Anda di halaman 1dari 9

Pleura Filed under: Bedah,med papers ningrum @ 6:49 am Efusi Pleura

Efusi pleura merujuk kepada setiap kumpulan cairan ang !erarti di dalam r"ngga pleura# $"rmaln a terdapat keseim!angan ang terus menerus diantara cairan pelumas ang mengalir kedalam r"ngga pleura dan terus menerus diserap# $"rmaln a, antara % & '( ) cairan memasuki r"ngga pleura setiap harin a dengan cara filtrasi melalui aliran pem!uluh mikr", mem!a*a kepada aliran cairan dari permukaan pleura parietal kedalam r"ngga pleura, dan keseim!angan kekuatan jaringan pada sirkulasi pulm"nal mengaki!atkan a!s"rpsi melalui pleura +iseralis# $"rmaln a terdapat '% & ,( m) cairan pleura setiap saat# -angguan apapun pada kekuatan-kekuatan ini dapat mengaki!atkan ketidakseim!angan dan akumulasi cairan pleura# .i /merika 0tara, k"ndisi pat"l"gis umum ang men e!a!kan efusi pleura antara lain : gagal jantung k"ngestif, pneum"nia !akteri, keganasan dan em!"li paru#

1en usun diagn"stik

E+aluasi dini pada efusi pleura dituntun "leh anamnesa dan pemeriksaan fisik# Efusi pleura !ilateral karena gagal jantung k"ngestif terdapat pada 2 3(4 pasien# 5emunculan efusi unilateral pada pasien dengan !atuk, demam, leuk"sit"sis dan infiltrat unilateral, kemungkinan se!uah pr"ses para-pneum"ni# 6ika efusi kecil dan pasien meresp"n anti!i"tik, t"rak"sintesis diagn"stik mungkin tidak di!utuhkan# Bagaimanapun, se"rang pasien ang memiliki pneum"nia ang jelas dan efusi pleura luas ang purulen dan !er!au !usuk, mungkin menderita emp ema# .rainase agresif dengan chest-tube di!utuhkan, mungkin dengan inter+ensi !edah# 7elain dihu!ungkan dengan keadaan pneum"nia ang mengalami per!aikan, gagal jantung k"ngestif atau efusi minimal pada ke!an akan pasien dengan efusi pleura ang se!a!n a tidak diketahui, harus mendapat t"rak"sintesis# 5lasifikasi umum kumpulan cairan pleura kedalam transudat dan eksudat mem!antu dalam memahami pen e!a! ang !eragam# 8ransudat merupakan ultrafiltrasi minim-pr"tein plasma ang muncul aki!at peru!ahan pada tekanan hidr"statik sistemik atau tekanan "sm"tik k"l"id 9se!agai

c"nt"h dengan gagal jantung k"ngestif atau sir"sis:# Pada inspeksi, efusi transudatif umumn a jernih atau !er*arna jerami# Eksudat merupakan kumpulan cairan pleura ka a pr"tein ang umumn a muncul karena inflamasi ataupun in+asi pleura "leh tum"r# 7ecara kasar, !iasa terlihat keruh, !erdarah atau purulen# Efusi !erdarah pada n"n-trauma seringn a maligna, namun dapat juga muncul pada keadaan em!"li paru atau pneum"nia# Be!erapa kriteria telah digunakan secara tradisi"nal untuk mem!edakan transudat dari eksudat# 7e!uah efusi dianggap eksudatif jika cairan pleura pada rasi" serum pr"tein 2 (,% dan rasi" ).; 2 (,6 atau le+el ).; pleura a!s"lut 2 ,<= dari !atas atas n"rmal untuk serum# 6ika kriteria ini mem!eri kesan se!uah transudat, pasien harus die+aluasi secara hati-hati untuk gagal jantung k"ngestif, sir"sis atau k"ndisi ang !erhu!ungan dengan transudat# 6ika se!uah efusi diduga eksudatif, studi diagn"stik selanjutn a mungkin mem!antu# 6ika hitung sel diferensial dan t"tal memperlihatkan peningkatan neutr"fil 92 %(4 sel:, efusi mungkin dihu!ungkan dengan pr"ses peradangan akut 9seperti efusi para-pneum"ni atau emp ema, em!"li pulm"nal atau pankreatitis:# Peningkatan sel m"n"nuklear le!ih mengesankan se!uah pr"ses peradangan kr"nis 9seperti kanker atau 8B>:# 5ultur dan pe*arnaan -ram harus dilakukan, jika mungkin dengan in"kulasi ke dalam !"t"l kultur di bed side# )e+el gluk"sa cairan pleura !erangsurangsur menurun 9? 6( mg<d): dengan efusi para-pneum"ni k"mpleks atau efusi maligna# Perc"!aan sit"l"gi harus dilakukan pada efusi eksudatif untuk men ingkirkan keganasan ang !erhu!ungan# .iagn"sa sit"l"gi akurat untuk mendiagn"sa 2 @(4 efusi maligna ang dihu!ungkan dengan aden"karsin"ma, tapi kurang sensitif untuk mes"teli"ma 9? '(4:, karsin"ma sel skuam"sa 9,(4: atau limf"ma 9,%-%(4:# 6ika diagn"sa tidak pasti setelah drainase dan analisa cairan, diindikasikan t"rak"sk"pi dan !i"psi langsung# Efusi 8B dapat didiagn"sa secara akurat dengan meningkatkan le+el aden"sin deaminase cairan pleura 9diatas 4( 0<):# Em!"li paru harus diduga pada pasien dengan efusi pleura ang muncul sehu!ungan dengan n eri dada pleuritik, hem"ptisis atau dispn"e ang diluar ukuran pr"p"rsi efusi# Efusi-efusi ini mungkin transudatif, namun jika se!uah infark muncul dekat permukaan pleura, eksudat mungkin akan terlihat# 6ika se!uah em!"li paru diduga terdapat pada pasien paska "perasi, ke!an akan klinisi akan men arankan CT-scan spiral#

Efusi pleura maligna

Efusi pleura maligna dapat muncul sehu!ungan dengan malignansi ang !eragam, paling sering kanker paru, kanker pa udara dan limf"ma, tergantung usia dan jenis kelamin pasien# Efusi maligna adalah eksudatif dan sering di*arnai dengan darah# 7e!uah efusi pada keadaan malignansi !erarti stadium ang le!ih lanjutA umumn a mengindikasikan se!uah tum"r ang tidak dapat direseksi, dengan angka !ertahan =-'' !ulan# 5adang-kadang efusi pleura !enigna dapat dihu!ungkan dengan $7>)> !r"nk"genik, dan reseksi !edah masih diindikasikan jika sit"l"gi efusi hasiln a negatif untuk malignansi# Pers"alan penting adalah ukuran efusi dan derajat dispn"e se!agai hasiln a# 7ecara simt"matik, efusi sedang sampai luas harus dikeluarkan dengan chest-tube, kateter pigtail, atau B/87, diikuti dengan instilasi agen skler"sis# 7e!elum menskler"sis r"ngga pleura, !aik dengan chest-tube atau B/87, paru-paru harus dikem!angkan mendekati maksimal# Pengem!angan paru ang gagal 9karena terperangkap "leh tum"r atau adhesi: umumn a meramalkan hasil ang !uruk# Pilihan skler"san termasuk talc, !le"misin atau d"ksisiklin# 5e!erhasilan rata-rata pada pengendalian rentang efusi dari 6(-9(4, !ergantung pada !idang ang pasti dari studi klinis, derajat ekspansi paru setelah cairan pleura dikeluarkan, dan pera*atan dimana hasiln a dilap"rkan# Emp ema

Emp ema th"raks didefinisikan dengan efusi pleura purulen# Pen e!a! ang paling sering adalah para-pneum"ni, akan tetapi emp ema paska "perasi dan paska trauma juga sering# Purulen kasar, !au tak sedap cairan pleura menjadikan diagn"sa emp ema pasti pada pemeriksaan +isual bed-side# .iagn"sa dipastikan dengan k"m!inasi skenari" klinis dengan kultur cairan pleura p"sitif# Pat"fisi"l"gi

7pektrum "rganisme ang terli!at pada perkem!angan emp ema parapneum"nia telah !eru!ah# Pneum"k"kus dan stafil"k"kus tetap menjadi ang tersering, namun !akteri aer"! gram negatif dan !akteri anaer"! menjadi le!ih laCim# 5asus ang meli!atkan mik"!akterium dan jamur jarang terjadi# Drganisme multipel dapat ditemukan pada hampir %(4 pasien, namun kultur menjadi steril jika anti!i"tik di!erikan se!elum kultur atau jika pr"ses kultur tidak efisien# 5arena itu, penting sekali !ah*a pilihan anti!i"tik dituntun "leh skenari" klinis dan tidak han a "rganisme ang ditemukan

pada kultur# >akupan spektrum luas mungkin masih di!utuhkan !ahkan ketika kultur telah gagal menum!uhkan "rganisme atau jika "rganisme tunggal tum!uh sementara gam!aran klinis le!ih c"c"k dengan pr"ses multi"rganisme# Drganisme gram negatif ang sering termasuk E# >"li, 5le!siella, Pseud"m"nas dan Enter"!acteriaceae# Drganisme anaer"!ik mungkin terlalu pemilih dan sulit untuk disimpan dalam kultur dan dihu!ungkan dengan pen akit peri"d"ntal, sindr"ma aspirasi, alk"h"lisme, anestesi umum, pen alahgunaan "!at-"!atan atau fungsi"nal lain sehu!ungan dengan refluks gastr"es"fageal# 6alan masuk "rganisme kedalam r"ngga pleura mungkin dise!a!kan "leh pen e!aran menular dari pneum"nia, a!ses paru, a!ses hati atau pr"ses infeksi lainn a ang !erk"ntak dengan ruang pleura# Drganisme juga dapat memasuki r"ngga pleura dengan k"ntaminasi langsung dari t"rak"sintesis, pr"sedur !edah th"raks, perlukaan es"fagus dan trauma# Pada stadium a*al emp ema, efusi !erair dan !e!as mengalir kedalam r"ngga pleura# 8"rak"sintesis pada stadium ini menghasilkan cairan dengan p; khusun a 2 @,=, le+el gluk"sa 2 6( mg<d) dan le+el ).; rendah 9? %(( 0<):# Pada stadium ini, keputusan penggunaan anti!i"tik tunggal atau melakukan t"rak"sintesis ulangan, drainase chest-tube, t"rak"sk"pi atau t"rak"t"mi ter!uka !ergantung pada jumlah cairan pleura dan k"nsistensin a, status klinis pasien, derajat ekspansi paru setelah drainase, dan adan a cairan !erl"kulasi di r"ngga pleura 9mela*an cairan pleura ang !e!as mengalir:# 6ika relatif sedikit, cairan pleura purulen didiagn"sa a*al pada k"ndisi pr"ses pneum"nia, cairan selalu dapat didrainase seluruhn a dengan t"rak"sintesis simpel large-bore# 6ika ekspansi paru lengkap !erhasil dan pr"ses pneum"nik resp"n terhadap anti!i"tik, drainase selanjutn a tidak diperlukan# >airan pleura dengan p; 2 @,, dan dengan le+el gluk"sa rendah !erarti pendekatan ang le!ih agresif untuk drainase harus diteruskan# >airan pleura !isa menjadi kental dan !erl"kulasi mele!ihi hitungan jam sampai hari, dan mungkin dihu!ungkan dengan adhesi fi!rin 9stadium fi!rin"purulen:# Pada stadium ini, insersi chest-tube dengan drainase sistem tertutup atau drainase dengan t"rak"sk"pi mungkin diperlukan untuk mengeluarkan cairan dan adhesi, dan menjadikan ekspansi paru lengkap# Perjalanan le!ih lanjut pada pr"ses inflamasi mengarah pada pem!entukan kulit pleura, ang mungkin sangat halus dan mudah dipindahkan nantin a# Bagaimanapun, seiring pr"ses ang !erlanjut, kulit pleura ang te!al dapat ter!entuk, meninggalkan paru terperangkapA dek"rtikasi paru lengkap

dengan t"rak"t"mi nantin a menjadi penting, atau pada !e!erapa pasien dengan t"rak"sk"pi# Manajemen 6ika terdapat ruang sisa, infeksi pleura persisten mungkin muncul# Euang pleura persisten dapat secara sekunder !erk"ntraksi, namun utuh mendasari paruA atau mungkin sekunder terhadap !edah reseksi paru# 6ika ruang terse!ut kecil dan terdrainase dengan !aik menggunakan chest-tube, pendekatan k"nser+atif !isa memungkinkan# Perlu mem!iarkan chest-tube pada tempatn a, dan disam!ungkan dengan sistem drainase tertutup, sampai simfisis menempati permukaan parietal dan +iseral# Pada titik ini, chest-tube dapat dilepas dari suctionA jika ruang pleura sisa tetap sta!il, tube dapat dip"t"ng dan dimajukan keluar dada setelah le*at !e!erapa minggu# 6ika pasien sta!il, pelepasan tube dapat diselesaikan perlahan-lahan pada k"ndisi pasien ra*at jalan, dituntun "leh derajat drainase dan ukuran ruang sisa ang terlihat pada CT-scan serial# Euang ang le!ih !esar mungkin mem!utuhkan t"rak"t"mi ter!uka dan dek"rtikasi se!agai usaha re-ekspansi paru kem!ali untuk mengisi ruang sisa# 6ika usaha re-ekspansi gagal atau terlihat terlalu !eresik" tinggi, maka drainase ter!uka, reseksi iga, dan !e!an le!ih lama mungkin di!utuhkan, dengan menunda penutupan menggunakan flap "t"t atau t"rak"plasti# 1asalah ruang pleura ang paling kr"nik dapat dicegah dengan k"nsultasi dini !edah th"raks khusus dan drainase t"tal emp ema, mem!eri ruang hilang "leh paru ang terp"mpa kem!ali# 7ikl"th"raks

7ikl"th"raks muncul paling umum setelah trauma !edah pada duktus t"rasikus atau ca!ang utama, namun dapat juga dihu!ungkan dengan !e!erapa k"ndisi lainn a# 0mumn a sikl"th"raks unilateralA se!agai c"nt"h, sikl"th"raks dapat muncul pada sisi kanan setelah es"fagkt"mi dimana duktus paling sering terluka selama diseksi es"fagus distal# Es"fagus masuk pada jarak terdekat ke duktus t"rasikus se!agaimana es"fagus memasuki dada dari tempat asaln a di a!d"men pada chylus cisterna# 6ika pleura mediastinal diganggu pada kedua sisin a, dapat muncul sikl"th"raks !ilateral# 7ikl"th"raks sisi kiri dapat terjadi setelah diseksi leher sisi kiri, khususn a pada regi" pertemuan +ena su!cla+ia dan +ena jugularis interna# Fni dapat terlihat dalam hu!ungann a dengan keragaman pen akit !enigna

dan maligna ang umumn a meli!atkan sistem limfatik pada mediastinum atau leher# Patofisiologi Paling sering, duktus t"rasikus !erasal pada a!d"men dari chylus cisterna, ang !erl"kasi pada midline, dekat tingkatan lum!al kedua +erte!ra# .ari tempat asal ini, duktus t"rasikus naik ke dada melalui hiatus a"rta pada tingkatan 8'( sampai 8',, dan !erjalan dise!elah kanan a"rta# 7eiring duktus t"rasikus !erjalan ke arah cephalad diatas diafragma, !iasan a tertinggal pada dada kanan, terletak di!elakang es"fagus, diantara a"rta dan +ena aC g"s# .isekitar tingkatan 8% atau 86, duktus t"rasikus men ilang di !elakang a"rta dan lengkung a"rta ke dalam mediastinum p"steri"r kiri# .ari l"kasi ini, duktus t"rasikus kem!ali !erjalan ke arah superi"r, menetap dekat es"fagus dan pleura mediastinal se!agaimana keluar dari thoracic inlet# 7e!agaimana ia keluar dar" thoracic inlet, duktus t"rasikus mele*ati !agian kiri, tepat di!elakang carotid sheath dan anteri"r dari tir"id inferi"r dan k"rpus +erte!ra# 8epat ditengah dari "t"t scalene anteri"r, ia !erjalan ke arah inferi"r dan mengalir kedalam ga!ungan +ena jugularis interna dan +ena su!cla+ia# Eencana peng"!atan untuk jenis sikl"th"raks apapun !ergantung pada pen e!a!n a, jumlah drainase dan status klinis pasien# 0mumn a, ke!an akan pasien di"!ati dengan drainase chest-tube jangka pendek dengan makanan parenteral t"tal dan "!ser+asi# .rainase r"ngga dada harus adekuat untuk menghasilkan ekspansi paru lengkap# 7"mat"statin telah dianjurkan "leh !e!erapa penulis, dengan hasil ang !er+ariasi# 6ika drainase ch lus signifikan 92 %(( m)<hari pada de*asa, 2 '(( m) pada !a i !aru lahir: diteruskan karena makanan parenteral t"tal dan ekspansi paru !agus, ligasi !edah dini pada duktus dianjurkan# 7ikl"t"raks dise!a!kan k"ndisi maligna selalu resp"n terhadap radiasi atau kem"terapi, karenan a ligasi !edah kurang sering di!utuhkan# 7ikl"t"raks ang tidak ter"!ati dihu!ungkan dengan nutrisi penting dan ha!isn a imun"l"gi ang mengarah kepada kematian !erarti# 7e!elum pengenalan pada pr"sedur ligasi !edah duktus t"rasikus, angka kematian sikl"t"raks mele!ihi %(4# .engan kemampuan nutrisi parenteral t"tal se!agai nutrisi tam!ahan dan ligasi !edah untuk ke!"c"ran persisten, angka kematian sikl"t"raks menjadi ? '(4#G 8um"r Pleura

Mesotelioma maligna 1es"teli"ma maligna merupakan tum"r pleura ang paling sering, dengan angka kejadian tahunan mencapai =((( kasus di /merika 7erikat# Pemaparan terhadap as!est"s merupakan fakt"r resik" satu-satun a ang saat ini diketahuiA ang diperlihatkan pada le!ih dari %(4 pasien# 1es"teli"ma maligna memiliki pred"minan pada pria , : ', dan paling sering pada usia diatas 4( tahun# Gambaran klinis# 5e!an akan pasien memperlihatkan gejala dispn"e dan n eri dada# )e!ih dari 9(4 dengan efusi pleura# 8"rak"sintesis dapat mendiagn"sa ? '(4 pasien# 7ecara !erangsur, t"rak"sk"pi atau !i"psi pleura ter!uka dengan pe*arnaan khusus di!utuhkan untuk mem!edakan mes"teli"ma dari aden"karsin"ma# 7ekali diagn"sa dipastikan, tipe sel dapat di!edakan 9misal epitelial, sark"matus dan campuran:# 8ipe epitelial dihu!ungkan dengan pr"gn"sa ang le!ih !aik, dan pada !e!erapa pasien kelangsungan hidup jangka panjang dapat terlihat tanpa peng"!atan# 8um"r sark"matus dan campuran mem!eri perjalanan ang le!ih agresif# 1anajemen Bedah

Pilihan pem!edahan termasuk pleurekt"mi paliatif atau pleur"desis talc dengan per!aikan k"ntr"l l"kal dan per!aikan sederhana pada kelangsungan hidup jangka pendek# Pendekatan pem!edahan ang le!ih radikal 9seperti pneum"nekt"mi ekstrapleura ang diikuti "leh kem"terapi aju+an dan radiasi: telah meningkatkan angka m"r!iditasA le!ih lanjut, angka kematian meningkat '(4 pada tempat ang le!ih !erpengalaman# sum!er : 7ch*artC 1anual 7urger

Diagnosis Pemeriksaan Fisik Efusi Pleura Pemeriksaan fisik ang ditemukan !er+ariasi tergantung dari +"lume efusi pleura# 7ecara umum, tidak dapat ditemukan jika +"lumen a ? =(( ml# 6ika 2 =(( ml pemeriksaan fisik ang dapat ditemukan diantaran a: H 7uara pekak atau menurunn a res"nansi pada perkusi H 7uara pernafasan !erkurang atau menghilang H 7tem fremitus melemah H Eg"f"ni H 7uara gesekan pleura H Pengem!angan r"ngga t"rak ang asimetris sehingga sisi ang mengalami efusi terjadi ketinggalan !ernafas 9;""+er sign: H Pergeseran mediastinum - han a terlihat pada efusi ang masif 92'((( m): - pada gam!aran radi"l"gi dijumpai adan a pergesaran trakea dan mediastinum ke arah k"ntra lateral lesi efusi# H Be!erapa pemeriksaan penting ang menjadi petunjuk adan a efusi pleura: - anasarka - peru!ahan pada kulit pada pen akit hati kr"nis - distensi +ena jugularis - 7= gall"p - clu!!ing finger - massa intra a!d"men atau n"dul pada pa udara