Anda di halaman 1dari 23

FARMAKOTERAPI HIPERTENSI

Setiap pasien dengan tekanan darah arteri diastolik secara konsisten di atas 90 mmHg atau pasien berusia di atas 65 tahun dengan tekanan arteri sistolik di atas 160mmhg merupakan kandidat untuk studi diagnostik dan pengobata lebih lanjut. Dengan peningkatan tekanan darah tertentu, pria lebih berisiko mengalami komplikasi hipertensif vaskuker daripada wanita. Seluruh pasien dengan darah diastolik konsisten >90mmhg atau tekanan darah sistolik >140mmhg harus mendapat pengobatan kecuali kalau ada kontraindikasi tertentu. Pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi (kadar >160mmhg dengan tekanan diastolik <89mmhg juga harus mendapat pengobatan jika pasien berusia di atas 65 tahun. Prinsip pengobatan antihipertensi :

1. Mulai pengobatan dengan suatu obat dosis rendah (jika tekanan darah tidak dikendalikan) hanya akan membaik dengan taraf biasa 2. Mulai dengan satu obat juga bisa mengobati atau tidak mengganggu suatu kondisi yang ada 3. Tambahkan obat kedua dari kelas obat yang berbeda(pelengkap) jika tekanan darah tidak dikontrol dengan dosis sedang untuk agen pertama 4. Mulai dengan obat yang mungkin paling mudah ditoleransi oleh pasien. Kepatuhan jangka panjang berkaitan dengan tolerabilitas dan khasiat obat pertama yang digunakan 5. Gunakan terapi diuretik jika ada dua obat yang digunakan, berlaku untuk hampir semua kasus 6. Gunakan diuretik tiazid hanya dengan dosis rendah 25mg/hari untuk hidroklorotiazide atau obat yang ekuivalen, kecuali ada alasan yang mendesak 7. Gunakan terapi kombinasi dosis rendah, jika diperlukan sebagai terapi awal 8. Suatu diuretik dengan penyekat beta, ACE Inhibitor, antagonis angiotensin II

9. Suatu kalsium antagonis dengan ACE Inhibitor atau penyekat beta 10. Satu atau dua obat akan mengendalikan tekanan darah pada 90%pasien hipertensi untuk mendapatkan tekanan darah diastolik <90mmhg, sekitar 70% kasus memerlukan dua obat. A. Jenis-jenis obat antihipertensi 1. Diuretik Jenis-jenis diuretik a) Tiazid Menghambat reabsorbsi sodium atau natrium dan penurunan plasma yang disebabkan refleks peningkatan sekresi renin dan aldosteron Farmakokinetik Setelah pemberian secara oral , mengalami absorbsi di usus halus dengan bioabilitas yang bervariasi berikatan dengan protein plasma dan diekskresi melalui urine. Waktu paruh pada umumnya tidak lebih 24 jam. Diuretik tiazid dapat menurunkan tekanan darah 20/10mmhg. Efek samping Dapat menimbulkan reaksi alergi berupa ruam kulit, vaskulitis, nefritis interstisial, pankreatitis, dan trombositopenia. Beberapa study

menunjukkan penggunaan diuretik berhubungan dengan kematian tiba-tiba pada pasien dengan predisposisi aritmia ventrikel b) Loop diuretik Lebih kuat dibandingkan dengan golongan tiazid tetapi memiliki risiko terjadinya hipovolemia yang lebih besar. Penggunaan dosis tinggi furosemide dapat menyebabkan gangguan pendengaran pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal c) Diuretik hemat kalium Pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara perawatan bertahap. Dapat digunakan sebagai obat tunggal dikombinasi dengan antihipertensi lain 2. Penyekat (-Blocker)

Obat golongan ini menghambat efek vasokonstriktor epinefrin dan norepinefrin. Efek ini menyebabkan vasodilatasi arteriola dan resistensi vaskuler perifer dan penurunan kembalinya pembluh vena menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik khususnya pada dosis awal 3. Penyekat (-Blocker)

Berperan di dalam sistem renin angiotensin aldosteron dan menurunkan tekanan darah. Efek samping Pada penderita diabetes yang memakai insulin, penyekat beta bisa menyebabkan hipoglikemia 4. ACE Inhibitor

Penurunan tekanan darah melalui penghambatan sistem renin angiotensin aldosteron ACE inhibitor dapat ditambahkan sebagai obat ketiga pada kombinasi obat diuretik dan penyekat beta ACE inhibitor dikontraindikasikan pada ibu hamil karena dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal dan kematian pada ibu pada trimester II dan III. 5. Antagonis Reseptor Angiotensin II

Disamping menurunkan tekanan darah juga mempunyai kemampuan melindungi organ lain-organ lain. 6. Antagonis kalasium Penghambat kanal kalsium merupakan senyawa heterogen yang memiliki efek bervariasi pada otot jantung, nodus SA, konduksi AV, pembuluh darahb perifer, dan sirkulasi koroner. Senyawa kanal kalsium tersebut adalah nifedipin, nikardipin, nimodipin, felodipin, isradipin, amlodipin, verapamil, diltiazem berpridil, dan mibefradil. Antagonis kalsium banyak digunakan untuk pengobatan hipertensi dengan cara menghambat masuknya ion klasium ke dalam sel otot polos melalui penghambatan kanal ion kalsium yang bergantung pada tegangan . Penggunaan klinik :

Kelebihannya bermakna mendilatasi pembuluh darah yang diikuti dengan penurunan tekanan darah. Sementara kekurangannya merangsang,

noradrenalin yang diikuti dengan refleks takikasrdi. Efek samping : Nifedipin yang bekerja cepat khususnya dalam bentuk kapsul dapat menimbulkan hipotensi simptomatik atau hipotensi ortostatik. Bradiaritmia atau gangguan sistem konduktansi lebih sering terjadi pada verapamil. Efek samping terhadap relaksaasi otot polos vaskular dan otot polos lainnya, refluks esofagus, serta retensi urin. Konstipasi lebih sering terjadi pada verapamil. 7. Renin Inhibitor yang Bekerja Langsung Obat golongan ini memiliki afinitas dan spesifikasi tinggi terhadap renin manusia, bekerja dengan menghambat aktivitas renin untuk mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I sehinggga mencegah pembentukan angiotensisn II yang merupakan vasokontriktor kuat. Keuntungan pengguanaan renin inhibitor adalah dapat menurunkan tekanan darah disamping melindungi ginjal dan jantung. B. Pertimbangan Khusus Terapi Dengan Antihipertensi 1. Hipertensi Renal Adalah hipertensi sekunder yang disebabkan penyakit ginjal antara lain gangguan dalam penanganan sodium dan cairan oleh ginjal sehingga terjadipenyebaran cairan , perubahan sekresi bahan-bahan vasoaktif oleh ginjal sehingga terjadi perubahan tonus atrium secara sistemis atau lokal. Pembagian hipertensi ginjal : hipertensi renovaskular (preeklampsia dan eklampsia) dan hipertensi parenkim. 2. Hipertensi Endokrin Adalah suatu ciri khas dari sejumlah kelainan korteks adrenal. Pada aldosteronisme primer, terdapat hubungan yang jelas antara retensi sodium yang diinduksi aldosteron dan hipertensi. Aldosteron menyebabkan retensi sodium dengan merangsang pertukaran antara sodium dan potasium oleh tubulus ginjal. Pada pasien dengan feokromositoma, meningkatnya sekresi

epinefrin dan norepinefrin akibat tumor menyebabkan stimulasi reseptor adrenergik secara berlebihan. Sekretor adrenergik ini menyebabkan vasokontriksi perifer dan jantung. Pada penderita hipertiroidisme biasanya didapatkan kerusakan Namun parenkim ginjal akibat nefrolitiasis juga dan dapat

nefrokalsinosis.

meningkatnya

kadar

kalsium

memberikan efek vasokontriksi langsung. Pada sejumlah kasus hipertensi menghilang setelah hiperkalsemi diatasi. Pada pengguanaan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen yang tinggi kemudian mengalami hipertensi mekanismenya mungkin terjadi melalui aktivasi sistem renin agiotensin aldosteron. Kondisi ini dapat dikaitkan dengan beberapa hal, antara lain : a. Meningkatnya sensivitas vaskular terhadap angiotensin II b. Adanya penyakit ginjal ringan c. Faktor keluarga (lebih dari separuh penderita menunjukkan adanya riwayat hipertensi positif dalam keluarganya) d. Usia (lebih prevalen pada wanita usia diatas 35 tahun) e. Kandungan estrogen kontrasepsi oral f. Obesitas 3. Koartasio Aorta Dapat disebabkan oleh kontruksi itu sendiri atau oleh perubahan sirkulasi ginjal yang merupakan akibat dari bentuk hipertensi arteri ginjal. 4. Hipertensi pada kehamilan Dimana tekanan darah mengalami kenaikan 125/75 mmHg yang terjadi pada minggu ke 32 gestasi, tekanan darah 125/85 mmHg dapat menyebabkan kematian pada fetal. C. Pendekatan Non Farmakologi Langkah-langkah pendekatan nonfarmakologi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Seluruh pasien hipertensi dan keluarganya dengan riwayat hipertensi harus diberikan nasehat nonfarmakologi

2. Pada pasien dengan hipertenis ringan, namun tidak mengalami komplikasi kardiovaskuler atau kerusakan organ , respon terhadap upaya

nonfarmakologi harus diamatiselama periode pengobatan 4-6 jam pertama. 3. Jika terapi obat harus diberikan lebih cepat, maka langkah-langkah tanpa obat tetap harus dijalankan 4. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah 5. Penurunan berat badan hingga berat badan ideal dengan mengurangi asupan lemak atau kalori total. D. Memulai Terapi Dengan Antihipertensi Keputusan dengan memulai terapi obat dengan mempertimbankan tingkat elevasi tekanan darah, usia, faktor risiko penyakit kardiovaskuler lainnya (misalnya pengguanaan tembakau, hiperkolesterolemia), penyakit

kokomitan (diabetes, obesitas, dan penyakit vaskuler perifer), atau kerusakan organ target (hipertrofi ventrikel kiri dan elevasi kreatinin) E. Tujuan Pengobatan Antihipertensi 1. Tekanan darah optimal untuk mengurangi kejadian kardiovaskuler mayor adalah 139/83 mmHg dan penurunan tekanan darah dibawah level ini tidak membahayakan 2. Analisis intention-to treat pada pasien hipertensi disertai diabetes menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah hingga dibawah 80 mmHg (bukan dibawah 90 mmHg) sangat bermanfaat 3. Rekomendasi tentang target tekanan darah selama pengobatan.

FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG

A.

Klasifikasi Gagal Jantung The New York Heart Assosiation (NYHA) menetapkan metode pertama klasifikasi berdasarkan jumlah aktifitas yang diperlukan untuk

memunculkan gejala. Skema klasifikasi kedua dikembangkan oleh American College Of Cardiology Heart Assosiation yang didasarkan pada temuan yang terukur pada jantung. Kelas A menunjukkan seorang pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami gagal jantung tetapi belum menunjukkan perubahan pada jantung. Kelas B diangggap sebagai tahap berisiko tinggi tetapi sejumlah perubahan/ gejala mulai terlihat. Kelas C adalah tahap pertama ketika diagnosis gagal jantung ditetapkan. Pada tahap ini pasien biasa orang baru menyadari gejala dan mulai mengunjungi dokter untuk diagnosis serta pengobatan. Kelas D adalah gagal jantung tahap akhir, ketika pasien tidak lagi merespon terhadap terapikonvensional. Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut fungsi NYHA Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Tabel 2. Klasifikasi ACC/AHA Kelas A Kelas B Kelas C Orang Yang Berisiko Tinggi Struktur Jantung Tidak Normal Tanpa Perkembangan Gejala Gejala gagal jantung dirasakan dengan frakasi ejeksi (blood output) normal atau menurun Gagal jantung pada fase akhir atau telah sulit disembuhkan (fase refraktori) Aktivitas fisik tidak dibatasi Aktivitas Marked limitation of activity Activity severely limited

Kelas D

B.

Farmakoterapi Gagal Jantung Strategi untuk pelaksanaan gagal jantung diastolik difokuskan kepada upaya meringankan gejala dan modifikasi penyebab dasar gagal jantung diastolik. Seluruh penderita gagal jantung harus memulai pengobatan dengan ACE inhibitor. Salah satu efek samping obat ini adalah batuk berkepanjangan yang tidak bisa diobati dengan obat batuk. 1. Inotropik Positif Terdapat empat kelas yaitu senyawa yang dapat meningkatkan siklik adenosin monofosfat (cAMP) ilntraseluler (senyawa adrenergik dan fosfodiesterase inhibitor), senyawa yang mempengaruhi pompa ion di sarkolema dan kanal ion(glukosida digitalis), senyawa yang dapat meningkatkan pelepasan ion kalsium atau sensitisasi protein kontraktil untuk ion kalsium, dan senyawa yang mekanisme kerjanya melalui penggabungan di atas. Fosfodiesterase Inhibitor Adalah obat-obatan yang menghambat enzim (fosfodiesterase yang bergantung pada cAMP ) dan menyebabkan pecahnya cAMP. Hal ini dapat menimbulkan pertambahan jumlah cAMP. Golongan ini

menghasilkan efek hemodinamik melalui hambatan fosfodiesterase sehingga meningkatkan konsentrasi cAMP. Konsentrasi tinggi cAMP meningkatkan penyerapan kembali kalsium selama diastole dari tempat penyimpanan di retikulum sarkoplasma dan menyebabkan vasodilatasi. Tingginya konsentrasi ion kalsium di sitosol meningkatkan interaksi myosin-actin sehingga menimbulkan efek inotropik positif yang termasuk golongan obat ini adalah amrinon dan milrinon yang merupakan turunan bipiridin. Glukosida Digitalis Efek digitalis yang paling penting terhadap otot jantung adalah perubahan hubungan kekuatan dan kecepatan yang cenderung naik. Pada penderita gagal jantung, digoxin memperlambat kecepatan ventrikel pada ritme sinus karena perbaikan gagal jantung dan hilangnya stimulasi

simpatis.

Digoksin

juga

menyebabkan

fibrilasi

atrium

dengan

meningkatkan nada simpatetik. Digitalis meningkatkan aliran darah, menurunkan resitensi vaskuler, venodilatasi, dan menurunkan tekanan venasentral dan denyut jantung. Indikasi terhadap gagal jantung Digitalis efektif pada penderita gagal jantung sistolik yang diperburuk oleh debar atrium. Fibrilasi atrium, dan kecepatan ventrikel. Dosis digoksin untuk pengobatan adalah 0,25 mgq.d untuk dewasa ; 0,125 mg q.d untuk lansia dan subjek lain yang mengalami gangguan ringan pada fungsi ginjal. Dosis loading adalah dosis digoksin yang berukuran empat kali lipat dari dosis pemeliharaan. Digitalis direkomendasikan untuk pengobatan gejala-gejala gagal jantung kecuali jika terjadi

kontraindikasi. Yaitu seluruh pasien dengan gagal jantung klinis pada kelas fungsional II-IV menurut NYHA. Intoksikasi Digitalis Penyebab pemicu intoksikasi digitalis adalah habisnya simpanan potasium. Kehabisan potasium sering terjadi pada pasien gagal ajntng akibat terapi diuretik dan hiperaldoteronisme sekunder. Anoreksia, mual dan muntah adalah beberapa gejala intoksikasi digitalis. Ggn ritme jantung yang paling sering adalah denyut prematur ventrikel, bigemini,takikardi ventrikel, dan fibrilasi ventrikel. Pemberian kuinidin, verapamil, amiodaron, dan propafenon terhadap pasien yang

menggunakan digoksin dapat meningkatkan konsentrasi didalam serum dan menurunkan eliminasi digoksin melalui ginjal dan non ginjal dan dengan menurunkan volume distribusi digoksin. Pengobatan Intoksikasi Digitalis Ketika takiaritmia terjadi akibat intoksikasi digitalis dianjurkan untuk menghentikan pemberian obat dan diganti dengan pengobatan menggunakan penyekat atau lidokain. Jika terjadi hipokalemi , potasium mesti dierikan secara hati-hati danmelalui rute oral.

Terapi Utama Gagal Jantung Digitalis merupakan bagian dari terapi utama pada oenderita gagal jantung klinis dan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Digitalis dapat dikombinasikan dengan diuretik dan ACE inhibitor. Penyekat (bisoprolol, metoprolol CR/XL, dan karvedilol) digunakan pada pasien yang stabil. Anjuran pemberian digoxin pada gagal jantung adalah sbb : 1. Digoksin intravena jika perlu bisa diberikan secara lambat selama 2030 menit 2. SDC yang ideal adalah 0,7 hingga 1,1 ng/mL dan hampir tidak pernah melebihi 1,3 ng/ml. 3. Untuk sebagian besar pasien , pengobatan bisa dimulai dengan digoksin oral 0,25 mg OD dan SDC estimasi di akhir hari kelima 4. Digoksin umumnya dieliminasi melalui ginjal . pada pasien lansia dan subjek yang diketahui atau suspek sidfungsi renal, perkirakan bilas kreatinin (ceratinin clearance) secara cepat dengan

menggunakan rumus Crockroft dan Gault Vasodilator Vasodilator yang bertindak pada pembuluh resistensi (dilator atrium) digunakan pada hipertensi dan gagal jantung, namun bukan untuk angina karena terjadinya stimulasi jantung secara refleks. Vasodilator sangat efektif untuk angina dan kadang-kadang digunakan untuk gagal jantung, namun tidak sebagai terapi primer hipertensi. Obatobatan yang memperlebar pembuluh darah memiliki dua fungnsi utama dalam mengobati penyakit kardiovaskular : 1. Vasodilator menurunkan tekanan darah vena, sehingga preload terhadap jantung dan menurunkan curah jantung. Reaksi ini berguna untuk kasus angina karena vasodilator menurunkan kebutuhan oksigen oleh jantung dan meningkatkan rasio permintaan/penyediaan oksigen. 2. Penurunan tekanan darah vena akan menurunkan tekanan hidrostatis kapiler proksimal, yang kemudian menurunkan filtrasi

cairan kapiler dan mengurangi pembentukan edema. oleh sebab itu, vasodilator kadang-kadang digunakan untuk pengobatan gagal jantung bersamaan dengan obat lain karena dapat membantu mengurangi edema paru atau edema sistemis yang terjadi karena gagal jantung. Efek Samping Vasodilator Ada kelemahan potensial penggunaan vasodilator yaitu : 1. Vasodilatasi sistemis dan penurunan tekanan arteri dapat menyebabkan stimulasi jantung secara refleks yang dimediasi oleh baroreseptor (peningkatan denyut jantung dan inotropik). Hal ini akan meningkatkan kebutuhan akan oksigen. 2. Vasodilator dapat mengganggu vasokontriksi refleks normal yang dimediasi oleh

Ace Inhibitor Penurunan terhadap ejeksi ventrikel kiri secara farmakologi dengan ACE inhibitor merupakan suatu komponen penting dalam penatalaksanaan gagal

jantung.pendekatan ini mungkin cukup membantu pada pasien gagal jantung akibat infark miokardium dan pada pasien yan gmengalami regurgitasi valvular. ACE Inhibitor tidak boleh digunakan pada pasien hipotensi. Untuk pasien gagal jantung sistolikkronis maupunakut dan diobati dengan ACE inhibitorterjadi kenaikan curah jantung , penurunan tekanan paru-paru, tanda-tanda dan gejala gagal jantung berkurang. Pemberian ACE inhibitor ditemukan dapat mencegah atau menghambat perkembangan gagal jantung pada pasien yang mengalami disfungsi ventrikel kiri tanpa gagal jantung, menurunnkan gejala, meningkatkan kinerja latihan dan menurunkan angka kekmatian jangka panjang ketika obat diberikan kepada pasien tidak lama setelah terjadi infark miokardium. Lisinopril dengan dosis 20 mg atau enapril 10 mg ditemukan berguna dalam penatalaksanaanpenyakit jatung. Penyekat Beta ( )

Meskipun pemberian penyekat reseptor adrenergic dalam dosis besasr dapat secara tiba-tiba memperberat gagal jantung, pemberian metprolol, kaverdilol, dan bisoprolol dengan dosis yang dinaikan secara perlahan dapat memperbaiki gejalagejala gagal jantung da menurunkan kematian (kematian akibat kardiovaskuler, kematian secara tiba-tiba, dan kematian akibat kegagalan pompa jantung). Pada penderita gagal jantung yang cukup berat (kelas II dan III) pemberian 12,5 mg metoprolol CR/XL q.d yang dinaikkan dosisnya menjadi 200 mg q.i.d selama periode 4 minggu terbukti bermanfaat. Penyekat adenoreseptor tidak diindikasikan untuk pasien gagal jantung yang keadaannya tidak stabil yaitu pada pasien dengan gagal jantung kelas IV dan pasca infark miokard akut atau pada penderita gagal jatung yang memiliki yang memiliki fraksi ejeksi normral. Misalnya gagal jatung diastolic. Diuretik Paling banyak digunakan pada pasien dengan gagal jantung ringan. Jika dikombinasikan dengan diuretik lainnya obat ini berguna pada penderita gagal jantung berat. Pada penderita gagal jajntung kronis atau sedang pemberian diuretik Tiazid secara terus-menerus dapat menghilangkan atau menurnkan kebutuhan pembatasan sodium secara ketat didalam makanan meskipun makanan asin dan garam mejatetap harus dihindari. Diuretik tiazid menurunkan reabsorbsi sodium dan klorida di pertengahan pertama tubulus distal dan bagian kortikal lengkung henle. Diuretik tiazid efektif dan bermanfaat pada pengobatan gagal jantung selama tingkat filtrasi glomerular lebih dari 50% batas normal. Klorotiazid dikurangi dengan dosis hingga 500 mh setiap 6 jam. Klortalidon 2550 mg/hari cukup bermanfaat karena bias diberikan sekali sehari. Hipokalemi pada gagal jantung dapat menyebabkan bahaya intoksikasi digitalis dan menimbulkan kelelahan dan keletihan. Bahaya ini dapat dicegah dengan pemberian potassium kloriida atau dengan menambah diuretik yang berfungsi menahan potassium seperti spirinolacton atau triamteren. Metolazon (derivate kuinetazon) dilaporkan efektif terhadap pasien yang mengalami gagal jantung sedang. Dosis yang biasa dilakukan adalah 5-10 mg/hari. Metolazone dapat diberikan bersama dengan tiazid dan loop diuretik

untuk pasien dengan gagal jantung berat. Golongan loop diuretik seperti furosemid, bumetamid, asam etakrinat, dan torsemid. Obat-obat ini mengambat reabsorbsi sodium, potassium, dan klorida thick ascending limb pada lengkung henle dengan cara menghambat system kotranspor didalam nominal membrane. Obat-obatan ini dapat menginduksi vasodilatasi kortikal kortikal ginjal dan menghasilkan formasi urin yang kecepatannya sama dengan seperempat kecepatan filtrasi glomerulus. Obat-obatan ini ditemukan efektif pada penderita hipoalbumiinemia, hiponatremia, hipokloremia, hipokalemia.pada penderita gagal jantung refraktori , aksi loop diuretik semakin kuat jika diberikan melalui intravena dan dikombinasikan dengan diuretik lainnya. Antagonis Aldosteron Efek obat ini relative lemah diduktus pengumpul kortikal sehingga jarang diindikasikan sebagai obata secara tersendiri.namun memiliki efek penahan potassium yang dimiliki membrane obat-obat ini berguna jika dikombinasikan dengan obat-obatan kaliuresis yang kuat, seperti loop diuretik , tiazid dan metozalon. Obat-obatan penahan potassium dibagi menjadi dua kelas Pertama spirinolaton , menghambat pertukaran antara sodium dengan potassium dan hydrogen ditubulus distal dan tubulus pengumpul. Spirinolakton dapat diberikan dengan dosis 25-50 mg dalam tiga atau empat kali per hari secara oral. Efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik atau diuretik tiazid. Kedua tiamteren dan amilorida, menimbulkan efek terhadap ginjal hamper sama dengan efek spirinolakton yaitu menghambat reabsorbsi sodium dan menghambat sekresi potassium ditubulus distal. Dosis efektif tiamteren efektif adalah 100 mg sekali atau dua kali sehari. Dan dosis amlorida adalah 5 mg perhari.

FARMAKOTERAPI PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

Tabel 3. Faktor risiko penyakit jantung koroner 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jenis kelamin : pria >45 tahun, wanita >55 tahun Riwayat keluarga penderita PJK Perokok Hipertensi dengan tekanan darah 140/90 Kadar LDL tinggi Kadar HDL tinggi Diabetes mellitus

Tabel 4. System klasifikasi angina menurut Canadian Cardiac Society Kelas I Deskripsi setiap stadium Aktifitas fisik biasa tidak menyebabkan angina seperti berjalan atau menaiki tangga. Angina terjadi dengan kerja berat atau pengerahan tenaga dalam waktu lamadengan gerakan cepat

II

Sedikit batasan terhadap aktifitas biasa. Angina terjadi saat berjalan dan menaiki tangga dengan cepat, berjalan menanjak, berjalan atau menaiki tangga setelah makan, pada saat dingin, berangin atau saat mengalami tekanan emosi. Angina terjadi saat berjalan lebih dari dua blok dijalan rata atau menanjak lebih dari satu tingkat tangga biasa ditempat biasa

III

Hambatan nyataterhadap aktifitas fisik biasa. Angina terjadi saat berjalan satu atau dua blook dijalan rata dan naik tangga di tempat biasa

IV

Ketidakmampuan untuk melaukan aktifitas fisik secara nyaman. Gejala angina bias muncul saat istirahat.

1. a.

Penganan Angina Stabil Kronik Nitrat Organik

Sodium nitroprusid hanya cocok untuk pemberian secara intravena. Bertentangan dengan nitrogliserin (yang dapat diberikan secdara intravena, transdermal, semprot, atau kapsul sublingual untuk reabsorpsi bukal), isosorbid dinitrat dan isosorbid mononitrat cocok untuk penggunaan oral. Efek hemodinamik nitrat organic

NO adalah suatu molekul volatile yang mudah menembus membrane sel damn mampu menstimulasi guanylate cyclase sehingga menghasilkan akumulasi cGMP intra sel. Peningkatan kadar cGMP didalam vaskuler menghasilkan relaksaasi otot halus, missal vasodilatasi pembuluh darah di vaskuler msaing-masing. Dengan konsentrasi nitrat ynag rendah sel-sel otot halus arteri dan vena menjadi lentur sehingga dapat menyebabkan penurunan preload jantung. Hal ini menimbulkan berkurangnya ukuran wadah ventrikel kiri dan kanan serta tekanan diastolic akhir sehingga ketegangan dinding ventrikel menjadi berkurang dan konsumsi oksigen oleh miokardium juga berkurang. Nitrat dengan dosis yang tinggi dapat menurunnkan tekananarteri sistemis sehingga menurunkan afterloadserta

meningkatkan pengumpulan didalam vena. Namun dapat menyebabkan refleks takikardi dan vasokontriksi perifer akibat aktivasi simpatis. Jika terjadi penurunan arteri diastolic , maka curah jantung bias turun jika terjadi stenosis atau disfungsi otonom. Efek antiiskemia yang duhasilkan oleh nitrat dapat dimediasi oleh reduksi preload vena secara bersamaan dan pelebaran arteri koroner epikardial. Indikasi klinis

Nitrogliserin sublingual merupakan obat antiangina paliing kuat dan paling cepat, nitrogliserin banyak digunakan untuk meringankan serangan angina. golongan nitrat lainnya : Isosorbid dinitrat Isosorbid mononitrat Nitrogliserin Eritril tetranitrat Pentaerittritol tetranitrat Obat

Sodium nitropusid

Nitrogliserin banyak digunakan untuk pengobatan angina karena aksinya yang sangat cepat (dalam waktu 2-5 menit) jika diberikan secara sublingual. Efeknya bias reda dalam 30 menit. Oleh karena itu bermanfaat pada pasien dengan angina akut. Nitrogliserin dengan aksi yang lebih lama misalnya transdermal (30-60 menit). Namun efektif selama 12-24 jam. Nitrogliserin intravena sering digunakan pada pasien angina yang tidak stabil dan gagal jantung akut. Senyawa isosorbid dinitrat dan isosorbid mononitrat memiliki onset dan durasi aksi yang lebih lama dari nitrogliserin. Efek samping dan kontraindikasi

Efek samping paling sering adalah sakit kepala( disebabkan oleh vasodilatasi serebral) dan kulit memerah. Efek lainnya adalah hipotensi postural dan takikardi refleks. Aksi penyekat B (adrenergic reseptor - adrenergic ) Blockade reseptor 1 dan 2 (nonselektif) Blockade reseptor selektif 1 dibandingkan 2 (dengan derajat Blockade 1 disertai stimulasi 2 secara bersamaan Aktivitas agonis parsial kedua reseptor (aktivasi simpatimetik

b.

Tabel 5. Aksi penyekat yang berbeda-beda terhadap adrenergic reseptor 1. 2.

yang berbeda-beda) 3. 4.

intrinsic-ASI 5. Aksi vasodilatasi melalui blockade seluruh reseptor secara simultan (, 1, 2 yaitu karvedilol) serta produksi nitrit oksida (NO) (nebivolol, penyekat 1 selektif) Berikut ini adalah beberapa kemungkinan mekanisme yang digunakan penyekat untuk melindungi miokardium iskemik 1. 2. Reduksi kebutuhan oksigen oleh miokardium Peningkatan aliran darah koroner

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Perubahan pemanafaatan substrat miokardium Penurunan kerusakan mikrovaskuler Stabilisasi membrane sel dan lisosom Pertukaran kurva penguraian oksihemoglobin ke sebelah kanan Inhibisi agregasi platelet Melindungi sel miokarium dari pertukaran potassium transmembaran yang

diinduksi katekolamin. Kontraindikasi pemberian penyekat adalah hipotensi (sistolik <100 mmHg), bradikardi (50 bpm), phenomenon raynaud, pneumonia berat, insufisiensi ginjal. Risiko kematian kardiovaskuler atau infark miokardium turun 30% menurut percobaan pascainfark dengan penyekat . Penyekat dengan aktivitas simpatomimetik ditemukan memberikan perlindungan yang lebih kecil dan obat yang paling sering diresepkan (atenolol). Blockade 1 oleh metprolol atau

bisoprolol ditemukan dapat menurunkan kejadian infark pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Karvedilol ( suat penyekat nonselektif yang juga menghambat 1) mengurrangi risiko kematian dan hospitalisasi skarena penyebab kardiovaskuler pada pasien gagal jantung. c. Antagonis kalsium

Antagonis kalsium menurunkan pembuluh darah jantung sehingga dapat menurunkan kebutuhan dan meningkatkan pasokan oksigen. Antagonis kalsium dapat menurunkan tekanan darah. Nifedipin, nisoldipin kerja panjang dan antagonis kalsium seperti amlodipin atau nikardipin, mungkin bermanfaat untuk sejumlah pasien angina. Obat-obatan ini menghasilkan manfaat terbaik jika dikombinasikan dengan penyekat . d. ACE inhibitor

Adalah obat pelinfung jantung yang paling penting, khususnya bagi penderita diabetes. Digunakan untuk menurunkan tekanan darah dengan menurunkan produksi angiotensin. Dapat menurunkan risiko stroke, komplikasi diabetes, dan kematian pada pasien yang berisiko tinggi terhadap penyakit jantng. ACE inhibitor diantaranya adalah kaptopril, ramipril, enalapril, kuinapril, benazipril, perindopril, lisinopril.

e.

Antitrombosis Aspirin dosis rendah

Menjadi landasan untuk pencegahan thrombosis arteri melalui terapi. Aspirin bertindak dengan menghambat platelet COX-1 dan produksi thromboxan. Dosis normal 75 mg/hari. Dosis normal 75-150 mg/hari. Klopidogrel

Klopidogrel dan tiklopidin adalah antagonis reseptor ADP nonkompetitif dan memiliki efek antitrombosis yang sama dengan aspirin. Dipiridamol dan antikoagulan

Dipiridamol tiddak dianjurkan untuk pengobatan antitrombosis pada angina stabil karena khasiat antitrombosis yang buruk dan risiko perburukan gejala angina akibat coronary steal phenomena. Obat-obatan antikoagulan (warfarin, atau inhibitor thrombin) yang dikombinasikan dengan spirin pada pasien yang berisiko tinggi ( seperti pascainfark miokard) tidak diinsikasikan pada penderita angina stabil secara umum tanpa indikasi terpisah. f. Hipolipidemik

Pengobatan dengan statin dapat mengurangi risiko komplikasi aterosklerosis klardiovaskular sehingga menjadi pencegahan primer dan sekunder. Pada penderita penyakit vaskuler aterosklerosis, simvastatin dan pravastatin

menurunkan kejadian komplikasi kardiovakuler sekitar 30%. 2. a. Penanganan Angina Stabil Terapi antiplatelet aspirin

aspirin menghambat platelet siklooksigenase melalui asetilase tak reversibel sehingga dapat mencegah pembentukan tromboksan A. dosis pengobatan awal minimal 160 mg/hari diikuti oleh dosis 80-325 mg per hari untuk periode tidak terbatas bias direkomendasikan dengan memahami efek samping terhadap

gastrointestinal. Tiklopidin

Merupakan alternative barisan kedua pengganti aspirin dalam pengobatan angina tidak stabil dan berperan sebagai terapi penunjang untuk mencegah thrombosis setelah penempatan sten intrakoronari. Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dimediasi ADP dan transformasi reseptor fibrinogen platelet kedalam bentuk dengan afinitas tinggi. Klopidogrel

Merupakan derivate tienopiridine baru dan berhubungan dengan tiklopidin. Mempengaruhi aktivasi glikoprotein IIb/IIIa complex yang tergantung kepada ADP dan menghambat agregasi platelet secara efektif. Platelet Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Merupakan reseptor platelet untuk protein-protein seperti fibrogen dan faktor Von Willebrand. Menghambat jalur akhir adhesi atau perlekatan ,aktivasi, dan agregasi platelet secara maksimal. b. 1. Terapi antitrombin Heparin yang tidak terfaksinasi

Adalah suatu glukosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan bobot molekul 3.000 hingga 30.000 . rantai polisakarida ini mengikat ke antithrombin III dan menyebabkan perubahan konformasi yang mempercepat inhibisi thrombin dan faktor Xa oleh thrombin III. 2. Heparin dengan bobot molekul rendah

Memiliki suatu profil farmakokinetik umum, bioavaibiitas tinggi, paruh hidup yang lama dalam plasma dan mudah diberikam (injeksi subkutan) tanpa harus memonitor waktu tromboplastin parsial. 3. Antithrombin yang bekerja langsung

Menghambat pembentukan thrombin dengan cara yang tidak bergantung pada aktivitas antithrombin III dan menurunkan aktivitas thombin. Antithrombin yang bekerja langsung (termasuk hirudin, hirulog, argatroban, efegratan, dan inotragan) dapat menghambat thrombin yang terikat pembekuan secara lebih efektif daripada inhibitor thrombin tidak langsung. c. Warfarin

Mempunyai efek yang sama dengan aspirin dalam mencegah kematian atau infark miokard berulang. d. PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Tindakan minimal invasive dengan melakukan pelebaran pada pembuluh darah koroner yang menyempit dengan balon dan dilanjutkan dengan pemasangan stent agar pembuluh darah tetap terbuka. Indikasi : lesi yang signifikan dari segi hemodinamik didalam sebuah pembuluh darah yang menyuplai kebutuhan miokardium aktif (diameter pembuluh darah > 1,5 mm) e. CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

Salah satu bentuk bedah yang menciptakan rute baru disekitar arteri koroner yang menyempit atau tersumbat sehingga tercipta peningkatan aliran darah untuk mengirimkan oksigen dan zat gizi ke otot hati. CABG adalah salah satu pilihan untuk sekelompok pasien tertentu yang mneunjukkan penyempitan dan blockade arteri hati. Cangkok CABG dapat berupa vena dari kaki atau arteri dinding dada bagian dalam.

FARMAKOTERAPI HIPERLIPIDEMIA

1. a.

HMG CoA Reduktase Inhibitor Mekanisme aksi statin

Menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A reduktase untuk biosintesis kolestrol. Penghambatan enzim ini menyebabkan penyekat pembentukan mevalonat. Dengan dosis terapi, statin menurunkan namun tidak menghambat biosintesis kolestrol secara sempurna. b. Farmakokinetika

Bioavabilitsa atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin berkisar 1434%, sementara bioavabilitas lovastatin dan simvastatin hanya berkisar 5%

karena efek first-pass yang ekstensif . atorvastatin, lovastatin, dan simvastation ditransformasi oleh system sitokrom P450 menjadi metabolit aktif atau tidak aktif. Fluvastatin dimetabolisme oleh CYP2CP dan dapat berinteraksi dengan CYP2C9

inhibitor. Pravastatin tidak dimetabolisme secara asignifikan oleh system sitokrom P450 dan berpeluang kecil untuk terlibat dalam interaksi obat. Statin dan metabolitnya dieliminasi melalui empedu dan sebgaian oleh ginjal. Gangguan ginjal membuat lovastatin, pravastatin, dan rosuvastatin digunakan dalam dosis rendah. Atorvastatin dan fluvastatin tidak memerlukan penyesuaian dosis. Tetapi statin tidak direkomendasikan pada pasien yan gmenderita penyakit hati aktif. c. Kontraindikasi

Mencakup penyakit hati atau elevasi uji fungsi kadar dasar yang tidak bias dijelaskan penyebabnya hingga lebih dari tiga kali lipat batas normal tertinggi. Pada pasien dengan hipersensivitas terhadap statin, wanita hamil, dan menyusui. d. Efek samping

Umumnya bias ditoleransi dengan baik. Efek samping bisanya ringan dan jangka pendek., e. Dosis

Statin mesti digunakan bersamaan dengan modifikasi gaya hidup seperti pola makan dan olahraga. Dosis statin dirancang untuk mencapai kadar lipid, misalnya LDL-C. umumnya digunakan dosis terendah yang dapat menghasilkan atau mempertahankan kadar yang diinginkan. Statin biasanya digunakan dalam dosis sekali sehari pada malam hari, dengan asumsi bahwa aksi obat terjadi bersamaan dengan sintesis kolestrol yang diperkirakan mencapai puncaknya di pagi hari. Pasien mesti menggunakan kelas obat secara konsisten dengan atau tanpa makan. Dalam keadaan puasa kadar lovastatin adalah 2/3 dari kadar pemberian makan.oleh sebab itu pasien direkomendasikan menggunakan lovastatin setelah makan. Simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan pravastatin dapat digunakan tanpa harus makan.

2.

Resin Penukar Ion

Sekuestran asa empedu adalah sekelompok obat yang digunakan untuk mengikat komponen empedu tertentu didalam traktus gastrointestinalis. Obat ini mengganggu sirkulasi asam empedu enterohepatik dengan cara mengasingkan dan

mencegah reabsorpsi dari usus. Sekustran empedu adalah senyawa polimer yang berfungsi sebagai resin pertukaran ion. a. Indikasi

Gangguan reabsorpsi asam empedu akan menurunkan kadar kolestrol, khususnya LDL, karena asam empedu dibiosintesiskan dari kolestrol. Oleh sebab itu asam empedu dapat digunakan untuk pengobatan hiperkolesterolemia dan dislipidemia. Pada penyakit hati kronis seperti sirosis ,asam empedu dapat mengendap didalam kulit dan mneyebabkan pruritus . jadi sekuesteran asam empedu dapat digunakan untuk mencegah pruritus pada penyakit hati kronis. b. Efek samping

Dapat menyebabkan masalah gastrointestinal. Seperti konstipasi, diare, dan gas perut. Sebagian mengeluh perasaan tidak enak. 3. Fibrat manajemen dislipidemia.

Fibrat dikenal sebagai agen yang efektif untuk

Khusunya elevasi konsentrsai lipoprotein yang kaya akan trigliserida (sisa VLDL dan VLDL) dan HDL-C kadar rendah yang berhubungan dengan karateristik lipidemia pada diabetes tipe II dan sindrom metabolic. a. 1. 2. hepatic 3. 4. 5. b. 1. 2. 3. 4. Meningkatnya pembuangan partikel LDL Reduksi pertukaran lipid netral antara VLDL dan HDL Peningkatan produksi dan stimulasi HDL pada transport balik kolestrol Indikasi Hipertrigliseridemia primer Disbetalipoproteinemia tipe III Hiperlipidemia kombinasi Hiperkolestrolemia primer Mekanisme aksi fibrat Induksi lipolisis lipoprotein Induksi pengambilan asam lemak hati dan penurunan produksi trigliserida