II.

ASUHAN KEPERAWATAN

.Pemeriksaan pernafasan 1) Inspeksi: Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan atau tidak. Tonsil tanpak kemerahan dan edema atau tidak. Tampak batuk tidak produktif atau tidak. Tidak atau tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi. 2) Palpasi Adanya demam atau tidak. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe servikalis atau tidak. Tidak atau teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid 3) Perkusi Suara paru normal (resonance) 4) Auskultasi Suara napas vesikuler atau terdengar/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

Diagnosa keperawatan 1) Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi Tujuan : -suhu tubuh normal berkisar antara 36 37,5 C - Pasien akan menunjukkan termoregulasi(keseimbangan antara produksi panas, peningaktan panas, dan kehilangna panas). Kriteria Hasil : Suhu tubuh kembali normal Nadi : 60-100 denyut per menit Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 16-20 kali per menit 2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Tujuan: Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BB normal. - Klien dapat menoleransi diet yang dianjurkan - Tidak menunjukkan tanda malnutrisi - Nutrisi kembali seimbang Kriteria hasil : Antropometri: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan Berat badan tidak turun (stabil) B. Biokimia: - Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan perempuan 12-16 g/dl) - Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl) C. Clinis: - Tidak tampak kurus - Rambut tebal dan hitam - Terdapat lipatan lemak subkutan D. Diet: - Makan habis satu porsi - Pola makan 3X/hari 3) Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil Tujuan: nyeri berkurang/terkontrol Kriteria hasil : Nyeri berkurang skala 1-2

4) Risiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun) Tujuan: tidak terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi Meminimalisir penularan infeksi lewat udara Kriteria hasil : Anggota keluarga tidak ada yang tertular ISPA

Intervensi 1. Intervensi: a.Observasi tanda-tanda vital b. Anjurkan klien/keluarga untuk kompres pada kepala/aksila c. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun. d. Atur sirkulasi udara e. Anjurkan klien untuk minum banyak 2000 2500 ml/hari f. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama fase febris penyakit. g. Kolaborasi dengan dokter: - Dalam pemberian terapi, obat antimikrobial - Antipiretika Rasionalisasi: a. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan selanjutnya b. Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses konduksi/perpindahan panas dengan bahan perantara. c. Proses hilanganya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak akan menyerap keringat. d.Penyediaan udara bersih e.Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat f.Tirah baring untuk mengurangi metabolisme dan panas g.Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas

2. Intervensi: a. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari. b. Berikan makan porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat. c. Tingkatkan tirah baring d. Kolaborasi: konsultasi ke ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien. Rasionalisasi: a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi. b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/meningkatkan kalori total c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, dan menyenangkan. d. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik 3. Intervensi: a.Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0 10 ), faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dan karakteristiknya. b. Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu, bahan kimia, asap rokkok, dan mengistirahatkan/meminimalkan bicara bila suara serak. c. Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat d. Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan inhalasi, & analgesik) Rasionalisasi: a. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. b. Mengurangi bertambahberatnya penyakit c. Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan. d. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi/menghambat pengeluaran histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untuk mengurangi nyeri.

4. Intervensi: a. Batasi pengunjung sesuai indikasi b. Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas c.Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin d.Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usia 2 tahun, lansia, dan penderita penyakit kronis. Konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau anti oksidan jika kondisi tubuh menurun/asupan makanan berkurang. e. Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur Rasionalisasi: a. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius b. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O dan memperbaiki pertahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan. c. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan d. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi. e. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena risiko tinggi.