Anda di halaman 1dari 5

KUISIONER Kecemasan menurut HARS (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE) Petunjuk pengisian : 1. Beri pertanyaan sesuai 14 kriteria 2.

Beri tanda Check List () pada kolom yang tersedia

NO 1

GEJALA KECEMASAN Perasaan cemas cemas firasat buruk takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung

CHECK LIST

2 Merasa tegang Lesu

Ketegangan

Tidak dapat istirahat dengan tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah 3 Pada gelap Pada orang asing Ditinggal sendiri Pada binatang besar Ketakutan

Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan banyak orang 4 Sukar masuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi-mimpi Mimpi buruk Mimpi yang menakutkan 5 Sukar berkonsentrasi Daya ingat menurun Daya ingat buruk 6 Hilangnya minat Berkurangnya kesenangan pada hobi Sedih Bangun dini hari Perasaan berubah-ubah sepanjang hari 7 Gejala somatik (otot-otot) Sakit dan nyeri di otot-otot Kaku Kedutan otot Perasaan depresi Gangguan kecerdasan Gangguan tidur

Gigi gemerutuk Suara tidak stabil 8 Telinga berdenging Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Merasa lemas Perasaan di tusuk-tusuk 9 Denyut jantung cepat Berdebar-debar Nyeri di dada Rasa lesu/lemah seperti mau pingsan Detak jantung menghilang (berhenti sekejap) 10 Gejala pernafasan rasa tertekan atau sempit di dada rasa tercekik sering menarik nafas nafas pendek/sesak 11 Sulit menelan Perut melilit Gangguan pencernaan Gejala gastrointestinal Gejala kardiovaskuler Gejala sensorik

Nyeri sebelum dan sesudah makan Rasa terbakar diperut rasa penuh dan kembung Mual Muntah Buang air besar lembek Sukar BAB Kehilangan berat badan 12 Sering BAK Tidak dapat menahan seni Gejala autonom Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit Bulu-bulu berdiri 13 Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Kerut kening Tingkah laku pada wawancara Gejala urogenitalia

Muka tegang/mengeras Nafas pendek dan cepat Muka merah

Derajat kecemasan Skor < 14 14-20 21-27 28-41 > 42 (Tidak ada kecemasan) (Kecemasan ringan) (Kecemasan sedang) (Kecemasan berat) (Kecemasan berat sekali/panik)