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0873-9781/11/42-3/123 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

ACTUALIZAO

A dor do paciente peditrico no consultrio dentrio


Brbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mrio Loureno, Casimiro de Andrade Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Resumo Uma questo cada vez mais actual e em debate relaciona-se com a problemtica da dor em idades peditricas. Durante muitos anos, a dor peditrica foi menosprezada e talvez ainda hoje seja ignorada ou desvalorizada pelos profissionais de sade. No entanto, sabe-se hoje que o sistema neurolgico relacionado com a transmisso da dor est totalmente completo e funcional por altura do nascimento. No consultrio dentrio, alm da existncia de quadros patolgicos onde a dor est presente, o prprio tratamento dentrio fonte geradora de stress e ansiedade, o que vai influenciar a percepo da dor pelo paciente, principalmente no paciente peditrico. Nesta reviso, abordam-se as diferentes vises sobre a dor peditrica, tentando enfatizar a perspectiva da criana e a forma como esta experiencia a dor assim como as estratgias que podero ajudar o Mdico Dentista durante a sua prtica clnica, na interveno com a criana e famlia quando estas so confrontadas com a situao de dor. Nas ltimas dcadas, os avanos nas pesquisas relacionadas com a dor em pediatria tm apresentado resultados promissores. Assim, primordial o reconhecimento da real importncia do controlo da dor em pediatria, sendo que os Odontopediatras e os Mdicos Dentistas na generalidade devem estar cientes das consequncias e implicaes da dor nas crianas. Para tal, existe uma panplia de metodologias, no s mdicas mas tambm psicolgicas, que contribuem para o controlo das situaes dolorosas em odontopediatria. Palavras-chave: dor, criana, odontopediatria Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8

rological system related to pain transmission is completed and fully functional by the time of the birth. In the dental office, besides the existence of pathologies where pain is present, the dental treatments itself are a source of stress and anxiety, which will affect the patients perception of the pain, especially in the pediatric age. We attempt to clarify the different views on pediatric pain, trying to emphasize the childs perspective and the way that those patients experience the pain, as well as the strategies that may help and provide practitioners with guidelines that might be applied to their daily practices. Over the past decades, tremendous progress has been made in the assessment, prevention and treatment of pain. It is therefore important to recognize the real importance of controlling pain in children and the Pediatric Dentist and Dentists in general should be aware of the consequences and implications of pain in children. So, there is a whole range of methods, not only medical but also psychological, which contribute to the control of the painful situations in pediatric dentistry. Key- Words: pain, children, paediatric dentistry Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8 Introduo Vrias definies para o fenmeno da dor tm sido apresentadas, sendo que a mais aceite actualmente foi proposta pela International Association for the Study of Pain em que a dor definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano1. Esta definio reconhece a existncia de um componente subjectivo envolvendo associaes entre elementos da experincia sensorial e o estado aversivo provocado2-4,6. Clinicamente, a dor apresenta-se sob a forma de sinais e sintomas diversificados que pelo carcter subjectivo e idiossincrtico, dificultam a quantificao, diagnstico e escolha do tratamento a seguir pelo profissional de sade5,7. No paciente peditrico, a questo da dor foi desvalorizada durante muitos anos devido crena errnea de que estmulos
Correspondncia: Brbara Lemos Av. Dr. Armando Gonalves n20 S609 3000-059 Coimbra lemos_barbara@hotmail.com

Pain of the paediatric patient in the dental office


Abstract An increasingly frequent dilemma is related with the pain in pediatric ages. During many years, paediatric pain has been underestimated and may still be ignored or undervalued by the health care providers. However, it is now known that the neu-

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dolorosos no eram perceptveis pelas crianas6,8. S nas ltimas duas dcadas se estabeleceu claramente que o sistema neurolgico relacionado com a transmisso da dor est, na altura do nascimento, completo e perfeitamente funcional3,4,6. No consultrio dentrio, o Mdico Dentista confronta-se diariamente com crianas que manifestam sensaes de dor. Essa dor pode estar presente devido a um qualquer quadro patolgico; no entanto, est muitas vezes associada a um procedimento realizado pelo prprio Mdico Dentista. Reconhecendo-se o medo e ansiedade que atribudo aos tratamentos dentrios, fulcral o ensino de estratgias de controlo de dor e ansiedade, de modo a contribuir para uma atitude global positiva relativamente aos cuidados de sade, quer preventivos, quer curativos5-7,9. O presente artigo perspectiva uma viso actual do fenmeno da dor peditrica, objectivando abordar as estratgias no s mdicas, mas tambm psicolgicas, que podero ajudar o Mdico Dentista na sua prtica clnica de odontopediatria. Para concretizar este objectivo procedeu-se a uma reviso da literatura procurando dar resposta a questes no conceptuais: 1 At que ponto a literatura cientfica se interessa pelo tema Dor em Pediatria? 2 At que ponto retm as percepes da criana portadora de Dor? O suporte cientfico foi obtido numa pesquisa em livros da especialidade e por uma consulta dos artigos nas bases de dados Medline/Pubmed. Como palavras-chave, foram utilizados os termos pain, children e paediatric dentistry. A seleco dos estudos foi realizada tendo como critrios de incluso: artigo em ingls, espanhol ou portugus; apresentar resumo e investigar aspectos relacionados com a problemtica da dor no paciente peditrico; estudos publicados entre Janeiro de 1990 e Outubro de 2009 (com maior nfase aos publicados nos ltimos 10 anos), tendo sido tambm includos estudos publicados em anos anteriores por serem considerados relevantes para o enquadramento da questo. Foram excludos artigos que apresentavam apenas dados epidemiolgicos referentes dor peditrica, sem referncia s questes inerentes nossa reviso.

entre os sinais vindos da periferia e os sinais dos tractos descendentes do crtex cerebral, a informao pode ser conduzida ou inibida4,5,11-12. Seja qual for a natureza da mente, o mecanismo atravs da qual ela age o Sistema Nervoso sendo que, tal como afirmava Pavlov, o organismo representa uma unidade funcional, estabelecida graas ao sistema nervoso entre as suas actividades externas e internas, isto , entre a actividade que o liga s condies do meio exterior e a actividade que se produz no interior; o organismo constitui um todo no sentido da unidade do psquico e do somtico13. Assim, o comportamento da criana, em cada faixa etria, o reflexo da interaco do seu sistema nervoso com o meio ambiente, sendo que, para que ocorra um normal desenvolvimento neuropsicolgico da criana necessrio ter em conta no s a maturao prpria do sistema nervoso central (SNC) mas tambm o sistema de feedback interno (caractersticas genticas individuais) e o sistema de feedback externo (interaco com o meio ambiente, famlia e sociedade)4-6,10,11,14. , portanto, a diferenciao progressiva do SNC, particularmente do crtex, associada a um equilbrio entre as funes orgnicas (feedback interno) e as variveis ambientais (feedback externo), que determina o desenvolvimento neuropsquico da criana3,6,10-12. Neste contexto, no podemos supor que todas as crianas apresentam o mesmo tipo de comportamento perante as mesmas situaes. Diversas pesquisas tm demonstrado que, perante os mesmos estmulos dolorosos, pessoas diferentes vo reagir de forma diferente e que, a mesma pessoa, em diferentes contextos, tambm pode reagir de forma distinta11,12. Um denominador comum diz respeito faixa etria2,4-14. Apesar de no ser possvel uma generalizao absoluta, possvel encontrarmos um padro de regularidade no comportamento, de acordo com a idade. o desenvolvimento cognitivo que vai determinar, em grande parte, o modo como a criana vai assimilar, interpretar e reagir s situaes dolorosas. Partindo dos pressupostos de Piaget e da sua teoria de desenvolvimento cognitiva10,11 mostra-se que crianas mais pequenas manifestam uma compreenso da dor caracteristicamente pr-operatria, iniciando as aces com alguns reflexos que gradualmente se vo transformando em esquemas sensrio-motores. A partir do momento em que comeam a adquirir a capacidade de linguagem, comeam a explicar os seus raciocnios baseados em associaes e classificaes (exemplo: o dente di porque comeu guloseimas). S aps atingir o perodo operacional concreto que a criana progride para uma compreenso lgica da realidade e j comea a entender a existncia de causas objectivas para os fenmenos que vivencia. O perodo seguinte o estdio das operaes formais e corresponde fase em que o jovem adolescente comea a coordenar as ideias, torna-se consciente do seu prprio julgamento e procura usar a lgica dedutiva6,9-13. A importncia destas etapas baseia-se no pressuposto de que a compreenso do desenvolvimento neurolgico e cognitivo da criana vai ajudar num melhor entendimento das necessidades de cada criana, isto , o profissional consegue comuni-

Abordagem neurofisiolgica e psicolgica da dor O estudo da dor tem gerado inmeras discusses e controvrsias entre os especialistas. So diversas as teorias que visam explicar o mecanismo neurofisiolgico da dor2-4,10,11; no entanto, nenhuma delas considerada inteiramente apropriada devido complexidade e subjectividade inerente a estes fenmenos. Das existentes, aquela que provavelmente a mais aceite e a que mais se enquadra na rea da Odontopediatria a Teoria de Gate Control4,5,11, proposta por Melzack e Wall, em que associa aos fenmenos neurofisiolgicos, os factores psicolgicos envolvidos na percepo e reaco dor. Nesta teoria, os autores hipotetizaram a existncia de um porto ou comporta nas clulas da substncia gelatinosa da medula espinal que controla o fluxo dos sinais de dor para o crebro, ou seja, dependendo da interaco
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car com a criana numa linguagem condizente com o seu estgio de desenvolvimento cognitivo e de acordo com o nvel de compreenso da realidade. Ainda numa perspectiva psicolgica, segundo Varni6,15, a compreenso do fenmeno da dor infantil s pode ser verdadeiramente entendido se partimos de um modelo complexo em que temos de ter em conta: os antecedentes da dor, destacando-se a experincia passada da criana com situaes dolorosas; os concomitantes da dor, que podem estar associados ao processo de desenvolvimento do conceito de dor; as consequncias da dor na criana, que podem conduzir a comportamentos disfuncionais psicolgicos e sociais; os mediadores da percepo e do comportamento de dor, onde se enquadram toda a predisposio biolgica, familiar e individual; e finalmente as estratgias de confronto que a criana utiliza para lidar com o episdio doloroso. Portanto, o dano tecidual no deve ser avaliado isoladamente uma vez que a dor no resulta somente de uma associao directa entre estmulos e percepo/sensao; pelo contrrio, os estmulos dolorosos, quando chegam ao SNC, podem ser modulados por outros estmulos sensoriais ou por influncias prprias de cada indivduo, determinando assim, a qualidade e a intensidade da experincia dolorosa.

cos, etapa que est dependente no s dos conhecimentos tcnicos do profissional mas tambm da sua sensibilidade e habilidade pessoal. Finalmente, vamos proceder a uma reviso das tcnicas de abordagem e controlo da dor peditrica.

A experincia individual da dor Sabe-se que existem fortes determinantes que vo condicionar a forma como as crianas experienciam a dor, dos quais se destacam o nvel de ansiedade, experincias passadas, a influncia e papel dos pais e a habilidade da criana em enfrentar situaes novas4-6,9-13,17. Ansiedade vs Dor - Inevitavelmente, nos nossos consultrios, o fenmeno da dor est intrinsecamente relacionado com o medo e a ansiedade5,6,11,17,18, que podem estar associados quer a experincias anteriores negativas, quer a crenas transmitidas pelo ncleo de familiares e amigos18,19. Segundo um estudo, Vassend20 sugeriu que apesar de episdios reais de dor poderem ocorrer durante os tratamentos dentrios, os relatos de dor devem ser encarados como construes cognitivas ou estereotipadas, ou seja, as crenas que os pacientes apresentam em relao ao Mdico Dentista podem influenciar as reaces perante os tratamentos. Assim, o Mdico Dentista deve ter conscincia do impacto que o seu comportamento vai ter na imagem que a criana constri, de modo a tentar desmistificar o medo que os pacientes infantis muitas vezes apresentam perante o profissional de sade. Um outro estudo recente constatou uma prevalncia de 9% de medo e ansiedade dentria entre crianas e adolescentes21. Em relao aos procedimentos dentrios, no surpreendemente, os maiores receios esto frequentemente relacionados com a anestesia, mais propriamente, com o uso de agulhas e seringas5,6,9,11,17,20-22. , portanto, fundamental que o Mdico Dentista dirija a sua ateno para as influncias intrapessoais de cada criana que podem funcionar como fontes de diferenas individuais na forma como estas reagem e encaram as consultas. J em 1977, Rachman afirmava que a experincia pessoal directa a fonte mais comum de medo e ansiedade23; no entanto, experincias desagradveis vividas pelos seus familiares e fantasias vividas pelas prprias crianas podem tambm ter grande influncia. Numa outra perspectiva, Versloot, em 2008, reportou que as experincias anteriores tm grande influncia nos tratamentos subsequentes, no sentido em que o relato de dor numa segunda consulta vai ser tanto maior, quanto maior tiver sido a intensidade de dor sentida pela criana na primeira consulta24. Felizmente, o inverso tambm ocorre, isto , se a criana tiver um bom primeiro contacto com o Mdico Dentista, vai encarar as consultas seguintes com menos ansiedade e, consequentemente, vai haver menos relatos de dor25. Papel dos pais - Frequentemente, o comportamento da criana e a sua percepo em relao aos tratamentos e questo da dor esto intrinsecamente relacionados com as angstias e experincias vividas pelos pais5,6,9,11,18,19. Alm desta questo, temos de ter em conta as expectativas dos pais e o nvel de ansiedade em relao ao atendimento da criana. Se por um lado a presena dos pais no consultrio pode servir como um reforo positivo para o comportamento da criana, o que se verifica geralmente que o nvel de ansiedade dos pais pode
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A criana no consultrio dentrio O ambiente vivido no consultrio dentrio sempre foi associado, desde tempos mais remotos, a situaes de dor e desconforto, que poderiam ser causadas no s pelas prprias odontalgias mas principalmente pelos procedimentos realizados pelo Mdico Dentista5,6,9,11,13,16, aplicando-se estes receios no s ao paciente adulto mas tambm ao peditrico. A clnica odontopeditrica exige do profissional, alm do conhecimento tcnico cientfico, a capacidade de lidar com a criana, de forma a conseguir realizar o tratamento. A viso psicolgica do paciente ento fundamental no processo de conhecimento da criana pois permite que se faa uma imagem do universo infantil que torne possvel uma abordagem psicossocial5,6,11,16,17. Assim, importante integrar todas as estratgias psicolgicas num contexto de educao global de modo a que a criana aprenda a ver o Mdico Dentista como um amigo e que os tratamentos dentrios so experincias diferentes mas fundamentais com repercusses no s na sua sade oral mas tambm sistmica. De modo a sistematizar a abordagem das crianas no consultrio dentrio importante uma esquematizao das variveis que ajudam o profissional de sade. Assim, o objectivo passa por maximizar as estratgias de um modo estruturado para que possa haver uma universalizao das atitudes dos profissionais de sade. Propomos que inicialmente seja tido em conta a experincia individual de dor de cada criana; a etapa seguinte consiste na avaliao propriamente dita dos fenmenos lgi-

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interferir negativamente. Nesta perspectiva, importante que o Mdico Dentista faa uma avaliao do nvel de angstia parental de modo a conduzir o desenrolar da consulta sem sobressaltos e deve ainda conversar com os pais de modo a poder orient-los e fornecer-lhes todas as instrues para ajudar a conquistar a confiana da criana, fazendo com que os pais participem mais activamente nas consultas.

Avaliao da dor Um dos problemas mais desafiantes com que o Mdico Dentista se confronta na prtica clnica consiste na medio e avaliao da dor peditrica. Apesar de ter sua disposio todos os conhecimentos fisiolgicos envolvidos no evento doloroso, o Mdico Dentista tem de considerar todas as informaes provenientes da criana e familiares para estabelecer a natureza e a gravidade do fenmeno lgico. A dor, alm de ser uma experincia subjectiva nica, acarreta um componente de comunicao que, no caso das crianas, nem sempre correctamente interpretado pelos adultos, o que leva a uma subvalorizao e a um subtratamento da dor infantil5,6,11,26. Existe actualmente uma panplia de tcnicas e instrumentos de avaliao da dor peditrica que vm auxiliar na interpretao adequada dos sinais dolorosos. No entanto, no existe nenhum estudo que estabelea uma nica tcnica para todas as situaes5,6,16,27. Cada situao deve ento ser avaliada no s de acordo com a natureza intrnseca do fenmeno lgico mas tambm com a idade da criana, a sua maturidade e a sua habilidade de comunicao5,16,27. Relatrio Verbal/Comportamental5,6,8,11,22,24,27,28 - consiste na avaliao do discurso da criana; atendendo s limitaes muitas vezes existentes, no s nas crianas mais pequenas, que apresentam imaturidade cognitiva, mas tambm naquelas mais velhas em que o vocabulrio ainda muito idiossincrtico e influenciado pelas suas experincias e vivncias/cultura, necessrio recorrer a uma metdica avaliao do comportamento, sinais geralmente mais objectivos do que os auto-relatos verbais, constatando-se todo o tipo de alteraes comportamentais que so indicativos de dor (choro, irritabilidade, rigidez muscular, procura de conforto parental, entre outros). Anlise das Expresses Faciais5,6,11,29,30 a face humana constitui um dos eixos fundamentais uma vez que a mmica facial das emoes inata, prpria de cada indivduo e baseada em padres que no dependem de experincias culturais, da vontade pessoal ou do hbito30. importante que o Odontopediatra saiba reconhecer os sinais faciais rpidos nomeadamente, as alteraes no movimentos e tnus muscular, a temperatura e colorao da pele, a dilatao das pupilas, a posio da cabea, a direco do olhar e o encerramento dos olhos, rugas na testa, compresso dos lbios, rigidez facial, a posio da comissura labial voltada para baixo, entre outros, e que nos podem fornecer informaes importantes sobre a existncia de dor29,31,32. Escalas de Dor5,6,11,24,27,28,32 estes questionrios visam a obteno de dados detalhados sobre a percepo das crianas em relao s situaes dolorosas assim como a verificao da intensidade dos sintomas. So diversas as escalas disponveis:

1. Questionrio de Dor Peditrica5,6 (proposto por Varni, Thompson e Hanson) questionrio completo para avaliao das caractersticas sensoriais, afectivas e avaliativas da dor atravs de uma avaliao cruzada entre pais e crianas. apresentado criana uma linha horizontal de 10cm sem qualquer referncia de nmeros, apenas smbolos adequados idade (ex: caras alegres, neutras, tristes) em que esta tem de indicar o ponto em que se situa a dor sentida; no caso dos pais apresentado um anlogo visual numerada ou descritiva, para estes assinalarem uma estimativa da dor sentida pelos filhos. Utiliza-se tambm um esquema do contorno do corpo em que a criana assinala, segundo um determinado padro de cores, o local e a intensidade da dor. Finalmente, alia-se uma relao de termos que caracterizam a dor. 2. Escala qualitativa de Beales6,8,12,27,28 apresenta 11 itens que correspondem a sensaes relacionadas com os fenmenos lgicos (dor associada a um belisco, a uma queimadura, a uma pancada, etc). 3. Escala de faces de Wong-Baker6,8,27 uma tcnica simples, fcil de aplicar e bem aceite pelas crianas e baseia-se na verificao da intensidade dos sintomas (figura 1). A partir desta escala, algumas alteraes foram feitas de modo a cativar ainda mais as crianas; por exemplo, no Brasil, devido ao sucesso das histrias de banda desenhada da Mnica e do Cebolinha, alguns autores adaptaram a escala com as imagens destas personagens (Figura 2).

Figura 1 Escala de faces de Wong-Baker6. Escala visual analgica para avaliao da dor na criana.

Figura 2 Adaptao da Escala de faces (de avaliao da dor) de Wong- Baker6

Abordagem e controlo da dor peditrica O reconhecido subtratamento da dor com especial incidncia em idades peditricas tem como principal denominador comum a falta de sensibilizao e formao dos profissionais de sade no que concerne multidimenso dos fenmenos lgicos. Da que urge a necessidade de uma correcta educao dos profissionais de sade, de modo a poderem ajudar a controlar e minimizar a dor no paciente infantil.

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Na ltima dcada, os avanos farmacolgicos tm sido muito importantes na teraputica peditrica, acompanhando as mudanas de conhecimentos e atitudes sobre dor infantil e as suas consequncias, e permitindo um tratamento mais seguro e adaptado a todas as idades5,6,11,12,31. Actualmente, vrias tcnicas so usadas e que passam pelo uso de analgesia, anestesia tpica, anestesia local, sedao consciente e em casos mais severos, anestesia geral. No obstante, sendo a dor um fenmeno multifactorial, parece-nos que o seu controlo no pode ser encarado meramente como uma tarefa farmacolgica. Alm do conceito de modulao da dor, existe uma variedade de atitudes educacionais e de estratgias de interveno psicolgica que podem ter um efeito sinrgico com as teraputicas medicamentosas e, desse modo, contribuir para o controlo da dor5,6,11,12,18-21,25. Assim, no mbito da psicologia, existem estratgias e tcnicas que podem auxiliar o Mdico Dentista na sua relao com as crianas. Aliado necessidade de um ambiente calmo, importante a utilizao de tcnicas de distraco5,6,11, que visam proporcionar criana uma viso atractiva de todos os procedimentos de modo a minimizar o medo/ansiedade prexistente. O objectivo ento a transposio da consulta de odontopediatria para um mundo de fantasia, adequada idade de cada criana. Sabe-se que um dos principais motivos de dor e receio nas consultas de medicina dentria centra-se no acto da anestesia; porm, existem tcnicas de distraco, nomeadamente atravs de histrias, msicas, contar at 10, entre outras, que podem induzir a criana numa histria diferente da tradicional picada de agulha5,6,11,12,18-21,25.

o estudo e a vivncia da psicologia, associada aos conhecimentos mdicos, que nos poder orientar a conduzir a criana sob os nossos cuidados, cada uma na sua individualidade, para que no final do percurso tenhamos uma criana segura e confiante. Pressupe-se ento o envolvimento de equipas multidisciplinares, aliando a Psicologia com a Medicina e a Medicina Dentria, com vista a um melhor atendimento do paciente peditrico.

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Concluso Durante muitos anos, os mecanismos relacionados com a dor permaneceram obscuros sendo que a questo da dor no paciente peditrico constitui ainda um verdadeiro desafio para o Mdico Dentista. No entanto, com os mais recentes avanos e o significativo crescimento no campo de estudo da dor peditrica, os resultados parecem promissores. Actualmente, fruto de estudos e investigaes, conseguimos j esclarecer diversos parmetros relacionados com os fenmenos lgicos; no obstante existe ainda um vasto caminho a percorrer tendo em conta a abrangncia desta questo. A interpretao que as crianas do aos fenmenos lgicos e a forma como os manifestam diferem do paciente adulto, tanto em qualidade como em intensidade, advindo da a importncia de um estudo direccionado a esta populao, no esquecendo que abrange diferentes faixas etrias, cada uma com as suas caractersticas prprias no que diz respeito quer ao seu desenvolvimento neuropsquico quer percepo multidimensional da dor. Comprovou-se ento que o conhecimento dos componentes psicolgicos da dor veio permitir a ampliao dos procedimentos de controlo da dor nos pacientes peditricos, dos quais se destacam, as estratgias de distraco. No entanto, estas estratgias s sero eficazes quando englobadas num contexto em que a criana reconhece o Mdico Dentista como um amigo.

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