Prof. dr.

IOAN SPOREA

Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN

ECOGRAFIA ABDOMINAL IN PRACTICA CLINIC

- ediia a Il-a -

Editura M1RTON Timioara 2004

CUPRINS:
Cuvnt nainte 7

1. FICATUL 2. COLECISTUL 3 PANCREASUL 4. SPLINA 5. TUBUL DIGESTIV 6. RINICHII 7. RETROPERITONEUL INFERIOARA, AORTA

9 99 129 163 175 203

(GANGLIONII, VENA CAV

Bibliografie

223
233

Cuvnt

nainte

Intr-o perioad de relativ efervescen a scrisului n ecografia romneasc, tradus printr-un numr destul de mare de cri de ecografie aprute n ultimii 23 ani, Ce ntr-un examen aceasta ne-am decis s scriem o nou carte ce trateaz problematica ecografie ultrasonografiei abdominale. conceptul de dorim s facem un o integrare a ntreg. vom obine datelor de imagistic anamnez, ct un diagnostic

dorete s aduc aceast carte? Pornind de la vznd bolnavul ca

clinic pe care l promovm, context clinic, clinic, se afl.

Pornind de la

investigaii biologice i paraclinice va fi urmat de

mai exact i care

tratamentul adecvat bolii i stadiului n care

In general n tratatele de imagistic, centrate n primul rnd pe imagini, sunt. absente date clinice ale afeciunilor care dau un anumit aspect echografic. Este de neles acest demers pentru att cel n formare experien, tratatele de imagistic, ns pentru medicul clinician, (medic rezident sau tnr specialist) ct i pentru medicul cu Totodat, viteza mare de apariie de noi

demersul gndirii sale trebuie s porneasc de la simptom i sindroame.

mergnd prin investigaii spre diagnostic.

informaii n etiopatogenia unor boli, n modul de investigare i tratare a acestora, face ca medicul s rmn de multe ori n urma Fluxului informaional. Acest lucru se poate ntmpla periferia Cui informaia strategia medicina interesului din se informaiile mai rar n unei domeniul principal de activitate i mai frecvent la (pentru Ea se trata un gastroenterolog etc). adreseaz o boal, medicului trebuie clinician, s posede care de exemplu nefrologiei specialiti aceast lui,

domeniul hematologiei, adreseaz carte?

indiferent de specialitatea

dar i medicului imagist, nu pentru a acesteia. (i a

clinic asupra bolii, se

ci pentru a nelege derivate din Poate Ea are ce

diagnosticului i stadializrii intern ca: gastroenterologie, chirurgului, medicului de

Cartea de nutriie),

adreseaz medicului internist

specialitilor

nefrologie, din

hematologie,

boli metabolice i de familie.

urgen sau medicului

aceast ultim categone'de medici are una

cele mai ingrate meniri. Postura

rolul de a fi o interfa ntre pacient i medicul specialist.

medicului

familie este adesea foarte dificil n a hotr s trimit un pacient mai departe la specialist pot fi cere sau s continue el nsui investigarea unei suferine. Ambele atitudini va duce la uneori greite: frecventa sfatul ct clinic unui mai i specialist De a corect pentru aparte carte i sa n o unul de respectiv n va trimitere a pacientului la putea amna un specialist

refuzul acestuia de a se tot deplasa la nc un specialist", tratamentului informat cazului specialist. O categorie scriem aceast rezideniat este i responsabilitate adesea nou. n formarea Nu ecografie, cu informaia De aceea concluzie n de medici la reprezint victorie stress (ia n adecvat. aici responsabilitatea numeroase apela la domenii, momentul

iar ntrzierea n a deci instituirea de a fi a exact familie sfatul

diagnostic i pentru oportun

medicului de la

o judecat

medicului

care ne-am gndit cnd am nceput s medicii faa rezideni. Momentul unui intrrii n concursul de rezideniat), complexitii dar i unul de material cel mai

De aceea ne propunem s oferim medicului rezident un material util domeniul ultrasonografiei. cartea se adreseaz medicului radiolog. Procesul ultimul rnd

formrii sale este dedicat n cea mai mare parte nvrii operrii cu imagini (n computer-tomografie clinic, sau rezonan magnetic nuclear). Dar relaia o va cu noutile din specialitile clinice lipsesc cel mai adesea. descriptive i mai rar au spiritul clinic a cu cea ecografici clinice cazului. mpreun cu ct a iar pentru clinic, medicului examinrii informaiei imagist n

rezultatele medicului radiolog sunt adesea clinic. Formarea n judecata ecografice

ajuta integrarea rezultatului Sperm mai exact a cei care cunotinelor. c mbinarea imaginile pe care le-am

considerat cele mai concludente, vreme s fie o

s ajute nelegerea

ecografiei pentru noii venii n

domeniul ultrasonografiei,

o practic de mai mult

verificare i consolidare

Cartea se dorete a fi un punct de

vedere al autorilor bazat pe o

experien ecografic de muli ani i

o practic didactic la fel de ndelungat.

Autorii

CAPITOLUL 1

FICATUL
E c o g r a f i a ficatului este un domeniu al e x p l o r m ultrasonice n cart e x p l o a t a r e a la maxim a tehnicii, alturi de experiena medicului e x a m i n a t o r poate trana un diagnostic dificil i a d e s e a poate stopa o serie de alte explorri uneori costisitoare. E x a m i n a r e a ultrasonografic a ficatului trebuie s se desfoare pe b a z a unui diagnostic clinic stabilit anterior (bolnavul trimis la ecografie va avea un formular unde se va trece diagnosticul clinic sau alteori medicul ecografist va examina propriul pacient cunoscut din secia clinic). Pentru un pacient examinai ambulator, examenul ecografic ncepe cu o scurt anamnez i examen obiectiv n care inspecia i p a l p a r e a abdomenului i a ficatului n particular poate fi foarte util. Diagnosticul cel mai simplu i poate cel mai corect de hepatomegalie se pune prin palpare (metoda p a l p m ficatului pentru hepatomegalie este mai fidel dect cea a explorrilor imagistice). De a s e m e n e a aprecierea consistenei ficatului se poate face foarte exact prin palpare. Bineneles exerciiul zilnic al palprii ficatului timp de mai muli ani va duce la rezultate mai bune, comparativ cu experiena redus a unui tnr la nceput de drum. G n d i r e a clinic va fi diferit n faa unui ficat cu consistena moale sau a unui ficat ferm sau dur. Astfel, d a c ficatul este mare i dur la p a l p a r e ne vom gndi i deci vom cuta prin ecografie semnele unei ciroze hepatice sau ale unui ficat tumoral (cancer hepatic primitiv sau metastaze hepatice). Astfel, dei de cele mai multe ori ciroza hepatic poate avea semne imagistice evidente, un proceni de 1 0-20% din ciroze nu au imagini sugestive pentru a c e a s t b o a l i deci vor avea un aspect ecografic hepatic normal. C u n o s c n d ns caracterele clinice ale ficatului, chiar n faa unei ecografii hepatice normale, se vor continua explorrile paraclinice (endoscopie digestiv superioar pentru eventualele varice esofagiene, explorri umoral biochimice i b i o p s i e hepatic sau i a p a r o s c o p i e pentru stadializare histologic). De multe ori n s medicul ecografist care cunoate a d e s e a diagnosticul

10

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

clinic de ciroz hepatic nu poate r e z i s t a " impulsului de a corela cunotinele despre b o a l cu aspectul imagistic. Astfel, dei n destul de multe cazuri de ciroz structura ficatului este o m o g e n (fr alterri majore ale arhitecturii), totui medicul o descrie ( c u n o s c n d diagnosticul clinic) ca fiind o structur heterogen sau chiar micronodular. Obiectivitatea descrierii imagistice trebuie s primeze chiar ntr-un context clinic cunoscut. E c o g r a f i a ficatului o vom mpri n : A ) Diagnosticul hepatopatiilor difuze; B) Diagnosticul hepatopatiilor circumscrise - lichidiene - solide: a) benigne b) maligne

A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE

HEPATITA ACUT
Definiia: hepatita acut este un prin creterea transaminazelor. sindrom umoral biochimic caracterizat se considera c o cretere a Clasic

transaminazelor (n special G P T ) de peste 10 ori, reprezint semnul tipic pentru o hepatit a c u t . C e l mai frecvent n R o m n i a hepatita a c u t este de c a u z viral i mai rar are alte cauze (toxic medicamentoas, hepatita acut alcoolic, hepatita a c u t a u t o i m u n ) . H e p a t i t a acut viral poate fi p r o d u s de unele virusuri hepatotrope tipice (virusul hepatitei A, B sau C) sau de alte virusuri cum ar fi virusul herpecic, E p s t e i n - B a r r sau virusul citomegalic. H e p a t i t a acut viral poate evolua cu sau fr icter. D o r i m s precizm c un procent foarte mare din hepatitele acute virale (indiferent de virusul care le-a produs, dar mai ales virusul B sau C) sunt anicterice. D i n aceast c a u z ntr-o populaie adult, mai ales n zone endemice pentru hepatit cum este R o m n i a , c u t a r e a semnelor de trecere prin hepatit HAV n special A sau B (anticorpi anti sau anticorpi anti H B s ) , arat destui de frecvent pozitivitate (dei muli

pacieni nu-i amintesc trecerea printr-un episod icteric).

Ficatul

11

Politica sanitar naional din R o m n i a si din restul lumii, care realizeaz vaccinarea mpotriva hepatitei B la noii nscui i apoi n clasa I-a, are ca scop diminuarea incidenei hepatitelor acute. De asemenea n z o n a endemic a R o m n i e i este r e c o m a n d a t i vaccinarea copiilor mpotriva hepatitei virale A. S o l u i a vaccinrii bivalente A + B este o alternativ corect ( T w i n r i x ) . Tabloul clinic n dispeptic, abdominal ecografia hepatita acut este caracterizat de astenie, sindrom frecvent a d e s e a sindrom febril. Prezena sindromului icteric este

semnul de debut al unei hepatite acute. De aici situaia clinic, n care ecografia se efectueaz foarte adesea pentru un sindrom icteric. este complet normal. Alteori pot apare unele semne A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic n hepatita acut este necaractenstic. A d e s e a hepatic, ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie. Dedublarea peretelui vezlcular este o situaie care apare n p n la 8 0 % din cazurile de hepatita care acut, n special edemul viral (fig. 1.1). Se datorete Cutarea hipoalbuminemiei genereaz peretelui vezicular.

dedublrii peretelui vezicular n faa unui sindrom dispeptic i mai ales n faa unui sindrom icteric la o persoan tnr sau de vrst medie p o a t e reprezenta un element util de diagnostic pentru o hepatit acut. Alte specifice hepatic reper) sau megalie splin < mai megaln semne sunt ecografice puin hipoecogenitatea

difuz (dificil de obiectivat datorat o edemului discret hepatic, spleno-

ecografic n absena unei structuri de eventual

( s p l i n a cu dimensiuni uor 12 cm n axul l u n g ) . Cel prezena hepatice, unei un splenon pe Fig. 1.1. Perete vezicular dedublat particular este reprezint semn

peste limit - considernd normal o adesea

afeciunile

cronice,

fondul crora poate apare un puseu de acutizare. O alt situaie

o b o a l hepatic cronic, pe fondul creia apare o hepatit acut viral cu un alt virus (de exemplu o hepatit cronic B, pe fondul creia apare o hepatit acut viral D sau mai rar C ) . In cazul n care pacientul este cunoscul cu hepatit cronic viral apariia unui sindrom de hepatocitoliz cu valori de transaminaze crescute de mai mult de 10 ori reprezint un semn de acutizare sau o hepatit acut viral cu un alt virus.

12
hepatice posterioar). Deci, (tradus ecografic printr-o

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic In cazul unei hepatite acute alcoolice, fondul poate fi al unei steatoze strlucire ecografic crescut cu atenuare o mic T o t o d a t n n hepatita acut alcoolic se descrie acute ecografia are o rareori valoare

cantitate de ascit tranzitorie. diagnosticul hepatitei limitat, dedublarea, peretelui vezicular fiind semnul cel mai des ntlnit. M u l t mai util este ultrasonografia n diagnosticul diferenial etiologic al unui sindrom icteric,, unde metoda va diferenia un icter parenchimatos (ci biliare nedilatate) de un icter mecanic (ci biliare dilatate). In stabilirea etiologiei hepatitei acute, important (consumui medicamente hepatotoxice sau contactul anamneza cu poate avea un rol consumul de hepatotoxice). recent a unei cantiti mari cie alcool, substane

Determinarea marcherilor virali poate fi util PCR ARN HCV -

( A g H B s ) , dar nerelevant n faza

iniial pentru hepatita A i mai ales C (n acest ultim caz este util efectuarea foarte puin accesibil n practica curent n R o m n i a ) .

HEPATITA CRONIC
Definiia hepatitei cronice: afeciune inflamatorie cronic hepatic cu

eciologie variat, cu evoluie de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat histopatologic leziunile de necroz i fibroz. Astfel, n momentul descoperirii ntmpltoare a unei suferine hepatice moderate, trebuie s ateptm 6 luni nainte de a afirma caracterul cronic al unei boli h e p a t i c e . In unele situaii de descoperire ntmpltoare a unor transaminaze moderat crescute, poate fi vorba de c o a d a ' unei hepatite acute nediagnosticate, anterior i care se va vindeca spontan n cteva s p t m n i . H e p a t i t a cronic este cel mai adesea p r o d u s de virusurile hepatice B, C sau D. H e p a t i t a A nu cronicizeaz. Procentual c r o n i a z a r e a unei hepatite acute B este de aproximativ 1 0 % , pe cnd n hepatita acut C este de p n la 8 0 % ( a c e a s t a din u r m este cel mai a d e s e a anicteric n faza a c u t ) . A l t e cauze de hepatit cronic sunt: hepatita a u t o i m u n , toxic m e d i c a m e n t o a s , colestatic sau prin depunere de metale n ficat - hemocrornatoza i b o a l a Wilson. n faa unui pacient cu hepatit cronic trebuie s stabilim etiologia (pentru terapie) i stadializarea histologic (pentru prognostic i terapie). Tabloul clime al hepatitei cronice poate s fie absent, discret sau mai rar z g o m o t o s " . O bun parte din hepatitele cronice (att B ct i C) sunt complet

Ficatul

13

asimptomatice, descoperirea lor fcndu-se ntmpltor (cel mai a d e s e a se d e s c o p e r transaminaze crescute cu o c a z i a unui control de r u t i n ) . De aceea, considerm c n faa oricrui pacient cu transaminaze crescute (minim sau uor crescute i chiar d a c ele devin normale la un control ulterior) trebuie s se caute c a u z a . In R o m n i a , n prezent, cea mai frecvent c a u z de cretere a transaminazelor la pacieni asimptomatici pare a fi virusul hepatitei C. A l t e cauze relativ frecvente sunt hepatita cronica B i steatoza hepatic (alcoolic s a u de alte c a u z e ) . Un semn frecvent al hepatitei cronice este sindromul astenic, a d e s e a foarte intens. Inexistena unei corelaii ntre intensitatea activitii fizice i intelectuale a pacientului i sindromul astenic poate fi un semn care s ne c o n d u c la cutarea unei hepatopatii cronice. Ce investigaii vom efectua n aceast situaie sau n alte situaii cnd avem s u s p i c i u n e a unei hepatite cronice? biologice vom efectua R e c u r g n d ia un minim de investigaii (GOT, GPT), gama glutarnil transaminazele

transpeptidaza, A g H B s i anticorpi anti H C V . T r a n s a m i n a z e l e , expresie a suferinei hepatocitare, vor crete n orice afectare hepatic (exist ns aproximativ 1/3 din hepatopatii cronice ce pot evolua cu t r a n s a m i n a z e normale continuu sau d i s c o n t i n u u ) . G a m a giutarnii t r a n s p e p t i d a z a este un marcher fidel ai colestazei sau a! consumului cronic de alcool. M a r c h e r i i hepaticei virale cronice sunt Ag H B s pentru h e p a t i t a B (n absena hepatitei B nu este posibil s avem hepatit D) i anticorpii anti H C V (virusul hepatitei C). Prin aceste investigaii vom face un screening al hepatopatiilor i al cauzelor frecvente care le produc. A l t e simptome n hepatita cronic sunt: sindromul dispeptic nesistematizat, hepatalgia de efort sau de repaus (semne nespecifice), icterul discret, gingivoragiile, purpura etc. E x a m i n a r e a e c o g r a f i c n hepatita cronic nu relev semne tipice. C e l mai a d e s e a ( 5 0 - 7 0 % din cazuri) se d e s c o p e r o splenomegalie. Majoritatea autorilor consider normal un ax lung ai splinei mai mic de \ 2 cm. L i m e a sau grosimea splinei nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. In general n hepatitele cronice splina d e p e t e cu puin dimensiunea maxim (splina are. 13-14 c m ) . S p i e n o m e g a l i i mai importante (> 15 cm) sugereaz n context clinic ciroza hepatic (fig. 1.2). T r e b u i e subliniat posibilitatea destul de frecvent n care hepatita cronic evolueaz cu splin normal (uneori 8 sau 9 c m ) . Intr-un studiu personal am ncercat s corelm dimensiunile splinei cu

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic activitatea corelaie histologic direct a hepatitei dintre scorul a

cronice, dar am gsit doar o slab (corelaia i dimensiunile splinei

histologic K n o d e l l a fost de 0 , 4 7 ) . Evidenierea adenopatiilor este. relativ hilare ultrasonic (adenopatii Ea poate

ale ligamentului h e p a t o - d u o d e n a l ) frecvent. a p a r e n hepatita cronic B sau n Fia. 1.2. Spenomegaiie hepatita autoimun, dar este foarte frecvent n hepatita cronic C (fig.

1.3). S t u d i i italiene au remarcat prezena adenopatiilor n ligamentul hepatod u o d e n a l la aproximativ 7 0 % din cazurile cu hepatit cronic C i au urmrit evoluia dimensiunilor ganglionilor pentru evaluarea rspunsului terapeutic la Interferon. In practica ecografic curent atunci cnd gsim ganglioni hilari vizibili, c u t a m n t o t d e a u n a prezena virusului C (anti H C V ) sau eventual 3

(Ag HBs)

(fig. 1.4). 1.5). Se vizualizeaz cel mai bine de-a hepatita cronic sunt nespecifice si

G a n g l i o n i i ligamentului h e p a t o - d u o d e n a l sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5 - 1 0 / 1 0 - 2 0 mm (fig. Alte inconstante. semne ecografice pentru lungul arterei hepatice sau a venei porte. D i s c r e t a heterogenitate h e p a t i c (neomogenitate) ne face s ne

g n d i m mai mult la o ciroz hepatic dect la o hepatit cronic. S e m n e l e de h e p a t o m e g a l i e (n special rotunjirea" unghiului marginal stng) sunt nespecifice. In prezena unei hepatite cronice alcoolice putem ntlni steatoza hepatic (strlucire ecografic crescut cu sau fr atenuare p o s t e n o a r ) . D e s c o p e r i r e a unor ngrori i neregulariti ale cilor bibare poate p u n e p r o b l e m a une; hepatopatii cronice colestatice (colangita sclerozant sau starea p r e c u r s o a r e a unei ciroze biliare primitive). Examenul clinic obiectiv este suspiciunea experien, de ciroz hepatic. deosebit de Palparea util n ficatului, fata unei un hepatopatii medic cu cronice. Inspecia toracelui anterior poate evidenia stelue vasculare i ridic pentru poate aduce date relevante cu privire la dimensiunile ficatului splinei (mult mai obiectiv dect

( h e p a t o m e g a l i e ) i consistena acestuia. Diagnosticul de s p l e n o m e g a l i e se face prin msurtoarea ecografic a dimensiunilor aprecierea prin p a l p a r e ) .

Ficatul 15

16

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic D u p stabilirea diagnosticului temporal ( b o a l de peste 6 luni), clinic i

biologic de hepatit cronic, urmeaz stadializarea hepatitei, pentru prognostic si terapie. S t a d i a l i z a r e a hepatitei cronice se face prin puncie biopsie hepatic. Dei exist nc o oarecare rezisten" ia aceast manevr, ea este tot mai mult a c c e p t a t de medici i mai ales de pacieni, deoarece este puin invaziv, are riscuri reduse i disconfort mic d a c se face sub sedare. P r e f e r m s efectum b i o p s i a hepatic ( P B H ) sub s e d a r e c u midazolam ( D o r m i c u m ) 2 , 5 - 5 mg/i.v. care p r o d u c e s e d a r e vigil, cu a m n e z i e retrograd. L o c a l i z a r e a locului de puncie se face ecografic (evitarea unor structuri vasculare, chiste s a u h e m a n g i o a m e ) fiind de obicei la nivelul liniei axilare mijlocie, n phn parenchim hepatic (cutat ecografic). In continuare puncia se va face fr control ecografic ( p e m n a liber,,). E c o g r a f i a poate fi util tardiv pentru aprecierea unor eventuale complicaii ale punciei: Douglas sau hemoperitoneu! subhepatic i (imagine t.ransonic sau sau uor h i p o e c o g e n n subcapsular sau perihepatic) hematom

intraparenchimatos

(imagine transonic / hipoecogen sub c a p s u l a ficatului sau

intraparenchimatos). Riscul de complicaii post P B H este relativ mic i const n reacie vagal la puncie, In hemoperitoneu, examinarea hematom mtrahepatic hepatita sau subcapsular, are o durere valoare tranzitorie s u b s c a p u l a r . concluzie ecografic n cronic limitat, d o a r s p l e n o m e g a l i a i a d e n o p a t n l e ligamentului hepato-duodenai sunt elemente relativ constant ntlnite (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate mai r e d u s ) . Celelalte semne ecografice sunt inconstante.

STEATOZA HEPATIC
Definiia steatozei hepatice: ncrcare g r a s a ficatului mai mare de 1 0 % . C a u z e l e principale ale steatozei hepatice sunt : consumul cronic de alcool ( A S H syndrom: alcoholic steato-hepatitis), steatoza ce a p a r e la obezi, diabetici i n sindroame dislipidemice ( N A S H syndrom: non-alcoholic steato-hepatitis). A l t etiologie de n c r c a r e g r a s este hepatita cu virus C ( p n la j u m t a t e din hepatitele cronice cu virus C au o ncrcare gras u o a r ) . A c e s t lucru se explic prin efectul direct al anumitor proteine virale asupra metabolsirnului lipidic, independent de procesul inflamator sau nutriional. Interaciunea este reciproc: proteina capsidei V H C m o d u l e a z metabolismul lipidic hepatic iar m o d u l a r e a

Ficatul

17

metabolismului lipidic prin medicamente poate afecta expresia anumitor proteine virale precum c a p s i d a ( G . Perlemuter et a l . ) . D i n punct de vedere Examenul obiectiv relev clinic cel mai a d e s e a steatoza nu are simptome cel mai adesea moderat, cu subiective. M a i rar apare hepatalgia de efort, de repaus, sau astenie moderat. hepatomegahe consisten crescut. Consistena ferm la paloarea ficatului ne face s ne gndim la posibilitatea unei steatofibroze (sau chiar steatociroze). V o m putea mpri steatoza, n primul rnd din punct de vedere imagistic, n steatoza hepatic n difuzai steatoza hepatic parcelar. steatozei se va (fig. o hepatic g r a s mai crescut mare de 10% E x a m e n u l u l t r a s o n i c este deosebit de fidel n diagnosticul hepatice difuze, traduce care ncrcarea pnntr-o ecografic strlucire ecografica

(ficat strlucitor")

1.6). A c e a s t strlucire hepatic se nsoete frecvent ele atenuarea posterioar", d a t o r a t absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul g r a s . Exista corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii hepatice grase i gradul de atenuare p o s t e r i o a r . Astfel, d u p intensitatea atenurii posterioare apreciem steatoza u o a r (atenuare discret), moderat (atenuare evident) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vzut). A c e a s t apreciere a steatozei prin ultrasonografie este relativ subiectiv (cel puin n ceea ce privete gradul steatozei). S e n s i b i l i t a t e a ecografiei n diagnosticul steatozei hepatice se a p r o p i e de 90%. O alt tehnic imagistic ce poate aprecia foarte corect steatoza o reprezint computer-tomografia ( C T ) . Prin aceast tehnic se va descoperi o densitate crescut a ficatului (se poate aprecia coninutul gras al ficatului). CT este o tehnic suficient de costisitoare financiar pentru a nu fi folosit in aprecierea steatozei hepatice. Alte semne ecografice ce pot apare n caz de steatoza sunt : hepatomegalia lor hepatice, (unghi reducerea margina umplerii

stng r o t u n j i t " ) , mrirea diametrevenelor suprahepatice (prin comprimare de ctre esutul hepatic g r a s ) . In va a ncepe practica clinic, examenu cu palparea se va ficatului. efectua Fig. 1.6. Steatoza uoar

D u p aprecierea hepatomegaliei i consistentei,

Ecografia a b d o m i n a i n practica clinic ecografia hepatic. Se va aprecia eventual hepatomegalia i apoi se va cuantifica stealoza hepatic (dup strlucirea ecografic i intensitatea atenurii posterioare). D u p aprecierea I M C - u l u i (indexului de mas c o r p o r a l ) pentru aprecierea prezenei obezitii, se vor cuta i alte cauze ele datele anamnestice (consumul de alcool, steatoz, folosind prezena diabetului zaharat sau a

chslipidemiilor cunoscute), tabloul biologic, n care se va cerceta g a m a glutamil t r a n s p e p t i d a z a , glicemia, (eventual testul de. toleran la g l u c o z a ) i profilul hpidic (n special valorile colesterolului i ale trigiicendelor). S t e a t o z a hepatic poate fi simpl ( a s i m p t o m a t i c ) sau poate exista o steatoz cu suferin hepatic secundar (sindrom citolitic). De aceea, n cazurile de. steatoz, vom cuta eventuala cretere a transaminazelor (eventual cuantificarea raportului De Rittis G O T / G P T crescut in etiologia etanolic) :ji chiar prezena anticorpilor anti H C V (steatoza ce poate apare n hepatita cronic c u virus C ) . In general, d u p aprecierea severitii ecografice a steatozei i gsirea etiologiei, se indic pacientului care sunt metodele de rezolvare a steatozei la normalizarea greutii c o r p o r a l e ) . Se va face ecografic al ficatului p n cnd o aspectul reevaluarea ultrasonic de (sevraj etanolic, echilibrarea diabetului, tratarea hiperlipoproteinemiei, scderea n greutate p n trimestrial a Steatoza ncrcare devine normal. hepatic parcelar a ficatului, (focal) reprezint situaie particular de gras caracterizat prin depunerea lipide aspectului

intrahepatocitar ntr-o anumit arie. O alt explicaie posibil pentru steatoza parcelar o reprezint faptul c ntr-o anumit zon hepatic picturile a d i p o a s e intrahepatocitare au dimensiuni diferite comparativ cu restul ficatului (ceea ce-i confer un aspect ecografic diferit). T o t u i , n prezent, explicaia depunerii de steatozei hepatice parcelare este oarecum tipic; hiperecogen cu dimensiuni variabile se grsimi n exces n unele arii nu este foarte clar. A s p e c t u l e c o g r a f i c al traduce printr-o suprafa mai care

cuprinde un segment sau o zon hepatic. Fondul este steatozic sau alteori este vorba de un ficat cu aspect normal. Delimitarea arie; de steatoz parcelar nu este n general foarte clar (spre deosebire de delimitarea din h e m a n g i o a m e ) . Steatoza parcelar poate de steatoz hepatic focal apare uneori o fr nici reprezint o c a u z obiectiv, dar alteori poate ii consecina unei corticoterapii ndelungate. O situaie particular (parcelar) cuzinetulgrsot alhilului,,. E s t e vorba de depunerea n exces de grsimi ntr-o a n e hepatic tipic, care se afl la bifurcaia portal. A c e a s t a este o arie ovalar, de obicei de 3-4/2-3 cm,

Ficatul
situat la bifurcaia portei, ntre ramurile dreapt i stng ale portei. Aspectul este hipcrecogen,. delimitarea este relativ b u n . Pentru un medic cu experien ecografic diagnosticul este relativ simplu, dar ca i diagnostic diferenial trebuie exclus un hemangiom sau o tumor hepatic cu aceast localizare. Q variant particular de steatoz o reprezint existena pe fondul unui ficat steatozic a unor arii fr ncrcare gras (,fatty free areas ). D i n punct de vedere ecografic vom gsi un ficat cu strlucire ultrasonic cu atenuare posterioar, dar cu existena unei a n i hipoecogene (fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9) (dc fapt o zon hepatic cu ecogenitale normal pe fondul unei steatoze globale).

Fiy. 1.7. Zon iar ncrcare gras

Fig 1.9, Zon fr ncrcare gras

20

Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinic In aceast situaie particular nu se cunoate existenei normal fr pot p n n pe un prezent de de cauza aspect acestor zone fond gras ntregime

steatoz hepatice pot un avea lob. este

hepatic difuz. ncrcare afecta mai in

Zonele

diverse forme i dimensiuni, uneori Zona uneori 1.10), hipoecogen puin hepatic

clar delimitat, printr-una din

alteori delimitarea se face net (fig. tranant, Diagnosticul ecografic al acestor venele suprahepatice. diferenial zone fr

ncrcare gras este. a d e s e a deosebit de dificil, ntruct trebuie exclus o tumor aprut iere nu hepatic pe un primitiv ficat sau s e c u n d a r hipoecogen (fig. !. 1 1.) steatozic. clare, C a r a c t e r e l e ultrasonice de diferensunt totdeauna uneori doar examenul morfopatologic va putea trana diagnosticul. In situaii dificile de diagnostic diferenial al steatozei parcelare sau al unor ani fr ncrcare gras se poate recurge la computer-tomografie, care va diferenia cu relativ uurin ariile cu sau fr ncrcare gras. De a s e m e n e a n cazurile incerte diagnostic puncia e c o g h i d a t cu ac fin ( F N A = fine needle a s p i r a t i o n ) , folosind ace de 0,7-0,9 mm diametrul exterior, poate fi util prin demonstrarea absenei malignitii. Ariile de steatoza parcelar (mai rar arii fr ncrcare, g r a s ) pot fi diseminate n ficat determinnd neomogenitate hepatic. Diagnosticul diferenial n aceast situaie se face, cu ficatul metastatic sau cu un hepatocarcinom - forma multicentric. ecoghidat. Aici adesea experiena ecografistului este factorul cel mai important in diagnostic, eventual completat cu o computer-tomografie i puncie

Ficatul

21

In concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este o bun metod de apreciere a steatozei hepatice (tehnic n e m v a z i v ) , fiind i o metod de apreciere cantitativ a steatozei (cu corelaie relativ bun cu ncrcarea histologic a ficatului). In cazul steatozei hepatice p a r c e l a r e sau a prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free a r e a s " ) diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu experiena sau tehnici complementare ( C T sau F N A ) .

CIROZA HEPATIC
Definiie: ciroza hepatic In cazul reprezint unei ciroze stadiul se final al majoritii de hepatopatiilor cronice. ntreptrund fenomene

remaniere fibroas a ficatului, alturi de fenomene necroz i regenerative. In general ciroza hepatic este considerat o stare ireversibil de transformare nodular a ficatului. E t i o l o g i a cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz alcoolul i virusurile hepatitice (B i C ) . Astfel ntr-un studiu efectuat pe 3 ani n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a privind etiologia cirozelor hepatice, pe primul plan etiologic am gsit virusul hepatitic C (33,4%), apoi etiologia alcoolic ( 3 0 % ) i virusul hepatitic B ( 2 5 , 5 % ) . Bineneles c n unele situaii exist o etiologie multifactorial, combinaiile de infecie virusal cu consumul de alcool fiind foarte frecvente. Destul de frecvent descoperim ciroza hepatic la un pacient cu consum cronic de alcool, iar apoi cutnd marcherii infeciei virale cronice ( A g H B s , anti H C V i anti D) vom gsi i unul sau mai muli marcheri pozitivi. O situaie asemntoare s-a produs d u p 1 9 9 0 . nainte de a c e a s t dat (cnd nu se cunotea virusul, hepatitei C) numeroase ciroze hepatice au fost etichetate alcoolice (uneori pe b a z a unei a n a m n e z e incerte), iar sindromul persistent de citoliz ca fund hipertransaminazemie'" cu etiologie necunoscut. D u p descoperirea virusului C, pacienii cu ciroz cunoscut i la care s-a determinat ulterior prezena virusului C (anti H C V sau eventual P C R A R N HCV) s-au dovedit fie o ntr-o etiologie proporie de 1/3 pn la 1/2 a fi pozitivi ca fund (demonstrnd mixt alcool-virus interpretat greii

alcoolic, sau numai viral). Alturi de etiologiile majore ale cirozei hepatice (alcool sau virusuri hepatice), un procent de 5 - 1 0 % din ciroze este generat de cauze rare: ciroza autoimun, ciroza Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, ciroza

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinic prin deficit de alfa-1-antitnpsin, ciroza biliar primitiv. ciroza

p o s t m e d i c a m e n t o a s i ciroza criptogenetic (entitate rar, dar d e s c r i s ) . Astfel ntr-un lot de 1 2 0 0 de transplante hepatice efectuate la D a l l a s a p r o a p e 1 0 % au fost efectuate pentru o ciroz criptogenetic. In loturile noastre (ntr-o arie endemic de virusuri hepatitice) frecvena cirozei cnptogenetice este mult mai mic, dar probabii c noi facem i o greeal, etichetnd foarte uor o ciroz ca fiind alcoolic, atunci cnd nu gsim un alt factor etiologic (fr a ine de obicei s e a m a de necesitatea consumului unei doze toxice de alcool i a unui timp suficient de n d e l u n g a t ) . Diagnosticul de ciroz hepatic ncepe cu examenul clinic obiectiv. Inspecia abdomenului i a toracelui pol releva circulaie colateral a b d o m i n a l (un semn nu foarte specific) sau prezena steluelor v a s c u l a r e " situate pe toracele anterior sau posterior. S t e l u e l e vasculare,, apar n ciroza hepatic, de aceea d a c ele sunt diagnosticate (recunoscute) corect, reprezint un argument solid pentru a c e a s t b o a l . V o r fi cutate totdeauna cu maximum de atenie n orice h e p a t o p a t i e cronic. V i t r o p r e s i u n e a care le face s d i s p a r i apoi reapariia steluelor vasculare" sunt semne de recunoatere i de difereniere de diverse angiectazii vasculare. P a l p a r c a ficatului a d u c e multe informaii clinice. invitat s efectueze micri de inspir/expir profund, ficatul va cobor (fiind mpins de diafragm) Bolnavul n decubil dorsal, cu genunchii uor flectai pentru relaxarea musculaturii abdominale va fi care vor avea ca scop uov accesibil. palparea ct mai exact a consistenei ficatului. In momentul inspirului profund, i va putea fi P a l p a r e a va continua i n expir, cnd m n a medicului examinator va nsoi marginea ficatului care se retrage. D u p mai multe micri de inspir/expir, pe baza p a l p m , un medic cu bun experien clinic i va forma o prere asuora prezenei hepatomegaliei i a consistenei ficatului. Insistm pe buna i corecta palpare a ficatului care este s u p e r i o a r altor mijloace imagistice de apreciere a dimensiunilor sale. Examenul e c o g r a f i c n ciroza hepatic pune n eviden multiple modificri, dar n alte cazuri poate fi cvasinormal (la pn la 2 0 % din cazuri!" de ciroz ecografia a b d o m i n a l poate fi complet n o r m a i ) . V o m descrie elementele tipice pe care le putem gsi ntr-o ciroz hepatic (dar care nu sunt obligator prezente) : - hipertrofia lobului caudat; - structura hepatic heterogen; - splenomegalia;

Ficatul - ascita; - semnele de hipertensiune portal; - modificrile peretelui vezicular.

Hipertrofia
L o b u l c a u d a t sau segmentul 1 Au fost imaginate de de evaluare exemplu mai a multe lobului

lobului

caudat

hepatic sufer o hipertrofie n evoluia

cirozei hepatice, astfel c a d e s e a l vom gsi mrit n aceast condiie patologic. modaliti caudat;

calcularea

volumului su sau a raportului cu d i m e n s i u n e a lobului hepatic drept. Ambele laborioase In obinuit caudat face o metode i nu sunt aduc relativ elemente ne-am

diagnostice suplimentare. practica s curent msurm ecografic unui Fig. 1.12. Lob caudat normal

diametrul antero-postenor al lobului pentru diferen evaluarea ntre pacient cu ciroz hepatic. Pentru a diametrul antero-postenor al lobului caudat la normal i cirotic am fcut un studiu prospectiv Am sexul vrsta la 200 s de subieci apoi cu lor, masa Fig1.13-Lob caudat mrit (seciune sagital) sntoi ( 1 2 6 femei i 74 b r b a i ) . ncercat corelm caudat de nlimea dimensiunile sau lobului indicele

pacienilor,

corporal ( I M C ) . Diametrul mediu antero-postenor la acest lot a fost de 2 l ,4 mm i nu a fost influenat de sexul pacientului, vrsta, talia sau greutatea sa (fig. I . 1 2 ) . C o m p a r n d aceste rezultate cu un lot de 24 de cazuri de ciroz hepatic cunoscut, am gsit c diametrul mediu al lobului caudat n ciroz a 1 . 1 3 ) . D a r care este limita de fost de 4 7 m m (p < 0 , 0 1 ) . A c e s t e date ne fac s utilizm hipertrofia lobului c a u d a t ca un semn de ciroz hepatic (fig.

24

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic normaiitate? Pe baza unei

experiene ecografice ndelungate i a unor studii personale considerm urnita superioar normal a lobului caudat (diametral antero-posterior) de 35 mm. Exist ntre nsa o de suprapunere c no cazurile n

normaiitate i cele de ciroz, astfel considerm pentru a o lobului general o relevant dimensiune 40 mm (fig. ciroz 1.15).

caudat peste

1.14, fig.

In practica curent ecografic aproximativ 2/3 din ciroze au lobul .c .udat hipertrofiat peste limita de normaiitate; uneori echografic acesta are un a s p e c t deosebit de tipic (mare. globulos, fiind de un ajutor diagnostic deosebit). B i n e i n e l e s folosirea dimensiunilor lobului c a u d a t pentru diagnosticul de ciroz hepatic se va face ntr-un context clinic bine cunoscut.

M s u r a r e a diametrului antero-postenor al lobului c a u d a t se va face pnntro seciune sagital la nivel e p i g a s t n c . Se va .spera vena cav inferioar ( V C I ) , iar imediat n a p r o p i e r e a acesteia va a p a r e structura o v o i c a i a lobului c a u d a t . Se va m s u r a a p o i diametrul antero-poste; tof maxim a! acestuia. P r o b l e m e de msurare pot a p a r e uneori n cazul une. r t a i o z e marcate (ultrasunetele sunt absorbite puternic de esutul gras) sau mai rar n caz de ascit.

Structura

hepatic

heterogen

Modificrile de structur hepatic, heierogenita,.es h e p a t i c particular apar n aproximativ jumtate din cazurile de ciroz hepatica (ng. 1 . 1 6 ) . A c e a s t heterogenitate hepatic este consecina remanierii fibroase cu formarea de noduli

Ficatul de regenerare. Totui exist

suficiente cazuri de ciroz hepatic n care din punct de vedere imagistic nu gsim Un dori s modificri lucru insistm n structura hepatic. a s u p r a cruia a m este folosirea n Micronoo realitate

descrierea ecografic a termenului de micronodulare dularea nografia noduli histologic n nu hepatic. este ciroz, hepatic

dar ultraso-

poate evidenia aceti Modali-

Fig. 1.16. Heterogenitate hepatic cirotic

(micro-nodulare).

tatea de diagnostic exact al nodulilor hepatici prin ecografie o reprezint evidenierea suprafeei hepatice mai n caz de ascit (fig. 1.17, fig. 1 . 1 8 ) . S u p r a f a a anterioar i cea posterioar a puin se pot ficatului

examina facil n caz de ascit. Astfel se pot evidenia noduli sub 5 mm n caz de ciroz de peste micronodular 5 mm n i noduli ciroza Fig. 1.17. Suprafaa ficatului nodular (n ascit)

m a c r o n o d u l a r . E x a m i n a r e a suprafeei hepatice n ascit este facilitat de utilizarea La transducerilor cirozele fr de frecven nalt ( 5 - 7 , 5 M H z ) (fig. 1.19). ascit supraobservarea de realizat. O situaie particular din modificrilor de

fa hepatic este a p r o a p e imposibil

practica ecografic cu care ne putem ntlni, este a c e e a a efecturii unei ecografii de rutin la un pacient fr antecedente patologice hepatice i fr o suferin clinic particular. Fig. 1.18. Suprafaa hepatic micronodular

26

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic In acest caz uneori putem gsi o

modificare de arhitectonic hepatic (heterogenitate) care ne va face s ne gndim clinic, la o eventual h e p a t o p a t i e biologic i endoscopic cronic de tip cirogen. E x a m i n a r e a poate n aceste cazuri s descopere o ciroz complet n e c u n o s c u t p n la acest examen ecografic. In Fig. 1.19. Suprafaa ficatului cirotic (5 MHz) hepatice cazul unei heterogeniti apare mai marcate (care

ales n cirozele avansate, postvirale) este necesar diagnosticul diferenial cu hepatocarcinomul difuz. In aceste cazri sunt dozarea diagnostice Evaluarea prin cel alfa feto-proteinei hepatohepatice cu n poate fi util, valon peste 4 0 0 ng/ml pentru structurii va cu carcinom. ultrasonografie mai frecvent cerceta aspect (fig.

atenie existena unor zone hepatice, c o c a r d " sau hipoechogen, sugestive pentru hepatocarcinom 1.20).

Fig. 1.20. Nodul hepatic hipoecogen n ciroz

D e s p r e posibilitatea de apariie a hepatocarcnoarnelor pe un fond de ciroz vom vorbi ulterior n aceasta carte.

Splenomegaiia
C r e t e r e a n dimensiuni a splinei peste 12 cm n axul lung reprezint o situaie frecvent n cazul unei ciroze hepatice (vig. 1.21, 1 . 2 2 ) . S p l e n o m e g a i i a din ciroza hepatic este mai important dect cea din hepatita cronic, astfel c aproximativ 8 0 % din ciroze evolueaz cu s p i e n o m e g a h e i destul de frecvent aceasta este peste 15 cm. Uneori putem gsi splenomegalii importante de peste 18 sau chiar 20 de centimetri, care se nsoesc frecvent de hipersplenism hematologic (anemie i/sau leucopenie sub 3 0 0 0 / m m 3 i/sau trombocitopenie sub 1 0 0 . 0 0 0 /

Ficatul mm3). In alte situaii splina nu este n e a p r a t foarte mare n axul lung, dar are un aspect s globulos, prin creterea limii i grosimii ei. Dorim n axul Vom atragem pentru atenia medicul corelaiile asupra importanei msurrii splinei lung ecografisl nceptor. prezenta

clinico-biologice pe care le facem n faa unei splenomegalii descoperite ntmpltor cu ocazia unei eco P o r n i n d de la frecvena statistic a bolilor cu splenomegalie, vom Fig. 1.21. Splenomegalie

ncepe demersul clinicobiologic pe latura h e p a t o l o g i c . A n a m n e z va cuta istoric de hepatopatie p a l p a r e a ficatului este esenial (va demonstra eventuala hepatomegalie

Fig. 1.22. Splenomegalie i va aprecia consistena h e p a t i c ) . T r e c n d la explorri biologice vom solicita teste intite eficiente i relevante pentru suspiciunea noastr clinic. A c e s t e a sunt: hemoleucograma i trombocitele (pentru o eventual boal hematologic), apoi t r a n s a m m a z e l e ( G O T i G P T c a semn specific a l suferinei hepatice) i marcherii unei hepatopatii cronice virale ( A g H B s i anticorpi ant.i H C V ) . In absena unei hepalomegalii clinice, a transannnazelor normale i a marcherilor virali abseni, putem a p r o a p e exclude etiologia hepatic a splenomegaliei. In aceste cazuri se va cuta o eventual anemie hemolitic, un limfom, leucemie mieloid cronic (sau alte cauze hematologice de splenomegalie).

28

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

Ascita
Prezena sindromului ascitic este frecvent n ciroza decompensat.

E c o g r a f i a reprezint m e t o d a ideal de diagnostic n ascit i de apreciere a volumului de ascit. In condiiile n care ecografia este n R o m n i a o metod la n d e m n a medicului clinician, este ieftin i totodat repetitiv ea va fi utilizat totdeauna n aprecierea prezenei i a e v a l u m volumului ascitei. P a l p a r e a i percuia a b d o m e n u l u i pentru a p r e c i e r e a ascitei face deja parte din istoricul medicinei, d e o a r e c e cu toii am avut probabil cazuri n care am a p r e c i a t clinic ascit, iar ecografia a b d o m i n a l ne-a dovedit c am greit (obeziti mari. chisturi a b d o m i n a l e ) . C u t a r e a ecografic a prezenei ascitei se face n principal n spaiu! D o u g l a s , M o r r i s o n (interhepatorenal drept), perihepatic (fig. 1.23, fig. 1.24, fig. 1.25), perisplenic. In mod practic ascita poate fi descoperit n orice reces, deci va fi cutat n aceste locuri. Ea apare ca o imagine transonic care i modific forma cu modificarea poziiei pacientului. A s c i t a poate avea d o u aspecte ecografice diferite: ascita perfect transonic (fig. 1.26) i ascita d e n s " . A c e a s t a din urm poate semnifica o ascit veche, o ascit bogat n proteine, o ascit suprainfectat, o ascit chiloas sau h e m o r a g i c . A s c i t a d e n s " nu va avea un aspect perfect iransonic, ci uor hipoecogen i n general conine mici particule ecogene (fig. 1.27, fig. 1.28) ce se gsesc ntr-o micare brownian. In faa unei ascite d e n s e " efectuarea unei p a r a c e n t e z e exploratorii este obligatorie, putnd aprecia aspectul macroscopic al lichidului (hemoragie sau chilos) dar i examinarea biochimic a coninutului n proteine i mai ales a coninutului de leucocite i polimorfonucleare/ml (se consider c peste 5 0 0 leucocite/ ml lichid de ascit sau peste 2 5 0 polimorfonucleare/ml ascit infectat Fiq. 1.23. Ascit perihepatic peritonita lichid de reprezint un semn de ascit bacterian tumori sau

spontan chiar n cazul unei culturi sterile din lichidul de a s c i t a ) .

Fig. 1.24. Ascit perihepatic mic

Fig. 1.25. Ascit perihepatic

Fig. 1.26. Ascit n Douglas

Ficatul In general este util ca la prima evaluare a unui bolnav cu ciroza control analiza

decompensat vascular sau n caz de agravare a strii generale a acestuia, s se efectueze p a r a c e n t e z exploratorie, ecografic. In lichidul obinut prin care se poate face clasic, paracentez transudat) diagnostic se fara va ecografic, sau n cazul unei ascite mici, cu un perete abdominal gros. sub ghida] coninutul n proteine (exudat sau si d a c exist alte elemente

biologice patologice. In faa agravrii nejustificate a strii clinice a unui pacient cu ciroz decompensat vascular (i a crei cauz poate fi o peritonit bacterian s p o n t a n ) se va efectua paracentez exploratorie de evaluare. Ascita ntotdeauna. In cazurile de ciroz cu ascit, se face aprecierea ecografic subiectiv a volumului de ascit (minim, mic, medie i mare) pe baza cantitii de lichid din Dougias i perihepatic. A c e a s t evaluare, chiar dac are un caracter subiectiv, este util dm punct de vedere terapeutic pentru stabilirea conduitei i tratamentului diuretic (fig. 1.29). Considerm ntr-o ascit minim cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg, ntr-o ascit mic de 3-4 kg, ntr-o ascit medie de aproximativ 7-8 kg, iar ntr-o ascit voluminoas de peste 10-15 kg. poate fi un semn de ciroz, dar nu este obligator prezent

Semnele

de

hipertensiune

portala

(HTP)

U n a din consecinele procesului de fibroz din ciroza h e p a t i c este i creterea rezistenei n faa circulaiei portale. Consecin a hipertensiunii portale este circulaia colateral abdominal, peritoneal, deschiderea unturiior vasculare i apariia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian. Hipertensiunea portal ( H T P ) este regula n ciroza hepatic, dar totui ea nu a p a r e de la nceput i nu poate fi totdeauna obiectivat uor. suspiciunii clinice de ciroz hepatic, In faa putem cuta circulaia colateral la nivelul

peretelui abdominal (atenie la posibila confuzie cu vasele sanguine abdominale vizibile prin t r a n s p a r e n ) . P a s u l urmtor l reprezint examenul ecografic de apreciere a semnelor de hipertensiune portal. Se ncepe cu evaluarea dimensiunilor venei porte n hil, care se consider a fi normale p n la un diametru de 13 mm. Diametrul venei porte peste aceast dimensiune este un semn de hipertensiune portal. Totui, pe b a z a unei ndelungate experiene ecografice i a studiilor personale, am demonstrat c nu exist ntotdeauna o corelaie ntre diametrul venei porte i gradul hipertensiunii portale. Astfel la un lot de ciroze hepatice

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic fr varice esofagiene (modalitatea cea mai simpl de a cuantifica hipertensiunea portal) diametrul mediu a) venei porte a fost de 1 2 , 2 9 2 , 1 2 mm. In cazul varicelor esofagiene de gradul I vena port msurat la nivelul nilului a avut n medie 1 3 , 6 3 3 , 2 0 mm, la pacienii cu varice gradul II 1 4 , 4 2 2 , 0 5 mm, dar n cazul varicelor de gradul III, vena porta i-a redus dimensiunile la 1 2 , 8 0 r t 1,81 mm. A c e s t studiu ne arat c n fazele iniiale ale hipertensiunii portale exist o corelaie liniar ntre diametrul venei porte i mrimea e n d o s c o p i c a varicelor esofagiene, dar ulterior pe m s u r ce hipertensiunea portal se a c c e n t u e a z i colateralele esofagiene (varicele esofagiene) se deschid, diametrul venei porte s c a d e . De aici c o n s t a t a r e a practic c diametrul crescut al venei porte este un semn de hipertensiune portal, dar evaluarea i cuantificarea H T P se va face obligator n orice ciroz prin endoscopie digestiv superioar. Exist un numr redus de pacieni, mai ales brbai de talie mare, care pot avea variante a n a t o m i c e de ven port normal cu un diametru de p n la 1 5 sau chiar 1.6 mm. La aceste cazuri se vor exclude eventual semnele de hepatopatie cronic i respectiv HTP. Un semn important de HTP l reprezint lipsa variabilitii inspir/expir a diametrului HI P din venei porte (semnul B o l o n d i ) . ciroza hepatic. Aprecierea acestei dilatri a sistemului port D i l a t a r e a sistemului port intrahepatic poate apare de a s e m e n e a n c a z de intrahepatic se face oarecum subiectiv, neavnd dimensiuni limit ca n cazul venei porte hilare. M s u r a r e a venei splenice preaortic i n hilul splenic poate a d u c e unele elemente de H T P . Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm sau n hil peste 8 mm pot fi semne de hipertensiune portal. Cutnd vom pune n venelor untunlor circulaiei semnele eviden i de HTP apariia epigastnce dilatarea

viscerale venoase. colaterale

Descoperirea

(dilatarea venei coronare gastrice) (fig. 1.30), a unor untun spontane spleno-renale splenice sunt hipertensiune examinator Fig. 1.30. Hipertensiune portal sau semne a varicelor tipice avizat de Un i

portal. ecografic

antrenat va gsi n u m e r o a s e semne

Ficatul

33

de H T P ntr-o ciroz hepatic, date care vor participa la o ct mai exact ncadrare diagnostic i stadial a bolii. Repermeabilizarea din cirozele avansate. C u t a r e a repermeabiiizarii venei ombilicale se face pornind de la ramura stng a venei porte, de unde pornete un cordon vascular (venos) ce se ndreapt pe faa inferioar a ficatului i apoi n a p o i a peretelui a b d o m i n a l spre ombilic. V e n a ombilical cu diametru peste 5 rnm are valoare diagnostic pentru H T P . Uneori cordonul venos repermeabilizat poate avea pn la 10-12 mm. R e p r e z i n t un corespondent intern ai circulaiei colaterale a b d o m i n a l e . In cazul unui dubiu d i a g n o s t i c de ven repermeabiliz.at, se poate utiliza un transducer de 5-7,5 M H z (de suprafa) i Power-Doppler-ul, care va facilita vizualizarea fluxului venos. Tot legat de HTP va trebui s amintim despre rolul Doppler ultrasonografiei n evaluarea unei ciroze. Astfel evaluarea direciei fluxului n vena splenic i vena port s-a dovedit a fi util pentru prognostic. ntr-un studiu a lui B o l o n d i folosind Doppler-ul pulsatil s-a demonstrai c aproximativ n 8% inversarea fluxului portal i splenic (din splenofug devine din ciroze se produce venei ombilicale (fig. 1.31, fig. 1.32, fig. 1.33) reprezint tot un semn sever de H T P . A c e s t fenomen se poate ntlni la 1 0 - 2 0 %

splenopet i din hepatopet devine hepatofug). A c e a s t inversare se p r o d u c e prin deschiderea unor unturi venoase s p o n t a n e . T o t o d a t B o l o n d i a dovedit c aceste inversri de flux au un rol proiectiv, ele s c z n d riscul de s n g e r a r e v a n c e a l (la pacienii cu flux inversat). Privitor la valoarea Dopplerului au fost n pulsatil general n evaluarea presiunilor (din i debitelor portale, rezultatele dezamgitoare cauza

nereproductibilitii rezultatelor). D u p ani de studii n care s-au cutat cei mai buni parametri de evaluat, la ora actual n practica clinic curent s-a renunat la utilizarea parametrilor D o p p l e r pentru evaluarea hipertensiunii portale sau a riscului de sngerare prin rupere v a n c e a l . Privind utilizarea Doppler-ului color sau a Power Doppler-lui n evaluarea H T P (fig. foarte tortuoase) (fig. 1 . 3 4 ) , acestea s e dovedesc utile pentru d e m o n s t r a r e a 1.35, fig. 1.36) sau punerea n eviden a unei

caracterului vascular al unor structuri transonice (de exemplu varicele splenice hipertensiuni portale la pacienii cu ascit. C o m b i n n d P o w e r - D o p p l e r - u l cu Doppler-ul pulsatil vom p u t e a deosebi o arter h e p a t i c dilatat i tortuoas (cum apare a d e s e a n ciroza hepatic) de o ven port s a u canal coledoc. Power-Doppler-ul este util i n evaluarea sistemului portal pentru

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic d e s c o p e r i r e a unor eventuale tromboze portaie (hg. 1.37) ce pot a p a r e mai rar ntr-o ciroz necomplicat, dar destul de frecvent n cazul unui hepatocarcinom ce complic o ciroz. ncheind capitolul de H T P , vom reveni la evaluarea unui pacient cu ciroz hepatic c u n o s c u t sau numai bnuit. In ambele cazuri e n d o s c o p i a digestiv superioar este obligatorie pentru evidenierea prezenei sau absenei varicelor esofagiene. Nu mai este permis evaluarea prezenei varicelor esofagiene prin examen baritat esofagian ( m e t o d cu sensibilitate foarte r e d u s , eventual d o a r pentru varicele m a r i ) . Refuzul unor pacieni de a face o endoscopie ine n b u n msur i de lipsa de cooperare ntre medic i pacient (medicul va trebui s-i dedice un timp pentru a explica pacientului necesitatea explorrii, modul cum scefectueaz i posibilitatea de a se efectua sub sedare vigil - cu D o r m i c u m 2.5-5 mg i.v.). In cazul n care varicele esofagiene sunt descoperite, ritmul de urmrire e n d o s c o p i c a lor (n absena apariiei unei hemoragii) este la 1 an, urmrinduse eventuala cretere a dimensiunilor sau apariia unor semne p r e m e r g t o a r e efraciei lor (de exemplu cherry red s p o t s " ) -

Modificrile

peretelui

vezicular

E v a l u a r e a peretelui vezicular prin ecografie face parte din diagnosticul unui caz de suspiciune de ciroz hepatic. D i m e n s i u n i l e normale ale peretelui vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm, m s u r a r e a fcndu-se la nivelul peretelui vezicular anterior. E x i s t n principiu d o u situaii majore n care se produce o ngroare i cel mai a d e s e a i dedublarea peretelui vezicular : coiecistita acut i ciroza h e p a t i c . Coiecistita acut este cel mai a d e s e a litiazic i se nsoete de semnul Murphy ecogralic (durere intens 1.38, fig. la presiunea mai transducerului pe zona colecistului). In c a z de ciroz hepatic, peretele vezicular poate fi ngroat avnd 6-8 sau chiar 10 mm (fig. 1 . 3 9 ) , cel frecvent d e d u b l a t (cu a s p e c t de s a n d w i c h " ) . P r o d u c e r e a d e d u b l r i i peretelui vezicular n ciroz are ca i c a u z n primul rnd h i p o a l b u m i n e m i a i d e a c e e a poate a p a r e i n sindromul nefrotic), alturi de hipertensiunea portal i staza limfatic. In faa unei ascite de etiologie neprecizat, prin m s u r a r e a peretelui vezicular putem diferenia etiologic ascita carcinomatoas sau bacilar cu perei veziculan normali, de cea din ciroza hepatic care are peretele vezicular ngoat, dedublat.

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic Intr-un studiu personal pe un lot de 62 de cazuri de ciroz cunoscut comparativ cu 12 cazuri cu carcinomatoz peritoneal, am gsit n cazurile cu ciroz 5 2 / 6 2 pacieni ( 8 3 , 9 % ) cu peretele vezicular ngroat de la 5 la 15 mm (grosimea medie de 6 , 4 5 2 , 5 7 m m ) . D o a r 10 din cele 62 de cazuri cu ciroz (16,1%) aveau un perete vezicular normal. In lotul de 12 cazuri de carcinomatoz peritoneal (diagnosticate laparoscopic i morfologic) diametrul mediu al peretelui vezicular a fost de 3 , 8 3 1,27 mm (n limita normalului). Pe b a z a acestui studiu i a datelor din literatura de specialitate, putem considera c aspectul i grosimea peretelui vezicular pot reprezenta primele semne ecografice de orientare etiologic n faa unei ascite de etiologie neprecizat. Un alt aspect practic care trebuie cunoscut este i asocierea, la aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic, a litiazei biliare. A c e s t lucru are o explicaie complex, dar n primul rnd este determinat de alterarea conjugrii bilirubinei indirecte, care precipit n exces. D e s c o p e r i r e a litiazei biliare n ciroz este frecvent, d a r de ceie mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic, satelit afeciunii de fond, fr sanciune chirurgical. Problemele clinice se complic n situaia n care avem litiaz biliar la un cirotic i un perete vezicular ngroat i dedublat. E s t e doar o modificare din ciroz sau este o coiecistita acut litiazic? R s p u n s u l l d tabloul clinic cu durere intens, colicativ i eventual febr i mai ales semnul M u r p h y ecografic (presiunea cu transducerui pe aria colecistului va nate o durere intens ntr-o coiecistita a c u t ) , toate argumente pentru coiecistita acut. Un alt aspect practic ecografic legat de coiecist i respectiv ciroza hepatic l reprezint posibilitatea nu foarte rar de descoperire prin ultrasonografie a unui ml biliar (noroi biliar) (biliary s l u d g e " ) (fig. n coiecist i cel forma mai 1.40, fig. 1.41). Mlul biliar apare ca structur de tip solid care-i modific poziia cu poziia pacientului. biliar.

C a u z a noroiului biliar o reprezint adesea staza C a u z e l e , aspectul ecografic, evoluia noroiului biliar le vom d e z b a t e mai pe larg Am Fig. 1.40. Ml biliar in capitolul Ecografia colecistului" al acestei cri. trecut n revist pe larg ( p o a t e chiar exhaustiv) modificrile ecografice care p o t a p a r e n ciroza

Ficatul hepatic. avansat putem sau E x i s t cazuri i care cu ciroz toate

39

prezint

semnele descrise, dar i altele n care gsi doar unul din semne, nici unul n n ne i atunci ecografiei facem nu obinerea faa aduce unei date pentru Fig. 1.41. Coiecist plin cu sludge" biliar chiar

valoarea Ce ecografia

diagnosticului este foarte mic. suspiciuni clinice de ciroz la care diagnostice? Endoscopia

v a n c e ne poate ajuta, cci prezena

varicelor esofagiene certe pune diagnosticul de ciroz (cu excepia cazurilor de tromboz portal diopatic sau a schistostomiazei). D a r d a c nu gsim v a n c e esofagiene? Dintre testele biologice scderea colmesterazei sub limita normalului poate fi util, cci nici o alt boal n afar de intoxicaia acut cu organofosforate nu evolueaz cu s c d e r e a colmesterazei. In general, n absena varicelor esofagiene, diagnosticul trece la etapa morfologic, avnd de ales ntre b i o p s i a hepatic i examenul l a p a r o s c o p i c . Preferm n general l a p a r o s c o p i a . metod cu puine complicaii i care ne va demonstra suprafaa hepatic n o d u l a r n caz de ciroz. B i o p s i a hepatic cu ace M e n g h m i modificate, cu diametrul de 1,4-1,8 mm omite diagnosticul de ciroz n 1 0 - 2 0 % din cazuri (n special n cirozele macronodulare) i poate evolua cu complicaii hemoragice. In ideea dificultilor de diagnostic ale cirozei hepatice n anumite situaii, din 6 1 5 3 dorim s discutm rezultatele unui studiu necroptic retrospectiv efectuat n Spitalul judeean T i m i o a r a . Astfel, pe o perioad de 22 de ani ( 1 9 7 4 - 1 9 9 5 ) , cazuri necropsiate 6 3 2 ( 1 0 . 2 7 % ) prezentau ciroz macroscopic. 1/3 din cazurile cu ciroz erau femei, iar 2/3 brbai. Din cele 6 3 2 de ciroze necropsiate, 2 8 3 ( 4 4 , 8 % ) aveau diagnosticul de ciroz hepatic precizat n foaia de observaie ntocmit naintea decesului, dar 3 4 9 cazuri ( 5 5 , 2 % ) nu aveau precizat acest diagnostic naintea decesului. Aceste date confirm dificultatea care exist adesea n formularea cu exactitate a unui diagnostic de ciroz. T o t la lotul decedat prin ciroz, complicaiile care au fost gsite la necropsie au fost urmtoarele: - varice esofagiene la 4 8 , 2 % ; - hemoragie digestiv superioar la 2 4 , 5 % ; - ascit la 3 6 , 4 % ; - icter la 1 0 , 9 % .

40

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic ncheiem capitolul examenului ecografic n ciroza hepatic prin a arta c

ecografia este m e t o d a ideal de evaluare a unei ciroze hepatice, att pentru confirmarea diagnosticului (cu o sensibilitate ce se apropie de 9 0 % ) , ct i pentru aprecierea apariiei unor complicaii (ascita, H T P sau h e p a t o c a r c i n o m u l ) . E c o g r a f i a nu ajut la stabilirea etiologie: cirozei. In unele cazuri completarea cu computer-tomografia sau rezonana magnetic nuclear poate fi util (evaluarea apariiei unor h e p a t o c a r c m o a m e pe c i r o z ) .

BOLILE VASCULARE HEPATICE

In acest capitol vom discuta despre dou entiti clinice: - ficatul cardiac (din insuficiena c a r d i a c ) ; - sindromul B u d d - C h i a r i . Ficatul cardiac Definiie: reprezint modificrile hepatice datorate alterrilor vasculare (ale venei cave inferioare la nivel hepatic, ale venelor s u p r a h e p a t i c e ) . Tabloul clinic n a c e a s t situaie este oasecum tipic, caractenzndu-se fie prin semnele de insuficien c a r d i a c d r e a p t sau global ( h t p a t a l g i e , ascit, edeme declive n cea d r e a p t , la care se a d a u g d i s p n e e a n cea g l o b a l ) . Cel mai a d e s e a din punct de vedere clinic vom avea un pacient cu edeme declive dure, dureroase la p a l p a r e , cianotice i a d e s e a ascit. De obicei este un bolnav cunoscut ca vechi c a r d i a c sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord pulmonar c r o n i c ) . Examinarea -dilatarea ecografic in ficatul este tipic cardiac (fig. pune n n eviden urmtoarele modificri: venelor suprahepatice 1.42) insuficiena c a r d i a c d r e a p t sau g l o b a l . V e n e l e s u p r a h e p a t i c e devin foarte bine vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic (fig. 1.43). Se poate cuantifica aceast dilatare, coiisiderndu-se patologic dimensiunea venelor suprahepatice mai mare de 1 0 mm la 2 cm de la a b u a r e a acestora n vena cav inferioar ( V C I ) . Variabilitatea respiratorie (normal) a venelor suprahepatice dispare; -dilatarea venei cave inferioare, de obicei peste 20 mm n diametru (fig. 1.44), d a r mai ales dispariia variabilitii fiziologice inspir/expir;

42 descoperirea unui

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic revrsat peritoneal este destul de frecvent, cutarea

lui fcndu-se n special n spaiul D o u g l a s sau penhepatic; prezena revrsatului pleura! este relativ frecvent. A p a r e sub forma unei semilune transonice situat n afara diafragmului (fig. 1 . 4 5 ) , ceea ce permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de d i a f r a g m ) . Se poate aprecia corect (pentru un ecografist cu experien) i volumul revrsatului pleural (mic sau m a r e ) . D i a g n o s t i c u l de revrsat pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a ficatului) (fig. 1.46) dect n stnga. T o t o d a t ecografia poate fi folosit cu succes pentru evaluarea matitn percutorii toracice b a z a l e , fcnd posibil revrsatul se diagnosticul pericardic diferenial ntre revrsatul pleural (imagine transonic extradiafragmatic) i un bloc pneumonie. apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (fig. un n revrsat pericardic s se solicite un consult 1.47) i are un volum variabil. R e c o m a n d m ca n toate cazurile n care suspecteaz ecocardiograric, care medicul cardiolog s confirme diagnosticul

(exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i g r s i m e a pericardic foarte h i p o e c o g e n ) . Revrsatul pericardic spre deosebire de g r s i m e a pericardic se modific cu micarea bolnavului. E x a m i n a r e a n D o p p l e r pulsatil poate arta modificri relativ tipice n cazul unui pacient cu ficat c a r d i a c (unde pozitive-retrograde nalte n venele s u p r a h e p a t i c e ) . De a s e m e n e a examinarea prin aceast tehnic a venei porte va releva ven port cu ondulaii a m p l e . In practica ecografic uzual cel mai frecvent bolnavul cardiac este cunoscut, iar ecografia va confirma semnele de ficat cardiac. M a i rar descoperim semne ecografice de ficat cardiac la un pacient necunoscut cu suferin cardiac i pe care l vom trimite pentru evaluare la medicul specialist cardiolog. Sindromul Definiie: Budd-Chiari clinic caracterizat prin tromboza venelor

entitate

suprahepatice. P o a t e fi idiopatic, dar poate apare i n alte situaii: coagulopatii, boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat n prezena unui sindrom edematos i a hepatalgiei brusc instalate. Diagnosticul ecografic se stabilete prin absena vizualizrii pariale sau globale a venelor suprahepatice. D e c i vizualizarea venelor suprahepatice exclude diagnosticul de. sindrom B u d d - C h i a r i . In caz de dubiu a s u p r a ^ascularizaiei suprahepatice se va utiliza Power-Doppler-ul care va arta absena sau prezena

44

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

fluxului venos. Se poate eventual injecta o substan de contrast ecografic cum este Levovist-ul ( S c h e n n g A G ) , care, amplificnd semnalul D o p p l e r , v a d a certitudine mai mare diagnosticului. Mai rar vom gsi prin ecografie tromboz parial a unei vene s u p r a h e p a t i c e . A c e a s t a se traduce ecografic printr-o structur s o l i d like" ce a p a r e n lumenul vascular. De a s e m e n e a putem descoperi n t m p l t o r sau n context clinic d a t de prezena unei tromboze de ven cav inferioar. A c e a s t tromboz se caut mai ales n neoplasmele renale sau n neoplasmele hepatice. A l t entitate apare dup rar este cu boala doze veno-ocluziv hepatic. mari de citostatice, Ea este consecina post tipice; ocluziei venelor hepatice mici cu suferin hepatic hipoxic s e c u n d a r . P o a t e chimioterapie radioterapie, transplant hepatic sau medular. Examenul ecografic nu arat modificri

pot apare semne de hipertensiune portala, tromboz portal (eventual cu apariia ulterioar a unui cavernom portal), ngroarea i d e d u b l a r e a peretelui vezicular. In suspiciunea de tromboze venoase (suprahepatice, vena cav inferioar) computer-tomografia flebografie este util. poate ajuta diagnosticul. Continuarea evalurii prin

B) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR CIRCUMSCRISE

a) FORMAIUNILE LICHIDIENE
V o m discuta n acest capitol: polichistic i chistul hidatic. I. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar) Definiie: reprezint un chist neparazitar, Chistul hepatic este o entitate benign, relativ frecvent ntlnit n practica clinic (1-3% din ecografiile efectuate). E s t e cel mai a d e s e a o descoperire ntmpltoare ultrasonic. C a u z a sa este dat de lipsa de comunicare a unor duete biliare cu arborele biliar. Tabloul clinic n chistul hepatic simplu este n genera! complet absent. D e s c o p e r i r e a este de obicei n t m p l t o a r e . F o a r t e rar cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistica pot genera simptome, cum ar fi jena sau durerea n hipocondrul drept. E s t e ns posibil ca o d a t diagnosticat un chist hepatic s chistul hepatic simplu, bilomul, ficatul

Ficatul

45

n a s c " simptome, mai ales n cazul unor bolnavi cu nevroze cenestopate, care cunoscnd diagnosticul de chist hepatic vor pune pe s e a m a a c e s t u i a unele simptome dispeptice sau dureri funcionale din hipocondrul sau flancul drept (de tip colon iritabil). In aceste cazuri va trebui s asigurm bolnavul a s u p r a benignitii" chistului hepatic, asupra lipsei de pericol i complicaii i astfel, de obicei, simptomele vor dispare sau se vor estompa. P a l p a r e a hepatica relev n general un ficat normal, mai rar putndu-se constata o hepatomegalie. Chistele mari, cu expresie pe faa ficatului pot fi rareori p a l p a t e . Aspectul sub absent sau forma cu (fig. unei perete 1.48, n fig. ecografic al crustelor hepatice este relativ tipic, formaiuni ecografic 1.49, fig. cu cm. 15 Fig. 1.48. Chist biliar transonice

1.50). F o r m a crustelor este rotund ovalar, general de 1 -5 la dimensiuni ajungnd comune arareori i

A d e s e a pot depi 5 cm (fig. 1.51), pn cm. Conturul chistului este uneori net trasat, iar alteori este neregulat este perfect transonic i prezint amplificare se datoreaz solid al accelerrii (ficatul) apare ca n o vitezei mediul band napoia sept n

(genernd un aspect geografic" al conturului su) (fig. 1 . 5 2 ) . In general chistul posterioar (fig. 1.53, fig. 1.54, fig. 1.55). A c e a s t amplificare posterioar este tipic tuturor structurilor lichidiene i ultrasunetelor la trecerea dintr-un mediu lichid discret chistului. poate chistului. Amplificarea

posterioar

reflectogen prezenta un fin

M a i rar chistul hepatic

interior. In general, n faa unui chist cu septuri n interior, mai ales dac are perete ne chistic la bine un Fig. 1.49. Chist biliar evideniat, gndim

eventual chist hidatic hepatic.

Ficatul

47

Fig. 1.53. Chist biliar

Fig. 1.54. Chist biliar

Fig. 1.55. Chist biliar

48 Diagnosticul diferenial ecografic al endemic pentru aceast boal),

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic chistului hepatic (de se face, n primul

rnd cu: chistul hidatic hepatic (entitate deosebit de frecvent n R o m n i a , zon cu bilomul obicei posttraumatic sau postterapeutic), cu ficatul polichistic forma oligochistic, cu hematomul hepatic (posttraumatic sau post puncie hepatic), cu cile biliare intrahepatice dilatate, sau chistele coledociene (diagnostic diferenial a d e s e a foarte greu, diferenierea fcndu-se prin E R C P ) . D o r i m s sftuim nceptorul n ecografie s evite o capcan posibil: astfel prima imagine transonic (chistic) pe care o repereaz ultrasonic n ficat este n general colecistul. D u p d e s c o p e r i r e a i evidenierea colecistului la un pacient necolecistectomizat, n caz c vom gsi o alt imagine transonic ea va fi etichetat ca un chist. In caz contrar, un colecist secionat ultrasonografic ntr-un plan transvers va genera o s u p e r b " imagine de chist hepatic. In practica curent ns cele mai mari probleme de diagnostic diferenial ale chistului hepatic anti sunt cu chistul hidatic. va In fi aceste cea cazuri ne efectuarea va permite anticorpilor Echinococcus granulosus care

diferenierea. Dorim s subliniem importana efecturii acestor anticorpi ntr-un laborator performant (unde se efect Intradermoreacia C a s s o n i este complet depit i nu it mai folosete n practica medical.

In deveni

rare

situaii, O

chistul alt

hepatic

se

poate

complica excepional frison

cu de i

hemoragia rar durere este n

intrachistic, posibil posttraumatic sau spontan hipoecogen). posibil suprainfectarea chistului, tradus clinic prin

(din febr,

transonic chistul poate

complicaie

hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detntusuri, putnd deveni hipoecogen sau neomogen.

In general chistul hepatic f i i n d asimptomatic i fr risc de complicaii s e va lsa n p a c e " din punct de veder

urmri periodic ecografic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar a p o i anual sau chiar mai

Puncia evacuatorie chistic se va face sub sedare vigil cu D o r m i c u m . Se vor folosi ace subiri de 0,6-0,7 m care sub control ultrasonic, acestea se vor ghida pn n chisl. Vrful acului se va recunoate ca un punct hiperecogen, efectuarea unor micri de dute-vino ale acului va permite recunoaterea mai

Ficatul

49

uoar a sa. Lichidul extras este clar sau mai rar poate fi cu tent brun (n caz de hemoragie veche). In caz de lichid bilios se pune problema unui bilom sau a comunicrii cu cile biliare (pentru elucidarea coninutului bilios se poate efectua evidenierea n lichid a pigmenilor biliari - relev comunicarea cu cile biliare). D u p intrarea cu acul n chist se aspir coninutul -cestuia cu o sering de 1 0 0 ml, Pentru p n la dispariia coninutului transonic (sub control ecografic). diferenial cu chistul hidatic se pol cerceta in lichid diagnosticul

prezena microscopic a scolecilor. De obicei chistele hepatice d a c sunt doar aspirate, vor recidiva. In acest": cazuri se poate practica sclerozarea chistului cu alcool absolut. S c l e r o z a r e a se face d o a r n a b s e n a comunicrii cu cile biliare (n caz de comunicare determin sclerozarea cilor b i l i a r e ) . A c e s t lucru se verific prin cercetarea pigmenilor biliari n lichidul extras aproximativ 10 minute, (un lichid clar, d u p care se va transparent m a c r o s c o p i c s u g e r e a z reaspira n ntregime (verificarea absena comunicrii cu cile biliare). Alcoolul injectat se va lsa n chist pentru

cantitii de lichid extras, i control ecografic al absenei zonei transonice). Cel mai a d e s e a d u p sclerozare chistul nu mai

II. B i l o m u l Definiie : reprezint acumulare de. bil intra sau perihepatic. Se produce post traumatic, post operator sau post ERCP (colangio-pancreatografie endoscopic retrograd).

S i m p t o m e l e clinice pot s lipseasc sau pot fi discrete; jen n hipocondrul drept, subfebrilitate. Frecvent este o de Aspectul ecografic este

cel al unei colecii transonice, fr perete propriu (fig. 1.56) (se a s e a m n cu chistul h e p a t i c ) . In general interiorul nu exist imaginii de ecouri n transonice, are n

doar eventual n cazul hemobiliei. Suspiciunea bilom vedere necesitatea unei terapii. Se prefer aspiraia lichidului cu un ac fin.. L i c h i d u l va avea aspect bilios (verzui) i va conine (la Fig. 1.56. Bilom postcolecistectomie

examenul de laborator) pigmeni

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinica biliari. C e i mai a d e s e a simpla aspiraie a bilei din cavitate este suficient ca terapie. Alteori coninutul bilomului se reface i necesit reaspiraia sau chiar intervenie chirurgical care s rezolve cauza bilomului ( s c u r g e r e " b i l i a r ) . III. F i c a t u l p o l i c h i s t i c Definiie : afeciune congenital caracterizat prin prezena de numeroase chisie n ficat. Ficatul polichistic se nsoete frecvent de rinichi polichistici. Pentru a vedea frecvena asocierii dintre cele d o u afeciuni am efectuat un studiu retrospectiv in D e p a r t a m e n t u l de ecografie al S p i t a l u l u i J u d e e a n T i m i pe o p e r i o a d de 1 1 ani ( 1 9 8 6 - 1 9 9 7 ) . La un numr total de 6 3 4 5 3 ecografii, am gsit un numr de 1 3 0 pacieni cu boal polichistic ( 0 , 2 0 % ) . Dintre acetia la 3 0 , 7 7 % am gsit asocierea ficatului cu rinichii polichistici, la 9 . 2 3 % am gsit ficat polichistic izolat (fr afectare renal), iar la 6 0 , 0 % am gsit doar polichistoza renal (fr afectare chistic h e p a t i c ) . In concluzie, frecvena asocierii ficatului polichistic cu rinichi polichistic apare la aproximativ 1/3 din cazurile de boal, polichistic, iar la 1/10 din cazuri este doar o boal polichistic hepatic. Tabloul clinic n ficatul polichistic este cel mai a d e s e a discret sau chiar absent. Pacienii sunt asimptomatici i descoperirea bolii se face cu ocazia unei ecografii de rutin. La o parte din pacieni exist o simptomatologie d u r e r o a s de hipocondru drept, ce merge de la o uoar jen i pn la dureri cvasipermanente la acest nivel. A p a r i i a unei complicaii cum ar fi h e m o r a g i a intrachistic poate face ca simptomatologia s se exacerbeze. A s p e c t u l e c o g r a f i c al ficatului polichistic este relativ tipic, traducndu-se prin multiple imagini transonice rotunde sau ovalare (fig. dimensiuni variabile (fig. 1.59), de la 1 1.57, fig. 1 . 5 8 ) , cu la 5-10 cm. E x i s t cazuri de ficat

polichistic lormu oligochistic, cu un numr mai redus de chiste ( 5 - 2 0 ) , acestea putnd h eventual chiar numrate. In alte cazuri vom avea un numr impresionant de chiste, care nlocuiesc aproape n ntregime structura hepatic normal. In practica curent cel mai a d e s e a gsim forma oligochistic de ficat polichistic, de ceie mai multe ori complet asimptomatic. Chistele vor avea ecografic un aspect perfect transonic, clar uneori pot fi gsite septuri n interiorul lor. Aspectul transonic ai chistelor va dispare n cazul hemoragiei intrachistice (posibila uneori) sau n caz de chist suprainfectat. Atunci va a p a r e aspectul hipoecogen al coninutului din unele chiste.

Intre chistele hepatice transonice parenchimul hepatic a p a r e normal. M a i rar se produce d e p l a s a r e a vascular

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic Imaginea un ecografic cu de ficat polichistic este relativ tipic, diagnosticul

diferenial fcndu-se mai mult teoretic cu un chist h i d a t i c g i g a n t s e p t a t sau cu abces hepatic, Trebuie rinichii insuficien b o a l a Caroli, sau cu rare cazuri de m e t a s t a z e hepatice evoluia complet iar ficatului polichistic In sunt care spre deosebire semne de de m u l t i p l e n e c r o z a t e ( i m a g i n e d e tip l i c h i d i a n ) . cunoscut este hepatic, polichistic! benign". timp, nu apar

complicaiile

excepionale

(hemoragie

i n t r a c h i s t i c ) . B o l n a v u l va fi linitit a s u p r a lipsei de riscuri n a c e s t e situaii, se p o a t e r e c o m a n d a s u p r a v e g h e r e a ecografic a n u a l sau n caz d e s i m p t o m e noi a p r u t e . E v a l u a r e a b i o l o g i c h e p a t i c nu este i ecesar, tabloul biologic p o a t e arta uneori o discret colestaz (creterea de fos'ataze alcaline, care c o m p r i m cile biliare. Ficatul polichistic nu necesit un t r a t a m e n t . In caz de s i m p t o m e generate de creterea presiunii n unele chiste sau h e m o r a g i e inirachistic se p o a t e realiza d e c o m p r i m a r e a l o r c u u n a c fin s u b g h i d a r e e c o g r a f i c ( a c e d e 0 , 6 - 0 , 7 m m ) . gama glutamil t r a n s p e p t i d a z a i mai rar creterea bilirubmei) In caz de chiste mari, multiple,

IV, C h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c
Definiie: granulosus. reprezint zone un chist parazitar general boal de cum Echinococcus ar fi bazinul Exist endemice pentru aceas!:

mediteranian, Argentina, zona balcanic. Z o n e i e endemice corespund n general z o n e l o r de cretere a a n i m a l e l o r ierbivore (n special o i ) . D e c i i R o m n i a se gsete ntr-o zon endemic i de chist s ne hidatic, ceea ce face cu ca n practica boal. cotidian ecografic medical ntlnim, frecvent aceast

L o c a l i z a r e a cea mai frecvent a chistului h i d a t i c este h e p a t i c ( a p r o x i m a t i v 6 0 % din cazuri chistul h i d a t i c este h e p a t i c ) , apoi p u l m o n a r ( a p r o x i m a t i v 2 0 % ) , iar restul sunt localizri rare. M o d a l i t a t e a de infectare: oule de parazit sunt nghiite involuntar (mini m u r d a r e , l e g u m e i n c o m p l e t s p l a t e ) , a p o i ele p e n e t r e a z p e r e t e l e i n t e s t i n a l i p r i n fluxul s a n g u i n p o r t a l p a r a z i t u l a j u n g e n ficat. S e p r o d u c e a p o i d e z v o l t a r e a c i s t i c e r c i l o r n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r n ficat. C h i s t u l h i d a t i c prin complicaiile posibile a d e s e a severe cu o p o a t e fi a d e s e a o a f e c i u n e i n v a l i d a n t . Tabloul clinic al c h i s t u l u i h i d a t i c e s t e p u i n c a r a c t e r i s t i c . F o a r t e a d e s e a el este complet asimptomalic, fiind descoperit ntmpltor ecografic. Alteori Reaciile pacienii a c u z a jen sau chiar durere intens n hipocondrul drept. (oc anafilactic), frecvente, t e r a p i e c h i r u r g i c a l a d e s e a dificil, cu recidive p o s t o p e r a t o r i i

Ficatul
alergice sunt destul de frecvente, m e r g n d de la o reacie u r t i c a r i a n i p n la alergodermie rupere a sau c h i a r oc anafiiactic (n g e n e r a l n caz de fisurare sau chiar

chistului hidatic). ecografic al chistului hidatic difer n. funcie de vrsta

Aspectul

chistului. C a r a c t e r i s t i c a p r i n c i p a l a sa o r e p r e z i n t peretele c h i s t i c gros, bine delimitat (fig. 1.60), adesea cu septuri groase n interior (fig. 1.61). Peretele

chistic gros este format din m e m b r a n a p r o h g e r , la c a r e se a d a u g s t r a t u l format de esutul hepatic comprimat fi prin dezvoltarea uneori chistului. ca o Centrul structur germinativ polipoid

(protoscolecii)

poate

identificat

e n d o m e m b r a n a r d e 0 , 5 - 1 c m . V e z i c u l e l e fiice v o r d e t e r m i n a a s p e c t u l s e p t a t a l chistului la a l t u l . S e f o l o s e s c d o u m a r i c l a s i f i c r i a l e c h i s t u l u i h i d a t i c , u n a m a i s i m p l a lui Lewalli 3 tipuri. Mc O Corkellcare m p a r t e alt clasificare chistele hidatice hepatice aspectul dup aspectul al lor n (fig. 1 . 6 2 ) . A c e s t e c a r a c t e r e e c o g r a f i c e d i f e r n s d e l a u n t i p d e chist

mai

dificil m p a r t e Gharbi. hepatic dup

ecografic

chistului

h i d a t i c n 5

t i p u r i i a p a r i n e lui hidatic

Clasificarea c h i s t u l u i u r m t o a r e l e caracteristici : Tipul I

Lewall si

Mc

Corkell c u p r i n d e

chistul

hidatic perfect

transonic, 1.63.);

cu

perete

propriu

bine

d e f i n i t , d a r f r e c o u r i n i n t e r i o r (fig. - subtipul detaat; I R r e p r e z i n t acel va apare ecografic ca

chist hidatic o band

cu

membrana n

prohger interiorul

refleclogen

chistului, prin detaare de la m e m b r a n a prohger a p a r e s p o n t a n sau d u p terapie) Tipul II chistul (magma) de hidatic care (fig. (fig. 1.64);

(aceast situaie poate

conine vezicule 1.66). cu

fiice

(fig.

1.65)

sau

matrice un

hidatic

E c o g r a f i c , v e z i c u l e l e fiice vor d a septuri n general groase, sau

aspect

chist

multiseptat,

v i z u a l i z a r e a n interiorul chistului a u n o r alte structuri chistice. M a t r i c e a h i d a t i c ( c a r e este o s t r u c t u r g e l a t i n o a s o b i n u t p r i n d e s h i d r a t a r e a lichidului de s t n c h i d a t i c ) va avea un a s p e c t h i p o e c o g e n sau de tip solid h k e " , d a r d e l i m i t a r e a prin p e r e t e chistic este e v i d e n t ; T i p u l III - e s t e c h i s t u l h i d a t i c v e c h i , d e cele m a i m u l t e ori c a l c i f i c a t ( h g . 1.67, fig. 1.68). Calcificarea cu apare ca un perete sau hidatic intens

hiperecogen

(eventual

umbr

postenoar)

alteori

calcificarea

chistului este aa de intens nct ultrasunetele nu pot p e n e t r a , a p r n d un aspect de cochilie (semnul cochiliei" - o b a n d intens refleclogen

care genereaz napoia ei o puternic u m b r p o s t e n o a r ) .

Ficatul Clasificarea lui Gharbi

57 mparte aceleai aspecte ecografice n 5 tipuri:

T i p u l I - chist hidatic transonic; T i p u l II - chist hidatic cu endomeinbran detaat; T i p u l III - chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice (septuri n interior); T i p u l IV - chistul cu matrice hidatic n interior (aspect hipoecogen al coninutului); T i p u l V - chistul hidatic calcificat postenoar). Dintre cele doua clasificri, una aparinnd colii anglo-saxone ( L e w a l l i Mc Corkell) i cealalt celei francofone, observm c prima este succint i sintetic, iar a d o u a explicit i mai complex. Se poate folosi oricare, dar este bine s precizm n buletinul ecografic care clasificare s-a folosit. V o m a b o r d a n mod practic fiecare din imaginile ecografice pe care le putem ntlni n practic ct i problemele de diagnostic diferenial. Chistul hidatic perfect transonic va trebui difereniat de chistul hepatic. P a r a m e t r n de urmrit sunt: peretele chistului, relativ gros n chistul hidatic ( 1 2 m m ) , bine evideniabil ultrasonic. A p o i senzaia de tensiune" din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul hepatic are contururi mai puin bine trasate ( c o n t u r g e o g r a f i c " ) . Frecvent peretele chistului hidatic are un aspect lamelar (membrana prohger + esutul hepatic dislocuit de creterea chistului), pe cnd perete chistului hepatic este parc inexistent. Se mai poate pune problema diferenierii chistului tip I de un bilom. In cazurile n care este necesar diferenierea ntre diverse structuri chistice. iar ecografia nu este. suficient, se va recurge la determinarea anticorpilor anti E c h i n o c o c c u s granulosus. D a c se folosesc teste E h s a II sensibilitatea Lestului este de aproximativ 9 0 % , iar d a c se folosete testul Imunoblot sensibilitatea crete la aproximativ 9 7 % (deci este foarte important laboratorul unde se efectueaz testul i tipul de test folosit). Unii autori din zone endemice (deci cu chist se va face prin parenchim hepatic normal. Se va extrage o cantitate de lichid n care se vor cuta scoleci sau antigenul chistul hepatic ine de prognosticul complet diferit al celor d o u entiti i totodat de conduita terapeutic diferit. (perete hiperecogen cu umbr

mare experien clinic i imagistic), recomand ca atunci cnd testul serologic nu este relevant, dar exist totui susp

E c o g r a f i c a b d o m i n a l n practica clinic Privitor la puncia diagnostic a chistului, autorii cu experien comunic complicaii rare, d a c a c e a s t a este fcut sub protecie de hemisuccinat de hidrocortizon i eventual sub protecie de albendazol. Complicaiile descrise sunt reaciile urticanene, alergodermie i foarte rar edem Q u i n c k e . T i p u l ecografic de chist cu m e m b r a n a d e t a a t este tipic pentru un chist hidatic, iar descoperirea unui astfel de aspect certific diagnosticul de hidatidoz. T i p u l de chist hidatic cu vezicule fiice (tradus prin apariia unor septuri ecografice g r o a s e sau a unor mici chiste n chistul m a m " ) pune n general destul de puine probleme de d i a g n o s t i c diferenial. U n e l e chiste hepatice pot prezenta chiste de rareori un sept fin n variabile, interior, cu perei dar septurile fim sau hidatice sunt g r o a s e . nconjurate de Diferenierea trebuie fcut alteori cu ficatul polichistic, unde vom gsi multiple dimensiuni abseni, parenchim hepatic normal. T i p u l de chist hidatic cu m a g m hidatic (rezultat prin d e s h i d r a t a r e a lichidului de s t n c " ) , care morfopatologic are aspectul unei gelatine sau p e l t e a " , trebuie difereniat ecografic de tumor solid h i p o e c o g e n . Peretele chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel mai util. A l t e diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomu! sau chistadenocarcinomul hepatic (ambele entiti sau foarte rare), infecia cu Echinococcus necrozate. T i p u l de chist hidatic calcificat care ecografic sc va traduce printr-un perete intens h i p e r e c o g e n cu umbr posterioar - reprezint o m o d a l i t a t e de descoperire ecografic cu totul n t m p l t o a r e . P u t e m avea varianta vizualizrii ntregului chist calcificat sau eventual din c a u z a calcificrii foarte intense a chistului se p o a t e vizualiza doar peretele anterior hiperecogen care g e n e r e a z posterior o u m b r ce va m a s c a " restul chistului ( s e m n u l c o c h i l i e i " ) . A c e s t semn al cochiliei" poate s a p a r i n cazul unei calcificri hepatice (de obicei de mic, dimensiune 1-3 c m ) , a unui colecist scleroatrofic litiazic ( d a r semnul cochiliei" se afl n aria de proiecie a colecistului). T o a t e aceste date pe care le-am prezentat reprezint etapele diagnosticului de chist hidatic. A l t e metode complementare de diagnostic n chistul hidatic sunt: radiografia regiunii hepatice (eventual cu utilizarea amplificatorului de imagini) i computer - tomografia ( C T ) . In cazurile de chist hidatic vechi, radiografia regiunii hepatice va releva prezena peretelui chistic calcificat. In caz de neclaritate folosirea amplificatorului scopic de imagine este util, cci prezena multiloculans, tumori primitive secundare (metastaze.)

Ficatul calcificrilor ntr-un chist este semn al hidatidozei. C e a l a l t m e t o d

59

utilizat n

cazurile neclare este C T . Se va putea aprecia exact grosimea peretelui chistic (peretele gros este tipic pentru h i d a t i d o z ) , dar mai ales prezena i importana calcificrilor parietale. Calcificarea peretelui chistului hidatic a p a r e n caz de moarte a chistului hidatic, i este semn foarte important pentru evoluie i prognostic. In caz de chist mort frecvent serologia pentru h i d a t i d o z poate fi negativ, iar tratamentul nu este necesar. De aici importana evalurii calcificrilor parietale prin C T . In practica curent, d a c este accesibil, recurgem la CT ori de cte ori avem neclariti a s u p r a grosimii peretelui chistic (pentru diagnostic) trata chirurgical sau medical, pe cnd cel mort nu necesit terapie. Tratamentul chistului hidatic poate fi, chirurgical. Tratamentul medical al chistului hidatic se adreseaz chistelor tinere, general tipul I ecografic (peretele tnr al chistului permite n ptrunderea pentru chistele viabile, medical sau sau cnd dorim s aflm d a c chistul hidatic este viabil sau mort. Un chist viabil se va

medicamentului e c h m o c o c o c i d ) . El const dintr-un tratament cu A l b e n d a z o l n doz de 4 0 0 - 8 0 0 mg/zi timp de 30 de zile. Se recomand 1 -3 cure de 30 de zile cu p a u z de o lun ntre ele. S u p r a v e g h e r e a eficacitii terapiei se face ecografic, urmrindu-se detaarea poate adresa dimensiunile chistelor chistului nou (care scad sau rmn nemodificate), sau recidivelor membranei disrupia membranei chistice. T r a t a m e n t u l medical se tinere descoperite ecografic

postoperatorii. In practica curent preferm s tratm cu albendazol toate chistele hidatice tinere, chiar d a c intenionm s le trimitem apoi spre operaie, pentru ca astfel s scdem riscul de diseminare intraoperatorie i deci al recidivei postoperatorii. Tratamentul percutan al chistului hidatic utilizeaz injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge ( 0 , 6 m m ) . A c u l se introduce ecoghidat. T e h n i c a se a d r e s e a z chistelor hidatice transonice ecografic i mai puin celor cu vezicule fiice n interior (dar se poate efectua n caz de vizualizare a centrelor germinative - protoscoleci). Pacientul se gsete sub s e d a r e vigil cu Dormicum, iar c a l e a de abord ecoghidat a chistului se face prin ficat neafectat (pentru a m p i e d i c a efracia peritoneal a chistului). Vrful acului va apare ultrasonic ca un punct hiperrefiectogen. Se va aspira complet coninutul chistului, apoi se introduce soluie salin hiperton ( 5 0 % sau 2 0 % ) sau mai frecvent alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare si deci distrucie eficient a chistului).

60

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinic S o l u i a introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute pentru soluiile saline), d u p care se aspir (sub in ntregime ecografic) a ca peretelui recidiva coninutul sclerozarea chistic, ceea control

(fig. I .69, fig. 1 . 7 0 ) . Se realizeaz complet ce face

lichidian s fie numete PAIR

absent. A c e a s t (percutaneous

tehnic de injectare aspiraie se Fig. 1.69. Chist hidatic postterapie

aspiraion-inject ion-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia chis

ale acestei tehnici sunt: reacii aiergice, febr, rareori abces hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare. In cazul n care se folosete ca substan sclerozant alcoolul de 96 de grade (efect sunt sclerozant autori n foarte cile care puternic i biliare) recomand pigmenilor periculos pentru unu biliari cercetarea

prezene; lichidul

aspirat (mai ales d a c acesta nu are claritatea lichidului de s t n c " ) . Se percutau Fig. 1.70. Chist hidatic postterapie A l b e n d a z o l post terapie p e r c u t a n ) . U r m r i r e a chistului postterapie se face fie ecografic, fie ultrasonic + C T . In general, la 24 de ore se observ membrana chistic detaat, iar controlul de la l-2 luni va releva dispariia chistului sau transformarea lui ntr-o structur hiperecogen. Persistena sau reapariia structurii lichidiene se consider insucces datorit tratrii incomplete sau insuficiente a chistului hidatic. C e l e mai multe studii care folosesc P A I R n tratamentul chistului hidatic hepatic provin din Turcia i A r a b i a S a u d i t (zone endemice de chist hidatic). A c e s t e a prezint rezultate ncurajatoare, privind reaciile adverse minime ale prefer al ca tratamentul hidatic

chistului

hepatic s se fac sub u m b r e l " de

A l b e n d a z o l (administrat naintea punciei, dar i cu realizarea a ! - 2 cure de

Ficatul metodei i diminuarea sau dispariia chistelor la peste 8 0 % din cazurile tratate. T o t la capitolul de imagini elastice hepatice am mai dori s prezentm d o u entiti de patologie hepatic puin mai particulare: hematomul hepatic i abcesul hepatic. In ambele situaii imaginea ecogahc nu este strict transonic, cel mai a d e s e a este hipoecogen, structura este n general neomogen, iar ecografia reprezint o metod uoar i util de diagnostic i supraveghere.

Hematomul hepatic
Definiie: colectarea sngelui intrahepatic sau consecina unui traumatism. Este de reinut sub c a p s u l a lui dintre Glisson i

relaia

hematom

traumatism, care poate fi direct (lovitur, cdere sau frecvent accident de circulaie) s a u d u p puncie hepatic ( p n la 5 - 1 0 % din cazurile puncionate pot apare mici hematoame subcapsulare, cel mai adesea a s i m p t o m a t i c e ) . Factorii favoriznd pentru apariia hematomului hepatic pot fi: coagulopatiile ( s c d e r e a indicelui de protrombin sub 5 0 % , troinbocitopenia trombocitopatia), puncionarea unui hemangiom sau hepatice hipervasculanzate. D u p localizare hematomul hepatic poate fi intrahepatic sau subcapsuiar (sub capsula iui G l i s s o n ) . El poate rmne strict localizat sau destul de frecvent se poate deschide in cavitatea peritoneal cu apariia hemopentoneului. 1 abloul clinic al hematomului hepatic este foarte variabil, mergnd de ia a s i m p t o m a t i c i pn la oc hemoragie. U n e o r i hematomul este descoperit ntmpltor la un pacient cu o discret jen n nipocondrul drept la cteva zile d u p un traumatism minim de hipocondru drept. Alteori pacientul este n oc hemoragie a d u s d u p un traumatism abdominal (foarte frecvent d u p accident de circulaie), o ecografia biopsie a b d o m i n a l d e s c o p e r hemoperitoneu hepatic (PBH), cel mai adesea i hematom pacient hepatic. Alteori hematomul poate fi gsit la o ecografic efectuat dup puncie asimptomatic sau cu o jen dureroas n hipocondru! drept, Privitor la hematomul hepatic post P B H acesta este o complicaie cunoscut, cu frecven diferit de la autor la autor. In general poate a p a r e la 13% din cazurile biopsiate cu ac gros ( a c e M e n g h m i modificate cu diametrul exterior peste 1 mm, necesare pentru evaluarea hepatopatiilor cronice difuze). la 24 de ore sub 100.000/mm a unei sau chiar tumori

ia un

Frecvena apariiei hematomului difer d u p grosimea acului folosit ( 1 , 2 sau 1,8 m m ) , experiena medicului care efect

62

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

trombocitopenie sub 1 0 0 . 0 0 0 / m m ; n aceste cazuri se prefer biopsia hepatic transjugular pentru evitarea complicaiilor hemoragice.). In experiena Clinicii de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i o a r a pe 1 0 0 0 de biopsii hepatice pentru evaluarea hepatopatiilor hemoperitoneu difuze am avut un singur ns a caz fost de hematom hepatic i prin simptomatic, care rezolvat conservator

administrarea a d o u uniti de snge. U n e l e studii prospective de urmrire ecografic la 24 ore post biopsie a ficatului i lojii hepatice au artat frecvena de 5 - 1 0 % a hematoamelor mici hepatice (cel mai a d e s e a s u b c a p s u l a r e asimptomatice.). In practica clinic se urmrete ecografic aspectul lojii hepatice la 24 de ore post biopsie numai la cazurile de pacieni care devin simptomatici arterial). A s p e c t u l e c o g r a f i c al hematomului hepatic poate fi i tipic, dar n alte cazuri dificil diagnosticabil ecografic. Hematomul subcapsular apare ca o semilun hipoecogen (mai rar transonic sau a p r o a p e transonic) situat ntre parenchimul hepatic i c a p s u l a lui G l i s s o n . H e m a t o m u l intrahepatic este in general h i p o e c o g e n (uneori spre transonic), poate avea forme diferite, margini neregulate. Necesitatea informaiei clinice este obligatorie, deoarece examinarea unui pacient d u p traumatism sau a d o u a zi d u p o puncie hepatic ia care descoperim arie hipoecogen, imprecis delimitat, p o a t e sugera un hematom. D e s c o p e r i r e a unei cantiti de lichid n D o u g l a s (revrsat peritoneal d e n s " ) poate fi un alt argument n sprijinul diagnosticului. Nu n toate cazurile anamnez relev un traumatism forte, cci uneori pe fond de coagulopatie sau pe ficat patologic i un traumatism uor poate provoca leziuni. In hematoamele p e n h e p a t i c e mai vechi poate a p a r e c l o a z o n a r e a lor, iar aspectul coleciei este cel mai a d e s e a neomogen (n faa unui tablou clinic cu febr se pune problema unui hematom infectat). In c a z de suspiciune, diagnosticul ecografic de hematom hepatic poate fi ajutat de utilizarea Power Doppler-ului si a computer - tomografiei. In P o w e i Doppler putem gsi n hematom flux vascular prezent, un vas important (i care d e m o n s t r e a z comunicarea hematomului cu (Levovist) curs de deci r e a l i z e a z urgena (jen sau durere persistent n hipocondru] drept, apariia unei palori cu anemie, tahicardie sau hipotensiune

terapiei). E x i s t unele ncercri de a folosi substane de contrast ecografice pentru a vizualiza persistena hemoragiei n hematom (rezultate n CT ajut la aprecierea se ntinderii face n coleciei cazul sanguine i evaluare).

raportului acesteia cu organele vecine. Diagnosticul diferenial ecografic hematoamelor

Ficatul

63

intrahepatice cu tumori hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoas hepatic. Diferenierea hematomului s u b c a p s u l a r se face cu colecia lichidian perihepatic (n general cu ascita d e n s " ) . In cazuri de diagnostic incert se poate tenta puncie cu ac fin sub ghidaj ecografic (ace de 0,6-0,7 m m ) . A c e a s t puncie se efectueaz mai ales din colecia peritoneal pentru a stabili d a c este sau nu hernopentoneu i mai rar din colecia intrahepatsc (n acest ultim caz eventual pentru decizie terapeutic de urgen d a c celelalte mijloace diagnostice nu au pus diagnosticul). Atitudinea terapeutic n caz de hematom hepatic este diferit n funcie de starea clinic a pacientului, de volumul sanguin extravazal ct i de continuarea hemoragiei (eventual evaluat prin Power D o p p l e r ) . In cazurile n care terapia conservatoare se poate realiza (hemostatice, transfuzie de snge.) aceasta este de preferat, In cazurile severe pentru obinerea hemostazei se opteaz pentru soluia chirurgical. Abcesul Definiie: colecie de puroi hepatic C a u z a infectrii parenchimului

intrahepatic.

hepatic o reprezint inocularea germenilor pe cale biliar (cel mai frecvent pornind de la angiocolit), apoi pe cale hematogen sau printr-un gest terapeutic. Tabloul clinic n abcesul hepatic este cel mai adesea tipic, cu stare general alterat, febr, frison, stare septic. M a i rar exist abcesul hepatic cu simptome uoare, cum ar fi subfebrilitatea. A n a m n e z poate arta o manevr invaziv ( E R C P ) sau o intervenie chirurgical. A s p e c t u l e c o g r a f i c n abcesul hepatic este oarecum tipic. Echografic se evideniaz m a s hipoecogen (fig. neomogen prezenta moderat. hepatic gaz (fig. Foarte intens apar 1.72). adesea Poate abcesul In amplificare este postenoar 1 . 7 1 ) , cel mai a d e s e a prost delimitat,

neomogen. pe

cazurile n care se formeaz buie de acestea ecranul mobile cu echografului sub forma unor structuri reflectogene (fig. 1.73). poziia pacientului. U n e o r i abcesul poate fi i transonic (fig. funcie de consistena 1 . 7 4 ) , n puroiului. Fig. 1.71. Abces hepatic

U n e o r i abcesul piogen hepatic p o a l e

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinica

F i g . 1.72. A b c e s h e p a t i c

Fig. 1.73. A b c e s h e p a t i c a e r a t

F i g . 1.74. A b c e s h e p a t i c

Ficatul

65

fi multiplu. CT p o a t e ajuta diagnosticul prin clarificarea u n o r a s p e c t e precum densitatea coleciei, p r e z e n a aerului n abces, Diagnosticul diferenial ecografic e s t e necesar mai ales n cazurile fr s i m p t o m a t o l o g i e c l i n i c e v i d e n t ( n faa u n u i p a c i e n t c u s t a r e s e p t i c , i c o l e c i e h e p a t i c h i p o e c o g e n , n e o m o g e n d i a g n o s t i c u l esle relativ c l a r ) . D i f e r e n i e r e a ecografic se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, cinste hepatice h e m o r a g i c e , c h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c tip I I , In cazuri cu diagnostic incert echografic, m e t o d a diagnostic i t e r a p e u t i c de elecie o reprezint puncia ecoghiclat. Folosind, n general, pentru diagnostic ace cu un d i a m e t r u exterior sub 1 m m , vom g h i d a acul in colecie i ( u n e o r i esle Din

vom aspira coninutul. A c e s t a va fi puroi cu consisten variabil

n e v o i e d e a c e m a i g r o a s e d a c c o n s i s t e n a p u r o i u l u i este. f o a r t e g r o a s ) . I n c a z u l n c a r e l i c h i d u l e x t r a s e s t e o c o l a t i u i fluid s e p o a t e u n u i a b c e s a m o e b i a n (se v a e f e c t u a s e r o l o g i e p e n t r u a m o e b i a z ) .

p u r o i u l e x t r a s s e f a c e a n t i b i o g r a m a s a u s e p o a t e face u n e x a m e n direct, pe. l a m . pune problema

Diagnosticul de abces hepatic poate fi urmai de drenaj pentru terapie. Se u t i l i z e a z t r u s e d e t u b u r i d e d r e n d e t i p p i g tail,, c u d i a m e t r e ele 1 0 - 1 5 F Majoritatea abceselor hepatice pot fi rezolvate prin drenaj extern cu (3-5 m r n ) ; d i a m e t r u l t u b u l u i ales este c o n c o r d a n t c u c o n s i s t e n a p u r o i u l u i colectat. tuburi a p l i c a t e e c o g h i d a t (n c e n t r e l e c u e x p e r i e n b u n n e c o g r a f i e i n t e r v e n i o n a l ) . I n c a z d e p u r o i f o a r t e g r o s n a f a r d e f o l o s i r e a t u b u r i l o r de. d r e n m a i g r o a s e ( 1 5 F ) s e p o a l e r e c u r g e la a s p i r a i a continu s a u d i s c o n t i n u a c o l e c i e i s a u la s p l a r e a cavitii pentru fluidificarea p u r o i u l u i .

U r m r i r e a c a v i t i i r e z i d u a l e sau a a n e i u n d e a fost a b c e s u l h e p a t i c s e t a c e tot prin ecografie, eventual c o m p l e t a t cu C F. Se va observa d i m i n u a r e a coleciei p n l a d i s p a r i i e , e v e n t u a l c u c i c a t r i c e h i p e r e c o g e n p e locul a b c e s u l u i r e z o l v a i .

b) FORMAIUNILE SOLIDE HEPATICE

D u p discutarea formaiunilor chistice experien, ncepe vom (sau cu predominen lichiaian) din ecografie, de obicei nu foarte greu de diagnosticat pentru un ecografist cu t r e c e l a c a p i t o l u l dificil a l f o r m a i u n i l o r s o l i d e h e p a t i c e . V o m cu cele benigne i vom continua cu cele maligne. Aceasta didactic

m p r i r e este a n a t o m o - p a t o l o g i c , cci d i n p u n e ! d e v e d e r e i m a g i s t i c (ecografie, c o m p u t e r t o m o g r a f i e s a u r e z o n a n m a g n e t i c n u c l e a r ) d i f e r e n i e r e a n u este totdeauna foarte u o a r sau posibil. Utilizarea biopsiei sub g h i d a r e ce! mai frecvent p r i n ecografie va p u t e a stabili d i a g n o s t i c u l etiologic c o r e e i .

66
TUMORILE HEPATICE

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic BENIGNE

I. H e m a n g i o m u l hepatic Definiie: reprezint o tumor vascular benign, format dintr-o cavitate plin cu ghemuri capilare i septuri fibroase. Frecvena hemangioamelor sunt n proporie de 2% din hepatice este descris n literatur ntre 1 - 4 % D u p PI. Bismuth Pentru a afla ecografic. (n funcie i de modul n care s-a precizat d i a g n o s t i c u l ) . populaia examinat

prevalenta h e m a n g i o a m e l o r n z o n a noastr am studiai ecografic prospectiv un numr de 3 5 6 4 pacieni ( 2 2 1 5 femei i 1 3 4 9 b r b a i ) . Am luat n considerare pentru diagnosticul de hemangiom imaginile tipice ecografice. Am gsit 0 , 9 2 % din pacieni cu h e m a n g i o a m e tipice. 6 3 , 6 % din pacienii cu h e m a n g i o a m e au fost femei, iar 3 6 , 4 % brbai 60,6%) din Tabloul hemangioame cazuri clinic sunt (raport femei/brbai de aproximativ 2 / 1 ) . a fost unic, iar Cea la n mai 39,4% mare de din In hemangiomul este n cazuri din Chiar

hemangioamele au fost multiple. general absent. parte descoperite ntmpltor, ecografia rutin.

hemangioamele mari pol fi a s i m p t o m a t i c e . A d e s e o r i diagnosticul ecografic de leziune hepatic ( h e m a n g i o m ) va induce,, o s i m p t o m a t o l o g i e d u r e r o a s de hipocondru drept. In practica Dei se d e s e n e foarte rar o c o a g u l o p a t i e de consum n hemangioame tipice, cu angioamele hepatice gigante, n o i nu am ntlnit-o n practic. clinic mprim a n g i o a m e l e n: dimensiuni de p n la 5 cm, relativ frecvente n practica curent i respectiv angioame cavernoase (cu dimensiuni peste 5 cm i cu aspect ecografic, a t i p i c ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c n h e m a n g i o a m e l e hepatice este tipic in 9 0 % clin cazuri, reprezentnd imagini hiperecogene, omogene, bine delimitate (fig. 1 . 7 5 , fig. 1.76, fig. 1.77). Adeseori lichidian). prezint Pare, amplificare pentru posterioar fr (datorit pregtire coninutului sanguin persoanele

ecografic, greu de explicat de ce hemangiomul. care este o structur vascular (ghem capilar) s apar ultrasonic hiperecogen. S t r o m a conjunctiv care susine ghemul vascular fibroase din genereaz interiorul aspectul ecografic hiperecogen, De asemenea ct n i septurile interiorul hemangiomului.

hemangiomuiui se p r o d u c uneori fenomene de tromboz v a s c u l a r , fibroz i calcificri (mai ales n angioamele cavernoase) (fig. 1 . 7 8 ) . In practica general, hemangioamele au sub 3 centimetri diametrul, adesea nu sunt unice (n studiul nostru aproximativ 4 0 % din cazuri prezentau 2 sau mai

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic multe h e m a n g i o a m e ) 1.80, frecvent n (fig. 1.79, fig.

fig. 8 1 ) , se g s e s c destul de segmentele posterioare, pot de

uneori n unghiul dintre d o u vene suprahepatice. amprenta Hemangioamele vasculare structurile

vecintate fr s le invadeze. In aproximativ 1 0 % din cazuri hemangioamele fig. 1.83). In au aspect atipic, sunt hipoecogen sau izoecogen (fig. 1 . 8 2 , Fig. 1.78. Hemangiom inomogen aceste cazuri deosebit de dificil de deosebit de alte leziuni hepatice. F o l o s i m ca i criterii diagnostice delimitarea lor bun, amprentarea, dar nu invazia vascular. U t i l i z a r e a P o w e r - D o p p l e r - u l u i va demonstra n absena semnalului (vase cu Doppler hemangiom

circulaie lent c a p i l a r ) , d a r prezena sa n majoritatea tumorilor. Metodele gistice RMN. de complementare a imadiagnostic heman-

gioamelor sunt reprezentate d e C T i Fig. 1.79. Hemangiomaioz C T poate d e m o n s t r a o formaiune hipodens care va capta apoi substana de contrast de la periferie spre centru, pentru a deveni tardiv izodens sau hiperdens. S - a dovedit ns c i unele tumori maligne pot avea acelai tip cie captare a substanei de contrast, d e n acest semn nu este caracteristic hemangioamelor. Din aceast diagnostic a cauz unui metoda ideal dt (care hemangiom

nu poate fi elucidat prin ecografie) este RMN\x\. In e x a m i n a r e a R M N

Fig. 1.80. Hemangiomatoz

hemangiomul a p a r e n secvena T z alb i omogen.

Ficatul

7 0

Ecografici abdominal n practica clinic

In majoritate tipice i examen ecogen, eventual nu grafic practica a u o r de ecografic. omogen, cu clinic, marea sunt prin hiper-

hemangioameior diagnosticai Imaginea bine

conturat, posterioar examinri

amplificare alte aceste Noi facem un

este tipic p e n t r u un h e m a n g i o m i necesit n s c o m p l e m e n t a r e . S u p r a v e g h e r e a ecocazuri n control este aceste echoun suficient. cazuri obinuim (normal

Fig. 1.84. Angiom cavernos

grafic d u p 3 luni, iar n

caz d e d i m e n s i u n i n e m o d i f i c a t e

pentru

h e m a n g i o m ) vom r e c o n t r o l a c a z u l peste 6 luni s a u c h i a r a n u a l . In T2 hemangioamele mai puin tipice In (uneori neomogene) peste preferm s

verificm d i a g n o s t i c u l d e h e m a n g i o m prin R M N o imagine alb (fig. i o m o g e n tipic). cavernoase) cu hematii 1.84. ng.

(care va d e m o n s t r a n secvena 5cm (angioame Este pe

formaiuni

1.85) d i a g n o s t i c u l s e p o a t e p u n e u t i l i z n d s c i n t i g r a f i a

marcate cu Tecneiu 99 (prin tehnica S P E C T scmtigrafic).

foarte i m p o r t a n t s p u n e m un d i a g n o s t i c exact de h e m a n g i o m sau s e x c l u d e m p o s i b i l i t a t e a u n e i astfel d e l e z i u n i . H e m a n g i o a m e l e t i p i c e s e s u p r a v e g h e a z , a c fin. In cazul angioamelor cavernoase (cu dimensiuni gigante de p n ia 10 sau conturul policiclic i uneori c h i a r 1 5 c m ) , a s p e c t u l cel m a i f r e c v e n t e s t e h i p e r e c o g e n , n e o m o g e n i p o t e x i s t a calcificn n interior. In aceste cazuri vom recurge la ajutorul d i a g n o s t i c al scmtigramei Tc 99 In unei cu hematii marcate cu (problema faa unei este leziuni de tip ales raritatea hepatice hepatit ciroz c n d leziunea care nu este h e m a n g i o m va fi evaluat p r i n biopsie echogiriat cu

t e h n i c i i S P E - C T l a noi n a r ) . atipice trebuie s excludem prezent;1 hepatopatn sau mai cronic hepatic.

P r e z e n a testelor hepatice principal G O T , G P T ) ,

Fig. 1.85. Angiom cavernos mare

a l t e r a t e (n

Ficatul

71

alturi de prezena unui marcher viral ( A g H B s sau anti H C V ) ne face s ne gndim la un hepatocarcinom ( H C C ) aprut pe fondul unei h e p a t o p a t i i cei mai adesea post necrotica. D u p excluderea posibilitii unui hemangiom (de preferin prin R M N ) . se va punciona formaiunea cu ac fin pentru confirmare diagnostic i decizie terapeutic. Alte diagnostice difereniale ecografice pe care trebuie s le avem n vedere n cazul unui hemangiom sunt: metastazele hepatice (cel mai a d e s e a hiperecogene n caz de adenocarcinom cu localizare digestiv), H C C , adenomul hepatic, hiperplazia focal nodular ( H F N ) , arii de steatoz p a r c e l a r sau prin lipsa de ncrcare gras (fatty free a r e a " ) pe fondul unui ficat steatozic. In faa unui diagnostic va stabilit demonstra de hemangiom la hepatic, care ia n supravegherea echografic tendin cretere evident

dimensiuni, acesta va necesita eventual o regndire a diagnosticului (existnd riscul de confuzie ntre un hemangiom i o tumor m a l i g n ) . Se va recurge la celelalte tehnici imagistice sau morfologice pentru elucidare d i a g n o s t i c . II. A d e n o m u l h e p a t i c Definiie: tumor benign h e p a t i c relativ rar. ficat ndemn i intratumoral. poate Este a d e s e a s se n s o e a s c de mai puin frecvent comparativ A p a r e pe fondul unui necroz cu sau hemoragie focal hiperplazia

nodular (entitate despre care vom vorbi mai trziu). E s t e posibil ruperea s p o n t a n a sa cu apariia unei hemoragii ntrahepatice sau a hemoperitoneului. A s p e c t u l e c o g r a f i c al adenomului hepatic nu este tipic, fund vorba de o formaiune tumoral hepatic a d e s e a uor h i p e r e c o g e n (fig. adesea neomogen. Zona central poate fi transonic 1 . 8 6 ) , cel mai necroz). (prin

E x a m i n a r e a n P o w e r - D o p p l e r poate releva circulaia peritumoral, eventual amplificat cu Levovist (substan de contrast ecografic), d a r i prezena unui semnal exclusiv venos spre centrul formaiunii. In alte cazuri adenomul poate fi uor hipoecogen (fig. 1.87), sau chiar izoecogen, diagnosticul putndu-se pune prin semnul b o s e l u r n " (fig. mpingere vascular. M e t o d e l e complementare de diagnostic sunt CT cu substan de contras! care poate pune n eviden z o n a central de necroz i mai ales examenul morfologic (puncie cu ac fin F N A " fine needle aspiration) sub ghidat ecografic. D i n nefericire F N A poate d o a r exclude prezena celulelor maligne. 1.88) (deformarea conturului hepatic) sau prin

77

Ecografica a b d o m i n a l a n practica clinica

Ficatul In situaia suspiciunii adenomului hepatic se prefer verificarea pe piesa rezecat, innd cont de un risc de aproximativ 3 0 % de ruptur s p o n t a n i sngerare, d a r i de posibilitatea redus de malignizare.

III. H i p e r p l a z i a f o c a l n o d u l a r

(HFN)

Definiie : reprezint o a n e de regenerare hiperplazic h e p a t i c , corelat cu sexul ( a p a r e mai ales la femei prin efectul estrogenilor a s u p r a c r e t e m nodulului) i cu consumul cronic de anticoncepionale orale. Elementul imagistic, tipic al H F N este cicatricea fibroas central. A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic. Difer d a c nodului este unic sau sunt noduli multipli (fig. 1.89). A d e s e a aspectul este izoecogen (foarte apropiat de al ficatului), alteori aspectul poate fi discret (mai hiperecogen ales pe (posibil unei discret steatoze ncrcare g r a s ) sau discret hipoecogen fondul

hepatice difuze). Delimitarea ecografic a nodulilor nu este foarte clar. In cazul n care exist multipli noduli de H F N pot exista probleme de confuzie cu ficatul nodular din ciroz sau cu cel metasl.al.ic. Cicatricea central tipic pentru H F N (fig. 1.90, fig. 1.91) este rar vizibil ecografic, metodele de elecie pentru diagnostic fund C T - u l sau R M N - u l . Utilizarea Power sau color - D o p p l e r - u l u i d u p administrarea de Levovist poate a r t a o vascutarizaie o a r e c u m tipic a H F N (cu vase multiple, regulate, r a d i a l e ) . B i o p s i a cu ac fin ( F N A ) poate fi util pentru excluderea malignitii, mai ales n cazurile n care prin tehnici imagistice nu se poate evidenia cicatricea central tipic. O problem de diagnostic diferenial care p o a t e a p a r e este carcinomul fibrolamelar care poate avea zone cicatriciale n interior. T a b l o u l biologic al H F N nu este caracteristic, eventual. Se va exclude prezena unei suferine hepatice cronice i absena marcherilor virali. Se va determina alfa-fetoproteina, care va fi normal. In prezena unei H F N mari sau multiple putem gsi uneori sindrom colestatic discret (cretere de g a m a glutamil transpeptidaza i fosfataza alcalin). D u p stabilirea diagnosticului de H F N se va indica clac este cazul oprirea consumului de anticoncepionale orale i se va urmri ecografic formaiunea.

74

Ecografica a b d o m i n a l n practica clinic

Ficatul TUMORILE HEPATICE MALIGNE

75

In acest subcapitol vom dezbate problema tumorilor hepatice maligne. C e l e mai frecvente sunt: hepatocarcinomul, colangiocarcinornul i metastazele hepatice. U n e o r i imagistic este foarte dificil, d u p aspectul tumorii, s ne pronunm n favoarea benignitii sau malignitii formaiunii. In aceste cazuri puncia cu examen histopatologic va face diferenierea. A c e e a i dificultate a p a r e n a deosebi imagistic o tumor primitiv de una s e c u n d a r (metastaz,;. E x a m e n u l histopatologic le poate diferenia.

I. Hepatocarcinomu ( H C C ) Definiie: tumor hepatic malign cu punct de plecare n hepatocite.

care apare de obicei pe fondul unei hepatopatn cronice. Frecvena hepatocarcinomului difer d u p aria geografic, fund de 25 % o o o o locuitori n E u r o p a occidental, pentru a ajunge ntre 4 - 1 0 % o o o o locuitori n E u r o p a de rsrit (i n R o m n i a ) . In unele zone endemice pentru infecia viral B sau C poate ajunge chiar la 3 0 % o o o o locuitori (Africa de est sau A s i a de sud-est). E x i s t o strns legtur ntre puttorii de virus B sau C i prezcr.a n populaie a H C C - u l u i . Cel mai frecvent H C C apare pe fondul unei ciroze postvirale B sau C, sau pe fondul unei ciroze alcoolice, hemocromatoz sau deficit de alfa-1 - antitripsin. Factori favorizani: expunerea la aflatoxin (substana ce a p a r e n special n cerealele pstrate n condiii, necorespunztoare de umiditate i c l d u r ) . Intr-un studiu personal efectuat n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a , am gsit c H C C - u i a p r u t pe fond de ciroz la 9 4 , 4 % din cazurile luate n studiu, lucru confirmat i de un studiu din Bucureti al profesorului B u l i g e s c u (frecvena H C C pe ciroz la 9 4 , 3 % ) , iar la Cluj, O l i m p i a C h i r a a gsit fond de ciroz n aproximativ 7 2 % din hepatocarcinoamele diagnosticate. E t i o l o g i a cirozei generatoare d e H C C , n studiul nostru: 6 6 , 6 % din cazuri, virusul C (din care virus C i alcool la 9 , 2 % ) , la 2 0 , 3 % din cazuri etiologia a fost B ( H B V i alcool la 9 , 2 % ) , iar etanolu! singur la 2 7 , 7 % din ciroze. In aceste condiii demersul clinic n faa unei formaiuni hepatice ce poate fi un H C C este diferit d a c a exist sau nu o hepatopatie cronic concomitent (n special ciroza h e p a t i c ) . In mod normal vom cuta semnele clinice ale cirozei

76 hepatice.

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic P r e z e n a steluelor v a s c u l a r e " pe torace sau circulaie colateral

a b d o m i n a l . E x a m e n u l clinic va cuprinde p a l p a r e a ficatului i a splinei. n cazul unei hepatomegalii ferme sau dure, a d e s e a cu o suprafa neregulat la palpare, se pune problema unui ficat cirotic. E x a m i n a r e a ulterioar ecografic va decela semnele de ciroz pe care le-am descris pe larg n capitolul dedicat acestui lucru. Astfel vom putea evidenia hipertrofia lobului c a u d a t , de obicei peste 40 mm, heterogenitatea structurii hepatice, s u p r a f a a n o d u l a r a ficatului (vizibil mai ales n prezena ascitei), s p l e n o m e g a h a , ascita, modificrile peretelui vezicular (ngroat i d e d u b l a t ) , prezena semnelor de hipertensiune portal. Se va continua explorarea cu endoscopia digestiv s u p e r i o a r (pentru c o m p l e t a r e a semnelor d e H T P c u evidenierea varicelor esofagiene). D a c semnele descrise mai sus sunt prezente (una sau mai multe) diagnosticul de ciroz este relativ simplu. In caz ca acestea sunt absente, se va recurge la examenul morfologic, prin l a p a r o s c o p i e diagnostic sau biopsie hepatic cu ac M e n g h i n i modificat de 1,41,8mm. T a b l o u l biologic nu este foarte relevant n ciroz, cu toate c putem gsi sindrom citolitic ( G O T i G P 1 crescute, dar care uneori pot fi n o r m a l e ) , sindrom inflamator cu creterea gamaglobulinelor (exist i ciroze inactive cu valori normale ale gama-globulinelor), sau un sindrom biiio-excretor anormal (bilirubina crescut, n s cirozele compensate parenchimatos au valori normale ale bihrubine.i) i respectiv un sindrom hepatopriv (scderea indicelui de protrombin, creterea urobilinogenului urinar i mai ales scderea colinesterazei serice). Dintre toate aceste investigaii biologice, scderea sub limita inferioar a normalului a colinesterazei serice organo-fosfonce acesteia. D u p stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic, vom trece la stabilirea a n a m n e s t i c i/sau prin teste biologice a etiologiei cirozei hepatice. C e r c e t a r e a marcherilor virali Ag H B s , anticorpi anti H C V i respectiv anticorpi anti delta ( d o a r d a c Ag H B s este prezent) ne vor lmuri cu privire la etiologia viral. Diagnosticul este mult mai dificil n etiologia etanolic (unde elementul diagnostic principal este anamnez personal i familial, testele biologice avnd valoare limitat, mai ales la un pacient sevrat de mult t i m p ) . Pentru etiologiile mai rare a cirozelor se vor determina: - c e r u l o p l a s m i n a , inelul K a i s e r - F l e i s c h e r , semnele neurologice n special extrapiramidale (pentru ciroz Wilson cu depunere de c u p r u ) - se vor cuta c n d descoperim ciroza la un tnr; o considerm cea mai specific pentru ciroza evolueaz cu scderea hepatic, deoarece nici o alt patologie n afara intoxicaiei acute cu insecticide (uor de d i a g n o s t i c a t anamnestic)

Ficatul - d o z a r e a saturaiei transferinei i feritinemiei pentru

7'
e x c l u d e r e a unei

ciroze din cadrul unei hemocromatoze; se va cuta cu a c e a s t a ocazie i afectarea posibil pancreatic (diabet b r o n z a t ' ' ) sau m i o c a r d i c ; dac este posibil i - d o z a r e a alfa-1-antitripsinei pentru stabilirea diagnosticului de ciroz prin lipsa acesteia; dozarea ANA (anticorpi antinucleari), valoarea 1 mare a gamaglobulinelor. prezena anticorpilor anti L K M autoirnun; - dozarea enzimelor de colestaz ( g a m a glutamil t r a n s p e p t i d a z a , fosfataza alcalin), bilirubina alturi de creterea AMA (anticorpi antimitocondriali) ntr-o ciroz biliar primitiv. E)emersul clinic n diagnosticul inclusiv etiologic a unei c i r o z e va uura ulterior diagnosticul unei posibile tumori sau autoirnun. Diagnosticul ecografic hipoecogen, hiperecogen a ! hepatocarcinomului ( H C C ) , c o n s t n sau cu aspect n cocard,, (cu lialou evidenierea unei formaiuni hepatice. A.spectu! h e p a t o c a r c i n o a m e l o r p o a l e fi izoecogen periferic hipoecogen) (fig. 1.92, fig. 1.93, fig. 1.94, fig. 1.95, fig. 1 9 6 ) . N i c i primitive hepatice. Astfel H C C este mai frecvent n cirozele virale (B sau C ) , dar mai r a r n c i r o z a biliar primitiv sau S M A n ciroza

unul din aspectele ecografice nu sunt tipice. In general (dar nu este o regul) hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen (fig. 1 . 9 7 ) . H e p a t o c a r c i n o a mele de mari dimensiuni (de obicei peste 5-7cm) sunt neomogene prin necrozele tumorale care apar, prin hemoragii intratumorale. Intr-un studiu personal privind aspectul noamelor aproape ecografic am egal al hepatocarcin proporie gsit

(aproximativ 3 0 % )

aspectul hipoecogen, hiperecogen i n c o c a r d " ) . In cazul unei formaiuni hiperecogene descoperite pe un ficat cirotic n primul rnd ne gndim la u n H C C i abia d u p excluderea lui, putem pune problema unui hemangiom. Un element diagnostic relativ frecvent ntlnit n HCC este Fig. 1.92. Hepatocarcinom

80

Ecografic a b d o m i n a l n practica clinic

tromboza portal. A c e a s t a a p a r e ca o structur solid like" n lumenul venei porte (fig. segmentar. 1.98, fig. Cercetarea 1.99). Tromboza portal poate fi portale pentru global interesnd porta unei tromboze comun, ramura dreapt i stng a venei porte sau poate fi o tromboza portal ramurilor evidenierea portale este esenial n orice suspiciune de H C C , chirurgical). Intr-un studiu personal pacieni prospectiv efectuat n 2 6 d e H C C a m cazuri gsit tromboza portal prezent la 4 cazuri ( 1 5 , 3 8 % din c a z u r i ) , din care la 2 tromboza a fost global, iar n celelalte 2 tromboza a fost segmentar. Autorii japonezi cutnd ecografic i ramuri portale segmentare, au gsit tromboza portal n H C C pn l a 3 0 % din cazuri. Apariia portal, dar trombozei nu putem portale gsi n afara unui HCC. hepatocarcinom Supraveghind n ciroza n hepatic este relativ rar. E x i s t situaii in c a r e punem n eviden tromboza imagistic u n ciroza continuare vom descoperi dup o perioad i un nodul de H C C pe. care anterior nu l-am putut evidenia. Alteori se pune n eviden structura hepatic extrem de heterogen, unde este a p r o a p e imposibil imagistic s spunem c heterogenitatea este dat d e H C C sau ciroz hepatic. E t a p e l e n cazul descoperirii echografice a unui nodul pe fond de ciroz hepatic este urmtorul: cutarea semnelor de tromboza portal (descoperirea lor confirm diagnosticul de malignitate), determinarea valorilor alfa -fetoproteinei serice ( A F P ) . In general A F P are valori sub 7-10 ng/ml. V a l o r i peste 4 0 0 n.g/mi sunt diagnostice pentru hepatocarcinom. D i n nefericire, d o a r aproximativ 1/3 din H C C a u v a l o n p a t o g n o m o m c e ale A F P , chiar d a c a este vorba d e o tumor hepatic relativ mare. La o alt treime valorile A F P sunt ntre 10 i 400'ng/'ml, ceea ce nu u u r e a z foarte mult diagnosticul. D a c ecografia singur n u poate stabili sigur diagnosticul d e H C C , s e poate a p e l a l a alte mijloace diagnostice cum sunt C T s a u R M N . C T , d e preferin s p i r a l (dotare existent n puine centre din R o m n i a ) , ameliorat prin folosirea substanei de contrast, HCC. I n unele ri (SUA) diagnostic a l unui posibil H C C . T o t u i , din c a u z a lipsei de specificitate a imaginilor obinute prin tehnici imagistice este foarte greu de spus d a c nodului hepatic este de regenerare n ciroza hepatic, un adenom, un HCC sau un carcinom fibrolarnelar. Diferenierea cu hiperplazia focal nodular se poate face prin CT sau R M N poate mbunti uor diagnosticul de R M N -ul este considerat mijlocul ideal d e att pentru stabilirea diag-

nosticului, dar i pentru terapie (tromboza portal contraindica clasic intervenia

Ficatul

81

(cicatrice central); diferenierea de fiemangiom prin R M N ( i m a g i n e alb i o m o g e n n T 2 ) . Diferenierea de a n a de steatoz parcelar sau de z o n fr ncrcare gras (fatty free a r e a " ) se va face prin CT (prin stabilirea densitii tisulare n diferite a n i ) . In ultimul timp examinarea ecografic hepatic poate fi mbuntit prin utilizarea armonicilor (cart vor da o mai b u n delimitare i caracterizare tisular) i mai ales prin utilizarea substanelor de contrast ecografic (fig. 1.100). Aceste substane de contrast conin un gaz ntr-un nveli, formnd microparticule sub 7 microni. Se injecteaz pe cale .v, strbat capilarul pulmonar, i vor ameliora semnalul D o p p l e r n zona de interes. In momentul de fa exist n practica clinic preparatul Levovist (al firmei S c h e n n g AG - suspensie de D - g a l a c t o z 9 9 , 9 % stabilizat cu acid palmitic 0 , 1 % , reconstituit naintea utilizrii cu a p distilat steril). In curnd firma italiana B r a c c o i va lansa propria substan ecografic de contrast ( S o n o v u e ) . D u p injectarea i.v, a substanei de contrast, la aproximativ 1 minut se ncepe examinarea prin Power-Doppler a zonei tumorale. obinndu-se pentru 3-4 minute amplificarea semnalului D o p p l e r (se p r o d u c e amplificarea semnalului D o p p l e r c u aproximativ 2 5 d B ) . S e v a putea evalua mai exact circulaia tumoral i p e n t u m o r a l (fig. 1 . 1 0 ! ) . T a n a k a descrie mai multe tipuri de circulaie n hepatocarcinoame: circulaie n coule" p e n t u m o r a l (baset p a t e r n ) , circulaie n spie de roat'* spre centrul tumorii sau prezena unui vas tumoral aferent. Evaluarea circulaiei tumorale poate a j u t a diagnosticul, dar nu este totdeauna = patognomonic. De aici necesitatea examenului lustopatologic nodulilor hepatici. Biopsia cu ac fin (FNA) folosete ace fine, sub 1 mm diametrul exterior, care vor fi ghidate ecografic n centrui tumorii (ghidarea CT sau R M N este de asemenea posibil, dar ceva mai l a b o r i o a s ) . Se folosesc ace de 0,6 i 0,1 mm (23 sau 22 g a u g e ) pentru obinerea de material citoiogic i ace de 0.8 i 0,9 rnm (21 sau 20 g a u g e ) pentru microhistologie. A c e l e de puncie pot fi de tip vacuum ( V a c u - C u t ) care d posibilitatea unui singur examinator s fac i ecoghidarea i prelevarea fragmentului sau vor avea o sering aspiratorie care n general necesit un al doilea operator pentru puncie. In ultimul timp folosirea tot mai mult a pistoalelor" de biopsie (gun ) faciliteaz obinerea unui ntreaga operaiune s fie fragment bun, u u r e a z ecoghidarea i permite ca efectuat de ctre un singur operator. Singura (FNA fine needle aspiration) pentru difereniere;;

problem este legat de preul unui astfel de pistol,, care. variaz ntre 100 si 1 0 0 0 U S D . N o i preferm utilizarea acelor V a c u - C u t , cu care se obine un

Ficatul fragment relativ bun, efectuarea punciei de un singur operator i un pre de cost/ a c d e doar 1 0 U S D . Sensibilitatea FNA pentru centrele cu experien este bun, de aproximativ 9 0 % , cu o specificitate de peste 9 5 % . n cazul unu* diagnostic pozitiv morfologic, urmeaz apoi etapa terapeutic. P r o b l e m a este mai dificil cnd diagnosticul este negativ pentru malignitate. In acest c a z va trebui s decidem ntre reiterarea biopsiei (cnd o vom face) i supravegherea imagistic a noduluiui. E s t e situaia cea mai dificil, n care aprecierea prognosticului i respectiv a terapiei de urmat este imposibil. n cazul F N A folosind ace de citologie ( 0 , 6 i 0 , 7 m m ) vom obine un material care va fi apoi ntins pe lam, iar medicul citolog va trebui s caute celulele maligne. Pentru acele de microhistologie (0,8 si 0,9inm) se vor obine microfragmente care vor fi fixate n formol i apoi incluse n p a r a l i n , secionate i citite. Restul de material obinut prin puncie, poate fi folosit pentru citologie. O p r o b l e m foarte dificil este c e a a medicilor citologi. In R o m n i a numrul specialitilor n acest domeniu este limitat. De aceea obinerea materialului pentru citologie reprezint doar primul pas pentru diagnostic, iar citirea competent a lamei va ncheia demersul diagnostic. Pentru prognosticul unei tumori hepatice esenial este d e s c o p e r i r e a s se fac ct mai la precoce, ntr-un sub timp 3cm terapeutic este idea! util. In general terapie. HCC-u Chiar la diagnosticat dimensiuni pentru

dimensiuni sub 5cm,

terapia poate avea rezultate acceptabile.

i n n d s e a m a c H C C a p a r e cel mai frecvent pe fond de ciroz, este relativ logic c prin supravegherea imagistic a cirozelor hepatice s descoperim ct mai precoce cele care a p a r pe acest fond. Screeningul imagistic al cirozelor hepatice se face n primul rnd ecografic . prin d o z a r e a b i a n u a l a alfa fetoproteinei. Privind ritmul de supraveghere ecografic acesta este de 3-4 luni n J a p o n i a i de 6 luni n Italia. In S U A se face la 6 luni la grupele de ciroze virale cu risc i la 1 an pentru ciroza alcoolic In c sau biliar primitiv). Ritmul de supraveghere ecografic d e p i n d e de amploarea reelei de ecografic i mai ales de costurile medicale aie acestui screening. Romnia, unde din fericire reeaua ecografic este larg, considerm supravegherea ecografic la 3-4 luni este util i posibil.

Se poate aprecia cu

a c e a s t ocazie prezena i volumul ascitei (pentru stabilirea dozei de diuretic) : apariia noduhlor hepatici suspeci. T r e b u i e remarcat c n R o m n i a preul de cost al unei ecografii i al dozrii alfa feto-proteinei sunt asemntoare, pe cnd n alte ri preul unei ecografii este net mai mare dect a testului biologic.

Ecografic a b d o m i n a l a n practica clinic S t r a t e g i a de supraveghere ecografic a unei ciroze hepatice cunoscute adoptat de noi: efectuarea unei ecografn abdominale ia 3-4 luni i determinarea A F P bianual (aceasta din urm putnd fi crescut chiar n a b s e n a unor imagini de tip tumoral, n caz de H C C forma difuz). Orice nodul hepatic nou descoperii va fi evaluat i prin alte mijloace imagistice ( C T i/sau R M N ) , A F P i examen histopatologic. E s t e nevoie de screeningul ecografic al cirozelor? bineneles, pentru uri diagnostic n timp util. ntr-un studiu personal retrospectiv cu privire la dimensiunile H C C n momentul diagnosticului, am studiat 67 de cazuri de H C C diagnosticate morfologic. diagnosticului a fost de 5,9 cm D i m e n s i u n e a medie a H C C n (diagnostic tardiv). In momentul cazun, 1 6 , 4 % din

diagnosticul s-a p u s la o tumor sub 3 cm, la 4 1 , 8 % ia o tumor ntre 3,1 i 5 cm, la 3 2 , 8 % la tumon ntre 5,1 i 10 cm, iar la 8 , 9 % din cazuri la tumori peste 1 0 cm. A c e s t studiu relev c l a aproximativ 5 8 % din cazurile d e H C C diagnosticate ecografic (cele sub 5 cm diametrul) se poate discuta posibilitatea unei terapii, ns numai la 1 6 , 4 % , sub 3 cm, rezultatele sunt favorabile. ciroze supravegheate la de 2 6 % , iar la 5 ani de poate fi tratat cu diferite Intr-un studiu retrospectiv a lui Livraghi pe 3 9 1 nu s-a efectuat tratament, supravieuirea la 3 ani a fost 11%. D u p descoperirea unui H C C pe ciroz, acesta mijloace, d a c tumora are o dimensiune terapeutic util. In general la tumori sub 5 cm se prefer rezecsa chirurgical sau diferite tehnici ecoghidate. La pacienii cu HCC pe ciroz clasa Child Plugh A. rezultatele postoperatorii la 5 ani, confirm supravieuirea n procent de 3 3 - 6 4 % , direct proporional cu gradul insuficienei hepatice. Rezultatele sunt a s e m n t o a r e pentru tehnicile ecoghidate. S u p r a v i e u i r e a se reduce semnificativ pentru c l a s a C h i l d P l u g h B i mai ales C. In tumorile peste 5cm, terapia este paliativ, rezultatele curative sunt foarte rare. Se folosete n primul rnd T A C E (transcateter c h e m o e m b o l i z a r e a ) folosind particule d e gelspon i substane chimioterapice. Tratamentele percutane ecoghidate se adreseaz n general tumorilor hepatice mici ( d e obicei sub 5 c m ) care apar n principal pe ficat cirotic. In principal sunt d o u tipuri de tehnici ecoghidate : a) prin injectare - de alcool absolut ( P E I T ) - de acid acetic ( 3 0 sau 5 0 % ) de soluie salin fierbinte (hot saline)

care s-a descoperit un H C C , d a c nodului era sub 5cm, clasa Chiid Plugh A i

Ficatul b) prin hipertermie - ablaie prin radiofrecven ( R F A ) - coagulare prin microunde (microvavves - ablaie prin laser

85

coagulation)

A l c o o l i z a r e a p e r c u t a n e c o g h i d a t ( P E 1 T p e r c u t a n e o u s ethanol injection therapy). 5 cm), t e h n i c a este u o a r , ieftin (preui acelor i a! T e h n i c a se a d r e s e a z tumorilor hepatice mici, ideal s u b 3 cm ( d a r se accept p n la alcoolului), repetitiv. Se folosete alcool absolut ( 9 6 grade) care se sterilizeaz prin autoclavare. Injectarea se face folosind a c e Becton-Dickinson de 0,7 mm (ace de rahianestezie) sau ace dedicate de tip P E I T needle ( H a k k o , T o k i o de 20 cm lungime i cu diametrul de 21 g a u g e ) . A c e s t e ace H a k k o au vrful conic i 3 orificn laterale terminale. Bolnavul va fi sedat vigil cu Dormicum ( 2 - 4 mg i.v.), d u p care ecoghidat acul se va introduce in centrul tumorii. D a c acul nu poate fi reperat uor. se vor efectua micri fine de dute-vino care-1 vor face mai uor vizibil. A p o i se injecteaz doza de alcool stabilit. Aceasta, poate fi de 2 - 8 m l alcool/edin. F c n d de peste 1 0 am aceste edine de P E I T , ne-am modificat uor tehnica, n sensul creterii progresive a dozelor de alcool injectate de ia 2-3 ml/edin la nceput, la 5-8 ml/ edin ia ora actual (uneori chiar mai mult). E>oza de alcool injectat va avea un volum care injectat s acopere a p r o a p e n ntregime a n a tumorai. In momentul injectrii se produce un aspect intens hiperecogen al anei alcoolizate, ceea ce permite aprecierea ei (fig. 1 0 2 , fig. 103, fig. 1 0 4 , fig, 1 0 5 ) . Numrul de edine de aicooiizare difer n funcie de dimensiunile tumorii. Astfel d u p Livraghi sunt necesare ntre 3 i 4 edine pentru tumori

sub 2 cm, ntre 4 i 6 edine pentru tumon de 2-3,5 cm i respectiv 6 p a n la 10 edine de aicooiizare la tumori de 3,5-5 cm. Autorii japonezi folosesc o formul de calculare a volumului de alcool utilizat n funcie de diametrul tumorii. A c e a s t formula este: V = 4/3 71 (r + 0 , 5 ) 3 mi T e h n i c a de aicooiizare unde r = r a z a tumorii, 71 = 3,14 (fig,

terapeutic se a d r e s e a z noduhlor unici

1.106, fig. 1.107) sau n numr maxim de trei. N u m r u l maxim de acoohzri la un singur pacient pe care noi l-am tratat a fost de 14. Pe un lot de 22 pacieni tratai n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a prin P E I T , numrul mediu de edine de alcoolizare/pacient a fost de 3,6 edine/pacient, iar cantitatea medie

86

Ecografica a b d o m i n a l n practica clinic

88

Ecografici abdominal n practica clinic

Fig. 1.108. Power Doppler la o tumor alcoolizat

Fig. 1.109. Power Doppler la o tumor alcoolizat

Fig. 1.110. Power Doppler dup Levovist

Ficatul

89

de alcool/edin a fost de 5,6ml. Numrul mediu de noduli tumorali care au fost tratai la un pacient'a fost. de 1,4 (cu limite 1-5 nodului). Dimensiunile tumorii tratate prin alcoolizare au fost < 3cm - 1 1 noduli, ntre 3-5cm -12 noduli i peste 5cm 10 noduli. Reaciile adverse, la injectare sunt minime, putnd apare durere tranzitorie. Ulterior pot apare: subfebrilitate sau febr i persistena durerii 2-3 zile. M e c a n i s m u l de aciune al substanelor injectate acetic) const n deshidratarea citoplasmei celulelor (alcool absolut, acid tumora)e. Intrnd n

circulaie, alcoolul produce necroza celulelor endoteliale i agregare plachetar, u r m n d tromboza vaselor mici urmat de ischemie tisular. D o u elemente importante ajut ia efectul terapeutic al alcoolului: hipervasculanzaia tumorii i consistena mai mic a tumorii comparativ cu esutul cirotic din jur care creeaz un fel de c a p s u l tumoral. U r m r i r e a rezultatelor P E I T s e face prin examinare D o p p l e r (fig. 1 0 8 , fig. 109) sau prin CT dinamic cu s u b s t a n de contrast Supravegherea circulaiei tumorale prin P o w e r - D o p p l e r d u p administrarea de L e v o v i s t va arta absena semnalului n caz de tratament complet (fig. 1 1 0 ) . Prin C T spiral n dubla faza (arteriala i p o r t a l ) , d u p a d m i n i s t r a r e a substanei de contrast, se urmrete lipsa captrii substanei de contrast n aria tumoral tratat. Controlul CT se face nainte de tratament, la 1 terminarea tratamentului i apoi periodic la 6 luni. In practic a c e a s t supraveghere preferm s o facem att prin PowerD o p p l e r (uor de efectuat), dar i prin CT cu substan de contrast pentru a avea sigurana rezolvrii tumorii. Se apreciaz c prin P E I T se p r o d u c e necroz tumoral complet la 7 0 - 7 5 % din tumorile sub 5 cm i ntr-un procent mai mare n cele sub 3 cm. O variant a PEIT o reprezint o n e shoot therapy". Ea se a d r e s e a z tumorilor mari, de peste 8-10 cm i const n injectarea ntr-o singur edin de doze foarte mari de alcool absolut ( 1 0 0 ml sau chiar mai mult). Injectarea se face sub anestezie general, iar efectele adverse i complicaiile sunt mai multe (chiar deces). I n j e c t a r e a d e a c i d a c e t i c ( P A A I = percutaneous acid acetic injection). In ultimul timp s-a propus nlocuirea la injectare a alcoolului absolut cu acid acetic 3 0 - 5 0 % . A c e a s t a din cauza penetrabilitii mai bune a acidului acetic, mai ales n esutul fibros, n capsul i deci reducerea de celule tumorale reziduale care risc s rmn viabile d u p terapie. Se reduc astfel numrul de edine terapeutice i numrul de recurene locale. Astfel un studiu comparativ lun dup

90

Ecografici abdominal n practica clinic

pentru injectarea de acid acetic

P E I T - P A A I a artat rezultate superioare 100% dup P A A I ,

(pentru tumori sub 3 c m ) . Supravieuirea la 1 an a fost de 8 3 % clup P E I T i de iar la 2 ani a fost de 6 3 % fa de 9 2 % (p = 0 , 0 0 1 7 ) . T o t o d a t s-au descris i complicaii specifice injectrii de acid acetic cum ar fi insuficiena renal acut ( V a n H o o f ) . Supravieuirea dup terapia percutan ecoghidat, prin injectare, n studiile lui Livraghi la 1 an a fost de 8 8 % , la 2 ani de 7 0 % , iar ia 3 ani de 4 7 % . S u p r a v i e u i r e a d e p i n d e n primul rnd de dimensiunile tumorale > apoi de clasa C h i l d P l u g h . Astfel n tumori sub 5 c m ( 2 9 3 pacieni comunicai de Livraghi) supravieuirea la 5 pacieni) supravieuirea a ani a fost de. 4 7 % , iar n tumori peste 5 cm ( 2 8 fost de 30%. Supravieuirea la 5 ani, direct

proporional cu rezerva funcional hepatic, a artat urmtoarele rezultate : - C h i l d P l u g h A ( 2 9 3 pacieni.) - supravieuire 4 7 % ; - C h i l d P l u g h B ( 1 4 9 pacieni) -supravieuire 2 9 % ; - C h i l d P l u g h C ( 2 0 pacieni) - supravieuire 0 % . C o m p a r n d rezultatele dintre P E I F , chirurgie i F A C E (transarterial chemoembolizare) l vom cita tot pe Livraghi care prezint urmtoarea i cu supravieuire la 5 a m : 1 8 3 8 rezecn hepatice, cu supravieuire Ia 5 ani de 5 1 % , mortalitate perioperatorie de 7% (n centrele nalt specializate pentru aceste intervenii); - 7 3 7 alcoolizn tumorale ecoghidate, cu o supraveghere la 5 ani de 4 7 % , cu mortalitate perioperatorie de 0 (alte studii au artat doar mortalitate perioperatorie d o a r d e 0 , 0 9 % ) ; - 1 55 chemoembolizri transarteriale, cu supravieuire la 5 ani de 4 4 % . A b l a i a p r i n r a d i o f r e c v e n ( R F A = radio-frequency ablati.on). R F A este o tehnic introdus recent in practica clinica. A p a r tot mai multe studii care prezint rezultatele R F A n tratamentul tumorilor hepatice primitive sau metastatice (metastaz unic sau maxim 3-4 m e t a s t a z e ) . E n e r g i a este transmis n tumor printr-un electrod introdus printr-un ac de 1 4 - 1 8 g a u g e . A c u l se p l a s e a z eeboghidat n tumor. Poriunea terminal a electrodului este neizolat, ceea ce va permite transmiterea energiei d o a r n tumor. A p l i c a r e a energiei de radiofrecven va avea ca efect la nivel tisular nclzirea regiunii de aplicare la peste 60 de g r a d e . A c e a s t a va duce la moarte tisular, via necroza de coagulare. U n e l e a p a r a t e de radiofrecven ( R a d i o m c s ) p o s e d un electrod de tip cool tip electrode" (electrod cu rcire), care permite doar nclzirea regiunii

Ficatul de terapie, fr efecte negative pe esuturile din jur.

91

R F A se efectueaz sub sedare n cazul inseriei a unui sau a doi electrozi, sau sub anestezie general d a c este nevoie de mai mult de d o u inserii (dimensiuni tumorale mai m a r i ) . D u r a t a de aplicare a energiei ntr-un electrod este de aproximativ 10 minute. In timpul aplicrii energiei va a p a r e aspect hiperecogen al ariei tratate, datorat cavitaiei i efectului de vaporizare. In ultimul timp pentru a crete volumul de esut tumoral ce p o a t e fi tratat, au aprut electrozi care n tumor se d e s f a c " ca nite ancore. U n studiu comparativ a l lui Livraghi ntre rezultatele R F A i P E I T l a 8 6 de pacieni cu 1 12 H C C (sub 3 cm) a demonstrat c R F A a realizat ntr-un procent mai mare necroz tumoral complet ( 9 0 % fa d e 8 0 % d u p P E I T ) i a necesitat mai puine edine de terapie (n medie 1,2 pentru R F A fa de 4,8 prin a l c o o l i z a r e ) . Pe b a z a acestor rezultate favorabile, echipa lui L i v r a g h i a tratat cu rezultate bune 80 pacieni cu tumori hepatice ntre 3-5 cm i ali 40 pacieni cu tumori de 5,1-9 cm. C o s t u l unui generator pentru R F A este d e aproximativ 3 0 - 4 0 . 0 0 0 U S D . In acest moment n lume exist centre pilot pentru acest tip de terapie, ns numai rezultatele ncurajatoare ale acestei tehnici vor face ca numrul acestora s creasc. Celelalte experimental. Ca i o concluzie la capitolul privind hepatocarcinomul (fig. c o c a r d " ( d a r posibil uneori i hiperecogen) oblig la c u t a r e a semnelor clinice, ecografice, fie posibil biologice i endoscopice de ciroz (ce fac ca nodului s u n H C C ) . C e r c e t a r e a marcherilor virali i pozitivitatea lor, fac diagnosticul mult mai probabil. Se poate apela de la CT i/sau In RMN cazurile pentru diagnostic. 1.111), d e s c o p e r i r e a prin ecografie a unui nodul hepatic de obicei hipoecogen sau n tehnici prin hipertermie folosesc microvawes (microundele) sau laserul pentru a produce energia termic. In prezent, aceste tehnici sunt folosite

dubiu

diagnostic,

puncia cu ac fin poate trana

diagnosticul

de

malignitate.

Fig. 1.111. Hepatocarcinom intens vascularizat

Ficatul de t e r a p i e , fr efecte negative pe esuturile dm jur.

91

R F A se efectueaz s u b s e d a r e n cazul inseriei a u n u i sau a doi electrozi, sau este sub de anestezie aproximativ al anei general 10 dac este In nevoie de mai mult de dou inserii aspect in au ( d i m e n s i u n i t u m o r a l e mai m a r i ) . D u r a t a de aplicare a energiei n t r - u n electrod minute. timpul aplicrii i energiei de va a p a r e hiperecogen ultimul timp tratate, d a t o r a t cavitaiei efectului vaporizare, tratat,

p e n t r u a crete volumul de esut t u m o r a l ce p o a t e fi

a p r u t electrozi care n t u m o r se desfac" ca nite ancore. U n s t u d i u c o m p a r a t i v a l lui L i v r a g h i n t r e r e z u l t a t e l e R F A i P E I T l a 8 6 de pacieni cu procent prin 112 H C C (sub 3 cm) a d e m o n s t r a t c R F A a realizat ntr-un m a i m a r e n e c r o z t u m o r a l c o m p l e t ( 9 0 % fa d e 8 0 % d u p P E I T ) ; Pe baza acestor rezultate favorabile, echipa lui Livraghi a

a n e c e s i t a t m a i p u i n e e d i n e d e t e r a p i e ( n m e d i e 1,2 p e n t r u R F A f a d e 4 , 8 alcoohzare). t r a t a t c u r e z u l t a t e b u n e 8 0 p a c i e n i c u t u m o r i h e p a t i c e n t r e 3 - 5 c m i ali 4 0 pacieni cu tumori de 5,1-9 cm. C o s t u l unui g e n e r a t o r p e n t r u R F A este d e a p r o x i m a t i v 3 0 - 4 0 . 0 0 0 U S D . In acest m o m e n t n lume exist centre creasc. Celelalte tehnici prin hipertermie folosesc experimental. Ca i cocard" semnelor o concluzie la capitolul privind h e p a t o c a r c i n o m u l (fig. 1.111), descoperirea, prin ecografie a u n u i n o d u l h e p a t i c de obicei h i p o e c o g e n sau n ( d a r posibil u n e o n i oblig la cutarea ecografice, fie p o s i b i l clinice, hiperecogen) microvawes (microundele) sau laserul p e n t r u a p r o d u c e e n e r g i a t e r m i c . I n p r e z e n t , a c e s t e t e h n i c i s u n t f o l o s i t e p i l o t p e n t r u a c e s t t i p ele t e r a p i e , ns n u m a i r e z u l t a t e l e n c u r a j a t o a r e a l e a c e s t e i t e h n i c i v o r face c a n u m r u l a c e s t o r a s

biologice i encloscopice de ciroz (ce f a c c a n o d u l u i s un HCC). Cercetarea marchemult apela de cu ac mai la probabil. CT i/sau In

r i l o r virali i p o z i t i v i t a t e a l o r , fac diagnosticul Se poate R M N cazurile puncia

pentru

diagnostic. dubiu fin poate

diagnostic, trana

diagnosticul

de

malignitate.

Fig. 1.111. Hepatocarcinom intens vascularizat

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic A p o i se vor cuta eventualele tromboze portale pentru atitudine terapeutic. Privind terapia H C C (avnd n vedere c acesta apare de obicei pe fond de ciroz hepatic - adesea avansat), mai puin de 1 0 % din cazurile de H C C pot fi operate. Restul vor fi tratate prin tehnici percutane ecoghidate. P E I T este tehnica cea mai frecvent folosit, dar posibil P A A I i respectiv R F A o vor nlocui n viitor. P E I T , la fel ca 1 P A A I sunt tehnici ieftine, uor de efectuat i nu necesit dotare deosebit. Pentru tumorile mari se recurge la TACE (transarterial chemoembolizarea) sau alcoohzarea ntr-un singur timp (one shoot therapy). In literatura de specialitate nu exist consens privind eficiena terapiei antiestrogenice pentru tumorile hepatice primitive (se tie c aproximativ o treime din H C C au receptori estrogenici), n C l i n i c a de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i o a r a utilizm administrarea de Tamoxifen 30 mg/zi pentru tot restul vieii la cazurile de H C C diagnosticate (de obicei n continuarea unor tratamente percutane ecoghidate). CarcinomuJ fibrolamelar Definiie : carcinom hepatic care apare n absena unei hepatopatii cronice, frecvent la persoane tinere i care prezint zone importante de fibroz. Diagnosticul este dificil att imagistic ct i uneori morfopatologic. Clinic rareori ne gndim la acest tip de carcinom ntruct nu exist semne de ciroz hepatic, normale. Colangiocarcinomul Definiie : carcinom cu punct de plecare n epiteliul biliar. E s t e n general bine difereniat, slab vascuiarizat i nu p r o d u c e bil. E s t e relativ rar; raportul H C C / c o l a n g i o c a r c i n o m d e aproximativ 1 5 : 1 . D u p localizare exist trei tipuri de colangiocarcinom: - periferic (carcinom colangiolar); - hilar (tumora K l a t s k m ) ; - extrahepatic (tumora c o l e d o c i a n ) . Destul ce rar diagnosticat imagistic, tumora hilar (Klatskin) se evideniaz relativ simplu prin E R C P (cclangiografie e n d o s c o p i c retrograd) sau M R C P (colangiopancreatografie prin rezonan m a g n e t i c ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c al colangiocarcinomului nu este tipic. P o a t e apare ca o tumor periferic n cocard,, sau hipoecogen, neomogen. T u m o r a Klatskin este rareori depistat ecografic. De obicei ne gsim n faa unui icter obstructiv cu persoanele afectate sunt tinere, iar valorile alfa feto-proteinei sunt

Ficatul localizare nalt, n care ci biliare intrahepatice 1.112), dar sunt cu dilatate prezena (fig. unui

93

coledoc normal (sau chiar subire), in faa acestui tablou ecografic se va suspecta o efectua tumor hilar i se va (cu citologie prin ERCP

penaj) sau eventual d a c este posibil M R C P . A c e s t e a vor preciza sediul exact etiologia obstruciei. ERCP colangiocarcinomul va stabili dac s-a dezvoltat n Fig. 1.112. Tumor Klatzkin

bifurcaia. biliar, n hepaticul comun sau n cel drept sau stng. E R C P - u i diagnostic va fi continuat n aceeai edin de terapia endoscopic, i anume protezarea biliar. Se pot folosi proteze de teflon (ieftine i destul de eficiente) sau metalice (de tip wall steni,, mult mai costisitoare). In general tumorile Klatskin nu sunt operabile n momentul descoperirii (cu ocazia apariiei icterului). T e r a p i a Utilizarea pentru diagnostic a substanelor de contrast ecografic vor paleativ prin protezare este soluia cea mai bun n aceast situaie. evidenia o tumor slab vascularizat n caz de colangiocarcinom. U t i l i z a r e a ecografiei 3 D va permite reconstrucia tumoral n vederea unei eventuale terapii de rezecie. O alt metod complementar diagnostic poate fi e c h o e n d o s c o p i a . Deci ecografia nu este metoda ideal de diagnostic a unui colangiocarcinom. d a r poate suspecta diagnosticul pe care alte tehnici l confirm (n special E R C P ) .

Metastazele hepatice
Definiie: reprezint diseminarea hepatica unic sau multipl a unei tumori cu localizare n alte organe. C e ! mai a d e s e a metastazele hepatice apar n neoplasmul recto-colic, carcinomul bronic cu celule mici, carcinomul gastric, carcinomul pancreatic, al snului, n tumorile endocrine ale tubului digestiv, melanomul malign ct i n tumorile renale, In practica clinic avem de doua situaii particulare. Prima const n pe care ie descoperirea ntmpltoare formaiuni ecografice hepatice,

suspectm a fi metastaze. V o m ncepe s cutm un punct de plecare primitiv, descoperirea lui confirmnd diagnosticul hepatic. C e a de a d o u a variant esre situaia unui pacient cunoscut cu cancer. Aici prin ecografic (sau alte mijloace

94

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

imagistice) vom ncerca s g s i m o eventual afectare s e c u n d a r h e p a t i c . In aceste ocazii se va baleia ecografic ficatul cu toat atenia pentru d e s c o p e r i r e a uneia sau mai multor m a s e hepatice. Aspectul ecografic al metastazelor nu este tipic. M e t a s t a z e l e pot fi hipoecogene, hiperecogene sau n cocard,,: M e t a s t a z e l e generate de tumori cu cretere rapid (tumori pancreatice sau pulmonare) (fig. 1.1 13, fig. 1 1 4 ) sunt ce! mai a d e s e a h i p o e c o g e n e , la fel i cele secundare neoplasmului de sn (fig. 1 . 1 1 5 ) . M e t a s t a z e l e pornind de la tumori cu evoluie lent (cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene (fig. 1 16, fig. 1 1 7, fig. 1 1 8 ) . Un studiu german (Bleck) a relevat: 39,4% din metastaze erau hipoecogene, 3 8 , 9 % hiperecogene, de alte imagini adenom multiple hepatic, unice hepatice hiperplazie 1 7 , 3 % izoecogene, iar 4 , 2 % c u a s p e c t

lichidian (fig. 1 1 9 ) . U n e o n putem gsi o metastaz unic, dificil de difereniat ( h e p a t o c a r c m o m , c o l a n g i o c a r c i n o m periferic, hemangiom hepatic, steatoz 121) n o d u l a r focal,

p a r c e l a r ) . Cel mai frecvent metastazele sunt multiple. In prezena metastazelor hiperecogene, hipoecogene sau n c o c a r d " (fig. 1 2 0 , fig. aspectul ecografic este relativ tipic. Imaginea cea mai tipic pentru malignitate n ficat este cea n c o c a r d " . A c e a s t a nu permite diferenierea ntre o tumor primitiv i una metastatic. A l t e metode imagistice cum este CT pot confirma diagnosticul ecografic de metastaz. In cazul unei suspiciuni de m e t a s t a z a r e hepatic Imaging) care nu poate fi dovedit exact ecografic, se poate utiliza o substan de poate dovedi n timp tardiv prezena unor metastaze hepatice pot regresa ca dimensiuni ( o b s c u r e n sub terapie contrast ecografic (Levovist), care prin tehnica P I H I ( P u l s Inversion H a r m o n i c ecografia s t a n d a r d ) . Metastazele (chimioterapie), sau pot suferi procese de necroz tumoral (zona central devine hipoecogen sau transonic) i calcificare. In unele situaii metastazele icter hepatice O pot comprima cile biliare este intrahepatice, genernd obstructiv. alt constatare ecografic

frecvena redus de metastaze pe un ficat cirotic. In general ecografia este o m e t o d b u n de d i a g n o s t i c n formaiunile nlocuitoare hepatice, d a r fr a putea s-i precizeze originea. In aceste cazuri biopsia cu ac fin ( F N A ) permite stabilirea diagnosticului de malignitate ct i probabilitatea organului care a determinat m e t a s t a z a . Nu n t o t d e a u n a pentru medicul anatomo-patolog este foarte uor s susin diagnosticul de H C C s a u de metastaz hepatic. In practica curent d a c pacientul este cunoscut cu un n e o p l a s m al unui organ i gsim imagini hepatice tipice (n c o c a r d , sau h i p e r e c o g e n e multiple

96

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

ntr-un cancer digestiv) prognosticul i terapia.

stabilim

diagnosticul

ecografic de

metastaze.

Dac

imaginea este unic sau atipic, vom efectua F N A pentru a stabili etiologia, In cazul imaginilor multiple hepatice care s u g e r e a z ecografic metastaze la un pacient fr trecut oncologic, strategia cutrii punctului primar va cuprinde urmtoarele investigaii: un examen clinic complet inclusiv cu inspecie tegumentar pentru un eventual melanom, palparea snului, testiculelor (pentru procese tumorale). Radiografia de torace (pentru neoplasm p u l m o n a r ) , ecografia abdominal general (colangiocarcinom, pancreas, rinichi, semne de limfom, examinare pelvin), endoscopie digestiv s u p e r i o a r i inferioar sau clisma baritat. E x a m e n u l ginecologic la femeie i tueul prostatic la brbai sunt examinri minime de evaluare. Se mai poate efectua mamografie/ecografie de sn, bronhoscopie, C T torace i a b d o m e n , P S A (prostatic specific antigen l a brbai). In ciuda 30-40% numeroaselor i laborioaselor investigaii din cazuri nu putem gsi un punct parachnice, de plecare la al aproximativ

metastazelor hepatice. Se poate tenta puncie cu ac fin sub control ecografic din formaiune, cu sperana c examenul histologic va p u t e a orienta s p r e tipul de tumor primitiv (de exemplu: metastaza de la un a d e n o c a r c i n o m de tub digestiv). A c e a s t manoper nu schimb n mod specia! terapia i prognosticul motiv pentru care apelm rar la e a . Chimioterapia se folosete n metastazele hepatice multiple. De obicei se efectueaz ntr-un serviciu de oncologie. Metastazele unice s a u rare se pot trata chirurgical sau printr-o tehnic ecoghidat ( P E I T sau R F A ) . A l c o o h z a r e a percutan ecoghidat are rezultate puin favorabile n tratamentul metastazelor comparativ cu cel al H C C , deoarece metastazele sunt tumori mai puin ncapsulate fa de hepatocarcinom. In ultimul timp n aceste cazuri prefer tratamentul de ablaie prin radiofrecven, cu efect distructiv mai bun. Sunt centre cu experien foarte mare n tratamentul metastazelor hepatice prin R F A . Rezultatele imediate i la distan sunt destul de bune. Complicaiile vasculare, biliare, sunt frecvente. Riscul major al tratamentelor percutane ecoghidate n metastazele hepatice este dat de metastazele capitolul microscopice, ecografiei invizibile prin echografic, a preciza care c n scap faa tratamentului percutam ncheiem hepatice modificrilor ecografice variate, experiena medicului care efectueaz ecografia este foarte important,Utilizarea n plus a unui ecograf performant, d i s p u n n d de Power-Doppler, folosirea unei substane de contrast ecografic (Levovist) ajut diagnosticul. diagnosticului. Frecvent se recurge la biopsie ecoghidat pentru elucidarea

CAPITOLUL 2

COLECISTUL
V e z i c a biliar reprezint un capitol de patologie ecografic cu care medicul practician se confrunt zilnic. E s t e probabil cea mai simpl i atractiv parte a ecografiei, dar care totui p o a t e pune a d e s e a probleme serioase de diagnostic. De cele mai multe ori e x a m i n a r e a ultrasonic va ncepe cu colecistul, majoritatea pacienilor care se prezint pentru un examen echografic abdominal vor acuza probleme de tip biliar. P a t o l o g i a vezicular este cea mai frecvent n practica clinic. E x a m i n a r e a colecistului este destul de facil, analizndu-se coninutul vezici; biliare apoi pereii veziculari. E c o g r a f i a va continua cu evaluarea coledocului i a cilor biliare intra i extranepatice. In capitolul de patologie ecografic biliar vom prezenta malformaiile colecistului, polipii veziculari, malul biliar, litiaza biliar, colecistita acut i cronic, neoplasmul vezicii biliare i suferinele postcolecistectomie.

Malformaiile colecistului
Definiie: reprezint forme particulare ale vezicii biliare. In mod normal colecistul are form ovoidal sau piriform, este perfect transonic ecografic i are perei veziculari bine evideniai (pereii au o grosime de pn la 4 m m ) . Dimensiunile colecistului sunt de 6-8/2-3 cm. In unele situaii particulare putem gsi un colecist cu o lungime de p n la 10cm. T o t u i , practic n 'raa unui colecist mai mare de 8 cm ne putem gndi la o c a u z de cretere de volum a colecistului cum ar fi hidropsul vezicular, semnul Courvoisier - Terrier ecografic, colecistul mrit n sarcin sau ciroz hepatic (uneori ciroza hepatic poate prezenta echografic un colecist mrit de volum). Modificrile de form ale colecistului pot fi destul de frecvente, ele mergnd de la colecist n b i s a c " (fig. 2 . 1 ) , la unul globulos sau din contra n pictur". Alteori, pot exista septuri veziculare. T r e b u i e cunoscut c septurile

100

Ecografici abdominul n practico cl infun dibui are (valvulele iui Heister) sunt mare situaie anatomic ecografitilor normal. pun un Majoritatea

accent pe

descrierea acestor

modificri de form a colecistului i respectiv pe descrierea unor septuri mai mult sau mai puin reale. A c e s t e descrieri ecografice au ca i scop explicarea unor tulburri dispeptice numite d e tip biliar''. Dorim termenul disprut din literatura gastroenterologie de s precizm biliar c a dischinezie

european de peste 10 ani. E x i s t la

ora actual noiunea de dispepsie funcional de tip dismotilitate (care evolueaz cu greuri, vrsturi, balonare) sau noiunea de colon iritabil (crampe intestinale, balonare, tulburri de tranzit), In prezent, cefaleea sau migrena nu mai este p u s n legtur cu patologia i nu colecistului; suferinei vrstura din Cu migren toate datorndu-se pacienii edemului cerebral colecistului. acestea

neinformai, dar n egal m s u r i cu concursul lumii medicale, continu s acuze colecistul pentru simptomatologia de tip migren de tip dispeptic. In faa modificrilor de form a colecistului, exist tendina medicului de a face a c e a s t anomalie r e s p o n s a b i l de simptomele pacientului. Se omite c aceast form particular a colecistului a existat n t o t d e a u n a i nu a p r o d u s vreme ndelungat nici un simptom. Studiile de motilitate vezicular ( p r o b a Boyden e c o g r a f i c ) , vor dovedi c i acest colecist va avea funcie de evacuare normal. Testul Boyden ecografic st face msurnd volumul vezicular n condiii a jeun i apoi la 45 minute d u p ingestia a 1 0 0 grame de ciocolat. Pentru calcularea fraciei de ejecie vezicular ( F E ) se folosete urmtoarea formul:

unde :

V v i = v o l u m u l vezicular iniial Vvt = volumul vezicular terminal

Colecistul
Pentru a calcula volumul colecistului se va m s u r a lungimea,

101 limea i

grosimea colecistului. Deoarece colecistul are form pmform limea i grosimea c o l e c i s t u l u i sunt identice. Colecistul este asimilat cu un elipsoid i deci formula de calcul a volumului elipsoidului va fi :

In practica

clinic n toate cazurile n

care

bnuim

o tulburare

de

e v a c u a r e vezicular vom efectua un test Boyden ecografic. S u r p r i z a va fi ca n m a r e a majoritate a cazurilor fracia de ejecie vezicular va fi normal (se consider normal o fracie de ejecie mai mare de 5 0 - 6 0 % ) . ncheind capitolul de modificri de form a colecistuiui vom sublinia c a c e a s t a face parte din normalitate i n majoritatea cazurilor nu explic sindromul dispeptic sau cel migrenos. suferine i apoi vor fi tratai. Se vor evalua corect cauzele acestor

Polipii veziculari
Definiie: reprezint proeminente ale mucoasei veziculare; cel mai frecvent sunt de colesterol. Polipii veziculari au o frecven variabil. D u p G e b e i M. se ntlnesc in procent, de 1,5-5% la femei i de la 4 la 6% la brbai. S u n t descopeiri ecografice ntmpltoare. Tabloul clinic al polipilor biliari este complet asimptomatic. Se descoper cu ocazia unei ecografii de rutin. Se poate crea ns o fals legtur ntre prezena unui sindrom dispeptic i d e s c o p e r i r e a polipilor veziculari. Pacientul Qcbuie convins asupra lipsei de semnificaie i de. pericol a polipilor descoperii ntmpltor. Pentru sindromul dispeptic a! pacientului va trebui cutat adevrata cauz. A s p e c t u l e c o g r a f i c al polipilor veziculari este relativ tipic i const din prezena unor proeminene ale peretelui vezicular cu o eccgenitate apropiat de a acestuia (fig. 2 . 2 , fig. 2 . 3 , fig. 2 . 4 ) . Dimensiunile polipilor sunt n general intre 3 i 10mm (mult mai rar peste aceste dimensiuni). U n e o r i descoperim un singur polip, alteori este vorba de p o l i p o z vezicular. In unele cazuri polipii vor prezenta napoia lor un artefact n c o a d de comet" (fig. 2 . 5 , fig. 2 . 6 ) . Pentru

104

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

afirmarea diagnosticului ecografic de polip vezicular este necesar evidenierea structurii protruzive din peretele vezicular, contactul dintre formaiune i perete precum i lipsa de cdere gravitaional a polipului la s c h i m b a r e a poziiei pacientului (cum sc ntmpl cu calculul biliar). A b s e n a umbrei posterioare este o alt caracteristic a polipilor care i deosebesc de litiaza biliar mai multe elemente diagnostice. Colesteroloza peretelui) vezicular se caracterizeaz ecografic printr-un perete vezicular neregulat spre lumenul colecistului (generat de mici excrescene ale (fig. 2 . 7 ) i de existenta unor artefacte de tip ,.,coad de comet,,. A c e a s t colesteroloza vezicular poate cuprinde ntreg peretele vezicular sau doar o poriune a sa. Adenomiomatoza segmentar a vezicular (fig. reprezint 2.8). o alt n caz modificare de anatomop a t o l o g i c a peretelui vezicular caracterizat pnntr-o ngroare neregulat i acestuia bcografic, adenomiomatoza s e g m e n t a r , n z o n a respectiv peretele vezicular are aspect f e s t o n a t " , d a r cu ecogenitate a s e m n t o a r e cu cea a peretelui normal. Atitudinea practic n faa unu; polip vezicular este d o a r de supraveghere. P o l i p i i mici, p n la 10-15 mm nu pun probleme de diagnostic, fund absolut tipici. In cazul unor polipi peste i5 mm ne putem pune problema de a diferenia polipul de carcinomul vezicular. In acest caz va trebui s recurgem 1? toate mijloacele diagnostice posibile. De exemplu ecografia cu armonici (care va face imaginea mai clar, plin de a m n u n t e ) , ecografia 3 D, C T , e c h o e n d o s c o p i a sau R M N - u I . T o t u i , n caz c diagnosticul imagistic nu este clar se prefer colecistectomia ntrzierea malignitate are un diagnostic i nu de unui potenial diagnostic de Uneori, utilizarea transducenlor cu frecven nalt (5 sau chiar 7,5 M H z ) poate releva

(carcinomul

vezicular dezvoltare (cu vor fi (sau sau polipii

malign foarte r a p i d ) . Polipii imagine urmrii rapid aspectului trebui Fig. 2.8. Adenomiomatoza vezicular veziculari, veziculari tipici ecografic) bianual tipic

ecografic a

chiar a n u a l ) .

In caz de modificare dimensiunilor Practic,

polipilor, diagnosticul va colesteroloza vezicular

regndit.

Coiecistul sau adenomiomatoza vezicular reprezint entiti diagnostice

105 complet

a s i m p t o m a t i c e . descoperite ecografic ntmpltor i fr semnificaie clinic. S i n g u r a problem o reprezint eventuala difereniere imagistic cu alte leziuni cu potenial sever (colecistita acut, hemobilia). neoplasmul vezicular, mlul biliar de tip ,,tumoral" sau

M l u l biliar (Biliary

sludge")
bihrubinat de calciu i

Jenmlic ( d u p G o l d b e r g ) : mixtur de mucus, De*

cristale de colesterol. A p a r e cnd bila normal devine groas i v s c o a s . O d a t cu apariia de noi tehnici imagistice, cum ar fi ultrasonografia, au a p r u t entiti specifice" cum ar fi mlul biliar (Biliary s l u d g e - ' ) , absente n epoca r a d i o l o g i e i . Privind etiopatogenia mlului biliar se c o n s i d e r c de tulburri se de datorete modificrii echilibrului componentelor bilei alturi

evacuare biliar. D u p unu autori sludge-u! biliar este o stare precursoare a litiazei biliare, pe cnd alii consider o stare tranzitorie perfect reversibil. G o l d e n b e r g , pentru a studia istoria natural a mlului biliar, a urmrit 96 pacieni diagnosticai ecografic cu s l u d g e " biliar pe o perioad medie de 38 de luni. In acest interval de timp, la 14 pacieni ( 1 4 , 5 % ) , binar. biliar". Privind primar. Mlul cauza mlului biliar acesta poate fi un ml secundar secundar sarcin, apare diabet asociat zaharat, cu litiaza biliar, n ciroza hepatic, n icterul s a u un ml litotripsie terapie cu dup sau a a p r u t litiaz In 1 7 cazuri s-a observat dispariia echografic complet a mlului, iar

la 65 de pacieni s-a observat apariia i dispariia intermitent a s l u d g e - u l u i

extracorporeal, parenteral *ceftriaxon.

obstructiv, nutriie una din

prelungit,

anemie

hemolitic,

Mlul biliar este considerat ca

primitiv atunci cnd nici

cauzele descrise mai sus nu pot fi evideniate. Am efectuat un studiu ecografic cu privire la frecvena i etiologia mlului biliar n Clinica de Gastroenterologie Timioara pe o p e r i o a d de 4 ani. S-au analizat retrospectiv 1 1 8 0 0 ecografii abdominale efectuate cu sonde de 3,5 i 5 M H z cu un ecograf performant. S-au descoperit 68 cazuri (0,6%) cu ml biliar. Privind etiologia sludge"-ului biliar 7 5 % din cazuri aveau etiologie secundar i doar n 2 5 % una primar. M l u l biliar secundar a aprut cel mai frecvent n ciroza hepatic, nsoind litiaza biliar sau icterul obstructiv. A s p e c t u l e c o g r a f i c al mlului biliar este n general tipic (fig. 2 . 9 , fig.

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic 2 . 1 0 ) , sub form de. material ecogen mobil n ecogen colecist. nu. n Acest material umbr forma i odat cu al prezint colecist

p o s t e n o a r " i modific localizarea schimbarea Prezena poziiei nivelului mlul

pacientului. orizontal biliar

mlului este relativ frecvent. Uneori poate umple ntreg colecistul (fig. 2.1 1, a

Fig. 2.9. Sludge" biliar

fig. 2 . 1 2 ) . dnd aspectul cunoscut sub numele de hepatizaie,, colecistului (fig. 2 . 1 3 ) . A c e s t aspect poate a p a r e n cazul unui hidrops vezicular, teral particular sarcin, a nutriie O alt parenvariant biliar prelungit.

slugde"-ului

este aspectul de tip ball-like" sau pseudotumora! (fig. 2 . 1 4 , fig. 2.1 5 ) . Acest mi pseudotumoral se caracterizeaz prin aspect globulos care se poate p s t r a d u p c d e r e gravitaional sau se p o a t e produce dezintegrarea,,
Diagnosticul

Fig. 2.10. Ml biliar

acestuia.
diferenial

ecografic al mlului biliar se va face cu o tumor vezicular sau a sau cu polipul vezicular (care nu au cdere gravitaional), in calculilor curent mlului biliari fr umbr p o s t e n o a r . practica clinic a descoperirea ecografic

biliar este urmat de ncercarea de ai stabili etiologia. In cazul unui ml secundar se ncearc rezolvarea

Fig. 2.11. Colecist plin de ml biliar

etiologic. Pentru cel primitiv exist

108

dou cu

soluii: medicaie

urmrirea

periodic (acid din

prin ultrasonografie sau tratamentul disolutiv ecogen ursodeoxicolic - U r s o f a l k ) p n la dispariia materialului colecist. Nu exista nc o strategie clar formulat, poate i din c a u z a raritii cazurilor de ml biliar care sunt urmrite n timp.

Fig. 2.15. Ml biliar pseudotumoral

Litiaza vezicular
Definiie : reprezint prezena calculilor de colesterol sau de. bilirubinat de calciu n colecist. Epidemiologie, frecvena calculilor b i b a n n populaia general difer de ia o regiune ia alta, ntre 5 i 2 0 % , d e p i n z n d de factorul genetic, prezena obezitii, a dislipiderniiior sau a diabetului zaharat. Pentru a evalua frecvena litiazei biliare in aria noastr geografic an: efectuat un studiu echografic prospectiv pe un lot de 1 3 1 8 persoane din mediul urban i rural, 9 5 4 erau femei iar 3 6 4 brbai, lotul avnd o vrst medie de 4 6 , 3 + / - 1 4 , 5 5 ani. Am cercetat la acest iot prezena litiazei biliare prin ecografic sau prezena colecistectomiei pentru litiaza vezicular. In 1 4 6 cazuri am p u s n eviden litiaz biliar (123 femei i 22 brbai), iar 56 pacieni aveau colecistectomie pentru litiaz. Am corectat statistic apoi acest iot pentru a-1 a p r o p i a cu datele demografice ale judeului T i m i (luate de la Serviciul de statistic al judeului) privind repartiia pe grupe de vrst i sexe. In aceste condiii am recalculat artat frecvena estimat a litiazei biliare n aceast ane. R e z u l t a t e l e au frecvena litiazei biliare in populaia general de 13,45%,

cu o frecven de 8,13% la brbai %\ de

18,44% la femei (deci un raport femei /

brbai d e aproximativ 2 , 2 / 1 ) . O b e z i t a t e a , folosind I M C - u l (Indicele d e M a s C o r p o r e a l ) , a fost prezent la 6 0 , 9 % din femeile cu litiaz i ia respectiv 6 3 , 9 % din brbaii diagnosticai cu litiaz. Frecvena litiazei biliare crete cu vrsta. Astfel, d a c la femeile ntre 3 0 - 3 9 ani frecvena, litiazei era de 9 . 3 9 % a c e a s t a ajunge la grupa 6 0 - 6 9 ani la 2 5 , 2 9 % , iar la brbai de. la 3 , 9 5 % la grupa 4 0 - 4 9 de ani ajunge la 1 7 , 3 9 % d u p 70 de ani.

Colecistul Sunt cunoscui factorii care influeneaz apariia litiazei biliare: genetic, muitiparitatea. sexul feminin, vrsta naintat, obezitatea, dislipidemiile, diabetul zaharat, anemiile hemolitice, ciroza hepatic. In practica clinic n timpul anamneze; ce precede o e c o g r a f i c dac la antecedentele heredo-colaterale descoperim la prini litiaza bil iar va crete mult posibilitatea de a o gsi la pacientul examinat. A c e a s t relaie este mai puternic pe linie feminin (fiica motenete m a m a ) i mai aies n caz de nateri multiple. Pentru elucidarea relaiei ntre litiaza biliar i diabetul zaharat, un studiu 18,3% arat din b r b a i ) . Am descoperit litiaza biliar n bolnavii diabetici studiai. am fcut ecografic prospectiv la 6 9 6 pacieni diabetici ( 3 6 2 femei i 3 3 4 1 2 8 de cazuri, c e e a ce reprezint Frecventa litiazei biliare de la femeile

diabetice a fost de 2 0 . 7 % , iar la brbaii diabetici de 1 3 , 8 % . A c e s t e rezultate frecven mai mare a litiazei biliare la diabetici fa nediabetici (calculul statistic ntre lotul diabetic i nediabetic. 1 8 , 3 % fa de 1 3 , 4 % arat diferen statistic: p < 0 , 0 1 ) . Relaia litiaz biliar i ciroz hepatic am studiat-o cercetnd, ecografic colecistul ia un lot de 1 9 4 de pacieni ( 1 1 3 brbai i 81 femei) cunoscui cu ciroz hepatic. Am gsit frecvena litiazei vezicuiare la cirotici de 2 1 , 6 % ( 4 2 cazuri), frecvena fiind la femei de 2 8 , 3 % iar Ia brbai de 1 6 , 8 % . C o m p a r n d rezultatele obinute la pacienii cu ciroz cu rezultatele din p o p u l a i a general am gasit un risc semnificativ ( p < 0 . 0 1 ) pentru calculi biliari n ciroza hepatic, att la femei ( p < 0 , 0 5 ) ct i la brbai ( p < 0 . 0 I ) . O problem important clinic este d a c litiaza vezicular este sau nu simptomatic. Cea simptomatic genereaz colici biliare. Colica biliar reprezint o durere intens cu localizare epigastric i/sau hipocondrul drept care. dureaz mai mult de 30 de minute. Creurile, vrsturile, balonarea sau cefaieea nu fac parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice. ncadrarea litiazei vezicuiare descoperite n categoria simptomatic sau asimptomatic este util n terapie. Obinuit, se prefer tratamentul chirurgical n litiaza simptomatic, dar se poate recurge numai la supraveghere ecografic periodic pentru o litiaz a s i m p t o m a t i c . O p e r a r e a unei paciente doar pentru c aceasta are migren va duce la rezultate aparinnd nescontate. Astfel migrena va persista postcolecistectomie (diaree, (litiaza biliar nu amar, vrsturi intervine n etiopatogenia migrenei), d a r este posibil s a p a r i simptome sindromului gust bilioase) ia o pacient care anterior era asimptomatic. De aceea, n cazul descoperirii ecografice a litiazei biliare, va trebui in continuare s facem un interogatoriu atent care s ne permit n c a d r a r e a litiazei

10
n categoria simptomatic (care de obicei se trimite chirurgului) sau asimptomatic (unde decizia poate fi de supraveghere ecografic periodic atta timp ct nu apar s i m p t o m e ) . S u n t studii mari care au urmrit pacieni cu litiaza biliar timp de 20 de ani. D i n t r e cazurile de litiaz asimptomatic doar aproximativ 2 0 % au devenit simptomatice i d o a r 1 0 % au fcut complicaii (de obicei d u p ce au devenit simptomatice). De a c e e a preferm pentru cazurile cu litiaz asimptomatic controlul ecografic la 3 luni, d u p care se va face att clinic ct si ecografic control la 6 (sau chiar 1 2 ) ium. In cazul apariiei colicilor biliare se r e c o m a n d pacientului reevaluarea diagnosticului i atitudinii terapeutice prin noi investigaii. A s p e c t u l e c o g r a f i c al litiazei vezicuiare este n general tipic. U n a sau mai multe imagini hiperecogene, de dimensiuni variabile, care se g s e s c n colecist i care genereaz de obicei u m b r posterioare'" (fig. 2 . 1 6 , fig. 2.1 7, fig. 2 . 1 8 , fig. 2 . 1 9 , fig. 2 . 2 0 , fig. 2 . 2 1 ) . C d e r e a gravitaional" a calculului este o alt caracteristic general, la schimbarea de poziie a pacientului, d a c calculul nu este b l o c a t " infundibular, el va c d e a spre punctul decliv. E x i s t t r i a d a ' ' d i a g n o s t i c tipic a litiazei biliare: imaginea e c o d e n s , m o b i l care g e r f e a z a umbra posterioare. La aceasta trebuie a d u g a t c imaginea e c o d e n s trebuie s se g s e a s c n interiorul colecistului (astfel o vom deosebi de aerul digestiv). De cele mai multe ori diagnosticul ecografic de litiaz biliar este relativ simplu. Se poate aprecia d a c este un calcul s a u mai muli (fr a fi n e a p r a t necesar s-i numrm, mai ales cnd sunt multipli), se pot aprecia aproximativ dimensiunile, mobilitatea sau mclavarea calculului (necesit schimbarea poziiei pacientului care va fi rugat s se ntoarc din decubit dorsal n decubit. lateral s t n g ) . E v i d e n i e r e a mobilizrii unui calcul este important pentru aprecierea apariiei uneia a dintre complicaiile cu apariia litiazei biliare i anume (n inclavarea acest caz infundibular calculului hidropsului vezicular

colecistul este de obicei mare, globulos, peste 10/3 c m ) . M a r e a majoritate a calculilor biliari genereaz u m b r a postenoar,,, doar cei de dimensiuni mici (calcul unic sub 2-3 mm) pot genera umbr ce nu poate fi evideniat, Alteori calculn de bilirubinat pot s nu prezinte umbr p o s t e n o a r (fig. 2 . 2 2 ) . E x i s t o clasificare j a p o n e z al aspectului calculilor biliari n funcie de coninutul lor chimic (clasificarea T s u c h i y a ) . n generai calculii cu coninut pur de colesterol vor reflecta cel mai puternic ultrasunetele i de a c e e a vor avea ecografic un aspect de corn de lun,, (crescent) sau de s e m i l u n " (half m o o n ) . Calculii de bilirubinat vor avea mai frecvent aspect de "lun plin,, (full m o o n ) .

Colecistul Celelalte variante pentru calculii micti (carbonat de calciu,

111
colesterol,

bilirubinat de calciu) au aspect ecografic de s t e a c z t o a r e " (shooting s t a r ) . Pornind de la a c e a s t clasificare ecografic i totodat oarecum chimic a calculilor biliari am realizat un studiu prospectiv n Serviciul de ecografie ai Clinicii de Gastroenterologie T i m i o a r a privind tipul de calcuii biliari pe care-i gsim n practica clinic. Am studiat ecografic 2 6 3 de cazuri de litiaz biliar. In 3 5 , 7 % calculii erau de tip crescent", 3 7 , 6 % de tip half m o o n " , 1 6 , 4 % de tip shootig star,,, iar 10,3 % de tip full m o o n " . Considernd tipul crescent" i h a l f m o o n " tipice pentru calculii bogai n colesterol, observm c n a n a noastr geografic peste 7 0 % din calcuii sunt de tip colesteroiic i c d o a r aproximativ 1 0% sunt. calcuii pigmentri sau de bilirubinat de calciu. Este oarecum paradoxal diferena ntre rezultatele obinute la colecistografie (care descoper destul de frecvent calcuii plutitori) i ecografie (care descoper rar calcuii care plutesc), dar trebuie inut cont de administrarea la colecistografie a une; substane de contrast care va modifica (crete) densitatea bilei, pe cnd ecografia se efectueaz fr o pregtire prealabil. D o r i m s subliniem importana examinrii ecografice a colecistului n condiii strict a jeun (de cel puin 8 ore), dar i cu evitarea consumului de cafea (efect colecistochinetic). C o n d i i a a jeun este important pentru c a , avnd colecistul umplut cu bil s existe fereastr ecografic" bun care s permit aprecierea existenei calculilor (aceast, condiie a jeun este foarte important pentru ecografistul nceptor). T o t o d a t , postalimentar poate a p a r e dedublarea peretelui vezicular (chiar d a c el are sub 4 mm g r o s i m e ) , ceea ce p o a t e ridica probleme de diagnostic diferenial cu colecistita acut litiazic, Imaginea tipic ultrasonic a calcului vezicular este in general uor de recunoscut. P r o b l e m e ceva mai dificile de diagnostic diferenial ecografic vor apare n urmtoarele situaii: - colecist plin de calcuii, u n d e absena bilei, va ngreuna reperarea patului vezicular (fig. 2 . 2 3 ) ; - calcul vezicular foarte mare, care ocup tot colecistul, unde din nou bila va lipsi. Imaginea, ecografic va genera semnul cochiliei" (semiluna reflectogen cu umbr mare p o s t e n o a r ) (fig. 2 . 2 4 ) ; calcuii de mici dimensiuni (1-2 m m ) , care pot sau nu s genereze u m b r a posterioare.,, i u n d e este dificil de difereniat microlitiaza biliar de mlul biliar (ntre cele dou frecvent exist o ntreptrundere etiopatogenic); - calculii care nu genereaz u m b r posterioar (de bilirubinat, calcuii

Coiecistul

115

bruni) care pot fi confundai cu un polip vezicular (care nu va avea cdere gravitaional) sau cu hemobilia (care are un a s p e c t asemntor c u s l u d g e " biliar d e tip b a l l l i k e " ) In general ecografia este o metod sensibila i specitic de d i a g n o s t i c n litiaza vezicular. Sensibilitatea metodei pentru un ecografist cu experien este de 9 0 - 9 5 % . Pierderile de diagnostic se pot datora folosirii unor a p a r a t e mai puin performante, lipsei de mobilizare a pacientului n timpul examinrii (consideram obligatorie ntoarcerea pacientului i n decubit lateral stng c a r e va favoriza mobilizarea unui eiventual calcul pe care iniial l-am s c p a t ) , fereastr ecografic de examinare nefavorabil (vom folosi atunci mici (i puin numeroi) sau blocrii'' examinarea pe cale intercostal n unui calcul la nivel infundibular. locul examinrii oblic recurente subcostale d r e p t e ) , prezenei de calcub foarte Calculul blocat infundibular a d e s e a dificil de evideniat, mai ales d a c s-a blocat n mfundibulo-cisticul situat nalt intrahepatic. In aceste cazuri este posibil s gsim doar un colecist mare cu senzaia c se afla sub tensiune ( g l o b u l o s ) . V o m face toate manevrele ecografice posibile pentru a ncerca s demonstrm prezena calculului, care poate fi mic, dar uneori chiar calculii mai mari de 1 0 - 2 0 mm sunt greu de pus n eviden. La ora a c t u a l ecografia este m e t o d a standard de diagnostic n litiaza biliar. In c a z de eec diagnostic, ne gsim n imposibilitatea de a rezolva problema. R a r e o r i CT ne ajut prin d e s c o p e r i r e a unui eventual caicul blocat infundibular pe care nu l-am putut evalua prin ecografie. In plus se mai poate ncerca (dei rar folosit n practic) scintigrafia de ci biliare cu Ie H I D A , care va demonstra lipsa captrii veziculare n caz de obstacol infundibular. M a i ncercm uneori (cu precauie), cnd nu suntem lmurii d a c esle doar un colecist mare sau un hidrops (cu un calcul pe care nu putem s-l dovedim, mai ales la pacientul clinic a s i m p t o m a t i c ) s efectuam proba B o y d e n ecografic. R e d u c e r e a volumului vezicular la 45 minute d u p administrarea ciocolatei va fi un argument al lipsei de blocare infundibulo-cistic. Din punct de vedere clinic ecografia se poate nsoi de aprecierea este un sensibilitii punctului colecistic la presiunea cu transducerul (semnul M u r p h y ecografic). In acest mod, n momentul examinrii se poate aprecia dac colecist litiazic dureros la presiune sau nu. A c e s t e date vor trebui completate cu o a n a m n e z exact care va permite ncadrarea litiazei n categoria simptomatic sau asimptomatic. Litiaza biliar s i m p t o m a t i c trebuie tratat. M a j o r i t a t e a cazurilor se trateaz chirurgical. O d a t cu apariia colecislectomiei l a p a r o s c o p i c e , intervenia

116

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic de pacieni care

d devenit mult mai uoar. T o t u i exist un numr limitat aceste cazuri exist i Litoliza

refuz o intervenie chirurgical, sau au contraindicaie pentru actul operator. In alternativa nechirurgical de tratament n litiaza biliar. i ESWL (Extracorporeal Shock Waves A c e a s t a se a d r e s e a z unui numr limitat de cazuri. medicamentoas Lithotripsy = litotnpsie prin unde de o c ) . Litoliza medicamentoas se indica n calculii de colesterol al cror volum nu d e p e t e 1/2 din volumul vezicular. n general se prefer calcuh mici sub 1 cm (idealul este sub 5 m m ) . Este obligator ca zona mfundibulo-cistic s fie permeabil. Ideal este verificarea compoziiei calculilor prin colecistografie (eventual prin CT) care va. aprecia i permeabilitatea cistic prin opacifierea colecistului. L i t o l i z a m e d i c a m e n t o a s a se efectueaz cu acid ursodeoxicolic (preparatul Ursofaik, capsule de 2 5 0 m g ) sau cu asocierea acid chenodeoxicolic cu acid ursodeoxicolic (preparatul L i t h o f a l k ) . Doza de Ursofaik este de 10-15mg/kg corp/zi, deci pentru un pacient normoponderal 3-4 capsule/zi ( d o z a se a d m i n i s t r e a z la culcare pentru a se acumula n colecist peste n o a p t e ) . D u r a t a tratamentului litolitic este de 6 - 2 4 luni. Rezultatele pozitive se obin n 5 0 - 8 0 % din cazuri, n funcie de tipul de calcuh, numrul i dimensiunea lor. Calculii ideali pentru litoliza sunt cei 1/3 din volumul plutitori ( d e colesterol), mici ( s u b 5 m m ) i care o c u p sub o perioad

vezicular. O problem practic important este preui de cost relativ mare pentru de cteva luni. S u p r a v e g h e r e a r s p u n s u l u i la tratament se face ecografic, urmnridu-se cantitatea restant de calculi. D u p disoluia medicamentoas reuit, exist riscul de recidiv. A c e s t a depinde n general de factorii litogeni preexisteni instituirii terapiei. Se consider c d u p terapia reuit prin litoliza sau E S W L . exist un risc de recidiv ia 5 am de 3 0 - 5 0 % . A c e a s t frecven mare a recidivelor a fcut ca entuziasmul pentru terapia medicamentoas s fie relativ redus. Litotripsia extracorporeal (ESWL) a copiat modelul de tratamcn t extracorporeal din urologie. Pacientul se a e a z ns n acest caz n decubit ventral, g h i d a r e a undelor de oc pe calcuii fcndu-se ultrasonic. T e r a p i a prin E S W L este precedat cu 2 sptmni nainte de medicaie disolutiv ( U r s o f a i k ! i va fi continuat pn la dispariia complet a fragmentelor de calcuii. De fapt, litotnpsia r e a l i z e a z fragmentarea calculului, apoi biia devenit litolitic sub terapie, va determina dizolvarea fragmentelor de calcuii. M e c a n i s m u l litolitic const din administrarea pe cale oral de acizi biliari ( U r s o f a i k sau L i t h o f a l k ) , care vor fi apoi absorbii intestinal i eliminai biliar. n bil se vor concentra i vor modifica echilibrul biliar ntre colesterol, lecitine i acizi biliari, fcnd bila

Colecistul

11'

solubil pentru colesterol. In acest fel se produce un proces de disolubilizare lent a calculilor. Cheia succesului este direct proporional cu administrarea continu a tratamentului. Pentru litotripsie extracorporeal se vor alege calcuh de p n la 10 mm (peste a c e a s t limit succesul este mult mai m i c ) , unici sau p n la 3 calcuh, calcuii pun sau cu predominena colesterolului. T e r a p i a litohtic se continu d u p bombardare n medie timp de 3-6 luni ( p n dispar ecografic, toate micile fragmente rezultate din litotripsie). Practic, cele doua tehnici i-au pierdut adepii n ultimii 6 - 8 ani, odat cu rezultatele tot mai bune ale colecistectomiei laparoscopice (spitalizare 3-4 zile, complicaii rare, mortalitate care se a p r o p i e de 0 ) . Pacienilor care solicit litoliza medicamentoas, In concluzie la imagistic, anamnez trebuie explicate avantajele, dar i preul de cost, eecurile i recidivele postdizolvare. capitolul de litiaz biliar trebuie s precizm c ecografia (practic s i n g u r a ) . D u p diagnosticul caracterul simptomatic sa u i examenul clinic vor preciza este o m e t o d sensibil de diagnostic asimptomatic al afeciunii,

ceea ce va permite atitudinea terapeutic corect.

Coiecistita acut
Definiie: reprezint un proces inflamator acut a! peretelui vezicular. Cel mai frecvent, coiecistita acut apare pe fond de litiaz biliar coiecistita acut litiazic. Mult mai rar poate apare coiecistita acut ahtiazic (generata de germeni ca S a l m o n e l l a ; Escherichia coli, Streptococul fecal e t c ) . M a i poate apare coiecistita acut ischemic postchirurgical, n stri de oc, dup chemoemboiizare sau chiar d u p terapii locale ecoghidate ( P E I T . P A A I sau R F A ) . Tabloul clinic al colecistitei acute este relativ tipic la. majoritatea pacienilor. D u r e r e a intens n hipocondrul drept i/sau n epigastru (adesea cu iradiere subscapular d r e a p t ) , febr, frison (de obicei tabloul septic depinde de severitatea colecistitei a c u t e ) . E x a m e n u l obiectiv va releva durere la p a l p a r e n hipocondrul drept (semnul Murph)0 care poate merge pn la aprare muscular loco-regional. In general, starea general a pacientului este alterat, dar am ntlnit i cazuri de coiecistita acut p a u c i s i m p t o m a t i c . A n a m n e s t i c pacientul a mai prezentat colici biliare i cel mai a d e s e a avea diagnosticat anterior litiaza vezicular. A s p e c t u l e c o g r a f i c n coiecistita acut este relativ tipic i const din ngroarea i de obicei d e d u b l a r e a peretelui vezicular (fig. 2 . 2 5 , fig. 2 . 2 6 , fig. 2 . 2 7 ) . Un perete vezicular normal are o grosime sub 4 mm. In coiecistita acut

Colecistul acesta devine, prin edem, de 6-8 (chiar de 10) mm. (fig. Dedublarea 2.28) este peretelui colecistului cu un aspect sandwich" destul de frecvent i tipic. In afara acestor modificri parietale, frecvent n coiecistita acut, putem gsi exudat sau inflamator perivezicular, pericolecistic.

1 1 9

care a p a r e ca o b a n d transonic hipoecogen C a n t i t a t e a de exudat perivezicular p o a t e fi uneori minim (aspect de

Fig. Z.28. Colecistita acut litiazic

sprancean,, perivezicular). In alte cazuri poate fi evident ecografic. De obicei este o reacie peritoneal localizat i mai rar o peritonit generalizat. Integritatea peretelui vezicular poate fi cercetat. U n e o r i g s i m discontinuiti parietale care sugereaz perforaie vezicular. Diagnosticul de perforaie vezicular este dificil. A c e s t a poate fi uurat n cazul perforaiei colecistului ntrun organ digestiv aerat ( d u o d e n , intestin, colon) cnd a p a r e aer n colecist (imagine hiperecogen care se situeaz n poriunea s u p e r i o a r a organului, deplasabil cu micarea bolnavului). P r e z e n a aerului n colecist p o a t e a p a r e n c a z de coiecistita acut generat de bacterii formatoare de g a z . In cazurile cu suspiciune de perforaie vezicular efectuarea unei ecografii 3D poate fi util n probarea discontinuitii peretelui vezicular sau s e poate efectua C T pentru evidenierea eventualului aer n colecist. Cel colecist prezena care s-a este una mai adesea fiind vorba ecografic blocat" Calculul frecvente de o colecistita acut litiazic n vom demonstra calcul 2.29). mai litiaza biliar sau destul de frecvent unui (fig. inclavat din infundibular

infundibulo-cistic

cele

cauze de coiecistita acut, deoarece hidropsul vezicular care s-a instalat, favorizeaz permite apariia ischemia vezicular exacerbarea fenomenelor florei de i cu tip

Fig. 2.29. Hidrops vezicular

120

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

inflamator. In unele situaii ecografic vom descoperi n interiorul colecistului alturi de calcuh prezena unui material ecogen, neomogen pe care va trebui s-l deosebim ca fiind sludge" biliar sau puroi (empiem v e z i c u l a r ) . Adesea, coiecistita acut evolueaz cu prezena unui empiem vezicular, cu prezena de puroi n colecist i nu numai cu fenomene inflamatorii parietale. In coiecistita acut un semn ecografic frecvent ntlnit este semnul Murphy ecografic (presiunea cu transducerul pe colecist va determina dureri intense). 1 otui exist destul de multe cazuri de hidrops vezicular (mai ales, cele ecografiate la cteva zile de la episodul colicativ a c u t ) , la care semnul M u r p h y ecografic poate fi negativ. A c e s t lucru nu semnific absena urgentei. Diagnosticul diferenial ecografic al colecistitei acute trebuie fcut n primul rnd cu coiecistita cronic (situaie n care peretele vezicular este mai ngroat i mai reflectogen, dar nu d e d u b l a t ) . Un alt diagnostic diferenial dificil este cel cu peretele vezicular ngroat i dedublat prin hipoalbuminemie. Se face diagnosticul diferenial cu peretele vezicular din ciroz, hepatita a c u t viral, apoi din sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic i insuficiena cardiac. Peretele vezicular apare ngroat i dedublat n infecia cu virusul H I V (este vorba de infecie coiecistic, posibil clinic inaparent, care se p r o d u c e a d e s e a cu germeni oportuniti). P o s t a h m e n t a r peretele vezicular apare dedublat (aspect de ' s a n d w i c h " ) , dar nu ngroat (evaluarea anamnestic n acest caz care va permite diferenierea unui colecist litiazic, modificat postahmentar i coiecistita a c u t ) . Cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial echografic exist ntre coiecistita acut litiazic i peretele vezicular ngroat i dedublat la un pacient cu litiaz biliar i ciroz hepatic (n 1/3 din cazurile cu ciroz hepatic pot a p a r e calcuh biliari, cel mai a d e s e a asimptomatici). Elementul care ajut cel mai mult este prezena sau absena semnului M u r p h y ecografic. In c a z de durere violent la contactul transducerului cu zona colecistului trebuie evaluat i o posibil coiecistita acut litiazic la un cirotic. Din experiena clinic i ecografic de peste 15 ani, am vzut cu totul excepional o astfel de patologie. Din fericire, majoritatea cazurilor (peste 9 0 % ) de litiaz biliar pe fond de ciroz sunt asimptomatice i nu g e n e r e a z complicaii. In cazul suspiciunii clinice de coiecistita a c u t n afara examenului ecografic clasic ( u n d e la sonda de 3,5 M H z se poate a d u g a i cea de 5 M H z pentru mai mult precizie) se p o a t e utiliza ecografia cu armonici (o mai clar i net evideniere a peretelui i a coninutului v e z i c u l a r ) . CT poate fi util n cazurile dificile. Testele de laborator (leucocitoza, prezena sindromului inflamator) pot fi utile. A l t e teste vor fi utilizate pentru diferenierea de boli cu

Colecistul un tablou clinic relativ apropiat (amilazemia, amilazuria i l i p a z a s e r i c ) .

121

In practica clinic cele mai mari probleme de diagnostic dar i atitudine, le avem n faa colecistitei acute nelitiazice. Relativa raritate a acestei entiti (n oc sau terapie intensiv, d u p corticoterapie, d a r adesea fr o c a u z evident,) fac din a c e a s t a o problem de patologie subevaluat. T o t u i , n faa tabloului clinic acut de suferin d u r e r o a s de hipocondru drept, cu febr i aspect ecografic de colecist fr calcuii, dar cu perete vezicular ngroat i d e d u b l a t , trebuie evocat diagnosticul de coiecistita acut nelitiazic. T a b l o u ! biologic va confirma leucocitoza i sindromul inflamator. Atitudinea terapeutic este relativ dificil n aceste cazuri. In cazul unei colecistite acute litiazice este clar indicaia operatorie. In coiecistita acut nelitiazic, de cele mai multe ori vom ncerca s temporizm sau s evitm colecistectomia. Se va ncerca antibioterapie energic injectabil. De obicei asocierea unei c e f a l o s p o n n e de generaia a III-a cu un aminoglicozid. Supravegherea clinic (dispariia durerii la p a l p a r e s a u a reaciei de aprare local, ct i reducerea sau dispariia febrei) i ecografic, la intervale scurte vor permite o expectativ chirurgical, care va avea ca s c o p final evitarea d a c este posibil a unei colecistectomii. In general, tratamentul colecistitei acute litiazice este chirurgical, acesta putndu-se face n urgen sau in urgen ntrziat. H i d r o p s u l vezicular, chiar d a c nu este simptomatic, necesit colecistectomie (risc de complicaii majore ulterioare). Exist cazuri de coiecistita acut sever, la care intervenia chirurgical poate fi contraindicat (afeciune cardiac sau c o r o n a r i a n sever, insuficien respiratorie sever e t c ) . In aceste cazuri, i n special n empiemui vezicular care trebuie, evacuat, se poate practica drenajul transcutan ecoghidat al colecistului. Se folosesc truse de tuburi de 10-12 F ( 3 - 4 m m ) de t i p pig-tail", care se introduc n colecist prin ecoghidare (de preferin cu pasaj transhepatic). Se va asigura drenarea puroiului din colecist, ameliorarea condiiilor septice, i n funcie de evoluie se a d o p t atitudinea cea mai b u n pentru pacient.

Coiecistita cronic
Definiie: proces inflamator cronic al peretelui vezicular care a p a r e de obicei n prezena litiazei veziculare. L i t i a z a vezicular se nsoete n unele cazuri de fenomene inflamatorii cronice ale peretelui colecistic. A c e a s t relaie nu este obligatorie, exist o parte din cazurile colecistectomizate pentru litiaz biliar care au peretele colecistului normal att macro- ct i microscopic. Diagnosticul de coiecistita cronic p o a t e fi suspectat ecografic i se confirm prin examen morfopatologic postcolecistectomie.

122

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic A s p e c t u l ecografic n coiecistita cronic tipic. mai Const frecvent (fig. este n din cu general cel mai Este ngroarea aspect 2.30).

Colecistul

peretelui vezicular peste 4 m m , reflectoge echografice fac asupra Fig. 2.30. Colecistita cronica litiazic

important n momentul descoperirii a litiazei biliare s se ct mai obiective Muli vezicular. aprecieri

peretelui

ecografiti, din rutin, au tendina sa descrie modificri ale peretelui

vezicular cnd descoper o litiaz colecistic. A c e s t demers este incorect i poate chiar periculos. R e c o m a n d m , ca peretele vezicular, s fie corect evaluat prin msurare obiectiv (de preferin peretele vezicular anterior, msurarea ecografic fcndu-se perpendicular pe perete) i de asemenea ecogenitatea s fie exact apreciat. A c e s t e date sunt necesare pentru atitudinea terapeutic, ntru-ct litiaza biliar asimptomatic. i necomplicat va fi urmrit d o a r clinic. T i p u l de intervenie chirurgical se va decide (colecistectomia clasic sau iaparoscopic.) d u p starea peretelui vezicular. Astfel o colecistectomie I a p a r o s c o p i c va fi ngreunat de fenomene inflamatorii cronice ale peretelui vezicular, preferndu-se n aceste cazuri colecistectomia clasic. Diagnosticul diferenial ecografic coiecistita acut, colesteroloza al colecistitei cronice se va face cu: vezicular, adenomiomatoza Vezicula reprezint tradus o pnntr-o de situaie vezicular, porelan particular i

neoplasmul vezicular incipient, colecistul de porelan (fig. 2 . 3 1 ) .

calcificare

ngroare p a r i a l sau c o m p l e t a peretelui vezicular. E s t e considerat stare chiar precanceroas dac este i din acest motiv are indicaie de colecistectomie asimptomatic. aa A c e a s t a trebuie deosebit de

numita limy bile,, condiie n care doar bila este hipercalcic, dar fr Fig. 2.31. Colecist de porelan

Colecistul

123

modificri de perete vezicular. Diagnosticul ecografic al veziculei de porelan se stabilete pe b a z a descoperirii n aria colecistului a unei semilune"' hiperecogene care genereaz umbra posterioar,, puternic. Peretele vezicular calcificat poate avea grosime variabil. V e z i c u l a de porelan trebuie deosebit ecografic de un colecist umplut cu calculi sau de un calcul biliar mare care umple n ntregime colecistul. In cazul neclaritilor diagnostice cu privire la vezicula de porelan se recomand radiografie abdominal pe gol care va demonstra calcificarea peretelui vezicular (eventual un control scopic cu amplificatorul de imagini) sau se poate efectua computer-tomografie care va aprecia exact extinderea zonelor de caicificare parietal. In caz de limy bile,, vom descoperi ntmpltor la o radiografie abdominal pe gol un aspect ce se a s e a m n cu al colecistului d u p administrare de substan de contrast radioopac. V e z i c u l a de porelan fiind considerat o stare favorizant pentru carcinomul vezicular, se vor face toate demersurile necesare pentru diagnostic, avnd n vedere necesitatea unei colecistectomii profilactice n acest caz (profilaxia neoplasmului de vezic biliar).

Carcinomul vezicular
Definiie : reprezint neoplasmul vezicii biliare. P o a t e fi de tip polipoid i de tip schiros (infiltreaz peretele vezicular). N e o p l a s m u l vezicii biliare este o entitate relativ rara, innd cont de numrul mare de cazuri de litiaz biliar n populaia general. T r e b u i e subliniat relaia direct ntre colelitiaz i carcinomul vezicular. A s o c i e r e a carcinomului cu litiaza vezicular se descrie la 8 0 - 1 0 0 % din cazuri. In aceste cazuri se poate considera litiaza vezicular ca stare favonzant pentru carcinomul vezicular. A c e s t lucru este adevrat, dar deosebit de rar ( a p r o a p e excepional) n special la pacienii peste 70 de ani. In aceste condiii, n care riscul de dezvoltare a neoplasmului de vezic biliar este deosebit de mic, nu se justific colecistectomia profilactic (profilaxia neoplasmului) n toate cazurile de litiaz biliar (riscul de morbiditate i mortalitate perioperatorie ar d e p i pe cel de carcinom). De. aceea rmne aceeai atitudine practic pe care am discutat-o la litiaza biliar, conform creia se opereaz litiaza biliar simptomatic. Tabloul clinic al carcinomului vezicular este cel mai a d e s e a a b s e n t sau necaracteristic. Frecvent se d e s c o p e r cu o c a z i a unei ecografii n t m p l t o a r e . Alteori pacientul se prezint la medic cu dureri n hipocondrul drept de tip colicativ biliar sau cu jen dureroas persistent. U n e o r i bolnavul poate s prezinte

124

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic scdere p o n d e r a l sau, dac boala este avansat, un icter sclerotegumentar (invazie neoplazic hepatic). Aspectul general tipic. ct In ecografic nu depinde al de carcinomului vezicular Acesta i de este n

forma n e o p l a s m u l u i ( p o h p o i d sau schiroas) descoperirii. neoplasmul momentul incipiente n form cu fazele

vezicular,

Fig. 2.32. Tumor vezicular

polipoid, evideniaz prezena unei excrescene endoluminale, dimensiuni variabile, cu un aspect a s e m n t o r polipului vezicular. L a dimensiuni mici, sub 1-1,5cm. este a p r o a p e imposibil s d e o s e b i m un polip biliar. este de de un tip carcinom de vezic (fig. Ecogenitatea formaiunii

parenchimatos

2 . 3 2 ) , iar studiind formaiunea cu un transducer de 5 s a u 7,5 M H z vom d e s c o p e r i c a c e a s t a are un n contur neregulat, deosebinciu-se de

Fig. 2.33. Neoplasm vezicular

un

polip

vezicular

mai

mare.

formele s c h i r o a s e de carcinom care infiltreaz peretele colecistul ui (fig. 2.33) diagnosticul frecvent imagistic cu este deosebit de greu, avnd n vedere asocierea litiaza vezicular. D i a g n o s t i c u l diferenial echografic cu coiecistita cronic sau cea gros, acut poate Peretele anfractuos, pune vezicular mari este probleme.

neregulat,

n g r o a r e a este de obicei mult mai evident i neregulat comparativ cu

Fig. 2.34. Neoplasm invaziv vezicular

coiecistita. In formele avansate nu se

Colecistul

125

poate stabili o limit ntre colecist i ficat (invazia neoplasmului n ficat) (fig. 2 . 3 4 ) . In aceste cazuri paiparea zonei colecistului relev de obicei un ficat dur, tumoral. P r a c t i c , fie gsim o formaiune protruziv n colecist. ce d e p e t e 1,52cm s a u o ngroare marcat a peretelui vezicular (mai ales excentric). A m b e l e de obicei pe fond litiazic, ne face s suspicionm carcinomul vezicular. A l t e investigaii (delimitare utile mai pentru exact elucidarea a diagnostic sunt: ecografia pentru armonic studiul formaiunii), Power-Doppler

vascularizaiei tumorale (eventual folosind i substane de contrast). C T - u l sau R M N - u l . Practic, frecvent, n special n stadiile incipiente, diagnosticul este dificil. T o t u i , se prefer, ca la din c a u z a vitezei mari de cretere de neoplasm i invazie a carcinomului, cea mai mic suspiciune s se practice

colecistectomia. F u n d un colecist litiazic. pe care poate s a p a r cancerul vezicular, colecistectomia chiar n c a z de suspiciune neconfirmat nu va fi o eroare deosebit. In schimb rmnerea unui carcinom mic sub supraveghere echografic va duce la invazia patului vezicular i gsi n m e t a s t a z a r e local sau colecistului o mas regional fcnd inutil intervenia ulterioar. In unele situaii vom patul vezicular al tumoral centrat de litiaz biliar (fig. 2 . 3 5 ) . E s t e un carcinom vezicular

invaziv, care s-a extins n structura hepatic. M a s a tumoral este cel mai adesea cu a s p e c t n c o c a r d " , d a r uneori poate fi i hipoecogen n e o m o g e n . In carcinomul vezicular mvaziv metastazele hepatice locoregionale pot fi descoperite cu ocazia examenului ecografic. Diferenierea like", cronic. P r a c t i c , cnd exist cea mai mic suspiciune de neoplasm de colecist, soluia va fi colecistectomia, care va elucida i diagnosticul, d a r va face i evaluarea loco-regional a invaziei n caz de neoplasm. cu ecografic a carcinomului vezicular se face cu polipul vezicular mare, cu mlul biliar ball modificrile peretelui vezicular n coiecistita acut sau

Fig. 2.35. Neoplasm al colecistului

126

Ecografia a b d o m i n a l a n pracfica clinica

Suferinele postcolecistectomie
Definiie: colecistectomie. Frecvena diagnosticului suferinelor postcolecistectomie depinde exact de in corectitudinea litiaza biliar avnd de litiaz biliar i este metoda de n c a d r a r e a de reprezint totalitatea suferinelor precoce sau tardive dup

simptomatic sau asimptomatic. Ecografia standard diagnostic a colelitiazei, sensibilitate de 9 0 - 9 5 % n funcie de experiena examinatorului. D u p un d i a g n o s t i c corect de litiaz vezicular u r m e a z a n a m n e z corect, l a b o r i o a s i un examen obiectiv care va permite a p r e c i e r e a litiazei vezicuiare simptomatice s a u nu (prezena sau absena colicii biliare). Intervenia chirurgical clasic sau i a p a r o s c o p i c n litiaza biliar simptomatic este regula, iar rezultatele imediate i la distan sunt n general bune (puine suferine de tip sindrom dispeptic prin reflux biliar, diaree postalimentar cu scaune verzi e t c ) . In c a z de diagnostic fals pozitiv de litiaz biliar (confundarea aerului din duoden cu calcuii biliari) sau intervenie chirurgical n litiaza biliar a s i m p t o m a t i c (pentru prezena d o a r a unui sindrom migrenoid) va duce la rezultate imediate, i la distan, neplcute. Astfel, de obicei pacientul se va simi n general mai ru dect premergtor interveniei chirurgicale. E x i s t un aforism conform cruia este foarte greu s faci un om care se simte bine, s se simt i mai bine (pacienii asimptomatici). Pe de. alt parte, nu colecistectomia este soluia pentru tratamentul migrenei, ci tratamentul medicamentos care influeneaz vasomotricitatea vaselor cerebrale. E s t e dificil de a deosebi suferinele postcolecistectomie generate de o indicaie greit de intervenie chirurgical de suferinele reale, generate de complicaiile postoperatorii. Complicaiile precoce sunt reprezentate de lezarea cilor biliare extrahepatice n timpul interveniei cu posibilitatea apariiei peritonitei biliare, coleciei biliare perihepatice, bilom s a u serom al patului vezicular. E c o g r a f i a va putea d e m o n s t r a n aceste cazuri prezena unei colecii hchidiene localizate. Complicaiile tardive: stenoza cilor biliare dup lezarea accidental intraoperatorie sau litiaz coledocian. E s t e relativ dificil descoperirea acestei complicaii prin echografie. In faa unui pacient colecistectomizat care acuz simptome de tip colic biliar tipic, vom efectua un examen ecografic, care poate arta ci biliare intrahepatice dilatate (chiar d a c a p a r discret dilatate) i care pot fi substratul unei leziuni fibrozante posttraumatice a cii biliare principale ( C B P ) . Putem pune n eviden i un aspect echografie normal. Pentru a ajuta diagnosticul, vom efectua teste biologice de colestaz: fosfataza alcalin, gama-

Colecistul

127

glutamil transpeptidaza i bilirubina (de asemenea ntr-o suferin hepatic prin colestaz transaminazele vor fi crescute: G O T si G P T ) . In cazul n care vom gsi colestaz biologic, suspiciunea de leziune de ci biliare sau de calcul coledocian va crete i mai mult. Exist colestaze anicterice (cu bilirubina normal) i icterice (cu bilirubina crescut). Colestaz poate fi intrahepatic (postmedicamentoas, din ciroza biliar primitiv, ele.) cu ci biliare intrahepatice nedilatate sau o colestaz extrahepatic (prin calcul coledocian, ampuiom vaterian etc.) care evolueaz cu ci biliare intra i extrahepatice dilatate. E c o g r a f i a este o metod sensibil de diagnostic a dilatrii cilor biliare, dar mai puin sensibil privind etiologia acestor dilatri. C h i a r d a c exist un calcul coledocian, a n s a de a-1 depista ecografic este de 5 0 - 7 0 % . Bineneles, examinarea ecografic trebuie fcut de un ecografist cu experien, care s examineze un timp suficient de lung cazul respectiv cu un ecograf performant. E c o g r a f i a se va continua cu o colangiografie e n d o s c o p i c retrograd ( E R C P ) care va avea ca scop punerea n eviden a unui eventual calcul, d a r i rezolvarea lui (sfincterotomie endoscopic cu extragere de calcul). In practica curent, vom ncerca prin ecografie s gsim modificri care pot explica suferina postcolecistectomie. Efectuarea testelor de c o l e s t a z este util. D a c sunt pozitive cresc a n s a pentru p a t o l o g i a organic. C e r c e t a r e a ecografic, cu atenie, a cilor biliare intrahepatice i a ntregului c o l e d o c va putea releva, prezena unei patologii. Calculii coledocieni vor a p a r e ca imagini hiperecogene (cu dimensiuni de la 3-4mm p n la 2 0 m m ) , ce pot prezenta u m b r p o s t e r i o a r " . Diagnosticul de litiaz coledocian este ns a p r o a p e imposibil n derivaiile bilio-digestive unde aerul hiperecogen din cile biliare va mpiedica vizualizarea eventualilor calcuii. In c a z de evideniere ecografic a litiazei coledociene sau n cazul unor evaluri dificile, E R C P - u l va continua explorarea i terapia pacientului. Rezultatele terapiei e n d o s c o p i c e n litiaza coledocian, n centrele cu experien, succesul depete 9 0 % , chiar d a c calculii sunt multipli (mpietruire coledocian) sau m a i mari (la care se practic i litotripsie mecanic s a u prin unde de o c ) . In aceste condiii, locui chirurgiei n litiaza coledocian, se reduce doar la cazurile n care manevrele endoscopice nu au avut succes. Dup normalizeze. consecina obinerea clearence-ului coledocian", se va urmri colestaz poate fi biologic care n absena altor calcuii sau a stenozei cilor biliare, va trebui s se In a b s e n a calculilor reziduali coledociene, situaie persistena colestazei n care se impune stenozelor explorarea

diagnostic printr-un nou E R C P .

Ecografia n patologia biliar este o metod facil, dar cu destule c a p c a n e . Erorile de diagnostic n litiaza biliar sunt posibile, cu rezultate fals pozitive ct i fals negative. E f e c t u a r e a unui examen minuios, pe b a z a unei experiene ecografice ndelungate va d u c e la mai puine greeli. E x a m i n a r e a cii biliare principale preoperator sau d u p colecistectomie este o adevrat piatr de ncercare pentru medicul ecografist practician. aprecierea dimensiunilor Evidenierea coledocului pe n t r e a g a lungime, normal sub 6 mm la pacienii (coledocul

necolecistectomizai i sub 7-8 mm la distan de colecistectomie) sunt etape importante pentru evidenierea litiazei coledociene. E x a m i n a r e a ecografic n patologia biliar va ncepe pornind de la suspiciunea clinic i se va ncheia cu eventualele recomandri de metode complementare de diagnostic pe care ie vom face pe buletinul ecografic.

CAPITOLUL 3

PANCREASUL
E c o g r a f i a pancreatic reprezint p i a t r a de ncercare" a examinrii prin ultrasunete. D i n a c e a s t c a u z e x a m i n a r e a acestui organ este un stress" permanent pentru noul venit n domeniul ecografiei. Cu timpul, examinri numeroase efectuate cu rbdare i perseveren, fac. dm ecografia pancreasului un moment de satisfacie prin vizualizarea unor leziuni dificile. E s t e nevoie ns de sute s a u mii de explorri pentru a putea spune c examinarea pancreasului normal sau patologic nu mai reprezint o e t a p dificil a examenului ultrasonic. Primele zeci s a u sute de examinri ale ecografistului nceptor vor fi un calvar on de cte ori se va ncerca examinarea pancreasului. Pentru a scurta p e r i o a d a de nesiguran, p r o p u n e m nceptorului n ecografie s petreac un timp suficient pentru d e s c o p e r i r e a pancreasului ecografic, i a reperelor de vecintate. Se va n c e p e prin studierea n atlasele de anatomie a reperelor anatomice care delimiteaz pancreasul (axul spleno-portal, vena mezenteric superioar, raportul cu bursa omental i antrul gastric). In materialele disponibile (atlase, videocasete, C D - R O M ) n ecografie i relaia sa cu examinarea pacientului, folosind se va studia aspectul pancreasului Se va trece apoi la seciuni transversale mai ales

organele din vecintate. la nceput,

epigastrice. Se prefer transducerul convex de 3,5 M H z , mai rar, la p e r s o a n e slabe (sau caectice) fiind nevoie de un transducer de 5 M H z . E s t e obligator pentru examinarea pancreasului ca pacientul s fie jeun. Prezena alimentelor n stomac poate mpiedica examinarea corect i complet a organului sau poate crea false imagini tumorale pancreatice. P e r i o a d a a jeun este de 7-8 ore, astfel c bolnavul nu va lua micul dejun dac l examinm dimineaa iar d a c examinarea se va face dup-amiaz va opri consumul de alimente dupa ora 8-9. C o n s u m u l de lichide este permis, cu precizarea c se va contraindica consumul de lichide carbo-gazoase (aerul din stomac va face dificil examinarea pancreatic). E x a m i n a r e a pancreasului prin seciune transvers epigastric va repera n

130

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic primul (vena rnd port axul i spleno-portal respectiv vena

splenic.) care d e l i m i t e a z posterior pancreasul (fig. 3 . 1 . ) . D e l i m i t a r e a anterioar a pancreasului este de realizat de. antrui gastric sau nivelul la care se

lobul hepatic s t n g (in funcie de realizeaz (fig. 3 . 2 . ) . (dac n seciunea transversal) deasupra Fig. 3.1. Pancreas normal epigastru), transgastnc sau mai rar pe sub antru antrului este (poziia

V o m putea examina pancreasul pe gastric situat transducerul nalt

transducerului

aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i ombilic). F e r e a s t r a ecografic cea mai b u n de examinare pancreatic, se va realiza prin seciuni nalte (evit colonul) prin lobul hepatic stng (care se c o m p o r t ca o fereastr ecografic de e x a m i n a r e a pancreasului) Pentru (antrui) gastrie) sau transgastnc. pancreatic (aeron examinarea s nu sau s

t r a n s g a s t n c este nevoie ca stomacul conin aer existe lichid

stomac. P r e z e n a de lichid n stomac j o a c rolul de fereastr ecografic de e x a m i n a r e a p a n c r e a s u l u i . De aici, situaia practic pe care o folosim n c a z de reperare dificil a pancre-

Fig. 3.2. Pancreas normal

asului, cnd vom administra pacientului aprox. 5 0 0 - 7 0 0 ml a p p l a t , care ajuns n stomac va forma o fereastr ecografic. D u p ingerarea lichidului, se ateapt 15-20 minute pentru a se p r o d u c e d e b a r b o t a r e a aeruiui din lichidul ingerat. D a c examinarea se face imediat d u p ingesia de a p , vom observa n stomac un aspect hipoecogen (i nu transonic), ceea ce ar p u t e a sa ne surprind. A s p e c t u l este d a t de b a r b o t a r e a aerului n a p n timpul deglutiiei. A v n d rbdare 1 5 minute, vom descoperi un stomac cu lichid transonic. In alte situaii este posibil s nu descoperim a p n stomac, dac e x a m i n a r e a se face n decubit dorsal. A t u n c i vom a e z a bolnavul n ezut, astfel ca a p a s se a d u n e n antru, care este reperul anterior ideal al pancreasului.

Pancreasul

131

T o a t e aceste artificii tehnice pe care le-am expus, alturi de o experien ecografic suficient de ndelungat, ne permit s vizualizm p a n c r e a s u l n peste 9 0 % din cazuri. De asemenea, r e c o m a n d m un a n t r e n a m e n t " permanent n examinarea pancreasului, adic ncercarea de identificare corect i n ntregime a ntregulului pancreas la toate ecografiile, chiar d a c pacientul era trimis pentru examinare echografic renal sau colecistic. Se pune n eviden reperul posterior al pancreasului (axul spleno-portal), ct cel anterior (antrui gastric sau lobul hepatic s t n g ) . Intre aceste elemente se gsete normal structura are La parenchimatoas pacienii obezi a de pancreasului. cea a gras) Parenchimul sau vrstnici pancreatic (fibroz). ecogenitate a p r o p i a t ficatului (eventual discret mai

hipoecogen).

(ncrcare

pancreasul va avea o ecogenitate mai crescut. In aceste condiii, e c o g e n i t a t e a pancreatic va fi diferit, de la hipoecogen la hiperecogen. T o a t e aceste aspecte sunt normale, cu condiia ca structura parenchimului pancreatic s fie fin omogen (fig. 3 . 3 ) . Duetul W i r s u n g normal poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, avnd n general p n la 2 mm diametrul. De obicei, el se vede pe o poriune i rar pe ntreaga lui lungime. E x a m i n a r e a pancreatic n seciune transvers va evidenia o b u n parte din p a n c r e a s , dar a p r o a p e niciodat n aceeai seciune nu se vede ntregul pancreas. A c e a s t a din cauz c pancreasul are form semilunar sau un traiect uor bun ascendent. a corpului In general vom examina a pe rnd Pentru diverse poriuni ale pancreasului. Seciunea de examinare transversal permite de obicei -examinarea pancreatic i parial cozii. examinarea capului pancreatic se prefer seciunea sagital, iar pentru coada pancreatic ( m a i ales n cazurile de c o a d pancreatic b u l b o a s " ) se prefer seciunea oblic recurent subcostal stng. Cu segmente, Astfel, dimensiuni foarte privire prerile la dimensiunile normale ale pancreasului n diferite sunt mprite. s gsim pentru este posibil variabile

pancreasul normal. N u c o n s i d e r m importante dimensiunile sa. Cel pancreatice, deoarece exist o mare variabilitate pancreatic, individual a msurarea n mai simplu de msurat este corpul fcndu-se seciune antero-posterior

Fig. 3.3. Coada pancreatic normal

132

E c o g r a f i c a b d o m i n a l n practica clinic

transvers epigastric. In general corpul pancreatic are 1 0 - 2 0 mm. diametrul antero-posterior. C a p u l pancreatic se c o n s i d e r normal la un diametru anteroposterior de p n la 30 mm. C o a d a pancreatic are n general dimensiuni (diametrul antero-posterior) de pana la 2 0 - 2 5 mm, dar relativ frecvent exist un pancreas cu o c o a d b u l b o a s a (evazat) care poate avea dimensiuni i mai mari. T o a t e aceste dimensiuni pancreatice le considerm pur orientative i cu valoare relativ, reprezint hipertrofic pancreasului. E x a m i n a r e a ecografic a pancreasului se poate realiza de rutin, cu ocazia unei ultrasonografi; abdominale uzuale sau intit, n caz de simptomatologie dureroas epigastric. Principalele diagnostice pancreatice pe care le vom descrie sunt: pancreatita acut, pancreatita cronic, chistele i tumorile pancreatice. sau deoarece pentru ecografia p a n c r e a t i c elementul de structur. deci pot Astfel exista pancreatita variaii mari cronic n atrofic, esenial l poate fi modificrile

dimensiunile

Pancreatita acut
Definiie, este un proces inflamator acut al pancreasului, generat cel mai frecvent de consumul de alcool i/sau de litiaza biliar. E s t e o afeciune cu potenial evolutiv sever (mortalitate posibil n cazurile de pancreatit acut necrotico-hemoragic). M a r e a majoritate a cazurilor de pancreatit acut sunt ns forme edematoase. Principalele cauze ale pancreatitei acute (PA) sunt consumul acut de alcool (pancreatita acut alcoolic) i litiaza biliara ( p a n c r e a t i t a a c u t b i l i a r ) . F o a r t e a d e s e a , este posibil etiologia mixt biliar i alcoolic n pancreatita acut, declanarea puseului fiind fcut de o m a s c o p i o a s s t r o p i t " cu alcool, la un pacient cunoscut cu litiaz biliar. E t i o l o g i a alcoolic i biliar acoper aproximativ 9 0 % din cauzele de pancreatit acut. In 1 0% din cazuri PA poate avea i alte cauze: medicamentoas, ulian, hiperlipoproteinemiile (n special tip I ) , traumatismele pancreatice, p o s t E R C P (colangiopancreatografie e n d o s c o p i c retrograd), a n o m a l i a pancreasului ( d e tip pancreas divisum), pancreatita familial etc. In general se poate clasifica n pancreatit acut alcoolic, biliar i n pancreatita non A - non B (non-alcoolic, non-biliar). Intr-un studiu personal, efectuat n Spitalul J u d e e a n T i m i pe o p e r i o a d de 2 ani, pe un lot de 81 pancreatite acute,studiindu-se factorii etiologici am gsit urmtoarele rezultate: 69 brbai i 12 femei ( 8 5 , 2 % brbai i 1 4 , 8 % femei), etiologic alcoolul a fost gsit la 5 8 , 3 % cazuri, n 2 1 , 1 % din cazuri litiaza

Pancreasul biliar, la 3 , 7 % chirurgia cilor biliare, la 2% hiperhpoproteinemia, fi precizat.

133 la 1,2%

traumatismul pancreatic, iar la 1 3 , 7 % din pacieni factorul etiologic nu a putut T a b l o u l c l i n i c al pancreatitei acute este n generai tipic, caracteriznduse prin dureri n b a r " sau epigastrice, adesea cu iradiere p o s t e n o a r . Durerile pot avea intensitate variabil, de la discrete i pana la dureri violente. Vrsturile sunt a d e s e a prezente. Alterarea strii generale n g r a d e variabile, cu febr, stare de oc este posibil, proporional cu severitatea P A . H i p o t e n s i u n e a , tahicardia, sunt semne de severitate a bolii. In faa unui tablou tipic sau suspect de. PA se efectueaz investigaii biologice i paraciinice. Investigaiile biologice sunt: amilazemia, calcemia. pentru sunt: lipaza seric, amilazuria, glicemia, importante pancreatic acestor enzime (de zeci de amilazuria). leucocitele sanguine, afectarea amilazemia,

Investigaiile

amilazuria i lipaza seric. V a l o r i l e sunt mult crescute ori, n special leuco-

Determinarea

citozei, glicemiei sau calcemiei au ca s c o p determinarea severitii P A . Investigaiile paraciinice utile n PA sunt ecografia a b d o m i n a l i Aspectul ecografic al PA

Fig. 3.4. Pancreas imprecis delimitat - pancreatit acut

computertomografia ( C T ) , eventual E R C P - u i . nu este foarte sugestiv. A d e s e a , n formele uoare, e d e m a t o a s e de P A , ecografia nu aduce date diagnostice. In general, elementul cel mai tipic de PA l reprezint tradus edemaierea prin lrgirea pancreatic,

lojei pancreatice (fig. 3 . 4 ) . In aceste condiii pancreasul poate deveni mai hipoecogen (fig. 3 . 5 ) ca ecogenitatea (cu condiia a anterioar

organului s fi fost n o r m a l ) . C o n turul pancreatic poate deveni ters i

Fig. 3.5. Pancreas hipoecogen pancreatit acut

134

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic poate apare n formele i severe,

necrotice,

lrgirea

hiperecoge-

nitatea bursei omentale (fig. 3.6. fig. 3 . 7 ) . B u r s a omental este o cavitate virtual a delimitat In anterior de stomac i posterior de faa anterioar pancreasului. pancreatitele acute necrotico-bemoragice se produce o lrgire i o cretere a refleetogenitii bursei omentale (prin cito-

Fig. 3.6. Pancreatit acut

steato-necroz) (fig. 3 , 8 ) . Am observat aceast lrgire a bursei omentale doar n cazurile severe de P A . 1 ot n PA, se pot cu observa stng, diferite ecografic, revrsate localizri. pot fi revrsat Ansele pleural intestinale

peritoneale

paretice

pline cu lichid transonic i pot fi observate n zonele situaia ntlnit peripancreatice, frecvent, n care O p r o b l e m important este aria pancreatic, n condiii de P A . nu poate f: evaluat ecografic coresFig. 3.7. Pancreatit acut -seciune sagitai punzator ( a e r o c o l i e , anse paretice, obezitate extrem, etc). Nici de a b d o m e n intens unui aparat cu efeca dureros la atingere cu t r a n s d u s e r u l folosirea un Se foarte performant sau eventual, examinarea acest ecografist prefer experien, a d e s e a nu p o a t e d e p i handicap. tuarea, acolo u n d e este posibil, C T , care va evalua exact leziunile. Evaluarea biliar n Se ncepe cu P A este unei util n precizarea etiologici acesteia.

Fig. 3.8. Status postpancreati acut

evidenierea

eventuale litiaze biliare, care poate fi

Pancreasul

135

cu calculi mici (microlitiaza biliar). M a i rar, vom descoperi d o a r un ml biliar ( s l u d g e " ) , eventual coninnd macrocristale de colesterol (sau microcalculi). E v a l u a r e a cii biliare principale ( C B P ) este mai dificil. Se caut o eventual dilatare a acesteia printr-un pasaj calculos. V a l o a r e a ecografiei n diagnosticul P A , trebuie interpretat n context clinic dat i cunoscut, cnd alturi de elementele clinice (durere) i biologice (amilazemie, amilazurie i l i p a z ) , examinarea ultrasonografic p a r t i c i p la susinerea diagnosticului i evaluarea severitii. Elementele d i a g n o s t i c e sunt: lrgirea i necroz FA, hipoecogenitatea pancreatic, hiperreflectogemtatea reducerea i zone hipoecogene pancreatice de tisular, lrgirea bursei pancreatice, omentale, dispariia fuzeele fuzeelor

lichidiene peripancreatice. Ecografia este deosebit de util n evaluarea evoluiei urmrind dimensiunilor peripancreatice sau apariia unor pseudochisturi. A p o r t u l c o m p u t e r - t o m o g r a f i e i n stadializarea P A este indiscutabil, astfel c se r e c o m a n d efectuarea acesteia n toate cazurile severe de P A . D a c examinarea ecografic i n P A are limite, C T reprezint gold standard-ul"' d e evaluare. Se pot aprecia dimensiunile pancreatice, zonele de necroz, prezena modificrilor din b u r s a omental, existena revrsatelor lichidiene. Se pot face aprecieri cu privire la unele semne de pancreatit cronic ce preexistau puseului acut (cum ar fi calcificrile pancreatice s a u chiar microcalcificrile). Se p o a t e a p r e c i a prin CT apariia p s e u d o c h i s t u n l o r pancreatice. In cazurile n care evoluia clinic a PA este sever i prelungit, se recomand repetarea d u p a 3-7 zile a examinrii CT pentru a evidenia modificrile aprute n timp i eventual aprecierea oportunitii unei intervenii chirurgicale. ERCP (colangiopancreatografia endoscopic retrograd) este r e c o m a n d a t de unii autori sa se fac precoce n faa diagnosticului de P A . biliar. Va permite diagnosticarea unui eventual calcul papilar sau coledocian, iar sfincterotomia endoscopic, prin efectul decompresiv, primele 24 (maxim 4 8 ) de ore de la debutul P A . Supravegherea PA se poate face clinic, biologic, ecografic i CT. R e v e n i r e a testelor biologice spre normal, alturi de un p a n c r e a s ce devine,, normal ecografic, sunt semne pozitive de evoluie. In unele situaii pot a p a r e pseudochiste (imagini transonice cu perei proprii), ce pot fi supravegheate ca dimensiuni i evoluie tot prin ecografie (fig. 3.9, fig. 3 . 1 0 ) . D a c ecogenitatea acestor formaiuni nu este perfect transonic i exist suspiciunea de. abces pancreatic (formaiune hipoecogen/transonic) se poate practica puncia are efect benefic, asupra prognosticului PA biliare severe. E R C P - u l trebuie fcut n aceste cazuri n

136

Ecografic a b d o m i n a l n practica clinic

aspiraie cu ac fm sub ghidai ecografic. D a c lichidul aspirat este purulent sau lu, se p o a t e efectua cultura din lichid sau e x a m i n a r e a pe lam, ceea ce va permite a p r e c i e r e a infectrii lichidului. Se poate continua apoi, cu drenarea coleciei prin p l a s a r e a unui tub-dren ecoghidat.

Pancreatita cronic
Definiie, este un proces inflamator p a n c r e a t i c cronic ce evolueaz spre distrucie progresiv a organului, nsoindu-se de calcificri p a r e n c h i m a t o a s e alturi de dilatarea ductului W i r s u n g (prin calculi wirsungieni). Etiologia pancreatitei cronice (PC) recunoate ca principal factor consumul cronic de alcool. Ceilali factori etiologici sunt mult mai rari, ei fiind reprezentai de hiperparatiroidism, p a n c r e a t i t cronic familial etc. In peste 9 0 % din pancreatitele cronice cauza este consumul cronic (ani de zile) de alcool,

Pancreasul

137

n d o z patologic. In general, d o z a toxic este cantitatea de p e s t e 7 0 - 8 0 grame alcool pur/zi la brbat i de peste 4 0 - 5 0 grame/zi la femeie. PC se mparte n PC calcificat i PC obstructiv. D i n punct de vedere clinic PC poate fi asimptomatic sau hiperalgic. T a b l o u l c l i n i c al PC nu este totdeauna tipic. In unele cazuri, este posibil ca PC s fie complet asimptomatic i s fie descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen echografic. In general, semnele clinice pot fi: dureri a b d o m i n a l e difuze sau cu localizare epigastric. D u r e r e a poate avea uneori caracter tipic n b a r " sau dureri cu iradiere postenoar. Exacerbarea durerilor se face mai ales n cazul puseelor de acutizare, generate n special de consumul de alcool. De asemenea, durerile pot fi exacerbate de un p r n z b o g a t n g r s i m i . P r e z e n a vrsturilor este frecvent, putnd fi n legtur cu obstrucia digestiv legat de pancreasul hipertrofie. A l t e semne clinice sunt steatoreea i pierderea ponderala progresiv. D i a g n o s t i c u l PC este clinic i paraclinic. Din punct de vedere paraclinic sunt teste biologice i teste imagistice. Investigaiile biologice n PC sunt teste ce relev afectarea pancreatic: amilazemia, amilazuria i lipaza seric. In general amilazele nu sunt specifice pancreasului (ele exist i n plmn, intestin, prostat e t c ) , de aceea creterea lor izolat nu este un semn tipic de P C . E s t e necesar d o z a r e a izoamilazelor pancreatice (ce relev suferina p a n c r e a s u l u i ) . Pentru a testa specific suferina pancreatic se prefer dozarea lipazei serice (specific organului). In general, PC nu evolueaz cu valori foarte mari ale acestor enzime. S u n t cazuri de PC cu valori normale ale amilazelor sau lipazei. In acest mod PC difer radical de PA unde valoarea acestor enzime este foarte mult crescut. Testele funcionale pancreatice pot fi teste indirecte i teste directe. Aceste teste pun n eviden insuficiena secretorie pancreatic Testele dup indirecte sunt testul pancreolauril i testul P A B A ( p a r a a m i n o b e n z o i c a c i d ) . administrarea unor substrate ca pancreolaurilul sau P A B A . d o z a r e a n acesta a enzimelor pancreatice i a bicarbonailor. A l t e teste biologice n pancreatita cronic sunt dozarea eiastazei 1 fecale (test modern, uor i sensibil), care pune n eviden suferina pancreasului chiar n faze incipiente de evoluie a bolii. Determinarea steatoreei pe 24 este un test util, care p u n e n eviden insuficiena secretorie de lipaz a pancreasului (este considerat patologic la o eliminare mai mare de 7 grame lipide/zi d u p o alimentaie n o r m a l ) . Testele directe sunt

testul cu secretin i testul L u n d t , care constau n prelevarea sucului pancreatic i

138

Ecografici a b d o m i n a l n practico clinic Se determin glicemia, s a u n c a z de valori normale, se p o a t e efectua

1 T G O (testul de toleran la glucoza oral) pentru evidenierea unui diabet zaharat secundar. Investigarea imagistic n PC Imagistica n PC va stabili diagnosticul i va aprecia severitatea leziunilor. S u n t utile: ci tipul radiografia a b d o m i n a l pe gol, de PC. calcifiaht (unde ecografia a b d o m i n a l s t a n d a r d , calcificrile la nivelul compuler-tomografia, ecoendoscopia i E R C P . Modificrile imagistice depind i predomin parenchimului) sau releva n obstructiv (unde p r e d o m i n obstrucia duetului W i r s u n g ) . 1/3 din cazuri, prezena calcificrilor pancreatice

R a d i o g r a f i a a b d o m i n a l p e g o l centrat p e regiunea pancreatic, v a aproximativ patognomonice. De aceea, a c e a s t explorare simpl nu trebuie s lipseasc din evaluarea P C (util mai ales n P C calcifiant). E c o g r a f i a a b d o m i n a l este o metod util d e diagnostic n P C . E a pune uneori diagnosticul de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic (descoperire ntmpltoare), iar alteori face parte din evaluarea unui pacient cu suferin clinic abdominal, unde va elucida cauza suferinei. Pentru evaluarea ecografic a unei PC este necesar un ecografist cu experien, care s aibe efectuate cteva sute sau mii de ecografii, care s-i confere posibilitatea vizualizrii pancreasului la mai toi pacienii pe care i e x a m i n e a z . Ecografistul trebuie s fie familiarizat cu aspectul normal ai parenchimului pancreatic (n toate variantele s a l e ) , cu evaluarea duetului W i r s u n g (care are dimensiuni de 1-2 mm la normali) i cu modificrile de contur i structur a pancreasului (aprecierea heterogenitii pancreatice anormale s a u a calcificrilor din p a r e n c h i m ) . P u n e r e a n eviden prin ecografie a tuturor prilor p a n c r e a s u l u i ( c a p , corp i c o a d ) este obligatorie pentru cercetarea unor eventuale modificri segmentare sau pentru evidenierea pseudochisturilor pancreatice. Pentru a putea preciza cu exactitate n ce zon pancreatic se afl leziunea folosim att seciunea transversal epigastric, d a r i pe cea sagital (lund ca repere pentru seciuni vena cav inferioar i a o r t a ) . Astfel, naintea venei cave inferioare se afl istmul pancreatic (deci la dreapta venei se afl capul p a n c r e a t i c ) , iar naintea aortei se afl corpul pancreatic (astfel c la stnga aortei se gsete c o a d a p a n c r e a t i c ) . In cazuri dificile de vizualizare a pancreasului n ntregime se va recurge la administrarea de 5 0 0 - 7 0 0 ml de a p plat, care va forma n antrul gastric o fereastr ecografic,, permind astfel delimitarea corect anterioar a organului. T o a t e aceste m a n e v r e " n evaluarea pancresului vor crete valoarea ultrasonografiei n diagnosticul P C .

Pancreasul Modificrile ecografice n PC sunt parenchimului Pot apare (fig. i de modificrile legate de In modificrile pancreatita de

139 structur a

ductale.

cronic

structura

parenchimuluiva fi heterogen (fig. 3.1 1 ) , neomogen (prin z o n e de fibroz). calcificri pancreatice. U n e o r i aceste calcificri pot fi 3.13.). ductului Conturul pancreatic poate fi neregulat. mici, greu de Dimensiunile evideniat ecografic, ns alteori ele sunt mari, genernd u m b r a p o s t e r i o a r " 3 . 1 2 , fig. Modificrile pancreatice pot fi mrite uor sau din contra pot fi mai mici n PC atrofic. Wirsung a p a r n pancreatita c r o n i c obstructiv. Duetul apare p r e a bine vizibil,, n unele cazuri, din c a u z a lrgirii sale (fig. 3 . 1 4 , fig. 3.1 5 ) . In formele severe, acest duct este foarte larg, avnd dimensiuni de 7-9 mm (fig. 3.1 6, fig. 3 . 1 7 ) . T o t n forme severe, duetul W i r s u n g mult lrgit nlocuiete a p r o a p e n ntregime strucura glandei la nivelul corpului. In multe cazuri acesta este neregulat, cu lrgiri i stenoze. Oricum, descoperirea unui duet W i r s u n g peste 2 mm, p r e a bine vizibil" (din c a u z a dilatrii) s a u cu un traiect neregulat, sinuos p l e d e a z echografic pentru pancreatita cronic. Adeseori putem descoperi n duet prezena calculilor, cu dimensiuni variabile, dar care pot avea p n la 10 mm i genereaz u m b r posterioar" puternic (fig. 3 . 1 8 , fig. 3.19, fig. 3 . 2 0 ) . Un ecografist cu mai puin experien poate uneori confunda axul spienoportal sau artera splenic cu un duct Wirsung dilatat. Pentru lmurirea acestei situaii, trebuie descoperit ecografic axul spleno-portal, eventual urmrind vena port pn n hil. Artera splenic trebuie urmrit de la nivelul emergenei sale din trunchiul celiac. A c e s t e elemente vasculare vor putea s fie foarte uor evideniate cu ajutorul Doppler-ului color sau P o w e r - D o p p i e r , dar numrul ecografitilor care dispun de aceste faciliti este foarte mic. In unele cazuri de PC vom descoperi pancreatic dimensiuni cazuri este o diferenia neoplasm n neoplasm) de ecografic 4-5 relativ PC cefalic poate fi cm. un In cap cu aceste de de a un hipertrofiat, dificil

cefalic

pancreatic. de ajutor.

A b s e n a unei arii hipoecogene ( c a D o z a r e a CA 1 9-9 care este crescut n neoplasmul pancreatic este util n diagnosticul diferenial. Fig. 3.11. Pancreas heterogen

140

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

Fig. 3.12. Calcificri pancreatice

Fig. 3.13. Calcificri cetalice pancreatice

Fig. 3.14. Duet Wirsung minim lrgit

142

Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinica

Fig, 3.18. Caicul n Wirsung

Fig. 3.19. Calcul n duetul Wirsung larg

Fig. 3.20. Multiplii calculi n Wirsung

Pancreasul In toate cazurile de PC vom evalua i aspectul Unele cii biliare principale. pancreatite

143

cronice evolueaz cu c o m p r i m a r e a C B P i apariia icterului obstructiv. Vom trebuie msura s fie CBP sub n 7 hil, mm unde i de

asemenea vom evalua aspectul cilor biliare intrahepatice ( d a c sunt s a u nu d i l a t a t e ) . Prezena pancreatice PC. transonice, este cu Acestea apar pseudochisturilor relativ frecvent n ca formaiuni cu perete propriu,

Fig. 3.21. Pseudochist cefalic pancreatic

localizri i dimensiuni diferite (fig. 3 . 2 1 , fig. 3 . 2 2 , fig. 3 . 2 3 ) . Pseudochisturile corpului pancreatic pot fi uor diagnosticate chiar de un ecografist nceptor, dar cele cefalice i caudale pot pune probleme de diagnostic echografic. Pentru zona cefalic folosirea pancreatic este util seciunilor perpendiculare costal drept, hil, spre capul care vor

pe rebordui investigaia

Fig. 3.22. Pseudochist ai corpului pancreatic

evidenia C B P n

conducnd pancreatic.

Pentru coada pancreatic, capcana,, poate fi reprezentat de chisturi cu localizare foarte distal, n zone dificil de evaluat prin ecografic In aceste cazuri, poate fi util evaluarea cozii prin pancreatice fereastra n procubit, cu a vizualizarea pseudochistului caudal

ecografic"

rinichiului stng. Pseudochisturiie se m s o a r i pot fi urmrite n evolutie (cretere

Fig. 3.23. Pseudochist al cozii pancreatice

144

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinica

s a u resorbie). De asemenea, este posibil, accesul e c o g h i d a t pentru puncie diagnostic (difereniere de chistadenocarcinom) sau terapeutic chistic. A v n d dimensiunile ecografice ale pseudochistunor, se poate calcula volumul de lichid din chist (folosind formula sferei) i se p o a t e a p r e c i a cantitatea de lichid pancreatic care trebuie extras d a c se dorete golirea s a . In faa unui pseudochist pancreatic se pune p r o b l e m a d a c acesta este sechel a unei pancreatite acute sau aparine unei pancreatite cronice ( d u p clasificarea C a m b r i d g e ) . Pentru aceasta, am ncercat s facem un studiu personal pe 30 de pacieni descoperii ecografic cu pseudochisturi pancreatice. Am folosit clasificarea Malfertheimer, care are criterii imagistice suplimentare (n afara pseudochisturilor) de diagnostic al P C : dilatarea W i r s u n g u l u i , hipo sau calcificrile pancreatice, atrofia sau hipertrofia pancreatic, hiperecogenitatea

pancreasului i conturul neregulat al organului. F o l o s i n d aceste criterii, am gsit la 9/30 din pacienii studiai alte criterii imagistice de pancreatit cronic, iar la 7 0 % din acetia ( 2 1 / 3 0 ) aceste criterii de cronicitate l i p s e a u . In Iotul nostru, 3 0 % din pacieni aveau pseudochisturi - complicaie n pancreatita cronic, iar 7 0 % din cazuri aveau pseudochisturile pancreatice sechelare unui e p i s o d de pancreatita a c u t . Ascita pancreatic poate apare n 1 0 - 2 0 % din cazurile de P C . E s t e ascit exudativ, b o g a t n amilaze. P o a t e fi localizat n diferite firide sau n m a r e a cavitate peritoneal. A s c i t a dezvoltat la un pacient cu P C , considerm c face parte din tabloul clinic al bolii. Pentru a ne convinge c este a a , vom efectua paracentez exploratorie i vom evidenia amilaze n lichid (cu valori crescute n etiologia p a n c r e a t i c ) . P a r a c e n t e z se poate efectua prin echoghidare, d a c cantitatea de lichid este mic. Ecografic ascita cu etiologie pancreatic are adesea aspect de ascit d e n s " (imaginea transonic conine mici particole ecogene n micare sau aspectul este discret hipoecogen i nu perfect t r a n s o n i c ) . Diagnosticul diferenial ecografic al PC se face cu pancreatita acut (unde. gsi pancreasul este mare i h i p o e c o g e n ) , a m p u l o m u l vaterian ( u n d e vom

dilatarea a duetului Wirsung, dar de obicei nsoit de dilatarea concomitent i a C B P ) , tumorile retroperitoneale situate n etajul a b d o m i n a l superior, s a u cu tumorile pancreatice. Diagnosticul diferenial cu tumorile pancreatice este dificil. P o t a p a r e probleme ntre p a n c r e a t i t a cronic hipertrofic cefalic i tumora cefalic p a n c r e a t i c ( c e a din urm cel mai frecvent este h i p o e c o g e n ) . E s t e dificil diagnosticul diferenial al unui pseudochist pancreatic cu septuri de un chistadenom s a u chistadenocarcinom pancreatic s a u de o t u m o r p a n c r e a t i c mucinoas (fig. 3.24, fig. 3 . 2 5 ) .

Pancreasul

145

Computer-tomografia

este

deosebit de util n evaluarea pancreasului i a pancreatitei cronice. Se va putea aprecia foarte uor prezena calcificrilor i a m p l o a r e a lor, conturul pancreatic, evidenierea ariilor hipodense suspecte de malignitate. Pseudochisturile pot fi uor puse n eviden i evaluate. Ecoendoscopia este o metod sensibil de evaluare a modificrilor pancreatice de tip pancreatit cronic sau tumori pancreatice.

Fig. 3.24. Formaiune chistic a cozii pancreatice

Folosind e n d o s c o p i a digestiv superioar pentru a a b o r d a ecografic p a n c r e a s u l de la mic distan (din stomac corpul i c o a d a pancreatic i din duoden capul pancreatic i pal), precum calea biliar princievidende a c e a s t a va permite modificrile

ierea unor detalii deosebit de fine zonale structur p a n c r e a t i c sau dilatrile discrete ale Wirsungului. Astfel, se va putea pune un diagnostic actuale ale imagistic precoce d e P C . T o t o d a t , datorit facilitilor se ecoendoscopiei, va p u t e a face

biopsie ecoghidat la mic distan n orice leziune care este suspect a fi malign. Se pot studia de

Fig. 3.25. Chistadenocarcinom papilrer

asemenea uor chisturile pancreatice, punndu-se n eviden eventualele leziuni care ridic suspiciunea de malignitate (structuri protruzive endochistice). ERCP fine modificri (colangio-pancreatografia ale duetului W i r s u n g i endoscopic ale retrograd) reprezint Exist metoda ideal de diagnostic clasic al P C . A c e a s t a va pune n eviden cele mai ramificaiilor acestuia. dezbateri privind metoda ideal de diagnostic n P C : e c o e n d o s c o p i a ( e v a l u e a z parenchimul, duetul W i r s u n g i eventualele arii tumorale inclusiv b i o p s i a ) s a u ERCP-ul considerat clasic ca fiind mijlocul ideal de diagnostic n PC (vizualizeaz duetul W i r s u n g i ramurile sale, ct i C B P ) .

146

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic In ncheierea capitolului de modificri imagistice n PC trebuie s

subliniem c un ecografist cu experien, d i s p u n n d de un ecograf performant cu sonda de 3,5 i 5 M H z va diagnostica marea majoritate a cazurilor tipice de PC (avnd rezultate a d e s e a comparative c u ale C T ) . Pentru diagnosticul precoce de PC ecoendoscopia i E R C P In Clinica de Gastroenterologie sunt strict necesare. Se vor folosi ori de Timioara am efectuat un studiu

cte ori exist suferin abdominal dureroas fr etiologic precizat. retrospectiv pe un numr de 29 cazuri tipice de P C . E v a l u a r e a i m a g i s t i c s-a fcut prin radiografie a b d o m i n a l pe gol, ultrasonografie a b d o m i n a l efectuat de un ecografist cu experien i CT au fost pancreatic. la Calcificrile pancreatice au Ecografic. hipertrofia cazuri, a p r u t la radiografia a b d o m i n a l pe gol la 3 7 , 9 % (1 1/29 c a z u r i ) . calcificrile pancreatice prezente 41,3%

pancreasului la 3 4 , 5 % din pacieni, dilatarea duetului W i r s u n g la 7 5 , 8 % din cazuri, pseudochistele la 3 1 % din cazuri, iar ascita cu etiologie p a n c r e a t i c la 1 0 , 3 % din pacieni. S - a efectuat CT la 10 din cele 29 cazuri. CT a relevat delimitarea neregulat a pancreasului la 6 0 % cazuri, hipertrofia pancreasului la 5 0 % din cazuri, atrofia pancreasului la 1 0 % din cazuri, chiste p a n c r e a t i c e la 4 0 % din pacieni, dilatarea ductal la 3 0 % din cazuri, calcificrile pancreatice la 7 0 % din cazuri. In practica clinic, ecografia rmne m e t o d a cea m a i frecvent utilizat pentru diagnosticul i supravegherea pancreatitei cronice, care va fi completat cu celelalte mijloace imagistice ori de cte ori este necesar.

CANCERUL PANCREATIC
Definiie, neoplasmul cu punct de plecare n esutul pancreatic. Neoplasmul pancreatic poate fi un carcinom pancreatic, dar pot exista tumori pancreatice endocrine, tumori pancreatice chistice i n final tumor ampular ( a m p u l o m u l ) . Carcinomul pancreatic este o tumor relativ In frecvent, ceva mai des ntlnit la brbat dect la femeie. A p a r e n mod obinuit d u p 60 de ani. Clinic simptomele depind de localizare. localizarea cefalic icterul mecanic este de obicei semnul ce permite diagnosticul. In localizarea corporeal i c a u d a l , d a r i n cea cefalic, semnele clinice sunt p i e r d e r e a p o n d e r a l rapid, d u r e r e a cu localizare epigastric sau n bar,,, d i s p a r i i a apetitului, apariia ascitei carcinomatoase sau a ficatului tumoral metastatic. U n e o r i , pot a p a r e tromboflebite migratorii sau e p i s o a d e de pancreatit acut obstructiv.

Pancreasul Aspectul carcinomul tipic i formaiuni const cel ecografic este din mai apariia adesea

147

in
relativ unor hipo-

pancreatic

ecogene, cu dimensiuni variabile ( 1 8 cm) (fig. 3 . 2 6 , fig. 3 . 2 7 , fig. 3 . 2 8 , fig. (fig. adesea zie poate 3.29). 3.30, Tumorile fig. pancreatice uneori de cu sunt n general mai prost delimitate 3.31), vasele eviden neomogene (mai ales cele mari) i invadeaz fi pus n

Fig. 3.26. Mic tumor pancreatic

vecintate (fig. 3 . 3 2 ) . A c e a s t invaajutorul Power-Doppler-ului i este util n evaluarea preoperatorie. In cazul n care carcinomul pancreatic apare pe fond de pancreatit cronic (risc crescut de 5-30 de ori), diagnosticul tumorii este dificil, mai ales pentru zona cefalic pancreatic. In aceste cazuri, trebuie difereniat P C form nomul pseudotumoral pancreatic. de carciutiliza Vom

dozarea C A 19-9 (care apare crescut n t u m o r ) , C T , e c o e n d o s c o p i a sau R M N pentru elucidare diagnostic. Dac nu ne putem cu ac lmuri, fin vom efectua din zona s u s p e c t , puncie echoghidat diagnosticat delimitate (23-22 bine 3.33) g a u g e ) . E c o g r a f i c , sunt mai uor de carcinoamele (mai rare) (fig.

Fig. 3.27. Tumor pancreatic

comparativ cu contururi difuze sau un aspect infiltrativ. In unele situaii clinice, ne n

putem gsi n faa unui pacient

vrst, care are un sindrom icteric.

Fig. 3.28. Tumor pancreatic hipoecogen

Pancreasul Ecografia uurin va stabili cu peste relativ 90%)

149

(sensibilitate

diagnosticul de icter mecanic, prin evidenierea cilor biliare intrahepatice dilatate, i a coledocului peste 8 mm. Evidenierea ceva cauzei icterului chiar mecanic prin ultrasonografie este un diagnostic pentru un mai dificil, ecografist cu va trebui s experien pun n

(sensibilitate d e 7 0 - 8 0 % ) . M e d i c u l ecografist eviden formaiunea hipoecogen

cefalic pancreatic (fig. 3 . 3 4 ) care realizeaz obstrucia C B P . E x a m i narea echografic CBP se n va hil, i face prin urmrirea intr cobornd unde vom

Fig. 3.32. Tromb tumoral n vena splenic (VS)

apoi spre regiunea n care coledocul retropancreatic descoperi obstacolul, ca fiind o m a s hipoecogen mai bine sau mai puin bine delimitat. A l t e metode de ameliorare a diagnosticului de carcinom pancreatic sunt d a t e de utilizarea armodelimitarea de spaiu, nicilor pentru structurilor a crete

Fig. 3.33. Tumor corp i coad pancreatic

nlocuitoare

ecografia 3 D , utilizarea substanelor de contrast ecografic (Levovist) care vor putea sau evidenia n Powertromboze D o p p l e r vascularizaia bogat de tip tu moral eventualele vasculare maligne s a u invazii vasculare de vecintate (n special n axu spleno-portal Alte diagnostic sau metode n n vena mezende teric superioar). imagistice cancerul pancreatic

Fig. 3.34. Tumor cefalic pancreatic

150

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

sunt: C T spiral c u substan d e contrast, R M N , e c o e n d o s c o p i a , E R C P . E c o e n d o s c o p i a permite evidenierea tumorilor de dimensiuni foarte mici i poate a p r e c i a foarte exact invazia vascular tumoral. T o t o d a t permite, d a c este cazul, prelevarea prin canalul de biopsie, a unui fragment din leziunea suspect. In general, este indispensabil evaluarea p r e o p e r a t o n e a cazurilor de carcinom pancreatic pentru aprecierea extensiei tumorale i invaziei vasculare (stabilete operabilitatea s a u inoperabilitatea unui c a z ) . Din p c a t e , n R o m n i a , acest demers diagnostic este foarte rar utilizat. Tumorile endocrine endocrine pancreatice sunt sunt: relativ rare. Principalele tumori

pancreatice

gastrinomui,

insulinomul,

glucagonomul,

somatostatinomul, V I P - o m u l . U n a din caractensticele lor este viteza mare de metastazare hepatic, chiar atunci cnd au dimensiuni mici. Tabloul clinic n tumorile endocrine pancreatice d e p i n d e de tipul de hormon pe care l secret. Astfel poate a p a r e sindromul Z o l l i n g e r - E l l i s o n n gastrinom (cu ulcere gastroduodenaie multiple i d i a r e e ) , hipoglicemie p n la c o m hipoglicemic n insulinom, hiperglicemie n g l u c a g o n o m , sau h o l e r a p a n c r e a t i c " n V I P - o m . Aspectul ecografic n tumorile endocrine este acela al unor mase pancreatice, n general bine delimitate, de obicei de mici dimensiuni (5-20 m m ) , hiper sau hipoecogene. Destul de rar, diagnosticul de tumor endocrin se pune ecografic i cel mai adesea se pune n eviden prin CT i de elecie ecoendoscopie. In faa unui tablou clinic suspect pentru o tumor endocrin, se determin biologic hormonii digestivi (gastrina, insulina, glucagonu sau somatostatina seric), d u p care, d a c ecografic sau prin CT nu se descoper formaiuni pancreatice, se face ecoendoscopie. A c e a s t tehnic, prin apropierea de organul de examinat, dar i prin sensibilitatea i specificitatea metodei, permite descoperirea unei tumori cu dimensiuni milimetrice. Biopsia ecoghidat permite apoi certificarea diagnosticului. In general, aspectul ecografic sau ecoendoscopie nu va putea ecoendoscopie) poate stabili acest lucru. RMN-ul sau diferenia un carcinom pancreatic de o tumor endocrin. D o a r biopsia (care cel mai adesea prin A l t e tehnici de diagnostic n tumorile endocrine sunt: scintigrafia imun. Tumorile pancreatice chistice sunt relativ rare. Majoritatea tumorilor

pancreatice (carcinoamele) sunt tumori solide. Imaginea transonic pancreatic descoperit ecografic, este n cele mai multe cazuri un pseudochist pancreatic. D a c

Pancreasul

151

ns nu sunt antecedente de pancreatit acut sau semne imagistice de pancreatit cronic, va trebui s ne punem problema unei tumori pancreatice chistice. Tumorile pancreatice chistice pot fi de dou tipuri : - adenomul microchistic benign; malign. - adenomul chistic mucinos

a) A d e n o m u l microchistic benign este format dm multiple chiste mici (sub 2 cm) i se gsete cel mai frecvent n capul pancreasului. P o a t e conine calcificri (care se evideniaz la C T ) . E s t e format dm mici chiste, de dimensiuni variabile i este entitate benign. Ecografic, capul pancreatic apare neomogen, cu delimitare slab. Microchistele sunt de obicei aa de mici, nct nu pot fi individualizate. b) A d e n o m u l chistic mucinos malign (sau chistadenocarcinomul) este o structur chistic mai mare, de peste 2 cm n diametru i poate avea inel periferic calcificat. De obicei, este vorba de o cavitate unic, mai rar de leziuni multiloculare. La aproximativ 60% din cazuri, chistadenocarcinomul mucinos a p a r e n c o a d a p a n c r e a t i c (fig. 3 . 3 5 ) . In c a z de excizie chirurgical n timp util, prognosticul este relativ bun. Ecografic adenomul avnd dimensiuni n chistic mucinos 5 malign va a p a r e ca o formaiune mult transonic unic sau multilocular, cel mai adesea localizat n c o a d a pancreatic, general peste cm. Prezena unui a s p e c t mai hipoecogen d e c t transonic, sau a. unor excrescene n interior trebuie s ne ndrume ctre acest diagnostic (fig. 3 . 3 6 , fig. 3 . 3 7 ) . P u n c i a e c o g h i d a t din chist este util; va evidenia un lichid filant, mucinos. A l t e tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul n tumorile pancreatice chistice sunt C T , R M N , E R C P i mai ales ecoendoscopia. A c e a s t a din urm, va vizualiza uor microchistele din a d e n o m u l chistului n microchistic sau va chistadenocarcinomul evidenia excrescenele din interiorul pancreatic. Ampulomul o tumor relativ se papilei. Clinic, sindrom icteric traduce prin progresiv instalat, vaterian rar, la este nivelul

Fig. 3.35. Adenom chistic al cozii pancreatice

152

Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinic indolor, uneori nsoit de un sindrom anemic (exulcerarea. papilei cu apariia sngerrilor digestive oculte). V o m ntlni care un bolnav icteric, ecografic prezint icter obstructiv

(dilatarea cilor biliare intraliepatice, semnul C o u r v o i s i e r - T e r n e r ecografic prezent, coledoc, d i l a t a t ) . U r m r i n d coledocul prin examinare ultrasonic nu vom pune n eviden un obstacol pe traseul acestuia. Eventual, juxtaduodenal condiiile sunt vom de putea o (fig. a vedea mas (dac hipoIn examinare bune) ecografic

Fig. 3.36. Chistadenocarcinom papilifer

foarte

ecogen de mici dimensiuni care va bloca" i coledocul 3.38). general, n ampulomul vaterian a p a r e lrgirea variabil duetului Wirsung. In faa suspiciunii ecografice de ampulom, se face e n d o s c o p i e digestiv superioar (duodenoscopie cu e n d o s c o p cu vedere lateral i apoi

Fig. 3.37. Chistadenocarcinom

ERCP).

D u o d e n o s c o p i a c u endos-

cop cu vedere lateral permite vizualizarea papilei i prelevarea de biopsii. Cu ocazia efecturii ERCP-ului (colangiopancretografiei endoscopice retrograde) se poate realiza terapeutic protezarea papilei (proteze din teflon sau metalice), care va scuti pacientul de un gest chirurgical ncheind capitolul nografie (cnd acest lucru se i m p u n e ) . de ultrasopancreatic, unul din cele s subhnem c valoarea

mai grele pentru medicul ecografist,

Fig. 3.38. Ampulom vaterian

va

trebui

Pancreasul

153

ecografiei n bolile pancreatice depinde foarte mult de experiena i priceperea medicului, de ambiia i devotamentul cu care acesta i face meseria". Antrenamentul permanent, p o s e d a r e a cunotiinelor teoretice, alturi de un

a p a r a t performant vor duce la rezultate diagnostice foarte bune, care a d e s e a vor concura alte mijloace diagnostice mult mai sofisticate ( d a r i mult mai s c u m p e ) cum sunt C T sau R M N - u l .

SINDROMUL ICTERIC
Definiie: clinic reprezint culoarea, galben a tegumentelor i mucoaselor la o valoare a bilirubinei de peste 2,5-3 mg%. Pentru e x a m i n a r e a unui astfel de bolnav este necesar lumin adecvat, de preferin cea natural. Iniial icterul a p a r e vizibil la nivel conjunctiva!, apoi devine tegumentar. Examenul uneori clinic: n fata unui pacient cu un sindrom sau icteric, alte este important evaluarea orientarea etiologiei. A n a m n e z i examenul obiectiv vor permite urmnd ca prin ecografie mijloace

diagnostic,

diagnostice s ncercm stabilirea cauzelor sindromului icteric. Vrsta pacientului este important. In general icterul la un adolescent sau un adult tnr semnific cel mai a d e s e a hepatita acut viral. Un icter la un adult dup 3 0 - 4 0 de ani, poate avea orice etiologie, dar predomin debutul unei hepatite acute virale, decompensarea parenchimatoas a unei ciroze hepatice sau chiar un n e o p l a s m . Icterul vrstnicului este cel mai a d e s e a dat de un neoplasm pancreatic s a u al cilor biliare, fie de o de.compensare p a r e n c h i m a t o a s n ciroza hepatic. Debutul icterului poate fi stabilit anamnestic i poate fi un element de ajutor n g n d i r e a clinic. Debutul asociat cu sindrom d i s p e p t i c , subfebriiitate poate sugera hepatita acut viral. Prezena hepatopatiei cronice n antecedente sugereaz apariia decompensrii parenchimatoase n b o a l a cronic de ficat. Un sindrom icteric precedat de colic biliar poate sugera icterul obstructiv litiazic. Sindromul icteric instalat progresiv, indolor, nsoit de scdere ponderal progresiv, la o persoan n vrst, poate sugera un neoplasm pancreatic cefalic sau al cilor biliare. A n a m n e z bolnavului trebuie c o n d u s de medic, a c e s t a avnd clar n minte tipurile posibile de icter i modul de debut al fiecruia. Examenul obiectiv poate aduce date preioase n etiologia icterului. Prezena unui abdomen mrit de volum sugereaz ascita i d e c o m p e n s a r e a mixt

154

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

n ciroza hepatic. Prezena steluelor vasculare pe toracele anterior sau posterior ne n d r e a p t g n d i r e a tot spre ciroz. ampulom, colangiocarcmom e t c ) . Palparea abdomenului ajut diagnosticul: caracterul hepatomegaliei, prezena splenomegaliei sau prezena ascitei. Ficatul va fi palpator cu consisten normal n hepatita acut viral; aceasta va fi semnificativ crescut n ciroz. H e p a t o m e g a l i a va fi dur la p a l p a r e n icterul neoplazic (primitiv sau s e c u n d a r ) , in c a z de n e o p l a s m de c a p pancreatic sau a m p u l o m , vom p u t e a p a l p a fundul colecistului mult destins (semnul Courvoisier-Terner). P a l p a r e a splinei va releva de obicei splenomegalie n ciroza hepatic. Demersul diagnostic n faa unui etape: - confirmarea icterului; - tipul de icter; - c a u z a icterului. sindrom icteric va cuprinde urmtoarele P r e z e n a leziunilor cronice de grataj p l e d e a z pentru c o l e s t a z cronic (ciroz biliar primitiv, calcul coledocian,

Pentru confirmarea unui icter discret sau a unui subicter vom d o z a

bilirubma. La valori peste 2,5 m g % icterul devine vizibil. Este important tipul de bilirubm care crete, direct sau indirect, creterea bilirubinei indirecte fiind relevant pentru un sindrom G i l b e r t s a u hemoiiz. In practic, att n icterul parenchimatos ct i n cel obstructiv, observm creterea ambelor bilirubine ( p o a t e cu uoar predominen a celei directe n icterul obstructiv). Creterea bilirubinei indirecte poate apare n d o u situaii: - sindromul Gilbert, entitate destul de frecvent (afecteaz p n la 3% din populaia general) const n creterea intermitent a bilirubinei indirecte printro tulburare tranzitorie de conjugare a bilirubinei. P o t a p a r e e p i s o a d e subiclerice sau icterice intermitente, legate, de efortul fizic, postul prelungit. - icterul hemolitic, indiferent de c a u z a lui, va avea alturi de bilirubin indirect crescut, anemie (datorit hemolizei), reticulocitoz posthemoliz, iar d a c hemoliza este cronic i splenomegalie. D u p p u n e r e a diagnosticului de anemie hemohtic se va cuta etiologia acesteia. Tipul de mprim icter va fi stabilit prin investigaii paraclinice. obstructiv. Icterul traduce prin Obinuit este icterul n parenchimatos i parenchimatos

generat de suferina h e p a t o c i t a r i se

absena dilatrii cilor

biliare. Icterul obstructiv (mecanic) este caracterizat prin prezena dilatrilor cilor biliare. Diferenierea unui icter parenchimatos de unul obstructiv se face prin ecografie hepato-biliar.

Pancreasul Aspectul etc). ecografic cauz, al icterului parenchimatos depinde de boala

155 de

b a z (hepatit acut viral, ciroz hepatic, hepatit colestatic m e d i c a m e n t o a s Indiferent de caracteristic este absena dilatrii cilor biliare intrahepatice i a coledocului. C i l e biliare intrahepatice nedilatate nu se pot vizualiza ecografic (deci evidenierea lor este un semn de dilatare). C o l e d o c u l va fi examinat pe ntreaga lungime, utiliznd o seciune ecografic p e r p e n d i c u l a r pe rebordul costal drept. V o m vizualiza astfel hilul hepatic, u n d e posterior se g s e t e vena port, iar anterior calea biliar principal ( C B P ) . Preferm s utilizm denumirea de C B P n loc de coledoc, deoarece este foarte dificil ecografic s stabilim locul n care hepaticul comun devine coledoc (dup a b u a r e a cisticuiui). Dimensiunile normale ale venei porte sunt de p n ia 12-13 mm, iar ale C B P de pn la 6-7 mm. Dimensiunile C B P cresc discret ( 8 mm) d u p colecistectomie s a u odat cu vrsta (sunt studii care au demonstrat c n absena patologiei coledociene, diametrul coledocului poate crete de la 3-4 mm ia tnr p n a 7-8 mm la vrstnic). E x a m i n a r e a ecografic a C B P pe ntreaga lungime este laborioas i necesit experien ndelungat. In cazul unei vizualizri echografice b u n e , se poate realiza o adevrat colangiografie,, ultrasonic. Factorii care p o t face explorarea dificil sunt: aerul digestiv (aerocoiia.. aerogastria sau aerobulbia) i cicatricile postoperatorii. Alturi de o b u n experien ecografic este nevoie de mult r b d a r e , timp suficient de examinare i un bolnav cooperant. C e l mai a d e s e a bolnavul va fi examinat n decubit lateral stng, dar este nevoie uneori digestiv). In a b s e n a dilatrii cilor biliare intrahepatice i C B P (diametrul sub 7 m m ) , punem diagnosticul de icter parenchimatos i vom cuta c a u z a acestuia. In icterul parenchimatos, ecografia ne poate ajuta n stabilirea etiologiei prin vizualizarea peretelui vezicular dedublat ntr-o hepatit acut, prin p r e z e n a i prin de schimbarea poziiei n procubit sau decubit dorsal (pentru d e p l a s a r e a aerului

splenomegaliei n hepatita cronic (alturi de evidenierea unei a d e n o p a t i i n ligamentul h e p a t o - d u o d e n a l mai ales n hepatita cronic cu virus C) dedublarea portal). Aspectul ecografic n icterul obstructiv este. relativ tipic. Depinde de locul obstruciei. V o m descoperi ecografic dilatarea cilor biliare intrahepatice peretelui vezicular, hipertrofia lobului caudat, evidenierea semnelor de ciroz hepatic (ascita, splenomegaiia, n g r o a r e a i eterogenitatea hepatic, suprafaa n o d u l a r hepatic i prezena semnelor de hipertensiune

156

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic (fig. 3 . 3 9 ) , care devin bine vizibile. Ele nsoesc ramificaiile tipic de cilor portale dublu biliare dnd un canal". aspect

Dilatarea

intrahepatice p o a t e fi n a m n d o i lobii sau doar n unul, n funcie de locul obstacolului. Se p o a t e face o apreciere subiectiv a s u p r a gradului de dilatare a cilor (uoar, moderat sau i m p o r t a n t ) , d u p ct

Fig. 3.39. Icter obstructiv

ficatului (n dilatri importante).

sunt de largi i d u p ct de uor pot fi urmrite pn n periferia (fig.

C i l e biliare intrahepatice dilatate dau un aspect de

pianjen"

3 . 4 0 ) , localizat n partea central a ficatului. In cazuri dificile, n special prin confundarea cu un sistem portal dilatat, se poate folosi Power-Doppler-ul, care va demonstra semnal color n ramificaiile portale i absena acestuia n sistemul biliar dilatat. D u p stabilirea dilatrii cilor biliare intrahepatice u r m e a z evaluarea C B P . A c e a s t a va fi e x a m i n a t ecografic n seciune oblic p e r p e n d i c u l a r pe rebordul costal. Se va urmri poriunea nalt, de continuare a cilor biliare intrahepatice, apoi poriunea hilar i n fina! se va aprecia poriunea coledocului retropancreatic. In acest mod se p o a t e stabili d a c dilatarea este pe tot parcursul i se pune n eviden un eventual obstacol. Se va e x a m i n a apoi colecistul, care poate a p a r e mult destins, cu s l u d g e " biliar, n cazul unui de cap pancreatic sau unei din sau (semnul Courvoisiercontr cu neoplasm ampulom Terner bil, n

ecografic) cazul n

p o a t e fi mic, uneori a p r o a p e fr tumori localizare nalt ( t u m o r a K l a t z k i n ) . Alteori, colecist descoperim calculi biliari, care pot fi cauza unui icter mecanic prin migrarea lor n coledoc. E c o g r a f i a a b d o m i n a l este o

Fig. 3.40. Icter obstructiv

m e t o d sensibil

de

d i a g n o s t i c n

Pancreasul icterul mecanic, cu o sensibilitate de 90-95% pentru un examinator

157
cu

experien. M e t o d a este sensibil pentru stabilirea locului obstacolului (nalt sau j o s ) . C e l e mai mari probleme apar la ncercarea de stabilire a etiologiei icterului obstructiv. C a u z a i c t e r u l u i o b s t r u c t i v poate fi stabilit mult mai greu ecografic. Principalele cauze de icter obstructiv sunt: colangiocarcinomul central sau tumora Klatzkin, care se dezvolt n canalul hepatic comun, n hepaticul drept sau stng sau poate prinde confluena. Va determina dilatarea cilor biliare intrahepatice, d a r cu coledoc i colecist mic. R a r tumora se evideniaz ecografic (are dimensiuni m i c i ) . C o n f i r m a r e a diagnostic s e face prin E R C P . - litiaza mtrahepatic este relativ rar n Europa; mai frecvent n A s i a ( h e m o h z a ) , g e n e r e a z dilatarea cilor biliare n amonte. Ecografic a p a r e ca o imagine hiperecogen cu u m b r posterioar", situat pe traiectul cilor biliare intrahepatice, cu dilatarea acestora n amonte. tumori intrahepatice primitive sau secundare (hepatocarcinom, colangiocarcinom periferic, vizualiza formaiunea sindromul Mirizzi metastaze hepatice) cu pot determina obstrucii ale variabil (hipoecogen,

cilor biliare intrahepatice cu dilatare a acestora n amonte. E c o g r a f i c , se va tumoral ecogenitate hiperecogen sau n c o c a r d , , ) , iar n amonte dilatarea cilor biliare. este un icter obstructiv generat de o c o m p r e s i e a ecografic se pune n larg i cel mai prezena cilor bilare caicul coledocului printr-un calcul biliar inclavat infundibular. E s t e o c a u z foarte rar de icter mecanic, intrahepatice diagnosticul dilatate, hepatic comun CBP, prin vizualizarea unui a d e s e a prin

infundibular, de obicei mare. Coledocul este de dimensiuni normale. - comprimarea extrinsec a Acestea sunt cel mai adesea a d e n o p a t n hilare. sau metastaze adenopatii maligne (limfom

ganglionare de la un neoplasm de vecintate: stomac, pancreas, colon e t c ) . Ecografic, cile biliare intrahepatice sunt dilatate, C B P dilatat pn la nivelul obstruciei. Se pun n eviden i adenopatiile hilare sub forma unor m a s e hipoecogene ovalare de dimensiuni variabile (1-4 c m ) . Ecografic, uneori tumora primitiv (pancreatic, gastric s a u colonic) poate fi evideniat. calcula coledociem sunt cauz frecvent de icter obstructiv. Pot fi reziduali (migrai dm colecist i rmai d u p intervenie chirurgical) sau se pot forma ulterior n coledoc, d u p colecistectomie. Se manifest prin icter obstructiv sau prin sindrom colestatic cronic. U n e o r i pot fi complet asimptomatici pentru o lung p e r i o a d de timp. Icterul obstructiv prin calcul coledocian este de obicei

3 58

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic precedat de o colic biliar. In alte cazuri, sindrom la colestatic un (creterea pacient gamacolecistectomizat, vom descoperi un glutamil-transpeptidazei, a fosfatazei alcaline, d a r i creterea G O T i GPTprin suferin secundar h e p a t i c ) . C o i e s t a z a poate fi icteric (creterea bilirubinei) sau anictenc (cu bilirubin n o r m a l ) . Ecografic vom de gasi calcul. ci biliare intrahepatice vor apare situate ca n

Fig. 3.41. Calcul n coledoc

dilalatate i C B P dilatat n amonte Calculn imagini adesea posterioar" hiperecogene genereaz (fig. 3.41,

lumenul. coledocian i care cel mai umbr fig. 3 . 4 2 ,

fig. 3 . 4 3 ) . C a l c u l u l sau calculii nu pot fi evideniai totdeauna ecografic, datorit care prezenei mpiedic aerului o digestiv examinare

coledocian adecvat, fie din c a u z a siturii calculului n p a p i l , foarte

Fig. 3.42. Calcul coledocian (CBP)

dificil de vizualizat prin contactul cu duodenul aerat. U n e o r i putem descoperi prin ecografie un aspect de mpietruire coledocian,,, prezena dificil a a de n fi conglomerai (fig. 3.44) adic calculi distal, In numeroi coledocul

individualizai.

prezena aerobiliei, d u p o derivaie bilio-digestiv, evaluarea coledocului ptentru litiaz devine aproape imposibil, deoarece att aerul ct i calculii sunt hiperecogeni. In cazul

Fig. 3.43. Calcul mare n coledoc (CBP)

litiazei coledociene diagnosticate cert

Pancreasul ecografic sau doar suspicionate, se va efectua ERCP-ului (colangiografie endoscopic retrograd). A c e a s t a va confirma diagnosticul i va continua terapeutic In chiar cu extragerea caz de calculului cu sonda cu balona sau Dorrnia. colestaz normal, cronic, se recocoledoc

159

m a n d efectuarea unei examinri prin E R C P , d eoarece pot exista calculi complezani, care nu genereaz icter obstructiv, ci numai colestaz cronic. tumora poate genera coledocian icter malign (colangiocarcinom.) va apare sau benign (papilom) biliare mecanic. Ecografic dilatarea cilor

Fig. 3.44. mpietruire coledocian

intrahepatice, colecistu! destins (obstacol situat subcistic) i C B P dilatat p a n a la nivelul obstacolului. T u m o r a va a p a r e ca o mas h i p o e c o g e n n lumenul coledocian, fr u m b r p o s t e n o a r " , cu dimensiuni variabile ( d e obicei 2 - 3 / 1 1,5 c m ) . Diferenierea ultrasonic va fi fcut cu calculii coledocieni fr u m b r postenoar,, sau cu mlul biliar ( s l u d g t " ) , format n amonte de un obstacol. Confirmarea s e face prin E R C P . ascarizu n coledoc reprezint o c a u z extrem de rar de icter obstructiv. In unele z o n e , cum este India, este o c a u z frecvent de obstrucie biliar. Ecografic se poate vizualiza n coledocul dilatat o structur liniar ecogen. neoplasmul cefalic pancreatic este Este cile regul 3.45, un icter indolor, important. biliare 15-25 fig. 3 . 4 6 ) . se de progresiv, Ecografic, sunt ponderal o cauz frecvent de icter obstructiv. scdere la p e r s o a n e n vrst, nsoit de

intrahepatice mm),

dilatate, coledocul Courvoisier-Terrier pancreatic fig. (cel 3.48),

mult lrgit ( d e semnul (fig. o ecografic evidenia obicei cm)

In zona cefalic va

formaiune h i p o e c o g e n (fig. 3 . 4 7 , precis care va delimitat, cu dimensiuni variabile

mai a d e s e a 2 - 5

comprima coledocul. In general, n

Fig. 3.45. Colecist destins cu ml biliar

Pancreasul

161

practica ecografic, vom examina coledocul dilatat din amonte n aval, p n vom descoperi obstacolul din capul pancreatic (fig. 3 . 4 9 ) . D i a g n o s t i c u l va fi confirmat prin CA 19-9 (marcher tumoral), prin ERCP, CT sau ecoendoscopie. B i o p s i a cu ac fin din tumor va confirma diagnosticul. A c e a s t a se face sub control echografic. ampulomul vaterian este tumora papilei lui Vater. Genereaz icter obstructiv progresiv indolor i adesea puin simptomatic. U n e o r i , se poate nsoi de anemie moderat (tumora poate fi exulcerat ocult). lrgit pe n duoden i snger coledoc Ecografic, toat apare

dilatarea cilor biliare ntrahepatic.e. lungimea, colecist destins. De obicei, tumora a m p u l a r fund de mici dimensiuni (fig. 3.50) i cu cretere spre. duoden, nu poate fi evideniat prin ecografie transabdominal. A d e s e a , vom gsi i un duet Wirsung uor wirsungian). Diagnosticul

Fig. 3.49. Mic tumor cefalic pancreatic

sau moderat dilatat (prin obstacol se confirm prin d u o d e n o s c o p i e cu icter obstructiv n hipertrofia cefahc

de ampulom genera

endoscop cu vedere lateral, prin E R C P i prin ecoendoscopie. pancreatita cronic poate pancreatic sau n pseudochistul cefalic pancreatic. Ecografic vom gsi semne, de pancreatit cronic (calcificn pancreatice, dilatarea duetului W i r s u n g , calculi wirsungieni) de pancreas i cap pancreatic mare. mare, adesea Urmrind utrasonic coledocul, vom descoperi c acesta este c o m p r i m a t cefalic cefalic transonic neomogen pseudochist (formaiune cu calcificri sau de un pancreatic cu perei

proprii). Confirmarea diagnosticului de pancreatit cronic se face prin E R C P , C T sau prin ecoendoscopie. O face loc tehnic n tehnic modern care i icterului i fr explorarea neinvaziv

obstructiv este c o l a n g i o - R M N . Prin aceast

Fig. 3.50. Ampulom vaterian

pericol de iradiere, se poate evalua cu succes etiologia unui icter obstructiv. In acest capitol am prezentat demersul clinic i imagistic in faa unui sindrom icteric. In dar Se nu sediu va putea stabili dac In Mai icterul icterul este parenchimatos se poate sau pune obstructiv. diagnostice, icterului icterul parenchimatos, foarte relevante. al obstacolului. ecografia p o a t e a d u c e unele elemente mecanic dificil este stabilirea etiologici

diagnosticul de

obstructiv.

Intr-un studiu retrospectiv, efectuat n Serviciu! de E c o g r a f i c al Spitalului J u d e e a n T i m i o a r a pe o p e r i o a d de 3 ani, a n a l i z n d 77 de cazuri de icter obstructiv s-a putut stabili cu claritate etiologia (confirmat a p o i prin alte tehnici sau prin laparotomie) la 5 7 , 1 % ( 4 4 / 7 7 ) din cazuri. Ulterior, efectund aceiai studiu m mod prospectiv, pe un lot de 46 de cazuri de icter obstructiv, s-a reuit diagnosticul etiologic la 7 3 , 9 % din cazuri ( 3 4 / 4 6 ) . A c e s t e date se s u p r a p u n cu majoritatea datelor din literatur care arat o sensibilitate a ecografiei n diagnosticul etiologic al icterului obstructiv de 6 0 - 8 0 % . In ceea ce privete frecvena diferitelor cauze n icterul obstructiv, am gsit c 4 4 , 1 % din cazuri aveau un neoplasm cefalic pancreatic, 3 5 , 2 % calcul coledocian, tumor Kiatzkin 4 , 3 % , pancreatit cronic + pseudochist pancreatic cefalic 6 , 5 %, chist hidatic compresiv 2 , 1 % , neoplasm gastric invaziv 2,1% etc. In ncheiere, dorim s precizm c este foarte i m p o r t a n t experiena medicului ecografist, pregtirea lui teoretic i practic, tipul de a p a r a t folosit i p a s i u n e a " cu care ncearc elucidarea etiologiei icterului.

CAPITOLUL 4

SPLINA
E v a l u a r e a ecografic a splinei reprezint structur parenchirnatoas, cu ecogenitate mijlocul cel de mai cea a simplu de descoperire a patologiei acestui organ. S i t u a t n loja splenic, este un organ cu apropiat ficatului. E v a l u a r e a echografic a splinei se face prin seciuni inlercostale stngi sau prin seciuni sub rebordul costal stng. O r g a n u l normal are forma unei semilune, dimensiunile fiind sub 12/7 cm. Pentru nceptorul n ecografic, este relativ dificil de a cuprinde n seciune ntreaga splin, mai ales n s p l e n o m e g a l i i . E x i s t la nceptor tendina de dimensiunilor splinei. E x a m i n a r e a splinei se va face n a a fel nct s avem n planul ecografic ambii poli splenici, permind msurarea exact a sa. In acest fel putem aprecia prezena splenomegaliei. V o m m s u r a axul lung (cel mai important), dar i ce! scurt, existnd uneori spline mai globuloase (grosime peste 7 c m ) . E x i s t i unele modificri de ecogenitate splenic n condiii patologice, d a r este aproape imposibil ca pe b a z a modificrii de structur i ecogenitate splenic, s se fac speculaii privind patologia hematologic sau hepatologic a acestui o r g a n . Din punct de vedere clinic splina este important de evaluat n condiii hematologice, hepatologice, n unele boli infecioase, dup traumatisme abdominale sau postchirurgical, n condiii de febr. a cuprinde n seciunea ecografic doar o p o r i u n e " din organ, lucru care face imposibil m s u r a r e a cu exactitate a

SPLENOMEGALIA
Definiie: creterea dimensiunilor splinei peste 12 cm n axul lung. E x i s t autori care consider splina normal p n a la 1 1 cm, alii p n a la 1 3 sau chiar 14 c m , dar majoritatea ecografitilor iau ca limit superioar a normalitii 12 cm. D a t o r i t suprapunerii curbelor lui G a u s s , vom avea rareori situaii de

164

Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinic

normalitate a splinei la 12 cm. In aceste cazuri va trebui s excludem patologia hepatic sau hematologic, d u p care vom putea afirma c a c e a s t splin de 12 cm este normal. In practica curent, mprim splenomegaha n hepatologic i hematologica. S p l e n o m e g a l i a din boli infecioase. sau parazitare este n R o m n i a . Tabloul clinic este cel mai frecvent absent. In unele cazuri d e s c o p e r i r e a spienomegaliei este n t m p l t o a r e . Alteori, exist semnele bolii hepatice sau hematologice de baz. In ciroz alturi de splenomegalie pot exista: icter sclerotegumentar, ascit, circulaie colateral a b d o m i n a l , gingivoragii sau epistaxis. Intr-o b o a l hematologic poate apare anemie, astenie, febr etc. S p l e n o m e g a h a moderat dar n special creteri mari ale organului, determin jen d u r e r o a s sau senzaia de greutate n hipocondrul stng. A s p e c t u l e c o g r a f i c este de cretere de volum a organului. P o t exista, splenomegalii uoare ( p n a la 13-14 c m ) , splenomegalii moderate ( 1 5 - 1 6 cm) i splenomegalii importante (peste aceste d i m e n s i u n i ) . In general, se p r o d u c e creterea dimensiunilor splinei n toate axele (fig. 4 . 1 , fig. 4 . 2 ) . Privitor la modificarea de ecogenitate a organului, nu considerm c putem face speculaii etiologice pe b a z a ecogenitii. V o m evalua prin ecografie eventualele semne de hipertensiune portal ( H T P ) , d e exemplu varicele splenice. V o m e x a m i n a ficatul, pentru a descoperi semne de ciroz hepatic (heterogenitate hepatic, nodularea suprafeei hepatice, semne d e H T P , d e d u b l a r e a peretelui vezicular, a s c i t ) . In cazul evidenierii acestor semne de ecografic eventualele adenopatii ciroz, este clar c splenomegalia pentru un limfom, cutnd ct i n este datorat suferinei prin b o a l cronic hepatic. In c a z contrar, vom cerceta abdominale ganglionii n grupul cehac, i transversale). De excepional

periaorto-cav (prin seciuni sagitale obicei, limfom, acetia au dimensiuni de 13 cm. In cazul unei hepatite cronice (n special virale C, d a r uneori i n cea cu virus B sau n unul autoimun), ligamentul sau mai putem descoperi

hepato-duodenal

muli ganglioni ovalari de 1 5 - 2 5 / 1 0

Fig. 4.1. Splenomegalie moderat

mm. A u semnificaie inflamatorie.

Splina
Este grafic si util prin explorarea ecoa

65

Power-Doppler

axului spleno-portal pentru evidenierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie s e c u n d a r . Etapele unei diagnostice n fr faa splenomegalii unei semne

ecografice de ciroz vor ncepe cu excluderea bolile lice). afeciuni hepatice splenomegaatent ficatul, (mult mai frecvent comparativ cu hematologice Vom palpa Fig. 4.2. Splenomegalie

pentru a evidenia clinic hepatomegalia, vom aprecia consistena ficatului. Ca i teste biologice vom cere de prim intenie: hemoleucogram, trombocite (pentru u n eventual hipersplenism hematologic), G O T , G F ' T , A g H B s i anticorpi anti H C V . In acest mod, vom descoperii o b o a l cronic hepatic activ s a u inactiv. D a c clinic nu evideniem hepatomegaiie, iar testele biologice hepatice sunt normale, vom trimite s p l e n o m e g a h a medicului hematolog pentru explorare. In general, n hepatite cronice s p l e n o m e g a h a este u o a r , n cirozele hepatice s p l e n o m e g a h a este u o a r sau medie ( d o a r rar a p a r splenomegalii i m p o r t a n t e ) , iar n bolile hematologice putem avea dimensiunii variabile ale splinei, p n la splenomegalii gigante (n ieucemia m i e l o i d cronic s a u n metaplazia mieloid cu mieloscleroz). E c o g r a f i a este metoda util i suficient de supraveghere a unei splenomegalii, mai puin n cazul unor splenomegalii gigante, u n d e organul poate fi greu cuprins n monitorul aparatului. Se folosete n aceste cazuri ( d a c este disponibil) sistemul S i e S c a p e al firmei S i e m e n s (imagine p a n o r a m i c ) .

SPLINA ACCESORIE
Definiie: reprezint esut splenic situat n afara capsulei splenice. De obicei, exist o singur splin accesorie. R a r pot fi multiple. S u n t complet a s i m p t o m a t i c e i fr nici un fel de semnificaie clinic. A p a r la 5 - 1 0 % din pacienii examinai ecografic.

Aspectul ecografic al splinei accesorii este al

ovalare, bine delimitat, cu ecogenitate identic cu

unei

structuri rotundsituat n

splinei,

166

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic concavitatea Evaluarea poate splinei. prin Dimensiunile

splinei accesorii sunt de 10-25 mm. Power-Doppler eviden conectare pune n

vascular cu hilul splenic. R e c u n o a t e r e a prin ecografic a splinei accesorii este simpl, folosind reperul ecogenitn a s e m ntoare cu cea a splinei (fig. 4 . 3 ) . M a i frecvent, splina accesorie se afl

Fig. 4.3. Splin accesorie

spre polul splenic inferior. Diagnosticul diferenial (din

ecografic al splinei accesorii se face cu adenopatiile din hilul splenic

limfom) mai hipoecogene comparativ cu splina, cu tumora de c o a d pancreatic (situat n a n a cozii pancreatice, hipoecogen), cu trornboza anevrismal a venei splenice.

TRAUMATISMELE SPLINEI
In ultima vreme, ca urmare a creterii numrului de accidente de circulaie, a crescut i numrul traumatismelor splenice. Se realizeaz astfel, mai frecvent, rupturi de splin sau hematoame intrasplenice s a u s u b c a p s u l a r e . R e s p o n s a b i l i t a t e a medicului examinator este d e o s e b i t de m a r e , ntruct lipsa diagnosticului unei fisuri splenice sau a unui hematom s u b c a p s u l a r p o a t e periclita viaa pacientului prin ruptur n doi timpi. In acelai timp, examinarea se face n faa unui pacient n stare grav sau critic, (inspir profund s a u oprirea respiraiei). E x a m i n a r e a e c o g r a f i c a unui accidentat prin traumatism rutier, cdere sau lovire, ncepe prin a cuta lichid n cavitatea peritoneal. P u t e m descoperi lichid n D o u g l a s , aspectul fiind spre hipoecogen dect franc transonic. In c a z de neclaritate, sngelui. E v a l u a r e a lojei splenice poate releva splin perfect normal s a u modificri patologice. Se va insista pentru vizualizarea fiecrei regiuni a splinei i probarea integritii c a p s u l a r e . O m i t e r e a baleajului la unul din poli ne p o a t e face s se poate efectua paracentez exploratorie pentru evidenierea uneori politraumatizat i care prin leziunile pe care le prezint nu poate colabora la examinarea ecografic

Splina pierdem o zon patologic. R u p t u r a de splin se traduce pe lng hemoperitoneu, la prin nivelul apariia capsulei hematom discontinuitii splenice, cu perisplenic

167

apariia unui hipoecogen, se n fig. are

slab delimitat (fig. 4 . 4 , fig. 4 . 5 ) . Hematomul traduce imprecis interiorul 4.7). printr-o intrasplenic arie situat (fig. 4.6, hipoecogen,

delimitat, organului

Hematomul

subcapsular

Fig. 4.4. Hematom subcapsular

dimensiuni variabile si aspectul unei semilune hipoecogene situat n jurul splinei. timpi Exist cu riscul de rupere al n doi hemoragii leziuni medicul terapeutic hematomului subcapsular unei unei

apariia

severe s e c u n d a r e . Descoperirea responsabilitate implicat. ecografice splenice reprezint o mare pentru Decizia

(conservatoare sau chirurgical) este n funcie de extinderea leziunii i de starea clinic a pacientului. F o l o s i r e a Power-Doppler-ului pentru evaluarea vascularizaiei splenice, a vaselor din vecintatea hematomului (fig. 4.8), poate cu fi util pentru CT n atitudinea terapeutic. C o m p l e t a r e a examinrii urgen al cu efectuarea s u b s t a n de ct i contrast, pentru eco-

Fig. 4.5. Hematom subcapsular

este util, att pentru bilanul global traumatismului Dificultatea evaluarea splinei. examinrii grafice n traumatismele splenice ine

Fig. 4.6. Hematom intrasplenic

168

Ecografici abdominal n practica clinic

Fig. 4.7. Hematom subcapsular

Fig. 4.8. Power Doppler n traumatism de splin

de faptul c a d e s e a se e x a m i n e a z un bolnav n stare critic, pacient cu dureri uneori mari, fracturi multiple i care nu poate c o o p e r a . R s p u n s u l medicului ecografist este extrem de important n luarea deciziei chirurgicale.

TUMORILE SPLENICE
In practica clinic, tumorile splenice sunt relativ rare. P o t fi s a r c o a m e sau hrnfoame. A c e s t e a din urm sunt mai frecvente. A s p e c u l e c o g r a f i c a l limfoamelor este n general h i p o e c o g e n , a d e s e a neomogen i slab delimitat. P o a t e fi prima descoperire a bolii sau se poate descoperi la un pacient cunoscut cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin. D e s c o p e r i r e a unor leziuni splenice va fi urmat de cercetarea unor eventuale a d e n o p a t u a b d o m i n a l e . A l t e tumori splenice pot fi s a r c o a m e l e i metastazele splenice (fig. 4 . 9 , fig. 4 . 1 0 , fig. 4.1 1, fig. 4 . 1 2 ) . D i a g n o s t i c u l diferenial ecografic (fig. 4 . 1 3 , fig. 4 . 1 4 ) trebuie fcut cu abcesul, hematomul i infarctul splenic.

Spline

169

Fig. 4.9. Metastaz splenic

Fig. 4.10. Metastaz splenic

Fig. 4.11. Metastaz splenic

170

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

Splina

17! In practica clinic descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase

de diagnostic diferenial. A d e s e a este o leziune malign,

iar celelalte mijloace

diagnostice ( C T , R M N ) n u a d u c multe informaii n plus. E f e c t u a r e a unei puncii cu ac fin ecoghidat este refuzat de majoritatea ecografitilor, datorit riscului de sngerare. In ultimul timp, autorii italieni au modificat acest m i t ' , demonstrnd c accidentele hemoragice d u p puncia s p l e n i c cu ac fin sunt relativ rare. In absena mijloacelor de diagnostic n formaiuni tumoraie splenice (dac nu avem alte mijloace de orientare diagnostic) se va recurge la splenectomie diagnostic (care este adesea i terapeutic).

ABCESUL SPLENIC
Definiie: reprezint o colecie purulent n loja splenic. P o a t e fi secundar unei intervenii chirurgicale, dup un traumatism cu febr, splenic frison, (hematom general suprainfectat) sau n evoluia endocarditei bacteriene. Tabloul clinic este a d e s a unul septic, stare alterat. A n a m n e z poate releva intervenie chirurgical, un traumatism etc. A s p e c t u l e c o g r a f i c este cel al unei m a s e , de obicei h i p o e c o g e n , slab delimitat de esutul splenic din jur. Alteori, abcesul hepatic p o a t e fi neomogen sau mai rar hiperecogen. In diagnostic, informaia clinic este foarte important. C o n t i n u a r e a evalurii cu CT este extrem de folositoare. Diagnosticul diferenial ecografic st face cu tumorile splenice, hematomul (fig. 4 . 1 5 ) , infarctul splenic, mai rar chistele splenice (fig. 4 . 1 6 ) . Chistele splenice pot fi hidatice (destul de rar l o c a l i z a r e a s p l e n i c a Echinoccocus neparazitare.
Chistele hidatice splenice au

granulosus)

sau

echografic perete gros, i a d e s e a se pot evidenia veziculele fiice (septuri n interior). T e s t u l serologic pentru echinococoz este de obicei pozitiv.
Chistele neparazitare au perete

fin, coninut transonic (fig. 4 . 1 7 ) , rareori fine septuri n interior (fig. 4.18). Amplificarea posterioar Nu n a p o i a chistului este prezent.

Fig. 4.15. Hematom subcapsular

172

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

sunt simptomatice i doar rar se pot complica cu hemoragie intrachistic. In ncheierea capitolului de patologie ecografic a splinei, vom sublinia: splenomegaha hematologice este cel mai frecvent poate ntlnit aduce n afeciuni hepatice sau (uneori ecografia elemente diagnostice pentru

ncadrare ntr-o grup sau a l t a ) . Diagnosticul echografic n tumorile splenice este dificil, doar spienectomia p u t n d s a d u c certitudinea d i a g n o s t i c . In hematomul splenic i ruptura de organ, responsabilitatea medicului ecografist este deosebit de mare pentru conduita terapeutic.

Splina

173

Fig. 4.16. Chist splenic

Fig. 4.17. Mic chist splenic

Fig. 4.18. Chist splenic septat

CAPITOLUL 5

TUBUL DIGESTIV
Ecografia echografic. tubului digestiv mult este timp un o domeniu piedic n mai nou n explorarea organelor Considerat investigarea abdominale, datorit coninutului de aer, tubul digestiv a nceput s fie explorat ultrasonic tot mai mult n ultima p e r i o a d . Rezultatele examenului ecografic permit diagnostice dificile. Ecografia tubului digestiv reprezint un rafinament" al explorrii ultrasonice, deoarece se a d r e s e a z ecografitilor cu experien b o g a t n acest domeniu, n general medici dedicai acestei tehnici de explorare prin ultrasunete. Va trebui s nu considerm c orice ecografist nceptor va p u t e a d e s c o p e r i modificrile tubului digestiv pe care le vom descrie n acest capitol. D u p acumularea unei b u n e experiene de explorare ecografic medicul p a s i o n a t de ultrasunete va ncepe s examineze organele tubului digestiv, att cele normale ct i cele p a t o l o g i c e cu scopul de a-i forma o experien clinico-imagistic. Confruntarea imaginilor ecografice obinute cu aspectul endoscopic sau radiologie ( s a u chiar chirurgical) va avea drept scop recunoaterea echografic ulterioar cu relativ uurin a patologiei tubului digestiv. U l t r a s o n o g r a f i a tubului digestiv necesit alturi de un ecografist antrenat i un a p a r a t performant. Pe lng transducerul clasic de 3,5 M H z ( d e obicei convex) este util ca examinarea s se fac i cu transducer liniar de 5 i 7.5 M H z (n funcie de segmentul de tub digestiv ce va fi examinat). 7 impui dedicat examinrii tubului patologiei de organ. Informaia clinic anterioar examinrii poate fi deosebit de util pentru clarificarea aspectelor imagistice, P r e z e n a unei disfagii j o a s e va face s ne centrm atenia a s u p r a jonciunii esogastrice. Prezena epigastralgiei ne ndrum s cutm modificrile ecografice ale stomacului. In prezena unei diarei cronice ne vom centra examinarea pe intestinul subire i pe colon. n prezena rectoragiei digestiv trebuie s fie suficient de lung pentru a decela modificri n diferite segmente, dar i pentru a observa eventualele complicaii ale

176

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

examinarea va fi centrat pe colonul stng i recto-sigmoid. D u p descoperirea modificrdor unui pe band video cazului segment digestiv, imaginile prin (sau prin vom ncerca de s obinem maximum Este sau de util chiar informaii ecografice, pe care le vom descrie semiologic ecografic i vom nregistra imagini videoprinter). colonoscopie) urmrirea endoscopie (gastroscopie,

ecoendoscopie, pentru a ne putea explica modificrile pe care le-am vzut ecografic. D a c cazul va fi operat este util s obinem piesa operatorie pe care vom studia modificrile straturilor peretelui digestiv i vom avea explicaia modificrilor ultrasonice, ct i explicaia pentru eventualele imagini false. Pe de alt parte, medicul clinician cunoate diagnosticele endoscopice ale pacienilor. Pentru cazurile cu diagnostice endoscopice ce pot fi evaluate i prin ecografie se recomand ncercarea de a evidenia modificrile cunoscute din explorarea e n d o s c o p i c i prin examen ecografic. Astfel d a c e n d o s c o p i e (sau prin radioscopie eso-gastro-duodenal) se va pune diagnosticul de cancer gastric, este util n momentul bilanului echografic de evaluare a extinderii (metastaze hepatice, a d e n o p a t i i ) s ncercm s dovedim modificrile peretelui gastric. In aceste cazuri vom examina pacientul att a jeun ct i d u p administrarea de a p p l a t . V o m cerceta lungimea peretelui gastric afectat, grosimea s a , extensia e x t r a s e r o a s a tumorii, eventualele adenopatii de vecintate. T o a t e aceste date o d a t nregistrate video vor fi confruntate ulterior cu p i e s a operatorie, acest lucru facilitnd nelegerea modificrilor descoperite i ctigarea unei experiene mai bune n explorarea ecografic a tubului digestiv. Vom descrie modificrile ecografice patologice n principalele boli digestive, utilitatea ecografiei i metodele complementare de evaluare. In anumite situaii d o t a r e a material p r e c a r ne va face s s r i m " performant. anumite etape ale diagnosticului sau s nlocuim o metod diagnostic i d e a l " cu u n a mai puin

a) JONCIUNEA ESOGASTRIC
In faa unui pacient care se prezint cu disfagie j o a s , pentru solide sau solide i lichide, putem ncepe evaluarea pacientului prin ecografie a b d o m i n a l . De obicei acest examen este mult mai la n d e m n c o m p a r a t i v cu e n d o s c o p i a digestiv s u p e r i o a r sau examenul radiologie baritat. In mod normal, la majoritatea pacienilor normali, prin ecografie vom vizualiza j o n c i u n e a eso-gastric (fig. 5 . 1 ) . E x a m i n a r e a ecografic se face la

Tubul digestiv nivel e p i g a s t n c , cu transducerul n seciune sagital i se folosete lobul hepatic stng ca fereastr ecografic de examinare stng (n cazuri cu lob fi hepatic jonciunii mic examinarea poate

177

eso-gastrice

i m p o s i b i l ) . Se vor vizualiza pereii esofagului toracic inferior, poriunea transdiafragmatic abdominal, care i au un esofagul aspect Fig. 5.1. Jonciune esogastric normal

hipoecogen. Intre pereii esofagieni a p a r e o structur hiperecogen care

nu este altceva dect aerul din esofag (mai exact saliva aerat n g h i i t ) . Pereii esofagieni normali sunt subiri (2-3 mm) (fig. 5 . 2 ) . Pentru examinarea jonciunii esogastnce se va angula transducerul n a a fel nct s se s u p r a p u n traiectului esofagian de traversare a diafragmului. In momentul n care am reuit p r i n d e r e a " echografic a imaginii de jonciune, descoperirea unei eventuale patologii nu este foarte dificil pentru un ecografist experimentat. R e c o m a n d m ca punerea n eviden prin ecografie a jonciunii esogastnce s fie o p r e o c u p a r e de fiecare zi a medicului ecografist, pentru a fi antrenat pentru e x a m i n a r e a unui pacient disfagic. In unele situaii vom examina pacientul eznd, ceea ce poate face mai uor vizibil jonciunea, sau vom putea administra ap pacientului. Actul deglutiiei va fi monitorizat la nivelul jonciunii, unde trecerea apei va apare ca un bol hiperecogen (datorat aerului barbotat n a p ) . In acest fel p o a t e fi monitorizat o eventual dificultate de pasaj sau poate apare mai evident jonciunea. Neoplasmul esogastrice variabile, m a s hipoecogen, jonciunii de dimensiuni n zona a p a r e ecografic ca o localizat

jonciunii. T u m o r a conine aer, ca orice structur digestiv, iar nghiirea apei va permite obinerea regiunii de F9- 5.2. Ecografia jonciunii esogastrice informaii Cercetarea ecografice suplimentare. peritumorale

178 p u n e n ovalare

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic eviden de obicei prezena a d e n o p a t n l o r hipoecogene) de 1-2 cm, permind (formaiuni rotunde sau stadiaiizarea TNM.

astfel

Confirmarea suspiciunii ecografice de tumor a jonciunii eso-gastrice se va face n t o t d e a u n a prin examen baritat, e n d o s c o p i e cu b i o p s i e , p n n e c o e n d o s c o p i e (pentru extensie mediastinal i adenopatii) i prin CT (extensie i a d e n o p a t i i ) . O b s e r v m c ultimele d o u explorri nu sunt obinuite la noi, astfel c evaluarea prin ecografic transabdominal pentru extensie tumoral i adenopatii reprezint o alternativ util. Tumorile esofagiene cu localizare e s o f a g i a n nalt ( p r i m a treime a esofagului) pot fi uneori evaluate prin examen ecografic latero-cervical stng. In acest caz administarea de a p n momentul examenului p o a t e a d u c e elemente utile de diagnostic. Acalazia de deglutiie. Esofagul mijlociu este imposibil de examinat ecografic, din fi uneori d i a g n o s t i c a t i pnn ecografic Pacientul c a u z a localizrii mediastinale profunde. poate prezint disfagie a d e s e a p a r a d o x a l , cu evoluie de lung d u r a t a tulburrilor A c h a l a s i a este lipsa de relaxare sau relaxarea i n c o m p l e t a sfincterului esofagian inferior n momentul n care bolul alimentar ajunge la acest nivel. In consecin se va produce dilatarea n amonte a esofagului. E c o g r a f i a transabdominal va releva pereii jonciunii esogastrice normali, d a r prezena n amonte de material hiperecogen (alimente, saliva a e r a t ) . A s p e c t u l ecografic deasupra jonciunii esogastrice este asemntor unei ridichi", cu terminaia efilat. A d m i n i s t r a r e a de a p pacientului va d e m o n s t r a ajungerea coninutului la jonciune, dar tulburrile de relaxare a sfincterului i nlocuirea undei peristaltice primare cu contracii teriare aperistaltice determin imposibilitatea trecerii coninutului prin jonciune. D i a g n o s t i c u l diferenial al neoplasmului de jonciune se va face n primul rnd cu achalasia, n care pereii jonciunii au grosime normal. Efectuarea unei endoscopn diagnostice cu biopsie i/sau a unui examen baritat sunt metode obligatorii n precizarea diagnosticului. H e r n i a h i a t a l poate fi diagnosticat uneori ecografic, prin demonstrarea unei structuri aerate n apropierea jonciunii esogastrice. A d m i n i s t r a r e a de ap, va demonstra trecerea acesteia n sacul herniar. Diagnosticul de hernie hiatal se face prin endoscopie i examen baritat n poziie T r e n d e l e n b u r g .

Tubul digestiv

179

b) STOMACUL
Din punct de vedere ecografic, stomacul tubului abordabil reprezint digestiv prin cel segmentul mai uor

ultrasonografie

percutan. Frecvena mare a patologiei gastrice ( n e o p l a s m e gastrice, limfoame, gastric, tulburri etc), de evacuare ecografia fac din

transcutan a stomacului o problem interesant n patologia ecografic.

Fig. 5.3. Pliuri gastrice bine vizibile

S t o m a c u l se poate examina jeun, prin seciuni transversale e p i g a s t n c e (fig. 5.3) sau sagitale la acelai nivel. Se vizualizeaz frecvent antrul gastric, care n seciune transversal e p i g a s t n c are aspect de p i c o t " . Cu pancreasului (antrul delimita anterior corpul pancreatic). aspectul antrului Pereii antrali au n seciune transvers suntem nvai de la capitolul examinrii ecografice a grosimea de 3*4 mm, iar cu t r a n s d u c e n de frecven nalt vom p u t e a uneori p u n e n eviden cele 5 straturi vizibile ecografic. A c e s t e straturi sunt dinspre interior: hiper-hipo-hiper-hipo-hiperecogene. n general, cel mai evident este ultimul strat hipoecogen, care corespunde muscularei proprii. E x a m i n a r e a poriunii verticale a stomacului i a fornixului se face mult mai greu ecografic, n primul rnd datorit aerogastriei. In c a z de vizualizare incomplet sau dificil a stomacului, d a c dorim o examinare a aceslui organ, vom administra 5 0 0 - 7 0 0 ml de a p pacientului. In momentul ajungerii acesteia n stomac apa. a p a r e hiperecogen din cauza barbotrn cu aer. L s a r e a unui timp de 1 5 - 2 0 minute, nainte de examinarea stomacului d u p administrarea de a p va face ca a p a nghiit s devin transonic i s favorizeze e x a m i n a r e a stomacului. In aceste condiii antrul poate fi examinat a p r o a p e n t o t d e a u n a . E v e n t u a l a poziie T r e n d e l e n b u r g ajut a p a s ajung n fornix, fcndu-1 mai bine vizibil. C h i a r d u p administrarea de a p , faa anterioar i p o s t e r i o a r a stomacului devin vizibile, mai puin mica i marea curbur gastric. C a n c e r u l g a s t r i c reprezint patologia malign frecvent att la brbai ct i la femei. In rile dezvoltate este tendina la diminuarea frecvenei cancerului gastric distal cu creterea frecvenei celui esogastric. A c e a s t tendin pare a fi legat cu c a m p a n i a de eradicare a Helicobacter pylori. agent considerat de O M S oncogen de rangul I. In rile mai slab dezvoltate, u n d e frecvena

180

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

infeciei cu H e l i c o b a c t e r este mare, iar procesul de e r a d i c a r e este mai puin sistematizat, frecvena cancerului gastric distal este nc mare. Cancerul gastric poate fi de tip protruziv (ulcero-vegetant) in faze avansate, tumori mari, invazive i cu metastaze la distan. Tabloul simptomelor d a c dorim clinic clasice al cancerului gastric s-a modificat ganglionului cu de la descrierea (anorexie pentru gastrice carne) Virchow-Troisier prelungite sau de tip infiltrativ (schir gastric). Din pcate foarte a d e s e a diagnosticm cancere gastrice

p a l p a b i l ) , spre necesitatea diagnosticului precoce n cancerul gastric. Astfel, s avem cancere operabile supravieuiri postoperator, va trebui s facem endoscopie superioar n faa oricrei dispepsii suspecte (cu pierdere ponderal, anemie etc). C o n s i d e r m c un examen baritat gastric a a cum se face el la ora actual n majoritatea centrelor din R o m n i a evideniaz numai neoplasme avansate. In J a p o n i a , u n d e examinarea b a n t a t se face n dublu contrast, cu radiologi de mare competen, se descriu rezultate meritorii i ale examenului baritat esogastroduodenal. Ori de cte ori este o dispepsie suspect vom. r e c o m a n d a examinare prin gastroscopie pentru elucidare, diagnostic. Pe de alt parte, orice examen baritat suspect va fi urmat de cel endoscopie. S c u z a accesibilitii reduse de a ajunge la un centru de e n d o s c o p i e , sau c pacientul are reacie negativ ia indicaia cie endoscopie sunt d o a r pretexte ce ne vor face s. pierdem cancerul gastric n faz terapeutic util. Pacientul cruia i se va propune o gastroscopie, va trebui s afle n ce const manevra, la ce folosete, care sunt reaciile adverse i. contramdicanle ei, durata i eventual c poate fi fcut sub sedare cu m i d a z o l a m ( D o r m i c u m 3-5 mg i.v.) pentru atenuarea disconfortului. T o t u i , ecografia a b d o m i n a l se efectueaz mult mai frecvent comparativ cu o examinare gastric, endoscopic s a u radiologic cu bariu. Cu o c a z i a unui examen ecografic de rutin, putem p u n e n eviden modificri s u s p e c t e ale peretelui gastric. Vom face evaluarea ct mai exact a acestor modificri, spontan, i eventual d u p administrare de a p . V o m emite apoi. o suspiciune ecografic pe care o vom confirma apoi endoscopie (eventual, d a c este posibil i prin e c o e n d o s c o p i e ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c n neoplasmul antral va fi de ngroare a peretelui gastric, care devine hipoecogen, cu tergerea stratificrii acestuia (fig. 5.4, fig. 5 . 5 ) . G r o s i m e a peretelui poate atinge 10-15 sau chiar 20 mm. Ingroarea este uniform sau inegal pe unul din perei. E v a l u a r e a grosimii pereilor gastrici (n special antrali) se face n special prin seciuni sagitale. S t o m a c u l tumoral n aceast seciune are aspect de c o c a r d " . D i n c a u z a invaziei tumorale lumenul

Tubul digestiv

18!

gastric apare mult ngustat, peristaltica este absent i apare aspectul ecografic de stenoz malign (fig. 5 . 6 ) . S t e n o z a piloric a p a r e ca un stomac plin de coninut lichid i solid n cantitate mare (aspect transonic i hiperecogen) Cutnd cu atenie n jurul stomacului vom putea descoperi peritumorali de 1-3 cm, (fig. 5 . 7 ) . ganglionii

pe care vom ncerca s-i descriem n totalitate pentru a

ajuta gestul chirurgical. E v a l u a r e a cu mare atenie a ficatului va pune n eviden eventualele metastaze hepatice. In cazuri n care a p a r dificulti de apreciere a unor zone administrarea de a p i o nou examinare ecografic poate fi o soluie. Gastroenterologul ecografist are avantajul de a -i putea confirma diagnosticul ecografic prin endoscopie. D a c nu putem d e s c o p e r i o leziune protruziv endoscopic, dar ecografic am gsit o arie de perete ngroat, este util biopsia ariei, putnd astfel evidenia un limfom gastric, un schir s a u eventuai un leiomiom (necesit ecoendoscopie pentru diagnostic deoarece este o leziune submucoas). L e i o m i o m u l este o tumor muscular benign, pornind de la musculara mucoasei s a u de la musculara proprie. E s t e o tumor cu localizare s u b m u c o a s care se d e s c o p e r frecvent ntmpltor la examenul e n d o s c o p i e . A p a r e ca o protruzie n umen, dar cu un aspect normal al mucoasei. Se p o a t e folosi ca semn endoscopie semnul cortului", care const din ntinderea mucoasei ia traciunea cu p e n s a de biopsie ( m u c o a s a se d e t a e a z de t u m o r ) . In general biopsia e n d o s c o p i c nu poate p u n e diagnosticul histologic de leiomiom. Ideal este examenul e c o e n d o s c o p i e . In absena acestei, metode se poate folosi CT sau ecografia t r a n s a b d o m i n a l a , care va arta ngroarea peretelui gastric n z o n a respectiv, delimitate cu existena unei formaiuni (fig. hipoecogene, ovoidaie. relativ bine prin 5 . 8 ) . A d m i n i s t r a r e a de a p poate ajuta diagnosticul, suspecte

evidenierea mai corect a peretelui gastric. L i m f o m u l g a s t r i c (sau cu alt localizare digestiv) este relativ frecvent. E s t e un limfom non-Hodgkin i el poate fi limfom primar al tubului digestiv sau poate reprezenta diseminare secundar gastric a unei boli generalizate. A s p e c t u l e c o g r a f i c al hmfomului la nivel gastric const ntr-o ngroare unitorm a peretelui gastric, a d e s e a circumferenial. Se obine n seciune transvers un aspect de c o c a r d " digestiv (fig. 5 . 9 ) , peretele avnd a s p e c t hipoecogen, iar aerul din stomac hiperecogen. La d e s c o p e r i r e a acestui tip de leziune cel mai a d e s e a este imposibil s ne pronunm ecografic dac este vorba de un limfom, un schir sau un carcinom gastric. In cazul asocierii u n e i splenomegalii, adenopatii multiple cu diverse localizri ne putem g n d i la un limfom la care s-a produs secundar o afectare digestiv.

18.2

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinica Pentru lmurirea modificrilor gastrice biopsie, e c o e n d o s c o p i e este necesar gastroscopie cu

(pentru evaluarea straturilor peretelui gastric) i C T

(pentru evaluarea extensiei ganglionare toracice i a b d o m i n a l e ) . I n s u f i c i e n a e v a c u a t o r i e g a s t r i c prin stenoz piloric reprezint unul din cele mai simple diagnostice ecografice. Pacientul va relata de obicei vrsturi alimentare tardive (la cteva ore d u p mese) sau va vrsa dimineaa alimentele ingerate s e a r a . De obicei este vorba ele un vechi ulceros d u o d e n a l . Cel mai frecvent stenoza piloric apare ca o complicaie a ulcerului d u o d e n a l . Alte cauze, de stenoz piloric sunt stenoza piloric malign (prin cancer antro-piloric) sau mai rar polipi antrali mari care obstrueaz pilorul. S t e n o z a piloric benign se caracterizeaz ecografic p n n perei antrali subiri, normali ca i configuraie. S t e n o z a piloric malign va avea perei antrali groi, anfractuoi i hipoecogeni. Confirmarea endoscopic este a d e s e a dificil, deoarece stomacul este plin cu resturi alimentare. Ecografic stenoza piloric se caracterizeaz printr-un stomac mare, plin de coninut mixt solido-lichidian (fig. 5 . 1 0 , fig. 5.1 1, fig. 5 . 1 2 ) . In general c o m p o n e n t a solid hiperecogen este situat decliv, iar d e a s u p r a a p a r e aspectul transonic al lichidului de s t a z . S t o m a c u l poate fi hiperchinetic, ncercnd nfrngerea obstacolului piloric. Alteori vom observa peristaltic s r a c . D u p punerea diagnosticului de stenoz piloric va trebui ecografic s ncercm s apreciem d a c stenoza este benign sau malign. Tulburrile de evacuare gastric (gastroparez) pot fi diagnosticate ecografic. In unele situaii a p a r e un a s p e c t ecografic de stenoz piloric la un pacient diabetic ( g a s t r o p a r e z d i a b e t i c ) (fig. 5 . 1 3 ) sau alteori la un pacient fr patologie cunoscut ( g a s t r o p a r e z i d i o p a t i c ) . E f e c t u a r e a e n d o s c o p i e i va releva un stomac plin de resturi alimentare, dar p a r a d o x a l pilorul va fi deschis, uor penetrabil endoscopic. E s t e o tulburare motorie gastric, cu tulburri faptului de c evacuare, pilorul n este ciuda

permeabil. In evoluia diabetului z a h a r a t se folosete golirii ecografia gastrice, Pentru pentru sau a aprecierea

tulburrilor precoce de evacuare de

Fig. 5.10. Stenoz piloric

tip

gastroparez.

aceasta,

186

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

d u p un prnz s t a n d a r d , se ia ecografic n studiu o seciune sagital antral ia nivelul planului venei mezentence superioare (sau a aortei). Se msoar lungimea i limea ariei, a jeun, apoi imediat i la 30 de minute timp de 180 minute. Prnzul poate fi lichid (ceai, s u p ) 6 0 0 ml s a u solido-lichidian (ceai, pine, unt). In general aria antral revine n aproximativ 90 minute la dimensiunile jeun, pe cnd n g a s t r o p a r e z a c e a s t a revine mult mai trziu (depinde de severitatea gastrpparezei). Aceast medicamentelor entromicin). Alte aspecte patologice gastrice care pot fi d i a g n o s t i c a t e uneori ecografic sunt: ulcerul gastric, polipii gastrici, fitobezoarul gastric, gastrita Menetriere, gastropatia o portal-hipertensiv. cnd putem vedea ultrasonic un ulcer, de obicei cunoatem Ulcerul gastric poate fi uneori evideniat prin ecografic Considerm c este ntmplare localizarea lui prin endoscopie i-1 vom cuta insistent a p o i ecografic. V o m descoperi un aspect hiperecogen al niei (de fapt aerul din nia ulceroas), situat de obicei ntr-o z o n de ngroare hipoecogen a peretelui gastric (fig. 5 . 1 4 ) . Polipii gastrici mai mari (de obicei peste 1 c m ) , mai. ales d a c suntem avizai prin examen e n d o s c o p i e , pot fi vizualizai d u p a d m i n i s t r a r e a de a p (mai ales polipi antrali). Foarte rar, putem gsi ntmpltor polipi gastrici mari, a p r n d ca mase hipoecogene e n d o g a s t n c e , bine delimitate. C o n f i r m a r e a se face endoscopie. Fitobezoarul gastric reprezint o structur format din resturi vegetale, peri, care se formeaz n stomac, cnd exist tulburri de evacuare gastric. P o t fi complet asimtomatici. D a c examinarea se ncepe cu ecografia se va descoperi n aria gastric o structur a s e m n t o a r e litiazei biliare, (structura hiperecogen cu u m b r posttn o a r " , avnd de obicei 3-5 Dup este administrarea mobil. Singura de ap cm). fitode tehnic poate fi folosit i pentru aprecierea efectului prochinetice asupra stomacului patologic (domperidon,

bezoarul gastric devine mai evident i problem diagnostic, ecografic este s cunoatem aceast entitate i s ne gndim la ea. Fig. 5.14. Ulcer antral mare Confirmarea se face endoscopie.

Tubul digestiv Gastrita Menetriere sau g a s t n t a cu pliuri gigante, entitate clinic rar i

destul de controversat fiziopatologic se poate evidenia uneori ecografic. Se descoper prin ultrasonografie transabdominal pliuri gastrice mari de-a lungul, marii curburi. Confirmarea se face numai prin examen endoscopic. Gastropatia portal hipertensiv din HTP prin ciroz hepatic poate uneori fi exprimat ecografic prin ngroarea uoar a peretelui antral. A p a r de asemenea i alte semne ecografice de hipertensiune portai. In ncheierea capitolului de ecografie gastric vom preciza c medicul ecografist isi poate p e t r e c e " un timp ndelungat pentru e x a m i n a r e a acestui organ, la un pacient cu suferin de tip gastric. In plus, administrarea de a p va aduce n plus elemente de diagnostic. O r i c e modificri ecografice descoperite vor fi confirmate e n d o s c o p i c . De a s e m e n e a , pentru medicul clinician, este util ca oridecte ori are un diagnostic confirmat de patologie gastric s ncerce s obiectiveze aceste modificri i prin ecografie transabdominal. In acest fel, isi va forma experiena ecografic.

c) DUODENUL
P a t o l o g i a d u o d e n a l ce poate fi diagnosticat ecografic este ceva mai s r a c . T o t u i unele entiti cum ar fi stenoza d u o d e n a l , uneori ulcerul duodenal p o t fi diagnosticate ultrasonic. S t e n o z a d u o d e n a l s e poate diagnostica ecografic. C a u z e : pancreatit acut sau cronic, tumor d u o d e n a l , adenom vilos d u o d e n a l , p e n s a aortomezenteric, tumor retroperitoneal invaziv n duoden etc. Ecografic vom gsi dilatarea iichidian a diverselor poriuni d u o d e n a l e (n funcie de locul obstruciei). In amonte de stenoz a p a r e un lumen larg, cu prezena de lichid transonic. U n e o r i peristaltica este vie, n n c e r c a r e a ele s a u un pseudochist duodenal ngroat, depire a obstacolului. V o m cuta c a u z a stenozei d u o d e n a l e , care p o a t e fi o pancreatit cronic (un c a p pancreatic mare, cu calcificn pancreatita edemaiat. cronic sau acut putem gsi un perete pancreatic), sau o formaiune tumoral d u o d e n a l (benign sau m a l i g n ) . T o t n Mult mai rar este vorba de o stenoz d u o d e n a l prin p e n s aorto-

mezenteric. E s t e posibil uneori s gsim o formaiune tumoral retroperitoneal care comprim s a u invadeaz cadrul duodenal. Ulcerul d u o d e n a l poate fi uneori diagnosticat ecografic. S u n t ulcere mari, c a l o a s e , pe fondul unui edem duodenal important. In aceste cazuri

188

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

ecografic vom gsi un perete bulbar gros, edemaiat, hipoecogen, n care nia ulceroas va a p a r e ca o a n e hiperecogen cu dimensiuni variabile (este aerul hiperecogen din ni) (fig. 5 . 1 5 , fig. 5 . 1 6 ) . E n d o s c o p i a confirm suspiciunea ecografic. S u n t e m mpotriva formulrilor ecografice de ulcer b u l b a r prin ecografie, chiar n cazurile foarte clare, pentru a nu crea nenelegen pentru nceptori a s u p r a a ceea ce se poate vedea ecografic. A descoperi ntmpltor ( s a u a vedea) nu nseamn c ecografia este metod de diagnostic n ulcerul duodenal.

Fig. 5.15. Ulcer bulbar cronic

Fig. 5.16. Ulcer bulbar

Tubul digestiv

189

d) INTESTINUL
Intestinul subire este un segment al tubului digestiv relativ dificil de evaluat paraclinic. Radiografia E x a m e n u l radiologie reprezint etalonul (sau de examinare. 1 abdominal pe gol n sindromul ocluziv subocluziv)

evaluarea cu ajutorul examenului bantat (enteroclisma) sunt mijloace clasice de explorare a intestinului subire. E x a m e n u l endoscopic ( e n t e r o s c o p i a ) nu este folosit n Romnia. Examinarea ileonului terminal este posibil prin colonoscopie cu trecerea dincolo de valvula ileo-cecal. In aceste condiii examinarea ecografic n p a t o l o g i a enteral este o alternativ tentant. N e c e s i t un examinator cu mult experien, un ecograf performant, c u sonde d e 3,5 M H z , 5 M H z i eventual 7.5 M H z (sectoriale sau liniare). O c l u z i a i n t e s t i n a l prezint un tablou clinic caracterizat prin dureri a b d o m i n a l e , balonare, oprirea tranzitului pentru materii fecale i g a z e . intestinul subire ( b n d e , tumori, stenoze inflamatorii) sau pe colon In evoluie a p a r vrsturile (uneori fecaloide). C a u z a ocluziei intestinale poate fi pe (tumori colomce, b n d e , stenoze inflamatorii). E x a m e n u l radiologie a b d o m i n a l pe gol, efectuat n urgen, relev prezena nivelelor hidroaerice. D u p aspectul anselor dilatate se poate localiza sediul obstruciei (intestin subire s a u c o l o n ) . Nu se poate preciza ns d a c este un ileus dinamic s a u unui paralitic. A s p e c t u l e c o g r a f i c al ocluziei intestinale const n vizualizarea de anse intestinale dilatate n amonte de obstrucie, pline de lichid. E c o g r a f i c se evideniaz foarte bine nivelul hidric" (fig. 5 . 1 7 , fig. 5 . 1 8 ) , aerul poziionnduse d e a s u p r a nivelului de lichid. In general se vizualizeaz peristaltic foarte vie a anselor (n ileus d i n a m i c ) . In interiorul ansei dilatate vom vedea lichid transonic, sau cel mai a d e s e a chilul intestina! (structur semisolid ce conine particole cu micare b r o w n i a n ) . In prezena unui tablou ecografic de ocluzie intestinal vom ncerca s apreciem locul obstruciei (fig. 5 . 1 9 ) . ncercm s c o b o r m " pe a n s a dilatat p n vom descoperi sediul. Frecvent acest lucru este foarte dificil, mai ales n cazul obstruciei prin b n d . In obstruciile tumorale, dilatarea anselor se oprete la nivelul unei structuri parenchimatoa.se tumorale. D a c obstrucia este dat de b o a l a C r o h n , limfom intestinal sau tuberculoz intestinal vom descoperi o z o n de intestin cu peretele mult ngroat, cu tergerea straturilor i cu ngustarea evident a lumenului. E s t e ns a p r o a p e imposibil s stabilim echografic etiologia. B o a l a C r o h n : b o a l inflamatone d e etiologie necunoscut, care poate

190

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

afecta ntregul tub digestiv. C e l mai frecvent este localizat ns n ileonul terminal ( d e unde i numele de ileit terminal) , urmat de localizarea coionic i mult mai far n alte poriuni ale tubului digestiv. Tabloul clinic al bolii Crohn este caracterizat prin diaree, febr, scdere p o n d e r a l , dureri abdominale difuze, p a l p a r e a unei mase a b d o m i n a l e , sau apariia unor complicaii cum ar fi fistulizarea sau stenoza. Nu totdeauna tabloul clinic al bolii este foarte sugestiv, existnd cazuri cu simptome fruste. B o a l a Crohn este relativ frecventa n rile occidentale i S t a t e l e U n i t e . P n n acest moment este destul de rar n R o m n i a . De aici i experiena redus a medicului clinician n recunoaterea simptomelor acestei boli. In ultimii ani ne confruntm cu creterea numrului de cazuri de boal Crohn, posibil din cauza occidentalizrii modului nostru de alimentaie i via. De aici i necesitatea diagnosticului precoce naintea apariiei complicaiilor. In faa suspiciunii clinice de b o a l a C r o h n se vor efectua urmtoarele investigaii parachnice : - examinare radiologic a intestinului subire (enteroclism); - clism baritat; - colonoscopie cu ileoscopie terminal; - ecografic transabdomina' pentru evaluarea intestinal. A l e g e r e a mijloacelor diagnostice este n funcie de disponibilitile tehnice ale centrului i de experiena echipei, A s p e c t u l e c o g r a f i c n ileita terminal se caracterizeaz prin ngroarea evident a peretelui ileonului terminal, de p n la 1 0 - 1 5 mm (n mod normal acesta are 3*4 m m ) , cu tergerea diferenei dintre straturi (fig. 5.20, fig. 5 . 2 1 , fig. 5 . 2 2 ) . A p a r e n g u s t a r e a segmentar a lumenului pe civa centimetri, cu dilatarea lui n amonte. U n e o r i putem evidenia exudat inflamator transonic n a p r o p i e r e a ansei patologice. Pentru un ecografist cu experien este posibil diagnosticarea unei complicaii severe care este fistulizarea ( d e exemplu n vezica urinar). T r a t a m e n t u l bolii Crohn va d u c e la ameliorare clinic. E s t e posibil a p r e c i e r e a evolutivitii prin urmrirea modificrilor ecografice ale peretelui intestinal (fig. 5 . 2 3 , fig. 5 . 2 4 ) . A c e s t a i reduce dimensiunile, apropiindu-se de normal, fenomenele obstfuctive se reduc, ia fel i dilatarea din amonte. In general n faa unei diarei cronice, febrile, este important s p a l p m cu atenie traiectul colonie i regiunea ileo-cecal. P a l p a r e a unei eventuale m a s e va fi evaluat ecografic, de obicei cu s o n d a de 5 MHz, pentru a descoperi eventualele modificri sugestive pentru boala C r o h n . E x a m i n a r e a a b d o m i n a l n

diareea cronic ncepe cu fosa iliac d r e a p t pentru a evidenia eventualele modificri ecografice ale ileonului terminal. A s p e c t u l ecografic n b o a l a C r o h n intestinal este a p r o a p e imposibil de deosebit de aspectul hmfomului intestinal sau al tuberculozei intestinale. De aceea, chiar dac se descoper ecografic un aspect sugestiv de b o a l C r o h n cu localizare n ileonul terminal, este necesar completarea examinrii prin Se c o l o n o s c o p i e total cu ileoscopie i prelevarea unei biopsii care s certifice, diagnosticul. C o l o n o s c o p i e se a p r e c i a z prezena unei leziuni colonice. gastro-duodenale. L i m f o m u l i n t e s t i n a l reprezint localizarea intestinal a. acestei boli. Uneori prinderea intestinal apare la un bolnav cunoscut cu limfom. Diagnosticul este mai uor n aceast situaie. M u l t mai dificil, dar i mult mai rar este localizarea primar a Hmfomului la nivel intestinal. continu cu e n d o s c o p i a digestiv superioar pentru leziuni concomitente eso-

194

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinica A s p e c t u l e c o g r a f i c este asemntor cu cel al bolii C r o h n , cu ngroarea

important a peretelui intestinal, care este hipoecogen i tergerea diferenelor dintre straturi. La nivelul zonei afectate apare ngustare evident a lumenului, cu dilatare uneori n amonte. Se pot descoperi i alte semne de limfom: adenopatii cu diverse localizri sau splenomegalie. S u p r a v e g h e r e a aspectului aprecierea rspunsului la terapie. ecografic sub tratament este de utilitate n

e) APENDICUL
In mod obinuit n practica clinic curent diagnosticul de a p e n d i c i t acut este destul de simplu, pornind de la un tablou clinic sugestiv, alturi de leucocitoz. In aproximativ 3 0 % din cazuri, durerea acut are localizare sau iradiere atipic, simptomele pot fi discrete, iar leucocitoz la limit. In aceste situaii diagnosticul corect este absolut necesar: este sa<i nu o apendicit acut? Ecografia poate reprezenta pentru practicianul cu experien n domeniu, un mijloc de diagnostic. F o r m a r e a experienei n ecografia a p e n d i c u l a r se Pentru flancul drept, descoperirea ecografic a apendicului se b a l e i a z d e s c e n d e n t cecului (structuri realizeaz prin confruntri clinico-imagistico-chirurgicale. glisnd de-a lungul colonului ascendent i

hiperecogene prin aerul coninut). La terminarea cecului vom p u t e a evidenia apendicul. A p e n d i c u l se evideniaz mai uor n situaii patologice comparativ cu cele n care acesta este normai. Un a p e n d i c normal are p n la 6 mm diametrul extern i perei de p n la 2 mm. Aspectul ecografic n apendicita acut s e caracterizeaz pnntr-un diametru a p e n d i c u l a r peste 6 mm sau vizualizarea unui a p e n d i c o l i t . P e r e t e l e a p e n d i c u l a r inflamat va fi ngroat prin edem i va d i s p a r e delimitarea dintre straturi. A p e n d i c u l inflamat n seciune transvers va da un aspect de c o c a r d " . Prezena unei reacii lichidiene inflamatorii n jurul su este posibil de evideniat. Pentru aprecierea diagnosticului de apendicit acut G o u d e t a imaginat criterii majore i minore de diagnostic. Criteriile majore de diagnostic sunt: - diametrul apendicular peste 7 mm; - aspectul n " c o c a r d " al apendicului n seciune transversal; - prezena apendicoliilor vizibili ecografic n apendic; - vizualizarea unui abces apendicular.

Tubul digestiv
Criteriile minore sunt:

195

- vizualizarea straturilor peretelui apendicular n seciune longitudinal; - prezena de lichid intraluminal n apendic; - prezena epanamentului periapendicular. Se consider diagnosticul pozitiv de apendicit acut cnd avem cel puin un criteriu ecografic major sau d o u criterii minore. Pe b a z a acestor criterii G o u d e t gsete sensibilitatea ecografiei n diagnosticul apendicitei 6 2 , 7 % , cu o specificitate de 8 8 % . Diagnosticul diferenial ecografic al unei apendicite acute se face cu ileita terminal, neoplasmul cecal, cu adenita mezenteric i p a t o l o g i a anexial dreapt (la femei). In concluzie ecografia apendicului este metod adjuvant n diagnosticul clinic n special n cazuri atipice de apendicit acut. In faa unui tablou clinic tipic cu leucocitoz nu este nevoie, de confirmare ecografic. Antrenamentul"' de examinare ecografic n aceste cazuri, va permite n cazurile atipice folosirea ultrasonografiei n susinerea diagnosticului pozitiv de a p e n d i c i t acut. acute de

f) COLONUL
U l t i m a poriune a tubului digestiv, colonul, p o a t e beneficia de aportul diagnostic al ecografiei transabdominale. Tabloul clinic al unui pacient cu patologie colonic este extrem de polimorf, de la diaree la constipaie rebel, rectoragie, pierdere p o n d e r a l , anemie feripriv s a u sindrom subocluziv. In faa unui astfel de tablou clinic investigaia ideal este colonoscopia (sau eventual sigmoidoscopia completat cu elisma b a n t a t ) . A c e s t lucru nu este uor n ambulator, iar c o l o n o s c o p i a total este destul de rar practicat n multe centre medicale din R o m n i a , Pe de alt parte majoritatea pacienilor digestivi sunt supui iniial unui examen ecografic abdominal. Cu a c e a s t ocazie se va ncerca prin ecografie s a d u c e m unele elemente diagnostice suplimentare. P a l p a r e a atent a b d o m i n a l poate releva uneori o formaiune situat pe traiectul colonului care apoi poate fi evaluat prin ecografie. C e l mai important aport al ecografiei n patologia colonului este n diagnosticul tumorilor colonice, dar ecografia poate ajuta diagnosticul i n recto-colita hemoraglc, b o a l a C r o h n cu localizare colonic sau n diverticulita colonic.

Tumorile colonice sunt adenocarcinoame. E l e reprezint u n a din cele

196

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

mai frecvente tumori maligne, att la femei ct i la brbai. S u n t descoperite a d e s e a tardiv, prin complicaii (ocluzii intestinale cel mai frecvent) sau d u p diagnosticarea metastazelor hepatice. i Se r e c o m a n d la examenul ecografic abdominal s se fac baleierea cadrului.colic, ocazie cu care uneori gsim pe traiectul colonului o imagine n c o c a r d " , care sugereaz o tumor de colon. De asemenea, n faa unei tumori a b d o m i n a l e palpabile, examinarea ecografic poate descoperi o tumor aerat, a p a r i n n d colonului. In faa unei anemii feriprive trebuie s ne gndim la posibihatea unei tumori de colon, care d a c a fost nsoit de rectoragie este mai frecvent n colonul stng, iar n absena rectoragiei poate fi de colon drept. A s p e c t u l e c o g r a f i c al unei tumori colonice este de c o c a r d " (fig. 5 . 2 5 , fig. 5 . 2 6 ) sau un aspect kidney-like" (fig. 5 . 2 7 ) . E s t e vorba de o m a s hipoe c o g e n centrat de o zon hiperecogen (fig. 5 . 2 8 ) . Z o n a central hiperecogen este d a t de aerul din colon. Structura hipoecogen este dat de peretele colonului modificat tumoral, care are grosime variabil ( 1 0 - 3 0 m m ) , cu aspect de ngroare simetric sau excentric (fig. 5 . 2 9 , fig. 5 . 3 0 , fig. 5 . 3 1 ) . In general, orice tumor descoperit ecografic care conine aer aparine tubului digestiv. In jurul tumorii colonice putem evidenia adenopatii (imagini hipoecogene rotunde s a u ovalare). In aceste situaii este obligatorie e x a m i n a r e a echograiic hepatic pentru a afirma sau exclude metastazele hepatice. Pentru a n t r e n a m e n t u l " ecografistului se r e c o m a n d e x a m i n a r e a i prin echografie a unei tumori diagnosticate prin c o l o n o s c o p i e sau clism baritat; aceasta pentru a ne obinui cu imaginile de tumori de colon, ct i pentru a vedea extinderea tumoral extraluminal i prezena adenopatiei loco-regionale. O tehnic o mai nou de evaluare a colonului Dup prin o ecografie a transabdominal reprezint hidrosonografia colonic. pregtire

colonului ca pentru examinarea endoscopic, se face clism cu 1 5 0 0 ml de a p (eventual p r e c e d a t de injectarea de B u s c o p a n ) . A p a din clism permite o bun vizualizare a lumenului colonie care va deveni transonic. Se vor p u t e a a p r e c i a astfel excrescenele endoluminale ct i modificrile peretelui colonie. In acest m o d , pentru un examinator cu experien, se vor putea evidenia polipi de peste 5 - 1 0 mm, ct i eventualele tumori colonice. L i m i t a r e a hidrosonografiei colonice este dat de dificultatea pacienilor de a reine a p a de clism un timp suficient de lung pentru examinarea n intregime a colonului. De asemenea, la pacienii n vrst, a d e s e a exist incontinena sfincterian, care face imposibil examinarea prin aceast metod (se poate folosi un balon rectal gonflabil pentru ocluzionare n timpul examinrii).

Tubul digestiv

197

Dorim s precizm c dei exist autori care r e c o m a n d cu entuziasm hidrosonografia colonic, totui verificarea endoscopic a leziunilor descoperite este obligatorie. Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor de (acestea sunt tumori neaerate). R e c t o c o l i t a u l c e r o - h e m o r a g i c - afeciune, inflamatorie recto-colonic este caracterizat prin diaree cu mucus, snge i puroi. B o a l a este relativ frecvent n R o m n i a i trebuie s ne gndim la aceast afeciune ori de cte ori exist asocierea acestor simptome. Diagnosticul se pune endoscopic. A s p e c t u l endoscopic este tipic, afectarea rectal a p a r e n 9 0 % din cazuri sub form de mucoas c a r e p l n g e s n g e " . D u p punerea diagnosticului este obligatorie evaluarea extinderii bolii, care se poate face endoscopic dar i ecografic. E x a m i n a r e a endoscopic pancoiic n faz activ de rectocolita poate fi nsoit de accidente (perforaii, megacolon toxic). De aceea practic efectum recto-sigmoidoscopie cu biopsie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de boal, iar extinderea poate fi evaluat i prin ecografie t r a n s a b d o m i n a l colonic. Peretele colonie normal are o grosime de 3-4 mm. In cazul afectrii lui prin rectocolita peretele colonie este ngroat pn ta 6-1 0 mm. A p a r e ngroarea hipoecogen a stratului intern (mucoasa i s u b m u c o a s a ) (fig. 5 . 3 2 ) . In general, se p s t r e a z stratificarea peretelui colonie. De asemenea, d i s p a r e haustraia normal a colonului (mai bine vizibil n hidrosonografie c o l o n i c ) . In diagnosticul de rectocolita vom ncepe examinarea ecografic transabdominal de la rect n amonte si vom observa p n unde exist modificri patologice colonice, locul de unde aspectul colonului devine normal. In acest fel vom aprecia forma de rectocolita: procto-sigmoidit, colit stng sau p a n c o h t . In cazul rectocolitei leziunile sunt continue, iar n b o a l a C r o h n colonic leziunile sunt segmentare. In b o a l a C r o h n afectarea peretelui este transmural, cu dispariia stratificrii (fig. 5 . 3 3 ) . U t i l i z a r e a Power-Doppler-ului permite aprecierea hipervascularizaiei n cazul unui puseu de activitate (mai evident n boala C r o h n ) . Diagnosticul diferenial ecografic al rectocolitei hemoragice se face cu b o a l a C r o h n , colita ischemic, colita p s e u d o m e m b r a n o a s . In ncheiere dorim s precizm c ecografia tubului digestiv are s c o p informativ pentru nceptori, dar poate deveni apanajul practicii clinice pentru ecografistul cu experien. colon se face cu b o a l a C r o h n cu localizare colonic, colita ischemic, sau tumorile r e t r o p e n t o n e a l e

Tubul digestiv

Fig. 5.28. Neoplasm colon

Fig, 5.29. Neoplasm colon

Fig. 5.30. Neoplasm colon

200

Ecografici abdominala n practica clinic

O r g a n i z a i a M o n d i a l a S n t i i ( O M S ) i n ultimul timp E F S U M B

(Federaia Biologie)

European

Societilor

de

Ultrasonografie

Medicin

p r o p u n e stratificarea medicilor ecografiti pe b a z a experienei lor i

competenei. In a c e a s t stratificare n trepte, ambele organizaii propun un stadiu de ecografist nceptor, apoi treapta de avansat i n final cea de expert. C o n s i d e r m foarte util aceast stratificare", deoarece nceptorul va trebui s d e o s e b e a s c normalul de patologic n ultrasonografie, ecografistul avansat va trebui s poat elucida majoritatea aspectelor de patologie ecografic, iar expertului i revine rolul de a diagnostica cazurile dificile.

Tubul digestiv

201

Fig. 5.31. Vascularizaie n tumor de colon

Fig. 5.32. Rectocolit hemoragic

Fig. 5.33. Boal Crohn rectal

CAPITOLUL 6

RINICHII
In momentul de fa principalul mijloc de investigaie imagistic a rinichiului este prin echografie. U r o g r a h a intravenoas sc folosete n special pentru aspectul funcional renal, iar C T i R M N - u l pentru e l u c i d a r e a unor formaiuni tumorale. Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Pornind de la dimensiunile medii normale ale acestor organe, putem a p r e c i a i problemele de patologie renal (rinichi mici sau m a r i ) . E x a m i n a r e a ecografic renal se face cu transduceri s t a n d a r d de 3,5 M H z , de preferin convexi. A b o r d u l ultrasonic renal se poate face prin lombe (bolnavul n p r o c u b i t ) , prin abord lateral (decubit lateral d r e p t pentru examinarea rinichiului stng, iar scanarea se face prin zona lateral abdominal s t n g ) , sau prin seciuni sagitae la un bolnav n decubit dorsal. In general rinichiul drept se v i z u a l i z e a z mai facil prin seciuni laterale sau cu pacientul n decubit dorsal, folosind ficatul ca fereastr a c u s t i c . Pentru rinichiul stng examinarea se face mai uor prin seciuni laterale sau dorsale. A d e s e a examinarea ecografic renal este completat prin seciuni intercostale. A n a t o m i a normal ecografic cuprinde la rinichi evaluarea pielonului i evaluarea cortexului. In general pietonul normal este hiperecogen, iar cortexul hipoecogen. Diferenierea ecografic ntre cortical i medular este posibil doar la copii i la persoane slabe. In practica ecografic curent nu putem face aceast distincie, astfel c vom vorbi la rinichi despre pielon i despre parenchim. Rinichii au a n a t o m i c un ax uor oblic, astfel c planul de s c a n a r e al acestora trebuie s se a c o m o d e z e acestui ax, pentru a obine o imagine renal n ntregime (axul longitudinal r e n a l ) . In seciune transversal, aproximativ la anatomic a acestei regiuni este necesar pentru evaluarea mijlocul rinichiului se p o a t e evidenia nilul renal, cu artera i v e n a renal. Cunoaterea structurilor vasculare n c a z de suspiciune de tromboz venoas ( t u m o r a l ) sau de stenoz de arter renal.

104 Msurarea dimensiunilor renale

Ecografic a b d o m i n a l n practica clinic este util n anumite afeciuni renale.

Astfel, rinichii pot fi micorat', prin vrst (proces de senescen renal), n insuficiena renal cronic; rinichii pol fi mari n insuficiena renal acut, n unele boii ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. M s u r a r e a celor trei axe renale (lungime, lime i grosime) va oermite calcularea volumului renal, care este mult mai fidel dect msurarea doar a axului renal lung. Pentru calcularea volumului renal se folosete formula elipsoidului ( V = 0,5 x lungimea x limea x grosimea). Clinica patologiei renale rutina oricrei examinri E x a m i n a r e a ecografic renal face parte din

ecografice abdominale. C o n s i d e r m necesar ca orice ecografie a b d o m i n a l s fie complet, s examineze toate organele a b d o m i n a l e vizibile (colecist. coledoc, ci biliare intrahepatice, ficat, pancreas, splina, rinichi, vezica urinar i pelvis, retroperitoneu) i nu o ecografie doar de organ (de exemplu colecist sau ficat). In acest fe! vom p u t e a descoperi anomalii, care a d e s e a au semne clinice mai puin relevante. Motivele pentru cart un pacient este trimis pentru e x a m i n a r e ecografic renal sunt: durere l o m b a r s u b form colicativ sau durere s u r d , hematurie, polachi-disune, descoperirea unei insuficiene renale, palparea unei mase tumorile n ariile renale. E x a m i n a r e a e c o g r a f i c a renal v a trebui s r s p u n d l a urmtoarele ntrebri: - sunt prezeni rinichii bilateral (rinichi unic congenital) ? - au dimensiuni, form i localizare normal ? sunt obstructivi (hidronefroza) ? exist formaiuni va stabili tu mor ale sau chistice n rinich tumor se in caz de invazia loco- exist s a u nu modificri de ecogenitate renal (ca n I R C ) ? - exist calculi renali, iar dac da

regional, iar pentru chiste d a c sunt izolate s a u n cadrul unei afeciuni polichistice: renal sau hepato-renal sau hepato-renal-pancreatic. D i s c u t n d d e s p r e examinarea ecografic a rinichiului va trebui s precizm unele entiti cvasinormale, d a r care pot p u n e probleme dificile Fig. 6.1, Rinich cu piramide bine vizibile de diagnostic diferenial (fig. 6 . 1 ) .

Rinichii

205

L o b u l a i a f e t a l r e n a l poate persista i la adult i va da ecografic un contur renal boselal. Se pune problema deosebirii imagistice de o tumor sau un chist. Frecvent ntlnim n practica ecografic o anomalie renal numit boselura medio-renat s a u , . c o c o a a de d r o m a d e r " . E s t e vorba de o excrescen mediorenal care va avea aceeai ecogenitate cu parenchimul renal, n e p u t n d fi d e l i m i t a t " de acesta. Diferenierea se va face cu o tumor renal (care n general are ecogenitate diferit de a rinichiului i poate fi delimitat). H i p e r t r o f i a u n e i c o l o a n e B e r t i n p o a t e genera ecografic u n efect d e m a s renal. E s t e vorba de o m a s h i p o e c o g e n , care protrude d i n s p r e cortex s p r e pielon (fig. 6 . 2 , fig. 6 . 3 ) . E c o g e n i t a t e a este identic cu cea a cortexului, continu cortexul renal, este bine delimitat spre. pielon i are dimensiuni sub 3 cm. Diferenierea ecografic se va face cu o tumor renal, care n s este m a i prost delimitat i are ecogenitate diferit de a cortexului. A c e s t e d o u entiti ecografice (boselura renal i hipertrofia unei coloane Bertin) sunt relativ frecvente n practica, ecografic i este nevoie de un ecografist cu experien pentru a. da un verdict ferm privind etiologia acestei entiti.

Chistul renal simplu

Definiie: entitate cu etiologic necunoscut i. frecven relativ mare, care crete cu vrsta. A p a r e ca o colecie s e r o a s avnd origine n cortexul renal. Chistele renale p o t fi unice s a u multiple (foarte sunt uniloculare, dar uneori pot avea interiorul rar peste 5 chiste ntr-un rinichi) i au dimensiuni variabile (ntre. 1 i 10 c m ) . Cel mai a d e s e a chistele septat. E c o g r a f i c apar ca imagini transonice, cu perei fini (fig. 6.4, fig. 6 . 5 , fig. 6 . 6 , fig. 6 . 7 ) , cu localizare variabil n rinichi (pot fi localizate. n cortical sau peripielic). F o a r t e rar chistele pot. produce fenomene obstructive ( h i d r o n e i r o z a ) . R a r e o r i se poate produce h e m o r a g i e intrachistic iar chistul va deveni din transonic, parial sau complet hipoecogen. Diagnosticul diferenial ecografic al chistului renal simplu se face cu chistul hidatic renal (perete gros, septat n interior), tumori renale necrozate, polichistoza renal forma oligochistic, hidronefroz sau hidrobazinetoz. n practica clinic va trebui s asigurm bolnavul cruia i s-a gsit un astfel de chist renal simplu, a s u p r a lipsei oricrui pericol ai acestei afeciuni, a s u p r a faptului c afeciunea este benign, nu necesit tratament m e d i c a ! sau chirurgical ci doar supravegherea ecografic (anual sau bianual) este

Rinichii

207

208

Ecografici abdominal n practica clinic

E x p l i c a i a eronat a lombalgiilor unui pacient (cel mai adesea

suficient.

reumatismale) ca fiind secundare chistelor renale, poate conduce la atitudini terapeutice incorecte.

Boala polichistic renal

Definiie: rinichii i reprezint o boal cu transmitere imprecis genetic a autosomal Uneori caracterizat prin prezena de multiple chiste renale bilaterale, care mresc mult genereaz delimitare ecografic organului. polichistoza renal se a s o c i a z cu p o h c h i s t o z a hepatic ( p o l i c h i s t o z a hepatorenal) i mult mai rar cu polichistoza pancreatic s a u splenic. In majoritatea cazurilor este vorba de o b o a l congenital a u t o s o m a l dominant, care se descoper frecvent ntmpltor la vrsta de 3 0 - 5 0 de ani, prin episod hematuric, prin instalarea unei hipertensiuni arteriale sau prin p a l p a r e a unor mase tumorale a b d o m i n a l e . In general evoluia bolii este ctre insuficien renal cronic necesitnd n final hemodializ. D a c este descoperit o p e r s o a n cu b o a l polichistic renal descendenii vor fi examinai ecografic pentru dovedirea transmisiei bolii. Se c o n s i d e r c d a c p n la vrsta de 20 de ani nu au a p r u t chistele renale, n s e a m n c descendentul a s c p a t " de transmiterea genetic a bolii. Aspectul ecografic al rinichilor polichistici este tipic: afectare obligatoriu bilateral, rinichi mari, imprecis delimitai, cu prezena a zeci de chiste renale de dimensiuni variabile (n general 1-5 c m ) . A s p e c t u l ecografic s u g e r e a z ciorchinii de struguri" (fig. 6 . 8 , fig. 6 . 9 ) . Pielonul nu este vizibil, ntreg rinichiul fiind transformat ntr-o mas chistic. Rinichiul polichistic se complic destul de frecvent cu litiaza renal (uneori destul de dificil de d i a g n o s t i c a t ecografic), cu h e m o r a g i e intrachistic (unui s a u mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (fig. 6 . 1 0 ) sau cu abces renal ( a s p e c t a s e m n t o r cu cel al hemoragiei ntraclnstice, dar la un pacient febril, cu stare s e p t i c ) . Diagnosticul diferenial ecografic nu pune probleme deosebite, deoarece aspectul imagistic este tipic. Se poate pune problema diagnosticului diferenial cu chistele renale simple multiple (de obicei maxim 5 ntr-un rinichi), hidronefroza, sau cu chistul hidatic renal cu vezicule fiice (imagine chistic unic cu septuri n interior). Foarte rar aceste fe*ciuni renale sunt bilaterale a a cum este obligatoriu n polichistoza renal. D e s c o p e r i r e a n t m p l t o a r e ecografic a polichistozei renale va trebui continuat cu evaluarea funcional renal (uree, creatinina, clearance de

210

Ecografic abdominala n practica clinic

creatinin), pentru descoperirea unei eventuale insuficiene renale. E'e asemenea se va face screening ecografic al descendenilor pentru evaluarea transmiterii bolii, hste recomandat avnd predarea" n vedere bolnavului c ntr-un cu polichistoza care va stabili de 5-10% renal din (sau de polichistoza hepato-renal) supraveghere, medicului nefrolog, strategia

procent

cazurile

hemodializate cronic bolnavii au diagnosticul de rinichi polichistic.

Boala chistic medular

Definiie: multiple dilataii chistice ale ductelor colectoare n medular. C a u z a bolii este necunoscut, a p a r e la aduli,, de obicei bilateral. n general este o descoperire ntmpltoare. Funcia renal este de obicei normal. A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic, deoarece chistele sunt foarte, mici i greu de evideniat ecografic.

Litiaza renal
Definiie: formarea de concretiuni n sistemul colector renal. Este o entitate frecvent. Calculii renali pot fi formai din: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric sau cistern. F o r m a r e a calculilor este influenat de predispoziia familial sau personal, de concentraia de sruri n urin, modificarea Tabloul clinic pH-ului al litiazei urinar, renale prezena infeciilor urinare, prezena (durere anomaliilor de ci urmare. const n colic renal tipic lombar intens colicativ cu iradiere spre pelvis, cu prezena polachi-disuriei), hematurie, infecii urinare recidivante. In unele cazuri litiaza renal p o a t e fi complet asimptomatic i se d e s c o p e r ntmpltor ecografic. F o a r t e rar litiaza renal p o a t e g e n e r a anurie renal bilateral u r o p a t i c ) . A s p e c t u l e c o g r a f i c a ! litiazei renale imagini const din prezena cu unei umbr hiperecogene (litiaza

p o s t e r i o a r (fig. 6.1 1, fig. 6 . 1 2 , fig. 6 . 1 3 . fig. 6 . 1 4 ) . S p r e deosebire de radiologie care va vizualiza doar calculii r a d i o o p a c i , ecografic calculii apar hiperecogeni lor Fig. 6.11. Calcul renal chimic, indiferent acetia de structura fiind de fapt

obstacole care reflect ultrasunetele.

Rinichii

211

Fig. 6.12. Calcul renal

Fig. 6.13. Calcul renal

Fig. 6.14. Calcul renal

212

Ecografici a b d o m i n a l a in practica ciinic D i a g n o s t i c u l de litiaz, renal este ceva mai dificil comparativ cu cel de litiaz vezicular. mediului In cazul a! litiazei veziculare vom beneficia" de contrastul transonic bilei, cu contrast foarte evident ntre bil i calcul. In cazul litiazei renale pot a p a r e dificulti de diagnostic ecografic, Fig. 6.15. Caicul rena; deoarece calculul hiperecogen este situat n structura pielonului (i el e c o g e n ) . P r e z e n a ,.umbrei posterioare ,, napoia

calculului va ajuta n acest caz diagnosticul de calcul renal (fig. 6 . 1 5 ) . Prezena n rinichi a unor imagini ecogene fr u m b r posterioar'' ridic d u b u a s u p r a diagnosticului de litiaz renal. E s t e vorba cel mai a d e s de esut fibros, colagen s a u de c.alcificn renale. D o r i m s lmurim o entitate foarte vehiculat' , nisipul r e n a l " . F o a r t e muli ecografiti c e d e a z tentaiei, ca pornind de la un sumar de urin b o g a t n sruri urinare (normal, de altfel dac nu exist hidratare suficient a pacientului), s descrie nisip renal" (entitate ecografic inexistent). T r e b u i e s reamintim c rezoluia ecografelor este de 1-2 mm, deci vor p u t e a vizualiza structuri ecogene mai mari dect aceste dimensiuni. D a c ecografia se face pentru dureri lombare uni sau bilaterale, iar prin examen ultrasonic nu se d e s c o p e r imagini ecogene cu u m b r posterioar este frecvent etiologia r e u m a t i s m a l a durerilor. D e s c r i e r e a unor fali c a l c u l ! " va duce la terapie neadecvat. D e s c o p e r i r e a ecografic a unui calcul renal (imagine ecografic cu umbr posterioar) va fi urmat de aprecierea dimensiunilor calculului (pentru terapie: calculi s u b 5-7 mm pot fi evacuai de obicei pe ci naturale, cei mai mari vor trebui tratai de obicei prin litotnpsie e x t r a c o r p o r e a l ) . Se va a p r e c i a de a s e m e n e a d a c calculul este bazinetal sau cahcial, ct i d a c calculul este obstructiv sau nu (genereaz hidronefroz sau n u ) . Diagnosticul de calcul renal coraliform este a d e s e a dificil ecografic, deoarece este u o a r vizualizarea imaginilor ecogene cu umbr posterioar, dar.se a p r e c i a z dificil prelungirile coraliforme (fig. 6.16).. In concluzie, diagnosticul de litiaz renal nu este totdeauna uor. Calculii se pot vedea ca imagini hiperecogene cu dimensiuni n general de peste 2-3 mm. u m b r posterioar i cu

Rinichii

213

Fig. 6.16. Calcul coraliform renal

Fig. 6.17. Hidronefroz

Hidronefroza
Definiie: dilatarea cilor urmare (calice, pelvis renal i jonciunea pieloureteral) generat de o c a u z obstructiv. C a u z e l e principale ale hidronefrozei pot fi: litiaza renal, tumorile renale, tumorile retropentoneale, genitale, adenomul de prostat, cheagul sanguin, chistul renal obstructiv. A s p e c t u l e c o g r a f i c este relativ tipic: imagine transonic triunghiular (fig. 6.17) situat la nivelul bazinetului. P u t e m c o m p a r a hidronefroza cu aspectul unei p a l m e " sau a unei labe de g s c " . E x i s t situaii n care avem la nceput doar hidrobazinetoza, d a r ulterior va a p a r e i hidrocalicoza. D i l a t a r e a jonciunii pieloureterale i ureterului depinde de locul obstacolului. D u p diagnosticul ecografic de hidronefroz urmeaz aprecierea severitii acesteia. E x i s t a n general trei tipuri de hidronefroz: - u o a r : dilatarea bazinetal, dar cu cortical de dimensiuni normale; - moderat: dilatare important a bazinetului cu ngustarea corticalei:

214

Ecografici abdominal n practica clinic

- sever: dilatare sever a bazinetului, cu prezena unei corticale mult subiate ( a d e s e a transformat ntr-o c o a j " ) . Se va caut apoi cauza hidronefrozei. A c e a s t a poate fi d a t de un calcul

inclavat la jonciunea pieloureteral (fig. 6 . 1 8 ) sau un calcul migrat ureteral. Diagnosticul transducerul ecografic de calcul ureteral dilatat este adeseori (vizibil dificil. canal Se va glisa cu aspect de-a lungul ureterului ca un

transonic) p n se va evidenia calculul hiperecogen care b l o c h e a z " lumenul. R b d a r e a i perseverena n e x a m i n a r e a ecografic vor facdita diagnosticul. F o a r t e dificil p o a t e fi vizualizarea unui calcul b l o c a t " la nivelul jonciunii vezico-ureterale. In cazul unei hidronefroze bilaterale ne putem gndi Ia un obstacol jos situat: tumori peivine, stenoze uretrale, adenom de prostat obstructiv etc. Diagnosticul diferenia! ecografic al hidronefrozei se va face cu - chiste renale simple, juxtapieii.ee; - ectazie vascular renal (diferenierea se face cu ajutorul Power - Doppler); - lipomatoza sinusului renal; - necroz papilar; s u p r a n c r c a r e vezical (bolnavul b e a p r e a multe lichide nainte de examinate i se interzice s urineze; dilatarea este b i l a t e r a l ) ; - tumori de uroteliu (de obicei h i p o e c o g e n e ) ; - pielonefrita acut. In cazurile n care diagnosticul de hidronefroz nu este clar se poate recurge la urografie (de obicei rinichiul nu va secreta n hidronefrozele severe nici chiar tardiv). A l t e tehnici d e diagnostic: C T (pentru, tumori, necroz papilar, l i p o m a t o z a sinusului renal), ecografia P o w e r - D o p p l e r (pentru ectazie vascular renal). :

Cancerul renal
Definiie: carcinomul Reprezint 1-3% din renal i are originea n cu un epiteliul tubular renal. cancerele viscerale duce la raport b r b a t - femeie de cancerului renal poate fi: aproximativ 3 : 1 . A p a r e mai frecvent la persoanele cu vrsta ntre 5 0 - 7 0 de ani. Tabloul clinic care diagnosticul h e m a t u r i a c a p r i c i o a s , durerea l o m b a r unilateral i/sau p a l p a r e a unei mase tumorale. T u m o r a are tendin la invazie vascular (tromboza venei renale) sau limfatic. M e t a s t a z a r e a se face n ganglionii loco-regionali, p l m n , os, ficat. A s p e c t u l e c o g r a f i c al tumorii renale este cel al unei mase cel mai adesea hipoecogene (fig. 6 . 1 9 ) , mai rar izoecogene sau chiar hiperecogene (fig. 6 . 2 0 ) .

Rinichii

215

Fig. 6.18. Hidronefroz litiazic

Fig. 6.19. Tumor renal

Fig. 6.20. Tumor renal

216

Ecografici abdominal n practica clinic

D i m e n s i u n i l e tumorii n momentul

descoperirii sunt variabile de la 1-2 cm si p n la dimensiuni gigante ( 1 0 cm sau chiar mai m u l t ) . T u m o r i l e mari sunt cel mai a d e s e a neomogene, prin sunt necroze i hemoragii iar ntraacest tumorale. In general tumorile renale hipervasculanzate, semnal p o a t e fi pus n eviden prin Power-Doppler. E c o g r a f i a renal efectuat cu atenie poate stabili i stadiu!

Fig. 6.21. Angiolipom

cancerului renal: n stadiul 1 tumora este strict intrarenal, n stadiul II tumora a invadat c a p s u l a , iar n stadiul III exist deja invazia vascular (n vena r e n a l ) . A p r e c i e r e a mobilizrii (glisrii) renale pe p s o a s , n timpul respiraiei, este un element important pentru aprecierea invaziei tumorale n aria din jur (tumora fixat). D e s c o p e r i r e a unei tumori renale prin ecografie va fi urmat de cercetarea invaziei n vena renal, n vena cav inferioar i cutarea eventualelor metastaze hepatice. Diagnosticul de tumor renal se confirm prin urografie intravenoas, C T , R M N i eventual puncie c u a c fin echoghidat. A l t e tipuri de tumori maligne renale sunt: Diagnosticul diferenial ecografic al cancerului carcinomul de uroteliu al renal se poate face cu: pelvisului renal, tumora W i l m s (nefroblastom la c o p i l ) , limfomul renal. h e m a t o m u l renal sau perirenal, chiste renale hemoragice, metastaze renale, boselurile renale congenitale, coloana Bertin hipertrofic, angiolipomui renal. Un aspect ecografic mai particular l are angiolipomul renal ( a n g i o m i o l i p o m u l ) . A c e s t a este o tumor renal benign, c o m p u s din esut grsos, fibre musculare netede i structuri vasculare. Ecografic a p a r e ca o mas hiperecogen Angiolipomui (fig. este 6.21), foarte bine delimitat, asemntor, din de 1-3 cm, de situat n cortex. cu punct vedere ecografic,

hemangiomul hepatic.

Insuficienta renal
Definiie: incapacitatea rinichilor de a elimina metaboliii toxici din s n g e . Insuficiena renal este acut ( I R A ) i cronic ( I R C ) . In faa unui tablou biologic de insuficien renal (uree i creatinin

Rinichii crescute) ecografia este o metod

217

deosebit de util pentru diferenierea I R A d e I R C . I n insuficiena renal acut rinichii sunt mari, pe cnd n cea cronic cel mai frecvent rinichii sunt mici. Insuficienta
>

renal

acut

(IRA)

s e caracterizeaz ecografic 12 cm n insu-

prin rinichi mari (peste 6.22) (prin edem).

axul l u n g ) , cortex hipoecogen (fig. Dac

Fig. 6.22. Insuficiena renal acut

ficiena renal este de c a u z postrenal putem gsi aspect obstructiv, cu hidronefroz bilateral sau alteori hidronefroz pe rinichiul renal unic cro(congenital sau chirurgical). Insuficienta nic (IRC) s e caracterizeaz n

general prin rinichi mici (fig. 6 . 2 3 , fig. 6 . 2 4 ) , cu ecogenitate cortical crescut. E x i s t situaii n care I R C evolueaz cu rinichi mari sau normali, cum ar fi a m i l o i d o z a sau nefropatia diabetic. In gsim practica ntmpltor clinic rinichi uneori mici

ecografic, cu difereniere cortex-pielon d i m i n u a t (prin creterea ecogenitii cortexului), care sugereaz aspect d e I R C . S e indic evaluarea reteniei azotate (creatinina i ureea seric) confirma i a funciei i vor renale care vor aprecia i (clearance-ul creatininei) IRC, gradul acesteia. I n stadiile avansate d e I R C , rinichii abia pot fi deosebii de

Fig. 6.24. Rinichi mic-IRC

2i8
structurile din jur. Sunt ecogeni,

Ecografic? abdominal n practica clinic

diferenierea pielon-cortex este aproape

disprut; pot a p a r e chiste renale de retenie (de 1-2 c m ) . D a c se s u p r a p u n e i un factor uropatic care exacerbeaz I R C , poate apare un a s p e c t de hidronefroz (care va necesita intervenie pentru dezobstrucie). In stadiile avansate rinichii au n j u r de 5-6 cm lungime, dimensiunile celor doi rinichi nu difer mult i sunt dificil de vizualizat ecografic. In schimb d a c I R C evolueaz cu rinichi mari va trebui s ne g n d i m la un eventual diabet zaharat vechi (chiar d a c nu era cunoscut) s a u la o amiloidoz primar sau secundar (necesit biopsie gingival sau rectal pentru diagnostic). In unele situaii dimensiunile renale sunt moderat reduse (ntre 8-10 c m ) , dar gradul insuficienei renale este mai m a r e . In aceste cazuri este posibil s se fi produs acutizarea unei I R C (deshidratare, medicamente nefrotoxice e t c ) . A p o r t u l ecografiei n alte situaii p a t o l o g i c e renale este diferit. Astfel n cazul mai rinichiului n p o t c o a v ecografia poate s u g e r a diagnosticul, prin (fig. 6.25). modificarea axului renal, lipsa de delimitare exact a polului renal inferior i ales prin vizualizarea istmului care unete cei doi rinichi Urografia i respectiv computer tomografia ajut diagnosticul.

Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rar. Diagnosticul sc

pune ecografic prin lipsa vizualizrii unui rinichi. De obicei rinichiul unic este mai mare (peste 12 cm n axul lung), dar morfologic normal. C o n f i r m a r e a absenei unui rinichi se va face i cu ajutorul urografiei intravenoase (eventual i CT a b d o m i n a l ) , ntruct exist situaii de rinichi mic congenital sau pielonefntic care nu p o a t e fi evideniat ecografic Prezena secreiei (are ecogenitate a s e m n t o a r e cu chiar slabe la urografie va a esuturilor din j u r ) . rinichiul mic. identifica

Rinichiul
poate fi

mic unilateral
sau secundar. diferena

congenital

E c o g r a f i a p o a t e a p r e c i a foarte exact dimensiunile rinichilor; mai mare de 1-2 cm este considerat patologic. R i n i c h i u l mai mic poate fi congenital sau secundar unei pielonefrite unilaterale, unui rinichi vascular etc. Inegalitatea rinichilor poate fi cauz de hipertensiune arterial

Fig. 6.25. Istmul rinichiului "n potcoav"

s e c u n d a r . De aici i necesitatea ca

Rinichii

219

m s u r t o a r e a axului lung renal s se fac cu mult atenie, pentru a descoperi eventualele inegaliti renale. Urografia poate fi util pentru aprecierea aspectului secretor funcional. Duplicaia pielo-caliceal poate fi apreciat ecografic: d o u complexe ecogene centrale s e p a r a t e . A c e s t a s p e c t trebuie s se confirme prin mai multe planuri de seciune. D u p l i c a i a ureteral nu se p o a t e a p r e c i a prin ecografie. E x a m e n u l de elecie pentru diagnosticul de duphcaie pielo-caliceal duplicaie ureteral se face prin urografie. +./-

GLANDELE SUPRARENALE
G l a n d e l e suprarenale sunt organe retroperitoneale, cu a s p e c t piramidal, situate pilierul n esutul adipos din apropierea poluiui renal superior. Glanda s u p r a r e n a l d r e a p t se afl situat ntre polul renal drept, lobul hepatic drept, diafragmatic drept i vena cav inferioar. G l a n d a s u p r a r e n a l s t n g se V i z u a l i z a r e a ecografic a suprarenalelor normale este dificil n general, m a i ales la un ecografisl cu experien medie. Se poate v i z u a l i z a mai uor s u p r a r e n a l a dreapt, deoarece ficatul acioneaz ca fereastr ecografic. Pentru vizualizarea ultrasonic se b a l e i a z aria dintre lobul hepatic drept i vena cav inferioar, la nivelul polului renal superior. In stnga e x a m i n a r e a suprarenalei este mai dificil (excepie n prezena splenomegaliei). S u p r a r e n a l a s t n g se va c u t a ntre polului renal superior i aort. E x a m i n a r e a s u p r a r e n a l e i stngi n decubit ventral poate uura evaluarea. T r e b u i e s. reinem: vizualizarea suprarenalelor normale este foarte, dificil din c a u z a dimensiunilor reduse i a topografiei profunde. T o t u i , la pacieni slabi ele pot fi puse uneori n eviden. M e t o d a de elecie pentru evaluarea suprarenalelor este C T . afl ntre polul renal superior stng, aort i pilierul diafragmatic stng.

Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. A p a r ca mase,

cel mai a d e s e a hipoecogene (fig. 6 . 2 6 ) , situate n aria s u p r a r e n a l . Uneori tumora poate apare neomogen, prin degenerescent i necroz tumorai. D i m e n s i u n i l e tumorale sunt variabile (2-6 cm) (fig. 6 . 2 7 ) , d a r sunt situaii cnd pot fi gsite i tumori de p n la 10 cm (fig. 6 . 2 8 ) . E c o g r a f i c este foarte dificil diagnosticul diferenial al tumorii suprarenale primitive sau metastatice. T u m o r i l e suprarenale sunt n general bine delimitate, iar examinarea ecografic competent le poate pune n eviden cnd au dimensiuni relativ m i c .

220

Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinic Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte

tumori retroperitoneale, cu adenopatii periaortice sau cave, cu tumori renale, chiste renale polare superioare. Pentru evaluarea suprarenalelor n cazul suspiciunii de hiperplazie de suprarenale se recomand C T , care a p r e c i a z cu relativ uurin dimensiunile glandelor. Pentru suspiciunea de feocromocitom, ecografia reprezint o metod bun de screenig, deoarece poate descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. In situaiile n care ecografia nu este relevant se va efectua computer-tomogafie.

CAPITOLUL 7

RETROPERITONEUL
In acest capitol vom discuta despre patologia organelor retroperitoneale. Organele cu localizare retropentoneal sunt: rinichii, glandele suprarenale, pancreasul, vasele mari i sistemul limfatic. ntruct primele trei entiti au fost discutate n capitolele anterioare, ne vom focaliza atenia a s u p r a aortei abdominale, a venei cave i a ganglionilor. A o r t a a b d o m i n a l s e gsete localizat naintea coloanei vertebrale. S e e x a m i n e a z ecografic pnntr-o seciune sagital situat median. Se vor a p r e c i a dimensiunile aortei, D i m e n s i u n i l e aortei sunt p n ia 20 mm. aproximativ pe linia pereii acesteia. bine vizibili, coninutul i

Pereii aortici sunt

hiperecogeni prin coninutul conjunctiv din structura lor. In seciune transversal aorta se afl naintea coloanei vertebrale, avnd n dreapta vena cav inferioar. in seciune transversal, n funcie de locul unde se realizeaz seciunea, vom descoperi emergena trunchiului cehac, apoi mai jos se va putea evidenia artera mezentenc superioar iar naintea ei axul splenoportal i pancreasul. A n e v r i s m u l a o r t e i a b d o m i n a l e reprezint principala patologie aortic de care ne vom o c u p a . Anevrismul reprezint dilatarea fusiform sau sacciform a aortei. In seciune ecografic sagital, ntr-o anumit z o n a aortei se va observa o lrgire fuziform a acesteia (fig. 7 . 1 ) . Diametrul circumferenial al dilatrii este n general de 3-5 cm, iar lungimea dilatrii este variabil. In c a z u l unui anevnsm saccitorm, a p a r e de obicei dilatarea sub forma unui sac, care pornete dm
Fi

peretele aortic (acest tip de anevnsm este mai r a r ) . n seciune transversal 9- 7.1. Anevrism de aorta

224

Ecografia a b d o m i n a l in practica clinic

a p a r e o a d o u a imagine transonic lng lumenul aortei (anevrismul sacciform). Prin ecografie se poate stabili relativ uor apariia unui t r o m b n lumenul a n e v r i s m a l (fig. 7.2, fig. 7 . 3 ) . A c e s t a este o structur solid like" care apare n iumenul anevnsmului. Utilizarea complementar a Power-Doppler-ului permite aprecierea lipsei de semnal vascular n a n a trombozat (fig. 7.4, fig. 7 . 5 ) . Ecografia permite aprecierea prezenei unui anevrism disecant de a o r t . In aceast situaie se observ o d e d u b l a r e parietal, cu prezena fluxului sanguin la acel nivel. Descoperirea este o urgen ce va fi imediat dirijat ntr-un Serviciu de chirurgie vascular. In situaia n care examinarea ecografic a aortei abdominale este mpiedicat de prezena gazelor, se aplic o presiune progresiv cu transducerul. Se poate recurge la ncercarea de vizualizare a aortei a b d o m i n a l e prin flanc, ncercnd s evitm ansele intestinale. V i z u a l i z a r e a unui lumen aortic normal va exclude p a t o l o g i a anevrismal aortic. D e s c o p e r i r e a ecografic a unui anevrism aortic se face n d o u situaii: 1, p a l p a r e a unei m a s e a b d o m i n a l e pulsatile bnuit a fi un anevrism aortic; 2. descoperire ntmpltoare la examinarea abdominal de rutin. A d e s e a bolnavul este trimis la e x a m i n a r e a ecografic cu s u s p i c i u n e a de anevrism de aort abdominal datorit palprii uoare a pulsaiilor aortice. A c e s t lucru a p a r e de obicei la persoane slabe, ia care ecografic constatm cu surprindere c aorta se gsete ia 1,5 - 2 cm de suprafaa tegumentar. E c o g r a f i c s e descoper c u relativ uurin p l c i l e a t e r o m a t o a s e ale aortei a b d o m i n a l e . A c e s t e a a p a r sub form de plci hiperecogene cu localizare la nivelul peretelui aortic i care dac sunt calcificate genereaz i umbr p o s t e r i o a r (fig. 7 . 6 ) . Frecvent examinnd aorta a b d o m i n a l ia p e r s o a n e l e n vrst vom gsi ateromatoz aortic extins. V e n a c a v inferioar este cealalt structur v a s c u l a r major din abdomenul inferior, alturi de aort. E s t e situat paralel cu aceasta din u r m i se examineaz ecografic n special prin seciuni sagitale. Pentru e x a m i n a r e a venei cave inferioare, transducerul se a p l i c sagital, uor la d r e a p t a liniei m e d i a n e . V e n a cav inferioar are o mare variabilitate inspir-expir, cu modificarea diametrului n raport cu ciclul respirator. D i m i n u a r e a sau dispariia acestei variabiliti este un semn de hiperpresiune n atriul drept (insuficiena cardiac d r e a p t sau g l o b a l ) . In cazul hipertensiunii n atriul drept, va a p a r e d i l a t a r e a venei cave inferioare peste 2 cm i dilatarea venelor supraiiepatice (dnd un aspect ecografic de ficat c a r d i a c ) .

Retroperitoneul

225

O alt problem de patologie a venei cave inferioare este t r o m b u l v e n e i c a v e ( f i g . 7 . 7 ) . T r o m b u l n vena cav inferioar a p a r e mai a l e s n patologia malign, n special n neoplasmul renal ( a p a r e de obicei concomitent cu tromboza venei renale) sau n hepatocarcinom. Ecografic trombul dm vena cav va fi o structur solid-like" n lumenul vascular. Dimensiunile sale pot fi variabile. D e s c o p e r i r e a trombului semnific invazie malign loco-regional i prognostic agravat al evoluiei bolii. Ganglionii abdominali normali n u sunt vizualizai ecografic. V o m ncerca s descoperim masele ganglionare n condiii specifice precum neoplazia (pentru aprecierea extinderii n sistemul T N M ) sau suspiciunea de limfom. S i t u a i a clinic n care vom discuta d e s p r e adenopatii difer d u p cum cutm intit adenopatiile a b d o m i n a l e n situaiile descrise mai sus, o elucidm. A d e n o p a t i i l e a p a r ecografic ca m a s e hipoecogene rotund ovalare de 1-4 cm, unice s a u multiple (fig. 7.8, fig. 7 . 9 , fig. 7 . 1 0 , fig. 7.1 1, fig. 7 . 1 2 , fig. 7 . 1 3 ) . Le putem descoperi n grupul celiac (n jurul trunchiului c e l i a c ) , n hiiui hepatic sau n spaiul penaortico-cav. In cazul cunoaterii diagnosticului de neoplasm al unui organ ecografie sau CT s se evidenieze ganglionii loco-regionali (esofag inferior, jonciune eso-gastric, stomac, colon, pancreas etc.) se va ncerca prin s a u la distan pentru aprecierea stadiului bolii n sistemul T M N . E v a l u a r e a g a n g l i o n a r prin ultrasonografie este dificil, necesit mult experien ecografic. E s t e necesar s se baleieze zonele ganglionare cunoscute i s se ncerce deosebirea unor structuri vasculare n seciune transversal de adenopatii (n caz de neclaritate D o p p l e r - u ! este util). D a c fereastra ecografic a b d o m i n a l este insuficient, a p r e c i e r e a privind adenopatiile se va face prin CT sau prin echo-endoscopie. In cazul diagnosticului cunoscut al limfomului, evaluarea (i prezenei pentru adenopatnlor abdominale va permite stadializarea bolii, decizia privind terapia i se vor urmri efectele terapiei. Din acest motiv ecografia CT) ganglionii abdominali vor avea o importan deosebit. O alt situaie clinic cu care ne putem ntlni este ca la o ecografie abdominal de rutin s d e s c o p e r i m o m a s a d e n o p a t i c . In aceste cazuri vom ncerca s stabilim cu certitudine dac este sau nu o mas ganglionar, iar apoi prin investigaii diverse s stabilim etiologia adenopatiei. De cele mai multe ori este necesar i o examinare prin computertomografie care a p r e c i a z cu mare exactitate localizarea ganglionilor patologici sau le descoperim ntmpltor, una sau mai multe adenopatii, a cror etiologie dorim s

226

Ecografia abdominal n practica clinic

Retroperitoneul

227

228

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

230

Ecografie a b d o m i n a l n practica clinic

Retroperitoneul (eventual se poate evalua i situaia ganglionilor mediastinali). Diagnosticul diferenial ecografic al (pancreatice, vasculare n retroperitoneale), seciune transversal adenopatiilor se face cu chistice structuri relativ sau sunt

231

mase tumorale structuri anevrismale din toate i

formaiuni

(transonice), vasculare (0,1-0.2 examen

(diferenierea se face prin utilizarea Tumorile suprarenale sau retroperitoneale cele pancreatice.

Doppler-ului ). rare

malignitile). In acest capitol nu vom include tumorile renale, ale glandelor Ecografia, printr-un atent competent, poate descoperi tumori retroperitoneale (fig. 7 . 1 4 , fig. 7 . 1 5 ) , care apoi vor fi evaluate i prin alte mijoace imagistice ( C T , R M N ) . Cele mai frecvente tumori retroperitoneale sunt l eiomiosarcomul i liposarcomul (fig. 7 . 1 6 ) . A c e s t a din urm se caracterizeaz prin dimensiunile gigante la care poate ajunge i infiltreaz esuturile dm jur. L e i o m i o s a r c o m u l are structur ecografic heterogen prin prezena de necroze i hemoragie intratumoral. D e s c o p e r i r e a tumorilor retroperitoneale se face relativ tardiv, atunci cnd dau simptome prin invazia organelor de vecintate. Invazia organelor tubului digestiv poate fi responsabil de vrsturi, diaree, anorexie. Invazia renal sau ureteral va da hidronefroz i infecii urinare. C e r c e t a r e a prin ecografie abdominal general a organelor a b d o m i n a l e , dar i a retroperitoneului va permite uneori descoperirea unor m a s e a b d o m i n a l e total asimptomatice, adesea n stadii incipiente, cu prognostic favorabil. De aici rezult necesitatea alocrii unui timp suficient pentru fiecare examinare ecografic a b d o m i n a l , care este de 10-20 minute. A c e s t timp pare p r e a lung pentru o ecografie abdominal, dar dac avem n vedere i examinarea spaiului retropentoneal i a organelor tubuiui digestiv, pe lng organele consacrate'" la explorarea a b d o m i n a l , vom valida acest interval de timp. E x a m e n u l clinic premergtor echografiei cu p a l p a r e a unei mase abdominale va ajuta examenul ecografic ncercnd s d e s c o p e r e " apartenena masei tumoraie. D a c m a s a tumoral conine aer, apartenena tumorii la tubul digestiv (stomac, c o l o n ) , este foarte probabil, iar d a c ea nu conine aer i nu aparine structurilor a b d o m i n a l e cunoscute este o tumor retroperitoneal. E v a l u a r e a ulterioar a acestei tumori se va face prin C T , R M N i de obicei prin puncie e c o g h i d a t cu ac fin (pentru a-i afla tipul histologic).

A c e a s t carte s-a dorit a fi o incursiune, clinico-ecografic n patologia abdominal. nceperea examenului ecografic prin cunoaterea informaiilor clinice, a palprii abdomenului, va permite un examen ultrasonic de calitate, ancorat n realitatea clinic. D u p descrierea semiologic a leziunilor descoperite prin ecografie, este necesar s se trag o concluzie d i a g n o s t i c i eventual s se indice mijloacele diagnostice complementare care vor permite, stabilirea unui diagnostic ct mai exact. U r m r i r e a n continuare a investigaiilor i eventual a actului chirurgical va permite aprecierea corectitudinii diagnosticului ecografic i va permite n viitor evitarea unor erori asemntoare. In acest mod, examinarea ecografic va porni de la tabloul clinic i se va ntoarce prin rezultate la strategia clinic a terapiei.

BIBLIOGRAFIE
1. A. Grattagliano, GL Rapaccin;, E. Caturelli et al: Modular regenerative hyperobsia of the liver: Ultrasonographic appearance and echo-guided bioptic diagnosis. Ital. J . Gastroenterol, 1994, 26, 349-354 2. A. Pietrabissa, P. Giulianotti, A. Campatelli et al: Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. B r . j. Surg. 1996, 83, 915-918 3. A. Zielke, C. Hasse, H. Sitter et al: Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis. S u r g . Endosc. 1997, 1 1 , 362-365 4. A. Z i e l k e . C. Hasse, C. Nies et al: Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonie diverticulitis. B r . J . S u r g . 1997, 84, 385-386 5. A n n Elewante: Hydrosonography provides useful information in patients with I B D and colon malignancies. Endoscopic News 1994 6 . A R Moody, S R W i l s o n : Atypical hepatic hemangioma: a suggestive sonographic morphology. Radioiogy 1993, 188, 413-417 7 . A Y K i m , B l Choi, Hepatocellular carcinoma: Power Doppler U S with a contrast agent-preiiminary results. Radioiogy 1998, 209, 135-140 8. B. Limberg: Diagnosis and staging of colonie tumors by convenional abdominal sonography as compared with hidrocoionic sonography. N. E n a l . J. M e d 1992, 327, 65-69 9. B. Limberg: Sonographie des Gastrointestinaltrakts. E d . Spnnger B e r l i n 1998 10. B. Limberg, B. Osswald: Diagnosis and differential diagnosis of ulcerative coiitis and Crohn's disease by hydrocolonic sonography. A m . J. Gastroenterol. 1994, 89, 1051-1057 1 1. BB Goldberg: Textbook of abdominal ultrasound. Ed Willians and W i l k i n BaStimore 1993 12. B T Cooper, M J H a l i , R E Barry: M a n u a l o f Gastroenterology. E d . Churchill Livingstone London 1987 13. C . Goerg. R . W e i d e , W B Schwerk: Mahgnant splenic iymphoma: sonographic pattern, diagnosis and follow-up. C l i n . R a d i o l . 1997, 52, 535-540 14. C. Buffet, G. Pelletier: Hepatologie. E d . Masson P a r i s 1993 15. C. Goerg, R. W e i d e , WB Schwerk: Lymphoma infiltration of the iiver: spectrum of ultrasound charactenstics in 47 patients. Z. Gastroenterologie 1994, 32, 597-602 16. C. Goerg, WB Schwerk, K. Goerg: Splenic lesions: sonographic patterns, follow-up, differential diagnosis. E u r . J . R a d i o l . 1991, 13, 59-66 17. CF Dietrich, V. B runner, B. Lembcke: Intestinal ultrasound in rare smali and large intestinal diseases. Z. Gastroenterologie 1998, 36, 955-970 18. C h . D i v e , A . Geubel: Gastro-enterologie clinique. Imprimerie J . Dieu-Brichart Louvain 1993

234

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

19. D. M o c a n u , I. Sporea, A n n e - M a r i e Branzan i colab. : Factorii etiologici ai pancreatitei acute Simpozionul Naional de Gastroenterologie i Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998. 20. D. Mocanu, I. Sporea, G h . Gluhovschi i colab. : Studiul ecografic al etiologiei sindromului obs truc tiv biliar - I-a Conferin Ultrasonografie, Cluj-Napoca, 18-20 IV 1998. Naional de

2 1 . Diane Kawamura: Diagnostic medical sonographv: A Guide to Clinical Practice voi. I I I . 2 2 . DR Lindsell: Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract. Lancet 1990, 3 3 5 , 390-393 2 3 . E. Disrutti, M. Chiorean, S t . Fiorucci etal:. Ultrasound of the stomach. Romanian J. of Gastroenterology, 1994, 3, 125 24. F C L a i n g , M C Frates, V A Feldstem e t al: Hemobilia: sonographic appearances in the gallbladder and biliary tree with emphasis on intracholecystic blood. J . Ultrasound M e d . 1997, 16, 537-553 2 5 . G h . B a d e a , R . B a d e a , A . V a l e a n u , P . Mircea, S . Dudea: Bazele ecografie; clinice. E d . Medical Bucureti 1994 2 6 . G h . Gluhovschi, I. Sporea: G h i d practic de ecografie abdominal. E d . Helicon Timioara 1999 27. G h . Gluhovschi, I . Sporea, P . Boiboreanu, P . Maties, G h . B u d a u : Ecografia abdominal n urgentele medico-chirurgicale. E d . Pelicon Timioara 1995 2 8 . G h . Gluhovschi, I. Sporea, P. Boiboreanu, V. Nicuiescu: G h i d de ecografie abdominal. Ed Helicon Timioara, 1993 2 9 . GR Schmutz, A. Benko, L. Fournier et al: Small bowe! obstruction: role and contribution of sonography. E u r . R a d i o l . 1997, 7, 1054-1058 3 0 . H. Ishibashi, N. Higuchi, R. Shimamura et al: Sonographic assessment and grading of spleen size. J. C l i n . Ultrasound 1991, 19, 21-25 31 . H. Wedemeyer, J. Ockenga , H. Frank et ai: Lymphadenopathy: A Marker oi Response to Interferon alpha in Chronic Hepatitis C. Hepato-Gastroenterology 4 5 , 1998, 1062-1068 3 2 . H . Weiss, U . Duntsch: Komphkationen der Feinnadelpunktion D E G U M Umfrage I I . Ultraschall M e d . 1996, 17, 118-130 3 3 . HM Salama, NH A h m e d , N el Deeb et al: Flepatic hydatic cysts: Sonographic follow-up after percutaneous sonographically guided aspiration. J. Clin. Ultrasound 1998, 2 6 , 455-460 3 4 . H R Parvey, B . R a v a l , C M Sandler: Portal vein thrombosis: imaging findings. A J R 1994, 162, 77-81 3 5 . H U Kauczor, S . Delorme, U . Trost: Sonography o f renal cell carcinoma. Radiologe, 1992, 3 2 , 104-113 3 6 . I. Katsuyoshi, H. Kazumitsu, T. Fujita et a!: Liver neoplasm; diagnostic pitfall in cross secionai imaging. Radio Graphics 1996, 16, 273-293

Bibliografie

235

37. I. Riehl, D. Bongartz, H. Nguyen et al: Sponlaneous portosystemic shunt in liver cirrhosis: imaging with coior-coded duplex ultrasonographv. Ultraschall Med. 1997, 18, 2 7 2 - 2 7 6 38. I. Sporea, A. Goldis, Cristina Molnar et al: Ultrasound study of gallstones aspect in correlation with their chemical composition - The 7-th Congrcss of World Federation for Ultrasound in Medicine and Bioiogy, S a p p o r o , Japan, 17-22 VII 1994. 39. I. Sporea, G h . Bacanu, Doina Lzrescu: Litiaza biliar descoperit ecografic la diabetici - A IV-a Consftuire de Explorare Imagistic n Gastroenterologie, Bucureti, 24-26 V 1989. 40. I. Sporea, H. Jouin: Patologie ecografic hepato-bihar. E d . Vatran Allianz Timioara, ediia a-II-a 1994 4 1 . I. Sporea: Biliary sludge. Romanian Journal of Gastroenteroloery 1996, 4. 245247 4 2 . I. Sporea: Ecografia transabdominal a tubului digestiv. E d . Mirton Timioara 1996 4 3 . I. Sporea, A. Goldi, A. Mateoc et ai: Studiu sonograhc al lobului caudat ia pacieni cu ciroz hepatic. Al IV-lea Congres de Hepatologie 1993. volum de rezumate pag. 62, VH 13. 44. I. Sporea, A. Goldi, N. Barbu et al: Comparation of the gallblader wall in cirrhotic and malignanl. ascites. T h e 27-th Annual meeting of the European Association for the study of the Liver, Viena, 2 6 - 2 9 VIII 1992 (voi. Rezumate) 4 5 . I. Sporea, A. Goldi, R. Strin et al: Valoarea examinrii ultrasonografice pentru determinarea etiologiei icterului obstructiv. Simpozionul Naional de Gastroenterologie i Endoscopie digestiv, Iai 21-22 octombrie 1992 46. I. Sporea, A. Goldis, Cristina Molnar: T h e sonografic study of the caudate lobe's dimensions in heaithv individuals - the 4A Romanian Congress of Hepatology, 1993, Abstr. V o i . P 6 2 , VH 12. 4 7 . I. Sporea, A. Goldis, Diana Dirle et al: What types of gallstones can be found withm the general population ? - T h e 7-th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Bioiogy, S a p p o r o . J a p a n . 17-22 VII 1994. 4 8 . I. Sporea, A. Goldis, G h . Gluhovschi et al: Ultrasound study of gallblader wall for the etiology of ascites - International Gastro-surgical Club 1994. Munchen, 27-30 apr. 1994. 4 9 . I. Sporea, A. Goldis, R. Strin et al: Ultrasound study of porta! thrombosis in patients with pnmary liver cancer - Gastro-surgical Club, Madrid, 2830 oct. 1993. 50. I. Sporea, Cristina Molnar, A. Goldis et al: T h e sensibility of ultrasound examination in the determmation of obstructive aundice etiology 2 n d Postgraduate Course on Hepatology, Ljubljana, Slovenia, 2 7 . 06-01. 07. 1994

236

Ecografici abdominal n practica clinic

5 1 . 1. Sporea, Cristina Molnar, G h . Gluhovschi si colab. : Studiu ecografic al litiazei biliare - Al V-lea Congres Naional de Hepatologie. Timioara, 27-28 oct. 1994 5 2 . I. Sporea, Cristina Molnar, L i a Comsulea et al: T h e epidemiology of gallstone disease in Banat - 7-th National Bucureti, 14-17 VI 1995. Congress of Gastroenterology,

53. I. Sporea, Cristina Molnar, N. T u d o s e : Necroptic study of the prevance of liver cirrhosis. Symposum Advances in Hepatobiliarz and pancreatic. Diseases. Special Clinical Topics - B o l z a n o Italy 7-8. 0 4 . 1 9 9 5 5 4 . I. Sporea, Cristina Molnar, N. Tudose et al: Retrospective necroptic study concerning the prevalence of liver cirrhosis 4lh United European Gastroenterology Week, Berlin, 17-21 sept. 1 9 9 5 . Sporea, D. Mocanu, Daniela Blendea et al: T h e dimension of the hepatocarcinoma in the moment of the ultrasound diagnosis - Al VIII lea Congres Naional de Hepatologie, Neptun, 24-26 septembrie, 1998. 56. I. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu: Biliary sludge: frequency and etiology - The 6 lh United European Gastroenterolcgy Week, Birmingham, U K , 18-23 oct. 1997. 5 7 . 1. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu et al: Is there any correiation between esophageal varices and the ultrasonographic dimensions of the portal vem ? - Gastroenterology Week Freiburg 1994, Portal Hypertension", Freiburg, 17-19 VI 1994. 58. I. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu et ai; Ultrasound study on the prevalence of hemangiomas in an adult population - I-a Conferin Naional de Ultrasonografie, Cluj-Napoca, 18-20 VI 1998. 5 9 . I. Sporea, D. Mocanu, L i a Comsulea et al: Study concerning the frequency of gallstones in patients with liver cirrhosis - 7-th. National Congress of Gastroenterology, Bucureti, 14-17 VI 1 9 9 5 . 6 0 . I. Sporea, D a n a Jeba, Corina Hogea i colab. : Diagnosticul comparativ imagistic al pancreatitei cronice Simpozionul Naional de Gastroenterologie i Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998. 6 1 . I. Sporea, Dana Jeba, Corina Hogea i colab. : Pseudochistul pancreatic: o entitate acut sau cronic? Simpozionul Naional de Gastroenterologie i Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998. 6 2 . I. Sporea, Denis Danoiu, N. T u d o s e i colab. : Colangiocarcinom papiiifer o variant rar de colangiocarcinom. Revista R o m n de Ultrasonografie 1999, 2, 133-136 6 3 . 1. Sporea, G h . Bacanu, Rodica Pop Busui et al: Is the diabetes mellitus a risk factor for gallstones ? - 7-th National Congress of Gastroenterology, Bucureti, 14-17 VI 1995. 64. I. Sporea, G h . Gluhovschi, N. Barbu: Echografic feature of primary liver cancer. 2-nd International Conference on gastromtestinal cancer, Ierusalim 1989

55.

I.

Bibliografie
65. I.

237

Sporea, G h . Gluhovschi, N. Barbu et al: Correlation concerning the echography of liver metastases and the location of primary cancer. 15-th International Cancer Congress, Hamburg 1990 66. I. Sporea, G h . Gluhovschi, V. Danila si colab. : Ultrasonographical changes in patients with portal hypertension and esophageal varices. T h e World Congress of Gastroenterology, Sydney 1990 67. I. Sporea, Mihaela nmiea, D. Mocanu et al: Is there any correlation between the dimensions of the spleen and the Knodell score in patients with chronic viral hepatitis ? - Al VIII lea Congres Naional de Hepatologie, Neptun, 24-26 septembrie, 1996. 68. 1. Sporea, N. Barbu, Gh. Gluhovschi et ai: Echografic diagnosis of liver hydatic cyst. 3-rd International Congress on Medical Ultrasound, Istambul 1 992 6 9 . I. Sporea, N. Barbu, R. B a d e a : Echografic screening concerning the incidence of gallstones in a general population - The Second World Congresson Biliary Lithotripsy, Chiba, japonia, 10-11 V 1 9 9 1 . 70. I. Sporea, Rodica Pop-Busui, Cristina Molnar i colab. : Effect of the Treatment with Cisapride on Gallbladder Motility in Diabetic Patients. Romanian Journal of Gastroenterology, 1995, 4, 2 0 9 - 2 1 0 7 1 . 1. Sporea, S a n d a Balanescu, Delia Blendea et al: Etioiogical spectrum of chronic liver diseases in the Department of Hepatogastroenteroiogy Timioara - Al VIII lea Congres Naional de Gastroenterologie, Timioara, 6-19 iunie, 1999. 72. I. Sporea, G h . Gluhovschi, V. Danila i. colab. : Utilitarea ecografici abdominale in diagnosticul hepatopatiilor cronice difuze. Timioara Medical 1988, 3 3 , 1, 8 5 . 73. J. Frexinos: Hepato-Gastro-Enterologie Clinique. E d . Masson Paris, 4-e edition, 1992 74. JA Collett, RB Allan, RJ Chisholm et ai: Gallbladder poiyps: A prospective study. J. Ultrasound Med. 1998, 17, 2 0 7 - 2 ! 1 7 5 . JA Mungovan, JJ Cronan, J. Vacarro: Hepatic cavernous hemangiomas: lack of enlargement overtime. Radioiogy 1994, 1 9 1 , I i i - T I 3 76. JB Peter: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Gastroenterology. Specially Laboratories 1 997 7 7 . JB Peter, RA Blum: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Nephroiogy. Specialty Laboratories Second Edition 1997 7 8 . JBLippincott Company 1992 79. JF Platt: Advances in ultrasonography of urinarv tract obstruction. Abdom. Imaging 1998, 2 3 , 3-9 8 0 . JH L i m , JH L e e : Inflammatory pseudotumor of the liver. Ultrasound and CT feature. Clin. Imaging 1995, 19, 43-46 8 1 . JI Hwang, YH Chou, SH T s a y et al: Radiologie and pathologic correlation of adenomyomatosis of the gallbladder. Abdom. Imaging 1998, 23, 73-77 8 2 . JN Bruneton, C. Raffaelli, C. Balu-Maestro et al: Sonographic diagnosis of soiitary solid liver nodules in cancer patients. Eur. Radiol. 1996, 6, 439-442

238

Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic

83. J P Brbier, C . Cellier, B . L a n d i : Maladies d e I'ppareil digestif. E d . Masson Paris 1997 84. JS "Wolf J r : Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J. U r o l . 1998, 159, 1120-1133 85. J S Y u , M J K i m , K W K i m e t al: Hepatic cavernous hemangioma: Sonographic patterns and speed of contrast enhancement on multiphase dvnamic MR imaging. A J R 1998, 171, 1021-1025 86. K. Koito, T. Namieno, K. Morita: Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with Power doppler sonography. A m . J . Roentgenol. 1998, 170, 157-161 87. K. Seitz, W. W e r m k e : portal hypertension-current status of ultrasound diagnosis. Z. Gastroenterologie 1995, 33, 349-361 88. L. Bolondi, S. G a i a n i , C. Brignola et al: Changes in splachnic hemodynamics in infammatory bowel disease. Non-invasive assessment by Doppler ultrasound flowmetry. S c a n d . J . Gastroenterol. 1992, 27, 501-507 89. L. Bolondi, S. G a i a n i , M. Gebel: Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring. E u r . J. Ultrasound, 1998, suppl. 3, 41-52 90. L. Matricardi, R. Lovati, A. Provezza et al: Peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. T h e role of imaging diagnosis and fine needle biopsy. Radiol. M e d . 1996, 9 1 , 413-419 9 1 . M. di Stasi, E. Catturelli, I de S i o : Natural history of focal nodular hyperplasia of the liver: an ultrasound study. J. Clin. Ultrasound 1996. 24, 345-350 92. M. G e b e l : Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology. Blackwell Science Berlin 2000 93. M . G e b e l , M . Caseiitz, J . Bleck e t al: Radikaie perkutane Ethanoi-Therapie ( P E 1 ) des hepatozellularen Karzinom ( H C C ) . Ultrascall M e d . 1998, 19, 22 94. MC Allison: Diagnostic picture tests in Gastroenterology. E d . Mosby-Wolfe London 1995 95. N I M c N e i l : Pocket Picture Guides-Gastroenteroiogy. E d . W o l f e London.. 1993 96. O . A k h a n , F B Demirkazik, M N Ozmen e t al: Choledochal cyst: Ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities. A b d o m . Imaging 1994, 19, 243-247 97. P. C h e n , N. M a k l a d , M. Redwine: Color and Power Doppler imaging of the kidneys. W o r l d J . U r o l . 1998, 16, 41-45 98. P. macheiner, N. Gritzmann: Sonographie der Strescholezystitis-diagnose und differentialdiagnose. Z. Gastroenterologie 1996, 34, 21-26 99. P. M i r k , AR Cotroneo, A. DeFranco et al: B i l odigestive anaslornoses on echography. T h e normal and pathological aspects. R a d i o l . M e d . 1992, 84, 252-260 100. P A Pasanen, K P Partanen, P H Pikkarainen e t al: A comparison o f U S , C T and E R C P in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. E u r . J . S u r g . 1993, 159, 23-29

Bibliografie

239

101 . R. B a d e a , G h . Badea, O. Pascu: Ultrasound evaluation of gastric and duodenal peptic ulcer. Romanian J. of Gastroenterology, 1 9 9 4 , 2, 75-78 102. R. Badea, P. Mircea, S. Dudea, F. Stamatian: tratat de ultrasonografie clinic. Voi. 1. E d . Medical Bucureti 2 0 0 0 103. R . Robledo, A . Muro, M L Pneti: Extrahepatic bile duet carcinoma: U S characteristics and aceuracy in demonstration of tumors. Radio'iogv 1996, 198, 869-873 104. RE Brand, A Matamoros: Imagmg techmques in the evaluation of adenocarcinoma. of the pancreas. Dig. Dis. 1998, 16, 2 4 2 - 2 5 2 1 0 5 . RS Shapiro, A. Stancato-Pasik, N. Glajchen et al: color Doppler apphcations in hepatic imaging. Clin. Imaging 1998, 2 2 , 2 7 2 - 2 7 9 106. RS Shapiro, J. Wagreich, RB Parson et al: tissue harmonic imaging sonography: Evaluation of image quaiity compared with convenional sonography. Am. J . Roentgenol. 1 9 9 8 , 1 7 1 , 1 2 0 3 - 1 2 0 6

107. S. Gaiani, L. Gramantieri, N. Venturoli et al: What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective studv comparing uitrasonography and percutaneous liver biopsv. j. Hepatol. 1997, 2 7 , 979-985 108. S. Hollerbach, A. Geissler, H. schieg! et al: The aceuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders. S c a n d . J. Gastroenterol 1998, 33, 1201-1208 109. S. Rossi, M. DiStasi, E. Buscarini et al: Percutaneous RF interstitial thermai ablation in the treatment of hepatic cancer. A m . j. of Roentgenol. 1996, 167, 759-768 1 10. T, Livraghi: Intralesional Ethanol in the treatment of unresectable liver cancer. World J. Surg. 1 9 9 5 , 19, 801-806 1 1 1 . WC O'Neill: Renal uitrasonography: A procedure for nephrologists. A m . J. Kidney 1997, 30, 5 7 9 - 5 8 5 " 1 12. WJ Miller. AG Sechtin, WL Cambell et al: Imaging fndings in Caroli's disease. A J R 1995, 165, 333-337 113. WJ Zwibel: Sonographic diagnosis of diffuse liver disease. Semin. Ultrasound C T R M N 1995, 16, 8-15 1 14. WM Kirejczyk, HM Crowe, IM Mackay et al: Disappearing gallstones: biliary pseudolithiasis 329-330 1 1 5 . WS Wong, SC Patel, FS Cruz et al; Cryosurgery as a treatment for advanced stage hepatocellular carcinoma: results, complications and alcohol ablation. Cancer 1998, 82, 1 2 6 8 - 1 2 7 8 1 16. Y. Higashi, A. Mizushima, H. Matsumoto: Introduction to abdominal uitrasonography. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1991 complicating ceftriaxone therapy. AJR 1992, 159.