Anda di halaman 1dari 20

REFERAT

PERITONITIS TUBERCULOSIS

PEMBIMBING

Dr.Suzanna Ndraha SpPD KGEH

DISUSUN OLEH AMAL RIZKY KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i DAFTAR ISI...ii BAB I Pendahuluan1 BAB II Definisi.. 2 Insiden.. 2 Anatomi 3 Etologi... 6 Patogenese.. 6 Klasifikasi. 7 Gejala klinis.. 8 Gambaran klinis..10 Pemeriksaan penunjang11 Diagnosis.15 Pengobatan.15 Prognosis.16 BAB III Kesimpulan..17 DAFTAR PUSTAKA...18

BAB I PERITONITIS TUBERCULOSIS

PENDAHULUAN
Tuberculosis peritoneal adalah sebuah infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (TBC) di sebuah tempat yang jarang di ekstrapulmonel yaitu peritoneum. Risikonya meningkat pada pasien dengan sirosis, infeksi HIV, diabetes melitus, keganasan yang mendasari, mengikuti pengobatan dengan anti-tumor nekrosis faktor (TNF) agen, dan pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal ambulatori kontinyu. Infeksi paling sering terjadi disertai reaktivasi dari focus tuberculosis laten dalam peritoneum yang menyebar dari focus infeksi paru-paru secara hematogen. Dapat juga terjadi melalui TBC aktif dan TBC millier menyebar secara hematogen.Sedangkan pemasukan kuman pada rongga peritoneum transmurall dari usus kecil yang terinfeksi dan infeksi dari tuberculosis salpingitis lebih jarang terjadi. Sejalan dengan pertumbuhan penyakit ini peritoneum visceral dan parietal menjadi semakin bertebaran dengan tuberkel-tuberkel. Asites merupakan

perkembangan sekunder dari penyakit ini yang bertujuan untuk mengeluarkan cairan protein dari tuberkel, mirip dengan mekanisme yang menyebabkan asites pada pasien dengan carcinoma peritoneal. Lebih dari 90 persen pasienTBC peritonitis telah ditemukan adanya asites pada saat terdiagnosa. .

BAB II

DEFINISI
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastrointestinal, mesenterium dan organ genitalia interna. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan dari proses tuberkulosa di tempat lain terutama dari tuberculosis paru, namun sering ditemukan ketika didagnosa bahwa proses tuberkulosa paru sudah tidak ada lagi. Hal ini bias terjadi karena proses tuberkulosa di paru ungkin sudah sembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain.

INSIDEN
Tubercolusis peritoneal lebih sering dijumpai pada wanita di banding pria denagn perbandinagn 1,5 : 1 dan lebih sering pada decade 3 dan 4. Tuberculosis peritoneal dijumpai 2% dari seluruh tuberculosis paru dan 59,8% dari tuberculosis abdominal. Di Negara yang sedang berkembang, tuberculosis peritoneal masih sering dijumpai terutama di Indonesia, sedangkan di Amerika Serikat dan Negara Barat lainnya walaupun sudah jarang ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah penderita AIDS dan imigran. Karena perjalanan penyakit berjalan perlahan-lahan dengan gejala yang tidak jelas maka diagnosa sering sulit ditegakan, atau lambat terdiagnosa. Tidak jarang penyakit ini memiliki gejala yang nyaris sama seperti penyakit lain, seperti sirosis hepatic atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol.
4

ANATOMI

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak sub kutan dan facies superfisial ( facies skarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut m. obliquus abdominis eksterna, m. obliquus abdominis internus dan m. transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitonium dan peritonium, yaitu fascia transversalis, lemak preperitonial dan peritonium. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba.
5

Peritonium terbagi menjadi 2 bagian yaitu lapisan parietal dan lapisan visceral. Lapisan visceral mengelilingi organ dalam yaitu usus dan mesenterium sedangkan lapisan parietal di bagian luarnya yang melapisi dinding abdomen dan berhubungan dengan fascia muscular. Bagian parietal mempunyai banyak persyarafan dan ketika teriritasi akan menyebabkan rasa sakit yang hebat yang terlokalisir pada area tertentu. Peritonium parietal dipersyarafi oleh serabut tepi yang berasal dari T6-L1 ( syaraf somatic ), sedangakan peritoneum visceral di persyarafi oleh serabut sensoris yang menerima rangsangan melalui syaraf simpatis dan N. Splanchnicus T5-L3. Peritoneum parietal akan menimbulkan nyeri somatic karena rangasangan pada bagian yang di persyarafi syaraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietal ataupun luka dinding perut. Nyeri dirasakan seprti di tusuk-tusuk, dan pasien dapat menunjukan secara tepat letaknya denagn jari. Rangsangan yang menimbulkan nmyeri dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi ataupun proses radang. Peritoneum parietal mempunyai komponen somatic dan visceral dan memungkinkan lokalisasi rangsangan yang berbahaya dengan menimbulkan defans muscular dan nyeri lepas. Peritoneum visceral dipersyarafi oleh syaraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan, hanya berespon terhadap traksi dan regangan. Lokasi nyeri yang timbul tidak jelas dan diffuse. Pasien akan menunjukan lokasi nyeri dengan pola yang khassesuai denagn persyarafan embrional organ yang terlibat. Saluran yang berasal dari usus depan ( foregut ) yaitu lambung, duodenum, sisitem hepatobilier dan pancreas akan menyebabkan nyeri ulu hatiatau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah yaitu usus halus dan usu besar sampai pertenagahan colon tranversum menyababkan nyeri di sekitar umbilicus. Bagian saluran cerna lainnya yaitu colon sigmoid yang bersal dari usus belakang ( hindgut ). Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di
6

dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei.. dengan demikian: Duodenum terletak retroperitoneal; Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium; Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal; Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung disebut mesocolon transversum; Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal; Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium. Pada colon descendens terdapat recessus paracolici. Pada colon sigmoideum terdapat recessus intersigmoideum di antara peritoneum parietale dan

mesosigmoideum.Stratum circulare coli melipat-lipat sehingga terjadi plica semilunaris. Peritoneum yang menutupi colon melipat-lipat keluar diisi oleh lemak sehingga terjadi bangunan yang disebut appendices epiploicae.Dataran peritoneum yang dilapisis mesotelium, licin dan bertambah licin karena peritoneum mengeluiarkan sedikit cairan. Dengan demikian peritoneum dapat disamakan dengan stratum synoviale di persendian. Peritoneum yang licin ini memudahkan pergerakan alat-alat intra peritoneal satu terhadap yang lain. Kadang-kadang , pemutaran ventriculus dan jirat usus berlangsung ke arah yang lain. Akibatnya alat-alat yang seharusnya disebelah kanan terletak disebelah kiri atau sebaliknya. Keadaan demikian disebut situs inversus.

ETIOLOGY
Mycobacteria merupakan famili Mycobacteriaceae dan golongan

Actynomycetales. M. Tuberculosis berbentuk batang, tidak berspora, merupakan bakteri aerob, ukuran 0,5-3 m. Bersifat netral dalam pewarnaan Gram.

PATOGENESE
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara, antara lain ; melalui penyebaran hematogen dari paru-paru, melalui dinding usus yang terinfeksi, dari kelenjar limfe mesenterium, dan melalui tuba falopii yang terinfeksi. Pada kebanyakan kasus tuberculosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang tejadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu ( infeksi laten dormant infection). Penyakit ini dapat mengalami supresi dan menyembuh,
8

infeksi masih dalam fase laten dan dapat menetap seumur hidup serta mampu berkembang menjadi tuberculosa setiap saat jika mikroorganisme intrasesluler tadi bermutiplikasi secara cepat.

KLASIKASI
Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberculosa, yaitu : 1. Bentuk eksudatif Bentuk ini disebut sebagai bentuk basah karena jumlah asites yang banyak, dengan gejala khas yaitu perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk ini, perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil milier yang tersebar di peritoneum atau pada organ-organ yang berada di rongga peritoneum. Adanya kongesti pembuluh darah. Jumlah eksudat cukup banyak yang menutupi tuberkel peritoneum sehingga perut menjadi tegang. Omentum dapat terkena, sehingga teraba seperti benjolan tumor. 2. Bentuk adhesive Disebut sebagai bentuk kering karena terjadi banyak perlengketan dan cairan tidak banyak. Perlengketan daerah usus, peritoneum sering memberikan gambaran tumor, terkadang terdapat fistel yang disebabkan oleh necrosis perlengketan antar organ sekitar. Bentuk ini sering menyebabkan ileus obstruksi. Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar.

3. Bentuk campuran Bentuk ini disebut bentuk kista. Pembengkakan kista terjadi karena proses eksudasi bersamaan dengan adhesi, sehingga terbentuk kantong-kantong di areal perlengketan tersebut.

GEJALA KLINIS
Gejala klinis dapat diketahui dari anamnesa umumnya bervariasi keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan, sehingga penderita tidak menyadari keadaan ini. Lama keluhan biasanya berkisar 2 minggu sampai dengan 2 tahun rata-rata 16 minggu.Keluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai berbulanbulan disertai nyeri perut hebat yang bersifat lokal maupun umum, pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan,berat badan menurun, batuk dan demam.Pada fase yang lebih lanjut sakit perut lebih terasa dan timbul manifestasi seperti sub obstruksi.

10

Variasi keluhan pasien tuberkulosa peritoneal menurut beberapa penulis adalah sebagai berikut: Tabel: Keluhan pasien tuberkulosa peritoneal menurut beberapa penulis Keluhan Sulaiman A 30 pasien % Sakit perut Pembengkakan perut Batuk Demam Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun Mencret 57 50 40 30 26 30 23 20 Sandikci 135 pasien % 82 96 69 73 80 Manohar dkk 45pasien % 35.9 73.1 53.9 46.9 44.1 -

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah : asites, demam, distensi abdomen, pucat dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaan umum pasien biasa masih cukup baik, sampai keadaan yang kurus dan kahektik. Pada perempuan tuberculosis peritoneal disertai oleh proses Tuberkulosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alay genitalia bias ditemukan tanda-tanda peradangan yang sukar dibedakan dari kiata ovarii. suspect intra abdominal sangat dibutuhkan untuk melakukan intervensi gawat daruratdan unutuk penggunaan tehnik diagnostik. Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan chachecia, pada wanita sering dijumpai tuberculosis peritoneum disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat-alat genital dijumpai tanda-tanda peradangan.Fenomena papan catur yang khas pada peritonitis tuberculosis cukup jarang ditemui.
11

Gejala yang lebih rinci dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel : pemeriksaan jasmani pada 30 penderita peritonitis Gejala Pembengkakan perut dan nyeri Asites Hepatomegali Ronchi pada paru kanan Efusi pleura Splenomegali Tumor intraabdomen Fenomena papan catur Limfadenopati Terlibatnya paru dan pleura Gambaran Klinis Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang. Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal. Presentase 51% 43% 43% 33% 27% 30% 20% 13% 13% 63% (atas dasar foto thorax)

12

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Anemia,Leukosistosis ringan atau leucopenia, trombositosis, gangguan faal hati, dan sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan pada test tuberculin hasilnya sering negative. Pada pemerikasaan cairan ascites umumnya memperlihatkan exudat dengan protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000 sel/ml. Biasanya > 90% limfosit LDH meningkat. Cairan ascites yang purulen dapat ditemukan begitu juga cairan ascites yang bercampur darah (serosanguines). Pemeriksaan basil tahan asam didapati hasilnya < 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan < 20% hasil positif. Perbandingan serum ascites albumin (SAAG) pada peritonitis tuberculosis < 1,1 gr/dl. Perbandingan glukosa darah dengan cairan ascites pada peritonitis tuberculosis < 0,96. Gambaran USG: Pada pememriksaan ultrasonografi dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong). Menurut Rama dan Walter B, gambaran USG yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, massa illeocecal, dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama.

CT Scan :

Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis.

13

Peritonoskopi (Laparoskopi) Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan symptom sakit perut yang tak jelas penyebabnya (27,28) dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis peritoneal 85% sampai 95% dan dengan biopsy yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA hampir 75%. Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan. .

14

Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal : 1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul. 2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas) diantara alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif. 3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul. 4. Cairan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.

15

Adanya jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan,sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnostic.

Laparatomi Dahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yang sering dilakukan, namun saat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang lebih sederhana tidak meberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan asites yang bernanah.

16

DIAGNOSIS
Curiga kemungkinan peritonitis tuberculosis pada setiap pasien yang mengalami penurunan berat badan, demam dan nyeri abdomen yang samar. Lebih curiga lagi bila terdapat massa atau cairan dalam abdomen. Biasanya diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Akan tetapi, kadang-kadang keterangan tambahan dapat diperoleh dari: 1.Laboratorium 2.Biopsi kelenjar getah bening atau peritoneum pada saat pembedahan atau laparoskopi 3.Biakan bahan yang berasal dari aspirasi cairan dari rongga abdomen atau nanah

PENGOBATAN
Pada dasarnya pebngobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat seperti streptomisin,INH,Etambutol,Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil yang baik. Paduan obat yang digunakan pada fase insentif biasanya Ripamficin, INH dan Pirazinamid berlangsung selama 2 bulan sedangkan pada fase lanjutan selama 4bulan hanya diberikan Rifampicin dan INH saja. Gambar table panduan obat 2bulan INH Rifampicin Pirazinamid Etambutol Sterotomisin prednison 6bulan 9bulan 12bulan

==================================== ==================================== ================= ================= ====-----====------

---------------------------------------------------------------------------

Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dengan dosis 1 -2 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis selama 2 4 minggu dalam dosis penuh dilanjutkan taffering off dalam waktu yang sama dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa

17

kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis. Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan.

Tabel dosis obat anti tuberculosis Nama obat 1.Isoniazid (H) 2. Ripamficin( R) Dosis harian (mg/kgBB/hari) 5-15 10-20 Dosis maksimal (mg/hari) 300 600 Hepatitis,neuritisperifer,hipersensitivitas. Hepatitis, peningkatan enzim reaksikulit, Trombositopenia 3. Pirazinamid (Z) 4. Etambutol (E) 15-30 15-20 2000 1250 Hepatotoksik, artalgia, Gastrointestinal Neuroitis optic, ketajaman mata berkurang,buta warna merah hijau, hipersensitivitas gastrointestinal 5. Streptomisin . 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik *bila INH dikombinasikan dengan Ripamfisin dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari hati, Gastrointestinal, Efek samping

Prognosis :
Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.

18

BAB III Kesimpulan


1. Tuberkulosis peritoneal biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa ditempat lain 2. Oleh karena itu gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan sering diagnosa terlambat baru diketahui. 3. Dengan pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosa 4. Dengan pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat biasanya pasien akan sembuh.

19

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz SI, et al. Principles of surgery. 7th ed. Vol. 2. New York, NY : McGraw- Hill ; 1999 : 1524 1534. 2. Baily & Loves, Short Practice of surgery 22nd Edition, 1999, page 764 768. 3. www.yahoo.com, USA Drug.Com, peritonitis tuberculosis 2004 4. Sylvia A. Price, Patofisiologi konsep klinis proses-proses Penyakit edisi 4, 2002 : Hal 402 403. 5. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. Buku Ajar Imu Bedah. Revisi Ed, 1997 : 222 225. 6. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jakarta Balai penerbit FKUI, 1996:
403-6.

7. Marshall JB.Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum,AMJGastroenterol 1993;88:989-99. 8. Harrisons,principles of internal medicine,edisi 16 tahun 2005 9. Papdi,Buku ajar ilmu penyakit dalam,jilid II Edisi IV tahun 2006

20