Anda di halaman 1dari 20

TUGAS PRESENTASI KASUS BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III BLOK ECCE III CANDIDIASIS ORAL

Tutor: dr. Yunanto Dwi Nugroho, Sp. PD Kelompok F.2 Agista Khoirul Mahendra Atep Lutpia Pahlepi M. Riski Kurniardi Sarah Shafira Aulia R. G1A010067 G1A010069 G1A010071 G1A010072

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2013

BAB I PENDAHULUAN

Kandidiasis adalah suatu infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur genus Candida. Spesies Candida albicans merupakan penyebab tersering terjadinya candidiasis pada jaringan mukosa. Jamur kandida merupakan mikroflora normal pada rongga mulut, di dalam rongga mulut kurang lebih 40-60% dari populasi flora normal mulut adalah jamur candida (Kasper, 2005). Kandidiasis oral biasanya akan menyerang individu yang memiliki faktor resiko berupa penggunaan obat-obatan imunosupresan, penggunaan obat-obatan antimikroba, hiposalivasi, dan individu dengan penurunan sistem imun (individu dengan HIV/AIDS, individu dengan gangguan sistem imun selular, individu dengan terapi imunosupresif, dsb.) (Scully, 2012). Kandidiasis oral pertama sekali dikenalkan oleh Hipocrates pada tahun 377 SM, yang melaporkan adanya lesi oral yang kemungkinan disebabkan oleh genus Kandida. Terdapat 150 jenis jamur dalam famili Deutromycetes, dan tujuh diantaranya (C.albicans, C. tropicalis, C. parapsilosi, C. krusei, C. kefyr, C. glabrata, dan C. guilliermondii) dapat menjadi patogen, dan C. albican merupakan jamur terbanyak yang terisolasi dari tubuh manusia sebagai flora normal dan penyebab infeksi oportunistik (Greenberg, 2003). Kandidiasis biasanya menyerang suatu kelompok yang memiliki resiko, seperti individu dengan imunocompromised. Di Amerika Serikat, terjadi peningkatan frekuensi infeksi kandidiasis. Hal ini dicurigai merupakan efek dari infeksi HIV dan meningkatnya jumlah spesies jamur kandida yang mengalami resistensi terhadap antifungi. Kandidiasis dapat menyerang seluruh ras serta etnik suku dan tidak menyerang jenis kelamin tertentu (Scully, 2012).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Kandidiasis adalah suatu infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur genus Candida. Spesies Candida albicans merupakan penyebab tersering terjadinya candidiasis pada jaringan mukosa. Jamur kandida merupakan mikroflora normal pada rongga mulut, di dalam rongga mulut kurang lebih 40-60% dari populasi flora normal mulut adalah jamur candida (Kasper, 2005). Struktur Candida albicans terdiri dari dinding sel, sitoplasma nucleus, membranegolgi dan endoplasmicretikuler. Dinding sel terdiri dari beberapa lapis dan dibentuk oleh mannoprotein, gulkan, gulkanohitin. Candida albicans dapat tumbuh pada media yang mengandung sumber karbon misalnya glukosa dan nitrogen biasanya digunakan ammonium atau nitrat, kadang-kadang memerlukan biotin. Pertumbuhan jamur ditandai dengan pertumbuhan ragi yang berbentuk oval atau sebagai elemen fillamen hifa atau pseudo hifa (sel ragi yang memanjang) dan suatu masa filament hifa disebut mycelium. Spesies ini tumbuh optimal pada temperatur 20- 40 derajat celcius (Greenberg, 2003).

B. Etiologi dan Predisposisi Pada orang yang sehat, Candida albicans umumnya tidak menyebabkan masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi dua, yaitu (Greenberg, 2003): 1. Patogenitas jamur Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi Kandida adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan produksi enzim ekstraseluler. Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding sel epitel host. Perubahan bentuk dari ragi ke hifa

diketahui berhubungan dengan patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel host. Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyc proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Candida albicans (Greenberg, 2003). 2. Faktor Host Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar ludah yang dapat menurunkan jumlah saliva. Saliva penting dalam mencegah timbulnya kandidiasis oral karena efek pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung dalam saliva dapat mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida, itu sebabnya kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogrensyndrome, radioterapi kepala dan leher, dan obat-obatan yang dapat mengurangi sekresi saliva. Pemakaian gigi tiruan lepasan juga dapat menjadi faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak 65% orang tua yang menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi Kandida, hal ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat (Greenberg, 2003). Selain dikarenakan faktor lokal, kandidiasis juga dapat

dihubungkan dengan keadaan sistemik, yaitu usia, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi seperti HIV, keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan kemoterapi (Greenberg, 2003).

C. Epidemiologi Terdapat sekitar 30-40% Candida albicans pada rongga mulut orang dewasa sehat, 45% pada neonatus, 45-65% pada anak-anak sehat, 50-65% pada pasien yang memakai gigi palsu lepasan, 65-88% pada orang yang

mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90% pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS. Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita. Meningkatnya prevalensi infeksi Candida albicans ini dihubungkan dengan kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan kemoterapi maligna. Ada penelitian yang menyebutkan bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis (Greenberg, 2003).

D. Klasifikasi Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral dikelompokkan atas tiga, yaitu (Greenberg, 2003): 1. Akut (dibedakan menjadi dua jenis): a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush, pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar. Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak. Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut. Kandidiasis seperti ini sering diderita oleh pasien dengan system imun rendah, seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi. Diagnose dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan (Greenberg, 2003).

Gambar 2.1. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut. Tampak plak mukosa putih, difus dan bergumpal (Greenberg, 2003). b. Kandidiasis Atrpoik Akut Kandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata. Imfeksi ini terjadi karena pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan Candida albicans. Antibiotik yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi Lactobacillus dan memungkinkan Candida tumbuh subur. Pasien yang menderita candidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar (Greenberg, 2003).

Gambar 2.2. Kandidiasis Atropik Akut. Tampak bercak merah akibat pengelupasan mukosa oral (Greenberg, 2003).

2. Kronik (dibedakan menjadi tiga jenis): a. Kandidiasis Atropik Kronik Disebut juga denture stomatitis atau alergi gigi tiruan. Mukosa palatum maupun mandibular yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Candida. Kandidiasis ini hampir 60 % diderita oleh pemakai gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan selagi tidur (Greenberg, 2003).

Gambar 2.3. Kandidiasis Atropik Kronik. Tampak mukosa palatum yang eritem disekitar gigi tiruan (Greenberg, 2003).

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintik-bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah. Kondisi ini dapat berkembang menjadi dysplasia berat atau keganasan, dan kadang disebut sebagai candida leukoplakia. Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus, sehingga diagnosis harus ditentukan dengan biopsi. Kandidiasis ini paling sering diderita oleh perokok (Greenberg, 2003).

Gambar 2.4. Kandidiasis Hiperplastik Kronik. Tampak bintik putih dengan elevasi tepi yang tegas (Greenberg, 2003).

c. Median Rhomboid Glossitis Median rhomboid glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah ke papilla sirkumvalata, tepatnya terletak pada dua pertiga anterior dan sepertiga posterior lidah. Gejala penyakit ini asimptomatis dengan daerah tidak berpapila (Greenberg, 2003).

Gambar 2.5. Median Rhomboid Glossitis (Greenberg, 2003). 3. Kelitis Angularis Keilitis angularis merupakan infeksi Candida albicans pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral. Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut.

Keilitis angularis ini dapat terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi (Greenberg, 2003).

Gambar 2.6. Kelitis Angularis. Tampak sudut mulut yang eritema dan pecah-pecah (Greenberg, 2003).

E. Patogenesis dan Patofisiologi Kandidiasis terjadi karena dipengaruhi oleh beberapa factor, terutama pada pasien pengguna protesa, xerostomia (Sjorgensyndrome), penggunaan radio therapi, obat-obatan sitotoksik, konsentrasi gula dalam darah (diabetes), penggunaan antibiotik atau kortikosteroid, penyakit keganasan (neoplasma) , kehamilan, defisisnesi nutrisi, penyakit kelainan darah, dan penderita immunosupresi (AIDS) (Greenberg, 2003). Penggunaan protesa menyebabkan kurangnya pembersihan oleh saliva dan pengelupasan epitel, hal ini mengakibatkan perubahan pada mukosa. Pada penderita xerostomia, penderita yang diobati dengan radioaktif, dan yang menggunakan obat-obatan sitotoksik mempunyai pertahanan host yang menurun, hal ini mengakibatkan mukositits dan glositis. Penggunaan antibiotik dan kortikosteroid akan menghambat pertumbuhan bakteri komersial sehingga mengakibatkan pertumbuhan candida yang lebih banyak, dan menurunkan daya tahan tubuh, karena kortikosteroid mengakibatkan penekanan sel mediated immune. Pada penderita yang mengalami kelainan darah atau adanya

pertumbuhan jaringan (keganasan), sistem fagositosisnya menurun, karena fungsi netrofil dan makrofag mengalami kerusakan (Greenberg, 2003). Terjadinya kandidiasis pada rongga mulut di awali dengan adanya kemampuan Candida untuk melekat pada mukosa mulut. Hal ini yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Sel ragi atau jamur tidak akan melekat apabila terdapat mekanisme pembersihan oleh saliva, pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi (Greenberg, 2003). Bahan-bahan polimerik ekstra seluler (mannoprotein) yang menutupi permukaan Candida albicans merupakan komponen penting untuk perlekatan pada mukosa mulut. Candida albicans menghasilkan proteinase yang dapat mendegradasi protein saliva termasuk sekretor iimmunoglobulin A, laktoferin, musin dan keratin juga sitotoksik terhadap sel host. Batas-batas hidrolisis dapat terjadi pada pH 3,0/3,5-6,0. Dan mungkin melibatkan beberapa enzim lain seperti fosfolipase, akan di hasilkan pada pH 3,5-6,0. Enzim ini menghancurkan membran sel selanjutnya akan terjadi invasi jamur tersebut pada jaringan Host, Hifa mampu tumbuh meluas pada permukaan sel Host (Greenberg, 2003). Ketika terjadi perlekatan Candida albicans di permukaan mukosa, akan terjadi proses pengenalan antigen oleh Antigen Presenting Cell (APC) pada jaringan mukosa. APC pada jaringan mukosa dikenal juga sebagai sel dendritik, sel dendritik ini akan teraktivasi ketika terjadi perlekatan Candida albicans di mukosa. Aktivasi sel dendritik ini akan memicu proses fagositosis. Dalam proses fagositosis, sel dendritik akan bermigrasi melalu limfo nodi lokasi perlekatan Candida albicans dan sel dendritik akan berinteraksi dengan sel T-naive. Interaksi ini akan membuat sel T-naive berdiferensiasi menjadi sel T dewasa/matur. Sel T dewasa yang berkontribusi besar dalam infeksi Candida albicans adalah sel T-helper 1 (Th1), sel T-helper 2 (Th2), sel T-helper 17 (Th17) dan sel T regulator (Treg). Dalam penelitian yang dilakukan sebelumnya, telah disepakati bahwa sel Th1 berperan dalam fungsi protektif

jaringan yang terinfeksi. Hal ini berbeda dengan peran sel Th2, dimana sel Th2 berperan dalam kerusakan sel penjamu. Penelitian sebelumnya juga menyimpulkan bahwa peran sel Th17 adalah fungsi proteksi terhadap permukaan mukosa (Williams & Lewis, 2011).

F. Penegakan Diagnosis Diagnosis dilakukan berdasarkan gejala, tanda klinis dan dikonfirmasi bergantung pada respon terapi antifungi. 1. Anamnesis Pada saat anamnesis biasanya akan ditemukan gejala sebagai berikut (Pratt, 2003; Robin & Young, 2002): a. Rasa terbakar di mulut b. Sensitif terhadap makanan pedas c. Berkurangnya fungsi pengecapan d. Sulit menelan e. Terkadang tidak muncul gejala (asimptomatik)

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan mulut dapat ditemukan beberapa tanda berikut (Buckley & Gluckman, 2002; Greenberg, 2003 ): a. Bercak putih di lidah atau di uvula (pseudomembran) diatas plak hiperplastik berwarna putih kekuningan b. Mukosa eritem berwarna merah cerah c. Mukosa oral yang mengelupas d. Mukosa palatum yang eritem e. Sudut mulut yang eritem dan pecah-pecah

3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan dengan menggunakan potongan lesi yang aktid, diperiksa dengan menggunakan KOH 10% memperlihatkan adanya pseudohifa dan budding yeast (Annaissie et al., 2009).

Gambar 2.7. Hasil pemeriksaan dengan KOH 10%. Tampak pseudohifa dan budding yeast (Annaissie et al., 2009). b. Pemeriksaan kultur ditemukan koloni Candida albicans (Annaissie et al., 2009).

Gambar 2.8. Hasil pemeriksaan kultur. Ditemukan koloni Candida albicans (Annaissie et al., 2009). c. Biopsi jarang dilakukan, namun apabila dilakukan biopsi akan terlihat infiltrasi Candida albicans ke sel epitel (Annaissie et al., 2009).

Gambar 2.9. Hasil pemeriksaan biopsi (Annaissie et al., 2009).

G. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa Kandidiasis pada rongga mulut umumnya ditanggulangi dengan menggunakan obat antijamur, dengan memperhatikan faktor

predisposisisnya atau penyakit yang menyertainya. Hal ini sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan atau penyembuhan (Cullough, 2005; Silverman, 2001). Obat-obat antijamur diklasifikasikan menjadi bebrapa golongan, yaitu (Tripathi, 2001): a. Antifungi 1) Polyenes : Amfotericin B, Nystatin, Hamycin, Nalamycin 2) Heterocyclibenzofluran: Griseofulvin b. Antimetabolit: Flucytosine (5-Fe) c. Azoles 1) Imidazole (topikal): Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketokonazol 2) Triazoles (sistemik): Flukonazole, Itrakonazole d. Allylamine Terbinafine e. Antijamur lainya: Tolnaftate, Benzoic acid, Sodiumsulfat Dari beberapa golongan antijamur tersebut diatas, yang efektif untuk kasus kasus pada rongga mulut, sering digunakan antara lain amfotericine B, nystatin, miconazole, clotrimazole, ketokonazole, itrakonazole dan flukonazole. (Cullough, 2005). Amfoterisin B dihasilkan oleh Streptomyces nodusum,

mekanisme kerja obat ini yaitu dengan cara merusak membran sel jamur. Efek samping terhadap ginjal seringkali menimbulkan

nefrotoksik. Sediaan berupa lozenges (10 ml ) dapat digunakan sebanyak 4 kali /hari (Cullough, 2005). Nystatin dihasilkan oleh streptomyces noursei, mekanisme kerja obat ini dengan cara merusak membran sel yaitu terjadi perubahan permeabilitas membran sel. Sediaan berupa suspensi oral 100.000

U/5ml dan bentuk cream 100.000 U/g, digunakan untuk kasus denture stomatitis (Cullough, 2005). Miconazole mekanisme kerjanya dengan cara menghambat enzim cytochrome P 450 sel jamur, lanosterol 14 demethylase sehingga terjadi kerusakan sintesa ergosterol dan selanjutnya terjadi ketidak normalan membrane sel. Sediaan dalam bentuk gel oral (20 mg/ml), digunakan 4 kali /hari setengah sendok makan, ditaruh diatas lidah kemudian dikumurkan dahulu sebelum ditelan (Cullough, 2005). Clotrimazole, mekanisme kerja sama dengan miconazole,

bentuk sediaannya berupa tablet 10 mg, sehari 3 4 kali (Cullough, 2005). Ketokonazole adalah antijamur broad spectrum. Mekanisme

kerjanya dengan cara menghambat cytochrome P450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan permeabilitas membran sel, Obat ini dimetabolisme di hepar. Efek sampingnya berupa mual / muntah, sakit kepala, parestesia dan rontok. Sediaan dalam bentuk tablet

200mg Dosis satu kali /hari dikonsumsi pada waktu makan (Cullough, 2005). Itrakonazole, efektif untuk pengobatan kandidiasis immunocompromised. Sediaan dalam bentuk penderita

tablet , dosis

200mg/hari. selama 3 hari, bentuk suspensi (100-200 mg) / hari, selama sakit 2 minggu. Efek samping obat berupa gatal-gatal,pusing, kepala, sakit di bagian perut (abdomen),dan hypokalemi

(Greenberg, 2003). Flukonazole, dapat digunakan pada seluruh penderita

kandidiasis termasuk pada penderita immunosupresif. Efek samping mual,sakit di bagian perut, sakit kepala,eritme pada kulit.

Mekanisme kerjanya dengan cara mempengaruhi Cytochrome P 450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan membran sel . Absorpsi tidak

dipengaruhi oleh makanan. Sediaan dalam bentuk capsul 50 mg, 100mg, 150mg dan 200mg Single dose dan intra vena. Kontra indikasi pada wanita hamil dan menyusui (Cullough, 2005). 2. Non Medikamentosa a. Mencegah/menghindari faktor predisposisi kandidiasis (Janik, 2008; Venkatesan, 2005): 1) Mengurangi rokok dan konsumsi karbohidrat 2) Menunda pemberian antibiotik dan kortikosteroid 3) Menangani penyakit yang memicu kemunculan kandidiasis, seperti penanggulangan penyakit DM, HIV, dan leukemia b. Menjaga kebersihan rongga mulut (Janik, 2008; Venkatesan, 2005): 1) Menyikat gigi 2) Menyikat daerah bukal dan lidah dengan sikat lembut 3) Pembersihan dan penyikatan gigi tiruan secara rutin dengan menggunakan cairan pembersih, seperti klorheksidin

BAB III KESIMPULAN

1. Kandidiasis adalah suatu infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur genus Candida. Spesies Candida albicans merupakan penyebab tersering terjadinya candidiasis pada jaringan mukosa. 2. Kandidiasis oral biasanya akan menyerang individu yang memiliki faktor resiko berupa penggunaan obat-obatan imunosupresan, penggunaan obatobatan antimikroba, hiposalivasi, dan individu dengan penurunan sistem imun (individu dengan HIV/AIDS, individu dengan gangguan sistem imun selular, individu dengan terapi imunosupresif, dsb.). 3. Pada orang yang sehat, Candida albicans umumnya tidak menyebabkan masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi dua, yaitu patogenitas jamur dan faktor host. 4. Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral dikelompokkan atas tiga, yaitu kandidiasis akut, kandidiasis kronik, dan kelitis angularis. 5. Diagnosis dilakukan berdasarkan gejala, tanda klinis dan dikonfirmasi bergantung pada respon terapi antifungi.

Rumah Sakit Purwokerto Selatan Jl. Martadireja 3 no 1, Berkoh, Purwokerto Selatan (0281)-777777 SURAT RUJUKAN Kepada Yth Ts. dr. Cahaya Spesialis Penyakit Dalam Jalan Cikoneng no. 101 Purwokerto Purwokerto, 12 Desember 2013

Dengan hormat, Dimohon konsul dan pengobatan selanjutnya penderita Ricky Kaka, 31 tahun L/P, diagnosis : Kandidiasis oral, hasil pemeriksaan laboratorium terlampir. Penderita telah kami beri terapi sementara Ketokonazol tablet dengan dosis 200mg/hari untuk 7 hari Atas kesediaan dokter, kami ucapkan terima kasih

Wassalam, dr. Bryan Adams Jalan Kedamaian no. 911 Purwokerto

PENULISAN RESEP

dr. Bryan Adams SIP. 028/186/SIP-TU/VIII/2013 Jalan Kedamaian no. 911 Purwokerto Utara No. telp : 08978610425 Purwokerto, 12 Desember 2013 R/ Ketokonazol tab mg 200 no. VII 1 dd tab 1 dc Pro : Ricky Kaka

Umur : 31 tahun Alamat: Jalan sehat no. 10 Purwokerto timur

DAFTAR PUSTAKA Anaissie, Elias J., Michael R. McGinnis., Michael A. Pfaller. 2009. Clinical Mycology. USA: Elsevier. Buckley, Michael R. dan Stephen J. Gluckman. 2002. HIV Infection in Primary Care. USA: Elsevier. Cullough, Savage ,N.W.,2005, Autralia Dent. J. Medication Suplement Greenberg, M.2003.Burkets Oral Medicine Diagnosis & Treatment.BC Decker Inc: New jersey. Janik MP, Heffernan MP,. 2008. Yeas to infection : Candidiasis and Tinea (Pityriasis) versicolor. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York : Mc Graw Hill Pratt, Robert J. 2003. HIV and AIDS: A Foundation For Nursing and Healthcare Practice. USA: Taylor and Francis. Rubin, Robert H. dan Lowell S. Young. 2002. Clinical Approach to Infection in the Compromised Host. USA: Kluwer. Scully, Crispian. 2012. Mucosal Candidiasis Clinical Presentation. USA: Medscape. Diakses pada emedicine.medscape.com/article/1075227-

clinical#showall Silverman. S Jr at al, 2001, Essential of Oral Med, BC. Decker Inc, Hamilton, London Tripathi.M.D. ,2001, Essential of Medical Pharmacologi, Jaypee Brothers Venkatesan P. Perfect JR, & Myers SA. 2005. Evaluation and management of fungal infection in Immunocompromised patients, Dermatol Ther