Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG EDELWAIS RSUD PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN Tanggal Jam Sumber informasi 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No. Reg : Tn. M : 42 tahun : Laki-laki : SMA : Satpam : Islam : Karang sari, RT 01/ RW I : 075704 : 7 April 2010 : 21.00 : Status pasien, klien, keluarga, perawat ruangan.

Diagnosis Medis : GGK + Anemia ringan

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak Keluhan tambahan Klien mengeluh lemas dan gatal-gatal di seluruh tubuh b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke IGD RS PBG pada tanggal 5 April 20010 dengan keluhan lemas, pusing dan kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu dan semakin memberat. Klien juga mengatakan selama satu minggu ini BAKnya sedikit dan nafsu makan menurun. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat gagal ginjal sejak bulan Maret 2010, dan merupakan pasien lama di RS PBG, klien sudah menjalani Hemodialisa sejak bulan Maret 2010. Selain itu, klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Laki-laki mempunyai penyakit yang sama dengan klien dan sudah meninggal

: sudah meninggal Klien mengatakan mempunyai punya riwayat hipertensi. Klien mengatakan bahwa kakak laki-laki klien yang telah meninggal juga mempunyai penyakit gagal ginjal dan meninggalnya karena penyakit tersebut. Tetapi klien dan istrinya mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang yaitu gagal ginjal.

3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pemeliharaan Kesehatan Istri klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke dokter. Istri klien mengatakan klien rajin kontrol memeriksakan penyakit ginjalnya, dan sudah melaksanakan Hemodialisa 10 kali.. b. Pola Nutrisi/Metabolik Sebelum sakit, klien makan 2-3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Semenjak klien dirawat di RS, klien hanya menghabiskan - porsi makan. Klien tidak pernah mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Klien mangatakan BB

sebelum sakit mencapai 90 kg dan semenjak sakit klien mengaku sekarang BB hanya 60 kg. Sebelum masuk RS, klien minum 5-8 gelas sehari) dengan jenis minuman air putih dan air teh. Ketika klien masih bekerja sebagai satpam dan belum mengetahui penyakit gagal ginjal klien sering minum-minuman penambah stamina seperti extra joss, selain itu klien juga mempunyai kebiasaan meminum air yang dingin. Setelah dirawat di RS, klien jarang minum. Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan kurang lebih 2-3 gelas. Selain mendapatkan cairan dari intake oral, klien juga mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis cairan D5% dengan tetesan 10 tetes/menit. c. Eliminasi - Fekal Sebelum masuk RS : klien BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien BAB 2-3 hari sekali. - Urine Sebelum masuk RS, klien BAK sedikit dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang sedikit. Setelah dirawat di RS, klien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali/hari dengan volume yang banyak. d. Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di TT Berpindah Ambulasi/ROM Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Selama di RS aktivitas klien dibantu istrinya. 0 1 2 3 4

e. Pola Persepsi Kognitif Klien masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul. Ingatan pasien masih baik, begitu juga dengan pendengarannya tetapi penglihatan mengalami penurunan, klien tidak bisa melihat dengan jelas, klien mengatakan penglihatannya menjadi kabur. f. Pola Istirahat Klien mengatakan tidurnya sering bermasalah, sudah 2 hari ini tidurnya hanya 1-2 jam saja. Di rumah klien biasa tidur jam 00.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB, sedangkan di rumah sakit klien tidur jam 04.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB. g. Konsep Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarga merasa malu pada perusahaan karena klien sering sakit. Bila ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain, terutama istrinya. h. Pola Peran dan Hubungan Klien adalah seorang kepala rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi klien dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hal itu dibuktikan dengan adanya saudara, tetangga, maupun teman yang menjenguk klien di RS. i. Pola Reproduksi Seksual Tn. M seorang laki-laki berumur 42 tahun mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak. j. Pola Manajemen Koping dan Stres Stres terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa. Jika ada masalah klien sering mendiskusikannya dengan istri. k. Sistem Nilai dan Keyakinan Tn. R beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah Tn. R tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah.

4. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 V5 M6) b. Vital Sign TD N = 140/90 mmHg = 116 x/menit RR S = 28 x/menit TB = 37,7 C BB = tidak terkaji = 60 kg

c. Head to Toe 1) Kepala - Rambut - Mata : hitam, pendek, tidak ada ketombe, tidak berbau. : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan berkurang tidak ada sekret, tidak katarak. - Hidung : tidak ada luka, tidak ada polip, bersih, tidak ada deviasi septum. - Mulut dan gigi : mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis. - Telinga : simetris, tidak ada dischard, fungsi pendengaran baik. 2) Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada

peningkatan JVP. 3) Thorak - Dada : : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu pernapasan. - Jantung : suara jantung reguler, bunyi jantung S1 > S2, tidak ada murmur, tidak ada gallop. - Paru : suara paru : ronkhi basah kasar pada seluruh

lapang paru superior, terpasang nasal canul dengan Oksigen 4 l/menit 4) Abdomen 5) Genitalia 6) Punggung : tidak ada nyeri tekan, suara peristaltik 8x/menit

: tidak terpasang kateter, normal. : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis

7) Kulit

: Warna coklat tua, turgor kulit sedang, keringat (+), banyak kulit yang mengelupas dan kehitaman pada kulit.

8) Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah bebas bergerak, terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah, dari hasil pemeriksaan pitting oedem termasuk derajat 1, tidak ada atrofi otot, pada tangan kanan terpasang infuse dengan cairan D5% 10 tetes/menit. Kekuatan otot: 3 3 3 3

5. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 6 April 2010 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia klinik: SGOT/AST SGPT/ALT Ureum Darah Kreatinin Darah Glukosa Sewaktu 3,1 15.100 10 1,2 656.000 81,0 25 30,7 0 9 0 75 16 0 45 22 245 17,25 187 (N = 14 18) gr/dl (N = 4800 10800) ul (N = 42 52) % (N = 4,7 6,1) juta/ul (N = 150.000 400.000) /ul (N = 79 99) fl (N = 27 31) pgr (N = 33 37) % (N = 0 1) % (N = 2 4) % (N = 2 5) % (N = 40 70) % (N = 25 40) % (N = 2 8) % (N = 17 59) ul/L (N = 21 72) ul/L (N = 19,3 42,8) mg/dl (N = 0,8 1,5) mg/dl (N = 200) mg/dl

6. Therapy a. D5% b. Furosemid c. Bicnat d. CaCO3 e. Asam folat f. Pro renal 10 tpm 1 ampul/8 jam 1 tablet/ 8 jam 1 tablet/8 jam 1 x 1 tablet 1 tablet/ 8 jam

B. ANALISA DATA No 1 Tanggal 7 April 2010 21.10 DS : Klien mengatakan sesak Data Problem Pola Etiologi

nafas Penurunan energi/ kelelahan

tidak efektif

DO : Napas pendek Terdengar ronkhi basah

kasar pada seluruh lapang paru superior. terpasang nasal canul

dengan Oksigen 4 l/menit 2 7 April 2010 21.10 RR = 28 x/menit N = 116 x/menit Kelebihan mengatakan volume Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal oedem pada

DS : Klien

tubuhnya terasa berat dan cairan lemas. DO : Terdapat

ekstremitas bawah Pitting oedem derajat 1 Ureum darah : 97,7 mg/dl Kreatinin darah 8,54 mg/dl Kalium 6,1 mmol/l

Oliguria Hb : 9,7 g/dl Ht : 30 %

7 April 2010 21.10

DS : -

Kerusakan

Penurunan kekuatan otot

Klien mengatakan sangat mobilitas lemes, susah untuk pindah fisik posisi.

DO : Seluruh kebutuhan aktivitas ADL dan klien

dibantu istri dan dilakukan di tempat tidur. Klien tampak sulit untuk bergerak dan berpindah di tempat tidur. 4 7 April 2010 21.10 DS : Kerusakan Perubahan status metabolisme.

Keluarga klien mengatakan integritas kakinya berwarna hitam kulit

dan ada luka. DO : Turgor kulit sedang Banyak mengelupas Kehitaman pada kulit. kulit yang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pada nafas berhubungan dengan penurunan energi/ kelelahan. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah: disfungsi ginjal. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolisme.

D. Nursing Care Plan (NCP) No 1 Pola Dx. Keperawatan nafas Tujuan Intervensi Airway Management - Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi Rasional

berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan penurunan energi/ pasien menunjukan respiratory status : ventilation, dibuktikan dengan skala : kelelahan 1 : Ekstrem 2 : Berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5 : Tidak menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan 1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Bernafas mudah Tidak didapatkan dyspnea

2.

3 3 3

4 5 5

3. 4.

untuk - Posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makan ditoleransi dengan lebih baik dan lebih mengatur pola tidur - Auskultasi suara nafas, catat - Membersihkan jalan adanya suara tambahan nafas - Atur intake untuk cairan - Menghindari adanya mengoptimalkan keseimbangan dehidrasi - Monitor respirasi dan status O2 - Mengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien Oxygen therapy - Pertahankan jalan nafas yang - Memastikan aliran paten oksigen - Atur peralatan oksigenasi - Terjangkau dan memudahkan tindakan keperawatan - Monitor aliran oksigen - Menjaga kepatenan pemberian oksigen - Pertahankan posisi pasien - Membantu kepatenan jalan nafas

Vital sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2.

cairan NOC : Pasien menunjukan fluid balance, berhubungan dengan dibuktikan dengan skala sbb : Mekanisme pengaturan 1 = Ekstrem 2 = Berat melemah: disfungsi ginjal. 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan 1. Tekanan darah sesuai yang 4 5 diharapkan Kelebihan volume

- Memonitor keadaan umum pasien - Monitor kualitas dari nadi - Mengetahui kemampuan jantung dalam memompakan darah - Monitor frekuensi dan irama - Mengetahui keadaan pernapasan pernafasan pasien - Monitor suara paru - Mengetahui kelainan pada paru - Monitor pola pernapasan - Mengetahui gangguan abnormal pernafasan pasien - Mengevaluasi - Monitor suhu, warna, dan oksigenasi jaringan kelembaban kulit Fluid management : - Pertahankan catatan intake dan - Pencatatan intake dan output yang akurat output yang akurat sangatlah penting pada pasien dengan peningkatan cairan - Monitor vital sign - Hipoksia jaringan menstimulasi peningkatan frekuensi nadi dan pernafasan. - Monitor hasil laborat yang sesuai - Jika serum albumin dengan retensi cairan (BUN , Hmt, rendah, edema osmolalitas urin) jaringan perifer akan muncul. BUN akan

2.

3.

4. 5.

6.

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Keseimbangan cairan intake dan output dalam 24 jam Tidak ada edema perifer Serum elektrolit dalam rentang yang diharapkan Hematokrit dalam rentang yang diharapkan

5 -

4 -

3 -

meningkat karena penurunan sekresi ginjal. Monitor indikasi retensi/kelebihan - Edema paru dapat cairan (cracles, CVP, edema, bercampur dengan distensi vena leher, asites) pertukaran oksigenkarbondioksida di membran kapileralveolar yang menyebabkan dyspnea atau Monitor masukan makanan/cairan orthopnea. dan hitung intake kalori harian - Menghitung balance Monitor status hidrasi cairan (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Kaji lokasi dan luas edema Berikan cairan diuretik sesuai instruksi Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid monitoring : - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan serta eliminasi - Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal

Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan penurunan kekuatan otot. keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dengan skala sbb: Skala : 1 = Ketergantungan total 2 = Bantuan alat dan orang 3 = Bantuan orang lain 4 = Mandiri dengan bantuan alat 5 = Mandiri Awal Tujuan No Indikator 1. Aktivitas fisik 3 4 meningkat. 2. ROM normal 3 4

jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) - Monitor berat badan - Monitor serum dan elektrolit urine - Monitor serum dan osmolalitas urine - Catat secara akurat intake dan output - Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus - Beri obat yang dapat meningkatkan output urin - Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Terapi exercise: pergerakan sendi: - Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami. - Kolaborasi dengan fisioterapi. - Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi. - Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum dilakukan latihan. - Anjurkan ROM exercise aktif, jadwal keteraturan, latih ROM pasif. Exercise promotion - Bantu identifikasi program latihan yang sesuai. - Diskusikan dan instruksikan pada

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kemnyamanan. Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

3.

4.

5.

Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak. Klien bisa melakukan aktivitas. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga.

klien mengenai tepat. 3 5

latihan

yang

Exercise terapi ambulasi - Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi. - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi. - Fasilitasi penggunaan alat bantu bathing/hygiene. - Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien. - Monitor kebersihan kuku dan kulit. - Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan. Catat karakteristik luka. -

Meningkatkan dan membantu ambulasi

Kerusakan integritas kulit b.d NOC : perubahan status metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa pada skala sebagai berikut : 1 = Ekstrem 2 = Berat 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada gangguan

Bersihkan dengan sabun anti bakterial jika perlu.

Merupakan tindakan kritikan dalam keperawatan. - Sabun antibakterial merupakan salah satu tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi.

Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka.

Yang dibuktikan dengan indikator: Awal Tujuan No Indikator 1. Suhu, elastisitas, hidrasi, warna jaringan 2 4 dalam rentang yang diharapkan 2. Terbebas dari adanya lesi 4 5 jaringan 3. Keutuhan 3 4 kulit

Ajari klien atau anggota keluarga cara perawatan luka. - Inspeksi adanya kemerahan - Konsultasikan ke tim medis lain (dokter kulit) untuk meningkatkan penyembuhan luka - Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2

- Monitor area yang tertekan

- Monitor status nutrisi

- Mengetahui tanda infeksi - Mencegah komplikasi lanjutan sehingga luka dapat segera diatasi - Menandakan gejala awal, lajutan kerusakan integritas kulit - Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet - Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.

E. IMPLEMENTASI Tanggal 7 April 2010 21.30 21.45 1,3 2,4 Membantu klien pada posisi semi fowler. Menananyakan asupan makanan Jam 21.30 21.40 No Dx 1-4 1 Implementasi Mengobservasi KU pasien Mendengarkan suara nafas klien. Respon - Klien mengatakan sesak dan masih lemas - Terdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior. - Posisi klien semi fowler Paraf Yessy

dan - Klien minum 500 cc/hari dan BAK 100-250 cc/hari. - Udema derajat 1 - IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpm

minuman serta keluaran urinnya. 2 22.25 22.40 1-4 2 Melakukan pitting udema. Memonitor tetesan infus.

Memberikan terapi lewat IV, Furosemid 1 - Injeksi Furosemid 1 ampul masuk per IV ampul.

22.50

1 3

Monitor aliran Oksigen Membantu klien merubah posisi. Mengkaji integritas kulit

- Oksigen masuk melalui nasal canul 4 lt/mnt - Posisi klien miring kanan - Banyak bintik-bintik kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggung

23.00

8 April 2010 05.10

05.10 05.45

3 1-4

Memberikan air hangat Mengukur tanda-tanda vital pasien

- Keluarga membersihkan badan klien - TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C

06.00

2,4

Mengukur masukan dan keluaran urin

- Klien minum 50 cc/8 jam + 300 cc cairan D5% dan BAK dengan volume 100 cc/8jam

2,3 1-4

Mempertahankan posisi semi fowler Monitor tetesan IVFD dan aliran O2

- Posisi pasien semi fowler - IVFD D5% lancar 10 tpm dan O2 nasal canul 4 lt/menit

06.30

2-4

Motivasi klien untuk makan (meningkatkan - Klien menghabiskan porsi RS nutrisi)

9 April 2010 14.30

14.30

1-4

Mengobservasi KU pasien

- Klien mengatakan sesek berkurang tetapi masih lemas, gatal-gatal pada seluruh tubuh

Yessy

Mendengarkan suara nafas klien.

- Terdengar ronkhi basah halus pada paru seluruh lapang paru superior.

15.00

3 1,3

Memberikan air hangat Membantu klien pada posisi semi fowler. Menananyakan asupan makanan

- Keluarga membersihkan badan klien - Posisi klien semi fowler

15.10

2,4

dan - Klien minum 300 cc/hari dan BAK 400-500 cc/hari. - Udema derajat 1 - IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpm Kreatinin Darah 8,54 mg/dl (N = 0,8 1,5),

minuman serta keluaran urinnya. 2 1-4 2 15.30 Melakukan pitting udema. Memonitor tetesan infus.

Monitor hasil laborat yang sesuai dengan - Ureum Darah 97,7 mg/dl (N = 19,3 42,8), kelebihan volume cairan

Hemoglobin 9,2 gr/dl (N = 14 18), Hematokrit 30 % (N = 42 52) 1,3,4 16.00 4 Membantu klien merubah posisi. Mengobservasi integritas kulit - Posisi klien miring kanan - Banyak bintik-bintk kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggung 1-4 16.45 1-4 17.00 1,3,4 2-4 Memberikan terapi lewat IV, Furosemid 2 - Injeksi Furosemid 1 ampul masuk per IV ampul. Memonitor tetesan infus. Membantu klien merubah posisi. - IVFD D5% lancer dengan tetasan 10 tpm - Posisi klien miring kiri

Motivasi klien untuk makan (meningkatkan - Klien menghabiskan 1 porsi RS nutrisi)

1-4

Mengukur tanda-tanda vital pasien

- TD = 120/60 mmHg, N = 81 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 37,5 C

19.15

2-4

Mengukur masukan dan keluaran urin

- Klien minum 100 cc/8 jam + 200 cc cairan D5% dan BAK dengan volume 300 cc/8jam

20.00

1,3,4

Mempertahankan posisi semi fowler

- Posisi pasien semi fowler

F. EVALUASI Tanggal 10 April 2010 07.00 No. Dx 1 Evaluasi S : Klien mengatakan masih merasa sesek. O: - TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C - Terdengar ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru superior, nafas lambat dan dalam - Posisi klien semi fowler - Oksigen masuk melalui nasal canul 4 lt/mnt - Posisi klien miring kanan A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian dengan indikator No Indikator Awal Akhir Tujuan 1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 4 5 2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 3 4 3. Bernafas mudah 3 4 5 4. Tidak didapatkan dyspnea 3 4 5 P : - Pertahankan posisi pasien - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Monitor suara paru - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit S: - Klien mengatakan tubuhnya terasa berat dan masih bengkak - Klien mengatakan minum 100 cc/8 jam dan BAK dengan volume 300 cc/8jam O: - Udema derajat 1 - Injeksi Furosemid 2 ampul masuk per IV - TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C - Input: 100 cc/8 jam + 200 cc cairan D5% dan Output 300 cc/8jam - Klien menghabiskan porsi RS Paraf Yessy

Yessy

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi. No Indikator 1. Tekanan darah sesuai yang diharapkan 2. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3. Keseimbangan cairan intake dan output dalam 24 jam 4. Tidak ada edema perifer 5. Serum elektrolit dalam rentang yang diharapkan 6. Hematokrit dalam rentang yang diharapkan P : - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor hasil laborat yang sesuai dengan retensi cairan - Atur kemungkinan tranfusi

Awal 4 3 3 3 2 2

Akhir 4 4 3 3 2 2

Tujuan 5 5 4 4 3 3

S : Klien mengatakan masih sangat lemas dan susah berpindah posisi. O: - Klien nampak kelelahan. - Klien terlihat susah bergerak - Posisi klien miring kanan - Keluarga membersihkan badan klien - Klien menghabiskan porsi RS A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. No Indikator 1. Aktivitas fisik meningkat. 2. ROM normal 3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak. 4. Klien bisa melakukan aktivitas. 5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga. P : - Motivasi klien untuk belajar duduk di tempat tidur sesuai toleransi. - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi.

Yessy

Awal 3 3 3 2 2

Akhir 3 3 4 3 4

Tujuan 4 4 5 3 4

- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien. 4 S : Klien mengatakan gatal-gatal pada seluruh tubuh O: Yessy - Posisi klien miring kanan - Banyak bintik-bintik kehitaman dan kulit bersisik dan mengelupas pada tangan, kaki dan punggung. - TD = 100/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C - Keluarga membersihkan badan klien - Klien menghabiskan porsi RS A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. Awal Akhir Tujuan No Indikator Suhu, elastisitas, hidrasi, warna jaringan dalam rentang yang di 2 harapkan 2. Terbebas dari adanya lesi jaringan 4 3. Keutuhan kulit 3 P : - Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka - Monitor status nutrisi 1. 2 5 3 4 5 4

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG EDELWAIS RSUD PURBALINGGA

Oleh : YESSY PRAMITA WIDODO S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2010