Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI ANGGOTA PPS


PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun


Pekerjaan/ Jabatan

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali


menjadi Anggota PPS Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan
sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Tahun 2014 .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi anggota PPS
Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di
: ................................
Pada tanggal : 8 Januari 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,00

..........................................

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI SEKRETARIAT PPS
PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun


Pekerjaan/Jabatan

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali


menjadi Sekretariat PPS Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan
sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Tahun 2014 .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi Sekretariat PPS
Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di
: .............................
Pada tanggal : 8 Januari 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,00

..........................................

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI ANGGOTA PPK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun


Pekerjaan/ Jabatan

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali


menjadi Anggota PPK Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan
sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Tahun 2014 .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi anggota PPK
Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di
: ................................
Pada tanggal : 7 Januari 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,00

..........................................

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI SEKRETARIAT PPK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: ....................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun


Pekerjaan/Jabatan

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali


menjadi Sekretariat PPK Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan
sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Tahun 2014 .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi Sekretariat PPK
Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di
: .............................
Pada tanggal : 7 Januari 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,00

..........................................