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EMERGNCIAS MDICAS MANUAL TAS

"As coisas no mudam. Ns mudamos." HENRY DAVID THOREAU

Verso 2.0 1 Edio, 2012


ISBN 978-989-8646-03-3

9 789898 646033

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PREFCIO

Caro Formando, De acordo com a Lei Orgnica do Ministrio da Sade (Decreto-Lei 124/2011 de 24 de dezembro) e a Lei Orgnica do INEM (Decreto-Lei 34/2012, de 14 de fevereiro) atribuio do INEM definir, coordenar e certificar a formao em emergncia mdica dos elementos do SIEM (Sistema Integrado de Emergncia Mdica). Segundo o Regulamento do Transporte de Doentes, a definio dos programas dos Cursos de Formao necessrios ao exerccio da atividade de transporte de doentes da responsabilidade do INEM. Nesse contexto, o INEM procedeu a uma profunda redefinio do modelo de formao que vinha a ser ministrado aos TAT (Tripulantes de Ambulncia de Transporte) e aos TAS (Tripulantes de Ambulncia de Socorro). O novo modelo, que no se pretende facilitista, pretende melhorar o acesso a essa formao e garantir melhores condies para que os formandos possam atingir os objetivos propostos. Assim, a modularizao dos cursos e a definio de um prazo relativamente alargado para a sua concluso pretendem ser aspetos importantes desse processo. Integrado nesta estratgia, a reviso dos Manuais de suporte formao, materializada neste Manual do Mdulo de Abordagem Vtima e nos manuais dos

restantes mdulos, outro dos aspetos mais relevantes. Concebidos num formato sinttico e objetivo, pretendeuse condensar a informao mais relevante em Manuais de leitura fcil e atrativa, focando os aspetos essenciais mas que no esgotam toda a informao sobre estas matrias. Assim, h espao para a procura de novas informaes e conhecimentos, num processo que aqui se estimula, desafiando todos os formandos a criarem hbitos de pesquisa e de melhoria contnua das suas competncias, fundamentais para que possam contribuir para o grande objetivo de salvar vidas. Este Manual do Mdulo de Abordagem Vtima, foca alguns aspetos bsicos de anatomia e fisiologia do corpo humano, a avaliao da vtima e tcnicas a aplicar nesse contexto e, por ltimo, a oxigenoterapia. Que ele se possa constituir como uma ferramenta til e referncia permanente para os operacionais. Se tal acontecer, todo o (muito) esforo e empenho colocados na sua elaborao sero largamente recompensados. Boa formao!

Lus Meira Diretor do Departamento de Formao em Emergncia Mdica (INEM)

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ficha tcnica
COORDENAO TCNICO-CIENTIFICA Lus Meira, INEM (Departamento de Formao Emergncia Mdica), Mdico (Anestesiologia) Miguel Valente, INEM (Departamento de Formao Emergncia Mdica), Enfermeiro Rodrigo Catarino, INEM (Departamento de Formao Emergncia Mdica), Enfermeiro Validado pela Comisso de Peritos Ana Teresa Lufinha, Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia) Antnio Marques, Hospital de Santo Antnio, Mdico (Anestesiologia) Armando Almeida, Administrao Regional de Sade (Algarve), Enfermeiro Cndida Duro, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Enfermeira Carlos Luz, Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cirurgia) Daniel Ferreira, Hospital da Luz, Mdico (Cardiologia) Ernestina Gomes, Hospital Pedro Hispano, Mdico (Anestesiologia) Fernando Prspero, Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, Mdico (Cirurgia) Francisco Abecasis, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Pediatria) Hlder Pereira, Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cardiologia) Joo Joo Mendes, Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina Interna) Jos Artur Paiva, Hospital de So Joo, Mdico (Medicina Interna) Miguel Flix, Centro Hospitalar de Coimbra, Mdico (Pediatria)

AUtores Miguel Valente, INEM (Departamento de Formao em Emergncia Mdica), Enfermeiro Rodrigo Catarino, INEM (Departamento de Formao em Emergncia Mdica), Enfermeiro Hlder Ribeiro, INEM (Delegao Regional do Sul), Enfermeiro Artur Martins, INEM (Departamento de Emergncia Mdica), Enfermeiro

COLABORADORES Artur Batuca, INEM (Departamento de Formao em Emergncia Mdica), Enfermeiro Carlos Alves, INEM (Departamento de Formao em Emergncia Mdica), Tcnico Superior

Raquel Ramos, INEM (Delegao Regional do Sul), Mdica (Anestesiologia)

Design e Paginao David Rafachinho

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NDICE
1. Dor torcica 10 a. Dor torcica de origem cardaca 11 b. Dor torcica de origem no cardaca 14 2. Dispneia 16 a. Asma 17 b. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica 18 c. Edema Agudo do Pulmo 19 3. Reao alrgica 20 4. Acidente Vascular Cerebral 22 a. Tipos de AVC 23 b. Causas de AVC 24 c. Sinais e sintomas de AVC 25 d. Via verde AVC 25 5. Convulses 28 a. Crise convulsiva 29 b. Sinais e sintomas 29 6. Dor abdominal 32 7. Hemorragia digestiva 36 8. Choque 38 a. Sinais e sintomas 39 b. Tipos de choque 39 9. Alteraes da glicemia e diabetes mellitus 42 10. Intoxicao 46 a. Definio 47 b. Avaliao 47 c. Abordagem ao intoxicado 48 11. Apoio ao suporte avanado de vida 50 a. Preparao de soros 51 b. Monitorizao eletrocardiogrfica 53 c. Apoio s manobras de reanimao (SIV/SAV) 54 12. Questionrio de auto-avaliao do fromando 56 13. Bibliografia e siglas 58

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DOR TORCICA
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Descrever sinais e sintomas de dor torcica; Descrever as principais causas de dor torcica; Descrever a nomenclatura CHAMU includa no exame da vtima no contexto de dor torcica; Descrever a importncia da avaliao e caracterizao de ambos os pulsos perifricos; Compreender a relao ventilao/dor torcica; Descrever os passos da atuao protocolada para este tipo de situao.

Dor torcica 11

sintoma na intensidade com que se apresenta. Esta informao contribui de forma decisiva para a ativao da via verde coronria (VVC). Com o objetivo de facilitar o estudo, a dor torcica ser dividida em dois grupos: Dor torcica de origem cardaca; Dor torcica de origem no cardaca. Na vtima com dor torcica, os antecedentes clnicos so outro aspeto particularmente relevante na medida em que ajudam a estimar a probabilidade de uma determinada causa para a sintomatologia apresentada.

NOTAS:

Figura 1: Cavidade torcica, sendo visveis rgos como o corao e os pulmest (o diafragma divide a cavidade torcica da cavidade abdominal)

DOR TORCICA DE ORIGEM CARDACA


O corao, como j referido anteriormente, constitui um rgo vital para a sobrevivncia do indivduo, j que funciona como uma bomba que permite impelir o sangue pelos vasos de forma a fornecer o oxignio e outros nutrientes a todas as clulas do organismo e remover destas todos os produtos resultantes do metabolismo, cuja acumulao poderia tornar-se txica. Uma dor cardaca representa uma situao em que o miocrdio no est a receber a quantidade de oxignio suficiente para as suas necessidades do momento. Normalmente esta situao est associada, por um lado, ao aumento da necessidade de oxignio (ex. um esforo, uma emoo), por outro, diminuio do aporte de sangue ao miocrdio. Esta ltima, a diminuio do aporte de oxignio, deve-se normalmente a uma doena denominada aterosclerose. A aterosclerose representa uma alterao das artrias, prpria do envelhecimento e consiste numa progressiva deposio de placas de gordura e outras substncias no interior da artria (que se desenvolve ao longo de anos). Esta deposio de placas de gordura e outras substncias, faz com que: O dimetro das artrias v diminuindo gradualmente; As paredes das artrias percam a sua elasticidade, tornando-se duras. Estes dois fatores em conjunto conduzem a: Uma diminuio do volume de sangue, ou seja com a diminuio do dimetro interno da artria o sangue sofre uma obstruo; Um aumento da presso no interior das artrias, ou seja a mesma quantidade de sangue obrigada a passar por um dimetro mais pequeno.

A Dor torcica a segunda queixa isolada que condiciona maior nmero de ativaes do Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) em Portugal. Tem particular importncia porque entre as causas de dor torcica, encontram-se doenas que implicam risco de vida. Cerca de metade das mortes por enfarte agudo do miocrdio (EAM) ocorrem antes do doente conseguir chegar ao hospital. Alm do EAM, outras situaes como a disseco da aorta e o tromboembolismo so patologias do foro vascular que se apresentam frequentemente com dor torcica e que se caracterizam por morbilidade e mortalidade elevadas. Outras causas de dor torcica so as doenas gstricas e esofgicas, as doenas pulmonares, as da parede torcica (nomeadamente, musculares e osteoarticulares) e outras menos frequentes em que se incluem por exemplo os tumores pulmonares. A interveno das equipas de emergncia prhospitalar na vtima com dor torcica visa identificar rapidamente os casos de maior risco vital, garantir o seu encaminhamento correto, e promover o tratamento precoce da condio de base. Na abordagem sistematizada do doente com dor torcica h um conjunto de informaes que fundamental recolher e que ajudaro a determinar a probabilidade de uma situao face a outra. Assim a natureza da dor (ex. opressiva, em facada, picada), a sua localizao (ex. retroesternal, torcica lateral), a existncia de irradiao (ex. para os membros superiores, para a mandbula, para o dorso), os fatores desencadeantes (ex. esforo, movimento brusco, ingesto alimentar ou de bebida), os fatores de alvio (ex. posio antlgica, eructao), a presena de fatores acompanhantes (ex. dispneia, nuseas ou vmitos, sudorese, lipotmia ou sncope, azia ou pirose) so aspectos a investigar durante o CHAMU. Alm da caracterizao da dor, fundamental para a orientao clnica conhecer a hora exata de incio do

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NOTAS:

Assim, quando este mecanismo ocorre nas coronrias (artrias que irrigam o corao), estamos perante uma situao de dor torcica de origem cardaca que representa uma situao grave. A dor torcica de origem cardaca pode apresentar-se como duas entidades clnicas: Angina de peito; Enfarte do agudo do miocrdio (EAM). Esta situao ocorre quando o dimetro da coronria diminui pela deposio de placas de gordura e outras substncias, provocando uma reduo do aporte de oxignio s clulas do miocrdio a jusante dessa obstruo. Assim e sempre que aumentem as necessidades de oxignio por parte das clulas cardacas inicia-se um quadro de dor porque existe uma barreira fsica que dificulta a irrigao sangunea. Sinais e Sintomas da Angina de peito: Dor no peito, de localizao retroesternal (ou precordial), descrita como uma sensao de aperto, peso, opresso ou facada. A dor mantm-se constante, ou seja no altera de intensidade com a inspirao/expirao, ou com a posio adoptada pelo indivduo. A dor pode irradiar para o ombro, brao e mo (sobretudo a esquerda), pescoo e mandbula, dorso e regio abdominal superior. Esta dor pode ainda ser acompanhada de adormecimento na extremidade do membro superior afetado. Normalmente tem origem aps um esforo fsico ou uma emoo mas pode tambm dever-se ao contacto com frio intenso, ou surgir na sequncia de uma refeio pesada. Como esta dor surge aps um aumento sbito da necessidade de oxignio por parte do corao, se o fator desencadeante for interrompido a dor alivia. Isto faz com que normalmente esta dor seja de curta durao e no ultrapasse os dois a trs minutos. Para pr cobro a esta situao, os doentes com angina, e porque nunca sabem quando vo ter o prximo episdio de dor, esto habitualmente medicados com nitroglicerina. A nitroglicerina provoca uma dilatao do dimetro das coronrias facilitando a passagem do sangue nas mesmas. Este medicamento apresentase normalmente sob a forma de comprimidos que se colocam debaixo da lngua quando a dor se inicia, provocando na maioria dos casos, um alvio quase imediato.

Angina de peito

Sinais e Sintomas do EAM: Dor no peito, de localizao retroesternal (ou precordial), descrita como uma sensao de aperto, peso, opresso ou facada. A dor mantm-se constante, ou seja no altera de intensidade com a inspirao/expirao, ou com a posio adoptada pelo indivduo. A dor pode irradiar para o ombro, brao e mo (mais frequente esquerda), pescoo e mandbula, dorso e regio abdominal. Esta dor pode ainda ser acompanhada de adormecimento na extremidade do membro superior afetado. Tem incio inesperado e inespecfico. Enquanto que a dor da Angina tem fator desencadeante, a dor do Enfarte pode no ter fator desencadeante surgindo por vezes durante o sono. Raramente alivia com a suspenso do fator desencadeante. A sua durao mais prolongada que a dor da Angina. A dor do EAM raramente alivia com a administrao de nitroglicerina. Sendo a dor o principal sintoma, o EAM pode no entanto vir acompanhado de outros sinais e sintomas: Dificuldade respiratria, pode ser isolada, preceder ou acompanhar o desconforto. Pode mesmo chegar ao Edema Agudo do Pulmo, uma vez que perante uma leso do corao em que este fique incapacitado do seu efeito de bomba, vai haver uma acumulao de lquidos a montante deste, provocando um preenchimento dos alvolos pulmonares por fluidos; Medo, apreenso - A sensao de morte eminente origina uma grande ansiedade na vtima. Em geral, a sua expresso facial reflete este facto; Sudorese, nuseas e vmitos; Palidez e sudorese no atribuveis a hipotenso e/ ou hipoglicemia; Desconforto retroesternal: opresso, peso, ardor, presso ou dor retroesternal, habitualmente com mais de 30 minutos de durao; Desconforto em um ou ambos os braos, no pescoo, na mandbula, no dorso (entre as omoplatas) ou epigastro. H que ter em ateno, o facto da vtima numa situao de enfarte do miocrdio, poder apresentar todo este conjunto de sinais e sintomas ou apenas alguns deles. O diagnstico clnico (mdico) de um sndrome coronrio depende dos sinais e sintomas da vtima, do eletrocardiograma de 12 derivaes (ECG) e de valores laboratoriais (anlise sangunea). Por este ultimo fator, muitas vtimas so transportadas ao hospital apesar de apresentarem um ECG normal.

Enfarte agudo do miocrdio (EAM)

Enquanto que na angina de peito apenas h sofrimento das clulas do corao por falta de oxignio, no EAM existe j morte de clulas do miocrdio. Normalmente o aparecimento desta situao deve-se a uma obstruo total ou quase total da coronria e no apenas a uma diminuio do seu dimetro.

Dor torcica 13

Complicaes do EAM: So vrias as possveis complicaes de um EAM, na abordagem pr-hospitalar necessrio ter particular ateno a uma das complicaes mais grave: Arritmias cardacas. Estas arritmias evoluem frequentemente para situaes de paragem cardiorrespiratria, onde o uso do DAE, utilizado em tempo til, salva vidas. Via Verde Coronria A Via Verde Coronria permite que as ambulncias de Suporte Imediato de Vida (SIV) e as Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER) agilizem a fase pr-hospitalar, encaminhando precocemente as vtimas com enfarte de miocrdio atravs da coordenao com a Rede Nacional de Urgncias. assim fundamental pedir apoio diferenciado ao

Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU). A possibilidade de efetuar os eletrocardiogramas no local onde se encontra o doente e o reenvio destes diretamente para o CODU permite a opo entre duas situaes: a administrao do medicamento no local ou o encaminhamento para as unidades hospitalares com laboratrios de hemodinmica para serem feitos cateterismos cardacos. Em ambos casos, o objetivo a desobstruo da artria (remoo do cogulo), retomando-se a circulao sangunea e salvando-se a vida do doente. A principal funo da Via Verde Coronria tentar ganhar tempo, sendo que as unidades hospitalares do agora prioridade mxima a estes doentes e o CODU tem a possibilidade de contactar diretamente com os cardiologistas de servio nessas unidades.

NOTAS:

Quadro resumo: Dor Torcica de origem cardaca


ANGINA DE PEITO
Retroesternal, contnua na intensidade Membro superior esquerdo, dorso, pescoo e mandbula, abdmen Ligeiro desconforto at opresso intensa Normalmente cerca de dois ou trs minutos Ex. Esforo fsico, emoes, frio intenso Nitroglicerina e/ou remover o fator desencadeante Dor Irradiao Intensidade Durao Fatores desencadeantes Fatores que proporcionam alvio

ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO


Retroesternal, contnua na intensidade Membro superior esquerdo, dorso, pescoo e mandbula, abdmen Habitualmente muito intensa Pode chegar a durar horas Pode no ter fator desencadeante Pode no aliviar, mesmo com nitroglicerina

Tabela 1

Localizao e irradiao da dor de origem cardaca

Figura 2

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NOTAS:

DOR TORCICA DE ORIGEM NO CARDACA


A dor torcica quando de origem no cardaca pode dever-se a: Traumatismos na regio do trax, sendo fundamental a colheita de informao e observao sistematizada na pesquisa de sinais de traumatismo (ex. escoriaes, hematomas, equimoses). Este tipo de dor difere da dor cardaca oscilando de intensidade com a posio e os movimentos respiratrios; Infeces pulmonares, a dor torcica provocada por uma infeco pulmonar raramente tem um incio sbito e quase sempre se faz acompanhar de outros sintomas (ex. febre, expetorao); Disseco da aorta; Pneumotrax; Outros (ex. dores/leses musculares). Figura 3

Disseco da aorta
AtUao na dor torcica de origem cardaca
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Manter um ambiente calmo para a vtima; Evitar que a vtima faa qualquer esforo (ex. no andar); Posicionar a vtima na posio mais confortvel (a maioria destes doentes sentir-se- mais confortvel na posio de sentado); Administrar oxignio por mscara: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88 - 92%); Se vtima com dor: 10 L/min; Sem dor e sem dispneia: 3L/min; Dar especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Avaliar e caracterizar a dor: localizao, Irradiao, hora de inicio, fator desencadeante, que medicao j tomou? Manter a temperatura corporal; No dar nada a beber/comer; Verificar e registar os sinais vitais (FR, PA e FC); Passagem de dados ao CODU (eventual Via Verde Coronria VVC) ; Seguir as indicaes CODU relativamente estratgia a implementar; Considerar pedido de apoio diferenciado (CODU); Transporte calmo com vigilncia dos Sinais Vitais (risco de PCR).

A disseco da aorta uma situao clnica em que a parede da artria aorta rasga longitudinalmente na sua face interna provocando uma acumulao do sangue no seu interior. Forma-se como que uma bolsa dentro da parede da artria para onde impelido o sangue, no ocorrendo sada de sangue para fora da artria mas sim uma acumulao dentro da sua parede o que, aps algum tempo, provoca uma verdadeira obstruo sua passagem. Esta situao tanto pode ocorrer a nvel torcico como abdominal. Esta uma situao complexa e de difcil identificao no pr-hospitalar.

Pneumotrax (hipertensivo)

O termo pneumotrax utilizado para definir a situao clnica em que existe ar dentro do espao pleural, ou seja, existe ar entre as duas pleuras, onde apenas deveria existir o lquido pleural. medida que a quantidade de ar dentro da pleura aumenta, a presso sobre o pulmo aumenta tambm, acabando por provocar o colapso deste. Na maioria dos casos esta situao tem origem traumtica. o caso do indivduo que sofre uma rotura do pulmo com consequente entrada de ar para o espao pleural. Normalmente esta rotura fica a dever-se: Ao movimento de desacelerao brusca que o pulmo sofre nos acidentes de viao ou quedas. Na eminncia de um embate o indivduo sustem a respirao, ao sofrer o embate o trax comprimido, como o ar no exalado a presso aumenta e provoca leso do tecido pulmonar e do seu revestimento (pleura visceral) com consequente sada de ar para o espao pleural. s laceraes provocadas no pulmo pelas costelas fraturadas.

Dor torcica 15

Estas situaes bem como a sua abordagem sero tratadas com maior profundidade no captulo relativo aos Traumatismos Torcicos. No pneumotrax espontneo, o ar penetra no espao pleural proveniente dos alvolos pulmonares, sem que existam antecedentes imediatos de traumatismos. Normalmente, a causa deste tipo de pneumotrax a ruptura de alvolos que se encontram muito prximos da superfcie pulmonar. Pode-se tratar de um pneumotrax espontneo primrio, produzido por razes desconhecidas, sobretudo nos jovens adultos, altos e magros, muitas vezes fumadores, sem antecedentes de doenas pulmonares. Noutros casos, trata-se de um pneumotrax espontneo secundrio, que se manifesta em pessoas que sofrem de outras doenas pulmonares crnicas, como asma brnquica, bronquite crnica ou enfisema. Sinais e Sintomas: Dor intensa tipo pontada ou facada, localizada ao trax e sem irradiao. Respirao superficial; Pele plida com sudorese; Sinais de choque (compromisso circulatrio): hipotenso, taquicardia e polipneia; Assimetria da parede torcica; Ingurgitamento jugular; Cianose.

NOTAS:

AtUao no PneUmotraX
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Colocar a vtima na posio confortvel mais tolerada (habitualmente a posio semi-sentada); Administrar oxignio por mscara: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88- 92%); Se choque: 10 L/min; Verificar e registar os sinais vitais (nomeadamente no que se refere aos parmetros da ventilao); Dar especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU), na tentativa de perceber como se instalou a situao. No esquecer os grupos de risco: indivduos altos e magros, fumadores, com infeco pulmonar e que iniciam subitamente dor no trax e dispneia aps acesso de tosse, espirro ou inspirao profunda; Manter a temperatura corporal; No dar nada a beber/comer; Passagem de dados ao CODU; Solicitar apoio diferenciado; Seguir as indicaes CODU relativamente estratgia a implementar; Transporte calmo com vigilncia dos Sinais Vitais (risco de PCR).

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DISPNEIA
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Identificar os principais sinais de gravidade na dispneia; Listar e descrever as principais causas de dispneia; Descrever a nomenclatura CHAMU includa no exame da vtima, no contexto da insuficincia respiratria; Enumerar as principais diferenas entre Asma, DPOC e Edema Agudo do Pulmo; Descrever os passos de atuao protocolada para os diferentes quadros clnicos que conduzem a insuficincia respiratria nomeadamente, Asma, DPOC e Edema Agudo do Pulmo.

Dispneia 17

Importa tambm procurar indcios que apontem, mesmo que no permitam confirmar, uma potencial causa para a dispneia. Assim fundamental realizar a inspeo do doente caracterizando a frequncia respiratria, a amplitude dos movimentos torcicos e eventuais assimetrias, bem como a presena de cianose ou de outros sinais de dificuldade respiratria como sejam existncia de tiragem e adejo nasal (este ltimo nas crianas). A palpao pode dar indicao sobre a existncia de um desvio traqueal (eventualmente provocado pelo colapso de um pulmo) bem como ajudar a avaliar a amplitude dos movimentos torcicos. Na avaliao do doente adulto com dispneia so fatores de gravidade clnica: FR > 25 /min; Taquicardia > 110 /min; Utilizao de msculos acessrios, traduzida nomeadamente por tiragem; Cianose; Incapacidade do doente em articular frases ou sequer palavras; Depresso do nvel de conscincia potencialmente tradutora de reteno de CO2 . Dispneia: a dificuldade em respirar, a sensao de falta de ar referida pela vtima e que nas situaes mais graves pode ser facilmente observada, caracterizandose por um aumento da frequncia da ventilao e utilizao dos msculos acessrios de respirao (tiragem). Cianose: a colorao azul/acinzentada das mucosas e da pele, mais predominante ao nvel das extremidades.

NOTAS:

Figura 4: Traqueia, pulmes e alvolos pulmonares

O Oxignio um gs essencial para o metabolismo aerbio, para que as clulas possam produzir energia de forma a assegurarem as suas funes e consequentemente a vida do indivduo. Existindo numa concentrao de 21 % no ar atmosfrico, o oxignio captado pelo aparelho respiratrio e distribudo pelas clulas atravs do aparelho circulatrio. Qualquer alterao da sua captao e/ou distribuio implica um quadro de dispneia. Instala-se uma situao em que o indivduo no respira o suficiente para assegurar o equilbrio celular. A Dispneia a sensao de respirao difcil ou desconfortvel, geralmente associada a situaes que exigem um trabalho respiratrio excessivo. Outros conceitos a ter em conta so os seguintes: Bradipneia e taquipneia: correspondem a uma frequncia respiratria inferior ou superior respetivamente ao normal para a idade do doente/ vtima; Ortopneia a dispneia que surge na posio de deitado; Insuficincia respiratria: incapacidade de entregar aos tecidos oxignio em quantidade adequada e remover destes o dixido de carbono em excesso. As causas de dispneia so mltiplas mas as principais so a doena cardaca condicionando insuficincia cardaca esquerda, a obstruo das vias areas onde se inclui a asma e a DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica), a doena pulmonar parenquimatosa e o tromboembolismo pulmonar. Outras causas como as doenas da parede torcica e dos msculos respiratrios tm uma incidncia muito mais baixa. Na abordagem sistemtica do doente com dispneia fundamental encontrar sinais que possam fazer suspeitar da existncia de insuficincia respiratria ou do risco da sua rpida instalao.

Relativamente s emergncias mdicas respiratrias, as situaes com que se poder deparar mais frequentemente so: Asma; Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC); Edema Agudo do Pulmo.

ASMA
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas associada a hiperreatividade, que condiciona episdios recorrentes de pieira, dispneia e tosse, com obstruo mais ou menos generalizada passagem do ar nas pequenas vias areas, habitualmente reversveis espontaneamente ou com tratamento. Esta patologia afeta, estima-se, 300 milhes de pessoas em todo o mundo. Entre os fatores que condicionam o seu desenvolvimento contam-se alm dos genticos, a exposio a alrgenos domsticos (ex. pelos de animais, caros), do exterior (ex. plen, poluio atmosfrica), a determinadas infeces, ao tabaco, entre outros.

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NOTAS:

A asma uma afeco do aparelho respiratrio, que se manifesta por uma obstruo varivel, que pode ser desencadeada por vrios estmulos, como uma reao alrgica ou uma infeco, surgindo por crises e de um modo sbito. O principal sintoma da asma a dispneia (dificuldade ventilatria) que ocorre principalmente na fase expiratria. nesta fase que o som sibilante caracterstico da asma mais audvel (pieira). Os brnquios so as estruturas mais afetadas durante este processo uma vez que so de pequeno calibre. Assim, quando sujeitos a um estmulo (alrgico ou infeccioso) reagem contraindo a sua estrutura muscular, o que provoca uma diminuio do seu lmen interno com a consequente dificuldade passagem do ar. As contraes musculares mantm-se enquanto no for suprimida a ao desencadeadora. Os fatores desencadeadores de alergia so vrios e variam de pessoa para pessoa, podendo ser: o p, plen das flores, medicamentos, alguns alimentos, agentes infecciosos, entre outros. A contrao muscular e a diminuio do dimetro dos brnquios, alteram o volume de ar que normalmente deveria entrar e sair dos pulmes, resultando na alterao da funo ventilatria. A ventilao tornase ruidosa - em especial durante a fase expiratria, durante a qual o asmtico sente maior dificuldade e tem que exercer um maior esforo para expulsar o ar dos pulmes para o exterior. A Asma constitui uma verdadeira emergncia mdica, uma vez que h comprometimento da oxigenao dos rgos nobres: pulmes, corao, crebro. No ataque asmtico, a vtima pode apresentar os seguintes Sinais e Sintomas: Dispneia (dificuldade em respirar); Aumento da frequncia ventilatria; Pieira (expirao sibilante, ruidosa); Cianose; Ansiedade; Ingurgitamento jugular (veias do pescoo distendidas); Tosse; Incapacidade do indivduo para completar frases/ palavras sem interrupo.

AtUao na Asma
Abordagem da vtima segundo a metodologia ABCDE; Procurar retirar o doente do ambiente onde poder estar a origem das crises (ex. tintas, vernizes, gasolinas, ps, flores); Proporcionar vtima uma posio cmoda e confortvel de modo a facilitar-lhe a ventilao (a posio de sentado ou semi-sentado facilita a ventilao, por proporcionar uma maior expanso e utilizao dos msculos respiratrios); Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92 %); Crises de asma: 15L/min; Minimizar esforos; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Passagem de dados ao CODU; Solicitar apoio diferenciado; No doente consciente e orientado cuja dispneia agrave francamente quando deitado ou semi-sentado, pode ser necessrio fazer o seu transporte na posio de sentado.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)


A DPOC uma situao em que existe uma obstruo permanente passagem de ar ao nvel dos brnquios, devido a inflamao permanente destes. Consequentemente ocorre diminuio do seu lmen, o que provoca uma dificuldade persistente e mantida entrada e sada de ar. Esta dificuldade em respirar s adquire caractersticas de uma emergncia mdica quando existe uma agudizao da situao, ou seja quando a obstruo se agrava. O tabagismo, a poluio, certas doenas profissionais (como a silicose) e as doenas bronco pulmonares da infncia so as principais causas de DPOC. O indivduo com agudizao da DPOC pode apresentar os seguintes Sinais e Sintomas: Dispneia; Cianose acentuada; Tosse persistente; Expetorao; Agitao e ansiedade; Alteraes de conscincia; Nos casos mais graves pode surgir respirao ruidosa provocada pela acumulao de expetorao e acentuada diminuio do lmen dos brnquios.

Dispneia 19

NOTAS:

Numa exacerbao de DPOC o doente apresenta-se habitualmente com dispneia, muitas vezes com tosse produtiva (expetorao no mucosa e por vezes febre se associada a infeco), expirao prolongada e mesmo pieira. A monitorizao dos sinais e sintomas de insuficincia respiratria bem como da oximetria fundamental. AtUao na DPOC
Os cuidados de emergncia para a DPOC agudizada, so fundamentalmente iguais aos descritos para a asma. Abordagem da vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Procurar retirar o doente do ambiente onde poder estar a origem das crises (ex. tintas, vernizes, gasolinas, ps, flores); Proporcionar vtima uma posio cmoda e confortvel de modo a facilitar a ventilao (posio de sentado ou semi-sentado facilita a ventilao, por proporcionar uma maior expanso e utilizao dos msculos respiratrios); Administrar oxignio: Garantir oximetria entre 88-92%; Se dbito de O2 insuficiente para obter a oximetria desejada, informar CODU; Baixo Dbito 3L/min (nunca por mscara, sempre por culos nasais para impedir a re-inalao de dixido de carbono); Minimizar esforos; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao; Passagem de dados ao CODU; Considerar pedir apoio diferenciado; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU);

A incapacidade do corao esquerdo bombear adequadamente o sangue que lhe chega da circulao pulmonar provoca um aumento das presses de enchimento, e assim a existncia de edema pulmonar. A dispneia da decorrente pode ser maior ou menor, e fazer-se sentir para pequenos ou grandes esforos e numa fase de maior gravidade (aquela em que o SIEM chamado a intervir), mesmo em repouso. Uma vtima com Edema Agudo do Pulmo pode apresentar os seguintes sinais e sintomas: Dispneia; Cianose; Ansiedade e agitao; Expetorao rosada e espumosa; Sensao de afogamento; Aumento da frequncia respiratria; Aumento da frequncia cardaca; Aumento da presso arterial (na maioria dos casos); Palidez e sudorese; Respirao ruidosa tipo farfalheira, comparvel ao som provocado por uma panela de gua a ferver.

O edema pulmonar condiciona frequentemente dispneia paroxstica noturna (surtos de ortopneia durante a noite que desaparecem com a elevao do tronco) e ortopneia mantida. Tipicamente na situao de edema agudo do pulmo o doente apresenta todos os sinais de gravidade de dispneia e os rudos respiratrios audveis so semelhantes a uma panela a ferver. Frequentemente o doente est plido e suado podendo encontrar-se hipertenso.

EDEMA AGUDO DO PULMO


O edema agudo do pulmo (EAP) resulta da incapacidade da bomba cardaca esquerda em bombear o sangue ou da alterao dos vasos capilares pulmonares, levando a uma acumulao de lquido no interior dos alvolos pulmonares (impedindo o afluxo de oxignio ao seu interior, o dificultando as trocas gasosas e provocando uma oxigenao deficiente). Os principais fatores precipitantes de uma exacerbao, com EAP so: alterao da dieta com aumento da ingesto de sal; no cumprimento da medicao crnica prescrita; isquemia miocrdica, hipertenso agravada, arritmias, infeces (nomeadamente respiratrias), anemia, entre outras.

AtUao no EAP
Abordagem da vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Sentar o doente com as pernas pendentes, numa posio confortvel minimizando os esforos; Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); 15L/min; Acalmar a vtima; Manter a temperatura corporal; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao e do pulso; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Passagem de dados ao CODU; Solicitar apoio diferenciado.

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REACO ALRGICA
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Caracterizar a reao alrgica; Descrever os principais sinais e sintomas de choque anafiltico; Descrever os passos da atuao protocolada para este tipo de atuao.

Reao alrgica 21

Entende-se por reao alrgica a resposta do sistema imunitrio de um indivduo ao contacto com um agente estranho (alrgeno) ao organismo. Desse contacto, resulta a libertao de mediadores qumicos que podem provocar: Aumento da permeabilidade vascular (os vasos tornam-se mais permeveis entrada e sada de lquidos); Aumento de secrees nasais e brnquicas; Contrao do msculo liso dos brnquios, aparelho gastrointestinal e tero; Aumento da agregao plaquetria (as plaquetas, responsveis pela coagulao do sangue ficam potenciadas na sua funo). Dependendo do agente alrgeno, a resposta do organismo pode ser localizada (ex. inflamao provocada pela picada de melga) ou sistmica (generalizada a todo o organismo, como a reao alrgica a medicamentos como a Penicilina). Esta reao sistmica denomina-se Anafilaxia. A anafilaxia consiste numa reao de hipersensibilidade severa, potencialmente mortal, caracterizada por envolvimento multissistmico (vrios sistemas do corpo humano) que pode incluir hipotenso e compromisso da via area resultante de edema larngeo e broncospasmo, provocando estridor e pieira. O colapso cardiovascular habitual. A vasodilatao causa hipovolmia relativa. Os sintomas podem ser especialmente graves nos doentes com asma. A velocidade de aparecimento dos sinais e sintomas est relacionada com a gravidade provvel do quadro.

Dispneia; Respirao ruidosa; Rouquido.

NOTAS:

A apresentao clssica do quadro de anafilaxia comea com prurido, hiperemia e urticria. Segue-se sensao de aperto na garganta, ansiedade e dispneia. Depois, dificuldade respiratria, colapso cardiovascular (SINAIS DE CHOQUE) e depresso da conscincia. Deve ser prestada especial ateno ao risco de edema e obstruo das vias areas. Os sinais de alarme incluem rouquido e estridor larngeo, a que se podem associar edema da lngua e lbios.

AtUao na Alergia/AnafilaXia
Abordagem da vtima na metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Afastar o indivduo da causa precipitante (remover o alergeno do contato com o indivduo); Proporcionar vtima uma posio cmoda e confortvel de modo a facilitar a ventilao; Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92%); Se choque: 10 L/min; Outras reaes: 3L/min; Verificar e registar os sinais vitais, tendo especial ateno para as caractersticas da ventilao; Recolher o mximo de informao (CHAMU); Passagem de dados ao CODU.

As reaes alrgicas localizadas adquirem pouca importncia na emergncia mdica, sendo os seus sinais e sintomas confinados pele. As reaes alrgicas traduzem-se pelos seguintes Sinais e Sintomas: Hiperemia (excesso de sangue em qualquer parte da superfcie do corpo, como, por exemplo, o rubor facial); Prurido (comicho); Urticria (manchas vermelhas na pele); Sudorese; Alteraes do estado de conscincia (desorientao, zumbidos, vertigens, convulses e coma); Olhos vermelhos com ardor e lacrimejo; Aumento das secrees nasais; Tosse; Edema agudo do pulmo; Sinais de choque: Hipotenso, taquicardia, polipneia; Pulso arrtmico; Dor precordial; Nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia; Edema da laringe, inchao da glote e outras estruturas da laringe o que provoca uma diminuio do seu lmen e logo uma obstruo passagem de ar que se manifesta por:

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)


OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Enumerar as causas mais frequentes de Acidente Vascular Cerebral; Descrever os sinais e sintomas de Acidente Vascular Cerebral mais frequentes; Descrever a nomenclatura AVDS includa no exame da vtima, no contexto de Acidente Vascular Cerebral; Operacionalizar a nomenclatura CHAMU includa no exame da vtima, com Acidente Vascular Cerebral; Descrever os passos da atuao protocolada para o Acidente Vascular Cerebral; Descrever o tipo de situaes em que poder ser solicitada Via Verde AVC.

AVC 23

TIPOS DE AVC
Basicamente existem dois tipos de Acidentes Vasculares: Isqumico: aquele que produzido pela ocluso de um vaso sanguneo provocando um dfice de oxigenao cerebral a jusante da obstruo. Esta obstruo pode ser provocada por um trombo (obstculo que se forma no local) ou por um mbolo (quando o obstculo se desloca na corrente sangunea at encravar num vaso de pequeno calibre); Hemorrgico: aquele que produzido pelo rompimento de um vaso sanguneo cerebral, do qual resultam duas situaes em simultneo, por um lado o sangue no passa porque o vaso sanguneo no est ntegro, por outro lado o sangue derramado provoca edema e uma irritao local inflamatria com consequente sofrimento das clulas nervosas. O AVC tem como causa doenas cardiovasculares, sendo muitas vezes desencadeados por complicaes de hipertenso e da aterosclerose. O AVC apresenta quase sempre, sintomas neurolgicos refletindo-se principalmente a nvel motor e sensitivo, com o aparecimento de paralisias e parestesias (formigueiros), numa s metade do corpo. Quando esta situao se instala, acompanhada de alteraes da conscincia que podem ir desde uma desorientao transitria at instalao do coma, mais ou menos profundo. Outros sinais e sintomas podem surgir, entre os quais se destacam: Cefaleias ou dores de cabea intensas; Alteraes circulatrias e ventilatrias; Elevao da temperatura e convulses.

NOTAS:

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a primeira causa de morte em Portugal, sendo responsvel por mais de 10.000 mortes por ano; um nmero bem superior fica com sequelas importantes. Por outro lado, vrios estudos demonstram que o acesso precoce a novos tratamentos, disponveis em centros de referncia, pode ser altamente benfico e eliminar ou reduzir as sequelas causadas por um AVC. Assim, fundamental suspeitar precocemente da ocorrncia de um AVC e transportar, sem demora, o doente a um centro especializado, atravs da sua incluso na Via Verde do AVC.

Por cada dcada de vida acima dos 55 anos, a possibilidade de sofrer um AVC mais do que duplica. O acidente vascular cerebral (AVC) uma situao de incio brusco ou progressivo e corresponde ao aparecimento de sintomas neurolgicos causados pela interrupo de circulao sangunea no crebro, com o consequente dfice de oxigenao das clulas cerebrais. No decurso de um AVC o indivduo fica privado, temporariamente ou definitivamente de muitas das suas capacidades, j que: As clulas nervosas no se regeneram; Todas as clulas necessitam de oxignio para sobreviver e executar a sua funo; O crebro o rgo que controla os movimentos, a memria, o equilbrio interno do organismo, as funes vitais, a fala, entre muitas outras tarefas. Por vezes, em ambiente pr-hospitalar, a identificao da ocorrncia de um AVC pode ser difcil. O prprio doente, por ter sofrido uma alterao do seu funcionamento cerebral, pode no notar o aparecimento de um dfice e, por vezes, mesmo os seus familiares e amigos no se apercebem da gravidade da situao, atribuindo as alteraes a outras causas.

Crnio Cerebro

Medula Artria Cartida Vertebra cervical

Aorta Figura 6: Territrio vascular do crebro

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NOTAS:

Embolia cerebral

Figura 9 O acidente emblico sucede quando pequenos mbolos da circulao cardaca ou cerebral se deslocam e se alojam em pequenos vasos, provocando o seu bloqueio e reduzindo o aporte sanguneo s clulas cerebrais que se encontram a jusante dessa obstruo.

Figura 7: AVC isqumico

Hemorragia cerebral

Figura 10 A hemorragia intracerebral resulta, a maior parte das vezes, da rotura de um vaso cerebral, j que o vaso afetado pela aterosclerose, torna-se rijo e perde a sua elasticidade, acabando por no resistir presso da passagem do sangue, nomeadamente nas situaes em que ocorrem picos hipertensivos. Esta hemorragia espalha-se pelo tecido cerebral, afetando todo o mecanismo normal de oxigenao cerebral, nas reas vizinhas. As manifestaes do AVC podem surgir de uma forma sbita ou de um modo lento e progressivo.

Figura 8: AVC hemorrgico (o hematoma em expanso, resultante da rotura de um vaso sanguneo, provoca a compresso do tecido cerebral adjacente, o que por sua vez origina isquemia)

CAUSAS DE AVC

O AVC surge quando a circulao sangunea, a nvel cerebral, reduzida ou bloqueada (trombose ou embolia), ou ocorra a ruptura de um vaso sanguneo no territrio cerebral (hemorragia). De um modo geral, esta situao desencadeada pela aterosclerose (formao de placas de gordura no interior dos vasos sanguneos, denominadas placas de ateroma) e pode originar trs tipos de situaes: Trombose cerebral, Embolia cerebral e Hemorragia cerebral.

Estas vtimas podem evoluir para paragem cardiorrespiratria a qualquer momento.

Trombose cerebral

A maioria dos acidentes trombticos resulta da acumulao de placas de ateroma, nas paredes dos vasos, especialmente nas suas bifurcaes e curvas. Esta situao vai impedir ou reduzir a progresso do sangue e irrigao das clulas localizadas a jusante desse trombo resultando diminuio de oxigenao das mesmas.

AVC 25

SINAIS E SINTOMAS DE AVC:

Para facilitar a identificao da situao deve-se recorrer a uma avaliao sumria de 3 funes - Escala de Cincinnati: 1. Alterao da mmica facial (Reduo ou ausncia do movimento de um lado da face); 2. Dificuldade na elevao de um dos membros superiores; 3. Alteraes da fala (fala arrastada ou incapacidade em pronunciar palavras). O aparecimento de alteraes sbitas em qualquer destes 3 componentes, caracteriza o evento como um potencial AVC, implicando o eventual acionamento da Via Verde do AVC e deslocao imediata da vtima ao hospital recomendado. Outra forma de suspeitar de um AVC pela sintomatologia associada, que pode ser descrita como a ocorrncia de um ou mais dos seguintes sinais/sintomas: Parestesia (sensao de adormecimento das extremidades) sbita ou cansao na face ou membros, especialmente num dos lados; Desvio da comissura labial (a boca da vtima apresenta-se desviada para um dos lados); Confuso mental sbita ou dificuldade em falar ou compreender a fala; Dificuldade sbita em ver, num ou em ambos os olhos; Dificuldade sbita na marcha, tontura, vertigem, ou coordenao motora; Cefaleia (dor de cabea) sbita e intensa, sem causa conhecida.

VIA VERDE AVC (VVAVC) Tempo crebro!


Quanto mais tempo se perde mais clulas cerebrais morrem. Este o lema do projeto "Via Verde do AVC", que visa dar mxima prioridade aos doentes com AVC, encaminhando-os, sem paragens intermdias, para os unidades de sade com tratamento especfico. A rpida entrada no servio de urgncia e a clere realizao de exames complementares de diagnstico permitem a identificao do tipo de AVC, que um fator decisivo para o tipo de tratamento a implementar. Desta forma, os tcnicos podem fazer a diferena na reduo de morbilidade e mortalidade a curto e longo prazo, graas ao acesso ao internamento precoce em Unidades Especializadas para AVC. Para que o doente chegue ao hospital "certo" em menos de trs horas, a "cadeia" no pode falhar. E tudo comea na identificao do AVC, os critrios de incluso na VVAVC: Idade < 80 Anos; Tempo de evoluo inferior a 4,5 horas; Sem dependncia prvia. Dados a serem transmitidos ao CODU, para possvel ativao da Via Verde: Identificao da vtima (Sexo e idade); Sintomas (ex. Desvio da comissura, alteraes na fala, na fora dos membros); Hora de incio de sintomas (Ateno s pessoas que acordaram assim, os sintomas podem ter-se instalado desde a noite anterior); Antecedentes Pessoais (Perceber se j teve AVC anterior e se era independente); Medicao Habitual (Ateno especial a anticoagulantes como Varfine e Sintrom).

NOTAS:

Relembrando a anatomia do Sistema Nervoso Central, ao nvel do Tronco Cerebral que se processa o cruzamento das fibras nervosas que ligam o Crebro Espinal Medula. Esta situao justifica o facto de o desvio da comissura labial se encontrar para o mesmo lado da leso e por sua vez a hemiparesia ocorrer do lado oposto ao da leso cerebral.

Geralmente, as coordenaes hospitalares das Vias-Verdes AVC a nvel nacional, estabeleceram uma idade limite para as vtimas de cerca de 80 anos e um prazo mximo de 3 a 4 horas de evoluo dos sintomas. No entanto, a deciso de ativar ou no a Via-Verde sempre do Neurologista de servio do Hospital de destino

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NOTAS:

Debilidade dos braos Pedir vtima para fechar os olhos e manter os braos estendidos com as palmas das mos voltadas para cima ( at 10 segundos): Normal: ambos os braos se movem igualmente ou no se movem; Anormal: Um brao no se move ou apresenta queda, quando comparado com o outro.

Queda facial Solicitrar vtima que sorria ou mostre os dentes; Normal: ambos os lados da face movem igualmente (simetria facial mantida) Alterao: Um lado da face no se move to bem quanto o outro (assimetria facial) Fala anormal Pede-se para a vtima repetir: "o rato roeu a rolha do rei da Russia" Normal: usa as palavras correctas com pronuncia clara; Alterao: pronuncia palavras inteligveis, usa palavras incorrectas ou incapaz de falar (disartria ,afasia, afasia de expresso). Figura 10: Escala de Cincinnati

ATUAO no AVC
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Acalmar a vtima; Avaliar deficits neurolgicos (escala de Cincinatti) Procurar ativamente critrios de incluso na Via Verde do AVC; Passagem de dados ao CODU; Verificar e registar os sinais vitais; Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); 3 L/min; No dar nada de comer ou beber vtima; Passagem de dados ao CODU; Transportar a vtima na posio de decbito dorsal com a cabea elevada a trinta graus, mantendo a via area permevel; Se houver risco de vmito, transportar a vtima na posio de decbito lateral para o lado oposto ao da hemiparesia com elevao da cabeceira a trinta graus; Colocar a vtima, se inconsciente, em PLS; Reduzir estmulos sensoriais e o stress ao doentes (ex. barulhos, luzes).

A melhor maneira de combater um AVC evit-lo. A ausncia ou o controlo adequado de fatores de risco como a Hipertenso, o Tabagismo, a Diabetes ou o Sedentarismo e a adopo de hbitos de vida saudveis podem diminuir de forma significativa a probabilidade de sofrer um AVC.

AVC 27

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CONVULSES
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Indicar as causas mais frequentes de estados convulsivos; Descrever as fases dos estados convulsivos; Descrever os sinais e sintomas mais frequentes num quadro convulsivo; Conhecer as medidas de proteo da vtima durante o quadro convulsivo; Conhecer as principais diferenas entre alteraes voluntrias do comportamento e convulses; Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU includas no exame da vtima, com convulses; Descrever os passos da atuao protocolada para este tipo de situao.

Avaliao secundria 29

CRISE CONVULSIVA

A convulso um distrbio no funcionamento cerebral, caracterizado por descargas eltricas anormais, podendo gerar contraes involuntrias da musculatura, com movimentos desordenados, tnicos e/ou clnicos, desvio do olhar e tremores. Pode ainda ser acompanhada de salivao intensa, perda da conscincia e/ou relaxamento e incontinncia dos esfncteres. A crise convulsiva classificada como generalizada quando h movimentos de braos e pernas, desvio do olhar e incontinncia dos esfncteres associada perda da conscincia. denominada focal simples, quando as contraes acontecem em apenas um membro do corpo e sem perda da conscincia. Se houver perda da conscincia associada contrao de apenas um membro, esta recebe a denominao de focal complexa. Pode mais raramente apresentar-se como uma hipotonia generalizada, estas so as crises atnicas. H ainda a crise de ausncia, que se caracteriza pela perda da conscincia, em geral sem quedas e sem atividade motora. A pessoa fica como que incapaz de estabelecer um contacto eficaz com o meio que a rodeia, durando geralmente alguns momentos. Vrias so as situaes que podem estar na origem das crises convulsivas, nomeadamente: Epilepsia (causa mais frequente na emergncia mdica); Traumatismo crnio-enceflico; Acidente vascular cerebral; Algumas leses cerebrais, como o cancro; Hipertermia; Diminuio do nvel do acar no sangue; Intoxicaes; Hipxia.

atividade (ex. suspenso da conversa em curso, olhar parado). Terminada a crise o indivduo reinicia a atividade voltando ao estado normal; Convulsivas (tambm chamadas Crises de Grande Mal): Caracterizadas por contraes musculares descoordenadas com durao de cerca de 2 a 4 minutos, com perda da conscincia e frequentemente acompanhadas de incontinncia de esfncteres.

NOTAS:

Sinais e Sintomas

Uma crise convulsiva isolada e/ou associada a fatores desencadeantes conhecidos (ex. febre, lcool, hipoxemia, hipotenso) no implica a existncia de epilepsia.

EPILEPSIA

Muitas das vtimas epilpticas tm uma chamada aura (pr-aviso antes da crise convulsiva) que se caracteriza por: Dor de cabea; Nuseas; Ranger dos dentes, entre outras. A aura uma caracterstica individual no epilptico, pelo que no se pode generalizar um sintoma comum a estas situaes. A crise convulsiva decorre normalmente de acordo com a sequncia que se segue: Por vezes um grito violento; Um rodar de olhos para cima; Perda de conscincia na sequencia da qual podem resultar diversas leses; Os lbios e lngua podem tornar-se azulados (cianosados) devido impossibilidade de ventilar durante a crise convulsiva; Os dentes cerram-se e chega, por vezes a haver mordedura da lngua, podendo originar salivao abundante (espuma pela boca) acompanhada de sangue; Ocorre frequentemente descontrolo dos esfncteres; O tremor pode iniciar-se numa s parte do corpo, podendo progressivamente estender-se a todo o corpo, entrando a vtima numa Crise Convulsiva Generalizada; A crise convulsiva pode durar cerca de 2 a 4 minutos. Aps a crise convulsiva a vtima fica inconsciente ou num aparente sono profundo, situao que se denomina estado ps-crtico; Ao recuperar a vtima pode apresentar-se agitada, agressiva e com confuso mental, ou por outro lado pode no se recordar do que aconteceu (amnsia) e referir ou no cefaleias.

A Epilepsia a doena mais comum na origem de convulses. uma perturbao a nvel cerebral que origina crises convulsivas que tendem a repetir-se. Estas crises, habitualmente so acompanhadas de alterao ou perda de conscincia. H dois tipos fundamentais de Crises Epilpticas: No convulsivas (tambm denominadas crises de Pequeno Mal): Caraterizam-se por ausncias breves, com durao aproximada de 30 segundos, e que se podem repetir vrias vezes ao dia, mas sem perda de conscincia. A ausncia uma alterao breve da conscincia caraterizada por uma interrupo da

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NOTAS:

ATUAO dUrante a CONVULSO


Passar dados ao CODU (apoio diferenciado); Evitar traumatismos associados: Desviar objetos; Proteger extremidades e crnio da vtima. Nunca tentar segurar a vtima de forma a contrariar/ conter as contraes musculares; Aliviar roupas justas (ex. colarinho, gravata, cinto); Durante a crise no deve tentar executar ventilao artificial; Manter via area permevel, se necessrio; Durante a convulso a colocao do tubo orofarngeo no deve ser forada; Registar a durao e o tempo de intervalo entre cada uma das convulses; Registar as partes do corpo envolvidas no estado convulsivo; Aps o cessar da crise convulsiva colocar a vtima em PLS enquanto esta se mantiver inconsciente.

frequente confundir-se um quadro convulsivo com alteraes voluntrias do comportamento. Certos indivduos conseguem, voluntariamente, simular na perfeio um quadro convulsivo. Dados a favor de um quadro convulsivo so por exemplo, a ocorrncias de: Relaxamento dos esfncteres, com incontinncia fecal ou urinria; Traumatismos associados, motivados pela perda sbita de conscincia (queda sbita para o cho nos quadros convulsivos com probabilidade de traumatismos) ou a mordedura da lngua. No entanto, o facto de no se verificar nenhuma das situaes referidas no sinnimo de simulao, uma vez que uma crise convulsiva pode ocorrer sem se verificar nenhum deles. Na dvida, deve ser assumida a situao mais grave e atuar-se em conformidade. De facto, prefervel tratar-se uma simulao como uma crise convulsiva do que pensar que uma crise real uma simulao e deixar de prestar os cuidados adequados vtima.

ATUAO aps a crise convulsiva:


Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Colocar cabea da vtima de lado e se necessrio aspirar secrees; Administrar Oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 3 L/min; Determinar valor de glicemia capilar; Despistar hipertermia (avaliar a temperatura); Verificar e registar sinais vitais; Permitir que a pessoa descanse aps a crise; Pesquisar sinais de AVC; Prosseguir o exame da vtima, dando especial ateno recolha de informao (CHAMU); Atuar em conformidade com traumatismos associados crise que eventualmente tenham ocorrido; Reduzir estmulos (ex. diminuir a luz, evitar barulho); Passagem de dados ao CODU; Transportar a vtima mantendo a permeabilidade da via area, a administrao de oxignio e uma vigilncia apertada dos sinais vitais, estado de conscincia antecipando possibilidade de ocorrncia de novas crises.

Convulses 31

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DOR ABDOMINAL
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Enumerar as causas mais frequentes, na emergncia mdica, de dor abdominal; Caracterizar a dor abdominal; Descrever a nomenclatura CHAMU includas no exame da vtima, com dor abdominal; Descrever os passos de atuao perante uma vtima com dor abdominal.

Dor abdominal 33

NOTAS:

Figura 10 A dor abdominal uma queixa frequente nos doentes que recorrem aos servios de urgncia. Pode ser provocada por episdio agudo ou processo crnico. Por vezes no possvel dissociar a dor abdominal da dor torcica, pelo que muitas causas podem ser comuns a ambas, como exemplos: Disseo da aorta; Doena gastrointestinal; Dor articular e/ou muscular das costelas; Trauma abdominal e/ou torcico; Enfarte agudo do miocrdio (por vezes acompanhado por dor que irradia para o estmago). de eliminao intestinal (diarreia, obstipao) e vesical (urina muitas vezes? Poucas? No urina? Outras alteraes?).

Considerar a possibilidade de gravidez em toda a mulher em idade frtil.

APENDICITE

Nem todas as situaes de emergncia abdominal so de origem traumtica. Existem quadros abdominais de emergentes em que h um mau funcionamento, por vezes sbito, de um dos rgos da cavidade abdominal. Na avaliao da dor abdominal deve-se utilizar uma abordagem sistemtica. A avaliao das caractersticas essenciais da dor deve contemplar os seguintes aspetos: Natureza ou tipo (ex. queimadura, clica, facada); Regio / Irradiao (utilizar a localizao dos quatro quadrantes abdominais; Intensidade (utilizar escala de dor); Tempo / Durao (incio e tempo de evoluo, exacerbaes); Fatores desencadeantes / agravantes / alvio (ex. relao com ingesto alimentar ou alcolica, posio antlgica); Histria de episdios semelhantes e evoluo; Sintomas acompanhantes (ex. nuseas e vmitos, diarreia, perda de sangue na urina). Associados dor abdominal por vezes esto problemas urinrios e/ou intestinais, pelo que a recolha de informao dever incidir tambm sobre os padres

uma situao causada por inflamao do apndice que se manifesta por: Dor, localizada inicialmente ao nvel da fossa ilaca direita. Esta dor tem uma caracterstica particular, aumenta bruscamente descompresso local. Por vezes irradia para a perna direita, dificultando a marcha; Nuseas e vmitos; Febre. Situao em que o normal trnsito das fezes pelo intestino interrompido. Frequentemente deve-se a uma obstruo do intestino provocada por: Fezes duras; Alterao anatmica do lmen intestinal: Presena de tumores (cancro); Toro de ansas intestinais; Esta situao manifesta-se por: Dor abdominal generalizada; Vmitos lquidos ou pastosos, cor de caf com leite ou acastanhada e cheiro ftido; Abdmen duro e distendido.

OCLUSO INTESTINAL

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NOTAS:

CLICA RENAL
originada de um modo geral pela existncia de clculos renais (pedras) nos rins que quando se deslocam encravam provocando uma dor muito intensa, tipo clica (dor tipo vai e vem). Pode ter um incio sbito e espontneo, ocorrendo frequentemente no vero devido menor quantidade de urina produzida decorrente da perda de maior volume de lquidos atravs do suor. A clica renal tambm pode surgir na sequncia de um movimento brusco que provoque a deslocao do clculo como os esforos violentos, conduo por pisos irregulares, entre outros. Esta dor caracterizase ainda por o indivduo no conseguir encontrar uma posio de alivio, mostrando-se muitas vezes ansioso e agitado. Esta situao manifesta-se por: Dor tipo clica (pode ser extremamente violenta), com incio na regio lombar e irradiao para a bexiga e rgos genitais; Nuseas ou vmitos; Ocasionalmente, pode ocorrer febre. ATUAO NA DOR ABDOMINAL:
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Avaliar e caracterizar e localizar a dor: Localizao: pedir vtima para a localizar, apontando com um dedo o local da dor; Intensidade: Avaliar a intensidade da dor (escala da dor): suportvel, insuportvel, paralisante (impede os movimentos); Com ou sem irradiao; Caracterstica: em pontada, moinha, clica; Inc i o: br u s c o, i n s i d i o s o (l e nto), fato r e s desencadeantes, fatores de alvio; Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92 %); Se choque: 10L/min; 3L/min; Acautelar a possibilidade de vmitos; Se possvel, permitir a adoo de posio confortvel para a vtima; Verificar e registar os sinais vitais; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); No permitir a ingesto de alimentos ou lquidos; Manter a temperatura corporal; Prevenir o choque; Passagem de dados ao CODU; Transporte com vigilncia dos sinais vitais, com a vtima em posio confortvel, tendo em vista o alvio da dor abdominal. Por vezes as dores abdominais aliviam com a flexo dos joelhos sobre o abdmen.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Descrever as causas mais frequentes de hemorragia digestiva; Conhecer sinais e sintomas de hemorragia digestiva; Integrar a informao obtida no exame da vtima, no quadro de hemorragia digestiva; Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU includas no exame da vtima, com um quadro de hemorragia digestiva; Descrever os passos de atuao protocolada para este tipo de informao.

Hemorragia digestiva 37

A hemorragia digestiva um problema comum no contexto da emergncia mdica e, at prova em contrrio, deve ser considerada como uma potencial ameaa vida. mais comum nos homens e sobretudo nos idosos. A mortalidade associada aumenta com a idade. Sempre que o indivduo sangra do tubo digestivo estamos perante uma hemorragia digestiva, sendo as causas mais frequentes a doena heptica (que atinge o fgado), a existncia de lceras (feridas) no tubo digestivo e a presena de tumores (cancro). O seu tratamento tem como principal objetivo, a manuteno das funes vitais, nomeadamente a permeabilidade das vias areas, funo ventilatria e estabilidade dos sinais vitais. Assim, quanto mais precoce se estabelecer o incio da abordagem e do tratamento na unidade de sade adequada, maiores sero as probabilidades de uma rpida recuperao com o mnimo de leses. A abordagem pr-hospitalar da hemorragia digestiva permite a manuteno das funes vitais do indivduo e a sua orientao preferencial para um servio de sade vocacionado para a patologia em causa. A hemorragia digestiva normalmente dividida em: Hemorragia digestiva alta, com origem na poro superior do tubo digestivo; Hemorragia digestiva baixa, com origem na poro inferior do tubo digestivo. Na maioria dos casos est intimamente ligada a hemorragia do clon.

Estes sinais e sintomas so, normalmente acompanhados de outras queixas: Tonturas; Suores; Lipotimia corresponde perda da conscincia; Pulso rpido; Palidez; Hipotenso; Podem ainda surgir dor torcica e dificuldade respiratria. O doente que mantm hemorragia digestiva ativa, com perdas de sangue abundantes pode rapidamente evoluir para o choque descompensado.

NOTAS:

ATUAO na hemorragia digestiva


Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); Se choque 10L/min; Outras situaes 3L/min; Manter a via area permevel e se necessrio proceder aspirao de sangue da via area superior (apenas se a vtima for incapaz de manter permevel a via area); Manter e verificar a funcionalidade do aspirador de secrees; Acalmar a vtima; Manter a temperatura corporal; Observar as caractersticas e quantidade do vmito/ dejeo (hemorragia); Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao, da presso arterial e do pulso; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Passagem de dados ao CODU; Transportar a vtima em decbito lateral esquerdo, tendo em ateno a possibilidade de vmito e consequente aspirao do mesmo para a rvore traqueobrnquica.

SINAIS E SINTOMAS

A presena de sangue no lmen gastrointestinal revela-se por um dos seguintes sinais ou sintomas: Hematemeses - vmito acompanhado de sangue. Sinnimo de hemorragia digestiva alta, embora a sua ausncia no a exclua. importante caracterizar o aspeto do sangue (vivo, com cogulos, ou tipo borra de caf), e o nmero de episdios para analisar a gravidade da hemorragia; Melenas fezes escuras/pretas (com sangue escuro). Caracteriza-se pela colorao negra, consistncia mole e cheiro intenso. Pode indicar hemorragia do estmago ou intestino delgado. Quanto mais distante do recto for a hemorragia digestiva, mais provvel ser o aparecimento de melenas; Hematoqusias perda de sangue vivo ou digerido nas fezes. Podem adquirir vrias formas: dejees/ emisses isoladas de sangue (traduz hemorragia do intestino), dejees misturadas com sangue ou cogulos isolados; Retorragias perdas de sangue vivo pelo nus. Normalmente traduz leses na regio do recto e/ ou nus.

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CHOQUE
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Relacionar diminuio do volume de sangue, hemorragia e choque; Descrever os principais mecanismos que contribuem para o aparecimento de choque; Enumerar os principais tipos de choque; Integrar os dados obtidos no exame da vtima no quadro de choque; Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU includas no exame da vtima, com quadro de choque; Descrever os passos da atuao protocolada para o choque.

Choque 39

O choque uma entidade clnica bem definida, que constitui uma emergncia mdica. O doente que se apresenta plido, suado, frio, hipotenso e taquicrdico, traduz uma situao clnica em que o aporte de sangue e oxignio no suficiente para fazer face s necessidades dos tecidos e clulas: a vtima est em CHOQUE. O CHOQUE traduz um episdio de insuficincia circulatria aguda. Define uma situao de diminuio da circulao sangunea ao nvel dos tecidos, com incapacidade de nutrir convenientemente as clulas em causa, e de remover os produtos txicos resultantes do metabolismo. Se esta insuficincia circulatria se mantiver, origina isquemia tecidular (sofrimento celular por falta de irrigao sangunea) que, se no for rapidamente revertido, torna inevitvel a morte celular. Assim sendo, vrios mecanismos podem comprometer a irrigao sangunea perifrica: A reduo do volume de sangue circulante causado por hemorragia, desidratao, entre outras. compromete a adequada chegada de sangue ao corao; O msculo cardaco quando afetado por Enfarte Agudo do Miocrdio, Infeco, ou outros, pode perder a sua capacidade de bombeamento reduo do efeito de bomba. Neste caso, apesar de haver um volume de sangue adequado, o msculo cardaco est impossibilitado de cumprir a sua funo de bomba, comprometendo assim a irrigao perifrica; A existncia de um obstculo passagem do sangue por doena das vlvulas cardacas, por trombo, hipertenso, aumento da resistncia dos vasos sanguneos, entre outros, implica um esforo suplementar para o esvaziamento do corao. Neste caso o volume de sangue e o efeito de bomba esto mantidos no entanto existe compromisso da irrigao perifrica por dificuldade na passagem do sangue; Perante um volume sanguneo ou funo cardaca normal e a ausncia de fatores de obstruo poder existir choque se as resistncias vasculares sistmicas (em todo o corpo) diminurem significativamente e ocorrer uma vasodilatao generalizada. Trata-se de um mecanismo presente nas infeces graves (choque sptico) e traumatismos vertebro-medulares.

SINAIS E SINTOMAS
A observao de um doente em CHOQUE revela, um indivduo com sinais de m perfuso dos tecidos e rgos refletindo-se em: Hipotenso; Pulso rpido e fino; Pele plida e viscosa; Extremidades frias ou quentes; Sudorese; Respirao superficial; Aumento da frequncia respiratria; Alterao do estado de conscincia, podendo estar ansioso, agitado ou, mais frequentemente, sonolento e coma; Podem ainda surgir queixas de tonturas, sensao de desmaio, sede.

NOTAS:

TIPOS DE CHOQUE
Do ponto de vista fisiopatolgico, podemos identificar trs tipos principais de CHOQUE: Hipovolmico; Cardiognico; Distributivo.

Choque hipovolmico

Como o prprio nome indica, resulta da diminuio do volume de sangue dentro dos vasos. As principais causas so as perdas hemticas (hemorragias externas ou internas), e a perda de outros fluidos, como acontece nas queimaduras ou desidratao (vmitos, diarreia). Causa intrnseca: Traduz as situaes em que, existindo um volume de sangue circulante normal, o corao no o consegue bombear por alteraes internas. A principal causa a alterao da sua funo como bomba, nomeadamente por arritmia (alterao do ritmo cardaco), e por alteraes mecnicas, devidas a enfarte ou doenas nas suas vlvulas. CaUsa eXtrnseca (ChoqUe obstrUtivo extra-cardaco): Neste caso, no h qualquer problema intracardaco. A m irrigao perifrica deve-se a uma obstruo que impede o correto e eficaz enchimento/esvaziamento dos ventrculos. A causa mais frequente desta situao o tamponamento cardaco (derrame de lquido que se aloja entre a membrana que reveste o corao e o miocrdio. Este lquido sob presso funciona como uma carapaa pouco distensvel que impede o enchimento ventricular).

Choque cardiognico

O no reconhecimento de uma situao de choque pode levar rapidamente PCR (paragem cardiorrespiratria).

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NOTAS:

Choque distributivo

Resulta da falha no outro componente regulador da irrigao tecidular, as resistncias vasculares sistmicas, ou seja, o tnus dos vasos altera-se levando ao aumento sbito do lmen dos mesmos. Assim, o mesmo volume de sangue dentro dos vasos passa a estar distribudo por uma rea maior, acumulando-se na periferia, o que simula uma hipovolmia que na realidade no existe. A causa mais frequente desta situao o choque sptico (infeco generalizada de todo o organismo que entre outras provoca alterao da dinmica dos vasos sanguneos). O choque verificado nas reaes anafilticas tambm explicado pelo mesmo mecanismo. As vtimas de traumatismo crnio-enceflico e vertebromedular tambm podem sofrer de alterao da dinmica dos vasos, uma vez que o sistema nervoso se encontra afetado choque neurognico. ATUAO NO CHOQUE
De uma forma geral, um indivduo encontrado em choque beneficia de um conjunto de medidas que visam melhorar a perfuso tecidular de que alvo, e evitar o agravamento da situao de isquemia: Pensar e agir sempre em funo de AVALIAO PRIMRIA: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Manter as vias areas permeveis e se necessrio proceder aspirao (para permeabilizar a via area); Acalmar a vtima; Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 10 L/min; Controlar hemorragias e pensar na possibilidade de perdas ocultas (ex. trax ou bacia); Imobilizar fraturas; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao, da presso arterial e do pulso; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Manter a temperatura corporal; Colocar em decbito dorsal (mesmo com vtima consciente nunca transportar sentado); Passagem de dados ao CODU; Solicitar apoio diferenciado (CODU).

Choque 41

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ALTERAES DA GLICEMIA E DIABETES MELLITUS


OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Conhecer os tipos de Diabetes; Descrever os mecanismos da descompensao da Diabetes; Enumerar os sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia; Integrar a informao obtida atravs do exame da vtima no quadro de descompensao diabtica; Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU includas no exame da vtima, com quadro de descompensao diabtica; Conhecer os critrios de prioridade na atuao perante um quadro de descompensao diabtica; Descrever os passos da atuao perante a vtima com alterao da glicemia.

Alteraes da glicemia e diabetes 43

O acar essencial para que as clulas produzam energia, sem a qual no podem assegurar a sua sobrevivncia. Para que o acar possa ser utilizado pelas clulas do organismo na produo de energia, essencial a presena da insulina, produzida pelo Pncreas, e que intervm na metabolizao e transporte do acar para o interior das clulas. Quando a sua produo afetada, o acar no metabolizado pelas clulas de forma normal pelo que o seu nvel no sangue sofre alteraes. A esta situao clnica d-se o nome de Diabetes Mellitus. O nvel de acar no sangue designa-se por de glicemia. A sua determinao fcil, recorrendo-se medio da glicemia capilar. O valor da glicemia capilar obtm-se com um aparelho especfico, colocando uma gota de sangue numa tira reagente. Consideram-se valores normais de glicemia em jejum (embora possam variar ligeiramente em funo do laboratrio) entre 80 e 120 mg/dl. A quantidade de insulina pode ser insuficiente porque: Existe deficincia no funcionamento do pncreas; A quantidade de alimentos aucarados ingeridos to abundante, que o pncreas no consegue produzir a insulina necessria para os transformar em fonte de energia. A Diabetes Mellitus classifica-se da seguinte forma: Diabetes Mellitus Tipo I ou Insulino Dependente; Diabetes Mellitus Tipo II ou No Insulino Dependente.

No contexto pr-hospitalar poder encontrar duas situaes de descompensao da diabetes: HIPERGLICMIA: Aumento da quantidade de acar no sangue em relao quantidade de insulina; HIPOGLICMIA: Diminuio acentuada da quantidade de acar no sangue motivada pela falta da sua ingesto ou pelo excesso de insulina ou antidiabticos orais.

NOTAS:

HIPERGLICEMIA

A hiperglicemia resulta habitualmente da insuficiente quantidade de insulina em relao ao acar no sangue. Dizemos que estamos perante uma hiperglicemia quando o valor de acar no sangue capilar superior a 200 mg/dl. A sua instalao normalmente lenta e progressiva. A hiperglicemia ocorre normalmente nas seguintes situaes: Quando no cumprida a prescrio teraputica (comprimidos ou insulina); Quando o doente come em demasia, no cumprindo a dieta prescrita, o que leva a um excesso de acar no sangue em relao insuficiente quantidade de insulina. Sinais e sintomas de hiperglicemia Nuseas e vmitos; Fraqueza muscular; Hlito cetnico (cheiro semelhante a mas); Aumento da frequncia ventilatria; Aumento da sensao de sede e da frequncia urinria (mices), por vezes aumento da sensao de fome; Sonolncia; Confuso mental, desorientao que poder evoluir para estados de inconscincia - coma hiperglicmico ATUAO na HIPERGLICEMIA
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Determinar a glicemia capilar; Administrar O2: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); 3 L/min; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Passagem de dados ao CODU; Transportar a vtima com vigilncia dos sinais vitais e evoluo do estado de conscincia.

DIABETES MELLITUS TIPO I OU INSULINO DEPENDENTE


Denomina-se Diabetes Tipo I, aquela em que no h produo de insulina pelo Pncreas ou aquela que produzida anormal. Este tipo de Diabetes torna os doentes dependentes de insulina injetvel.

DIABETES MELLITUS TIPO II OU NO INSULINO DEPENDENTE

Neste tipo de Diabetes existe produo de Insulina, no entanto esta insuficiente para as necessidades. Estes doentes podero corrigir a sua doena atravs de dieta rigorosa, mas em casos mais graves podero ter de recorrer antidiabticos orais (comprimidos que estimulam a produo de insulina). Quando num indivduo, existe uma situao de desequilbrio entre a quantidade de insulina e o acar no sangue, ocorre uma descompensao da diabetes. Os diabticos Tipo II podero vir a precisar de insulina quando a medicao j no suficiente, dessa forma passam a designar-se por Diabticos Insulino-tratados.

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NOTAS:

HIPOGLICEMIA
Na hipoglicemia, ocorre um dfice de acar no sangue. Considera-se que estamos perante uma hipoglicemia quando o valor de acar no sangue capilar inferior a 60 mg/dL. A sua evoluo habitualmente rpida e sbita. A hipoglicemia poder ocorrer se: Houver um jejum prolongado e/ou desnutrio; Se os alimentos no forem digeridos (ex.: vmito/ diarreia aps as refeies); Induzida por frmacos: doses de insulina ou antidiabticos orais demasiado elevadas relativamente s necessidades do doente ou quantidade e tipo de alimentos ingeridos; Situaes em que exigido um maior consumo de acar (ex.: esforo fsico, emoes fortes, febre); Induzida por lcool; Insuficincia heptica; Tumores produtores de insulina; Intoxicao involuntria e/ou voluntria com antidiabticos orais e/ou insulina (ex. tentativa de suicdio, erro de dosagem). A hipoglicemia uma situao que embora seja frequente nos doentes diabticos, pode ocorrer em qualquer indivduo. Sendo o acar imprescindvel vida, a hipoglicemia tem de ser rapidamente corrigida. Caso contrrio, a morte pode ocorrer. Sinais e sintomas de hipoglicemia: Ansiedade, irritabilidade e mesmo agitao; Fraqueza muscular; Sensao de fome; Pulso rpido e fraco; Pele plida, hmida e sudorese; Tonturas, nuseas e dor abdominal; Tremores e mesmo convulses; Desorientao, confuso mental, perda de conscincia - coma hipoglicmico.

AtUao na hipoglicemia
Abordar a vtima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via area com controlo da coluna cervical B - Ventilao e Oxigenao C - Assegurar a circulao com controlo da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio com controlo da temperatura. Determinar a glicemia capilar; Se glicemia inferior a 60 mg/dL, deve: Vtima consciente administrar gua com acar em pequenas quantidade mas frequentemente; Vtima consciente e mediante impossibilidade de obter acar, e sob orientao do CODU dar a beber 1 a 2 ampolas de Glicose Hipertnica a 30%; Vtima inconsciente administrar papa espessa de acar na mucosa oral (gengivas); Administrar oxignio: Garantir oximetria 95% (se grvida 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 3L/min; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial ateno s caractersticas da respirao; Prosseguir com o Exame da Vtima, dando especial ateno recolha do mximo de informao (CHAMU); Em caso de convulso deve atuar em conformidade; Passagem de dados ao CODU; Transporte com vigilncia dos sinais vitais e evoluo do estado de conscincia. Se o doente se mantiver inconsciente o transporte deve ser feito em Posio Lateral de Segurana.

Nas vtimas conscientes e aps a administrao de acar muitas vezes no necessrio o transporte ao hospital, no entanto esta deciso ter de ser assumida pelo mdico. A distino entre a hipo e a hiperglicemia torna-se difcil se tivermos apenas em conta os sinais e sintomas ou a informao obtida. A determinao da glicemia capilar fundamental para esclarecer esta situao. Quando no possvel efetuar este teste, e se subsistirem as dvidas deve atuar como se tratasse de uma hipoglicemia, dado que: A hiperglicemia tem uma evoluo mais lenta que a hipoglicemia; A hipoglicemia conduz mais rapidamente morte celular.

Alteraes da glicemia e diabetes 45

QUADRO RESUMO: Hipoglicemia e Hiperglicemia


HIPERGLICEMIA Excesso de acar ou dfice de insulina Lento e progressivo Fraqueza muscular, confuso, sonolncia e coma Cetnico, adocicado (a mas) Seca e avermelhada Sim Habitualmente sim Habituais CAUSA INCIO COMPORTAMENTO HLITO PELE SEDE FOME VMITOS Tabela 2 HIPOGLICMIA Excesso de insulina ou dfice de acar Rpido e sbito Agitao, irritabilidade, convulses, confuso e coma Normal Plida, hmida e suada No Sim Raros

NOTAS:

Relativamente hipoglicemia, convm frisar que o valor da glicemia no um dado absoluto, pois se um adulto saudvel pode tolerar valores inferiores a 50 mg/dL com sintomatologia mnima ou ausente, um diabtico com glicemias habitualmente elevadas pode exibir sintomatologia exuberante, mesmo tendo a glicemia dentro de valores prximos da normalidade.

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INTOXICAO
OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Descrever as vias de absoro possveis no organismo; Conhecer as substncias frequentemente associadas ao contexto de intoxicao; Descrever as medidas de proteo da equipa, vtima e outros intervenientes; Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU includas no exame da vtima intoxicada; Descrever os dados a recolher no local; Definir os critrios de prioridade de atuao perante um quadro de intoxicao; Descrever as indicaes e contraindicaes para administrar carvo ativado; Descrever a tcnica de induo do vmito, suas indicaes e contraindicaes; Descrever as funes do CIAV.

Intoxicao 47

Consiste num quadro clnico decorrente do contacto ou exposio (acidental, intencional ou profissional) a uma substncia ou produto, por via oral, parentrica (injeo), inalatria ou atravs da superfcie corporal (pele, olhos, mucosas). A dose um fator determinante nas potenciais consequncias da intoxicao. Podem ocorrer intoxicaes pela exposio a uma dose elevada de uma substncia que em condies normais de utilizao no tem toxicidade (ex. medicamentos); da mesma forma que uma intoxicao pode resultar da exposio, ainda que reduzida, a determinadas substncias, devido sua elevada toxicidade (ex. alguns pesticidas). A maioria das intoxicaes ocorre por via digestiva. As intoxicaes acidentais so muito frequentes nas crianas as quais, devido a uma grande curiosidade e ausncia de noo de risco, ingerem indiscriminadamente qualquer substncia mesmo que com sabor ou cheiro desagradveis. As intoxicaes voluntrias (intencionais) so mais frequentes nos adultos e podem envolver um ou mais produtos e substncias (ex. medicamentos e bebidas alcolicas). Nos ltimos anos tem-se verificado um aumento do nmero de casos de intoxicaes medicamentosas acidentais em pessoas idosas, devidas a confuso, dificuldades de viso ou em consequncia da mltipla medicao diria que tm prescrita. O Centro de Informao Antivenenos (CIAV) do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) TEL. 808 250 143 - presta todo o tipo de informaes relativas ao txico, quadro clnico, teraputica e prognstico da exposio a txicos. Tendo por base as chamadas recebidas no CIAV ao longo dos anos verifica-se que os medicamentos so os responsveis pelo maior nmero de intoxicaes, seguindo-se os produtos de utilizao domstica, sobretudo custa dos detergentes utilizados no dia-adia na limpeza da casa. Em termos gerais um nmero assinalvel de casos so situaes de baixa gravidade que no justificam o recurso a uma Unidade de Sade.

DEFINIO

AVALIAO
Revela-se fundamental, na caracterizao da intoxicao, a recolha de toda a informao relevante que permita uma correta identificao do txico e do intoxicado, nomeadamente: QUEM idade, sexo e peso? O QU nome do txico (medicamento, planta, produto ); para que serve? QUANTO quantidade de produto? QUANDO - tempo decorrido desde a exposio? ONDE local da exposio ao produto? COMO ingeriu? com bebidas alcolicas? A salientar que nas intoxicaes voluntrias em adultos deve ser colocada a hiptese de ingesto de vrias substncias ou produtos. A informao veiculada por familiares ou quaisquer pessoas presentes no local pode contribuir em muito para o esclarecimento da situao, inclusivamente no que se refere a eventuais manobras j efetuadas na tentativa de socorrer a vtima (ex. induo do vmito; ingesto de leite ou qualquer outra substncia). Por norma devem recolher-se as embalagens dos produtos em causa as quais devem ser levadas com a vtima para o hospital.

NOTAS:

Uma vez na posse de todas as informaes relativamente ao txico e ao intoxicado deve ser contactado o CODU ou diretamente o CIAV para obteno de uma orientao especfica relativamente aos procedimentos a adotar.

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NOTAS:

ABORDAGEM DO INTOXICADO
MEDIDAS GERAIS
Assegurar as condies de segurana e particularmente a necessidade de utilizao de equipamento de proteo individual (culos, mscara, luvas, avental) no manuseamento da vtima.

MEDIDAS GERAIS
Consiste na auto-estimulao mecnica da vula (pela prpria vtima) com os dedos da mo; Para que seja eficaz fundamental aumentar o contedo gstrico, administrando previamente 2 ou 3 copos de gua; Para evitar a aspirao do vmito, a tcnica deve ser executada com a vtima sentada e inclinada para a frente.

IndUo mecnica do vmito

SegUrana

ABCDE

CONTRAINDICAES:
Vtima sonolenta ou inconsciente; Ingesto de produtos custicos; Ingesto de produtos que faam espuma; Ingesto de derivados do petrleo (ex. gasleo, gasolina) .

Os princpios gerais de abordagem de uma vtima de intoxicao obedecem ao ABCDE, comum a qualquer tipo de situao de urgncia / emergncia: A: permeabilizar as vias areas; B: assegurar uma oxigenao adequada; C: avaliar pulso e presso arterial; D: avaliar repetidamente o estado de conscincia (AVDS); E: remover roupas contaminadas; despistar outras leses (trauma, queimaduras); despistar sinais compatveis com consumo de drogas.

Lavagem / aspirao gstrica

Este procedimento s pode ser executado por um mdico ou enfermeiro. Tcnica que consiste na introduo de uma sonda atravs do nariz ou da boca at ao estmago com o objetivo de aspirar o contedo gstrico, seguida ou no de lavagem do estmago com soro ou gua, dependendo da situao em causa.

MEDIDAS GERAIS
As medidas especficas a efetuar visam a descontaminao da vtima e consequentemente a diminuio de absoro do txico, e dependem da via de exposio ao produto e do txico em causa: Via cutnea: Remoo da roupa contaminada. Lavagem da pele com gua e sabo. Via ocular: Lavagem com soro fisiolgico ou gua corrente durante 10 a 15 minutos, abrindo as plpebras. Via inalatria: Remover o doente do local. Tirar roupas contaminadas. Manter a vtima aquecida. Administrar oxignio em mscara a 3 L/min; se houver dispneia 10 L/min. Picada de animal: Imobilizar a rea atingida. Desinfeo do local da picada. Se vivel aplicar gelo; exceo para a picada de peixe aranha na qual deve ser aplicado calor localmente. Via digestiva: Tem por objetivo evitar ou diminuir a absoro dos txicos ingeridos, atravs dos seguintes procedimentos: Esvaziamento gstrico por induo mecnica do vmito ou lavagem/ aspirao gstrica (para meios INEM SIV/SAV); Administrao de carvo ativado.

Administrao de carvo ativado

Descontaminar a vtima

Trata-se de uma substncia que absorve a maioria dos txicos impedindo a sua absoro para o sangue; Tem uma eficcia tanto maior quanto mais precoce for a sua administrao; administrado por via oral misturado com gua nas seguintes doses: Crianas 25 gramas; Adultos 50 gramas.

CONTRAINDICAES:
Ingesto de produtos custicos; Ingesto de petrleo ou derivados (ex. gasleo, gasolina); Doentes com depresso do estado de conscincia (ex. sonolncia, coma) sem proteo da via area.

O carvo ativado atua adsorvendo a substncia txica, diminuindo a quantidade disponvel para absoro pelo sistema digestivo. A substncia txica retida pelo carvo ativado depois eliminada pelas fezes. Adsorvente uma substncia capaz de absorver txicos e/ou outras substncias.

No induzir o vmito sem indicao do CODU, do CIAV ou de um mdico para o efeito; No administrar carvo ativado sem indicao do CODU, do CIAV ou de um mdico para o efeito.

A preparao do carvo ativado: Diluir em gua ou sumo; No diluir em soro fisiolgico.

O uso indevido deste produto pode causar aspirao, com entrada desta substncia para os pulmes da vtima, e consequentemente conduzir a um resultado fatal.

Intoxicao 49

NOTAS:

fundamental a utilizao eficiente de medidas de proteo universais; Numa vtima de intoxicao fundamental a recolha de toda a informao que permita uma correta caracterizao do txico e do intoxicado; A abordagem inicial de uma vtima intoxicada obedece aos mesmos princpios, aplicveis a qualquer situao de urgncia / emergncia; Para uma correta atuao deve sempre ser contactado o CODU ou diretamente o CIAV. Cada caso um caso a avaliar individualmente, evitando-se a instituio de medidas intempestivas que podem ser prejudiciais vtima; No hospital transmitir toda a informao referente vtima e, se for o caso, entregar as embalagens dos produtos em causa.

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APOIO AO SUPORTE AVANADO DE VIDA


OBJETIVOS
Os formandos devero ser capazes de identificar: Compreender a importncia do suporte avanado de vida; Conhecer as designaes dos fluidos destinados reposio de volume utilizados no Apoio ao Suporte Avanado de Vida; Conhecer noes de assepsia na preparao de soros; Descrever os passos da preparao de soros; Enumerar os cuidados de vigilncia de injetveis de grande volume; Descrever os objetivos da monitorizao eletrocardiogrfica; Enumerar os equipamentos necessrios monitorizao eletrocardiogrfica; Descrever os passos de realizao da tcnica de monitorizao eletrocardiogrfica; Compreender as modificaes s manobras de SBV quando em apoio ao Suporte Avanado de Vida.

Apoio ao SAV 51

NOTAS:

Figura XX: Cadeia de Sobrevivncia

O suporte avanado de vida consiste num conjunto de manobras teraputicas que se destinam recuperao ou manuteno da vida do indivduo. Essas manobras implicam o emprego de equipamento, procedimentos, tcnicas e meios diferenciados que s podem ser utilizados por tcnicos diferenciados. De acordo com a legislao em vigor os nicos profissionais que podem aplicar o suporte avanado de vida so os mdicos e os enfermeiros, cabendo ainda aos mdicos a deciso de que forma ser este utilizado ou seja, a prescrio do suporte avanado de vida. No entanto, em determinadas situaes, a preparao para utilizao dos equipamentos de suporte avanado de vida poder ser feito por outros profissionais que no enfermeiros ou mdicos desde que com a sua indicao e superviso (ex. monitorizao cardaca).

Figura 12: Sistema de soro montado e suspenso

CUidados a ter na preparao de soros Antes de iniciar uma perfuso de primordial importncia inspecionar o soro e o equipamento a serem usados; Identificar corretamente o soro, ler cuidadosamente o rtulo do frasco ou saco (nunca esquecer que os rtulos variam consoante o fabricante/distribuidor); Observar a data de validade do soro e a sua colorao. Se este apresentar qualquer colorao anormal, partculas estranhas ou turvao, no deve ser utilizado; Inspecionar cuidadosamente todo o equipamento, - validade da esterilizao, existncia de qualquer defeito no invlucro ou mesmo no equipamento; Se utilizar um soro num frasco ou saco de plstico, comprima-o suavemente e observe se existe algum extravasamento de fluido; Seguir todas as instrues para montar o equipamento. Usar sempre tcnica assptica (o mais limpa possvel) no manuseamento de todo o equipamento e ao introduzir a ponta da cmara conta-gotas do sistema de soro no frasco; Nunca fazer interrupes durante a preparao do soro; O sistema de soro sempre fornecido esterilizado, dentro de uma embalagem esterilizada, devendo ser manipulado de forma a no ser contaminado. constitudo por: Cmara conta-gotas; Regulador da gota; Espeta frasco; Na ponta distal da cmara conta-gotas, apresenta uma borracha acastanhada, que serve para administrao de medicao;

PREPARAO DE SOROS

A terapia endovenosa utilizada exclusivamente por indicao mdica em situaes em que seja necessrio, nomeadamente: Administrar medicamentos; Manter ou repor as reservas orgnicas de gua, sais minerais, entre outros; Restabelecer o volume sanguneo. Para a perfuso intravenosa so utilizados vrios tipos de fluidos, cabendo ao mdico, a deciso do fluido mais indicado para a vtima. Estes podem ser classificados em: CRISTALIDES: Solues de gua injetvel com eletrlitos Exemplos: Soro fisiolgico, Lactato de Ringer; COLIDES: Os coloides so solues de alto peso molecular capazes de exercer presso onctica. Os mais usados so a albumina, o dextrano, gelatinas e o amido hidroxietlico. De um modo geral, os lquidos para perfuso endovenosa esto contidos em frascos de 100, 250, 500 e 1000 ml.

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NOTAS:

Conexo para adaptar ao cateter venoso (equipamento colocado dentro da veia por puno atravs da pele e que permite o acesso ao interior do vaso). A colocao deste equipamento s pode ser feita por mdicos ou enfermeiros. Existem trs tipos de sistemas de soro: Sistema simples ou sistema de macro-gotas;

Figura 13 Sistema de micro-gotas, o qual apresenta usualmente uma cmara para diluio de medicao endovenosa. Esta cmara pode estar graduada at 100 ou 150 ml. utilizado habitualmente em vtimas peditricas;

A perfuso deve ser preferencialmente administrada atravs de cateter venoso (constitudo por um tubo, o qual contm no seu interior uma agulha, chamada mandril). Antes de se iniciar uma perfuso endovenosa, o sistema conetado ao frasco do soro. Devem ser sempre tomadas precaues de manuseio, durante os procedimentos relativos preparao de todo o sistema, de forma a proteger a vtima de infeces. Uma vez concludo o procedimento, o frasco ou saco de soro deve ser colocado num suporte, deixando correr soro at que todo o sistema fique completamente preenchido e de seguida deve ser fechado. O ar contido no sistema deve ser retirado, de modo a no ser introduzido na veia da vtima. O ar injetado numa veia pode dar origem a uma embolia gasosa situao mdica grave. O ritmo da gota da perfuso determinado pelo mdico ou enfermeiro aps a puno. A parte terminal do sistema e o cateter so habitualmente fixos vtima por meio de adesivo. s vezes necessrio o recurso a talas, para a imobilizao do membro, especialmente em crianas ou em vtimas agitadas. Pode ainda ser necessrio o uso de uma pequena ligadura se a pele do doente est suada ou molhada e impede a colagem do penso adesivo. Quando necessrio infundir volume com elevada velocidade (ex. choque hipovolmico) podemos utilizar uma manga de presso colocada na embalagem do soro. Este dispositivo permite pressionar a embalagem de soro aumentando assim a velocidade da infuso. Este dispositivo s eficaz se o recipiente do soro for de material malevel (saco ou frasco de plstico no rgido).

Complicaes da terapia endovenosa

Figura 14 Sistema para transfuso sangunea, que se distingue do sistema de macro-gotas, devido existncia de um filtro na cmara conta-gotas.

Na maioria das situaes a resoluo dos problemas abaixo descritos exige a execuo de tcnicas que s podem ser realizadas por mdicos ou enfermeiros. No entanto imprescindvel estar desperto para as situaes mais frequentes (falhas mecnicas, infiltrao ou embolia gasosa) para chamar a ateno destes profissionais. Falhas mecnicas Ocorrem quando h retardamento ou interrupo no fluxo da soluo, podendo dever-se a: O cateter pode ter-se deslocado; O nvel do recipiente da perfuso pode alterar a velocidade do fluxo. Pode ser necessrio aumentar a altura do frasco de acordo com a presso que se deseje para que o lquido entre na veia j que com o frasco elevado, a fora gravitacional maior logo facilita a entrada do fluido no organismo. A altura adequada para a maioria das perfuses endovenosas de um metro acima do nvel do trax/corao;

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O cateter pode estar obstrudo por um cogulo; O regulador da velocidade do fluxo pode ter defeito ou o tubo do sistema pode estar dobrado ou torcido. Infiltrao A deslocao do cateter poder provocar o extravasamento de lquido para o tecido subcutneo. Por este motivo, deve manter-se o local da puno a descoberto e observ-lo com frequncia. Quando h edema, ou descolorao da pele, a vtima refere dor, ou o ritmo de gota diminui sem motivo aparente. Isto pode ser sinal de infiltrao do soro nos tecidos. Se h extravasamento de lquido, deve ser suspensa a infuso. Embolia gasosa Corresponde entrada de ar num vaso sangunea, uma vez no interior de um vaso vai bloquear o vaso sanguneo. A embolia gasosa uma situao muito grave que pode ser fatal. Cuidados a ter durante uma perfuso endovenosa para prevenir a embolia gasosa: Substituir o frasco inicial, antes que esteja completamente vazio e verificar com regularidade a juno entre o sistema de soro e o dispositivo usado na puno para se certificar que est firmemente adaptado; Se aparecerem bolhas de ar no sistema, deve fech-lo.

MONITORIZAO ELETROCARDIOGRFICA
O eletrocardiograma (ECG) um grfico obtido quando os potenciais de um campo eltrico com origem no corao so registados superfcie do organismo. Os sinais so detetados por eltrodos metlicos ligados aos membros e parede torcica e so depois amplificados e registados pelo dispositivo de monitorizao. A monitorizao eletrocardiogrfica permite desta forma, a leitura da atividade eltrica do corao, atravs da sua representao grfica em papel milimtrico ou num ecr eletrnico. Na rea pr-hospitalar, esta leitura bastante importante uma vez que a maioria das ocorrncias requer urgncia no atendimento, podendo-se desta forma estabelecer diagnsticos (por equipas diferenciadas: SAV) e instituir teraputicas de acordo com as alteraes de ritmo do eletrocardiograma. Para obter a leitura da atividade eltrica do corao, torna-se necessrio colocar trs ou quatro eltrodos no trax do doente, dependendo do tipo de monitor disponvel.

Tcnica 1. Ligar o monitor do ECG; 2. Ligar o cabo das derivaes ao monitor do ECG; 3. Ligar os eltrodos s derivaes do cabo de ECG; 4. Aplicar os eltrodos ao doente. Cuidados a ter na monitorizao do ECG Familiarizar-se com o equipamento antes de monitorizar o doente; Conhecer o local indicado para a colocao dos eltrodos no doente (poder estar referido no monitor); Usar eltrodos descartveis; Para maior conforto do doente, deve ligar primeiro os eltrodos s derivaes do cabo de ECG, antes de os colocar no doente; Antes de colocar os eltrodos no doente, deve limpar a pele e sec-la; Idealmente os eltrodos devero ser colocados sobre superfcies sseas, j que melhora a qualidade da leitura e minimiza interferncias (ver figura 15); Por vezes necessrio realizar tricotomia (rapar os pelos) da zona, antes de colocar os eltrodos, para melhor aderncia; ATENO: Apesar do doente se encontrar monitorizado, nunca negligenciar a verificao manual do pulso, dado que o monitor pode sofrer interferncias eltricas que alteram os valores da frequncia cardaca expressos no ecr ou pode mesmo existir uma situao de atividade eltrica sem pulso, o que corresponde a uma situao de paragem cardiorrespiratria (ritmo no desfibrilhvel, pelo que o DAE dar indicao de Choque no recomendado); Se tiver que cortar a roupa do doente, assegurar que no corta os cabos do ECG; A maioria dos monitores de ECG, tm um sinal sonoro, que til, mas que pode provocar ansiedade no doente, pelo que se for possvel, deve manter o nvel de som baixo; No se deve fixar na imagem do monitor, pois este procedimento inquieta o doente; O ECG uma ferramenta. O principio fundamental : Tratar a vtima, no o traado cardaco.

NOTAS:

Figura 15: Colocao dos eltrodos para monitorizar ritmo e traado cardaco em monitor Vermelho (RA): junto ao ombro direito; Amarelo (LA): junto ao ombro esquerdo; Verde (LL): Rebordo costal inferior esquerdo; Preto (N): Rebordo costal inferior direito.

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NOTAS:

APOIO S MANOBRAS DE REANIMAO (SIV/SAV)


As manobras SAV, so da exclusiva responsabilidade da equipa mdica. Com indicao e superviso desta, alguns procedimentos podero ser feito pelos tripulantes. chegada da EqUipa de SIV/VMER fundamental passar dados de forma objetiva e SEM INTERROMPER as manobras de SBV-DAE; Dados importantes a passar de forma breve: Antecedentes pessoais conhecidos; Circunstncias do sucedido (Trauma? Lipotimia? Dor Torcica? Entre outros); tempo estimado total de PCR; Tempo total de manobras de SBV; DAE com indicao para Choque? Quantos choques/avaliaes? Estando em manobras de SBV-DAE, o DAE s dever ser desligado aps indicao da equipa de SIV/VMER presente no local; Embora o DAE possa ser desligado os eltrodos multifunes aplicados podem ser utilizados pelas equipas de SIV/VMER (exceto em caso de incompatibilidade de equipamentos). Apoio Via Area e Ventilao Quando a equipa de SIV/VMER estabelece uma via area, colocando uma mscara larngea ou tubo endotraqueal, as manobras de compresses torcicas externas NO DEVEM ser interrompidas (a menos que tal seja solicitado para facilitar a tcnica); O Aspirador dever estar sempre preparado e operacional (sobretudo com sondas de aspirao flexveis esterilizadas, pois podem ser utilizadas em conjunto com os dispositivos: mscara larngea e tubo endotraqueal); Ao realizar ventilaes assistidas deve-se- evitar a todo o custo interiorizao excessiva do tubo, ou mesmo a sua exteriorizao e/ou extrao inusitada. Aconselha-se a utilizar uma mo para fixar o tubo junto comissura labial e com a outra utilizar o insuflador manual; Particular ateno deve ser dada frequncia ventilatria instituda de forma a evitar a hiperventilao. Preconiza-se uma ventilao de 10-12 cr/min (1 insuflao por cada 6 segundos).

Apoio s manobras de SBV Uma vez estabelecido um acesso via area (dispositivo larngeo ou tubo endotraqueal), o SBV que at esse momento foi realizado em ciclos sincronizados de 30:2 (Compresses e Ventilaes), passa a ser realizado em simultneo. Ou seja, compresses e ventilaes em simultneo, sendo que se passam a realizar 200 compresses e 20 ventilaes, nos 2 minutos de cada ciclo; Caso as ventilaes no sejam eficazes ou possveis de realizar pelas compresses torcica, ento deve-se retomar ao SBV sincronizado de 30:2; Os reanimadores, sobretudo os que realizam as compresses torcicas devem trocar a cada 2 minutos. O que corresponde troca de elementos ao fim de 5 ciclos (SBV 30:2), ou no caso de compresses e ventilaes contnuas ao fim de 200 compresses e/ou 20 ventilaes.

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QUESTIONRIO DE AUTO-AVALIAO DO FORMANDO

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Quais as principais diferenas (sinais e sintomas), entre Angina de Peito e Enfarte Agudo do Miocrdio? Sendo a dor o principal sintoma no Enfarte Agudo do Miocrdio, este pode no entanto vir acompanhado de outros sintomas. Identifique-os. Quais os sinais e sintomas que uma vtima com crise de asma pode apresentar? Os cuidados de emergncia para a DPOC agudizada, so fundamentalmente iguais aos descritos para a asma. Quais so? Quais o sinais e sintomas que uma vtima com Edema Agudo do Pulmo pode apresentar ? Indique os sinais e sintomas de uma reao alrgica. Indique alguns sinais e sintomas habitualmente presentes num quadro Acidente Vascular Cerebral Quais os dados a transmitir ao CODU, para uma possvel ativao da Via Verde do AVC? Quais os sinais e sintomas de uma vtima em choque? Qual a atuao a ter perante uma vtima com convulses?

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BIBLIOGRAFIA E SIGLAS

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BIBLIOGRAFIA

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Manual de Emergncias Mdicas (para mdicos e enfermeiros). INEM, 1 Edio, 2012 Seeley, Stephens, Tate. Anatomia e Fisiologia. Lusodidata, 3 Edio, 1997 AMLS, Advanced Medical Life Suporte, NAEMT National Association of Emergency Medical Technicians. 7 Edio Adams et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke 2007;38;1655-1711 Alldredge et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus.N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):631-7. Erratum in: N Engl J Med 2001 Dec 20;345(25):1860. Brad. Hypoglycemia in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 210 (1283:1287). McGraw Hill 2004 Catlett. Seizures and status epilepticus in adults, in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 232 (1409 -1417). McGraw Hill 2004 Chansky, Lubkin. Diabetic Ketoacidosis in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 211 (1287:1293). McGraw Hill 2004 Harrison Manual de Medicina. 17. Ed. McGrawHill Medical, 2009 Graffeo. Hperosmolar Hyperglycemic State in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 214 (1307:1311). McGraw Hill 2004 Marik, Varon. The management of status epilepticus. Chest. 2004 Aug;126(2):582-91 Recomendaes Clnicas para o Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e o Acidente Vascular Cerebral (AVC), Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares, 2007 Rowe. Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 34 (247:252). McGraw Hill 2004 Rush et al, Diabetes Mellitus in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 212 (1294:1306). McGraw Hill 2004 Scott, Timmerman. Stroke, Transient Ischemic Attack, and Other Central Focal Conditions, in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 228 (1382 -1390). McGraw Hill 2004 WORLD ALLERGY ORGANIZATION. 2011. Guidelines for the Assessment an Management of Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Imunology. 127(3): 593.e1-593.e20.

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SIGLAS

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ABCDE Mnemnica para avaliao primria da vtima AVC Acidente vascular cerebral AVDS Mnemnica para avaliao do estado de conscincia da vtima CHAMU Mnemnica para colheita de dados vtima CIAV Centro de Informao Antivenenos CODU Centro de Orientao de Doentes Urgentes DAE Desfibrilhador Automtico Externo DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica EAM Enfarte Agudo do Miocardio EAP Edema Agudo do Pulmo ECG Eletrocardiograma FC Frequncia cardaca FR Frequncia respiratria INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica O2 Oxignio PA Presso arterial PCR Paragem cardiorrespiratria PLS Posio Lateral de Segurana SAV Suporte Avanado de Vida SBV Suporte bsico de vida SBV-DAE Suporte bsico de vida e desfibrilhao automtica externa

SIV Suporte imediato de vida TAS Tripulante de ambulncia de socorro VMER Viatura mdica de emergncia e reanimao VVC Via Verde Coronria

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EMERGNCIAS MDICAS
ISBN 978-989-8646-03-3

TAS

9 789898 646033

Verso 2.0 1 Edio, 2012