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ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO

CONSIDERACIONES GENERALES La anemia es un estado en el cual est disminuido el nmero de hemates circulantes o su concentracin de hemoglobina. Como consecuencia, hay una reduccin del transporte de oxgeno desde el pulmn hasta los tejidos perifrieos. Durante el embarazo es comn la anemia, y por lo general obedece a carencia de hierro, que es secundaria a una prdida sangunea anterior o a la inadecuada ingesta de ese mineral. Aun cuando la anemia, por s sola, rara vz crea una crisis aguda de urgencia durante el embarazo, prcticamente todos los problemas de urgencia pueden ser agravados por ella. Hacia la trigsimo sexta semana del embar zo, el volumen de sangre materna aumenta trmino medio un 40 a 50% sobre el del estado no grvido. A pesar del aumento de la eritropoyesis y del incremento del volumen de glbulos rojos. se agrega ms plasma a la circulacin materna. En consecuencia, la concentracin de hemoglobina, lo mismo que el hematcrito. disminuyen durante el embarazo. DATOS SUBJETIVOS SNTOMAS ACTUALES La fatiga y la debilidad general pueden ser los nicos sntomas de la disminucin de capacidad de transporte de oxgeno. Muchas pacientes se muestran asintomticas aun con una anemia de grado moderado. Rara vez se observan palpitaciones y/o disnea en reposo, a menos que la hemoglobina llegue a 5 g o menos. Ms raramente aun, los dolores seos, articulares o abdominales pueden ser causados por crisis trombticas relacionadas con la anemia de clulas falciformes o enfermedad por hemoglobina de clulas falciformes. ANTECEDENTES Los antecedentes de anemia refractaria, infecciones frecuentes o colelitiasis, o antecedentes familiares de anemia, sugieren la posibilidad de una hemoglobinopata gentica. DATOS OBJETIVOS EXAMEN FSICO Examen general: la taquicardia, la taquipnea y una presin diferencial ms amplia son mecanismos compensadores para aumentar el flujo sanguneo y la entrega de oxgeno a los rganos principales. La piel Y la conjuntiva aparecen plidas. Puede observarse ictericia en la anemia hemoltica. Otros hallazgos fsicos relacionados con anemias graves comprenden: cardiomegalia, un soplo "hmico", hepatomegalia y esplenomegalia. PRUEBAS DE LABORATORIO Recuento sanguneo completo con extendido de sangre: con fines prcticos, puede definirse a la anemia durante el embarazo como una hemoglobina de menos de 10 u 11 gramos!IOO mi y un hematcrito de menos de 30 a 33% (McFee, 1973). Vase Valores normales de laboratorio, p. 84. El extendido de sangre perifrica permite la evaluacin de la morfologa de los eritrocitos, el recuento leucoctico diferencial y la estimacin de la normalidad de las plaquetas. Las siguientes son definiciones de trminos comunes:
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Dra. Tita Flores Sullca Docente F.E. UNA-P

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Anisocitosis: variabilidad del tamao de los eritrocitos. Poiquilocitosis: variabilidad de la forma de los eritrocitos. Hipocroma: disminucin del contenido de hemoglobina de los glbulos rojos. . La hipocroma y la microcitosis son caractersticas de la anemia ferropnica, lo mismo que la anemia causada por infeccin. Los macrocitos basfilos o policromatfilos son ndice de aumento de la eritropoyesis, que puede estar relacionada con hemorragia o hemlisis. Los macrocitos de forma ovalada, con mayor nmero de lbulos en los leucocitos polimorfonucleares, se observan en la anemia megaloblsrica. En las hemoglobinopatas (talasemia, etc.) se observan clulas "en blanco de tiro". La hipersegmentacin de los ncleos neutrfilos puede verse en los primeros perodos de la deficiencia de cido flico y puede pronosticar anemia megaloblstica. Ms del 3% de leucocitos polimorfonucleares. con cinco segmentos nucleares o ms, indica insuficiencia de folato. Los eritrocitos fragmentados, esquistocitos, clulas en espiga, clulas en casco, y otras formas raras, lo mismo que el nmero reducido de plaquetas, se encuentran en la anemia hemoltica microangioptica. La anisocitosis y la reticulocitosis persistente, con eritrocitos nucleados o sin ellos, estn relacionadas con trastornos hemolticos. EVALUACIN DIAGNSTICO DIFERENCIAL Anemia hipocrmica microctica (VGM <80; CHGM <30): la produccin de eritrocitos es normal, pero est alterada la sntesis de hemoglobina. La deficiencia de hierro interfiere en la sntesis del hem. La talasemia altcra la sntesis dc la globina. Las clulas son pequeas, con menor concentracin de hemoglobina. Los valores del hierro srico ayudan a diferenciar los dos trastornos: est reducido en la deficiencia de hierro y es normal (o est aumentado) en la talasemia. Anemia megaloblstica macroctica: es ocasionada por cualquier trastorno que interfiera en la sntesis del ADN celular, pero permite la hemoglobinizacin normal (por ejemplo, deficiencia de fohto). Anemia normocrmica normoctica: est relacionada con excesiva prdida de sangre o alteraciones de la actividad de la mdula sea. FACTORES ETIOLGICOS Prdida sangunea (aguda o crnica, interna o externa, franca u. oculta): la prdida franca de sangre (por hemorragia vaginal, epistaxis, cte.) es una explicacin obvia de la anemia. La prdida de sangre oculta puede deberse a hemorragia gastrointestinal. Siempre que haya sospecha de prdida de sangre oculta, se examinarn las heces por medio de una prueba de guayaco u otra parecida. Carencias nutricionales Anemia ferropnica: es consecuencia de carencia de hierro en la dieta o deplecin de las reservas de 25% se mantiene como reserva en forma de ferritina en la mdula sea, bazo e hgado, y el resto se encuentra en la mioglobina y las enzimas oxidativas. El hierro es absorbido en su estado ferroso en la porcin superior del intestino delgado. La cantidad absorbida depende de la cantidad ingerida y de las necesidades del organismo. La absorcin habitual se encuentra dentro de los lmites del 5 al 15%. Durante un embarazo normal, aproximadamente 1.000 mg de hierro son requeridos por el feto y la placenta y para el aumento del volumen globular materno. En el momento del parto se pierde un mnimo de
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300 a 350 mg de hierro con el feto y la placenta. Adems, la cantidad trmino medio de sangre perdida durante el parto contiene 150 mg- de hierro (100 mJ de sangre contienen 50 mg de hierro). En consecuencia, el costo neto mnimo del embarazo es de aproximadamente 500 mg de hierro. Si hay una hemorragia mayor de lo comn se pierde mayor cantidad de hierro. Las mujeres con deplecin de las reservas de hierro no pueden suplir las necesidades de hierro impuestas por el embarazo y, en consecuencia, se produce anemia ferropnica. (En el caso de gemelos los requerimientos retales de hierro son an mayores; es comn entonces la deficiencia de hierro.) Deficiencia de folato: la anemia megaloblstica del embarazo es consecuencia de la deficiencia de cido flico en la dieta o de un defecto de la conversin normal de cido Clico en cido folnico. Esto raramente se observa en los Estados Unidos. El diagnstico es sugerido por la presencia de anemia macroctica en el extendido perifrico, y verificado por la identificacin de megaloblastos anormales en el examen de ]a mdula sea. Los valores de hierro srico estn elevados, a menos que exista una carencia de hierro coexistente. En el embarazo avanzado los niveles de hemoglobina pueden descender hasta 3 a 5 g /100 mI. Hemoglobinopatas: se trata de defectos de la sntesis de la fraccin g]obina de la hemoglobina, heredados genticamente. Por medio de electroforesis pueden identificarse diversos tipos de hemoglobina. Talasemia: los eritrocitos son microcticos e hipocrmicos, con reduccin del tiempo de sobrevida. La mdula sea muestra tendencia a la hiperactividad en un esfuerzo por combatir la anemia. Enfermedad de clulas falciformes: los individuos homocigotos para la hemoglobina 5 tienen enfermedad de clulas falciformes (Hb S/S). A] disminuir la tensin de oxgeno se produce La deformacin de los eritrocitos, que adoptan forma de hoz. Esto aumenta la viscosidad de la sangre y lleva a la estasis, aglutinacin, trombosis, hipoxia de los tejidos, hemorragia perivascular y hasta necrosis. La hemlisis crnica lleva a la anemia grave. Los hallazgos de laboratorio comprenden una cifra de hemoglobina de 5 a 9 g/100 mi acompaada por eritrocitos de formas extraas muchos en forma de hoz-, reticulocitosis (por lo general del 10 al 20%) e hiperbilirrubinemia variable, Enfermedad de clulas falciformes-hemoglobina C: las pacientes que heredan tanto la hemoglobina e como la hemoglobina S pueden mantener se asintomticas hasta tanto no se vean sometidas a las tensiones de la gravidez. Depresin de mdula sea Infeccin crnica la anemia de la infeccin es generalmente normoctica y normocrmica, an cuando puede ser microctica e hipocrmica. Suden estar reducidos los niveles de hierro srico y )Ia capacidad de fijacin del hierro. se encuentra hierro en la mdula sea y a veces est aumentado. y puede hallarse en la mdula sea granulopoyesis txica. Anemia aplstica: la pancitopenia (anemia, granulocitopenia y trombocitopenia) puede ser causada por diversas drogas y sustancias qumicas que deprimen la mdula sea, Hemlisis Anemia hemoltica congnita: la esferocitosis hereditaria se caracteriza por la presencia de esferocitos, pequeas clulas hipercrmicas con aumento de la fragilidad osmtica. La anemia hemoltica congnita no esfcroctica puede ser causada por una deficiencia hereditaria de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Se observa la enfermedad en formaa grave en un 2% de las mujeres de raza negra y en forma ms leve en un 10 a 15%. Este trastorno se hereda como rasgo relacionado con el sexo. Los episodios hemolticos son precipitados por infecciones y diversas drogas oxidativas (aspirina, fenacetina, sulfonamidas, nitrofurantona, primaquina, probenecid, etctera).
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Anemia hemoltica adquirida con prueba de Coombs positiva: puede ser idioptica o asociada con enfermedades tales como leucemia,linfoma y lupus eritematoso. La vida ms corta de los e itrocitos es el resultado de una hemolisina autoinmune. La prueba de Coombs directa es positiva. Otras causas de hemlisis intravascular l. Isoanticuerpos: reacciones de transfusin sangunea. 2. Agentes qumicos, frmacos y venenos: tolueno, bencina, fenacetina, cobre, semillas de ricino, veneno de vbora y de araas. 3. Agentes infecciosos: septicemia por clostridios. paludismo. 4. Fragmentacin intravascular: anemia hemoltica microangioptica (coagulacin intravascular diseminada. sndrome urmico hemoltico, * Prpura trombocitopnica trombtica). 5. Quemaduras graves por agentes trmicos. 6. Solucin hipotnica intravascular: solucin fisiolgica hipotnica, agua. 7. Tumor de ovario. COMPLICACIONES Las complicaciones de la anemia de clulas falciformes y la enfermedad de clulas falciformes-hemoglobina C comprenden crisis trombticas, infeccin de las vas urinarias, insuficiencia cardaca congestiva, crisis hemolticas (dolor, fiebre, ictericia, hemoglobinuria), retinopata e hipertensin. Existe una frecuencia elevada de abortos, infantes de bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. * El sndrome urmico hemoltico puede ocurrir de dos semanas a seis meses despus del parto. PLAN DATOS DIAGNSTICOS ADICIONALES Hierro srico total: el valor normal es de 60 a 135 mcg / 100 ml. El hierro srico total est reducido en la anemia ferropnica, las anemias de la infeccin y las enfermedades crnicas. Se produce aumento del hierro srico con la mayor destruccin de eritrocitos (anemias hemolticas). Capacidad de fijacin de hierro total: el valor normal es de 250 a 350 mcg/100 ml (elevado aproximadamente el15% durante el embarazo). La capacidad de fijacin de hierro total est disminuida en la talasemia mayor, anemias de la infeccin y enfermedades crnicas. Est aumentada en la anemia ferropnica y con las prdidas sanguneas agudas y crnicas. Saturacin de transferrina (relacin hierro srico/capacidad de fijacin del hierro): los valores normales son del 20 al 40%. Los valores inferiores al 15% indican anemia ferropnica. Los valores dentro de los lmites del 30% acompaados por capacidad de fijacin de hierro total de aproximadamente 350 Mm/100 ml sugieren la posibilidad de -talasemia menor. Se establece el diagnstico por electroforesis de la hemoglobina. Prueba de clulas falciformes: la exposicin de la sangre a un agente reductor produce un cambio caracterstico, que est relacionado con la hemoglobina S. Electroforesis de la hemoglobina: permite identificar las diferentes formas de hemoglobina. Las que son clnicamente ms importantes son la hemoglobina S. C, F (fetal) y A (adulto). Recuento de reticulocitos: el valor normal es de 0,5 a 1,5% de eritrocitos. Se encuentran valores elevados con el aumento de la destruccin de glbulos rojos debido a la hemlisis (en la enfermedad de clulas falciformes el recuento de reticulocitos puede estar aumentado hasta un 30%).
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Asimismo, el recuento de reticulocitos es ndice til de la respuesta teraputica al hierro en la anemia ferropnica y de la teraputica especfica en las anemias megaloblsticas. Examen de la mdula sea: la falta de hierro que pueda colorearse en una mdula sea normal en otros sentidos es la medida ms segura de deficiencia de hierro. En casos de anemia megaloblstica se observan megaloblastos anormales. Hemoglobina srica: est ligeramente aumentada en la enfermedad de clulas falcifornes-talasmia y hemoglobina C y moderadamente aumentada en la enfermedad de clulas falciformes -hemoglobina C, la anemia de clulas falciformes, la talasemia mayor y la anemia hemoltica adquirida. La hemoglobina srica est notablemente aumentada con la hemlisis intravascular rpida. Prueba de antiglobulina "directa" de Coombs: esta prueba sirve para demostrar la presencia de anticuerpos "incompletos", los que se hallan unidos en algunos puntos a la superficie del eritrocito, pero requieren una sustancia que los complete, tal como la globulina antihumana, para que se produzca aglutinacin. Se observa resultado positivo en la eritroblastosis fetal y en la anemia hemoltica autoinmune. La prueba es negativa en las anemias hemolticas debidas a defectos intrnsecos de los glbulos rojos (por ejemplo, deficiencias enzimticas o hemoglobinopatas). Una prueba de Coombs indirecta permite descubrir anticuerpos circulatorios en el suero de la paciente. Los resultados positivos podran indicar isoinmunizacin (madre Rh sensibilizada) o auto anticuerpo "no especfico" en la anemia hemoltica adquirida. TRATAMIENTO Y EDUCACIN DE LA PACIENTE Anemia ferropnica Teraputica con hierro por boca: es la teraputica preferida, por lo general tabletas de 325 mg de sulfato ferroso, tres veces por da. Cada tableta suministra 65 mg de hierro elemental. En el curso de una semana se debe ver una respuesta de retculocitos, y el hematocrito y la hemoglobina deben comenzar a elevarse poco despus. Hay que resaltar la importancia de la teraputica continuada, dado que deben reponerse las reservas de hierro en la mdula sea. Teraputica con hierro parenteral: puede estar indicada cuando la paciente no tolera el hierro por boca. Se necesitan aproximadamente 250 mg de dextrn frrico (Imferon) por cada 1 g /100 mI de dficit de la concentracin de hemoglobina. Puede administrarse el dextrn frrico por va intramuscular o intravenosa. Para la administracin intravenosa se usa una aguja de pequeo calibre que limite la velocidad de la inyeccin. El efecto desfavorable ms serio es la reaccin anafilctica. Para uso intravenoso se calcula la dosis total sobre la base del peso de la paciente y la hemoglobina observada. La 'cantidad acumulativa total necesaria para restablecer la hemoglobina y reponer las reservas de hierro puede obtenerse, por aproximacin, con esta frmula: ' 0,3 x peso corporal (en libras) X (100 - Hb(g /100 mI X 100) 14,8 = mg hierro total a ser inyectado Un mI de dextrn frrico contiene 50 mg de hierro. Anemia megaloblstica-deficiencia de folato: el cido flico, 1 mg por boca una vez por da, produce generalmente una reticulocitosis llamativa a los 4 o 5 das. Se deben suministrar complementos de hierro, dado que la sntesis rpida de la hemoglobina requiere hierro adicional.
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Anemia de la infeccin: se debe tratar la infeccin subyacente por medio de antibiticos apropiados. El sitio ms comn de infeccin crnica durante el embarazo es el tracto urinario. Tambin pueden ser necesarios suplementos de hierro. Anemia de clulas falciformes: durante el embarazo no hay necesidad de elevar el nivel de hemoglobina de la paciente por encima de sus valores habituales (a menudo en las cercanas de 7 g/100 mI). Durante el trabajo de parto y el parto pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos sedimentados. Se recomiendan suplementos de cido flico, 1 mg por da. Sin embargo, por lo comn no hacen falta suplementos de hierro. Se debe iniciar la oxigenoterapia durante los momentos de aumento de la necesidad de oxgeno. Anemia hemoltica: siempre que sea posible se debe eliminar el agente hemoltico (sangre incompatible, toxina qumica o bacteriana). Las anemias hemolticas adquiridas pueden responder a la terapia con corticosteroides o a la esplenectoma. Bibliografa Carr MC: 5erum iron/TIBC in the diagnosis of iron deficiency anemia during pregnancy. Obstet Gynecol 38:602-608. 1971 Dawson MA. Talbert W. Yarbro JW: Hemolytic anemia associated with an ovarian tumor. Am J Med 50:552556. 1971 " Taber Ben-Zion. Urgencias en obstetricia y ginecologa. Buenos Aires: EDITORIAL MDICA PANAMERICANA.1998.

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