TINJAUAN PUSTA!

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

OLEH: NI NYOMAN AYU WIRDIYANTI 0970121036

NAMA PENGUJI : dr. I PUTU WIJANA, S . A

DALAM RANG!A MENGI!UTI !EPANITERAAN !LINI! DI "AGIAN#SM$ ILMU PENYA!IT ANA! RSUD SANJIWANI GIANYAR $A!ULTAS !EDO!TERAN UNI%ERSITAS WARMADEWA 2013

"A" I PENDAHULUAN 1.1 L&'&r "()&*&+, Kecukupan nutrisi pada anak sangat berpengaruh dalam proses pertumbuhan dan perkembangan. Saat masa bayi terutama yang usianya kurang dari 6 bulan, ASI merupakan pilihan utama yang diberikan. Pada kenyataannya tidak seluruh ibu bisa memberikan bayinya ASI eksklusif, maka sebagai penggantinya diberikanlah formula susu sapi yang kini dapat diperoleh bebas. Susu sapi merupakan sumber nutrisi yang baik karena memiliki kandungan lemak sebagai sumber energi bayi. Namun tidak seluruh bayi dapat menkonsumsi formula susu sapi dengan aman karena pada sebagian bayi dapat timbul reaksi alergi susu sapi. Kandungan proteinnya terbukti berperan dalam timbulnya reaksi alergi, dengan berbagai mekanisme, baik yang diperantarai IgE maupun non IgE. Insidennya ber!ariasi dengan usia, kira"kira #"6$ anak dengan pre!alensi tertinggi ditemukan pada usia kurang dari tahun. Seiring bertambahnya usia anak perubahan untuk tahun, ('")'$ setelah & tahun.# men%adi toleransi bisa sa%a ter%adi, &'$ setelah

*rang tua sering mengambil kesimpulan sendiri dengan melihat ge%ala"ge%ala yang ter%adi lalu membatasi asupan susu tanpa penga+asan medis dan memperhatikan nutrisi yang akan dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak. Seharusnya pemilihan %enis formula dalam penatalaksanaan alergi protein susu sapi harus sesuai dengan umur, diagnosis dan ge%ala yang ada. Pada bayi dengan alergi protein susu sapi yang tidak bisa mendapatkan ASI, para tenaga medis sering memberikan formula kedelai sebagai alternatif. Padahal indi!idu dengan alergi protein susu sapi %uga sering alergi terhadap beberapa makanan termasuk kedelai, yang merupakan salah satu ,-ig"(, alergen. Penanganan lain yang diberikan yaitu formula susu sapi hipoalergenik, seperti e./ 0extensively hydrolyzed formula1 dan p./ 0partial hydrolyzed formula1, serta formula non alergenik yaitu AA/ 0Amino Acid Formula1. Pada tin%auan pustaka ini akan dibahas mengenai alergi protein susu sapi pada anak, sehingga pembaca dapat mengetahui dan memahami tentang definisi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pencegahan, dan penatalaksanaan.

"A" II PEM"AHASAN 2.1 D(-.+./. Alergi protein susu sapi 0Cows Milk Protein Allergy2 34PA1 adalah reaksi imunologis simpang terhadap protein susu sapi.5 34PA merupakan kumpulan ge%ala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang melibatkan mekanisme sistem imun. Susu memiliki protein yang spesifik untuk tiap spesiesnya, karenanya protein dalam susu sapi memang sesuai untuk usus sapi, tetapi belum tentu sesuai dengan usus manusia.6 2.2 E .d(0.1)1,. Pre!alensi 34PA dilaporkan 5,6$ di Amerika Serikat, #,#$ di 7enmark. Insidennya ber!ariasi dengan usia, kira"kira #"6$ anak dengan pre!alensi tertinggi ditemukan pada usia kurang dari tahun. Penelitian prospektif menun%ukkan bah+a 6#$ bayi yang mengalami ge%ala akibat protein susu sapi ter%adi dalam +aktu 8 hari 08'$ dalam +aktu 6 minggu1 setelah pemberian susu sapi. Seiring bertambahnya usia anak perubahan untuk men%adi toleransi bisa sa%a ter%adi, &'$ setelah tahun, ('")'$ setelah & tahun.# .ampir )' $ anak dengan 34PA memiliki ri+ayat atopi pada keluarga.5 2.3 P&'1-./.1)1,. 34PA merupakan suatu kelainan yang kompleks dan sulit dipahami oleh kebanyakan masyarakat. 4asyarakat umum sering salah paham antara 34PA dengan intoleransi laktosa, padahal mekanisme ter%adinya sangat berbeda 09ambar 1. Pada 34PA ter%adi kesalahan dalam pengaturan sistem imun yang menyebabkan timbulnya reaksi pada protein susu sapi yang sebenarnya tidak berbahaya. .al ini disebabkan karena pada bayi sistem imunnya masih immatur dan rentan ter%adi sensitisasi terhadap antigen. ,#

9ambar . Perbedaan antara 34PA dan intoleransi laktosa Patofisiologi ter%adinya 34PA diklasifikasikan men%adi dua, yaitu yang diperantarai immunoglobulin E 0IgE"mediated1 dan non"IgE 09ambar 1. :imbulnya 34PA pada setiap orang sangat ber!ariasi, sehingga dapat menghasilkan perbedaan dalam diagnosis dan penatalaksanaannya. IgE"mediated sering disebut immediate hypersensitivity, ter%adi melalui # fase, sensitisasi dan akti!asi 09ambar #1. Sensitisasi ter%adi ketika sistem imun menghasilkan antibodi IgE terhadap protein susu sapi, lalu antibodi ini menempel pada sel mast dan basofil yang akan memicu allergen spesifik. Paparan terhadap protein susu sapi tersebut akan menyebabkan akti!asi, dimana IgE mengikat epitop alergi protein susu sapi dan memicu pelepasan berbagai mediator inflamasi yang sangat kuat, dan timbullah ge%ala"ge%ala alergi. Non IgE"mediated sering disebut delayed hypersensitivity, karena reaksinya cendrung tertunda dengan ge%ala yang ter%adi %am sampai beberapa hari setelah menkonsumsi susu sapi. 0:h 1 terlibat 4ekanisme ter%adinya belum begitu %elas, namun diperkirakan peran sel : helper aksi otot polos dan motilitas usus.#,6,& :oleransi oral adalah tidak adanya respon dari sistem imun terhadap antigen makanan 09ambar #1. Pada 34PA ter%adi disfungsional toleransi terhadap protein susu sapi sehingga ter%adi kondisi hiperresponsi!itas sistem imun. 6 Antigen makanan kontak dengan sistem imun sepan%ang intestinal tract melalui gut associated lymphoid system 09A;:1, dimana interaksi

dalam memediasi reaksi ini 09ambar #1. Akti!asi :h menginduksi perubahan fungsional pada

antigen presenting cells 0AP31 dan sel : menyebabkan ter%adinya respon imun. Pada kasus IgE" mediated, kurangnya regulasi dan polarisasi dari milk-specific effector kasus Non"IgE"mediated ter%adi karena :h cells khususnya :h# akan menghasilkan signal kepada sel - untuk memproduksi milk protein-specific !g". Pada memediasi ter%adinya inflamasi, disfungsional dan :h# yang akti!itas sel : men%adi faktor timbulnya alergi di kedua mekanisme. -anyak penelitian mengatakan akti!itas sel dendritik dapat meningkatkan keseimbangan :h berkontribusi pada toleransi.

9ambar #. Patofisiologi ter%adinya 34PA 0non"IgE"mediated dan IgE"mediated1 2.2 M&+.-(/'&/. !).+./ 9e%ala"ge%ala yang timbul menyerupai reaksi alergi pada anak besar dan de+asa, meliputi manifestasi kulit seperti urtikaria, ruam, pruritus, dan ge%ala saluran napas seperti mengi dan batuk. Perbedaan manifestasi klinis yang disebabkan oleh perantara IgE dan non IgE di%elaskan dalam tabel .

:abel . 4anifestasi Klinis 34PA

T. ( r(&*/. 7iperantarai IgE Saluran napas

M&+.-(/'&/. <inokon%ungti!itis Asma 0mengi, batuk1 Edema laring *titis media dengan efusi 7ermatitis atopi =rtikaria Angioedema Sindrom alergi oral 4ual dan muntah Kolik, diare .emosiderosis pulmonal 0sindrom .einer1 <uam kontak 7ermatitis atopi

Kulit 9astrointestinal 7iperantarai non IgE Saluran napas Kulit

2.3 D.&,+1/./ 7iagnosis dapat dilakukan dengan dengan mengetahui ge%ala"ge%ala# serum spesifik IgE# eliminasi diet, oral food challenge 0*/31# skin prick test 0SP:1, radioallegosor$ant test 0<AS:1, dou$le-$lind place$o-controlled food challenge %&'PCFC( yang merupakan baku emas dalam mendiagnosis 34PA. ,# Pada anak yang usianya kurang dari tahun yang diberikan formula susu sapi dengan dugaan 34PA ringan"sedang, pertama yang harus diketahui adalah bagaimana mekanisme ter%adinya 34PA dengan memperhatikan ge%ala"ge%ala yang timbul dan melakukan pemeriksaan penun%ang 09ambar 51. Pada reaksi immediate atau IgE"mediated perhatikan

bagaimana ge%ala yang timbul, %ika ge%alanya sudah %elas terlihat maka diet eliminasi dapat langsung dilakukan, %ika tidak lakukanlah SP: atau pemeriksaan IgE spesifik. Pada reaksi lambat atau non"IgE"mediated perhatikan bagaimana ge%ala yang timbul dan dapat dilakukan pemeriksaan SP:, IgE spesifik, eosinofil feses, atau darah feses. >ika tes IgE dikatakan negatif namun ada dugaan kuat pada 34PA, maka */3 harus dilakukan, cara ini merupakan baku emas untuk memastikan alergi pada anak %ika diagnosis belum %uga bisa ditentukan. Namun cara ini harus dilakukan dengan penga+asan medis dan disediakan fasilitas darurat untuk mengatasi %ika tiba"tiba ter%adi reaksi langsung atau cepat. >ika */3 hasilnya positif maka bayi harus melakukan eliminasi diet selama #"6 minggu dan diulang kembali setelah usianya 6 atau setelah )" # bulan, %ika hasilnya negatif diet bebas dapat dilakukan.#

9ambar 5. Alogaritma untuk anak ? 2.6 P(+4(,&5&+

tahun dan ge%ala ringan"sedang

Pencegahan 34PA dapat dilakukan dengan memberikan ASI pada bayi. Pada sebuah penelitian dikatakan bah+a sensitisasi dapat ter%adi se%ak dalam rahim, namun belum ada bukti yang bisa mendukung pembatasan asupan susu dalam diet ibu selama kehamilan dapat mencegah 34PA. .al ini pada umumnya tidak dian%urkan, karena kurangnya nutrisi pada saat kehamilan akan berdampak buruk pada ibu dan %anin. 4enyusui selama 6 bulan pertama adalah strategi yang paling tepat untuk mencegah ter%adinya 34PA. ASI dapat mentransfer protein susu sapi %ika ibu menkonsumsinya, %adi ASI tidak sepenuhnya dapat menghilangkan risiko 34PA. Pada bayi yang berisiko 34PA, pengaturan diet pada ibu untuk menghindari protein susu sapi dapat dilakukan selama proses menyusui berlangsung dan akan meminimalkan risiko ter%adinya sensitisasi. Pada bayi yang tidak memungkinkan untuk mendapatkan ASI, maka pengganti yang dian%urkan adalah dengan memberikan susu formula. Pada sebuah studi prospektif dikatakan bah+a penggunaan formula terhidrolisis pada a+al masa bayi akan memberikan perlindungan lebih baik daripada penggunaan formula dengan protein susu sapi utuh terutama pada bayi yang berisiko atau memiliki setidaknya satu orang tua atopik. Paediatric Allergology and Clinical !mmunology Committee on )ypoallergenic Formulas and the "*P+)A, Committee on ,utrition tidak menyarankan penggunan formula kedelai untuk pencegahan alergi pada bayi yang berisiko mengalami 34PA. ,6 2.7 P(+&'&)&*/&+&&+ Saat ini tidak ada obat untuk 34PA dan strategi penanganan yang efektif adalah dengan menghindari protein susu sapi dan disertai dengan asupan nutrisi yang adekuat. Pemilihan %enis formula harus sesuai dengan umur, diagnosis dan ge%ala yang ada. /ormula yang tersedia meliputi formula susu sapi yang hipoalergenik yaitu e./ 0 extensively hydrolyzed formula1 dan p./ 0partial hydrolyzed formula1, formula non alergenik yaitu AA/ 0Amino Acid Formula1, formula kedelai 0soy formula2 S/1. e./ dibuat dengan menghilangkan alerginisitas, hilangnya imunogenisitas dapat mencegah sistem imun berkembang men%adi toleransi terhadap protein susu sapi. e./ berhasil mencegah timbulnya ge%ala alergi pada pasien 34PA IgE"mediated atau non"IgE"mediated. p./ telah dikembangkan dengan tu%uan untuk meminimalkan %umlah epitop sensitisasi dalam protein susu, sementara pada saat yang sama mempertahankan peptida dengan ukuran yang cukup dan imunogenisitas untuk merangsang toleransi oral. p./ memiliki ukuran peptida yang lebih besar daripada e./, karena itu p./ masih dapat memicu akti!asi ge%ala

dengan persentase yang relatif besar pada bayi yang sudah tersensitisasi dan tidak dian%urkan diberikan pada bayi yang memiliki ge%ala 34PA berat. AA/ kini sudah tersedia dan bisa di%adikan pilihan yang baik karena bersifat non alergenik, namun harganya sangat mahal dan rasanya tidak begitu enak. AA/ digunakan selama # minggu pada bayi yang tidak merespon baik dengan formula lain. S/ menyebabkan reaksi alergi lebih sering daripada e./, dan seringkali menimbulkan ge%ala pada gastrointestinal. .anya sekitar '$ anak dengan 34PA yang bereaksi pada e./, sedangkan dengan S/ ter%adi lebih sering. S/ digunakan sebagai pengganti susu sapi pada bayi berusia @ 6 bulan. ,#,6 Pada tahun )#), S/ diusulkan sebagai alternatif pengganti formula susu sapi. Kini S/ mulai untuk dibatasi penggunaannya kecuali pada kasus tertentu, karena kekha+atiran pada kandungan phytoestrogen yang tinggi. Pada kenyataan di lapangan, bayi dengan 34PA sering kali diberikan S/ oleh para tenaga medis. Padahal indi!idu dengan 34PA %uga sering alergi terhadap beberapa makanan termasuk kedelai, yang merupakan salah satu ,-ig"(, alergen.6 S/ diberikan ketika usia bayi sudah lebih dari 6 bulan dan sangat tidak dian%urkan %ika usianya kurang dari 6 bulan, karena ditemukan bah+a efek samping ter%adi lebih besar pada bayi yang diberikan S/ terutama pada bayi yang usianya ? 6 bulan. Kini penanganan yang dian%urkan untuk 34PA adalah menggunakan formula hipoalergenik yaitu e./. ,#,6

"A" III PENUTUP 3.1. S.0 6)&+ 34PA merupakan suatu kelainan yang kompleks. Kandungan protein pada susu berperan dalam timbulnya reaksi alergi, baik yang diperantarai IgE maupun non IgE. Pada indi!idu yang toleransi oralnya baik protein ini tidak akan menimbulkan alergi, namun pada 34PA ter%adi disfungsional toleransi terhadap protein susu sapi. 7iagnosis dilakukan dengan mengetahui ge%ala"ge%ala# serum spesifik IgE# eliminasi diet, oral food challenge 0*/31# skin prick test 0SP:1, radioallegosor$ant test 0<AS:1, dou$le-$lind place$o-controlled food challenge %&'PCFC( yang merupakan baku emas. Pencegahan dilakukan dengan menghindari protein susu sapi dan disertai dengan asupan nutrisi yang adekuat. Pemilihan %enis formula harus sesuai dengan umur, diagnosis dan ge%ala yang ada. Penatalaksanaan terbaik adalah dengan memberikan ASI, %ika tidak memungkinkan maka pemberian formula hipoalergenik yaitu e./ yang paling tepat. 3.2. S&r&+ -agi para orangtua yang anaknya mengalami ge%ala"ge%ala 34PA, segeralah memeriksakan agar diagnosis pasti bisa ditegakkan. >angan membuat kesimpulan sendiri tanpa penga+asan medis dan membatasi asupan susu tanpa memperhatikan kecukupan nutrisi anak.

DA$TAR PUSTA!A . 3rittenden <9, -ennett ;E. #''&. Cows milk allergy- a complex disorder. >ournal of the American 3ollege of Nutrition. A!ailable from http2AA+++.%acn.orgAcontentA#6AsupplB6A&(#S. full.pdfChtml. Accessed on #(th August #' 5
2. 3affarelli 3, -aldi /, et al. #' '. Cows Milk Protein Allergy in children- a practical guide .

Italian >ournal of Pediatrics. A!ailable from http2AA+++.i%ponline.netAcontentApdfA (#6"8#((" 56"&.pdf. Accessed on #(th August #' 5 5. Arhana -NP et al. #' . Pedoman Pelayanan 4edis Kesehatan Anak. 7enpasar2 /K =N=7A<S=P Sanglah. .al 6', 6 6. Agostoni 3, ADelsson I, et al. #''6. *oy Protein !nfant Formulae and Follow-.n FormulaeA Commentary $y the "*P+)A, Committee on ,utrition . >ournal of Pediatric 9astroenterology and Nutrition. A!ailable from http2AAespghan.med.up.ptAcon#6.pdf. Accessed on #(th August #' 5 &. KatE F, <a%uan N, et al. #' '. "arly exposure to cows milk protein is protective against !g"mediated cows milk protein allergy. >ournal of American Academy of Allergy, Asthma G Immunology. A!ailable from http2AA+++.ncbi.nlm.nih.go!ApubmedA#'&6 #6).pdf. Accessed on #(th August #' 5