STATUS PASIEN

Nama Koass NIM/NUK Tanggal Ilham Syah 0508120789 23 November 2010

I.

IDENTITAS PASIEN Dewa Saputra 6 Bulan (24 Nov 2010) Laki-laki M. Gozali (43 tahun) Herlina (35 tahun) Jl. Mangkupalas Gg.Langgar 6 dari 6 bersaudara 10 Juni 2011

Nama Umur Jenis kelamin Nama Ayah Nama Ibu Alamat

Anak keTanggal Masuk RS Medical Record

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

: alloanamnesa dari ibu pasien

Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu SMRS pasien mengalami demam (40,7 C), bersamaan timbulnya demam pasien juga mengalami kerumut. Pasien juga mengalami batuk berdahak putih dan cair. pasien ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan

jelas apakah muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg. Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar. Riwayat trauma kepala (-) Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Riwayat minum minuman beralkohol (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat stroke (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) RESUME ANAMNESIS Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi Jantung : : : kanan : 140/90mmHg, kanan : 98 x/mnt,teratur, HR kiri : 140/90 mmHg kiri :98 x/mnt,teratur

: 98 x/mnt, irama teratur

Paru

Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) KAKU KUDUK 4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau Kanan Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai : : : Sopor GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)

Sulit dinilai tidak ada

2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+) 4. N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas Refleks kornea

Kiri

Keterangan Sulit dinilai Normal Normal Sulit dinilai Normal Normal

Bulat 3 mm

(+) (+)

Kiri

Keterangan Sulit dinilai

Kiri

(+)

(+)

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Normal

6. N. VI (Abduscens) Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi 7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek 8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran Kanan SDN Kiri SDN Keterangan Kanan (-) dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Kiri (-) turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Sulit dinilai Normal Keterangan Normal Kiri Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings SDN Daya perasa SDN Refleks muntah SDN 10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings SDN Dysfonia SDN

Kiri SDN SDN SDN Kiri SDN SDN

Keterangan

Keterangan

11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi Kanan SDN Eutrofi Kiri SDN Eutrofi Keterangan Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Motorik Trofi Tremor Disartri IV. SISTEM MOTORIK

Kanan SDN SDN SDN SDN

Kiri SDN SDN SDN SDN

Keterangan

Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter

Kiri

Keterangan

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Kesan: normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparese dekstra

Kesan: Hemiparese Normal Eutrofi (-) (-) (-)

Kesan: Normal Normal Eutrofi (-) (-) (-)

Kesan: Hemiparese dekstra Normal Eutrofi

Normal Normal

V. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Kiri Keterangan Kanan SDN SDN SDN SDN Kiri SDN SDN SDN SDN Keterangan

Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI

(+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Normal Normal Normal Normal

Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Kiri

Keterangan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : Menggunakan kateter : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque b. Kernig c. Patrick : tidak terbatas : tidak terbatas : -/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test f. Brudzinski : sulit dinilai : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle) : 140/90 mmHg

Denyut nadi Pernafasan Fungsi luhur Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis D. DIAGNOSA

: 124 x/mnt,teratur : 32 kali permenit : Sulit dinilai : parese N VII sinistra perifer : Kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : Dalam Batas Normal : Ref. Babinski (-)

Rangsang meningeal : (-)

DIAGNOSA KLINIS

: Stroke Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK

: Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG F. PENATALAKSAAN a. Umum Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat Kontrol Vital Sign dan neurologis Pemberian nutrisi melalui NGT

Kompres hangat kepala dan badan Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik Konsul gizi IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus Inj citicolin 3 x 250 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg Inj Vit K3 3 x 1 captopril tab 2 x 25 mg Konsul penyakit dalam

H. FOLLOW UP Tanggal 24-11-10 S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-). O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle

TD : 140/90 mmHg Nadi : 100x/menit Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom : (-)

RR : 32x/menit T : 37,4 0C

: parese N VII sinistra sentral : kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

Refleks Fisiologis Patologis

Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium darah rutin (21 November 2010) Hb Leu Tromb Ht GDS : 13,4 gr% : 9400/mm3 : 214.000/mm3 : 41,9 Vol% : 502 mg%

Head CT-Scan (22 November 2010) Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

Inj. Piracetam Inj. Citicolin Captopril Aspilets

3 gram 250 mg 12.5 mg 80 mg

3x1 3x1 2x1 2x1

Tanggal 25-11-10 S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle TD : 140/100 mmHg Nadi : 96x/menit Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom : (-) : parese N VII sinistra sentral : kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : dalam batas normal : Ref. Babinski (-) Patologis RR : 32x/menit T : 37,20C

Refleks Fisiologis

Hasil pemeriksaan penunjang Kimia darah (25 November 2010) - Glu - LDL Chol - Chol : 102 mg/dl : 168,9 mg/dl : 228 mg/dl - Uric - TG : 4,1 mg/dl : 94 mg/dl

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Inj. Piracetam Inj. Citicolin Captopril Aspilets 3 gram 250 mg 12.5 mg 80 mg 3x1 3x1 2x1 2x1

10

PEMBAHASAN Definisi Stroke Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan

11

cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1 Klasifikasi stroke1,2 A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak : 1. Stroke Hemoragik :

Perdarahan intraserebral Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)

2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) Yang dibagi atas subtipe : Trombosis serebri Emboli serebri Hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya 1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. 3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. 4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1. Sistem karotis Motorik : hemiparese kontralateral, disartria Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2. Sistem vertebrobasiler Motorik : hemiparese alternan, disartria Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia

12

 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Risiko Stroke Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia.2,3 Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2 A. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke B. Faktor minor Hiperlipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2 Gejala atau pemeriksaan Gejala yang mendahului TIA (+) Infark otak Perdarahan intra serebral TIA (-)

13

Beraktivitas/istirahat

Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas

Nyeri kepala dan muntah Penurunan kesadaran waktu onset Hipertensi

Jarang Jarang

Sangat sering dan hebat Sering

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen Defisit neurologis fokal

Tidak ada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Ada Defisit neurologik cepat terjadi Massa intrakranial dengan area hiperdensitas

CT-Scan kepala

Terdapat area hipodensitas

Angiografi

Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme

Alogaritma Gajah Mada1 1. Penurunan kesadaran 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi

Penderita Stroke Akut

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark Stroke Hemoragi

Dasar diagnosis a. Dasar diagnosis klinis

14

Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl b. Dasar diagnosis topik Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral. c. Dasar diagnosis etiologik Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).

Dasar usulan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya. Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi. EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

Resume Anamnesis

15

Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif

TD masuk RS : 140/90 mmHg Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral Motorik :1 4 1 4 Sensorik : Refleks Fisiologis Patologis Otonom : dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

: Terpasang Kateter

Fungsi koordinasi: dalam batas normal Pemeriksaan penunjang Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum GDS terakhir : 102 mg/dl EKG : LVH (left ventricel hypertrofi)

Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum Hipertensi grade I

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. 2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 19841985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005.

17