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Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud

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Captulo VII
Telemedicina: generalidades y reas
de aplicacin clnicas
Giselle Ricur

Resumen
El apoyo de las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TIC)
al ejercicio de la medicina permite una prctica creativa de ella, a la vez
que aumenta su eciencia y productividad. Los conceptos de accesibi-
lidad, movilidad, gestin y calidad de servicios, y transparencia, entre
otros, le aportan un valor agregado no visto hasta el momento.
Por medio de la telemedicina la interaccin entre el paciente y el
mdico trasciende las fronteras geogrcas y temporales: evita despla-
zamientos innecesarios, acorta los tiempos de espera en la atencin y
permite el diagnstico y tratamiento a distancia desde centros especia-
lizados, cubriendo el bache generado por la falta de recursos humanos
calicados y recursos fsicos necesarios o, por ejemplo, su concentracin
urbana en detrimento de las zonas rurales no atendidas.
Aplicaciones asincrnicas, como el uso de correo electrnico para
la transtoroncia do imgonos o consultas do los paciontos va vol, o sin-
crnicas, como el uso de videoconferencias para realizar interconsultas o
examinar pacientes en tiempo real son las ms utilizadas en los distintos
centros de referencia a nivel mundial.
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Hoy en da, la telemedicina no debe entenderse simplemente como
una tecnologa, sino como un nuevo sistema organizativo de la profesin
mdica. En este sentido, la aplicacin de la telemedicina representa una
nueva manera de hacer y organizar la provisin de servicios sanitarios
en benecio de los pacientes, de los profesionales mdicos y del sistema
sanitario en general. La utilizacin de la telemedicina hace que las distan-
cias y los tiempos entre la atencin primaria y la hospitalaria se acorten.
Como ejemplos se pueden citar diferentes especialidades mdicas como
teleictus, teleoftalmologa, teledermatologa y telerradiologa, las que se
perlan en la actualidad como los grandes campos en los que ms se
ha avanzado en el trabajo conjunto entre atencin primaria y atencin
especializada.
Introduccin
El concepto original de telemedicina ha ido mutando con el devenir
de los aos, en especial con la llegada de la era digital o Sociedad de
la Informacin, tal como se conoce hoy. El impacto de las emergentes
Tecnologas de la Informacin y de las Comunicaciones (TIC) en la so-
ciedad actual ha sido revolucionario, cambiando de forma disruptiva la
manera de relacionarse y trabajar. Es la comunicacin en s, nada ms
ni nada menos, la que ha tomado otro carisma, otro rol, otra dimensin.
La multidireccionalidad y simultaneidad de su nuevo formato permiten
tejer el concepto de comunicacin colaborativa, en red y a demanda, sin
importar las distancias ni los tiempos.
Si bien muchos sectores de la sociedad se encuentran participando
de este fenmeno globalizado, la salud recin empieza a encontrar su
espacio en este nuevo escenario comunicacional. Desde un principio el
concepto de telemedicina ha sido denido como medicina ejercida a la
distancia
33
. En 1905, Willem Einthoven utiliz por primera vez el prejo
tele al inventar el teleelectrocardigrafo; en la dcada de 1970 Thomas
Bird populariz el uso del vocablo telemedicina, y la literatura narra
numerosos ejemplos del ejercicio de la profesin realizada a distancia
gracias a las distintas herramientas en comunicacin existentes, tanto
on la ora analgica dosdo ol siglo XVlll como on la digital a partir do la
llegada de la computacin e Internet en el siglo XX (Craig y otros, 2011;
Sosa-ludicissa, Wooton y lorror-Roca2001, Rashid y Shannon, 2009, Stro-
hle y Shabde, 2006).

33
Del griego tele (a la distancia) y medicina que proviene de mederi (curar) o del latn
medicus (curar).
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En la actualidad, la Asociacin Norteamericana de Telemedicina
(ATA) dene la telemedicina como el intercambio de informacin m-
dica, desde un punto/sitio hacia otro, por medio de las comunicaciones
electrnicas con el objeto de mejorar el estado de salud de un indivi-
duo
34
. A su vez, este trmino est en ntima relacin con el de telesalud,
donde se incorporan los conceptos de servicios y atencin sanitaria,
gestin y educacin, entre otros, como tambin con el de informtica
mdica de donde surgen las soluciones tecnolgicas que sirven de base
y apoyo estructural para implementar las aplicaciones en salud (sistemas
integrados de informacin en salud a nivel hospitalario u organizacional,
historia clnica electrnica y otros).
Pero quizs lo destacable no es la mera denicin semntica, sino
ms bien la trascendencia de su signicado en donde el vocablo tele-
medicina plantea un paradigma donde el estado de salud y el arte de
curar ya no estn acotados geogrca y temporalmente hablando, o son
patrimonio exclusivo de un sector, sino ms bien son estados o acciones
que han de estar al alcance, en tiempo y forma, de todo aquel que los
necesite o participe de ellos. Hoy, el sector sanitario puede y debe ir en
busca del individuo, del paciente sano o enfermo; no se debe esperar
que el paciente acuda a l. Por ende, el modelo de atencin sanitaria
est mutando, camuado bajo las nuevas versiones de los conceptos
de tecnologa avanzada, de accesibilidad, equidad, calidad, privacidad
y seguridad. La esencia aristotlica de atender, curar y contener al ser
humano sigue siendo la misma, independientemente del avance tecno-
lgico y sus herramientas que, sin dudas, seguirn dando sorpresas con
el correr de los aos.
La irrupcin de las TIC en salud en toda su dimensin est an por
evidenciarse objetivamente, pero es indudable que las experiencias acu-
muladas hasta el momento son enriquecedoras y alentadoras.
Taxonoma
En la literatura se pueden encontrar distintas taxonomas o maneras de
clasicar y describir los servicios y las aplicaciones telemdicas ms co-
munes. No obstante, para hablar de servicios y aplicaciones primero
deben existir las redes sobre las cuales se puede transmitir informacin;
luego, estn los distintos servicios que permiten a los usuarios usar di-
chas redes y, nalmente, las aplicaciones que son las que ofrecen las

34
American Telemedicine Association (ATA) Telemedicine Dened. Disponible en
http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3333.
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soluciones especcas para un grupo de usuarios (Tulu, Chatterjee y
Vahoshvari, 200). Todo ollo dolo sustontarso solro ol concopto lsico
do ostndaros, intoroporalilidad y calidad do sorvicio (QoS). Si no hay
un consenso sobre la necesidad imperiosa de adherirse a los cuerpos
normativos y legislativos para que todos los sistemas y soluciones sean
compatibles entre s y a su vez puedan garantizar la calidad del servicio,
no habr posibilidad de interactuar globalmente, ni mucho menos de
generar la masa crtica necesaria para expandir el mercado de la teleme-
dicina.
Al respecto, puede ayudar una divisin genrica entre servicios
clnicos y no clnicos, y luego, en forma ms especca, segn la rama
o disciplina mdica que abarquen (ver cuadro VII.1). En cuanto a los
servicios clnicos per se, se pueden diferenciar en servicios de consulta
de triaje o emergencia, de atencin primaria, de atencin secundaria y/o
terciaria (clnica y quirrgica), de interconsultas, de monitoreo remoto y
soporte de decisiones. Dentro de los no clnicos se destacan los servicios
de gestin mdica, de salud pblica, de vigilancia, de investigacin y
desarrollo, y los de educacin al paciente y hacia la comunidad mdica;
tanto en el pregrado como en el postgrado (educacin mdica continua),
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Cuadro VII.1
Taxonoma en telemedicina
rea de propsito rea de dominio-aplicacin
Clnico No clnico
Triaje Educacin mdica Radiologa Emergentologa
continua
Diagnstica Educacin Cardiologa Terapia intensiva
comunitaria
Tratamiento clnico Investigacin y Patologa Obstetricia-ginecologa
desarrollo
Tratamiento quirrgico Salud pblica Dermatologa Ciruga
Consulta Gestin en salud Oftalmologa Oncologa
Monitoreo / vigilancia Salud mental Microbiologa-
inmunologa
Supervisin atencin Neurologa Otorrinolaringologa
primaria
Provisin cuidados Pediatra
especializados
(atencin terciaria)
Servicios de segunda
opinin
Aplicativos Entorno Red telecomunicacin Sincronismo
Transmisin Hospitalario Satelital Asincrnico - tiempo
electrnica datos diferido
Correo electrnico Clnica-institucin Enlace micro-onda Sincrnico - tiempo real
Fax Centro de salud Enlace radial Mixto
Telfono Centro comunitario Internet
Plataformas Escuelas Telefona mvil
web/portales
Plataformas Hogar Telefona digital
terminal-server
Plataformas locales Lugar de trabajo Telefona anloga
Teleconferencia Mvil Dispositivo Bluetooth
por VoIP
Videoconferencia HD - Dispositivo infrarrojo
telepresencia
Videoconferencia
por ISDN/ADSL
Videoconferencia
por IP
Apps medios
sociales 2.0
Apps porttiles -
mviles - PDAs
Video-streaming /
Audio-streaming
Dispositivos y
perifricos mdicos
Fuente: Elaboracin propia.
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ontro otros (Tulu, Chattorjoo y Vahoshvari, 200).
Gracias a la implomontacin do distintas tocnologas y horramiontas
en TIC, estos servicios se pueden brindar tanto en tiempo real (sincr-
nicos) como en tiempos diferidos (asincrnicos), segn la aplicacin
clnica. linalmonto, los sorvicios puodon ontrogarso on amliontos hospi-
talarios, centros o puestos sanitarios, en la va pblica, el hogar, centros
recreativos, escuelas, ambiente laboral u otros; todo ello dependiendo
del tipo y grado de organizacin de las redes que comunican entre s a
cada uno de estos sitios.
A su vez, estos servicios pueden ser consultas interactivas con par-
ticipacin activa de los profesionales de la salud y de los pacientes;
consultas de lectura en donde la informacin se transmite solo para su
diagnstico en tiempo diferido, o las interconsultas en donde, ya sean en
tiempo real o diferido, los profesionales de la salud envan la informa-
cin clnica a discutir, con o sin el paciente presente (segunda opinin).
De ese modo se van entretejiendo distintas dimensiones de la tele-
modicina, como la tuncionalidad, sus aplicacionos y la tocnologa. Rashid
Bashur, un verdadero pionero de la telemedicina, ha propuesto una nue-
va forma de clasicar todo ello con un modelo tridimensional represen-
tado por un cubo en donde cada dimensin representa la funcionalidad,
las aplicaciones y la tecnologa y, luego, cada cara representa los compo-
nentes de cada dimensin (funcionalidad: teleconsulta, telediagnstico,
teleconsejera y telemonitoreo; aplicaciones: especialidades, enfermedad,
sitio, tratamiento; tecnologa: sincronismo, diseo de redes y conectivi-
dad) (Bashur y otros, 2011).
Aplicaciones
Tradicionalmente, y dada la gran carga de informacin e imgenes po-
sibles de ser transmitidas desde un punto a otro, determinadas reas
clnicas han usufructuado de la telemedicina ms que otras. Tal es el caso
de la telerradiologa, teledermatologa, telepatologa y la teleoftalmolo-
ga. Otra ospocialidad guo tamlin supo dospogar tuo la tolopsiguiatra
o telesalud mental, ya no por las imgenes diagnsticas en s, sino por
la sencillez de llevar a cabo una sesin teraputica va remota. No obs-
tante, en la actualidad casi todas las especialidades mdico-quirrgicas
han incorporado las TIC a sus escenarios habituales. Es ms, han surgido
nuevas aplicaciones basadas en determinadas enfermedades o segn los
sitios en donde se llevan a cabo, como por ejemplo teleictus que ya es
toda una aplicacin en s, cuasi independiente de la teleneurologa; o la
tele-UTI/UCI que basa su concepto en la atencin y monitoreo remoto
do las torapias intonsivas (O`Roilly, 2011).
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A su vez, cada una de ellas toma matices distintivos en funcin de
la modalidad del servicio, su sincronismo y la conectividad utilizada. Por
ello, cobra vital importancia denir, fundamentar y acotar el campo de
accin de las aplicaciones telemdicas por medio de normas o guas de
mejores prcticas, tal como viene realizando la Academia Americana de
Telemedicina, la Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados
Unidos (lDA) y las normas lSO
35
.
Aplicaciones en tiempo diferido
Aquellas aplicaciones que implican transferencia de contenidos
desde un punto a otro, con su procesamiento e interpretacin en un
tiempo y su devolucin en otro, son considerados aplicaciones en tiem-
po diferido o asincrnicas (Della Mea, 2011). Es as que se puede trans-
mitir audio, texto, imgenes y/o video desde un centro a otro por me-
dio de distintos canales, ya sea telefnicamente por mdem, fax, correo
electrnico o telefona celular. Incluso, se pueden subir los contenidos a
Internet por medio de protocolos de transferencia de archivos (ftp, por
su sigla en ingls) para que los dems usuarios accedan a ellos desde
sus ubicaciones. Los ejemplos ms clsicos son los de teleconsejera,
teledermatologa o telerradiologa, en donde las imgenes diagnsticas
son enviadas mediante correo electrnico o subidas y almacenadas en
los vol sorvors do los PACS para su loctura y/o doscarga postorior.
Aplicaciones en tiempo real
La factibilidad de compartir informacin en tiempo real o sincrni-
camente gracias a la utilizacin de distintas tcnicas de videoconferencia
ha permitido que muchas especialidades avancen a paso acelerado en
su expansin e implementacin de las distintas iniciativas telemdicas
(Wooton, 2011). Por ejemplo, especialidades como telepsiquiatra, te-
leenfermera, telerrehabilitacin y telepediatra han experimentado un
crecimiento explosivo en los ltimos cinco aos. Este tipo de encuentros
permite que los sitios se vinculen en tiempo real, ya sea con o sin la

35
American Medical Associations Guidelines for Physician-Patient Electronic Communica-
tions. Disponible en
http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/membergroups-sections/young-
physicians-section/advocacy-resources/guidelinesphysician-patient-electronic-communi-
cations.page.
American Telemedicine Associations Core Standards for Telemedicine Operations.
Disponible en http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3311.
FDA Guidelines Related to Telemedicine. Disponible en
http://www.americantelemed.org/les/public/standards/FDA_Guidances_Related_to_Tele-
medicine.pdf.
ISO TC 215. Health Informatics. Disponible en
http://www.iso.org/iso/iso_technical_committee?commid=54960.
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prosoncia tsica dol pacionto. Valo docir, la consulta puodo ocurrir ontro
mdicos con el paciente presente a la hora de la consulta, o como una
mera interconsulta entre colegas. La experiencia puede llevarse a cabo
gracias a la presentacin del caso en manos de algn otro profesional
sanitario y el mdico consultor, con o sin la presencia del paciente. Pero
lo verdaderamente enriquecedor de esta modalidad es el dinamismo del
intercambio que permite vivir esta experiencia como presencial y no
virtual gracias a las nuevas tecnologas de video inmersivas en alta de-
nicin, en donde transcurre como una vivencia cara-a-cara, pero frente
a un monitor.
Una misma especialidad, como por ejemplo la teleoftalmologa,
puede utilizar ambas modalidades. Por ejemplo, el cribado de diabetes
se lleva a cabo habitualmente mediante la captura de imgenes del polo
posterior de la retina que luego son enviadas a centros de lectura para su
intorprotacin y diagnstico (Zimmor-Gallor, 2006). No olstanto, ol uso
do lmparas do hondidura vinculadas a oguipos do VTC pormiton oxa-
minar el ojo en tiempo real; o los microscopios quirrgicos equipados
con video cmaras con salida IP facilitan la realizacin de sesiones de
toloconsojora guirrgica (Ricur, 2006, Tang y otros, 2005).
reas de aplicacin
Telerradiologa
36
Desde hace treinta aos que la transmisin de imgenes radiolgi-
cas se lleva a cabo en forma electrnica, haciendo de la radiologa una
de las primeras aplicaciones clnicas exitosas de la telemedicina. Esta
especialidad alcanz su auge y se aanz gracias al esfuerzo de su co-
munidad cientca que se empe en normalizar sus seales y procesos
modianto la croacin do ostndaros, como tuo la norma DlCOV, guo
facilit la estandarizacin e interoperabilidad tan caracterstica de esta
disciplina
37
.
Si bien la mayora de la informacin se maneja en tiempos dife-
ridos, gracias a la implementacin de los PACS (Picture Archiving and
Communication System) los estudios imagenolgicos dinmicos o inter-
vencionistas ocurren en tiempo real. El requerimiento del ancho de ban-
da puede variar dependiendo del tipo de sincronismo: desde el simple
intercambio de imgenes en forma segura y con una lnea de bajo ancho

36
La telerradiologa se desarrolla con ms detalle en el captulo VIII.

37
American College of Radiologys Standards for Teleradiology. Vase
http://imaging.stryker.com/images/ACR_Standards-Teleradiology.pdf.
DICOM Standard. www.medical.nema.org.
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de banda a consultas en tiempo real donde los movimientos de las partes
y el trco de contenidos de alto peso implica el uso de vnculos de alta
volocidad (: 68klps) (langor, lronch y Sogovis, 2011).
Como se mencion anteriormente, la mayora de los equipos diag-
nsticos son digitales e incorporan sus propios sistemas de archivo y
procesamiento. A la hora de tener que enviar, consultar o acceder a
sus contenidos esto se traduce en una gestin muy transparente para el
usuario terminal. Pero la situacin se complica un poco en aquellos sitios
donde la radiologa analgica sigue prevaleciendo porque se requiere
de escaners de placas o, en su defecto, el uso de cmaras digitales para
capturar esa imagen analgica, que luego habr que digitalizar y recin
entonces enviarla (Cone y otros, 2005). La limitacin que surge a la hora
de realizar estos procedimientos es que el especialista que recibe la ima-
gen solo podr visualizarla pero no podr interactuar con ella desde el
punto do vista liomtrico. Valo docir, no podr aumontar su rosolucin o
realizar mediciones, ni jugar con la informacin que una imagen digital
original trae embebida desde su origen. No obstante, en un sitio remo-
to carente de recursos y ante una necesidad apremiante de llegar a un
diagnstico, una simple imagen en formato jpeg adjuntado a un correo
electrnico puede resultar de gran utilidad.
Telecardiologa
La transmisin de ruidos cardacos (auscultacin cardaca), de los
ritmos mediante los electrocardiogramas y de los estudios cardiovascula-
res ultrasnicos e intervencionistas son la esencia de lo que hoy se deno-
mina tolocardiologa (Backman, Bondol y Rakhit, 2010, Koohlor y otros,
2011). El uso de estetoscopios digitales acoplados a sistemas telefnicos
permite la transmisin de los ruidos cardacos hacia el mdico espe-
cialista. Estos tambin pueden ser pregrabados y enviados va correo
electrnico como clip de audio. Los ecocardiogramas, eco-dopplers y
las cine-angiografas tambin pueden ser enviados desde un sitio a otro,
pero requieren de un mayor ancho de banda a n de evitar las fuertes
tasas de compresin que podran afectar la calidad de la informacin
diagnstica. Segn la aplicacin a implementar conviene un determinado
tipo de sincronismo. No obstante, se considera que un ancho de banda
mnimo de 768 kbps asegura una buena trasferencia sin riesgo de prdi-
da de paquetes con seales diagnsticas.
Dado que todas las seales bioelctricas son posibles de ser captu-
radas y retransmitidas, los conceptos vistos hasta el momento sobre elec-
trocardiografa aplican de igual modo genrico a las seales electroen-
cefalogrcas (teleencefalografa), de potenciales evocados y dems
estudios siolgicos de rutina (telemetra, teleneurosiologa y otros).
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Hoy en da la tecnologa permite acceder a cualquier parmetro vital ya
sea de ritmo, ujo, volumen, de concentracin u otros en forma digital;
por ende, esa informacin se puede capturar, procesar, parametrizar,
transmitir y almacenar en sistemas informticos de salud integrales, per-
mitiendo al paciente obtener diagnsticos realizados por especialistas
remotos.
Teledermatologa
Dada la escasez de especialistas en las regiones urbano-marginales
o rurales, la teledermatologa es una de las aplicaciones clnicas ms uti-
lizadas globalmente. A su vez, junto a radiologa y oftalmologa, son de
las primeras que han validado y publicado guas de mejores prcticas en
conjunto con sus sociedades cientcas, logrando estandarizar su uso y
fomentar su crecimiento
38
.
A semejanza de telepatologa, la teledermatologa es una disciplina
muy visual cuyas imgenes son fcilmente transmisibles de un punto a
otro, ya sea mediante comunicaciones en tiempo diferido o tiempo real
39
.
En el primer escenario, los envos fotogrcos de las lesiones, asociados
con los datos clnicos de los pacientes, suelen hacerse a los consultores
que almacenan y procesan la informacin para la elaboracin de diag-
nsticos. En el segundo caso se utilizan videos mediante los sistemas de
vidootolocontoroncia (VTC) on dondo intoractan on vivo los paciontos
y profesionales. En estos casos se utilizan cmaras digitales especiales
(dermatoscopios) y otros perifricos o dispositivos (episcopios) con fun-
ciones de gran aumento o de congelamiento de la imagen, polarizadores
y dispositivos para visualizaciones angulares y placas de contacto.
Para el envo de imgenes se puede utilizar anchos de banda rela-
tivamente bajos, ya que la transferencia se puede hacer va simple lnea
telefnica o por Internet al subirlos a los sitios especializados por medio
de protocolos de transferencia de archivos ms conocido como ftp, o por
corroo oloctrnico on archivos adjuntos. Poro, on ol caso do usar VTC so
recomienda un mnimo de 386kbps, ya que la presencia de movimientos

38
American Academy of Dermatologys Position Statement on Telemedicine. Disponible en
http://www.aad.org/Forms/Policies/Uploads/PS/PS-Telemedicine%206-15-07.pdf.
American Telemedicine Associations Clinical Guidelines for Teledermatology. Disponible en
http://www.americantelemed.org/les/public/standards/Telederm_guidelines_v10nal_wi-
thCOVER.pdf.

39
American Telemedicine Associations. Vase http://www.americantelemed.org/les/public/
membergroups/teledermatology/telederm_protocolstoreForm.pdf.
American Telemedicine Associations Teledermatology. Vase en
http://www.americantelemed.org/les/public/membergroups/teledermatology/teledermpro-
tocolrealtimeForm(1).pdf.
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genera pixelacin de las imgenes, lo cual disminuye notablemente al
incrementar el ancho de banda y por ende disminuir la tasa de compre-
sin necesaria.
Telepatologa
Esta aplicacin se centra en la transferencia de informacin ana-
tomopatolgica entre distintos sitios con el propsito de obtener diag-
nsticos, segundas opiniones, capacitar e investigar. A travs de esto es
posible realizar diagnsticos histopatolgicos primarios, citopatolgicos,
biopsias por congelacin, microscopa, consultas expertas por subespe-
cialistas y otros; todos en forma remota y obviando la necesidad de tener
a un patlogo presente (Weinstein, 1986).
La conjuncin de la telepatologa con la telerradiologa, la tele-
ciruga y otras disciplinas relacionadas ha permitido el crecimiento de
otra rea de aplicacin denominada teleoncologa. Esta permite el diag-
nstico y tratamiento de los pacientes, como as tambin la interaccin
remota entre especialistas, lo que aumenta la calidad en la atencin de
los pacientes oncolgicos y disminuye las brechas entre las zonas ms
desprovistas y los centros de atencin terciarios (Alverson, 2010; Hazin y
Qaddoumi, 2010, Qaddoumi y Riloiro, 2011).
Los sistemas de telepatologa se dividen en tres tipos: sistemas de
imgenes estticas, en tiempo real y de portas virtuales. El primero tiene
la limitante de no poder mostrar toda la pieza al mismo tiempo, aunque
su costo es muy accesible y solo requiere de lneas telefnicas comunes
o Internet de bajo ancho de banda. Las soluciones en tiempo real se
centran en el uso de microscopios automticos o robticos, en donde el
especialista los manipula a distancia pudiendo ver la muestra del porta
en su totalidad. Con la ayuda de una cmara vinculada al microscopio,
las imgenes son capturadas para su posterior procesamiento. Con los
sistemas de portas virtuales, los escaners digitales procesan toda la mues-
tra del porta, generando un archivo digital que es almacenado en los ser-
vidores del sistema. Luego, este puede ser accedido online y visualizado
tal como si estuviera vindose bajo el ocular del microscopio.
Estos sistemas se ven limitados por el ancho de banda que re-
quieren, ya que los archivos son pesados y prolongados los tiempos de
consulta; por ende, funcionan mejor con redes locales cableadas y no
inalmbricas. A su vez, los costos de los microscopios y de los escaners
son elevados, lo que implica ujos de procesos diseados especialmente
para estos sitios
40
(Weinstein y otros, 2009).

40
American Telemedicine Associations Clinical Guidelines for Telepathology.
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Teleoftalmologa
Entre las especialidades mdicas visuales, la oftalmologa ha sido
una de las que ha adquirido un considerable auge en los ltimos aos
debido al signicativo avance e impacto poblacional de la deteccin pre-
coz y monitoreo de lesiones diabticas por medio de soluciones telem-
dicas, fusionando el mundo de la atencin primaria con el de la atencin
secundaria y/o terciaria. De hecho, fue la primera que estandariz el u-
jo de procesos para el cribado de la retinopata diabtica, cuyas normas
fueron aceptadas y promulgadas primero por la Asociacin Americana
de Telemedicina (ATA) y luego elevadas a la Academia Americana de
Ottalmologa (AAO) para su considoracin
41
.
Dado el gran volumen de imagenologa que maneja esta especiali-
dad, los distintos perifricos de captura que por defecto ya vienen inclui-
dos en sus equipos, y la versatilidad de transmitir tanto en tiempo real
como diferido ha hecho de la teleoftalmologa una eleccin natural para
aquellas instituciones que han sabido conferirle un rol fundamental a las
TlC on salud (\ogosan y Kumar, 2006). El ancho do landa apropiado
va desde los 128 kbps en adelante, ya sea porque la resolucin de las
imgenes es critica a la hora del diagnstico (se recomienda 384kbps)
o porque se le incorpora el movimiento, tal como ocurre al utilizar las
lmparas de hendidura o durante las cirugas en donde debera ser su-
perior a los 768kbps. En la actualidad son varios los modelos de equipos
que vienen diseados para ser utilizados para estos nes, tales como las
cmaras retinales digitales no midriticas y las lmparas de hendidura
digitales (Saine, 2006) (ver imgenes VII.1a y VII.1b).

41
American Telemedicine Associations Telehealth Practice Recommendations for Diabetic
Retinopathy Position Paper. Disponible en http://www.americantelemed.org/les/public/
standards/DiabeticRetinopathy_withCOVER.pdf.
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Izquierda: sesin de ateneo internacional del Instituto Zaldvar en Mendoza (Argentina).
Derecha: Grupo de Inters Especial en Oftalmologa (SIG OFTALMO) de la Red Universitaria de Teleme-
dicina (RUTE) de la Red Nacional de Pesquisas de Brasil (RNP).
El uso de soluciones de videoconferencia permite la interaccin en tiempo real entre los distintos cen-
tros. Esto facilita y estimula la capacitacin mdica continua y a su vez encausa el manejo de casos
complejos en manos de los especialistas consultados.
Fuente: Archivo de la autora.
Imagen VII.1a
Aplicaciones de la telemedicina: teleoftalmologa
Imagen VII.1b
Ateneos mdicos
Izquierda: uso de lmpara de hendidura digital con cmara de video incorporada en la torre para cap-
turar tanto video como fotos estticas.
Centro: uso de cmaras de video anexadas al microscopio quirrgico.
Derecha: imgenes quirrgicas proyectadas desde el microscopio e interfaz de la historia clnica elec-
trnica del paciente.
La integracin de la informacin, tanto de datos como de audio y video, permite una interpretacin
remota ms precisa del cuadro clnico-quirrgico, posibilitando la interaccin en tiempo real entre los
distintos especialistas o servicios (consultorios, quirfanos y salas de recuperacin).
Fuente: Archivo de la autora.
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Telepediatra
En pediatra, el uso de las TIC se est adoptando cada vez ms para
proveer y apoyar cuidados en la salud de bebs, nios, adolescentes y
adultos jvenes cuando la distancia (geogrca o temporal) que separa
el mdico de cabecera del paciente, padre, tutor o mdico consultor es
importante
42
. La informacin que se transmite puede ser tanto en tiem-
pos diferidos o reales e incluye, como en los casos anteriores, seales
de audio-video bidireccional pregrabado o en vivo, la transferencia de
archivos mdicos, imgenes diagnsticas radiolgicas o ultrasnicas; o
mediciones y/o imgenes provenientes de los dispositivos telemdicos
como son los electrocardigrafos, espirmetros, glucmetros, cmaras
drmicas, otoscopios y oftalmoscopios, entre otros. A su vez, la tele-
consulta psiquitrica infantil tambin ha crecido. Pero quizs uno de los
mayores impactos ha sido el hecho de mantener el vnculo de los padres
con sus hijos mientras estos estn internados, en particular aquellos en
neonatologa o terapia intensiva peditrica donde los padres no solo se
mantienen al da de las condiciones de sus hijos sino que pueden inte-
ractuar con ollos por vidoocontoroncia (Gray y otros, 2000) (vor imagen
VII.2). Por ende, los aplicativos pueden ser sincrnicos o asincrnicos y
el ancho de banda vara en funcin de ellos.

42
American Academy of Pediatrics Position Statement. Vase
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;113/6/e639.
Uso de soluciones de video-telfono en un entorno de neonatologa (izquierda) y UTI (derecha) del Cen-
tro de Telesalud e Investigacin en Cibermedicina de la Universidad de Nuevo Mxico (Estados Unidos).
Estos aplicativos permiten la interaccin en tiempo real entre los especialistas que monitorean a los
bebs y tambin permite a los familiares un seguimiento ms personalizado de sus hijos. En el caso de
la UTI, los pacientes adultos son monitoreados a distancia por el equipo de intensivistas.
Fuente: Cortesa de Profesor Dr. Dale Alverson.
Imagen VII.2
Aplicaciones de la telemedicina: tele-UTI y neonatologa
Tele-UTI / Neonatologa
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
183
Telepsiquiatra
El concepto de telesalud mental o telepsiquiatra mental incluye la
clnica, el tratamiento, educacin, monitoreo y colaboracin en el mbito
psiquitrico, el que puede ocurrir en los hospitales, clnicas, escuelas,
centros, prisiones u hogares
43
. Los interlocutores incluyen no solo a los
profesionales mdicos, sino a los psiclogos, consejeros, enfermeros y
dems personal auxiliar de la salud que asisten a los pacientes. Todos
ellos buscan eliminar las desigualdades en el acceso al cuidado de la
salud mental de calidad basado en evidencia, las que se deben a la esca-
sez de profesionales, el aislamiento geogrco o las condiciones socio-
econmicas del paciente.
En la medida que la tecnologa de audio-video se ha ido extendien-
do y haciendo ms masiva, esta disciplina ha ido creciendo exponencial-
mente
44
. En la actualidad, el estndar de oro es la utilizacin de solucio-
nes de videoconferencia que vinculan a los pacientes con sus terapeutas.
Otras tocnologas como roalidad virtual, sistomas do monitoroo romoto,
salas de chat o foros en Internet, e inclusive el uso de correo electrnico
tamlin puodon sor implomontados oxitosamonto. En los casos do VTC,
nuevamente cobra importancia la posibilidad de contar con vnculos de
alta velocidad de modo de optimizar la calidad de la transmisin de las
imgenes y del audio (mnimo de 768kps). Incluso en este escenario,
las tecnologas HD (alta denicin) han impreso un sello inigualable de
calidad a las sesiones al brindar detalles del lenguaje corporal no visto
en el pasado, y que en opinin de los expertos ha llevado este tipo de
interacciones a otro nivel. La gran desventaja radica en la necesidad de
contar con un mnimo de 4Mbps por cmara HD utilizada, lo que lo hace
inviable en zonas desprovistas de estas redes.
Tele-UTI/UCI
Otra disciplina guo ost crociondo a ritmos agigantados os la toloto-
rapia intensiva o tele-UTI/UCI donde el tendido de redes, que vinculan
distintas salas de terapia o unidades coronarias con un centro de referen-
cia, permiten brindar estos servicios altamente especializados hacia zo-
nas guo carocon do los mdicos y/o ontormoras torapistas (Goran, 2010).
En la actualidad, la tasa de enfermos crticos ha ido incrementndose y

43
American Telemedicine Associations Guidelines on Evidence-Based Practice for Telemental
Health. Disponible en http://www.americantelemed.org/les/public/standards/EvidenceBa-
sedTelementalHealth_WithCover.pdf.

44
American Telemedicine Associations Practice Guidelines for Videoconferencing-based
Telemental Health. Vase http://www.atmeda.org/les/public/standards/PracticeGuidelines-
forVideoconferencing-Based%20TelementalHealth.pdf.
Cap|tu|o \ll Te|emed|c|na: genera||dades y reas de ap||cac|on c||n|cas
184
CEPAL
con ellos la tasa de ocupacin da cama en unidades de atencin crti-
ca (terapias intensivas, unidades coronarias, unidades de neonatologa)
debido no solo al envejecimiento poblacional sino al incremento en las
enfermedades cardiocerebrovasculares, as como tambin al nmero de
vctimas por accidentes viales o violencia, o recin nacidos de alto ries-
go. En los Estados Unidos se ha reportado que en muchas instancias los
pacientes crticos llegan a superar el 10% de la ocupacin hospitalaria y
roprosontan ms dol / do los gastos on salud (Broslov y otros, 2004,
Craig y otros, 2011; Young y otros, 2011).
En estos casos, el uso de soluciones de monitoreo remoto (tele-
metra), de historias clnicas electrnicas (HCE), PACS y aplicativos con
videoconferencia permiten una comunicacin directa entre el centro de
comando y los protosionalos situados on las zonas romotas. Gracias al
avance en las tecnologas de los dispositivos manuales gran parte del
monitoreo puede hacerse en forma mvil, por ejemplo mediante el uso
do tolotona colular con dispositivos Bluotooth o con conoctividad Wlll.
De esta forma se incrementa el alcance de los servicios de alerta, ya que
una poblacin reducida de intensivistas puede monitorear a un gran n-
mero de pacientes (salas) dispersas geogrcamente. Se estima que un
mdico de terapia y cuatro enfermeros especializados pueden atender
on torma romota hasta 5 paciontos. Olviamonto, ol ancho do landa
requerido y su sincronismo dependern de los aplicativos a utilizar. Si
bien los costos son altos a la hora de invertir en el armado del centro de
comando y su mantenimiento, existen estudios que demuestran los aho-
rros diroctos o indiroctos do adoptar osta modalidad do atoncin (litor
y otros, 2010).
Teletrauma
En ntima relacin con la disciplina anterior se encuentra la te-
leemergentologa o teletrauma, donde la misma estructura de redes y
tecnologas aplica a la hora de monitorear en forma remota las salas de
emergencia y los servicios de traslado de estas. Esta aplicacin clnica
ha crecido a la par de los desastres naturales y actos de violencia a gran
escala ocurridos en la ltima dcada. Sus conceptos bsicos se aplican al
estudio y manejo de los ujos de procesos de atencin de pacientes crti-
cos desde el primer contacto en el sitio del desastre hasta la investigacin
y capacitacin del personal vinculado, intrnsecamente ligados gracias al
uso de las TIC tanto en las etapas de preparacin y prevencin de los
desastres como durante el perodo de socorro (Balch, 2008; Simmons y
otros, 2008).
De esta manera el personal socorrista, ya sean mdicos, param-
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
185
dicos, bomberos o policas, contar con un apoyo invaluable a la hora
de disponer de un sistema de soporte de decisiones proveniente de los
centros de emergencia, as como una gua para optimizar los traslados y
recepcin de estos pacientes crticos. Por su parte, el hospital dispondr
de informacin sobre el estado clnico y sus requerimientos (procedi-
mientos, estudios complementarios, medicacin y otros) en forma antici-
pada (Murias y otros, 2010). Nuevamente, se pueden utilizar varios apli-
cativos, en su mayora sincrnicos o de tiempo real, con requerimientos
do ancho do landa guo van dosdo una simplo lnoa tolotnica (56Klps)
a lnoas digitalos ( 128Klps), tolotona mvil 3G ( 2Vlps) o tolotona
satelital si el terreno as lo requiriera.
Teleciruga
Una aplicacin muy llamativa ha sido la ciruga robtica. Esta mo-
dalidad de intervencin quirrgica es mnimamente invasiva y hoy en da
se considera la ms avanzada del mundo. Se centra en todo aquel proce-
dimiento o intervencin quirrgica que se lleva a cabo sobre un modelo
de entrenamiento inanimado, modelo animado o paciente real donde
el cirujano u operador se encuentran a distancia del modelo o paciente
a intervenir
45
. La visualizacin y manipulacin de los tejidos y equipos
se realizan en forma remota gracias al uso de equipos electrnicos y
robticos. Esta tecnologa de ltima generacin permite realizar cirugas
asistidas por computadoras que integran una visin tridimensional de
alta resolucin, con microinstrumental articulado y controles de mando.
La ciruga robtica ofrece grandes benecios al paciente, ya que
posibilita una internacin ms corta y una ciruga con menos dolor, ries-
go de infeccin e ndice de transfusiones sanguneas, cicatrices ms pe-
queas y recuperacin ms rpida. Para el cirujano, la robtica le ofrece
la posibilidad de realizar maniobras muy precisas en campos quirrgicos
muy reducidos en tamao, como as tambin entrenarse en forma virtual
mediante simuladores y robots que le transeren una destreza nica al
trabajar en forma inanimada. Su popularidad creci a partir de la publi-
cacin en la revista Nature de la famosa ciruga transatlntica ocurrida en
2001 donde se realiz una colecistectoma laparoscpica en una paciente
on Estraslurgo, lrancia asistida dosdo la ciudad do Nuova \ork (Varos-
caux y otros, 2001; Marescaux y otros, 2002).
En la actualidad, la mejora de la infraestructura en telecomunicacio-
nes y su ancho de banda, as como tambin el renamiento de los robots
como ol sistoma Da Vinci, han pormitido un uso ms oxtonsivo y tuora

45
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines for the
Surgical Practice of Telemedicine. Disponible en http://www.sages.org/publication/id/21/.
Cap|tu|o \ll Te|emed|c|na: genera||dades y reas de ap||cac|on c||n|cas
186
CEPAL
del mbito meramente acadmico: en particular, en ciruga gastrointes-
tinal, cardiovascular y ginecolgica (Ballantyne, 2002). No obstante, las
limitaciones a la hora de instalar servicios de teleciruga son el alto costo
del equipamiento, el requerimiento de anchos de banda considerables
(>4Mbps) con el n de disminuir los tiempos de latencia entre maniobras
e incrementar la resolucin del campo quirrgico y la curva de aprendi-
zaje que ha de llevarse a cabo en centros simuladores.
Telerrehabilitacin y teleasistencia a domicilio
La revolucin en tecnologa mvil tambin ha permitido que el
campo de la rehabilitacin se expanda y se introduzca en los hogares de
los pacientes. Es as que los servicios asistenciales de consulta o aseso-
ramiento, de monitoreo o intervencin, de prevencin y educacin son
ofrecidos tanto a adultos como nios en manos de sioterapistas, ki-
nesilogos, enfermeros, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psi-
clogos, maestros y nutricionistas. Esta modalidad permite proveer los
servicios de manera continuada, ms all del episodio inicial y en sitios
tan diversos como son las clnicas de rehabilitacin, hogares, escuelas o
centros comunitarios
46
. Aqu, el uso del video cobra relevancia a la hora
de grabar o transmitir las sesiones para que puedan ser evaluadas o mo-
nitoreadas remotamente por los especialistas.
Si bien casi todas las especialidades tienen cabida dentro de la
telesalud, en la ltima dcada el monitoreo hogareo o teleasistencia a
domicilio ha ido ganando rpidamente tanto terreno como adeptos. En
los Estados Unidos esta disciplina se inici con la necesidad de recabar
parmetros vitales de los aliados que se encontraban en internacin
domiciliaria a los nes de reducir los costos de internacin y, al mismo
tiempo, aumentar la contencin del paciente. Los parmetros eran en-
viados a centros remotos de monitoreo, en forma asincrnica, desde los
dispositivos diseados para el hogar (Dansky y otros, 2001).
Actualmente, su uso se ha expandido e incluye servicios paliativos,
de rehabilitacin, de manejo de enfermedades crnicas, seguimientos
postquirrgicos como as tambin la atencin y educacin domiciliaria
dol pacionto (Stachura y Khasanshina, 200). Estos puodon llovarso a
calo on torma intoractiva por modio do VTC ontro los paciontos y los
profesionales a cargo con redes de 384kbps en adelante. Los encuentros
tambin pueden realizarse en forma asincrnica, donde la recoleccin
de los datos y parmetros ocurre mediante el uso de interfaces remotas

46
American Telemedicine Associations Blueprint for Telerehabilitation Guidelines. Vase.
http://www.americantelemed.org/files/public/standards/ATA%20Telerehab%20Guideli-
nes%20v1%20(2).pdf.
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
187
y se pueden hacer revisiones de los datos cargados previamente, ya sea
en forma manual o automatizada. En estos casos, la existencia de plata-
tormas vol o sottvaros disonados ad hoc tacilitan su uso y ol tondido do
una red bsica es ms que suciente.
A su vez, este telemonitoreo puede ser realizado en forma indivi-
dual por el propio paciente quien, gracias al uso de equipos y accesorios
especialmente diseados para el hogar, puede controlar sus parmetros
basales recibiendo alertas ante las desviaciones detectadas y establecien-
do contacto con su mdico de cabecera ante una necesidad puntual.
Aqu, la tecnologa Bluetooth nuevamente juega un rol preponderante
al facilitar la captura de la informacin, y las redes domiciliarias tanto
lAN como WWAN (Wili) son nocosarias a la hora do conoctarso con los
centros de monitoreo o con los profesionales mediante aplicativos para
telefona celular. De esta manera se va logrando que el propio paciente
adopte un rol ms activo en su propio cuidado. Por ello, cuando se trata
de establecer un programa exitoso, las guas de mejores prcticas tanto
para profesionales como para la comunidad resultan indispensables
47

(Konschak y llaroau, 2008).
Benecios
Como se ha planteado, la aplicacin de las TIC en la asistencia sanita-
ria est revolucionando no solo el accionar mdico, sino las relaciones
mdico-paciente como as tambin aquellas que surgen entre profesio-
nales. Esto puede suponer una serie de benecios para el paciente, los
profesionales y el sistema sanitario, as como algunos inconvenientes
derivados, sobre todo, del uso inapropiado y de los aspectos econmi-
cos ligados a estas tecnologas. Con respecto a dichos problemas, en su
mayora pueden evitarse al planicar los programas haciendo un releva-
miento y anlisis a conciencia de las necesidades y requerimientos segn
especialidad o institucin, as como tambin diseando estrategias de
capacitacin e implementacin progresivas.
La experiencia demuestra que la implementacin de la telemedicina
plantea las siguientes ventajas:
Accoso ms oguitativo a los sorvicios sanitarios. Una do las gran-
des ventajas de la telemedicina es, independientemente de la
localizacin geogrca y gracias al incremento de los canales de
comunicacin, favorecer el acceso universal a la atencin mdica

47
American Telemedicine Associations Home Telehealth Clinical Guidelines. Vase http://
www.americantelemed.org/les/public/standards/Home%20Telehealth%20Clinical%20Gui-
delines(1).pdf.
Cap|tu|o \ll Te|emed|c|na: genera||dades y reas de ap||cac|on c||n|cas
188
CEPAL
de alta calidad. Existen cuatro clases de potenciales beneciarios:
poblaciones con acceso limitado a los servicios de salud; resi-
dentes en reas remotas y rurales; otras poblaciones que demo-
grcamente tienen baja cobertura sanitaria, como por ejemplo
los suburbios metropolitanos y, por ltimo, aquellas donde exis-
tan desigualdades en la distribucin de los servicios sanitarios.
Accoso a mojoros prostacionos on salud. Esto os rosultado dol
mejoramiento de la precisin, calidad y prontitud del diagnstico
y/o tratamientos efectuados as como de una atencin integral,
es decir, sin perder la calidad en ningn eslabn de la cadena
asistencial.
Roduccin do traslados innocosarios do los paciontos dolido a
la provisin de atencin mdica especializada en aquellos lu-
gares que carecen de ellos. Como consecuencia, los pacientes
obtienen atencin mdica experta sin tener que moverse de su
comunidad, reduciendo los costos que el enfermo y su familia
deberan sobrellevar en caso de necesitar trasladarse a otra ciu-
dad para acudir a la consulta del especialista. Al permanecer
cerca de su familia y en un contacto ms directo con el servicio,
la calidad de vida familiar y la contencin se incrementan.
Vojora do la accosililidad. los paciontos accodon a una atoncin
del nivel terciario sin dejar sus localidades, lo que se traduce en
un menor tiempo en la realizacin del diagnstico y, consecuen-
temente, del tratamiento correspondiente. Esto disminuye las de-
moras que, en caso de encontrarse desprovistos de servicios je-
rarquizados, pueden acarrear problemas graves para el paciente.
Optimizacin do los sistomas do atoncin primaria gracias a las
posibilidades de efectuar consultas con especialistas en centros
secundarios o terciarios. Por esta va, el mdico obtiene ms
elementos de juicio a la hora de adoptar decisiones y mejora
su formacin y competencia, favoreciendo una reduccin de la
alta tasa de rotacin profesional que suele caracterizar a estos
puestos. Adems, la telemedicina contribuye a la mejora de los
circuitos de informacin con la eliminacin de las prdidas de
informes de los especialistas ya sea por extravo, demora en la
entrega o falta de legibilidad, ocurrencias que son muy elevadas
en la actualidad.
la tolomodicina tacilita ol manojo procoz do paciontos crticos
previo a la llegada de los equipos de emergencias o a su traslado
en ambulancia convencional. Esto aplica no solo a la atencin
primaria recibida en el sitio, sino tambin a la optimizacin de
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
189
las condiciones y de los destinos del traslado al contar con la
informacin pertinente a tiempo.
So mojora la ocioncia dol sistoma al no tonor guo contalilizar
el desplazamiento del profesional que presta la asistencia. En al-
gunos casos, esto revierte sobre el sistema, ya que es este el que
soporta ese gasto; en otros, los benecios son para el paciente,
puesto que algunos modelos de organizacin de la sanidad con
carcter eminentemente privado trasladan estos gastos al enfer-
mo. La telemedicina puede ser costo-efectiva dependiendo de
la inversin en equipamiento y del nmero de consultas que
se realicen (masa crtica). A su vez, al mejorar la comunicacin
entre los servicios de asistencia, apoyo y de gestin, y al aprove-
char el uso ecaz del equipamiento, se incrementa la eciencia y
productividad de los servicios, siendo rentable a mediano o largo
plazo.
So lonocia ol sistoma sanitario. Al mojorar la utilizacin y apro-
vechamiento de los recursos del sistema se logran benecios
a nivel de la gestin de la salud pblica, pues se dispone de
informacin pertinente en tiempo y forma. Al disponer de an-
lisis cientcos y bioestadsticas conables mejora el nivel de
investigacin y desarrollo y, nalmente, al extender el alcance
de los conocimientos, aumenta el nivel del grado de educacin
y capacitacin continua de sus profesionales. En la actualidad,
cualquier claustro de formacin est al alcance de aquel que
desea continuar su capacitacin, lo que redunda sobre el sistema
al incrementar la eciencia de sus actores.
Recomendaciones antes de iniciar un programa
telemdico
lruto do la oxporioncia do los ltimos dioz anos, so plantoa un poguono
declogo de recomendaciones que ha sido de gran ayuda a la hora de
considerar la implementacin de programas en telesalud:
1. Tener bien claro el dominio, la funcionalidad, las aplicaciones
en su entorno y la tecnologa a emplearse, para lograr un uso
eciente de los recursos.
2. Disponer de la presencia de una historia clnica electrnica
(HCE) integrada a un sistema de informacin de salud (SIS) para
centralizar toda la informacin de los pacientes en un solo siste-
ma (datos personales, clnicos y quirrgicos, entre otros).
Cap|tu|o \ll Te|emed|c|na: genera||dades y reas de ap||cac|on c||n|cas
190
CEPAL
3. Gonorar concioncia coloctiva do guo ol procosamionto on tiom-
po y forma de la informacin sanitaria estructurada e integrada
posibilita mejorar la atencin al proveer un soporte diagnstico
y teraputico ms pertinente, al disminuir la tasa de errores y al
optimizar el seguimiento y monitoreo de los pacientes indepen-
dientemente de su ubicacin espacial.
4. Apoyar la adopcin de estndares y normas para asegurar la
transparencia del ujo de informacin y la interoperabilidad re-
querida a la hora de integrar todos los procesos.
5. Comprometer e involucrar a todos los niveles de la organizacin
previo al inicio de actividades. El compromiso y liderazgo de la
direccin de la institucin es sustancial para asegurar la adop-
cin por encima de la instintiva resistencia al cambio organiza-
cional.
6. Identicar al personal entusiasta en el uso de las TIC para asistir
en el proceso de gestin del cambio de la organizacin. Ellos
sern clave a la hora de mantener una actitud proactiva en la
institucin durante la gestin del cambio.
7. Capacitar y actualizar a los profesionales adoptando nuevas es-
trategias en comunicacin (uso de plataformas colaborativas, re-
des sociales, soluciones de video) tanto desde lo informtico y
lo mdico como desde lo corporativo. Debe hacrselos no solo
partcipes del cambio sino tambin generadores de este.
8. Acompaar al personal durante todo el proceso de transferencia
y adopcin tecnolgica, accin crtica a la hora de asegurar su
compromiso y cometido.
9. Prever la inclusin de los procesos de negocio institucionales en
el nuevo modelo de atencin, buscando impactar directamente
en la eciencia y productividad, otorgndole un mayor poder
competitivo en el mercado al ofrecer servicios diferenciados con
nuevos valores agregados; todo ello en forma escalable y repli-
cable.
10. Asegurar la sustentabilidad rentable del modelo analizando a
priori las condiciones de la demanda, el tamao del mercado
(masa crtica) y los costos a incurrir durante todo el proceso de
diseo, desarrollo, implementacin y gestin. No sucumbir ante
la tentacin o capricho de adoptar un modelo telemdico sin
previo anlisis por el mero hecho de que est de moda o por
posicionarse en el mercado.
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
191
Reexin nal
La experiencia de los ltimos veinte aos ha demostrado cmo las tec-
nologas y las comunicaciones han evolucionado a velocidad vertiginosa,
obligando a caminar a paso acelerado para no quedarse atrs. Lo mismo
ha ocurrido con el caudal de conocimientos que hoy se difunde hacia la
comunidad, tanto mdico-cientca como hacia la poblacin en general.
Sin dudas, el paradigma de hoy se centra en cmo atender mejor a un
paciente, est donde est. Es por ello que la adopcin de las TIC ofrece
una oportunidad nica con nuevos canales de comunicacin e insercin
social que buscan superar las disparidades en salud y en especial con
relacin a los determinantes sociales de salud. Solo as se podr generar
equidad entre las comunidades con brechas econmicas y sociales que
diezman su potencial desarrollo y crecimiento como naciones.
Pero, para lograr todo aquello es condicin sine qua non ser cons-
ciente de la necesidad del cambio y del rol que las TIC pueden ejercer
en esta reforma sanitaria. Tal como lo puntualizara Eysenbach en el ao
2001, esta disciplina se caracteriza no solo por sus desarrollos tecnolgi-
cos, sino ms bien por un estado de conciencia y una forma de pensar;
una actitud y compromiso para pensar y actuar en forma global por
medio de redes colaborativas con el objetivo de mejorar el cuidado de
la salud a nivel local, regional y mundial, gracias al uso de las TIC (Ey-
senbach, 2001).
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