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RESIDNCIA MDICA - 2013

reas Bsicas ou Acesso Direto


Prova de Respostas Curtas
INSTRUES 1. Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. 2. Verifique se os dois cadernos contm um total de 63 questes, numeradas de 1 a 63. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. 3. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no
RESPOSTAS, CADERNO DE

no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.

4. No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. 5. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta. 6. No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos. LEIA COM MUITA ATENO AS INSTRUES ABAIXO, VLIDAS PARA TODA A PROVA (QUESTES, RESPOSTAS E CORREO): Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na correo apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, caso sejam solicitadas cinco hipteses diagnsticas, sero consideradas apenas as cinco primeiras hipteses diagnsticas indicadas na resposta do candidato. Quando necessrio o uso de medicaes siga as seguintes regras: 1. No so necessrias as doses dos medicamentos. 2. Medicaes devem ser prescritas usando-se o nome genrico. 3. Prefira a prescrio por princpio ativo. A prescrio por classe de medicao s ser considerada correta se o uso de qualquer das medicaes dessa classe estiver igualmente indicado para o caso. 4. Em prescries hospitalares, inclua obrigatoriamente a via de administrao. 5. Em prescries ambulatoriais: a. Se o medicamento no for de uso contnuo, inclua o tempo de tratamento. b. Se o medicamento no for administrado por via oral, inclua a via de administrao 6. Caso o paciente em questo j faa uso de medicaes, deve-se sempre explicitar a sua manuteno ou suspenso nas respostas que exijam conduta teraputica.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

Boa Prova!
"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

Novembro/2012

edudata

LISTA DE ABREVIAES
AA - ar ambiente AAS - cido acetilsaliclico BCF - batimentos cardacos fetais bpm - batimentos por minuto BRNF - bulhas rtmicas normofonticas s/ sopros Cr creatinina DUM: data da ltima menstruao FC - frequncia cardaca FR - frequncia respiratria Hb hemoglobina Ht hematcrito IMC - ndice de massa corprea ipm - incurses por minuto MV - murmrios vesiculares mmHg: milmetros de mercrio

ALGUNS VALORES DE REFERNCIA (ADULTOS)


Sangue: Ca++ inico= 4,8 a 5,5 mg/dL Creatinina= 0,7 a 1,3 mg/dL 3 Eosinfilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL HDL = superior a 40mg/dL Hematcrito (Ht)= 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)= 27 a 32pg + K = 3,5-5,0 mEq/L 3 Leuccitos= 5.000 a 10.000/ mm 3 Linfcitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm 3 Moncitos= 0,2 a 0,9 mil/mm + Na = 135-145 mEq/L 3 Neutrfilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm 3 Plaquetas=150.000 a 450.00/mm Tempo de Protrombina (TP): INR entre 1,0 e 1,4; Atividade 70 100% Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): R at 1,2 Uria= 10 a 50 mg/dL Volume corpuscular mdio (VCM)= 80 a 100 fl Gasometria Arterial: pH = 7,35 a 7,45 pO2 = 80 a 100mmHg pCO2 = 35 a 45mmHg Base Excess (BE) = -2 a 2 HCO3 = 22 a 28mEq/L SatO2 > 95% Lquor (puno lombar): 3 Clulas at 4/mm Protena at 40mg/dL

P pulso PA - presso arterial PO - Ps-operatrio Sat O2 - saturao de oxignio TEC - tempo de enchimento capilar Temp. - temperatura axilar U uria UBS - Unidade Bsica de Sade USG Ultrassonografia VHS - velocidade de Hemossedimentao

VALORES DE REFERNCIA DE HEMOGLOBINA (HB) EM g/dL PARA CRIANAS Recm-nascido= 15 19 2 a 6 meses= 9,5 13,5 6 meses a 2 anos= 11 14 2 a 6 anos= 12 14 6 a 12 anos= 12 15

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CASO 1
Ateno: As questes de nmeros 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 77 anos de idade est internado em enfermaria de cirurgia geral de um hospital secundrio para correo de hrnia inguinal recidivada. H 30 anos foi submetido a correo de hrnia inguinal direita. H cinco anos notou abaulamento no local da cirurgia de correo, que aumenta manobra de Valsalva, com dor em queimao no local. Antecedentes pessoais: Obeso desde a adolescncia, hipertenso e diabtico h 20 anos. Foi submetido a colecistectomia h quatro anos e a resseco transuretral de prstata h trs anos. No exame clnico, consciente, orientado, presso arterial = 134x68mmHg, pulso = 72bpm, frequncia respiratria = 16ipm, Peso = 89 kg, altura = 1,66m. Presena de hrnia inguinal direita redutvel, de tamanho moderado. Presena das cicatrizes decorrentes dos procedimentos descritos na histria clnica. No h outras anormalidades de exame clnico. QUESTO 1. Com exceo da idade do paciente e do tempo decorrido desde a primeira cirurgia para correo da hrnia, cite dois fatores de risco para recidiva da hrnia neste paciente. O paciente foi encaminhado ao centro cirrgico para cirurgia corretora. QUESTO 2. Cite o tipo de hrnia inguinal mais provvel neste caso. Justifique brevemente sua resposta. QUESTO 3. Cite a tcnica cirrgica mais adequada para o caso, visando diminuir o risco de nova recidiva. O diagrama abaixo representa o campo cirrgico da cirurgia corretora. QUESTO 4. Respeitando a numerao expressa no diagrama, escreva no caderno de respostas os nomes dos reparos anatmicos apontados.

1 2

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CASO 2
Ateno: As questes de nmeros 5 e 6 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 32 anos de idade foi trazido por amigos aps ser vtima de ferimento nico por arma branca em regio entre o dorso e flanco direitos, durante um assalto. Estava ansioso, mas colaborativo. Queixava-se de dor no local do ferimento. No exame clnico em sala de emergncia, estava em regular estado geral, consciente, orientado, pontuao na escala de coma de Glasgow = 15. Presso arterial = 90X62 mmHg, Pulso = 120 bpm e Frequncia respiratria = 28 ipm. Semiologia cardaca e pulmonar normais. Seu abdome era flcido e pouco doloroso em hipocndrio direito. Presena de leso penetrante de 5 cm de extenso no maior eixo (horizontal), centrada na linha axilar posterior direita, 2 cm acima da altura da cicatriz umbilical. QUESTO 5. Cite a conduta na sala de emergncia para o caso. Aps 30 minutos realizando as medidas iniciais adequadas, a presso arterial do paciente de 110X66 mmHg e o pulso 100 bpm. Foi submetido a uma tomografia de abdome com contraste oral, retal e endovenoso, que evidenciou enfisema de retroperitnio direita, sem outras alteraes. Vinte minutos aps a tomografia, a presso arterial era 100X60 mmHg e seu pulso em 96 bpm. O quadro abdominal permanece inalterado. QUESTO 6. Cite a conduta adequada para o caso neste momento e justifique brevemente.

CASO 3
Ateno: As questes de nmeros 7 a 10 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 64 anos est sendo internado neste momento por astenia progressiva h 2 meses e, h trs dias, evacuaes com fezes enegrecidas. diabtico controlado com metformina, e hipertenso, controlado com captopril. Nega tabagismo ou etilismo. No exame clnico, est em bom estado geral, consciente e orientado. Presso arterial = 150x90 mmHg, Pulso = 80 bpm e ndice de massa corprea de 30,2 Kg/m. Semiologia cardaca, pulmonar, abdominal e de membros sem alteraes. Toque retal com fezes enegrecidas. Foi indicada colonoscopia para investigao diagnstica, que ocorrer daqui a trs dias. QUESTO 7. Cite trs complicaes mais frequentemente associadas execuo do preparo para a colonoscopia neste paciente. QUESTO 8. Faa a prescrio para o primeiro dia de internao. QUESTO 9. Considerando que o paciente no apresentou complicaes, outras queixas ou outros diagnsticos, faa a prescrio para o dia anterior colonoscopia. QUESTO 10. Considerando que o paciente no apresentou complicaes, outras queixas ou outros diagnsticos, faa a prescrio para o dia da colonoscopia.

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CASO 4
Ateno: As questes de nmeros 11 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 56 anos de idade, parda, vem ao pronto socorro por dor em clica, localizada em epigstrio e flanco esquerdo, h 6 dias. Refere tambm inapetncia, nuseas, com um episodio de vomito, de contedo bilioso no perodo. No evacua h 2 dias. H 1 dia a dor se tornou constante e de maior intensidade. Antecedente pessoal: hipertenso arterial sistmica tratada com hidroclorotiazida. No exame clnico, regular estado geral, corada, hidratada, afebril, com facies dolorosa. Pulso = 98 bpm, Frequncia respiratria = 24 ipm, Presso arterial = 160 x 110 mmHg, Temperatura axilar = 37,7C. Semiologia cardaca e pulmonar sem alteraes. Abdome globoso, flcido doloroso a palpao em hemiabdome esquerdo (principalmente flanco esquerdo). Ausculta abdominal evidencia rudos hidroareos presentes e normais. Exames complementares realizados na entrada do pronto-socorro:
Hb 14,0 g/dl 3 16.000/mm 86% de neutrfilos, sendo 15% bastes e 71% segmentados; 10% linfcitos; 2% eosinfilos; 2% moncitos 56 mg/dl 1,1 mg/dl Ht 45%

Leuccitos

Plaquetas

366.000/mm

Ureia Creatinina

Glicemia Tomografia de abdome com contraste retal

130 mg/dl Espessamento da gordura perimesocolica e pequena quantidade de liquido junto parede do sigmoide.

QUESTO 11. Cite a principal hiptese diagnostica para o quadro agudo. QUESTO 12. Cite a conduta teraputica indicada nesse momento. Aps dois dias do tratamento adequado, a paciente apresentou piora do estado geral e da dor abdominal. Durante investigao do quadro, foram realizadas as radiografias a seguir.

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)


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(CONTINUAO DO CASO 4)

QUESTO 13. Cite trs achados anormais presentes nas radiografias apresentadas. QUESTO 14. Cite a conduta indicada nesse momento.

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CASO 5
Ateno: As questes de nmeros 15 a 17 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. As questes que seguem utilizam dados adaptados do inqurito nacional de prevalncia de marcadores sorolgicos de hepatites virais na populao brasileira de 10 a 69 anos de idade realizado em 2006, pelo Ministrio da Sade. Em uma amostra representativa da populao brasileira nesta faixa etria foram realizados testes sorolgicos para as hepatites B e C. O tamanho da amostra foi de 20.000 indivduos. Neste estudo foi considerado um nvel de significncia estatstica de 5%. O quadro 1 mostra os resultados da investigao para hepatite B. Quadro 1 Resultado dos testes sorolgicos para hepatite B. Brasil, 2006
Anti-HBc IgM + Anti HBc IgG + + + HBs Ag + + HBeAg + Nmero de indivduos 18.400 10 1.500 70 20

QUESTO 15. Considere a sorologia para hepatite B o exame padro-ouro para o diagnstico. Qual a prevalncia da infeco pelo vrus da hepatite B, presente na amostra estudada, no momento de realizao do inqurito? O inqurito investigou tambm alguns potenciais fatores de risco para infeco pregressa pelo vrus da hepatite C. O quadro 2 traz alguns resultados dessa investigao. Quadro 2 - Fatores investigados quanto a sua associao com teste positivo para anti-HCV, Brasil, 2006
Fator Idade (anos) Uso de droga injetvel Escolaridade nvel mdio e superior Renda > 3 salrios mnimos Injeo com seringa de vidro Hospitalizao: - Nos ltimos 12 meses - Durante a vida Rede sanitria - Fossa sptica - Esgoto a cu aberto, rio ou crrego Razo de chances para anti-HCV + 1,02 6,65 0,67 0,80 1,52 1,90 1,44 1,39 2,53 Intervalo de 95% de confiana 1,01 1,04 2,47 17,9 0,49 0,92 0,63 0,98 0,97 2,36 1,03 3,51 0,94 2,21 0,91 2,12 1,38 4,64 p 0,001 0,0001 0,013 0,04 0,06 0,04 0,09 0,13 0,003

QUESTO 16. Segundo os resultados apresentados, cite as exposies que se apresentaram como fatores de risco para infeco pelo vrus da hepatite C neste estudo. Outro exame para diagnstico para hepatite C (teste A) foi testado nesta mesma amostra de 20.000 indivduos e comparado com seu padro-ouro. Ambos os testes foram feitos na totalidade da amostra. O teste A resultou positivo em 360 indivduos. A sensibilidade do teste A de 90% e, nessa amostra, seu valor preditivo positivo foi de 75% = . QUESTO 17. Baseando-se nos dados do pargrafo acima, estime a prevalncia de hepatite C na amostra, indicando os clculos.
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CASO 6
Ateno: As questes de nmeros 18 a 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Voc o mdico responsvel pela elaborao e conduo do Programa de Controle da aids de um determinado municpio. Voc acessou recentemente informaes de sade disponveis no DATASUS referentes a esse municpio em que ele se encontra: Quadro. Dados relativos ao ano de 2011 para o municpio:
Informao Populao bitos totais bitos por aids Casos novos de aids Dados do municpio 50.000 250 10 5

Baseie-se nos resultados acima para nomear e calcular, no caderno de respostas: QUESTO 18. O indicador de sade adequado para identificar a contribuio relativa dos bitos por aids no total de bitos desse municpio QUESTO 19. O indicador de sade adequado para expressar o risco de morrer por aids nesse municpio no ano. QUESTO 20. O indicador de sade adequado para expressar o risco de vir a ter aids no perodo de um ano nesse municpio.

CASO 7
Ateno: As questes de nmeros 21 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 30 anos de idade foi retirado desacordado de veculo automotor acidentado; trazido ao pronto-socorro de um hospital tercirio pelo resgate areo. No exame clnico estava intubado, sob ventilao mecnica, agitado. Frequncia cardaca = 120 bpm, presso arterial = 60x40mmHg, pontuao na escala de coma de Glasgow 8T. Semiologia cardaca normal. Ausculta pulmonar com murmrios vesiculares audveis direita e ausentes esquerda. Abdome doloroso palpao, presena de crepitao mobilizao da pelve no sentido ntero-posterior. Toque retal com pequena quantidade de sangue. Realizada sondagem vesical, tambm com pequena sada de sangue. Entre seus documentos havia uma declarao de que era portador de epilepsia, em acompanhamento regular por colega neurologista nesse mesmo hospital. QUESTO 21. Descreva sucintamente a conduta na sala de emergncia com relao s alteraes semiolgicas presentes no exame da pelve desse paciente. QUESTO 22. Complete o quadro do caderno de respostas citando as trs principais hipteses diagnsticas capazes de justificar a alterao da semiologia pulmonar desse paciente e a conduta teraputica imediata indicada para cada uma delas. Cerca de uma hora aps a entrada no Pronto Socorro, a despeito da realizao das medidas adequadas, o paciente faleceu. QUESTO 23. Cite a causa bsica do bito. QUESTO 24. Quem responsvel pelo preenchimento da declarao de bito no caso?

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CASO 8
Ateno: As questes de nmeros 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. As questes a seguir so baseadas no artigo Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saude brasileiro: histria, avanos e desafios. Lancet, 2011 (doi: 10,1016/S01406736(11)60054-8). A figura a seguir representa a evoluo quantitativa, entre 1970 a 2010, de cinco diferentes tipos de servios de sade no Brasil: Ambulatrios especializados Hospitais Postos e centros de sade Servios de emergncia Servios diagnsticos e teraputicos

D E

QUESTO 25. Complete a tabela no caderno de respostas indicando quais dos servios indicados acima correspondem s linhas (a) A e B e (b) D e E. QUESTO 26. Considerando a organizao do Sistema nico de Sade brasileiro, qual o nvel de governo prioritariamente responsvel pela gesto da ateno primria?

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CASO 9
Ateno: As questes de nmeros 27 a 29 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 25 anos de idade, com idade gestacional de 39 semanas, estimada pela DUM e confirmada pelo USG de primeiro trimestre, procura o pronto-socorro obsttrico, pois percebeu que seu beb esta se movimentando menos. Realizou acompanhamento pr-natal regular e adequado, sem intercorrncias mdicas. No exame clnico, bom estado geral, corada, hidratada, eupneica. Presso arterial = 120x80mmHg, pulso = 84bpm, frequncia respiratria = 16ipm, temperatura axiliar = 36,7C. Semiologia cardaca, pulmonar, abdominal e de membros sem alteraes. Exame obsttrico: altura uterina de 37 cm, dinmica uterina ausente, batimentos cardacos fetais rtmicos, com frequncia de 140 bpm, apresentao ceflica. Toque vaginal: colo grosso, posterior e imprvio. QUESTO 27. Cite os exames complementares indicados para o caso neste momento. QUESTO 28. Considerando os exames complementares de que trata a questo 27, cite quais hipteses diagnsticas para o caso so investigadas por cada um deles. QUESTO 29. Considere que os exames complementares de que trata a questo 27 foram normais para uma gestao de 39 semanas. Cite a conduta neste momento.

CASO 10
Ateno: As questes de nmeros 30 a 32 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 60 anos de idade, casada, nuligesta, foi internada por apresentar sangramento uterino h quatro meses. Refere ciclos menstruais espaniomenorreicos durante a menacme, at a menopausa, ocorrida h 6 anos. No faz uso de nenhum medicamento hormonal. Antecedentes pessoais: crises convulsivas, em uso de fenitona e flutter atrial crnico em uso de varfarina. Sem outros antecedentes relevantes. No exame clnico, bom estado geral, corada, eupneica, hidratada. Peso = 75kg, altura = 1,50 m, presso arterial = 120x80mmHg, frequncia cardaca = 86bpm. Semiologia cardaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. rgos genitais externos: pilificao e trofismo adequados para idade, ausncia de procidncia de paredes vaginais. Exame especular: colo uterino epitelizado. Toque vaginal: tero de volume adequado para a idade, mvel, em ante-verso-flexo; anexos no palpveis e no dolorosos. A ultrassonografia transvaginal evidenciou endomtrio com espessura de 20 mm e ecogenicidade heterognea, ricamente vascularizado. Para esclarecimento diagnstico foi indicada a realizao de curetagem uterina. No dia agendado para o procedimento, a paciente foi levada ao centro cirrgico e encontra-se anestesiada e em posio ginecolgica. QUESTO 30. Cite a hiptese diagnstica para o caso que justifica a realizao da curetagem uterina. QUESTO 31. Cite os tempos cirrgicos da curetagem uterina. QUESTO 32. Cite quatro fatores de risco para a doena a que se refere a questo 30 e que esto presentes no caso.

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CASO 11
Ateno: As questes de nmeros 33 a 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 26 anos de idade, casada, nuligesta, retorna ao ambulatrio de ginecologia para consulta de rotina. Nega queixas atuais. Antecedentes menstruais: Ciclos regulares, ltima menstruao h 7 dias. Utiliza dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre. Exame clnico geral, cardaco, pulmonar, abdominal e de membros dentro dos parmetros de normalidade. Exame clnico ginecolgico: mamas normais ao exame; rgos genitais externos adequados para idade. Exame especular: colo do tero com mcula rubra de 1 cm e fio do DIU visualizado. Toque vaginal com tero de volume normal para a idade em ante-verso-flexo, no doloroso mobilizao, anexos no palpveis. QUESTO 33. Descreva a tcnica convencional adequada para coleta da colpocitologia onctica. Considere que o material coletado ser analisado em lmina de vidro. O resultado da colpocitologia foi compatvel com leso intra-epitelial escamosa de baixo grau. Optouse pela realizao de bipsia do colo uterino. QUESTO 34. Cite duas estratgias de propedutica complementar (testes ou exames) que auxiliam na determinao da rea do colo do tero a ser biopsiada. A bipsia do colo uterino evidenciou neoplasia intra-epitelial grau 1 (NIC 1). QUESTO 35. Cite a conduta para o caso, adequadas para o tratamento da neoplasia diagnosticada.

CASO 12
Ateno: As questes de nmeros 36 e 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 24 anos de idade procura pronto-socorro de um hospital secundrio queixando-se de atraso menstrual h 10 dias. H dois dias, dor em fossa ilaca esquerda e sangramento genital. Antecedentes pessoais: vida sexual ativa, uso irregular de preservativo masculino. Ciclos menstruais variveis, com intervalo entre 28 e 40 dias. No exame clnico: bom estado geral, descorada +/4, hidratada. Pulso = 90 bpm, Presso Arterial = 110 x 70 mmHg. Abdome flcido, doloroso palpao profunda em fossa ilaca esquerda, sem dor descompresso brusca. Exame especular evidencia sada de sangue em pequena quantidade pelo orifcio externo do colo. Toque: tero discretamente aumentado de tamanho, em ante-verso-flexo, colo imprvio, com espessamento anexial esquerdo doloroso palpao. QUESTO 36. Cite trs hipteses diagnsticas, alm de abortamento e/ou ameaa de abortamento, adequadas ao caso. QUESTO 37. Cite os dois exames complementares fundamentais para o caso.

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CASO 13
Ateno: As questes de nmeros 38 a 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Menino de 5 anos de idade, previamente hgido, trazido ao pronto socorro de pediatria por sua me, que notou inchao progressivo no olho esquerdo, h cerca de 3 dias. Ela refere que a criana apresentou um pico febril hoje, de 38,3oC. O menino caiu da prpria altura h cerca de 1 semana, apresentando apenas escoriaes na regio frontal esquerda, que ela tratou com curativo local. Nega qualquer outro sintoma. No exame clnico, bom estado geral, corado, hidratado, boa perfuso perifrica. Pulso = 96 bpm, Presso arterial = 84x52mmHg, frequncia respiratria = 25 ipm, temperatura axilar = 37,7oC. Semiologia cardaca, pulmonar, abdominal, otoscopia e oroscopia sem alteraes. Inspeo da face (vide imagem abaixo):

QUESTO 38. Cite a principal hiptese diagnstica para o quadro. QUESTO 39. Cite trs complicaes mais frequentemente associadas principal hiptese diagnstica. QUESTO 40. Cite duas alteraes da semiologia ocular que indicam a ocorrncia de complicao.

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CASO 14
Ateno: As questes de nmeros 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Menino de 8 anos de idade, previamente hgido, trazido pela me ao pronto-socorro com queixa de aparecimento de manchas em todo o corpo h 2 dias. Esteve resfriado h uma semana, por trs dias. Nega febre, vmitos, sintomas respiratrios atuais ou alteraes do hbito intestinal ou urinrio. Relata tambm que esta noite acordou com sangramento nasal que demorou a melhorar, somente cessando com uso de compressas geladas. Antecedentes pessoais: Vacinao adequada. Antecedentes familiares: me hipertensa. Sem outros antecedentes mrbidos relevantes. Ao exame clnico observa-se escolar em bom estado geral, corado, hidratado e afebril. Peso no percentil 25, altura no percentil 50, presso arterial = 92x64mmHg e pulso = 80bpm. O exame do trax e abdome normal. No h adenomegalias palpveis. A figura abaixo mostra as manchas observadas em todo o corpo, que no desaparecem vitropresso. O restante do exame clnico normal.

Foram colhidos os seguintes exames:


Hb 12,0 g/dl 3 12.500/mm 46% neutrfilos 48% linfcitos 3% eosinfilos 3% moncitos 12 s 92% Ht 36%
3

Leuccitos

Plaquetas

6.000/mm

Tempo de protrombina Atividade de protrombina

RNI TTPA (R)

1,05 1,10

QUESTO 41. Cite a principal hiptese diagnstica. QUESTO 42. Cite a conduta teraputica para o caso. (CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)
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(CONTINUAO DO CASO 14) A principal hiptese diagnstica foi confirmada. Aps dois dias de tratamento especfico adequado foi colhido novo hemograma, cujo resultado encontra-se abaixo:
Hb 12,3 g/dl 3 14.000/mm 53% neutrfilos 43% linfcitos 1% eosinfilos 3% moncitos Ht 36%
3

Leuccitos

Plaquetas

37.000/mm

QUESTO 43. Cite trs orientaes que a criana e seus familiares devem receber.

CASO 15
Ateno: As questes de nmeros 44 a 46 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Voc est atendendo no alojamento conjunto a um menino recm-nascido a termo, por parto vaginal, sem intercorrncias. O peso ao nascer foi de 2.950 g, e o boletim de Apgar 9/10/10. A me, primpara, tem 19 anos de idade e realizou apenas 3 consultas pr-natais. Nega intercorrncias ou uso de medicaes durante a gestao. As informaes de seu carto pr-natal trazem sorologias negativas para HIV, sfilis e hepatite B, realizadas no primeiro trimestre da gravidez. No primeiro dia de vida, o recm-nascido apresentou evoluo adequada com boa aceitao do aleitamento materno e eliminaes fisiolgicas presentes. O exame clnico era normal. No segundo dia de vida, a equipe da neonatologia foi informada de que a sorologia treponmica materna, colhida na presente internao, reagente; o teste no treponmico tambm foi positivo com ttulo 1:8. Foi institudo tratamento para a me e seu parceiro. QUESTO 44. Cite a(s) sorologia(s) indicada(s) para a realizao do diagnstico de sfilis no recmnascido. QUESTO 45. Alm da(s) sorologia(s) para sfilis, cite os trs exames complementares fundamentais para definio da conduta teraputica para o recm-nascido. Considere que os ttulos sorolgicos do recm-nascido foram superiores aos ttulos maternos e que os exames de que se trata a questo 45 resultaram normais. QUESTO 46. Cite a conduta teraputica para a criana.

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CASO 16
Ateno: As questes de nmeros 47 a 49 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Menino de 7 anos de idade, apresenta crises recorrentes de sibilncia e tosse desde os 3 anos de idade. H um ano, iniciou acompanhamento ambulatorial e h 9 meses seu mdico prescreveu aminofilina 100mg por via oral a cada 12 horas. A me, por deciso prpria, administra apenas um comprimido dirio de 100mg da medicao. Devido mudana de endereo h 15 dias, a me e a criana no tm mais contato com o mdico citado. Voc o novo responsvel pelo acompanhamento ambulatorial dessa criana. Na primeira consulta, a me refere que o menino apresentou seis crises no ltimo ano, sem necessidade de internao, melhorando com uso de broncodilatador de curta durao. A ltima crise ocorreu h 15 dias. No perodo intercrtico, mantm tosse noturna aproximadamente duas vezes por ms, e, ao correr ou dar muita risada, apresenta cansao e acessos de tosse. No apresenta sinais ou sintomas de rinite alrgica. A prova de funo pulmonar, realizada h 1 ms, normal. QUESTO 47. Complete a tabela do caderno de respostas indicando os cinco parmetros utilizados para a classificao do controle ambulatorial da asma em crianas e, para cada um deles, o critrio que define asma controlada. QUESTO 48. Classifique a asma deste paciente quanto ao grau de controle atual. QUESTO 49. Cite a teraputica medicamentosa para o caso.

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CASO 17
Ateno: As questes de nmeros 50 a 52 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 38 anos de idade trazida ao pronto-socorro de um hospital secundrio por seus familiares com queixa de alterao do comportamento h trs dias, aps discusso com o atual namorado. O quadro se caracterizava inicialmente por irritabilidade e, nas ltimas 24 horas, sonolncia. H dois dias tambm tem febre em torno de 38 C. Realizou tratamento para depresso maior h 10 anos, sem outros antecedentes mrbidos relevantes. No exame clnico, Pulso = 96 bpm, Presso arterial = 124 x 74 mmHg, Frequncia respiratria = 20 ipm, temperatura axilar = 37,9 C. Saturao de O2 em ar ambiente: 99% glicemia capilar 104 mg/dl. Desorientada tmporo-espacialmente, abertura ocular com o chamado e obedece comandos simples. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Rigidez de nuca terminal. Semiologia de pele, cardaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. Realizou os seguintes exames: Na+ Ureia Ca++ inico Hemoglobina 140mEq/l 30 mg/dl 5,0 mg/dl 13,4g/dl 300.000/mm3 K+ Creatinina Anti-HIV Leuccitos Tomografia de crnio 4,2 mEq/l 0,8 mg/dl negativo 7.000/mm3 65% neutrfilos 28% linfcitos hipoatenuao difusa em lobo temporal sem realces anmalos com contraste

Plaquetas

Exame do lquido cefalorraquidiano, colhido por puno lombar: 70 clulas/mm3 88% linfcitos 10% neutrfilos 60 mg/dl Negativo

Clulas Protenas Tinta da China

Glicose Reao de Pandy

80 mg/dl Positiva

QUESTO 50. Cite a principal hiptese diagnstica para o quadro neuropsiquitrico agudo. Considere que a principal hiptese diagnstica foi confirmada. QUESTO 51. Faa a prescrio inicial. Aps dois dias, a paciente teve piora clnica, evoluindo para uma pontuao de 7 na escala de coma de Glasgow. Manteve saturao de O2 em ar ambiente de 99%. Optou-se por sedao, intubao e ventilao mecnica em modo controlado por volume. QUESTO 52. Cite os parmetros do ventilador a serem ajustados nesse modo de ventilao.

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CASO 18
Ateno: As questes de nmeros 53 a 56 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 55 anos de idade, previamente hgida, trazida por familiares ao pronto-socorro de um hospital tercirio por quadro de dor torcica, dispnia, tosse produtiva e febre de at 39 C h 2 dias. No exame clnico na sala de emergncia, a paciente se encontra monitorizada e apresenta-se em regular estado geral, hidratada, descorada +/4+. Desorientada tmporo-espacialmente, pontuao na escala de coma de Glasgow: 14. Presso arterial = 80x50 mmHg, frequncia cardaca= 120 bpm, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, frequncia respiratria = 32 ipm, temperatura axilar = 37 C, saturao de O2 em ar ambiente = 88%, glicemia capilar = 100 mg/dl. Murmrios vesiculares presentes em ambos hemitrax com estertores grossos difusos e respirao soprosa em base direita. Demais dados da semiologia cardaca, abdominal e de membros normais. QUESTO 53. Faa a prescrio mdica imediata. Aps as medidas iniciais adequadas, a paciente se encontra com pontuao na escala de coma de Glasgow de 15, presso arterial= 100x70 mmHg, frequncia cardaca = 90bpm, frequncia respiratria = 24ipm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, saturao de O2: 92%, presso venosa central: 10 mmHg. Demais parmetros inalterados. Foram realizados os seguintes exames complementares aps as medidas iniciais: Na+ Ureia Cloro Hb 136 mEq/l 70 mg/dl 100 mEq/l 13,5 g/dl 16.500/mm3 76% neutrfilos, sendo 16% bastes e 60% segmentados; 14% linfcitos Opacificao e broncograma areo em base direita K+ Creatinina Albumina Ht 4,5 mEq/l 1,8 mg/dl 4,0 g/dl 40% 120.000/mm3

Leuccitos

Plaquetas

Radiografia de trax Gasometria arterial pH pCO2 Base excess

Hemocultura e urocultura

Em anlise

7,39 30 mmHg -7,0 mEq/l

pO2 Bicarbonato Saturao de O2

60 mmHg 18 mEq/l 92%

Gasometria venosa central pH pCO2 Base excess

7,37 34 mmHg -7,2 mEq/l

pO2 Bicarbonato Saturao de O2

37 mmHg 18 mEq/l 60%

QUESTO 54. Cite a(s) concluso(es) diagnstica(s) da gasometria arterial. QUESTO 55. Cite a conduta teraputica indicada neste momento QUESTO 56. Cite o principal parmetro que justifica a conduta de que trata a questo 55.

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CASO 19
Ateno: As questes de nmeros 57 a 60 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Voc o mdico de um ambulatrio de clnica mdica e responsvel pelo atendimento de um homem de 60 anos de idade com quadro de dispnia e tosse h dois anos. O paciente est se sentido mais cansado nos ltimos 6 meses. Por causa desse cansao, no consegue acompanhar mais a esposa na feira e tem que parar uma vez ao caminhar at o metr ( 400 metros). sedentrio e tabagista de um mao ao dia desde os 15 anos de idade. Nega outras doenas. No se lembra de todas as doses vacinais, mas sabe que a ltima vacina que recebeu foi para febre amarela, h 12 anos. Na ltima semana, aps a realizao dos exames, foi uma vez ao pronto atendimento por um quadro gripal. Nessa ocasio foi prescrito associao de corticosteroide e broncodilatador de ao prolongada inalados (formoterol + budesonida) que vem usando desde ento. H 2 dias tem medo de sair de casa devido quadro de tontura rotatria pior ao deitar-se e virar a cabea para o lado direito. Nega hipoacusia ou zumbido. No exame clnico, bom estado geral, corado, hidratado, aciantico, anictrico, eupneico, afebril. Pulso = 88 bpm, Frequncia respiratria = 18 ipm, Presso arterial = 134x78mmHg, Temperatura axilar = 36,7C. Semiologia pulmonar evidencia diminuio dos murmrios vesiculares globalmente. Presena de vertigem e nistagmo geotrpico manobra de posicionamento vestibular. Restante do exame clnico normal. Os exames a seguir foram solicitados em sua primeira consulta com o paciente h 3 semanas, e realizados no intervalo entre essas consultas. Radiografia de trax:

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)

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(CONTINUAO DO CASO 19)

Prova de funo pulmonar: Resultados Predito (Prd) CVF (L) 3,07 VEF1 (L) 2,41 VEF1/CVF 0,79 FEF25-75% (L/s) 2,16

Pr 2,72 1,81 0,67 0,88

Prd (%) 89% 75% 85% 41%

Ps 2,92 1,87 0,67 1,02

Prd (%) 95% 78% 86% 47%

Variao (%) 7% 4% 1% 16%

QUESTO 57. QUESTO 58.

Cite os diagnsticos para o caso. Classifique o quadro pulmonar quanto gravidade.

QUESTO 59. Considerando os diagnsticos de que trata a questo 57, cite as condutas teraputicas no medicamentosas e orientaes necessrias para este paciente. QUESTO 60. Escreva a prescrio medicamentosa, incluindo de quimioprofilaxia, para o paciente neste momento.

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CASO 20
Ateno: As questes de nmeros 61 a 63 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 36 anos de idade procura o ambulatrio de clinica geral com queixa de falta de memria e dificuldade de concentrao h 4 meses. Durante o perodo, refere perda de 6 kg, equivalente a 12% de seu peso, alm de dificuldade para dormir e palpitaes. Nega dispneia, dor torcica ou sncope no perodo. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilcitas. No tem doenas prvias conhecidas e no faz uso de medicamentos. No exame clnico, regular estado geral, hidratada, corada, aciantica, eupneica. Presso arterial = 170x60mmHg, frequncia cardaca = 132 bpm, frequncia respiratria = 20ipm, saturao de O2 em ar ambiente= 99%. Ausculta cardaca: bulhas taquicrdicas normofonticas em dois tempos, sem sopros. Semiologia pulmonar, abdominal e de membros sem alteraes. Traz eletrocardiograma, realizado na ltima semana:

QUESTO 61. Cite a concluso do laudo do eletrocardiograma QUESTO 62. Cite o exame que confirma a principal hiptese diagnstica para o caso. QUESTO 63. Considere que a principal hiptese diagnstica etiolgica foi confirmada. Cite a(s) conduta(s) teraputica(s) indicada(s) ao caso.

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