Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Gambaran Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tingginya Status Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas

Sugihmukti Permai Kabupaten Bandung

IDENTITAS 1. Nama :

2. Umur ibu : 3. Nama suami : 4. Umur suami : 5. Pendidikan ibu :

6. Pendidikan suami : 7. Pekerjaan ibu :

8. Pekerjaan suami : 9. Berapakah penghasilan keluarga selama sebulan : a. b. c. d. 100-300 ribu 300-500 ribu 500-1 juta >1 juta

PENGETAHUAN 1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ? a. Tablet tambah darah yang berwarna merah b. Tablet untuk kekebalan tubuh c. Tablet penambah nafsu makan d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh e. Tablet yang menyebabkan mual dan muntah 2. Berapa kali ibu harus memeriksakan Hb selama kehamilan? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 3. Kapan saja ibu harus memeriksakan Hb selama kehamilan? a. 3 bulan pertama b. 3 bulan kedua c. 3 bulan terakhir

d. 3 bulan pertama dan 3 bulan terakhir e. Setiap bulan 4. Apa saja gejala-gejala anemia pada ibu hamil? a. lemah, letih, lesu, lunglai, lelah (5L) b. mual dan muntah c. ngidam d. susah tidur e. tidak ada gejala yang dirasakan 5. Apakah akibat anemia pada ibu hamil? a. Kematian janin b. Berat badan bayi sesuai (normal) c. Usia kehamilan cukup bulan d. Melahirkan secara normal e. Ibu tidak bisa punya anak lagi 6. Bagaimana cara mencegah terjadinya anemia? a. Memeriksakan tekanan darah secara rutin b. Mengonsumsi tablet Fe dan makan makanan mengandung zat besi c. Melakukan vaksinasi TT selama kehamilan d. Banyak olahraga e. Sering minum kopi dan teh 7. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu mengkonsumsi tablet zat besi sebanyak? a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari b. 2 tablet sehari c. 3 tablet sehari d. 4 tablet sehari e. Jika ingat 8. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia kehamilan menginjak? a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III d. Trimester IV e. Jika tidak mengalami gejala anemia tidak perlu tablet zat besi

No 1.

Pertanyaan SIKAP Apakah ibu setuju bahwa Setiap ibu hamil harus mengkonsumsi tablet zat besi pada masa kehamilan? Apakah ibu setuju bahwa Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki pembentukan Hb dalam tubuh dalam waktu relatif cepat? Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi dengan dosis 1 tablet setiap hari ? Apakah ibu setuju bahwa Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada

Setuju

Tidak setuju

2.

3.

4.

saat mengkonsumsi tablet besi dapat diatasi dengan menghentikan mengkonsumsi tablet tersebut untuk selanjutnya? Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat

5.

besi bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi mual akibat efek samping yang ditimbulkan tablet tersebut?

6.

Apakah ibu setuju bahwa Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih sedikit dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil? Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi secara teratur sangat besar efeknya bagi pertumbuhan janinnya? Apakah ibu setuju bahwa Sayur-sayuran dan buah-buahan dapat menggantikan tablet zat besi?

7.

8.

No 1.

Pertanyaan NUTRISI Apakah ibu mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung zat besi seperti hati, daging, ikan minimal 3x dalam seminggu? Apakah ibu mengkonsumsi sayur yang mengandung zat besi seperti kangkung, bayam, daun singkong, daun pepaya minimal sehari sekali? Apakah ibu mengkonsumsi susu khusus untuk ibu hamil? Apakah ibu sering mengkonsumsi teh/kopi/soda/alkohol selama kehamilan? Apakah ibu mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung vitamin seperti jeruk, tomat, pepaya, apel? Apakah ibu makan teratur (3 kali sehari) selama kehamilan? Apakah ibu tahu bahwa meminum tablet Fe sebelum tidur dapat mengurangi mual? Apakah ibu tahu bahwa selama masa kehamilan tidak boleh makan obat sembarangan tanpa konsultasi ke dokter?

Ya

Tidak

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No 1. 2. 3. 4. 5.

Pertanyaan PERILAKU Apakah ibu memeriksakan kandungan sesuai jadwal? Apakah ibu pernah memeriksakan Hb saat kehamilan? Apakah ibu memeriksa Hb 2x saat hamil? Apakah ibu rutin meminum suplemen zat besi yang diberikan tenaga kesehatan? Apakah ibu tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 8 jam selama kehamilan? Apakah selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan menghentikan mengkonsumsi teh dan kopi? Apakah selama hamil ibu bekerja terlalu keras? Apakah ibu pernah menanyakan mengenai kehamilan ibu pada tenaga kesehatan?

Ya

Tidak

6. 7. 8.

No 1.

Pertanyaan TENAGA KESEHATAN Apakah ibu pernah mendapat penjelasan mengenai anemia atau kurang darah dari tenaga kesehatan (bidan, dokter, penyuluh)? Apakah ibu mendapatkan penjelasan dan diskusi mengenai makanan yang mengandung zat besi selama kehamilan dari tenaga kesehatan ? Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan mengenai cara mencegah anemia atau kurang darah selama masa kehamilan ? Apakah tenaga kesehatan di puskesmas memotivasi ibu untuk memeriksakan kehamilan secara rutin ? Apakah tenaga kesehatan melakukan deteksi dini anemia dengan memeriksakan darah (Hb) secara rutin? Apakah ibu merasakan manfaat tenaga kesehatan di puskesmas dalam menjaga kesehatan ibu hamil ? Apakah ibu mengerti dan dapat melakukan apa yang dijelaskan oleh tenaga kesehatan untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan ibu hamil? Apakah pihak puskesmas memberikan buku Kontrol KIA dan stiker ibu hamil di rumah?

Ya

Tidak

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.