Anda di halaman 1dari 18

Pendahuluan Cytomegalovirus (CMV) adalah bagian dari kelompok herpes virus.

Cytomegalovirus merupakan salah satu patogen dan infeksi mononukleosis terbanyak pada populasi dengan penurunan daya tahan tubuh (Heiden & Saranchuk !"##$ %irubakaran !""&$ 'evi et al. !""(). )nfeksi yang disebabkan oleh CMV merupakan infeksi oportunistik yang paling sering ter*adi pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Semua bagian dari sistem visual berisiko terinfeksi CMV pada pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus (H)V) atau +),S. -etina merupakan salah satu daerah yang paling sering terinfeksi CMV pada pasien dengan H)V. -etinitis CMV adalah infeksi CMV pada retina yang dapat menyebabkan hilangnya ta*am penglihatan pada pasien dengan +),S (,unn !"".$ /abs et al. !""!$ '*ungmanet al. !""!$ Ste0art !"#"$ 1aylor !""&). 2revalensi seseorang dengan imunitas yang baik terkena infeksi CMV bervariasi tergantung umur geografis dan ri0ayat seksual. Hampir ("3 individu sehat diatas umur ( tahun dan lebih dari ."3 individu sehat berusia lebih dari ." tahun menun*ukkan hasil seropositif. )ndividu yang terinfeksi H)V dan memiliki ri0ayat seksual dengan *enis kelamin se*enis prevalensi seropositif CMV mencapai 4"3. 1erapi pada infeksi H)V dengan pemberian highly active antiretroviral therapy (HAAR ) telah menurunkan insiden retinitis CMV namun menimbulkan ter*adinya komplikasi pada mata yang terinduksi oleh imunitas tubuh dan respon inflamasi terhadap CMV (Ste0art !"#"$ 1aylor !""&). 2emilihan terapi anti5CMV berdasarkan efikasi obat dan toleransi pasien terhadap obat ker*a obat dan pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien. 1erapi yang dapat diberikan adalah secara sistemik intravitreal maupun intraocular implant (Heiden & Saharanchuk !"##$ Ste0art !"#"). 1u*uan penulisan sari pustaka ini adalah untuk membahas lebih dalam dari segi epidemiologi anatomi etiopatogenesis manifestasi klinis pemeriksaan penun*ang kebutaan. diagnosis diagnosis banding penatalaksanaan komplikasi dan prognosis dari retinitis CMV sehingga dapat mendeteksi lebih dini dan mencegah

Epidemiologi -etinitis yang disebabkan oleh CMV adalah infeksi oportunistik yang paling sering ter*adi pada pasien dengan H)V6+),S. 1u*uh puluh lima sampai .7 persen pasien dengan +),S mengalami retinitis CMV. %urang dari 7"3 pasien dengan +),S yang mengalami retinitis CMV yang memiliki keluhan pada mata. 2robabilitas pasien dengan +),S akan mengalami retinitis CMV adalah sebanyak &"3 sebelum adanya H++-1. )nsiden ter*adinya retinitis CMV pada pasien +),S adalah " &(6#"" orang per tahun. 2asien dengan risiko tertinggi mengalami retinitis CMV adalah pasien dengan kadar C,8 kurang dari 7" sel69' dan terendah pada pasien yang mengalami perbaikan sistem imun sebagai respon terhadap H++-1 (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ /abs et al.! !""!$ %empen et al. !""7$ Sugar et al. !"#!). 2enelitian di Shanghai mendapatkan adanya retinitis CMV pada #4 dari ##& (#( .3) pasien +),S dengan C,8; kurang dari 7" sel69'. ,i negara berkembang belum diketahui insiden ter*adinya retinitis CMV karena sebagian besar kasus tidak terdiagnosis. Sembilan belas persen kasus kebutaan bilateral yang ter*adi di 1hailand disebabkan oleh retinitis CMV. ,idapatkan dua puluh persen dari &!7 pasien +),S dengan mengalami retinitis CMV pada penelitian yang dilakukan di 7 negara +frika dan +sia 1enggara (Heiden et al. !""<$ Heiden & Saranchuk !"##). Anatomi Retina -etina adalah selembar tipis *aringan saraf yang semi transparan dan melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. 'apisan = lapisan retina mulai dari sisi dalam ke luar adalah membran limitans interna lapisan serat saraf yang mengandung akson = akson sel ganglion yang ber*alan menu*u ke nervus optikus lapisan sel ganglion lapisan pleksiformis dalam lapisan inti dalam lapisan pleksiformis luar lapisan inti luar membran limitans eksterna lapisan fotoreseptor dan epitelium pigmen retina (>uyton & Hall !""($ -iordan5?va & @hitcher !""8$ Sharma & ?hinger !""&).

Vaskularisasi retina ditun*ang oleh ! sumber pendarahan yaitu pembuluh koriokapilaris dari koroid yang mempendarahi bagian luar retina serta percabangan pembuluh arteri5vena retina sentralis yang mempendarahi bagian dalam. +rteri retina sentralis merupakan cabang pertama arteri oftalmika yang memasuki retina dari tepi infero5medial saraf optik sekitar #! mm posterior dari bola mata. 2embuluh ini ber*alan ke depan menyusuri papil kemudian bercabang men*adi bagian kapiler inferior dan superior yang selan*utnya bercabang lagi ke arah nasal dan temporal. Saat menembus lamina kribrosa ketebalan dinding pembuluh darah akan berkurang sebanyak separuhnya sehingga secara struktural pembuluh darah intraokular ini adalah pembuluh darah arteriola. 2embuluh darah retina merupakan end"vessel yang tidak beranastomosis mempunyai sel endotel dengan tight #unction sehingga membentuk inner"$lood"retinal $arier yang sifatnya impermea$le (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!a). 2embuluh darah retina yang lebih kecil (kapiler) terdapat di lapisan nuklear dalam dan pleksiform luar sedangkan arteriole meluas sampai lapisan lebih dalam dari retina. +rteriole dan venula membentuk ! *alinan mikrovaskular utama yaitu kapilaris superfisial yang terletak dalam sel ganglion dan lapisan serat saraf. 2er*alanan venula selalu menyertai arteriola dan beberapa kali akan saling bersilangan. Vena retina menyilang arteri retina di dalam *aringan penun*ang. Vena retina keluar dari papil optikus sebagai vena retina sentral yang terletak di temporal terhadap arteri retina sentral kemudian masuk ke dalam sinus kavernosus atau vena oftalmika superior (+merican +cademy of :pthalmology Staff !"##5 !"#!a). Aagian retina yang mengalami infeksi CMV pada retinitis adalah sel endotel vaskular retina dan sel glia retina. Virus CMV menyebar melalui retinal pigment epithelium (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ Aodaghi & 'eHoang !""7$ Bussenblatt & @hitcup !"#"). Etiopatogenesis Human cytomegalovirus (HCMV) merupakan human herpesvirus7 anggota dari . famili virus herpes manusia subgrup beta5herpesvirus. Cytomegalo berarti sel

&

yang besar. Sel yang terinfeksi akan membesar lebih dari atau sama dengan !C sel yang tidak terinfeksi. Cytomegalovirus merupakan parasit yang hidup di dalam sel atau intrasel yang sepenuhnya tergantung pada sel inang untuk memperbanyak diri (replikasi) (-ote & Huether !""($ Suromo !""<). Human CMV bereplikasi di *aringan yang memiliki sistem imun yang kurang di hematopoietic stem cell dan derivatnya. Virus HCMV pada masa laten dapat ditemukan pada sel epitel endotel fibroblas leukosit polimorfonuklear makrofag yang berasal dari monosit sel dendritik limfosit 1 ( C,8; C,.; ) limfosit A sel progenitor granulosit5monosit dan lain5lain. Human CMV mengekspresikan suatu gen agar tidak dapat dikenali oleh sistem imun. 2enelitian dengan menginduksi korioretinitis CMV pada kelinci dilakukan dengan mengin*eksikan virus CMV intrakamera dan intravitreal. )n*eksi virus intrakamera menyebabkan ter*adinya uveitis anterior pada mata yang diin*eksi dan korioretinitis pada mata kontralateral <5#" hari setelah in*eksi. )n*eksi intravitreal menginduksi panuveitis kurang dari # minggu setelah in*eksi. 2enyebaran virus setelah in*eksi intravitreal melalui serat optik mele0ati chiasma opticum dan mencapai retina kontralateral (Aodaghi & 'eHoang !""7$ Suromo !""<). Cytomegalovirus (CMV) menyebar secara hematogen melalui $lood" ocular (retinal) $arrier! menginfeksi sel endotel vaskular retina dan transmisi dari satu sel virus ke virus lainnya di dalam retina. Virus CMV pada a0alnya menyerang retina perifer mele0ati $lood"retinal $arrier. %lood"retinal $arrier akan terganggu setelah replikasi virus pada sel endotel vaskular. 2artikel virus kemudian masuk ke sel glia retina dan menyebar melalui retinal pigment epithelium. -etina yang terinfeksi akan mengalami nekrosis (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ Aodaghi & 'eHoang !""7$ Bussenblatt & @hitcup !"#"). Manifestasi Klinis )ndividu sehat yang terinfeksi CMV biasanya tidak menun*ukkan ge*ala dan *arang menimbulkan komplikasi. Aeberapa pasien menun*ukkan influen&a"li'e syndrome seperti demam menggigil malaise! myalgia! dan arthralgia.

Cytomegalovirus mirip dengan virus herpes lainnya akan memasuki fase laten dan disupresi oleh imunitas tubuh. Cytomegalovirus akan tetap berada pada fase laten kecuali pasien mengalami penurunan daya tahan tubuh seperti +),S mengkonsumsi obat5obatan imunosupresif untuk mencegah re*eksi transplant atau kondisi autoimun seperti @egenerDs granulomatosis. )nfeksi CMV berulang dapat menyebabkan colitis encephalitis atau retinitis (Ste0art !"#"$ Suromo !""<). -etinitis CMV paling sering ter*adi pada pasien dengan limfosit C,8 kurang dari 7" sel6mm&. -ata5rata 0aktu progresifitas dari retinitis CMV adalah 8< hingga #"8 hari. -etinitis CMV yang tidak tertangani akan menyebabkan progresivitas dari penyakit ter*adi penyebaran ke seluruh retina dan menyebabkan ter*adinya total retinal destruction dan kebutaan pada hampir semua kasus. Hal tersebut berhubungan dengan tingginya angka mortalitas. %ebutaan oleh karena CMV pada pasien +),S biasanya ter*adi pada usia muda (Heiden & Saranchuk !"##$ /acobson & Mills #4..$ %irubakaran !""&$ @aib et al. !""<). 2asien dengan retinitis CMV dapat mengeluhkan adanya penurunan ta*am penglihatan skotoma atau daerah gelap yang menutupi lapang pandang kilatan cahaya atau floaters. 1a*am penglihatan pasien retinitis CMV hand movement (HM) atau lebih buruk. 'ima dari !8 mata dengan retinitis CMV telah mengalami kebutaan saat terdiagnosis (Heiden & Saranchuk !"##$ %irubakaran !""&). -etinitis CMV pada fase a0al dapat muncul sebagai infiltrat kecil pada retina yang menyerupai cotton"(ool spot. Aila tidak mendapatkan pengobatan akan mengalami progresivitas dengan cepat (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ Heiden& Saranchuk !"##).

>ambar #. >ambaran cotton"(ool spots pada retinopati CMV (Ste0art !"#")


7

-etinitis CMV memiliki & varian yang berbeda secara klinis. Classic (fulminant) retinitis ditandai adanya lesi ber0arna keputihan edema atau nekrosis yang terdapat di polus posterior dengan perdarahan pada retina yang menyebar mulai dari diskus hingga vaskular sesuai distribusi serat saraf dan berhubungan dengan pembuluh darah. Aentuk granular (indolent) yang lebih sering ditemukan pada retina perifer ditandai oleh sedikit atau tidak adanya edema perdarahan maupun vascular sheating dengan retinitis aktif yang progresif dimulai dari tepi lesi. Aentuk perivaskular yang sering disebut frosted $ranch angiitis merupakan perivaskulitis retina idiopatik yang pada a0alnya ditemukan pada anak5anak dengan penurunan daya tahan tubuh (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ Bussenblatt & @hitcup !"#").
A A A B

C C

>ambar &. +. Classic (fulminant) retinitis dengan infiltrat putih dan area perdarahan pada retina. A. )ranular retinitis CMV. C. *rosted $ranch angiitis (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!c) %arakteristik klinis retinitis CMV meliputi ukuran lesi dan apakah retinitis unilateral atau bilateral. 'okasi retinitis dicatat berdasarkan terlibat atau tidaknya masing5masing Eona. Fona # mencakup area #7"" 9mdari diskus optikus &""" 9m dari foveola atau keduanya yaitu pada area ! diameter diskus dari sentral fovea dan # diameter dari margin fovea. Fona ! di luar dari Eona #
(

tetapi di posterior dari ekuator. Fona & di anterior dari ekuator termasuk retina perifer dan ora serrata (%empen et al. !""7$ Ste0art !"#"$ Sun !"#!).

>ambar 8. Fona anatomis pada klasifikasi retinitis CMV (Ste0art !"#") Pemeriksaan Penunjang 1ay5%earney dan ka0an5ka0an menyebutkan bah0a pasien H)V positif dengan kadar C,8 kurang dari 7" sel6mm& dengan retinitis CMV memiliki kadar sel 15 C,. yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa retinitis CMV. ?nam puluh sembilan persen kasus retinitis CMV yang baru terdiagnosis disebabkan oleh kegagalan H++-1 yang ditandai dengan adanya *umlah C,8; yang selalu rendah atau tingginya -B+ H)V di darah. 2asien yang gagal diterapi dengan H++-1 dapat tidak menun*ukkan ge*ala. Aila menun*ukkan ge*ala biasanya ter*adi retinitis bilateral dengan ta*am penglihatan lebih baik lesi retina kurang dari Eona # dan opasifikasi lesi yang lebih sedikit (1ay5%earnay et al. #44<$ Holland et al. !"".$ /abs et al. !""!). 2emeriksaan laboratorium diperlukan untuk menun*ang diagnosis infeksi CMV. Aahan pemeriksaan atau spesimen yang dipakai adalah serum darah urin atau cairan tubuh lain. 2ada infeksi CMV primer akut dapat di*umpai banyak limfosit atipikal atau yang memiliki sitoplasma ber0arna biru terlihat pada pemeriksaan mikroskopik sediaan apus darah tepi seperti pada infeksi virus lainnya. Hasil pemeriksaan la*u endap darah yang meningkat *uga di*umpai pada infeksi CMV. 1es serologi dengan en&yme lin'ed immunosor$entassay (+,ISA) atau en&yme lin'ed immunofluorescent assay (+,*A) merupakan cara yang paling

<

sering dilakukan yaitu untuk menetapkan )gM )g> )g> avidity spesifik anti5 CMV dalam sirkulasi. Hasil pemeriksaan CMV positif menun*ukkan adanya infeksi (Suromo !""<). Suatu infeksi dinyatakan baru ter*adi bila serum antibodi )gM spesifik positif pada fase akut penyakit atau terdapat peningkatan serum antibodi )g> spesifik sampai lebih dari atau sama dengan 8 C antara periode akut dengan masa konvalesen. )gM di*umpai dalam minggu pertama infeksi primer dan men*adi tidak terdeteksi setelah #5& bulan. )g> spesifik muncul # sampai ! minggu setelah infeksi primer mencapai puncak 8 = . minggu kemudian menurun namun tetap terdeteksi dalam kadar rendah sepan*ang hidup. %eadaan dengan )gM negatif atau nonreaktif bukan berarti penderita sembuh karena tetap dapat timbul reaktivasi replikasi reinfeksi. )munoglobulin > dipakai untuk mendeteksi infeksi yang telah ter*adi sebelumnya atau di masa lalu. )nfeksi baru dapat dibedakan dari infeksi lama dengan menetapkan Ig) avidity ('ipitE et al. #44<$ Suromo !""<). %ultur virus merupakan gold standard untuk infeksi CMV namun metode ini memerlukan 0aktu < = #" hari. Spesimen harus diambil selama stadium akut yaitu ketika ter*adi pelepasan virus tertinggi. 2emulihan ter*adi sporadik dan hasil tidak dapat dipercaya bila diambil selama stadium penyembuhan. )solasi dilakukan dari saliva atau urin kadang5kadang dari darah perifer. %ultur virus tidak dapat membantu untuk membedakan infeksi primer dengan infeksi lama karena virus sering di*umpai pada reaktivasi asimtomatik (Costello & Gungbluth #44.$ Suromo !""<). 2emeriksaan lain yaitu CMV 2C- atau pemeriksaan antigen pp(7 untuk mendeteksi adanya antibody terhadap fosfoprotein spesifik terhadap CMV. -etinitis CMV *arang menun*ukkan hasil negatif pada pemeriksaan CMV 2Catau antigen pp(7. Metode 2C- mempunyai sensitivitas .4 !3 dan spesifisitas 47 .3. Semakin tinggi tingkat viremia CMV semakin tinggi risiko menimbulkan penyakit. 2asien dengan CMV 2C- yang positif memiliki risiko &57C lebih tinggi ('ipitE et al. #44<$ Suromo !""<).

Diagnosis ,iagnosis retinitis CMV ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun*ang. 2emeriksaan yang men*adi gold standard adalah pemeriksaan dengan oftalmoskopi indirek melalui pupil yang berdilatasi maksimal. 2emeriksaan laboratorium diperlukan untuk menun*ang diagnosis infeksi CMV (+merican +cademy of :phthalmology Staff Heiden& Saranchuk !"##$ Suromo !""<). Diagnosis Banding ,iagnosis banding dari retinitis CMV adalah retinokoroiditis toCoplasmosis dan progressive outer retinal necrosis (2:-B). -etinokoroiditis toCoplasmosis merupakan diagnosis banding utama. %eluhan pada pasien dengan retinokoroiditis toCoplasmosis adalah penglihatan kabur pada satu mata dan adanya floaters. 2ada !"3 kasus terdapat peningkatan tekanan intra okuli. -etinokoroiditis toCoplasmosis tampak sebagai retinitis fokal ber0arna putih dengan inflamasi vitreous yang moderate (headlight in the fog) dan berbatasan dengan pigmented chorioretinal scar. 2emeriksaan serologi dengan ?')S+ dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi anti o-oplasma gondii (+merican +cademy of :phthalmology staff !"##5!"#!b$ +u ?ong et al. #444) !"##5!"#!b$

>ambar 7. Headlight in the fog (+merican +cademy of :phthalmology !"##5 !"#!b)

>ambar (. 1oCoplasmosis$ lesi satelit di sekeliling bekas luka lama (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b) .rogressive outer retinal necrosis adalah salah satu bentuk acute retinal necrosis (+-B) yang paling sering ter*adi pada pasien dengan C,8 kurang dari 7" sel69'. 2asien dengan +-B biasanya mengeluh penglihatan kabur fotofobia floater dan nyeri. -etinitis pada 2:-B dimulai dengan bercak putih pada retina bagian luar yang meluas dengan sangat cepat. 2olus posterior dapat terinfeksi dengan sangat cepat. Sel inflamasi pada vitreous biasanya tidak ada. 2embuluh darah pada retina hanya sedikit (+merican +cademy of :phthalmology staff !"##5!"#!b$ +u ?ong et al. #444).

>ambar <. +. +rea retinitis multifokal pada pasien 2:-B. A. Hoto fundus yang diambil 7 hari kemudian menun*ukkan progresivitas penyakit yang sangat cepat (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b)

#"

Penatalaksanaan 2enatalaksanaan pasien dengan retinitis CMV dilakukan berdasarkan keputusan medis dan diikuti selama beberapa bulan untuk melihat perkembangan lesi baru pada mata kontralateral yang sebelumnya sehat. 1erapi retinitis CMV dilakukan dengan mempertimbangkan besar dan lokasi lesi apakah pasien sudah mendapatkan H++-1 dan risiko ter*adinya komplikasi yang berhubungan dengan terapi. 'okasi lesi dapat menentukan besar risiko hilangnya ta*am penglihatan. -etinitis di posterior dapat mengenai makula dan saraf optik. -etinitis di anterior meningkatkan risiko ter*adinya ablasio retina (%empen et al. !""7$ Ste0art !"#") 2enatalaksanaan retinitis CMV dapat diintegrasikan dengan penanganan primer pasien +),S seperti infeksi oportunistik lainnya. Sebelum penggunaan H++-1 diberikan pengobatan infeksi CMV dengan ganciclovir foscarnet atau cidofovir in*eksi intravena *angka pan*ang. 2enggunaan obat5obatan intravena *angka pan*ang menurunkan kualitas hidup dan tingginya biaya pengobatan. 2emilihan terapi anti5CMV berdasarkan efikasi obat dan toleransi pasien terhadap obat ker*a obat dan pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien (Heiden & Saharanchuk !"##$ 'aleEariet al. !""!$ Ste0art !"#"). >anciclovir merupakan gold standard pengobatan retinitis CMV. >anciclovir beker*a dengan menghambat sintesis ,B+. >anciclovir intravena diberikan dengan dosis 7 mg6kgAA dua kali sehari selama ! minggu sebagai terapi induksi dan diikuti dengan terapi maintenance dengan dosis 7 mg6kgAA satu kali sehari. ?fek samping ganciclovir yaitu dapat menyebabkan kelainan hematologi seperti neutropenia anemia dan trombositopenia serta toksisitas reproduksi *angka pan*ang. >anciclovir dieksresikan di gin*al. 2asien dengan gagal gin*al membutuhkan dosis ganciclovir yang lebih rendah. )ndikasi penggunaan ganciclovir oral adalah pencegahan retinitis kolateral dan penyakit CMV non5 okular pada pasien yang mendapatkan terapi intraokular (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ Ste0art !"#").

##

Valganciclovir oral dapat diberikan sebagai alternatif ganciclovir intravena dengan dosis 4"" mg diberikan dua kali sehari selama & minggu diikuti 87" mg sehari selama 4 minggu. Valganciclovir oral memiliki efektifitas yang sama dengan ganciclovir intravena. ?fek samping pemberian oral valganciclovir yang paling sering adalah hematologi (neutropenia (#(3) anemia (##3)) dan gastrointestinal (diare (#&3) mual (.3) dan muntah (83)) (Heiden& Saharanchuk !"##$ 'aleEariet al. !""!$ Ste0art !"#"). Hoscarnet merupakan terapi retinitis CMV lini kedua. ,osis foscarnet adalah 4" mg6kgAA dua kali sehari diikuti dengan 4" mg6kgAA satu kali sehari sebagai terapi maintenance. Hoscarnet lebih dipilih untuk digunakan pada pasien yang gagal diterapi dengan ganciclovir yang disebabkan karena resistensi virus atau yang tidak dapat diterapi dengan ganciclovir oleh karena neutropenia atau leukopenia (-aEonable and ?mery !""8) Cidovovir adalah agen anti virus spektrum luas yang dapat digunakan sebagai terapi CMV. ,osis yang direkomendasikan untuk pasien retinitis CMV pada pasien +),S adalah 7 mg6kgAA yang diberikan dalam satu *am satu kali seminggu selama ! minggu berturut5turut untuk fase akut (induksi) diikuti 7 mg6kgAA satu kali setiap ! minggu untuk fase maintenance (,e ClercI and Holy !""7). )n*eksi terapi intravitreal diberikan pada pasien yang intoleran tidak berespon menolak terapi sistemik dan pada pasien retinitis CMV Eona #. 1erapi intravitreal lini pertama yang efektif adalah foscarnet dan ganciclovir. :bat anti5 CMV dapat diin*eksikan dengan anestesi topikal di ruangan yang steril. ,osis induksi diberikan dua kali seminggu dan diikuti dengan dosis maintenance satu kali seminggu selama . minggu. ,osis intravitreal yang aman diberikan yaitu !"" 9g6".# m' hingga !""" 9g6".# m'. 2asien yang mendapat terapi intravitreal sebaiknya *uga mendapat terapi sistemik dengan valganciclovir oral atau obat intravena lainnya. )n*eksi intravitreal dapat menimbulkan komplikasi vitreous hemorrhages (&3) ablasio retina (.3) dan endoftalmitis. Sustained"release ganciclovir intraocular implant pada mata yang mengalami retinitis CMV secara signifikan memiliki efikasi yang lebih tinggi dibandingkan pemberian melalui

#!

intravena. Setelah tiga minggu terapi induksi pada a0al pembentukan *aringan parut dari lesi terapi maintenance harus mulai diberikan (Airon !""($ 'aleEari et al. !""!$ Ste0art !"#"$ Sunet al. !"#!). -etinitis CMV Eona # dengan atau tanpa pengunaan H++-1 dapat diberikan ganciclovir intravitreal implant dan valganciclovir. -etinitis CMV Eona ! dan & dengan penggunaan H++-1 dapat diberikan valganciclovir dengan atau tanpa ganciclovir intravitreal implant. -etinitis Eona ! dan & tanpa penggunaan H++-1 hanya diberikan valganciclovir (Ste0art !"#"). :bat pilihan untuk pencegahan sekunder adalah ganciclovir oral. :ral ganciclovir (#""" mg) dapat diberikan sebagai profilaksis retinitis CMV pada pasien dengan C,8 J7" sel6mm&. 2emberian ganciclovir oral untuk profilaksis *arang dilakukan. Aelum *elas apakah profilaksis dengan ganciclovir oral memberikan efek pada pasien dengan imunitas rendah. 2asien yang mendapatkan terapi CMV ekstraokuli dan profilaksis harus diperiksa oleh dokter spesialis mata setiap & bulan sekali karena terapi dapat menutupi ge*ala dari retinitis CMV (Aodaghi & 'eHoang !""7$ 'aleEari et al. !""!$ Ste0art !"#"). 2enghentian terapi CMV bergantung pada banyak faktor seperti peningkatan kadar C,8 penurunan HI/ load penggunaan H++-1 minimal & bulan dan lesi CMV yang inaktif. -ekomendasi dari Centers for Disease Control (CDC) +merika yaitu kadar C,8 paling sedikit #""5#7" sel69' selama &5( bulan sebelum terapi CMV dapat dihentikan (Ste0art !"#") Virus CMV biasanya menyebar melalui kontak personal yang erat. -isiko transmisi dapat dikurangi dengan men*aga higienitas dan melakukan teknik cuci tangan dengan baik. )nfeksi CMV berat dapat ter*adi setelah reaktivasi virus yang laten pada pasien dengan daya tahan tubuh yang lemah.. %onsensus dari komite H)V menyebutkan bah0a pasien dengan C,8 J7" cells6mm& harus dievaluasi oleh dokter spesialis mata setiap & 5 ( bulan sekali meskipun tidak ada keluhan pada mata (Aodaghi & 'eHoang !""7$ 1aylor !""&). Komplikasi

#&

-etinitis CMV dapat menimbulkan komplikasi seperti immune recovery uveitis ()-K) dan ablasio retina. Immune recovery uveitis adalah keradangan pada mata yang ter*adi pada pasien dengan retinitis CMV sebelumnya dan mengalami perbaikan status imunitas akibat penggunaan highly active antiretoviral therapy (H++-1) (+merican +cademy of :phthalmology Staff !"##5!"#!b$ %upperman and Holland !"""). Immune recovery uveitis memiliki tanda adanya peningkatan inflamasi intraokular dan penurunan ta*am penglihatan yang disebabkan oleh adanya cystoid macular edema (C0+) atau terbentuknya epiretinal mem$rane. Immune recovery uveitis dapat ter*adi segera setelah inisiasi H++-1 yaitu kurang dari satu bulan namun *uga dilaporkan dapat ter*adi hingga & tahun setelah memulai H++-1. 2asien dengan kadar C,8 kurang dari 7" sel69' area retinitis luas dan penggunaan terapi cidofovir paling berisiko mengalami )-K (Heiden & Saranchuk !"##$ /abs et al. !""!$ Ste0art !"#"). -isiko ter*adinya ablasio retina meningkat seiring dengan parahnya penyakit dan area retina yang terkena. 'uas dan letak lesi di anterior retina yang dekat dengan vitreous $ase meningkatkan risiko ter*adinya ablasio retina. 2enggunaan H++-1 dapat menurunkan ("3 risiko ter*adinya ablasio retina pada pasien retinitis CMV (Heiden& Saranchuk !"##$ %empen !""#$ Sugar !"#!). Prognosis %erusakan pada retina yang disebabkan oleh retinitis CMV adalah permanen sehingga deteksi a0al penyakit tetap penting untuk mencegah ter*adinya kebutaan. 2rognosis untuk pasien dengan retinitis CMV telah membaik setelah adanya terapi anti retroviral. +danya terapi CMV membuat prognosis ta*am penglihatan pasien retinitis CMV lebih baik. 2enggunaan terapi CMV diharapkan dapat mengurangi komplikasi seperti kerusakan macula dan ablasio retina. 2enggunaan H++-1 meningkatkan respon imun pasien tetapi *uga dapat menyebabkan komplikasi lain pada mata (Bussenblatt & @hitcup !"#"$ 1horne !""&).

#8

Ringkasan )nfeksi yang disebabkan oleh CMV merupakan infeksi oportunistik yang paling sering ter*adi pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). 1u*uh puluh lima sampai .7 persen pada pasien dengan +),S mengalami retinitis CMV. Cytomegalovirus (CMV) menyebar secara hematogen melalui $lood" ocular (retinal) $arrier! menginfeksi sel endotel vaskular retina dan transmisi dari satu sel virus ke virus lainnya di dalam retina. 2asien dengan retinitis CMV dapat mengeluhkan adanya penurunan ta*am penglihatan skotoma atau daerah gelap yang menutupi lapang pandang kilatan cahaya atau floaters. -etinitis CMV memiliki & varian yang berbeda secara klinis yaitu classic (fulminant) retinitis bentuk granular (indolent) dan bentuk perivaskular (frosted $ranch angiitis). 2emeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk menun*ang diagnosis infeksi CMV adalah tes serologi kultur virus dan 2C-. ,iagnosis retinitis CMV ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun*ang. 2emeriksaan yang men*adi gold standard adalah pemeriksaan dengan oftalmoskopi indirek melalui pupil yang berdilatasi maksimal. ,iagnosis banding retinitis CMV adalah retinokoroiditis toCoplasmosis dan progressive outer retinal necrosis. 1erapi retinitis CMV dilakukan dengan mempertimbangkan besar dan lokasi lesi apakah pasien sudah mendapatkan H++-1 dan risiko ter*adinya komplikasi yang berhubungan dengan terapi. >anciclovir merupakan gold standard pengobatan retinitis CMV. 2asien dengan C,8 J7" cells6mm& harus dievaluasi oleh dokter spesialis mata setiap & 5 ( bulan sekali meskipun tidak ada keluhan pada mata. -etinitis CMV dapat menimbulkan komplikasi seperti immune recovery uveitis ()-K) dan ablasio retina. 2rognosis untuk pasien dengan retinitis CMV telah membaik setelah adanya terapi anti retroviral. 1erapi CMV membuat prognosis ta*am penglihatan pasien retinitis CMV lebih baik.

#7

Daftar Pustaka +merican +cademy of :pthalmology Staff. !"##5!"#!. Hundamentals and 2rinciples of :pthalmology. )nL Aasic and Clinical Science Course. Section !. San HranciscoL +merican +cademy of :pthalmology$ p. !4#5 &"!. +merican +cademy of :pthalmology Staff. !"##5!"#!. )ntraocular )nflammation and Kveitis. )nL Aasic and Clinical Science Course. Section 4. San HranciscoL +merican +cademy of :pthalmology$ p. !""5!"<$ !!(5!&8 +merican +cademy of :phthalmology Staff. !"##5!"#!. -etina and Vitreous. Aasic and Clinical Science Course. Sec.#!. San HranciscoL ++: p. !"&5!## +u ?ong %> Aeatty S Charles S/. #444. Cytomegalovirus retinitis in patients 0ith acIuired immune deficiency syndrome. .ostgrad 0ed 1$ <7L 7.7574" Airon %%. !""(. +ntiviral drugs for cytomegalovirus diseases. Antiviral Research$ <#L #78=#(& Aodaghi A 'eHoang 2. !""7. Herpes Viruses in :cular )nflammation. )n L Kveitis and immunological disorders. &rd ed. >ermanyL Springer$ #8&54 Costello M Gungbluth M. #44.. Viral infection. )n L Henry /A editor. Clinical ,iagnosis and Management by 'aboratory Methods. #4th ed. 2hiladelphiaL @A Saunders$ #".&5##8 ,e ClercI ?. Holy +. !""7. +cyclic nucleoside phosphonatesL a key classof antiviral drugs. Bat. -ev. ,rug ,iscov. 8 4!.=48" ,unn /2. !"".. :cular Manifestations. )nL Volberding 2+ Sande M+ 'ange / >reene @ editors. >lobal H)V6+),S medicine. ChinaL Saunders ?lsevier. >uyton +C Hall /?. !""(. -eseptor dan Hungsi Beural -etina. 2adaL Auku +*ar Hisiologi %edokteran edisi 4. /akartaL penerbit ?>C p. <475.## Heiden , Hord B -odrigueE @- Margolis 1 /anssens A Aedelu M et al. !""<. Cytomegalovirus retinitisL the neglected disease of the +),S pandemic. 2'oS Med 8(#!)L e&&8. doiL#".#&<#6*ournal.pmed.""8"&&8 Heiden ,. Saranchuk. !"##. CMV retinitis in China and S? +siaL the 0ay for0ard. %0C Infectious Diseases$ ##(&!<)L #58
#(

Holland >B VaudauC /, ShiramiEu %M et al. !"".. Characteristics of untreated +),S5related cytomegalovirus retinitis. )). Hindings in the era of highly active antiretroviral therapy (#44< to !"""). Am 1 2phthalmol$#87L #!=!!. /abs ,+ Van Batta M' %empen /H 2avan 2- 'im /) Murphy -' Hubbard ',. !""!. Characteristics of patients 0ith cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am 1 2phthalmol$ #&&L 8.5(#. /abs ,+ +hu*a+ Van Batta M' 'yon + Srivasta S >angaputra S. !"#". Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapyL five5year outcomes. 2phthalmology3##<(##)L !#7!5(#. /acobson M+ Mills /. #4... Serious cytomegalovirus disease in the acIuired immunodeficiency syndrome (+),S). Ann Intern 0ed$ #".L 7.7=748. %empen /H /abs ,+ @ilson '+ ,unn /2 @est S% 1onascia /. !""#. -etinal detachment risk in cytomegalovirus retinitis related to the acIuired immunodeficiency syndrome. Arch ophthalmol$ ##4L &&58" %empen /H /abs ,+ @ilson '+ ,unn /2 @est S%. !""7. )ncidence of cytomegalovirus (CMV) retinitis in second eyes of patients 0ith the acIuired immune deficiency syndrome and unilateral CMV retinitis. Am 1 2phthalmol$ #&4(()L #"!45&8 %irubakaran S). !""&. 1he advent of cytomegalovirus infection in H)V infected patients 5 + revie0. 2nline 1 Health Allied S cs $ 8(!)L #5. %upperman A, Holland >B. !""". )mmune recovery uveitis. Am 1 2phthalmol3 #&"(#)L #"&5#"(. 'aleEari / 'indley / @almsley S et al. !""!. + safety study of oral valganciclovir maintenance treatment of cytomegalovirus retinitis. 1ournal of Acquired Immune Deficiency Syndromes3 &"L &4!=8"" 'evi M? Mandava B Chan '% @einberg + :lson /'. !""(. 1reatment of multidrug5resistant cytomegalovirus retinitis 0ith systemically administered leflunomide. ransplant Infectious Disease$ .L &.58&. 'ipitE S Gagel S Shalev ? +chiron - Mashiach S Schiff ?. #44<. 2renatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection. :bstetric and >ynecology$ .4(7)L<(&5< '*ungman 2 >riffiths 2 2aya C. !""!. ,efinitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clinical Infectious Diseases$ &8L #"48=<

#<

Bussenblatt -A @hitcup SM. !"#". )nfectious uveitic conditions. )nL KveitisL fundamentals and clinical practices. MosbyL ?lsevier$ #(85#<" -aEonable -- ?mery VC. !""8. Management of CMV infection and disease in transplant patients Mconsensus article5)HMHN management recommendationsO. Herpes$ ##L <<=.(. -iordan5?va 2 @hitcher /2. !""8. Vaughan and asburyDs general ophthalmology. (th ed. AostonL Mc>ra05Hill p.#85#7 -oteBS Huether S?. !""(. )nfection. )nL McCance %' Huether S? eds.2athophysiology. 1he biologic basis for disease in adults and children. <th ed.St.'ouisL ?lsevier Mosby$ !4&5&"4 Sharma -% ?hinger A?/. !""&. ,evelopment and structure of the retina. )nL %aufman 2' +lm + editors. +dlerDs 2hysiology of the ?ye. #"th ed. MissouryL Mosby p. &#458< Ste0art M@. !"#". :ptimal management of cytomegalovirus retinitis in patients 0ith +),S. Clinical 2phthalmology$ 8L !.75!44 Sugar ?+ /abs ,+ +hu*a + 1horne /? ,anis -2 Meinert C'. !"#!. )ncidence of cytomegalovirus retinitis in the H++-1 era. Am 1 2phthal$ #7&(()L #"#(5#"!8 Sun '' >ood0in 1 2ark //. !"#!. :ptical coherence tomography changes in macular CMV retinitis. Digital 1ournal of 2phthalmology$ !L #58 Suromo 'A. !""<. %e0aspadaan terhadap infeksi cytomegalovirus serta kegunaan deteksi secara laboratorik. 2adaL pidato pengukuhan *abatan guru besar patologi klinik. SemarangL Aadan 2enerbit Kniversitas ,iponegoro. 1aylor >H. !""&. Cytomegalovirus. American *amily .hysician$ (<(&)L 7#457!8 1ay5%earney M5' ?nger C Semba -, et al. #44<. 1 cell subsets and cytomegalovirus retinitis in human immunodeficiency virus5infected patients. 1 Infect Dis$ #<((&)L <4" =<48. 1horne /?. !""&. Cytomegalovirus retinitis. American 4veitis Society5 6"7 @aib 'H Aonon SH+ Salles +C et al. !""<. @ithdra0al of maintenance therapy for cytomegalovirus retinitis in +),S patients eChibiting immunological response to H++-1. Rev. Inst. 0ed. trop. S. .aulo3 84(8)L !#75!#4.

#.