STATUS PASIEN

I.

Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 29 Oktober 2013 pukul 13.00 WIB di ruang Anyelir RSAM (hari ke 9 pasien dirawat).

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama : Ny. M : 48 tahun : Perempuan : Susunan Baru. Bandar Lampung : Ibu Rumah Tangga : SMP : Menikah : Jawa : Islam

Masuk Rumah Sakit : Selasa, 22 Oktober 2013

B. Anamnesis : Autoanamnesa Keluhan utama : Borok di punggung sejak 20 hari SMRS

Keluhan tambahan : Lemas sejak 15 hari SMRS Demam sejak 15 hari SMRS Sakit kepala sejak 7 hari SMRS Kesemutan dan baal sejak 1 tahun SMRS Mual sejak 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan borok di punggung tepat di bawah leher sejak 20 hari SMRS. Pasien mengatakan awalnya borok hanya berbentuk benjolan berwarna merah berisi air, kemudian lama-kelamaan benjolan tersebut pecah dan timbulah borok yang semakin lama semakin lebar. Borok kemudian bernanah dan berbau. Pasien tidak mengetahui penyebab timbulnya borok. Borok berukuran diameter kira-kira 10 cm dengan terdapat kemerahan pada pinggirnya ukuran 25x15 cm. Luka tersebut mengeluarkan cairan berwarna kuning kemerahan dan tidak berbau. Pasien mengaku menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu saat berobat ke dokter umum. Menurut dokter umum tersebut, hasil tes gula darah didapatkan hasil 436 g/dl. Dari dokter umum tersebut pasien mendapatkan obat, namun pasien tidak ingat nama obat tersebut. Pasien meminum obat sampai habis, kemudian tidak kontrol kembali serta tidak pernah menjalankan aturan makan dan olahraga yang dianjurkan oleh dokter. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat-obatan herbal karena relatif lebih murah. Keluhan baal dan kesemutan pada kedua kaki juga dirasakan oleh pasien sejak 1 tahun. Pasien juga mengeluh lemas sejak 15 hari SMRS. Keluhan juga disertai adanya demam yang terus menerus dan kadang meninggi sejak 15 hari SMRS. Keluhan demam hilang jika pasien minum obat penurun panas. Pasien menyangkal keluhan menggigil selama demam. Keluhan demam tidak disertai berkeringat pada malam hari. Keluhan demam pun tidak disertai batuk lama. Pasien mengaku keluhan demam disertai dengan sakit kepala yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh adanya mual yang hilang timbul sejak 4 hari, tetapi mual tidak disertai dengan adanya muntah. Pasien juga mengeluh sering merasa lapar tetapi berat badan tidak ada peningkatan. Di samping itu pasien juga mengeluhkan sering minum dan sering buang air kecil. Keluhan penglihatan kabur disangkal. Nafsu makan baik. BAB tidak ada kelainan berwarna kuning kecoklatan, BAK berwarna kuning jenih dan banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan Riwayat kencing manis pada anggota keluarga yang lain disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit seperti ini disangkal Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat penyakit hati (-) Riwayat nyeri sendi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita sakit serupa.

Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan Pasien mengaku mempunyai pola hidup yang kurang baik, pasien mengaku tidak pernah makan tepat waktu,dan jarang berolahraga.

Riwayat Makanan Pasien mengaku makan 3 kali sehari. Pasien mengaku biasanya makan dengan nasi dua centong, lauk pauk dan sayur sewajarnya. Pasien juga mengaku minum minuman manis dan suka mengemil.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, sudah menikah dan tinggal bersama suami dan kedua anaknya,suami sebagai tulang punggung keluarga pekerjaan suami adalah wiraswasta dengan penghasilan Rp 1.000.000;

C. Pemeriksaan Fisik I. Status Present KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR T : Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 100/80 mmHg : 80 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup : 20 x/menit : 37,9 0C

Status gizi Tinggi badan Berat badan saat ini IMT Gizi : 152 cm : 48 kg : 18,07 kg/m2 (Normoweight) : Normal

II. Status Generalis

Kepala dan leher Kulit Kepala : Sianosis (-) : Normocephalic, wajah edema (-), rambut hitam tidak mudah di cabut Mata Telinga Hidung Mulut Leher : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik(-/-), pupil isokor, palpebra edema(-/-) : simetris, sekret (-/-), liang telinga lapang : polip (-), sekret (-), septum deviasi (-) : Karies (-), sianosis (-), papil atrofi (-) : trakhea di tengah, simetris Pembesaran KGB (-)

JVP 5+0 cm H2O

Thorax Paru Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris : Gerak pernapasan simetris kanan=kiri

: fremitus taktil simetris kanan=kiri : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : Batas kanan: sela iga III-IV parasternal dextra Batas kiri: sela iga V midclavicularis sinistra Batas atas: sela iga II parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung 1-2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut datar, sikatriks (-), massa (-) : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba dari arcus costae, dan lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal 3-5x/menit

Ekstremitas Ekstremitas superior: normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-/-), akral hangat. Ekstremitas inferior : normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-/-), akral hangat.

Status Lokalis Terdapat ulkus pada regio subskapularis dorsum medial Inspeksi :Tampak ulkus berukuran diameter 10 cm denga terdapat kemerahan pada

pinggirnya dengan ukuran 25x15 cm. Luka tersebut mengeluarkan cairan purulen berwarna kuning kemerahan dan tidak berbau. Palpasi : Nyeri tekan (+)

D. Pemeriksaan Penunjang

22 Oktober 2013 (Pagi) Hematologi: Hb: 10,4 Led: 45 Leukosit: 12.700 H.Jenis: 0/0/0/80/13/7 Natrium: 123 Kalium: 5,3 Kalsium: 7,8 Klorida: 87 GDS : 166

23 Oktober 2013 HbA1C: 12,6% Total protein: 5,4 gr/dl

Albumin: 1,8 gr/dl Globulin: 3,6 gr/dl

24 Oktober 2013 GDN: 281 mg/dl GDPP: 367 mg/dl Kolesterol total: 281 mg/dl HDL: 13 mg/dl LDL: 35 mg/dl Trigliserida: 31 mg/dl

E. RESUME Pasien wanita berusia 48 tahun datang dengan keluhan borok di punggung sejak 20 hari SMRS Luka tersebut mengeluarkan cairan berwarna kuning kemerahan dan berbau. Pasien mengeluhkan bengkak dan nyeri pada sekitar luka tersebut. Demam (+), mual (+).Keluhan baal dan kesemutan pada kaki juga dirasakan oleh pasien sejak 1 tahun. Pasien juga mengeluh sering merasa lapar tetapi berat badan tidak ada peningkatan. Di samping itu pasien juga mengeluhkan sering minum dan sering buang air kecil. Riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalu. KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR T : Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 100/80 mmHg : 80 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup : 20 x/menit : 37,9 0C

Status gizi Tinggi badan Berat badan saat ini IMT : 152 cm : 48 kg : 18,07 kg/m2 (Normoweight)

Gizi

: Normal

F. Diagnosa Kerja: ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum medial dengan DM tipe II tidak terkontrol.

H. Pemeriksaan anjuran GDS,GDPP,GDN, kultur sensitifitas dan resistensi mikroorganisme.

I.

Rencana Penatalaksanaan : Non farmakologis 1. Diet rendah karbohidrat Sterilisasi luka : cuci luka dengan cairan NaCl dan gentamicin dan ganti balutan. Tirah baring

Farmakologis 1. IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Inj Ranitidin 25 mg amp 2x1 3. Inj Ceftriaxon 1 gram vial 2x1 (skin test dahulu) 4. Infus Metronidazole 500 mg flash 3x1 5. Inj Ketorolac 30 mg amp 3x1 6. B1, B6, B12 tab 2x1 7. Inj Insulin R vial 3x8 UI 8. Paracetamol 500 mg tab 3x1 prn

Prognosa: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 22 Oktober 2013 Keluhan : lemes, mual, nyeri ulu hati, nyeri sekitar luka P. Fisik Kes : CM TD : 110/80 mmHg HR : 80x/mnt RR :20x/mnt T : 37,9 c Lab ;

Hematologi: Hb: 10,4 Led: 45 Leukosit: 12.700 H.Jenis: 0/0/0/80/13/7 Natrium: 123 Kalium: 5,3 Kalsium: 7,8 Klorida: 87

Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum 1. Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Ranitidin amp 2x1

3. Ceftriaxon vial 2x1 4. Metronidazole flash 3x1 5. Ketorolac amp 3x1 6. B-complex tab 2x1 7. Insulin vial 3x8 UI 8. Paracetamol 500 mg 3x1

23 Oktober 2013 Keluhan : kaki kesemutan, nyeri disekitar luka pada daerah punggung P. Fisik : Kes : CM TD : 100/80 mmHg HR : 78 x/mnt RR :22 x/mnt T : 37,1C

Lab

: (Pagi)

HbA1C: 12,6% Total protein: 5,4 gr/dl Albumin: 1,8 gr/dl Globulin: 3,6 gr/dl GDS : 169 Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum 1. Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Ranitidin amp 2x1 3. Ceftriaxon vial 2x1 4. Metronidazole flash 3x1

5. Ketorolac amp 3x1 6. B-complex tab 2x1 7. Insulin vial 3x8 UI 8. Paracetamol 500 mg 3x1

24 Oktober 2013 Keluhan : Nyeri ulu hati, kaki kesemutan, nyeri pada luka P. Fisik : Kes : CM TD : 100/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR :18 x/mnt T : 37,4 c

Lab : (Pagi) GDN: 281 mg/dl GDPP: 367 mg/dl Kolesterol total: 281 mg/dl HDL: 13 mg/dl LDL: 35 mg/dl Trigliserida: 31 mg/dl GDS:221 Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum 1. Th / : Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Ranitidin amp 2x1 3. Ceftriaxon vial 2x1 4. Metronidazole flash 3x1 5. Ketorolac amp 3x1

6. B-complex tab 2x1 7. Insulin vial 3x10 UI 8. Paracetamol 500 mg 3x1

25 Oktober 2013 Keluhan : Nyeri pada luka sudah berkurang, nanah pada luka berkurang P. Fisik : Kes : CM TD : 11/80 mmHg HR : 78 x/mnt RR :20 x/mnt T : 36,8 c

Lab : (Pagi) GDN: 135 GDPP: 169 GDS: 132 Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum 1. Th /: IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Ranitidin amp 2x1 3. Ceftriaxon vial 2x1 4. Metronidazole flash 3x1 5. Ketorolac amp 3x1 6. B-complex tab 2x1 7. Insulin vial 3x10 UI

26 Oktober 2013 Keluhan : Nyeri pada luka hilang timbul. P. Fisik : Kes : CM TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 22x/mnt T : 36,9 c

GDS:176 Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum 1. Th / : IVFD RL 20 tts/menit (makro) 2. Ranitidin amp 2x1 3. Ceftriaxon vial 2x1 4. Metronidazole flash 3x1 5. Ketorolac amp 3x1 6. B-complex tab 2x1 7. Insulin vial 3x10 UI 27 Oktober 2013 Keluhan : Nyeri pada luka hilang timbul. P. Fisik : Kes : CM TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR :18 x/mnt T : 36,2 c Lab : (Pagi) GDS:136 Dx : diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum et regio subskapularis dorsum

Th / : 1. Ranitidin 15 mg 2x1 2. Metformin 500 mg 3X1 3. B-complex tab 2x1