Anda di halaman 1dari 11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 ANATOMI KONJUNGTIVA Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Secara anatomi, konjungtiva terdiri atas 3 bagian: 1. Konjungtiva Palpebra Mulai pada mucocutaneus junction yang terletak pada bagian posterior kelopak mata yaitu daerah dimana epidermis bertransformasi menjadi konjungtiva. Dari titik ini, konjungtiva melapisi erat permukaan dalam kelopak mata. Konjungtiva palpebra dapat dibagi lagi menjadi zona marginal, tarsal, dan orbital. Konjungtiva marginal dimulai pada mucocutaneus junction hingga konjungtiva proper. Punktum bermuara pada sisi medial dari zona marginal konjungtiva palpebra sehingga terbentuk komunikasi antara konjungtiva dengan sistem lakrimal. Kemudian zona tarsal konjungtiva merupakan bagian dari konjungtiva palpebralis yang melekat erat pada tarsus. Zona ini bersifat sangat vaskuler dan translusen. Zona terakhir adalah zona orbital, yang mulai dari ujung perifer tarsus hingga forniks. Pergerakan bola mata menyebabkan perlipatan horisontal konjungtiva orbital, terutama jika mata terbuka. Secara fungsional, konjungtiva palpebra merupakan daerah dimana reaksi patologis bisa ditemui.6 2. Konjungtiva Bulbi Menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. Konjungtiva bulbi dimulai dari forniks ke limbus, dan bersifat sangat translusen sehingga sklera dibawahnya dapat divisualisasikan. Konjungtiva bulbi melekat longgar dengan sklera melalui jaringan alveolar, yang memungkinkan mata bergerak ke segala arah. Konjungtiva bulbi juga melekat pada tendon muskuler rektus yang tertutup oleh kapsula tenon. Sekitar 3 mm dari limbus, konjungtiva bulbi menyatu dengan kapsula tenon dan sklera.6

3. Konjungtiva Forniks Merupkan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur sekitarnya konjungtiva forniks ini melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva forniks dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi.6

Gambar 1. Konjungtiva Konjungtiva di vaskularisasi oleh arteri ciliaris anterior dan arteri palpebralis. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun didalam lapisan superfisial dan profundus dan bergabung dengan pembuluh lemfe palpebra membentuk pleksus limfatikus. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan nervus trigeminus yaitu nervus oftalmikus. Saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.6 Secara histologis konjungtiva terdiri atas epitel dan stroma. Lapisan epitel konjungtiva terdir atas 2-5 lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, diatas caruncula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel epitel skuamous bertingkat. Sel-sel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat dan oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merata.6 Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Lapisan stroma di bagi menjadi 2 lapisan yaitu lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan

10

limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum.6

3.2 DEFINISI Pterygium berasal dari bahasa yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau sayap. Menurut Hamurwono pterygium merupakan Konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea.2 Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea.6 Pterigium adalah lipatan berbentuk sayap pada konjungtiva dan jaringan fibrovaskular yang telah menginvasi kornea superficial.3 Kebanyakan pterigium ditemukan di bagian nasal dan bilateral.2

3.3 ETIOLOGI Etiloginya tidak diketahui dengan jelas.. 1 1. Paparan sinar matahari (UV) Paparan sinar matahari merupakan faktor yang penting dalam perkembangan terjadinya pterigium. Hal ini menjelaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada populasi yang berada pada daerah dekat equator dan pada orang orang yang menghabiskan banyak waktu di lapangan.7 2. Iritasi kronik dari lingkungan (udara, angin, debu) Faktor lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen, bahan kimia berbahaya, dan bahan iritan (angin, debu, polutan). UVB merupakan mutagenik untuk p53 tumor supressor gen pada stem sel limbal. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta over produksi dan memicu terjadinya peningkatan kolagenasi, migrasi seluler, dan angiogenesis. Selanjutnya perubahan patologis yang terjadi adalah degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovaskuler subepitelial. Kornea

menunjukkan destruksi membran Bowman akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler.7

11

Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain : 1. Usia Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak.7 2. Pekerjaan Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV.7 3. Tempat tinggal Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakan orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki risiko penderita pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan.7 4. Jenis kelamin Tidak terdapat perbedaan risiko antara laki-laki dan perempuan. 5. Herediter Pterygium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan.7 6. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium. 7 7. Faktor risiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok , pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium.7

3.4 BAGIAN PTERIGIUM Pterigium memiliki tiga bagian : i. Bagian kepala atau cap, biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang kebanyakan terdiri atas fibroblast. Area ini menginvasi dan menghancurkan lapisan Bowman pada kornea. Garis zat besi (iron line/Stockers line) dapat dilihat pada bagian anterior kepala. Area ini juga merupakan area kornea yang kering. ii. Bagain whitish. Terletak langsung setelah cap, merupakan sebuah lapisan vesikuler tipis yang menginvasi kornea seperti halnya kepala.

12

iii.

Bagian badan atau ekor, merupakan bagian yang mobile (dapat bergerak), lembut, merupakan area vesikuler pada konjungtiva bulbi dan merupakan area paling ujung. Badan ini menjadi tanda khas yang paling penting untuk dilakukannya koreksi pembedahan.11

Gambar 2. Pterigium

3.5 DIAGNOSIS Anamnesis


1.

Pasien dengan pterigium muncul dengan berbagai keluhan berkisar dari tidak ada gejala sampai kemerahan yang tampak jelas, pembengkakan, iritasi dan kekaburan pandangan. keluhan subjektif dapat berupa rasa panas, gatal, dan ada yang mengganjal. 2,5

2. Penderita dengan pterygium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya, seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterygium; tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. 2 Pemeriksaan fisik: 1. Pada inspeksi pterigium terlihat sebagai jaringan fibrovaskular pada permukaan konjuntiva. Pterigium dapat memberikan gambaran yang vaskular dan tebal tetapi ada juga pterigium yang avaskuler dan flat.(10) Menunjukkan penebalan, berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke dalam kornea dengan puncak segitiganya di kornea, kaya akan pembuluh darah yang menuju ke arah puncak pterygium. 2 Umumnya di sisi nasal, secara bilateral.1,2,4 2. Pada kornea penjalaran pterygium mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan membran bowman. Pada bentuk dini, perygium sukar dibedakan dengan

13

pinguecula. Pada bagian puncak pterygium dini terlihat bercak-bercak kelabu yang dikenal sebagai pulau-pulau Fuchs.2 Garis Stocker (garis yang terpigmentasi oleh zat besi) dapat terlihat pada pterygium lanjut di kornea. 3. Astigmatisma biasanya terjadi pada pterygium lanjut. 3

3.6 KLASIFIKASI PTERYGIUM Pterigium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe, stadium, progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera , yaitu: 1. Berdasarkan tipenya pterigium dibagi atas 3 : - Tipe I : Pterigium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau menginvasi kornea pada tepinya saja. Lesi meluas < 2 mm dari kornea. Stockers line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterigium. Lesi sering asimptomatis, meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Pasien yang memakai lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat. - Tipe II : di sebut juga pterigium tipe primer advanced atau ptrerigium rekuren tanpa keterlibatan zona optik. Pada tubuh pterigium sering nampak kapiler-kapiler yang membesar. Lesi menutupi kornea sampai 4 mm, dapat primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmat. Tipe III: Pterigium primer atau rekuren dengan keterlibatan zona optik. Merupakan bentuk pterigium yang paling berat. Keterlibatan zona optik membedakan tipe ini dengan yang lain. Lesi mengenai kornea > 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas khususnya pada kasus rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan

Gambar 3. Tipe pterigium

14

2. Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu: o Stadium I : jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea. o Stadium II : jika pterigium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. o Stadium III : jika pterigium sudah melebihi stadium II tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm). o Stadium IV : jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Gambar 4. Pterigium stadium 1

Gambar 5. Pterigium stadium 2

Gambar 6.Pterigium stadium 3

Gambar 7. Pterigium stadium 4

3. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterigium dibagi menjadi 2 yaitu: Pterigium progresif : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterigium (disebut cap dari pterigium) Pterigium regresif : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk membran, tetapi tidak pernah hilang. 4. Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterigium dan harus diperiksa dengan slit lamp pterigium dibagi 3 yaitu: T1 (atrofi) : pembuluh darah episkleral jelas terlihat T2 (intermediet) : pembuluh darah episkleral sebagian terlihat T3 (fleshy, opaque) : pembuluh darah tidak jelas.5,9

15

3.7 DIAGNOSIS BANDING6 1. Pseudopterygium 2. Pinguecula

Gambar 8 Pinguekula

Gambar 9 Pseudopterygium

3.8

PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Penanganan pterigium pada tahap awal adalah berupa tindakann konservatif seperti

penyuluhan pada pasien untuk mengurangi iritasi maupun paparan sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata anti UV dan pemberian air mata buatan/topical lubricating drops.7 Pengobatan pterygium tergantung keadaan pterygiumnya sendiri. Pada keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan. Dapat diberikan lubrikans, vasokontriktor, dan kortikosteroid. 2. Tindakan operatif Jika pterygium membesar dan meluas sampai ke daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea superficial.1 Apabila keadaan pterygium sudah lanjut, sehingga mulai menganggu, maka dilakukan pembedahan. Pterygium dikatakan mengganggu dengan alasan kosmetik atau menimbulkan keluhan-keluhan baik refraktif maupun sering merah.2 Eksisi diindikasikan jika visual aksis terancam atau pada kasus yang dapat menimbulkan iritasi. 3 Pada prinsipnya, tatalaksana pterigium adalah dengan tindakan operasi. Ada berbagai macam teknik operasi yang digunakan dalam penanganan pterigium di antaranya adalah:

16

A. Bare sclera : bertujuan untuk menyatukan kembali konjungtiva dengan permukaan sklera. Kerugian dari teknik ini adalah tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75%.7,3 B. Simple closure : menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka, diman teknik ini dilakukan bila luka pada konjuntiva relatif kecil. 7,3 C. Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan dilakukannya penempatan flap. 7,3 D. Rotational flap : dibuat insisi berbentuk huruf U di sekitar luka bekas eksisi untuk membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang kemudian diletakkan pada bekas eksisi. 7,3 E. Conjungtival graft : menggunakan free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat jaringan (misalnya Tisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield, Illionis).7,3

Gambar 10. Teknik Operasi Pterigium Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurang angka rekurensi sekitar 5-15%. pterygium tumbuh lagi.
1,4 5

Setelah pembedahan ada kemungkinan residif, yaitu

Untuk mencegah residif dapat dilakukan penyinaran dengan

Strontium yang mengeluarkan sinar beta.2

17

Gambar 11. Amnion membran transplantation

3.9 KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat timbul pada pterygium, adalah : - Distorsi dan penglihatan berkurang - Mata merah - Iritasi - Scar (jaringan parut) kronis pada konjungtiva dan kornea - Pada pasien yang belum exicisi, scar pada otot rectus medial dapat menyebabkan terjadinya diplopia.3

3.10

PROGNOSIS Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion.2,3

18