FICHA SOCIO- ECONOMICO

CODIGO N___________
La presente ficha Socio-Econmica tiene la calidad de declaracin Jurada de acuerdo a lo regulado por la Ley N 27444- Ley del procedimiento Administrativo General y me someto a las acciones legales que correspondan, en caso de falsedad. Por medio de la presente declaro(amos) Bajo Juramento que lo suscrito, as como los integrantes de mi (nuestro) grupo familiar es verdadero, que estoy (amos) informado (s) sobre los resultados que asumir(mos) en caso de la aprobacin de la evaluacin, en consecuencia , si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa o no cumpliera con las obligaciones correspondientes acepto (amos) que no tendr(mos) derecho a ser beneficiario, o reclamo alguno, encontrndome (nos) sujetos a la responsabilidad correspondiente.

I. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos__________________________________________________Edad___________ Fecha de Nacimiento ____________________Lugar de Nac._________________________________ Direccin__________________________________________________________________________ Documento DNI N ________________ Otro________________ Telfono _____________________ Correo Electrnico___________________________________________________________________

II. SITUACIN SOCIO FAMILIAR

Composicin Familiar
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III.ASPECTO ECONMICO Ingresos Econmicos mensuales del titular: S/_____________________________________ Cuenta con ahorros econmicos en alguna Entidad Bancaria? : SI ( ) NO ( ) Nombre de la entidad ________________________________________________________

Nombres y apellidos

Edad

Parentesco

Profesin

Ocupacin

Estado civil

ingresos

Tiene prstamos (deudas) a la fecha, en alguna Entidad Financiera? : SI ( ) NO ( ) Nombre de la entidad_________________________________________________________ Qu Tipo de prstamo es?: Prstamo descuento por planilla SI ( ) NO ( ) Remuneracin ( ) Pensin ( ) Prstamo por descuento de ahorros Prstamos personales o crdito al consumo SI ( SI ( ) ) NO ( NO ( ) )

Cuenta con facilidad de crdito en alguna Entidad Financiera? SI ( ) NO ( ) Nombre de la Entidad ___________________________________________________________ Se encuentra reportado en INCOFORP SI ( ) NO ( ) Ocupacin Obrero Empleado Comerciante Otros Ingresos Padre Madre Hijos Hermanos Otros Egresos mensuales Alimentacin ( ) Vivienda ( ) Luz ( ) Agua ( ) Telfono ( ) Gas ( )

Condicin laboral Eventual ( ) Estable ( ) Desempleado ( ) Independiente formal ( ) Independiente informal ( ) Empleador ( ) Jubilado ( )

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V. CARACTERSTICAS DE VIVIENDA Su vivienda es: Alquilada Propia, pagndola a plazos Propia totalmente pagada Por invasin Cedida por herencia Cedida por donacin Prestada Casa de un familiar Otro Tipo de vivienda: Casa independiente Departamento en edificio Vivienda en quinta Vivienda en casa de vecindad Choza o cabaa Vivienda improvisada Cuarto Otro

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VI. SITUACIN DE SALUD FAMILIAR _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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CONYUGE Y/O CONVIVIENTE

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TITULAR

En caso que el jefe de familia este constituido por una pareja, la ficha debe ser suscrita por ambos En caso de ser personas analfabetas colocar huella digital