FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MUECA

GENERALIDADES
Consideradas como una unidad funcional, la mueca y la mano son el lugar ms comn de traumatismo de todo el esqueleto (1). El mecanismo de lesin de la mueca suele ser una cada sobre la mano extendida con dorsiflexin de la articulacin. Diferentes factores determinan el tipo de lesin, como el grado de desviacin cubital o radial y de pronosupinacin de la mueca en la cada, la severidad del traumatismo y la edad. En general, las fracturas del extremo distal del cbito (EDC) y del extremo distal del radio (EDR) son diez veces ms comunes que las del carpo, y se cree para las primeras se necesitan fuerzas causales ms leves y un ngulo de dorsiflexin menor (2). Las fracturas metafisarias del radio y cbito son tpicas de nios, la separacin de la fisis del radio de adolescentes, las fracturas del escafoides de adultos jvenes, y las fracturas del EDR asociadas o no a fracturas del EDC de adultos y ancianos, y todas se producen por una cada sobre la mano en extensin. En la poblacin mayor hay asociacin de las fracturas del EDR con las del hmero proximal y las de la cadera (3). Las fracturas del carpo son muy infrecuentes en nios. La radiologa convencional sigue siendo el pilar principal para el diagnstico, aunque su utilidad es limitada en las fracturas del carpo o del EDR sin desplazamiento o mnimamente desplazadas (4). La TC es especialmente til en el estudio de la articulacin radiocubital distal (ARCD) (5), siendo la tcnica ms exacta en el diagnstico de las fracturas y en la valoracin del grado de desplazamiento y conminucin (6). Sin embargo, la RM es ms sensible en las contusiones seas, en las fracturas no desplazadas y en las lesiones ligamentosas, lo que la convierte en una herramienta de gran utilidad en ciertos casos, como en las fracturas ocultas de los huesos del carpo, especialmente del escafoides (7).

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN NIOS

Con respecto a las fracturas en la edad peditrica, hay recordar que los nios tienen un hueso ms flexible y maleable que el de los adultos, existiendo cinco tipos: torus, deformacin plstica o incurvacin, tallo verde, completas y del cartlago de crecimiento. La fractura del EDR es uno

de los traumatismos ms frecuentes en la infancia (8). El mecanismo de lesin es una cada con la mano en extensin. El tipo de fractura vara con la edad: fracturas en torus en nios en edad preescolar y fracturas fisarias en ms mayores (4). Fractura en tallo verde. Son fracturas incompletas que se producen por fuerzas de angulacin, con distensin del lado convexo y compresin en el cncavo. Cuando la distensin supera la capacidad de incurvacin del hueso, se produce una fractura transversa en lado convexo que a mitad de la seccin del hueso se ramifica en direccin craneocaudal hueso (figura 1).

Figura 1. Fractura en tallo verde. Vase la fractura incompleta en la difisis distal del cbito y su ramificacin craneal.

Fractura en torus. Son fracturas incompletas por impactacin, debido a que el traumatismo presenta una intensidad suficiente como para doblar la cortical pero no para producir discontinuidad completa del hueso. Son frecuentes en las metfisis donde la porosidad del hueso es mayor, y afectan a la cortical de toda la circunferencia del heso o slo de parte (figura 2) (1). La fractura se ve como un abombamiento de la cortical ms fcil de identificar en la lateral (figura 3). Cuando las fuerzas de distensin y de compresin se asocian, se produce la combinacin de una fractura en tallo verde y de una en torus, asociacin conocida como fractura en tubo de plomo (figura 4).

Figura 2. Fractura en torus del cbito y del radio. Abombamiento de la cortical de las metfisis de ambos huesos.

Figura 3. Fractura en torus del radio. En la PA se aprecia un posible torus (flecha negra), mucho ms manifiesto en la lateral (flecha blanca).

Figura 4. Fractura del radio en tubo de plomo. Se denomina as a la asociacin de una fractura en tallo verde y de un torus.

Deformacin plstica o incurvacin (figura 5).

Figura comparativa del miembro contralateral.

5.

Incurvacin.

Curvatura

exagerada de la difisis distal del cbito (flecha). En ocasiones es muy til la radiografa

Fracturas completas (figura 6).

Figura 6. Fracturas completas del radio y del cbito. Vase las fracturas transversas de las metfisis distales con desplazamiento dorsal de ambos huesos y acabalgamiento (deformidad en bayoneta).

Separacin de la fisis distal del radio. Las fracturas del cartlago de crecimiento constituyen un tercio de las lesiones del esqueleto en nios

(figuras 7-9) (8). Los sitios ms frecuentes son la mueca y el tobillo. En la mueca son fracturas tipo I y II de Salter-Harris. El diagnstico es difcil en las de tipo I sin proyecciones forzadas o de estrs, debido a que no se desplazan si el periostio no est roto. Aun en el caso de que sean fracturas muy desplazadas, el carpo siempre permanece intacto.

Figura 7. Salter Harris tipo I. Ensanchamiento de la fisis distal del radio visible en las dos proyecciones estndar (flechas), con deslizamiento epifisario muy sutil en direccin dorsal y radial.

Figura 8. Salter Harris tipo II. a: Fractura desplazada de la fisis distal del radio (flecha blanca) con extensin de la fractura a la metfisis (flecha negra).b: Fractura desplazada de la fisis de la base del primer metacarpiano con extensin a la metfisis (flecha).

Figura 9. Salter Harris tipo IV. a: Lnea de fractura (flechas) que atraviesa la fisis afectando a la epfisis y la metfisis de la cabeza del quinto metacarpiano. b: Salter-Harris IV de la base del primer metacarpiano.

Lesiones del cartlago de crecimiento por estrs crnico. Se producen por traumatismos repetidos en deportes como el ftbol y la gimnasia. Las fisis distales del radio, cbito, fmur y tibia, y la proximal del hmero son sitios frecuentes de afectacin (2). Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes son el ensanchamiento y el aspecto irregular de parte o de toda la fisis, y la esclerosis de la metfisis adyacente. Aunque recuerdan a las displasias metafisarias, a la hipofosfatasia y al raquitismo, la unilateralidad o la asimetra indican que se trata realmente de una lesin traumtica.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN ADULTOS

Hasta la fecha no se ha adoptado un sistema de clasificacin universal y se siguen empleando los epnimos, a pesar de que son imprecisos y confusos (tabla 1) (9). McMurtry y Jpiter (10) dividen las fracturas en extra e

intraarticulares, y clasifican a su vez las extraarticulares segn el grado de conminucin y angulacin, y las intraarticulares segn el nmero de fragmentos. Otra clasificacin es la de Fernndez (11), basada en el mecanismo de lesin. Sin embargo, la clasificacin que ha recibido ms

atenciones es la de Frykman, que se basa en si existe o no compromiso articular y en si estn afectadas las articulaciones radiocarpiana (RC) y radiocubital distal (RCD) (tabla 2) (figura 10) (12). Es evidente que de cara al tratamiento y al pronstico es ms importante valorar si hay afectacin articular, el grado de desplazamiento, angulacin, depresin y conminucin de los fragmentos, y si la reduccin ha sido correcta (2).

Tabla 1. Fracturas del EDR. Epnimos Fractura Colles (Patau) Fractura de Smith (Colles inverso) Fractura de Barton Fractura inversa de Barton Fractura de Hutchinson (del chfer o del conductor) Fractura de die-punch
Tomado de Weissman (9)

Tabla 2. Fracturas del EDR. Clasificacin de Frykman Tipos I II III IV V VI VII VIII Afectacin articular No No ARC ARC ARCD ARCD ARC ARCD ARC ARCD
Tomado de Frykman (12)

Fractura extremo distal cbito No Si No Si No Si No Si

Figura 10. Fractura del EDR tipo VIII de Frykman. Vase la angulacin dorsal as como la extensin de la lnea de fractura a las articulaciones radiocubital distal (flecha blanca ) y radiocarpiana (flecha negra).

Fractura de Colles o de Pouteau. Es la lesin traumtica ms frecuente del antebrazo distal (1). Se trata de una fractura transversa de la metfisis distal del radio a 2 o 3 cm de la superficie articular. Se produce por una cada sobre la mano extendida en dorsiflexin y el antebrazo en pronacin, y ocurre sobre todo en la mujer anciana o de edad media, siendo la osteoporosis un factor contribuyente. En la mayora se produce una deformidad en dorso de tenedor por desplazamiento dorsal y radial y angulacin dorsal del fragmento distal. A veces la fractura es conminuta, y hasta un 60% se asocian a fracturas por arrancamiento de la estiloides cubital (13). Es frecuente que se fracture la diafisis distal del cbito, el complejo del fibrocartlago triangular se rompa, o la articulacin radiocubital distal se luxe. Las radiografas PA y lateral son suficientes para el diagnstico (figuras 11-13). Suelen consolidar con rapidez al afectar al hueso esponjoso metafisario, pero el fragmento de la estiloides cubital no se suele unir. El acortamiento del radio y la inclinacin dorsal de la superficie articular son secuelas que producen inestabilidad.

Figura 11. Fractura de Colles. Las radiografas PA y lateral muestran la tpica fractura transversa (flechas) con angulacin e impactacin dorsal. Signo de MacEwan positivo (flechas blancas).

Figura 12. Fractura de Colles. Fractura similar a la anterior asociada a fractura de la base de la estiloides cubital (flecha).

Figura 13. Fractura de Colles. Importante conminucin de la superficie articular y marcada impactacin y angulacin dorsal.

Fractura de Smith o Colles inverso. Es una fractura metafisaria o epifisaria del radio con desplazamiento, angulacin e impactacin volar

del fragmento distal. Son menos comunes que las de Colles. Se producen por una cada sobre el dorso de la mano o por un golpe directo en flexin palmar. Se clasifican en tres tipos segn la oblicuidad de la lnea de fractura (13) (tabla 2 y figuras 14-17).

Tabla 3. Fracturas de Smith. Tipos Tipo I Tipo II Tipo III Fractura transversa desde la cortical dorsal a la volar del radio Fractura oblicua desde el labio dorsal del extremo distal del radio hasta la cortical volar. Inestable Fractura intraarticular con extensin a la cortical volar del extremo distal del radio. Inestable Modificado de Greenspan (1)

Figura 14. Fracturas de Smith. Dibujo esquemtico de los tres tipos. Tomado de Parlorio (4).

Figura 15. Fractura de Smith tipo I. Fracturas transversas extraarticulares del EDR y del EDC con impactacin y angulacin volar.

Figura 16. Fractura de Smith tipo II. Fractura asociada a fractura de la estiloides cubital (flecha).

Figura 17. Fracturas de Smith tipo III. Lnea de fractura que se extiende desde la ARC hasta la cortical anterior del EDR (flechas).

Fractura de Barton. Es una fractura del margen dorsal del extremo distal del radio que se dirige en direccin oblicua hasta la articulacin radiocarpiana (fractura intraarticular). Se produce por un movimiento de dorsiflexin y pronacin del antebrazo con la mueca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto en jvenes (3). La cortical volar del radio permanece intacta. El fragmento radial se desplaza proximal y dorsalmente y se acompaa de desplazamiento dorsal del carpo. La fractura de Barton inversa o volar es una variante en la que la fractura se extiende desde la cortical volar del EDR hasta la ARC con desplazamiento volar del carpo (figura 18). Es ms frecuente que la de Barton (2). En ambos casos la lnea de fractura se orienta en el plano coronal por lo que se ven mejor en la proyeccin lateral. La subluxacin del carpo distingue ambos tipos de fracturas de Barton de las de Colles o de las de Smith.

Figura 18. Fractura de Barton inversa. Greenspan (1).

Tomado de

Fractura de Hutchinson. Son fracturas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se extienden desde el margen radial hasta la ARC (figura 19). Ocurren por impactacin del escafoides contra la estiloides radial o por avulsin del ligamento lateral radial o de los radiocarpianos. Tambin se conoce como fractura del conductor o del chfer, nombre derivado de la poca en que los coches se arrancaban con manivela. Su orientacin en el plano sagital explica que se vean mejor en la PA. Complicaciones son la disociacin escafosemilunar, la artrosis y lesiones ligamentosas.

Figura 19. Fractura de Hutchinson. Lnea de fractura oblicua (flechas) que se extiende desde la ARC hasta el borde lateral de la estiloides del radio, con un fragmento seo triangular grande.

Fractura die-punch. Es una fractura intraarticular del radio, concretamente de la carilla que articula con el semilunar. Se produce por impactacin del semilunar contra el radio con depresin de la superficie articular, mecanismo similar a las fracturas del platillo tibial. Si la fuerza causal es importante se extiende lateralmente y alcanza la carilla para el escafoides. Es fundamental restablecer la superficie articular si se quiere evitar una artrosis traumtica tarda, complicacin que se ve en ms del

90% de los jvenes con incongruencia articular o desplazamiento mayor a 2mm. La artroscopia se usa con fines diagnsticos y teraputicos. Fractura-luxacin de Galeazzi o lesin de Monteggia

invertida. Es la asociacin de una fractura transversa u oblicua de la difisis distal del radio con una luxacin o subluxacin de la articulacin radiocubital distal. Es poco frecuente. La fractura del radio se produce en la unin del tercio medio de la difisis con el inferior, y se extiende en ocasiones hasta la ARC. La difisis distal radial se desplaza en direccin dorsocubital con angulacin dorsal de los fragmentos, mientras que el cbito se luxa hacia dorsocubital. Para diagnosticarla son suficientes las proyecciones PA y lateral que incluyen en la misma placa la mueca y el codo.

BIBLIOGRAFA
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