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DIREITO, SADE MENTAL E REFORMA PSIQUITRICA

(Augusto Cesar de Farias Costa) Augusto Cesar de Farias Costa
Mdico-Psiquiatra, Psicoterapeuta Coordenador do Programa de Sade Mental NESP/CEAM/UnB

NDICE I. Introduo. II. Evoluo do conceito de doena mental. III. Polticas de sade mental no Brasil A psiquiatria brasileira (Da assistncia leiga psiquiatria mdica Dos asilos aos hospcios). IV. Reforma Sanitria, SUS e Reforma Psiquitrica. V. Reforma Psiquitrica e Reforma da Assistncia Psiquitrica. VI. A Reforma Psiquitrica e a Sade Mental. VII. As Conferncias Nacionais de Sade Mental. VIII. Os Servios Substitutivos ao Hospital Psiquitrico. IX. Reforma Psiquitrica: percurso polticoinstitucional. X. A relao entre a psiquiatria, o Estado e a Sociedade. XI. Imputabilidade e periculosidade. XII. Capacidade civil dos doentes mentais. XIII. A Reforma Psiquitrica e a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 o papel do Ministrio Pblico. XIV. Bibliografia. XV. Anexos.

I Introduo
O modelo assistencial psiquitrico difundido pelo mundo, desde o final da dcada de 1940 vem recebendo rigorosas crticas em funo do seu anacronismo e improdutividade. Concomitantemente, o crescente clamor social causado pelas recorrentes denncias de violncia e outras variadas formas de desrespeito aos Direitos Humanos, vem gerando uma conscincia crescente acerca da importncia de se lutar pela preservao do direito singularidade, subjetividade e diferena. Nesta perspectiva e na elaborao de aes abrangentes voltadas para a garantia a esses direitos, o hospital psiquitrico tornou-se um emblema da excluso e seqestro da cidadania e, at mesmo, da vida dos padecentes de transtornos mentais ao longo dos ltimos duzentos anos. O percurso cartesiano-positivista que fomentou o falso antagonismo entre a Cincia e a Tradio e a superespecializao est em fase de esgotamento. A cada dia, maior a necessidade de superao do modelo multidisciplinar em direo a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade. Nesta perspectiva vemos a emergncia da Sade Mental como uma interdisciplina integradora de saberes relativos condio humana que se fragmentaram ao longo dos ltimos dois sculos. Especialmente no caso da loucura, a compreenso da alma humana foi empanada por uma concepo que, a partir de representaes mentais apriorsticas, impregnou nosso imaginrio, terminando por nos distanciar at de ns mesmos. Este mdulo de Sade Mental no Curso de Especializao em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico no um estudo de Direito Civil, de Direito Penal, de Psiquiatria Clnica e muito menos de Psiquiatria Forense. Contudo, mais que simplesmente repassar preocupaes, informaes e conhecimentos existentes

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na interface entre esses campos de conhecimento, pretende fomentar reflexes que promovam a mudana do olhar sobre o louco e dessa maneira fortalecer a atitude dos agentes de transformao social oriundos do campo jurdico que o freqentarem.

II Evoluo do conceito de doena mental

Lugar de louco no hospcio (dito popular)

A humanidade vem pautando a orientao do seu desenvolvimento a partir do domnio e controle daquilo que lhe desconhecido, intrigante e ameaador. A histria da relao do ser humano com a loucura , desde os primrdios da civilizao, a histria da tolerncia para com a diferena entre as pessoas. Dessa maneira, as sociedades ditas mais primitivas consideravam os indivduos que apresentavam transtornos mentais como emissrios da divindade e assim portadores de poderes sobrenaturais. A insero da sua diferena numa perspectiva religiosa proporcionava ao louco um lugar contextualizado dentro da comunidade, fazendo com que a sua singularidade, ao invs de ser excluda, fosse assimilada como uma contribuio e no como uma subtrao ao bem-estar comum. Assim, j na antiga Mesopotmia, no Egito antigo, entre os hebreus e os persas e at no extremo Oriente, a loucura era entendida como uma condio especial que conferia ao indivduo que a apresentasse uma feio prxima ao divino. A trajetria da intolerncia para com os loucos, os mais frgeis e as mulheres tem na Idade Mdia o seu marco referencial. A queda do poder dos senhores feudais pelo fortalecimento do poder centralizador dos monarcas aliado ao ascendente poder da burguesia, a descoberta da plvora, a inveno da imprensa, proporcionando a auto-educao, o acesso aos conhecimentos e o fluir das informaes, as epidemias de peste, que ceifaram a vida de cinqenta por cento da populao da Europa, tudo isso agregado crise dentro da Igreja Catlica, aps a frustrada tentativa de inibio da sexualidade de monges e freiras pelo celibato compulsrio, enfim, todo esse emaranhado de tenses, desaguou num descontentamento poltico e religioso que, alm de levar Reforma Protestante e Renascena, passou a ameaar o sistema de poder vigente. No seio do consrcio formado pela Igreja Catlica, pelos monarcas e pelos senhores feudais originou-se a necessidade de criar um bode expiatrio que pudesse justificar e neutralizar toda aquela onda contestatria, uma Contra-Reforma. Nesse contexto foi convocado o Conclio de Trento que, alm de manter os dogmas catlicos e rejeitar todas as idias protestantes, tratou de encaminhar reformas no interior da Igreja mediante aes que disciplinaram o clero, fomentaram a criao de mais Seminrios para aprimoramento da doutrina catlica dentro de um cdigo moral e religioso mais rgido e promoveram o enfrentamento com as heresias determinando a elaborao do Index (lista de livros proibidos aos catlicos), a restaurao dos Tribunais do Santo Ofcio e a fundao da Companhia de Jesus, os jesutas. Essa organizao com o lema "Lutar por Deus e pela cruz", rapidamente se transformou no principal instrumento de controle ideolgico da Igreja Catlica, poca. Foi concebida por um grupo extremamente mstico da Universidade de Paris que, organizado em uma disciplina militar e sob a liderana de Igncio de Loyola,

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monopolizaram o ensino das elites e trataram de difundir a f catlica (catequese) em todos os lugares onde a expanso colonial europia chegasse. Configurado o palco e sob a referncia misgina de que A mulher um templo construdo sobre uma cloaca e por fomentar paixes nos homens "devia ser transmissora do demnio", instalou-se na humanidade, por meio do obscurantismo e da ameaa, uma era de trevas. O emblema maior desse perodo ficou referido ao livro Maleus Maleficarum (Martelo das Feiticeiras) escrito em 1485 por dois monges dominicanos alemes Johann Sprenger e Heinrich Kraemer, e consagrado como a Bblia da Santa Inquisio. Este verdadeiro "Manual da Inquisio" com a caracterstica de que, se fosse lido e no entendido ou ao menos criticado, era prova de possesso demonaca foi aprovado pelo papa Inocncio VIII, em seguida pelo rei de Roma Maximiliano I em 1486 e, finalmente, em 1487, pela faculdade de Teologia da Universidade de Colnia. Ou seja, ao ser assumido publicamente pela Igreja, Monarquia e Universidade, estava assim configurada e legitimada "com a beno de Deus" a reao dos detentores do poder frente quela ingovernabilidade. Nesse cenrio, homens e mulheres, crianas, adolescentes, adultos e idosos, pessoas com limitaes fsicas, perturbados ou somente hereges e contestadores, perseguidos por uma populao manipulada pela ignorncia e tomada pelo medo, torturados nos pores dos Tribunais da Inquisio, com pouco ou nenhum controle quanto as suas subjetividades, com suas fantasias sexuais explicitadas em atitudes, sentimentos e verbalizaes, reagindo com violncia ou sucumbindo perseguio da qual eram alvo, dessa maneira sem condies de insero numa atividade minimamente produtiva e regular, constituram-se no substrato ideal para o estabelecimento dos trs grandes eixos de preconceito, excluso e intolerncia por onde vista a loucura at os nossos dias: O LOUCO DITO INCAPAZ, O LOUCO DITO IRRESPONSVEL, O LOUCO DITO VIOLENTO. Com a Renascena, o progresso que a humanidade conseguiu no campo dos conhecimentos voltados aos valores herdados dos gregos ( poca reabilitados) e ao entendimento do mundo, da natureza e da condio humana de maneira realstica e menos vulnervel aos humores dos deuses, fez com que houvesse uma reao e um enfrentamento com a magia. Contudo esta manteve-se forte como antes o fora. A manuteno e o crescimento em prticas como a Astrologia e a Quiromancia, esta levando a se construir um conhecimento da pessoa por aspectos da anatomia do seu corpo, manteve acesa a noo da influncia mgica na gnese dos males do corpo e da alma humanas. Contudo, no perodo seguinte, durante o sculo XVII que ficou conhecido como a "Era da Razo e da Observao", o mundo presenciou o enfrentamento entre os praticantes do raciocnio dedutivo, analtico e matemtico e aqueles perfilados com mtodo emprico e indutivo. Ren Descartes em seu "Discurso sobre o mtodo de 1637 e seu enunciado "cogito ergo sunt" (penso logo existo) lanou as bases do moderno racionalismo e forneceu a tnica do encaminhamento para a compreenso do mundo e para a abordagem da natureza, da vida e do homem que ainda hoje prevalecem. Para ele, a razo teria uma tal fora e importncia, que, por intermdio dela, o conhecimento poderia controlar a natureza. Foram dessa forma semeadas idias que, ao se enfrentarem com o pensamento oriundo da Tradio, foram potencializadas e

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tornaram possvel, no perodo seguinte, a emergncia dos postulados fundamentadores do Iluminismo, segundo o qual a crena na razo substituiria a tradio e a f. Durante esse perodo, na busca da expanso dos conhecimentos, perodo este notvel pelos avanos em praticamente todos os campos da atividade humana, foram promovidas as grandes classificaes. A Qumica foi sistematizada for Antoine Lavoisier e Carolus Linnaeus, ao escrever o Systema Naturae e classificar as plantas e as espcies animais, colocou o homem na ordem Primatae, batizando-o com o ttulo de Homo Sapiens. Seguindo essa tendncia, na Frana do final do Sculo XVIII, no perodo que logo se seguiu Revoluo, um mdico chamado Philippe Pinel foi incumbido pela Assemblia Francesa de realizar um ordenamento em dois locais onde se misturavam excludos de toda ordem. Chegando em Bictre (1793) e Salptrire (1795), desacorrentando e alimentando os internos, Pinel passou a discriminar os casos eminentemente sociais dos casos que julgava anomalias. Tratou de observar e descrever os tipos humanos que se lhe apresentavam, estabelecendo assim uma sistematizao de fcil manejo onde figurava a seguinte classificao: 1234Melancolias; Manias Sem Delrio; Manias Com Delrio; Demncias.

Essa ordem fundada por Pinel representou o marco inaugural do surgimento da Medicina Mental ou Psiquiatria, que transformou a diferena humana em patologia. Dessa maneira, a repercusso dessa apropriao da loucura pela cincia fez do louco um "doente" e da loucura uma doena a ser "tratada", no caso, com ocultamento e excluso, com vistas a uma "cura". Alm disso, baseado na compreenso de que a loucura era proveniente de uma leso no crebro e sob a influncia do Iluminismo, que pregava o zelo pela reforma social e elevao moral, considerou que as manifestaes da loucura eram provenientes de um carter mal formado e desenvolvido. O demnio criado pela Contra-Reforma finalmente saiu do corpo humano e a loucura tornou-se algo entendido como uma doena e assim passvel de obter tratamento e cura. Partindo dessas referncias, Pinel cria o Tratamento Moral, primeiro mtodo teraputico para a loucura na modernidade, baseado em confinamentos, sangrias e purgativos e, finalmente, consagra o hospital psiquitrico, hospcio ou manicmio como o lugar social dos loucos. Ao longo do sculo XIX, a busca de explicaes para a loucura por meio de pesquisas baseadas em circulao sangnea e dissecao de crebros tomou conta da recm-nascida Psiquiatria. Esta, habitando um terreno formado na interface entre as Cincias Naturais e as Cincias Humanas, buscava e ainda busca encontrar uma razo biolgica para o fenmeno da loucura, como uma forma de tornar mais consistente e convincente sua insero no campo das Cincias Naturais, no caso, a Medicina. Consubstanciando essas idias, Durkheim ao definir a loucura como anomia social fornece substncia e consistncia terico-ideolgica, fortalecendo a perspectiva que passou a ser utilizada pela Sociologia positivista quanto s doenas mentais e pela Psiquiatria, especialmente a norte-americana. A excluso e os maus tratos fomentados pelo hospital pineliano com sua rigorosa administrao e, da mesma forma, a exposio pblica das sofridas condies de vida dos internados nas instituies psiquitricas, j poca, gerou concomitantemente pesadas crticas pelos defensores de formas no-violentas no trato

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com os loucos. Dessa maneira, no final do mesmo sculo XIX, comearam a ser criados espaos fora das grandes cidades onde, em grandes fazendas nas zonas rurais, os loucos, anomistas sociais, continuando ocultos e excludos, pudessem circular com mais liberdade podendo ser tratados e recuperados mediante o artesanato e o trabalho agro-pastoril. A crescente contestao do hospital pineliano, alm de levar a criao de novos espaos fora dos limites das cidades, onde o internado dispusesse de melhores condies de habitabilidade, tambm deu origem busca de outras concepes que pudessem trazer maior clareza sobre a natureza humana e sua subjetividade. Uma nova proposio, que dizia existir uma outra dimenso (inconsciente) na condio humana, comeou a se manifestar. Sigmund Freud, mdico austraco, iniciou a formulao da Psicanlise, estabelecendo em relao s cincias biolgicas uma polaridade que se mantm e se intensificou a partir de alguns dos seus seguidores e praticantes at os dias de hoje. Contudo, apesar de sua genialidade, Freud no conseguiu romper com a referncia mecanicista de seu tempo, pois construiu um sistema de compreenso entendido com um aparelho mental composto por id, ego e superego. Apesar da importante contribuio ao pensamento humano e compreenso da loucura desenvolvida por Freud e pelos que o sucederam no percurso da Psicanlise, o hospital psiquitrico permanecia como locus social dos loucos e dos seus padecimentos. A excluso e a submisso s regras do ainda presente hospcio pineliano eram, por conseguinte, na prtica, o nico mtodo teraputico praticado. Partindo dessas crticas e das contribuies provenientes de outros referenciais tericos que no a Biologia, mas especialmente o Marxismo e a Psicanlise, a partir dos quais a subjetividade e a relao capital-trabalho passaram a ser consideradas como relevantes no surgimento e manuteno de quadros de alterao do comportamento, ao longo do sculo XX buscou-se alterar essa realidade mediante o desenvolvimento de outras formulaes e modelos que passaram a tentar promover, basicamente, um maior grau de interao e democracia nas relaes existentes entre os profissionais e internados no interior da instituio psiquitrica. As experincias propostas mais significativas foram: A COMUNIDADE TERAPUTICA T.H.Main-Bion-Reichman - Monthfield Hospital - Birmingham (1946) Maxwell Jones - Inglaterra 1959 A ANLISE INSTITUCIONAL Franois Tosquelles Hospital Saint-Alban - Frana (1940) DaumezonKoechlin (1952) A PSIQUIATRIA DE SETOR Bonnaf - Frana (1960) A PSIQUIATRIA COMUNITRIA J.F.Kennedy - Gerald Caplan EUA (1963) A ANTIPSIQUIATRIA Ronald Laing-David Cooper-Thomas Szasz-Alan Watts Inglaterra / EUA (1966)

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A PSIQUIATRIA DEMOCRTICA (REFORMA PSIQUITRICA) Franco Basaglia - Itlia (1969) De todos esses modelos implementados ao longo do sculo XX, apenas no ltimo que, de fato, se efetivou a ruptura com o hospital psiquitrico. O psiquiatra italiano Franco Basaglia, nos hospcios das cidades de Gorzia e depois Trieste, no norte da Itlia, conseguiu superar o modelo asilar/carcerrio herdado dos sculos anteriores e substitu-lo por uma rede diversificada de Servios de Ateno Diria em Sade Mental de Base Territorial e Comunitria. Finalmente o futuro tornou-se presente e o hospcio pineliano passou a ser uma pgina virada da Histria.

III Polticas de sade mental no Brasil: a psiquiatria brasileira da assistncia leiga psiquiatria mdica
Podemos caracterizar a sociedade brasileira no tempo do Imprio como no muito diferente da fase Colonial. A parte superior do edifcio social era constituda por nobres e proprietrios rurais na maioria das vezes as duas coisas seguida por uma parcela de comerciantes, envolvida por uma multido de seres humanos, que lhes prestavam trabalho escravo e, entre esses, um sem-nmero de desocupados, bbados, mendigos, loucos e prostitutas, quando no tudo isso junto, que regularmente perturbavam a ordem pblica, trazendo desconforto vida dos burgueses locais. Data da segunda metade do sculo XIX, ainda durante o perodo imperial, o incio da assistncia psiquitrica pblica em nosso pas. Antes disso, a assistncia era exercida de forma leiga mediante instituies de carter asilar pertencentes Igreja Catlica onde piedosamente freiras tentavam prestar assistncia aos internados desvalidos. Neste ponto, nos deparamos mais uma vez com a reproduo da linha divisria de natureza econmica e social, onde os tidos como loucos oriundos da classe economicamente dominante eram retidos e vigiados por suas prprias famlias em suas residncias. As pessoas que enlouqueciam e eram provenientes das camadas sociais desfavorecidas eram recolhidas aos asilos, onde padeciam toda sorte de dissabores e maus-tratos. Ficavam presas por correntes em pores imundos passando frio e fome, convivendo com insetos e roedores, dormindo na pedra nua sobre dejetos, sem nenhuma esperana de liberdade. No muito diferente dos tempos atuais, a sociedade via no louco uma ameaa segurana pblica e a maneira de lidar com os prprios era o recolhimento aos asilos. Essa atitude dirigida aos loucos, autorizada e legitimada pelo Estado por meio de textos legais editados pelo Imperador, vale salientar, tinha o objetivo de, mediante a recluso, oferecer proteo sociedade contra aqueles e no de acolh-los, proteg-los e muito menos trat-los. A crescente presso da populao para o recolhimento dos alienados inoportunos a um lugar de isolamento e o questionamento de alguns mdicos e intelectuais frente as condies sub-humanas das instituies asilares fez com que o Estado Imperial determinasse a construo de um lugar especfico com o objetivo de trat-los. A chegada da Psiquiatria com uma nova ordem na diviso e administrao do espao asilar, dando-lhe uma conotao cientfica, tem como marco

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histrico referencial para o incio da assistncia psiquitrica pblica brasileira a criao do Hospcio Pedro II, inaugurado em 05/12/1852, pelo prprio Imperador D. Pedro II, quando da declarao de sua maioridade, seguida de coroao, na cidade do Rio de Janeiro. De forma gradativa, este modelo assistencial se desenvolveu e se ampliou em todo o territrio nacional, consolidando e reproduzindo no solo brasileiro o hospital psiquitrico europeu como o espao socialmente possvel para a loucura. Com a proclamao da Repblica pelo Marechal Deodoro da Fonseca em 15/11/1889, houve um desatrelamento entre a Igreja e o Estado. A administrao dos hospcios comeou a ser ento responsabilidade dos mdicos, passando estes categoria de representantes oficiais do poder estatal. Estes mdicos, alm de se alinharem com o Estado na proteo da ordem pblica, tambm buscavam apropriar-se de espaos onde pudessem assistir aos internados e desenvolver pesquisas, conforme o processo iniciado com a criao da primeira cadeira de Clnica Psiquitrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro por meio do Decreto n.8.024, de 12 de maro de 1881. Essa cadeira foi ocupada interinamente pelo professor Nuno de Andrade e, em 1883, aps concurso pblico, o Dr. Teixeira Brando tomou posse, tornando-se o primeiro professor titular de Psiquiatria do Brasil. Com a abolio da escravatura e a imigrao de grupos tnicos e sociais que vieram solidificar o modelo econmico agrcola com foco nas exportaes preconizado por Campos Sales no incio da Primeira Repblica, as cidades comearam a crescer em tamanho e complexidade, fazendo com que, no caso da assistncia psiquitrica, o poder pblico precisasse fortalecer o aparelho de conteno social. Em funo da busca de mo-de-obra, a recuperao dos excludos era necessria. Da mesma forma e paradoxalmente, um corpo de conhecimentos que legitimasse o trancafiamento teraputico de trabalhadores tambm era imperativo. Dessa forma, tambm em nosso pas, legitimada pelo Estado, pela Universidade e pelo hospital de alienados, a Psiquiatria consolidou-se como o nico saber frente a loucura, agora j doena mental. No terreno da Sade Pblica, coube a Oswaldo Cruz a tarefa de sanear a Capital da Repblica quanto s endemias, especialmente a Febre Amarela, e ao alienista Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, a tarefa de sanear a cidade com o recolhimento dos loucos s fazendas nas sua cercanias (hospitais-colnia), onde alm do ocultamento, os internados, por meio do trabalho, se auto-sustentariam, descomprometendo j a parte dos gastos do Estado com os loucos. Alm disso, atendia a necessidade do incipiente capitalismo brasileiro ps-escravido e da nova moral social burguesa, que enaltecia a dedicao de todos ao trabalho e pregava que o trabalho dignifica o homem. Esta formulao tambm contava com ntidos ingredientes racistas pois apregoava que o trabalho faria com que a tradicional moleza do brasileiro, pardo, fruto de uma mistura tnica, que levava indolncia e deteriorao moral, pudesse ser brancalizada, tratada e normalizada, revertendo a ndole dessa populao mal miscigenada. A Liga Brasileira de Higiene Mental criada em 1923 na perspectiva da melhoria da sade mental do louco, props aes de higiene mental (humanizao) no interior dos hospitais psiquitricos. Contudo, essa mesma Liga, baseada na Biologia e apoiada no pensamento eugenista da psiquiatria organicista alem, passou, em seguida, a recomendar medidas de purificao da raa brasileira no sentido de poder criar um indivduo mentalmente sadio. Para isso, ele deveria ter o seguinte perfil: branco, xenfobo, puritano, chauvinista, racista, e anti-liberal. Apoiada no racismo e abstraindo o paradoxo entre o capital e o trabalho, fez com que a Psiquiatria se omitisse ante as diferenas tnicas, culturais e sociais e responsabilizasse o campo biolgico pela

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excluso dos inadaptados produo. Assim essa Liga foi criada, com o estatuto de ser o primeiro projeto de administrao social da loucura em nosso pas. Apesar de frustrados os projetos de recuperao dos loucos por meio do internamento nos hospitais-colnia em face da impossibilidade de insero social dos seus egressos quando retornavam ao espao urbano , a Psiquiatria continuava se fortalecendo por meio da fabricao de sua prpria clientela. Apesar de ter surgido para resolver o problema da doena mental ela passa a fabricar mais e mais doentes, demandando pela criao de mais instituies e ampliao das existentes. At a primeira metade do sculo XX, o crescimento da Psiquiatria acontece no mbito das instituies pblicas e orientada para as pessoas pobres. A primeira instituio psiquitrica de carter privado foi a Casa de Sade Dr. Eiras, fundada em 1860, no Rio de Janeiro. As Clnicas de natureza privada at ento eram em nmero pequeno e viviam fora do sistema pblico de assistncia. Com a criao do Ministrio da Educao e Sade pelo Presidente Getlio Vargas em 1930, e conseqente reforma promovida pelos Decretos Legislativos 5.148-A de 10/01/27 e Decreto 17.805 de 23/05/27, passa, este Ministrio, a gerir a Assistncia a Psicopatas do Distrito Federal, poca sediado no Rio de Janeiro, em substituio a antiga Assistncia a Alienados do Distrito Federal. Contudo, a principal medida adotada por Vargas quanto aos doentes mentais foi a edio do Decreto 24.559 de 03/07/1934, que dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, assim como a fiscalizao dos servios psiquitricos. Esse Decreto, especialmente em seus artigos 5, 10, 21, 26 e 33, promove os seguintes desdobramentos: A doena mental caso de polcia e de ordem pblica; A Psiquiatria passa a atuar como sociedade poltica (repressiva) e como sociedade civil (criadora de ideologia), legando aos psiquiatras poderes amplos sobre o doente mental e mesmo o direito de questionar uma ordem judicial; O louco perde a cidadania; As instituies psiquitricas privadas aumentam a sua participao frente ao Judicirio e um nmero maior de loucos oriundos de famlias abastadas passa a ser detectado. Desde a criao do Instituto de Psiquiatria ligado Universidade do Brasil, no Rio de Janeiro, mediante o Decreto-Lei n. 591, de 03/08/1938, a Psiquiatria brasileira passa a mudar sua orientao. Ao invs da formao dos profissionais mdicos continuar acontecendo no ambiente dos manicmios, esta passa a acontecer na Academia, passando os hospitais psiquitricos a ocupar o espao destinado aos experimentos cientficos, incentivados pelos novos mtodos teraputicos desenvolvidos por pesquisas realizados no exterior como: Psicocirurgia; Eletroconvulsoterapia; Malarioterapia e Insulinoterapia, principalmente. O Servio Nacional de Doenas Mentais (S.N.D.M.) foi criado por meio do Decreto-Lei n. 3.171, de 02/04/1941, e regulamentado pelo Decreto-Lei n. 7.055, de 18/11/1941, abrangendo todo o territrio nacional. Seu primeiro Diretor, o Dr. Adauto Botelho, adepto do modelo asilar da loucura, chegou a criar de forma tmida Ambulatrios de Higiene Mental e Servios de Assistncia a Psicopatas em algumas cidades brasileiras. Contudo, coube-lhe o papel de fomentar, at o final da dcada de 1950, a instalao e ampliao de hospitais-colnia Brasil afora, inclusive mediante acordos com os Estados, autorizados pelo Decreto n. 8.550, de 03/01/1946.

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Em 1953 por intermdio da Lei n. 1.920, de 25/07/1953, o mesmo Vargas cria o Ministrio da Sade. Porm, apenas no final dos anos 50 que setores da Psiquiatria brasileira comeam a divulgar os conceitos da Medicina Preventiva, formulada e importada oficialmente dos Estados Unidos no incio dos anos 60, passando esta a posar como o discurso formal moderno da Psiquiatria em nosso pas. A partir de ento, passamos a conviver com modelo dissociado entre uma prtica asilar/carcerria e um discurso preventivista adotado governamentalmente. Fora do Brasil, na dcada de 50, a Organizao Mundial da Sade (OMS), rgo da Organizao das Naes Unidas (ONU) criada aps a II Guerra Mundial com o objetivo de cuidar da sade dos povos do mundo, passou a definir sade como bem-estar fsico, mental e social. Baseada em estudos que revelaram o custo excessivo da doena mental, recomendou o investimento em aes de sade mental e a adoo do termo sade mental ao invs de doena mental. Dessa forma, a referncia tradicional da sade como abordagem curativa passou a integrar a concepo primria, secundria e terciria da assistncia, incorporando assim a assistncia psiquitrica Sade Pblica e constituindo-se na Psiquiatria Comunitria. Convm ressaltar ainda que, no incio da dcada de 1950, foi sintetizado em laboratrio o primeiro medicamento neurolptico indicado para o tratamento da psicose, a Clorpromazina. Em clima de euforia ante a anunciada cura da loucura, foi comercializada com o nome de Amplictil, apresentada na forma injetvel e comprimidos, inaugurando a era dos psicofrmacos modernos. Apesar da frustrao por no conseguir curar a loucura, essa droga e outras que a sucederam at hoje trouxeram uma modificao no ambiente manicomial em funo de viabilizar a supresso das correntes mediante a conteno de alguns sintomas e a promoo de um certo controle dos surtos psicticos. Mesmo assim, o uso indiscriminado e massificado desses medicamentos, distanciado de outros conhecimentos e objetivos relacionados reinsero social, utilizados menos como mtodo teraputico e mais como instrumento de silenciamento e controle, fez com que logo fossem chamados de camisa de fora qumica ou mais popularmente de sossega leo. No seio do ambiente preventivista onde a Psiquiatria sai dos manicmios com o referencial da medicina preventiva e invade o espao pblico, o ano de 1960 foi consagrado como Ano Internacional da Sade Mental. Durante os anos seguintes, porm, a Psiquiatria preventiva americana, idealizando uma salvao alm da assistncia psiquitrica, para uma salvao da prpria sociedade americana, padecia de uma contradio em sua base conceitual, que decretou sua falncia como modelo assistencial. Seus formuladores, a partir de uma reduo de conceitos entre doena mental e distrbio emocional, acreditavam na possibilidade de prevenir, ou detectar de forma precoce, todas as doenas mentais pela identificao de pessoas potencialmente suscetveis ao mal. Esses indivduos suspeitos, por sua aparncia e modo de vida, poderiam ser identificados e compulsoriamente referenciados a um psiquiatra para investigao diagnstica por vontade de qualquer pessoa da comunidade. Apesar dessa conotao policialesca, essa Psiquiatria rende-se existncia do psiquismo na gnese da doena mental, busca conhecimentos em outros campos fora do biomdico, e reconhece a existncia de uma grave questo terica em seu interior. De volta ao nosso pas, os anos 60 foram de importncia especial para a compreenso do que passou a ser a assistncia psiquitrica brasileira no final do sculo XX. Aps o perodo de crise, que sucedeu o suicdio de Vargas, o pas foi tomado por uma vitalidade e euforia que ficaram como caractersticas da fase desenvolvimentista do

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perodo Juscelino Kubitscheck, eram os anos dourados. Apesar disso, a populao internada nos manicmios brasileiros aumentava. Em 1950, eram 24.234, em 1955, foi a 34.550 e, em 1960, chegou a 49.173 pessoas. O quantitativo de hospitais psiquitricos no Brasil era nenhum em 1852, chegando a 54 pblicos e 81 privados em 1961, totalizando 135 unidades, contra acanhados 17 ambulatrios de Psiquiatria em todo o territrio nacional, segundo dados do Ministrio da Sade. A origem desse incremento pode estar associada a trs fatos: aumento populacional; a crnica m-distribuio da renda nacional e, talvez, o mais significativo, o modelo preventivista e sua caa aos suspeitos. Com as mudanas efetivadas na sociedade brasileira a partir do golpe militar de 1964, a assistncia sade foi caracterizada por uma poltica de privatizao macia. Essa poltica, desde a unificao dos IAPs, criando o INPS em 1966, durante o Governo Castelo Branco, foi implementada de forma mais efetiva no Governo Costa e Silva e seguida pelos que o sucederam. No campo da assistncia psiquitrica fomentou-se o surgimento das Clnicas de Repouso, eufemismo dado aos hospitais psiquitricos de ento, acrescido de mtodos de busca e internamento de pessoas como, por exemplo, o realizado por ambulncias que, durante os anos 60-70, percorriam as cidades, especialmente aps clssicos de futebol, identificando indivduos que portassem a carteira do INPS e que estivessem dormindo embriagados na via pblica. Aps a averiguao eram levados e internados com o diagnstico de Psicose alcolica. Vale salientar que s quem estava trabalhando e tinha a carteira profissional assinada que tinha direito ao INPS, ou seja, eram pessoas produtivas e socialmente inseridas. Muitas dessas pessoas, que faleceram ou ainda habitam os manicmios brasileiros iniciaram seu percurso manicomial legitimado pelo discurso preventivista. Abasteceram e fizeram prosperar a recm-criada e rendosa indstria da loucura, que fez do louco o seu artigo de comrcio. Assim, alm das representaes de irresponsabilidade, incapacidade e periculosidade, o louco adquiriu mais uma : l u c r a t i v i d a d e. Nos anos seguintes, a escalada do nmero de hospitais psiquitricos e leitos contratados infelizmente no parou por a. Nesse perodo, chegamos em 1971 a 72 pblicos e 269 privados com 80.000 leitos; em 1981, 73 pblicos e 357 privados, chegando a 100.000 leitos ao longo desta dcada, comeando a diminuir o ritmo somente a partir da redemocratizao do pas e incio do processo de Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica, refluindo em 1991 para 54 pblicos e 259 privados e 88.000 leitos, chegando em 1999 a 50 pblicos e 210 privados e 68.000 leitos e em julho de 2001 a 66.000 leitos.

IV Reforma Sanitria, SUS e Reforma Psiquitrica

Durante a dcada de 1970, em continuidade ao processo polticoinstitucional iniciado com o golpe militar de 1964, o nosso pas continuava imerso em um regime de exceo, que impedia a vivncia democrtico em praticamente todos os aspectos da vida nacional. No que tange especialmente ao campo da Sade, o modelo assistencial vigente poca, como no poderia deixar de ser, tambm era carregado de contradies e injustias. Essa situao fez com que os trabalhadores desse setor iniciassem a elaborao e o encaminhamento de crticas instituio e

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concomitantemente, de forma sistemtica, comeassem a propor mudanas quele modelo. Na histria sanitria brasileira, esse Movimento representou uma verdadeira revoluo nas relaes entre a Sociedade e o Estado, que passaram a se realizar a partir de outros referenciais, buscando principalmente a democratizao do acesso sade. Esse processo, mais conhecido como Movimento da Reforma Sanitria, juntamente com todo o movimento em prol da redemocratizao do Brasil, resultou, entre outros frutos, na formulao e construo do Sistema nico de Sade - SUS. Includa no Captulo da Seguridade Social, abrangendo o conjunto das polticas de Previdncia e Assistncia Social e referenciada s definies de Sade como direito de todos e dever do estado, o agrupamento em um corpo de doutrina e a assimilao do SUS desde a Constituio Brasileira de 1988 vem ocorrendo de forma gradativa. Os conceitos includos no texto constitucional e sua regulamentao mediante as Leis Orgnicas 8.080/90 e 8.142/90 constituem suas bases legais e fixam Princpios e Diretrizes para seu cumprimento. Isso posto, temos que a constituio desse sistema complexa e interdependente, compreendendo as instituies pblicas do Poder Executivo em seus trs nveis de Governo a saber: Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. Essas instncias so ainda acrescidas, em uma relao complementar, por servios oriundos da comunidade, privados e filantrpicos, de alguma maneira e medida vinculados ao Governo. Por fim, esta a configurao do edifcio institucional da Sade conhecido tambm como Reforma Sanitria ou Municipalizao da Sade. Desta maneira, o entendimento do que vem a ser Municipalizao no poder perder de perspectiva todo o percurso da Reforma Sanitria, sua pr-histria, instalao e efeitos na organizao da sociedade e nos servios, no sentido da descentralizao, com o Municpio passando a se responsabilizar por poderes e aes outrora referenciados aos Estados e Unio. Ao figurar, o SUS, como uma doutrina inteligvel que servisse ao estudo, compreenso, crtica e implementao, foram desenvolvidos os seus Princpios e Diretrizes que fazem parte de sua base conceitual-legal constitucionalmente firmada.

PRINCPIOS DO SUS :
SADE COMO DIREITO a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas econmicas e sociais que visem a reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva. UNIVERSALIDADE acesso garantido aos servios de sade para toda populao, em todos os nveis de assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. Garantia a todos os brasileiros,

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com ou sem vnculo previdencirio ou beneficirio de seguro privado de sade. EQIDADE igualdade na assistncia sade, com aes e servios priorizados em funo de situaes de risco e condies de vida e sade de determinados indivduos e grupos de populao. O Governo em qualquer nvel de gesto cuidar de prestar uma ateno igualitria para a pessoa e a coletividade. O que deve determinar o tipo de atendimento a intensidade e a forma da doena independentemente do extrato socio-econmicocultural a que pertena o indivduo. INTEGRALIDADE entendida como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema. Garantia de tratamento pessoa dentro de uma abordagem que no segmente ou dissocie, fazendo interagir a promoo, a preveno, a assistncia e a reinsero plena do indivduo em seu contexto. RESOLUTIVIDADE eficincia na capacidade de resoluo das aes e servios de sade, atravs da assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade populao adstrita, no domiclio e na unidade de sade, buscando identificar e intervir sobre as causas e fatores de risco, aos quais essa populao est exposta. Garantia de buscar continuamente a interdisciplinaridade no sentido da relao entre as vrias formas de conhecimento associadas Sade, a articulao entre as categorias profissionais e a organizao do trabalho, promovendo cada vez mais o aprimoramento do sistema na prestao da sade s pessoas e ao conjunto da sociedade. INTERSETORIALIDADE desenvolvimento de aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos, com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e

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humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Garantia de buscar ir alm da segmentao dos Servios de Sade e trabalhar em suas interfaces visando atingir uma relao de intercomplementariedade entre os mesmos. HUMANIZAO DO ATENDIMENTO responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade e estreitamento do vnculo entre as equipes de profissionais e a populao. Garantir que o valor da vida o grande orientador das aes de sade. PARTICIPAO democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social, na gesto do sistema. Garantir aos cidados o acesso visibilidade e a participao no processo decisrio.

DIRETRIZES DO SUS
DESCENTRALIZAO atribuio e exerccio da poltica de sade de forma democrtica, voltada para os nveis locais do sistema, em geral o Municpio, com aes de ateno integral definidas nas trs esferas de governo. HIERARQUIZAO definio de nveis de complexidade para a ateno de acordo com a rea de abrangncia geogrfica e a rede de servios de sade, nos quais, as aes bsicas devem absorver a maior parte da demanda e apenas os casos mais graves so encaminhados para os servios mais complexos e ou hospitalares. REGIONALIZAO rede de unidades descentralizada e hierarquizada deve estar bem distribuda geograficamente para garantir o acesso da populao a todos os tipos de servios. FINANCIAMENTO o SUS deve ser financiado com recursos do oramento da seguridade social da Unio, dos

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Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. CONTROLE SOCIAL garantido sociedade interagir com o poder pblico, participar do estabelecimento das polticas de sade, discutir suas prioridades e fiscalizar a execuo dessas polticas e a utilizao dos recursos. Como j foi visto, ao longo da ltima metade do sculo passado, vrios modelos assistenciais foram desenvolvidos, servindo, cada um deles, como um degrau para o aperfeioamento de uma nova forma de compreender e lidar com o fenmeno da loucura. Em nosso continente sul-americano, essa mudana vem se fazendo cada vez mais premente e operante especialmente aps a Declarao de Caracas, proclamada em 14/11/1990, por ocasio da Sesso de Encerramento da Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade, promovida pela OPAS/OMS/ONU, quando foi reafirmada a tendncia mundial no sentido de reorientar o modelo assistencial para esse setor. No Brasil, a partir da dcada de 1970, iniciou-se um questionamento, inicialmente no seio dos trabalhadores na rea da assistncia psiquitrica, mas logo transformando-se em uma articulao, envolvendo usurios do sistema e seus familiares, vrios setores da sociedade civil organizada e a opinio pblica, configurando dessa maneira um verdadeiro movimento social. Com o nome de Reforma Psiquitrica, esse movimento vem reivindicando uma profunda mudana no modelo, envolvendo as cincias, as tcnicas e a prpria cultura vigente em relao ao louco e a loucura. Apesar disso, freqentemente esse sistema continua ocupando um significativo espao na mdia, em funo das condies de indignidade e abusos condio humana perpetradas nos hospitais psiquitricos que ainda fazem parte do cenrio da assistncia psiquitrica em nosso pas. Ao longo desse percurso, o Governo brasileiro, tendo como principal protagonista o Ministrio da Sade, mediante Portarias e Resolues, vem formulando a Poltica Nacional de Sade Mental, tendo mais recentemente com a sano presidencial Lei n. 10.216, em 06 de abril de 2001 inaugurado uma nova perspectiva no ordenamento jurdico do nosso pas no que tange pessoa acometida ou portadora de Transtorno Mental. Apesar do importante acervo de mudanas que vem se operando desde a ltima dcada, com a reduo de cerca de 37.000 mil leitos de internao psiquitrica e criao de aproximadamente 266 Servios Substitutivos, o modelo tradicional ainda prevalece. Constituindo, este grupo de morbidade, o 4. maior nos gastos do SUS e tendo consumido, no ano de 2001, aproximadamente R$470 milhes, apenas 10% do total de recursos financeiros so dispendidos com os Servios Substitutivos. O restante, cerca de 90%, ainda destinam-se ao financiamento das internaes. Alm disso, observa-se que a implantao dos novos Servios Substitutivos est ocorrendo de forma um tanto aleatria conforme a situao poltica nos diversos locais mostre-se permevel s novas experincias existentes no novo modelo. Essas experincias, embora diversificadas, so dessa maneira, freqentemente setoriais e isoladas, convivendo, s vezes, de forma muito ntima, com as estruturas tradicionais.

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A oferta de novas formas de ateno para uma Sade Mental articulada com os demais Servios e Programas de Sade (Programa de Sade da Famlia / Programa de Agentes Comunitrios de Sade - PSF/PACS), com outros setores pblicos e especialmente com a prpria comunidade, exige uma nova postura profissional e gerencial dentro da administrao da Sade Pblica brasileira que advir junto com a implantao integral do Sistema nico de Sade. Contudo, a criao dos novos servios em Sade Mental, implicada em uma nova estrutura fsica e nova dinmica de funcionamento, no pode ficar refm exclusivamente da construo de novos prdios e instalaes. Quanto maior for a ocupao dos espaos comunitrios j existentes onde o convvio social possa espontaneamente acontecer, mais veloz e efetiva ser a transformao cultural. Isso no quer dizer, e muito pelo contrrio, que se deva abrir mo da realocao dos R$470 milhes j existentes para o financiamento dos Servios Substitutivos e que no se deva pugnar por uma ampliao dos investimentos no s em rea fsica e equipamentos mas, e muito mais, no fortalecimento do SUS, na formulao de polticas pblicas cada vez mais intersetoriais e abrangentes e na ampliao e qualificao dos quadros de Recursos Humanos que so os grandes aparelhos da Reforma Psiquitrica.

V Reforma Psiquitrica e Reforma da Assistncia Psiquitrica

ou, como j disse o pensador, "eternas so s as mudanas"...

O processo conhecido como Reforma Psiquitrica vai alm de uma mera reforma da assistncia psiquitrica. Ao emitir uma Lei que "Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental", Governo e sociedade assumem o esgotamento do modelo assistencial vigente. As razes desse esgotamento j so por demais conhecidas. Contudo, vale lembrar que por ser asilar, manicomial, institucionalizador, violento, desumano, ineficaz, iatrognico e caracterizado por uma prtica assistencial balizada no silenciamento dos sintomas e na represso da expresso da subjetividade, esse modelo no merece mais nenhuma chance. Determinar a criao de um modelo assistencial que ao objetivar a substituio do modelo atual por uma rede de Servios Substitutivos ao hospital psiquitrico, aberta, inserida na comunidade e voltada para a reinsero psicossocial, que alm de superar o paradigma da assistncia manicomial, recupere a dignidade do usurio, constitui-se em um desafio eterno. Est claro que isso representa o prprio caminhar da sociedade e que o modelo ideal nunca ser alcanado pois, da mesma forma como a sociedade se transforma, as necessidades tambm vo se transformando e essa a prpria essncia da vida: o inusitado, o desconhecido e a coragem de desvend-lo. Neste sentido, o que dizer sobre os conhecimentos e sua transformaes, das Cincias e suas verdades rigidamente estabelecidas. Como tem sido exaustivo e penoso o percurso do Direito se transformando para conseguir chegar aos direitos do sujeito!? Quanto a Psiquiatria ainda precisar se transformar at poder considerar o sujeito de direitos!?

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Partindo do olhar epistemolgico, no possvel consumar a Reforma Psiquitrica sem que certos conceitos e mtodos, desenvolvidos no percurso secular da Psiquiatria, sejam revistos. Por exemplo, o texto e a cura da loucura. Se a loucura um texto incompreensvel, que sejam aprimorados os mtodos existentes e desenvolvidos novos instrumentos de leitura desse texto. O que costuma acontecer a desvalorizao do contedo do sintoma frente a prpria existncia do sintoma. Quanto a cura da loucura, o que a Psiquiatria faz de fato cura ou normalizao da pessoa que apresenta uma diferena? Deixar a Psiquiatria deriva seria como negar-lhe a oportunidade de continuar existindo, nutrindo e nutrindo-se na coexistncia com os outros saberes. Engess-la, tornando-a impermevel, no podendo coexistir com os saberes emanados de uma sociedade com fome de liberdade e preocupada com seus direitos seria como decretar-lhe a morte por inanio. Assim, inevitavelmente, ao contrrio do pensamento conservador de alguns setores dela, a Psiquiatria ter de se transformar ... se quiser viver.

VI A Reforma Psiquitrica e a Sade Mental

A cidadania plena, consciente e a sade mental so condies estreitamente ligadas entre si e um dficit em uma das duas implica um dficit na outra: um indivduo (ou um grupo) que no goze plenamente da cidadania um risco para a prpria sade mental, assim como um indivduo (ou um grupo) que no goze plenamente de sade mental est em perigo com relao sua plena cidadania social. A estreita relao entre cidadania e sade implica que cada ao para a sade (e para a doena) deve ainda ser ao para a cidadania. Benedetto Saraceno, Diretor do Departamento de Sade Mental da OMS.

Concomitantemente ao processo da Reforma Sanitria e construo dos SUS constatou-se ainda mais agudamente que o modelo asilar e carcerrio, vigente na assistncia psiquitrica, no apresentava efetividade quanto a preveno, tratamento, cura e muito menos, reabilitao e reinsero social para as pessoas acometidas por transtornos mentais. Os instrumentos tradicionais da assistncia, dada a natureza cartesiano-positivista de sua formulao, da mesma forma, tambm mostravam-se insuficientes para compreender os fenmenos emergentes de nossa efervescente e mutante sociedade. Alm disso, a crescente luta em prol dos Direitos Humanos, concebendo o louco como sujeito de direito, tornou imperiosa a necessidade de buscar um novo locus social para a loucura e uma nova possibilidade de entendimento e manejo dos comportamentos marcadamente paradoxais que passaram a imprimir uma nova configurao nossa sociedade. Dessa maneira, a partir da organizao, desde a dcada de 40, de um novo campo de conhecimento em torno do estudo do comportamento humano, recebendo contribuies da Sade, Antropologia, Filosofia, Sociologia, Comunicao, Direito, Pedagogia, Epistemologia e Disciplinas afins, a clssica referncia biomdica

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em relao polarizao loucura versus sanidade transcendeu. Desde ento, essa nova instncia de saber epistemolgico vem buscando realizar leituras e aes eficazes ante o desafio de compreender e lidar com a singularidade e diversidade prprias da condio humana. Esse novo espao de saber segue ampliando-se e consolidando-se em um conjunto interdisciplinar complexo: a Sade Mental. O campo da Sade Mental compreende a relao dinmica entre quatro campos conhecidos e distintos entre si mas, neste contexto, coexistindo em relaes dinmicas e identificadas em uma nova disposio inter e transdisciplinar, consistindo de:

Poltica tica Cincia Ideologia

Estando ento conceituada e configurada a relao entre esses saberes, o resultado que qualquer formulao que se coloque em referncia Sade Mental no poder deixar de fora nenhum desses postulados. Qualquer procedimento de ordem tcnica dever estar sob a tica dessas referncias e prestar contas quanto sua existncia e aplicao. Por exemplo: a Eletroconvulsoterapia (ECT), mais conhecida por eletrochoque, consta no conjunto dos procedimentos mdicos aceitos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), ou seja, um procedimento lcito. Porm, apesar de discutido e justificado em inmeras sesses tcnico-cientficas da Psiquiatria, essa discusso restringiu-se exclusivamente ao campo da CINCIA. O debate no se ampliou para os outros campos como a indagao sobre qual a IDEOLOGIA que lhe d suporte, como este procedimento se instala no interior da relao POLTICA entre o Estado, as instituies de sade, os profissionais que o recomendam e aplicam e os cidados que o recebem, em sntese, apesar de ser lcito e tcnico, ser contudo TICO? A Reforma Psiquitrica, entendida tambm como movimento social, representa, desde o final da dcada de sessenta em vrias partes do mundo, a construo de uma mudana na cultura de excluso existente no imaginrio da sociedade e do modelo assistencial asilar/carcerrio para o tratamento da pessoa com um transtorno mental. A substituio do hospital psiquitrico, entendido como uma instituio total (Goffman), por uma rede de servios diversificados, regionalizados e hierarquizados orientada no exclusivamente para uma mera supresso de sintomas, e sim para a efetiva recontextualizao e reabilitao psicossocial do louco, resgata a tolerncia para com a diferena entre os humanos.

VII As Conferncias Nacionais de Sade Mental

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A partir da dcada de 1970, comeam a ocorrer profundas transformaes no bojo da sociedade brasileira. Entre elas, o Brasil passa a ser palco de inmeras denncias de desrespeito e violao dos Direitos Humanos dos pacientes psiquitricos que evoluiu para novas e incisivas proposies, em direo a um alvo preciso: a instituio e a cultura manicomial. contra este edifcio terico-prtico, consolidado ao longo dos dois ltimos sculos e sustentado nos mitos correlatos noo de doena mental, cuja funo histrica foi, e ainda , a produo de espaos e formas de segregao e excluso, que passaram a se dirigir, na perspectiva de sua desconstruo, os novos esforos abrangendo as reas social e institucional nos campos tcnico, poltico e jurdico. Seguindo essa perspectiva, j na dcada de 1980 e dentro do processo de redemocratizao iniciado em 10 de junho de 1984 quando, a partir de uma dissidncia dentro do Partido do governo, poca o PDS, criando a Frente Liberal (depois Partido da Frente Liberal PFL) que, aliando-se ao PMDB, formou a Aliana Democrtica, possibilitando, dessa maneira, a vitria de Tancredo Neves na eleio indireta Presidncia da Repblica, foi convocada a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM), que se realizou em 1987 na cidade do Rio de Janeiro. Ela aconteceu no contexto e tambm se alimentou da doutrina e dos princpios da VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, marco fundamental do Movimento da Reforma Sanitria e da histria da Sade do Brasil representando o ponto de inflexo na reorientao do modelo da ateno sade e, por conseguinte, da prpria construo do Sistema nico de Sade (SUS). Na I CNSM, explicitou-se qual a natureza da dificuldade existente no modelo assistencial psiquitrico vigente em nosso pas. Ficou claro ento que essa dificuldade somente seria ultrapassada se houvesse o enfrentamento com as foras mantenedoras daquela conjuntura nos campos cultural, tcnico, poltico e ideolgico e que, alm disso, seria necessria a transformao do modelo existente baseado na assistncia hospitalar mdico-psiquitrica, potencialmente corrupto, reconhecidamente oneroso, no resolutivo, institucionalizador e violento em um modelo assistencial de base territorial, comunitrio e aberto. Vale salientar que, j em 1989, com a apresentao do Projeto de Lei no 3657/89, do Deputado Paulo Delgado, foi iniciada a ofensiva no arcabouo legislativo, pautando, pela primeira vez desde 1934, a necessidade de transformao do modelo e regulamentao da assistncia psiquitrica em nosso pas. Esse fato desencadeou a discusso em praticamente todos os setores da sociedade brasileira e fez com que proliferassem legislaes estaduais e municipais com as mesmas diretrizes do projeto original da Cmara Federal. A II Conferncia Nacional de Sade Mental realizou-se em Braslia em 1992 e caracterizou-se pela ampliao da mobilizao dos diversos segmentos da nossa sociedade mediante pr-conferncias nos estados e municpios com uma participao estimada em cerca de 20.000 pessoas. Tambm o fato de ter sido precedida pelo II Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru(SP), em 1987, quando foram desenvolvidas formulaes voltadas para os princpios tericos e ticos voltados para a Reforma Psiquitrica, alm da realizao da Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade, promovida pela Organizao Panamericana da Sade da Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) em 1990, de onde emanou a Declarao de Caracas, proclamada em 14/11/90, conferiram um slido balizamento fomentador das iniciativas de transformao da ateno mdicopsiquitrica na direo da Sade Mental. Da mesma forma, a IX Conferncia

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Nacional de Sade, ao reafirmar a construo do SUS como alternativa de ateno sade com suas diretrizes fincadas em seus Princpios Doutrinrios e Organizacionais, colocando o municpio como local estratgico na democratizao do Estado e das polticas sociais, proporcionaram um substrato ainda mais consistente s discusses da II CNSM. De forma associada, a implementao do SUS fez ver uma nova configurao no modelo de ateno sade. J por ocasio da II CNSM, iniciativas importantes da Coordenao de Sade Mental no mbito do Ministrio da Sade (Portarias 189/91; 224/92; 407/92) foram potencializadas pelo suporte recebido da existncia concreta de diversas polticas pblicas em vrios municpios brasileiros referenciadas ao Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, em tramitao no Senado Federal e comprometidas com a transformao do modelo assistencial e a afirmao dos direitos de cidadania e com a riqueza da participao efetiva de usurios e familiares, configurando a existncia de uma poltica nacional indicativa do processo de mudana em curso j poca. Em sntese, a II CNSM representou um marco significativo na histria recente da poltica de Sade Mental, na qual se pde aprofundar tanto as crticas ao modelo hegemnico, quanto formalizar o esboo de um novo modelo assistencial, significativamente diverso, seja no que diz respeito s lgicas, conceitos e valores que deveriam reger a estruturao da rede de ateno assim como da forma de lidar com as pessoas com a experincia dos transtornos mentais, a partir de seus direitos de cidado. As discusses ento realizadas legitimaram as medidas e os processos ora em curso naquele perodo, apontaram as novas iniciativas e as recomendaes de afirmao, garantia e construo dos direitos de cidadania das pessoas com transtornos mentais e de transformao do modelo assistencial, sendo assumidas como as duas diretrizes principais para o processo da Reforma Psiquitrica. Nos anos que se seguiram, foram promovidas diversas aes de importncia e amplitude significativas, cabendo citar especialmente: o desenvolvimento de inmeras experincias municipais de implementao de novos modelos de ateno em sade mental comprometidos com as diretrizes da reforma; a criao de novas modalidades assistenciais, dispositivos e aes, como CAPS, NAPS, CAIS-Mental, CERSAM, Oficinas Teraputicas, Hospitais-dia, Servios Residenciais Teraputicos (moradias assistidas), Centros de Convivncia; a incluso da Sade Mental na Ateno Bsica, Programa de Sade da Famlia (PSF); Projetos de Insero no Trabalho e Cooperativas, Projetos de Interveno Cultural, ateno domiciliar, aes comunitrias e territoriais que forjaram prticas inovadoras, como novas formas de cuidado da complexidade do sofrimento, a transformao da relao com os usurios e os familiares, a criao de novos processos de trabalho no cotidiano dos servios, a insero no territrio, a criao e potencializao de redes sociais e de suporte, o desenvolvimento de mltiplos projetos de insero no trabalho, acesso aos direitos e de participao na vida pblica; a publicao de portarias ministeriais com o objetivo de reorientao do modelo assistencial atravs da incluso de modalidades assistenciais substitutivas ao hospital psiquitrico na tabela de financiamento; os processos de vistorias, fiscalizao e recredenciamento dos hospitais psiquitricos;

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a criao de vrias Associaes de usurios, familiares e profissionais que desenvolvem uma multiplicidade de projetos e tm propiciado novas formas de participao e insero social; a criao das Comisses nacional e estaduais de Reforma Psiquitrica e de Sade Mental vinculadas s instncias de Controle Social do SUS; a aprovao de Leis Estaduais e Municipais orientadas pelas diretrizes da Reforma; a aprovao da Lei N. 9.867 (criao das Cooperativas Sociais). Em continuidade, a convocao da III CNSM, de 11 a 15 de dezembro de 2001, em Braslia, trouxe a possibilidade de avaliar os desafios e dificuldades atuais do processo de Reforma Psiquitrica no pas alm de validar as conquistas realizadas. Assim, a III Conferncia nasceu com a responsabilidade de mais que ser um campo de discusso, ser um canteiro para o plantio de estratgias que faam germinar, florescer e disseminar ainda mais vigorosamente o processo em andamento. Tendo como tema central A Reorientao do Modelo Assistencial, foram selecionados os seguintes sub-temas: Recursos Humanos; Financiamento; Controle Social e Direitos, Acesso e Cidadania. Na perspectiva de tornar o debate amplo e de carter nacional, foram convocadas Conferncias de Sade Mental nos Estados e Municpios de todas as regies brasileiras. Visando, ento, garantir a unidade da discusso dentro dos temas propostos, as Conferncias foram acompanhadas pela rea tcnica da Sade Mental do Ministrio da Sade, mediante representantes que, articulados com as Coordenaes de Sade Mental desses locais, buscaram colocar o debate principal em torno do j referido eixo temtico e seus subtemas. Observando o desenrolar da Reforma Psiquitrica brasileira nos ltimos anos fica evidente que, apesar de ainda incompletas quanto a consolidao das transformaes j realizadas, as resolues advindas desses eventos so pujantes e ainda mantm as caractersticas norteadoras dos rumos a serem empreendidos.

VIII Os servios substitutivos ao hospital psiquitrico

O reordenamento da ateno s pessoas portadoras ou acometidas por um transtorno mental que, a nvel institucional, se convencionou denominar Reforma Psiquitrica brasileira, guarda com o Movimento Social, representado pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, a sua relao mais vigorosa. Esse enorme contingente de usurios, trabalhadores, familiares, aliados e simpatizantes vm garantindo, dia aps dia, a continuidade do processo de transformao e concretamente demonstram que as referncias de irresponsabilidade, incapacidade e violncia em relao ao louco e seus sucedneos de violncia, excluso e negao podem ser superadas. O principal objetivo desse rol de proposies consiste em estabelecer um novo referencial social para a loucura. Esse caminho est sendo trilhado mediante um conjunto de iniciativas que, permeando os procedimentos da clnica, tambm se insiram nas iniciativas de suporte social, na formao dos profissionais e nas vrias legislaes que regem a sociedade brasileira. A reabilitao psicossocial das pessoas que apresentam transtornos mentais, vem sendo desenvolvida na perspectiva da tica e do respeito s suas diferenas. Ao buscar sua recontextualizao ao invs de silenci-las, garantir suas singularidades e direitos, promover a participao ativa no tratamento por parte dos

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familiares e responsveis, estimular o envolvimento e interatividade nas relaes pessoais, sociais e teraputicas e construir uma clnica de ateno multiprofissional com modelo interdisciplinar de funcionamento, a sociedade se transforma pelas mos destes atores mais eminentes. No pas inteiro, a Reforma Psiquitrica vem sendo implementada a partir da deciso poltica dos governantes, a capacidade tcnica em formular novas formas de compreender e lidar com a loucura por parte dos profissionais e a capacidade de crescimento e articulao dos usurios e familiares. Em face da complexidade dessa transformao e em funo de sua amplitude, ela est sendo implementada de forma progressiva mas irreversvel num crescente de iniciativas que orientam os novos servios, constitudos principalmente por: Servios Territoriais de Ateno Diria em Sade Mental, de base comunitria (Centros e Ncleos de Ateno PsicossocialCAPS/NAPS); Oficinas Teraputicas; Oficinas de Capacitao/Produo; Ambulatrios de Sade Mental; Equipes de Sade Mental em Hospitais Gerais; Moradias Teraputicas; Centros de Convivncia. O funcionamento dessas modalidades assistenciais em rede, faz surgir em nosso pas um novo patamar de qualidade para os Servios Pblicos de Sade na forma de um modelo singular em que no se deve ter unidades isoladas e sim, integradas e fraternas, buscando garantir aos usurios e familiares, idosos, adultos e crianas, a ateno para suas diversas necessidades, desde o adoecimento reinsero social , que certamente servir como referncia de qualidade para outros pases. Essa rede diversificada de Servios em Sade Mental disposta em uma ordem que tem como referncia o Servio Territorial de Ateno Diria em Sade Mental, de base comunitria (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial-CAPS/NAPS). A equipe de trabalho multiprofissional, composta por profissionais de nvel mdio e superior das reas de Enfermagem, Medicina, Psicologia, Servio Social e Terapia Ocupacional, organizada para funcionar de forma interdisciplinar, trabalhando com usurios e familiares desses servios, visando a reinsero psicossocial mediante aes de promoo, preveno e assistncia no campo da Sade Mental.

IX Reforma Psiquitrica: percurso poltico-institucional

Desde meados da dcada de 1980, as discusses sobre direitos humanos, participao e cidadania, reprimidas durante o perodo da ditadura militar, avolumaramse, chegando a um nvel de articulao que permitiu a Reforma Psiquitrica de SantosSP, e, em 1987, a criao do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial. Este movimento, ampliando-se a cada ano, passou a apoiar a iniciativa do Deputado Federal Paulo Delgado (PT-MG), que, em 1989, apresentou um Projeto de Lei Cmara dos Deputados, sendo aprovado. Propunha, alm da atualizao da legislao vigente sobre o assunto, datada de 1934, a reorientao da assistncia com base nos princpios modernos da desinstitucionalizao e reinsero social.

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Aps obter aprovao na Cmara dos Deputados (1989), o Projeto de Lei no 3657/89, do Deputado Paulo Delgado, que dispunha sobre a extino progressiva dos manicmios brasileiros e sua substituio por outros recursos assistenciais, passou quase 10 anos tramitando nas Comisses do Senado Federal. Recebeu emendas do Senador Lcio Alcntara (PSDB-CE), poca relator do assunto. Contudo seu parecer foi preterido por um Substitutivo do Senador Lucdio Portela (PSDB-PI), que fez a euforia dos empresrios da loucura, donos dos manicmios brasileiros. O Projeto permaneceu ainda na Comisso de Assuntos Sociais, sob a presidncia do Senador Ademir Andrade (PSB-PA), tendo como relator final o Senador Sebastio Rocha (PDTAP), que apresentou um outro Substitutivo, ainda recebendo contribuies de setores da sociedade envolvidos com a questo. O Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei 3.657/89 do Deputado Paulo Delgado, de volta ao plenrio da Cmara Federal foi aprovado em 27/03/2001, por unanimidade. O projeto, protegendo os direitos de cidadania dos portadores de transtornos mentais contra as arbitrariedades das internaes involuntrias seguiu enfim para sano presidencial. Foi suprimido, contra o voto do deputado Damio Feliciano (PMDB-PB), o artigo 4 do substitutivo, que admitia a possibilidade de o Poder Pblico ainda destinar recursos para a construo de novos hospitais psiquitricos, ou a contratao de financiamentos com essa finalidade, em regies onde no exista estrutura assistencial adequada. Por intermdio de destaque da bancada do bloco PDT-PPS, foi suprimido, por 298 votos contra 87, o pargrafo 1 do artigo 10, pelo qual o Ministrio Pblico, atendendo denncia ou solicitao familiar ou de representante legal do paciente, poderia designar equipe revisora multiprofissional de Sade Mental, incluindo um profissional mdico, preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. PT e PSB-PCdoB votaram pela manuteno do pargrafo, enquanto PFL, PMDB, PPB e PDT-PPS votaram pela supresso. Como autor do projeto, o Deputado Paulo Delgado declarou que, com a aprovao do substitutivo, os doentes mentais internados podero libertar-se da zona de sombra, em que vivem nos manicmios, j que passaro a contar com uma lei nacional que os proteger como cidados. Ainda, segundo ele, o atual modelo de internao nasceu de dois preconceitos blindados que contaminaram a famlia e a sociedade: as idias da periculosidade e da incapacidade civil permanente dos doentes mentais, que serviram para alimentar os lucros da indstria da loucura. Acrescentou que a internao e sedao permanentes matam os doentes mentais em vida. O Conselho Federal de Psicologia, entidade das que mais trabalhou para a aprovao da Lei, ento representado por sua Presidente a Professora Ana Bock, afirmou que este o fim de uma luta de muitos anos. Foi uma vitria, pois a partir de agora, ser criada uma nova histria sobre o tratamento da loucura no Brasil. O artigo quarto foi considerado por ela como o mais grave, pois possibilitava a criao de novos leitos nos hospitais psiquitricos. Ainda na sesso, falaram em defesa do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial e pela aprovao do projeto nos termos defendidos pelo Conselho Federal de Psicologia os Deputados Paulo Delgado (PT/MG), Marcos Rolim (PT/RS), Dr. Rosinha (PT/PR) e Jandira Feghali (PCdoB/RJ). Finalmente, em 06/04/2001, foi sancionado pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso a Lei n. 10.216/01. Como um Projeto que dispunha sobre a proteo, direitos e assistncia s pessoas portadoras de transtornos mentais, sofreu cerrado bombardeio de todas as correntes ideologicamente conservadoras. Essas correntes, associadas ao poder econmico dos poderosos proprietrios dos hospcios privados brasileiros, aglutinados

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sob a bandeira da Federao Brasileira de Hospitais, tentou transformar seu carter de incluso, contemporaneidade e humanizao e buscou manter no modelo assistencial a mesma feio hospitalocntrica. Porm, antes mesmo de ser aprovada a Lei Federal, vrias cidades e a maioria dos estados da Federao (PE; ES; RS; CE; RN; MG; PR; DF e outros em tramitao), alm de contarem com seus ncleos da Luta Antimanicomial, j haviam aprovado suas legislaes locais, guardando os mesmos princpios do Projeto que estava em tramitao, numa demonstrao patente da vontade popular e da irreversibilidade do processo. No podemos tambm deixar de referir a atuao da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade que, de forma determinada ao longo deste percurso, veio elaborando Portarias regulamentadoras dentro do Sistema nico de Sade (SUS), com normas tcnicas, avaliao e controle voltadas para a gesto estadual e municipal, alm de realizar encaminhamentos polticos que possibilitaram, entre outras coisas, a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica seguida pela Comisso Nacional de Sade Mental no mbito do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade. O norteamento da Reforma Psiquitrica brasileira encontra-se voltado para a busca diuturna da recontextualizao dos portadores de Transtornos Mentais por meio do asseguramento dos seus direitos e cidadania. Contudo, sabemos que a situao adversa em que se encontram as populaes excludas do processo de desenvolvimento econmico implementado desde a ltima dcada so fatores de vulnerabilizao da capacidade humana de resistir insegurana provocada por esse estado de coisas. Portanto, fundamental o cuidado para que os desdobramentos desse processo no sejam transformados em doenas. Que no sejam descolados da realidade, transformados em novas categorias nosolgicas e aplicados nas Classificaes Internacionais dos Transtornos Mentais. Que no ressurjam como cdigos de diagnstico, semelhana de outros aspectos da natureza humana que foram patologizados, enquanto os verdadeiros fatores que geram tenso e desespero, como o empobrecimento massivo das populaes, as privaes, a violncia e o desamparo, produzidos por um modelo de sociedade perverso, mantenham-se intocados.

X A relao entre a Psiquiatria, o Estado e a Sociedade

Historicamente a relao entre a Psiquiatria, o Estado e a Sociedade foi construda sobre bases fincadas no terreno do controle da Sociedade sobre o cidado, por intermdio do aparelho de represso social do Estado. A Psiquiatria tem participando como um dos instrumentos desse aparato, notadamente no que se refere ao hospital psiquitrico, ficando a prevalecer no imaginrio popular essa dimenso sobre qualquer outra que significasse acolher, proteger, cuidar e incluir o diferente e sua diferena, o louco e sua loucura. Os relatos acerca dessa relao, originrios da literatura e de noticias recorrentemente veiculadas em rgos de Imprensa, do conta que da mesma forma que em Estados autoritrios, mesmo na vigncia de regimes de pleno direito, as internaes psiquitricas por motivos econmicos, sociais polticos e ideolgicos so constantes. As internaes por motivos sociais so as mais freqentes. Neste momento existem milhares de pessoas, em estado de abandono, residindo nos hospitais psiquitricos por motivos exclusivamente sociais. Este quadro foi gerado pelo prprio

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modelo assistencial, secularmente dirigido e orientado tcnica, poltica e ideologicamente para o ocultamento e a excluso. Da mesma forma, so freqentes as internaes, em manicmios, de pessoas idosas ou mesmo jovens, provenientes de famlias abastadas e de famlias humildes, que passam por processos de interdio de sua capacidade civil, em funo de questes referentes a patrimnio, herana e benefcios sociais. Ainda, na histria recente do Brasil, so relatados casos de militantes de movimentos de oposio ao regime militar que foram internados em hospitais psiquitricos durante anos, por enfrentarem o regime de exceo instalado no pas aps o golpe de 1964. (Santos,Nelson:1994) Vale contudo salientar que a Psiquiatria no teria o poder de sozinha apenas mediante o seu discurso cientfico determinar, operar e legitimar o processo de ocultamento e excluso da loucura. Essa obra tambm foi confeccionada por mos provenientes das Cincias do Direito, seno vejamos: Desde a Antigidade, da Bblia at as pesquisas e levantamentos antropolgicos das antigas Sociedades, temos que a loucura, tida muito mais como diferena, contava com um tipo de insero especial na vida comunitria. Assim, at a vigncia do Imprio Romano, as regras do seu estatuto legal no costumavam punir o louco que cometesse algum ato delituoso. Da Era Clssica at a Revoluo Francesa, recolher os loucos infratores s cadeias e asilos era prtica freqente e os motivos variavam desde o castigo at ao asilamento pura e simples que, mesmo por motivos piedosos e humanitrios, levou ao que Foucault chamou de Grande Enclausuramento ou seja, o Grande Ocultamento. Assim, considerava-se o louco como responsvel por suas atitudes se viessem a infringir as regras vigentes. Dessa maneira, o Direito Penal Primitivo (Lyra,Roberto:1946) no costumava discriminar os infratores que portavam dos no portadores de transtornos mentais, mesmo porque, poca, ainda no havia se constitudo o corpo de doutrina da Medicina Mental, a Psiquiatria. Durante o sculo XVII e at meados do sculo XVIII, o castigo era infringido ao corpo da pessoa, em cruis rituais pblicos de humilhao e sofrimento conhecidos como Teatro dos Horrores, no como uma forma de restabelecer a justia e sim como uma forma de reafirmao e fortalecimento do poder absoluto do monarca e do Estado Real sobre o cidado. Os movimentos da burguesia, que necessitava acabar com o pensamento teocntrico medieval da Igreja Catlica e impor sua concepo de mundo centrada no homem e voltada aos prazeres mundanos e ao luxo j haviam prosperado mediante o Renascimento Cultural durante os anos 1300 a 1500. Neutralizado o poder dos senhores feudais mediante o fortalecimento do poder dos reis, a construo dos Estados Nacionais ocorreu em conseqncia. Agora era necessrio superar os monarcas e seu absolutismo, oriundo de um certo Direito Divino, inventado como forma de fornecer-lhes legitimao. Partindo desse enfoque, comearam a circular na Europa as idias desenvolvidas por pensadores como Descartes, John Locke, Voltaire, Mostequieu, Isac Newton, Jean-Jacques Rousseau, Adam Smith, Quesnay e Turgot, que consideravam a razo como nica forma de alcanar o conhecimento e a sabedoria e o mecanicismo que afirmava ser o universo uma mquina regida por leis naturais, descartando os milagres e a interveno divina. Pregavam ainda o liberalismo poltico e econmico, opondo-se frontalmente ao absolutismo, ao mercantilismo e Igreja Catlica. Era chegada a Revoluo Intelectual do sculo XVIII, o Iluminismo.

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No caldo cultural dessa poca, as idias emergentes da obra de Cesare Beccaria, Dei Delitti e Della Pena, de 1764, propondo que nobres e plebeus igualitariamente respondessem sobre os seus atos; que a pena correspondesse gravidade do delito e que os Magistrados recorressem Lei e no aos seus valores pessoais quando da aplicao de uma pena, demarcam o surgimento do Direito Penal Moderno. Em concomitncia, no ambiente do iderio da Revoluo Francesa (Igualdade, Fraternidade e Liberdade) e da Declarao Universal dos Direitos do Homem e do Cidado, inaugurava-se o perodo Humanitrio do Direto Penal (Lyra,Roberto:1946), que perduraria at a segunda metade do sculo XIX. O perodo Cientfico do Direito Penal (Lyra,Roberto:1946) tem incio na segunda metade do sculo XIX, ainda sob a inspirao da Escola Clssica do Direito Penal de Francesco Carrara, Programa de Diritto Criminale, de 1859. Os recentes conhecimentos oriundos de Disciplinas como a Biologia, a Psicologia e a Medicina, influenciados pelo Positivismo, comeam a se aglutinar ao Direito, buscando estabelecer uma compreenso do comportamento humano a partir da sua natureza biopsquica, levando formao de um conjunto de conhecimentos que dispostos nessa configurao contribuiu significativamente formulao da Escola Positiva de Direito Penal. importante realar o fato de que, nessa poca, j se vivia o clima da primeira fase da Revoluo Industrial (1760-1850). As sucessivas transformaes advindas do incio da substituio da fora de trabalho humana pela mecnica, da ferramenta pela mquina, da oficina pela fbrica, do arteso pelo operrio e os desdobramentos nas relaes humanas, econmicas, sociais e polticas, na organizao dos espaos urbanos, representaram o triunfo final da burguesia com sua tica e sua lgica. Dessa maneira, recebendo as influncias da recm criada Antropologia Criminal, da Psiquiatria e da Sociologia, o psiquiatra italiano Cesare Lombroso, o socilogo criminalista Enrico Ferri e o Jurista Garofalo forneceram as condies tericas para o surgimento, no final do sculo XIX, da Escola Positiva de Direito Penal, para a qual a pena deveria ser substituda pelo isolamento da sociedade, para fins de tratamento, daquele que cometeu um ato delituoso e daquele que, por apresentar uma biotipologia criminosa, representasse um perigo concreto para a comunidade. Comparadas as duas Escolas, temos que uma das principais diferenas entre ambas era que a Escola Clssica, que considerava o ser humano um ser racional agindo livremente, no caso de comportamento infracional, priorizava a relao entre a gravidade do delito e a proporcionalidade do castigo a ser aplicado. Para a Escola Positiva de Direito Penal, entendendo a transgresso norma como sintoma de uma doena, importava descobrir os nexos causais que levavam o indivduo a delinqir. Para o Direito Penal Positivo, o infrator pertence a uma categoria de indivduos portadores de um certo conjunto de anomalias bio-psquicas que se revelam mediante o comportamento delituoso, consistindo esse um indicador de sua periculosidade, ou seja, o crime doena e o doente criminoso, por extenso, perigoso. Isso posto, o infrator e o ato delituoso perdem a natureza tico-moral como referncia para seu julgamento e passam a integrar o campo de entendimento, interpretao, avaliao e prescrio da Medicina (Psiquiatria), Psicologia e Sociologia, especialmente. A partir dessa formulao, junto com a viso cientfica do ato infracional, inicia-se a promoo de outros recortes no comportamento humano. Esses fragmentos comeam a ser objeto de avaliaes de ordem mdica, passando, por conseguinte, a receber o estatuto de doena. Um exemplo flagrante do funcionamento

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desse modelo apresenta-se na concepo formada acerca da atrao entre indivduos do mesmo sexo. Neste caso, o homoerotismo, ao ser codificado como homossexualismo, passou a ser considerado como um mal e porquanto, objeto de tratamento e cura.(Costa,Jurandir:1991) A operao desse modelo, passados mais de cem anos, vem se reproduzindo ao longo do sculo XX, ainda mais intensamente nas duas ltimas dcadas, na medida em que mau-humor, timidez e fadiga, deixando de ser vistos como aspectos do comportamento das pessoas, passaram categoria de diagnstico mdico e mdico-psiquitrico, sendo invocado o argumento cientfico para justificar as motivaes de natureza ideolgica e mercadolgica subjacentes.

XI Imputabilidade, inimputabilidade e periculosidade

Com a criminalizao da doena mental e a patologizao do ato delituoso, a partir das formulaes da Psiquiatria, da Escola Positiva do Direito Penal, da Sociologia e da Antropologia Criminal, no final do sculo XIX, emerge a imputabilidade como um dos conceitos substanciais para a discusso da culpabilidade. A formulao do conceito de culpabilidade, colocou a imputabilidade como coluna dorsal de sua construo terica e trouxe tona uma questo que, por estar habitando uma zona de transio entre a Religio e a Moral, at aquele momento havia permanecido oculta. Era a questo dos diferentes, que no dizer de Foucault:
estes homens no so considerados nem completamente como doentes, nem completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente como pessoas normais. H neles algo que fala da diferena e chama a diferenciao. (Foucault,Michel:1978)

Definida como a capacidade de entendimento psquico do carter ilcito do comportamento delituoso, a imputabilidade contudo, por fora do Cdigo Penal, s admitida juri et de juri, aps os 18 anos de idade, o que confere ao menor infrator uma outra normatizao, no caso, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). No que diz respeito ao indivduo que praticou ato delituoso e se suspeita que apresente algum transtorno mental, a solicitao de exame mdico-legal poder ser feita desde a fase de inqurito. Essa percia necessria para que se avalie a imputabilidade com vistas caracterizao e formao de Processo Incidente de Insanidade Mental. Nesse caso, a inimputabilidade do doente mental presumida juris tamtum. Contudo, ao ser comprovada a inimputabilidade absoluta mediante percia mdica, a presuno de periculosidade passa a ser juri et de juri, tanto que a essa pessoa imperiosamente ser aplicado o instituto da Medida de Segurana por tempo indeterminado, com todas as conseqncias, em todos os aspectos que se possa imaginar, que uma Priso Perptua pode acarretar. Alm disso, como de conhecimento, esse instituto no possibilita ao internado ter acesso a nenhum benefcio da Lei de Execues Penais (LEP). Considerando que a periculosidade definida como a probabilidade de o sujeito vir ou tornar a praticar crimes, e que este no um conceito mdico ou psicolgico e sim um conceito jurdico, a observao dessas regras leva-nos concluso de que a representao da violncia e do perigo na construo do imaginrio social da loucura atribuda ab initio. Dessa maneira o (pr-)conceito da periculosidade presumida, justificou, entre outras coisas, a criao e a manuteno do instituto da

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Medida de Segurana como forma de proteger a sociedade daquele que perigoso a priori. A suspenso desse instrumento est condicionada a um procedimento pericial, o Exame de Verificao da Cessao da Periculosidade. Este exame deve ser realizado no prazo mnimo estabelecido pelo Juiz da Sentena, e a partir de ento anualmente, mediante solicitao do Diretor do Hospital de Custdia, ou, a qualquer momento, por determinao do Juiz da Execuo Criminal. A dificuldade se manifesta quando se espera que o perito psiquiatra, baseado no diagnstico e na possibilidade preditiva dos sintomas apresentados pelo periciando, anteveja a possibilidade de o examinando reincidir em comportamento violento. Em outras palavras, espera-se que o profissional do campo mdico, utilizando referenciais e instrumentos deste campo, resolva uma questo concebida e desenvolvida no campo jurdico. Como garantir se qualquer ser humano, seja ele portador ou no de transtornos mentais, ser perigoso ou no daqui a instantes!? Esse tema tem sido debatido no mbito da Psiquiatria Forense e, ultimamente, com maior freqncia, a partir das discusses emergentes no campo da Reforma Psiquitrica, dos Direitos Humanos e da Biotica, tendo despertado mais interesse do Poder Judicirio e do Ministrio Pblico. Nos ltimos trinta anos, as discusses no campo da Psiquiatria Forense sobre a tica e a eficcia na determinao da periculosidade da pessoa portadora de Transtorno Mental, tm se polarizado em basicamente duas correntes que se contrapem. Uma considera os psiquiatras tendenciosos quanto viso discricionria dos loucos infratores e, em sendo cautelosos demais, prolongam de forma desnecessria, independentemente de base cientfica, a sua permanncia nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico Manicmio Judicirio. (Bottoms:Inglaterra:1983). Outra corrente, ainda hoje prevalente na sociedade e, em decorrncia, nos psiquiatras e nas diversas instncias do Poder Judicirio, considera que a reteno dos oucos infratores com a finalidade de prevenir uma ofensa e de garantir a ordem social est justificada. (Walter:Inglaterra:1983) Nos ltimos vinte anos, a partir de observaes apontando para a constatao de que o estado mental de um pessoa com transtorno mental no est diretamente relacionado ao comportamento violento ou anti-social em si, a Psiquiatria Forense tem buscado desenvolver e aprimorar instrumentos de avaliao que possam oferecer mais confiabilidade a esse procedimento. Dentre esses instrumentos destacam-se: Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) (Hare:1991) Baseia-se no conceito clssico de psicopatia e mediante vinte itens pretende-se avaliar caractersticas bsicas da Personalidade Psicoptica. Barrat Impulsiveness Scale (BIS-11) (Barrat:1994) desenvolvido para medir os trs componentes bsicos da impulsividade: motor; cognitivo e a ausncia de planejamento. Historical, Clinical, and Risk Management Violence Risk Assessment Scheme (HCR - 20) (Webster et al.:1995) desenvolvido para avaliar o risco de comportamento violento em pacientes psiquitricos e criminosos no futuro. Correlaciona-se fortemente com os escores do PCL-R e com o nmero de crimes praticados. Consiste em uma lista ponderada de fatores de risco para comportamentos violentos com 20 itens, divididos em 10 fatores da histria

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(passado) do examinando; 5 clnicos (presente) e 5 de manejo de risco (antecipao de situao futuro).(Moraes,Talvane:2001)

ITENS HISTRICOS 1- Violncia Prvia 2- Idade Precoce no Primeiro Incidente Violento 3- Instabilidade nos Relacionamentos 4- Problemas no Emprego 5- Problemas com Uso de Substncias 6- Doena Mental Importante 7- Psicopatia 8- Desajuste Precoce 9- Transtorno de Personalidade 10- Fracasso em Superviso Prvia ITENS CLNICOS 1- Falta de Insight 2- Atitudes Negativas 3- Sintomas Ativos de Doena Mental Importante 4- Impusividade 5- Sem Resposta ao Tratamento ITENS DE MANEJO DE RISCO 1- Planos sem Viabilidade 2- Exposio a Fatores Desestabilizantes 3- Falta de Apoio Pessoal 4- No Aderncia s Tentativas de Tratamento 5- Estresse

Dada a impossibilidade, por parte dos poderes pblicos, de afianar a condio para, no mnimo, cumprir a Lei de Execues Penais e face falta de elaborao de uma poltica intersetorial estruturada, especialmente para essa populao, resulta deixar essas pessoas entregues prpria sorte. Temos ento que a Medida de Segurana configura-se como uma verdadeira Priso Perptua brasileira.

XII Capacidade civil dos doentes mentais

A legislao brasileira sobre Sade Mental, por um imperativo da cultura da periculosidade presumida, teve, na excluso, seu eixo mais evidente e vigoroso. Ao assumir a lgica do ocultamento da loucura, tratou de impedir, de vrias formas, qualquer possibilidade de reverso do quadro cultural. Lembremos por exemplo, que a construo histrica, do processo de excluso das crianas, dos loucos e dos presos traz contedos ontolgicos e culturais importantes e todos relacionados com a questo da insero social frente situao de desproteo e desamparo a que foram submetidas ao longo do trajeto da humanidade. As correes que tm sido realizadas buscam corrigir juridicamente as situaes de desvantagem socialmente construdas. Contudo, para de fato haver o restabelecimento da justia, h que se pelejar por uma transformao cultural. Os remdios jurdicos aplicados a partir da Constituio de 1988 e o Estatuto da Criana e do Adolescente de 1991 diminuram a situao de desvantagem da populao infantil e adolescente. Contudo, as denncias de desrespeito a este instrumento continuam freqentes e so oriundas at mesmo de dentro do prprio poder pblico como o caso

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das instituies destinadas s medidas scio-educativas e, apesar disso ser evidente e notrio j se pleiteia pela reduo da imputabilidade para os 16 anos. A populao carcerria recolhida s instituies prisionais brasileiras, aumentando dia a dia, explode em rebelies recorrentes. Apesar da reforma do Cdigo Penal de 1984 e da modernidade dos benefcios das progresses de pena e das penas alternativas da Lei de Execues Penais, ouve-se o clamor por uma reforma do Cdigo Penal. Quanto aos loucos de todo gnero citados no Cdigo Civil, espera-se que a recente sano da Lei n 10.216, consiga transformar os dispositivos ultrapassados, mas ainda vigentes, de 1934 e 1938 e da possa haver condies para que a justia prospere mediante a reviso e atualizao do entendimento contido nesse conceito. O novo estatuto contido na Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, inegavelmente representa um significativo avano para a consolidao dos direitos das pessoas portadoras de transtorno mental, declarando a sua cidadania mediante o reconhecimento dos seus direitos e explicitando as obrigaes do Estado. Contudo a nova ordem prescrita nessa Lei ainda se mostra tmida e insuficiente quanto s questes da cidadania, por ter permanecido mais afeita reorientao do modelo assistencial, e a preocupao com o seqestro da liberdade, o que, sem sombra de dvida, era muito importante e urgente. Da leitura e das prticas das Leis brasileiras, v-se que o tratamento jurdico do portador de transtorno mental foi, at a edio da nova Lei, o de legitimar a excluso dos portadores de deficincias mentais. No campo jurdico, muito pouco ou quase nada dos direitos bsicos assegurados a qualquer um eram deferidos a essas pessoas, e estes poucos direitos ficaram inertes pela prtica, seja em face de que a atuao e a legitimao do Ministrio Pblico para cuidar se dava no plano das querelas judiciais, especialmente patrimoniais, o que afastava a grande maioria dos casos, seja porque os legitimados para dar corpo a estes direitos no tinham interesse em faz-lo operar, como o caso das famlias em que a excluso do louco em aparelhos de segregao estatal as aliviava do peso de mant-los. Se tal no bastasse a completar o quadro crnico de excluso e abandono dos portadores de transtorno mental, tal contexto se agrava sobremaneira quando estes acumulam outra qualidade jurdica de excluso, qual seja: a de violadores da ordem jurdico-penal e ingressam nos meandros da execuo penal. Neste caso, os poucos direitos que lhes so atribudos desaparecem. No se trata, todavia, de considerar que a Lei N 10.216/2001 cuidou de todos os aspectos relativos questo. Ao contrrio, esse instituto, resultado de uma longa e difcil negociao no Congresso Nacional, carece de meios e instrumentos de efetivao das garantias que estabelece aos pacientes com transtorno mental. Porm, deve-se reconhecer o avano historicamente possvel para a questo dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, especialmente quanto s garantias de noasilamento mediante um atendimento voltado para a sua incluso na sociedade. Devemos saber, no entanto, que o processo de afirmao e reconhecimento de direitos no ocorre de modo instantneo e linear. Afinal, a defesa dos direitos de pessoas em situao de vulnerabilidade pode opor-se aos interesses de determinados grupos que, por razes ideolgicas ou meramente econmicas, lutam pela preservao do status quo. Por outro lado, a persistncia das organizaes da sociedade civil foi de fundamental importncia para a aprovao dessa Lei e dever continuar a ser quando da sua regulamentao. (Farias,Eliane:2001).

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XIII A Reforma Psiquitrica e a Lei 10.216, de 06 de abril de 2001 o papel do Ministrio Pblico
s se tolera a restrio liberdade do portador de transtorno mental quando esta for, comprovadamente, em favor de sua sade, no se admitindo qualquer dano sua dignidade ou sua vida. Assim, quando a internao no for o procedimento mais propcio ao restabelecimento da pessoa, a restrio ao direito liberdade tem que ser suspensa necessariamente. (Maria Eliane Menezes de Farias: Procuradora Federal dos Direitos do Cidado).

A Carta Magna de 05/10/1988 (Constituio Cidad), declara, j em seu Prembulo, o compromisso com o asseguramento dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia como valores supremos na instituio do Estado Democrtico de Direito. E, em seu artigo primeiro, diz que este Estado Democrtico de Direito tem como fundamento a soberania; a cidadania; a dignidade da pessoa humana; os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa e o pluralismo poltico. Consonante com a enumerao desses conceitos e mais que isso, fundamentos e propsitos, toda a sociedade brasileira tornouse mobilizada no sentido de tornar realidade o contedo da Constituio Federal. No campo da Sade Mental, o aparato manicomial construdo ao longo dos ltimos duzentos anos a partir do enfoque positivista no entendimento da loucura vem sendo contestado e passa por uma profunda reviso. Diuturnamente, alternativas de enfrentamento e transformao, balizadas na tica e nos Direitos Humanos, buscando a cidadania e recuperao das garantias e direitos fundamentais dos portadores de Transtornos Mentais, so formuladas e acionadas. Neste percurso, tornase cada vez mais relevante a atuao dos organismos da sociedade responsveis por essa proteo e garantias constitucionalmente asseguradas. O Ministrio Pblico tem papel fundamental nessa transformao. Conforme j foi comentado, o processo de tramitao no Senado Federal do Projeto de Lei n.8, de 1991 (n 3.657, de 1989, na Cmara dos Deputados Dep. Paulo Delgado) sofreu vrias formas de presso. Porm, ao ser devolvido Cmara, em 21/01/1999, na forma do Parecer n. 43, de 1999 (Substitutivo do Senador Sebastio Rocha) ele contava com o seguinte texto em seus artigos 9 e 10, que trata das internaes involuntrias:
Art. 9 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do estado onde se localize o estabelecimento. Art. 10 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 1 O Ministrio Publico, ex-offcio, atendendo denncia, ou por solicitao familiar ou do representante legal do paciente, poder designar equipe revisora multiprofissional de sade mental, da qual necessariamente dever fazer parte um profissional mdico preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.

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Ao ser comparada com a redao final aprovada no Congresso Nacional, em 27/03/2001, temos a seguinte diferena:
Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.

Como dado histrico daquela sesso da Cmara dos Deputados, temos ento que todo o 1o do artigo 10, que tratava da funo do Ministrio Pblico por ocasio da internao involuntria, justamente no seqestro da liberdade de ir e vir, durante o processo de negociao da Lei 10.216/2001, ocorrido no Congresso Nacional, em 27/03/2001, foi suprimido.
Por intermdio de destaque da bancada do bloco PDT-PPS, foi suprimido, por 298 votos contra 87, o pargrafo 1 do artigo 10, pelo qual o Ministrio Pblico, atendendo denncia ou solicitao familiar ou de representante legal do paciente, poderia designar equipe revisora multiprofissional de Sade Mental, incluindo um profissional mdico, preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. PT e PSB-PCdoB votaram pela manuteno do pargrafo, enquanto PFL, PMDB, PPB e PDT-PPS votaram pela supresso.

Da mesma forma tambm,

Foi suprimido, contra o voto do deputado Damio Feliciano (PMDB-PB), o artigo 4 do substitutivo, que admitia a possibilidade de o Poder Pblico ainda destinar recursos para a construo de novos hospitais psiquitricos, ou a contratao de financiamentos com essa finalidade, em regies onde no exista estrutura assistencial adequada. (Relatrio da Assessoria Parlamentar do CFP).

A relevncia desse fato consiste em que a Lei 10.216/2001 no considerou a necessidade de instituir um rgo especial para examinar e revisar os casos de internao involuntria. Em vez disso, o texto legislado, semelhana da deteno ou priso comum, o que francamente no casual, determina apenas que o Responsvel Tcnico pelo estabelecimento no qual a internao ocorreu se obrigue a comunicar o fato ao Ministrio Pblico no prazo de setenta e duas horas, da mesma forma por ocasio da alta. Contudo, importante salientar que algumas leis estaduais, como a Lei n. 11.802/95, de Minas Gerais, j foram mais adiante e previram a criao de juntas revisoras para os casos de internao involuntria. De forma diferente, ainda no que diz respeito internao involuntria, outros pases, como Portugal e Canad, determinaram a necessidade de uma deciso judicial para a internao involuntria. A nossa legislao, contudo, requer apenas que

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ela seja autorizada por mdico registrado no CRM do Estado onde se localize o estabelecimento em que acontecer a internao. Organismos internacionais, ao longo dos ltimos anos, tm manifestado opinies e divulgado documentos onde se colocam em confronto com a cultura vigente. Dentre esses, cabe ressaltar especialmente os Princpios para a proteo dos enfermos mentais e para o melhoramento da ateno sade mental contidos na Resoluo 46/119 da Assemblia Geral da Organizao das Naes Unidas (ONU), Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Panamericana da Sade (OPAS) e a Conveno Interamericana para Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de Deficincia. Assim, para fazer frente limitao contida no texto da nossa lei, podemos invocar o Princpio 17 da Resoluo da ONU, onde fica estabelecido que:
O rgo de reviso ser um rgo judicial ou outro independente e imparcial estabelecido pela legislao nacional que atuar de conformidade com os procedimentos estabelecidos pela legislao nacional. Ao formular suas decises contar com a assistncia de um ou mais profissionais de sade mental qualificados e independentes e ter presente seu assessoramento. [...] O rgo de reviso examinar periodicamente os casos de pacientes involuntrios a intervalos razoveis especificados pela legislao nacional. Todo paciente involuntrio ter direito a solicitar ao rgo de reviso que se lhe d alta ou que se lhe considere como paciente voluntrio, a intervalos razoveis prescritos pela legislao nacional.

Da mesma forma, os Pases Membros da Conveno Interamericana para Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de Deficincia afirmaram o compromisso de tomar as medidas que se fizerem necessrias, seja de carter legislativo ou de outra natureza para tornar vivel s pessoas portadoras de deficincia, o acesso justia". (Farias,Eliane:2001) Fica evidente, no caso da nossa legislao, que, apesar da Lei n 10.216 no ser precisa sobre o que deve ser feito por parte do Ministrio Pblico quanto s comunicaes de internao involuntria, ele deve, no mnimo, continuar cuidando do asseguramento da liberdade das pessoas portadoras de transtornos mentais, diretamente ou mediante demandas s instituies responsveis na garantia da legalidade desse recurso mdico extremo quando for imperiosa a sua indicao. No captulo anterior, ao abordarmos as questes referente s Medidas de Segurana, ou seja, internao compulsria, enunciamos que a natureza desse instituto preventiva e no punitiva. Com esse entendimento, todos os procedimentos preconizados, de ordem teraputica ou de ordem judicial, devem ser dirigidos para a cessao da periculosidade e para a reinsero social do internado. Sabemos que isso no o que ocorre na imensa maioria dos locais onde so colocadas as pessoas portadoras de transtorno mental que cometeram ato delituoso. Seja em Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, Alas de Tratamento Psiquitrico no interior dos presdios, instituies privadas e, at mesmo, quem sabe, Cadeias Pblicas ou Delegacias neste pas afora, sabemos que o quadro geral desolador. Assim, alm de cuidar da legalidade e dignidade das instalaes onde essas pessoas ficam recolhidas, papel do Ministrio Pblico, em parceria com familiares, responsveis e curadores, promover todas as modalidades de garantia aos direitos do internado, articulando-se com profissionais de sade, cooperativas de capacitao e

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produo do campo ou no da Sade Mental, participando da formulao de polticas pblicas e de instituies voltadas para a reabilitao psicossocial, fomentando a criao de Servios de Sade Mental Substitutivos ao Manicmio Judicirio como CAPS e Moradias Teraputicas, impedindo, a todo custo, que a Medida de Segurana se converta em Priso Perptua. Cabe tambm ao Ministrio Pblico cuidar da qualidade dos servios de relevncia pblica, da proteo do patrimnio pblico e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos, nos quais se incluem os interesses daqueles que se encontram em situao de desvantagem social. Alm disso, o Ministrio Pblico tambm tem um papel importante na transformao e superao da cultura manicomial mediante a identificao e discusso do preconceito, buscando desenvolver o sentido da tolerncia para com a diversidade e o convvio com as diferenas no dia-a-dia da comunidade.

XIV Bibliografia
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XV Anexos

1.

SUBSTITUTIVO DO SENADO AO PROJETO DE LEI PAULO DELGADO

SUBSTITUTIVO DO SENADOR SEBASTIO ROCHA Parecer n 43, de 1999 (comisso diretora)

Redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8,de 1991(n 3.657, de 1989, na Casa de origem)
A Comisso Diretora apresenta a redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8, de 1991 (n 3.657, de 1989, na Casa de origem), que dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistnciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria, consolidando as emendas e subemendas aprovadas no turno suplementar. Sala de Reunies da Comisso, 21 de janeiro de 1999. - Antnio Carlos Magalhes, Presidente -Ronaldo Cunha Lima, Relator - Carlos Patrocnio - Emlia Fernandes.

ANEXO AO PARECER N 43, DE 1999 Redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8, de 1991 (n 3.657, de 1989, na Casa de origem). Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psquicos e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
Congresso Nacional decreta: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtornos psquico, de que trata esta lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ou grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos das pessoas portadoras de transtornos psquico: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informao a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos psquicos, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos psquicos. Art. 4 O Poder Pblico destinar recursos oramentrios para a construo e manuteno de uma rede de servios de sade mental diversificada e qualificada, sendo que a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento, pelo Poder Pblico, de novos leitos em hospitais psiquitricos somente ser permitida nas regies onde no existia

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estrutura assistencial adequada, desde que aprovada pelas comisses intergestoras e de controle social dos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade - SUS. Art. 5 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral a pessoa portadora de transtornos psquicos, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos psquicos em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2. Art. 6 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando necessrio. Art. 7 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico consubstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela justia. Art. 8 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 9 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do estado onde se localize o estabelecimento. Art. 10 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 1 O Ministrio Publico, ex-offcio, atendendo denncia, ou por solicitao familiar ou do representante legal do paciente, poder designar equipe revisora multiprofissional de sade mental, da qual necessariamente dever fazer parte um profissional mdico preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessao daquela internao involuntria. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 11 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 12 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 13 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 14 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta lei. Art. 15 Esta lei entra em vigor da data de sua publicao.

2.

REDAO FINAL E APROVAO NA CMARA FEDERAL DO PROJETO DE LEI N 3.657-D, DE 1989

LEI FEDERAL N 10.216 de 06/04/2001 REDAO FINAL PROJETO DE LEI N 3.657-D, DE 1989

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Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. O CONGRESSO NACIONAL decreta: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2. Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.

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2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13 Esta Lei entra em vigor da data de sua publicao. Sala das Sesses, em 27 de maro de 2001.

3.

SANO PRESIDENCIAL DA LEI N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001

LEI N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.

O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

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3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2 . Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 6 de abril de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jos Gregori Jos Serra Roberto Brant

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4. DEMONSTRATIVO DA SITUAO ASSISTENCIAL

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS GRUPOS DE MORBIDADE COM MAIORES GASTOS COM INTERNAES NA REDE SUS BRASIL - 1999 GRUPO MORBIDADE 1999 %SUS Doenas do Aparelho Circulatrio 762.999.958 16,1 Gravidez, parto, puerprio 738.144.712 15,6 Doenas do Aparelho respiratrio 612.609.586 12,9 Transtornos mentais 47.774.871 9,9 Doenas do Aparelho digestivo 323.832.410 6,8 TOTAL 2.905.361.537 61,3 Fonte: DATASUS/FNSMS GASTOS PERCENTUAIS COM INTERNAES PSIQUITRICAS NA REDE SUS BRASIL 1995 a 1999 Ano Total SUS Transtornos Mentais % Gastos 1995 3.192.437.637 400.365.260 11,7 1996 3.182.266.324 374.105.122 11,9 1997 3.205.852.023 377.105.122 11,8 1998 3.808.037.598 432.276.674 11,4 1999 4.733.844.111 467.774.871 9,9 Fonte: Tabnet:Morbidade hospitalar/DATASUS/MS ATG/MS DISTRIBUIO DOS HOSPITAIS E LEITOS PSIQUITRICOS NA REDE SUS, SEGUNDO NATUREZA E UF 1999 HOSPITAIS LEITOS UF TOTAL TOTAL Pblico Privado Pblico Privado AC 1 1 43 43 AL 1 4 5 265 1.139 1.404 AM 1 1 150 150 BA 3 6 9 840 1.664 2.504 CE 1 8 9 164 923 1.087 DF 1 1 2 40 144 184 ES 2 1 3 335 405 740 GO 14 14 1.962 1.962 MA 1 3 4 66 1.402 1.468 MT 1 2 3 50 371 421 MS 2 2 248 248 MG 4 22 26 881 4.706 5.587 PA 1 1 120 120 PB 2 5 7 374 914 1.288 PR 2 18 20 324 4.144 4.468 PE 3 15 18 488 3.682 4.170 PI 1 1 2 233 270 503 RJ 9 35 44 2.852 7.866 10.718

165

RO RR RN RS SC SE SP TO
TOTAL

0 0 1 2 1 1 11
50

0 0 4 6 2 2 58 1
210

0 0 5 8 3 3 69 1
260

0 0 220 430 140 110 5.538

13.663

0 0 714 1.341 301 398 14.982 154

47.730

0 0 934 1.771 441 508 20.520 154

61.393

Fonte: VAIAIH/DATASUS DISTRIBUIO DOS HOSPITAIS PSIQUITRICOS ACIMA DE 400 LEITOS POR NATUREZA E UF 2000 PBLICO PRIVADO UF Hospitais Leitos Hospitais Leitos AL 0 0 1 440 BA 1 500 1 498 ES 0 0 1 405 MA 0 0 2 1.202 MG 1 556 3 1.675 PE 0 0 2 1.505 PR 0 0 3 1.564 RJ 4 2.552 4 3.020 RS 0 0 1 436 SC 0 0 1 500 SP 3 4.050 14 7.267 TOTAL 9 7.658 33 18.522 Fonte: DATASUS-2000

166

POLTICAS PBLICAS DE SADE MENTAL

400 350 300 250 200 150 100 50 0 Pblico Privado

1961 54 81

1971 72 269

1981 73 357

1991 54 259

Evoluo do nmero de Hospitais Psiquitricos conforme a natureza do prestador entre 1961 e 1991

167

EVOLUO DE NAPS/CAPS NA REDE SUS BRASIL 1997 a 2001 ANO TOTAL 1997 176 1998 231 1999 237 2001 266 Fonte: DATASUS: Tabenet/Rede Ambulatorial do SUS CAPS/NAPS POR REGIO E ESTADO EM FUNCIONAMENTO 0 ACRE 0 AMAZONAS 0 AMAP 12 PAR NORTE 0 RONDNIA 0 RORAIMA 4 TOCANTINS 16 TOTAL 5 ALAGOAS 7 BAHIA 20 CEAR 3 MARANHO 2 PARABA NORDESTE 9 PERNAMBUCO 0 PIAU 4 RIO GRANDE DO NORTE 2 SERGIPE 52 TOTAL PARAN 11 SANTA CATARINA 54 SUL RIO GRANDE DO SUL 20 TOTAL 85 5 ESPRITO SANTO 36 MINAS GERAIS 37 RIO DE JANEIRO SUDESTE 48 SO PAULO 126 TOTAL 1 DISTRITO FEDERAL 4 GOIS 2 MATO GROSSO DO SUL CENTRO-OESTE 4 MATO GROSSO 11 TOTAL TOTAL BRASIL 290 Fonte: rea Tcnica de Sade Mental/SAS/MS Agosto de 2001 Dados informados pelas Secretarias Estaduais (Inclui servios no cadastrados; exclui servios cadastrados no DATASUS que no esto em funcionamento efetivo)

168

D ISTR IBUI O N APS/CAPS EM FUN CIO N AM EN TO - B RA SIL 1996

0 0 0 1 03 0

1 07 02 01 57 16 2 0 0 8

03

31

0 2

0 08 01

Fonte: D ATA SUS/M S

04 02 05

D I S T R I B U I O N A P S / C A P S E M F U N C IO N A M E N T O - B R A S I L 2 0 0 1

0 0 0 0

0 12

In c lu d o s s e r v i o s n o c re d e n c ia d o s

E x c lu d o s se rv i o s c o m c o n fig u ra o d iv e rsa d a d e C A P S

02 03 20 0 09 04 05 07 04 02 04 01 36 02 05 66 11 37 20 54

04

F o n te : C o o rd e n a d o re s E sta d u a is d e S a d e M e n ta l - O u tu b ro -2 0 0 1