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Clculos biliares e doena do trato biliar Kimberly M. Persley, Rajeev Jain

Kimberly M. Persley, MD Staff Physician, Presbyterian Hospital of Dallas Rajeev Jain, MD, FACP Clinical Assistant Professor of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, and Chief of Gastroenterology, Presbyterian Hospital of Dallas

Artigo original: Persley KM, Jain R. Gallstones and biliary tract disease. ACP Medicine. 2008;1-15. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.] Agradecimentos: Figura 1 Cortesia de William E. Stevens, MD. Figura 2 Alan Iselin. Figura 3 Cortesia de Laura Thomas, MD, e Mark Feldman, MD. Figuras 4 e 5 Cortesia de Mark Feldman, MD. Figura 6 Cortesia de David Riepe, MD. Figuras 7 e 8 Cortesia de Malcolm F. Anderson, MD. Traduo: Soraya Imon de Oliveira Reviso tcnica: Dr. Jos Paulo Ladeira

A colelitase e as doenas do trato biliar constituem um problema de sade comum e oneroso, nos Estados Unidos.1 A prevalncia dos clculos biliares aumenta com o avano da idade, em todos os grupos raciais. O peso corporal aumentado, a perda de peso rpida, gestao, resistncia a insulina, atividade fsica reduzida,2,3 cirrose alcolica e histria familiar de doena por clculo biliar tambm parecem atuar como fatores de risco.2-6

Incidncia e prevalncia dos clculos biliares

Em um estudo epidemiolgico envolvendo indivduos com 30 anos de idade ou mais, observouse o desenvolvimento de novos clculos em 2,2% dos homens e em 2,9% das mulheres, em um perodo de 5 anos.4 Nos Estados Unidos, h formao de clculos biliares em cerca de 10% dos indivduos com mais de 40 anos de idade, porm a prevalncia da condio significativamente maior entre as mulheres, aumentando para 20 a 25% entre as mulheres com mais de 50 anos. Entretanto, apenas 20 a 30% dos clculos biliares so sintomticos, com a clica biliar sendo o sintoma mais comum. Segundo um relatrio do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), estima-se que 6,3 milhes de homens e 14,2 milhes de mulheres na faixa etria de 20 a 74 anos j tiveram doena por clculo biliar.7

Formao de clculo biliar

Os 2 tipos principais de clculo biliar clculo de colesterol e clculo de pigmento formam-se junto vescula biliar e ao trato biliar. O clculo de colesterol composto principalmente de colesterol

(> 50% do clculo) e contm mltiplas camadas de cristais de colesterol e glicoprotenas de mucina. Os clculos biliares mistos contm 20 a 50% de colesterol. O clculo de pigmento contm um ampla variedade de componentes orgnicos e inorgnicos, incluindo bilirrubinato de clcio (40 a 50% do peso seco). Na Europa e nos Estados Unidos, 90% dos clculos biliares so do tipo colesterol ou misto, enquanto o restante so clculos de pigmento. Foram identificados mltiplos fatores de risco para a formao de clculos de colesterol e de pigmento [Tabela 1]. Na formao do clculo de colesterol, foi proposta a existncia de uma predisposio gentica com base em modelos experimentais murinos e estudos epidemiolgicos envolvendo seres humanos. Estes estudos mostraram a existncia de agrupamento familiar, bem como de diferenas tnicas e geogrficas na prevalncia da doena por clculos de colesterol.8 Tabela 1. Fatores de risco para formao de clculos de colesterol e pigmento

Clculos de colesterol Idade avanada Sexo feminino Obesidade Perda de peso rpida Resistncia insulina Inatividade fsica Descendncia de indgenas norte-americanos Hiperalimentao (estase da vescula biliar) Nveis de triglicerdeos elevados Medicaes (p. ex., derivados do cido fbrico, estrognios, octreotida) Doena ileal, resseco ou desvio

Clculos de pigmento Idade avanada Hemlise crnica Doena heptica alcolica Infeco biliar

Descendncia asitica Hiperalimentao (estase da vescula biliar) Divertculo duodenal Vagotomia truncal Cirrose biliar primria

Formao do clculo de pigmento

A patognese dos clculos de pigmento no totalmente conhecida, mas sabido que as bactrias podem exercer papel central.9 Os clculos de pigmento preto so encontrados com maior frequncia em pacientes com cirrose ou anemia hemoltica e predominam na vescula biliar. Os clculos de pigmento marrom, comuns em asiticos, so os clculos que mais frequentemente reaparecem no ducto biliar e esto associados infeco do trato biliar. Os clculos de pigmento, em contraste com os clculos de colesterol, costumam ser radiopacos e podem ser observados em radiografias abdominais planas [Figura 1].

Figura 1. Radiografia do quadrante abdominal superior direito mostrando clculos radiopacos na vescula biliar (seta pequena) e ducto coldoco (seta grande).

Formao do clculo de colesterol

O colesterol um componente clinicamente importante da bile, ainda que minoritrio. Os demais componentes da bile so os sais biliares, fosfolipdios, bilirrubina conjugada, cidos graxos, gua, eletrlitos e outras substncias orgnicas e inorgnicas. O colesterol uma molcula hidrofbica, relativamente insolvel em gua e que precipita, exceto quando mantida em soluo pelos sais biliares. As molculas de sais biliares possuem regies hidroflicas (hidrossolveis) e hidrofbicas (lipossolveis) que mantm o colesterol no estado solvel. Quando as molculas de sais biliares presentes na gua atingem concentraes da ordem de 2 a 4 mM, formam complexos esfricos denominados micelas. A concentrao em que a formao das micelas ocorre denominada concentrao micelar crtica (CMC). Nas micelas, as terminaes hidroflicas com carga negativa das molculas ficam voltadas para o lado externo (gua), enquanto as regies hidrofbicas sem carga ficam voltadas para o centro da esfera, uma de frente para a outra. As molculas de colesterol permanecem enclausuradas na regio interna hidrofbica. Uma micela pura de sais biliares deve conter ao menos 50 molculas para cercar uma nica molcula de colesterol. A intercalao de fosfolipdios, principalmente lecitina, entre as molculas de sais biliares melhora a eficincia com que as micelas solubilizam o colesterol. Esta micela mista [Figura 2], que corresponde ao tipo micelar encontrado na bile, necessita de apenas 7 molculas de sais biliares para solubilizar uma molcula de colesterol. As molculas de sais biliares livres e as micelas mistas convivem em equilbrio em soluo aquosa. A concentrao molar combinada de sais biliares e fosfolipdios equivale a cerca de 11 vezes a concentrao de colesterol.

Figura 2. Mecanismo de formao de clculo biliar. O colesterol solubilizado na bile pela formao de micelas mistas que consistem predominantemente de sais biliares e fosfolipdios. As micelas so formadas quando a concentrao de sais biliares na gua est entre 2 e 4 mM a conhecida concentrao micelar crtica (CMC). A regio hidroflica de carga negativa da molcula de sal biliar fica voltada para fora, na fase aquosa, enquanto a regio hidrofbica sem carga permanece direcionada para dentro. Estes 3 componentes sais biliares, fosfolipdios e colesterol existem em equilbrio entre o estado livre e os constituintes micelares. Na CMC para sais biliares, o equilbrio fortemente desviado na direo da micela. Se as concentraes de sais biliares forem insuficientes, as molculas de colesterol hidrofbicas precipitam para formar um nicho para um clculo biliar. A formao de clculos biliares de colesterol potencializada pela secreo heptica de bile contendo excesso de colesterol em relao concentrao de sais biliares.5,10 Isto ocorre com maior frequncia como resultado do aumento da concentrao biliar de colesterol, mas tambm pode ocorrer em consequncia da diminuio da secreo de cidos biliares associada a algumas condies patolgicas. O excesso de colesterol solubilizado nas micelas, dentro de vesculas compostas por bicamadas fosfolipdicas. A formao de cristais de colesterol parece ocorrer na superfcie destas vesculas.

Alm da bile supersaturada, a nucleao dos cristais e a estase na vescula biliar so fatores igualmente importantes para a formao dos clculos biliares. Os cristais microscpicos inicialmente precipitam a partir de uma bile supersaturada em um processo chamado de nucleao, que influenciado por vrias protenas pr e antinucleao.5,10 As protenas mucinas, secretadas pela vescula biliar, e o clcio so essenciais como promotores do processo de nucleao. As prostaglandinas estimulam a sntese e secreo das mucinas. Os fatores antinucleao (p. ex., certas apolipoprotenas) foram menos estudados. A estase na vescula biliar, com concentrao e acidificao da bile, constitui um fator igualmente importante para a formao do clculo biliar, promovendo o desenvolvimento dos cristais de colesterol em clculos. Aps a colecistectomia, os pacientes raramente apresentam recidivas de clculos de colesterol. O barro biliar (ou microlitase) o termo frequentemente adotado em referncia presena de cristais de colesterol em nmero suficiente para possibilitar a visualizao por ultrassonografia.11 O barro da vescula biliar, precursor da maioria dos clculos biliares, consiste na mistura de muco, microcristais de mono-hidrato de colesterol e grnulos de bilirrubinato de clcio.6 O barro biliar e os clculos biliares so encontrados em 10% das mulheres durante a gestao e no perodo ps-parto inicial; ambos sofrem regresso espontnea significativa.12 O barro biliar tambm est associado a jejum, perda de peso rpida, nutrio parenteral, cirrose e medicaes (ceftriaxona, ciclosporina e octreotide).11 Foi demonstrado que o barro da vescula biliar precipita clicas biliares, colecistite aguda ou pancreatite, devendo ser considerado uma parte do espectro da doena por clculo biliar. Os clculos do ducto coldoco (coledocolitase) podem reaparecer nos ductos biliares (conhecidos como clculos primrios, representando 5% dos clculos do ducto biliar) ou migrar da vescula biliar para o trato biliar (coledocolitase secundria, que representa 95% dos clculos de ducto biliar). Os clculos que surgem no trato biliar geralmente apresentam a mesma composio dos clculos da vescula biliar, embora alguns sejam mais macios e exibam cor marrom. Esta cor amarronzada produzida pela deposio de bilirrubinato de clcio e outros sais de clcio, em decorrncia da desconjugao da bilirrubina e hidrlise de fosfolipdios. A coledocolitase mais comum nas populaes asiticas, devido prevalncia aumentada das infeces parasitrias junto arvore biliar (p. ex., clonorquase, fasciolase e ascariose).

Preveno dos clculos biliares

No existe uma forma garantida de prevenir os clculos biliares, mas possvel diminuir o risco de formao destes clculos. A obesidade um fator de risco comprovado de formao de clculos biliares. Por este motivo, preciso tentar manter um peso corporal saudvel. O consumo regular de refeies equilibradas pode evitar o aparecimento dos clculos biliares. A atividade fsica pode exercer algum papel na preveno da formao destes clculos.13 O Nurses Health Study sugeriu que um maior consumo de protena vegetal no contexto de uma dieta energeticamente equilibrada capaz de diminuir o risco de colecistectomia nas mulheres.14 Do mesmo modo, uma ingesta maior de cidos graxos trans aumenta o risco de doena por clculo biliar na populao masculina.15 A terapia com estrognio tambm pode promover a formao de clculos biliares. As mulheres em psmenopausa sob terapia com estrognio parecem apresentar risco aumentado de desenvolvimento de colelitase.16

Colecistite e colelitase
Os pacientes com clculos na vescula biliar ou na rvore biliar exibem sndromes que variam da doena aguda doena silenciosa ou sintomtica crnica. A maioria dos clculos biliares permanece silenciosa durante toda a vida do indivduo. O diagnstico dificultado ainda mais pelo fato de que, com exceo da clica biliar, a maioria dos sintomas produzidos pelos clculos biliares inespecfica para a doena por clculo biliar.17 Em qualquer estgio da doena, a obstruo do ducto cstico ou do ducto coldoco por um clculo biliar vindo da vescula biliar pode causar dor, com ou sem inflamao. O sintoma de clculos biliares mais comum a clica biliar (assim denominada erroneamente,

visto que a dor estvel, e no do tipo clica). A dor da clica biliar produzida pelo espasmo funcional do ducto cstico obstrudo por um clculo, ao passo que a dor associada colecistite aguda produzida pela inflamao da parede da vescula biliar.8 A clica biliar muitas vezes se desenvolve na ausncia de eventos precipitadores. Tipicamente, a dor localiza-se no epigstrio, surge de modo repentino e aumenta de intensidade com rapidez at atingir um plat que pode durar at 3 horas, para ento diminuir. Alguns pacientes descrevem a dor como sendo torturante ou lancinante, enquanto outros a descrevem como uma dor profunda ou do tipo cimbra. A dor pode irradiar para a regio interescapular ou para o ombro direito e pode estar associada a nuseas e vmitos. As localizaes menos comuns dessa dor so o quadrante superior esquerdo, precrdio ou regio abdominal inferior. A dor que dura mais de 6 horas ou que est associada a febre sugere um caso de colecistite aguda. Os sintomas gastrintestinais, como dispepsia, pirose, distenso abdominal por gases e intolerncia a alimentos gordurosos so achados comuns, independentemente da presena de clculos biliares. Assim, o diagnstico de clica biliar estabelecido com base no julgamento clnico. Depois que o episdio de clica biliar ocorre, comum haver ataques de dor repetidos.

Colecistite aguda
A obstruo do ducto cstico por um clculo biliar impactado produz inflamao aguda na vescula biliar. A colelitase est presente em 90 a 95% dos pacientes com colecistite aguda, sendo que a maioria destes indivduos j teve ataques prvios de clica biliar. A colecistite aguda pode estar presente sob a forma de colecistite acalculosa em 5 a 10% dos pacientes, de forma predominante em homens idosos com doena grave subsequentemente a uma cirurgia significativa, traumatismo severo ou leso por queimadura extensiva.18 Em raros casos, a colecistite aguda pode resultar de infeces especficas, como uma infeco causada por espcies de Salmonella. Os organismos de Salmonella tambm podem colonizar o epitlio da vescula biliar na ausncia de inflamao (estado de portador). O citomegalovrus e os criptospordios podem infectar o sistema biliar e acarretar o desenvolvimento de colecistite ou colangite em pacientes imunocomprometidos, como os aidticos ou aqueles submetidos ao transplante de medula ssea. Nos homens, repetidas perdas de peso intencionais seguidas de novo ganho de peso foram associadas ao risco aumentado de desenvolvimento de doena por clculo biliar sintomtica.19 A terapia com estrognio para mulheres em ps-menopausa e o uso de diurticos tiazida foram implicados como fatores de risco para o desenvolvimento de colecistite.16,20

Diagnstico
Manifestaes clnicas. Os aspectos clnicos da colecistite aguda incluem anorexia, nusea, vmitos, febre e uma dor abdominal que inicialmente pode estar localizada no epigstrio, antes de migrar para o quadrante superior direito. A dor tipicamente dura mais de 6 horas. A maioria dos pacientes com ictercia apresenta clculos no ducto coldoco. Os pacientes permanecem adoecidos por at 1 semana, at o ataque agudo ceder completamente. Em uma metanlise, constatou-se que a clica biliar era especfica para a doena por clculo biliar, contudo 80% dos pacientes com clculos biliares apresentavam outros sintomas abdominais.17 Exame fsico. Ao exame fsico, os pacientes podem apresentar dor epigstrica ou dor e sensibilidade subcostal no quadrante superior direito durante a inspirao, muitas vezes acompanhada de parada respiratria (sinal de Murphy). Dentre todos os achados do exame fsico, o sinal de Murphy aquele que apresenta maior valor preditivo (VP) positivo para colecistite aguda (2,8; intervalo de confiana de 95%: 0,8 a 8,6).21 A vescula biliar pode ser apalpvel, especialmente no momento do 1 ataque, antes de ter a distensibilidade diminuda pela fibrose. A sensibilidade, defesa muscular e dor de rebote em uma rea inflamada da vescula biliar constituem achados importantes. A irritao peritoneal generalizada apresentada por um paciente que tem sintomas h vrios dias pode refletir a ocorrncia de uma perfurao. Entretanto, a sensibilidade localizada pode indicar a existncia de pancreatite secundria ou de um abscesso na rea da vesicular biliar. Avaliao laboratorial. Os exames laboratoriais frequentemente revelam a existncia de leucocitose e hiperbilirrubinemia branda, que pode ocorrer na ausncia de obstruo biliar secundria

 diminuio da excreo heptica de bile.22 Em um estudo prospectivo, 25% dos pacientes com colecistite aguda apresentavam nveis sricos de bilirrubina da ordem de 2 a 5 mg/dL e ducto coldoco normal; e 4% tinham nveis elevados de amilase na ausncia de pancreatite.23 Nenhum parmetro laboratorial isolado possui VP negativo ou positivo suficiente para excluir ou estabelecer um diagnstico de colecistite aguda.21 Exames de imagem. O exame de ultrassonografia do abdmen (USA) o procedimento diagnstico de escolha em casos de pacientes com suspeita de clculo biliar e colecistite aguda. Uma metanlise revelou que a ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 88 a 90% e especificidade de 97 a 98% para o diagnstico de clculos biliares medindo mais de 2 mm.24 Idealmente, a ultrassonografia de clculo biliar deve ser precedida de um jejum de 8 horas, porque os clculos biliares so mais bem visualizados em uma vescula biliar distendida e repleta de bile. Alm de detectar os clculos biliares, a ultrassonografia pode ser usada para identificar outras causas de dor no quadrante superior da direita, tais como um abscesso heptico ou uma malignidade, e pode revelar a existncia de obstruo do ducto biliar. Entretanto, pouco comum encontrar evidncias especficas de colecistite aguda (isto , presena de lquido pericolecstico, edema na parede da vescula biliar, ou ambos). Ocasionalmente, um conhecido sinal de Murphy sonogrfico deflagrado quando a sonda do ultrassom posicionada abaixo da margem costal direita. A cintilografia da via biliar (CVB) o melhor mtodo para confirmao do diagnstico clnico de colecistite aguda.24 Este procedimento, que demora apenas 60 a 90 minutos, envolve a injeo endovenosa de cido hepatoiminodiactico (ou lidofenina) marcado com tecnscio-99m, que seletivamente excretado dentro da rvore biliar e entra na vescula biliar. Havendo colecistite aguda, o radiofrmaco entra no ducto biliar e no duodeno, sem entrar na vescula biliar. Uma metanlise sugere que a cintilografia constitui o mtodo mais acurado para diagnosticar a colecistite aguda.24 Em alguns casos, este exame fornece resultados falso-positivos para pacientes com doena heptica alcolica, pacientes em jejum ou indivduos que estejam recebendo nutrio parenteral total. Contudo, os resultados falso-negativos so raros. A CVB com radionucldeo pode no ser til em casos de pacientes com ictercia intensa, uma vez que o agente marcado falha em entrar na rvore biliar. O exame direto da bile mais sensvel do que o exame de ultrassonografia no diagnstico de barro biliar. De forma ideal, deve ser obtida a bile da vescula biliar induzida por colecistoquinina, em vez da bile heptica e ductal, para maximizar a sensibilidade da deteco barro ou microlitase. A bile deve passar por centrifugao e ser examinada sob microscopia comum ou polarizada, para deteco dos cristais. A bile coletada por colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) aps a injeo de contraste pode fornecer achados falso-positivos de cristais.25 As radiografias abdominais planas so significativamente menos teis do que a CVB ou a ultrassonografia, porque apenas 15 a 20% dos clculos so radiopacos. A colecistografia oral igualmente menos til e passou a ser realizada somente em raros casos, por ser uma tcnica cuja execuo demora 24 a 48 horas e por ser menos acurada do que a ultrassonografia.

Diagnstico diferencial
Como nenhum parmetro laboratorial ou clnico isolado tem peso suficiente para estabelecer ou excluir o diagnstico de colecistite aguda,21 o diagnstico diferencial desta condio amplo e inclui vrias doenas caracterizadas por sintomas epigstricos severos e resultados anormais transientes em testes de funo heptica. A hepatite viral aguda severa ou a hepatite alcolica podem estar associadas a uma dor moderadamente severa junto ao quadrante superior direito, febre e leucocitose. Uma histria de alcoolismo agudo, o achado de um fgado aumentado ou a deteco de nveis acentuadamente elevados de aminotransferases devem ajudar a distinguir entre um destes diagnsticos e o diagnstico de colecistite aguda. Um paciente com lcera penetrante ou perfurante pode apresentar dor epigstrica severa e geralmente possui histria de lcera. A presena de ar livre pode ser evidente em uma radiografia abdominal plana, caso a lcera apresente perfurao. No incio do curso, a apendicite aguda pode

produzir sintomas similares aos de colecistite aguda, em particular quando o apndice retrocecal ou o ceco est mal posicionado na rea sub-heptica. A pielonefrite aguda do rim direito pode produzir uma dor anterior semelhante dor associada colecistite aguda. A pneumonia ou o infarto do pulmo direito tambm podem produzir sintomas abdominais. Pode ser quase impossvel distinguir entre pancreatite aguda e colecistite aguda. Os pacientes que apresentam um destes distrbios podem exibir sinais moderados ao exame fsico, com sensibilidade ou irritao peritoneal localizada no epigstrio. Os nveis sricos de amilase e lipase podem estar altos em pacientes com qualquer uma dessas condies, e, todavia, quanto mais altos estiverem os nveis destas enzimas, maior ser a probabilidade de haver pancreatite. A colelitase, eventualmente, causa pancreatite, que, por sua vez, complica ainda mais o diagnstico. H casos em que apenas o curso clnico permite distinguir a pancreatite da colecistite. Entretanto, a combinao de certos sintomas, sinais e resultados laboratoriais (p. ex., um VP positivo igual a 25 a 30) leva os clnicos experientes a considerarem a colecistite aguda como uma possvel causa. Diante da suspeita de colecistite, necessrio realizar exames de diagnstico por imagem adicionais para se confirmar a impresso clnica.21

Tratamento
Terapia mdica. Pacientes com diagnstico clnico de colecistite aguda no devem receber alimentao e devem receber lquidos e eletrlitos por via endovenosa. Nestes casos, geralmente necessrio administrar um narctico analgsico (p. ex., morfina ou meperidina) para aliviar a dor intensa. Os pacientes febris com leucocitose e/ou desvio esquerda devem receber antibiticos de amplo espectro, como uma cefalosporina de 3 gerao ou, para obteno de uma cobertura mais ampla contra Enterococcus, ampicilina-sulfabactama ou piperacilina-tazobactama. A descompresso com tubo nasogstrico pode ser necessria em casos de pacientes com vmitos ou que apresentem evidncias de leo paraltico. O curso habitual consiste na melhora gradual ao longo de vrios dias. A persistncia dos sintomas severos pode indicar a existncia de perfurao ou abscesso pericolecstico. Cirurgia. A colecistectomia laparoscpica inicial recomendada para casos de colecistite aguda, uma vez que o atraso da cirurgia no diminui a morbidade, mortalidade, taxa de converso para cirurgia aberta nem tempo de internao.26,27 Executado por mos habilidosas, o procedimento laparoscpico apresenta quase o mesmo risco de uma colecistectomia aberta, porm est associado a uma dor ps-operatria bem menos intensa e a um perodo de convalescena significativamente mais curto.28 Em pacientes com cirrose, a colecistectomia realizada por motivo de urgncia. Nestes pacientes, a colecistectomia est associada a um risco aumentado de morbidade. Para os pacientes com cirrose compensada, a abordagem laparoscpica proporciona as vantagens de menor perda de sangue, menor tempo de cirurgia e menor durao da internao.29 Alm disso, a colecistectomia laparoscpica pode ser realizada com segurana durante a gestao.30 A colecistectomia laparoscpica mais econmica do que a minilaparotomia ou a colecistectomia aberta na cirurgia de alto volume.31 Nos Estados Unidos, cerca de 75% de todas as colecistectomias so realizadas por laparoscopia. Em 5 a 10% destes pacientes o procedimento acaba tendo de ser convertido em colecistectomia aberta.32 A taxa de complicaes da colecistectomia laparoscpica inferior a 5% e, portanto, comparvel taxa relatada para a colecistectomia convencional. As complicaes da colecistectomia laparoscpica (p. ex., sangramento e leso ao ducto coldoco, vasculatura e intestino) so mais comuns quando o cirurgio inexperiente.33 Embora a mortalidade parea ser menor para a colecistectomia laparoscpica do que para a colecistectomia aberta, o nmero total de mortes associado ao procedimento de colecistectomia no diminuiu ao longo dos anos, uma vez que mais procedimentos passaram a ser conduzidos.34-36 Isto sugere que os benefcios proporcionados pela colecistectomia laparoscpica expandiram as indicaes para colecistectomia. A colangiografia pode ser realizada durante a cirurgia biliar laparoscpica. Entretanto, como 10 a 15% dos pacientes com colecistite aguda podem apresentar clculos no ducto coldoco, o mdico

deve considerar o procedimento de CPRE pr-operatrio em pacientes com suspeita de coledocolitase (p. ex., pacientes com ictercia, colangite ou ducto coldoco dilatado, conforme observado na ultrassonografia.37 Os clculos presentes no ducto coldoco podem ser removidos por endoscopia. Caso a remoo endoscpica dos clculos encontrados no ducto coldoco seja impossvel, o procedimento cirrgico de escolha a colecistectomia, seja aberta ou laparoscpica, realizada em centros capacitados, para fins de explorao do ducto coldoco e remoo dos clculos. Em casos de pacientes com colecistite aguda, a colecistectomia laparoscpica deve ser realizada dentro de um perodo de 96 horas aps o aparecimento dos sintomas, pois as crescentes alteraes inflamatrias que ocorrem ao longo do tempo foram implicadas na leso do ducto biliar. Tais alteraes podem requerer a converso do procedimento em colecistectomia aberta.28,38 Alguns pacientes (p. ex., aqueles com choque sptico, peritonite, pancreatite severa, hipertenso porta ou distrbios de coagulao marcantes) no so candidatos colecistectomia laparoscpica. Estes pacientes em geral devem ser submetidos colecistectomia aberta (se a condio permitir) ou colecistostomia. Este ltimo procedimento, seja operatrio ou percutneo e orientado por ultrassom, envolve a extrao dos clculos e a drenagem da rvore biliar atravs de um cateter instalado na vescula biliar. A colecistostomia percutnea superior aspirao da vescula biliar em casos de colecistite aguda severa.39 A colangiografia pode ser realizada posteriormente, atravs deste cateter de drenagem. Para os pacientes responsivos colecistostomia e que melhoram o bastante para se tornarem candidatos cirurgia eletiva, a colecistectomia recomendada devido existncia de um risco significativo de sintomas recorrentes.38 As intervenes endoscpicas, quando realizadas por mos experientes, podem exercer algum papel no tratamento da colecistite aguda. A colecistostomia transmural orientada por ultrassom e a CPRE com esfincterotomia so empregadas para pequenos grupos de pacientes idosos ou com alto risco de colecistite aguda.40,41 A cirurgia contraindicada para alguns pacientes diante da existncia de outros problemas mdicos srios. Nestes casos, a terapia mdica conservativa, incluindo o uso de antibiticos, pode ser a nica abordagem possvel para tratamento do ataque agudo. A colecistectomia foi associada ao risco aumentado de cncer intestinal. Estudos epidemiolgicos amplos sugeriram que a colecistectomia est associada a um risco modestamente aumentado de cncer do clon, mas no est associada ao desenvolvimento de plipos colnicos.4244 Um risco aumentado de adenocarcinoma de intestino delgado e carcinoide tambm foi demonstrado.45 O mecanismo biolgico putativo que leva ao risco aumentado de desenvolvimento de cncer intestinal subsequente colecistectomia foi atribudo exposio da mucosa intestinal aos cidos biliares alterados, alguns dos quais podem ser carcinognicos.

Complicaes
As principais complicaes da colecistite aguda esto relacionadas inflamao severa e necrose tecidual da vescula biliar.46 A presena de ictercia na ausncia de coledocolitase pode ser observada em 15% dos pacientes com colecistite aguda. O clculo impactado no ducto cstico resulta em edema e inchao, com consequente compresso extrnseca do ducto heptico comum, ducto coldoco, ou ambos (sndrome de Mirizzi).47 Abscesso e perfurao localizada. A perfurao localizada e a formao de abscesso so comumente encontradas em pacientes com sintomas severos que persistem por vrios dias. Estes pacientes geralmente apresentam sensibilidade no quadrante superior direito e dor de rebote. Quando os pacientes apresentam manifestao aguda, a diferenciao clnica entre colecistite descomplicada e perfurao da vescula biliar torna-se difcil. Neste contexto, a ultrassonografia a modalidade diagnstica inicial.48 Estes pacientes frequentemente apresentam diabetes ou outras condies de imunocomprometimento. A perfurao livre ocorre em 2 a 10% dos pacientes com colecistite aguda e est associada a uma mortalidade de 10 a 30%.49 Um atraso no diagnstico da colecistite aguda pode resultar na distenso da vescula biliar por ao de um lquido mucoide

lmpido (hidropsia da vescula biliar). Empiema. O empiema da vescula biliar ocorre em 2 a 3% dos pacientes com colecistite aguda.50 Tipicamente, a dor abdominal severa e dura mais de 7 dias. O exame fsico no distintivo. A mortalidade de quase 25%, e os casos de morte frequentemente resultam de septicemia. Colecistite enfisematosa. A colecistite enfisematosa, que est associada a uma morbidade mais alta do que aquela associada colecistite aguda descomplicada, geralmente causada por bactrias produtoras de gases, como Clostridium perfringens e outros clostrdios, Escherichia coli ou estreptococos anaerbios. comum os pacientes que adquirem estas infeces adoecerem gravemente, e 20% destes indivduos tambm sofrem de diabetes ou esto comprometidos por outras condies coexistentes. A colecistite enfisematosa 3 vezes mais frequente em homens do que nas mulheres.51 Muitos casos desse tipo de colecistite no esto associados colelitase. Uma radiografia abdominal, a ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdmen frequentemente revela a presena de gases na vescula biliar [Figura 3].

Figura 3. Colecistite enfisematosa. Tomografia computadorizada (TC) abdominal de um homem idoso que apresentava nusea e dor abdominal subsequentes a um infarto agudo do miocrdio, angioplastia e colocao de stent. A varredura mostra a presena de ar na parede da vescula biliar (setas) e nvel ar-lquido junto vescula biliar, diagnstico de colecistite enfisematosa. O paciente foi tratado com antibiticos e uma drenagem percutnea da vescula. A colecistectomia laparoscpica foi planejada em poucos meses. Fstula colecistentrica. Outra possvel complicao da colecistite aguda a fstula colecistentrica, em que a vescula biliar est conectada ao duodeno ou flexura direita do clon. Em casos raros, a vescula biliar est diretamente comunicada com o estmago ou o jejuno. Uma

vescula biliar distendida (dimetro > 2,5 cm) sofre eroso atravs da parede da vescula biliar e para dentro do duodeno. Subsequentemente, o clculo pode tornar-se impactado junto ao leo terminal (causando obstruo do intestino delgado) ou no bulbo duodenal (com consequente obstruo da abertura gstrica [sndrome de Bouveret]). O tratamento da fstula colecistentrica geralmente consiste na colecistectomia de um estgio, explorao do ducto coldoco, fechamento da fstula e extrao do clculo impactado. Clculos biliares e malignidade. Os clculos biliares esto presentes em 65 a 90% dos pacientes com cncer de vescula biliar, embora ainda no esteja claro se os prprios clculos biliares atuam como fator causal.52 Uma vescula biliar palpvel tipicamente encontrada em casos de obstruo maligna do ducto coldoco (Lei de Courvoisier) e, de modo infrequente, em casos de obstruo causada por clculos biliares.

Colecistite crnica
A colelitase crnica geralmente acompanhada por evidncias de colecistite crnica. A parede da vescula biliar muitas vezes apresenta espessamento, fibrose e rigidez, que impedem sua contrao e expanso normais. Esta condio pode surgir de uma srie de ataques de colecistite aguda, da irritao mecnica crnica causada pelos clculos, ou de ambos. A parede da vescula biliar pode sofrer calcificao e ser visualizada como a conhecida vescula biliar de porcelana na radiografia abdominal plana [Figura 4].

Figura 4. Radiografia na colecistite crnica. Radiografia do quadrante abdominal superior direito obtida durante um exame com brio do trato gastrintestinal superior, mostrando uma parede calcificada da vescula biliar (setas) (vescula biliar de porcelana). O achado indica a ocorrncia de colecistite crnica e a existncia de um alto risco de cncer de vescula biliar.

Diagnstico
Manifestaes clnicas. difcil atribuir qualquer tipo de sintoma colecistite crnica em si. As queixas de flatulncia, pirose e angstia ps-prandial inespecfica so comuns em casos de pacientes com colecistite crnica. Contudo, estes sintomas tambm so comuns em pacientes sem evidncias de doena da vescula biliar. No entanto , possvel obter uma histria de crises discretas de dor abdominal semelhantes queles observados na colecistite aguda.

Exame fsico. Os achados fornecidos pelo exame fsico geralmente so normais, a menos que o paciente esteja sofrendo uma crise aguda de colecistite. A vescula biliar raramente palpvel, pois a cicatrizao associada colecistite crnica evita a expanso. Avaliao laboratorial. Os resultados dos exames laboratoriais de rotina geralmente so normais. Em alguns casos, os nveis sricos de fosfatase alcalina esto modestamente elevados. Exames de imagem. A ultrassonografia o procedimento de escolha para o diagnstico da doena da vescula biliar crnica. Em 90 a 95% dos casos de colelitase, a ultrassonografia mostra o eco do clculo e a sombra acstica que o segue [Figura 5]. Quando este exame no diagnstico, a colecistografia ainda pode ser usada para avaliar um paciente com suspeita de doena da vescula biliar. Se uma dose dupla de agente de contraste oral falha em produzir opacificao da vescula biliar, quase certo que o paciente apresenta colelitase e colecistite crnica. A CVB [veja Colecistite aguda, anteriormente] no tem utilidade para o diagnstico de colelitase crnica ou colecistite crnica.

Figura 5. Ultrassonografia da vescula biliar mostrando, no centro da imagem (seta), um clculo junto vescula biliar, com uma rea triangular de atenuao acstica (sombreado) atrs do clculo. A CPRE pode mostrar os clculos biliares presentes na vescula biliar de pacientes que apresentam dor no trato biliar e em indivduos com resultados normais de colecistografia e ultrassonografia da vescula biliar. Em um estudo, foram identificados pequenos clculos biliares ao exame de CPRE em 29 dos 206 pacientes com estas caractersticas (14%). A presena destes clculos foi confirmada durante a cirurgia.53 Os exames de TC ou imagem de ressonncia magntica tambm podem detectar clculos biliares, contudo improvvel que demonstrem clculos no detectados por ultrassonografia. A ultrassonografia endoscpica (USE), com ou sem aspirao biliar duodenal, pode ser uma abordagem diagnstica promissora para pacientes que apresentem sintomas biliares tpicos e USA normal.54-56 Exames adicionais. A bile oriunda da vescula biliar pode ser obtida atravs de um tubo

nasogstrico ou por aspirao endoscpica do duodeno aps a infuso de colecistoquinina por via endovenosa para promoo do esvaziamento da vescula biliar. Em pacientes com barro biliar ou microlitase, o exame da bile por microscopia comum e de luz polarizada pode mostrar a presena de cristais de colesterol, que so visualizados como placas romboides contendo um n em um dos cantos. A bile coletada a partir do ducto coldoco por CPRE raramente contm precipitados, devido ao trnsito rpido da bile heptica atravs do sistema biliar.11 Alm disso, a bile coletada a partir do ducto coldoco por CPRE aps a injeo de contraste pode fornecer resultados falso-positivos.25 Em um estudo pequeno, a aspirao da bile da vescula biliar orientada por USE foi complicada por uma peritonite biliar em 2 dos 3 pacientes avaliados.57 Embora alguns considerem a microscopia da bile o padro-ouro para diagnstico de lama biliar, a anlise de cristais limitada pela necessidade de uma avaliao invasiva, processamento de amostra meticuloso e competncia institucional.

Tratamento
Cirurgia. A colecistectomia eletiva indicada para pacientes com clculos biliares sintomticos e colecistite crnica. Espera-se que estes pacientes apresentem dor recorrente, caso a colecistectomia no seja realizada. At 50% dos pacientes com clculos biliares sintomticos que no so submetidos colecistectomia desenvolvem complicaes graves dentro de um perodo de 20 anos aps o aparecimento dos sintomas.58 Ocasionalmente, torna-se difcil determinar se os sintomas abdominais so secundrios doena da vescula biliar documentada. A obteno de uma histria de dor recorrente tpica facilita esta tarefa. Em certos casos, a colecistectomia eletiva realizada como ltimo procedimento diagnstico diante da obteno de resultados negativos na busca por outras causas dos sintomas abdominais. A recorrncia dos sintomas durante o ps-operatrio bastante frequente. Terapia de dissoluo. Os cidos biliares orais, como o cido ursodesoxiclico (8 a 12 mg/kg/dia) e o cido quenodesoxiclico (13 a 15 mg/kg/dia) podem diminuir os nveis de colesterol biliar com dissoluo total. Quando administrados por meses a anos, o cido ursodesoxiclico e o cido quenodesoxiclico podem resultar na completa dissoluo dos clculos biliares em 30% e 14% dos pacientes, respectivamente.59 Em um estudo, a terapia combinada com estes 2 agentes no se mostrou superior monoterapia com cido ursodesoxiclico.60 O cido quenodesoxiclico foi amplamente substitudo pelo cido ursodesoxiclico, que mais seguro. Entretanto, estes frmacos so efetivos apenas em pacientes que apresentam clculos de colesterol pequenos e vescula biliar funcional. Uma alta taxa de recorrncia de clculos biliares observada aps a cessao da terapia. A infuso de metil-terbutil-ter atravs de um cateter trans-heptico diretamente no interior da vescula biliar pode dissolver rapidamente os clculos de colesterol.61 A rpida infuso e remoo deste ter, que permanece em estado lquido temperatura corporal, resulta na dissoluo da maioria dos clculos de colesterol dentro de um perodo de 4 a 31 horas. O valor da terapia de dissoluo limitado, exceto para os pacientes considerados fracos como candidatos cirurgia. Litotripsia biliar extracorporal. Os clculos presentes na vescula biliar ou no ducto coldoco tm sido fragmentados com sucesso via litotripsia com ondas de choque extracorporal (LOCE). Esta tcnica amplamente utilizada para fragmentao no cirrgica de clculo renais. Os pacientes submetidos LOCE biliar so cuidadosamente posicionados e monitorados, de modo que as ondas de choque seja direcionadas para os clculos biliares. Os maiores ndices de sucesso de LOCE biliar so alcanados em casos de pacientes apresentando um nico clculo biliar solitrio e radioluzente, medindo menos de 2 cm de dimetro. Decorridos 6 a 12 meses da terapia, 60 a 84% destes pacientes esto livres de clculos.62 A LOCE foi associada a baixas taxas de efeitos colaterais, incluindo pancreatite, dor biliar, hematoma heptico e hematria. A administrao de cido ursodesoxiclico por via oral aps a fragmentao dos clculos foi associada ao aumento do percentual de pacientes livres de clculos biliares decorridos 6 meses da realizao da LOCE.63,64 Em um estudo, 21% dos pacientes tratados com cido ursodesoxiclico a uma dosagem de 10 a 12 mg/kg/dia, durante um perodo de 6 meses, estavam livres de clculos biliares aps a LOCE. Em contraste, dentre os pacientes tratados com placebo por 6 meses, apenas 9% estavam livres de

clculos.64 Os fragmentos de clculo presentes no ducto coldoco podem passar espontaneamente aps a esfincterectomia endoscpica ou podem ser extrados com um cesto. A utilidade da LOCE biliar limitada pela alta taxa de recidiva dos clculos biliares e pela ampla disponibilizao da colecistectomia laparoscpica.

Colelitase assintomtica
A maioria dos clculos biliares assintomtica (clculos biliares silenciosos). Em um estudo prospectivo, os clculos biliares ou evidncias de uma colecistectomia prvia foram encontrados em 291 de um total de 1.701 indivduos (17%), durante o exame ps-morte.65 Destes 291 indivduos, apenas 31 haviam se submetido colecistectomia, provavelmente por causa de uma doena sintomtica. Dez mortes foram diretamente atribudas aos clculos biliares, sendo que 4 destas mortes ocorreram aps a colecistectomia.

Histria natural
Os clculos biliares silenciosos raramente causam problemas. Em um estudo de seguimento prolongado de pacientes assintomticos, o risco cumulativo de desenvolvimento de sintomas foi de 10% em 5 anos; 15% em 10 anos; e 18% em 15 anos ou mais.66 Um total de 19% dos pacientes que apresentaram sintomas (2,5% do grupo inteiro) subsequentemente desenvolveram pancreatite ou colecistite aguda. Nenhum paciente morreu por causa da doena da vescula biliar, durante um perodo mdio de seguimento superior a 10 anos.

Diagnstico
Os clculos biliares assintomticos em geral so identificados de maneira incidental, por USA ou ultrassonografia plvica realizada para outros fins diagnsticos (p. ex., avaliao de sintomas ginecolgicos ou de achados do exame fsico).

Tratamento
Os pacientes que apresentam clculos biliares assintomticos geralmente devem receber tratamento conservador, sem cirurgia. As possveis excees so os pacientes que apresentam risco aumentado de desenvolvimento de cncer de vescula biliar, como os ndios Pima, indivduos com clculos biliares calcificados (vescula biliar de porcelana), pacientes com clculos biliares muito grandes (> 3 cm) e pacientes com plipo biliar associado medindo mais de 10 mm de dimetro.67 No passado, a colecistectomia profiltica foi recomendada para pacientes diabticos que apresentavam clculos biliares assintomticos. Relatos pouco confiveis sugeriram que estes pacientes reagiram precariamente colecistectomia realizada como procedimento emergencial. Entretanto, 2 estudos retrospectivos e adequadamente controlados, envolvendo pacientes submetidos cirurgia para colecistite aguda, bem como uma anlise de deciso, mostraram que o diabetes no constitui um fator de risco independente de mortalidade operatria nem de desenvolvimento de complicaes ps-operatrias graves. Nestes estudos, a colecistectomia profiltica resultou na diminuio da expectativa de vida.68,69 Desta forma, a colecistectomia profiltica no pode ser recomendada para pacientes diabticos.

Coledocolitase
A coledocolitase, uma condio em que o clculo se aloja no ducto coldoco aps sair da vescula biliar e atravessar o ducto cstico, desenvolve-se de modo secundrio colelitase crnica em 15 a 20% dos pacientes.8,70 Os clculos primrios localizados no ducto coldoco so mais comumente encontrados em indivduos asiticos do que nas populaes ocidentais. Esta incidncia aumentada dos clculos primrios no ducto coldoco atribuda prevalncia aumentada das infeces por trematdeos e parasitas (p. ex., clonorquase, fasciolase, ascarase) na sia. Outros fatores de risco de desenvolvimento de coledocolitase incluem a presena de divertculos periampola e a idade avanada.71

Diagnstico
Manifestaes clnicas. Os sinais e sintomas associados coledocolitase so variveis. Alguns pacientes so assintomticos, enquanto outros podem apresentar doena aguda sria. A dor, que constitui um aspecto comum, frequentemente localizada no quadrante superior direito ou na regio epigstrica mdia, irradiando-se para a regio interescapular. A dor pode estar associada a nusea ou vmitos, ou a ambos, e pode ser uma condio indistinguvel da clica biliar. A colangite pode ocorrer na trade de Charcot (febre, dor e ictercia) ou na pntade de Reynold (trade de sintomas de Charcot, hipotenso e alterao da condio mental). Os pacientes tambm podem apresentar pancreatite. Exame fsico. Os sinais vitais podem revelar uma temperatura corporal alta. Os pacientes com doena mais aguda podem apresentar hipotenso e taquicardia. Os achados do exame fsico podem incluir sensibilidade e defesa muscular no quadrante superior direito e na regio epigstrica mdia. Pode haver hepatomegalia quando a obstruo do ducto coldoco j dura algum tempo. Tambm possvel observar ictercia da esclera. Avaliao laboratorial. Os nveis sricos de bilirrubina e de fosfatase alcalina podem aumentar acentuadamente. Entretanto, quando os clculos no obstruem o ducto, os nveis de bilirrubina srica podem aumentar apenas um pouco ou at mesmo no aumentar, enquanto os nveis de fosfatase alcalina sofrem um aumento substancial. Tipicamente, os nveis sricos de aminotransferase sofrem um aumento apenas modesto. Seria incomum encontrar nveis de aminotransferase acima de 1.000 UI/L. Em alguns casos, os nveis de aminotransferase sobem e caem rapidamente no incio do curso da obstruo do ducto biliar. Exames de imagem. A USA pode detectar apenas 50% dos clculos presentes no ducto coldoco.72 Esta tcnica muitas vezes detecta ductos intra-hepticos e ductos coldocos dilatados. Sua sensibilidade para deteco de clculos no ducto coldoco aumenta para 76% quando uma dilatao ductal maior que 6 mm usada como termo primrio para coledocolitase. A TC no mais sensvel nem especfica do que a USA. A CVB pode mostrar a obstruo do ducto coldoco, em particular no caso de aparecimento recente dos sintomas, mas nem todos os clculos presentes no ducto coldoco causam obstruo total. A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) e a USA so parecidas em termos de acurcia na deteco de clculos do ducto coldoco. A CPRM [Figura 6] no invasiva e pode ser preferida em casos de suspeita de coledocolitase branda a moderada.73,47

Figura 6. Este colangiopancreatograma de ressonncia magntica (CPRM) mostra mltiplos clculos biliares (setas) no ducto coldoco (coledocolitase). A CPRM permite a visualizao radiogrfica da rvore biliar [Figura 7] e oferece a opo de interveno teraputica.75,76 A USE apresenta maior sensibilidade e especificidade do que a CPRE na deteco de clculos do ducto coldoco, mas no oferece a opo teraputica proporcionada pela CPRE.77 Sendo assim, a CPRE o exame de escolha para os casos com forte suspeita de clculo coldoco baseada na histria, exame fsico e exames laboratoriais e de imagem. A colangiografia trans-heptica percutnea (CTP) envolve o acesso aos ductos biliares com auxlio de uma agulha fina.78 O ndice de sucesso da CTP em pacientes com ductos dilatados de quase 100%. A penetrao dos ductos no dilatados realizada com sucesso em cerca de 70% dos casos. As taxas de complicao associadas CPRE e CTP so de aproximadamente 5%. A CPRE substituiu a CTP como tcnica de escolha.

Figura 7. Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE), revelando anormalidades em paciente com clculos biliares. As mltiplas reas radioluzentes estabelecem o diagnstico de clculos na vescula biliar (seta pontilhada) e ducto coldoco (seta slida).

Tratamento
A esfinterectomia endoscpica o tratamento inicial para os pacientes com coledocolitase. Em um estudo amplo, a esfinterectomia foi bem-sucedida em 97,5% dos pacientes com clculos de ducto coldoco, embora em certos casos tenha, requerido mais de uma tentativa. A taxa geral de depurao dos clculos de ducto biliar foi de 84,5%. Os demais pacientes tiveram de passar por cirurgia ou receber uma endoprtese biliar permanente. A taxa de complicao geral foi de 6,9%, e as complicaes incluram sangramento, colangite, pancreatite e perfurao. A mortalidade em 30 dias relacionada ao procedimento foi de 0,6%.79 Os estudos de seguimento demonstraram uma baixa taxa de recidivas de problemas envolvendo o ducto biliar, bem como uma baixa incidncia de estenose papilar.80 A explorao operatria do ducto coldoco deve ser reservada para os poucos casos de insucesso da esfinterectomia endoscpica. A remoo laparoscpica dos clculos biliares pode ser uma alternativa CPRE pr-operatria.81,82 A esfinterectomia endoscpica tambm o tratamento de escolha para pacientes com clculos de ducto biliar retidos aps uma cirurgia de vescula biliar ou do trato biliar. Quando a esfinterectomia falha e se o paciente tiver um tubo T instalado, a extrao instrumental via trato do tubo T maduro pode ser bem-sucedida. A explorao cirrgica da rvore biliar indicada para os casos de falha dos tratamentos no cirrgicos.

Sndrome de Mirizzi
A sndrome de Mirizzi refere-se a uma obstruo do ducto heptico comum causada por um clculo impactado junto ao istmo da vescula biliar ou ducto cstico. A sndrome de Mirizzi pode ser classificada em 2 tipos bsicos.83 Na sndrome de Mirizzi de tipo I, existe apenas uma compresso extrnseca do ducto heptico comum pelo clculo biliar e concomitante processo inflamatrio. Na sndrome de Mirizzi de tipo II, uma fstula colecistocoldoca estabelecida por um mecanismo de necrose induzida por presso a partir do clculo biliar.

Diagnstico
A manifestao clnica apresentada pelos indivduos com sndrome de Mirizzi amplamente varivel.84 A ictercia obstrutiva observada com frequncia. Contudo, 20 a 40% dos pacientes podem no apresentar ictercia e ter nveis sricos normais de aminotransferase.85 Os exames de imagem biliar muitas vezes falham em demonstrar os aspectos associados sndrome de Mirizzi. Sendo assim, o tratamento bem-sucedido dos pacientes com esta condio representa um desafio e est fortemente baseado na suspeita clnica e identificao rpida pelo mdico responsvel pelo tratamento.

Tratamento
O tratamento cirrgico da sndrome de Mirizzi limitado e subtimo. O uso de um stent biliar por tempo prolongado est associado a uma incidncia relativamente alta de complicaes, entre as quais o desenvolvimento de colangite e cirrose biliar secundria.84 A litotripsia no cirrgica e a remoo dos clculos esto restritas aos pacientes com sndrome de Mirizzi de tipo II.86 Na sndrome de Mirizzi de tipo I, os clculos agressores esto inacessveis para a eliminao atravs dos ductos biliares. A colecistectomia o tratamento de escolha. Se a vescula biliar no for removida, os pacientes com a sndrome continuaro apresentando risco elevado de desenvolver complicaes decorrentes dos clculos biliares persistentes, tais como colangite aguda, colecistite, abscesso heptico, cirrose biliar secundria e, talvez, carcinoma da vescula biliar.84,86,87 O tratamento no cirrgico dos pacientes com sndrome de Mirizzi deve ser restrito aos indivduos que apresentam risco aumentado ou no razovel associado cirurgia abdominal ou expectativa de vida diminuda.

Doena do trato biliar crnica

A inflamao crnica dos ductos biliares geralmente causada pela obstruo parcial ou total da rvore biliar. Alguns pacientes com colelitase crnica ou outros com doena crnica dos ductos biliares acabam desenvolvendo inflamao crnica ou estenose da rvore biliar associados.

Diagnstico
Manifestaes clnicas. Os pacientes com inflamao crnica da rvore biliar podem queixarse de fadiga, calafrios e febre intermitente, anorexia, prurido e perda de peso. O exame fsico pode ser muito pouco alterado. necessrio procurar evidncias de ictercia, escoriaes cutneas relacionadas ao prurido intenso e estigmas de doena heptica crnica. Avaliao laboratorial. Os exames laboratoriais muitas vezes revelam nveis sricos cronicamente elevados de fosfatase alcalina e nveis sricos aumentados de 5-nucleotidase, leucina aminopeptidase e gamaglutamil transpeptidase. Elevaes transientes dos nveis de bilirrubina total tambm podem ser detectadas. Exames de imagem. A visualizao direta da rvore biliar importante para determinar se os sinais e sintomas resultam de um defeito anatmico que pode ser corrigido por cirurgia ou terapia endoscpica. O uso de CPRM ou CPRE geralmente leva identificao do stio de obstruo.

Manifestaes especficas
Estenoses do ducto coldoco
As estenoses do ducto coldoco podem ser benignas ou malignas. Em ambos os casos, a

aparncia das estenoses nas imagens de CPRE ou CPRM pode ser bastante semelhante. A avaliao da via biliar por citologia de escovado, aspirao com agulha fina orientada por USA, bipsia obtida com frceps endoscpico ou bipsia de escovado obtida por aspirao possibilita a amostragem epitelial. A sensibilidade da citologia de escovado chega a 70% no diagnstico das estenoses malignas do ducto biliar, enquanto a especificidade pode atingir 100%. A simples aspirao de bile isoladamente no confivel. A estenose do ducto coldoco, que pode resultar de uma cirurgia no trato biliar, pode ser tratada por endoscopia com dilatao com balo ou via colocao de uma endoprtese. Se nenhum destes tratamentos for bem-sucedido, a interveno cirrgica pode mostrar-se benfica para pacientes selecionados.

Colangite esclerosante primria (CEP)

A colangite esclerosante primria (CEP) uma doena de etiologia desconhecida, caracterizada pela fibrose inflamatria irregular de ambos os ductos, intra e extra-heptico [Figura 8].88 A CPRM e a CPRE so teis como ferramentas diagnsticas para estabelecer o diagnstico de CEP.89 Esta condio geralmente afeta homens com idade entre 20 e 50 anos. Os pacientes podem apresentar ictercia, prurido, dor inespecfica, febre e perda de peso. Cerca de 75% dos pacientes desenvolvem colite ulcerativa crnica. Os testes de funo heptica mostram a existncia de anormalidades colestticas.88 A terapia com cido ursodesoxiclico costuma resultar em melhora em termos de marcadores bioqumicos de colestase, porm ainda no foi demonstrado nenhum benefcio relacionado sobrevida.90 O tratamento endoscpico das estenoses ductais significativas tambm pode melhorar os marcadores bioqumicos de colestase e diminuir o nmero de episdios de colangite.91 Uma abordagem combinada empregando dilatao teraputica das estenoses e terapia base de cido ursodesoxiclico pode beneficiar um grupo de pacientes selecionados. Os indivduos com CEP apresentam risco aumentado de desenvolvimento de colangiocarcinoma. A incidncia do colangiocarcinoma entre os pacientes com CEP chega a 30%, e existe um risco aumentado de desenvolvimento de cncer de vescula biliar e do pncreas.92 O colangiocarcinoma pode ser encontrado em um nmero substancial de pacientes com CEP, somente no momento do transplante de fgado.

Figura 8. Este colangiograma, obtido durante a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE), mostra uma vescula biliar normal (seta preta) e uma rvore biliar estreitada contendo muitas reas de estenose segmentar (setas brancas) diagnosticas de colangite esclerosante primria (CEP).

Colangite piognica recorrente (CPR)

A colangite piognica recorrente (CPR) como sugere o prprio nome caracterizada por ataques recorrentes de colangite. Esta condio afeta principalmente os pacientes descendentes de asiticos. Os pacientes afetados tipicamente apresentam ataques repetidos de febre, calafrio, dor abdominal e ictercia. Os exames laboratoriais geralmente mostram a elevao dos nveis sricos de bilirrubina e fosfatase alcalina. As elevaes dos nveis de aminotransferases sricas e do tempo de protrombina implicam na leso de hepatcitos, embora o tempo de protrombina tambm possa ser prolongado em decorrncia da m absoro de vitamina K.93 A etiologia exata da CPR obscura. Foi proposto que a condio tem etiologia diettica ou infecciosa. Os parasitas Opisthorchis sinensis e Ascaris lumbricoides so comumente encontrados nas fezes dos pacientes afetados.94 Os exames de imagem, como a USA, podem fornecer resultados confusos em casos de pacientes com CPR, dada a possvel existncia de reas de dilatao biliar intra-heptica sem dilatao do ducto coldoco. A avaliao por TC ou CPRM geralmente define as reas de dilatao biliar intra e extra-

hepticas com maior clareza do que a USA, alm de fornecer informaes tridimensionais.95 A CPRM frequentemente necessria para confirmar as reas de estreitamento e dilatao. Esta tcnica tambm permite possveis intervenes teraputicas. A CTP fornece acesso aos ductos perifricos que podem estar inacessveis por CPRM.96 O tratamento geralmente consiste na administrao de antibiticos e melhora da drenagem biliar (via endoscopia ou cirurgia). Se a doena for anatomicamente limitada, deve ser considerada a possibilidade de resseco cirrgica dos segmentos intra-hepticos envolvidos.97

Cisto coldoco
A doena cstica biliar inclui a doena do cisto coldoco, bem como os cistos menos comuns de vescula biliar e de ducto cstico.98 O cisto coldoco consiste em uma ectasia do ducto coldoco, que pode estar presente como ictercia obstrutiva durante as fases tardias da infncia ou na vida adulta. A causa do distrbio no est totalmente esclarecida, e foram postuladas ambas as etiologias, congnita e adquirida.99 Os cistos coldocos podem envolver qualquer segmento do ducto biliar, e so classificados de acordo com a classificao proposta por Todani et al. [Tabela 2].100 Uma juno ductal pancreatobiliar anormal mais comum em pacientes com cistos coldocos e poderia expor os ductos biliares ao suco pancretico e a presses anormalmente elevadas. Os cistos de tipo I so os mais comuns, representando 40 a 60% de todos os casos, seguidos pelos cistos de tipo IV. Os tipos II, III e V so raros. Tabela 2. Sistema de classificao modificado de cistos coldocos e procedimentos cirrgicos de escolha

Classificao Tipo IA Tipo IB Tipo IC Tipo II Tipo III Tipo IVA Tipo IVB Tipo V

Tipo Cisto coldoco Dilatao coldoca segmentada Dilatao ductal difusa ou cilndrica Divertculo do ducto extra-heptico Coledococele Mltiplos cistos ductais intra e extra-hepticos Mltiplos cistos ductais extra-hepticos Cistos ductais intra-hepticos (doena de Caroli e sndrome de Caroli)

Procedimento de escolha Hepaticojejunostomia em Y de Roux Exciso do divertculo Esfinterectomia endoscpica Hepaticojejunostomia em Y de Roux Resseco heptica, transplante de fgado

*Todos os pacientes com cistos coldocos devem ser submetidos colecistectomia para diminuio do risco de malignidade, com a possvel exceo dos pacientes com cistos do tipo III. Para os cistos mais raros de vescula biliar e ducto cstico, o tratamento a colecistectomia. Diagnstico. As manifestaes clnicas dos cistos coldocos em crianas incluem dor abdominal, colangite e presena de uma massa abdominal. A presena de uma massa apalpvel em adultos incomum, uma vez que os adultos tendem a apresenta colangite recorrente, pancreatite ou, em raros casos, hipertenso porta. O diagnstico pode ser estabelecido por meio de vrios tipos de exames de imagem. A USA pode delinear o cisto e as partes intra-hepticas da doena. A TC e CPRM podem fornecer informaes teis sobre a extenso da doena e potencial malignidade. A CPRE, a CTP e a colangiografia intraoperatria so importantes para fins de avaliao e planejamento do tratamento cirrgico dos cistos de ducto biliar. Tratamento. O tratamento inicial dos pacientes com cistos coldocos depende da idade do paciente, das manifestao e do tipo de cisto. Em termos de tratamento definitivo, as terapias farmacolgica ou endoscpica proporcionam poucos benefcios, pois nenhuma trata o potencial

maligno bem descrito dos cistos de ducto biliar.101 Sendo assim, o papel primrio dos procedimentos endoscpicos consiste na avaliao inicial e diagnstico dos cistos de ducto biliar. As intervenes endoscpicas, como litotripsia, extrao de clculos e ablao a laser, tm sido utilizadas com sucesso no tratamento de clculos intra e extra-hepticos biliares em pacientes com doena de Caroli (um distrbio congnito associado doena cstica renal de severidade varivel).102 O padro atual do tratamento cirrgico para pacientes que apresentam risco cirrgico razovel consiste na exciso do cisto com drenagem biliar livre para dentro do trato gastrintestinal. A reconstruo cirrgica clssica uma hepaticojejunostomia com reconstruo em Y de Roux [Tabela 2].103

Disfuno do esfncter de Oddi (DEO)

A disfuno do esfncter de Oddi (DEO) uma condio benigna de obstruo intermitente ou permanente de drenagem biliar, drenagem pancretica, ou ambas, causada pela estenose ou disfuno do msculo liso da musculatura do esfncter.104 A DEO biliar classificada de acordo com os critrios de Milwaukee modificados [Tabela 3]. Tabela 3. Sistema de classificao clnica da doe abdominal biliar-especfica associada DEO*

Critrios A. Dor do tipo biliar caracterstica B. Nveis elevados de enzimas hepticas (AST, fosfatase alcalina, ou ambas, > equivalente a 2 vezes os nveis normais em pelo menos 2 ocasies) C. Drenagem tardia da injeo de contraste durante a CPRE (> 45 min) D. Ducto coldoco dilatado (> 12 mm) Classificao baseada nos critrios descritos Biliar de tipo I: critrios A a D presentes; DEO presente em 80 a 90% dos pacientes Biliar de tipo II: critrio A e mais 1 ou 2 critrios presentes; DEO presente em 50% dos pacientes Biliar de tipo III: somente o critrio A est presente; a DEO incomum
*Existe uma classificao similar para DEO e dor abdominal do tipo pancretica, porm no foi includa nesta tabela. AST = aspartato aminotransferase; CPRE = colangiopancreatografia retrgrada endoscpica; DEO = disfuno do esfncter de Oddi.

Diagnstico. A DEO biliar geralmente observada nas mulheres durante a 4 6 dcadas da vida. comum os sintomas surgirem aps a colecistectomia, embora a DEO possa ocorrer em pacientes com vescula biliar intacta.105,106 A manifestao clnica da DEO biliar consiste em dor abdominal episdica na regio epigstrica ou no quadrante superior direito, que pode irradiar para as costas ou para os ombros. Essa dor pode estar associada a nusea ou vmitos que pioram com a ingesta de alimentos. Os exames laboratoriais podem revelar a existncia de anormalidades de funo heptica. A TC e a USA do quadrante superior direito podem mostrar um ducto coldoco dilatado. A CPRM com manometria do esfncter de Oddi constitui o padro-ouro para diagnstico da DEO. Uma presso esfinctrica basal maior que 40 mmHg anormal e indicativa de DEO.107 Existem outros exames no invasivos e menos confiveis, que tambm podem indicar a ocorrncia de DEO. Estes exames incluem o teste provocativo com morfina (ou neostigmina), que produz dor biliar e elevao dos nveis sricos de aminotransferase; a avaliao por ultrassonografia da dilatao e esvaziamento do ducto coldoco aps a estimulao com secretina; e a avaliao cintigrfica da cintica do esvaziamento ductal.108 A CPRM estimulada por secretina com manometria pode ser til para selecionar os pacientes que seriam mais beneficiados pela terapia endoscpica.109

A manometria do esfncter de Oddi desnecessria para fins de confirmao do diagnstico de DEO biliar de tipo I. Entretanto, os pacientes com DEO biliar de tipo II devem passar por este exame, porque somente 50% destes indivduos de fato sofrem de DEO. No caso da DEO biliar de tipo II, somente os pacientes com DEO confirmada por manometria do esfncter de Oddi devem ser submetidos esfinterectomia endoscpica. A manometria do esfncter de Oddi ou a esfinterectomia endoscpica, ou ambos os exames, apresentam baixa eficcia em casos de pacientes com DEO biliar de tipo III. Tratamento. Uma dieta pobre em gorduras pode diminuir a estimulao pancretica ou biliar, embora a eficcia desta abordagem seja desconhecida. A esfinterectomia endoscpica constitui o tratamento primrio para pacientes com DEO biliar de tipo I e tambm para os pacientes com doena de tipos II e III, nos quais a presena de DEO tenha sido confirmada por manometria. Mais de 90% dos pacientes com DEO de tipo I apresentam resposta favorvel esfinterectomia endoscpica; sendo assim, a manometria no deve ser realizada. As terapias farmacolgicas (isto , bloqueadores de canais de clcio e nitratos) so empregadas principalmente em casos de pacientes com doena de tipo III, pois nestes pacientes a manometria do esfncter de Oddi est associada ao maior risco de complicaes e ao menor rendimento diagnstico. O tratamento com bloqueadores de canais de clcio e nitratos ameniza a dor ao promover relaxamento do msculo liso esfinctrico.110 Outras terapias endoscpicas, como a dilatao com balo, injeo de toxina botulnica, colocao de stent temporrio e esfincteroplastia cirrgica, no so amplamente utilizados.11-113 Os autores no possuem relaes comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de servios mencionados neste captulo.

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