HEPATOMA (KARSINOMA HEPATOSELULER) DEFINISI Hepatoma (Karsinoma Hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati.

Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Karsinoma fibrolamelar merupakan jenis hepatoma yang jarang yang biasanya mengenai de!asa muda. "enyebabnya bukan sirosis in#eksi hepatitis $ atau % maupun #aktor resiko lain yang tidak diketahui. "EN&E$'$ Di daerah tertentu di '#rika dan 'sia (enggara hepatoma lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan kanker hati metastatik dan merupakan penyebab kematian yang utama. Di daerah-daerah tersebut terdapat angka kejadian in#eksi hepatitis )irus $ yang tinggi yang meningkatkan resiko terjadinya hepatoma. In#eksi menahun dari hepatitis % juga meningkatkan resiko terjadinya hepatoma. $ahan-bahan karsinogenik (penyebab kanker) tertentu juga menyebabkan hepatoma. Di daerah subtropis dimana hepatoma banyak terjadi makanan sering ter*emar oleh bahan karsinogenik yang disebut aflatoksin yang dihasilkan oleh sejenis jamur. Di 'merika +tara Eropa dan daerah lainnya dimana hepatoma jarang ditemukan sebagian besar penderita hepatoma adalah pe*andu alkohol dengan sirosis hati yang telah berlangsung lama. ,enis sirosis lainnya juga berhubungan dengan hepatoma tetapi sirosis bilier primer memiliki resiko yang lebih rendah jika dibandingkan dengan sirosis lainnya. -E,'.'

$iasanya gejala a!al hepatoma adalah nyeri perut penurunan berat badan dan terdapatnya suatu masssa yang besar yang dapat dirasakan/diraba di perut kanan bagian atas. "enderita yang sebelumnya menderita sirosis menahun akan tampak sangat sakit. "ada umumnya terdapat demam. 0adang gejala a!alnya berupa nyeri perut akut dan syok yang disebabkan oleh pe*ahnya tumor atau perdarahan pada tumor . DI'-N1S' 0adar al#a-#etoprotein darah pada penderita hepatoma tinggi. 0adang pemeriksaan darah menunjukkan kadar gula darah yang rendah atau peningkatan kadar kalsium lemak atau sel darah merah. "ada a!alnya gejala yang ada tidak *ukup untuk mengarah pada diagnosis. (etapi jika teraba pembesaran hati patut di*urigai suatu hepatoma terutama jika terdapat sirosis menahun. "ada pemeriksaan dengan stetoskop kadang terdengar suara bising (bruit hepatik) dan suara gesekan (friction rubs). +S- dan %( S*an perut kadang dapat menemukan kanker yang belum menimbulkan gejala. Di beberapa negara dimana banyak terdapat )irus hepatitis $ (misalnya di ,epang) +S- digunakan untuk menyaring penderita in#eksi terhadap kanker hati. Arteriografi hepatik bisa menunjukkan hepatoma dan terutama dilakukan sebelum pembedahan untuk membantu menentukan lokasi yang pasti dari pembuluh darah hati. $iopsi jaringan hati dapat memperkuat diagnosis. 2esiko terjadinya

perdarahan atau *edera lainnya pada saat melakukan biopsi pada umumnya rendah. "EN-1$'('N 0adang penderita dengan tumor yang ke*il dapat sembuh dengan baik setelah tumor diangkat melalui pembedahan. $iasanya prognosis untuk hepatoma jelek karena tumor ditemukan pada stadium lanjut.

HEPATOMA, THE SILENT KILLER Netsains. om 3 Hepatoma atau Karsinoma hepatoseluler adalah tumor ganas hati primer yang paling sering ditemukan daripada tumor ganas di hati lainnya seperti limfoma maligna fibrosarkoma dan hemangioendotelioma. "enyakit ini paling sering ditemukan di %hina dan ka!asan 'sia (enggara. Hepatoma selain sering menimbulkan gangguan #aal pada hati juga membentuk beberapa jenis hormon yang dapat meningkatkan kadar hemoglobin kalsium kolesterol dan al#a #eto protein di dalam darah. -angguan #aal hati menyebabkan peningkatan kadar SGOT SGPT fosfatase alkali laktat dehidrogenase dan alfa L-fukosidase. "asien hepatoma 445 terin)eksi )irus hepatitis $ atau %. Dan kedua )irus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tidak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Dan lebih dari 465 pasien hepatoma menderita sirosis hati. Dasar terapi dari hepatoma adalah operasi terutama pada hepatoma ke*il yang diameternya kurang dari 7*m dan tunggal. (idak sedikit pakar berpendapat untuk terapi hepatoma ke*il *angkok hati lebih baik daripada lobektomi. De!asa ini hepatoma ke*il disertai sirosis terapi pilihan pertama adalah *angkok hati. 'lasannya adalah hepatoma yang timbul diatas sirosis seringkali bersi#at multi#okal bila direseksi satu di tempat lain akan timbul lagi. Sedangkan sirosis bersi#at progresi# bila hanya dilakukan lobektomi tidak mungkin dapat menyembuhkan sirosis bahkan seringkali hipertensi portal dipersulit dengan pendarahan hebat dan kegagalan #ungsi hati. Hepatoma atau karsinoma hepatoseluler biasa dan sering terjadi pada sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis )irus kronik. Hepatitis kronik adalah #aktor resiko penting hepatoma )irus penyebabnya adalah )irus hepatitis $ dan %. "ada a!alnya gejala hepatoma tidak begitu tampak. ,ika pun tampak biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup pasien sekitar beberapa minggu sampai beberapa bulan. 0eluhan yang paling sering dirasakan oleh

pasien pada a!alnya adalah berkurangnya selera makan penurunan berat badan nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. +ntuk deteksi dan menegakkan diagnosis hepatoma pada pasien sirosis hepatitis $ kronik hepatitis % kronik diperlukan pemeriksaan penunjang seperti %( S*an dan +S-. "emeriksaan ini sangat membantu karena dapat menemukan tumor yang masih berukuran ke*il dan gejalanya tertutup oleh sirosis hati ataupun hepatitis. 0anker hati ini merupakan silent killer karena tidak ada gejala yang khas sampai akhirnya pasien tahu bah!a tubuh sudah ada kanker hati bahkan sudah sampai stadium ke stadium lanjut. Hepatoma tidak bisa diobati tetapi hanya bisa mengurangi rasa sakit dan terapinya seperti yang telah disebutkan diatas yaitu *angkok hati. $adan 0esehatan Dunia (8H1) menyebutkan hingga saat ini sekitar dua milyar orang terin)eksi hepatitis $ (sebagai *ikal bakal hepatoma) di seluruh dunia dan 976 juta diantaranya berlanjut menjadi in#eksi hepatitis $ kronis. Diperkirakan :66.666 orang meninggal dunia per tahun karena penyakit tersebut. Di Indonesia angka kematian in#eksi hepatitis diperkirakan men*apai 7-;6 persen dari jumlah penduduk. (sumber< 2epublika 6; Februari =6;;) "ro#. dr 'li Sulaiman Sp "D.0-EH guru besar dari di)isi Hepatologi Fakultas 0edokteran +ni)ersitas Indonesia menjelaskan proses hepatitis menjadi kanker boleh dibilang butuh !aktu panjang. Di a!al )irus hepatitis $ akan masuk ke dalam tubuh yang kemudian )irus tersebut merusak dan merangsang sel-sel berakti)asi. 'kibatnya sel-sel tersebut membentuk benjolan pada hati yang bila dibiarkan akan menjadi sirosis hingga kanker hati. "roses ini juga dipengaruhi gen dalam ri!ayat keluarga yang ternyata memiliki keterkaitan penyakit hepatitis. Selain itu #aktor lainnya adalah obesitas perlemakan hati merokok menkonsumsi alkohol dan pengguna steroid anabolik jangka panjang. Sebagian besar penderita kanker hati dan hepatitis merupakan kaum pria dengan data jumlah perbandingannya dengan perempuan sebesar 9<; hingga 7<;. "enyebab pasti mengapa laki-laki lebih banyak menderita kanker hati masih belum jelas betul. Namun diduga disebabkan adanya perbedaan hormonal dan intensitas kegiatan laki-laki yang banyak menghabiskan !aktu diluar. "endapat lain mengatakan bah!a perempuan memiliki sistem kekebalan tubuh yang lebih kuat dibanding laki-laki.

"en*egahan hepatoma adalah dengan men*egah penularan )irus hepatitis $ ataupun %. >aksinasi merupakan pilihan yang bijaksana tetapi saat ini baru tersedia )aksinasi untuk )irus hepatitis $. "enyakit yang telah banyak memakan korban ini masih menjadi peristi!a yang menakutkan karena )irus yang menjadi penyebabnya belum bisa sepenuhnya dijinakkan. 'dalah benar bah!a men*egah adalah lebih baik daripada mengobati. 0arena itu siapapun yang peduli terhadap keselamatan ji!a memerlukan ke!aspadaan kesehatan pribadi yang tinggi. #oto< klikdokter.*om

E(I1.1-I '. !ir"s He#atitis $

Hubungan antara in#eksi kronik H$> dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat baik se*ara epidemiologis klinis maupun eksperimental. Sebagian besar !ilayah yang hiperendemik H$> menunjukkan angka kekerapan hepatoma yang tinggi. +mur saat terjadinya in#eksi merupakan #aktor resiko penting karena in#eksi H$> pada usia dini berakibat akan terjadinya kronisitas. 0arsinogenitas H$> terhadap hati mungkin terjadi melalui proses in#lamasi kronik peningkatan proli#erasi hepatosit integrasi H$> DN' ke dalam DN' sel penjamu dan akti#itas protein spesi#ik-H$> berinteraksi dengan gen hati. "ada dasarnya perubahan hepatosit dari kondisi inakti# menjadi sel yang akti# bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diakti#kan se*ara tidak langsung akibat dipi*u oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat H$>. In#eksi H$> dengan pajanan agen onkogenik seperti a#latoksin dapat menyebabkan terjadinya hepatoma tanpa melalui sirosis hati.; $. !ir"s He#atitis

Di !ilayah dengan tingkat in#eksi H$> rendah H%> merupakan #aktor resiko penting dari hepatoma. In#eksi H%> telah menjadi penyebab paling umum karsinoma hepatoseluler di ,epang dan Eropa dan juga bertanggung ja!ab atas meningkatnya insiden karsinoma hepatoseluler di 'merika Serikat 965 dari kasus karsinoma hepatoseluler dianggap terkait dengan in#eksi H%>. Sekitar 7-965 orang dengan in#eksi H%> akan berkembang menjadi penyakit hati kronis. Dalam kelompok ini sekitar 965 berkembang menjadi sirosis dan sekitar ;-=5 per tahun berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler. 2esiko karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan H%> sekitar 75 dan mun*ul 96 tahun setelah in#eksi. "enggunaan alkohol oleh pasien dengan H%> kronis lebih beresiko terkena karsinoma hepatoseluler dibandingkan dengan in#eksi H%> saja. "enelitian terbaru menunjukkan bah!a penggunaan anti)irus pada in#eksi H%> kronis dapat mengurangi risiko karsinoma hepatoseluler se*ara signi#ikan.; 7 . Sirosis Hati

Sirosis hati merupakan #aktor resiko utama hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 465 kasus hepatoma. "enyebab utama sirosis di 'merika Serikat dikaitkan dengan alkohol in#eksi hepatitis % dan in#eksi

hepatitis $. Setiap tahun 9-75 dari pasien dengan sirosis hati akan menderita hepatoma. Hepatoma merupakan penyebab utama kematian pada sirosis hati. "ada otopsi pada pasien dengan sirosis hati =6-465 di antaranya telah menderita hepatoma.; 7 %. Aflato&sin

'#latoksin $; ('F$;) meruapakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. Dari per*obaan pada he!an diketahui bah!a 'F$; bersi#at karsinogen. '#latoksin $; ditemukan di seluruh dunia dan terutama banyak berhubungan dengan makanan berjamur.; "ertumbuhan jamur yang menghasilkan a#latoksin berkembang subur pada suhu ;9?% terutama pada makanan yang menghasilkan protein. Di Indonesia terlihat berbagai makanan yang ter*emar dengan a#latoksin seperti ka*ang-ka*angan umbiumbian (kentang rusak umbi rambat rusak singkong dan lain-lain) jamu bihun dan beras berjamur. @ Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan 'F$; menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p79. $erbagai penelitian dengan menggunakan biomarker menunjukkan ada korelasi kuat antara pajanan a#latoksin dalam diet dengan morbiditas dan mortalitas hepatoma.; E. Obesitas

Suatu penelitian pada lebih dari A66.666 indi)idu di 'merika Serikat diketahui bah!a terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar 7B akibat kanker pada kelompok indi)idu dengan berat badan tertinggi (IC( 97-D6 kg/m=) dibandingkan dengan kelompok indi)idu yang IC(-nya normal. 1besitas merupakan #aktor resiko utama untuk non-alcoholic fatty li er disesease !"A#L$%& khususnya non-alcoholic steatohepatitis !"ASH% yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian berlanjut menjadi hepatoma.; '. %iabetes Mellit"s

(idak lama ditengarai bah!a DC menjadi #aktor resiko baik untuk penyakit hati kronis maupun untuk hepatoma melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (N'SH). Di samping itu DC dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like gro'th factors ((G#s% yang merupakan #aktor promoti# potensial untuk kanker. Indikasi kuatnya aasosiasi antara DC dan hepatoma terlihat dari banyak penelitian. "enelitian

oleh El Serag dkk. yang melibatkan;@9.:D9 pasien DC dan :76.:=6 pasien bukan DC menunjukkan bah!a insidensi hepatoma pada kelompok DC lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan insidensi hepatoma kelompok bukan DC.; (. Al&o)ol

Ceskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik peminum berat alkohol (E76-@6 g/hari atau E :-@ botol per hari) selama lebih dari ;6 tahun meningkatkan risiko karsinoma hepatoseluler 7 kali lipat. Hanya sedikit bukti adanya e#ek karsinogenik langsung dari alkohol. 'lkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati dan hepatoma pada pengidap in#eksi H$> atau H>%. Sebaliknya pada sirosis alkoholik terjadinya H%% juga meningkat bermakna pada pasien dengan H$s'g positi# atau anti-H%> positi#. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik alkohol terhadap in#eksi H$> maupun in#eksi H%>

PEMERIKSAAN 'AAL HATI

$anyak #aal metabolik yang dilakukan oleh jaringan hati maka ada banyak pula lebih dari ;66 jenis test yang mengukur reaksi #aal hati. Semuanya disebut sebagai Ftes #aal hatiF. Sebenarnya hanya beberapa yang- benarbenar mengukur #aal hati. Diantara berbagai tes tersebut tidak ada tes tunggal yang e#ekti# mengukur #aal hati se*ara keseluruhan. $eberapa tes terlalu peka sehingga tidak khas sebagian lagi dipengaruhi pula oleh #aktor#aktor di luar hati sebagian lagi sudah obsolete. Sebaliknya makin banyak tes yang diminta maka makin besar pula kemungkinannya mendapatkan de#isiensi biokimia. %ara pemeriksaan shotgun sema*am itu akan menimbulkan kebingungan. Sebaiknya memilih beberapa tes saja. $eberapa kriteria yang dapat dipakai adalah antara lain dapatnya dikerjakan tes tersebut se*ara baik dengan sarana yang memadai segi kepraktisan biaya stress yang dibebankan kepada penderita kemampuan diagnostik dari tes tersebut dan lain-lain. "ada pengujian kerusakan hati gangguan biokimia yang terlihat adalah peningkatan permeabilitas dinding sel berkurangnya kapasitas sintesa terganggunya #aal ekskresi berkurangnya kapasitas penyimpanan terganggunya #aal detoksi#ikasi peningkatan reaksi mesenkimal dan imunologi yang abnormal. Dengan melihat gangguan #aal biokimia mana yang ingin diketahui dan mempertimbangkan kriteria di atas maka testes yang ada dapat dikelompokkan menurut suatu program bertahap. I. Integeritas Sel EnGim-enGim 'S( '.( H -.DH akan meningkat bila terjadi kerusakan sel hati. $iasanya peningkatan '.( lebih tinggi dari pada 'S( pada kerusakan hati yang akut mengingat '.( merupakan enGim yang hanya terdapat dalam sitoplasma sel hati (unilokuler). Sebaliknya 'S( yang terdapat baik dalam sitoplasma maupun mito*hondria (bilokuler) akan meningkat lebih tinggi daripada '.( pada kerusakan hati yang lebihdalam dari sitoplasma sel. 0eadaan ini ditemukan pada kerusakan sel hati yang menahun. 'danya perbedaan peningkatan enGim 'S( dan '.( pada penyakit hati ini mendorong para peneliti untuk menyelidiki ratio 'S( H '.( ini. De 2itiset al mendapatkan ratio 'S(/'.( I6 @ sebagaibatas penyakit hati akut dan

kronis. 2atio lni yang terkenal dengan narna ratio De 2itis memberikan hasil JE 6 @ pada penyakit hati kronis. $atas 6 @ ini dipakai apabila pemeriksaan enGim-enGim tersebut dilakukan se*ara optimiGed sedangkan apabila pemeriksaan dilakukan dengan *ara kolorimetrik batas ini adalah ;. Istilah FoptimiGedF yang dipakai perkumpulan ahli kimia di ,erman ini mengandung arti bah!a *ara pemeriksaan ini telah distandardisasi se*ara optimum baik substrat koenGim maupun lingkungannya. EnGim -.DH bersi#at unikoluker dan terletak di dalam mito*hondria. EnGim ini peka dan karena itu baik untuk deteksi dini dari kerusakan sel hati terutama yang disebabkan oleh alkohol selain itu juga berguna untuk diagnosa banding ikterus. "erlu diketahui bah!a *ortison dan sul#onil urea pada dosis terapi dapat menurunkan kadar -.DH. "emeriksaan enGim .DH total akan lebih bermakna apabila dapat dilakukan pemeriksaan isoenGimnya yaitu .DH. Dalam hubungannya dengan metabolisme besi sel hati rnembentuk trans#erin sebagai pengangkut Fe dan juga menyimpannya dalam bentuk #eritin dan hemosiderin. %u terdapat di dalam enGim seruloplasmin yang dibentuk oleh hati. 0elebihan %u akan segera diekskeresi oleh hati. "erubahan kadar Fe dan / atau %u pada beberapa penyakit hati. II. Faal Cetabolisme/Ekskresi (es $S" (bromsul#on#talein) suatu Gat !arna merupakan tes yang peka terhadap adanya kerusakan hati. Diukur retensinya di dalam darah beberapa !aktu setelah disuntikkan intra)ena. Di dalam darah ia diikat oleh albumin dan di FuptakeF olehsel-sel hati dikonyugasi dan diekskresi melalui empedu. "ada penyuntikan 7 mg/kg berat badan maka setelah D7 menit retensinya kurang dari 75 pada keadaan normal. 0orelasinya baik dengan kelainan histopatologik. (es ini berguna pada hepatitis anikterus mengetahui kerusakan setelah sembuh dari hepatitis sirosis hati semua tingkat hepatitis kronik tersangka perlemakan hati dan kera*unan hati. Namun tes ini kurang disenangi karena dapat timbul e#ek samping !alaupun jarang yang #atal seperti renjatan ana#ilaktis. 'khir-akhir ini makin banyak dikerjakan pemeriksaan kadar asam empedu dalam darah. (es ini mempunyai makna seperti tes retensi $S" dan juga amat peka terutama kadarnya = jam

setelah makan. 0adar amonia mengukur #aal detoksi#ikasi hati yang merubahnya menjadi ureum. Faal ini baru terganggu pada kerusakan hati berat karena itu tes ini baru berguna untuk mengikuti perkembangan sirosis hati yang tidak terkompensir atau koma hepatikum. 0adarnya juga akan meningkat bila ada shunt portoka)al yang memFby-passF hati. (es toleransi galaktosa menguji kemampuan #aal hati mengubah galaktosa menjadi glukosa. (es ini sudah jarang dilakukan. III. Faal Ekskresi "emeriksaan kadar bilirubin serum terutama panting untuk membedakan jenis-jenis ikterus. "emeriksaan ini yang umumnya memakai metodik ,endrassik dan -ro# (;A94) dapat di pengaruhi oleh kerja #isik dan makanan tertentu seperti karoten oleh karena itu pengambilan sampel sebaiknya pagi hari sesudah puasa. "ada ikterus prahepatik yang dapat disebabkan oleh proses hemolisis ataupun kelainan metabolisme seperti sindroma Dubin-,ohnson ditemukan peningkatan dari bilirubin bebas. Ikterus hepatik sebagai akibat kerusakan sel hati akan meningkatkan baik bilirubin babas maupun bilirubin (diglukuronida) dalam darah serta ditemukannya bilirubin (diglukuronida) didalam urin. Sedangkan ikterus obstrukti# baik intra maupun ekstra hepatik akan meningkatkan terutama bilirubin diglukuronida di dalam darah dan urin. 0adar urobilinogen dalam urin akan meningkat pada ikterus hepatik sebaliknya ia akan menurun atau tidak ada sama sekali pada ikterus obstrukti# sesuai dengan derajat obstruksinya. Seperti telah disinggung sebelumnya pemeriksaan asam empedu makin banyak dipakai sebagai tes #aal hati. "emeriksaan ini dimungkinkan untuk dipakai di dalam klinik sejak ditemukannya metodik onGimatik yang relati# sederhana dibandingkan metodik-metodik sebelumnya. Dalam keadaan normal hanya sebagian ke*il saja asam empedu terdapat di dalam darah sedangkan sebagian besar di uptake oleh sel hati. "ada kerusakan sel hati hati gagal mengambil asam empedu sehingga jumlahnya meningkat dalam darah. "emeriksaan ini seperti pemeriksaan $S" dapat mendeteksi kelainan hati yang ri ngan disamping untuk #ollo! up dan menguji adanya shunt port *a)al.

I>. Faal Sintesa 'lbumin disintesa oleh hati. "ada gangguan #aal hati kadarnya di dalam darah akan menurun. %ara pemeriksaan yang banyak dipakai sekarang adalah *ara brom*resylgreen. Selain dengan *ara di atas penurunan kadar albumin juga dapat diukur se*ara elektro#oresa dengan peralatan khusus yang lebih mahal. Selain dengan pemeriksaan albumin pemeriksaan enGim *holinesterase(%hE) juga dipakai sebagai tolok ukur dari #aal sintesa hati. "enurunan akti)itas %hE ternyata lebih spesi#ik dari pemeriksaan albumin karena akti)itas %hE kurang dipengaruhi #aktor-#aktor di luar hati dibandingkan dengan pemeriksaan kadar albumin. "enetapan masa protrombin plasma berguna untuk menguji sintesa #aktor#aktor pembekuan II >II IK dan K. Semua pemeriksaan tersebut lebih berguna untuk menilai atau membuat prognosa dari pada mendeteksi penyakit hati kronis. >. "roses 2eakti# $aik enGim --( '" 7-N( maupun. .'" akan meningkat pada kelainan saluran empedu EnGim-enGim *holestasis ini juga akan meningkat dalam kadar yang lebih rendah pada kerusakan sel parenkin hati. "emeriksaan --( pada saat ini merupakan pemeriksaan yang paling populer dari ketiga pemeriksaan lainnya. "eningkatan akti)itas enGim ini sering merupakan tanda pertama kera*unan sel hati akibat alkohol. Disamping itu mengingat hal#-li#e nya yang panjang peningkatan enGim ini sering merupakan abnormalitas terakhir yang dijumpai pada proses penyembuhan kerusakan hati. >I. Imunologi "emeriksaan ((( (tes turbiditas timol) merupakan salah satu tes labilitas yang telah lama dikenal (sejak ;ADD). Cekanisme #isikaLkimia dari tes ini belum jelas. Diketahui globulin akan mempermudah pembentukan presipitasi sedangkan albumin menghambat proses ini. Disamping itu trigliserida dan khilomikron dapat menyebabkan tes ((( positip. "eningkatan dari ((( kadang-kadang ditemukan sebelum terjadi kelainan pada hasil pemeriksaan elektro#oresa dan albumin. (es labilitas yang lain adalah tes turbiditas Gink sul#at (0unkel) (akata 'ra dan lain-lain. Sebenarnya tes-tes labilitas ini bukan berdasarkan reaksi antigen antibodi tetapi

menggambarkan #raksi-#raksi protein. "eningkatan dari globulin yang merupakan respon imunitas ini biasanya baru ditemukan pada kerusakan hati yang kronis. "ada penyakit hati kronik biasanya ditemukan peningkatan Ig-. "eningkatan IgC menyolok pada hepatitis type ' sedangkan untuk hepatitis type $ yang menyolok biasanya Ig-. "emeriksaan 'F" pada mulanya disangka adalah spesi#ik untuk karsinoma hati primer (hepatoma) namun ternyata selain selain oleh sel tumor hati 'F" juga adakalanya dibentuk oleh sel tumor pada saluran pen*ernaan. Denaan *ara radioimmunoassay atau enGyme immunoassay kadarnya hanya =6 mg/ml dalam darah orang normal. Casih belum diketahui dengan jelas mekanisme peningkatannya pada sel-sel tumor diatas. $ila kadarnya melebihi 9666 ng/ml hampir dapat dipastikan diagnosa hepatoma. 0adar yang kurang dari itu dapat juga dijumpai pada sirosis hati hepatitis kehamilan trimester ketiga teratoma dll. "emeriksaan 'F" ini terutama dipakai untuk memonitor terapi bedah ataupun khemoterapi karsinoma hati. 'da pula beberapa antibodi yang berhubungan dengan penyakit hati. 'ntibodi-antibodi yang ditetapkan se*ara immuno#luores*en*e ini antara lain antinu*lear antibody ('N') ditemukan pada hepatitis kronik akti# anti mi*o*handrial antibody ('C') dapat ditemukan pada hepatitis kronik akti# sirosis bilier dan *holestasis dan smooth mus*le antibody (SC') yang ditemukan pada hepatitis )irus akut. (elah diketahui beberapa FseromarkerF )irus hepatitis ' dan $. +ntuk )irus hepatitis ' dikenl H' 'g dan anti-H'. +ntuk )irus hepatits $ dikenal H$s'g H$*'g H$e'g anti-H$* dan anti-H$e. "ertanda serologik ini bermakna untuk menentukan etiologi mekanisme penularan daya tular tahap penyakit hepatitis dan penyakit hati lainnya yang berkaitan serta prognosanya. "EN--+N''N D'.'C 0.INI0 Di klink pemeriksaan F#aalF hati diperlukan untuk diagnosa adanya dan jenis penyakit hati diagnosa banding (ikterus hepatomegali asites perdarahan saluran pen*ernaan) menilai beratnya penyakit menilai prognosa dan mengikuti hasil pengobatan. ,uga diperlukan untuk penilaian prabedah serta pada kera*unan obat-obatan.

Sebagai pedoman umum dapat dilakukan menurut beberapa prinsip praktis seperti pemilihan tes haruslah menggambarkan berbagai ma*am tolok ukur dari #aal-#aal hati tes #aal hati dilakukan se*ara serial untuk menilai perkembangan penyakit dan juga semua tes tersebut harus dita#sirkan di dalam keseluruhan konteks klinik. ,uga harus dipahami bah!a tiap tes laboratorium dapat saja tidak bebas dari kesalahan. "engertian menyeluruh diartikan mulai dari anamnesa pemeriksaan #isik pemeriksaan laboratorik sampai pemeriksaan khusus. "entingnya anamnesa misalnya pada diagnosa drugindu*ed hepatitis. Dengan makin banyaknya pemakaian biopsi jarum endoskopi ultrasonogra#i s*anning arteriogra#i dan lain-lain untuk diagnosis tepat peranan diagnostik dari tes-tes #aal hati sekarang ini sudah banyak berkurang. 8alaupun demikian tes-tes ini masih berguna untuk menyaring adanya penyakit hepatobilier mengetahui beratnya dan mengikuti kemajuannya. Sherlo*k mengusulkan pola tes-tes #aal hati yang paling berguna pada beberapa jenis kelainan hepatobilier. +ntuk diagnosa ikterus diusulkannya #os#atase alkali elektro#oresa protein serum dan enGim aminotrans#erase ('S( '.() !arna #eses dari hari-kehari. "enilaian beratnya kerusakan sel hati dilakukan dengan memeriksa se*ara serial bilirubin serum albumin aminotrans#erase dan masa protrombin setelah pemberian )itamin 0. 0erusakan sel hati yang minimal didiagnosa dengan mengamati kenaikan kadar bilirubin serum dan akti)itas aminotrans#erase yang minimal. $ila disebabkan oleh alkohol dilakukan dengan --(. In#iltrasi hati dipikirkan bila ada kenaikan akti)itas #os#atase alkali tanpa ikterus. Sebagai pemeriksaan penyaring S*hmidt dan S*hmidt mengusulkan pemeriksaan 9 ma*am enGim yaitu '.( untuk kerusakan sel hati --( untuk kolestasis dan *holinesterase untuk #aal sintesa hati. "emilihan ma*am tes #aal hati apa saja yang diperlukan untuk setiap keadaan dan jenis penyakit hepatobilier ini masih belum ada kesepakatan $erma*am-ma*am algoritme yang diusulkan dan penggunaan komputer telah dilakukan pula. +ntuk itu terlebih dahulu perlu dibakukan klasi#ikasi

penyakit metode pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya kemudian diterapkan untuk mendapatkan data asupan. 0E"+S('0''N ;. 2aphael SS. .yn*hMs Cedi*al .aboratory (e*hnology 9rd ed."hiladelphia < 8$ Saunders %ompany ;A@: N =;= - =9:. =. $auer ,D '*kermann "- (oro -. %lini*al .aboratory Cethods 4thed Saint .ouis. (he %> Cosby %ompany ;A@D N D9D - DD@. 9. Henry ,$. (odd - San#ord - Da)idson.%lini*al Diagnosis and Canagementby .aboratory Cethods :th ed "hiladelphia < 8$ Saunders%ompany ;A@AN 967-949. D. Isselba*her 0, .aCont I(. Diagnosti* pro*edures in li)er disease. ;n<Isselba*her 'dams $raun!ald "etersdor# 8ilson eds. HarrisonMs"rin*iples o# Internal Cedi*ine. Ath ed. (okyo < C* -ra!Hill0ogakusha .td. ;A46 N ;D76. 7. Sherlo*k S.Diseases o# the .i)er and $iliary System :th ed. Fromedan .ondon < $utler H (anner .td. ;A4; N ;D - =@. :. -otG 8. Diagnosis o# Hepati* Diseases ; st ed. Darmstadt < --I-(>erlag Ernst -iebeler ;A46 N ;A - DD. @. S*hmidt E S*hmidt F8. $rie# -uide to "ra*ti*al EnGyme Diagnosis.=nd ed Cannheim < $oehringer Cannheim -m$H ;A@: N @9-@:. 4. Henry 2, %annon D% 8inkelman ,8. %lini*al %hemistry "rin*iplesand (e*hni*s =nd ed. Hagersto!n < Harper and 2o! ;A@D N ;66A - ;6;A.

Ima*in* in t)e %ia*nosis, Sta*in*, Treatment, an+ S"r,eillan-e of He#ato-ell"lar ar-inoma ;. ,anio SGklaruk; =. "aul C. Sil)erman and 9. %husilp %harnsanga)ej O 'uthor '##iliations )* All authors+ $i ision of $iagnostic (maging& The ,ni ersity of Te-as .* $* Anderson /ancer /enter& )0)0 Holcombe 1l d*& 1o- 02& Houston& T3 22454-6447*
)

NeBt Se*tion Hepato*ellular *ar*inoma is the eighth most *ommon malignan*y !orld!ide. (his arti*le !ill re)ie! the epidemiology *lini*al presentation staging pathology laboratory #indings radiology and treatment o# hepato*ellular *ar*inoma. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion E#i+emiolo*. Hepato*ellular *ar*inoma represents :5 o# all *an*ers and is the most *ommon primary hepati* malignan*y !orld!ide. ' geographi* bias is seen !ith an in*reased in*iden*e o# hepato*ellular *ar*inoma in the Far East Southeast 'sia and sub-Saharan '#ri*a (A6 *ases per ;66 666 population )s =.D *ases per ;66 666 in the +nited States) P; = 9 DQ. (he most important risk #a*tors in*lude *irrhosis and hepatitis $ and % )iruses. 'dditional risk #a*tors in*lude hemo*hromatosisN eB*essi)e androgensN R;-antitrypsin de#i*ien*yN and eBposure to a#lotoBins thorotrast oral *ontra*epti)es and )inyl *hloride PDQ. (he latter is asso*iated !ith all types o# li)er tumors in*luding angiosar*omas P7Q. Hepatitis $ )irus is *onsidered to be the primary *ause o# 465 o# *ases !orld!ide. (he peak age o# in*iden*e is 76-@6 years !ith a male predominan*e o# D<;. (he in*iden*e in the +nited States has in*reased approBimately @65 during the past t!o de*ades #rom ;.D per million in ;A@:-;A46 to =.D per million in ;AA;-;AA7 P:Q. Sur)eillan*e Epidemiology and End 2esults o# the National %an*er

Institute e)aluation o# @94A *ases o# hepato*ellular *ar*inoma reported an impro)ement in the ;-year sur)i)al rate #rom ;D5 to =95 during the same periods P;Q. (his impro)ement is thought to be a re#le*tion o# the earlier dete*tion o# small rese*table tumors a more aggressi)e surgi*al approa*h and the !ider a)ailability o# li)er transplantation. (he 7-year sur)i)al rate has in*reased #rom =5 to 75 and the in*rease has resulted in a slight *hange in the still-)ery-lo! median sur)i)al rate #rom 6.7@ to 6.:D years. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion lini-al Presentation %lini*al mani#estations are o#ten masked by the presen*e o# *irrhosis and or *hroni* hepatitis. %ommon symptoms in*lude abdominal pain malaise #atigue and !eight loss ((able ;). (he most *ommon #inding on physi*al eBamination is an enlarged irregular and nodular li)er. ,aundi*e and abnormal #indings o# li)er #un*tion tests may not be present until late in the *ourse o# the disease be*ause o# the #un*tional reser)e o# the li)er. ' number o# paraneoplasti* mani#estations o# hepato*ellular *ar*inoma in*luding hyper*al*emia and hypergly*emia are dire*tly or indire*tly a result o# tumor se*retion or synthesis P@Q. "oly*ythemia o**urs in #e!er than ;65 o# patients. >ie! this table<

In this !indo! In a ne! !indo!

('$.E ; Pre+ominant S.m#toms an+ P).si-al Si*ns in Patients /it) He#ato-ell"lar ar-inoma "re)ious Se*tionNeBt Se*tion Sta*in* (he staging o# the disease is per#ormed using the (NC system P4Q (Fig. ;' ;$ ;% ;D ;E ;F ;- ;H ;I ;, and (able =). (he primary lesion is de#ined by tumor siGe the number and lo*ation o# lesions in)asion o# )as*ular stru*tures and biliary eBtension. In addition this staging system addresses the presen*e and lo*ation o# regional nodal metastasis and the presen*e or absen*e o# distant metastases. (he most *ommon sites o# metastati* disease are the lung and bony skeleton. In the latest data analysis (;A47-

;AA:) #rom the National %an*er Data $ase D.:5 o# the patients !ere stage IN ;9.@5 stage IIN =95 stage IIIN 99.45 stage I>'N and =9.A5 stage I>$ PAQ.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0A. 1Staging o# primary tumors. Illustrations sho! solitary tumors S= *m !ithout (stage (;) (A) and !ith (stage (=a) ($) )as*ular in)asion.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0$. 1Staging o# primary tumors. Illustrations sho! solitary tumors S= *m !ithout (stage (;) (A) and !ith (stage (=a) ($) )as*ular in)asion.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0 . 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s multiple tumors S= *m that are limited to one lobe !ith no )as*ular in)asion (stage (=b).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0%. 1Staging o# primary tumors. Illustrations sho! solitary tumors E= *m !ithout (stage (=*) (%) and !ith (stage (9a) (E) )as*ular in)asion.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0E. 1Staging o# primary tumors. Illustrations sho! solitary tumors E= *m !ithout (stage (=*) (%) and !ith (stage (9a) (E) )as*ular in)asion.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0'. 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s multiple tumors S= *m limited to one lobe !ith )as*ular in)asion (stage (9b).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0(. 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s multiple tumors E= *m !ith or !ithout )as*ular in)asion (stage (9*).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0H. 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s multiple tumors in more than one lobe (stage (Da).

>ie! larger )ersion<

In this page

In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0I. 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s multiple tumors !ith in)asion o# major bran*h o# hepati* or portal )ein or o# adja*ent organs other than gallbladder.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 02. 1Staging o# primary tumors. Illustration sho!s segmental anatomy o# li)er. >ie! this table<

In this !indo! In a ne! !indo!

('$.E = TNM Sta*in* S.stem %e,ise+ b. t)e Ameri-an 2oint ommittee on an-er 345 Ne! staging and s*oring systems ha)e re*ently *hallenged the !idely a**epted (NC *lassi#i*ation P;6 ;; ;= ;9Q. (he %an*er o# the .i)er Italian "rogram has de)eloped a di##erent s*oring system that is based on %hild"ugh *lassi#i*ation P;DQ. (his *lassi#i*ation in*ludes assessment o# as*ites en*ephalopathy grade albumin le)el prothrombin time and bilirubin le)el P;7Q. (he %an*er o# the .i)er Italian "rogram staging #or li)er disease in*ludes not only tumor morphology but also R-#etoprotein le)els and grading o# portal )ein in)asion (on a s*ore o# ;-:). (he $ar*elona %lini* .i)er %an*er group has also de)eloped a staging s*ore #or hepato*ellular *ar*inoma that in*ludes symptomatology and )as*ular and eBtrahepati* in)asion P;9Q. (he 1kuda staging system (I-III) in*ludes the presen*e o# as*ites jaundi*e and serum albumin le)els P;:Q. (he natural progression o# hepato*ellular *ar*inoma is !ell do*umented P;:Q. (he o)erall median sur)i)al o# hepato*ellular *ar*inoma patients !ith no

treatment is reported to be ;.:-D.; months #or stages I and II and 6.4-=.D months #or stages III and I> P;: ;@Q. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion Pat)olo*. (he gross pathology o# hepato*ellular *ar*inoma is a dire*t re#le*tion o# the imaging #indings. Hepato*ellular *ar*inoma may appear as a uni#o*al mass multi#o*al nodules o# )ariable siGe or di##usely in#iltrati)e. (he tumor may *ause li)er enlargement and small nodules or di##use patterns may be hidden in a *irrhoti* paren*hyma. (he tumor is paler than normal li)er paren*hyma and in !ell-di##erentiated *ases may ha)e a greenish hue as a result o# bile a**umulation. Ci*ros*opi*ally tumors range #rom !ell di##erentiated to highly anaplasti* P;4Q. Four histologi* *lassi#i*ations are based on the stru*tural organiGation< trabe*ular pseudoglandular *ompa*t and s*irrhous the trabe*ular pattern being the most *ommon. (he pseudoglandular pattern has malignant hepato*ytes surrounding a lumen that may *ontain bile !ith some o# these tumors ha)ing *lear *ells be*ause o# gly*ogen or #at. S*irrhous the least *ommon pattern *ontains #ibrous stroma separating the tumor *ell plates. (he de)elopment o# hepato*ellular *ar*inoma #rom premalignant lesions is reported to o**ur in stages. (he trans#ormation usually begins in a *irrhoti* ba*kground !ith regenerati)e nodules e)ol)ing into dysplasti* nodules and the subseTuent de)elopment o# early hepato*ellular *ar*inoma !hi*h i# untreated be*omes ad)an*ed *ar*inoma. (he #ibrolamellar type o# hepato*ellular *ar*inoma has distin*t *lini*al histologi* and prognosti* #eatures and a mean sur)i)al o# :4 months *ompared !ith *on)entional hepato*ellular *ar*inoma. (he #ibrolamellar tumor is more #reTuent in young patients !ho ha)e no history o# *irrhosis or *hroni* li)er disease. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion Laborator. 'in+in*s (esting #or the R-#etoprotein le)el is the primary laboratory test #or diagnosing hepato*ellular *ar*inoma (sensiti)ity 46-@65N spe*i#i*ity A65).

>alues greater than D66 ng/m. are most diagnosti* P;AQ. Ele)ated R#etoprotein le)els ha)e also been reported in yolk sa* tumors *irrhosis massi)e li)er ne*rosis *hroni* hepatitis pregnan*y #etal distress and #etal neural tube de#e*ts. 1ther tumor markers !ith less sensiti)ity in*lude desgamma-*arboByprothrombin (sensiti)ity 74-A;5N spe*i#i*ity 4D5) R-.#u*osidase (sensiti)ity @75N spe*i#i*ity @6-A65) and isoenGymes o# Uglutamyl trans#erase (sensiti)ity :65N spe*i#i*ity A:5). "re)ious Se*tionNeBt Se*tion Ra+iolo*. 2adiography o# the *hest may sho! pulmonary and skeletal metastases (Fig. =). (he right hemidiaphragm is ele)ated !ith hepatomegaly P;AQ.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 6. 1@A-year-old man !ho under!ent hepati* rese*tion #or hepato*ellular *ar*inoma and tested positi)e #or hepatitis D antibody. %hest radiograph sho!s bilateral pulmonary metastases. Sonography has been postulated as a s*reening imaging modality #or hepato*ellular *ar*inoma in patients !ith a history o# *hroni* li)er disease (hepatitis or al*ohol abuse) P=6Q. Ho!e)er the role o# sonography in s*reening has yet to be #ully determined. (he most *ommon sonographi* appearan*e o# small !ell-di##erentiated hepato*ellular *ar*inoma (J9 *m) is a !ell-*ir*ums*ribed hypoe*hoi* mass P=6Q (Fig. 9). Ho!e)er sonography *annot reliably distinguish hepato*ellular *ar*inoma #rom other solid lesions in the li)er. (he sonographi* appearan*e in larger masses is )ariable and is related to the presen*e o# #at *al*ium and ne*rosis. (he presen*e o# *ompa*t *ellular elements ne*rosis or sinusoidal dilatation gi)es a hypoe*hoi* appearan*e !hereas the presen*e o# hemorrhage #atty *hange or #ibrosis is seen as a hypere*hoi* mass. ' surrounding *apsule !hen present generally appears hypoe*hoi* (Fig. D).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 7. 176-year-old man !ith history o# *irrhosis and hepatitis $ and %. (rans)erse sonogram sho!s hypoe*hoi* mass (arro') in right lobe o# li)er.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 8. 1:;-year-old man !ith metastati* hepato*ellular *ar*inoma. (rans)erse sonogram o# li)er !ith sonographi*ally guided biopsy sho!s hypere*hoi* mass !ith hypoe*hoi* *apsule (arro') in right lobe o# li)er. E*hogeni* needle (arro'head) is )isualiGed. Sonography is help#ul in pro)iding guidan*e #or per*utaneous biopsy and in deli)ering therapy #or a suspe*ted li)er mass (Fig. D). DupleB and *olor Doppler sonography *an sho! hyper)as*ularity and arterio)enous shunting. Doppler and po!er Doppler sonography may play a role in di##erentiating hepato*ellular *ar*inoma #rom other small tumors. Doppler sonography o# hepati* nodules may play a role in sele*ting a nodule #or biopsy in patients !ith hepato*ellular *ar*inoma that is suspe*ted as a result o# an ele)ated R#etoprotein le)el. Sonographi* *ontrast agents ha)e sho!n promise in *hara*teriGing masses suspe*ted to be hepato*ellular *ar*inoma P=;Q. ' problem eBists in distinguishing regenerati)e nodules in *irrhosis #rom hepato*ellular *ar*inoma. 2e*ently Fra*anGani et al. P==Q e)aluated *ontrast-enhan*ed Doppler sonography in distinguishing early hepato*ellular *ar*inoma #rom nonmalignant nodules in *irrhosis. (hose authors reported intratumoral arterial blood #lo! in A75 o# hepato*ellular *ar*inomas )ersus =45 o#

nonmalignant tumors. Doppler sonography may be a promising imaging modality #or this radiologi* problem. In staging sonography *an pro)ide in#ormation regarding the siGe number o# lesions and in)ol)ement o# the biliary tree and *an help in e)aluating the portal )ein hepati* )ein and in#erior )ena *a)a (Fig. 7' 7$). 'n intra)as*ular arterial !a)e#orm indi*ates neoplasti* rather than bland thrombus. Ho!e)er the la*k o# an arterial !a)e#orm does not eB*lude tumor thrombosis.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 9A. 176-year-old man !ith history o# *irrhosis and hepatitis $ and %. (rans)erse *olor Doppler sonogram o# right upper Tuadrant sho!s #lo! o# middle hepati* )ein ('hite arro') no #lo! in right hepati* )ein (arro'head) and e*hogeni* thrombus in in#erior )ena *a)a (black arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 9$. 176-year-old man !ith history o# *irrhosis and hepatitis $ and %. (rans)erse *olor Doppler sonogram o# right upper Tuadrant sho!s #lo! in right main portal )ein (arro'). Normal spe*tral !a)e#orm (arro'head) is also sho!n. 'lthough many imaging modalities are essential in the diagnosis and staging o# hepato*ellular *ar*inoma %( is the most *ommonly used. 1n unenhan*ed %( hepato*ellular *ar*inoma appears hypodense (Fig. :) eB*ept in di##usely #atty li)er !here it may appear denser. Hemorrhage or *al*i#i*ations may be dete*ted but are rare (75). Fatty metamorphosis o# hepato*ellular *ar*inoma !ill appear as areas o# lo! attenuation.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. :. 1D4-year-old !oman !ith serology #indings negati)e #or hepatitis and no history o# al*ohol abuse. +nenhan*ed %( s*an o# abdomen sho!s multiple lo!-attenuation bilobar masses. (he %( e)aluation o# the li)er in a patient !ith a *lini*al suspi*ion o# hepato*ellular *ar*inoma should be per#ormed at three stages o# *ontrast enhan*ement P=9 =DQ< the hepati* arterial phase at =6-96 se* a#ter the in#usion o# *ontrast material an early paren*hymal phase at D6-77 se* and the portal )enous phase at @6-46 se* a#ter the in#usion o# *ontrast material. Hyper)as*ular lesions are best )ie!ed during the earlier phases o# enhan*ement. (he rate o# inje*tion also plays a role in the sensiti)ity o# %( to li)er lesionsN a rate o# D-4 m./se* is suggested. (he added speed and #leBibility o# multidete*tor %( (CD%() allo!s high-Tuality thin-se*tion imaging and permits three-dimensional re*onstru*tion #or preoperati)e )as*ular mapping. Hepato*ellular *ar*inoma predominately sho!s maBimum enhan*ement during the hepati* arterial phase (Fig. @' @$ @%). In the portal )enous phase o# enhan*ement the tumor !ill be*ome hypoattenuating *ompared !ith the li)er as a result o# rapid !ashout. 'lthough most lesions ha)e hyperdense *omponents in the early phase a small per*entage may be isodense or hypodense a#ter the administration o# *ontrast material P=7Q. ' heterogeneous pattern o# enhan*ement has been termed the Vmosai*W pattern. Heterogeneous attenuation may o#ten be due to ne*rosis. 8hen a *apsule is present it is usually hypodense on the hepati* arterial phase o# miBed density on the portal )enous phase and sho!ing enhan*ement on the delayed images. 2e*ent studies ha)e reported that delayed s*ans might in*rease *on#iden*e in the dete*tion o# lesions P=:Q (Fig. 4' 4$).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. ;A. 1@D-year-old man !ith *irrhosis and history o# al*ohol eBposure. +nenhan*ed %( s*an o# li)er sho!s eBophyti* mass (arro') on segment >II.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. ;$. 1@D-year-old man !ith *irrhosis and history o# al*ohol eBposure. %ontrast-enhan*ed %( s*an o# li)er during late arterial phase sho!s multiple enhan*ing masses (arro's).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. ; . 1@D-year-old man !ith *irrhosis and history o# al*ohol eBposure. %ontrast-enhan*ed %( s*an o# li)er during )enous delayed phase o# enhan*ement sho!s de*reased *ontrast bet!een lesion and li)er.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 4A. 1'Bial %( s*ans o# abdomen in 74-year-old man !ith hepatitis $. Image obtained during late arterial phase o# enhan*ement sho!s #aint mass (arro') in li)er segment >II.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 4$. 1'Bial %( s*ans o# abdomen in 74-year-old man !ith hepatitis $. Image obtained during delayed phase o# *ontrast enhan*ement sho!s in*rease in *ontrast (arro') bet!een lo!-attenuation hepato*ellular *ar*inoma and li)er paren*hyma. In %( arterial portography the portal system is opa*i#ied !ith *ontrast material. %( !ill sho! relati)ely lo! attenuation o# the hepato*ellular *ar*inoma be*ause the blood supply is #rom the hepati* artery. %( arterial portography is usually used in patients in !hom the *lini*al suspi*ion o# hepato*ellular *ar*inoma is high. (his te*hniTue has been reported to be the most sensiti)e te*hniTue #or the dete*tion o# li)er tumors but it is in)asi)e reTuiring *atheter insertion (Fig. A). Cost re*ently CD%( has pro)ided highTuality images and has generally supplanted %( arterial portography P=@Q.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. <. 1D:-year-old man !ith hepatitis $. %( angiogram o# li)er during portal phase a#ter dire*t in#usion o# *ontrast material into superior mesenteri* artery sho!s lo!-attenuation hepatoma ('hite arro'). Spleen (black arro') is also lo! in attenuation !ith respe*t to li)er.

%( is highly a**urate in staging hepato*ellular *ar*inoma by dete*ting the number o# lesions and segments regional adenopathy )as*ular tumor in)asion (Fig. ;6) and metastases P=7 =4Q. Distin*tion bet!een bland thrombus and tumor thrombus is not al!ays possible but the identi#i*ation o# thrombus enhan*ement is indi*ati)e o# tumor (Fig. ;;' ;;$). Indire*t signs o# a portal )ein diameter greater than =9 mm (Fig. ;=) ha)e been reported to ha)e a lo! (:=5) sensiti)ity but ;665 spe*i#i*ity #or tumor thrombus P=AQ. $ile du*t obstru*tion is usually related to eBtrinsi* *ompression on the biliary system by the tumor or dire*t tumor eBtension into the biliary system. %( also plays a major role in posttreatment e)aluation and sur)eillan*e (Fig. ;9) guidan*e #or biopsy o# suspe*ted re*urren*es assessing regeneration o# li)er paren*hyma (Fig. ;D' ;D$) and #ollo!-up a#ter ablation !hen a *hange in enhan*ement suggests tumor re*urren*e. %( is some!hat limited in assessing peritoneal implants be*ause o# the presen*e o# as*ites related to the primary hepati* disease.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0=. 176-year-old man !ith history o# hepatitis $ and % *irrhosis and portal hypertension. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*an o# li)er sho!s thrombus ('hite arro') in proBimal in#erior )ena *a)a. "rimary tumor (black arro') is in segment >III.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 00A. 1:A-year-old man !ith al*ohol *irrhosis. 'rterial phase *ontrastenhan*ed %( s*an o# abdomen at le)el o# main portal )ein sho!s linear enhan*ement o# portal )ein and as*ites (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 00$. 1:A-year-old man !ith al*ohol *irrhosis. .ate phase *ontrastenhan*ed %( s*an o# abdomen at same le)el as A sho!s !ashout o# enhan*ement in portal )ein (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 06. 17;-year-old man !ith history o# hepatitis % *irrhosis and hemo*hromatosis. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*an o# abdomen sho!s #illing de#e*t (arro') in main portal )ein. Note nodular *ontour o# li)er that is *onsistent !ith *irrhosis.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 07. 1@:-year-old !oman !ith history o# le#t hepati* lobe*tomy. Delayed *ontrast-enhan*ed %( s*an o# abdomen sho!s re*urren*e o# tumor (arro') adja*ent to surgi*al margin.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 08A. 176-year-old man !ith history o# hepatitis $ and % and *irrhosis. "atient also had history o# solid mass in lateral segment o# le#t lobe o# li)er. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*ans o# abdomen obtained 7 days (A) and 7 months ($) a#ter radio#reTuen*y ablation. $oth images sho! *hange in siGe and attenuation o# treated area (arro's) in lateral segment o# le#t lobe o# li)er.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 08$. 176-year-old man !ith history o# hepatitis $ and % and *irrhosis. "atient also had history o# solid mass in lateral segment o# le#t lobe o# li)er. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*ans o# abdomen obtained 7 days (A) and 7 months ($) a#ter radio#reTuen*y ablation. $oth images sho! *hange in siGe and attenuation o# treated area (arro's) in lateral segment o# le#t lobe o# li)er. C2 imaging should in*lude (;-!eighted images (=-!eighted images !ith #at suppression and dynami* *ontrast-enhan*ed gradient-e*ho seTuen*es o# the li)er. (he (; te*hniTue is usually a breath-hold gradient-e*ho seTuen*e !ith an in-phase (E o# D.; mse* at ;.7-( #ield-strength magnet. (he (=!eighted seTuen*es are obtained at t!o (E ranges (:6-@6 and ;9:-;76 mse*) #or lesion *hara*teriGation. For (=-!eighted seTuen*es a #ast spine*ho seTuen*e !ith #at suppression is per#ormed. (he *riti*al seTuen*es in the dete*tion o# hepato*ellular *ar*inoma are the dynami* gadoliniumenhan*ed images P=D 96Q. (he arterial phase o# enhan*ement may be the only phase in !hi*h a tumor may be re)ealed (Fig. ;7' ;7$). 1n (;!eighted seTuen*es hepato*ellular *ar*inoma is usually hypointense to li)er (Fig. ;:' ;:$ ;:%). 'reas o# in*reased intensity may be due to #at protein or *opper in the tumor P9;Q. 1n (=-!eighted seTuen*es the tumor is usually hyperintense to li)er P9=Q (Fig. ;:' ;:$ ;:%). Dynami* enhan*ement sho!s

hyperintensity on the hepati* arterial phase be*ause o# the hepati* artery supply P99 9DQ. (he #ibrous *apsule sho!s lo! signal intensity on (;- and (=!eighted images and enhan*ement on delayed *ontrast-enhan*ed images (Fig. ;@' ;@$). (he tumor may in)ade the portal )ein hepati* )eins or the biliary system (Figs. ;4 and ;A). (he C2 imaging biliary *ontrast agent manga#odipir ((eslas*anN Ny*omed-'mersham 1slo Nor!ay) is taken up by hepato*ytes and !ell-di##erentiated tumors (Fig. ;:' ;:$ ;:%). (his te*hniTue *an re)eal lesions not )isualiGed on the unenhan*ed images P97Q. C2 imaging plays a role in postoperati)e treatment. (umor may re*ur lo*ally or distant #rom the surgi*al site. '#ter su**ess#ul ablation patients !ith hepato*ellular *ar*inoma sho! lo!-signal-intensity areas on the (=-!eighted proto*ol.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 09A. 17=-year-old man !ith history o# hepatitis $ and %. 'Bial t!odimensional spoiled gradient-e*ho unenhan*ed C2 image ((2/(E D.;/;;6) sho!s #aint hyperdense nodules (arro') in right lobe o# li)er.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 09$. 17=-year-old man !ith history o# hepatitis $ and %. C2 image #rom same seTuen*e as A during early phase o# enhan*ement sho!s marked enhan*ement o# nodule (arro') in segment >II.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0:A. 1@D-year-old man !ith history o# al*ohol eBposure. 'Bial spine*ho (;-!eighted C2 image o# li)er ((2/(E :66/4) !ithout I> *ontrast material sho!s lo!-signal-intensity mass (arro') in segment > o# li)er.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0:$. 1@D-year-old man !ith history o# al*ohol eBposure. 'Bial #ast spine*ho (=-!eighted C2 image (;9:/:4N e*ho-train length ;=) sho!s hyperintense hepato*ellular *ar*inoma (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0: . 1@D-year-old man !ith history o# al*ohol eBposure. 'Bial spine*ho (;-!eighted C2 image o# li)er (:66/4) a#ter administration o# manga#odipir ((eslas*anN Ny*omed-'mersham 1slo Nor!ay) sho!s uptake o# *ontrast material !hi*h suggests moderately to !ell-di##erentiated tumor (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo!

Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0;A. 1@9-year-old man !ith hepatitis % and *irrhosis. 'Bial #ast spine*ho (=-!eighted C2 image ((2/(E ;9:/:4N e*ho-train length ;=) o# li)er sho!s tumor to be slightly hyperintense. Note thin lo!-signal-intensity *apsule (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0;$. 1@9-year-old man !ith hepatitis % and *irrhosis. Delayed #atsaturated gadolinium-enhan*ed aBial spin-e*ho (;-!eighted C2 image ((2/(E :66/A) sho!s that hepato*ellular *ar*inoma has lo! signal relati)e to li)er. Note enhan*ing *apsule (arro').

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 04. 1@=-year-old man !ith history o# hepatitis % and *irrhosis. 'Bial gradient-e*ho C2 image ((2/(E ;;6/D.;) during )enous phase o# enhan*ement a#ter dynami* administration o# gadolinium sho!s #illing de#e*t (arro') in main le#t portal )ein.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 0<. 1:;-year-old man !ith history o# hepatitis $ and *irrhosis. 'Bial time-o#-#light gradient-e*ho C2 image ((2/(E 76/D) o# li)er during arterial phase o# *ontrast enhan*ement sho!s #illing de#e*t (arro') in in#erior )ena *a)a. >arious groups ha)e *ompared the sensiti)ity o# imaging modalities #or the diagnosis and dete*tion o# hepato*ellular *ar*inoma ((able 9). 'lthough the imaging modalities are similar dire*t *omparison is limited be*ause the sensiti)ity o# dete*tion depends on eTuipment operator skill and te*hniTues. >ie! this table<

In this !indo! In a ne! !indo! T,

('$.E 9 om#arison in Ra+iolo*. Literat"re of Sensiti,ities of Sono*ra#)., an+ MR Ima*in* in %ia*nosin* an+ %ete-tin* He#ato-ell"lar ar-inoma

'ngiography is a )ersatile te*hnology that plays a role in the diagnosis !hen *oupled !ith %( arterial portography pretreatment imaging and treatment o# hepato*ellular *ar*inoma. 'ngiography plays a role in the pretreatment o# patients !ith hepato*ellular *ar*inoma !ith preoperati)e portal )ein emboliGation !hi*h *an impro)e the prognosis a#ter right hepate*tomy by the de)elopment o# *ompensatory li)er hypertrophy P9:Q (Fig. =6' =6$ =6%). (he hypertrophy may be adeTuate at =-D !eeks a#ter portal )ein emboliGation P9:Q. (!o major approa*hes to portal )ein emboliGation are used< dire*t ileo*oli* )ein *atheteriGation (reTuiring laparotomy) and the per*utaneous approa*h. EmboliGation agents in*lude -el#oam (+pjohn 0alamaGoo CI) *oils thrombin *yanoa*rylate poly)inyl al*ohol mi*rospheres and absolute al*ohol. No spe*i#i* agent has been sho!n to be superior. "ortal )ein emboliGation is used !hen the remnant li)er )olume is =75 or less o# the total li)er )olume in patients !ithout *ompromised li)er #un*tion. In patients !ith *ompromised li)er #un*tion portal )ein emboliGation is used !hen the )olume is D65 or less.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 6=A. 1:;-year-old man !ith serology #indings negati)e #or hepatitis $ or % and no history o# al*ohol abuse. 'rterial phase *ontrast-enhan*ed %( s*an sho!s mass (arro') in li)er segment >II.

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 6=$. 1:;-year-old man !ith serology #indings negati)e #or hepatitis $ or % and no history o# al*ohol abuse. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*ans sho! *oils (arro' $) used in portal )ein emboliGation ($) hypertrophy (arro' ) o# le#t lobe o# li)er and *hanges a#ter trisegmente*tomy ( ).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 6= . 1:;-year-old man !ith serology #indings negati)e #or hepatitis $ or % and no history o# al*ohol abuse. Delayed phase *ontrast-enhan*ed %( s*ans sho! *oils (arro' $) used in portal )ein emboliGation ($) hypertrophy (arro' ) o# le#t lobe o# li)er and *hanges a#ter trisegmente*tomy ( ). 'ngiography also plays an essential role in transarterial *atheter emboliGation !hi*h is a sele*ti)e *atheteriGation o# the bran*h o# the hepati* artery #eeding the tumor (Fig. =;).

>ie! larger )ersion<

In this page In a ne! !indo! Do!nload as "o!er"oint Slide

'i*. 60. 1:;-year-old man !ith history o# al*ohol li)er *irrhosis. Sele*ted image #rom digital subtra*tion angiography o# right hepati* artery ('hite arro') sho!s *atheter (black arro') used #or transarterial *hemoemboliGation o# tumor (arro'head) in right lobe o# li)er. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion Treatment (he treatment o# hepato*ellular *ar*inoma in*ludes surgery *hemotherapy radiation and *ombination therapies. In the period ;AA7-;AA: the National %an*er Data $ank reported that ;@.@5 o# patients !ere treated !ith *hemotherapy alone ;@5 !ith surgery alone and 9.=5 !ith radiation therapy PA 9@Q. Surgery is *onsidered the best treatment option. "atients are surgi*al *andidates i# their disease is stage I II or III'. Surgi*al remo)al may be per#ormed by either tumor rese*tion or orthotopi* li)er transplantation P94 9AQ. (he reported 7-year sur)i)al rate o# patients a#ter orthotopi* li)er transplantation ranges #rom 745 to @75 P94Q ((able D). (he results in (able D are #rom a highly sele*ted population. For rese*tion the 7-year sur)i)al rate ranges #rom 975 to 7;5 ((able D). (he re*urren*e rate a#ter rese*tion in one series !as reported to be as high as 995 !ith a re*urren*e rate o# 9;@5 #or orthotopi* li)er transplantation PD6Q. Fa*tors *onsidered in the sele*tion o# *andidates #or surgery are li)er #un*tion bilobar disease biliary obstru*tion )enous tumor eBtension nodal in)ol)ement and metastasis. >ie! this table<

In this !indo! In a ne! !indo!

('$.E D S"r,i,al Rates Re#orte+ in Literat"re for !ario"s Treatment Mo+alities for He#ato-ell"lar ar-inoma

(he 7-year sur)i)al rate o# uni#o*al tumors smaller than 7 *m !as reported in one series to be :95 PD;Q. (hat report noted that larger tumors !ere asso*iated !ith indi*ators o# poor out*ome su*h as absen*e o# *apsule multiple nodules satellite nodules and )as*ular in)asion. "er*utaneous ethanol inje*tion transarterial *atheter emboliGation *ryoablation and radio#reTuen*y ablation are se*ondary treatment options #or hepato*ellular *ar*inoma PD= D9 DDQ. "er*utaneous ethanol inje*tion #or tumor ablation has been reported to be the most e##e*ti)e #orm o# dire*t ablation #or hepato*ellular *ar*inoma in lesions smaller than 9 *m and #e!er than three in number (7-year sur)i)al rate 9:-:45). "er*utaneous ethanol inje*tion is *ontraindi*ated in the presen*e o# gross as*ites bleeding or obstru*ti)e jaundi*e. 2adio#reTuen*y ablation is a therapeuti* option #or hepato*ellular *ar*inoma #or tumors smaller than 9 *m and has a 7-year sur)i)al rate o# D75. In *omparison !ith per*utaneous ethanol inje*tion radio#reTuen*y ablation a*hie)ed tumor ne*rosis in #e!er sessions PD7Q. %ryotherapy is an alternati)e treatment #or solitary tumors o# 9-: *m. (he 7year sur)i)al rate is =65. %ryotherapy is *ontraindi*ated #or lesions near major )essels. (ransarterial *atheter emboliGation uses *ombination agents to *ompromise the #lo! o# the hepati* artery. (he agents in*lude gelatin (-el#oam) iodiGed oil (.ipiodol P-uerbet 'ulnay-sous-$ois Fran*eQ) and a *ytotoBi* agent. 2etreatment *an be per#ormed in :-;= !eeks. (he 7-year sur)i)al rate is reported to be :-==5 ((able D). (he sele*ti)e nature o# hepati* artery in#usion o# *hemotherapy minimiGes ad)erse e##e*ts !hile maBimiGing drug deli)ery to the tumor. ' hepati* artery in#usion pump may be implanted in a sele*ted number o# patients. 'gents used in*lude 7#luoroura*il #loBuridine doBorubi*in mithoBantrone epirubi*in and *isplatin PD9Q. 2adiotherapy is a !ell-do*umented treatment and proton therapy has re*ently been implemented PD:Q. Systemi* *hemotherapy has been used !ith single and multiple agents in*luding 7-#luoroura*il inter#eron *isplatin thalidomide o*treotide and tamoBi#en PD9 D@Q. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion S"mmar. Hepato*ellular *ar*inoma is one o# the most *ommon malignan*ies !orld!ide. Imaging plays an essential role in the dete*tion diagnosis staging treatment and sur)eillan*e o# these patients. 2eports to *lini*ians

should in*lude all pertinent diagnosti* in#ormation #or staging in*luding lesion siGe number lo*ation and the presen*e o# adenopathy as*ites *irrhosis )as*ular in)ol)ement biliary tree in)ol)ement and metastases. Despite ad)an*ed imaging te*hniTues and the large number o# therapeuti* options the 7-year sur)i)al rate remains dismal. %lose sur)eillan*e !ith imaging no! a##ords the opportunity to diagnose re*urren*es early and to apply the most e##e*ti)e therapy. "re)ious Se*tionNeBt Se*tion 'ootnotes

'ddress *orresponden*e to ,. SGklaruk. 2e*ei)ed De*ember ;; =66;. '**epted ,uly A =66=. X 'meri*an 2oentgen 2ay So*iety

"re)ious Se*tion

Referen-es ;. Y 8l-Serag H1& .ason A/* 9isk factors for the rising rates of primary li er cancer in the ,nited States* Arch (ntern .ed :444;)<4+ 5::2 -5:54 'bstra*t/F2EE Full (eBt =. Y 8l-Serag H1* 8pidemiology of hepatocellular carcinoma* /lin Li er $is :44);0+ =2 -)42 %ross2e#Cedline 9. Y

>u .?& /hang H/& Lia' >#& et al* #amilial risk of hepatocellular carcinoma among chronic hepatitis 1 carriers and their relati es* @ "atl /ancer (nst :444;7:+ ))07 -))<6 'bstra*t/F2EE Full (eBt D. Y Tabor 8* Hepatocellular carcinoma+ global epidemiology* $ig Li er $is :44);55+ ))0 -))2 %ross2e#Cedline 7. Y ?ard 8& 1offetta P& Andersen A& et al* ,pdate of the follo'-up of mortality and cancer incidence among 8uropean 'orkers employed in the inyl chloride industry* 8pidemiology :44);):+ 2)4 -2)= %ross2e#Cedline :. Y 8l-Serag H1& .ason A/* 9ising incidence of hepatocellular carcinoma in the ,nited States* " 8ngl @ .ed )777;564+ 260 -204 %ross2e#Cedline @. Y Luo @/& H'ang S@& ?u @/& et al* Paraneoplastic syndromes in patients 'ith hepatocellular carcinoma in Tai'an* /ancer )777;=<+ 277 -=46 %ross2e#Cedline 4. Y 1aron 9* Primary tumours of the li er and bile ducts* (n+ Hubbard @8S& 9eAnek 9H& eds* (maging in oncology& ol* ) & )st ed* St* Louis+ .osby>ear 1ook& )77=+ )<7-)22 A. Y

/ance ?G& Ste'art AK& .enck H9* The "ational /ancer $ata 1ase 9eport on treatment patterns for hepatocellular carcinomas+ impro ed sur i al of surgically resected patients& )7=0-)77<* /ancer :444;==+ 7): -7:4 %ross2e#Cedline ;6. Y

/hiappa A& Bbar AP& Podda .& et al* Prognostic alue of the modified T". !(Aumi% classification of hepatocellular carcinoma in 05 cirrhotic patients undergoing resection* Hepatogastroenterology :44);6=+ ::7 -:56 Cedline ;;. Y

.arsh @?& $ orchik (& 1onham /A& ('atsuki S* (s the pathologic T". staging system for patients 'ith hepatoma predicti e of outcomeC /ancer :444;==+ 05= -065 %ross2e#Cedline ;=. Y

Llo et @.& 1rui- @* Prospecti e alidation of the /ancer of the Li er (talian Program !/L(P% score+ a ne' prognostic system for patients 'ith cirrhosis and hepatocellular carcinoma* Hepatology :444;5:+ <27 -<=4 %ross2e#Cedline ;9. Y

Llo et @.& 1ru /& 1rui- @* Prognosis of hepatocellular carcinoma+ the 1/L/ staging classification* Semin Li er $is )777;)7+ 5:7 -55= Cedline ;D. Y

The /ancer of the Li er (talian Program !/L(P% in estigators* Prospecti e alidation of the /L(P score+ a ne' prognostic system for patients 'ith cirrhosis and hepatocellular carcinoma* Hepatology :444;5)+ =64 -=60 %ross2e#Cedline ;7. Y

Kim ?9& Poterucha @@& ?iesner 9H& et al* The relati e role of the /hildPugh classification and the .ayo natural history model in the assessment of sur i al in patients 'ith primary sclerosing cholangitis* Hepatology )777;:7+ )<65 -)<6= %ross2e#Cedline ;:. Y

Okuda K& Ohtsuki T& Obata H& et al* "atural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment+ study of =04 patients* /ancer )7=0;0<+ 7)= -7:= %ross2e#Cedline ;@. Y

Pa'arode A& Dora ud "& Sriuranpong D& Kulla aniEaya P& Patt >B* "atural history of untreated primary hepatocellular carcinoma+ a retrospecti e study of )02 patients* Am @ /lin Oncol )77=;:)+ 5=< -57) %ross2e#Cedline ;4. Y

"oltenius H* Hepatocellular carcinoma* (n+ "oltenius H& ed* Human oncology+ pathology and clinical characteristics* 1altimore+ ,rban F Sch'arAenberg& )7==+ 525-520 ;A. Y

#eldman .* Gastrointestinal disease* (n+ Sleisenger .H& #eldman .& Scharnschmidt 1#& eds* Sleisenger and #ordtranGs gastrointestinal and

li er disease+ pathophysiology& diagnosis& management& <th ed* Philadelphia+ Saunders& )77=; :46< -:404 =6. Y

.onAa'a S& Omata K& ShimaAu "& >aga'a A& Hosoda K& Araki T* ?elldifferentiated hepatocellular carcinoma+ findings of ,S& /T& and .9 imaging* Abdom (maging )777;:6+ 57: -572 %ross2e#Cedline =;. Y

Kim A>& /hoi 1(& Kim TK& et al* Hepatocellular carcinoma+ po'er $oppler ,S 'ith a contrast agentHpreliminary results* 9adiology )77=;:47+ )50 -)64 'bstra*t/F2EE Full (eBt ==. Y

#racanAani AL& 1urdick L& 1orAio .& et al* /ontrast-enhanced $oppler ultrasonography in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and premalignant lesions in patients 'ith cirrhosis* Hepatology :44);56+ ))47 -))): %ross2e#Cedline =9. Y

Kim T& .urakami T& Oi H& et al* $etection of hyper ascular hepatocellular carcinoma by dynamic .9( and dynamic spiral /T* @ /omput Assist Tomogr )770;)7+ 76= -706 Cedline =D. Y

Kanematsu .& Oli er @H 5rd& /arr 1& 1aron 9L* Hepatocellular carcinoma+ the role of helical biphasic contrast-enhanced /T ersus /T during arterial portography* 9adiology )772;:40+ 20 -=4

'bstra*t/F2EE Full (eBt =7. Y

Angelelli G& (anora AA& Scardapane A& Pedote P& .emeo .& 9otondo A* 9ole of computeriAed tomography in the staging of gastrointestinal neoplasms* Semin Surg Oncol :44);:4+ )47 -):) %ross2e#Cedline =:. Y

Loyer 8.& /hin H& $u1ro' 9A& $a id /L& 8ftekhari #& /harnsanga eE /* Hepatocellular carcinoma and intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma+ enhancement patterns 'ith Iuadruple phase helical /THa comparati e study* 9adiology )777;:):+ =<< -=20 'bstra*t/F2EE Full (eBt =@. Y

>u @S& Kim K?& Lee @T& >oo HS* .9 imaging during arterial portography for assessment of hepatocellular carcinoma+ comparison 'ith /T during arterial portography* A@9 )77=;)24+ )04) -)04< 'bstra*t/F2EE Full (eBt =4. Y

.urakami T& Kim T& Takamura .& et al* Hyper ascular hepatocellular carcinoma+ detection 'ith double arterial phase multi-detector ro' helical /T* 9adiology :44);:)=+ 2<5 -2<2 'bstra*t/F2EE Full (eBt =A. Y

Tublin .8& $odd G$ (((& 1aron 9L* 1enign and malignant portal ein thrombosis+ differentiation by /T characteristics* A@9 )772;)<=+ 2)7 -2:5 'bstra*t/F2EE Full (eBt

96.

Oi H& .urakami T& Kim T& .atsushita .& Kishimoto H& "akamura H* $ynamic .9 imaging and early-phase helical /T for detecting small intrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma* A@9 )77<;)<<+ 5<7 -526 'bstra*t/F2EE Full (eBt 9;. Y

9ummeny 8& ?eissleder 9& Stark $$& et al* Primary li er tumors+ diagnosis by .9 imaging* A@9 )7=7;)0:+ <5 -2: 'bstra*t/F2EE Full (eBt 9=. Y

Onaya H& (tai >* .9 imaging of hepatocellular carcinoma* .agn 9eson (maging /lin " Am :444;=+ 202 -2<= Cedline 99. Y

?inston /1& Sch'artA LH& #ong >& 1lumgart LH& Panicek $.* Hepatocellular carcinoma+ .9 imaging findings in cirrhotic li ers and noncirrhotic li ers* 9adiology )777;:)4+ 20 -27 'bstra*t/F2EE Full (eBt 9D. Y

Ohtomo K& .atsuoka >& Abe O& et al* High-resolution .9 imaging e aluation of hepatocellular carcinoma* Abdom (maging )772;::+ )=: -)=< %ross2e#Cedline 97. Y

.urakami T& 1aron 9L& Peterson .S& et al* Hepatocellular carcinoma+ .9 imaging 'ith mangafodipir trisodium !.n-$P$P%* 9adiology )77<;:44+ <7 -22 'bstra*t/F2EE Full (eBt 9:. Y

Abdalla 8K& Hicks .8& Dauthey @"* Portal ein emboliAation+ rationale& techniIue and future prospects* 1r @ Surg :44);==+ )<0 -)20 %ross2e#Cedline 9@. Y

/olella G& 1ottelli 9& $e /arlis L& et al* Hepatocellular carcinoma+ comparison bet'een li er transplantation& resecti e surgery& ethanol inEection& and hemoemboliAation* Transpl (nt )77=;))JsupplK+ S)75 -S)7< 94. Y

SuareA >& #ranca A/& Llo et @.& #uster @& 1rui- @* The current status of li er transplantation for primary hepatic malignancy* /lin Li er $is :444;6+ 07) -<40 %ross2e#Cedline 9A. Y

9ose AT& 9ose $.& Pinson /?& et al* Hepatocellular carcinoma outcomes based on indicated treatment strategy* Am Surg )77=;<6+ )):= -))56 Cedline D6. Y

#uster @& Garcia-Daldecasas @/& Grande L& et al* Hepatocellular carcinoma and cirrhosis+ results of surgical treatment in a 8uropean series* Ann Surg )77<;::5+ :72 -54:

%ross2e#Cedline D;. Y

#igueras @& (baneA L& 9amos 8& et al* Selection criteria for li er transplantation in early-stage hepatocellular carcinoma 'ith cirrhosis+ results of a multicenter study* Li er Transpl :44);2+ =22 -==5 %ross2e#Cedline D=. Y

Palma L$* $iagnostic imaging and inter entional therapy of hepatocellular carcinoma* 1r @ 9adiol )77=;2)+ =4= -=)= 'bstra*t D9. Y

Aguayo A& Patt >B* Li er cancer* /lin Li er $is :44);0+ 627 -042 %ross2e#Cedline DD. Y

9ust /& Gores G@* Locoregional management of hepatocellular carcinoma+ surgical and ablation therapies* /lin Li er $is :44);0+ )<) -)25 %ross2e#Cedline D7. Y

Li raghi T* Guidelines for treatment of li er cancer* 8ur @ ,ltrasound :44);)5+ )<2 -)2< %ross2e#Cedline D:. Y

.atsuAaki >& Osuga T& Saito >& et al* A ne'& effecti e& and safe therapeutic option using proton irradiation for hepatocellular carcinoma* Gastroenterology )776;)4<+ )45: -)46) Cedline D@. Y

Leung T?& Patt >B& Lau ?>& et al* /omplete pathological remission is possible 'ith systemic combination chemotherapy for inoperable hepatocellular carcinoma* /lin /ancer 9es )777;0+ )<2< -)<=) 'bstra*t/F2EE Full (eBt D4. Y

Lai /L& Lam K/& ?ong KP& ?u P/& Todd $* /linical features of hepatocellular carcinoma+ re ie' of :)) patients in Hong Kong* /ancer )7=);62+ :26< -:200 %ross2e#Cedline DA. Y

9ode A& 1ancel 1& $ouek P& et al* Small nodule detection in cirrhotic li ers+ e aluation 'ith ,S& spiral /T& and .9( and correlation 'ith pathologic e-amination of e-planted li er* @ /omput Assist Tomogr :44);:0+ 5:2 -55< %ross2e#Cedline 76. Y

1artoloAAi /& Lencioni 9& /aramella $& Gibilisco G& /ioni 9& Dignali /* Staging of hepatocellular carcinoma+ comparison of ultrasonography& computeriAed tomography& magnetic resonance& digital angiography& and computeriAed tomography 'ith Lipiodol Jin (talianK* 9adiol .ed !Torino% )776;==+ 6:7 -65< 7;. Y

1artoloAAi /& Lencioni 9& /aramella $& Palla A& 1assi A.& $i /andio G* Small hepatocellular carcinoma+ detection 'ith ,S& /T& .9 imaging& $SA& and Lipiodol-/T* Acta 9adiol )77<;52+ <7 -26 Cedline 7=. Y

$e Santis .& 9omagnoli 9& /ristani A& et al* .9( of small hepatocellular carcinoma+ comparison 'ith ,S& /T& $SA& and Lipiodol-/T* @ /omput Assist Tomogr )77:;)<+ )=7 -)72 Cedline 79. Y

,eda K& Kitaga'a K& Kadoya .& .atsui O& Takashima T& >amahana T* $etection of hyper ascular hepatocellular carcinoma by using spiral olumetric /T+ comparison of ,S and .9 imaging* Abdom (maging )770;:4+ 062 -005 %ross2e#Cedline 7D. Y

Takayasu K& .oriyama "& .uramatsu >& et al* The diagnosis of small hepatocellular carcinomas+ efficacy of arious imaging procedures in )44 patients* A@9 )774;)00+ 67 -06 'bstra*t/F2EE Full (eBt 77. Y

Llo et @.& #uster @& 1rui- @* (ntention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma+ resection ersus transplantation* Hepatology )777;54+ )656 -)664 %ross2e#Cedline 7:. Y

Lencioni 9& Pinto #& Armillotta "& et al* Long-term results of percutaneous ethanol inEection therapy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis+ a 8uropean e-perience* 8ur 9adiol )772;2+ 0)6 -0)7 %ross2e#Cedline 7@. Y

>amada 9& Kishi K& Sato .& et al* Transcatheter arterial chemoemboliAation !TA/8% in the treatment of unresectable li er cancer* ?orld @ Surg )770;)7+ 270 -=44 %ross2e#Cedline 74. Y

>amamoto K& .asuAa'a .& Kato .& et al* 8 aluation of combined therapy 'ith chemoemboliAation and ethanol inEection for ad anced hepatocellular carcinoma* Semin Oncol )772;:6JsupplK+ S<04 -S0<< http<//!!!.ajronline.org/*ontent/;46/=/DD;.#ull