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V Congreso Internacional de Ergonoma Santiago de Chile, 7, 8 y 9 de Noviembre de 2007

Ttulo: Toma de riesgos y desvos de las normas de seguridad: un intento de gestin de

las contradicciones en los sistemas de trabajo


Poy, Mario Doctor en Psicologa, Ph.D UP/UBA Buenos Aires Argentina mpoy@ciudad.com.ar

RESUMEN

Las relaciones entre salud y trabajo, y ms particularmente los problemas referidos al campo de la seguridad y la confiabilidad humana, parecen ser, en la Argentina, escasamente abordados por la psicologa y por la ergonoma. Es as que, de forma ms o menos explcita, los enfoques psicolgicos adoptados cuando se trata de explicar los accidentes de trabajo, independientemente de su nivel de complejidad, tienden a centrar las causas en forma casi excluyente en las personas que se encuentran en las primeras lneas de los sistemas de trabajo. En consecuencia, por ejemplo, la toma de riesgos y los desvos deliberados de la normas de seguridad, objetos de esta presentacin, son raramente vistos como sntomas de disfuncionamiento dentro de un sistema determinado sino, ms bien, como elementos individuales que deben ser eliminados. En esta indagacin proponemos, entonces, describir cules son las representaciones mentales que poseen los no expertos acerca de los riesgos y los desvos de las normas de seguridad en el trabajo, y cmo estas evolucionan y varan, segn se refieran a los aspectos prescritos del trabajo o la accin real, a la formacin, a la edad y/o al tamao de empresa. Esta investigacin llevada a cabo en Argentina, en el sector sidero-metalrgico, a partir de una muestra intencional de 133 operadores y 43 operadores/delegados, nos ha posibilitado comprender las razones por las cuales los operadores asumen riesgos y se desvan de las normas de seguridad. Nuestro enfoque terico y metodolgico, de carcter eclctico, nos ha permitido capturar otros sentidos para tales acciones, como un intento, ms o menos exitoso, de saldar los conflictos resultantes de dos lgicas a menudo contradictorias: la de la produccin y la de la seguridad. En este sentido, nuestro estudio sugiere que el riesgo y los desvos deliberados de las normas de seguridad no son necesariamente negativos, sino que se trata de acciones que permiten gestionar dichas contradicciones.

Palabras Clave: Riesgo - Desvo de las normas de seguridad - conocimiento no experto

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INTRODUCCIN

Durante la dcada de los aos 90 hemos asistido en Argentina a una serie de importantes transformaciones en la economa y en los sectores de la produccin, que han afectado en forma significativa al trabajo humano, y a la seguridad en general1. Entre otros, junto al proceso de privatizacin de las empresas pblicas se le han sucedido cambios significativos en las formas de produccin, en la organizacin del trabajo y en las relaciones laborales. Es as que, a la introduccin de nuevas tecnologas -informatizacin y automatizacin de tareas-, se le han sumado modalidades de contratacin laboral precarizadas, la tercerizacin -sobre todo de las tareas de riesgo-, la incorporacin de modelos de gestin tales como el just in time, los crculos de calidad, el trabajo en clulas, y otras formas de organizacin del trabajo que, transferidas desde otros contextos culturales y econmicos, han modificado sustancialmente los procesos de trabajo y el empleo. En nuestro pas, la seguridad en el trabajo viene planteando desde hace muchos aos una serie de dificultades, cuyos alcances se hacen sentir tanto en el plano social como en el econmico. A ttulo ilustrativo, las estadsticas sobre empleo formal2 (aproximadamente 6 millones de personas asalariadas) muestran que se registra una mortalidad de 155 por milln; una incidencia anual de accidentes y enfermedades profesionales que alcanza a 80 de cada 1000 trabajadores-ao, y una prdida de productividad de 7.000.000 das-ao. Por otra parte, el estudio de las relaciones entre salud y trabajo, y ms particularmente los problemas referidos al campo de la seguridad y la confiabilidad humana, aparecen, dentro del contexto de nuestro pas, escasamente abordados por la psicologa del trabajo y la ergonoma. Es as que, de forma ms o menos explcita, los enfoques psicolgicos adoptados cuando se trata de explicar los accidentes de trabajo, independientemente de su nivel de complejidad, tienden a centrar las causas en forma casi excluyente en las personas que se encuentran en las primeras lneas de los sistemas de trabajo. En consecuencia, por ejemplo, la toma de riesgos y los desvos deliberados de la normas de seguridad, objetos de esta presentacin, son raramente vistos como sntomas de disfuncionamiento dentro de un sistema determinado, tal como lo preconizan algunos enfoques ms contemporneos (Reason, 1993, Rasmussen, 1997, Leplat, 1997) sino, ms bien, como elementos individuales que deben ser eliminados. De esta manera, los conceptos y modelos descriptivos terminan reduciendo en exceso aquello que se pretende describir o explicar y, en consecuencia, su validez ecolgica resulta cuestionada (Hoc & Darses, 2004). Esta falta de atencin sistemtica hace que, con frecuencia, en el plano de las prcticas profesionales concretas, la incorporacin de concepciones de tipo sistmicas resulten ser, muchas veces, escasamente operativas quizs porque, finalmente, termina
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Los dos accidentes de la aviacin civil comercial, Austral y Lapa, ocurridos en la pasada dcada en nuestro pas, dan claro testimonio de esta situacin. De acuerdo a las ltimas estadsticas sobre empleo, esta cifra representa solamente al 50% de la poblacin activa. Por consiguiente, las cifras de accidentes y trastornos de salud son, en realidad, mayores. Asimismo, es de sealar que, al primer trimestre de 2006, el sistema de riesgos alcanzaban a aproximadamente 6. 400.000 personas. 2 de 11

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imperando la lgica de la bsqueda del responsable por sobre el aprendizaje organizacional (Muniz de Almeida, 1997). El campo de la confiabilidad humana y la seguridad quedan entonces sujetos a supuestos psicolgicos acerca del accionar de las personas que muchas veces no estn empricamente validados Sin embargo, la literatura cientfica referida a la problemtica de la seguridad en el trabajo nos muestra que, desde hace ms de 30 aos, una gran variedad de disciplinas y de enfoques tericos se preocupan en forma creciente por el estudio de esta cuestin en sus diferentes dimensiones: social, laboral, medioambiental, cultural. En efecto, y en particular, el dominio de las relaciones entre seguridad y trabajo, resulta ser un campo de problemas que se encuentra atravesado por disciplinas tales como la psicologa ergonmica (Leplat, 1985), la ergonoma de la actividad (Daniellou, 2003), la sociologa del trabajo (de Terssac, 1990, Bourrier, 2003), la etnometodologa (Vaughan, 2004, 1996), o la ingeniera cognitiva (Rasmussen, op. cit.), y ms actualmente la ingeniera de la resiliencia (Hollnagel, Woods, & alt. 2006), tal como lo muestra la frondosa lista de publicaciones, eventos cientficos y autores que estudian la problemtica de la seguridad, a diferentes niveles y escalas.

OBJETIVOS

Indagar acerca de las representaciones que poseen los operadores en torno de los riesgos y los desvos de las normas de seguridad resulta ser una fuente de informacin privilegiada, ya que son ellos los que se ven confrontados diariamente a las exigencias del trabajo. En este trabajo nos proponemos, entonces, examinar cules son las concepciones que poseen los no expertos3 (Weill Fassina, Kouabenan, De La Garza, 2005) acerca de los riesgos y de los desvos de las normas de seguridad en el trabajo, las razones asociadas a los mismos y cmo dichas representaciones evolucionan y varan, segn se refieran a los aspectos prescritos o reales del trabajo, a la formacin, a la edad y/o al tamao de empresa.

ALCANCES

Este estudio, centrado ms bien en una lgica de comprender la toma de riesgos y los desvos a las normas de seguridad, se posiciona como una indagacin de carcter descriptivo. En este sentido, no tiene como objetivo central desarrollar explicaciones causales. Creemos que la modalidad de abordaje adoptada ayudar a enriquecer tanto los enfoques cualitativos, que buscan obtener datos ricos sobre casos particulares, como los enfoques de tipo cuantitativo, que persiguen producir datos generales sobre una poblacin determinada. Y para que esto sea as, es metodolgicamente necesario complementar los enfoques analticos, centrados sobre la actividad, con los enfoques ms cuantitativos,
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Este concepto hace alusin a los conocimientos que poseen los operadores respecto de la seguridad, construidos fundamentalmente por y para la accin, y diferentes de los conocimientos cientfico-tcnicos manejados por los profesionales de la seguridad en el trabajo. 3 de 11

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centrados sobre las representaciones. Asimismo, los resultados de este estudio permitirn probar la pertinencia de los modelos de la ingeniera cognitiva (Rasmussen, op. cit.), la psicologa ergonmica (Leplat, op. cit.) y la clnica de la actividad (Clot, 1999), en el contexto de nuestro pas.
METODOLOGA

Generalmente, los estudios llevados a cabo a partir de los enfoques mencionados en la introduccin tienden a adoptar metodologas de tipo cualitativas, centradas en el estudio intensivo de casos, que permiten dar cuenta de los mecanismos subyacentes a la expertise, en las situaciones de trabajo.(Hoc & Darses, op. cit.). Pero, tal como lo sealan Vaxevanoglou y Ponnelle (1999), la cuestin de la singularidad de la situacin de trabajo y del carcter indudablemente personal de la actividad hace que, a menudo, se descuiden los determinantes psicosociales u organizacionales. Inversamente, los estudios psicosociales sobre el riesgo en el trabajo promueven, en general, un enfoque cuantificador sobre una poblacin de trabajadores, borrando la variabilidad interindividual y la dimensin subjetiva de la actividad. Es por esta razn que hemos intentado, para este trabajo, desarrollar un enfoque metodolgico de tipo cuantitativo, pero utilizando como malla de interpretacin de nuestros resultados los enfoques tericos que, tal como lo hemos sealado anteriormente, proclaman la utilizacin de metodologas de corte cualitativo. Este cruce deliberado entre enfoques tericos y mtodos nos ha permitido un tratamiento particular de datos cuantitativos a partir de categoras conceptuales de corte ms cualitativo. No se trata, entonces, de un estilo ergonmico, en el sentido metodolgico del trmino, aunque s lo es en cuanto a su malla interpretativa. Creemos que lo que resulta ser generalizable no son tanto los resultados especficos obtenidos sobre una poblacin determinada o sobre una situacin de trabajo particular, sino los modelos descriptivos que se pueden construir a partir de dichos resultados (Vaxevanoglou & Ponnelle, op. cit.). Es en esta direccin que este estudio pretende realizar sus aportes a la ergonoma. Esta investigacin llevada a cabo en Argentina, en el sector sidero-metalrgico, a partir de una muestra intencional de 133 operadores y 43 operadores/delegados (pertenecientes a una Gran empresa y a un conglomerado de 16 PyMES), nos ha posibilitado poner de manifiesto el grado de reconocimiento de la toma de riesgos y de los desvos de las normas de seguridad, as como comprender las razones asociadas a dichas acciones.

En un plano instrumental, hemos adaptado una encuesta (Boix, Torada & alt. 2001) al contexto local y sectorial, administrndola a la poblacin de los operadores. Asimismo, hemos elaborado una gua de entrevistas dirigida a los operadores/delegados con el objetivo de obtener mayor riqueza de informacin, mediante el anlisis de las respuestas producidas por los mismos. Esta variante nos facilit la obtencin de una serie de datos, los cuales nos han permitido realizar un anlisis de tipo cualitativo de la problemtica estudiada, a fin de poder enriquecer y cotejar con los datos relevados mediante las encuestas administradas a los operadores.
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RESULTADOS

A continuacin presentamos los resultados referidos a la representacin de los riesgos y los desvos de las normas por parte de los operadores (1), para luego poner en consideracin el papel jugado por la edad y el tamao de empresa (2) y, finalmente, sintetizar la concepcin de los operadores/delegados (3). 1) Los riesgos y los desvos: prcticas frecuentes en el trabajo
Figura N 1: Toma de riesgo en el trabajo: grado y frecuencia

25%

5% 1% 17%

52%

nunca

a veces

casi siempre

siempre

ns/nr

Consultados sobre la frecuencia y el grado de toma de riesgo asociados a las acciones reales en el trabajo, los resultados muestran que el 83% operadores sostiene, con diferentes grados de frecuencia, que se arriesgan mucho en el trabajo. El 30% declara hacerlo siempre o casi siempre. Entre las razones asociadas a los riesgos, la capacitacin pareciera no ser una herramienta tan efectiva como en un principio sostenan los operadores: el 63% reconoce dficit en la adecuacin entre capacitacin y seguridad. A su vez, el 45% de las opiniones dejan entrever que no hay un control adecuado por parte de la supervisin. Asimismo, los puntos de conflicto revelados entre, por un lado, la seguridad y el ritmo de trabajo y, por otro lado, la seguridad y la productividad no hacen sino revelar ciertos desfasajes entre los procedimientos y la realidad del trabajo, que justificaran asumir riesgos y desviarse de las normas de seguridad. Es as que aproximadamente el 65% de los operarios declara que trabajar conforme a normas implica no alcanzar los objetivos de la produccin Consultados explcitamente sobre la frecuencia con que se desvan de las normas de seguridad, los operarios respondieron de la manera siguiente:

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Figura N 2: Trabajo conforme a las normas de seguridad expresado en porcentajes

5% 17%

28%

50%

siempre

casi siempre

a veces

nunca

Tal como muestra la figura, el 73% de los operarios manifiesta, con diferentes grados de frecuencia, alejarse de las normas de seguridad. A su vez, el 22% de los operarios declara trabajar conforme a las normas a veces o nunca. Entre las razones que evocan para el desvo en el cumplimiento de las normas, sealan la dificultad en la realizacin de las tareas, preferir sus propios mtodos de seguridad, y porque el cumplimento de las mismas les impide alcanzar los objetivos de la produccin. Estos desvos parecen entonces obedecer a una doble cuestin: por un lado, la de una inadecuacin o falta de acoplamiento entre las normas que rigen a la produccin y las que rigen a la seguridad y, por otro lado, a una falta de mecanismos que permitan la actualizacin o, incluso, la creacin de normas ms adaptadas al contexto de las empresas. En este sentido, las normas parecieran quedar en un plano demasiado implcito o, tambin, como algo extrao o ajeno, a los operarios que deben implementarlas. En sntesis, los resultados presentados muestran que la toma de riesgos y los desvos de las normas de seguridad son acciones ampliamente reconocidas y aceptadas por los operadores dentro del contexto de sus trabajos. Los riesgos asumidos y los desvos parecieran ser sntomas de un desacoplamiento entre las normas que rigen a la produccin y las que rigen a la seguridad. En este sentido, estos resultados apuntalan los desfazajes que postulan los modelos de la psicologa ergonoma de la actividad, entre trabajo prescrito y trabajo real (Leplat. op. cit.). 2) La edad de los operadores y el tamao de empresa Si se tiene en cuenta la edad respecto de la toma de riesgos y desvos de las normas de seguridad, resultan ser los operadores ms jvenes quienes dicen arriesgarse mucho en el trabajo (90%). Las razones varan con la edad: los jvenes parecen verse ms afectados por la falta o la inadecuacin de la formacin, mientras que los de mayor edad asocian mayormente los riesgos a la imposibilidad de cumplir con los objetivos de la produccin. Respecto del desvo deliberado de las normas de seguridad, son los ms jvenes quienes
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explcitamente reconocen desviarse (siempre o casi siempre), mientras que los de ms edad se sitan proporcionalmente en el otro extremo: dicen hacerlo slo a veces o nunca. Respecto de las razones asociadas a los desvos, para los ms jvenes es la preferencia por sus propios mtodos de prevencin y en los de ms edad, porque hacen ms difciles las tareas. Es de suponer que, en trminos de seguridad, el incremento de la edad opere como un factor positivo en la gestin de los riesgos, tal como lo sugieren la tasa de accidentes en la poblacin encuestada: son los ms jvenes (20 a 39 aos) los que ms accidentes han sufrido. Respecto del tamao de la empresa, son los operarios de PyMES quienes reconocen que se arriesgan ms en el trabajo. Las razones asociadas son diferentes: en el caso de los operadores PyMES, aparece falta de una formacin adecuada mientras que los operarios de la Gran empresa sitan sus razones en el ritmo de trabajo y en los objetivos impuestos por la produccin. En lo que concierne al desvo de las normas de seguridad, la gran mayora de los operarios PyMES reconoce desviarse de las normas de seguridad e, incluso, un 10% reconoce no trabajar jams conforme a las normas. Las razones por las cuales se desvan de las normas de seguridad son, para los operadores PyMES, porque prefieren sus propios mtodos de seguridad y, para los operadores de la Gran empresa, porque las normas dificultan sus tareas. Estas razones pueden dejar suponer que la inadecuacin entre las normas de seguridad y la realidad del trabajo es ms marcada en el sector PyMES pero, al mismo tiempo, tambin sugiere quizs un mayor margen de discrecionalidad (Maggi, 2003) en el trabajo. En este sentido, podemos suponer que el alejarse de las normas no es slo una trasgresin, o que sta no es necesariamente negativa, tal como lo muestran los trabajos de Rabardel (1995). 3) La visin de los delegados/operarios: una aproximacin cualitativa respecto de las norma de seguridad A continuacin, presentamos los datos relevados respecto de la visin de los delegados/operarios acerca del grado de cumplimiento de las normas de seguridad.
Figura N 3: Grado de cumplimiento de las normas de seguridad 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00
Serie1 Alto 27,91 Medio 6 51 ,1 Bajo 20,93

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Tal como muestra esta figura, y al igual que para los operarios, un porcentaje significativo (72%) de los delegados/operarios reconoce un dficit en el cumplimiento de las normas de seguridad. Y el 21% de ellos reconoce que el grado de cumplimiento es bajo. El anlisis de las respuestas producidas por los operadores/delegados para cada una de las categoras, nos muestran el sentido que reviste su cumplimiento as como los conflictos que emergen entre norma de seguridad, organizacin del trabajo y reglas de produccin.
Razones asociadas al grado de cumplimiento de las normas de seguridad Porque si no se cuida el trabajador de no accidentarse nadie lo va hacer Porque trabajamos de la forma ms prudente posible Somos concientes de poder perder la vida Alto Porque la empresa no quiere que se le accidente ninguna persona en el lugar de trabajo Porque tenemos los EPP y conocemos los riesgos de las tareas Porque las normas se cumplen, y se hacen cumplir Porque te lo impone la fbrica Porque la gente tiene temor a accidentarse Por el bajo ndice de accidentes Porque el personal se ha dado cuenta que en la medida que no se proteja van a estar ms expuestos al accidente Se dan todos los cursos pero despus no se pueden realizan las tareas segn lo charlado Pero en el da a da se presentan exigencias que hacen que las reglas sean inadecuadas, o ideas que no estn en un todo de acuerdo Pero por estrs, por desatencin en la tarea, por apuros de parte de la empresa en realizar la tarea y por falta de organizacin en el trabajo se hace difcil cumplirlas Porque a pesar de conocer los riesgos se trabaja en un ritmo vertiginoso que no permite razonar acerca de los riesgos a los que se expone el trabajador Porque las normas son poco difundidas y se prioriza la produccin antes que la seguridad Por los aprietes permanentes para la produccin. Por las presiones externas que tienen los trabajadores. Bajo Segn el apuro de los trabajos a realizar. Si hay apuroque siempre lo hayse complica mucho la cosa Porque primero hay que producir y despus cuidarse Porque las normas de seguridad no son conocidas La campaa de seguridad se refiere solamente al casco, guantes, botines, lentes, protectores auditivos 33,33% de las respuestas dentro de la Categora se refieren a falta de difusin de las normas de seguridad y a estar slo centrada en el uso de los EPP. 66,67% de las respuestas dentro de la categora evocan una disrupcin entre cumplimiento de normas de seguridad y Organizacin del trabajo Contra argumentos Medio 67,28% de las respuestas dentro de la categora corresponden a la importancia del cumplimiento de las normas para preservar la vida 100% 32,72% dentro de la categora medio, presentan argumentos asociados al conflicto entre salud y seguridad 8 de 11 100% Categora ordinal Porcentajes de respuestas en el interior de c/u de las categoras cuantitativas 33,33% de las respuestas dentro de la categora se refieren a la importancia del cumplimiento de las normas como motivo de preservacin de la vida. 100% 66,67% de las respuestas dentro de la categora evocan a las cuestiones normativas

Fuente: Elaboracin propia - Base de datos delegados Cuadro N 1: Razones asociadas al cumplimiento de las normas de seguridad en la poblacin de los operarios
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Tal como lo muestra el cuadro, las razones asociadas a cada categora de respuesta presentan un grado de variacin que merece ser tenido en cuenta. En la primera categora -alto cumplimiento- es interesante sealar que una parte importante de las razones (66%) alude sobre todo a motivos normativos externos, ms centrados en las razones de la empresa: son cosas que te impone la fbrica, mientras que un porcentaje menor est asociado a cuestiones ms bien endgenas, a la preservacin de la salud y la vida porque somos concientes de poder perder la vida.... Por otra parte, la categora cumplimiento medio muestra que el 33% de las razones invocadas seala un contraste entre lo prescripto de las normas y lo real de la accin se cumple pero, en realidad, en el da a da se presentan exigencias que hacen que las reglas sean inadecuadas, o ideas que no estn en un todo de acuerdo... Las razones de la categora bajo cumplimiento aluden fundamentalmente a razones asociadas con la organizacin del trabajo Segn el apuro de los trabajos a realizar. Si hay apuroque siempre lo hayse complica mucho la cosa.... O bien estn centradas exclusivamente en el uso de los Elementos de proteccin personal La campaa de seguridad se refiere solamente al casco, guantes, botines, lentes, protectores auditivos.... En sntesis, el anlisis de estos resultados nos ha permitido confirmar los desvos de las normas y sus razones asociadas El desfasaje o falta de acoplamiento entre seguridad y productividad, debido a cuestiones ligadas con la organizacin del trabajo fundamentalmente el tiempo en todas sus dimensiones: ritmo, cadencia, superposicin de tareas-, parecen las ms potentes, a la hora de invocar razones por parte de los no expertos.

CONCLUSIONES

Los resultados presentados muestran que la toma de riesgos y los desvos de las normas de seguridad son acciones ampliamente reconocidas y aceptadas por los operadores dentro del contexto de sus trabajos. Las razones a las cuales los operadores asocian ambas acciones permiten suponer que se trata de formas de regulacin que intentan, de forma ms o menos exitosa, saldar los conflictos resultantes de dos lgicas a menudo contradictorias: la de la produccin y la de la seguridad. En este sentido, nuestro estudio sugiere que la toma de riesgos y el desvo de las normas de seguridad no son, per se, necesariamente negativos, reforzando la idea de que, finalmente, no se trata solamente de eliminarlos sino, ms bien, de generar dispositivos en la organizacin que permitan su formalizacin y gestin. Es decir, poder identificar los factores que los determinan, a fin de favorecer acciones que permitan tanto la modificacin eventual de las normas de seguridad, como las correcciones de las consignas de produccin o la organizacin del trabajo. La formacin, la edad de las personas y el tamao de la empresa, parecen ser elementos que modulan e imprimen caractersticas especficas a ambas formas de accin. El rol de los aprendizajes informales, ms o menos conscientes, construidos en el trabajo y que permiten una gestin de los riesgos, nos lleva a interrogarnos acerca del grado de reconocimiento formal de los mismos por parte de la organizacin del trabajo, as como acerca del grado de acoplamiento entre stos y los contenidos de las capacitaciones formales impartidas. Por otro lado, la edad demuestra ser un elemento importante en el sentido de la construccin de estrategias ms eficientes en la gestin de los riesgos. En este sentido,
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los resultados de esta investigacin van en la misma direccin de los de Pueyo (1999), llevando a cuestionar los modelos de tipo deficitarios respecto de la edad, en los cuales son slo los jvenes quienes podran plegarse a las exigencias de los sistemas productivos. Asimismo, el tamao de la empresa pareciera jugar un rol diferencial, cuenta habida de las diferencias relevadas en cuanto a la toma de riesgos y a los desvos de las normas de seguridad, y a las razones asociadas. Finalmente, debemos sealar que nuestro estudio no ha podido profundizar en la dinmica de funcionamiento de los desvos, ni en la multiplicidad de razones que operan como motores que empujan al sistema hacia la zona donde los accidentes son posibles (Amalberti, 2001). En este aspecto, sera deseable indagar acerca de los mecanismos que nos permiten dar cuenta de las formas de negociacin de los lmites a las migraciones de las normas de seguridad, por parte de los colectivos de trabajo. En otras palabras, sera deseable poder describir con mayor precisin cules son las zonas de tolerancia y cules no lo son, intentado determinar, al mismo tiempo, las interrelaciones entre las acciones individuales y la dimensin colectiva de la accin. En este sentido, los estudios sobre situaciones normales deberan multiplicarse, a fin de poder capturar cules son, no solamente los mecanismos que conducen a un accidente, sino tambin cules son los que permiten evitarlo.

REFERENCIAS

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