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DENGUE NA CRIANA

1 ESPECTRO GERAL
Definio: A dengue uma doena febril aguda, de etiologia viral e de evoluo benigna na forma clssica, e grave quando se apresenta na forma hemorrgica. Aspectos Epide io!"#icos: A dengue , hoje, a mais importante arbovirose (doena transmitida por artrpodes que afeta o homem e constitui!se em srio problema de sa"de p"blica no mundo, especialmente nos pa#ses tropicais, onde as condi$es do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao dos vetores. $eto%es: %o mosquitos do g&nero Aedes. 'as Amricas, a espcie Aedes aegypti a responsvel pela transmisso da dengue. (utra espcie, Aedes albopictus, embora presente no )rasil, ainda no tem comprovada sua participao na transmisso, embora na *sia seja um importante vetor. A#ente Etio!"#ico: A doena transmitida por um Arbov#rus do g&nero +lavivirus e da fam#lia +laviviridae. ,-istem . sorotipos/ 0,'!1, 0,'!2, 0,'!3, 0,'!. &odo de T%'ns isso: A transmisso se fa4 pela picada do Aedes aeg5pti, no ciclo homem ! Aedes aeg5pti! homem. Aps um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o v#rus, depois de 6 a 7 dias de incubao, aps picar uma pessoa com viremia. A transmisso mec8nica tambm poss#vel, quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscet#vel pr-imo. 'o h transmisso por contato direto de um doente ou de suas secre$es com uma pessoa sadia, nem de fontes de gua ou alimento. (isiop'to#eni': ( v#rus da dengue, 9'A v#rus que pode afetar diferentes tipos de clulas humanas e no humanas, entra no hospedeiro aps a picada do inseto e circula at atingir clulas!alvo, principalmente no sistema linftico. %ua ligao com as clulas mediada pela glicoprote#na , do envelope viral, sendo que esta cr#tica para a infectividade. Aps a fuso das membranas da clula e do v#rus, o 9'A do v#rus entra no citoplasma das clulas afetadas, com translocao das prote#nas virais e intensa replicao do v#rus. Pe%)odo de Inc*+'o: Aps mdia de 6 a : dias (varia de 3!16 dias ocorre viremia, que causa febre, calafrios, cefaleia e mialgias. Pe%)odo de T%'ns issi+i!id'de: A transmisso ocorre enquanto houver presena de v#rus no sangue do homem (per#odo de viremia . ,ste per#odo comea um dia antes do aparecimento da febre e vai at o :; dia da doena. I *nid'de: Aps cerca de : dias da infeco, ocorre produo de anticorpos do tipo <g= e posteriormente <g>, que bloqueiam a disseminao da infeco e o alastramento desta para outros tecidos.

A fisiopatogenia da resposta imunolgica ? infeco aguda por dengue pode ser primria e secundria. A resposta primria se d em pessoas no e-postas anteriormente ao flaviv#rus e o t#tulo de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundria se d em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiverem infeco prvia por flaviv#rus e o t#tulo de anticorpos se eleva rapidamente em n#veis bastante altos (pode levar ? reao de hipersensibilidade com formao de imunocomple-os e ativao da via do complemento . Alm disso, infec$es em que o anticorpo no apresenta neutrali4ao total da ao viral podem aumentar a captao do v#rus pelos macrfagos, com piora do quadro, predispondo a fen@menos hemorrgicos. A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga . ,ntretanto, a imunidade cru4ada (heterloga e-iste temporariamente (sorotipos possuem semelhanas estruturais . S*sceti+i!id'de: ao v#rus da dengue universal.

, ESPECTRO CL-NICO
A dengue tem grande variedade de manifesta$es cl#nicas. A febre da dengue pode acometer pessoas com qualquer idade. ,ntretanto, .*'d%os #%'/es so f%e.*entes e c%i'n's0 A dengue na criana pode ser 'ssinto 1tic' ou apresentar!se como uma s)nd%o e fe+%i! c!1ssic' /i%'! , ou com sin'is e sinto 's inespec)ficos / adinamia, sonol&ncia, recusa da alimentao e de l#quidos, v@mitos, diarria ou fe4es amolecidas. 'os menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefalia, dor retro!orbitria, mialgias e artralgias podem manifestar!se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, #e%'! ente co '*s2nci' de 'nifest'3es %espi%'t"%i's , podendo!se confundir com outros quadros infecciosos febris, prprios dessa fai-a etria. ( '#%'/' ento, em geral, s4+ito, diferente do que ocorre no adulto, que gradual, em que os sinais de alarme de gravidade so mais facilmente detectados. ( e-antema, quando presente, 1c*!o5p'p*!'%, podendo apresentar!se sob todas as formas ( p!eo o%fis o , com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. ,ntre o terceiro e o stimo dia do in#cio da doena, quando ocorre a defe%/esc2nci' d' fe+%e, podem surgir sinais e sintomas como v@mitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e cont#nua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonol&ncia ou irritabilidade e-cessiva, hipotermia e derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite . Aais sin'is e sinto 's de '!'% e para a possibilidade de e-travasamento plasmtico e evoluo para formas graves da doena (+B0C%D0 . A s#ndrome de e-travasamento vascular, por sua ve4, representada por endotelite, desencadeada por uma SIRS ao v#rus e ? %espost' i *no' p!ific'd' do paciente, levando!se a uma perda plasmtica para interst#cio de l#quidos, eletrlitos e prote#nas. E caracteri4ada por hemoconcentrao, hipoalbuminemia e derrames cavitrios.

Fale ressaltar que as formas graves da doena podem evoluir para disfuno org8nica, sist&mica e bito. Critrios para definio de disfuno orgnica em Pediatria: vide manual

6 CASO SUSPEITO DE DENGUE


601 Definio de C'so: A Gaciente com doena febril aguda, com durao m-ima de sete dias, acompanhada de pelo menos 0(<% dos seguintes sinaisCsintomas/ H cefalia, H dor retro!orbitria, H mialgia, H artralgia, H prostrao H e-antema, associados ou no ? presena de sangramentos ou hemorragias, com histria epidemiolgica positiva. ) Driana proveniente ou residente em rea end&mica que apresente quadro febril, sem sinais de locali4ao da doena ou na aus&ncia de sintomas respiratrios. 60, Notific'o: Aodo caso suspeito de dengue deve ser notificado ? Figil8ncia ,pidemiolgica, conforme rotina de notificao de doenas, e esta dever notificar ao Grograma de Dontrole da 0engue. 606 An' nese: minusciosa. B0A/ in#cio dos sintomas, cronologia, curva febril, pesquisa de 7e o%%1#ic's e sin'is de '!'% e. 'nifest'3es

,G<0,=<(/ casos semelhantes nos meios de conviv&ncia, histria de deslocamento, nos "ltimos 16 dias, para rea com transmisso de dengueCend2 ic'sI BGG/ histria de den#*e 'nte%io%, confirmada ou no por sorologia. Doen's c%8nic's/ asma, atopias e alergia a drogasI diabetes mellitusI hemopatiasI imunodefici&ncias primrias e infeco por B<FI cardiopatia, neuropatia e nefropatia cr@nicasI BA%. Uso de edic' entos/ antiagregantes plaquetriosI anticoagulanteI anti!inflamatrios no!hormonaisI imunossupressoresI corticosterides. 9ist"%i' /'cin'!/ diagnstico diferencial com doenas febris e-antemticas e outras.

60: E;' e ()sico: >,9AJ/ 'nifest'3es 7e o%%1#ic's de pele e mucosas/ pesquisar petquias, sufus$es hemorrgicas em locais de puno venosa e equimosesI e-aminar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe . E;'nte ' (tipo, distribuio e data do aparecimento . Ede ' s*+c*t<neo/ de face, de parede torcica e abdominal, de membros superiores e inferiores, e de saco escrotal. P%o/' do L'o =/ide p%";i ' p1#in'> A9/ Gesquisar sinais cl#nicos de desconforto respiratrio/ taquipnia, dispnia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de f"rcula esternal, batimentos de asa de nari4, gemidos, estridor e sibilos. Falori4ar +9 KK

ADF/ %inais de <DD, derrame pericrdico L sinais de tamponamento card#acoI

A prova do lao representa a fragilidade capilar. E importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a "nica manifestao hemorrgica da febre hemorrgica da dengue grau <.

A)0/ dor abdominal, hepatomegalia dolorosa, asciteI ',M9(/ sinais de irritao men#ngea, n#vel de consci&ncia, sensibilidade, fora muscular, refle-os osteotend#neos e o e-ame da fontanela anterior em lactentes.

: DIAGN?STICO DI(ERENCIAL
'> S)nd%o e fe+%i!: enteroviroses, influen4a e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses ((ropouche I +> S)nd%o e e;'nte 1tic' fe+%i!: diagnstico diferencial com rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, e-antema s"bito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (=a5aro , farmacodermias, doena de NaOasaPi, etc.I c> S)nd%o e 7e o%%1#ic' fe+%i!: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses e p"rpurasI d> S)nd%o e do!o%os' '+do in'!: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, etc.I e> S)nd%o e do c7o.*e: meningococcemia, septicemia, meningite por influen4a tipo ), febre purp"rica brasileira, s#ndrome do choque t-ico e choque cardiog&nico (miocardites I f> S)nd%o e en)n#e': meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.

@ CLASSI(ICAAO DE RISCO

B INDICADORES DE INTERNAAO:
H Gresena de sinais de alarme eCou choque. H 9ecusa na ingesto de alimentos e l#quidos. H Domprometimento respiratrio/ dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murm"rio vesicular ou outros sinais de gravidade. H =anifesta$es hemorrgicas independente do valor das plaquetas. H <mpossibilidade de seguimento ou retorno ? unidade de sa"de. H Do!morbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insufici&ncia card#aca, uso de dicumar#nicos, crise asmtica, etc. H (utras situa$es, a critrio mdico.

C ESTADIA&ENTO CL-NICO E CONDUTA


C01 GRUPO A 1. +ebre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespec#ficos (cefaleia, prostrao, dor retro!orbitria, e-antema, mialgias e artralgias , e histria epidemiolgica compat#velI ,0 A*s2nci' de sin'is de '!'% e0 3. Grova do !'o ne#'ti/o e aus&ncia de manifesta$es hemorrgicas espont8neas. .. %em comorbidades, grupo de risco ou condi$es cl#nicas especiais.
D('0MAA 0<A>'Q%A<DA/

<solamento viralCsorologia/ per#odos no!epid&micos ! todos os casos suspeitosI per#odos epid&micos ! todo paciente grave e grupos especiais eCou risco social ou com d"vidas no diagnsticoI Bemograma Dompleto/ ' c%itD%io hemoconcentraoI leucograma (plaquetopenia L sinal de alarme I Ddico. no h evid&ncia de varivel I plaquetograma

D('0MAA A,9AGRMA<DA/ a Acompanhamento Ambulatorial b Bidratao (ral

Ado!escentes: calcular o volume de l#quidos em :S a 7S mlCPgCdia, sendo um tero contendo sais de reidratao oral e os dois teros restantes formados por l#quidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de cocoI evitar uso de refrigerantes.

%intomticos/ 0eve ser evitada via <=. Analgsicos (dipironaCparacetamol , antiemticos (metoclopramidaCbromoprida e antipruriginosos (loratadinaCdesloratadina L crianas T 2 anos .

U(s s'!ici!'tos (AA% so contra!indicados I AINEs e drogas com potencial hemorrgico tambm no de/e se% *ti!iE'dosI

U( p%*%ido na dengue pode ser e-tremamente inc8 odo, mas '*to!i it'do, durando em torno de 3: a V2 horas. UA resposta ? terap&utica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurolgicos, portanto recomenda!se +'n7os f%iosF p'st' dG1#*' etc.

d 9etorno/ 9etorno em 2. horas ou de imediato na p%esen' de sin'is de '!'% e . ( desaparecimento da febre (entre o terceiro e se-to dia de doena marca o in)cio d' f'se c%)tic'. ( paciente tambm deve retornar no per#odo de defervesc&ncia da febre. e (rienta$es aos pacientesCfamiliares/ Gara seguimento do paciente, recomenda!se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue , que deve ser entregue ao pacienteCresponsvelI orientar no ingerir alimentos escuros e vermelhos (no mascarar sangramentos sinais de alarme, manifesta$es hemorrgicas e retornoI C0, GRUPO H 1. +ebre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespec#ficos (cefaleia, prostrao, dor retro!orbitria, e-antema, mialgias e artralgias , e histria epidemiolgica compat#velI ,0 A*s2nci' de sin'is de '!'% e0 3. Dom sangramento de pele espont8neo ( petD.*i's o* indu4ido (p%o/' do !'o I . .. BA aumentado entre 1SW e 2SW do valor basal ou maior que 37W, com ou sem plaquetopeniaI
D('0MAA 0<A>'Q%A<DA/

a <solamento viralCsorologia/ per#odos no!epid&micos ! todos os casos suspeitosI per#odos epid&micos ! todo paciente grave e grupos especiais eCou risco social ou com d"vidas no diagnsticoI b Bemograma Dompleto/ o+%i#'t"%io0 Avaliar hemoconcentraoI leucograma varivel I plaquetograma (plaquetopenia L sinal de alarme I c 0osagem de albumina sricaI d 0osagem das transaminasesI e Mrinlise/ deteco de hemat"ria e densidade urinria, se poss#velI f 9eali4ar ultrassonografia de abdome e radiografia principalmente nos pacientes com dor abdominalI de tra-,

g >licemia e eletrlitos, se no houver melhora cl#nica ou laboratorialI h (utros e-ames, conforme a necessidade. D('0MAA A,9AGRMA<DA/ a Acompanhamento/ unidade de sa"de com suporte para observao e hidratao venosa sob superviso mdica, por um per#odo m#nimo de seis horas. b Bidratao (ral/ supervisionada na unidade, iniciar antes do resultado do B=>/ ! Daso ocorra hemoconcentrao (BA T37W , 6S mlCPg por um per#odo de quatro a seis horasI ! ,m caso de v@mitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda! se a administrao da hidratao venosaI ! Avaliao cl#nica sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme. c Bidratao Fenosa/ caso ocorra hemoconcentrao e o paciente no aceitar o soro oral/

d Avaliao cl#nica e laboratorial/ ! Avaliao cl#nica rigorosa, aps cada fase de hidratao, para deteco precoce dos sinais de alarmeI ! =onitorar volume urinrioI

e %intomticos/ idem >rupo A

C06 GRUPOS C e D 1. +ebre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespec#ficos (cefaleia, prostrao, dor retro!orbitria, e-antema, mialgias e artralgias , e histria epidemiolgica compat#velI ,0 &'nifest'3es 7e o%%1#ic's p%esentes o* '*sentesJ 3. 0isfuno org8nica presente ou ausenteI .. ( >rupo DC0 caracteri4ado pela s#ndrome de e-travasamento plasmticoI 6. A presena de algum sinal de alarme eCou derrame cavitrio caracteri4a o >rupo DI :. Gresena de choque, com ou sem hipotenso, caracteri4a o >rupo 0. UEsses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatrio o incio imediato de hidratao venosa, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
D('0MAA 0<A>'Q%A<DA/

a <solamento viralCsorologia/ o+%i#'t"%io0 b ,-ames <nespec#ficos O+%i#'t"%ios/ ! Bemograma DompletoI ! Aipagem sangu#neaI ! 0osagem de albumina sricaI ! ,-ames de imagem/ radiografia de tra- (GA, perfil e incid&ncia de Jaurell e ultrassonografia de abdomeI ! (utros e-ames, conforme necessidade, como glicose, uria, creatinina, eletrlitos, transaminases, AAG, AAGA, ,A%, gasometria e ecocardiograma.

D('0MAA A,9AGRMA<DA =GRUPO C>/ a Acompanhamento/ atendimento de urg&ncia em Mnidade de Ateno Aerciria em %a"de com leitos de internao. b Bidratao Fenosa/

D('0MAA A,9AGRMA<DA =GRUPO D>/ a Acompanhamento/ atendimento imediato. 9eceber hidratao venosa vigorosa (fase de e-panso em qualquer unidade de sa"de e ser transferido, em ambul8ncia com suporte avanado, para um hospital de refer&ncia com leitos de MA<. K indic'd' inte%n'o e Unid'de de Te%'pi' Intensi/'0

b Avaliao peridica/ ! 9eavaliao cl#nicaI ! GA a cada duas horasI ! Bematcrito a cada quatro horasI ! 0iurese horriaI ! 0ensidade urinria a cada seis horasI ! Dontagem de plaquetas de 12 em 12 horasI solicitar provas de coagulao (AAG, AAGA em caso de sangramento significativo. c Bidratao Fenosa/

d +a4er controle radiolgico eCou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o in#cio da melhora (reabsoro do derrame (pleural, pericrdico eCou peritonial e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratao venosa, evitando!se uma das causas de hiperhidratao. V.. L D('%<0,9AXY,%/ >9MG(% D e 0 1. (ferecer (2 em todas as situa$es de choque (cateter, mscara, Dpap nasal, ventilao no!invasiva, ventilao mec8nica , definindo a escolha em funo da toler8ncia e da gravidade. 2. Drianas dos >rupos D e 0 podem apresentar edema subcut8neo generali4ado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa, a princ#pio, hiperhidratao, e que pode aumentar aps hidratao satisfatriaI o acompanhamento da reposio vol&mica e feita pelo BA, diurese e sinais vitais. 3. ,vitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocenteseI no tratamento do choque compensado, aceitvel cateter perifrico de grande calibre, nas formas iniciais de ressuscitao, acessado o mais rpido poss#vel. .. Acesso venoso profundo e intubao traqueal devem ser reali4ados nos pacientes graves e por equipe capacitada e e-periente devido ao risco de sangramento. 6. A via intrassea pode ser escolha para administrao de l#quidos e medicamentos durante a 9DG ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguidoI no conte-to de parada card#aca ou respiratria, quando no se estabelece a via area por intubao orotraqueal por e-cessivo sangramento de vias areas, o uso de mscara lar#ngea pode ser uma alternativa efetiva. :. =onitorao hemodin8mica minimamente invasiva, como o-imetria de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de dif#cil manuseio, os benef#cios de monitorao invasiva como GA=, GFD, %vcS2 podem suplantar os riscos.

V. ( choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicosI tanto na fase de e-travasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio h#drica e, na segunda fase, h restrio h#drica. +ormas refratrias ? reposio vol&mica (cristalide ou colide / ! 0ever ser investigado hemocomponentes espec#ficosI sangramento, D<F0 e tratados com

! (utra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o desempenho ventricular diminu#do (+, Z6SW , que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimi4ao do dbito card#aco, do uso de inotrpicos e drogas vasoativas (0opamina, 0obutamina, =ilrinona, Jevosimendan

)<)J<(>9A+<A )rasil. =inistrio da %a"de. %ecretaria de Figil8ncia em %a"de. 0iretoria Acnica de >esto. 0engue / diagnstico e manejo cl#nico L adulto e criana C =inistrio da %a"de, %ecretaria de Figil8ncia em %a"de, 0iretoria Acnica de >esto. L .. ed. L )ras#lia / =inistrio da %a"de, 2S11. )rasil. =inistrio da %a"de. %ecretaria de Figil8ncia em %a"de. 0epartamento de Figil8ncia ,pidemiolgica.0engue / diagnstico e manejo cl#nico / criana C =inistrio da %a"de, %ecretaria de Figil8ncia em %a"de, 0epartamento de Figil8ncia ,pidemiolgica. L )ras#lia / =inistrio da %a"de, 2S11. )rasil. =inistrio da %a"de. +undaco 'acional de %a"de. 0engue/ aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento C =inistrio da %a"de, +undao 'acional de %a"de. L )ras#lia/ +undao 'acional de %a"de, 2SS2. ,merg&ncias cl#nicas / abordagem prtica C Berlon %araiva =artins...[et al.\. !! 7. ed. rev. e atual. !! )arueri, %G / =anole, 2S13.