengobatan yang
dimodifikasi dengan menambahkan sedikitnya 3 obat baru (dimana kuman masih
sensitif terhadap obat tersebut). Pasien dengan MDR diterapi dengan 4-6 obat
selama 18-24 bulan ( jika terdapat resistensi terhadap etambutol dan pirazinamid
maka pengobatan diberikan selama 24 bulan) 2.
Semua pasien tuberkulosis harus diperiksa terhadap kemungkinan
menderita HIV. Pasien dengan faktor risiko terkena hepatitis B atau C juga harus
diperiksa 2.

V.10. PENGOBATAN PEMBEDAHAN

Terapi pembedahan banyak dilakukan dalam upaya penyembuhan pada pasien


tuberkulosis paru yang kambuh. Pada saat ini dengan banyaknya obat –obat
bakterisid, terapi pembedahan sudah jarang sekali dilakukan. Disamping syarat
toleransi operasi ( spirometri dan AGD ), diperlukan juga obat antituberkulosis tetap
diberikan hingga 6 bulan pasca-operasi. Pasien dengan BTA yang tetap positif,
setelah pembedahan sebagian besar menjadi negatif, dan selain itu juga terjadi
perbaikan klinis 2.

Indikasi mutlak untuk pembedahan adalah:


1.Semua pasien yang telah mendapat pengobatan OAT adekuat tetapi sputum tetap
positif.
2.Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.
3.Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konservatif 13.

57
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Indikasi relatif pembedahan adalah:


1.Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.
2.Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan.
3.Sisa kavitas yang menetap 13.

V.11. PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan
pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk
kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan
karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang
menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa
keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat
berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB
3
.
b. Ibu menyusui dan bayinya
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan
pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu
menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat.
Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan
kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut
dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi
tersebut sesuai dengan berat badannya 3.

c. Pasien TB pengguna kontrasepsi


Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB,

58
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang


pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi
yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg) 3.

d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS


Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah
sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya
dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV
adalah dengan mendahulukan pengobatan TB3.
Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV
sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus
memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan
Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam
satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang
berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary
Counceling and Testing = Konsul sukarela dengan test HIV) 3.

e. Pasien TB dengan hepatitis akut


Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis
ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan
dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan
Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan
dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan 3.

f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik


Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati
sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT
tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau
peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan

59
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh
digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE
3
.

g. Pasien TB dengan gagal ginjal


Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui
empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini
dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal.
Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari
penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan
faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis
yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal
ginjal adalah 2HRZ/4HR 3.

h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus


Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi
efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes
perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah
selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes
Mellitus sering terjadi komplikasi retinopati diabetika, oleh karena itu hati-hati
dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut 3.

i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid


Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang
membahayakan jiwa pasien seperti:
• Meningitis TB
• TB milier dengan atau tanpa meningitis
• TB dengan Pleuritis eksudativa
• TB dengan Perikarditis konstriktiva3.

60
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari,
kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis
penyakit dan kemajuan pengobatan 3.

j. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru),
adalah:
1) Untuk TB paru:
• Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara
konservatif.
• Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat
diatasi secara konservatif.
• Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir 3.

2) Untuk TB ekstra paru:


Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang
yang disertai kelainan neurologic 3.

V.12. TERAPI PREVENTIF

V.12. 1. Vaksinasi BCG


Dari beberapa penaliti, diketahui bahwa vaksinasi BCG yang dilakukan pada
anak – anak selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagain saja, yakni sebesar
0-80%. Tetapi BCG masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan
terhadap tuberkulosis berat ( meningitis, TB milier ) dan tuberkulosis ekstra-paru
lainnya 2.

V.12. 2. Kemoprofilaksis

61
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Isoniazid banyak digunakan belakangan ini karena harganya murah dan efek
sampingnya yang sedikit ( terbanyak hepatitis dengan frekuensi 1 % dan yang > 50
thn adalah 2 % ). Obat alternatif lain adalah rifampisin. Beberapa peneliti pada
International Union Against Tuberculosis (I DAT) menyatakan bahwa profilaksis
dengan INH diberikan selama 1 tahun dapat menurunkan insidens tuberkulosis
hingga 55 – 83 % dan yang kepatuhan minum obatnya cukup baik dapat mencapai
penurunan hingga 90 %. Yang minum obatnya tidak teratur (intermitten),
efektifitasnya masih cukup baik 2.
Lama profilaksis yang optimal masih belum diketahui, tetapi banyak peneliti
menganjurkan 6-12 bulan, ( American Thoracic Society, US Centers for Disease
Control ) terhadap tersangka dengan uji tuberkulin 5 – 10 mm. Yang mendapat
profilaksis selama 12 bulan adalah pasien HIV + dan pasien dengan keluhan
radiologis dada. Yang lainnya, seperti kontak dengan penderita TB cukup 6 bulan
saja. Pada negara – negara dengan populasi TB tinggi sebaiknya profilaksis diberikan
untuk semua pasien dengan HIV + dan pasien yang mendapat terapi imunosupresi 2.

V.13. PENCEGAHAN TB PARU.

Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan


petugas kesehatan.

A. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.

1. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan
membuang dahak tidak disembarangan tempat.
2. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi
harus diberikan vaksinasi BCG.
3. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang
antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.

62
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TBC.


Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang
memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan-alasan sosial
ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan.
5. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu
perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur,
pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup.
6. Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat
dekat
(keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi
dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular.
7. Penyelidikan orang-orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga
dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang
pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.
8. Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat.
Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan
teratur, waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-
obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter 5.

B. Tindakan Pencegahan.
1. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti
kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.
2. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect
gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak,
suspect, perawatan.
3. Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit
inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.

63
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

4. BCG, vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi


ibunya dan keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut
berupatempat pencegahan.
5. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan
pasteurisasi air susu sapi.
6. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang
tercemar debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.
7. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.
8. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi,
seperti para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit,
petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen.
9. Pemeriksaan foto rontgen pada orang-orang yang positif dari hasil pemeriksaan
tuberculin test 5.

V.14. PENGENDALIAN, PENGOBATAN DAN PENYULUHAN YANG


DILAK-SANAKAN PADA PENDERITA TBC.

A. Pengendalian Penderita Tuberkulosis.


1. Petugas dari puskesmas harus mengetahui alamat rumah dan tempat kerja
penderita.
2. Petugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur
menjalankan pengobatan dengan jalan mengingatkan penderita yang lali. Disamping
itu agar menunjak seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga.
3. Petugas harus mengadakan kunjungan berkala kerumah-rumah penderita dan
menunjukkan perhatian atas kemajuan pengobatan serta mengamati kemungkinan
terjadinya gejala sampingan akibat pemberian obat 5.

B. Pengobatan Penderita Tuberkulosis.

64
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

1. Penderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dianjurkan untuk menjalani


pengobatan di puskesmas.
2. Petugas dapat memberikan pengobatan jangka pendek di rumah bagi penderita
secara darurat atau karean jarak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup
jauh untuk bisa berobat secara teratur.
3. Melaporkan adanya gejala sampingan yang terjadi, bila perlu penderita dibawa ke
Puskesmas 5.

C. Penyuluhan Penderita Tuberkulosis


1. Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara
berkala
memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan
mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru.
2. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan
rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi
penyebaran penyakit.
3. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar
penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada
orang lain.
4. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi
tercapainya masyarakat yang sehat.
5. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang
mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru.
6. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru
bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya
penyakit lain.
7. Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya
sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader 5.
BAB VI

65
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

SIMPULAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan


oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) 1 . Robert Koch pertama kali menemukan
MTB pada tahun 1882 2. Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih
menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah
3
India dan Cina . Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995,
menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit
kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar
dalam kelompok penyakit infeksi 3.
Untuk kepentingan pengobatan WHO membagi dalam 4 kategori, yaitu:
iI
i II
2.Kategori III
4. Kategori IV

Pengobatan TB memiliki dua prinsip dasar, yaitu:


Pertama adalah bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang
basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satu daripadanya harus bakterisidik2.
Kedua adalah bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik
setelah perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk
mengeliminasi basil yang persisten2.
Keluhan terbanyak pada penderita TB yaitu: Demam, Batuk/Batuk darah, Malaise,
Nyeri dada, Sesak napas.
Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti TB
adalah dengan menemukan kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru secara
biakan2.
Usaha pencegahan terhadap TB terdiri atas :

66
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

1.Vaksinasi BCG
2.Kemoprofilaksis2

Directly Observed Treatment Shortcourse atau yang biasa disingkat DOTS


adalah strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.
DOTS bukanlah obat, ia hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi
pengobatan TB 3.Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995 di
Indonesia dan meluas pada tahun 1997 dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat
9
. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek
oleh pengawas pengobatan" setiap hari 10.
DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar
menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi
DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS
direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TBC. Selain itu
bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling cost
effective 4.

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :


•Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB.
•Dukungan dana
•Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis
•Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung
oleh Pengawas Minum Obat (PMO).
•Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten dan pencatatan
dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 4,11.
Dan dalam strategi DOTS ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien,
melakukan pengobatan dan melakukan pengawasan langsung4.

67
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya


implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap
OAT akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat MDR (Multi-drugs
Resistant) 10.
Ada beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB,
yaitu:1
Pertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama
yang berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi-konsekuensi yang mungkin
terjadi jika mereka minum obat tidak teratur 11.
Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program Pekan
Imunisasi Nasional (PIN). Program ini lebih bersifat case finding active yaitu
melakukan penelusuran pada masyarakat yang dicurigai menderita TB yaitu dengan
menjadwalkan secara tersendiri dan reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas,
puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan lainnya 11.

DAFTAR PUSTAKA

68
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

1.Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis


Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-64.
2.Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I ,
Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta
: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.
3.NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Available from
http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf
4.Chandra P, Evelyn P. Tuberculosis. 22 Juli 2009. Available from http://
www.en.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis
5.Roebiono PS. Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Merupakan
Masalah Dalam Masyarakat. 17 Juli 2009. Available from
http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani6.pdf
6.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia, Jakarta : Indah Offset Citra Grafika, 2006.
7.Djohan PA. Epidemiologi TBC di Indonesia. 22 Juli 2009. Available from http://
www.tbcindonesia_Or_Id.html
8.Aditama, T.Y. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi & Masalahnya. Edisi IV. Jakarta :
Ikatan Dokter Indonesia (IDI), 2002.
9.Zevitz EM. Monitoring for During Antituberculosis Treatment. 25 Juli 2009.
Available From: www.chp.gov.hk/files/pdf/grp-monitoring-for-hepatotoxicit-during-
antituberculosis-0treatm-en-2004052100.pdf

10.Kabo P. Pengobatan TBC. 17 Juli 2009. Available from


http://www.medicastore.com/med/index.php

69
Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

11.Suryono F. Penanggulangan TBC dengan Strategi DOTS. 25 Juli 2009. Available


from http://www.fajar.co.id/news.php?newsid=18668
12.Wallace RJ,Griffith DE. Antimycobacterial Agents. In : Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, Braunwald E,Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal
Medicine. Volume I. 16th Edition. McGraw-Hill. New York. 2005 : 946-53.
13.Mansjoer.A, dkk. Tuberkulosis Paru. Dalam : Kapita selekta kedokteran, cetakan
ke-7, Jakarta : Media Aesculapius, 2005 : 427-476.

70