Sindrome Metabolico y Rigidez Arterial en Lupus

SNDROME METABLICO Y
RIGIDEZ ARTERIAL
EN LOS PACIENTES CON
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Universidad de Granada
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina

Jos Antonio Vargas Hitos
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Jos Antonio Vargas Hitos
D.L.: GR 3460-2010
ISBN: 978-84-693-5237-3
2
TESIS DOCTORAL:

SNDROME METABLICO Y RIGIDEZ ARTERIAL
EN LOS PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Universidad de Granada
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina

Granada, 2010

AUTOR: J os Antonio Vargas Hitos

DIRECTORES: Dr. D. J os Mario Sabio Snchez
Dr. D. J uan J imnez Alonso

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Tesis presentada para optar al Grado de Doctor en Medicina
por el Ldo. Jos Antonio Vargas Hitos.

Dr. D. Jos Mario Sabio Snchez, Facultativo Especialista de Anlisis Clnicos y
Medicina Interna (Unidad de Enfermedades Sistmicas y Autoinmunes) del Hospital
Universitario Virgen de las Nieves de Granada,

CERTIFICA:
que D. JOS ANTONIO VARGAS HITOS, licenciado en Medicina y Ciruga,
ha realizado bajo mi direccin el trabajo presentado, titulado Sndrome metablico y
rigidez arterial en los pacientes con lupus eritematoso sistmico, que constituye la
memoria para optar al Grado de Doctora en Medicina.

Revisado dicho trabajo, quedo conforme para su presentacin y para que sea
juzgado por el tribunal correspondiente.

Fdo. Dr. D. Jos Mario Sabio Snchez.

En Granada, a 26 de Mayo de 2010

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Tesis presentada para optar al Grado de Doctor en Medicina
por el Ldo. Jos Antonio Vargas Hitos.

Dr. D. Juan J imnez Alonso, Jefe del Servicio de Medicina Interna y de la
Unidad de Enfermedades Sistmicas y Autoinmunes del Hospital Universitario Virgen
de las Nieves de Granada, Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Granada,

CERTIFICA:
que D. JOS ANTONIO VARGAS HITOS, licenciado en Medicina y Ciruga,
ha realizado bajo mi direccin el trabajo presentado, titulado Sndrome metablico y
rigidez arterial en los pacientes con lupus eritematoso sistmico, que constituye la
memoria para optar al Grado de Doctora en Medicina.

Revisado dicho trabajo, quedo conforme para su presentacin y para que sea
juzgado por el tribunal correspondiente.

Fdo. Dr. D. Juan J imnez Alonso.

En Granada, a 26 de Mayo de 2010

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AGRADECIMIENTOS:

A mis padres y mi hermana, por su amor, apoyo y comprensin constantes e
imperecederos.

A Montse, por estar y por ser. Por estar siempre, por ser tanto y tan bueno.

A Mario, amigo y director de la presente tesis, por su paciente e incondicional ayuda en
la elaboracin de la misma y por sus sabios consejos a lo largo de mi formacin como
mdico.

A Juan J imnez Alonso, jefe del servicio, investigador y ante todo mdico, por hacerme
disfrutar de la MEDICINA con sus conocimientos, entusiasmo y amor por los pacientes;
por sus enseanazas, energa y estmulo para lograr superarme cada da en lo
profesional y en lo personal. La presente tesis es un ejemplo de ello.

A mis compaeros de trabajo, tanto residentes como adjuntos, por acogerme en su gran
familia de internistas como un estudiante de Medicina y convertirme cada da en un
poco ms mdico. Agradecer especialmente a Mnica Zamora su colaboracin en esta
tesis, que supone una continuacin de la suya y sin la cual la ma no habra sido posible.

Al servicio de enfermera de Medicina Interna del hospital Virgen de las Nieves, por su
desinteresada participacin en la extraccin de muestras sanguneas a los pacientes.
Agradecer especialmente a Ana Rosales, (auxiliar de la consulta de Enfermedades
Autoinmunes Sistmicas) y a Concepcin Marn, (auxiliar de la consulta de HTA), su
incansable y amable ayuda en las tareas de citacin y recopilacin de datos de los
pacientes.

A Fernando Snchez J imnez, secretario de Medicina Interna y a su amigo Manuel
Lpez, de Documentacin y Archivo, por su inestimable trabajo en la labor de peticin
y recogida de las historias clnicas de nuestros pacientes.

A todos los pacientes que han formado parte de este estudio, por su disposicin a
colaborar y permitir que saliera adelante; son los verdaderos protagonistas de esta tesis
y a ellos va dedicada.

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NDICE

I.- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: GENERALIDADES 8
1.- Resea histrica 8
2.- Definicin 8
3.- Epidemiologa 9
4.- Etiopatogenia 11
5.- Clnica 15
6.- Diagnstico 17
7.- Tratamiento 19

II.- LES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 21
1.- Enfermedad cardiovascular y enfermedades inflamatorias sistmicas 21
2.- Mortalidad y lupus eritematoso sistmico 22
3.- Epidemiologa de la enfermedad cardiovascular en el LES 24
4.- Etiopatogenia de la enfermedad cardiovascular en el LES 27
4.1. FRCV tradicionales en el LES 28
4.2. FRCV no tradicionales en el LES 31
5.- Enfermedad cardiovascular subclnica y LES 44
6.- Prevencin de la enfermedad cardiovascular en el LES 54

III.- SNDROME METABLICO 59
1.- Introduccin y definicin 59
2.- Epidemiologa y factores de riesgo 63
3.- Patogenia 65
4.- Sndrome metablico como factor de riesgo cardiovascular 71
5.- Sndrome metablico y enfermedades inflamatorias sistmicas 76

IV.- JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO 80

V.- HIPTESIS Y OBJETIVOS 82

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VI.- PACIENTES Y MTODOS 84
1.- Pacientes 84
2.- Mtodos 85
2.1. Documentos 85
2.2. Variables medidas 86
2.3. Tipo de estudio y duracin 95
2.4. Recogida de datos 95
2.5. Anlisis de datos 99

VII.- RESULTADOS 101
1.- Anlisis descriptivo de la cohorte 101
2.- Anlisis univariante 117
2.1. Anlisis de las diferencias entre los pacientes con y sin SM 117
2.2. Anlisis de las diferencias entre los pacientes con VOP
normal y patolgica 141
2.3. Anlisis de las diferencias entre los pacientes con y sin RI 163
3.- Anlisis multivariante 187
4.- Resumen de resultados 188

VIII.- DISCUSIN 192
1.- Hallazgos del anlisis descriptivo de la cohorte 193
2.- Hallazgos del anlisis de las diferencias entre los pacientes con y sin SM 198
3.- Hallazgos del anlisis de las diferencias entre los pacientes con VOP
normal y patolgica 207
4.- Hallazgos del anlisis de las diferencias entre los pacientes con y sin RI 216
5.- Limitaciones del estudio 221
6.- Consideraciones finales 222

IX.- CONCLUSIONES 223

X.- BIBLIOGRAFA 224

XI.- ANEXOS 264

XII.- ARTCULO CIENTFICO DE LA TESIS 274

8
I.- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO:
GENERALIDADES

1.- RESEA HISTRICA.

La palabra lupus procede del latn y significa lobo. Comenz a utilizarse en el siglo X
por la similitud entre las lesiones cutneas de la enfermedad y las producidas por la
mordedura del animal. Desde entonces, la enfermedad ha atravesado diversas etapas: un
periodo clsico, en el que se acua el trmino lupus eritematoso sistmico (LES) por Sir
William Osler y se describen las alteraciones cutneas, cardiacas y renales propias de
esta patologa (1851); periodo neoclsico, donde se identifica el carcter sistmico de la
enfermedad; periodo moderno, en el que se descubren los fenmenos autoinmunes que
estn detrs de las variadas formas de expresin del LES y, por ltimo, periodo
posmoderno o actual en el que las diversas tcnicas de biologa molecular y celular an
intentan esclarecer las mltiples incgnitas existentes en relacin a los fenmenos de
intolerancia inmunolgica de esta enfermedad (1).

2.- DEFINICIN.

Segn la National Library of Medicine, el LES es una enfermedad inflamatoria crnica
y recurrente, a menudo febril, multisistmica, que afecta al tejido conjuntivo
fundamentalmente de la piel, articulaciones, riones y membranas serosas. Su etiologa
es desconocida, pero se cree que es consecuencia del fallo de los sistemas reguladores
del sistema inmune.
9
3.- EPIDEMIOLOGA.

El LES es una enfermedad conocida desde hace 5 siglos, aunque no fue hasta el
desarrollo de diversas pruebas diagnsticas inmunolgicas, [determinacin de
anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA (DeoxyriboNucleic Acid o cido
desoxirribonucleico), anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen o antgenos nucleares
extraibles) o antifosfolipdicos (AAF)], y la introduccin de unos criterios
clasificatorios, (en los aos setenta del pasado siglo), cuando comenzaron a aparecer
estudios epidemiolgicos que han permitido conocer mejor su incidencia, prevalencia y
tasa de supervivencia (2). Dichos estudios revelan que el LES es una enfermedad
relativamente frecuente en todo el mundo y que en algunos pases del extremo Oriente
es muy comn, de manera que viene siendo considerada desde hace aos como la
enfermedad autoinmune sistmica ms diagnosticada (3).

La edad de mxima incidencia del LES se sita entre los 15 y los 44 aos, hallando la
prevalencia de enfermedad ms alta en el rango de edad comprendido entre los 45-64
aos (4). Afecta fundamentalmente a mujeres, con una razn frente a los hombres de
12:1 en el periodo de edad frtil (5). En cuanto a la raza, la enfermedad tiende a afectar
con ms frecuencia a personas de raza no caucsica, siendo de 3 a 4 veces ms
prevalente en la raza negra y asitica (6,7).

Tanto la incidencia como la prevalencia de LES en la poblacin general varan de forma
considerable segn la edad, el gnero, la raza y la nacionalidad de la poblacin
estudiada. Aunque histricamente se ha considerado que Europa presentaba una menor
incidencia y prevalencia de LES con respecto a los Estados Unidos, los estudios
epidemiolgicos ms recientes parecen indicar que estas diferencias cada vez son ms
10
pequeas (8). En Estados Unidos, la incidencia anual oscila entre los 2,2 casos/100.000
habitantes descritos en 1979 en Minnesota (9) y los 7,6 casos encontrados en California
en 1973 (10). En Europa, la incidencia anual descrita oscila entre los 2,2 casos/100.000
habitantes de Asturias en el ao 2002, (11) y los 5,8 casos/100.000 habitantes del
estudio realizado en Islandia en 1990 (12). En cuanto a la prevalencia, en Estados
Unidos parece situarse entre los 14,6 casos/100.000 habitantes de Nueva York en el ao
1965 y los 78,5 de Wisconsin en 2001 (4, 13).

En Espaa, segn el estudio EPISER (sistema de vigilancia para el conocimiento de la
prevalencia de enfermedades reumticas), la prevalencia del LES es de 91 casos por
100.000 personas, aunque varia de unas regiones a otras. As, en un estudio realizado en
Asturias, la prevalencia fue de 34 por 100.000 personas, y la incidencia de
2/100.000/habitantes-ao. En este estudio, la edad en el momento del diagnstico de
LES fue de 33 aos y predomin en el gnero femenino a razn de 8 a 1 (11).

La variabilidad tan grande encontrada en los distintos estudios epidemiolgicos en
cuanto a incidencia y prevalencia, puede ser explicada por la utilizacin de diferentes
criterios de inclusin o a diferencias reales debidas a causas socioeconmicas, genticas
o medioambientales.

11
4.- ETIOPATOGENIA.

An no se ha logrado identificar una causa concreta que explique el desarrollo de LES,
pero s se conocen varios factores predisponentes, (hormonales, infecciosos y
ambientales), que actuaran sobre una compleja base gentica.

En todos los individuos sanos existe la capacidad para producir autoanticuerpos,
incluidos los propios del LES. Sin embargo, slo aquellas personas con fenmenos de
tolerancia inmunolgica defectuosa, terminarn desarrollando enfermedades
autoinmunitarias. En los pacientes con LES, se distinguen tpicamente varias fases
durante la enfermedad: inicialmente de susceptibilidad gentica a la influencia de
diversos factores externos que terminan promoviendo paulatinamente la produccin
asintomtica de autoanticuerpos, desarrollo de intolerancia inmunolgica, aparicin de
sntomas prodrmicos inespecficos y finalmente la enfermedad clnicamente evidente
(14). El concepto de apoptosis ha ayudado a comprender el proceso de produccin de
autoanticuerpos. Los autoantgenos, (principalmente intracelulares), son liberados tanto
por clulas necrticas como por clulas apoptticas. En el LES existen defectos en la
eliminacin de clulas apoptticas que parecen favorecer la presentacin aberrante de
autoantgenos por parte de los linfocitos T y B (15).

La serologa del lupus se caracteriza por una enorme cantidad de autoanticuerpos, entre
los que destacan los dirigidos contra el DNA bicatenario, los nucleosomas y el antgeno
Sm en la nefritis lpica (16), contra los antgenos Ro y La en los sndromes lpicos
neonatales y el lupus cutneo (17,18), o contra los receptores del N-metil-D-aspartato
(NMDA) en el lupus con afectacin del sistema nervioso central (19).

12
La mejora evidenciada en pacientes tratados con Rituximab, (anticuerpo monoclonal
anti-CD 20 depleccionador de los linfocitos B), ha inducido a pensar que la reduccin
de linfocitos B que interactan con los linfocitos T puede ser ms importante que la de
las propias clulas plasmticas (20). A su vez, los linfocitos T, juegan un papel crucial
en el desarrollo de lupus. Interactan con los antgenos presentados tanto por los
linfocitos B como por clulas derivadas de monocitos o macrfagos, (proceso
favorecido por citocinas que a su vez estimulan la produccin de autoanticuerpos por
los linfocitos B), y, pese a ser autorreactivos, sobreviven gracias al fracaso del proceso
de supresin de estos pacientes (21). Adems, existe un inters creciente en la funcin
de los linfocitos T reguladores, ya que en el LES parecen estar disminuidos o ser
disfuncionantes (22).

Factores predisponentes.-

1.- Gentica: la concordancia 8 veces mayor observada entre gemelos monocigotos con
respecto a la observada en gemelos dicigotos sugiere un importante papel de la gentica
en la aparicin de LES (23). La mayor parte de los genes implicados en la patogenia del
LES se encuentran localizados en el brazo largo del cromosoma 1 (1q23-24) y
participan en la formacin de inmunocomplejos (ICJ), actividad de clulas B,
regulacin de la apoptosis, procesamiento antignico y en la formacin de receptores e
inmunoglobulinas (24). Las asociaciones ms habituales con el LES son las de los
alelos de clase II HLA DR3 y HLA DR2 y sus respectivos haplotipos (25).

13
2.- Factores ambientales: la luz del sol es el factor que ms claramente agrava el LES
(26). Otros factores medioambientales capaces de empeorar el LES son la slice
cristalina (27), el tabaco (28) y multitud de frmacos, (principalmente la procainamida,
hidralacina, isoniacida, metil-dopa, quinidina y clorpromacina). Diversos agentes
microbianos, fundamentalmente de tipo viral, han sido tambin implicados en la
patogenia del LES. De entre todos ellos destaca el virus de Epstein-Barr (VEB) dada la
elevada carga viral y nmero de linfocitos B infectados encontrados en los pacientes
con lupus (29).

3.- Factores hormonales: La influencia de las hormonas sexuales es posiblemente una
de las responsables de la manifiesta preponderancia del LES en el gnero femenino. Los
estrgenos, la prolactina, as como una produccin inadecuada de progesterona, han
sido relacionados con el desarrollo de LES (30,31). En cuanto al empleo de terapia
hormonal sustitutiva (THS), parece asociarse a un aumento de brotes leves y episodios
trombticos, especialmente en aquellas pacientes portadoras de anticuerpos
antifosfolipdicos (32).

De modo que todos estos factores actuaran, en sujetos genticamente predispuestos,
como inductores de un trastorno de la inmunidad, tanto humoral como celular,
evidencindose una hiperactividad de los linfocitos B y una alteracin de las funciones
reguladoras de los linfocitos T y de los macrfagos, que se traduce en una produccin
desmesurada de autoanticuerpos y una imposibilidad para el control de esta exagerada
respuesta policlonal (Figura 1).

14

Genes

Genes

Figura 1. Etiopatogenia del LES.
FACTORES GENTICOS, HORMONALES (estrgenos)

FACTORES AMBIENTALES: frmacos, UV, IL-1,
txicos, infecciones, estrs

FACTORES ENDGENOS: apoptosis
LINFOCITOS T
T supresores

T colaboradores

T reguladores
IL 4, 6, 10 LINFOCITOS B
AUTOANTICUERPOS INMUNOCOMPLEJOS
ALTERACIN FUNCIONAL LESIN

ENFERMEDAD
LPICA
15
5.- CLINICA.

Las formas de presentacin clnica del LES son muy variables tanto en su forma de
presentacin como en su agresividad:

Las manifestaciones clnicas generales inespecficas del tipo astenia, anorexia, fiebre,
prdida de peso y malestar general son frecuentes tanto al comienzo como durante el
curso clnico de la enfermedad.

La afectacin osteomuscular puede aparecer tanto en forma de artromialgias (95%)
como en forma de artritis (90%), tpicamente poliarticular, simtrica, no erosiva y de
localizacin predominante en medianas y pequeas articulaciones.

La afectacin cutnea se observan hasta en el 80% de los pacientes y se distingue entre
lesiones inespecficas, (fotosensibilidad, alopecia, urticaria, prpura) y lesiones
especficas de LES, siendo englobadas estas ltimas en 3 entidades clnicas:
Lupus cutneo agudo: el eritema malar constituye la lesin ms caracterstica. Se
trata de mculas o ppulas eritematosas que suelen aparecer tras la exposicin
solar y que pueden extenderse al resto de la cara, escote y miembros superiores.
Lupus cutneo subagudo (LCSA): se caracteriza por lesiones simtricas y
confluentes que no dejan cicatriz, localizadas en hombros, escote, brazos y
espalda. Pueden ser de tipo papulo-escamoso o anular policclico.
Lupus cutneo crnico: lesiones eritemato-descamativas o hiperqueratsicas,
que dejan cicatriz y que son conocidas tambin como lupus eritematoso discoide
(LED). Conlleva afectacin exclusiva de la piel en el 90% de los casos, siendo la
cara y el cuero cabelludo las zonas ms comnmente afectadas.
16
La afectacin cardiopulmonar (50%) se suele presentar en forma de pleuritis y
pericarditis. Tambin puede aparecer derrame pleural, neumonitis, fibrosis intersticial,
hipertensin pulmonar, miocarditis y enfermedad coronaria precoz (33).

La afectacin renal (50%) es una de las principales causas de morbimortalidad en el
LES. El depsito de inmunocomplejos DNA-antiDNA sobre el glomrulo y la posterior
activacin del sistema de complemento dan lugar a la aparicin de proteinuria,
hematuria, cilindros y aumento de las cifras de urea y creatinina. Desde un punto de
vista anatomopatolgico se distinguen, segn la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 1995, seis tipos de afectacin renal, las cuales poseen
implicaciones pronsticas y teraputicas especficas.

La frecuencia de las manifestaciones neuropsiquitricas (45%-90%) vara ampliamente
segn las series consultadas (34,35). Dentro de las manifestaciones neurolgicas se
distinguen las de tipo central, (meningitis asptica, enfermedad desmielinizante,
cefaleas, trastornos cognitivos), y las de tipo perifrico, (mono-polineuropatas,
disfuncin autonmica). Entre las manifestaciones psiquitricas destacan los
trastornos de ansiedad, del estado de nimo y las psicosis.

De las manifestaciones hematolgicas (60-80%), la ms frecuente es la anemia
normoctica de tipo crnico. Tambin puede observarse anemia hemoltica autoinmune,
leucopenia, linfopenia y trombopenia. La presencia de AAF (30-50%) puede
predisponer a fenmenos trombticos y abortos.

Las manifestaciones oculares mas frecuentemente descritas son la conjuntivitis,
epiescleritis, uveitis, sndrome seco y, ms raramente, retinopata por antipaldicos.
17
6.- DIAGNSTICO.

Se basa en la combinacin de ciertas manifestaciones clnicas y pruebas de laboratorio
que evidencian la presencia de una gran variedad de autoanticuerpos. Los ANA se
detectan en el 95% de los pacientes con LES, si bien son poco especficos al poderse
encontrar en otras patologas e incluso en un 2% de individuos de la poblacin general.
Los anticuerpos anti-DNA bicatenario o nativo aparecen en el 80% de los pacientes
lpicos y tienen un alto valor diagnstico, (al ser bastante especficos de LES), y como
marcadores de actividad de la enfermedad, (sobre todo a nivel renal). Los anti-Sm, si
bien se detectan slo en el 20-30% de los pacientes, son tambin bastante especficos de
LES. Los anti-ribonucleoprotena (RNP) aparecen en el 30-40% de los casos y se han
asociado a un mejor pronstico. Los anti-Ro o SSA se correlacionan con el sndrome de
Sjgren, (frecuentemente en presencia tambin de los anti-La o SSB), LCSA y lupus
neonatal. Los anti-histona son habituales en el lupus inducido por frmacos. Los AAF
[anticoagulante ldico (AL), anticardiolipina (ACA) y anti-2glicoprotena]
predisponen a estados de hipercoagulabilidad y abortos. Otros anticuerpos de menor
inters son los dirigidos contra los eritrocitos, las plaquetas o las neuronas.

En 1982 fueron publicados por la American Collage of Rheumatology (ACR) unos
criterios de clasificacin de LES que posteriormente fueron revisados en 1997 (36). El
cumplimiento de al menos 4 de los 11 criterios tiene una especificidad del 95% y una
sensibilidad del 75% en la deteccin de LES, si bien se tiende a reconocer que el
eritema malar o la positividad de los ANA, anti-DNA o anti-Sm son ms sugerentes de
enfermedad que el resto (Tabla1).

18

CRITERIO DEFINICIN
ERITEMA MALAR Eritema fijo, plano o elevado, sobre las
eminencias malares
LUPUS DISCOIDE Placas circulares eritematosas en relieve
con descamacin adherente y tapones
foliculares; en ocasiones conlleva
cicatrices atrficas
FOTOSENSIBILIDAD La exposicin a la luz ultravioleta provoca
un eritema
LCERAS ORALES lceras en cavidad oral o nasofarngeas
observadas por el mdico
ARTRITIS No erosiva de 2 o ms articulaciones
perifricas con hipersensibilidad, edema o
derrame
SEROSITIS Pleuritis o pericarditis demostradas por
electrocardiograma (ECG), roce o signos
de derrame
ALTERACIN RENAL Proteinuria >0,5 g/d o 3 + o cilindros
celulares o hemticos
ALTERACIN NEUROLGICA Convulsiones o psicosis no atribuibles a
otras causas
ALTERACIN HEMATOLGICA Anemia hemoltica o leucopenia
<4.000/ml o linfopenia <1.500/ml o
trombopenia <100.000/ml confirmadas en
2 ocasiones y no debidas a otra causa
ALTERACIN INMUNOLGICA Presencia de anticuerpos anti-DNA, anti-
Sm y/o anticuerpos antifosfolipdicos,
(AL y ACA)
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Ttulo elevado de ANA por
inmunofluorescencia directa o anlisis
similar en algn momento de la evolucin
no debido a frmacos

Tabla 1: Criterios de la ACR para la clasificacin de LES revisados en 1997

19
7.- TRATAMIENTO.

El desconocimiento de la etiopatogenia exacta del LES, sus manifestaciones clnicas tan
variables en formas de expresin y severidad, el hecho de que se trate de una
enfermedad incurable que alterna periodos de actividad y remisin y la necesidad de
utilizar frmacos con importantes efectos secundarios, hacen del tratamiento de esta
enfermedad una tarea compleja.

Los objetivos que se persiguen con el tratamiento son el control de la actividad de la
enfermedad, la prevencin del dao orgnico, la preservacin de la capacidad funcional
y la deteccin precoz de las complicaciones derivadas tanto de la evolucin de la
enfermedad como del propio empleo de frmacos contra la misma (37). Como consejos
de tipo general, debe recomendarse el uso de fotoproteccin y evitar la exposicin solar
en aquellos enfermos con fotosensibilidad, evitar frmacos capaces de desencadenar
brotes, prestar atencin a las situaciones que puedan reactivar la enfermedad,
(embarazo, infecciones, operaciones) y no fumar. Junto a ello, dado el demostrado
aumento de riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) que padecen los
pacientes con LES (38), parece conveniente incidir en un exhaustivo control de los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales (FRCVT).

En el tratamiento del LES poco agresivo y sin dao orgnico importante se utilizan
fundamentalmente los frmacos antipaldicos, analgsicos y antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), pudiendo adicionarse los glucocorticoides por va oral cuando con
los anteriores no se consigue un adecuado control de los sntomas.

20
Ante formas agresivas de LES que implican una afectacin orgnica grave se utilizan
los corticoides por va sistmica, (a dosis de 0,5-2 mg/kg/da, con reduccin progresiva
hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 5-7,5 mg/da), y/o diversos tipos de
frmacos inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida, [terapia de referencia
en la induccin de remisin de la nefritis lpica grave (39) y en la enfermedad pulmonar
intersticial], el micofenolato de mofetilo, [que representa una alternativa a la anterior en
la induccin de remisin renal y es el frmaco de eleccin para la posterior fase de
mantenimiento por su mejor perfil de seguridad (40)] y el metotrexate, (utilizado sobre
todo en pacientes con artritis crnica refractaria a AINES, antipaldicos y corticoides a
dosis mximas de 7,5-10 mg/semana).

En los ltimos aos han aparecido frmacos englobados dentro de la categora
denominada terapia biolgica y cuyo fin es la inmunomodulacin de la actividad de
los linfocitos B. Se trata de anticuerpos monoclonales que se unen a receptores
especficos de las clulas B, como el CD20 (rituximab) o el CD22 (alentuzimab y
epratuzimab) (41). Por el momento, tan slo el rituximab est mostrando resultados
esperanzadores y es utilizado en casos seleccionados de afectacin renal, hematolgica
o cutnea tras el fracaso del resto de opciones teraputicas.

21
II.- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS SISTMICAS

El proceso de aterosclerosis ha sido tradicionalmente entendido como una enfermedad
por depsito de lpidos en la pared de los vasos sanguneos. Sin embargo, las evidencias
actuales indican que se trata de un proceso complejo en el que la inflamacin juega un
papel esencial (42). Al parecer, la llegada de molculas lipdicas al endotelio vascular
desencadena una respuesta inflamatoria que termina conduciendo a la formacin de la
placa aterosclertica. Adems, estados inflamatorios crnicos se han vinculado a la
aparicin de disfuncin y dao endotelial, capaces de favorecer con los aos el
desarrollo de placas de ateroma (43). Precisamente la inflamacin parece ser el nexo
fisiopatognico que podra explicar el significativo aumento de complicaciones
cardiovasculares derivadas de una aterosclerosis precoz en las enfermedades
inflamatorias sistmicas (EIS) como el LES (38), la artritis reumatoide (AR) (44), el
SAF (45), la psoriasis (46), la esclerosis sistmica (47), la espondilitis anquilosante
(48), el sndrome de Sjgren (49) y las vasculitis (50). En todas ellas, aunque se ha
demostrado una mayor carga de FRCVT, se hace necesaria la consideracin de FRCV
no tradicionales relacionados con la propia naturaleza inflamatoria de estas
enfermedades (51). La importancia de estudiar las ECV en las EIS reside en que se han
convertido en una de sus principales causas de morbimortalidad, por lo que precisan de
medidas encaminadas a su tratamiento y, sobre todo, a su prevencin (42).
22
2.- MORTALIDAD Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Clsicamente, se han relacionado con la mortalidad y un peor pronstico de la
enfermedad el grado de uremia y proteinuria, la anemia, la afectacin del sistema
nervioso central, la raza negra y un bajo nivel sociocultural (52). En los ltimos 50 aos
se ha asistido a un descenso progresivo de la mortalidad de los pacientes con LES. De
supervivencias menores al 50% a los 5 aos desde el diagnstico a mitad del siglo XX
(53), estudios ms recientes indican que alrededor del 95% de pacientes con LES
sobreviven ms de 5 aos y en torno al 90% sobreviven ms de 10 aos (54-56). Esto ha
sido posible gracias a la consecucin de diagnsticos cada vez ms precoces,
tratamientos inmunosupresores ms eficaces y una mayor disponibilidad de unidades de
dilisis y de trasplante renal.

Este incremento en la supervivencia ha corrido paralelo a un cambio en las causas de
muerte de los pacientes con lupus. Tradicionalmente, las principales causas de muerte
las constituan las infecciones, la nefropata y las lesiones neurolgicas (57). Sin
embargo, ya en 1976 se describe por Urowitz un patrn bimodal de mortalidad segn el
cual la actividad inflamatoria de la enfermedad representaba la principal causa de
muerte en los pacientes con diagnstico de LES reciente, (en torno a 1 ao), mientras
que las ECV ateromatosas, (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y
enfermedad vascular perifrica), eran la causa principal de muerte en aqullos con una
larga evolucin de la enfermedad (58). Ms recientemente, en un estudio sobre
mortalidad en pacientes con LES (23 centros participantes, 9.547 pacientes seguidos
durante una media de 8 aos), la tasa estandarizada de mortalidad (TEM) global
(mortalidad total observada en pacientes lpicos dividida por la mortalidad esperada en
23
una poblacin no lpica de caractersticas similares) fue de 2,4 (59). Los grupos con
tasas de mortalidad ms altas estuvieron constituidos por mujeres de edad joven con
LES de duracin inferior a 1 ao y de raza negra. Entre las causas de mortalidad ms
frecuentes se encontraron las infecciones, la enfermedad renal, neoplasias,
(fundamentalmente cncer de pulmn y linfoma no Hodgkin) y las ECV, cuya TEM fue
de 1,7. Otro hallazgo destacado en este estudio fue que, mientras que durante el periodo
comprendido entre 1970 y 2001 se haba producido un descenso significativo en la
mortalidad atribuida a la actividad del lupus y a las infecciones, la mortalidad asociada a
las ECV, no slo no haba descendido, sino que haba experimentado un ligero pero
apreciable ascenso.

Por tanto, teniendo en cuenta el mejor abordaje y control logrado sobre la actividad de
la enfermedad en nuestros das, las complicaciones aterotrombticas de las ECV
representan actualmente la principal causa de mortalidad en pacientes con LES de ms
de 5 aos de evolucin (55).

24
3.- EPIDEMIOLOGA DE LA ECV EN EL LES

Diversos estudios poblacionales han analizado la prevalencia de las ECV en pacientes
con LES y todos coinciden en que sta es significativamente mayor a la esperada en una
poblacin de edad y gnero similares sin LES. Sin embargo, la prevalencia exacta se
desconoce, oscilando entre un 6% y un 20% segn las series (60,61). Esta variabilidad
podra deberse a una falta de consenso a la hora de definir el concepto de ECV,
(combinacin de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y/o enfermedad
vascular perifrica) y a la heterogeneidad de las cohortes estudiadas en cuanto a
nmero de pacientes, edad, periodo de seguimiento, afectacin de rganos, actividad de
la enfermedad, tratamiento empleado, etc. Por otro lado, hay autores que sugieren que,
al igual que ocurre con otras manifestaciones del LES, las ECV podran afectar
solamente a un determinado subgrupo de pacientes (62). Precisamente, en un estudio
prospectivo reciente llevado a cabo en Suecia con 182 pacientes con LES durante un
periodo de seguimiento de 8 aos, se describieron, no slo los principales factores
predictores de un primer evento cardiovascular en estos pacientes, (la edad, positividad
a AAF y un aumento de marcadores de dao y actividad endotelial principalmente), sino
que tambin se apreci un riego cardiovascular distinto segn el tipo de manifestaciones
del LES que hubieran presentado (63).

Los primeros casos descritos que relacionaron LES y cardiopata isqumica datan de la
dcada de los sesenta (64). Tras el estudio de Urowitz et al. (58), varios estudios
necrpsicos pusieron de manifiesto que los pacientes lpicos presentaban lesiones
aterosclerticas coronarias con una mayor prevalencia y gravedad que la poblacin
general (54,65). Se dispone actualmente de 4 estudios prospectivos, (con periodos de
25
seguimiento que van desde los 6 a los 10 aos), en los que se compara la prevalencia de
ECV respecto a la poblacin general (66). El primero de ellos, realizado en 1989 sobre
una cohorte de 86 pacientes con LES, describi una incidencia de IAM nueve veces
superior a la poblacin general (67). En el segundo se reclutaron 498 mujeres con LES
entre los aos 1980 y 1993 y se compararon con 2.208 controles, encontrndose que la
incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) era siete veces superior en el grupo de
pacientes lpicas y 50 veces mayor cuando slo se consideraban mujeres de edades
comprendidas entre los 35 y los 44 aos (68). Posteriormente, en un grupo de 47
pacientes con LES seguidos durante 10 aos, se encontr una frecuencia de eventos
coronarios (8,5%) y de enfermedad cerebrovascular (10,6%) significativamente mayor a
la esperada segn los clculos basados en los FRCVT (69). Por ltimo, Goldberg et al.,
en una cohorte de 241 pacientes con LES seguida durante un periodo medio de 8 aos
confirmaron que stos presentaban una mayor incidencia de enfermedad coronaria que
el grupo control y que sta apareca principalmente vinculada a la presencia de FRCV
no tradicionales (70).

Se han publicado 2 grandes estudios retrospectivos donde, utilizando los informes de
alta hospitalaria, se compara la incidencia de ECV en pacientes lpicos hospitalizados
con respecto a la de pacientes hospitalizados sin LES. El primero de ellos, llevado a
cabo en 1999 por Ward et al., reuni a 8.742 mujeres lpicas y 43.710 controles, y
describi que las pacientes con LES de entre 18 y 44 aos presentaban 2,3, 2 y 3,8 ms
riesgo de ser ingresadas por IAM, ictus cerebral e insuficiencia cardiaca,
respectivamente; adems, la prevalencia de ECV para ese tramo de edad result 8 veces
mayor que en el grupo control (71). En el segundo estudio, se incluyeron un total de
4.737 pacientes con LES hospitalizados entre 1964 y 1994 y en ellos se encontr que la
26
mortalidad por ECV era 3 veces superior con respecto a la poblacin general; por otro
lado, se observ un riesgo de morir por enfermedad coronaria incrementado en 16 veces
en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 39 aos (72). Existen tambin
estudios retrospectivos que han comparado la incidencia de ECV en cohortes de
pacientes lpicos con respecto a la de poblacin general (66). El primero de ellos cont
con 263 pacientes procedentes de dos hospitales canadienses y encontr 10,17 y 8 veces
ms riesgo de presentar un IAM no fatal, de fallecer por una enfermedad coronaria o de
sufrir un ictus, respectivamente (73). Posteriormente, Fischer et al describieron en su
cohorte de 41 pacientes con LES, un riesgo relativo de 2,67 a presentar IAM (74).

Por todo ello, algunos autores han llegado incluso a sugerir que los pacientes con LES
sean considerados como poblacin de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular, tal y como sucede con los pacientes con diabetes mellitus (DM) (75,76).

27
4.- ETIOPATOGENIA DE LA ECV EN EL LES

Las ECV son la expresin clnica de la arteriosclerosis, (proceso de endurecimiento y
engrosamiento de la pared de las arterias consecuencia del envejecimiento y los factores
de riesgo cardiovascular), y ms concretamente de la aterosclerosis, (es decir, el
depsito de placas de lpidos y restos celulares en la pared interna arterial). Hasta hace
pocos aos, dos han sido las teoras que han intentado explicar los fenmenos de
aterognesis: la hiptesis de la infiltracin lipdica, (segn la cual los lpidos
plasmticos por encima del rango de normalidad infiltraran la pared de las arterias), y
la hiptesis de la lesin endotelial, (que postula la necesidad de una lesin en la
superficie endotelial sobre la que se adheriran posteriormente las plaquetas).
Actualmente se asume una visin unificadora de ambas, denominada hiptesis de la
respuesta a la retencin. Segn esta teora, inicialmente se producira un acmulo de
lipoprotenas ricas en colesterol (lipoprotenas apo B) en el subendotelio arterial sobre
las que tendran lugar diversos fenmenos de oxidacin e inflamacin, (implicada tanto
en las fases de inicio y desarrollo de la placa aterosclertica como en la de su trombosis
y/o ruptura) (77). Adems, la creciente aportacin desde el campo de la gentica est
permitiendo definir unos perfiles de riesgo cardiovascular ms individualizados (78).

La mayor incidencia de ECV en los pacientes con LES podra obedecer a tres posibles
mecanismos: vasculitis, fenmenos tromboemblicos, (sobre todo en pacientes con
AAF) y por desarrollo de aterosclerosis acelerada. Aunque todos ellos han sido
identificados como causa de ECV, la mayora de las evidencias apuntan a que es este
ltimo mecanismo el que parece estar detrs de la mayora de los episodios
cardiovasculares observados en los pacientes lpicos.
28
4.1 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR TRADICIONALES EN EL LES

Diversos estudios realizados en las ltimas dcadas han concluido que los pacientes con
LES presentan una mayor carga de FRCVT (79). Sin embargo, todos estos factores no
han sido identificados simultneamente, sino en diversos estudios y entremezclados de
forma variable. Esto podra ser debido a la heterogeneidad de las cohortes analizadas en
cuanto a tamao, composicin demogrfica, duracin y actividad de la enfermedad,
tipos y frecuencia de rganos afectados, exposicin a frmacos, etc.

En un principio, los FRCV que se relacionaron con la aparicin de ECV en los
pacientes lpicos fueron la dislipemia, la DM, la hipertensin arterial (HTA), el
sedentarismo y fumar, es decir, los FRCVT ya descritos para la poblacin general
(80,81). Igualmente, en un estudio que reclut a 235 pacientes con LES y fueron
comparados con un grupo control en cuanto a la presencia de FRCVT, se observ que
los lpicos tenan ms HTA y DM, llevaban un estilo de vida ms sedentario y
presentaban unos niveles ms elevados de VLDL (Very Low Density Lipoprotein) y
triglicridos (TG) (82). Al parecer, los pacientes lpicos presentan un perfil lipdico
proaterognico, [niveles elevados de triglicridos, VLDL y LDL-colesterol (Low
Density Lipoprotein) y bajos niveles de HDL-colesterol (High Density Lipoprotein)],
asociado a factores proaterognicos relacionados con el propio LES, [como la
interleuquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y los anticuerpos
contra la lipoprotein-lipasa (LPL) (83)

o contra la Apo AI-HDL (84)]. Posteriormente,
en otro estudio realizado a mujeres con LES, pudo evidenciarse como la presencia de
FRCVT se correlacionaba de forma directa con la presencia de placa aterosclertica a
nivel carotdeo (85).
29
Debido a la gran variedad de manifestaciones sistmicas del LES y al tratamiento que
reciben, estos pacientes presentan una especial predisposicin al desarrollo de FRCVT:

- La afectacin renal puede asociarse a HTA y sndrome nefrtico, que a su vez
aparece frecuentemente asociado a un aumento de los niveles de colesterol y
lipoprotena a, (considerada en la actualidad FRCV independiente y cuyas cifras
parecen estar significativamente aumentadas en pacientes con LES) (86-89). Adems,
tal y como se puso de manifiesto en la cohorte Johns Hopkins, la insuficiencia renal
crnica se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria (80).

- Laafectacin articular puede conducir a una disminucin de la actividad fsica
y por tanto al sedentarismo y la obesidad (80).

- Los AINES producen retencin de sodio y reduccin de la tasa de filtrado
glomerular, constituyendo adems un factor de riesgo de fracaso renal agudo en
pacientes con nefritis lpica (90). Adems, su empleo se ha relacionado con la
aparicin de HTA en pacientes con LES (88).

- El tratamiento corticoideo usado de forma prolongada se ha relacionado con
aterosclerosis en pacientes con LES (91). En este sentido, Bulkey y Roberts, valindose
de estudios necrpsicos, concluyeron en 1975 que la exposicin a ms de 1 ao de
tratamiento corticoideo se asociaba a una mayor incidencia de aterosclerosis (92).
Posteriormente, diversos estudios correlacionaron el empleo de terapia corticoidea con
la aparicin de aterosclerosis precoz, al favorecer el desarrollo de HTA,
hipercolesterolemia, DM y obesidad (93,94). En un estudio reciente, dosis altas de
corticoides recibidas durante el ltimo ao se asoci de manera independiente con un
mayor riesgo de ECV a los 2 aos (95). Al parecer, son las dosis diarias de corticoides
30
por encima de 7,5 mg administradas de forma crnica las que producen una marcada
alteracin del perfil lipdico, (disminucin de las cifras de HDL e incremento de las
cifras de colesterol total (CT), TG y de apolipoprotena B) y promueven el desarrollo de
aterosclerosis (96,97). Por ello, existen tambin trabajos que relacionan la existencia de
placas de ateroma carotdeas con un menor tiempo de terapia corticoidea, sugiriendo el
papel que quiz pudiera ejercer un peor control de la inflamacin vascular en el
desarrollo de aterosclerosis en pacientes con LES (38). Por ltimo, debe tenerse en
cuenta que los corticoides pueden provocar afecciones msculo-esquelticas que
disminuyen la actividad fsica y por tanto favorecen el sedentarismo.

- Terapia inmunosupresora: el uso de mayores dosis de prednisona y
ciclofosfamida se asocia inversamente con la presencia de placas de ateroma carotdeas,
sugiriendo que un control ms intensivo de la actividad lpica podra prevenir el
desarrollo de aterosclerosis (38). Por otro lado, se piensa que el micofenolato podra
poseer propiedades antiaterognicas (98).

31
4.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR NO TRADICIONALES EN EL LES

Los FRCVT, si bien son ms prevalentes en los pacientes con LES que en la poblacin
general, tienen una menor expresin en aquellos que sufren ECV precoz con respecto a
la que se observa en pacientes no lpicos (99). Esdaile et al

compararon la incidencia
real de episodios coronarios e ictus en una cohorte de 263 pacientes lpicos, con la
incidencia estimada mediante el modelo de regresin mltiple de Framingham(73).
Tras ajustar por los FRCV tradicionales, el riesgo relativo de presentar una enfermedad
coronaria o un ictus fue, respectivamente, 7,5 y 7,9 veces superior a lo esperado.

De esta forma, son ya numerosos los trabajos que concluyen que los FRCVT no
explican completamente la aterosclerosis precoz de los pacientes con LES y que su
nica consideracin infraestima el riesgo real para el desarrollo de ECV (66), lo cual
obliga a tomar en consideracin otra serie de FRCV emergentes o no tradicionales que
podran estar estrechamente relacionados con la enfermedad lpica (33,100). As,
Roman et al encontraron una relacin directa entre la carga de aterosclerosis y la
actividad y tiempo de evolucin del LES, independientemente de la presencia o no de
FRCVT (38). En otro estudio se apreci que aquellos pacientes con mayor puntuacin
en el Systemic Lupus Erythematosus Activity Index (SLEDAI), presentaban una mayor
prevalencia de ECV (99). Tambin la rigidez arterial, marcador indirecto de
aterosclerosis precoz, determinada mediante la velocidad de onda de pulso (VOP) aorto-
carotdea, se vio que se correlacionaba mejor con factores propios de la enfermedad,
(mayores niveles de C3 o recuento menor de leucocitos) que con los FRCVT (85). Sin
embargo, en un estudio reciente, de entre todos los FRCV no tradicionales medidos en
pacientes lpicos inactivos, (lipoprotena a, fibringeno, homocistena), solamente los
32
niveles de protena C reactiva (PCR, aumentados) y los valores del test de
vasodilatacin flujo-mediada en la arteria braquial (marcador indirecto de disfuncin
endotelial, disminuidos), diferan con respecto a los determinados en un grupo control
(101). Al parecer, estos FRCV propios de la enfermedad lpica, ms que un efecto
sensibilizador, tendran un efecto sinrgico al de los FRCVT (102).

El nmero de FRCV no tradicionales implicados en la ECV de los pacientes lpicos ha
ido en aumento en los ltimos aos. Actualmente se piensa que los FRCV no
tradicionales involucrados en el desarrollo de arteriosclerosis en el LES podran ser
englobados dentro de 4 categoras: inflamatorios, inmunolgicos, metablicos y
genticos (103,104).

a.- Factores inflamatorios

Los pacientes lpicos padecen un estado inflamatorio crnico de bajo grado, incluso
durante los periodos de inactividad, que conlleva una elevacin en los niveles
plasmticos de diversas protenas y citoquinas proinflamatorias. Algunas de estas
molculas se encuentran implicadas en el proceso de la aterosclerosis, establecindose
as un nexo fisiopatognico entre las dos enfermedades (51,105). En otras patologas
sistmicas, como la AR, ha llegado incluso a observarse un descenso de la mortalidad
cardiovascular una vez logrado el control de la actividad de la enfermedad (106).

La PCR es un reactante de fase aguda que participa en el proceso de defensa
innato ante una situacin de dao tisular, inflamacin o infeccin (107). La inflamacin
crnica y la disfuncin endotelial contribuyen al inicio y progresin del proceso de
aterosclerosis, por lo que una elevacin mantenida de PCR se asocia con un claro
33
aumento de riesgo cardiovascular (108). Los pacientes que presentan niveles sricos de
PCR >3 mg/dl, muestran ms placas de ateroma en la pared arterial y un mayor grado
de aterosclerosis. Por todo ello, es considerada actualmente un factor independiente de
riesgo cardiovascular en la poblacin general (109). En pacientes lpicos, sin embargo,
los resultados han sido controvertidos. Ni Roman et al. ni Doria et al. encontraron
diferencias significativas en los niveles de PCR entre pacientes lpicos con y sin placa
carotdea (38,94). Por contra, otros autores s han hallado una asociacin entre los
valores de PCR y la presencia de aterosclerosis carotdea (81,85) y entre la PCR y la
rigidez arterial (110). Ms recientemente, Kao et al. llevaron a cabo un estudio donde
comparaban 157 mujeres con LES y 181 con AR con 157 mujeres sanas, describiendo
en los grupos con LES y AR la existencia de una mayor calcificacin en las arterias
coronarias, (marcador sensible y especfico de aterosclerosis y predictor de cardiopata
isqumica), que adems se correlacionaban con unos niveles aumentados de PCR (111).

La IL-6 es una citoquina proinflamatoria y proaterognica que estimula la
produccin heptica de PCR y activa las clulas endoteliales, induciendo la
sobreexpresin de molculas de adhesin, (como la ICAM-1, la VCAM-1 o la selectina-
E), y promoviendo la liberacin de otros mediadores inflamatorios. Asanuma et al
describieron niveles aumentados de IL-6 en pacientes con LES, que adems se
correlacionaban con una mayor aterosclerosis coronaria (112). Por su parte, Roman et
al.,

aunque no encontraron diferencias en los niveles de IL-6 entre pacientes lpicos con
y sin placa carotdea (38), s apreciaron una correlacin entre los niveles de IL-6 y la
rigidez arterial (110).

34
El TNF-, otra citocina proinflamatoria, y su receptor soluble, se han asociado
estrechamente con hipertrigliciridemia y niveles bajos de HDL-colesterol (HDLc) en
pacientes lpicos (113). Ms recientemente se ha descrito que los pacientes con LES
poseen niveles incrementados de IL-18 y que sta se asocia directamente con el ndice
de masa corporal (IMC), trigliceridemia, homocistena, niveles de insulina e ndices
HOMA (Homeostasis Model Assessment) (114). Otras citoquinas proinflamatorias que
participan en el desarrollo de aterosclerosis, como la IL-1, IL-12, protena quimiotctica
de los monocitos-1 (MCP-1) e interfern gamma tipo 1 (IF-1) y la leptina, tambin se
han encontrado elevadas en los pacientes con LES (112,115-117). La elevacin de estas
citoquinas proinflamatorias promueve la activacin de las clulas endoteliales y la
aparicin de niveles elevados de molculas de adhesin tipo ICAM-1, VCAM-1 o
selectina-E en el plasma de pacientes lpicos (118). Dichas molculas de adhesin
actan reclutando clulas inflamatorias desde el torrente sanguneo a la pared vascular,
que a su vez generarn ms citoquinas inflamatorias que estimularn el endotelio,
perpetuando as el proceso inflamatorio y produciendo finalmente una disfuncin
endotelial y lesin de la pared vascular. Por el contrario, los niveles plasmticos de IL-8
e IL-10 parecen estar exclusivamente relacionados con la actividad de la enfermedad
lpica (119-121). En este sentido, Asanuma et al. no lograron encontrar correlacin
entre los valores de IL-8 y la presencia de calcificacin de las arterias coronarias (112).

La homocistena puede ejercer un dao endotelial tanto de forma directa como
indirecta al ser protrombtica (122), promover la proliferacin del msculo liso de la
pared vascular, favorecer la oxidacin del LDL-colesterol (LDL-c) aumentar la
produccin de colgeno y disminuir la disponibilidad de xido ntrico (123,124).
Constituye un factor de riesgo independiente de ECV en la poblacin general (125). En
los pacientes con LES, sus niveles parecen estar aumentados, encontrndose un riesgo
35
relativo incrementado de presentar eventos cardiovasculares en distintas localizaciones
y mayor tendencia a la progresin de la enfermedad aterosclertica valorada por
ecodoppler carotdea (126,127). Petri et al estudiaron los niveles de homocistena en
337 pacientes con LES durante 4,8 aos y tras ajustar por otros FRCV, encontraron que
la hiperhomocisteinemia fue un factor de riesgo independiente de ictus isqumico y
trombosis arterial (128). Von Feldt y col. describieron como la presencia de
calcificacin de las arterias coronarias en pacientes lpicos pareca asociarse a
concentraciones ms elevadas de homocistena, mayor edad, una menor tasa de filtrado
glomerular y una mayor duracin de la enfermedad (129). Por ltimo, varios trabajos
han evidenciado una correlacin directa entre los valores de homocistena y la rigidez
arterial tanto en poblacin general (130,131), como en pacientes con LES (132,133).

El fibringeno es una glicoprotena producida en el hgado que, adems de
desempear un importante papel hemorreolgico, cumple una importante funcin como
mediador de multitud de fenmenos inflamatorios (79). Adems, parece constituir un
biomarcador de aterosclerosis (134,135) y sus niveles se han encontrado aumentados en
pacientes de alto riesgo cardiovascular (27) y con sndrome metablico (SM) (136). Por
otra parte, se ha observado una correlacin entre los niveles de fibringeno y la rigidez
arterial en pacientes con DM tipo 2 (137) e HTA esencial no tratada (138).

Por ltimo, los niveles de dmero D (DD) tambin se han correlacionado con el
desarrollo de aterosclerosis en la poblacin general (139), hallndose valores
aumentados en los pacientes con LES (140).

36
b.- Factores inmunolgicos.

Anticuerpos antifosfolipdicos: su presencia se asocia a fenmenos
trombticos arteriales y/o venosos, enfermedad cerebrovascular y abortos en pacientes
con LES y en pacientes con SAF. El papel de los AAF en el desarrollo de
arteriosclerosis en los pacientes lpicos es controvertido. Varios estudios han
encontrado una relacin directa entre la presencia de los AAF y una mayor prevalencia
de enfermedad coronaria y cerebrovascular. Sin embargo, este hecho podra deberse
ms a su efecto protrombtico que a su capacidad proaterognica (141). Se han sugerido
varios mecanismos por los que estos anticuerpos podran inducir arteriosclerosis. Por un
lado, los AAF reconocen eptopos tanto de las LDL oxidadas (ox-LDL) como de la 2-
glicoprotena 1, formando un complejo que aumenta la recaptacin de LDL por los
macrfagos y por tanto favorece la formacin de clulas espumosas y de la estra grasa
(142-147). Por otro lado, tambin podran favorecer el estrs oxidativo arterial
provocando un disbalance en la produccin de xido ntrico en el endotelio, unindose a
la Apo A-I de la HDL e interfiriendo en la actividad de la paraoxonasa, enzima
antioxidante asociado a la HDL cuya reduccin en su actividad se ha asociado a un
aumento de episodios aterotrombticos en pacientes con LES (148-150). No obstante,
los estudios clnicos muestran resultados contradictorios. Algunos de ellos, (realizados
con escasos pacientes), han mostrado una asociacin entre los AAF y la presencia de
placa o un Grosor ntima Media (GIM) carotdeo aumentando (94,113,151).

Sin
embargo, otros estudios con un mayor nmero de pacientes no han encontrado dicha
correlacin (38,85,152,153). Por ltimo, Lahita et al sealaron que estos anticuerpos se
asociaban a un trastorno lipdico caracterizado por valores disminuidos de colesterol
total, de HDLc y de apolipoprotena A1 (154).
37
Inmunocomplejos: Ha habido estudios que, tras periodos de seguimiento de
hasta 20 aos, han encontrado en los niveles circulantes de ICJ de la poblacin general
un valor predictor de eventos cardiovasculares, independientemente de la presencia de
FRCV (155). Seespecula con que la produccin crnica de ICJ caracterstica del LES
podra producir dao endotelial y por tanto favorecer la aterognesis. Los ICJ
encontrados en los pacientes lpicos fijan fracciones C1q que, al unirse a los receptores
de C1q endoteliales, provocan la expresin de molculas de adhesin de monocitos que
se diferenciarn a macrfagos. stos terminarn fagocitando LDL oxidadas, dando lugar
a clulas espumosas y a la placa grasa (103). Adems se ha visto que los ICJ de los
pacientes con LES pueden contener anticuerpos contra partculas ox-LDL, contra la 2-
glicoprotena 1, contra los fosfolpidos o partculas virales.

Complemento: los productos derivados de la activacin del complemento han
sido relacionados con la progresin de las lesiones aterosclerticas, la vasoconstriccin
de las arterias coronarias y el dao por reperfusin tras un infarto de miocardio
(156,157). La fraccin C3 del complemento, recientemente identificado como factor de
riesgo para el desarrollo de DM (158), parece estar aumentada en los sujetos con SM,
no slo en la poblacin general (159) sino tambin en los pacientes con LES (160,161),
constituyendo quiz un marcador til en la identificacin de dicho sndrome. Adems,
en poblacin lpica, los niveles de C3 han podido correlacionarse la calcificacin
arterial coronaria (162), la rigidez arterial (163) y la presencia de placa carotdea (164).

Interaccin CD40-CD40 ligando (CD40L): en la poblacin general, la
expresin del CD40L y su posterior unin al receptor CD40 de los linfocitos B, aparece
regulada de forma estrecha por el sistema inmune. Cuando esto no ocurre as, en
mujeres con altos niveles de CD40L por lo dems sanas, se ha descrito una mayor
38
incidencia de episodios cardiovasculares (165). La interaccin entre el CD40L de los
linfocitos T y del CD40 de los linfocitos B induce la produccin de autoanticuerpos en
los pacientes con LES. Adems, dichos pacientes, expresan niveles anormalmente altos
de CD40L, implicado tanto en la produccin de autoanticuerpos patgenos (166), como
en la facilitacin de fenmenos inflamatorios de adhesin celular a nivel endotelial
similares a los que tienen lugar en la aterosclerosis (167).

Anticuerpos ox-LDL y anticuerpos anti-apolipoprotena A1: ver en factores de
riesgo metablicos (estrs oxidativo).

Anticuerpos anti-clulas endoteliales: capaces de activar la expresin de
molculas de adhesin (168) e inducir su apoptosis (169). Dichas clulas endoteliales
apoptticas, se encuentran aumentadas en los pacientes con LES y se han asociado a
disfuncin endotelial (170). Adems, en los pacientes lpicos los mecanismos de
regeneracin de estas clulas endoteliales daadas se encuentran alterados, lo cual
podra deberse a una apoptosis inducida en las clulas progenitoras endoteliales por la
unin de la anexina V (171).

c.- Factores de riesgo genticos.

Recientemente se ha observado que ciertas variantes allicas hipofuncionantes de una
protena srica con estructura y funciones similares a la C1q del complemento
denominada lectina de unin a manosa (mannose binding lectin o MBL), estn
implicadas en un aclarado deficiente de las ox-LDL y que favorecen el riesgo de
episodios trombticos arteriales en los pacientes con LES (172).
39
En la poblacin general, la IL-10 posee un efecto antiaterognico, probablemente por su
sus propiedades antiinflamatorias. La produccin de IL-10 est influida genticamente
por la existencia de diversos polimorfismos funcionales. El alelo A-1087IL-10 se ha
asociado con mayor una mayor incidencia de ECV en pacientes con LES (173). Por
ltimo, en estudios recientes, se ha encontrado que la coexistencia de los alelos 807 T
de la glicoprotena (GP) Ia/IIa y PlA2 de la GP IIb/IIIa de las plaquetas se asocia a la
presencia de placa carotdea en pacientes lpicos (174).

d.- Factores de riesgo metablicos.

El aumento de niveles circulantes de lpidos por el torrente sanguneo, (sobre todo de
LDL), estimula la recaptacin de stos por parte de las clulas endoteliales, iniciando el
proceso de aterosclerosis. En los pacientes con LES es frecuente encontrar perfiles
lipdicos anmalos, (fundamentalmente aumento del CT, TG y apolipoprotena B, as
como distribucin anmala de la proporcin de las subclases de HDL), que, si bien se
han correlacionado en mujeres premenopusicas con el tratamiento corticoideo y la
presencia de proteinuria (97), puede obedecer a otros mecanismos:

Actividad de la Lipoprotein Lipasa alterada: la LPL es una enzima necesaria en
el catabolismo de los quilomicrones cuya disfuncin se ha sugerido como causa de la
hipertrigliceridemia observada en los pacientes con LES (175). Adems, en un estudio
realizado en 105 pacientes con LES se encontr que hasta en un 47% de ellos existan
autoanticuerpos dirigidos contra la LPL, lo que podra explicar en parte tanto la
dislipemia como los fenmenos de aterosclerosis observados en el LES (176).

40
Alteraciones en el metabolismo de los quilomicrones: en relacin a una menor
liplisis y aclaramiento de quilomicrones del plasma, los cuales podran estar
implicados en los procesos de aterognesis precoz (175).

Lipoprotena a: factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular en la poblacin general. Sus niveles parecen estar incrementados en
pacientes con LES, lo cual se asoci a un mayor riesgo de desarrollar infarto agudo de
miocardio (Petri M, 1995).

cido rico: es el resultado final del metabolismo de las purinas y le son
atribuidas propiedades antioxidantes protectoras del endotelio vascular (177). No
obstante, existe un creciente nmero de trabajos que relacionan al cido rico con el
desarrollo de HTA (178), SM (179), ictus (180) y enfermedad coronaria (181)
representando, al parecer, un factor de riesgo de muerte cardiovascular ms importante
en mujeres que en hombres (182,183). En cuanto a las enfermedades autoinmunes
sistmicas se refiere, los niveles de cido rico srico se han encontrado asociados de
forma independiente a un perfil de riesgo cardiovascular ms desfavorable en el LES
(184), a la presencia de aterosclerosis subclnica en los pacientes con artritis psorisica
(185) y a las ECV en la AR (186).

Estrs oxidativo y disfuncin endotelial: El LES parece conllevar un elevado
nivel de estrs oxidativo debido sobre todo a un aumento de la peroxidacin de los
lpidos endoteliales y a una disfuncin de los mecanismos antioxidantes.
a) Peroxidacin de lpidos: Se ha observado que los niveles de ox-LDL estn
aumentados en los pacientes con LES y que stos se correlacionan con el riesgo de
sufrir un evento cardiovascular (62,187,188). Adems, la ox-LDL es inmunognica, por
41
lo que estimula la produccin de anticuerpos y promueve su propia fagocitosis por parte
de los macrfagos de la pared vascular (189).

Se ha observado que existe una alta
proporcin de pacientes con LES portadores de anticuerpos contra las partculas ox-
LDL y que dichos anticuerpos a su vez se correlacionan con la presencia de
aterosclerosis subclnica (190) y de AAF (191).
b) Mecanismos antioxidantes: La HDL, (que acta evitando la oxidacin de la LDL por
medio de la apoprotena A1 y la paraoxonasa-1), se encuentra disminuida en estos
pacientes debido al efecto de diversas citoquinas como la IL-6 o el TNF- (192) y a la
produccin de anticuerpos anti-HDL (150) y anti-apolipoprotena A1 (84). De hecho,
dichos anticuerpos anti-HDL y anti-apolipoprotena A1 han sido han sido
correlacionados recientemente con una actividad inflamatoria persistente de la
enfermedad lpica (193). Existe adems una forma de HDL proinflamatoria que aparece
tanto en situaciones de inflamacin aguda como en enfermedades inflamatorias crnicas
que se caracteriza por su incapacidad para inhibir la oxidacin de las LDL. Dicha HDL-
proinflamatoria parece encontrarse aumentada en los pacientes lpicos, (hasta en el 45%
segn algunas series) (194) y su presencia se correlaciona con el sedentarismo (195),
niveles elevados de ox-LDL, mayor riesgo de ECV, presencia de placa y aumento del
GIM (196). La produccin de xido ntrico mediante el enzima xido ntrico sintetasa
de las clulas endoteliales es otro mecanismo antioxidante alterado en los pacientes con
LES. La dimetilarginina, inhibidor endgeno de la xido ntrico sintetasa y asociada con
disfuncin endotelial y mayor riesgo de enfermedad coronaria en la poblacin general
(197), se asoci en un estudio trasversal realizado a pacientes con LES a una mayor
incidencia de ECV y a una mayor actividad lpica (198).

42
Factor de crecimiento del endotelio vascular: potente molcula con propiedades
angiognicas y vasoactivas implicada en el proceso de aterosclerosis y que se encuentra
aumentada en los pacientes con LES (199). Sus valores se han correlacionado con un
mayor GIM en las arterias cartidas (200).

Resistencia a la insulina (RI): se trata de un nuevo FRCV que se encuentra
vinculado a la presencia de otros FRCV clsicos como la HTA, los trastornos del
metabolismo hidrocarbonato, la dislipemia y el aumento del permetro abdominal,
constituyendo lo que se conoce actualmente bajo el nombre de Sndrome Metablico.
La RI, estrechamente ligada al SM, es un FRCV en poblacin general (201). Varios
estudios han demostrado recientemente una mayor prevalencia de hiperinsulinemia y RI
en pacientes lpicos que en la poblacin general (202,203) y una alta prevalencia (18-
20%) de SM en pacientes con LES (160).

43
LES

Figura 2. Etiopatogenia de la aterosclerosis en el LES.
FRCV
TRADICIONALES
(DM tipo 2, HTA, dislipemia,
obesidad, sedentarismo, tabaco)
FRCV
NO TRADICIONALES
a) Inflamatorios
b) Inmunolgicos
c) Genticos
d) Metablicos

TEJIDO ADIPOSO
RESISTENCIA
INSULNICA

INFLAMACIN
(PCR, IL-6, TNF-)
Activacin endotelial
Disfuncin endotelial
Activacin macrofgica
Estrs oxidativo
Estado protrombtico

ATEROSCLEROSIS ACELERADA
44
5.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLNICA Y LES

El concepto de enfermedad cardiovascular subclnica es importante porque, adems de
constituir un fiel reflejo de la prevalencia real de aterosclerosis, ofrece la posibilidad de
actuar cuando la enfermedad es potencialmente reversible y, por tanto, realizar una
prevencin primaria de las ECV. En los ltimos aos se han desarrollado diversas
tcnicas no invasivas que, a diferencia de la angiografa convencional, permiten detectar
la presencia de lesiones aterosclerticas antes de que se manifiesten clnicamente (204).
Mediante estas tcnicas se ha estimado que la prevalencia de aterosclerosis subclnica
en pacientes lpicos es del 30%-40%, cifra muy superior a la de la poblacin general.
Las tcnicas no invasivas ms empleadas en el diagnstico de la ECV subclnca son:

1.- Estudio ultrasonogrfico carotdeo. Permite medir el grosor del complejo ntima-
media (distancia entre la interfase luz arterial-ntima e ntima-adventicia) y detectar
placas de ateroma en las arterias cartidas con un GIM >1 mm. El aumento del GIM es
considerado como uno de los marcadores de aterosclerosis subclnica generalizada ms
sensible (205-207). En dicho aumento parecen estar implicados todos los FRCV
clsicos (208) y se correlaciona estrechamente con las lesiones coronarias detectadas
mediante coronariografa (209). Adems, la tasa de progresin del GIM est
directamente relacionada con el riesgo de presentar eventos cardiovasculares en el
futuro (210,211). Se indag sobre su posible utilidad diagnstica y pronstica en
pacientes diabticos o con SM y se vio que la respuesta a la sobrecarga oral de glucosa
se relaciona mejor con la presencia de placas de aterosclerosis a nivel carotdeo que las
cifras de glucemia basal (212,213). Por otro lado, el diagnstico de SM conlleva un
aumento significativo del GIM con respecto a sujetos sin SM (214,215).
45
El hallazgo de una mayor prevalencia de placa de ateroma a nivel carotdeo entre los
pacientes lpicos respecto a la poblacin general parece ser una constante (216). En este
sentido, varios estudios han descrito una progresin de la placa aterosclertica carotdea
ms rpida que la observada en controles y que dicha progresin se encontraba
relacionada con factores propios del LES, como mayores niveles de C3 plasmticos, el
empleo de dosis ms altas de inmunosupresores (217), mayor duracin de la
enfermedad o un mayor dao orgnico acumulado (218). Sin embargo, se han obtenido
resultados dispares en cuanto al GIM. Roman et al estudiaron la prevalencia de
aterosclerosis carotdea y su asociacin con diversos factores de riesgo en pacientes con
LES en un estudio de 197 casos frente a 197 controles. Se pudo observar que las
variables que se relacionaron de forma independiente con la presencia de placas de
ateroma fueron la propia enfermedad lpica y la edad avanzada. Comparados con los
pacientes sin placas, los que s las tenan, haban padecido LES durante ms tiempo y de
forma ms agresiva, eran mayores y haban recibidos dosis menores de prednisona y
ciclofosfamida (38). En otro estudio se compar el GIM en 3 grupos de mujeres de
edades similares: 26 pacientes con LES e historia previa de ECV, 26 lpicas sin
antecedentes de ECV y 26 controles sanos. El GIM del grupo LES con ECV fue mayor
que en los otros 2 grupos, pero el GIM del grupo LES sin ECV fue similar al del grupo
control (91). Recientemente, de Leeuw et al. encontraron que el aumento de GIM
asociado a la edad es mayor en los pacientes con LES y que se encuentra sobre todo
relacionado con FRCV propios del LES (219).

2.- Estudios de perfusin miocrdica. A travs del empleo de la tomografa
computerizada por emisin de fotones (SPECT) con Talio o Tecnecio-sestamibi, se
puede estimar el grado de aterosclerosis coronaria y el riesgo de acontecimientos
cardiacos isqumicos. Cuando a 130 pacientes con LES sin antecedentes de cardiopata
46
isqumica se les realiz un SPECT de coronarias, se observ que hasta el 35% de ellos
presentaban defectos de perfusin (220). En el estudio Oregon Health Sciences
University se realiz una gammagrafa con Galio a 26 pacientes lpicos y se
observaron alteraciones segmentarias de la perfusin cardiaca en un 40% de ellos (221).

3.- Tomografa computarizada por emisin de electrones. Permite identificar la
presencia de placas calcificadas en las arterias coronarias, marcador sensible y
especfico de aterosclerosis y predictor de cardiopata isqumica (222-223). Esta tcnica
fue utilizada por Asanuma et al en un estudio de casos y controles, observndose que la
calcificacin coronaria era ms frecuente y grave en los pacientes con lupus que en los
controles y que estaba en relacin directa con la edad y el hecho de ser varn (224).

4.- Disfuncin endotelial. La disfuncin endotelial precede en meses o aos a la
formacin de la placa arteriosclertica. La funcin del endotelio se puede valorar in
vivo midiendo la dilatacin de la arteria braquial mediada por xido ntrico en respuesta
a la infusin de frmacos o el reinicio de la circulacin interrumpida por un manguito de
presin (dilatacin mediada por flujo). Varios estudios basados en esta tcnica han
demostrado que los pacientes lpicos presentan disfuncin endotelial respecto a los
controles sanos (225,226) incluso tras ajustar por FRCV tradicionales (227).

Adems, se
ha encontrado una relacin inversa entre el grosor de la ntima carotdea y la funcin
endotelial (227).

5.- ndice tobillo-brazo (ITB). Es una medida de la presin arterial tobillo-brazo.
Inicialmente, se toma la presin sistlica en la arteria braquial de ambos brazos y en las
arterias tibiales posterior y dorsalis pedis de ambos tobillos. Posteriormente se obtiene
el ITB para cada pierna como el cociente de la mayor presin registrada en la pierna
47
entre el promedio de las dos presiones de la arteria braquial de cada brazo. Un ITB <0,9
tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, con respecto a la
arteriografa, para identificar una obstruccin mayor del 50% en las arterias de los
miembros inferiores (228). Adems, puesto que la aterosclerosis es un proceso
sistmico, un ITB disminuido se asocia a una prevalencia aumentada de enfermedad
coronaria y enfermedad cerebrovascular (229,230). Recientemente han aparecido
artculos que describen tambin un aumento del riesgo cardiovascular en sujetos con un
ITB mayor de 1,4 o incomprensible (231,232). En pacientes con LES, la prevalencia de
ITB patolgico parece estar aumentada con respecto a la de la poblacin general (233).

6.- Ecocardiografa ventrculo izquierdo: es la tcnica de eleccin para la valoracin de
la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Conocer la existencia de HVI es importante
dado que su presencia se ha relacionado en pacientes hipertensos con una mayor
morbimortalidad cardiaca independientemente de la presencia de otros FRCV (234).

7.- Angio-resonancia magntica coronaria: Adems de ser capaz de visualizar la
anatoma cardiaca en cualquier plano, facilita la valoracin simultnea de diversos
parmetros funcionales. En un estudio prospectivo que valor la utilidad de la angio-
resonancia magntica coronaria sin contraste en la deteccin de aterosclerosis, pudo
concluirse que tena una alta sensibilidad y valor predicativo negativo en la deteccin de
enfermedad coronaria medida (235). Sin embargo, an se desconoce la relacin exacta
entre los hallazgos anormales de esta prueba y los distintos FRCV y su valor predictivo
en personas asintomticas (223).

48
8.- Velocidad de la onda del pulso: Las propiedades elsticas de las grandes arterias
tienen efectos tanto directos como indirectos sobre la hemodinmica circulatoria. La
medicin de la VOP se fundamenta en que la presin de pulso generada por la eyeccin
ventricular se propaga a travs del rbol arterial tan rpido como lo determinen las
caractersticas geomtricas y elsticas de las paredes arteriales. Es, por tanto, una
medida de la rigidez vascular y de las propiedades funcionales de las arterias (163,236).
La rigidez arterial depende de 3 factores, que son la distensibilidad, el espesor de la
pared y el dimetro de la luz. Para estudiar la hemodinmica pulstil de los fluidos en el
ser humano, se ha utilizado el modelo de Windkessel. Dicho modelo explica como el
flujo pulstil de lquido que llega a un tanque de agua se convierte en otro flujo de
lquido de salida, debido a una cmara de aire que ejerce una funcin compensadora a la
pulsatilidad de entrada. La aplicacin de este modelo experimental al lecho vascular
humano ha permitido desarrollar modelos de propagacin circulatoria basados en la
velocidad de propagacin de la onda de presin y la aparicin de una onda de reflexin
en la aorta y resto de arterias.

El rbol vascular humano se considera como un segmento tubular elstico cuya forma
de transmisin del flujo a su travs puede darnos una idea de las caractersticas
funcionales de dicho segmento tubular. La resistencia a una onda de presin en un
sistema de movimiento oscilatorio se llama impedancia. En el modelo humano, la
impedancia da lugar a una onda de reflexin, que es la resultante de la reaccin de la
onda de presin al reflejarse durante su avance por el lecho vascular. Estas pequeas
ondas reflejadas, sumadas, originan una segunda onda menor que la originaria onda de
presin y de direccin contraria, que vuelve a la aorta al final de la sstole. Esta onda
protege a la microcirculacin de la exposicin a una presin pulstil excesiva. Slo
cuando aumenta la rigidez arterial, las ondas de reflexin vuelven de forma prematura
49
durante la sstole, aumentando la carga pulstil del corazn y empeorando la perfusin
cardiaca. Por ello, cuanto ms elsticas sean las arterias, ms lenta ser la VOP en su
transmisin y ms lenta ser su onda de reflexin. La VOP se define por tanto como la
velocidad de trayecto del pulso a lo largo de un segmento arterial y su unidad de medida
es metro/segundo (m/s). Su valor patolgico, implicado en una mayor mortalidad
cardiovascular, es aquel igual o superior a 12,5 m/s. Se considera normal un valor igual
o inferior a 9 m/s. Entre 9 y 12,5 m/s, se deben valorar la edad y patologas del paciente
para obtener un significado patolgico.

La VOP se mide mediante 2 sensores de presin que se colocan a dos niveles distintos
del rbol arterial. Puede medirse la velocidad central, (entre la arteria cartida y la
arteria femoral) o perifrica, (entre la arteria cartida y la arteria radial o entre la arteria
femoral y la arteria pedia). La VOP se obtiene como resultado del cociente de la
distancia recorrida por el pulso a lo largo de las 2 arterias consideradas entre el tiempo
transcurrido en realizarse dicho recorrido, de acuerdo a la siguiente frmula (237):

VOP (m/s) =distancia (m)/tiempo de trnsito(s)

Actualmente, se considera el mtodo no invasivo Gold Estndar para la determinacin
de la rigidez arterial. No obstante, presenta tambin sus limitaciones, fundamentalmente
en embarazadas y sujetos muy obesos, ya que la distancia medida en la superficie
corporal entre ambos sensores de presin no se corresponder con la verdadera longitud
recorrida por la onda de pulso a travs de la pared de la aorta (238).

La rigidez arterial parece estar fuertemente asociada a la existencia de aterosclerosis en
distintos puntos del rbol vascular: cartidas, aorta y vasos perifricos, con lo que
50
representa un marcador de aterosclerosis precoz (239,240). Por un lado, el aumento de
la rigidez arterial produce un incremento de la tensin arterial sistlica (TAS) y de la
presin del pulso (PP), lo que supone una mayor poscarga cardiaca, tendencia a la
hipertrofia ventricular sistlica y un menor flujo coronario, (todos ellos factores
implicados en el desarrollo de enfermedad coronaria). Por otro lado, el endurecimiento
de las arterias tambin se traduce en un mayor riesgo de padecer enfermedad
cerebrovascular, ya que el aumento de la TAS se sigue de un incremento de la PP, lo
que expone a las pequeas arterias intracerebrales a grandes fluctuaciones de la presin
arterial. En este sentido, en un estudio reciente realizado en 208 pacientes hipertensos
no tratados, pudo observarse que la rigidez arterial valorada mediante VOP carotdea-
femoral se correlacionaba con la edad, las cifras de LDL-c y la PP (241).

La rigidez arterial en el ser humano es la respuesta natural al envejecimiento de stas:
fibrosis, inflamacin, necrosis de clulas del msculo liso, calcificaciones, etc. Sin
embargo, esta respuesta fisiolgica parece estar acelerada en pacientes con HTA, DM
tipo 2, insuficiencia renal crnica, dislipemia o fumadores (242-245). Es por ello que la
presencia de rigidez arterial aumentada se ha incorporado a las guas europeas de
hipertensin y cardiologa desde 2007 como equivalente de lesin orgnica subclnica a
la hora de estratificar el riesgo cardiovascular (246). Sin embargo, no fue hasta el inicio
de la dcada de 1990 cuando comenz a valorarse la distensibilidad arterial por mtodos
no invasivos. De entre todos los parmetros relacionados con la rigidez arterial
sistmica, las guas han escogido la VOP como mtodo de referencia por su sencillez en
la determinacin y el gran nmero de estudios epidemiolgicos que lo sealan como un
predictor fiable de ECV (247). Adems, esta prueba permite una valoracin ptima de
la eficacia de los distintos tratamientos antihipertensivos reduciendo la presin central y
modificando la rigidez arterial (237,248).
51
Se han realizado varios estudios para conocer la repercusin del SM en la VOP.
Inicialmente se describi, en pacientes con HTA tratada, una asociacin significativa
entre la RI y una mayor rigidez arterial (249). Posteriormente, diversos trabajos
coincidieron en que el SM condiciona el desarrollo de rigidez arterial, y por tanto
valores de VOP ms altos, acelerando el proceso de endurecimiento fisiolgico de la
pared de las arterias (250-252) con independencia de la presencia de otros FRCV (215-
216). Los mecanismos fisiopatolgicos que explican este aumento de la rigidez arterial
en sujetos con SM parecen ser tanto el efecto nocivo de sus distintos componentes,
(principalmente la HTA) en la propiedades estructurales y funcionales de las arterias
(254), como un proceso de glicacin de las protenas de la matriz extracelular vascular
que conduciran a la formacin de los denominados Advanced Glycation End
Products, (AGEPS o productos finales de glicacin avanzada), los cuales se
acumularan lentamente en las paredes de los vasos y produciran una reduccin
progresiva de su distensibilidad (244,251,255,256). Adems, algunos trabajos han
sealado que, mientras la rigidez arterial detectada por VOP se correlacionaba bien con
la presencia de enfermedad coronaria en sujetos sin SM, en aquellos con SM no se
objetivaba siempre dicha asociacin, concluyndose que el SM podra ser capaz de
generar enfermedad aterosclertica an sin incrementar la rigidez arterial (257). El
componente del SM que parece tener una mayor repercusin en el desarrollo de rigidez
arterial es la HTA (214). Independientemente de las cifras de tensin arterial (TA),
tambin la obesidad, los valores de glucemia basal alterados y en menor medida la
dislipemia, podran contribuir a una reduccin de la distensibilidad de las arterias (244),
si bien existen trabajos que concluyen que solamente el diagnstico de SM en su
conjunto o la presencia de HTA se correlacionan de forma independiente, (tras ajustar
por factores de confusin), con una mayor rigidez arterial valorada por VOP (258). Por
52
ltimo, se ha constatado que cuanto mayor es el nmero de criterios de SM y ms altos
son los valores de PCR, mayor son los parmetros de rigidez arterial (259).

En el LES, tanto la mayor carga de FRCV tradicionales como la inflamacin crnica
vascular inherente a la propia enfermedad lpica, podra contribuir al desarrollo de
rigidez vascular. La estratificacin del riesgo cardiovascular en los pacientes con LES
de acuerdo a los valores de distensibilidad vascular ha sido sugerida por algunos autores
como una herramienta til en cuanto al manejo profilctico y teraputico de
complicaciones aterotrombticas en estos pacientes se refiere (260). En diversos
estudios realizados en mujeres lpicas premenopusicas se ha podido poner de
manifiesto una rigidez arterial incrementada (163,261). Dicho hallazgo, an siendo
subclnico en gran parte de los casos, se asocia, no slo con FRCVT, sino tambin con
factores ms especficos del LES, como la leucopenia, presencia de anticuerpos anti-
DNA, aumento de los niveles de C3 o menor uso de hidroxicloroquina (85,163). El
aumento de la rigidez arterial en estos pacientes parece correlacionarse positivamente
tambin con la edad, IMC, TA, RI (262), valores de PCR (263), homocistena (114) y
los de insulina basal (264). Incluso en pacientes con estudio carotdeo no patolgico y
GIM normales, la medicin de la VOP y otros parmetros relacionados con la rigidez
arterial parece ser capaces de identificar alteraciones vasculares subclnicas de gran
utilidad para el tratamiento precoz de la aterosclerosis vinculada al LES (265). Algunos
estudios sugieren que, mientras que la presencia de placas de aterosclerosis o el
engrosamiento de la pared a nivel carotdeo, (medidas de las propiedades estructurales
de las arterias), se asocian ms con los FRCVT (edad, niveles elevados de PCR y
colesterol o hiperglucemia), la rigidez arterial, (reflejo de las propiedades funcionales de
los vasos sanguneos), sin embargo, podra estar ms en relacin con factores propios de
la enfermedad lpica, (como el aumento del C3, bajo recuento leucocitario o
53
hiperinsulinemia), lo cual podra explicar la mayor prevalencia de SM en estos
pacientes y justificar el empleo de la VOP como prueba de deteccin precoz de
aterosclerosis subclnica (85). Ms recientemente, han aparecido estudios que
correlacionan la rigidez arterial con el grado de actividad de la enfermedad lpica (266),
con el dao orgnico acumulado y con las cifras tensionales (267). Por ltimo, el
intervalo QPV, (parmetro obtenido a travs del empleo simultneo del ECG
convencional, ecografa doppler de la arteria braquial y la determinacin de la VOP
tobillo-brazo), se propuso hace pocos aos como un indicador fiable de rigidez arterial
(268). En un estudio realizado recientemente sobre 46 pacientes con LES, dicho
intervalo se ha visto que se encuentra inversamente relacionado con la edad, los valores
de VOP y la presin de pulso, por lo que se propone como una medida til a la hora de
detectar una rigidez arterial incrementada en estos pacientes (269).

54
6.- PREVENCIN DE LA ECV EN EL LES

Las intervenciones para la prevencin del desarrollo de ECV en los pacientes lpicos
deben centrarse en aquellos factores FRCV que son potencialmente modificables,
(fundamentalmente relacionados con estilos de vida y medidas higinico-dietticas),
para que pueden ser monitorizados peridicamente desde el momento del diagnstico e
iniciarse precozmente las estrategias oportunas para corregirlos (270). De los 935
pacientes reclutados en el registro SLICC-RAS tras un diagnstico reciente de LES, de
los cuales, el 39% tenan HTA, el 36% presentaban hipercolesterolemia y el 3.4% eran
diabticos en el momento de su inclusin, lo que demuestra que la prevalencia de FRCV
en el momento del diagnstico del LES es alta (271).

Todos los pacientes deberan dejar de fumar de manera inmediata y permanente.
Debera recomendarse la dieta mediterrnea (pobre en grasas animales y rica en aceite
vegetal, frutas y verduras), ya que ha demostrado ser eficaz en la prevencin primaria y
secundaria de las ECV en poblacin general (272) y se ha asociado a una mejora de la
disfuncin endotelial, de los marcadores de inflamacin (273) y del estrs oxidativo
(274). El ejercicio fsico ha demostrado ser til para mejorar la calidad de vida y reducir
alteraciones metablicas, la fatiga y la depresin en los pacientes lpicos (275). Por
tanto, debera promoverse en todos ellos, ajustndolo a sus limitaciones y morbilidades.
Debera ser habitual (al menos 4-5 veces/semana), preferiblemente entre 45 y 60
minutos diarios y aerbico (caminar a buen paso, nadar, etc). Los pacientes con
obesidad o sobrepeso deberan ser sometidos a dietas hipocalricas, con objeto de
alcanzar el peso ideal o IMC 25. Si no se consiguiera mediante medias higinico-
dietticas podra plantearse el uso de tratamientos farmacolgicos para la obesidad.
55
El uso diario de dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) ha demostrado reducir de
manera significativa el riesgo de padecer ictus isqumico en mujeres mayores de 45
aos y de IAM a partir de los 65 aos (276). Sin embargo, el beneficio de la AAS en la
prevencin primaria de la ECV en mujeres jvenes con LES no ha sido establecido.
Aun as, algunos autores sugieren que el uso de dosis bajas de AAS podra considerarse
en pacientes con mltiples FRCV como: edad avanzada, duracin prolongada del LES,
proteinuria persistente, insuficiencia renal, DM, HTA, dislipemia, presencia de ttulos
altos de AAF o un riesgo calculado de ECV a los 10 aos >6% (277,278). S es
recomendable el uso de AAS en la prevencin secundaria de ECV con las mismas
indicaciones que en la poblacin general.

La hipercolesterolemia est presente entre un 30% y un 50% de los pacientes con LES y
es un factor predictivo de enfermedad coronaria (279). Varios estudios realizados en
poblacin con alto riesgo cardiovascular han demostrado el efecto beneficioso del uso
de dosis altas de estatinas sobre la progresin de la aterosclerosis (280). Adems han
demostrado tener efectos inmunomoduladores, antiinflamatorios, antitrombticos y
estabilizadores de la placa. Sin embargo, existe escasa evidencia sobre su efecto
antiaterognico y antitrombtico en pacientes con LES y no hay consenso sobre los
niveles ptimos de lpidos que debera alcanzarse en estos pacientes. Tampoco se
dispone de informacin suficiente para justificar su uso en todos los pacientes con LES.
La HTA afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes con LES y se ha asociado
con el desarrollo de aterosclerosis subclnica y ECV (163,281). Los frmacos
antihipertensivos de eleccin son los inhibidores del enzima conversor de la
angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
incluso en pacientes normotensos con DM, proteinuria o nefritis lpica. Los IECA han
demostrado ser eficaces en la prevencin primaria y secundaria de complicaciones
56
cardiovasculares en pacientes de alto riesgo (282). Adems de tener un efecto neutro
sobre el metabolismo lipdico, han mostrados ejercer efectos pleiotrpicos
antiaterognicos sobre la disfuncin endotelial, la estabilizacin de la placa, la
proliferacin del msculo liso vascular y la RI. Los antagonistas de los canales del
calcio, como nifedipino, pueden ser de eleccin en pacientes con fenmeno de Raynaud.
La hidroxicloroquina ha demostrado en los pacientes con LES poseer un efecto
antitrombtico (283) y beneficioso sobre el perfil lipdico (284) y la glucemia (285),
reducir significativamente el nmero de brotes, proteger de daos orgnicos
irreversibles, disminuir la prdida de masa sea y aumentar la supervivencia de estos
pacientes (286). Por otra parte, el no utilizar hidroxicloroquina se ha asociado en los
pacientes lpicos a una mayor prevalencia de SM (160), al desarrollo de placa carotdea
(38) y a una mayor rigidez vascular (163,287). Adems, por su efecto sobre la actividad
lpica, tambin disminuye los requerimientos de corticoides. En un estudio reciente, el
uso prolongado de antipaldicos previo al diagnstico de nefritis lpica se asoci
inversamente al desarrollo de insuficiencia renal, trombosis, HTA e infecciones (288).
Por ello, todos los pacientes con LES deberan recibir hidroxicloroquina, salvo
intolerancia o efectos adversos graves.

No existe por el momento ningn modelo que permita estratificar adecuadamente el
riesgo cardiovascular en los pacientes con LES. En la tabla 2 se recoge uno de los
modelos de estratificacin de riesgo ms actuales propuestos para Espaa. En la tabla 3
se muestran los objetivos de TA y niveles de lpidos recomendados en funcin del nivel
de riesgo cardiovascular, as como las medidas teraputicas que deben ser tomadas.
Estas recomendaciones no estn avaladas por ningn estudio y son slo orientativas.

57

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
Edad <35 aos 36-49 aos >50 aos
Tiempo evolucin del LES <5 aos 5-10 aos >10 aos
Factores de riesgo
cardiovascular
1

0 <2 2
Riesgo de ECV (SCORE) a
los 10 aos
<1% 1-20% >20%
Actividad lpica habitual Baja o inactiva Intermedia Alta
Nefritis lpica activa No No S
Uso de prednisona No <7,5 mg/da 7,5 mg/da
ECV establecida
2
No No S

Tabla 2: Estratificacin del riesgo CV en pacientes con LES

1. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial: TA 140/90 mmHg ( 130/80 mmHg en
pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crnica); Diabetes mellitus; Dislipemia: Colesterol
total 190 mg/dl, o LDL colesterol 115 mg/dl o Triglicridos 150 mg/dl, o HDL colesterol < 40 mg/dl
en hombres y <46 mg/dl en mujeres; Tabaquismo; Obesidad (IMC 30); Historia familiar de ECV;
Insuficiencia renal: Tasa de filtracin glomerular <60 mL/min; Proteinuria mantenida >0,5 g/24 h;
Hipertrofia del ventrculo izquierdo.

2. Enfermedad cardiovascular establecida: Cardiopata isqumica: infarto agudo de miocardio, angina,
revascularizacin coronaria; Accidente cerebrovascular; Enfermedad vascular perifrica; Oclusin
carotdea >50%.

58

NIVEL DE
RIESGO
1

RECOMENDACIN ACTUACIN
BAJO Objetivos de tensin arterial
y perfil lipdico similares a
los de la poblacin general
- Medidas higinico-dietticas
- Seguimiento estrecho de la aparicin de FRCV
modificables
- Hidroxicloroquina
INTERMEDIO TA 135/85 mmHg

CT 190 mg/dl
LDL 100 mg/dl
TG 150 mg/dl
- Cambio de estilo de vida +
- Hidroxicloroquina +
- Dosis bajas de AAS
- IECAS o ARA II
- Estatinas (fibratos)
ALTO PA 130/80 mmHg

CT <175 mg/dl
LDL <90 mg/dl
TG <150 mg/dl
-Cambio de estilo de vida +
-Hidroxicloroquina +
-IECAS o ARA II +
- Estatinas (fibratos) +
- Dosis bajas de AAS

- Medicacin obligatorias:
Diabticos: Insulina, ADO
Cardiopata isqumica: betabloq. +antiagregantes
SAF: anticoagulantes

Tabla 3: Recomendaciones segn nivel de riesgo cardiovascular

1: Ver tabla 2 para la estratificacin del riesgo cardiovascular en pacientes con LES

59
III.- SNDROME METABLICO

1.- INTRODUCCIN Y DEFINICION

El sndrome metablico constituye una entidad patolgica que est siendo objeto de un
inters creciente en lo ltimos aos tanto por su carcter epidmico, como por el
desconocimiento de su fisiopatologa y trascendencia clnica exactas. No obstante, no se
trata de una enfermedad nueva y ya en 1923 Kylin denomin a la asociacin de HTA,
obesidad, hiperglucemia y gota sndrome X . Sin embargo, no fue hasta 1988 cuando
Reaven comenz a utilizar el trmino Sndrome X Metablico para referirse a un
conjunto de alteraciones que tendan a agruparse en un mismo sujeto, entre las que
destacaban la RI, la hiperinsulinemia, la intolerancia a la glucosa, la HTA, el aumento
de triglicridos y VLDL y la disminucin de HDL (289). A estas alteraciones, segn
algunos autores, podran sumarse la hiperuricemia, el sedentarismo, la edad, la
microalbuminuria y el aumento del factor inhibidor del plasmingeno-I (PAI-I) (290).

La OMS propuso en 1998 (291) que para el diagnstico de SM se requera:
a) Resistencia a la insulina, (medida como hiperinsulinemia asociada a
disminucin del almacenamiento de glucosa por debajo del cuartel 25 de la
poblacin estudiada), o glucosa en ayunas alterada (glucosa plasmtica en
ayunas entre 100-125 mg/dl) o intolerancia oral a la glucosa (glucosa
plasmtica 2 horas despus de sobrecarga oral con 75 g de glucosa 140-199
mg/dl) o DM tipo 2.

60
Y al menos 2 de los siguientes:
b) Obesidad abdominal: relacin cintura-cadera >0,90 en hombres, >0,85 en
mujeres o IMC 30.
c) Dislipemia: triglicridos 150 mg/dl o HDL-c <35 mg/dl en hombres, <39
mg/dl en mujeres.
d) HTA: TA 140/90 mmHg
e) Microalbuminuria: excreccin urinaria de albumina (EUA) 20 g/min o
cociente albumina/creatinina (CAC) 30 mg/g

Posteriormente, la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP-III) reconoci en el ao 2001 (292,293) la importancia como FRCV a un
conjunto de factores de riesgo lipdicos y no lipdicos, aunados bajo el nombre de SM y
para cuyo diagnstico deban estar presentes al menos 3 de las siguientes condiciones:

a) Obesidad abdominal: definida como permetro de cintura >102 cm en
hombres y >88 cm en mujeres
b) TG 150 mg/dl
c) HDL-c <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres
d) TA 130/85 mmHg
e) Glucosa en ayunas alterada (glucosa plasmtica en ayunas 100-125
mg/dl) o DM tipo 2.

Ms recientemente, en 2005, la Federacin Internacional de Diabetes, (IDF), ha
propuesto una nueva definicin de SM (294), de tal modo que pueden ser
diagnosticados como tales aquellos que cumplan con los siguientes criterios:

61
a) Obesidad central: definida como aumento del permetro de cintura por un
encima de un valor establecido segn la regin considerada. En Europa, se consider
obesidad central cuando el permetro abdominal es 94 cm en hombres y 80 cm en
mujeres.

Y al menos 2 de los siguientes criterios:
b) TG 150 mg/dl o en tratamiento hipolipemiante.
c) HDL-c <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres o aquellos sujetos con
tratamiento hipolipemiante.
d) TA 130/85 mmHg o sujetos en tratamiento antihipertensivo.
e) Glucosa en ayunas alterada (glucosa plasmtica en ayunas 100-125 mg/dl) o
estar diagnosticado previamente de DM tipo 2.

La ventaja que presentan los criterios de la NCEP-III y de la IDF respecto a los de la
OMS es que son mucho ms fciles de aplicar al no requerir pruebas diagnsticas
complejas, por lo que detectan a un mayor nmero de pacientes. Uno de los
inconvenientes del uso de los criterios propuestos por la NCEP-III y la IDF es que
identifican con menos precisin a los pacientes con resistencia a la insulina. Por otro
lado, los criterios de la NCEP-III parecen tener menor sensibilidad a la hora de detectar
RI que los de la IDF en Espaa (295,296).

62

SM-OMS

SM-NCEP III

SM-IDF
- Resistencia a la insulina o
- Glucosa en ayunas alterada o
- Intolerancia oral glucosa o
- DM tipo 2
(CRITERIO OBLIGADO)
+
al menos 2 de los siguientes:

Al menos 3 de los siguientes
Obesidad central (Europa):
- cintura hombres 94 cms
- cintura mujeres 80 cms

(CRITERIO OBLIGADO)
+
al menos 2 de los siguientes:
Obesidad abdominal:
- ICC >0.90 , > 0.85
- IMC 30

Glucosa en ayunas alterada o
DM tipo 2

Glucosa en ayunas alterada o
DM tipo 2
Dislipemia:
- TG 150 o
- HDL-c <35 , < 39
HDL-c
- <40 en hombres
- <50 en mujeres
HDL-c
- <40 en hombres
- <50 en mujeres o
- tto hipolipemiante

TG 150 mg/dl

TG 150 mg/dl o
tto hipolipemiante.
HTA:
- TA 140/90 mmHg

TA 130/85 mmHg

TA 130/85 mmHg o
tto antihipertensivo

Microalbuminuria:
EUA >20 g/min o
CAC >30 mg/g
Obesidad abdominal:
- cintura hombres >102 cms
- cintura mujeres >88 cms

Tabla 4: Criterios de SM segn las definiciones de la OMS, NCEP-III y la IDF.

ICC: ndice cintura-cadera; IMC: ndice de masa corporal; TG: triglicridos; HTA: hipertensin arterial;
TA: tensin arterial; EUA: excreccin urinaria de albmina; CAC: Cociente albmina/creatinina; tto.:
tratamiento.

63
2.- EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Los resultados de diversos estudios epidemiolgicos internacionales y nacionales
muestran la alta y creciente prevalencia que tiene el SM en nuestros das.

A nivel internacional, destaca la Tercera Encuesta de Salud Americana (NHANES III),
que agrup aleatoriamente a 8.800 personas con edades comprendidas entre los 20 y los
89 aos y encontr una prevalencia media de SM, (segn la NCEP-III), de un 24%
(297). Adems, pudo observarse que la prevalencia de SM aumentaba con la edad, (de
manera que llegaba a superar el 40% en los sujetos mayores de 60 aos) y que las
personas con SM tenan mayor prevalencia de cardiopata isqumica que aquellas con
DM sin SM. En poblacin europea adulta no diabtica, la cifra de prevalencia
encontrada fue del 15% (298). En series de estudios de prevencin secundaria, la
prevalencia de SM es bastante superior, pudiendo llegar al 58%, como la encontrada en
una unidad de rehabilitacin postinfarto (299).

A nivel nacional, los datos referentes al SM no son muy extensos. En una encuesta
nutricional de Canarias que incluy a 578 adultos con edades entre los 18 y 74 aos, la
prevalencia de SM encontrada fue del 24,4% (300). Posteriormente, el registro
MESYAS (Metabolic Syndrome In Active Subjects) encontr que entre los 7256
trabajadores incluidos, la prevalencia global de SM era de 102%, resultando todos los
componentes del SM significativamente ms prevalentes en los varones a excepcin de
valores bajos de HDL-c (301). Globalmente, puede decirse que la prevalencia de SM en
Espaa se sita entre un 12% y un 30% en funcin de la poblacin estudiada. La
prevalencia de SM aumenta con la edad y es ms frecuente en hombres hasta los 60
64
aos; asimismo se han observado importantes diferencias interraciales. Aparte de la raza
y la edad, el incremento de peso representa uno de los principales factores de riesgo
para presentar SM. En NHANES III, la prevalencia de SM era de un 5% en sujetos con
peso normal, un 22% en sujetos con sobrepeso y un 60% en los obesos (302). Otros
factores de riesgo implicados son la historia familiar previa de SM (302-304), la
postmenopausia, hbito tabquico, bajo nivel educativo, bajo status socioeconmico e
inactividad fsica(302,305).

65
3.- PATOGENIA

La principal alteracin fisiopatolgica que tiene lugar en el SM es la resistencia
insulnica. La RI se define como una menor respuesta de los tejidos a la accin de la
insulina, que se manifiesta por una disminucin de la capacidad de captacin de glucosa
por las clulas diana de los tejidos perifricos y conlleva un aumento de la produccin
de insulina para mantener la glucemia en un rango normal (306). Esta situacin de
hiperinsulinemia puede mantenerse durante varios aos y ser apreciada nicamente
como una intolerancia a la glucosa.

Existen dificultades para establecer parmetros generales en relacin con la sensibilidad
y resistencia a la accin de la insulina. Y es que dicha sensibilidad vara de unas
personas a otras de forma considerable, plantendose problemas para encontrar el lmite
entre la RI y sensibilidad normal. Lo que s parece claro es que la RI es una disfuncin
metablica multifactorial en el que intervienen tanto factores genticos como
adquiridos. En cuanto a los primeros (genticos), se ha observado que los familiares
sanos de pacientes con DM tipo 2, (los cuales presentan con frecuencia RI con
normoglucemia), son ms proclives a padecer DM tipo 2 con el paso del tiempo.
Asimismo, existen ciertos grupos tnicos con mayor tendencia a la DM 2 debido a que
presentan una mayor RI (307). En relacin con los factores adquiridos, tambin es
conocido que el sedentarismo, el tabaquismo o las transgresiones dietticas pueden
favorecer la aparicin de RI (308).

Recientemente se ha constatado que la insulina es una hormona con una gran variedad
de acciones no metablicas (309). Segn parece, posee efectos tanto antiinflamatorios,
66
[a travs de la inhibicin de diversos factores de transcripcin proinflamatorios (310)],
como antioxidantes, antitrombticos y profibrinolticos, [lo que podra explicar la
accin cardioprotectora durante el IAM descrita por algunos estudios (311)]. En este
sentido, se han podido relacionar de forma inversa e independientemente los niveles de
PCR, (marcador inflamatorio), y la sensibilidad a la insulina (312). Por tanto, el
desarrollo de resistencia a la insulina parece llevar implcito un mayor o menor grado de
estado proinflamatorio.

El evento ms importante en el desarrollo de RI es el exceso de cidos grasos libres
(AGL) circulantes procedentes principalmente del tejido adiposo. Este exceso de AGL
inhibe los efectos antilipolticos de la insulina y provoca alteraciones de las seales que
regulan el metabolismo de la glucosa en los tejidos sensibles a la insulina. Los
principales lugares donde se produce RI son el tejido heptico y, sobre todo, el tejido
muscular. A nivel heptico, el incremento de AGL producen defectos en el
funcionamiento de de los receptores estimulados por insulina, promoviendo un aumento
en la produccin heptica de glucosa as como un aumento de la sntesis de TG y
VLDL. En el tejido muscular y adiposo, se han evidenciado defectos intracelulares en la
fosforilacin oxidativa de las mitocondrias que provocan un descenso de la actividad de
la LPL, por lo que no se aclaran los TG de las VLDL y se favorece una acumulacin de
lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y LDL. Por otro lado, las HDL por su
menor tamao, sern aclaradas con una mayor facilidad, lo que resulta en una
disminucin de del HDL y de las apo A1.

Diversos mecanismos biolgico-moleculares han sido implicados en los estados de
insulinresistencia (313,314):

67
1. Alteraciones a nivel de la clula beta pancretica: disminucin de la cantidad de
clulas beta, alteraciones de su morfologa o de su funcin.
2. Sntesis de insulinas biolgicamente anormales: mutacin del gen de la insulina
3. Alteracin de la secreccin de insulina: se encuentra alterada por la situacin de
hiperglucemia crnica, (que tiene efectos txicos sobre la clula beta), y diversas
anomalas en la funcin de enzimas que intervienen en la gluclisis.
4. Aumento de los antagonistas a la accin perifrica de la insulina: presencia de
anticuerpos antiinsulina y aumento de las hormonas de contrarregulacin,
(cortisol, GH, glucagn y catecolaminas).
5. Alteraciones a nivel prerreceptor: alteracin en el transporte de insulina a travs
de la barrera capilar, disminucin de la vasodilatacin muscular fisiolgica
pospandrial
6. Alteraciones a nivel del receptor en las clulas diana: disminucin del nmero
de receptores y/o de su afinidad [se ha visto que los niveles de insulina de los
pacientes obesos se correlacionan inversamente con el nmero de receptores de
insulina (315)], mutaciones en el gen del receptor de la insulina, anticuerpos
contra el receptor de la insulina
7. Alteraciones a nivel post-receptor: alteracin en la sntesis de protenas,
alteracin de los sistemas enzimticos de la utilizacin de la glucosa

Por otro lado, parece existir una estrecha correlacin entre la obesidad abdominal y los
factores de riesgo que componen el SM (316) y entre la obesidad y la RI (317). El
almacenamiento disfuncional de energa del obeso, (promovido por dietas hipercalricas
y el sedentarismo), es considerado por muchos autores como el punto de partida
esencial de todo SM. Segn esta teora, cuando los adipocitos perifricos no pueden
almacenar ms energa en forma de triglicridos, aumenta el paso de AGL a plasma y
comienzan a ejercer las acciones comentadas en msculo e hgado, generando as el
estado de insulinresistencia (318).

68
En los ltimos aos se ha ido profundizando en el conocimiento de las funciones y
regulacin del tejido adiposo. No es exactamente el exceso de tejido adiposo sino ms
bien la distribucin de ste a nivel de la grasa visceral abdominal la que se ha asociado
con RI y alteraciones del metabolismo de la glucosa. Los mecanismos por los que la
obesidad puede conducir a la RI son variados. As, se ha demostrado que los obesos,
diabticos o no, tienen disminuido el nmero y la sensibilidad de los receptores de
insulina y, adems, el funcionamiento de diversos enzimas a nivel de estos receptores es
anmalo (319). Adems, recientemente se ha observado que el tejido adiposo es capaz
de responder a seales metablicas tanto centrales como perifricas y de secretar
adipocitoquinas, protenas con mltiples efectos locales, perifricos y centrales. La
alteracin en la secreccin de estas protenas se ha implicado tambin en la gnesis de
los trastornos metablicos asociados al SM (320-322). Entre las citoquinas ms
importantes destacan:

1.- Adiponectina: juega un importante papel en la homeostasis de la glucosa y de
los lpidos (323). Adems presenta un papel protector contra el IAM (324) y posee
propiedades antiinflamatorias, antiaterognicas y antiproliferativas (325). En situaciones
de RI y aumento del IMC, se han encontrado niveles descendidos de adiponectina, que
adems se correlacionaban con un perfil lipdico desfavorable y un aumento del riesgo
cardiovascular (326).

2.- Leptina: controla por vas centrales la saciedad y el gasto energtico. Con la
obesidad se desarrolla hiperleptinemia y resistencia a la leptina. Se ha visto que los
niveles de leptina se asocian a RI, hipertrigliceridemia, un mayor IMC (117), a la ECV
y la aterosclerosis (327).

69
3.- TNF-: adipocitoquina proinflamatoria que estimula la expresin de otras
molculas inflamatorias como la leptina e IL-6 (328) e inhibe la de otras citoquinas
antiinflamatorias como la adiponectina. Los niveles de TNF- aumentan con la
obesidad y producen un aumento de AGL, por lo que junto a sus efectos
proinflamatorios, ha pasado a considerarse clave en el desarrollo de RI y SM (329). De
esta forma, la inflamacin, posiblemente generada en parte desde el mismo tejido
adiposo, parece tener tambin un papel en la aparicin de SM. Ello se puso de
manifiesto en un estudio que describi como aquellas personas con niveles superiores a
3 mg/dl de PCR tenan un mayor riesgo de desarrollar SM o diabetes que aquellas cuyos
niveles eran menores a 1 mg/dl (330).

4.- IL-6: citoquina implicada en el control de la composicin corporal, cuyos
niveles se han correlacionado con la obesidad, alteracin en el metabolismo de la
glucosa y RI (331,332).

5.- Inhibidor del activador del plasmingeno-1: protena reguladora de la
cascada de la coagulacin que se encuentra incrementada en los estados de inflamacin
y obesidad, lo que conlleva un descenso de la fibrinolisis. Ello, junto a la produccin de
factores procoagulantes y activacin plaquetaria propias de la obesidad, generan un
estado de hipercoagulabilidad que predispone a la aterosclerosis. El TNF- parece
mediar entre este incremento de PAI-1 y el desarrollo de RI, DM tipo 2 y enfermedad
coronaria (333).

6.- Componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): los
componentes del SRAA se expresan en el tejido adiposo y dicha expresin se ha
correlacionado con la masa grasa (334). Concretamente, los niveles elevados de
70
angiotensina II en la obesidad se han relacionado con inflamacin vascular,
aterosclerosis y angiognesis (335). Adems, el empleo de frmacos que bloquean el
SRAA disminuyen los marcadores de inflamacin (PCR, IL-6, TNF-) y previenen el
desarrollo de DM tipo 2 (336).

De manera que en la actualidad se piensa que la RI que tiene lugar en las personas
obesas, (fruto principalmente de las dietas hipercalricas y el sedentarismo), parece ser
consecuencia de la suma de los efectos lipotxicos de los AGL, (potenciados por la
propia RI), una disrregulacin de las adipoquinas secretadas por el tejido adiposo y el
estado proinflamatorio cosustancial a la propia situacin de RI, hechos profundamente
relacionados entre s que dan como consecuencia una disfuncin del endotelio vascular,
alteraciones del perfil lipdico, HTA e inflamacin vascular, todos ellos promotores del
desarrollo de enfermedad aterosclertica cardiovascular (337,338). Por otro lado,
aunque la obesidad est presente en la prctica totalidad de los pacientes con SM, ni
todos los pacientes obesos desarrollarn RI, ni la obesidad sin la presencia de SM
constituye un predictor de riesgo de eventos cardiovasculares (339), hecho que subraya
la etiopatogenia multifactorial del SM.

71
4.- SINDROME METABLICO COMO FRCV

Con la RI como nexo fisiopatolgico, el SM rene en un mismo sujeto sobrepeso, HTA,
alteraciones del metabolismo de la glucosa y dislipemia, cada uno de los cuales
aumentan la posibilidad de presentar en el futuro complicaciones cardiovasculares.
Resulta difcil separar el riesgo cardiovascular correspondiente al SM como entidad del
riesgo cardiovascular derivado de cada uno de sus componentes. Sin embargo, el SM se
asocia a un elevado riesgo cardiovascular que, segn algunos trabajos, podra ser
incluso mayor al de la suma de los distintos integrantes del SM an despus de ajustar
por los FRCVT considerados en la tabla de estratificacin de riesgo cardiovascular de
Framingham (340,341), mientras que segn otros no implicara un riesgo cardiovascular
adicional al que ya se obtiene al considerar sus partes por separado (342).

Un estudio realizado en Finlandia con 1.209 hombres de entre 42 y 60 aos demostr
que la presencia de SM multiplicaba por 4 el riesgo de fallecimiento por IAM y por 3,5
la mortalidad total (343). La mayor mortalidad cardiovascular asociada al SM parece
deberse fundamentalmente a enfermedad coronaria, si bien tambin se ha demostrado
un mayor riesgo de ictus en estos pacientes (344). Galassi et al. encontraron que los
pacientes con SM presentaban un aumento del riesgo de mortalidad general por todas
las causas de 1,35 y especfico por causas cardiovasculares de 1,75, as como un
aumento del riesgo de ECV de 1,53, enfermedad coronaria de 1,52 y de enfermedad
cerebrovascular de 1,76 (345). En otro metanlisis posterior, el riesgo relativo (RR) de
sufrir eventos cardiovasculares y/o muerte por SM fue de 1,78 (346). Las tasas de
mortalidad coronaria parecen ser especialmente altas en raza blanca, mujeres y edades
por encima de los 70 aos (347).
72
Otro aspecto que parece influir en la mayor mortalidad de los pacientes con SM es su
mayor riesgo a desarrollar DM, observndose en ellos una mayor prevalencia de
lesiones de rganos diana como el corazn, (hipertrofia ventricular izquierda) o el rin
(microalbuminuria), lo que unido a un estado protrombtico y proinflamatorio crnico,
(asociado a niveles elevados de PCR, IL-6 y PAI-I), predispondra a un mayor riesgo
CV (309,312,348).

Por otro lado, el diagnstico de SM se asocia al desarrollo de rigidez arterial, (marcador
precoz de aterosclerosis subclnica), independientemente de la presencia de otros FRCV
(214,215,253). Adems, algunos estudios sugieren que el SM acelera el proceso de
envejecimiento y endurecimiento de las arterias propio de la edad (250,252). En este
sentido, Li et al. objetivaron la asociacin inversamente proporcional entre el nmero de
criterios de SM (NCEP-ATPIII) y la VOP tobillo-brazo de 806 sujetos sanos con edades
comprendidas entre los 24 y los 44 aos (251).

No obstante, algunos autores sugieren que el diagnstico de SM en s no es un slido
predictor de eventos cardiovasculares a corto plazo, (al no tener en cuenta ciertos FRCV
clsicos, incluidos en las tablas de estimacin de riesgo cardiovascular, como la edad,
gnero, fumar, colesterol total), y que, aunque su diagnstico facilita una valoracin
integral y un seguimiento estrecho de los distintos FRCV que pueda presentar el sujeto
(349,350), podra resultar de mayor importancia valorar por separado los distintos
componentes del SM en vez de la mera presencia de dicho sndrome (351).

Las consecuencias clnicas de la insulinorresistencia y su imbricacin con los distintos
FRCV clsicos son las siguientes:

73
1. Diabetes e insulinorresistencia: La alteracin fundamental de la DM tipo
2 y del SM, la RI, es una alteracin muy precoz que aparece muchos aos antes de que
aparezca hiperglucemia. La hiperinsulinemia reactiva determinar un aumento de la
produccin heptica de glucosa, lo que provocar, a su vez, un aumento de la glucemia
que se acompaar de niveles elevados de insulina como respuesta compensadora de las
clulas beta del pncreas frente a dicha resistencia. Mientras las clulas beta mantengan
la hiperinsulinemia compensadora, no se producir hiperglucemia y por tanto estaremos
ante una mera intolerancia a la glucosa. En el momento en que dicha secreccin
compensadora disminuya, por fatiga o agotamiento de las clulas beta, aparecer la
hiperglucemia y la DM tipo 2 (352). No obstante, no todos los pacientes con DM 2
tienen RI, ni todas las personas con RI terminan desarrollando una DM 2. Slo aquellos
que tienen una historia familiar de diabetes, una RI marcada o tendencia al agotamiento
de las clulas beta terminarn padecindola. Se estima que el 10%-15% de los pacientes
con SM desarrollan DM en un perodo de tiempo entre 5 y 10 aos (353,354). Por otro
lado, en un estudio reciente llevado a cabo por Boronat y col., la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) es sealada como biomarcador independiente de SM (355).

2. Obesidad e insulinorresistencia: La obesidad se define como un aumento
del IMC superior a 30 kg/m2 y se asocia a RI e hiperinsulinismo. Cuando el paciente
obeso sobrepasa el 30%-40% de su peso ideal, la sensibilidad a la insulina disminuye en
un 40%, por lo que se lleg a pensar que la causa inicial de la RI en la diabetes era la
obesidad. No obstante, hoy se sabe que la RI precede a la obesidad en muchos casos, y
que hay diabticos no obesos que presentan el mismo perfil metablico y de riesgo
cardiovascular que los diabticos obesos (356). Asimismo, la obesidad se relaciona con
todos los criterios de SM, pudiendo observarse como el adelgazamiento mejora la
hiperglucemia, la RI, la dislipemia, la HTA y los parmetros inflamatorios (357). En el
74
pasado, se pensaba que la obesidad constitua un importante FRCV cuando se asocia a
dislipemia, HTA o DM tipo 2 (358). Sin embargo, estudios recientes parecen relacionar
de forma significativa, (independientemente de la presencia de otros FRCV), la
obesidad abdominal valorada a travs del IMC, permetro abdominal o ICC, con el
riesgo de padecer enfermedad coronaria (359) y cerebrovascular (360).

3. HTA e insulinorresistencia: La etiologa de la HTA asociada a la RI est
relacionada con el sedentarismo, la obesidad y la edad. Se ha podido constatar que la
HTA est presente en el momento del diagnstico de la DM en un 40% de los casos y
que el hiperinsulinismo y la RI estn asociados a HTA independientemente de la edad y
de la presencia o no de obesidad. Los mecanismos que podran explicar la accin
hipertensiva de la RI son (289):
a) El hiperinsulinismo estimula el sistema nervioso simptico, y con ello la
liberacin de catecolaminas, especialmente la noradrenalina, potente agente
hipertensivo.
b) El hiperinsulinismo altera el metabolismo intracelular del sodio e incrementa
su reabsorcin a nivel del tbulo renal, aumentando el volumen extracelular,
pudiendo originar HTA sodio-dependiente.
c) La hiperinsulinemia crnica aumenta el calcio intracelular de la pared
vascular, favoreciendo la contractilidad de las arteriolas y provocando un
incremento de las resistencias perifricas, que favorece la aparicin de HTA.

Ms recientemente se ha podido correlacionar la HTA con valores bajos de
adiponectina (361) y altos de leptina (362), factores ambos que podran estar implicados
en el desarrollo de HTA en el SM.

4. Dislipemia e insulinorresistencia: la RI y el hiperinsulinismo producen
unas alteraciones en el metabolismo lipdico que terminan conduciendo a una elevacin
75
de los TG contenidos en las VLDL, un aumento de colesterol unido a LDL y una
reduccin del HDL-c (290). Por otro lado, la lipemia pospandrial, (presencia excesiva
en tiempo y concentracin de VLDL cargadas de TG y quilomicrones), ha demostrado
ser aterognica (363). Esta hiperlipemia a expensas fundamentalmente de TG, es un
marcador de riesgo cardiovascular en el SM, si bien los mecanismos por los que los TG
son capaces de inducir ateromatosis no son totalmente conocidos.

5. Coagulacin e insulinorresistencia: La RI produce un aumento de la
actividad trombognica (elevacin de diversos factores de la coagulacin) y
disminucin de la fibrinolisis (descenso del PAI-I), favoreciendo ambos el desarrollo de
aterosclerosis y ECV en el SM (364).

6. Nefropata e insulinorresistencia: Varios estudios han encontrado
relacin entre la presencia de insuficiencia renal crnica o de aumento de la EUA y el
SM (365,366). En poblacin japonesa, la relacin observada entre el nmero de criterios
de SM y la prevalencia de insuficiencia renal crnica es lineal, siendo el SM un
determinante contrastado de afeccin renal crnica (367). La microalbuminuria (MA),
definida como el incremento subclnico de la EUA en ausencia de infeccin del tracto
urinario o enfermedad aguda, es un FRCV independiente que se asocia a RI, obesidad
central, descenso del HDL, incremento de los TG e HTA (368). Existe controversia
sobre si la MA forma o no parte del SM. Algunos autores apoyan esa relacin
sugiriendo que el hiperinsulinismo induce MA al incrementar la permeabilidad del
capilar glomerular (369).

76
5.- SNDROME METABLICO Y ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS SISTMICAS

Con la implicacin de los fenmenos de inflamacin en la patognesis del SM han ido
apareciendo diversos trabajos destinados a investigar la posible influencia de dicho
sndrome en la mayor carga de aterosclerosis precoz observada en los pacientes de
muchas enfermedades inflamatorias crnicas (370). En la enfermedad gotosa, la
prevalencia de SM encontrada oscila entre el 42 y el 62% y parece existir una incidencia
aumentada de sobrepeso, diabetes e hipertrigliceridemia (371). Tambin se han
encontrado prevalencias de SM aumentadas con respecto a la poblacin general en la
enfermedad artrsica y en la espondilitis anquilosante (62% y 46%, respectivamente)
(372,373). En la AR Dessein el al. describieron una prevalencia de SM del 14% segn
los criterios de la OMS y del 19% segn los criterios NCEP-ATPIII, y que la presencia
de dicho sndrome se asociaba a un GIM carotdeo aumentado (374). Adems, se ha
visto que la prevalencia de SM es mayor en los pacientes con una AR de larga
evolucin (375) y que el control de dicha enfermedad con terapia anti-TNF reduca la
rigidez arterial (376) y la RI (377). De todo ello, parece desprenderse que la prevalencia
de SM en los pacientes con AR es alta y que parece correlacionarse tanto con la
actividad de la enfermedad como con marcadores indirectos de aterosclerosis (377).

En cuanto al LES, paralelo al creciente inters en la identificacin de nuevos FRCV que
justifiquen el exceso de riesgo cardiovascular de estos pacientes, el nmero de artculos
publicados en torno al SM y la RI en pacientes lpicos ha ido en aumento (377,378). En
el ao 2004 fue publicado un trabajo que concluy que, independientemente de la
presencia de AAF o el estado de actividad de la enfermedad, en los pacientes lpicos
existe un mayor riesgo de RI y secreccin anmala de insulina (379). Posteriormente
77
fue descrita una alta prevalencia de SM en los pacientes con LES, (de entre el 18% y el
33%), correlacionndose de forma significativa la presencia de dicho sndrome con
niveles aumentados de PCR, (relacin que establece una posible conexin entre el
estado inflamatorio crnico de estos pacientes y el desarrollo de aterosclerosis), de ox-
LDL (203), homocistena (380), la edad, el nivel educacional y el hbito tabquico
(381). En Brasil, la prevalencia de SM (NCEP-ATPIII) fue 4 veces mayor que la
encontrada en el grupo control (20% vs 5%) (382), mientras que en Holanda, en una
cohorte de 121 pacientes con LES, la prevalencia de SM de acuerdo a la NCEP-ATPIII
hallada fue del 16% y se asoci a una mayor prevalencia de ECV clnica (161).

Por otro lado, en un estudio donde se compararon 160 pacientes lpicos con 245
individuos sanos de caractersticas demogrficas similares, se encontr que la
prevalencia de SM en los lpicos menores de 40 aos era 4 veces superior y que el
nmero de criterios para dicho sndrome era significativamente mayor; adems, el nivel
educacional, el no uso de hidroxicloroquina y las cifras de TG, HDL y C3 se asociaron
de forma independiente a la presencia de SM (160). El papel protector de la
hidroxicloroquina as como el dao acumulado por el LES valorado por el ndice SDI
(Systemic Lupus Collaborating ClinicsDamage Index), tambin aparecieron asociados
al SM en un estudio argentino de caractersticas epidemiolgicas similares (383).
Recientemente, Mok et al. evaluaron la influencia que podra tener el SM en el
desarrollo de aterosclerosis subclnica y dao endotelial en los pacientes con LES. Los
autores observaron que el SM no slo era significativamente ms prevalente en los
pacientes con LES con respecto a un grupo control de gnero y edad similares, sino que
adems ste apareca ligado a unos valores de PCR, homocistena y marcadores de dao
endotelial significativamente ms altos as como a una mayor carga de aterosclerosis
coronaria (384).
78
Al igual que en la poblacin general, la obesidad parece ejercer un importante papel en
el desarrollo de SM en los pacientes con LES. Inicialmente, estudios realizados en
modelos de ratones lpicos pudo observarse que stos presentaban una mayor tendencia
al desarrollo de hipertensin, sobrepeso y cifras ms altas de insulina plasmtica que los
ratones control (385). En este sentido, existen varias publicaciones donde se propone
que la obesidad en el LES, por mediacin del estado proinflamatorio que conlleva y la
produccin de diversas citocinas proinflamatorias, (principalmente la PCR y la IL-6),
podra ser la gnesis, tanto del estado de insulinresistencia, como de la aterosclerosis
precoz documentada en estos pacientes (386,387). Adems, un estudio llevado a cabo
en 87 pacientes con LES encontr que aquellos con niveles basales de insulina
aumentados presentaban una mayor RI, mayores IMC, cifras aumentadas de
homocistena y TG as como valores de VOP tobillo-brazo ms elevados, (medida
indirecta de la aterosclerosis subclnica) (264). Sin embargo, no siempre ha podido
constatarse tasas significativamente mayores de obesidad en la poblacin lpica con
respecto a poblacin sana, lo cual induce a pensar que la RI encontrada en los pacientes
con LES no sea slo consecuencia de un mayor acmulo de tejido adiposo sino tambin
de un estado proinflamatorio crnico quiz relacionado con la propia enfermedad (378).

En cualquier caso, la fisiopatologa del SM en el LES parece tener sus propias
peculiaridades, y as, los niveles de adiponectinas, tpicamente disminuidos en sujetos
con SM sin LES, se encuentran aumentados en aquellos con SM y LES (388). En un
estudio reciente realizado a 109 pacientes con LES frente a 78 controles, Chung et al.
encontraron que los niveles de leptina se correlacionaban positivamente con la RI, el
IMC y los valores de PCR mientras que los niveles de adiponectina lo hacan
negativamente (389). Factores propios de la enfermedad, como el tratamiento, podran
tener tambin su importancia en la patognesis del SM en LES. De este modo, se ha
79
visto que el tratamiento con corticoides a dosis elevadas durante tiempo prolongado es
capaz de estimular tanto la diferenciacin y el crecimiento de los adipocitos como la
acumulacin de grasa en el tronco (390,391), as como promover un estado de RI y
desarrollo de DM tipo 2 (392).

Resumiendo, lo que parece evidente es que no existe un nico factor asociado a la
enfermedad lpica que predisponga al desarrollo de SM, pudiendo ser el riesgo para su
aparicin tanto mayor cuanto mayores sean los valores de IMC, los niveles de actividad
inflamatoria y dao orgnico acumulado. Por otro lado, el empleo regular de
hidroxicloroquina parece constituir una terapia protectora frente al SM.

80
IV.- JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

1.- Las complicaciones cardiovasculares, como consecuencia de una
aterosclerosis precoz y acelerada, constituyen una de las principales causas de morbi-
mortalidad en los pacientes con LES.

2.- Aunque los pacientes con LES tienen ms FRCV que la poblacin general,
(fundamentalmente HTA, dislipemia y DM tipo 2), stos no explican de manera
completa ni satisfactoria el incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en
estos pacientes.

3.- Otros FRCV asociados a la enfermedad, (mayor tiempo de evolucin del
LES, mayores ndices de actividad, mayores niveles de C3, leucocitos disminuidos) o
no tradicionales de tipo inflamatorio (niveles de PCR, IL-6, TNF-, fibringeno,
homocistena), inmunolgico y metablicos (estrs oxidativo, resistencia a la insulina)
parecen estar implicados en el desarrollo de ECV precoz de estos pacientes.

4.- La RI constituye la principal alteracin fisiopatolgica que tiene lugar en el
SM. Dicho sndrome rene en un mismo sujeto sobrepeso, HTA, alteraciones del
metabolismo de la glucosa y dislipemia y se asocia a un elevado riesgo cardiovascular
que podra ser incluso mayor que el riesgo resultante de la suma de los distintos FRCV
integrantes del mismo.

5.- En los pacientes con LES existe un mayor riesgo de RI y produccin
anmala de insulina, lo que en parte podra explicar la alta prevalencia de SM en estos
pacientes.
81
6.- La deteccin de ECV subclnica es importante porque ofrece la posibilidad
de actuar cuando la enfermedad es potencialmente reversible.

7.- La VOP ofrece una medida de la rigidez vascular y de las propiedades
funcionales de las arterias, constituyendo un marcador de aterosclerosis precoz
generalizada.

8.- A diferencia de la enfermedad aterosclertica establecida, (ms asociada a la
presencia de FRCV tradicionales), la rigidez arterial parece estar ms en relacin con
FRCV no tradicionales, como la hiperinsulinemia o la RI.

9.- Cada vez ms, se tiende a emplear en el diagnstico de la aterosclerosis
subclnica una estrategia que combine la valoracin de la repercusin dicha enfermedad
tanto a nivel bioqumico como a nivel funcional y estructural (393).

10.- Por tanto, resultara de inters confirmar la mayor prevalencia de SM en los
pacientes con LES y valorar su posible implicacin en el desarrollo de enfermedad
aterosclertica subclnica a travs del empleo tanto de marcadores bioqumicos de tipo
inflamatorio como de la determinacin de la VOP carotdea-femoral.

82
V.- HIPTESIS Y OBJETIVOS

I.- HIPTESIS
El SM contribuye a la aparicin de aterosclerosis generalizada en pacientes con LES.

II.- OBJ ETIVOS

GENERALES

Determinar el efecto de la presencia de SM sobre la rigidez arterial determinada
mediante VOP carotdeo-femoral y marcadores bioqumicos indirectos de aterosclerosis
de tipo inflamatorio en pacientes con LES sin ECV clnicamente establecida.

ESPECFICOS

1. Estudiar si los pacientes lpicos con SM presentan ms aterosclerosis subclnica
valorada mediante VOP carotdea-femoral y la determinacin de indicadores
bioqumicos indirectos de aterosclerosis de tipo inflamatorio (PCR, IL-6, DD,
fibringeno y homocistena) que los pacientes con LES sin SM.

2. Identificar qu factores se asocian de manera independiente a la presencia de
rigidez arterial incrementada determinada mediante VOP carotdea-femoral en los
pacientes con LES.
83
3. Analizar las diferencias clnicas, demogrficas e inmunolgicas en pacientes
lpicos con y sin SM.

4. Analizar las diferencias terapeticas en los pacientes lpicos con y sin SM.

5. Determinar el efecto de la RI sobre la VOP y marcadores bioqumicos indirectos
de aterosclerosis de tipo inflamatorio en pacientes con LES.

6. Evaluar las diferencias en los tratamientos recibidos por los pacientes lpicos con
y sin RI.

84
VI.- PACIENTES Y MTODOS

1.- PACIENTES

El estudio englob a un total de 128 personas, (112 mujeres y 16 hombres), revisados en
la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas (UEAS) del Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada. La mayor parte de estos pacientes residan en
Granada o provincia.

Criterios de inclusin
Pacientes diagnosticados de LES (4 ms criterios de la ACR) con al menos 1 ao de
seguimiento en la UEAS del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Criterios de exclusin
1.- Pacientes sin plena posesin de sus facultades mentales.
2.- Pacientes con enfermedades sistmicas inflamatorias, (excepto LES) o con
sntomas o signos de infeccin activa a cualquier nivel.
3.- Pacientes con ECV aterosclertica clnicamente establecida (cardiopata
isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica).
4.- Mujeres embarazadas.
5- IMC >45.
6.- Pacientes con menos de un ao de seguimiento en la UEAS.
7.- Pacientes que no dieran su consentimiento informado.
85
2.- MTODOS

2.1.- Documentos.

A todos los pacientes incluidos en el estudio les fueron entregados los siguientes
documentos:

a) Hoja de informacin (ver Anexo 1): donde se explica de forma resumida los
conocimientos actuales sobre la relacin entre el LES y las enfermedades
cardiovasculares, los beneficios derivados de un diagnstico precoz de stas mediante
pruebas de imagen no invasivas y los objetivos perseguidos por nuestro estudio,
detallndose las distintas exploraciones a las que seran sometidos y el modo en que
seran realizadas.

b) Consentimiento informado (ver Anexo 2): a travs del mismo, el paciente,
considerndose bien informado y libre para tomar una decisin, acepta ser incluido en el
estudio.

c) Compromiso de confidencialidad y proteccin de datos (ver Anexo 3): por
medio del cual nos comprometimos por escrito al uso confidencial de los datos
obtenidos en el curso de la investigacin, los cuales seran nicamente utilizados con el
fin de alcanzar los objetivos del estudio.

86
2.2- Variables medidas.

2.2.1.- DATOS DEMOGRFICOS: nombre, gnero y edad. Tambin se consider el
nivel educacional de acuerdo a una clasificacin que otorga 1 punto a cada ao de
estudios acadmicos realizados:

- EGB o Certificado Escolar............. 8 puntos
- COU.............. 12 puntos
- FP o Diplomatura... 15 puntos
- Licenciatura 17 puntos
- Doctor. 21 puntos

2.2.2.- DATOS CLNICOS:

a) Criterios de LES de la ACR (36).
b) Ao de diagnstico del LES y tiempo de evolucin de la enfermedad en aos.
c) Presencia de fenmeno de Raynaud en algn momento de la enfermedad.
d) Medidas antropomtricas: se midieron el peso (kg); el permetro abdominal
(cm), que se obtuvo con la persona de pie y despus de haber expulsado el
aire, colocando la cinta mtrica en el punto medio situado entre la cresta iliaca
y la ltima costilla, [un valor por encima de 88 cm en mujeres y de 102 cm en
hombres, es considerado en la actualidad factor de riesgo para el desarrollo de
eventos cardiovasculares (394)]; y el permetro de caderas (cm), o permetro
mximo de la cadera a nivel de los glteos.

87
Tambin fue calculado el ndice cintura-cadera. El ICC se obtiene como
resultado de dividir el permetro abdominal entre el permetro de caderas:

Se consideran valores normales de ICC los comprendidos en el intervalo
(0,71-0,85) en mujeres y entre (0,78-0,94) para hombres. Ha podido
comprobarse que una relacin entre cintura y cadera superior a 1,0 en varones
y a 0,8 en mujeres est asociada a un aumento en la probabilidad de contraer
DM, enfermedades coronarias e HTA (394,395).

Por ltimo, fue calculado tambin el ndice de masa corporal. El IMC se
obtiene de dividir el peso del individuo en kg entre el cuadrado de su altura en
metros:
IMC =peso (kg) / altura
2
(m
2
)

El valor obtenido no es constante, sino que vara con la edad y el gnero.
Tambin depende de otros factores, como la proporcin de tejido muscular y
adiposo. Se utiliza como parmetro para evaluar el estado nutricional, de
acuerdo con los valores propuestos por la OMS (Tabla 5). Tanto el sobrepeso
como la obesidad han sido relacionados con una mayor incidencia de ECV,
DM tipo 2 e incluso cncer (396).

88
Clasificacin IMC (kg /m
2
)
Valores principales Valores adicionales
Infrapeso < 18,50 < 18,50
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso 25,00 25,00
Pre-obeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obeso 30,00 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34,99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo III 40,00 40,00

Tabla 5: Clasificacin del IMC segn la OMS.

e) Actividad de la enfermedad lpica: valorada a travs del ndice SLEDAI
(397,398; Anexo 4), tiene en cuenta la presencia de diversas alteraciones clnicas
y analticas que van puntuando hasta obtenerse un valor entre 0 y 105, siendo
dicha cifra resultante directamente proporcional al grado de actividad lpica.
Entre las manifestaciones del LES consideradas en este ndice se encuentran, de
mayor a menor puntuacin: afectacin del sistema nervioso central, (epilepsia,
psicosis, sndrome cerebral orgnico), vasculitis cutnea, (lceras, infartos
periungueales), artritis de 2 o ms articulaciones, miositis, alteraciones en el
sedimento urinario, (aparicin de cilindros urinarios, hematuria, proteinuria o
89
piuria), afectacin de piel, mucosas o serosas, (rash, alopecia, aftas, pleura-
pericarditis), alteraciones hematolgicas o bioqumicas, (plaquetas
<100.000/mm
3
o leucocitos < 3.000/ mm
3
, descenso del complemento o
elevacin de los anticuerpos anti-DNA) y la presencia de fiebre mayor de 38.

f) Dao corporal acumulado por la enfermedad lpica: obtenido de la aplicacin
del ndice SDI (399,400; Anexo 5). Dao se define como aquel cambio no
reversible y no relacionado con un proceso inflamatorio activo, que debe
ocurrir desde el inicio de la enfermedad, determinado por un facultativo y
presente durante al menos 6 meses. Se adjudica 1 punto a cada afectacin de
rgano salvo que sta aparezca en ms de una ocasin con una separacin de
al menos 6 meses (2 puntos) o se trate de una afectacin renal en estadio
terminal (3 puntos). Los distintos rganos y sistemas considerados son: ojos
(cataratas o retinopata no farmacolgica), sistema nervioso central
(alteraciones cognitivas, epilepsia que requiere terapia durante al menos 6
meses, accidente cerebrovascular, neuropata craneal o perifrica o mielitis
transversa), rin (reduccin del filtrado glomerular en al menos un 50%,
proteinuria > 3,5 g/24h o enfermedad renal en estadio final), pulmn
(hipertensin, reduccin o infarto pulmonar; fibrosis pleural o pulmonar),
corazn (pericarditis de ms de 6 meses de evolucin o pericardiectoma,
cardiopata isqumica, valvular, disfuncin ventricular), sistema vascular
perifrico (trombosis venosa con hinchazn, lcera o estasis venosa;
claudicacin intermitente de ms de 6 meses de evolucin, prdida de tejidos
menores -pulpejos- o mayores -dedos, miembros-), aparato digestivo
(infarto o reseccin de duodeno, bazo, hgado o vescula biliar; insuficiencia
90
mesentrica, peritonitis crnica, constriccin o ciruga del tracto
gastrointestinal superior), musculoesqueltico (atrofia muscular, necrosis
avascular, artritis erosiva o deformante, osteoporosis con colapso vertebral,
osteomielitis), piel (alopecia cicatricial, cicatrices extensas o lceras
cutneas), sistema endocrino, (fallo gonadal prematuro, DM) y desarrollo de
neoplasias, (excluidas displasias).

g) Tratamientos:
Se registraron los tratamientos que el paciente estaba tomando en el momento de
su inclusin en el estudio, fundamentalmente AINES, antihipertensivos,
hipolipemiantes, antidiabticos orales (ADO), insulina y anticonceptivos orales
(ACO). Se realiz un anlisis pormenorizado de los tratamientos con corticoides
(prednisona) e hidroxicloroquina, calculndose dosis actual en mg/d, dosis
acumulada total desde el principio de la enfermedad hasta el momento del
estudio en mg y dosis media acumulada, (DMA, obtenida del cociente resultante
de dividir la dosis acumulada total en mg entre el tiempo transcurrido desde el
diagnstico de LES en das). Para aquellos pacientes en tratamiento con
metilprednisolona (MP) oral, se calcul la dosis equivalente de prednisona
multiplicando la dosis de MP en mg por 1,25 (160). Por ltimo, fue calculada
tambin la dosis media acumulada en mg/d de los distintos frmacos
inmunosupresores empleados por los pacientes.

91
2.2.3.- COEXISTENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

1.- Antecedentes familiares de ECV: IAM o ictus prematuros en familiares de
primer grado (se considera prematuro si tiene lugar en hombres de menos de
55 aos o en mujeres de menos de 65 aos).

2.- Edad como factor de riesgo (>55 aos en hombres y >65 aos en mujeres).

3.- Diabetes mellitus tipo 2: cuando glucemia plasmtica 126 mg/dl en ayunas
o glucemia plasmtica 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de
glucosa con 75 g o glucosa plasmtica 200 mg/dl en cualquier momento del
da con sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso),
encontradas en 2 ocasiones. Se consider glucosa en ayunas alterada (GAA) si
glucemia plasmtica entre 100 y 125 mg/dl en ayunas, e intolerancia oral a la
glucosa (IOG) si glucemia plasmtica entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de
una sobrecarga oral de 75 g de glucosa (402).

4.- HTA: los pacientes fueron considerados hipertensos cuando reciban
tratamiento antihipertensivo previamente o cuando TA 130/85 [de acuerdo a
la definicin de SM de la NCEP-III (293)].

5.- Hbito tabquico: cuando fumador actual o menos de 12 meses sin fumar.

6.- Alcohol: la ingesta etlica fue considerada como FRCV cuando el consumo
superaba los 20 g diarios en hombres y los 10 g diarios en mujeres.

7.- Obesidad: cuando IMC 30.
92
8.- Sedentarismo: si ejercicio (incluyendo caminar) <200 minutos semanales.

9.- Dislipemia: cuando se encontraban recibiendo tratamiento hipolipemiante o
si colesterol total >190 mg/dl, LDLc >115 mg/dl, HDLc <40 mg/dl en
hombres o <50 mg/dl en mujeres, TG 150 mg/dl.

10.- Sndrome metablico, segn los criterios de la NCEP-ATPIII (293).

2.2.4.- COEXISTENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES: se registr tambin la
presencia de hipotiroidismo, sndrome de Sjgren, SAF secundario, LCSA, osteopenia,
osteoporosis, fibromialgia o si las pacientes se encontraban en fase menopusica.

2.2.5.- DATOS DE LABORATORIO:
Cifra de hemates (x 10
6
/uL), hemoglobina (Hb, g/dl), volumen corpuscular
medio (VCM, fL), leucocitos (x 10
3
/uL) y plaquetas (x 10
3
/uL). La
determinacin de dichos valores fue efectuada por medio del autoanalizador
Hitachi 917 con reactivos suministrados por Roche Diagnostic de acuerdo a
los procedimientos de rutina de nuestro hospital.

Valores de glucosa (mg/dl), urea (mg/dl), creatinina (mg/dl), cido rico
(mg/dl), sodio (mEq/l), potasio (mEq/l), albmina (mg/dl), CT (mg/dl), LDL-c
(mg/dl), HDL-c (mg/dl), TG (mg/dl), GOT (U/l), GPT (U/l), GGT (U/l),
fosfatasa alcalina (FA, U/l), bilirrubina total (mg/dl), velocidad de
sedimentacin glomerular (VSG, mm), PCR (mg/dl), factor reumatoide (FR,
93
U/ml), 2microglobulina (g/ml) y complemento (C3 y C4, mg/dl). La
determinacin de dichos valores fue efectuada por medio del autoanalizador
Hitachi 917 con reactivos suministrados por Roche Diagnostic de acuerdo a
los procedimientos de rutina de nuestro hospital.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c %; HPLC, HA-8160; Menarini Diagnostics,
Florence, Italy).

Insulina (U/ml, plasma insulina, BioRad, France), pptido C (ng/ml,
Elecsys).

Indice HOMA-R: permite la valoracin de los estados de RI a travs de una sola
toma de sangre en ayunas, lo cual, junto a su simplicidad y bajo coste, los ha
convertido en la tcnica de eleccin. Su capacidad para detectar alteraciones de
la sensibilidad de la insulina en pacientes con DM tipo 2 o SM ha sido puesto de
manifiesta en diversos estudios, describindose una relacin directa entre el
grado de RI y el valor de HOMA-R (402,403). En el presente estudio, de forma
arbitraria, los pacientes cuyo ndice HOMA-R era mayor o igual al percentil 75
de la poblacin de estudio (2,51), fueron considerados como sujetos con RI.

Valores de fibringeno (mg/dl, von Clauss assay), dmero D (g/ml, ELISA,
Dimertest, Agen Biomedical LTD, Brisbane, Australia) y homocistena (mol/l;
AxSYM Homocysteine; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL).

Valores de IL-1 (pg/ml), IL-2 (pg/ml), IL-6 (pg/ml), IL-8 (pg/ml), IL-10
(pg/ml) y TNF- (pg/ml) En primera lugar, plasma y suero fueron separados por
94
centrifugado y se almacenaron a una temperatura de 70 C. La concentracin
plasmtica de IL-6 fue obtenida mediante inmunoradiometra (IRMA) usando
los kits comerciales habituales (BioSource Europe, Belgium). Los niveles
plasmticos de IL-1, IL-2, IL-8, IL-10 y TNF- fueron determinados por medio
de kits de ELISA y siguiendo las indicaciones del fabricante (R&D Systems,
McKinley Place N.E. Minneapolis, MN). Los coeficientes de variacin intra e
interensayo fueron IL-1: 3% y 5%; IL-2: 4,2% y 6,2%; IL-6: 4,3% y 2,3%; IL-
8: 6,3% y 8%; IL-10: 3,2% y 4,3%; TNF- 4,2% y 2,2%, respectivamente.

Autoanticuerpos: ANA (titulacin; inmunofluorescencia en sustrato de clulas
Hep-2); anti-DNAn (UI/ml, ELISA); anti-Sm (UI/ml; ELISA), anti-Ro (UI/ml;
ELISA), anti-La (UI/ml; ELISA), anti-RNP (UI/ml; ELISA); anticardiolipina
(UGPL y UMPL; ELISA), anticoagulante lpico (titulacin; pruebas
coagulomtricas) y anti-2glicoprotena (U/ml; ELISA).

Valores de microalbuminuria (30-300 mg/dl): definida como el incremento
subclnico de la EUA en ausencia de infeccin del tracto urinario o enfermedad
aguda, es un FRCV independiente, que se asocia a RI, obesidad central,
descenso del HDL, aumento de los TG e HTA (368).

95
2.3. - Tipo de estudio y duracin
Se llev a cabo un estudio transversal observacional durante un periodo de 4 meses.

2.4. - Recogida de datos
Aquellos pacientes que acudieron para ser revisados a nuestra UEAS durante el periodo
de estudio y que cumplan adecuadamente los criterios de inclusin, fueron incluidos en
nuestro trabajo de investigacin. El mismo da en que tena lugar dicha revisin, tras la
firma del consentimiento informado, se les extraa sangre a primera hora de la maana
en ayunas para la determinacin de los diversos parmetros analticos estudiados,
(muestras que eran tomadas por el personal de enfermera del servicio de Medicina
Interna del hospital Virgen de las Nieves y procesadas segn los mtodos de rutina de
dicho hospital). Posteriormente, al trmino de su visita en nuestra consulta, se les
realizaba un cuestionario para recoger los datos epidemiolgicos, clnicos y teraputicos
anteriormente descritos (ver Anexo 6). Los datos ms antiguos referentes al ndice SDI,
antecedentes personales o tipos y dosis de tratamientos, eran obtenidos de la historia
clnica de los pacientes. Por ltimo, en esa misma maana, se les realizaba tambin,
(previa recogida de las medidas antropomtricas y toma de TA), la VOP carotdeo-
femoral. Para conocer si un paciente reuna criterios de SM (NCEP-III) hubo que
esperar al resultado de las determinaciones analticas, (no ms de 1 da para
hemograma, bioqumica general, coagulacin y orina y aproximadamente 1 semana para
autoanticuerpos, complemento, 2microglobulina, interleuquinas, homocistena,
insulina y pptido C). Los valores de HOMA-R fueron obtenidos a partir de los valores
de glucosa e insulina de acuerdo a la siguiente frmula matemtica:

96
Insulina ayunas (U/ml) x Glucosa en ayunas (mg/dl) x 0,055
22,5

a) DETERMINACIN DE LA TENSIN ARTERIAL: se realiz en sedestacin con un
esfigmomanmetro manual de mercurio calibrado adecuado al grosor del brazo de cada
paciente tras 5 minutos de reposo o trascurrida media hora desde el ltimo consumo de
tabaco. Se tom como TAS el primer ruido de Korotkoff y como tensin arterial
diastlica (TAD) el quinto ruido (404). En cada paciente se midi la TA en 2 ocasiones
separadas por un intervalo de 5 minutos, siendo la cifra de TA consignada la resultante
de la media aritmtica de ambas determinaciones.

b) PRESIN DE PULSO: se define como la diferencia entre la TAS y la TAD, se
expresa en mmHg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial. A partir de
estudios observacionales como el de Framingham, se sabe que la PP aumenta con la
edad, (especialmente a partir de los 60 aos), tanto en hombres como en mujeres de
forma paralela al aumento de la TAS. Fisiopatolgicamente, el incremento de la PP con
la edad se debe al progresivo endurecimiento de las arterias principales secundario a la
sustitucin de la elastina por colgeno y calcio de la capa muscular de los vasos.
Aunque en la actualidad no es posible definir la PP normal, diferentes estudios
poblacionales han puesto de manifiesto que una PP superior a 65 mmHg se asocia a la
presencia de mayor enfermedad coronaria (405,406) y mayor morbimortalidad
cardiovascular (407), tanto en poblacin normotensa como hipertensa (408). No se
dispone de muchos datos acerca de las posibles diferencias entre los distintos frmacos
HOMA-R =
97
antihipertensivos en su capacidad para reducir la PP. Aunque algunos estudios han
sealado a los diurticos como los de mejor perfil para producir un descenso de la PP
(409,410), las consecuencias a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular de
dichos descensos permanece an desconocida (411).

c) VELOCIDAD DE LA ONDA DEL PULSO: para la valoracin de la rigidez arterial se
emple el mtodo ms comnmente utilizado y que rene mayores criterios de
estandarizacin: el sistema Complior (Complior; Colson, Createch Industrie, France).
Dicho sistema, es un mtodo no invasivo de estimacin de la distensibilidad arterial
(412) que mide de forma automtica la VOP carotdeo-femoral. El sistema Complior
posee coeficientes de reproduccin tanto intra como inter observador 0,9 (236) y una
fiabilidad en la determinacin de la rigidez arterial debidamente contrastada en el
estudio Complior (237). Est compuesto por un software en el que se introducen,
previamente a la medicin de la VOP, los valores de TA, frecuencia cardiaca, talla, peso
y la distancia entre el punto de registro del pulso carotdeo y el del pulso femoral. Para
ello, cuenta tambin con 2 sensores o transductores de presin de frecuencias entre 0,1-
100 Hz, que son los que se colocarn sobre la arteria cartida y femoral. Una vez
localizados los pulsos a travs de ambos sensores, se realiza la grabacin de al menos
diez ondas de pulso mediante el empleo de de un pedal y/o ratn acoplados al
ordenador. El valor de VOP obtenido, resulta del valor medio de las 10 determinaciones
registradas (237). No se requiere monitorizacin electrocardiogrfica durante el estudio.

La VOP se calcula dividiendo la distancia entre los 2 mecanotransductores y el tiempo
de trnsito de la onda pulstil entre ambos puntos. Se ensaya con distintas posiciones de
los sensores hasta obtener una buena calidad de las ondas de pulso (figura 3).
98

Figura 3: Registro de VOP carotdea-femoral por el mtodo Complior

En nuestro estudio, las determinaciones se efectuaron por un mismo individuo que
desconoca la presencia o ausencia de SM en los pacientes (simple ciego). Se defini, de
forma arbitraria como valor de VOP patolgico o incrementado aquel igual o superior al
del percentil 75 de nuestra poblacin de estudio considerada ( 9,67 m/s).

A
B
Cartid
a
Femoral
VOP (m/s) =
Di stancia
Tiempo (B-A)
Cartida
99
2.5.- Anlisis de datos

En un primer paso se llev a cabo un anlisis descriptivo expresado como
mediana (rango) para las variables cuantitativas y nmero absoluto (porcentaje) para las
cualitativas.

En un segundo paso, los pacientes se compararon en funcin de las siguientes
variables:
a) Sndrome Metablico: 0 =sin SM; 1 =con SM.
b) Rigidez arterial: 0 =rigidez arterial normal (VOP 9,67 m/s); 1 = rigidez
arterial aumentada (VOP <9,67 m/s).
c) Resistencia a la insulina: 0 =sin RI (ndice HOMA-R <2,51); 1 =con RI
(ndice HOMA 2,51).

Se procedi entonces a la realizacin de un anlisis univariante relacionando la
presencia o ausencia de estas 3 variables dependientes con los distintos datos
epidemiolgicos, clnicos y analticos recogidos en nuestros pacientes. Para comparar
las variables cuantitativas se utiliz el test t de Student para las variables que tenan una
distribucin normal y el test de Mann-Whitney cuando la distribucin fue no normal,
emplendose el test de KolmogorovSmirnov para determinar la normalidad. Cuando la
comparacin se realiz entre variables cualitativas, se utiliz el test estadstico Chi-
cuadrado de Pearson. Dicho test permiti el clculo de la Odds Ratio (OR), expresado
como un valor numrico asociado a un intervalo con el 95% de confianza (IC).
Nuevamente, los resultados fueron siempre expresados como mediana (rango) en el
caso de variables cuantitativas, (an cuando se utilicen trminos como valores medios
o promedio en la descripcin de los resultados) y nmero absoluto (porcentaje) en el
caso de variables cualitativas.
100
En un tercer paso se efectu un anlisis multivariante mediante regresin
logstica para conocer qu variables independientes se asociaban con la existencia de
rigidez arterial aumentada (VOP 9,67 m/s, variable dependiente). Las variables
insertadas en el modelo fueron aqullas que resultaron ser estadsticamente diferentes en
el estudio univariante.

En todos los casos, se consider significacin estadstica para una p <0,05
mediante la utilizacin de un test de dos colas. El anlisis se realiz mediante el
programa estadstico SPSS (versin 15.0. SPSS Inc., Chicago, USA).

101
VII.- RESULTADOS

1.- ANLISIS DESCRIPTIVO de la COHORTE

1.1 DATOS DEMOGRFICOS
Un total de 128 pacientes con LES con una media de edad de 40 aos (16-78), fueron
incluidos durante los 4 meses que dur el estudio. De ellos, 112 (88%) eran mujeres con
una media de edad de 40 aos (16-78) y 16 (12%) eran hombres con una media de edad
de 49 aos (18-63), sin que se alcanzaran diferencias estadsticamente significativas en
la edad de ambos grupos. En cuanto a la escolaridad, la mayor parte de los pacientes
posean estudios primarios: 8,5 (0-17). Un total de 12 pacientes (9%) no puntuaron pero
46 (36%) alcanzaron la puntuacin de 8, 32 (25%) pacientes alcanzaron 15 puntos y 12
(9%) obtuvieron 17 puntos (Tabla 6).

Gnero
Mujeres n(%)
Hombres n(%)

112 (88)
16 (12)
Edad (aos)
Edad grupo
Edad hombres
Edad mujeres

40 (16-78)
49 (18-63)
40 (16-78)
Nivel educacional (puntos)

0 puntos n(%)
8 puntos n(%)
15 puntos n(%)
17 puntos n(%)

8,5 (0-17)

12 (9%)
46 (36%)
32 (25%)
12 (9%)

Tabla 6: Datos demogrficos de la cohorte.

102
1.2 DATOS RELACIONADOS CON EL LES

Con respecto al LES, la edad media al diagnstico fue de 28 aos (11-76) mientras que
el tiempo medio de evolucin de la enfermedad fue de 11 aos (1-50). El nmero medio
de criterios de LES fue de 6 (3-10). Los valores medios de los ndices SDI y SLEDAI,
fueron respectivamente, 1 (0-8) y 4 (0-18). El eritema malar se encontraba presente en
97 pacientes (76%), la afectacin cutnea en 35 (27%), la fotosensibilidad en 95 (75%),
las lceras orales en 61 (48%), la afectacin articular en 118 (92%), la afectacin de
serosas en 32 (25%), la afectacin renal en 46 (36%), la afectacin neurolgica en 19
(15%), la afectacin hematolgica en 46 (36%), los anticuerpos anti-DNA en 111 (87%)
y los ANA en los 128 pacientes (100%). Los anticuerpos anti-Sm fueron positivos en 32
pacientes (25%), los anticuerpos anti-Ro en 58 pacientes (45%), los anticuerpos anti-La
en 31 pacientes (24%) y los anticuerpos anti-RNP en 45 pacientes (35%). En cuanto a
los AAF, los ACA estuvieron presentes en 16 pacientes (12%), el AL en 9 pacientes
(7%) y el anti-2glicoprotena en 13 pacientes (10%). Los valores medios de C3 y C4
fueron, respectivamente, 98 mg/dl (33-162) y 20 mg/dl (1-51). El fenmeno de Raynaud
fue observado en 48 pacientes (37%) y el LCSA en 9 pacientes (7%) (Tabla 7).

103
Edad al diagnstico (aos)

28 (11-76)
Tiempo de evolucin (aos)

11 (1-50)
Nmero de criterios LES

6 (3-10)
ndice SDI

1 (0-8)
ndice SLEDAI

4 (0-18)
Eritema malar n(%)

97 (76)
Afectacin cutnea n(%)

35 (27)
Fotosensibilidad n(%)

95 (75)
lceras orales n(%)

61 (48)
Afectacin articular n(%)

118 (92)
Afectacin serosas n(%)

32 (25)
Afectacin renal n(%)

46(36)
Afectacin neurolgica n(%)

19 (15)
Afectacin hematolgica n(%)

46 (36)
Anti-DNA (+) n(%)

111 (87)
ANA (+) n(%)

128 (100)
Anti-Sm (+) n(%)

32 (25)
Anti-Ro (+) n(%)

58 (45)
Anti-La (+) n(%)

31 (24)
Anti-RNP (+) n(%)

45 (35)
ACA (+) n(%)

16 (12)
AL (+) n(%)

9 (7)
Anti-2glicoprotena (+) n(%) 13 (10)
C3 (mg/dl)

98 (33-162)
C4 (mg/dl)

20 (1-51)
Fenmeno de Raynaud n(%)

48 (37)
LCSA n(%)

9 (7)

Tabla 7: Datos relacionados con el LES de la cohorte.
104
1.3 DATOS ANTROPOMTRICOS

Desde un punto de vista antropomtrico, los pacientes incluidos en el estudio tenan un
peso medio de 67 kg (42-122), un valor medio de IMC de 25 kg/m
2
(18-45), un
permetro abdominal medio de 84 cm (64-123), un permetro de caderas medio de 98
cm (78-132) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1,0). Diferenciando segn gnero, los 16
hombres tenan un peso medio de 75 kg (49-99), un valor medio de IMC de 26 kg/m
2

(19-32), un permetro abdominal medio de 93 cm (68-110), un permetro de caderas
medio de 97 cm (85-110) y un ICC medio de 0,9 (0,8-1,0), con 6 de ellos (37,5%) con
un ICC 1. Por su parte, las mujeres, tenan un peso medio de 67 kg (42-122), un valor
medio de IMC de 25 kg/m
2
(18-45), un permetro abdominal medio de 84 cm (64-123),
un permetro de caderas medio de 98 cm (78-132) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1,0),
encontrndose 105 de ellas (94,0 %) con un ICC 0,8 (Tabla 8).

105

Peso (kg)
Hombres
Mujeres
Grupo

75 (49-99)
67 (42-122)
67 (42-122)
IMC (kg/m
2
)
Hombres
Mujeres
Grupo

26 (19-32)
25 (18-45)
25 (18-45)
Permetro abdominal (cm)
Hombres
Mujeres
Grupo

93 (68-110)
84 (64-123)
84 (64-123)
Permetro de caderas (cm)
Hombres
Mujeres
Grupo

97 (85-110)
98 (78-132)
98 (78-132)

ndice cintura-caderas (cm)
Hombres
Mujeres
Grupo

0,9 (0,8-1,0)
0,8 (0,7-1,0)
0,8 (0,7-1,0)
ndice cintura-cadera patolgico n(%)
Hombres (ICC 1)
Mujeres (ICC 0,8)

6 (37)
105 (94)

Tabla 8: Datos antropomtricos de la cohorte.

106
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FRCV TRADICIONALES

Las enfermedades recogidas en los antecedentes personales fueron el hipotiroidismo en
20 pacientes (16%), el sndrome de Sjgren en 16 pacientes (12,5%), la fibromialgia en
9 pacientes (7%), el SAF secundario en 18 pacientes (14%), la osteopenia en 11
pacientes (10%) y la osteoporosis en 32 pacientes (29%). Por ltimo, de las 112 mujeres
incluidas en el estudio, un total de 27 (24%) se encontraban en periodo menopusico. Al
analizar, entre los antecedentes personales, la presencia de FRCVT, se hall que 95
pacientes (74%) posean dislipemia; 6 pacientes (5%) DM tipo 2; 22 pacientes (17%)
antecedentes familiares de ECV; 11 (9%) pacientes, [5 hombres (31%) y 6 mujeres
(5%)], tenan una edad considerada de riesgo cardiovascular; 39 pacientes (30%) eran
fumadores o lo haban dejado en los 12 meses previos; 33 pacientes (26%) sufran
obesidad; 57 pacientes (44%) presentaron sedentarismo y solamente 3 pacientes (2%)
presentaron un consumo de alcohol de riesgo cardiovascular. La presencia de HTA fue
diagnosticada en 74 pacientes (58%). Los valores medios de TAS y TAD registrados en
nuestros pacientes fueron, respectivamente, de 119 mmHg (80-164) y 75 mmHg (51-
103). Un total de 28 pacientes (22%) presentaron un TAS mayor o igual a 130 mmHg
mientras que un total de 26 pacientes (20%) obtuvieron cifras de TAD mayor o igual 85
mmHg. El valor medio de la PP fue de 42 mmHg (20-96), presentando 4 pacientes (3%)
un valor de PP superior a 65 mmHg (Tabla 9).

107
Hipotiroidismo n(%)

20 (16)
Sndrome de Sjgren n(%)

16 (12)
Fibromialgia n(%)

9 (7)
SAF secundario n(%)

18 (14)
Osteopenia n(%)

11 (10)
Osteoporosis n(%)

32 (29)
Menopausia n(%)

27 (24)
Dislipemia n(%)

95 (74)
DM tipo 2 n(%)

6 (5)
Antecedentes familiares de ECV n(%)

22 (17)
Edad de riesgo cardiovascular n(%)
Hombres
Mujeres
Grupo

5 (31)
6 (5)
11 (9)
Fumadores n(%)

39 (30)
Obesidad n(%)

33 (26)
Sedentarismo n(%)

57 (44)
Consumo alcohol de riesgo cardiovascular n(%)

3 (2)
HTA n(%)

74 (58)
TAS 130 mmHg n(%)

28 (22)
TAD 85 mmHg n(%)

26 (20)
TAS (mmHg)

119 (80-164)
TAD (mmHg)

75 (51-103)
PP 65 mmHg n(%)

4 (3)
PP (mmHg)

42 (20-96)

Tabla 9: Antecedentes personales y FRCVT de la cohorte.

108
1.5 PRESENCIA DE SNDROME METABLICO (NCEP-III) Y SUS COMPONENTES

Veintisis pacientes (20%) cumplieron criterios de SM segn la NCEP-III y el nmero
medio de factores de SM fue de 1 (0-5). Un total de 40 pacientes (31%) presentaron un
slo criterio, 18 pacientes (14%) presentaron dos, 32 pacientes (25%) presentaron tres, 5
pacientes (4%) presentaron cuatro y 1 paciente (0,8%) present los cinco. Analizando
los distintos factores que componen el SM, la HTA estuvo presente en 74 pacientes
(58%), hiperglucemia o DM en 6 pacientes (5%), un permetro abdominal patolgico en
50 pacientes (39%), una cifra de TG mayor o igual a 150 mg/dl en 25 pacientes (19%) y
una cifra de HDL-colesterol patolgica en 43 pacientes (33%) (Tabla 10).

Presencia de SM n(%)

26 (20)
Mediana criterios SM

1 (0-5)
Criterios SM n(%)
1 criterio
2 criterios
3 criterios
4 criterios
5 criterios

40 (31)
18 (14)
32 (25)
5 (4)
1 (0,8)
HTA n(%)

74 (58)
Hiperglucemia-diabetes n(%)

6 (5)
Permetro abdominal patolgico n(%)

50 (39)
TG 150 mg/dl n(%)

25 (19)
Hipocolesterolemia HDL n(%)

43 (33)

Tabla 10: Sndrome metablico y sus componentes en la cohorte.

109
1.6 DATOS ANALTICOS

Considerando el hemograma, los valores medios de los distintos parmetros fueron:
hemates 4,5 x 10
6
/uL (2,8-5,6), hemoglobina 13,4 g/dl (8,1-17,4), VCM 87 fL (73-
103), leucocitos 5,2 x 10
3
/uL /uL (2,2-14,8) y plaquetas 223 x 10
3
/uL (43-670). Al tener
en cuenta los valores analticos obtenidos de la bioqumica, se pudieron observar los
siguientes resultados. Los valores medios de glucemia en ayunas fueron de 83 mg/dl
(58-165), [con un total de 4 pacientes (3%) con glucemias iguales o superiores a 100
mg/dl] y los de HbA1c fueron de 5,6 % (3,9-9,0). Los valores medios de CT fueron de
184 mg/dl (114-285), con 63 pacientes (49%) con cifras superiores a 190 mg/dl. Los
valores medios de LDL-c fueron de 106 mg/dl (44-202), con un total de 50 pacientes
(39%) con cifras superiores a los 115 mg/dl. Los valores medios de HDL-c fueron,
globalmente de 57 mg/dl (19-108), en hombres de 46 mg/dl (32-96) y en mujeres de 59
mg/dl (19-108), con un total de 10 pacientes varones (62,5%) con cifras de HDL-c
inferiores a 50 mg/dl y 13 pacientes mujeres (11,6%) con cifras inferiores a 40 mg/dl.
Los valores medios de TG fueron globalmente de 99 mg/dl (36-287), con un total de 25
pacientes (20%) con cifras de TG superiores o iguales a 150 mg/dl. Los valores medios
de los indicadores de la funcin renal fueron: urea 33 mg/dl (5-159) y creatinina 0,8
mg/dl (0,4-3,0). El valor medio del cido rico fue de 4,6 mg/dl (1,8-9,3) mientras que
los de 2-microglobulina fueron de 1,8 g/ml (0,7-12,1). Las enzimas hepticas
alcanzaron los siguientes valores medios: GOT 17 U/l (7-113), GPT 16 U/l (5-190),
GGT 14 U/l (4-195) y FA 58 U/l (10-148). El valor medio de bilirrubina total fue de 0,5
mg/dl (0,1-1,3). Los valores medios de albmina fueron de 4.400 mg/dl (3.200-5.000),
los de sodio de 141 mEq/l (132-151) y los de potasio de 4,2 mEq/l (3,3-5,5).

110
En el estudio de coagulacin se observ que el valor medio de fibringeno fue de 328
mg/dl (208-851) y el del dmero D g/ml fue de 0,34 (0,1-3,0). La homocistena
present un valor medio de 13 mol/l (7-39). En el anlisis de reactantes de fase aguda
se obtuvieron valores medios de PCR de 0,2 mg/dl (0,1-7,4), valores medios de VSG de
24 mm (1-121) y valores medios de FR de 6 U/ml (0-516). En lo que respecta a las
hormonas, los valores medios de insulina fueron de 8 U/ml (2-30) mientras que los de
Pptido C fueron de 2,5 ng/ml (0,3-10,0). Por su parte, el ndice HOMA-R alcanz un
valor medio de 1,8 (0,3-12,1) y un total de 30 pacientes (23%) presentaron RI. En
cuanto a las citocinas, los valores medios obtenidos fueron los siguientes: IL-1: 0,8
pg/ml (0,8-82,1), IL-2: 9,9 pg/ml (1,3-169,0), IL-6: 3,8 pg/ml (0,1-191,5), IL-8: 2,0
pg/ml (0,3-106,0), IL-10: 1,0 pg/ml (0,2-223,0) y TNF-: 28,9 pg/ml (6,0-186,4). En el
estudio de la microalbuminuria, los valores medios hallados fueron de 1,4 mg/dl (0,04-
206,10) (Tablas 11 y 12).

111

Hemates (x 10
6
/uL)

4,5 (2,8-5,6)
Hemoglobina (g/dl)

13,4 (8,1-17,4)
VCM (fL)

87 (73-103)
Leucocitos (x 10
3
/uL)

5,2 (2,2-14,8)
Plaquetas (x 10
3
/uL)

223 (43-670)
Glucosa (mg/dl)

83 (58-165)
Glucosa 100 mg/dl n(%)

4 (3)
HbA1c (%)

5,6 (3,9-9,0)
Colesterol total (mg/dl)

184 (114-285)
Colesterol total > 190 mg/dl n(%)

63 (49)
Colesterol LDL (mg/dl)

106 (44-202)
Colesterol LDL > 115 mg/dl n(%)

50 (39)
Colesterol HDL (mg/dl)
Hombres
Mujeres
Grupo

46 (32-96)
59 (19-108)
57 (19-108)
Colesterol HDL patolgico n(%)
Hombres (<50 mg/dl)
Mujeres (<40mg/dl)

10 (62)
13 (12)

Triglicridos (mg/dl) 99 (36-287)
Triglicridos 150 mg/dl n(%)

25 (20)
Urea (mg/dl)

33 (5-159)
Creatinina (mg/dl)

0,8 (0,4-3,0)
Microalbuminuria (mg/dl) 1,4 (0,04-206,10)

Tabla 11: Datos del hemograma, glucosa, lpidos y funcin renal de la cohorte.

112
cido rico (mg/dl)

4,6 (1,8-9,3)
2-microglobulina (mg/dl)

1,8 (0,7-12,1)
GOT (mg/dl)

17 (7-113)
GPT (mg/dl)

16 (5-190)
GGT (mg/dl)

14 (4-195)
FA (mg/dl)

58 (10-148)
Bilirrubina total (mg/dl)

0,5 (0,1-1,3)
Albmina (mg/dl)

4.400 (3.200-5.000)
Sodio (mEq/l)

141 (132-151)
Potasio (mEq/l)

4,2 (3,3-5,5)
Fibringeno (mg/dl)

328 (208-851)
Dmero D (g/ml)

0,34 (0,1-3,0)
Homocistena (mol/l)

13 (7-39)
PCR (mg/dl)

0,2 (0,1-7,4)
VSG (mm)

24 (1-121)
FR (U/ml)

6 (0-516)
Insulina (U/ml)

8 (2-30)
Pptido C (ng/ml)

2,5 (0,3-10,0)
ndice HOMA-R

1,8 (0,3-12,1)
ndice HOMA-R patolgico n(%)

30 (23)
IL-1 (pg/ml)

0,8 (0,8-82,1)
IL-2 (pg/ml)

9,9 (1,3-169,0)
IL-6 (pg/ml)

3,8 (0,1-191,5)

IL-8 (pg/ml)

2,0 (0,3-106,0)

IL-10 (pg/ml)

1,0 (0,2-223,0)

TNF- (pg/ml) 28,9 (6,0-186,4)

Tabla 12: Bioqumica ampliada, coagulacin, hormonas e interleucinas de la cohorte.

113
1.7 DATOS RELACIONADOS CON LA VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO

De la determinacin de la VOP result un valor medio global de 8,58 m/s (3,47-18,21),
de 8,46 m/s (3,47-18,21) en mujeres y de 9,55 m/s (5,16-14,04) en hombres. La VOP
fue patolgica ( 9,67 m/s) en 32 pacientes (25%), 24 mujeres (75%) y 8 hombres
(25%) (Tabla 13).

VOP (m/s)

Hombres
Mujeres
Grupo

9,55 (5,16-14,04)
8,46 (3,47-18,21)
8,58 (3,47-18,21)

VOP patolgica n(%)

Grupo
Mujeres
Hombres

32 (25)
24 (75)
8 (25)

Tabla 13: Datos de la cohorte relacionados con la VOP.

114
1.8 DATOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO

A su ingreso en el estudio, 87 pacientes (68%) reciban tratamiento con prednisona a
una dosis media de 3,75 mg/da (0-21). La dosis media total acumulada de prednisona
fue de 10.795 mg (0-257.600) mientras que las dosis medias de prednisona acumuladas
por ao y das de enfermedad fueron, respectivamente, 1.393 mg/ao (0-27.116) y 4
mg/da (0-74). Un total de 95 pacientes (74%) tomaban hidroxicloroquina al inicio del
estudio, cuya dosis media total acumulada fue de 308.900 mg (0-3.348.000). Las dosis
medias de antipaldicos acumuladas por ao o das de enfermedad fueron,
respectivamente, 36.366 mg/ao (0-265.714) y 100 mg/da (0-729). Cuarenta y tres
pacientes (33%) reciban terapia inmunosupresora, de los cuales, 1 paciente (1%)
reciba tratamiento con ciclofosfamida intravenosa de forma peridica por nefritis lpica
activa con una DMA de 0,8 mg/d (0-27); 2 pacientes (2%) seguan tratamiento
ciclosporina con una DMA de 3,3 mg/d (0-203); 22 pacientes (17%) tomaban
micofenolato de mofetilo con una DMA 85 mg/d (0-1.315); 10 pacientes (8%) reciban
metotrexato con una DMA de 0,2 mg/d (0-16) y 7 pacientes (5%) tenan prescrito
azatioprina con una DMA de 5 mg/d (0-65). En el pasado, 39 pacientes (30%) haban
recibido azatioprina, 5 (4%) ciclosporina, 22 (17%) ciclofosfamida, 4 (3%)
micofenolato de mofetilo y 20 (16%) metotrexato. En cuanto al resto de tratamientos no
especficos del LES, 70 pacientes (55%) tomaban AINES de forma crnica, 4 pacientes
(3%) tomaban antidiabticos orales y/o insulina, 64 (50%) tomaban frmacos
antihipertensivos y 31 (24%) reciban frmacos hipolipemiantes. Slo 1 mujer de las
112 (1%) que integraron el estudio se encontraba tomando anticonceptivos orales.
(Tablas 14 y 15).

115

Prednisona n(%)

87 (68)
Prednisona actual (mg/d)

3,75 (0-21)
Dosis total acumulada prednisona (mg)

10.795 (0-257.600)
Dosis total acumulada prednisona/aos enfermedad (mg/aos)

1.393 (0-27.116)
Dosis total acumulada prednisona/das de enfermedad (mg/d)

4 (0-74)
Hidroxicloroquina n(%)

95 (74)
Dosis total acumulada hidroxicloroquina (mg)

308.900 (0-3.348.000)
Dosis total acumulada hidroxicloroquina /aos enf. (mg/aos)

36.366 (0-265.714)
Dosis total acumulada hidroxicloroquina /das enfermedad (mg/d)

100 (0-729)
Tratamiento con inmunosupresores n(%)

43 (33)
Ciclofosfamida actual n(%)

1 (1)
Dosis total acumulada ciclofosfamida/das de enfermedad (mg/d)

0,8 (0-27)
Ciclosporina actual n(%)

2 (2)
Dosis total acumulada ciclosporina/das de enfermedad (mg/d)

3,3 (0-203)

Micofenolato actual n(%)

22 (17)
Dosis total acumulada micofenolato/das de enfermedad (mg/d)

85 (0-1.315)
Metotrexato actual n(%)

10 (8)
Dosis total acumulada metotrexato/das de enfermedad (mg/d)

0,2 (0-16)
Azatioprina actual n(%)

7 (5)
Dosis total acumulada azatioprina/das de enfermedad (mg/d)

5 (0-65)
Ciclofosfamida en el pasado n(%)

22 (17)
Ciclosporina en el pasado n(%)

5 (4)
Micofenolato en el pasado n(%)

4 (3)
Metotrexato en el pasado n(%)

20 (16)
Azatioprina en el pasado n(%)

39 (30)

Tabla 14: Datos de la cohorte relacionados con el tratamiento especfico para el LES.

116

FRMACOS

AINES n(%)

70 (55)
ADO y/o insulina n(%)

4 (3)
Antihipertensivos n(%)

64 (50)
Hipolipemiantes n(%)

31 (24)
ACO n(%)

1 (1)

Tabla 15: Datos de la cohorte relacionados con el tratamiento no especfico para el
LES.

117
2.- ANLISIS UNIVARIANTE

2.1.- ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN
SNDROME METABLICO

2.1.1 DIFERENCIAS DEMOGRFICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: fueron un total de 102, de los cuales 90 (88%) eran mujeres y 12
(12%) eran hombres. La edad media global en este grupo fue de 39 aos (16-73), de 35
aos (18-60) en hombres y de 39 aos (16-73) en mujeres. En cuanto al nivel
educacional, 11 puntos (0-17) fue el valor medio encontrado.

b) Pacientes con SM: grupo formado por 26 individuos, de los cuales 22 (85%) eran
mujeres y 4 (15%) eran hombres. La edad media global de este grupo fue de 52 aos
(21-78), de 56 aos (49-63) en hombres y de 50 aos (36-64) en mujeres. La puntuacin
media obtenida en cuanto a la escolaridad fue de 8 puntos (0-15).

Comparando ambos grupos, se observ que no existan diferencias de gnero pero s de
edad, siendo los pacientes con SM significativamente mayores que los que no tenan
SM. Adems, los pacientes con SM posean un nivel educacional significativamente
ms bajo (Tabla 16)

118

Tabla 16: Datos demogrficos de los pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Hombres n(%)

4 (15) 12 (12) NS
Mujeres n(%)

22 (85) 90 (88) NS
Edad (aos)
Hombres
Mujeres
Grupo

56 (49-63)
50 (36-64)
52 (21-78)

35 (18-60)
39 (16-73)
39 (16-73)

0,001
0,001
0,001
Nivel educacional

8 (0-15) 11 (0-17) 0,001
119
2.1.2 DIFERENCIAS RELACIONADAS CON EL LES ENTRE PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: el LES haba debutado a una edad media de 28 aos (11-58), con
un nmero medio de criterios para LES de 6 (4-10) y un tiempo medio de evolucin de
11 aos (1-50). Los valores medios de los ndices SDI y SLEDAI fueron,
respectivamente, 1 (0-7) y 4 (0-18). El eritema malar se encontraba presente en 79
pacientes (77%), la afectacin cutnea en 25 (24%), la fotosensibilidad en 74 (72%), las
lceras orales en 48 (47%), la afectacin articular en 92 (90%), la afectacin de serosas
en 28 (27%), la afectacin renal en 38 (37%), la afectacin neurolgica en 16 (16%), la
afectacin hematolgica en 39 (38%), los anticuerpos anti-DNA en 89 (87%) y los
ANA en los 102 pacientes (100%) de este subgrupo. Los anticuerpos anti-Sm fueron
positivos en 27 pacientes (26%), los anticuerpos anti-Ro en 46 pacientes (45%), los
anticuerpos anti-La en 24 pacientes (23%) y los anticuerpos anti-RNP en 37 pacientes
(36%). En cuanto a los AAF, los ACA estuvieron presentes en 12 pacientes (12%), el
AL en 6 pacientes (6%) y el anti-2glicoprotena en 12 pacientes (12%). Los valores
medios de C3 y C4 fueron, respectivamente, 96 mg/dl (33-162) y 20 mg/dl (1-51). El
fenmeno de Raynaud fue observado en 39 pacientes (38%) y el LCSA en 8 (8%).

b) Pacientes con SM: el LES haba debutado a una edad media de 32 aos (17-76), con
lceras orales en 13 (50%), la afectacin articular en los 26 (100%), la afectacin de
serosas en 4 (15%), la afectacin renal en 8 (31%), la afectacin neurolgica en 3
120
(11%), la afectacin hematolgica en 7 (27%), los anticuerpos anti-DNA en 22 (85%) y
los ANA en los 26 pacientes (100%) de este subgrupo. Los anticuerpos anti-Sm fueron
(31%). En cuanto a los AAF, los ACA estuvieron presentes en 4 pacientes (15%), el AL
en 3 pacientes (11%) y el anti-2glicoprotena en 1 paciente (4%). Los valores medios
de C3 y C4 fueron, respectivamente, 115 mg/dl (48-152) y 23 mg/dl (1-50). El
fenmeno de Raynaud fue observado en 9 pacientes (35%) y el LCSA en 1 (4%).

Cuando se compararon ambos grupos se encontr que los pacientes con SM eran
significativamente mayores en el momento del diagnstico de LES que los pacientes sin
SM, si bien no se hallaron diferencias en cuanto al tiempo de evolucin o puntuaciones
de los ndices SDI y SLEDAI. No se observaron diferencias estadsticamente
significativas en cuanto al nmero de criterios diagnsticos de enfermedad lpica ni a la
presencia de cada uno de ellos en ambos grupos. Tampoco se obtuvieron diferencias
significativas en cuanto a la presencia de anticuerpos anti-Sm, anticuerpos anti-Ro,
anticuerpos anti-La, anticuerpos anti-RNP, AAF, LCSA o fenmeno de Raynaud. Por
ltimo, los valores de C3 resultaron significativamente mayores en el grupo de
pacientes con diagnstico de SM (Tabla 17).

121

Tabla 17: Datos relacionados con el LES en los pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Edad de debut LES (aos) 32 (17-76) 28 (11-58) 0,006
N criterios LES 6 (3-10) 6 (4-10) NS
Tiempo evolucin LES (aos) 12 (1-38) 11 (1-50) NS
ndice SDI 1 (0-8) 1 (0-7) NS
ndice SLEDAI 4 (0-18) 4 (0-18) NS
Eritema malar n(%) 18 (69) 79 (77) NS
Afectacin cutnea n(%) 10 (38) 25 (24) NS
Fotosensibilidad n(%) 21(81) 74 (72) NS
lceras orales n(%) 13 (50) 48 (47) NS
Afectacin articular n(%) 26 (100) 92 (90) NS
Afectacin serosas n(%) 4 (15) 28 (27) NS
Afectacin renal n(%) 8 (31) 38 (37) NS
Afectacin neurolgica n(%) 3 (11) 16 (16) NS
Afectacin hematolgica n(%) 7 (27) 39 (38) NS
Anti-DNA (+) n(%) 22 (85) 89 (87) NS
ANA (+) n(%) 26 (100) 102 (100) NS
Anti-Sm (+) n(%)
5 (19) 27 (26) NS
Anti-Ro (+) n(%)
12 (46) 46 (45) NS
Anti-La (+) n(%)
7 (27) 24 (23) NS
Anti-RNP (+) n(%)
8 (31) 37 (36) NS
ACA (+) n(%)
4 (15) 12 (12) NS
AL (+) n(%)
3 (11) 6 (6) NS
Anti-2glicoprotena (+) n(%)
1 (4) 12 (12) NS
C3 (mg/dl) 115 (48-152) 96 (33-162) 0,008
C4 (mg/dl) 23 (1-50) 20 (1-51) NS
Fenmeno de Raynaud n(%) 9 (35) 39 (38) NS
LCSA n(%) 1 (4) 8 (8) NS
122
2.1.3 DIFERENCIAS ANTROPOMTRICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: tenan un peso medio de 65 kg (42-99), un valor medio de IMC de
24 kg/m
2
(18-41), un permetro abdominal medio de 82 cm (64-116), un permetro de
caderas medio de 97 cm (78-130) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1). Diferenciando segn
gnero, los 12 hombres sin SM tenan un peso medio de 71 kg (49-97), un valor medio
de IMC de 24 kg/m
2
(19-31), un permetro abdominal medio de 91 cm (68-101), un
permetro de caderas medio de 96 cm (85-106) y un ICC medio de 0,9 (0,8-1,0), con 3
de ellos (25 %) con un ICC 1. Por su parte, las 90 mujeres sin SM, tenan un peso
medio de 64 kg (42-99), un valor medio de IMC de 24 kg/m
2
(18-41), un permetro
abdominal medio de 82 cm (64-116), un permetro de caderas medio de 97 cm (78-130)
y un ICC medio de 0,8 (0,7-0,9), presentando 84 de ellas (93 %) un ICC 0,8.

b) Pacientes con SM: tenan un peso medio de 83 kg (60-122), un valor medio de IMC
de 32 kg/m
2
(22-45), un permetro abdominal medio de 104 cm (83-123), un permetro
de caderas medio de 110 cm (93-132) y un ICC medio de 0,9 (0,8-1,0). Diferenciando
segn gnero, los 4 hombres con SM tenan un peso medio de 89 kg (83-99), un valor
2
(29-32), un permetro abdominal medio de 105 cm (105-
110), un permetro de caderas medio de 104 cm (98-110) y un ICC medio de 1,0 (1,0-
1,0), teniendo los 4 (100 %) un ICC 1. Por su parte, las 22 mujeres con SM, tenan un
2
(22-45), un
cm (93-132) y un ICC medio de 0,9 (0,8-1,0), presentando las 22 (100 %) un ICC 0,8.

123
Cuando fueron comparados ambos grupos de pacientes, pudo apreciarse que todas las
medidas antropomtricas eran significativamente ms elevadas en aquellos pacientes
pertenecientes al grupo con SM. Estas mismas diferencias se mantuvieron tras dividir y
comparar ambos grupos segn gnero a excepcin del porcentaje de mujeres con un
ICC patolgico (Tabla 18).

124

Tabla 18: Datos antropomtricos en los pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Peso (kg)
Hombres
Mujeres
Grupo

89 (83-99)
79 (60-122)
83 (60-122)

71 (49-97)
64 (42-99)
65 (42-99)

0,021
< 0,001
< 0,001

IMC (kg/m
2
)
Hombres
Mujeres
Grupo

31 (29-32)
33 (22-45)
32 (22-45)

24 (19-31)
24 (18-41)
24 (18-41)

0,011
< 0,001
< 0,001

Hombres
Mujeres
Grupo

105 (105-110)
99 (83-123)
104 (83-123)

91 (68-101)
82 (64-116)
82 (64-116)

0,003
< 0,001
< 0,001

Hombres
Mujeres
Grupo

104 (98-110)
114 (93-132)
110 (93-132)

96 (85-106)
97 (78-130)
97 (78-130)

0,004
< 0,001
< 0,001

Hombres
Mujeres
Grupo

1,0 (1,0-1,0)
0,9 (0,8-1,0)
0,9 (0,8-1,0)

0,9 (0,8-1,0)
0,8 (0,8-0,9)
0,8 (0,7-0,9)

0,003
< 0,001
< 0,001

Hombres (ICC 1)
Mujeres (ICC 0,8)

4 (100)
22 (100)

3 (25)
84 (93)

0,001
NS
125
2.1.4 DIFERENCIAS EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FRCV
TRADICIONALES ENTRE PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: el hipotiroidismo estuvo presente en 15 pacientes (15%), el
sndrome de Sjgren en 10 pacientes (10%), la fibromialgia en 7 pacientes (7%), el SAF
secundario en 14 pacientes (14%), la osteopenia en 10 pacientes (10%) y la osteoporosis
en 26 pacientes (25%). De las 90 mujeres de este grupo, un total de 18 (20%) se
encontraban en periodo menopusico. Los FRCVT detectados en este grupo fueron:
dislipemia en 70 pacientes (69%), DM tipo 2 en 1 paciente (1%), 18 pacientes (18%)
posean antecedentes familiares de ECV; 5 pacientes (5%), [2 hombres (17 %) y 3
mujeres (3 %)], tenan una edad de riesgo cardiovascular; 49 pacientes (48%) eran
fumadores; 12 pacientes (12%) sufran obesidad; 43 pacientes (42%) presentaron
sedentarismo y solamente 2 pacientes (2%) presentaron un consumo de alcohol de
riesgo cardiovascular. La HTA fue diagnosticada en 52 pacientes (51%). Los valores
medios de TAS y TAD registrados fueron, respectivamente, de 116 mmHg (80-160) y
74 mmHg (51-103). Un total de 12 pacientes (12%) presentaron un TAS mayor o igual
a 130 mmHg mientras que un total de 12 pacientes (12%) obtuvieron cifras de TAD
mayor o igual 85 mmHg. El valor medio de la PP fue de 42 mmHg (20-80), presentando
1 paciente (1%) un valor de PP superior a 65 mmHg.

b) Pacientes con SM: el hipotiroidismo estuvo presente en 5 pacientes (19%), el
en 8 pacientes (31%). De las 22 mujeres que formaban parte de este grupo, un total de 9
(41%) se encontraban en periodo menopusico. Los FRCVT detectados en este grupo
fueron: dislipemia en 25 pacientes (96%), DM tipo 2 en 5 pacientes (19%), 4 pacientes
126
(15%) posean antecedentes familiares de ECV; 6 pacientes (23%), [3 hombres (75 %) y
3 mujeres (14 %)], tenan una edad de riesgo cardiovascular; 8 pacientes (31%) eran
sedentarismo y solamente 1 paciente (4%) present un consumo de alcohol de riesgo
cardiovascular. La HTA fue diagnosticada en 22 pacientes (85%). Los valores medios
de TAS y TAD registrados fueron, respectivamente, de 134 mmHg (95-164) y 86
mmHg (60-100). Un total de 16 pacientes (61%) presentaron un TAS mayor o igual a
130 mmHg mientras que un total de 14 pacientes (54%) obtuvieron cifras de TAD
mayor o igual 85 mmHg. El valor medio de la PP fue de 50 mmHg (26-96), presentando
3 pacientes (11%) un valor de PP superior a 65 mmHg.

Al comparar ambos grupos, no se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la
presencia de hipotiroidismo, sndrome de Sjgren, fibromialgia, SAF secundario,
osteopenia ni osteoporosis. La prevalencia de menopausia entre las pacientes con SM
fue dos veces superior con respecto a las que no lo tenan, si bien esta diferencia no
result significativa por muy poco (p=0,053). Atendiendo a los FRCVT, en los
pacientes con SM fueron halladas prevalencias significativamente ms altas de edad de
riesgo cardiovascular [OR 5,8; IC 95% (1,6-20,9), p=0,009]; dislipemia [OR 11,4; IC
95% (1,5-87,9), p=0,003]; DM tipo 2 [OR 24; IC 95% (2,7-215,9), p=0,001]; obesidad
[OR 31; IC 95% (10-99), p<0,001)] e HTA [OR 5,3; IC 95% (1,7-16,4), p=0,002)].
Igualmente, los valores de TAS, TAD y PP, as como el porcentaje de pacientes TAS,
TAD y PP patolgicos fueron significativamente ms altos en el grupo con SM. Por el
contrario, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a la presencia de
antecedentes familiares con ECV, sedentarismo, hbito tabquico o ingesta de alcohol
de riesgo cardiovascular (Tabla 19).
127

Tabla 19: Antecedentes personales y FRCV en los pacientes con y sin SM.

SNDROME
METABLICO

p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Hipotiroidismo n(%)

5 (19) 15 (15) NS

6 (23) 10 (10) NS
Fibromialgia n(%)

2 (8) 7 (7) NS

SAF secundrio n(%)

4 (15) 14 (14) NS
Osteopenia n(%)

3 (11) 10 (10) NS
Osteoporosis n(%)

8 (31) 26 (25) NS
Menopausia n(%)

9 (41) 18 (20) NS
Dislipemia n(%)

25 (96) 70 (69) 0,009
DM tipo 2 n(%)

5 (19) 1 (1) 0,001

4 (15) 18 (18) NS
Hombres
Mujeres
Grupo

3 (75)
3 (14)
6 (23)

2 (17)
3 (3)
5 (5)

NS
NS
0,009
Fumadores n(%)

8 (31) 49 (48) NS
Obesidad n(%)

21 (81) 12 (12) < 0,001
Sedentarismo n(%)

14 (54) 43 (42) NS
Consumo alcohol de riesgo cardiovasc. n(%)

1 (4) 2 (2) NS
HTA n(%)

22 (85) 52 (51) 0,002
TAS 130 mmHg n(%)

16 (61) 12 (12) < 0,001
TAD 85 mmHg n(%)

14 (54) 12 (12) < 0,001
TAS (mmHg)

134 (95-164) 116 (80-160) < 0,001
TAD (mmHg)

86 (60-100) 73 (51-103) 0,001
PP 65 mmHg n(%)

3 (11) 1 (1) 0,026
PP (mmHg)

50 (26-96) 42 (20-80) 0,001
128
2.1.5 DIFERENCIAS EN LA PRESENCIA DE SNDROME METABLICO (NCEP-III) Y
SUS COMPONENTES ENTRE LOS PACIENTES CON VOP NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes sin SM: fueron 102, con un nmero medio de criterios de SM de 1 (0-3).
Un total de 46 pacientes (45%) presentaron un slo criterio, 21 pacientes (20%) dos,
ningn paciente present tres, cuatro o cinco criterios, mientras que 35 pacientes (34%)
no reunan ningn criterio. Analizando los distintos factores del SM, la HTA estuvo
presente en 52 pacientes (51%), la hiperglucemia-DM en 1 paciente (1%), un permetro
abdominal patolgico en 25 pacientes (24%), una cifra de TG 150 mg/dl en 8
pacientes (8%) y una cifra de HDL-c patolgica en 25 pacientes (24%).

b) Pacientes con SM: fueron 26, con un nmero medio de criterios de SM de 3 (3-5).
Un total de 20 pacientes (77%) presentaron tres criterios de SM, 5 pacientes (19%)
cuatro y 1 paciente (4%) present los cinco. Desglosando cada criterio por frecuencias,
la HTA estuvo presente en 22 pacientes (85%), la hiperglucemia-DM en 3 pacientes
(11%), un permetro abdominal patolgico en 25 (96%), una cifra de TG 150 mg/dl en
17 pacientes (65%) y una cifra de HDL-c patolgica en 18 pacientes (69%).

Al comparar ambos grupos, todos los criterios de SM (NCEP-III) fueron ms
prevalentes en los pacientes con SM. Ordenadas de mayor a menor, dichas prevalencias
fueron: permetro abdominal en el 96% de los pacientes con SM [OR =77; IC 95%
(9,9-597,6), p<0,001]; HTA en el 85% [OR =5,3; IC 95% (1,7-16,4), p=0,002]; cifras
de HDL patolgicas en el 69% [OR =6,9; IC 95% (2,7-17,9), p<0,001]; TG 150
mg/dl en el 65% [OR =22,2; IC 95% (7,5-65,6), p<0,001] e hiperglucemia-DM en el
11% de los pacientes con SM [OR =13,1; IC 95% (1,3-132,4), p=0,026] (Tabla 20).
129

Tabla 20: Distribucin de los criterios de SM en los pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)

3 (3-5) 1 (0-3) NS
Criterios SM n(%)
0 criterios
1 criterio
2 criterios
3 criterios
4 criterios
5 criterios

0
0
0
20 (77)
5 (19)
1 (4)

35 (34)
46 (45)
21 (20)
0
0
0

<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001


25 (96) 25 (24) <0,001

HTA n(%)

22 (85) 52 (51) 0,002

18 (69) 25 (24) <0,001

TG 150 mg/dl n(%)

17 (659 8 (8) <0,001


3 (11) 1 (1) 0,026
130
2.1.6 DIFERENCIAS ANALTICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: en el hemograma, los valores medios obtenidos fueron: hemates
4,4 x 10
6
/uL (2,8-5,6), hemoglobina 14 g/dL (10-17), VCM 87 fL (73-103), leucocitos
5,4 x 10
3
/uL (2,5-13,1) y plaquetas 223 x 10
3
/uL (43-502). En la bioqumica, los valores
medios de glucemia en ayunas fueron de 81 mg/dl (58-127), [con 1 paciente (1%) con
glucemias >100 mg/dl] y los de HbA1c fueron de 5,5 % (4,0-7,0). Los valores medios
de CT fueron de 178 mg/dl (114-283), con 42 pacientes (41%) con cifras >190 mg/dl.
Los valores medios de HDL-c fueron, globalmente de 61 mg/dl (36-108), en los 12
hombres de 46 mg/dl (41-88) y en las 90 mujeres de 62 mg/dl (36-108), con un total de
8 pacientes varones (66%) con cifras de HDL-c <50 mg/dl y 6 pacientes mujeres (7%)
con cifras <40 mg/dl. Los valores medios de LDL-c fueron de 101 mg/dl (44-170), con
un total de 35 pacientes (34%) con cifras superiores a 115 mg/dl. Los valores medios de
TG fueron de 88 mg/dl (36-201), con un total de 6 pacientes (6%) con cifras de TG
150 mg/dl. Los valores medios de urea fueron de 32 mg/dl (5-159) y los de creatinina
0,8 mg/dl (0,4-3,0). El valor medio del cido rico fue 4,3 mg/dl (1,8-9,3) mientras que
el de 2-microglobulinafue de 1,7 g/ml (0,7-12,0). Las enzimas hepticas alcanzaron
los siguientes valores medios: GOT 17 U/l (8-55), GPT 15 U/l (5-68), GGT 13 U/l (4-
195) y FA 53 U/l (10-148). El valor medio de bilirrubina total fue de 0,5 mg/dl (0,1-
1,3). Los valores medios de albmina fueron de 4.400 mg/dl (3.200-5.000), los de sodio
de 141 mEq/l (132-151) y los de potasio de 4,2 mEq/l (3,7-5,5). En el estudio de
coagulacin el valor medio de fibringeno fue de 317 mg/dl (208-851) y el del dmero
D de 0,3 g/ml (0,1-3,0). La homocistena present un valor medio de 13 mol/l (7-25).
En el anlisis de reactantes de fase aguda se obtuvieron valores medios de PCR de 0,1
mg/dl (0,1-7,4), de VSG de 23 mm (1-121) y de FR de 6 U/ml (1-516). En lo que
131
respecta a las hormonas, los valores medios de insulina fueron de 7 U/ml (2-29)
mientras que los de Pptido C fueron de 2,3 ng/ml (0,3-6,3). Por su parte, el ndice
HOMA-R alcanz un valor medio de 1,5 (0,3-6,3) y un total de 18 pacientes (18%)
presentaron RI. En cuanto a las citocinas, los valores medios obtenidos fueron: IL-1:
0,8 pg/ml (0,8-2,0), IL-2: 9,9 pg/ml (1,3-169), IL-6: 1,7 pg/ml (0,1-114,4), IL-8: 2
pg/ml (0,3-106), IL-10: 9,9 pg/ml (2,0-331,0) y TNF-: 29 pg/ml (6-186). El valor
medio de microalbuminuria fue de 1,40 mg/dl (0,10-206,00).

b) Pacientes con SM: en el hemograma, los valores medios obtenidos fueron: hemates
4,6 x 10
6
/uL (3,3-5,4), hemoglobina 13 g/dl (8-17), VCM 86 fL (77-97), leucocitos 5,6
x 10
3
/uL (2,2-14,1) y plaquetas 223 x 10
3
medios de glucemia en ayunas fueron 88 mg/dl (70-165), [con 3 pacientes (11%) con
glucemias >100 mg/dl] y los de HbA1c fueron de 5,8 % (5,0-9,0). Los valores medios
de CT fueron de 202 mg/dl (122-285), con 17 pacientes (65%) con cifras >190 mg/dl.
Los valores medios de HDL-c fueron, globalmente de 46 mg/dl (19-96), en los 4
hombres de 43 mg/dl (32-96) y en las 22 mujeres de 46 mg/dl (19-70), con un total de 2
pacientes varones (50%) con cifras de HDL <50 mg/dl y 7 pacientes mujeres (32%)
con cifras <40 mg/dl. Los valores medios de LDL-colesterol fueron de 127 mg/dl (67-
202), con un total de 15 pacientes (58%) con cifras >115 mg/dl. Los valores medios de
TG fueron de 162 mg/dl (77-287), con un total de 15 pacientes (58%) con cifras de TG
150 mg/dl. Los valores medios de urea fueron de 34 mg/dl (14-141) y los de creatinina
de 0,9 mg/dl (0,6-2,4). El valor medio alcanzado por el cido rico fue de 5,6 mg/dl
(2,5-7,6) mientras que el de 2-microglobulina fue de 2,3 g/ml (1,3-6,4). Las enzimas
hepticas alcanzaron los siguientes valores medios: GOT 18 U/l (7-113), GPT 21 U/l
(11-190), GGT 18 U/l (9-120) y FA 69 U/l (33-105). El valor medio de bilirrubina total
132
fue de 0,5 mg/dl (0,2-1,0). Los valores medios de albmina fueron de 4.300 mg/dl
(3.700-4.900), los de sodio de 141 mEq/l (132-145) y los de potasio de 4,2 mEq/l (3,3-
5,3). En el estudio de coagulacin, el valor medio del fibringeno fue de 367 mg/dl
(274-438) y el del dmero D de 0,4 g/ml (0,2-2,3). La homocistena present un valor
medio de 14 mol/l (10-39). En el anlisis de reactantes de fase aguda se obtuvieron
valores medios de PCR de 0,2 mg/dl (0,1-2,5), de VSG de 26 mm (6-89) y de FR de 6
U/ml (0-79). En lo que respecta a las hormonas, los valores medios de insulina fueron
de 12 U/ml (3-30) mientras que los de Pptido C fueron de 3,5 ng/ml (2,0-10,0). Por
su parte, el ndice HOMA-R alcanz un valor medio de 2,5 (0,8-12,1) y un total de 12
pacientes (46%) presentaron RI. En cuanto a las citocinas, los valores medios obtenidos
fueron: IL-1: 0,8 pg/ml (0,8-82,0), IL-2: 9,9 pg/ml (9,9-71,6), IL-6: 13,4 pg/ml (1,5-
191,5), IL-8: 2 pg/ml (0,6-54,4), IL-10: 13,8 pg/ml (3,0-223,0) y TNF-: 27 pg/ml (11-
143). El valor medio de microalbuminuria fue de 1,50 mg/dl (0,04-86,70).

La comparacin entre ambos grupos dio lugar a valores y porcentajes significativamente
ms elevados de glucemia en ayunas, TG, LDL-c, cifras ms altas de HbA1c, cido
rico, GPT, GGT, FA, fibringeno, Dmero D, homocistena, PCR, IL-6, insulina,
pptido C, HOMA-R y significativamente ms bajas de HDL-c, (globalmente y en
mujeres, no en hombres), en el grupo compuesto por pacientes con SM. El porcentaje de
pacientes con RI tambin fue significativamente mayor en dicho grupo (46% vs 18%),
con una OR=4 [IC 95% (1,6-10,0); p=0,004] con respecto al grupo de pacientes sin
SM. No fueron encontradas diferencias significativas en ninguno de los parmetros
analticos del hemograma ni en las cifras de CT, urea, creatinina, 2-microglobulina,
GOT, bilirrubina total, albmina, sodio, potasio, VSG, FR, IL-1, IL-2, IL-8, IL-10,
TNF- y microalbuminuria (Tablas 21 y 22).
133

Tabla 21: Datos del hemograma, glucosa, lpidos y funcin renal de la cohorte en los
pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Hemates (x 10
6
/uL)

4,6 (3,3-5,4) 4,4 (2,8-5,6) NS
Hemoglobina (g/dl)

13 (8-17) 14 (10-17) NS
VCM (fL)

86 (77-97) 87 (73-103) NS

Leucocitos (x 10
3
/uL)

5,6 (2,2-14,1) 5,4 (2,5-13,1) NS
Plaquetas (x 10
3
/uL)

223 (69-670) 223 (43-502) NS
Glucosa (mg/dl)

88 (70-165) 81 (58-127) < 0,001

3 (11) 1 (1) 0,026
HbA1c (%)

5,8 (5,0-9,0) 5,5 (4,0-7,0) 0,006

202 (122-285) 178 (114-283) NS

17 (65) 42 (41) NS

127 (67-202) 101 (44-170) 0,006

15 (58) 35 (34) 0,042
Hombres
Mujeres
Grupo

43 (32-96)
46 (19-70)
46 (19-96)

46 (41-88)
62 (36-108)
61 (36-108)

NS
< 0,001
< 0,001
Hombres (<50 mg/dl)
Mujeres (<40mg/dl)

2 (50)
7 (32)

8 (66)
6 (7)

NS
< 0,001
Triglicridos (mg/dl)

162 (77-287)

88 (36-201)

< 0,001
Triglicridos patolgicos n(%)

15 (58) 6 (6) < 0,001
Urea (mg/dl)

34 (14-141) 32 (5-159) NS
Creatinina (mg/dl)

0,9 (0,6-2,4) 0,8 (0,4-3,0) NS
Microalbuminuria (mg/dl) 1,50 (0,04-86,70) 1,40 (0,10-206,00) NS
134

Tabla 22: Bioqumica ampliada, coagulacin, hormonas e interleuquinas de los
pacientes con y sin SM.
SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
cido rico (mg/dl)

5,6 (2,5-7,6) 4,3 (1,8-9,3) 0,002

2,3 (1,3-6,4) 1,7 (0,7-12,0) NS
GOT (mg/dl)

18 (7-113) 17 (8-55) NS

GPT (mg/dl)

21 (11-190) 15 (5-68) 0,004
GGT (mg/dl)

18 (9-120) 13 (4-195) 0,040
FA (mg/dl)

69 (33-105) 53 (10-148) 0,044

0,5 (0,2-1,0) 0,5 (0,1-1,3) NS
Albmina (mg/dl)

4.300 (3.700-4.900) 4.400 (3.200-5.000) NS
Sodio (mEq/l)

141 (132-145) 141 (132-151) NS
Potasio (mEq/l)

4,2 (3,3-5,3) 4,2 (3,7-5,5) NS
Fibringeno (mg/dl)

367 (274-438) 317 (208-851) 0,023
Dmero D (g/ml)

0,4 (0,2-2,3) 0,3 (0,1-3,0) 0,009
Homocistena (mol/l)

14 (10-39) 13 (7-25) 0,026

PCR (mg/dl)

0,2 (0,1-2,5) 0,1 (0,1-7,4) 0,010

VSG (mm)

26 (6-89) 23 (1-121) NS
FR (U/ml)

6 (0-79) 6 (1-516) NS
Insulina (U/ml)

12 (3-30) 7 (2-29) < 0,001
Pptido C (ng/ml)

3,5 (2,0-10,0) 2,3 (0,3-6,3) < 0,001
ndice HOMA-R

2,5 (0,8-12,1) 1,5 (0,3-6,3) < 0,001
ndice HOMA-R patolgico n(%) 12 (46) 18 (18)

0,002
IL-1 (pg/ml)

0,8 (0,8-82,0) 0,8 (0,8-2,0) NS
IL-2 (pg/ml)

9,9 (9,9-71,6) 9,9 (1,3-169,0) NS
IL-6 (pg/ml)

13,4 (1,5-191,5)

1,7 (0,1-114,4)

0,042
IL-8 (pg/ml)

2,0 (0,6-54,4)

2,0 (0,3-106,0)

NS
IL-10 (pg/ml)

13,8 (3,0-223,0)

9,9 (2,0-331,0)

NS
TNF- (pg/ml) 27 (11-143) 29 (6-186) NS
135
2.1.7 DIFERENCIAS EN LA VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO ENTRE LOS
PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: el valor medio global de VOP fue de 8.4 m/s (3,5-13,0), de 8,30
m/s (3,5-13,0) en mujeres y de 9,3 m/s (5,2-12,3) en hombres. La VOP fue patolgica
en 19 pacientes (19%), 14 mujeres (74%) y 5 hombres (26%).

b) Pacientes con SM: el valor medio global de VOP fue de 9,7 m/s (6,4-18,2), de 9,6
m/s (6,4-18,2) en mujeres y de 11,5 m/s (8,4-14,0) en hombres. La VOP fue patolgica
en 13 pacientes (50%), 10 mujeres (77%) y 3 hombres (23%).

El valor medio global de la VOP en el grupo de pacientes con SM fue
significativamente superior que en los pacientes sin SM (p=0,002). Distinguiendo segn
gnero, aunque los valores de VOP fueron ms altos tanto en los hombres como en las
mujeres pertenecientes al grupo con SM, slo se alcanz significacin estadstica en las
mujeres. Igualmente, el hallazgo de una VOP patolgica result ms prevalente en el
grupo de pacientes con SM (50% vs 19%), con una OR =4.4 [IC 95% (1,7-11,0);
p=0.002] con respecto al grupo de pacientes sin SM (Tabla 23).

136

Tabla 23: Datos relacionados con la VOP en pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)

VOP (m/s)
Hombres
Mujeres
Grupo

11,5 (8,4-14,0)
9,6 (6,4-18,2)
9,7 (6,4-18,2)

9,3 (5,2-12,3)
8,3 (3,5-13,0)
8,4 (3,5-13,0)

NS
0,006
0,002

VOP patolgica n(%)
Grupo
Mujeres
Hombres

13 (50)
10 (77)
3 (23)

19 (19)
14 (74)
5 (26)

0,002
NS
NS
137
2.1.8 DIFERENCIAS DE TRATAMIENTO ENTRE PACIENTES CON Y SIN SM

a) Pacientes sin SM: A su ingreso en el estudio, 72 pacientes (71%) reciban prednisona
a una dosis media de 3,75 mg/d (0-21). La dosis media total acumulada de prednisona
fue de 10.795 mg (0-103.840) mientras que las dosis medias de prednisona acumuladas
por ao y das de enfermedad fueron, respectivamente, 1.524 mg/ao (0-9.309) y 4
mg/d (0-25). Un total de 78 pacientes (76%) tomaban hidroxicloroquina al inicio del
estudio, cuya dosis media total acumulada fue de 303.900 mg (0-3.348.000). Las dosis
medias de antipaldicos acumuladas por ao o das de enfermedad fueron,
respectivamente, 37.816 mg/ao (0-265.714) y 103 mg/d (0-729). Treinta y siete
pacientes (36%) reciban terapia inmunosupresora, de los cuales, 1 paciente (1%)
tomaba ciclofosfamida intravenosa con una DMA de 1 mg/d (0-27); 2 pacientes (2%)
ciclosporina con una DMA de 3,3 mg/d (0-203); 20 pacientes (20%) micofenolato de
mofetilo con una DMA de 105 mg/d (0-1.315); 8 pacientes (8%) metotrexato con una
DMA de 0,2 mg/d (0-16) y 6 pacientes (6%) azatioprina con una DMA de 5,4 mg/d (0-
65). En el pasado, 30 pacientes (30%) haban recibido azatioprina, 5 (5%) ciclosporina,
18 (18%) ciclofosfamida, 4 (4%) micofenolato de mofetilo y 17 (17%) metotrexato. En
cuanto al resto de tratamientos no especficos de LES, 53 pacientes (52%) tomaban
AINES de forma crnica, ningn paciente (0%) tomaba antidiabticos orales o insulina,
46 (45%) tomaban frmacos antihipertensivos y 25 (24%) reciban hipolipemiantes. La
nica mujer que tomaba ACO perteneca a este grupo de pacientes (1%).

b) Pacientes con SM: A su ingreso en el estudio, 15 pacientes (58%) reciban
prednisona a una dosis media de 4,37 mg/d (0-10). La dosis media total acumulada de
prednisona fue de 10.797 mg (0-257.600) mientras que las dosis medias de prednisona
138
acumuladas por ao o das de enfermedad fueron, respectivamente, 1.148 mg/ao (0-
27.116) y 3 mg/d (0-74). Un total de 17 pacientes (65%) tomaban hidroxicloroquina al
inicio del estudio, cuya dosis media total acumulada fue de 315.000 mg (0-1.047.200).
Las dosis medias de antipaldicos acumuladas por ao y das de enfermedad fueron,
respectivamente, 31.717 mg/ao (0-101.000) y 87 mg/d (0-277). Cinco pacientes (19%)
reciban terapia inmunosupresora, de los cuales, 2 pacientes (8%) tomaban micofenolato
de mofetilo con una DMA de 9,6 mg/d (0-176); 2 pacientes (8%) metotrexato con una
DMA de 0,04 mg/d (0-0,5) y 1 paciente (4%) tena prescrito azatioprina, con una DMA
de 2,4 mg/d (0-21). En el pasado, 9 pacientes (35%) haban recibido azatioprina, 4
(15%) ciclofosfamida y 3 (11%) metotrexato. En cuanto al resto de tratamientos no
especficos de LES, 17 pacientes (65%) tomaban AINES de forma crnica, 4 pacientes
(15%) tomaba antidiabticos orales o insulina, 18 (69%) tomaban frmacos
antihipertensivos y 6 (23%) reciban frmacos hipolipemiantes.

Cuando se compararon ambos grupos, no existieron diferencias significativas ni en el
porcentaje de pacientes tomando corticoides ni en sus dosis medias habituales o
acumuladas. Lo mismo ocurri al analizar el porcentaje de pacientes tomando
hidroxicloroquina y sus dosis medias habituales y acumuladas. En cuanto a los
inmunosupresores, tampoco se hallaron diferencias significativas en el porcentaje de
pacientes que tomaban o haban tomado azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida,
micofenolato de mofetilo y metotrexato ni en sus correspondientes DMA. Por ltimo,
entre los frmacos no relacionados con la enfermedad lpica, tan slo el uso de
frmacos hipoglucemiantes (15% vs 0%, p=0.001) y el de frmacos antihipertensivos
(69% vs 45%, p=0.047) resultaron significativamente ms prevalentes en el grupo de
pacientes con SM (Tablas 24 y 25).
139

Tabla 24: Tratamiento especfico para el LES en los pacientes con y sin SM.
SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
Prednisona n(%)

15 (58) 72 (71) NS

4,37 (0-10) 3,75 (0-21) NS

10.797 (0-257.600) 10.795 (0-103.840) NS

Dosis total acumulada prednisona/aos
enfermedad (mg/aos)

1.148 (0-27.116) 1.524 (0-9.309) NS
Dosis total acumulada prednisona/das de
enfermedad (mg/d)

3 (0-74) 4 (0-25) NS

17 (65) 78 (76) NS
Dosis total acumulada hidroxicloroquina
(mg)

315.000 (0-1.047.200) 303.900 (0-3.348.000) NS
/aos enfermedad (mg/aos)

31.717 (0-101.000) 37.816 (0-265.714) NS
/das enfermedad (mg/d)

87 (0-277) 103 (0-729) NS

5 (19) 37 (36) NS

0 1 (1) NS
Dosis total acumulada ciclofosfamida/das
de enfermedad (mg/d)

0 0,8 (0-27) NS

0 2 (2) NS
Dosis total acumulada ciclosporina/das de
enfermedad (mg/d)

0

3,3 (0-203)

NS

2 (8) 20 (20) NS
Dosis total acumulada micofenolato/das

9,6 (0-176) 105 (0-1315) NS

2 (8) 8 (8) NS
Dosis total acumulada metotrexato/das de
enfermedad (mg/d)

0,04 (0-0,5) 0,2 (0-16) NS

1 (4) 6 (6) NS
Dosis total acumulada azatioprina/das de
enfermedad (mg/d)

2,4 (0-21) 5,4 (0-65) NS
Ciclofosfamida en el pasado n(%) 4 (15) 18 (18) NS
Ciclosporina en el pasado n(%) 0 5 (5) NS
Micofenolato en el pasado n(%) 0 4 (4) NS
Metotrexato en el pasado n(%) 3 (11) 17 (17) NS
Azatioprina en el pasado n(%) 9 (35) 30 (30) NS
140

Tabla 25: Tratamiento no especfico para el LES en pacientes con y sin SM.

SNDROME METABLICO
p
SI (n = 26) NO (n = 102)
AINES n(%)

17 (65) 53 (52) NS

4 (15) 0 0,001

18 (69) 46 (45) 0,047


6 (23) 25 (24) NS
ACO n(%)

0 1 (1) NS
141
2.2.- ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES CON VOP
NORMAL Y PATOLGICA

2.2.1 DIFERENCIAS DEMOGRFICAS ENTRE LOS PACIENTES CON VOP
NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: fueron un total de 96 individuos, de los cuales 88 (92%)
eran mujeres y 8 (8%) eran hombres. La edad media global en este grupo fue de 38 aos
media en cuanto a la escolaridad fue de 10 puntos (0-17).

b) Pacientes con VOP patolgica: fueron un total de 32 individuos, de los cuales 24
(75%) eran mujeres y 8 (25%) eran hombres. La edad media global de este grupo de
pacientes fue de 56 aos (18-78), de 53 aos (18-63) en hombres y de 59 aos (32-78)
en mujeres. El valor medio de nivel educacional fue de 8 puntos (0-15).

Comparando ambos grupos, se observaron diferencias en cuanto al gnero, ya que se
produjo un aumento significativo (de ms de un 15%) en la proporcin de hombres que
formaban parte del grupo con VOP patolgica [OR =3,7; IC 95% (1,2-10,8), p=0,026].
Tambin se hallaron diferencias en lo que se refiere a la edad, siendo los pacientes con
VOP patolgica significativamente mayores que los que tenan una VOP dentro de la
normalidad. Adems, los pacientes con VOP patolgica posean un nivel educacional
significativamente ms bajo (Tabla 26).

142

Tabla 26: Datos demogrficos de los pacientes con VOP normal y patolgica.

VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO
p
Patolgica (n = 32) Normal (n = 96)
Hombres n(%) 8 (25) 8 (8) 0,026
Mujeres n(%) 24 (75) 88 (92) 0,026
Edad (aos)
Hombres
Mujeres
Grupo

53 (18-63)
59 (32-78)
56 (18-78)

35 (23-60)
38 (16-69)
38 (16-69)

< 0,001
< 0,001
< 0,001
Nivel educacional

8 (0-15) 10 (0-17) 0,012
143
2.2.2 DIFERENCIAS RELACIONADAS CON EL LES ENTRE LOS PACIENTES CON
VOP NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: el LES haba debutado a una edad media de 28 aos
(12-53), con un nmero medio de criterios para LES de 6 (3-10) y un tiempo medio de
evolucin de 10 aos (1-38). Los valores medios de los ndices SDI y SLEDAI fueron,
ANA en los 96 pacientes (100%). Los anticuerpos anti-Sm fueron positivos en 22
fue observado en 37 pacientes (38%) y el LCSA en 7 pacientes (7%).

b) Pacientes con VOP patolgica: el LES haba debutado a una edad media de 37 aos
(11-76), con un nmero medio de criterios para LES de 6 (4-10) y un tiempo medio de
evolucin de 16 aos (2-50). Los valores medios de los ndices SDI y SLEDAI fueron,
144
ANA en los 32 pacientes (100%) de este subgrupo. Los anticuerpos anti-Sm fueron
en 1 paciente (3%) y el anti-2glicoprotena en 2 pacientes (6%). Los valores medios de
C3 y C4 fueron, respectivamente, 109 mg/dl (62-162) y 22 mg/dl (4-33). El fenmeno
de Raynaud fue observado en 11 pacientes (34%) y el LCSA en 2 pacientes (6%).

Cuando ambos grupos fueron comparados, se encontr que los pacientes con VOP
patolgica tenan significativamente mayor edad en el momento del diagnstico de LES
y un mayor tiempo de evolucin de dicha enfermedad que los pacientes con VOP
normal. Asimismo, el dao corporal acumulado por el LES valorado por el ndice SDI
fue significativamente mayor en el grupo con una VOP patolgica pero sin embargo no
se encontraron diferencias en las puntuaciones del ndice SLEDAI ni en los valores de
C3 y C4. No se hallaron diferencias entre ambos grupos ni en el nmero de criterios
diagnsticos de enfermedad lpica ni en la presencia de cada uno de ellos por separado,
[la afectacin renal fue 2 veces ms prevalente en aquellos pacientes con VOP
incrementada (41% vs 22%) si bien esta diferencia termin no resultando significativa
por muy poco (p=0.06)]. Finalmente, tampoco se obtuvieron diferencias significativas
en cuanto a la positividad de los anticuerpos anti-Sm, anticuerpos anti-Ro, anticuerpos
anti-La, anticuerpos anti-RNP, AAF o la presencia de fenmeno de Raynaud (Tabla 27).

145

Tabla 27: Datos relacionados con el LES en los pacientes con y sin SM.

p
Edad de debut LES (aos) 37 (11-76) 28 (12-53) <0,0001
Tiempo evolucin LES (aos) 16 (2-50) 10 (1-38) 0,001
ndice SDI 2 (0-8) 1 (0-5) 0,020
ndice SLEDAI 4 (0-18) 4 (0-17) NS
Fotosensibilidad n(%) 27 (84) 68 (71) NS
Anti-DNA (+) n(%) 27 (84) 84 (87) NS
ANA (+) n(%) 32 (100) 96 (100) NS
Anti-Sm (+) n(%)
10 (31) 22 (23) NS
Anti-Ro (+) n(%)
14 (44) 44 (46) NS
Anti-La (+) n(%)
7 (22) 24 (25) NS
Anti-RNP (+) n(%)
10 (31) 35 (36) NS
ACA (+) n(%)
4 (12) 12 (12) NS
AL (+) n(%)
1 (3) 8 (8) NS
2 (6) 11 (11) NS
C3 (mg/dl) 109 (62-162) 97 (33-160) NS
C4 (mg/dl) 22 (4-33) 20 (1-51) NS
LCSA n(%) 2 (6) 7 (7) NS
146
2.2.3 DIFERENCIAS ANTROPOMTRICAS ENTRE LOS PACIENTES CON VOP
NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: presentaron un peso medio de 67 kg (42-100), un valor
2
un permetro de caderas medio de 98 cm (78-130) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1).
Diferenciando segn gnero, los 8 hombres con VOP normal tenan un peso medio de
72 kg (49-97), un valor medio de IMC de 25 kg/m
2
(20-31), un permetro abdominal
medio de 91 cm (72-105), un permetro de caderas medio de 96 cm (85-106) y un ICC
medio de 0,9 (0,8-1,0), con 3 de ellos (37 %) con un ICC 1. Por su parte, las 88
mujeres con VOP normal, tenan un peso medio de 65 kg (42-100), un valor medio de
IMC de 25 kg/m
2
permetro de caderas medio de 98 cm (78-130) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1,0),
presentando 83 de ellas (94 %) un ICC 0,8.

b) Pacientes con VOP patolgica: presentaron un peso medio de 73 kg (46-122), un
valor medio de IMC de 28 kg/m
2
(19-45), un permetro abdominal medio de 93 cm (67-
123), un permetro de caderas medio de 102 cm (86-132) y un ICC medio de 0,9 (0,7-
1). Diferenciando segn gnero, los 8 hombres con VOP incrementada tenan un peso
medio de 80 kg (54-99), un valor medio de IMC de 28 kg/m
2
(19-32), un permetro
abdominal medio de 98 cm (68-110), un permetro de caderas medio de 99 cm (86-110)
y un ICC medio de 1 (0,8-1,0), teniendo 5 de ellos (62 %) un ICC 1. Por su parte, las
24 mujeres con VOP elevada, tenan un peso medio de 69 kg (46-122), un valor medio
de IMC de 29 kg/m
2
permetro de caderas medio de 103 cm (86-132) y un ICC medio de 0,8 (0,7-0,9),
presentando 23 de ellas (96 %) un ICC 0,8.
147
Cuando fueron comparados ambos grupos de pacientes, pudo apreciarse que los
pacientes con VOP patolgica presentaban un IMC, permetro de caderas y abdominal
significativamente mayores. Por el contrario ni el peso ni el ICC, (tanto como variable
cuantitativa como cualitativa), fueron significativamente distintos en ambos grupos. En
mujeres hubo diferencias significativas entre el IMC, el permetro abdominal y de
caderas de ambos grupos. En cuanto a los hombres, probablemente debido al bajo
nmero de integrantes en ambos grupos, no se obtuvieron diferencias en ninguna
medida o ndice antropomtrico (Tabla 28).

148

Tabla 28: Datos antropomtricos en los pacientes con VOP normal y patolgica.

p
Peso (kg)
Hombres
Mujeres
Grupo

80 (54-99)
69 (46-122)
73 (46-122)

72 (49-97)
65 (42-100)
67 (42-100)

NS
NS
NS

IMC (kg/m
2
)
Hombres
Mujeres
Grupo

28 (19-32)
29 (21-45)
28 (19-45)

25 (20-31)
25 (18-41)
25 (18-41)

NS
0,020
0,036

Hombres
Mujeres
Grupo

98 (68-110)
90 (67-123)
93 (67-123)

91 (72-105)
84 (64-121)
84 (64-121)

NS
0,010
0,025

Hombres
Mujeres
Grupo

99 (86-110)
103 (86-132)
102 (86-132)

96 (85-106)
98 (78-130)
98 (78-130)

NS
0,010
0,025

Hombres
Mujeres
Grupo

1,0 (0,8-1,0)
0,8 (0,7-0,9)
0,9 (0,7-1,0)

0,9 (0,8-1,0)
0,8 (0,7-1,0)
0,8 (0,7-1,0)

NS
NS
NS

Hombres (ICC 1)
Mujeres (ICC 0,8)

5 (62)
23 (96)

3 (37)
83 (94)

NS
NS
149
TRADICIONALES ENTRE PACIENTES CON VOP NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: el hipotiroidismo estuvo presente en 14 pacientes
(15%), el sndrome de Sjgren en 11 (11%), la fibromialgia en 4 (4%), el SAF en 16
(17%), la osteopenia en 9 (9%) y la osteoporosis en 22 (23%). De las 88 mujeres de este
grupo, un total de 12 (14%) se encontraban en periodo menopusico. Los FRCVT
fueron los siguientes: dislipemia en 68 pacientes (71%), 16 pacientes (17%) posean
antecedentes familiares de ECV; 3 pacientes (3%), [2 hombres (25%) y 1 mujer (1%)],
tenan una edad considerada de riesgo cardiovascular; 34 pacientes (35%) eran
sedentarismo y 2 pacientes (2%) presentaron un consumo de alcohol de riesgo
cardiovascular. Ningn paciente de este grupo present DM. La HTA fue diagnosticada
en 49 pacientes (51%). Los valores medios de TAS y TAD fueron, respectivamente, de
116 mmHg (80-160) y 75 mmHg (51-103). Un total de 14 pacientes (15%) presentaron
un TAS 130 mmHg mientras que un total de 16 pacientes (17%) obtuvieron cifras de
TAD 85 mmHg. El valor medio de la PP fue de 41 mmHg (20-80), presentando 1
paciente (1%) un valor de PP superior a 65 mmHg.

b) Pacientes con VOP patolgica: el hipotiroidismo estuvo presente en 6 pacientes
(19%), el sndrome de Sjgren en 5 (16%), la fibromialgia en 5 (16%), el SAF en 2
(6%), la osteopenia en 4 (12%) y la osteoporosis en 12 (37%). De las 24 mujeres que
formaban parte de este grupo, un total de 15 (62%) se encontraban en periodo
menopusico. Los FRCVT fueron los siguientes: dislipemia en 27 pacientes (84%), DM
tipo 2 en 6 pacientes (19%), 6 pacientes (15%) posean antecedentes familiares de ECV;
8 pacientes (25%), [3 hombres (37 %) y 5 mujeres (21 %)], tenan una edad considerada
150
de riesgo cardiovascular; 11 pacientes (34%) eran fumadores; 15 pacientes (47%)
sufran obesidad; 10 pacientes (31%) presentaron sedentarismo y 1 paciente (3%)
present un consumo de alcohol de riesgo cardiovascular. La HTA fue diagnosticada en
25 pacientes (78%). Los valores medios de TAS y TAD fueron, respectivamente, de
125 mmHg (97-164) y 78 mmHg (55-100). Un total de 14 pacientes (44%) presentaron
un TAS 130 mmHg mientras que un total de 10 pacientes (31%) obtuvieron cifras de
TAD 85 mmHg. El valor medio de la PP fue de 50 mmHg (30-96), presentando 3
pacientes (9%) un valor de PP superior a 65 mmHg.

prevalencia de hipotiroidismo, sndrome de Sjgren, SAF, osteopenia u osteoporosis,
pero s en cuanto a la de fibromialgia, que fue ms frecuente (4% vs 16%) en el grupo
de pacientes con VOP patolgica [OR =4,2; IC 95% (1,1-17,0), p=0,043]. Tambin se
encontraron diferencias significativas entre la prevalencia de menopausia de las
pacientes con VOP patolgica (62%) y la de las pacientes con VOP normal (14%) [OR
=10; IC 95% (3,8-29,4), p<0,0001]. Atendiendo a los FRCV, en los pacientes con VOP
incrementada fueron halladas prevalencias significativamente ms altas en cuanto a la
presencia de edad de riesgo cardiovascular [OR=10,3; IC 95% (2,5-41,9), p=0,001; no
en hombres]; DM tipo 2 (p=0,001); obesidad [OR=3,8; IC 95% (1,6-9,0), p=0,004) e
HTA, [OR=3,4; IC 95% (1,3-8,7), p=0,008]. Igualmente, los valores de TAS, TAD y
PP, as como el porcentaje de pacientes con TAS, TAD y PP patolgicas, fueron
significativamente ms elevados en el grupo con VOP patolgica. Por el contrario, no se
hallaron diferencias significativas en la frecuencia con que se describieron en ambos
grupos la presencia de antecedentes familiares con ECV, dislipemia, hbito tabquico,
sedentarismo o ingesta de alcohol de riesgo cardiovascular (Tablas 29 y 30).
151

Tabla 29: Antecedentes personales y FRCV en pacientes con VOP normal y patolgica.

p
Patolgica (n = 32) Normal (n =96)
Hipotiroidismo n(%)

19 15 NS

16 11 NS
Fibromialgia n(%)

16 4 0,043

SAF secundario n(%)

6 17 NS
Osteopenia n(%)

12 9 NS
Osteoporosis n(%)

37 23 NS
Menopausia n(%)

62 14 < 0,0001
Dislipemia n(%)

84 71 NS
DM tipo 2 n(%)

19 0 0,001

15 17 NS
Hombres
Mujeres
Grupo

37
21
25

25
1
3

NS
0,001
0,001
Fumadores n(%)

11 (34) 34 (35) NS
Obesidad n(%)

47 19 0,004
Sedentarismo n(%)

31 49 NS
Consumo alcohol de riesgo cardiovasc.
(%)

3 2 NS
HTA n(%)

78 51 0,008
TAS 130 mmHg n(%)

44 15 0,001
TAD 85 mmHg n(%)

31 17 0,001
TAS (mmHg)

125 (97-164) 116 (80-160) < 0,0001
TAD (mmHg)

78 (55-100) 75 (51-103) 0,04
PP 65 mmHg n(%)

9 1 0,001
PP (mmHg)

50 (30-96) 41 (20-80) < 0,0001
152
2.2.5 DIFERENCIAS EN LA PRESENCIA DE SNDROME METABLICO (ATP-III) Y
SUS COMPONENTES ENTRE LOS PACIENTES CON VOP NORMAL Y PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: Trece pacientes (13%) cumplan criterios de SM y el
nmero medio de criterios fue de 1 (0-4). Un total de 33 pacientes (34%) presentaron un
slo criterio, 16 (17%) presentaron dos, 18 (19%) presentaron tres, 4 (2%) presentaron
cuatro, ningn paciente present los cinco mientras que 27 pacientes (28%) no reunan
ningn criterio. Analizando los distintos factores, la HTA estuvo presente en 49
pacientes (51%), un permetro abdominal patolgico en 34 (35%), una cifra de TG
150 mg/dl en 12 (12%) y una cifra de HDL-c patolgica en 31 (32%), mientras que la
hiperglucemia-DM no fue detectada en ningn paciente.

b) Pacientes con VOP normal: Trece pacientes (41%) cumplan criterios de SM y el
nmero medio de criterios fue de 3 (0-5). Un total de 7 pacientes (22%) presentaron un
slo criterio, 2 (6%) presentaron dos, 14 (44%) presentaron tres, 3 (9%) presentaron
cuatro, 1 (3%) present los cinco mientras que 5 (16%) no reunan ningn criterio.
Analizando los distintos criterios, la HTA estuvo presente en 25 pacientes (78%), la
hiperglucemia-DM en 4 (12%), un permetro abdominal patolgico en 16 (50%), una
cifra de TG 150 mg/dl en 13 (41%) y una cifra de HDL-c patolgica en 12 (37%).

Al comparar ambos grupos, tanto la presencia de SM era significativamente mayor en
aquellos pacientes con VOP patolgica, [OR =4,4; IC 95% (1,7-10,9), p=0,002], como
el nmero de criterios de SM. Analizando por separado dichos criterios, en los pacientes
con VOP patolgica se hall una prevalencia significativamente mayor de HTA [OR =
3,4; IC 95% (1,3-8,7), p=0,008], de hiperglucemia-DM tipo 2 (p=0,003) y de TG 150
mg/dl [OR =4,8; IC 95% (1,9-12,1), p=0,001] (Tabla 30).
153

Tabla 30: Distribucin de los criterios de SM en los pacientes con VOP normal y
patolgica.

VELOCIDAD DE ONDA DE
PULSO

p
Patolgica (n =32) Normal (n = 96)

13 (41) 13 (13) 0,002

3 (0-5) 1 (0-4) 0,002
Criterios SM n(%)
0 criterios
1 criterio
2 criterios
3 criterios
4 criterios
5 criterios

5 (16)
7 (22)
2 (6)
14 (44)
3 (9)
1 (3)

27 (28)
33 (34)
16 (17)
18 (19)
4 (2)
0

NS
NS
NS
NS
NS
NS

HTA n(%)

25 (78) 49 (51) 0,008
Permetro abdominal patolgico n(%) 16 (50) 34 (35) NS

TG 150 mg/dl n(%)

13 (41) 12 (12) 0,001


12 (37) 31 (32) NS


4 (12) 0 0,003

154
2.2.6 DIFERENCIAS ANALTICAS ENTRE LOS PACIENTES CON VOP NORMAL Y
PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: los valores medios de los parmetros del hemograma
fueron: hemates 4,4 x 10
6
/uL (2,8-5,4), hemoglobina 13 g/dl (8-17), VCM 87 fL (73-
103), leucocitos 5,4 x 10
3
/uL (2,2-14,8) y plaquetas 223 x 10
3
/uL (43-670). En la
bioqumica, los valores medios de glucemia en ayunas fueron de 81 mg/dl (58-96), no
presentando ninguno de ellos glucemias superiores a 100 mg/dl, mientras que la cifra
promedio de HbA1c fue de 5,5 % (3,9-7,2). Los valores medios de CT fueron de 182
mg/dl (114-283), con 41 pacientes (43%) con cifras >190 mg/dl. Los valores medios de
HDL-c fueron, globalmente de 58 mg/dl (19-108), en los 8 hombres de 43 mg/dl (35-
60) y en las 90 mujeres de 59 mg/dl (19-108), con un total de 7 pacientes varones (87%)
con cifras de HDL-c <50 mg/dl y 10 pacientes mujeres (11%) con cifras <40 mg/dl.
Los valores medios de LDL-c fueron de 105 mg/dl (54-170), con un total de 32
pacientes (33%) con cifras >los 115 mg/dl. Los valores medios de TG fueron de 95
mg/dl (46-268), con un total de 12 pacientes (12%) con cifras de TG 150 mg/dl. Los
valores medios de urea fueron de 33 mg/dl (5-159) y los de creatinina 0,8 mg/dl (0,5-
3,0). El valor medio del cido rico fue de 4,3 mg/dl (2,5-9,1) y el de 2-microglobulina
fue de 1,8 g/ml (0,7-6,4). Las enzimas hepticas alcanzaron los siguientes valores
medios: GOT 17 U/l (8-55), GPT 15 U/l (5-61), GGT 13 U/l (4-195) y FA 54 U/l (10-
148). El valor medio de bilirrubina total fue de 0,5 mg/dl (0,1-1,3). Los valores medios
de albmina fueron de 4.400 mg/dl (3.200-5.000), los de sodio de 141 mEq/l (132-151)
y los de potasio de 4,2 mEq/l (3,7-5,3). En el estudio de coagulacin, el valor medio del
fibringeno fue de 320 mg/dl (208-743) y el del dmero D de 0,32 g/ml (0,10-2,9). La
homocistena present un valor medio de 13 mol/ml (7-39). En el anlisis de reactantes
de fase aguda se obtuvieron valores medios de PCR de 0,1 mg/dl (0,1-3,4), de VSG de
155
23 mm (1-105) y de FR de 6 U/ml (1-516). En lo que respecta a las hormonas, los
valores medios de insulina fueron de 8 U/ml (2-28) mientras que los de Pptido C
fueron de 2,4 ng/ml (0,3-9,3). Por su parte, el ndice HOMA-R alcanz un valor medio
de 1,8 (0,4-26,2) y un total de 21 pacientes (22%) presentaron RI. En cuanto a las
citocinas, los valores medios obtenidos fueron los siguientes: IL-1: 0,8 pg/ml (0,8-
82,1), IL-2: 9,9 pg/ml (1,3-169,0), IL-6: 2,6 pg/ml (1,2-162,0), IL-8: 2,0 pg/ml (0,3-
106,0), IL-10: 11,9 pg/ml (2,0-257,0) y TNF-: 29 pg/ml (6-186). En el estudio de la
microalbuminuria, los valores medios hallados fueron de 1,50 mg/dl (0,04-206,10).

b) Pacientes con VOP patolgica: los valores medios del hemograma fueron: hemates
4,7 x 10
6
/uL (3,6-5,6), hemoglobina 14 g/dl (10-17), VCM 86 fL (77-95), leucocitos 5,0
x 10
3
/uL (2,6-12,2) y plaquetas 230 x 10
3
medios de glucemia basal fueron de 86 mg/dl (63-165), [con 4 pacientes (12%) con
glucemias superiores a 100 mg/dl] y los de HbA1c fueron de 5,7 % (4,9-9,0). Los
valores medios de CT fueron de 196 mg/dl (130-285), con 18 pacientes (56%) con
cifras >190 mg/dl. Los valores medios de HDL-c fueron, globalmente de 52 mg/dl (32-
96), en los 8 hombres de 52 mg/dl (32-96) y en las 24 mujeres de 54 mg/dl (34-81), con
un total de 3 pacientes varones (38%) con cifras de HDL-c <50 mg/dl y 3 pacientes
mujeres (13%) con cifras <40 mg/dl. Los valores medios de LDL-c fueron de 119
mg/dl (52-202), con un total de 18 pacientes (56%) con cifras >115 mg/dl. Los valores
medios de TG fueron de 105 mg/dl (50-287), con un total de 13 pacientes (41%) con
cifras de TG 150 mg/dl. Los valores medios de urea fueron de 30 mg/dl (6-71) y los
de creatinina de 0,9 mg/dl (0,4-2,3). El valor medio del cido rico fue de 5,5 mg/dl
(1,8-9,3) y el de 2-microglobulinafue de 2,1 g/ml (1,2-12,1). Las enzimas hepticas
alcanzaron los siguientes valores medios: GOT 18 U/l (7-113), GPT 18 U/l (8-190),
156
GGT 17 U/l (8-120) y FA 66 U/l (30-124). El valor medio de bilirrubina total fue de 0,5
mg/dl (0,2-1,0). Los valores medios de albmina fueron de 4.350 mg/dl (3.700-4.900),
los de sodio de 141 mEq/l (136-147) y los de potasio de 4,2 mEq/l (3,3-5,5). En el
estudio de coagulacin, el valor medio de fibringeno fue de 375 mg/dl (241-851) y el
del dmero D de 0,38 g/ml (0,2-2,3). La homocistena present un valor medio de 14
mol/l (11-23). En el anlisis de reactantes de fase aguda se obtuvieron valores medios
de PCR de 0,4 mg/dl (0,1-7,4), de VSG de 25 mm (1-121) y de FR de 5 U/ml (0-79). En
lo que respecta a las hormonas, los valores medios de insulina fueron de 8 U/ml (2-30)
y los de Pptido C fueron de 2,7 ng/ml (1,2-10,0). Por su parte, el ndice HOMA-R
alcanz un valor medio de 1,7 (0,3-12,1) y un total de 9 pacientes (28%) presentaron RI.
En cuanto a las citocinas, los valores medios obtenidos fueron los siguientes: IL-1: 0,8
pg/ml (0,8-0,8), IL-2: 9,9 pg/ml (9,9-24,6), IL-6: 4,1 pg/ml (1,5-129,2), IL-8: 2,0 pg/ml
(0,6-56,4), IL-10: 12,8 pg/ml (5,0-289,0) y TNF-: 26 pg/ml (8-132). En el estudio de la

La comparacin entre ambos grupos dio como resultado valores significativamente ms
elevados de las cifras de glucemia basal, HbA1c, TG, cido rico, 2-microglobulina,
GPT, sodio, fibringeno, homocistena y PCR en el grupo compuesto por pacientes con
VOP patolgica. No fueron encontradas diferencias significativas en ninguno de los
parmetros del hemograma ni en las cifras de CT, HDL-c, LDL-c, urea, creatinina,
GOT, GGT, FA, bilirrubina total, albmina, potasio, Dmero D VSG, FR, insulina,
pptido C, ndice HOMA-R, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF- y microalbuminuria.
Aunque el porcentaje de pacientes con RI fue mayor en el grupo con VOP aumentada
frente a los que tenan una VOP normal (28% vs 22%), esta diferencia no result
estadsticamente significativa (p=0,477) (Tablas 31 y 32).
157

pacientes con VOP normal y patolgica.

p
Hemates (x 10
6
/uL)

4,7 (3,6-5,6) 4,4 (2,8-5,4) NS
Hemoglobina (g/dl)

14 (10-17) 13 (8-17) NS
VCM (fL)

86 (77-95) 87 (73-103) NS

Leucocitos (x 10
3
/uL)

5,0 (2,6-12,2) 5,4 (2,3-14,8) NS
Plaquetas (x 10
3
/uL)

223 (94-428) 223 (43-670) NS
Glucosa (mg/dl)

86 (63-165) 81 (58-96) 0,001

4 (12) 0 0,003
HbA1c (%)

5,7 (4,9-9,0) 5,5 (3,9-7,2) 0,008

196 (130-285) 182 (114-283) NS

18 (56) 41 (43) NS

119 (52-202) 105 (54-170) NS

18 (56) 32 (33) NS
Hombres
Mujeres
Grupo

52 (32-96)
54 (34-81)
52 (32-96)

43 (35-60)
59 (19-108)
58 (19-108)

NS
NS
NS
Hombres (<50 mg/dl)
Mujeres (<40mg/dl)

3 (38)
3 (13)

7 (87)
10 (11)

NS
NS

105 (50-287)

95 (46-268)

0,035

13 (41) 12 (12) 0,001
Urea (mg/dl)

30 (6-71) 33 (5-159) NS
Creatinina (mg/dl)

0,9 (0,4-2,3) 0,8 (0,5-3,0) NS
Microalbuminuria (mg/dl)

1,20 (0,10-86,70) 1,50 (0,04-206,10) NS
158

pacientes con VOP normal y patolgica.
VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO p
cido rico (mg/dl)

5,5 (1,8-9,3) 4,3 (2,5-9,1) 0,004

2,1 (1,2-12,1) 1,8 (0,7-6,4) 0,023
GOT (mg/dl)

18 (7-113) 17 (8-55) NS

GPT (mg/dl)

18 (8-190) 15 (5-61) 0,015
GGT (mg/dl)

17 (8-120) 13 (4-195) NS
FA (mg/dl)

66 (30-124) 54 (10-148) NS

0,5 (0,2-1,0) 0,5 (0,1-1,3) NS
Albmina (mg/dl)

4.350 (3.700-4.900) 4.400 (3.200-5.000) NS
Sodio (mEq/l)

141 (136-147) 141 (132-151) 0,024
Potasio (mEq/l)

4,2 (3,3-5,5) 4,2 (3,7-5,3) NS
Fibringeno (mg/dl)

375 (241-851) 320 (208-743) 0,018
Dmero D (g/ml)

0,4 (0,2-2,3) 0,3 (0,1-3,0) NS
Homocistena (mol/l)

14 (11-23) 13 (7-39) 0,034

PCR (mg/dl)

0,4 (0,1-7,4) 0,1 (0,1-3,4) 0,046

VSG (mm)

25 (1-121) 23 (1-105) NS
FR (U/ml)

5 (0-79) 6 (1-516) NS
Insulina (U/ml)

8 (2-30) 8 (2-28) NS
Pptido C (ng/ml)

2,7 (1,2-10,0) 2,4 (0,3-9,3) NS
ndice HOMA-R

1,7 (0,3-12,1) 1,8 (0,4-26,2) NS
ndice HOMA-R patolgico n(%) 9 (28) 21 (22)

NS
IL-1 (pg/ml)

0,8 (0,8-0,8) 0,8 (0,8-82,1) NS
IL-2 (pg/ml)

9,9 (9,9-24,6) 9,9 (1,3-169,0) NS
IL-6 (pg/ml)

4,1 (1,5-129,2)

2,6 (1,2-162,0)

NS
IL-8 (pg/ml)

2,0 (0,6-56,4)

2,0 (0,3-106,0)

NS
IL-10 (pg/ml)

12,8 (5,0-289,0)

11,9 (2,0-257,0)

NS
TNF- (pg/ml) 26 (8-132) 29 (6-186) NS
159
2.2.7 DIFERENCIAS DE TRATAMIENTO ENTRE PACIENTES CON VOP NORMAL Y
PATOLGICA

a) Pacientes con VOP normal: A su ingreso en el estudio, 69 pacientes (72%) reciban
tratamiento con prednisona a una dosis media de 4,2 mg/d (0-15). La dosis media total
acumulada de prednisona fue de 11.194 mg (0-257.600) mientras que las dosis medias
de prednisona acumuladas por ao y das de enfermedad fueron, respectivamente, 1.584
mg/ao (0-27.116) y 4 mg/d (0-74). Un total de 75 pacientes (78%) tomaban
hidroxicloroquina al inicio del estudio, cuya dosis media total acumulada fue de
314.950 mg (0-3.348.000). Las dosis medias de antipaldicos acumuladas por ao o
das de enfermedad fueron, respectivamente, 37.266 mg/ao (0-265.714) y 102 mg/d (0-
729). Treinta y seis pacientes (37%) reciban terapia inmunosupresora, de los cuales, 1
paciente (1%) reciba tratamiento con ciclofosfamida intravenosa, con una DMA de 1
mg/d (0-27); 2 (2%) ciclosporina, con una DMA de 3,7 mg/d (0-203); 18 (19%)
micofenolato de mofetilo, con una DMA de 98,8 mg/d (0-1.315); 9 (9%) metotrexato,
con una DMA de 0,05 mg/d (0-1) y 6 (6%) azatioprina, con una DMA de 5,3 mg/d (0-
65). En el pasado, 28 pacientes (29%) haban recibido azatioprina, 4 (4%) ciclosporina,
18 (19%) ciclofosfamida, 4 (4%) micofenolato de mofetilo y 14 (15%) metotrexato. En
cuanto al resto de tratamientos no relacionados con el LES, 50 pacientes (52%) tomaban
AINES de forma crnica, 1 (1%) ADO o insulina, 41 (43%) frmacos antihipertensivos
y 22 (23%) hipolipemiantes. Una sola paciente tomaba ACO (1%).

b) Pacientes con VOP patolgica: A su ingreso en el estudio, 18 pacientes (56%)
tomaban prednisona a una dosis media de 3,6 mg/d (0-15). La dosis media total
acumulada de prednisona fue de 8.429 mg (0-73.575) mientras que las dosis medias de
prednisona acumuladas por ao o das de enfermedad fueron, respectivamente, 977
160
303.900 mg (0-1.158.000). Las dosis medias de antipaldicos acumuladas por ao y
384). Seis pacientes (19%) reciban inmunosupresores: 4 pacientes (12%) tomaban
micofenolato de mofetilo, con una DMA de 44,3 mg/d (0-638); 1 paciente (3%)
metotrexato, con una DMA de 0,5 mg/d (0-16) y 1 paciente (3%) azatioprina, con una
DMA de 3,2 mg/d (0-33). En el pasado, 11 pacientes (34%) haban recibido azatioprina,
1 (3%) ciclosporina, 4 (12%) ciclofosfamida y 6 (19%) metotrexato. En cuanto al resto
de tratamientos no relacionados con el LES, 20 pacientes (62%) tomaban AINES de
forma crnica, 3 (9%) ADO o insulina, 23 (72%) frmacos antihipertensivos y 9 (28%)
reciban frmacos hipolipemiantes.

Cuando se compararon ambos grupos, no existieron diferencias significativas ni en el
porcentaje de pacientes tomando corticoides ni en sus dosis medias habituales o
acumuladas. Lo mismo ocurri al analizar las dosis medias habituales y acumuladas de
hidroxicloroquina, si bien el porcentaje de pacientes que reciban este frmaco no fue
significativamente superior en los pacientes con VOP normal por muy poco (p=0,056).
En cuanto a los inmunosupresores, tampoco se hallaron diferencias significativas en el
porcentaje de pacientes que tomaban o haban tomado azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo y metotrexato ni en sus correspondientes dosis
medias acumuladas. Por ltimo, entre los frmacos no especficos para el LES, tanto el
uso de frmacos hipoglucemiantes (9% vs 1%, p=0.048) como el de frmacos
antihipertensivos (72% vs 43%, p=0.007) result significativamente ms prevalente en
el grupo de pacientes con una VOP incrementada (Tablas 33 y 34).
161

Tabla 33: Tratamiento especfico para LES en pacientes con VOP normal y patolgica.
p
Prednisona n(%)

18 (56) 69 (72) NS

3,6 (0-15) 4,2 (0-15) NS

8.429 (0-73.575) 11.194 (0-257.600) NS

enfermedad (mg/aos)

977 (0-9.309) 1.584 (0-27.116) NS
enfermedad (mg/d)

3 (0-25) 4 (0-74) NS

19 (59) 75 (78) 0,056
(mg)

303.900 (0-1.158.000) 314.950 (0-3.348.000) NS
/aos enfermedad (mg/aos)

33.429 (0-140.000) 37.266 (0-265.714) NS
/das enfermedad (mg/d)

91 (0-384) 102 (0-729) NS

6 (19) 36 (37) NS
Ciclofosfamida actual (%)

0 1 (1) NS
Dosis total acumulada ciclofosfamida/das

0 1 (0-27) NS

0 2 (2) NS
enfermedad (mg/d)

0

3,7 (0-203)

NS

4 (12) 18 (19) NS
Dosis total acumulada micofenolato/das

44,3 (0-638) 98,8 (0-1.315) NS

1 (3) 9 (9) NS
enfermedad (mg/d)

0,5 (0-16) 0,05 (0-1) NS

1 (3) 6 (6) NS
enfermedad (mg/d)

3,2 (0-33) 5,3 (0-65) NS
Ciclosporina en el pasado n(%) 1 (3) 4 (4) NS
162

Tabla 34: Tratamiento especfico para el LES en los pacientes con VOP normal y
patolgica.


p
AINES n(%)

20 (62) 50 (52) NS

3 (9) 1 (1) 0,048

23 (72) 41 (43) 0,007


9 (28) 22 (23) NS
ACO n(%)

0 1 (1) NS
163
2.3.- ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN
RESISTENCIA A LA INSULINA (RI)

2.3.1 DIFERENCIAS DEMOGRFICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes con RI: fueron un total de 98 individuos, de los cuales 87 (89%) eran
mujeres y 11 (11%) eran hombres. La edad media global en este grupo fue de 40 aos
media en cuanto a escolaridad fue de 10 puntos (0-17).

b) Pacientes sin RI: fueron un total de 30 individuos, de los cuales 25 (83%) eran
mujeres y 5 (17%) eran hombres. La edad media global de este grupo de pacientes fue
de 46 aos (16-73), de 52 aos (23-63) en hombres y de 42 aos (16-73) en mujeres. El
valor medio de nivel educacional fue de 8 puntos (0-17).

Cuando se realiz el anlisis comparativo, no existieron diferencias significativas en la
edad global ni categorizada segn gnero de los pacientes integrantes de ambos grupos.
Tampoco se encontraron diferencias de gnero ni en el nivel educacional de los
pacientes con y sin RI (Tabla 35).

164

Tabla 35: Datos demogrficos de los pacientes con y sin RI.

RESISTENCIA INSULINA
p
SI (n = 30) NO (n = 98)
Hombres n(%) 5 (17) 11 (11) NS
Mujeres n(%) 25 (83) 87 (89) NS
Edad (aos)
Hombres
Mujeres
Grupo

52 (23-63)
42 (16-73)
46 (16-73)

38 (18-60)
39 (18-78)
40 (18-78)

NS
NS
NS
Nivel educacional

8 (0-17) 10 (0-17) NS
165
2.3.2 DIFERENCIAS RELACIONADAS CON EL LES ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: el LES haba debutado a una edad media de 28 aos (11-76), con
ANA en los 98 pacientes (100%). Los anticuerpos anti-Sm fueron positivos en 23
fue observado en 37 pacientes (38%) y el LCSA en 7 pacientes (7%).

b) Pacientes con RI: el LES haba debutado a una edad media de 30 aos (13-61), con
lceras orales en 14 (47%), la afectacin articular en 29 pacientes (97%), la afectacin
de serosas en 8 (27%), la afectacin renal en 11 (37%), la afectacin neurolgica en 2
166
(7%), la afectacin hematolgica en 14 (47%), los anticuerpos anti-DNA en 26 (87%) y
los ANA en los 30 pacientes (100%) de este subgrupo. Los anticuerpos anti-Sm fueron
en 2 pacientes (7%) y el anti-2glicoprotena en ningn paciente. Los valores medios de
C3 y C4 fueron, respectivamente, 107 mg/dl (69-159) y 20 mg/dl (2-37). El fenmeno
de Raynaud fue observado en 11 pacientes (37%) y el LCSA en 2 pacientes (7%).

Cuando los pacientes sin RI y con RI fueron comparados, no se hallaron diferencias
significativas en cuanto a la edad en el momento del diagnstico del LES, tiempo de
evolucin del LES o valores de los ndices SDI y SLEDAI. Tampoco existieron
diferencias entre ambos grupos ni en el nmero de criterios diagnsticos de enfermedad
lpica ni en la presencia de cada uno de ellos por separado. Aunque los valores de C4
no difirieron entre ambos grupos, los valores de C3 s resultaron significativamente ms
altos en el grupo de pacientes con RI. Finalmente, no se obtuvieron diferencias
significativas en cuanto a la positividad de los anticuerpos anti-Sm, anticuerpos anti-Ro,
anticuerpos anti-La, anticuerpos anti-RNP, AAF o la presencia de fenmeno de
Raynaud.

167

Tabla 36: Datos relacionados con el LES en los pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)
Edad de debut LES (aos) 30 (13-61) 28 (11-76) NS
Tiempo evolucin LES (aos) 10 (1-50) 11 (1-50) NS
Indice SDI 1 (0-4) 1 (0-8) NS
Indice SLEDAI 4 (0-12) 4 (0-18) NS
Fotosensibilidad n(%) 21 (70) 74 (75) NS
Anti-DNA (+) n(%) 26 (87) 85 (87) NS
ANA (+) n(%) 30 (100) 98 (100) NS
Anti-Sm (+) n(%)
9 (30) 23 (23) NS
Anti-Ro (+) n(%)
15 (50) 43 (44) NS
Anti-La (+) n(%)
9 (30) 22 (22) NS
Anti-RNP (+) n(%)
13 (43) 32 (33) NS
ACA (+) n(%)
3 (10) 13 (13) NS
AL (+) n(%)
2 (7) 7 (7) NS
0 13 (13) NS
C3 (mg/dl) 107 (69-159) 97 (33-162) 0,022
C4 (mg/dl) 20 (2-37) 20 (1-51) NS
LCSA n(%) 2 (7) 7 (7) NS
168
2.3.3 DIFERENCIAS ANTROPOMTRICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: tenan un peso medio de 67 kg (46-108), un valor medio de IMC de
25 kg/m
2
caderas medio de 97 cm (79-130) y un ICC medio de 0,8 (0,7-1,0). Diferenciando segn
gnero, los 11 hombres sin RI tenan un peso medio de 72 kg (54-97), un valor medio
de IMC de 25 kg/m
2
permetro de caderas medio de 97 cm (86-106) y un ICC de 0,9 (0,8-1,0), con 3 de ellos
(27%) con un ICC 1. Por su parte, las 87 mujeres sin RI, tenan un peso medio de 65
kg (46-108), un valor medio de IMC de 25 kg/m
2
(18-41), un permetro abdominal
medio de 82 cm (64-116), un permetro de caderas medio de 97 cm (79-130) y un ICC
medio de 0,8 (0,7-0,9), encontrndose 82 de ellas (94 %) con un ICC 0,8.

b) Pacientes con RI: tenan un peso medio de 73 kg (42-122), un valor medio de IMC
de 28 kg/m
2
caderas medio de 102 cm (78-132) y un ICC medio de 0,9 (0,7-1,0). Diferenciando
segn gnero, los 5 hombres con RI tenan un peso medio de 87 kg (49-99), un valor
2
un permetro de caderas medio de 103 cm (85-110) y un ICC medio de 1,0 (0,8-1,0),
teniendo 4 de ellos (80 %) un ICC 1. Por su parte, las 25 mujeres con RI, tenan un
2
(18-45), un
cm (78-132) y un ICC medio de 0,9 (0,7-1,0), encontrndose 24 de ellas (96 %) con un
ICC 0,8.

169
Cuando fueron comparados ambos grupos, pudo apreciarse que todas las medidas e
ndices antropomtricos considerados resultaron significativamente mayores en los
pacientes con RI. Al diferenciar por gnero, estas diferencias se mantuvieron entre las
mujeres (a excepcin del porcentaje de pacientes con un ICC patolgico), mientras que
en los hombres, probablemente debido al bajo nmero de integrantes en ambos grupos,
no se obtuvieron diferencias en ninguna medida o ndice antropomtrico (Tabla 37).

170

Tabla 37: Datos antropomtricos en los pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)
Peso (kg)
Hombres
Mujeres
Grupo

87 (49-99)
72 (42-122)
73 (42-122)

72 (54-97)
65 (46-108)
67 (46-108)

NS
0,020
0,014

IMC (kg/m
2
)
Hombres
Mujeres
Grupo

30 (20-32)
25 (18-45)
28 (18-45)

25 (19-31)
25 (18-41)
25 (18-41)

NS
0,040
0,028

Hombres
Mujeres
Grupo

105 (72-110)
89 (64-123)
90 (64-123)

92 (68-105)
82 (64-116)
83 (64-116)

NS
0,010
0,005

Hombres
Mujeres
Grupo

103 (85-110)
102 (78-132)
102 (78-132)

97 (86-106)
97 (79-130)
97 (79-130)

NS
0,018
0,018

Hombres
Mujeres
Grupo

1,0 (0,8-1,0)
0,9 (0,7-1,0)
0,9 (0,7-1,0)

0,9 (0,8-1,0)
0,8 (0,7-0,9)
0,8 (0,7-1,0)

NS
0,043
0,041

ndice cintura-caderas patolgico n(%)
Hombres (ICC 1)
Mujeres (ICC 0,8)

4 (80)
24 (96)

3 (27)
82 (94)

NS
NS
171
TRADICIONALES ENTRE PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: el hipotiroidismo estuvo presente en 13 pacientes (13%), el
en 27 pacientes (27%). De las 87 mujeres de este grupo, un total de 21 (24%) se
encontraban en periodo menopusico. Los FRCVT en este grupo fueron los siguientes:
dislipemia en 67 pacientes (68%), DM tipo 2 en 2 pacientes (2%), 18 pacientes (18%)
posean antecedentes familiares de ECV; 7 pacientes (7%), [3 hombres (27%) y 4
mujeres (5%)], tenan una edad considerada de riesgo cardiovascular; 36 pacientes
(37%) eran fumadores; 19 pacientes (19%) sufran obesidad; 42 pacientes (43%)
presentaron sedentarismo y 3 pacientes (3%) presentaron un consumo de alcohol de
riesgo cardiovascular. La HTA fue diagnosticada en 50 pacientes (51%). Los valores
medios de TAS y TAD fueron, respectivamente, de 117 mmHg (80-160) y 75 mmHg
(51-100). Un total de 18 pacientes (18%) presentaron un TAS 130 mmHg mientras
que un total de 17 pacientes (17%) obtuvieron cifras de TAD 85 mmHg. El valor
medio de la PP fue de 42 mmHg (20-65), no presentando ningn paciente un valor de
PP superior a 65 mmHg.

b) Pacientes con RI: el hipotiroidismo estuvo presente en 7 pacientes (23%), el
en 7 pacientes (23%). De las 25 mujeres que formaban parte de este grupo, un total de 6
(24%) se encontraban en periodo menopusico. Los FRCVT fueron los siguientes:
dislipemia en 28 pacientes (93%); DM tipo 2 en 4 pacientes (13%); 4 pacientes (13%)
172
posean antecedentes familiares de ECV; 4 pacientes (13%), [2 hombres (40%) y 2
mujeres (8%)], tenan una edad considerada de riesgo cardiovascular; 12 pacientes
(40%) eran fumadores; 14 pacientes (47%) sufran obesidad; 15 pacientes (50%)
presentaron sedentarismo y ningn paciente present un consumo de alcohol de riesgo
cardiovascular. La HTA fue diagnosticada en 24 pacientes (80%). Los valores medios
de TAS y TAD fueron, respectivamente, de 122 mmHg (88-164) y 75 mmHg (58-103).
Un total de 10 pacientes (33%) presentaron un TAS 130 mmHg mientras que 9
pacientes (30%) obtuvieron cifras de TAD 85 mmHg. El valor medio de la PP fue de
43 mmHg (23-96), presentando 4 pacientes (13%) un valor de PP superior a 65 mmHg.

existencia de hipotiroidismo, sndrome de Sjgren, fibromialgia, SAF, osteopenia ni
osteoporosis. Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas entre la
prevalencia de menopausia de las pacientes sin RI y la de las pacientes con RI.
Atendiendo a los FRCV, en el subgrupo de pacientes con RI fueron halladas
prevalencias significativamente ms altas de dislipemia [OR=6,5; IC 95% (1,4-28,9),
p=0,008]; DM tipo 2 [OR=7,4; IC 95% (1,3-42,6), p=0,027)]; obesidad [OR 3,6; IC
95% (1,5-8,7), p=0,004) e HTA, [OR 3,8; IC 95% (1,4-10,2), p=0,006)]. Asimismo, los
valores de TAS y PP, (pero no los de TAD), fueron significativamente ms elevados en
el grupo de pacientes con RI. Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas
en la frecuencia con que se describieron en ambos grupos la existencia de edad de
riesgo cardiovascular, antecedentes familiares con ECV, sedentarismo, hbito tabquico
ni ingesta de alcohol de riesgo cardiovascular (Tabla 38).

173

Tabla 38: Antecedentes personales y FRCV en pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)
Hipotiroidismo n(%)

7 (23) 13 (13) NS

7 (23) 9 (9) NS
Fibromialgia n(%)

2 (7) 7 (7) NS

SAF secundario n(%)

6 (20) 12 (12) NS
Osteopenia n(%)

3 (10) 10 (10) NS
Osteoporosis n(%)

7 (23) 27 (27) NS
Menopausia n(%)

6 (24) 21 (24) NS
Dislipemia n(%)

28 (93) 67 (68) 0,008
DM tipo 2 n(%)

4 (13) 2 (2) 0,027

4 (13) 18 (18) NS
Hombres
Mujeres
Grupo

2 (40)
2 8
4 13

3 (27)
4 (5)
7 (7)

NS
NS
NS
Fumadores n(%)

12 (40) 36 (37) NS
Obesidad n(%)

14 (47) 19 (19) 0,004
Sedentarismo n(%)

15 (50) 42 (43) NS
Consumo alcohol de riesgo cardiovasc. n(%)

0 3 (3) NS
HTA n(%)

24 (80) 50 (51) 0,006
TAS 130 mmHg n(%)

10 (33) 18 (18) NS
TAD 85 mmHg n(%)

9 (30) 17 (17) NS
TAS (mmHg)

122 (88-164) 117 (80-160) 0,029
TAD (mmHg)

75 (58-103) 75 (51-100) NS
PP 65 mmHg n(%)

4 (13) 0 NS
PP (mmHg)

43 (23-96) 42 (20-65) 0,017
174
2.3.5 DIFERENCIAS EN LA PRESENCIA DE SNDROME METABLICO (ATP-III) Y
SUS COMPONENTES ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: Catorce pacientes (14%) cumplan criterios de SM y el nmero
medio de factores fue de 1 (0-4). Un total de 37 pacientes (38%) presentaron un slo
criterio, 10 (10%) presentaron dos, 20 (20%) presentaron tres, 2 (2%) presentaron
cuatro, ningn paciente present los cinco mientras que 29 (30%) no reunieron ningn
criterio. Analizando los distintos factores, la HTA estuvo presente en 50 pacientes
(51%), hiperglucemia-DM en 1 (1%), un permetro abdominal patolgico en 32 (33%),
una cifra de TG 150 mg/dl en 17 (17%) y una cifra de HDL-c patolgica en 24 (24%).

b) Pacientes con RI: Doce pacientes (40%) cumplan criterios de SM y el nmero
medio de factores fue de 3 (0-5). Tres pacientes (10%) presentaron un slo criterio, 8
(27%) presentaron dos, 12 (40%) presentaron tres, 3 (10%) presentaron cuatro, 1 (3%)
present los cinco mientras que 3 (10%) no reunieron ningn criterio. Analizando los
distintos criterios, la HTA estuvo presente en 24 pacientes (80%), la hiperglucemia-DM
en 3 (10%), un permetro abdominal patolgico en 18 (60%), una cifra de TG 150
mg/dl en 8 (27%) y una cifra de HDL-c patolgica en 19 pacientes (63%).

Cuando se compararon ambos grupos, tanto la presencia de SM era significativamente
mayor en los pacientes con RI [OR =4,0; IC 95% (1,6-10,1), p=0,004], como el nmero
de criterios SM. Analizando dichos criterios, en los pacientes con RI se hall una
prevalencia significativamente mayor de HTA [OR=3,8; IC 95% (1,4-10,2), p=0,006],
de hiperglucemia-DM [OR=10,8; IC 95% (1,1-107,8), p=0,04], de permetro abdominal
patolgico [OR=3,1; IC 95% (1,3-7,2), p=0,010] y de cifras de HDL-c patolgicas
[OR=5,3; IC 95% (2,2-12,7), p<0,0001] (Tabla 39).
175

Tabla 39: Distribucin de los criterios de SM en los pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)

12 (40) 14 (14) 0,004

3 (0-5) 1 (0-4) <0,001
Criterios SM n(%)
0 criterios
1 criterio
2 criterios
3 criterios
4 criterios
5 criterios

3 (10)
3 (10)
8 (27)
12 (40)
3 (10)
1 (3)

29 (30)
37 (38)
10 (10)
20 (20)
2 (2)
0

0,040
0,030
NS
0,041
NS
NS

HTA n(%)

24 (80) 50 (51) 0,006

19 (63) 24 (24) <0,0001


18 (60) 32 (33) 0,010
TG 150 mg/dl n(%)

8 (27) 17 (17) NS


3 (10) 1 (1) 0,04
176
2.3.6 DIFERENCIAS ANALTICAS ENTRE LOS PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: los valores medios de los parmetros del hemograma fueron:
hemates 4,5 x 10
6
/uL (2,8-5,6), hemoglobina 13 g/dl (8-17), VCM 87 fL (75-103),
leucocitos 4,9 x 10
3
/uL (2,3-14,9) y plaquetas 223 x 10
3
/uL (43-670). En la bioqumica,
los valores medios de glucemia en ayunas fueron de 81 mg/dl (58-110), presentando 1
paciente (1%) glucemias superiores a 100 mg/dl, mientras que la cifra promedio de
HbA1c fue de 5,5 % (3,9-7,2). Los valores medios de CT fueron de 182 mg/dl (114-
250), con 44 pacientes (45%) con cifras superiores a 190 mg/dl. Los valores medios de
HDL-c fueron, globalmente de 60 mg/dl (19-108), en los 11 hombres de 44 mg/dl (35-
88) y en las 87 mujeres de 61 mg/dl (19-108), con un total de 7 pacientes varones (64%)
con cifras de HDL-c inferiores a 50 mg/dl y 7 pacientes mujeres (8%) con cifras
inferiores a 40 mg/dl. Los valores medios de LDL-c fueron de 104 mg/dl (44-170), con
un total de 35 pacientes (36%) con cifras superiores a los 115 mg/dl. Los valores
medios de TG fueron de 93 mg/dl (36-240), con un total de 13 pacientes (13%) con
cifras de TG 150 mg/dl. Los valores medios de los indicadores de la funcin renal
fueron: urea 33 mg/dl (5-159) y creatinina 0,8 mg/dl (0,4-3,0). El valor medio alcanzado
del cido rico fue de 4,6 mg/dl (1,8-9,3) mientras que el de 2-microglobulinafue de
1,8 g/ml (0,9-12,1). Las enzimas hepticas alcanzaron los siguientes valores medios:
GOT 17 U/l (8-113), GPT 15 U/l (5-190), GGT 14 U/l (4-195) y FA 58 U/l (10-148). El
valor medio de bilirrubina total fue de 0,5 mg/dl (0,1-1,3). Los valores medios de
albmina fueron de 4.350 mg/dl (3.300-5.000), los de sodio de 141 mEq/l (132-147) y
los de potasio de 4,2 mEq/l (3,7-5,5). En el estudio de coagulacin, el valor medio de
fibringeno fue de 327 mg/dl (208-851) y el del dmero D de 0,3 g/ml (0,1-3,0). La
homocistena present un valor medio de 13 mol/l (7-39). En el anlisis de reactantes
177
de fase aguda se obtuvieron valores medios de PCR de 0,2 mg/dl (0,1-7,4), de VSG de
24 mm (1-121) y de FR de 6 U/ml (1-516). En lo que respecta a las hormonas, los
valores medios de insulina fueron de 7 U/ml (2-14) mientras que los de Pptido C
fueron de 2,3 ng/ml (0,3-5,4). Por su parte, el ndice HOMA-R alcanz un valor medio
de 1,4 (0,4-6,3). En cuanto a las citocinas, los valores medios fueron: IL-1: 0,8 pg/ml
(0,8-0,8), IL-2: 9,9 pg/ml (1,3-169,0), IL-6: 2,1 pg/ml (0,1-191,5), IL-8: 2,0 pg/ml (0,3-
56,4), IL-10: 1,0 pg/ml (0,2-94,7) y TNF-: 29 pg/ml (6-186). En el estudio de la

b) Pacientes con RI: los valores medios de los parmetros del hemograma fueron:
hemates 4,5 x 10
6
/uL (3,3-5,2), hemoglobina 13 g/dl (11-16), VCM 85 fL (73-97),
leucocitos 5,8 x 10
3
/uL (2,6-13,6) y plaquetas 236 x 10
3
/uL (94-405). En la bioqumica,
los valores medios de glucemia basal fueron de 88 mg/dl (71-165), [con 3 pacientes
(10%) con glucemias superiores a 100 mg/dl] y los de HbA1c fueron de 5,9 % (4,9-9,0).
Los valores medios de CT fueron de 190 mg/dl (127-285), con 15 pacientes (49%) con
cifras superiores a 190 mg/dl. Los valores medios de HDL-c fueron, globalmente de 48
mg/dl (32-105), en los 5 hombres de 49 mg/dl (32-96) y en las 25 mujeres de 48 mg/dl
(33-105), con un total de 3 pacientes varones (60%) con cifras de HDL-c inferiores a 50
mg/dl y 6 pacientes mujeres (24%) con cifras inferiores a 40 mg/dl. Los valores medios
de LDL-c fueron de 119 mg/dl (66-202), con un total de 15 pacientes (49%) con cifras
superiores a los 115 mg/dl. Los valores medios de TG fueron de 106 mg/dl (56-287),
con un total de 8 pacientes (26%) con cifras de TG 150 mg/dl. Los valores medios de
los indicadores de la funcin renal fueron: urea 32 mg/dl (17-141) y creatinina 0,8
mg/dl (0,5-2,4). El valor medio del cido rico fue de 4,9 mg/dl (3,2-7,9) mientras que
el de 2-microglobulina fue de 1,8 g/ml (0,7-6,4). Las enzimas hepticas alcanzaron
178
los siguientes valores medios: GOT 17 U/l (7-27), GPT 17 U/l (8-40), GGT 14 U/l (5-
120) y FA 58 U/l (29-105). El valor medio de bilirrubina total fue de 0,5 mg/dl (0,2-
1,1). Los valores medios de albmina fueron de 4.400 mg/dl (3.200-4.900), los de sodio
de 141 mEq/l (136-151) y los de potasio de 4,3 mEq/l (3,3-5,3). En el estudio de
coagulacin, el valor medio de fibringeno fue de 336 mg/dl (241-743) y el del dmero
D de 0,4 g/ml (0,2-2,3). La homocistena present un valor medio de 13 mol/l (9-21).
En el anlisis de reactantes de fase aguda se obtuvieron valores medios de PCR de 0,2
mg/dl (0,1-3,4), de VSG de 23 mm (6-105) y de FR de 6 U/ml (0-238). En lo que
respecta a las hormonas, los valores medios de insulina fueron de 15 U/ml (11-30) y
los de Pptido C de 3,6 ng/ml (2,0-10,0). El ndice HOMA-R alcanz un valor medio de
3,2 (2,5-12,1). En cuanto a las citocinas, los valores medios obtenidos fueron: IL-1: 0,8
pg/ml (0,8-82,1), IL-2: 9,9 pg/ml (9,9-66,0), IL-6: 5,3 pg/ml (1,5-70,4), IL-8: 2,0 pg/ml
(0,8-106,0), IL-10: 1,2 pg/ml (0,4-223,0) y TNF-: 28 pg/ml (7-143). En el estudio de la

Tal y como era esperable, la comparacin entre ambos grupos dio como resultado la
obtencin de valores significativamente ms elevados de las cifras de glucemia en
ayunas, HbA1c, insulina, pptido C e ndice HOMA-R. Asimismo, tambin fueron
observadas cifras de TG, IL-1 e IL-8 significativamente ms altas y de HDL-c, (no en
hombres), significativamente ms bajas en el grupo compuesto por pacientes con RI. No
fueron encontradas diferencias significativas en ninguno de los parmetros analticos del
hemograma ni en las cifras de CT, LDL-c, urea, creatinina, cido rico, 2-
microglobulina, GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total, albmina, sodio, potasio,
fibringeno, Dmero D, homocistena, PCR, VSG, FR, IL-2, IL-6, IL-10, TNF- y
microalbuminuria (Tablas 40 y 41).
179

pacientes con y sin RI.

RESISTENCIA INSULINA p

SI (n = 30) NO (n = 98)
Hemates (x 10
6
/uL)

4,5 (3,3-5,2) 4,5 (2,8-5,6) NS
Hemoglobina (g/dl)

13 (11-16) 13 (8-17) NS
VCM (fL)

85 (73-97) 87 (75-103) NS

Leucocitos (x 10
3
/uL)

5,8 (2,6-13,6) 4,9 (2,3-14,9) NS
Plaquetas (x 10
3
/uL)

236 (94-405) 223 (43-670) NS
Glucosa (mg/dl)

88 (71-165) 81 (58-110) <0,0001

3 (10) 1 (1) 0,040
HbA1c (%)

5,9 (4,9-9,0) 5,5 (3,9-7,2) 0,001

190 (127-285) 182 (114-250) NS

15 (49) 44 (45) NS

119 (66-202) 104 (44-170) NS

15 (49) 35 (36) NS
Hombres
Mujeres
Grupo

49 (32-96)
48 (33-105)
48 (32-105)

44 (35-88)
61 (19-108)
60 (19-108)

NS
0,002
0,002
Hombres (<50 mg/dl)
Mujeres (<40mg/dl)

3 (60)
6 (24)

7 (64)
7 (8)

NS
NS

106 (56-287) 93 (36-240) 0,038

8 (26) 13 (13) NS
Urea (mg/dl)

32 (17-141) 33 (5-159) NS
Creatinina (mg/dl)

0,8 (0,5-2,4) 0,8 (0,4-3,0) NS
Microalbuminuria (mg/dl) 1,50 (0,17-206,10) 1,40 (0,04-169,54) NS
180

pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)
cido rico (mg/dl)

4,9 (3,2-7,9) 4,6 (1,8-9,3) NS

1,8 (0,7-6,4) 1,8 (0,9-12,1) NS
GOT (mg/dl)

17 (7-27) 17 (8-113) NS
GPT (mg/dl)

17 (8-40) 15 (5-190) NS
GGT (mg/dl)

14 (5-120) 14 (4-195) NS
FA (mg/dl)

58 (29-105) 58 (10-148) NS

0,5 (0,2-1,1) 0,5 (0,1-1,3) NS
Albmina (mg/dl)

4.400 (3.200-4.900) 4.350 (3.300-5.000) NS
Sodio (mEq/l)

141 (136-151) 141 (132-147) NS
Potasio (mEq/l)

4,3 (3,3-5,3) 4,2 (3,7-5,5) NS
Fibringeno (mg/dl)

336 (241-743) 327 (208-851) NS
Dmero D (g/ml)

0,4 (0,2-2,3) 0,3 (0,1-3,0) NS
Homocistena (mol/l)

13 (9-21) 13 (7-39) NS
PCR (mg/dl)

0,2 (0,1-3,4) 0,2 (0,1-7,4) NS
VSG (mm)

23 (6-105) 24 (1-121) NS
FR (U/ml)

6 (0-238) 6 (1-516) NS
Insulina (U/ml)

15 (11-30) 7 (2-14) <0,0001
Pptido C (ng/ml)

3,6 (2,0-10,0) 2,3 (0,3-5,4) <0,0001
ndice HOMA-R

3,2 (2,5-12,1) 1,4 (0,4-6,3) <0,0001
IL-1 (pg/ml)

0,8 (0,8-82,1) 0,8 (0,8-0,8) 0,012
IL-2 (pg/ml)

9,9 (9,9-66,0) 9,9 (1,3-169,0) NS
IL-6 (pg/ml)

5,3 (1,5-70,4)

2,1 (0,1-191,5)

NS
IL-8 (pg/ml)

2,0 (0,8-106,0)

2,0 (0,3-56,4)

0,012
IL-10 (pg/ml)

1,2 (0,4-223,0)

1,0 (0,2-94,7)

NS
TNF- (pg/ml) 28 (7-143) 29 (6-186) NS
181
2.3.7 DIFERENCIAS EN LA VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO ENTRE LOS
PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: en ellos se obtuvo un valor medio global de VOP de 8,6 m/s (3,5-
18,2), de 8,5 m/s (3,5-18,2) en mujeres y de 9,2 m/s (5,2-12,3) en hombres. La VOP fue
patolgica ( 9,67 m/s) en 23 pacientes (23%), de los cuales 19 eran mujeres (83%) y 4
eran hombres (17%).

b) Pacientes con RI: en ellos se obtuvo un valor medio global de VOP de 8,5 m/s (6,5-
14,0), de 8,5 m/s (3,5-18,2) en mujeres y de 9,5 m/s (5,2-14,0) en hombres. La VOP fue
patolgica ( 9,67 m/s) en 9 pacientes (30%), de los cuales 5 eran mujeres (56%) y 4
hombres (44%).

Cuando ambos grupos fueron comparados, no se encontraron diferencias significativas
en sus valores promedio de VOP, tanto desde un punto de vista general como
desglosados segn gnero. Igualmente, aunque la presencia de una VOP patolgica
result ms prevalente en el grupo de pacientes con RI (30% vs 23%), esta diferencia no
result finalmente significativa ni de forma global ni tras categorizar segn gnero
(Tabla 42).

182

Tabla 42: Datos relacionados con la VOP en pacientes con y sin RI.


p
SI (n = 30) NO (n = 98)

VOP (m/s)
Hombres
Mujeres
Grupo

9,5 (5,2-14,0)
8,5 (3,5-18,2)
8,5 (6,5-14,0)

9,2 (5,2-12,3)
8,5 (3,5-18,2)
8,6 (3,5-18,2)

NS
NS
NS

VOP patolgica n(%)
Grupo
Mujeres
Hombres

9 (30)
5 (56)
4 (44)

23 (23)
19 (83)
4 (17)

NS
NS
NS
183
2.3.8 DIFERENCIAS DE TRATAMIENTO ENTRE PACIENTES CON Y SIN RI

a) Pacientes sin RI: A su ingreso en el estudio, 70 pacientes (71%) reciban tratamiento
con prednisona a una dosis media de 3,75 mg/d (0-21). La dosis media total acumulada
de prednisona fue de 11.647 mg (0-257.600) mientras que las dosis medias de
prednisona acumuladas por ao y das de enfermedad fueron, respectivamente, 1.524
308.900 mg (0-3.348.000). Las dosis medias de antipaldicos acumuladas por ao o
729). Treinta y cuatro pacientes (35%) reciban terapia inmunosupresora, de los cuales 2
pacientes (2%) reciban ciclosporina, con una DMA de 4,3 mg/d (0-203); 16 pacientes
(16%) micofenolato de mofetilo, con una DMA de 66,2 mg/d (0-1.315); 10 pacientes
(10%) metotrexato, con una DMA de 0,2 mg/d (0-16) y 6 pacientes (6%) azatioprina,
con una DMA de 5,7 mg/d (0-65). En el pasado, 30 pacientes (31%) haban recibido
azatioprina, 5 (5%) ciclosporina, 16 (16%) ciclofosfamida, 4 (4%) micofenolato de
mofetilo y 16 (16%) metotrexato. En cuanto al resto de tratamientos no relacionados
con el LES, 52 pacientes (53%) tomaban AINES de forma crnica, 1 (1%) tomaba ADO
o insulina, 46 (47%) tomaban frmacos antihipertensivos y 22 (22%) reciban
hipolipemiantes. Ninguna mujer de este grupo era consumidora de ACO.

b) Pacientes con RI: A su ingreso en el estudio, 17 pacientes (57%) reciban
tratamiento con prednisona a una dosis media de 2,5 mg/d (0-20). La dosis media total
acumulada de prednisona fue de 7.425 mg (0-52.924) mientras que las dosis medias de
prednisona acumuladas por ao o das de enfermedad fueron, respectivamente, 1037
184
288.400 mg (0-1.047.200). Las dosis medias de antipaldicos acumuladas por ao y
384). Ocho pacientes (27%) reciban terapia inmunosupresora, de los cuales, 1 paciente
(1%) tomaba ciclofosfamida, con una DMA de 2 mg/d; 6 pacientes (20%) micofenolato
de mofetilo, con una DMA de 147 mg/d (0-1.080) y 1 paciente (3%) azatioprina, con
una DMA de 2 mg/d (0-19). En el pasado, 9 pacientes (30%) haban recibido
azatioprina, 6 (20%) ciclofosfamida y 4 (13%) metotrexato. En cuanto al resto de
tratamientos no relacionados con el LES, 18 pacientes (60%) tomaban AINES de forma
crnica, 3 (10%) ADO o insulina, 18 (70%) consuman frmacos antihipertensivos y 9
(30%) reciban frmacos hipolipemiantes. La nica paciente (3%) tomadora de ACO,
perteneca a este grupo.

Cuando se compararon ambos grupos, pudo comprobarse que no existan diferencias
significativas ni en el porcentaje de pacientes tomando corticoides ni en sus dosis
medias habituales o acumuladas. Lo mismo ocurri al analizar el porcentaje de
pacientes de ambos grupos tomando hidroxicloroquina y sus dosis medias habituales y
acumuladas. En cuanto a los inmunosupresores, tampoco se hallaron diferencias
significativas en el porcentaje de pacientes que tomaban o haban tomado azatioprina,
ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo y metotrexato ni en sus
correspondientes dosis medias acumuladas. Por ltimo, entre los frmacos no
especficos de LES, tan slo el uso de frmacos hipoglucemiantes (10% vs 1%,
p=0.040) result significativamente ms prevalente en el grupo de pacientes con RI
(Tablas 43 y 44).
185

Tabla 43: Tratamiento especfico para LES en pacientes con y sin RI.

p
SI (n = 30) NO (n = 98)
Prednisona n(%)

17 (57) 70 (71) NS

2,5 (0-20) 3,7 (0-21) NS
Dosis total acumulada prednisona (mg) 7.425 (0-52.924) 11.647 (0-257.600) NS

enfermedad (mg/aos)

1.037 (0-9.200) 1.524 (0-27.116) NS
enfermedad (mg/d)

3 (0-25) 4 (0-74) NS

22 (73) 73 (74) NS
Dosis total acumulada hidroxicloroquina (mg)

288.400 (0-1.047.000) 308.900 (0-3.348.000) NS
Dosis total acumulada hidroxicloroquina /aos
enfermedad (mg/aos)

33.305 (0-140.000) 38.123 (0-265.714) NS
Dosis total acumulada hidroxicloroquina /das
enfermedad (mg/d)

92 (0-384) 104 (0-729) NS

8 (27) 34 (35) NS

1 (1) 0 NS
Dosis total acumulada ciclofosfamida/das de
enfermedad (mg/d)

2 0 NS

0 2 (2) NS
enfermedad (mg/d)

0

4 (0-203)

NS

6 (20) 16 (16) NS
Dosis total acumulada micofenolato/das de
enfermedad (mg/d)

147 (0-1.080) 66 (0-1.315) NS

0 10 (10) NS
enfermedad (mg/d)

0 0,2 (0-16,0) NS

1 (3) 6 (6) NS
enfermedad (mg/d)

2 (0-19) 5 (0-65) NS
Ciclosporina en el pasado n(%) 0 5 (5) NS
186

Tabla 44: Tratamiento especfico para el LES en los pacientes con y sin RI.


p
SI (n = 30) NO (n = 98)
AINES n(%)

18 (60) 52 (53) NS

3 (10) 1 (1) 0,040

18 (70) 46 (479 NS

9 (30) 22 (22) NS
ACO n(%)

1 (3) 0 NS
187
3.- ANLISIS MULTIVARIANTE

A travs de la realizacin de una regresin logstica se observ que las variables
relacionadas de una forma independiente con una VOP patolgica eran: la edad [OR =
1,1; IC 95% (1,05-1,10), p=0,010]; ser varn [OR =4,43; IC 95% (1,14-17,90), p=
0,030]; la presencia de SM [OR =2,93; IC 95% (1,05-8,93), p=0,050]; la duracin del
LES [OR =1,05; IC 95% (1,0-1,6), p=0,050] y los valores de PCR [OR =2,22; IC 95%
(1,03-5,46), p=0,040] (Tabla 45).

Variable Coeficiente Odds ratio (IC 95%) p
Edad 0,05 1,1 (1,05-1,10) 0,010
Gnero masculino 1,49 4,43 (1,14-17,90) 0,030
Sndrome metablico 1,07 2,93 (1,05-8,93) 0,050
Duracin del LES 0,05 1,05 (1,0-1,63) 0,050
Protena C reactiva 0,80 2,22 (1,03-5,46) 0,040

Tabla 45: Variables asociadas de forma independiente a una VOP patolgica en los
pacientes con LES.

188
4.- RESUMEN DE RESULTADOS

LES Y SNDROME METABLICO

1) Los pacientes lpicos con SM parecen tener una mayor edad y un nivel educacional
ms bajo que los que no padecen SM.

2) Los pacientes lpicos con SM parecen tener una mayor edad en el momento del
diagnstico de LES y unos valores de C3 ms elevados que los que no tienen SM.

3) Los pacientes lpicos con SM parecen obtener unos valores ms altos en las medidas
e ndices antropomtricos (peso, permetro abdominal, permetro de cadera, ICC e IMC)
que aquellos sin SM.

4) Los pacientes lpicos con SM parecen presentar una mayor prevalencia de edad de
riesgo cardiovascular, dislipemia, DM tipo 2, obesidad e HTA as como cifras ms altas
de TAS, TAD y PP que los pacientes sin SM.

5) Un permetro abdominal patolgico, la HTA y cifras de HDL-c patolgicas podran
ser los criterios de SM (NCEP III) ms prevalentes en los pacientes con LES.

6) Los pacientes lpicos con SM parecen mostrar una mayor prevalencia de RI y cifras
ms elevadas de glucemia basal, HbA1c, insulina, pptido C, HOMA-R, TG, LDL-c,
cido rico, GPT, GGT, FA, fibringeno, Dmero D, homocistena, PCR, IL-6 y ms
bajas de HDL-c con respecto a los pacientes sin SM.
189
7) Los pacientes lpicos con SM parecen poseer valores ms altos de VOP as como una
prevalencia mayor de VOP patolgica en comparacin con los pacientes sin SM.

8) La frecuencia de uso, dosis habitual y dosis acumuladas de corticoides,
hidroxicloroquina e inmunosupresores parecen distribuirse de forma similar en
pacientes lpicos con y sin SM. Sin embargo, el uso de frmacos hipoglucemiantes y el
de frmacos antihipertensivos s parecen ser ms prevalentes en los pacientes con SM.

LES Y VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO

1) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen tener una mayor edad y un nivel
educacional ms bajo que los que tienen una VOP normal.

2) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen tener una mayor edad en el
momento del diagnstico de LES, una mayor tiempo de evolucin de dicha enfermedad
y un mayor dao corporal acumulado (SDI) que los que tienen una VOP normal.

3) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen obtener unos valores ms altos de
IMC, permetro abdominal y de cadera que aquellos con VOP normal.

4) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen presentar una mayor prevalencia
de edad de riesgo cardiovascular, dislipemia, DM tipo 2, obesidad e HTA as como
cifras ms altas de TAS, TAD y PP que los pacientes con VOP normal.

190
5) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen poseer una mayor prevalencia de
SM y un nmero mayor de criterios de dicho SM que aquellos con VOP normal.

6) Los pacientes lpicos con VOP patolgica parecen mostrar cifras ms elevadas de
glucemia basal, HbA1c, TG, cido rico, 2-microglobulina, GPT, fibringeno,
homocistena, PCR y sodio en comparacin con los pacientes con VOP normal.

7) Los pacientes lpicos con VOP patolgica no parecen presentar un consumo mayor
de corticoides ni de inmunosupresores con respecto a los pacientes con VOP normal,
siendo sus dosis acumuladas similares. Sin embargo, el uso de hidroxicloroquina parece
ser mayor en los pacientes con VOP normal, mientras que el empleo de frmacos
hipoglucemiantes y anithipertensivos parece ser mayor en aquellos con VOP patolgica.

8) Las variables relacionadas de una forma independiente con una VOP patolgica
fueron la edad, ser varn, la presencia de SM, la duracin del LES y los valores de PCR.

LES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

1) Los pacientes lpicos con RI no parecen mostrar diferencias de edad, sexo o nivel
educacional con respecto a los pacientes sin RI.

2) Los pacientes lpicos con RI parecen tener unos niveles plasmticos de fraccin C3
del complemento ms elevados que los pacientes sin RI.

191
3) Los pacientes lpicos con RI parecen obtener unos valores ms altos en diversas
medidas e ndices antropomtricos (peso, permetro abdominal, permetro de cadera,
ICC e IMC) que aquellos sin RI.

4) Los pacientes lpicos con RI parecen presentar una mayor prevalencia de dislipemia,
DM tipo 2, obesidad e HTA as como cifras ms altas de TAS y PP que aquellos sin RI.

5) Los pacientes lpicos con RI parecen presentar una mayor prevalencia de SM y un
nmero mayor de criterios de dicho SM con respecto a aquellos sin RI.

6) Los pacientes lpicos con RI parecen mostrar cifras ms elevadas de glucemia en
ayunas, HbA1c, insulina, pptido C, ndice HOMA-R, TG, IL-1 e IL-8 y ms bajas de
HDL-c en comparacin con los pacientes sin RI.

7) Los pacientes lpicos con RI no parecen poseer ni valores medios ms altos de VOP,
ni una prevalencia mayor de VOP patolgica que los pacientes sin RI.

8) Los pacientes lpicos con RI no parecen presentar un consumo mayor de corticoides,
de hidroxicloroquina ni de frmacos inmunosupresores con respecto a los pacientes sin
RI, siendo sus dosis acumuladas respectivas similares. Sin embargo, el uso de frmacos
hipoglucemiantes s parece ser ms prevalente en el grupo de pacientes con RI.

192
VIII.- DISCUSIN

En el presente estudio nos proponamos evaluar si los pacientes lpicos con SM sin
antecedentes de ECV conocida presentan una mayor carga de aterosclerosis subclnica
que los pacientes con LES sin SM. Con tal fin, fueron reclutados un total de 128
pacientes lpicos para realizarles un estudio de aterosclerosis subclnica tanto
bioqumico como de imagen a travs de la determinacin de la VOP carotdea-femoral.
De este modo, de entre todos los estudios llevados a cabo hasta el momento para valorar
la trascendencia del SM en los pacientes con LES, el nuestro constituye uno de los que
incluy a mayor nmero de individuos, tan slo superado por el de Negron AM et al.
con 204 pacientes, (413) Sabio et al. con 160 pacientes (160) y Bellomio V et al. con
147 pacientes (383).

193
1.- HALLAZGOS DEL ANLISIS DESCRIPTIVO DE LA COHORTE

En el anlisis descriptivo inicial de nuestra cohorte de pacientes, observamos que tanto
la proporcin de mujeres (88%) como la edad media del grupo (40 aos) y la edad
media al diagnstico (28 aos) se encontraban de acuerdo a lo descrito previamente en
la literatura (5,160), si bien resulta digno de mencin que la media de edad en los
hombres fuera casi 10 aos superior a la de las mujeres (49 aos vs 40 aos). De los
valores medios de los ndices SLEDAI (4) y SDI (1), se desprende que la mayor parte
de los pacientes se encontraban en fase inactiva o levemente activa de su enfermedad
lpica y que, adems, el dao corporal acumulado por sta era globalmente bajo.

Los antecedentes personales no cardiovasculares ms frecuentemente encontrados
fueron el hipotiroidismo (16%), el SAF (14%) y el sndrome de Sjgren (12%),
mientras que entre los cardiovasculares destacaron la presencia de dislipemia (74%),
HTA (58%), sedentarismo (44%) y el hbito tabquico (30%). Es reseable que, pese al
elevado porcentaje de pacientes con diagnstico de HTA, las cifras medias de TAS [119
mmHg (80-164)], TAD [75 mmHg (51-103)] y PP [42 mmHg (20-96)] resultaron ms
bajas que las publicadas en otros estudios, algo que probablemente est en relacin con
el estricto control de las cifras tensionales llevado a cabo en nuestros pacientes (73,102).
Por otro lado, la elevada proporcin de FRCVT encontrada en nuestra cohorte, ya
aparece descrita en multitud de artculos realizados en poblacin lpica con
anterioridad. Ya en los aos 90, Petri M y Manzi S describieron una asociacin entre la
mayor carga de FRCV tradicionales (dislipemia, DM tipo 2, HTA, sedentarismo y
fumar) y el desarrollo de aterosclerosis precoz en los pacientes con LES (60,81).
Posteriormente fue descrito un perfil lipdico proaterognico caracterstico del LES
consistente en niveles elevados de TG, VLDL y LDL-c asociados a unos bajos niveles
194
de HDL-c (82,83). Dicho perfil lipdico fue puesto de manifiesto tambin en los
pacientes de nuestro estudio, identificndose en un 49% de ellos hipercolesterolemia
total, en un 40% hipercolesterolemia tipo LDL, en un 19% hipertrigliceridemia y en un
33% hipocolesterolemia tipo HDL.

Desde un punto de vista antropomtrico cabe destacar que, si bien los valores medios
IMC (26 kg/m
2
vs 25 kg/m
2
) fueron mayores en los sujetos varones, la proporcin
pacientes con un ICC de riesgo cardiovascular (mayor de 0,8 en mujeres y de 1 en
hombres) result ser bastante ms elevada en las mujeres (94% vs 37%). Aunque las
medidas de adiposidad central (permetro abdominal e ICC) parecen relacionarse mejor
con la DM tipo 2 que el IMC (414), tras la publicacin de diversos metanlisis no existe
por el momento evidencia de que ninguna medida o ndice antropomtrico posea una
superioridad significativa en la prediccin de HTA, dislipemia o desarrollo de ECV
tanto en hombres como en mujeres (415-417). Por otro lado, tampoco quedan
plenamente establecidos los puntos de corte ms idneos de los distintos parmetros
antropomtricos a la hora de predecir el desarrollo de ECV ya que stos difieren
significativamente segn la edad, el gnero y la etnia considerada (418). De este modo,
la alta proporcin de mujeres con ICC >0,8 no se acompa, proporcionalmente, de un
mayor nmero de mujeres con DM tipo 2 (4% mujeres vs 12% hombres) ni con
resistencia a la insulina (22% mujeres vs 31% hombres). Precisamente los estados de
insulinrresistencia en los pacientes con LES han despertado el inters de diversos
investigadores en su bsqueda de nuevos FRCV que justifiquen el exceso de riesgo
cardiovascular padecido por estos pacientes (377,378). Basndose en los niveles basales
de insulina y los valores de los ndices HOMA-B y HOMA-R, Tso y col. publicaron un
estudio en 2004 donde concluan que en los pacientes lpicos existe un mayor riesgo de
RI y secreccin anmala de insulina (379). En trabajos posteriores estos hallazgos se
195
confirman y comienza a postularse que una posible situacin proinflamatoria crnica,
(derivada tanto de una mayor obesidad central como de la propia enfermedad lpica y
valorada segn los niveles de PCR y citocinas encontrados), podran ser el origen, tanto
del estado de RI como del desarrollo de aterosclerosis precoz documentada en estos
pacientes (192,203,386,387). A este respecto, nosotros encontramos que los pacientes
de nuestra cohorte presentaban cifras algo ms bajas de insulina y de HOMA-R, (es
decir, un menor grado de RI), que la descrita previamente por otros autores (192,203),
lo cual podra estar en relacin con la gran dificultad para establecer parmetros
definitorios de resistencia a la accin de la insulina debido a su gran variabilidad, no ya
slo interpoblacional, sino incluso interpersona (308). En lo que a los parmetros de
inflamacin se refiere, tanto los valores de PCR como los de las citocinas medidas en
nuestra cohorte, fueron algo ms bajos que los reseados en otros estudios, lo cual
podra tener relacin en el caso de los segundos con el alto grado de control de la
enfermedad lpica apuntado con anterioridad (85,101,112,192,224,386).

El SM, capaz de aunar en un mismo sujeto sobrepeso, HTA y alteraciones del
metabolismo de la glucosa y los lpidos, ha sido propuesto en estos ltimos aos como
uno de los posibles factores involucrados en la aparicin de aterosclerosis precoz
subclnica en los pacientes con LES. Ello es debido a que, mientras que la prevalencia
de SM en la poblacin general de Espaa oscila entre 12%-30%, (300,301), la
prevalencia encontrada de SM en poblacin lpica ha llegado ser del 32%, (descrita por
Chung et al. siguiendo los criterios de la OMS), y del 38%, (descrita por Negron AM et
al. bajo los criterios de la NCEP ATPIII) (192,413). En nuestro estudio, la prevalencia
observada de SM (NCEP-ATPIII) fue del 20%, mientras que el fenotipo de SM ms
habitual fue la asociacin de HTA (58%), permetro abdominal patolgico (39%) y cifra
de HDL-c por debajo de la normalidad (33%). Estos datos son plenamente coincidentes
196
con los obtenidos en un estudio poco anterior al nuestro, donde 160 pacientes lpicos,
(los de nuestra cohorte y 32 ms), fueron comparados con 245 controles en cuanto a la
presencia o ausencia de SM (NCEP-ATPIII) con el objeto de valorar posibles
caractersticas diferenciadoras entre ambos grupos (160). En dicho estudio fue
interesante observar que, aunque no existan diferencias significativas al comparar la
prevalencia de SM del grupo de pacientes con LES y la de los controles (20% vs 13%,
p=0,083), s que se hall significacin cuando fueron comparadas las prevalencias de
SM de las pacientes con LES menores de 40 aos y las del grupo control de la misma
edad (15,8% vs 4,2, p<0,001). Para explicar dicho suceso, los autores postulan que una
mayor inflamacin en las edades ms jvenes de la vida, (valorada a travs del ndice
SLEDAI), podra conllevar un efecto predisponente al desarrollo de aterosclerosis,
efecto que ira poco a poco quedando enmascarado con la aparicin de FRCV propios
de la edad. Por otro lado, en este mismo trabajo fue descrito que el nmero de criterios
de SM era significativamente mayor en los pacientes con LES (1,5 vs 1,1; p<0,001) y
que el porcentaje de pacientes sin criterio alguno de SM era significativamente menor
en el grupo de pacientes con LES (16% vs 40%; p<0,001).

La mayor prevalencia de todos estos FRCVT y no tradicionales encontrados en la
poblacin lpica parece contribuir a un desarrollo precoz y progresivo de rigidez
vascular, la cual es considerada en la actualidad como un equivalente de lesin
cardiovascular orgnica subclnica y marcador precoz del proceso de aterosclerosis
(85,163,246,419). Dicha rigidez arterial fue valorada en nuestro caso a travs de la
realizacin de la VOP carotdeo-femoral, obtenindose un valor medio global de 8,58
m/s (3,47-18,21), el cual result inferior al encontrado por Bjanegard et al. en su cohorte
de 27 pacientes con una edad media de 60 aos (9,8 m/s), pero superior al publicado por
Selzer y col. en su estudio con 220 pacientes con una edad media de 45 aos (6,1 +/- 1,7
197
m/s)(163,263). Estas diferencias podran ser debidas en el primer caso a la menor edad
media de nuestros pacientes (40 aos vs 60 aos), mientras que en el segundo podra
tener relacin con los menores ndices SLEDAI y SDI hallados en nuestra cohorte (4,0
vs 6,9 y 1,0 vs 1,5, respectivamente).

Atendiendo al tratamiento, aunque nuestro porcentaje de pacientes en tratamiento con
prednisona result algo superior al descrito por Ahmad Y et al. (68% vs 53%), la dosis
media de prednisona fue inferior en nuestro grupo de pacientes (3,75 mg vs 5 mg)
(102). Adems, nuestra DMA por da de enfermedad fue de 4 mg/d, cifras ambas por
debajo de los 7,5 mg sugeridos como punto de corte a partir del cual aumenta
significativamente la incidencia de efectos adversos. Por ello, aunque la osteoporosis
estuvo presente hasta en el 29% de las pacientes, probablemente estuviera ms en
relacin con la considerable prevalencia de menopausia (24%) que con un efecto
secundario del tratamiento crnico con corticoides. El 74% de los pacientes reciban
hidroxicloroquina, dados sus efectos beneficiosos, no ya slo sobre la actividad de la
enfermedad lpica, sino tambin sobre el perfil lpidico, la glucemia y en la prevencin
de fenmenos trombticos (38,283). Nuestro porcentaje de pacientes bajo tratamiento
inmunosupresor (33%) result mayor que el previamente descrito por Selzer F et al.
(14%) pero inferior que el encontrado por Ahmad Y et al. (37%) y Karadag O et al.
(40%), siendo el micofenolato (17%) y el metotrexato (8%) los frmacos ms
comnmente utilizados (85,101,102). En cuanto al resto de tratamientos, destacaron por
su frecuencia los AINEs (55%) y los frmacos antihipertensivos (50%). Por el contrario,
pese a la alta prevalencia de dislipemia de nuestra cohorte (74%), tan slo un 24% de
pacientes se encontraban recibiendo hipolipemiantes, hecho explicable por el
considerable porcentaje de pacientes con hipocolesterolemia-HDL (62,5% hombres y
11,6% mujeres) e hipertrigliceridemia (19%) incluidos como dislipmicos.
198
2.- HALLAZGOS DEL ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS
PACIENTES CON Y SIN SM

El principal hallazgo de nuestro estudio ha sido el encontrar que la presencia de SM en
los pacientes con LES se asociaba tanto a una rigidez arterial aumentada [OR =4,4; IC
95% (1,7-11,0, p=0.002)], como a unos valores mayores de PCR (p=0,01) e IL-6
(p=0,05). Adems, en el anlisis multivariante qued confirmada la asociacin
independiente entre el SM y la rigidez arterial valorada por VOP carotdeo-femoral [OR
=2,93; IC 95% (1,05-8,93), p=0,050]. Estos resultados vienen a confirmar la hiptesis
de la que partamos segn la cual el SM podra favorecer el desarrollo de aterosclerosis
subclnica en los pacientes lpicos y de esta forma contribuir a la mayor carga de ECV
observada en dichos pacientes.

Como indicbamos anteriormente, el SM es ms prevalente en sujetos diagnosticados
de LES cuando se les compara con una poblacin sana de las mismas caractersticas
sociodemogrficas (160,192,203). Igualmente, es conocido tambin que los pacientes
con LES presentan una rigidez arterial aumentada incluso desde la adolescencia (420) y
que segn Selzer et al. podra estar en relacin con la presencia de FRCV relacionados
con el propio LES (85). Por otro lado, tras diversos estudios realizados sobre poblacin
general, existe tambin evidencia de cmo el SM favorece el desarrollo de rigidez
arterial ms all de la que sera esperable por el proceso de envejecimiento arterial
(250,252) e independientemente de la existencia de otros FRCV (214,215,253). Los
mecanismos fisiopatolgicos propuestos por los cuales el SM favorecera la aparicin
de dicha rigidez vascular acelerada son, tanto el efecto nocivo de sus distintos
componentes, (principalmente la HTA) en la propiedades estructurales y funcionales de
199
las arterias (254), como un proceso de glicacin de las protenas de la matriz
extracelular vascular que conduciran a la formacin de los denominados Advanced
Glycation End Products, (AGEPs o productos finales de glicacin avanzada), los
cuales se acumularan lentamente en las paredes de los vasos y produciran una
reduccin progresiva de su distensibilidad (255,256).

Por otra parte, en la AR, (enfermedad inflamatoria sistmica en cuyos pacientes se ha
objetivado tambin una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares), ya ha
sido descrita una interrelacin entre la presencia de SM y los valores de GIM carotdeos
(374). Por ltimo, Mok et al. muy recientemente han podido establecer una conexin
entre la presencia de SM en el desarrollo de aterosclerosis subclnica tambin en los
pacientes con LES. Al igual que en nuestro estudio, los autores investigaron la presencia
de aterosclerosis subclnica y de marcadores inflamatorios (PCR) y de dao endotelial
(sVCAM-1, P-selectina y trombomodulina) en 128 pacientes lpicos sin antecedentes
de ECV conocida, si bien ellos incluyeron un grupo control de 492 individuos
equiparables en gnero y edad. Aunque los mtodos empleados por Mok y col. para la
valoracin de aterosclerosis subclnica (eco-doppler carotdea y tomografa multicorte
para la determinacin del GIM y calcificacin coronaria, respectivamente), fueron
diferentes al nuestro (VOP carotdeo-femoral), ambos trabajos coinciden en que la
presencia de SM se asocia a una mayor aterosclerosis subclnica y a unos niveles
significativamente mayores de marcadores proinflamatorios como la PCR (384).

No obstante, la repercusin exacta que tiene el SM en la aparicin de rigidez arterial en
los pacientes con LES contina siendo, en gran medida, desconocida. Al parecer, tanto
la mayor carga de FRCVT como la inflamacin crnica vascular inherente a la propia
enfermedad lpica, podra contribuir al desarrollo de rigidez vascular en estos pacientes.
200
En esta lnea, Selter F et al. describi como el desarrollo de rigidez vascular se asociaba,
no slo con FRCVT, sino tambin con factores ms especficos del LES, como la
leucopenia, presencia de anticuerpos anti-DNA, aumento de los niveles de C3 o menor
uso de hidroxicloroquina (85,163). Igualmente, existen estudios recientes que
correlacionan el grado de rigidez arterial con los ndices de actividad de la enfermedad
lpica (266) y el de dao orgnico acumulado (267). Por tanto, la influencia de todos
estos factores proaterognicos relacionados con el LES podra enmascarar total o
parcialmente el verdadero efecto del SM sobre la distensibilidad arterial de los pacientes
con LES. De hecho, en un estudio reciente realizado en pacientes con AR pudo
objetivarse cmo el control de los sntomas y la disminucin de la inflamacin sistmica
mediante la utilizacin de terapia anti-TNF se acompa de un descenso de la rigidez
arterial hasta niveles similares a los del grupo control (376).

Fisiopatolgicamente, tanto al LES como al proceso de aterosclerosis aparece asociado
un estado proinflamatorio crnico, de modo que los mediadores bioqumicos implicados
en ambas enfermedades son en muchos casos comunes. De esta forma, la PCR y la IL-6
han sido relacionadas con la enfermedad aterosclertica, (85,112), el SM, (160,421), la
rigidez arterial (110,263) y con la actividad lpica (121). Por el contrario, la elevacin
de los niveles plasmticos de otras citocinas (IL-8 e IL-10), parece estar ms en relacin
con la actividad del LES (120,121), y as, Asanuma et al. no lograron encontrar
correlacin entre los valores de IL-8 y la calcificacin de las arterias coronarias (112).

En nuestro estudio, los pacientes con LES y SM tuvieron unos niveles
significativamente mayores de PCR e IL-6 con respecto a los pacientes sin SM. Dicho
resultado podra ser interpretado como consecuencia de una mayor actividad del LES en
los pacientes con SM. Sin embargo, el resto de parmetros indicadores de actividad
201
lpica, (SLEDAI, VSG, IL-8, IL-10, niveles de hemoglobina y nmero de leucocitos,
dosis media de prednisona actual y porcentaje de pacientes en tratamiento con frmacos
inmunosupresores), fueron similares en ambos grupos. Por el contrario, en los pacientes
lpicos diagnosticados de SM fueron encontradas unas cifras ms altas de diversos
marcadores bioqumicos de ECV aterosclertica: la fraccin C3 del complemento
(p=0,008), la homocistena (p=0,026), el cido rico (p=0,002) el fibringeno (p=0,023)
(136) y el dmero D (p=0,009) (139,422).

La fraccin C3 del complemento, adems de representar un factor de riesgo para
el desarrollo de diabetes (158) y encontrarse aumentada en los sujetos con SM (159),
parece correlacionarse en poblacin lpica, con la calcificacin arterial coronaria (162),
la rigidez arterial (163), la presencia de SM (160,161) y de placa carotdea (164).

La homocistena constituye un factor de riesgo independiente de ECV en la
poblacin general (125) y en la poblacin lpica sus niveles parecen encontrarse
elevados, representando un factor de riesgo para la aparicin de eventos
cardiovasculares en distintas localizaciones y el desarrollo de enfermedad
arteriosclertica precoz (126-129,132,423).

En cuanto al cido rico, se ha relacionado con el desarrollo de rigidez arterial
(424), HTA (178), sndrome metablico (179), ictus (180) y enfermedad coronaria
(181), constituyendo segn algunos estudios un factor de riesgo de muerte
cardiovascular de mayor peso en mujeres que en hombres (182,183). Por lo que a las
enfermedades autoinmunes sistmicas respecta, los niveles de cido rico srico se han
encontrado asociados a la presencia de aterosclerosis subclnica en los pacientes con
artritis psorisica (185), a una mayor carga de enfermedad cardiovascular clnica en la
202
AR (425) y a la presencia de SM en los pacientes con LES (160). Adems, en un trabajo
muy reciente de nuestro grupo de investigacin en una cohorte de pacientes lpicas muy
similar a la del presente estudio, se pudo evidenciar que la hiperuricemia se asociaba a
un perfil de riesgo cardiovascular ms desfavorable (mayor edad y prevalencias ms
altas de HTA, obesidad, niveles de colesterol total, insuficiencia renal y de SM), por lo
que concluimos que los niveles de cido rico srico podran ser tiles en la
identificacin de mujeres lpicas con elevado riesgo cardiovascular (184).

Los niveles de fibringeno aparecieron igualmente asociados a una mayor
prevalencia de SM y ste constituye en la actualidad un marcador de aterosclerosis
(134,135,139,426). Adems, sus niveles se han encontrado aumentados en pacientes de
alto riesgo cardiovascular (27) y con SM (136,427). Centrndonos en el LES,
Gustaffson y col., en un estudio llevado a cabo con 182 pacientes lpicas sin
antecedentes de ECV, encontraron que el fibringeno se encontraba, junto a otros
marcadores de activacin endotelial, asociados al desarrollo de un primer evento
cardiovascular tras un perodo de seguimiento medio de 8 aos (428). Nuestro hallazgo
por tanto estara de acuerdo con todos estos estudios y sugieren una influencia del
fibringeno en el proceso aterosclertico precoz de los pacientes con LES.

Por ltimo, el dmero D tambin se encontr ms elevado en los pacientes con
SM. Sus niveles se han correlacionado con el desarrollo de aterosclerosis en la
poblacin general (139,429). En los pacientes con LES, parecen encontrarse
aumentados sus niveles plasmticos (140) y valores por encima de 2 microgramos/ml
han sido propuestos como marcadores de riesgo de trombosis, especialmente si los AAF
son positivos (430). El valor aadido del DD como biomarcador plasmtico de SM en
los pacientes con LES deber ser confirmado en estudios posteriores.
203
Por consiguiente, dado que en los pacientes con LES diagnosticados de SM fueron
encontradas cifras ms altas de todos estos marcadores bioqumicos de enfermedad
cardiovascular aterosclertica, parece razonable atribuir los niveles aumentados de PCR
e IL-6 encontrados en el grupo con SM a una mayor carga de aterosclerosis en dicho
grupo, lo cual adems se confirma al ser precisamente estos pacientes con SM los que
presentaron una mayor rigidez arterial. En este sentido, Langenberg y col. ya
describieron como los valores de PCR e IL-6 se correlacionaban con la rigidez arterial
que presentan tanto los pacientes con LES como los pacientes con AR (421). Y de la
misma manera, tambin Bjarnegrad et al. encontraron que los valores de VOP aorto-
carotdea de la mujeres de edad media con LES se correlacionaban de forma directa con
los niveles de PCR y de C3 (263).

Desde un punto de vista analtico, las cifras de GPT, GGT y fosfatasa alcalina tambin
se asociaron a una mayor prevalencia de SM. La transaminasa glutmico-pirvica o
GPT es una enzima predominantemente localizada en el hgado cuyos niveles se han
relacionado con una mayor prevalencia de SM (431,432), un mayor riesgo de
aterosclerosis carotdea en pacientes con esteatosis heptica (433) una mayor incidencia
de ECV (434) e incluso un mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular en
poblacin coreana (435). La gamma-glutamil transpeptidasa o GGT es una enzima de
colestasis heptica que est siendo sugerida por un creciente nmero de trabajos como
un nuevo marcador de riesgo cardiovascular y especficamente de SM (436,437).
Incluso sus valores plasmticos se han encontrado asociados a una mayor mortalidad
tanto cardiovascular como no cardiovascular (438). En la poblacin lpica, la GGT tan
slo haba sido previamente referida como un parmetro cuyas cifras en plasma y saliva
podran ser de utilidad para diferenciar pacientes con sndrome de Sjgren de los que no
204
lo tienen (439). En cuanto a la fosfatasa alcalina, se trata de otro enzima de colestasis
heptica que se ha asociado a una mayor prevalencia de enfermedad arterial perifrica
(440), de SM (441) y aterosclerosis subclnica (442). Sin embargo, no ha sido publicado
hasta el momento ningn trabajo que establezca una asociacin entre los niveles de
GPT, GGT y FA y la presencia de SM en poblacin lpica, por lo que nuestros
resultados, de confirmarse, podran convertir a dichas enzimas en marcadores de rigidez
arterial, y por tanto de aterosclerosis precoz, en los pacientes con LES.

A parte de las mencionadas, existieron otras diferencias significativas entre el grupo de
pacientes con SM y sin SM que merecen ser comentadas. Comenzando por las
caractersticas demogrficas, los pacientes con SM presentaron un menor nivel
educacional (p=0,001) y una mayor edad (p=0,001), hallazgos ambos descritos
previamente en la literatura. Por un lado, se sabe que el SM se encuentra inversamente
asociado con la escolaridad (302,443), hasta el punto de que un alto nivel educacional se
considera un factor protector para el desarrollo de SM tanto en poblacin general (444)
como en pacientes lpicas (160,381). En cuanto a la edad, es conocido tambin el
aumento de la prevalencia de SM con el paso de los aos (302,443). Adems, la edad
contribuye tambin al progresivo desarrollo de rigidez en las arterias (445), efecto que
se ve intensificado en individuos diagnosticados de SM (250,252). En el presente
trabajo, observamos que los pacientes lpicos con SM tenan significativamente ms
edad que los que no padecan SM, de la misma forma que tambin resultaron mayores
los pacientes con una VOP aumentada con respecto a los que la tenan normal, por lo
que la edad podra haber actuado como factor de confusin. Sin embargo, en el anlisis
multivariante, pudo evidenciarse que tanto la edad como la presencia de SM estuvieron
independientemente asociadas a la variable rigidez arterial.
205
Desde un punto de vista antropomtrico, tal y como comentbamos anteriormente, en el
momento actual no existe evidencia de que ninguna medida o ndice antropomtrico
posea una superioridad significativa en la prediccin de HTA, dislipemia o desarrollo de
ECV (415-417), si bien las medidas de adiposidad central (permetro abdominal e ICC)
parecen relacionarse mejor con la DM tipo 2 y la RI (414). Dicha afirmacin estara en
consonancia con el hallazgo de que el criterio clasificatorio de SM ms frecuentemente
encontrado haya sido un permetro abdominal patolgico (96%), por detrs de la HTA
(85%) y cifras de HDL-c patolgicas (69%). Por otra parte, los pacientes con SM de
nuestro estudio mostraron en todas las medidas antropomtricas determinadas (peso,
permetro abdominal, permetro de caderas, ICC e IMC), valores ms elevados que
aquellos sin SM. Por tanto, entre los pacientes con SM, (que presentaron prevalencias
significativamente mayores de edad de riesgo cardiovascular, [OR 5,8; IC 95% (1,6-
20,9), p=0,009], HTA [OR 5,3; IC 95% (1,7-16,4), p=0,002], dislipemia [OR 11,4; IC
95% (1,5-87,9), p=0,003], DM tipo 2 [OR 24; IC 95% (2,7-215,9), p=0,001) y obesidad
[OR 31; IC 95% (10-99), p<0,001), as como cifras significativamente ms altas de
TAS, TAD, PP, TG, LDL-c y ms bajas de HDL-c), ningn ndice antropomtrico se
mostr inferior al resto a la hora de predecir la presencia de dichos FRCV.

En cuanto a la RI, se piensa que constituye la principal alteracin fisiopatolgica que
tiene lugar en los pacientes con SM. Su asociacin a la obesidad favorece una secrecin
anmala de citocinas por parte del tejido adiposo, conduciendo a un estado
proinflamatorio crnico implicado en la aparicin de disfuncin del endotelio vascular,
alteraciones del perfil lipdico, HTA y aterosclerosis (337,338,378,446). Estos
hallazgos sustentan la teora actual segn la cual la insulina no es una hormona con
efectos exclusivamente metablicos (309), sino tambin antiinflamatorios (310),
antioxidantes, antitrombticos y profibrinolticos (311). As, se han podido relacionar de
206
forma inversa e independiente los niveles de PCR y la sensibilidad a la insulina
(312,447,448). De este modo, tal y como era esperable, la presencia de SM se asoci a
una RI aumentada en nuestros pacientes [OR=4; IC 95% (1,6-10,0); p=0,004] y a
valores significativamente ms altos de glucemia basal (p<0,001), insulina (p<0,001),
pptido C (p<0,001), HOMA-R (p<0,001) y HbA1c (p=0,006). Adems, se confirma la
utilidad de la HbA1c como biomarcador de SM (355) y del ndice HOMA-R como
biomarcador de rigidez arterial (449).

Con respecto a los tratamientos, en los especficos para el LES, no se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes con SM y sin SM. Aunque el uso de
hidroxicloroquina ha sido inversamente relacionado con la presencia de SM en
pacientes con LES (160) y la prevalencia de SM encontrada entre los pacientes que
reciban hidroxicloroquina (65%) fue un 15% ms baja que la de aquellos que no la
tomaban (76%), finalmente no se alcanzaron diferencias estadsticamente significativas,
probablemente debido al nmero de pacientes relativamente pequeo de los que se
compona el estudio. En cuanto a las terapias no especficas de LES, el uso de frmacos
antihipertensivos (p=0,047) y de frmacos hipoglucemiantes (p=0,001) result ms
frecuente en los pacientes con SM. Es destacable que precisamente este grupo de
pacientes con SM presentara cifras ms altas de VOP, an a pesar de que uno de los
mtodos ms eficaces para reducir la rigidez arterial sea el tratamiento de la HTA.

207
3.- HALLAZGOS DEL ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES CON
VOP NORMAL Y PATOLGICA

Desde un punto de vista demogrfico, una mayor edad (p<0,0001), el gnero masculino
(p=0,026) y un bajo nivel educacional (p=0,012) fueron significativamente ms
prevalentes en el grupo de pacientes con VOP patolgica, resultando adems
especficamente la edad [OR =1,1; IC 95% (1,05-1,10), p=0,010] y el ser varn [OR =
4,43; IC 95% (1,14-17,90), p=0,030] variables relacionadas de una forma independiente
con una VOP patolgica en el anlisis multivariante. Puesto que la rigidez arterial en
el ser humano es la respuesta natural al envejecimiento vascular, la correlacin entre
edad y rigidez vascular ya ha sido ampliamente descrita tanto en poblacin general
(253,450), como en poblacin lpica (85,163,262). Por ello, tambin el factor edad de
riesgo cardiovascular tambin result significativamente ms prevalente en el grupo de
pacientes con mayor rigidez arterial [OR=10,3; IC 95% (2,5-41,9), p=0,001]. De igual
modo, un bajo nivel socioeconmico, (y ms concretamente un bajo nivel educacional),
se ha vinculado a un mayor riesgo de adquisicin de enfermedades cardiovasculares y
desarrollo de rigidez arterial, incluso desde la adolescencia (451-453). Con respecto al
gnero existe una mayor controversia. Estudios realizados en primates no humanos han
puesto de manifiesto que, con el paso de los aos, tiene lugar la aparicin de una mayor
rigidez arterial en los monos macho que en los monos hembra (454). Igualmente, Alecu
et al. describieron en un estudio con 221 sujetos y edad por encima de los 60 aos que
las variables que se asociaban de forma independiente a una mayor VOP eran la edad, el
gnero masculino, la presin arterial media y la presencia de diabetes (455). Sin
embargo, los estudios que han englobado a sujetos de edad media (35-55 aos), no han
podido encontrar diferencias significativas en los valores de VOP carotdeo-femoral al
208
comparar hombres y mujeres (456,457). El hecho de que s hayan sido encontradas
diferencias significativas entre hombres y mujeres en nuestra cohorte de pacientes con
una edad media de 40 aos podra indicar una mayor predisposicin de los pacientes
varones con LES al desarrollo de rigidez arterial y, por tanto, diferencias de gnero
asociadas al LES a la hora de explicar la mayor carga de enfermedad aterosclertica que
estos pacientes padecen.

En el apartado de antecedentes y caractersticas clnicas asociadas al LES, los valores
del ndice SDI fueron significativamente superiores en los pacientes con VOP
aumentada (p=0,020), lo cual podra explicarse tanto porque los pacientes de este
subgrupo eran mayores (p<0,0001), como porque en ellos el tiempo de evolucin de la
enfermedad y la edad en el momento del diagnstico (p<0,0001) fueron
significativamente mayores (p=0,001). Adems, en el anlisis multivariante, la duracin
del LES tambin se asoci de forma independiente con una VOP incrementada
[OR=1,05; IC 95% (1,0-1,6), p=0,050]. En este sentido, Selzer y col., partiendo de 220
pacientes lpicas con una edad media de 45,5 aos y tras agruparlas segn se
encontraran en fase pre-menopusica o post-menopusica, encontraron que en el grupo
de pacientes postmenopusicas exista una correlacin entre el ndice SDI y los valores
de VOP (163). Igualmente, estudios posteriores han objetivado una asociacin entre el
ndice SDI y la rigidez arterial, valorada tanto por VOP (266) como a travs del ndice
de aumento artico (267). Tambin la prevalencia de menopausia fue significativamente
mayor entre las pacientes con VOP patolgica, hallazgo probablemente relacionado con
la comentada mayor edad media encontrada en este grupo de pacientes.

Resulta digno de mencin que, a diferencia de otros trabajos, y aunque existi una
prevalencia 2 veces mayor de afectacin renal entre los pacientes con VOP patolgica,
209
finalmente no se llegaron a alcanzar diferencias significativas, probablemente debido a
un insuficiente tamao muestral (85). Por ltimo, destacar que la presencia de
fibromialgia result significativamente ms prevalente en el grupo de pacientes con
VOP patolgica [OR=4,2; IC 95% (1,1-17,0), p=0,043]. Hasta ahora no se ha publicado
ningn estudio que relacione directamente la fibromialgia con el desarrollo de rigidez
arterial. Sin embrago, s han aparecido trabajos que describen una asociacin entre las
enfermedades que condicionan un dolor musculoesqueltico crnico generalizado y una
mayor incidencia de muertes de etiologa cardiovascular (458), por lo que la rigidez
arterial ser un factor implicado en dicho exceso de mortalidad.

Centrndonos en los antecedentes cardiovasculares, pudo objetivarse como los pacientes
con una VOP incrementada presentaron una mayor prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular con respecto a los pacientes con VOP normal. Como ya se ha
comentado, el proceso fisiolgico de envejecimiento y endurecimiento de las arterias
parece estar acelerado especialmente en pacientes con HTA pero tambin en aquellos
con diabetes mellitus, obesidad, dislipemia, SM y hbito tabquico (214,242-244).
Tambin en los pacientes con LES ha podido establecerse una relacin entre la
presencia de FRCV y una mayor rigidez arterial, siendo la HTA, al igual que en la
poblacin general, el FRCV ms comnmente encontrado en dicha asociacin
(85,163,262). Incluso Selzer y col. llegaron a diferenciar unos FRCV implicados en el
desarrollo de rigidez arterial de las pacientes lpicas premenopusicas (relacionados
fundamentalmente con el propio LES), de aquellos otros observados en las pacientes
lpicas postmenopusicas (mayoritariamente FRCV tradicionales como los
antecedentes familiares de ECV, la HTA, la obesidad o las cifras de glucemia) (163).
Por tanto, el hallazgo de una mayor prevalencia de HTA [OR=3,4; IC 95% (1,3-8,7),
p=0,008], DM tipo 2 (p=0,001), obesidad [OR=3,8; IC 95% (1,6-9,0), p=0,004], TG
210
150 mg/dl [OR =4,8; IC 95% (1,9-12,1), p=0,001], as como cifras ms altas de TAS
(p<0,0001), TAD (p=0,04), PP (p<0,0001), glucemia en ayunas (p=0,028), HbA1c
(p=0,004) y TG (p=0,035) en los pacientes con una VOP patolgica con respecto a los
pacientes que tenan una VOP normal, estn en consonancia con las publicaciones
precedentes sobre este tema. Adems, como ya habamos referido, el diagnstico de SM
apareci asociado de forma independiente a la presencia de una mayor rigidez arterial
[OR =4,4; IC 95% (1,7-10,9) p=0,002], resultando tambin el nmero de criterios de
SM significativamente mayor en los pacientes con VOP incrementada (p=0,002).

Resulta de inters comentar que tambin se encontraron diferencias significativas entre
la prevalencia de menopausia de las pacientes con VOP patolgica (62%) y la de las
pacientes con VOP normal (14%), [OR=10; IC 95% (3,8-29,4), p<0,0001]. Este
hallazgo concuerda con los resultados de otros trabajos realizados en poblacin general,
donde se describe durante los primeros aos de la menopausia un aumento de la rigidez
arterial mayor al que sera explicable por la edad y no asociado a la presencia de otros
FRCV (459,460). En poblacin lpica, no slo se confirma este aumento de la rigidez
arterial durante el perodo menopusico (atribuido a una mayor carga de FRCVT) (163),
sino que adems se objetivan valores ms altos de VOP carotdeo-femoral desde la fase
premenopasica con respecto a la poblacin general (261,263).

Por otro lado, las tres medidas antropomtricas que resultaron significativamente ms
elevadas en los pacientes con VOP patolgica fueron el IMC (p=0,036), el permetro
abdominal (p=0,005) y el permetro de caderas (p=0,025), diferencias que se
mantuvieron cuando se analizaron por separado a las mujeres. Dicha asociacin ya fue
previamente descrita por Wildman et al. en poblacin general, aunque no solamente
entre la VOP carotdea femoral y el IMC, el permetro abdominal y el de caderas, sino
211
tambin con el peso y el ICC, independientemente de la edad, el gnero, la raza y la
tensin arterial (461,462). De la misma manera, en poblacin lpica tambin ha sido
evidenciada una asociacin entre los valores de IMC y los de distensibilidad arterial,
valorada tanto por VOP tobillo-brazo (262) como VOP carotdeo-femoral (163).

En cuanto a las pruebas analticas, destaca el hallazgo de que los pacientes con VOP
incrementada presentaron unos valores superiores en varios biomarcadores de
aterosclerosis: PCR (p=0,046), cido rico (p=0,004), homocistena (p=0,034),
fibringeno (p=0,018). Adems, especficamente los valores de PCR se asociaron de
forma independiente en el anlisis multivariante a la presencia de una VOP patolgica
[OR =2,22; IC 95% (1,03-5,46), p=0,040]. Todos estos resultados estn de acuerdo
con los recogidos publicados previamente en la literatura mdica.

La PCR es un reactante de fase aguda implicado en fenmenos de dao tisular o
inflamacin como los que tienen lugar en el proceso de aterosclerosis, (107),
conocindose que una elevacin mantenida de PCR se asocia con un claro aumento de
riesgo cardiovascular en la poblacin general (108,109). Adems, sus valores
plasmticos han podido correlacionarse con la rigidez arterial de la poblacin general
(no necesariamente hipertensa) mediante la determinacin de la VOP (463,464).
Igualmente, en los pacientes con LES, diversos trabajos han encontrado una asociacin
entre las cifras de PCR y la presencia de aterosclerosis carotdea (81,85), calcificacin
de las arterias coronarias (111) y el desarrollo de rigidez arterial (110,263).

El cido rico ya ha sido citado previamente por su posible asociacin a la HTA
(178) y al SM (179) as como por su posible vinculacin al desarrollo de rigidez arterial
(424) y una mayor morbimortalidad cardiovascular en la poblacin general (180-183,
212
465). De forma similar, los niveles de cido rico srico han sido correlacionados con
una mayor carga de enfermedad aterosclertica clnica y subclnica en diversas
enfermedades autoinmunes, entre ellas el LES (160,185,425). En este sentido, resulta de
inters volver a comentar el reciente estudio transversal llevado a cabo por nuestro
grupo de investigacin, donde un total de 112 pacientes lpicas sin enfermedad
cardiovascular conocida fueron reclutadas con la intencin de evaluar una posible
asociacin entre los niveles de cido rico srico (AUS) y la rigidez arterial de las
pacientes con LES (186). Se recogieron datos antropomtricos, demogrficos,
educacionales, comorbilidades, FRCV tradicionales y los relacionados con el tiempo de
evolucin, actividad y tratamiento del LES. El grado de rigidez arterial fue valorado
mediante VOP carotdea-femoral mientras que en sangre fueron determinados diversos
biomarcadores de aterosclerosis (PCR, homocistena, fibringeno, C3). Por una parte,
pudimos evidenciar que la hiperuricemia se asociaba a un perfil de riesgo cardiovascular
ms desfavorable, por lo que concluimos que los niveles de cido rico srico podran
ser tiles en la identificacin de mujeres lpicas con elevado riesgo cardiovascular. Por
otra parte, aunque en el anlisis univariante los niveles de AUS se asociaron con una
mayor VOP y valores ms altos de PCR, fibringeno y homocistena, en el anlisis
multivariante los niveles de AUS se correlacionaron con la duracin del LES, las cifras
de creatinina, CT y homocistena pero no con los valores de la VOP, probablemente
debido a un tamao muestral insuficiente y a la estrecha relacin entre VOP, AUS y
edad. Por ltimo, result destacable la asociacin independiente encontrada entre AUS
y homocistena, dos marcadores sricos indirectos de aterosclerosis.

La homocistena present tambin valores ms altos en los pacientes con VOP
patolgica. Como ya se ha comentado, es considerado en la actualidad un FRCV no
tradicional tanto en poblacin general (125) como en los pacientes con LES (126-
213
129,132;423). Adems, en la lnea de nuestros resultados, varios trabajos previos han
descrito una correlacin directa entre los valores de homocistena y la rigidez arterial de
los pacientes con LES (132,133).

Tambin los niveles de fibringeno aparecieron asociados a la presencia de una
VOP incrementada. Como ya se ha comentado, el fibringeno constituye en la
actualidad un marcador de de aterosclerosis (134-135) y aunque previamente se haba
descrito una correlacin entre los niveles de fibringeno y la rigidez arterial de
pacientes con DM tipo 2 (137) y con HTA esencial no tratada (138), hasta el momento
no se haba referido dicha asociacin en los pacientes con LES.

Los resultados de nuestro trabajo son de especial inters porque, a diferencia de Selzer
et al., (que concluyeron que el aumento de la rigidez arterial valorada en los pacientes
con LES mediante VOP aorto-carotdea era consecuencia tanto de la influencia de
FRCVT como FRCV asociados a la propia enfermedad lpica) (85), nosotros
encontramos que la rigidez arterial estaba vinculada, (a excepcin de la duracin de la
enfermedad lpica), a factores no relacionados con el LES, (edad, gnero, SM y niveles
de PCR). Esta discrepancia en los resultados podra ser debida a diferencias en las
caractersticas demogrficas de los pacientes incluidos en ambos estudios.

Dentro de los parmetros analticos, debe mencionarse que tambin los niveles de GPT
(p=0,015), 2-microglobulina (p=0,023) y sodio (p=0,047) aparecieron
significativamente ms elevados en los pacientes con VOP patolgica. La transaminasa
glutmico-pirvica o GPT es una enzima que, como previamente se ha comentado, se
han correlacionado con la presencia de SM (431,432), un mayor riesgo de aterosclerosis
(433) y una mayor incidencia de morbimortalidad cardiovascular (434-435). Adems,
214
Kim y col. encontraron en pacientes con esteatosis heptica no alcohlica una
correlacin entre los valores de GPT y una mayor rigidez arterial valorada por VOP
(442). Sin embargo, no existe hasta el momento ningn trabajo publicado en la literatura
mdica que haya descrito dicha asociacin en poblacin lpica, por lo que dicho
resultado, de confirmarse, podra convertir a la GPT en un marcador de rigidez arterial,
y por tanto de aterosclerosis precoz, en los pacientes con LES.

La 2-microglobulina es un polipptido que forma parte del complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA) de clase I de las nucleadas, aunque puede encontrarse
tambin de forma libre en el suero y la orina (466). Sus concentraciones sricas se
correlacionan bien con los estadios clnicos de la infeccin por el VIH, (467), la
disfuncin renal (6) y el pronstico de los sndromes linfoproliferativos (468,469) y el
mieloma mltiple (470). Desde un punto de vista cardiovascular, la 2-microglobulina
ha sido involucrada en el proceso de aterosclerosis acelerada que tiene lugar en los
pacientes en hemodilisis (471,472) y parece constituir un marcador fiable de
enfermedad arterial perifrica (473). Por otro lado, Saijo Y et al. describieron en
poblacin japonesa una asociacin significativa entre los valores de 2-microglobulina
y los de rigidez arterial valorada por VOP (474). Al igual que con la GPT, no existen
publicaciones en la literatura mdica que hagan referencia a dicha asociacin en la
poblacin lpica, por lo que si el hallazgo fuera confirmado por estudios llevados a tal
efecto, la 2-microglobulina podra ser empleada tambin como biomarcador de rigidez
arterial en los pacientes con LES.

En lo que respecta al sodio, es conocida la repercusin de la ingesta de sal, no
slo sobre la presin arterial, sino tambin sobre diversas propiedades estructurales y
funcionales de la pared vascular, como la distensibilidad arterial (475-477). Adems,
215
recientemente han aparecido trabajos que postulan una posible influencia de los niveles
plasmticos de sodio en el control de la presin y la rigidez arterial a travs de una
accin directa de stos sobre el endotelio vascular (478-480). Por lo tanto, el haber
encontrado en nuestro estudio unos valores plasmticos de sodio significativamente ms
elevados en los pacientes lpicos con mayor rigidez arterial, podra estar avalando la
importancia de la determinacin y control de dichos niveles, no slo en la poblacin
general, sino tambin especficamente en los pacientes con LES.

Por ltimo, en referencia al tratamiento, si bien las DMA de hidroxicloroquina no
fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes con VOP patolgica, la
obtencin de un valor de p muy prximo a la significacin estadstica (p=0,056) al
comparar el porcentaje de pacientes que reciban hidroxicloroquina, parece sugerir que
el uso de hidroxicloroquina podra ser un factor de proteccin contra el desarrollo de
rigidez arterial. Previamente, otros autores han descrito en pacientes lpicos una
relacin significativa entre la no utilizacin de hidroxicloroquina y una mayor rigidez
arterial (163,287). Existen tambin trabajos que atribuyen a este frmaco propiedades
antitrombticas (283) y beneficiosas sobre el perfil lipdico (284) y la glucemia (285).
Todos estos hallazgos sugieren que el tratamiento con hidroxicloroquina parece ejercer
un efecto ateroprotector en la pared de los vasos sanguneos y debe recomendarse, salvo
intolerancia, de forma universal a todos los pacientes con LES. En cuanto a las terapias
no especficas de LES, tanto el empleo de frmacos antihipertensivos (p=0,007) como el
de hipoglucemiantes (p=0,048) fue ms frecuente en los pacientes con VOP patolgica.
Destacar que, al igual que ocurra con los pacientes con SM, en el grupo de pacientes
con VOP aumentada result significativamente mayor el uso de antihipertensivos an a
pesar de de la contrastada eficacia de dichos frmacos reduciendo la rigidez arterial.
216
4.- HALLAZGOS DEL ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS
PACIENTES CON RI Y SIN RI

En este anlisis destaca el hecho de que, aunque en nuestros pacientes la presencia de
SM se haba asociado a una RI aumentada [OR=4; IC 95% (1,6-10,0); p=0,004] y a
valores significativamente ms altos de glucemia basal (p<0,001), HbA1c (p=0,006),
insulina (p<0,001), pptido C (p<0,001), HOMA-R (p<0,001) y VOP [OR=4,4; IC
95% (1,7-11,0, p=0,002)], sin embargo, los pacientes con RI no presentaron un valor de
VOP carotdea-femoral significativamente mayor que los pacientes sin RI (p=0,942) ni
una prevalencia mayor de VOP patolgica (p=0,477). El motivo de que la VOP
patolgica se encontrara asociada a la presencia de SM pero no a la de RI podra residir
en que, aunque estrechamente relacionadas, ambas entidades patolgicas no son
exactamente las mismas. De este modo, ni todos los pacientes con SM (NCEP III)
tienen RI, ni todos los pacientes con RI renen criterios para ser diagnosticados de SM,
por lo que es ms que probable que los pacientes de ambos grupos sean parecidos pero
no iguales (481). En la actualidad se piensa que la RI tiene lugar fundamentalmente en
personas obesas como consecuencia de la suma de efectos lipotxicos de los cidos
grasos libres circulantes en plasma, una disrregulacin de las adipoquinas secretadas por
el tejido adiposo y un estado proinflamatorio consustancial a la propia situacin de RI
(337,338). No obstante, aunque la obesidad est presente en la prctica totalidad de los
pacientes con SM, ni todos los pacientes obesos desarrollarn RI, ni la obesidad sin la
presencia de SM constituye un predictor de riesgo de eventos cardiovasculares (339), lo
que subraya que, an compartiendo muchas similitudes, obesidad, RI y SM representan
entidades patolgicas diferentes.

217
En poblacin lpica parece existir un riesgo aumentado para el desarrollo de RI y la
secreccin anmala de insulina (379), sosteniendo diversos trabajos que la obesidad, por
mediacin del estado proinflamatorio que conlleva y la produccin de diversas citocinas
proinflamatorias (principalmente la PCR y la IL-6), podra ser la gnesis, tanto de dicho
estado de insulinrresistencia, como de la aterosclerosis precoz documentada en estos
pacientes (386,387). Sin embargo, no siempre ha podido constatarse tasas mayores de
obesidad en la poblacin lpica con respecto a poblacin sana, lo cual induce a pensar
que la RI encontrada en los pacientes con LES no sea slo consecuencia de un mayor
acmulo de tejido adiposo sino tambin de un estado proinflamatorio crnico de otro
origen, quiz relacionado con la propia enfermedad (378).

Nuestros resultados concuerdan con los publicados previamente por Chung et al., que
observaron como la RI se encontraba asociada a una mayor calcificacin coronaria en
pacientes con AR pero no en los pacientes con LES, concluyendo que la patognesis de
la RI y la contribucin de sta al proceso de aterognesis podra tener peculiaridades
especficas en cada enfermedad autoinmune sistmica (375). Adems, en ese mismo
trabajo se postula que, mientras que los principales factores que parecen contribuir al
desarrollo de RI en los pacientes con AR son la actividad de la propia AR y los
marcadores bioqumicos de inflamacin (PCR, IL-6, TNF- y VSG), en el LES dicha
RI parece estar ms relacionada con la presencia de obesidad y no con la actividad
lpica o la inflamacin relacionada con la enfermedad (excepto por la VSG) (375). En
este sentido, en el presente trabajo hemos encontrado que la presencia de RI en nuestros
pacientes lpicos se asociaba con la presencia de obesidad [OR 3,6; IC 95% (1,5-8,7),
p=0,004) pero no con los valores de PCR (p=0,425), VSG (p=0,761), IL-6 (0,667),
TNF- (p=0,136) ni con los de SLEDAI (p=0,950). No obstante, la IL-8, [cuyos niveles
plasmticos se han relacionado con la actividad de la enfermedad lpica, mientras que
218
los urinarios podran ser indicadores de actividad de nefritis lpica (119,120)] s
apareci significativamente ms elevada en los pacientes con RI (p=0,012).

Como era esperable, en los pacientes con RI se encontr una prevalencia
significativamente mayor de DM tipo 2 [OR=7,4; IC 95% (1,3-42,6), p=0,027)] y
valores significativamente ms elevados de glucemia en ayunas (p<0,0001), HbA1c
(p=0,001), insulina (p<0,0001), pptido C (p<0,0001) y HOMA-R (p<0,0001). En
cuanto al resto de FRCV, en el subgrupo de pacientes con RI fueron halladas
prevalencias significativamente ms altas de dislipemia [OR=6,5; IC 95% (1,4-28,9),
p=0,008] e HTA [OR 3,8; IC 95% (1,4-10,2), p=0,006)] as como valores de TG
(p=0,038), TAS (p=0,029) y PP (p=0,017) significativamente ms elevados y de HDL-c
significativamente ms bajos (p=0,002) en comparacin a los pacientes con RI. Por otra
parte, pudo objetivarse en los pacientes con RI que la presencia de SM [OR=4,0; IC
95% (1,6-10,1), p=0,004], la prevalencia de 4 de los 5 criterios que se requieren para el
diagnstico de SM (NCEP III) (HTA [OR=3,8; IC 95% (1,4-10,2), p=0,006];
hiperglucemia-DM [OR=10,8; IC 95% (1,1-107,8), p=0,04]; permetro abdominal
patolgico [OR=3,1; IC 95% (1,3-7,2), p=0,010] y cifras de HDL patolgicas [OR=5,3;
IC 95% (2,2-12,7), p<0,0001]) y el nmero de criterios que componan dicho SM
(p<0,0001) resultaron significativamente ms altos que en los pacientes sin RI. Por
tanto, estos resultados avalan la idea actual de que los estados de insulinrresistencia se
asocian a una mayor prevalencia de FRCV y ECV, no slo en poblacin general
(289,290,316,354,357) sino tambin en pacientes con LES (203,264,387).

Por otro lado, los 2 criterios de SM ms frecuentemente encontrados en los pacientes
con RI fueron la HTA (80%) y el permetro abdominal patolgico (60%), lo que
refuerza la teora del estrecho nexo fisiopatognico entre SM, obesidad y RI. Todas las
219
medidas antropomtricas (no slo las de adiposidad central), [peso (p=0,014), permetro
abdominal (p=0,005), permetro caderas (p=0,018), IMC (p=0,028) e ICC (p=0,041)],
resultaron significativamente ms altas en los pacientes con RI.

Desde un punto de vista de las caractersticas demogrficas, no se encontraron
diferencias significativas en cuanto a la edad, el gnero o el nivel educacional, an
cuando existen autores que han descrito en poblacin general una asociacin entre los
estados de insulinrresistencia y un bajo nivel socioeconmico y educacional (482-484).
Esta divergencia de resultados podra deberse tanto a que los sujetos integrantes de estos
estudios procedan de la poblacin general y no tenan LES, como a que un alto
porcentaje de ellos eran adolescentes.

Desde un punto de vista analtico, tanto los niveles de C3 del complemento como los de
IL-1 resultaron significativamente ms altos en el grupo de pacientes con RI:

La fraccin C3 del complemento, adems de ser un reconocido factor de riesgo
para el desarrollo de diabetes (158) y encontrarse aumentado en pacientes con SM
(159), parece constituir un fiable marcador de RI (485-487). No obstante, en poblacin
lpica, aunque sus niveles han podido correlacionarse tambin con la presencia de SM
(160,161), trabajos previos no fueron capaces de encontrar una asociacin significativa
entre el C3 y la presencia de RI (264,379), por lo que el nuestro podra haber sido el
primero en describir dicha asociacin.

La IL-1 ha sido relacionada estrechamente en poblacin general con el
metabolismo hidrocarbonado, habindose encontrado que sus niveles plasmticos estn
asociados con las cifras de glucemia basal de varones japoneses de edad media tanto
220
obesos como no obesos (488) y que modificaciones en los genes que regulan la
transcripcin de la IL-1 se asocian a estados de insulinrresistencia y diabetes (489), por
lo que actualmente representa una de las dianas de actuacin en la DM tipo 2 (490). Sin
embargo, en los pacientes con LES, solamente se han publicado estudios refirindose a
la IL-1 como un mediador proinflamatorio de gran importancia en la patognesis del
LES (491,492), de modo que en nuestro trabajo se describe por vez primera el posible
valor de los niveles plasmticos de la IL-1 como marcador de RI en poblacin lpica.

Por ltimo, en cuanto al tratamiento, no se apreciaron diferencias estadsticamente
significativas en ninguno de los frmacos utilizados para el LES, pero s existieron
diferencias en cuanto a la toma de frmacos hipoglucemiantes, que result
significativamente mayor en el grupo de pacientes con RI (p=0,040) como consecuencia
de la mayor prevalencia de diabetes encontrada en este grupo de pacientes. Sin
embargo, result llamativo que, aunque el porcentaje de pacientes con HTA (80% vs
51%, p=0,006) y dislipemia (93% vs 68% p=0,008) fue significativamente ms alto en
los pacientes con RI, el uso de frmacos antihipertensivos y de estatinas no alcanz
diferencias significativas entre ambos grupos.

221
5.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Existen varias limitaciones en nuestro estudio que merecen ser comentadas:

a) En primer lugar, la ausencia de un grupo control de poblacin sana con el que haber
podido comparar y contrastar los diferentes resultados obtenidos en poblacin lpica.

b) En segundo lugar, el reducido nmero de hombres incluido en el estudio pudo
dificultar la obtencin de significacin en diversas variables, as como interferir en los
resultados observados en las mujeres.

c) En tercer lugar, el propio diseo transversal del estudio constituye una limitacin en
si misma al no poder establecer relaciones causales categricas sino tan slo intuirlas y
plantear su demostracin mediante otro tipo de estudios. Esto es as an cuando este
tipo de diseo es el que viene siendo ms utilizado por los distintos autores que
investigan y publican sobre los mecanismos etiopatognicos subyacentes a la
aterosclerosis precoz y acelerada de los pacientes con LES. Pero debe admitirse que,
siendo la aterosclerosis un proceso lento que evoluciona con el transcurso de los meses
e incluso de los aos, un estudio transversal basado en una nica determinacin al azar
de la VOP y de diversos biomarcadores sricos inflamatorios, no podr nunca establecer
una relacin causa-efecto definitiva entre la presencia de SM y de rigidez arterial. En
este sentido, el diseo del estudio no tiene en consideracin ciertos aspectos importantes
en la interpretacin de los resultados, como por ejemplo, durante cuento tiempo el
paciente ha padecido SM, de lo que se desprende que son necesarios estudios
prospectivos que esclarezcan el papel exacto que juega el SM en el desarrollo de la
aterosclerosis precoz de los pacientes con LES.
222
6.- CONSIDERACIONES FINALES

A pesar de que el diseo transversal del estudio impide establecer una relacin causal
definitiva, considerando todos nuestros resultados en su conjunto, es posible inducir una
estrecha relacin entre el diagnstico de SM y la presencia de rigidez arterial en los
pacientes con LES. Adems, el SM parece tener una repercusin sobre la rigidez arterial
de estos pacientes mayor que la ejercida por la resistencia a la insulina o la propia
actividad lpica. Estas representan las principales conclusiones de nuestro trabajo, las
cuales pueden resultar de gran inters para la prctica clnica diaria puesto que el SM es
susceptible de intervenciones higinico-dietticas y farmacolgicas ante las que
normalmente existe una respuesta muy favorable, pudindose quizs de este modo
prevenir o al menos retrasar la aparicin de aterosclerosis precoz en los pacientes con
LES. Esta hiptesis precisar de la confirmacin que pueda obtenerse tras la realizacin
de futuros estudios experimentales.

223
IX.- CONCLUSIONES

1. Los pacientes con LES y SM tuvieron una VOP incrementada y niveles ms
elevados de marcadores bioqumicos indirectos de aterosclerosis de tipo
inflamatorio (PCR, IL-6, fibringeno y Dmero D) que los pacientes lpicos sin
SM.

2. La presencia de una VOP incrementada en pacientes con LES se asoci de
manera independiente con el SM, la edad, ser varn, la duracin del LES y los
valores de PCR.

3. Los pacientes con LES y SM tuvieron mayor edad, menor nivel educacional,
mayor edad en el momento del diagnstico de LES, mayor RI y niveles ms
elevados de C3 y homocistena que los pacientes lpicos sin SM.

4. La frecuencia de uso, dosis habitual y dosis acumuladas de corticoides,
hidroxicloroquina e inmunosupresores fueron similares en pacientes lpicos con
y sin SM.

5. Los pacientes lpicos con RI no tuvieron valores medios ms altos de VOP, ni
una prevalencia mayor de VOP incrementada que los pacientes lpicos sin RI,
siendo los niveles de marcadores bioqumicos indirectos de aterosclerosis de
tipo inflamatorio similares en ambos grupos.

6. La frecuencia de uso, dosis habitual y dosis acumuladas de corticoides,
hidroxicloroquina e inmunosupresores fueron similares en pacientes lpicos con
y sin RI.

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264
ANEXO 1

HOJA DE INFORMACIN AL PACIENTE

Ttulo del estudio: SNDROME METABLICO Y RIGIDEZ ARTERIAL EN LOS
PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.

Justificacin del estudio.-

1.- Las complicaciones cardiovasculares, como consecuencia de una
aterosclerosis precoz y acelerada, constituyen una de las principales causas de morbi-
mortalidad en los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES).

2.- Aunque los pacientes con LES tienen ms factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) tradicionales que la poblacin general, (fundamentalmente hipertensin
arterial, dislipemia y diabetes), stos no explican de manera completa ni satisfactoria el
incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en estos pacientes.

3.- Otros FRCV de tipo inflamatorio, inmunolgico y/o metablico (como la
resistencia a la insulina) parecen estar implicados en el desarrollo de enfermedad
cardiovascular precoz de estos pacientes.

4.- La resistencia a la insulina (RI) constituye la principal alteracin
fisiopatolgica que tiene lugar en el sndrome metablico (SM). Dicho sndrome rene
en un mismo sujeto sobrepeso, hipertensin arterial, alteraciones del metabolismo de la
glucosa y dislipemia y se asocia a un elevado riesgo cardiovascular.

5.- En los pacientes con LES existe un mayor riesgo de RI, lo que en parte
podra explicar la alta prevalencia de SM en estos pacientes.

6.- La deteccin de enfermedad cardiovascular subclnica es importante porque
ofrece la posibilidad de actuar cuando la enfermedad es potencialmente reversible.

7.- La velocidad de onda de pulso (VOP) ofrece una medida de la rigidez
vascular, la cual constituye un marcador de aterosclerosis precoz.

8.- A diferencia de la enfermedad aterosclertica establecida, (ms asociada a la
presencia de FRCV tradicionales), la rigidez arterial parece estar ms en relacin con
FRCV no tradicionales, como la hiperinsulinemia o la RI.

9.- Por tanto, resultara de inters confirmar la mayor prevalencia de SM en los
pacientes con LES y valorar su posible implicacin en el desarrollo de enfermedad
aterosclertica subclnica a travs del empleo tanto de marcadores bioqumicos de tipo
inflamatorio como de la determinacin de la VOP.

265
Objetivos del estudio.-

I.- Objetivo general: valorar el efecto de la presencia de SM en pacientes con LES sobre
la rigidez arterial determinada mediante VOP y marcadores bioqumicos de
aterosclerosis.

II.- Objetivos especficos:

1. Establecer si los pacientes lpicos con SM sin antecedentes cardiovasculares
presentan ms aterosclerosis subclnica, (valorada mediante VOP y la
determinacin de indicadores bioqumicos de aterosclerosis), que los pacientes
con LES sin SM.

2. Conocer qu factores se asocian de manera independiente en los pacientes con
LES a la presencia de rigidez arterial incrementada determinada mediante VOP.

3. Evaluar diferencias en cuanto a parmetros clnicos, demogrficos, inmunolgicos
y de tratamientos recibidos entre pacientes lpicos con y sin SM.

4. Determinar el efecto de la presencia de RI en pacientes con LES sobre la VOP y
marcadores bioqumicos indirectos de aterosclerosis.

Descripcin del estudio.-

En una nica visita y coincidiendo con la cita para la revisin en consultas externas, tras
la firma del consentimiento informado, les ser extrada sangre a primera hora de la
maana por personal de enfermera del Servicio de Medicina Interna. Posteriormente, al
trmino de su revisin en nuestra consulta, se les realizar un cuestionario para recoger
los datos epidemiolgicos, clnicos y referentes al tratamiento. Por ltimo, durante esa
misma maana, se les determinar tambin la VOP. Para su medicin, el aparato consta
de un software, (en el que se introducen previamente los valores de tensin arterial,
frecuencia cardiaca, talla, peso y la distancia entre el punto de registro del pulso
carotdeo y el del pulso femoral), y de 2 sensores o transductores que son colocados
superficialmente sobre la arteria cartida (cuello) y femoral (ingle). Una vez localizados
los pulsos a travs de ambos sensores, se realizar la grabacin de al menos diez ondas
de pulso mediante el empleo de un pedal acoplado al ordenador. Todo este proceso,
adems de ser completamente indoloro, en duracin no suele exceder los 10 minutos.

Voluntariedad del estudio.-

Su participacin en el estudio es totalmente voluntaria y es libre de abandonarlo o
pedir que sean retirados tanto los resultados como las muestras de sangre en cualquier
momento del estudio sin necesidad de explicaciones y sin que ello afecte en forma
alguna la atencin mdica que seguir recibiendo.

266
ANEXO 2

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ttulo del estudio: SNDROME METABLICO Y RIGIDEZ ARTERIAL EN LOS
PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.

Yo.........................................................................................................................

He ledo la hoja de informacin sobre el estudio.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente informacin sobre el estudio.

He sido informado por: Dr. Juan Jimnez Alonso, Dr. Jos Mario Sabio y Dr. Jos A. Vargas.

Comprendo que mi participacin es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

- Cuando quiera
- Sin tener que dar explicaciones
- Sin que ello repercuta en mis cuidados mdicos

Y expreso mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha........................

Firma del participante.............................................................

267
ANEXO 3

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIN DE DATOS

Los datos que se obtengan a lo largo del estudio as como los extrados de su
historial clnico son totalmente confidenciales, de modo que slo se emplearn para
cumplir los objetivos antes descritos. Con el fin de garantizar la fiabilidad de los datos
recogidos en este estudio, ser preciso que representantes del promotor del estudio y,
eventualmente, las autoridades sanitarias y/o miembros del Comit tico de
Investigacin Clnica tengan acceso a su historia clnica comprometindose a la ms
estricta confidencialidad.

De acuerdo con la Ley 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los
datos personales que se le requieren (edad, sexo, datos de salud) son los necesarios para
cubrir los objetivos del estudio. En ninguno de los informes del estudio aparecer su
nombre y su identidad no ser revelada a persona alguna salvo para cumplir los fines del
estudio, y en el caso de urgencia mdica o requerimiento legal. Cualquier informacin
de carcter personal que pueda ser identificable ser conservada y procesada por medios
informticos en condiciones de seguridad, con el objetivo de determinar los resultados
del estudio. El acceso a dicha informacin quedar restringido al personal designado al
efecto o a otro personal autorizado que estar obligado a mantener la confidencialidad
de la informacin. Los resultados del estudio podrn ser comunicados a las autoridades
sanitarias y, eventualmente, a la comunidad cientfica a travs de congresos y/o
publicaciones.

Sus datos podrn ser transferidos a otros pases garantizando la informacin
incluso en aquellos pases cuya legislacin es menos restrictiva que la espaola.

De acuerdo con la ley vigente, usted tiene derecho al acceso a sus datos
personales; asimismo, si est justificado, tiene derecho a su rectificacin y cancelacin,
solicitndolo al mdico que le atienda en este estudio.

268
ANEXO 4

INDICE SLEDAI

Puntos Descriptor Definicin
8 Epilepsia Inicio reciente
(excluir causas metablicas, drogas e infecciones).
8 Psicosis Perturbacin severa percepcin realidad,
alucinacin, incoherencia, disociacin, catatonia
(excluir uremia y frmacos).
8

Sd. cerebral orgnico

Funciones mentales alteradas de inicio rpido,
prdida conciencia atencin, incoherencia,
insomnio, mareos
(excluir causas metablicas, drogas e infecciones).
8

Alteraciones visuales

Cambios retina o neuritis ptica
(excluir HTA).
8
Alteracin pares craneales Neuropata motora o sensorial que afecte a PC.
8

Cefalea lpica

Intensa y persistente, puede ser migraosa, sin
respuesta a analgsicos.
8 ACV Excluir HTA, tromboembolia y aterosclerosis.
8 Vasculitis lcera, gangrena, ndulos blandos dedos, infarto
periungueal, hemorragias, biopsia (+).
4

Artritis

Ms de 2 articulaciones con dolor y signos de
inflamacin.
4

Miositis

Debilidad/dolor proximal asociado a elevacin de
CPK/aldolasa, cambios del EMG o biopsia (+).
4 Cilindros urinarios Hemo-granulares o de eritrocitos.
4 Hematuria >5 eritrocitos/campo (excluir litiasis e infeccin).
4

Proteinuria

>0,5 mg/24h. Nuevo inicio o aumento reciente de
ms de 0,5 mg/24h.
4 Piuria >5 leucocitos/campo. Excluir infeccin.
2 Rash Episodio nuevo o recurrencia.
2 Alopecia Episodio nuevo o recurrencia.
2

Ulceras mucosas

Episodio nuevo o recurrencia de aftas orales o
nasales.
2

Pleuresa

Dolor pleurtico, exudado pleural o engrosamiento
pleural.
2 Pericarditis Dolor pericrdico con roce, exudado o alt. ECG.
2 Hipocomplementemia Disminucin de CH50, C3, C4.
2
Aumento unin DNA >25%
1
Fiebre >38. Excluir infecciones
1
Trombocitopenia <100.000 plaquetas/mm3
1
Leucopenia <3.000 leucocitos/mm3. Excluir frmacos.

269
ANEXO 5

INDICE SDI

tem Puntuacin
I.- Ocular:
a) Cataratas
b) Cambios retinales o atrofia ptica

1
1
II.- Neuropsiquitrico:
a) Alteraciones cognitivas (dficit de memoria, dificultad con el clculo,
hablar o escribir, pobre concentracin) o psicosis mayor.
b) Epilepsia que requiere terapia durante 6 meses.
c) Accidente cerebrovascular (puntuar 2 si aparece ms de 1 vez).
d) Neuropata craneal o perifrica (excluir ptica).
e) Mielitis transversa.

1

1
1 (2)
1
1
III.- Renal:
a) Tasa de filtracin glomerular <50%.
b) Proteinuria >3,5 g/24h.
c) Enfermedad renal de estado final (dilisis, transplante).

1
1
3
IV.- Pulmonar:
a) Hipertensin pulmonar.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Reduccin pulmonar.
d) Fibrosis pleural.
e) Infarto pulmonar.

1
1
1
1
1
V.- Cardiovascular:
a) Angina o bypass coronario.
b) Infarto de miocardio (puntuar 2 si aparece ms de 1 vez).
c) Cardiomiopata (disfuncin ventricular).
d) Enfermedad valvular.
e) Pericarditis de ms de 6 meses o pericardiectoma.

1
1 (2)
1
1
1
VI.- Vascular perifrico:
a) Claudicacin de ms de 6 meses.
b) Prdida de tejidos menores
c) Prdida de tejidos mayores (puntuar 2 si aparece ms de 1 vez).
d) Trombosis venosa con hinchazn, lcera o estasis venosa.

1
1
1 (2)
1
VI.- Gastrointestinal:
a) Infarto o reseccin del duodeno, bazo, hgado o vescula biliar.
b) Insuficiencia mesentrica.
c) Peritonitis crnica
d) Constriccin o ciruga del tracto GI superior.

1 (2)
1
1
1
VII.- Musculoesqueltico:
a) Atrofia o debilidad muscular.
b) Artritis erosiva o deformante.
c) Osteoporosis com fractura o colapso vertebral.
d) Necrosis avascular (puntuar 2 si aparece ms de 1 vez).
e) Osteomielitis.

1
1
1
1 (2)
1
VIII.- Cutneo:
a) Alopecia crnica cicatrizante.
b) Cicatrices o marcas extensas o panculo en otros lugares aparte del cuero
cabelludo.
c) lceras cutneas de ms de 6 meses.

1
1

1
IX.- Fallo gonadal prematuro. 1
X.- Diabetes (independientemente del tratamiento). 1
XI.- Cncer (excluir displasias) (puntuar 2 si aparece ms de 1 vez). 1 (2)
270
ANEXO 6

CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS

I.- DATOS DEMOGRFICOS

Nombre: NHC:
Sexo: Ao de nacimiento:
Edad: Aos de escolarizacin:
Telfono:

II.- DATOS RELACIONADOS CON LES

1. Eritema malar SI NO
2. Lupus discoide SI NO
3. Fotosensibilidad SI NO
4. lceras orales SI NO
5. Artritis SI NO
6. Serositis: SI NO
7. Afectacin renal SI NO
8. Afectacin neurolgica SI NO
9. Afectacin hematolgica: SI NO

- Leucopenia (<4000);
- Linfopenia (<1500);
- Plaquetopenia (<100000).

10. Anti-DNA, Anti-Sm, SI NO
Anti-fosfolipdicos

11. ANA SI NO

Total n de criterios acumulados:

Raynaud SI NO
Ao de diagnstico de LES:
Tiempo de evolucin LES:
ndice SLEDAI:
ndice SDI:

III.- MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Talla:
Peso:
IMC:
Cintura:
Cadera:
Indice cintura-cadera:
271
IV.- FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

1- Glucemia en ayunas: .. mg/dl
Diabetes: glucosa 126 mg/dl en ayunas o toma de ADO o insulina SI NO

2- TA (2 veces y hacer media): .mmHg
HTA clnica: (130/85 mmHg) o toma de antihipertensivos SI NO

3- Fumar:
(0) nunca o abandono del hbito hace ms de 12 meses
(1) fumador actual o abandono hace menos de 12 meses

4- Antecedentes de IAM o ACV prematuro familiares de primer grado SI NO
(<55 aos en hombres y <65 aos mujeres)

5- Obesidad: IMC: 30 SI NO

6- Actividad fsica: andar o ejercicio <200 minutos semanales SI NO

7- Dislipemia: SI NO
CT >190 mg/dl
LDL >115 mg/dl
HDL <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres.
TG 150 o toma de hipolipemiantes.
CT:.. LDLc:.. HDLc:.. TG:..

8- Edad de riesgo cardiovascular: SI NO
>55 aos hombres y >65 aos mujeres.

9.- Alcohol: (g/d) SI NO
Ingesta de riesgo si >10 g/d en mujeres y >20 g/d hombres.

10.- SINDROME METABLICO: SI ( 3 criterios) ; NO ( 2 criterios)

HTA: 130/85 mmHg SI NO
Glucosa 100 mg/dl o DM SI NO
Cintura >88 cm (M) o 102 cm (H): SI NO
TG 150 mg/dl SI NO
HDLc <40 mg/dl (H), <50 mg/dl (M): SI NO

TOTAL CRITERIOS: ..

272
V.- OTRAS ENFERMEDADES

Hipotiroidismo SI NO
DM tipo1 SI NO
DM tipo2 SI NO
Sd. Sjgren SI NO
SAF 2 SI NO

LCSA SI NO
Osteopenia SI NO
Osteoporosis SI NO
Fibromialgia SI NO
Menopausia SI NO

VI.- DATOS ANALTICOS

ANA:
Anti-DNAn:
Anti-Sm:
Anti-Ro:
Anti-La:
Anti-RNP:
AL:
ACA:
Anti-2glicoprotena:
C3:
C4:
Albmina:
PCR: FR:
VSG:
Fibringeno:
Dmero D:
Homocistena:
IL-1 :
IL-2 :
IL-6 :
IL-8 :
IL-10 :
TNF-:
CT:
LDL:
HDL:
TG:
2microglobulina:
Htes: Hb: Hto: VCM:
HbA1c:
Leucocitos:
Plaquetas:
Glucosa:
Urea:
Creatinina:
Acido rico:
Sodio:
Potasio:
GOT: GPT:
GGT: FA: BT:
Insulina: Pept.C:
HOMA-R:
Microalbuminuria:

VII.- ONDA DE PULSO:

Patolgica (cuando 9,67 m/s): SI NO
Valor medio (m/s):

273
VIII.- TRATAMIENTO ACTUAL Y ACUMULADO

a) Frmacos especficos para el LES:

Corticoides
En la actualidad SI NO Dosis:
Dosis acumulada (hasta da de visita):
Dosis acumulada/aos de enfermedad:

Antipaldicos
En la actualidad SI NO Dosis:
Dosis acumulada (hasta da de visita):
Dosis acumulada/aos de enfermedad:

Inmunosupresores
Inmunosupresores actuales SI NO (AZA, CFM, MFM, MTX, Ciclosp.)
Inmunosupresores previos SI NO (AZA, CFM, MFM, MTX, Ciclosp.)
Dosis acumulada (hasta da de visita):..
Dosis acumulada/aos de enfermedad:...

b) Frmacos no especficos para el LES:

AINES SI NO
ADO o insulina SI NO
Antihipertensivos SI NO
Estatinas SI NO
Anticonceptivos SI NO

Sindrome Metabolico y Rigidez Arterial en Lupus

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