Anda di halaman 1dari 99

MATERI PELATIHAN

Dari
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAYS
KEWENANGAN KLINIS
sampai
AKREDITASI RUMAH SAKIT
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
18 19 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta

MATERI PELATIHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAYS
KEWENANGAN KLINIS
RSUD KOTA CILEGON
BANTEN
18 19 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta

Daftar Isi
Halaman
Pendahuluan

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)

Clinical Pathways

11

Kesimpulan

19

Saran

20

Daftar Lampiran:

21

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus


Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
i

22
24
25
27
29
31
33
35
37
38
39
40
41
42
43

16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi


17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
19. Format Daftar Formularium
20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker

ii

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways RSUD Kota Cilegon, Banten#
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
Pendahuluan
Terhitung tanggal 1 Januari 2014 sistem layanan kesehatan di tanah air akan mengalami
perubahan mendasar secara bertahap melalui program Jaminan Kesehatanan Nasional1,2 sesuai
dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 yang perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based
Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit3, sistem pelaksaanaan kendali mutu dan
kendali biaya4, standar tarifnya5 dan daftar obat yang dibutuhkan serta harus tersedia di
rumah sakit sebagaimana yang tercantum dalam Formularium Nasional

- bila obat yang

dibutuhkan tidak tercantum dalam daftar tersebut maka dapat digunakan dengan secara terbatas
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur rumah sakit7.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang
kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya8 dan
Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33
rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.

Undang Undang RI

menerangkan tentang organisasi

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan


Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan

Disampaikan pada Workshop Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways RSUD Kota Cilegon, Cilegon,
Banten 18 - 19 Januari 2014.
1
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.
2
Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013.
3
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4
4
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
5
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama
dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan.
6
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 2.
7
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 3.
8
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
9
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh
Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis
dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh
pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut
dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).10 Namun di sisi lain pemberlakuan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan
dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya
peraturan tersebut)11 - maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai
pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005
tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku12. Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur
Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah.
Namun bila dipelajari secara seksama terdapat kata kunci yang merupakan roh dari aktivitas
rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih
terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit
dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.13, 14
Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan)
masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Quality

10

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010


Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
12
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.
13
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
14
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.
11

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani
secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical
governance sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
akan dipertanyakan dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak
segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk
menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan15 yakni dengan cara mengkaji sistem
tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).
Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai penyusunan
dan implementasi Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathways di rumah sakit dengan
kerangka cara bayar INA CBG sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways
di rumah sakit.
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)16 dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definisi/pengertian
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

15

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.


Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
17
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
16

8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:18
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal
mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang
pengembangan dan penggunaan teknologi19 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya 20 secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1
dan 2 berikut.

Gambar 1. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health


Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

18

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)


Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
20
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
19

Gambar 2. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health


Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat
dilihat dalam Gambar 3 berikut.

PNPK/PPK

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,
tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis
(PPK).

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka
digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi
sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical
appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 8 dan 9) dan
Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 10)

10

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.21,22,23

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus
bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi
maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan.

21

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
22
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
23
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

11

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:

1. Profesi medis: Panduan Praktik Klinis (PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis
dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily,

Stop Ordering dan Monitoring Efek Samping Obat

(MESO)
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit
medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 13 dan 14)

12

13

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways itu sudah merupakan aset awal
dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,
tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis
(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat
bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam Gambar 4 berikut.
14

Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.

15

Gambar 5. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk
clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.

Gambar 6. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.

16

Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathways sebagai:


1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),
jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun
kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta
infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)
baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun
individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam
Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu
Rumah Sakit (Gambar 7) adalah harus:

17

a.

mulai dengan data dan

b.

perlakukan data tersebut secara pendekatan

3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa


Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:
1. Pengukuran (Measurement)
2. Penilaian (Assessment)
3. Peningkatan (Improvement)

Gambar 7. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan.

18

Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi

pembiayaan

mengeliminasi

dengan memanfaatkan

pemeriksaan

seoptimal mungkin

penunjang/laboratorium/tindakan

hari

yang

rawat

tidak

pasien,

diperlukan,

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan


efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan
penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan

sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data
cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta
dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011
untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical
Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk
menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka
pengembangan teknologi kesehatan, 24 dan kendali mutu dan kendali biaya25.

Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju
penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based
funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By
Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment
for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.

24
25

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26


Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

19

Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i.

ii.
iii.
iv.

Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical
Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di
atas untuk tingkat sistem

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:


i.
Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan
ii.
Membuat Clinical Pathways
iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
iv.
Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical
Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas
v.
Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
dengan memperhatikan Formularium Nasional
vi.
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
vii.
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit, RCA
maupun FMEA.
viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di
atas

Terima kasih, semoga bermanfaat.


Cilegon, 15 Januari 2014
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

20

LAMPIRAN:
Format:
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi
17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
19. Format Daftar Formularium
20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

halaman
22
24
25
27
29
31
33
35
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

21

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


TATA LAKSANA KASUS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10: ..)
1. Pengertian (Definisi)

..

2. Anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

3. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

4. Kriteria Diagnosis

1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

(ICD 10:)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.

(ICD 10: ..)


(ICD 10: ..)
(ICD 10: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
(ICD 9 CM: ..)
.

..
.........................

22

9. Edukasi

(Hospital Health Promotion)

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis


15. Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.

........

Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.

..
..
1.

2.

3.

4.

5.
........

23

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
Prosedur......... (ICD 9 CM:..)
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

2.

3.

5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan

1.
2.
3.
1.
2.
3.

Pasien:
i. ..
ii. ..
iii. ..
Alat dan Bahan Habis Pakai:
i. ..
ii. ..
iii. ..
Petugas:
i. ..
ii. ..
iii. ..
.

.
.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.

...
1.
2.
3.

..
............

24

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

.
Admisi

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Rawat Inap

IGD

Hari Rawat 1

R. Rawat

IRJ

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

Komplikasi

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

..
..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

..

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





25

Obat Obatan::




Pembiusan Umum Gas:


.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:


Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:


.
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP Admisi:
..
DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi
.............................
Verifikator:

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/..

+/+/+/..

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10

Utama

..

Penyerta

Komplikasi

..

....

...

..
..

...
.
.
..

26

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..
..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





27

Obat Obatan::



+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:




.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:

Varians:

Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator
..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:


.

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10

Utama

..

Penyerta

..

Komplikasi

..
..
..
..
..

.
.
.
.
.

28

29

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

...
...

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





..

29

Obat Obatan::



+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:




.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:

/
/
/
/

+
+
+
+

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

...
...

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

.
..

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

.
.
.
.
.
.
.
.
.

30

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.
Admisi
IGD

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




IRJ

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

31

Obat Obatan::



+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:




+ / - + / - + / + / - + / - + / .
+ / - + / - + / Pembuisan Umum Injeksi:

+ / - + / - + /
+ / - + / - + / .
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + /
+ / - + / - + /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/- +/- +/Proteinmg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Varians:
.. .. ..
DPJP Admisi:

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - ..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

32

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

36

Obat Obatan::



+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:




+ / + / .
+ / Pembuisan Umum Injeksi:

+ /
+ / .
Pembiusan Regional/Lokal:
+ /
+ /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/Proteinmg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
..
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - ..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

Kode ICD 10

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Jenis Tindakan:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

37

CLINICAL PATHWAYS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.

HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

.
..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

35

Obat Obatan::

+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:

Pembuisan Umum Injeksi:

Pembiusan Regional/Lokal:

Nutrisi:
kkal/hari
Protein ..gram

/
/
/
/

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
.
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+
+
+
+

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

36

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS


(WHITE BOOK)
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
TATA LAKSANA KASUS :

ICD 10 :

PROSEDUR TINDAKAN :

ICD 9 CM:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN


PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur(ICD 9 CM: ..)
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

2.

3.

5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan

1.
2.
3.
1.
2.
3.

Pasien:
i.
..
ii.
..
iii.
..
Alat dan Bahan Habis Pakai:
i.
..
ii.
..
iii.
..
Petugas:
i.
..
ii.
..
iii.
..
.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.

..

...
1.
2.
3.

..
............

38

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN BIDAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:)
.
1. Pengertian (Definisi)
1.
.
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

2.
3.
1.
2.
3.
1.

2.

3.

5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Bidan
11. Kepustakaan

1.
2.
3.
1.
2.
3.

Pasien:
i.
..
ii.
..
iii.
..
Alat dan Bahan Habis Pakai:
i.
..
ii.
..
iii.
..
Petugas:
i.
..
ii.
..
iii.
..
.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN PENATA ANESTESI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Anestesi
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

....
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

40

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN PENATA RADIOLOGI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:.....)
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Radiologi
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

....

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.

..
.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FISIOTERAPI


PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur (ICD 9 CM:)
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Fisioterapi
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

42

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


ANALIS LABORATORIUM
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur(ICD 9 CM: )
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Analis
Laboratorium
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

..
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

43

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI


PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Nutrisi
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.

2.
..
3.
............

44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN


PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON, BANTEN
2014 2016
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

..

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Kefarmasian
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

45

DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET


(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
INDIKATOR KLINIS :

TARGET :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

46

DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

47

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI KEPERAWATAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

48

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI BIDAN
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

49

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI PENATA ANESTESI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

50

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI PENATA RADIOLOGI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

51

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI FISIOTERAPI
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

52

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI ANALIS LABORATORIUM
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

53

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI NUTRISIONIS
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

54

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER
RSUD KOTA CILEGON
CILEGON
BANTEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

55

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)


Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem


Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR


TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

-2Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.

-3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai
dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

-4Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd

NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Nopember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392

-7LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA


FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBGs)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

2.287.601
3.454.433
3.989.552
5.475.296
8.451.979
13.825.590
1.948.069
3.081.176
3.521.744
2.449.730
2.940.402
3.568.668

2.745.121
4.145.319
4.787.462
6.570.355
10.142.374
16.590.708
2.337.682
3.697.411
4.226.093
2.939.676
3.528.482
4.282.401

3.202.642
4.836.206
5.585.372
7.665.414
11.832.770
19.355.827
2.727.296
4.313.646
4.930.442
3.429.622
4.116.562
4.996.135

3.051.914

3.662.297

4.272.680

3.925.534

4.710.640

5.495.747

4.497.738

5.397.286

6.296.833

3.079.644
4.407.436
7.500.331
31.697.793
34.971.140
61.346.576
4.109.511
10.473.014
24.275.965

3.695.573
5.288.923
9.000.397
38.037.351
41.965.368
73.615.891
4.931.414
12.567.617
29.131.158

4.311.502
6.170.410
10.500.463
44.376.910
48.959.596
85.885.206
5.753.316
14.662.220
33.986.351

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

3.875.189

4.650.226

5.425.264

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

9.743.068

11.691.682

13.640.295

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

12.187.736

14.625.284

17.062.831

6.751.263

8.101.515

9.451.768

14.469.608

17.363.529

20.257.451

17.110.482

20.532.578

23.954.674

5.428.994

6.514.793

7.600.592

8.843.044

10.611.653

12.380.261

13.037.128

15.644.553

18.251.979

7.343.392

8.812.070

10.280.749

8.167.334

9.800.800

11.434.267

12.776.823

15.332.187

17.887.552

2.062.958
2.982.270
4.850.980

2.475.549
3.578.724
5.821.177

2.888.141
4.175.178
6.791.373

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA


LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG


TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.033.956

4.840.747

5.647.539

6.149.104

7.378.925

8.608.745

6.633.765

7.960.518

9.287.270

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

3.516.103

4.219.324

4.922.544

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

6.186.627

7.423.953

8.661.278

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

11.340.253

13.608.304

15.876.354

2.941.039

3.529.247

4.117.455

4.278.816

5.134.579

5.990.342

5.357.092

6.428.511

7.499.929

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU


HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3.471.595

4.165.915

4.860.234

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

4.249.149

5.098.979

5.948.809

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

5.410.559

6.492.671

7.574.782

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN


LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

3.833.803
7.484.017
11.028.480
3.875.646
4.439.278
8.927.540
1.954.338
7.234.515
14.654.890
1.953.412
3.919.829
5.093.944

4.600.564
8.980.820
13.234.176
4.650.776
5.327.134
10.713.048
2.345.206
8.681.418
17.585.869
2.344.095
4.703.795
6.112.733

5.367.324
10.477.623
15.439.872
5.425.905
6.214.990
12.498.555
2.736.073
10.128.321
20.516.847
2.734.777
5.487.760
7.131.522

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.937.860

3.525.431

4.113.003

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

4.978.570

5.974.283

6.969.997

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT


PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.599.982

9.119.978

10.639.975

20.282.946

24.339.535

28.396.124

30.892.482

37.070.978

43.249.475

41.867.754

50.241.305

58.614.856

5.739.372
13.129.804
19.922.451

6.887.246
15.755.765
23.906.941

8.035.121
18.381.726
27.891.431

4.313.098

5.175.717

6.038.337

12.679.606

15.215.528

17.751.449

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.892.387

23.870.864

27.849.342

2.186.874
3.255.128
5.121.166
2.435.149
4.917.109
11.850.437
2.444.092
3.390.196
5.205.648

2.624.249
3.906.154
6.145.399
2.922.179
5.900.531
14.220.524
2.932.911
4.068.235
6.246.778

3.061.623
4.557.179
7.169.632
3.409.209
6.883.952
16.590.611
3.421.729
4.746.275
7.287.907

1.960.306

2.352.367

2.744.428

2.939.953

3.527.944

4.115.934

4.057.471

4.868.965

5.680.460

2.436.190

2.923.429

3.410.667

4.367.655

5.241.185

6.114.716

6.124.405

7.349.286

8.574.167

6.084.613

7.301.535

8.518.458

7.970.264

9.564.316

11.158.369

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

15.798.389

18.958.067

22.117.744

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN


PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

4.655.642
5.650.856
11.910.341

5.586.770
6.781.027
14.292.409

6.517.898
7.911.199
16.674.478

5.843.413

7.012.095

8.180.778

9.561.003

11.473.203

13.385.404

17.936.193

21.523.432

25.110.671

3.059.460

3.671.353

4.283.245

4.235.205

5.082.246

5.929.287

6.461.474

7.753.768

9.046.063

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

2.240.204

2.688.245

3.136.286

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

4.327.889

5.193.467

6.059.044

105
106
107
108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT


GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN

7.147.827
2.685.437
4.299.270
6.189.716

8.577.392
3.222.525
5.159.124
7.427.660

10.006.958
3.759.612
6.018.978
8.665.603

2.966.249

3.559.499

4.152.749

E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN


SEDANG

5.013.858

6.016.630

7.019.402

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

8.549.884

10.259.861

11.969.838

112
113
114
115
116
117

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

4.327.265
4.795.953
7.100.514
3.985.086
4.643.004
5.954.028

5.192.718
5.755.143
8.520.616
4.782.103
5.571.605
7.144.833

6.058.171
6.714.334
9.940.719
5.579.121
6.500.205
8.335.639

1.877.806

2.253.368

2.628.929

2.489.455

2.987.346

3.485.237

4.876.306

5.851.567

6.826.828

3.212.190
4.250.501
5.480.478
1.840.325
2.360.590
3.176.279
2.672.400
3.775.476
4.715.522

3.854.628
5.100.601
6.576.574
2.208.390
2.832.708
3.811.535
3.206.881
4.530.571
5.658.627

4.497.066
5.950.701
7.672.669
2.576.455
3.304.826
4.446.791
3.741.361
5.285.666
6.601.731

5.767.718

6.921.262

8.074.805

6.702.373

8.042.847

9.383.322

8.946.548

10.735.858

12.525.168

F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

965.803

1.158.963

1.352.124

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

2.830.676

3.396.811

3.962.946

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

3.020.123

3.624.147

4.228.172

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN


GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

4.828.292
5.312.485
8.189.658
3.831.084
4.905.801
6.107.788

5.793.950
6.374.982
9.827.590
4.597.300
5.886.961
7.329.346

6.759.609
7.437.479
11.465.522
5.363.517
6.868.122
8.550.903

8.839.961

10.607.954

12.375.946

12.640.865

15.169.038

17.697.212

24.516.105

29.419.327

34.322.548

6.104.121
8.613.437
10.169.935
7.011.991
14.443.708

7.324.945
10.336.124
12.203.922
8.414.389
17.332.450

8.545.769
12.058.811
14.237.909
9.816.787
20.221.192

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INACBG
150 G-1-11-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.402.348

31.682.817

36.963.287

4.463.864

5.356.637

6.249.410

9.628.711

11.554.453

13.480.196

14.301.419

17.161.703

20.021.987

154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT


PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.043.759
2.803.422
6.325.701

1.252.511
3.364.106
7.590.841

1.461.263
3.924.791
8.855.981

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

11.164.056

13.396.867

15.629.678

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

14.496.331

17.395.597

20.294.863

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

28.805.607

34.566.728

40.327.850

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN


PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

8.747.687
22.529.909
25.306.227

10.497.224
27.035.891
30.367.472

12.246.762
31.541.873
35.428.718

2.927.168

3.512.602

4.098.035

4.007.482

4.808.978

5.610.474

6.939.080

8.326.896

9.714.712

5.316.990

6.380.388

7.443.786

6.704.874

8.045.849

9.386.823

8.601.400

10.321.680

12.041.959

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4.855.938

5.827.126

6.798.314

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

5.920.019

7.104.023

8.288.027

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

8.598.123

10.317.748

12.037.373

2.705.048

3.246.057

3.787.067

3.752.059

4.502.470

5.252.882

4.398.569

5.278.283

6.157.997

3.684.854

4.421.824

5.158.795

6.663.579

7.996.295

9.329.011

8.332.363

9.998.836

11.665.308

2.872.210

3.446.652

4.021.094

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK


RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.427.996

4.113.595

4.799.194

4.893.903

5.872.684

6.851.464

2.367.896
3.238.240
5.695.602

2.841.475
3.885.888
6.834.723

3.315.054
4.533.536
7.973.843

3.815.992

4.579.190

5.342.389

4.739.533

5.687.440

6.635.346

7.943.497

9.532.196

11.120.895

2.962.410

3.554.892

4.147.374

5.665.649

6.798.778

7.931.908

5.997.435

7.196.922

8.396.409

3.247.507

3.897.009

4.546.510

4.380.269

5.256.323

6.132.377

6.717.790

8.061.348

9.404.906

1.926.122
2.562.779
4.232.989
2.200.385
2.850.394
5.288.463
1.956.348
2.448.093
2.806.729
2.299.324
2.495.430
3.552.880
3.058.522
3.821.157
7.397.928
1.959.831
2.441.198
3.050.118

2.311.346
3.075.335
5.079.587
2.640.462
3.420.473
6.346.156
2.347.618
2.937.712
3.368.075
2.759.189
2.994.516
4.263.456
3.670.227
4.585.388
8.877.514
2.351.798
2.929.438
3.660.142

2.696.571
3.587.890
5.926.185
3.080.539
3.990.551
7.403.848
2.738.888
3.427.331
3.929.421
3.219.054
3.493.602
4.974.031
4.281.931
5.349.619
10.357.100
2.743.764
3.417.677
4.270.165

3.272.379

3.926.854

4.581.330

4.483.260

5.379.912

6.276.564

5.384.213

6.461.055

7.537.898

9.691.807
10.710.969
14.566.248

11.630.169
12.853.162
17.479.498

13.568.530
14.995.356
20.392.747

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.008.837
4.225.236
7.049.654
3.353.237
4.495.859
8.271.584
2.688.391
2.967.468
3.796.723
3.040.684
4.123.408
6.879.145

3.610.604
5.070.284
8.459.585
4.023.885
5.395.031
9.925.901
3.226.070
3.560.961
4.556.068
3.648.821
4.948.090
8.254.974

4.212.372
5.915.331
9.869.516
4.694.532
6.294.203
11.580.218
3.763.748
4.154.455
5.315.412
4.256.958
5.772.771
9.630.803

41.121.380

49.345.656

57.569.932

42.026.265

50.431.517

58.836.770

66.337.652

79.605.183

92.872.713

22.813.905

27.376.686

31.939.466

29.429.937

35.315.924

41.201.912

36.274.108

43.528.930

50.783.752

14.028.081

16.833.697

19.639.313

15.995.821

19.194.985

22.394.149

26.461.463

31.753.756

37.046.048

22.825.408

27.390.489

31.955.571

54.425.628

65.310.754

76.195.879

86.944.622

104.333.547

121.722.471

30.194.874

36.233.849

42.272.823

36.233.849

43.480.618

50.727.388

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

49.857.547

59.829.056

69.800.566

244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN


PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

32.621.059
47.254.250
56.383.040

39.145.270
56.705.100
67.659.648

45.669.482
66.155.950
78.936.256

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

24.926.303

29.911.564

34.896.824

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

30.751.659

36.901.990

43.052.322

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.549.860

40.259.832

46.969.804

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH


KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

4.011.386

4.813.663

5.615.940

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

4.460.260

5.352.312

6.244.364

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN


PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

5.935.246

7.122.296

8.309.345

12.120.213

14.544.255

16.968.298

13.806.465

16.567.758

19.329.051

22.326.707

26.792.049

31.257.390

12.775.405

15.330.486

17.885.568

15.501.714

18.602.057

21.702.400

18.129.913

21.755.896

25.381.879

23.484.902

28.181.882

32.878.863

29.188.378

35.026.054

40.863.729

38.246.840

45.896.208

53.545.576

6.153.107
11.573.543
18.118.519

7.383.728
13.888.252
21.742.222

8.614.350
16.202.961
25.365.926

10.064.958

12.077.950

14.090.941

26.168.891

31.402.669

36.636.447

30.185.173

36.222.208

42.259.242

25.420.188

30.504.225

35.588.263

31.828.460

38.194.152

44.559.844

39.371.321

47.245.586

55.119.850

22.120.059

26.544.070

30.968.082

27.633.971

33.160.766

38.687.560

29.049.085

34.858.902

40.668.718

253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS


RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.418.747

13.702.496

15.986.246

23.753.301

28.503.961

33.254.621

36.808.989

44.170.787

51.532.585

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

15.598.347

18.718.016

21.837.686

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

22.244.316

26.693.179

31.142.042

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

26.737.474

32.084.969

37.432.464

280
281
282
283
284
285
286
287
288

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN


INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

5.014.650
7.910.661
11.391.339
5.119.600
5.969.007
9.685.456
5.213.149
7.440.064
9.058.764

6.017.579
9.492.793
13.669.607
6.143.520
7.162.808
11.622.547
6.255.778
8.928.076
10.870.517

7.020.509
11.074.926
15.947.875
7.167.440
8.356.610
13.559.639
7.298.408
10.416.089
12.682.270

5.747.229

6.896.675

8.046.120

7.287.903

8.745.484

10.203.064

13.265.631

15.918.757

18.571.883

2.909.612
3.409.547
5.256.485

3.491.534
4.091.457
6.307.782

4.073.457
4.773.366
7.359.079

3.918.919

4.702.703

5.486.487

5.624.511

6.749.413

7.874.315

6.410.589

7.692.707

8.974.825

2.887.721
3.634.452
4.995.841
3.502.018
4.747.470
5.761.905

3.465.265
4.361.343
5.995.009
4.202.422
5.696.964
6.914.285

4.042.809
5.088.233
6.994.177
4.902.825
6.646.458
8.066.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

4.244.151

5.092.981

5.941.811

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

6.509.732

7.811.678

9.113.625

8.782.082

10.538.498

12.294.915

3.321.853

3.986.224

4.650.595

5.384.164

6.460.997

7.537.829

6.167.388

7.400.866

8.634.344

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG


KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG


ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.020
4.626.806
6.148.156
5.353.646
6.651.052
9.119.790
3.105.544
3.650.444
5.327.085

4.831.224
5.552.167
7.377.787
6.424.375
7.981.263
10.943.747
3.726.653
4.380.532
6.392.502

5.636.428
6.477.528
8.607.418
7.495.104
9.311.473
12.767.705
4.347.762
5.110.621
7.457.919

2.346.439

2.815.727

3.285.015

2.880.887

3.457.064

4.033.241

5.628.990

6.754.788

7.880.586

3.149.403

3.779.283

4.409.164

7.866.011

9.439.213

11.012.415

9.898.856

11.878.627

13.858.399

30.026.602

36.031.923

42.037.243

32.077.310

38.492.772

44.908.234

46.132.541

55.359.050

64.585.558

12.946.192

15.535.430

18.124.668

13.092.383

15.710.860

18.329.337

20.580.091

24.696.109

28.812.127

6.209.543

7.451.452

8.693.360

12.238.731

14.686.477

17.134.223

18.442.704

22.131.245

25.819.786

12.494.985

14.993.982

17.492.979

15.737.793

18.885.352

22.032.911

24.301.744

29.162.093

34.022.442

3.618.147

4.341.777

5.065.406

11.585.531

13.902.637

16.219.743

34.590.152

41.508.182

48.426.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

Kode INACBG
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.025.507
4.326.111
6.544.760
2.638.596
3.538.154
5.070.265
3.030.865
3.779.892
5.047.664
5.073.701
7.427.597
14.310.394
4.217.265
7.081.395
8.383.509

3.630.608
5.191.333
7.853.712
3.166.315
4.245.785
6.084.318
3.637.038
4.535.871
6.057.197
6.088.441
8.913.116
17.172.473
5.060.718
8.497.674
10.060.211

4.235.709
6.056.556
9.162.664
3.694.035
4.953.416
7.098.372
4.243.211
5.291.849
7.066.730
7.103.181
10.398.636
20.034.552
5.904.171
9.913.954
11.736.912

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4.587.781

5.505.337

6.422.893

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

5.481.113

6.577.335

7.673.558

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

7.283.349

8.740.018

10.196.688

3.822.574

4.587.089

5.351.603

5.371.721

6.446.066

7.520.410

358 J-4-16-I
359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH


RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

8.890.831

10.668.997

12.447.163

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN


PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

2.925.975
3.759.458
5.363.802
2.051.416
2.859.273
3.100.545
3.849.282
5.223.929
5.742.657
4.244.754
5.612.459
9.127.953

3.511.171
4.511.349
6.436.562
2.461.699
3.431.127
3.720.654
4.619.139
6.268.715
6.891.188
5.093.705
6.734.951
10.953.544

4.096.366
5.263.241
7.509.323
2.871.983
4.002.982
4.340.763
5.388.995
7.313.501
8.039.719
5.942.655
7.857.443
12.779.134

2.290.291

2.748.350

3.206.408

4.275.427

5.130.512

5.985.597

5.981.852

7.178.223

8.374.593

5.265.532

6.318.639

7.371.745

9.892.978

11.871.574

13.850.169

11.576.235

13.891.482

16.206.729

6.084.629
7.988.383
20.272.943

7.301.554
9.586.059
24.327.532

8.518.480
11.183.736
28.382.121

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.280.387

3.936.464

4.592.541

4.264.008

5.116.809

5.969.611

8.504.468

10.205.361

11.906.255

3.728.965
6.253.033
6.956.450

4.474.757
7.503.640
8.347.740

5.220.550
8.754.247
9.739.030

4.877.741

5.853.289

6.828.838

6.046.075

7.255.289

8.464.504

13.628.662

16.354.394

19.080.127

11.671.819
16.328.658
27.238.056

14.006.183
19.594.390
32.685.667

16.340.547
22.860.121
38.133.278

7.526.478

9.031.774

10.537.069

10.559.650

12.671.580

14.783.510

19.429.386

23.315.263

27.201.140

6.925.578

8.310.693

9.695.809

8.493.097

10.191.716

11.890.336

14.084.983

16.901.980

19.718.977

5.311.922
7.617.092
8.717.340
7.845.990
12.472.179
14.702.877
2.187.864
3.155.723
4.890.358
2.253.366
3.926.679
7.069.222

6.374.306
9.140.510
10.460.808
9.415.188
14.966.614
17.643.453
2.625.437
3.786.867
5.868.429
2.704.039
4.712.015
8.483.066

7.436.691
10.663.928
12.204.276
10.984.386
17.461.050
20.584.028
3.063.010
4.418.012
6.846.501
3.154.712
5.497.351
9.896.910

3.100.612

3.720.734

4.340.856

3.973.435

4.768.122

5.562.808

6.183.978

7.420.774

8.657.570

2.459.542

2.951.451

3.443.359

3.301.543

3.961.851

4.622.160

5.796.458

6.955.749

8.115.041

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

2.569.503

3.083.404

3.597.304

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

3.960.745

4.752.894

5.545.044

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

5.558.716

6.670.459

7.782.203

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN


INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN

2.603.896
3.267.390
4.390.971

3.124.675
3.920.868
5.269.165

3.645.454
4.574.346
6.147.360

2.771.255

3.325.506

3.879.757

3.921.803

4.706.164

5.490.524

4.423.803

5.308.563

6.193.324

3.057.555

3.669.066

4.280.578

4.586.246

5.503.495

6.420.744

5.625.992

6.751.191

7.876.389

26.856.614

32.227.936

37.599.259

27.678.229

33.213.875

38.749.521

38.927.655

46.713.186

54.498.717

8.403.236

10.083.883

11.764.530

15.670.382

18.804.459

21.938.535

18.612.218

22.334.662

26.057.106

3.994.358

4.793.230

5.592.101

8.613.085

10.335.702

12.058.319

14.733.630

17.680.356

20.627.082

5.384.348
9.664.369
11.643.625
3.250.445
4.510.398
9.282.893
3.023.539
4.184.205
11.305.963
3.198.794
5.215.967
8.447.071

6.461.218
11.597.242
13.972.350
3.900.534
5.412.477
11.139.471
3.628.247
5.021.045
13.567.156
3.838.552
6.259.160
10.136.485

7.538.088
13.530.116
16.301.075
4.550.623
6.314.557
12.996.050
4.232.955
5.857.886
15.828.349
4.478.311
7.302.353
11.825.900

1.950.644

2.340.773

2.730.901

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III
430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG


TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.607.701

3.129.241

3.650.781

3.442.218

4.130.662

4.819.105

2.257.810

2.709.372

3.160.934

3.355.248

4.026.297

4.697.347

5.938.717

7.126.460

8.314.204

9.292.880

11.151.456

13.010.032

10.372.357

12.446.829

14.521.300

14.570.352

17.484.422

20.398.492

9.099.408
14.952.975
20.950.577

10.919.290
17.943.570
25.140.692

12.739.172
20.934.165
29.330.808

17.134.418

20.561.302

23.988.186

19.950.056

23.940.067

27.930.078

25.165.279

30.198.334

35.231.390

5.978.542

7.174.251

8.369.959

7.656.960

9.188.352

10.719.744

9.581.242

11.497.490

13.413.739

7.583.330

9.099.996

10.616.661

8.806.695

10.568.034

12.329.372

15.589.424

18.707.309

21.825.193

7.466.115

8.959.338

10.452.561

10.002.261

12.002.713

14.003.165

20.375.554

24.450.665

28.525.776

18.431.129

22.117.355

25.803.581

44.068.112

52.881.734

61.695.356

95.050.768

114.060.922

133.071.076

6.356.183

7.627.420

8.898.657

7.215.922

8.659.107

10.102.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.706.360

21.247.631

24.788.903

8.855.737
18.368.854
27.402.458

10.626.884
22.042.625
32.882.949

12.398.031
25.716.396
38.363.441

3.765.792

4.518.950

5.272.109

6.198.558

7.438.270

8.677.981

9.181.066

11.017.279

12.853.493

5.358.439
10.749.865
16.468.232

6.430.126
12.899.838
19.761.878

7.501.814
15.049.811
23.055.525

3.835.377

4.602.452

5.369.528

7.691.543

9.229.852

10.768.161

11.926.796

14.312.155

16.697.514

21.963.543

26.356.251

30.748.960

24.159.897

28.991.876

33.823.855

26.575.886

31.891.064

37.206.241

12.485.356
14.585.872
33.373.606
2.236.638
4.015.914
6.918.390

14.982.427
17.503.046
40.048.327
2.683.966
4.819.097
8.302.068

17.479.498
20.420.220
46.723.048
3.131.294
5.622.279
9.685.746

3.481.352

4.177.623

4.873.893

6.474.617

7.769.541

9.064.464

11.572.777

13.887.333

16.201.888

1.948.318

2.337.982

2.727.645

3.437.546

4.125.055

4.812.564

6.369.796

7.643.755

8.917.714

4.378.310

5.253.972

6.129.634

5.447.722

6.537.267

7.626.811

11.133.511

13.360.213

15.586.915

3.916.591
5.188.326
8.228.472
3.282.086

4.699.909
6.225.991
9.874.166
3.938.504

5.483.227
7.263.656
11.519.860
4.594.921

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG


ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT

4.079.378
9.174.585
3.287.322
4.796.287
9.433.792

4.895.253
11.009.502
3.944.787
5.755.545
11.320.550

5.711.129
12.844.419
4.602.251
6.714.802
13.207.309

2.808.754

3.370.505

3.932.256

3.676.124

4.411.348

5.146.573

5.065.983

6.079.179

7.092.376

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

3.139.388

3.767.266

4.395.143

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

3.815.497

4.578.596

5.341.695

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

5.329.499

6.395.399

7.461.299

2.868.195

3.441.834

4.015.473

4.582.072

5.498.486

6.414.900

7.316.346

8.779.615

10.242.884

2.056.119

2.467.343

2.878.567

2.938.545

3.526.254

4.113.963

3.253.890

3.904.668

4.555.446

2.049.738

2.459.685

2.869.633

3.432.558

4.119.070

4.805.581

5.805.430

6.966.516

8.127.602

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.349.937

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.819.924

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.289.911

515
516
517
518
519

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
526 M-4-19-I

539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

11.833.631

14.200.357

16.567.084

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT


PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

16.727.212

20.072.655

23.418.097

3.733.007

4.479.608

5.226.210

12.387.359

14.864.831

17.342.303

22.502.437

27.002.925

31.503.412

11.211.720
14.276.265
16.290.178

13.454.064
17.131.517
19.548.214

15.696.408
19.986.770
22.806.250

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.391.091

8.869.309

10.347.527

11.047.334

13.256.800

15.466.267

11.601.282

13.921.538

16.241.795

7.715.506

9.258.608

10.801.709

10.466.961

12.560.353

14.653.745

12.156.410

14.587.692

17.018.974

3.001.693

3.602.032

4.202.370

4.045.357

4.854.428

5.663.500

7.077.431

8.492.917

9.908.403

2.518.495
4.251.512
4.875.932
2.306.775
3.220.636
4.383.172
2.855.093
3.417.166
8.392.729

3.022.194
5.101.814
5.851.119
2.768.131
3.864.764
5.259.806
3.426.112
4.100.599
10.071.275

3.525.894
5.952.116
6.826.305
3.229.486
4.508.891
6.136.440
3.997.131
4.784.032
11.749.821

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.709.688

2.051.626

2.393.564

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

2.542.360

3.050.832

3.559.304

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI


PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

4.122.898

4.947.477

5.772.057

2.751.616

3.301.939

3.852.263

3.764.194

4.517.032

5.269.871

4.295.624

5.154.749

6.013.874

3.314.203

3.977.044

4.639.885

3.983.156

4.779.787

5.576.418

7.090.567

8.508.681

9.926.794

4.424.347

5.309.216

6.194.086

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN


SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR


SEDANG

4.882.245

5.858.694

6.835.142

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

5.120.722

6.144.866

7.169.010

2.498.906

2.998.688

3.498.469

3.534.047

4.240.856

4.947.666

6.001.501

7.201.801

8.402.101

2.406.765

2.888.117

3.369.470

2.890.518

3.468.622

4.046.726

3.774.378

4.529.254

5.284.129

2.214.995
2.621.591
3.286.409

2.657.994
3.145.909
3.943.691

3.100.993
3.670.227
4.600.972

47.891.844

57.470.212

67.048.581

59.258.665

71.110.398

82.962.131

69.553.061

83.463.673

97.374.285

77.271.208

92.725.450

108.179.692

88.638.030

106.365.636

124.093.242

101.275.287

121.530.344

141.785.401

2.677.726

3.213.271

3.748.816

3.990.952

4.789.143

5.587.333

7.253.065

8.703.677

10.154.290

32.243.798

38.692.558

45.141.318

41.682.600

50.019.120

58.355.640

59.762.357

71.714.828

83.667.300

17.508.505

21.010.205

24.511.906

24.807.132

29.768.559

34.729.985

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN


STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

36.427.739

43.713.286

50.998.834

2.967.422

3.560.906

4.154.390

6.443.085

7.731.702

9.020.319

11.766.310

14.119.572

16.472.834

4.640.035

5.568.042

6.496.049

11.482.374

13.778.849

16.075.324

15.435.868

18.523.041

21.610.215

3.841.567

4.609.881

5.378.194

5.451.001

6.541.202

7.631.402

8.826.371

10.591.645

12.356.919

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

2.272.660

2.727.192

3.181.724

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

3.897.265

4.676.718

5.456.172

612 P-8-10-III

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE


FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

7.651.481

9.181.777

10.712.073

2.743.154

3.291.785

3.840.415

13.610.157

16.332.189

19.054.220

13.895.292

16.674.351

19.453.409

3.700.643

4.440.771

5.180.900

5.761.949

6.914.339

8.066.729

6.790.973

8.149.167

9.507.362

2.155.562

2.586.675

3.017.787

5.296.393

6.355.672

7.414.951

12.902.425

15.482.909

18.063.394

3.486.282

4.183.539

4.880.795

7.135.789

8.562.947

9.990.105

613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR


MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG


NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.838.284

9.405.940

10.973.597

2.628.200

3.153.840

3.679.480

5.257.139

6.308.567

7.359.995

6.163.012

7.395.614

8.628.217

2.384.582

2.861.498

3.338.415

5.112.281

6.134.737

7.157.193

13.427.605

16.113.126

18.798.647

1.829.473

2.195.368

2.561.263

4.756.472

5.707.767

6.659.061

8.989.939

10.787.927

12.585.914

1.902.444

2.282.933

2.663.422

2.449.126

2.938.951

3.428.776

3.185.854

3.823.024

4.460.195

1.219.808
1.959.024
3.017.351
1.507.997
2.053.250
3.588.105

1.463.769
2.350.828
3.620.822
1.809.596
2.463.900
4.305.726

1.707.731
2.742.633
4.224.292
2.111.196
2.874.551
5.023.347

2.337.377

2.804.852

3.272.327

3.869.376

4.643.251

5.417.127

7.368.268

8.841.922

10.315.576

1.161.339

1.393.607

1.625.875

2.467.074

2.960.489

3.453.903

4.678.451

5.614.141

6.549.831

878.331

1.053.998

1.229.664

1.657.711

1.989.253

2.320.795

2.147.121

2.576.545

3.005.969

3.739.942
6.503.291
9.448.896

4.487.930
7.803.949
11.338.675

5.235.919
9.104.608
13.228.454

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG


DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.984.946

2.381.935

2.778.924

2.861.116

3.433.339

4.005.562

3.979.917

4.775.900

5.571.884

2.068.503

2.482.203

2.895.904

2.777.859

3.333.431

3.889.002

5.053.831

6.064.597

7.075.363

803.134

963.761

1.124.388

1.530.596

1.836.715

2.142.834

2.225.070

2.670.085

3.115.099

1.096.074

1.315.288

1.534.503

1.724.908

2.069.889

2.414.871

2.778.319

3.333.982

3.889.646

1.805.777

2.166.932

2.528.087

2.690.654

3.228.785

3.766.916

4.128.160

4.953.792

5.779.424

1.775.241
3.622.488
15.642.637

2.130.289
4.346.986
18.771.164

2.485.338
5.071.484
21.899.692

6.252.993

7.503.592

8.754.190

8.555.452

10.266.542

11.977.632

19.436.895

23.324.275

27.211.654

4.834.077
9.615.728
12.508.934
5.182.904
6.558.623
9.382.897

5.800.892
11.538.873
15.010.721
6.219.485
7.870.348
11.259.476

6.767.707
13.462.019
17.512.508
7.256.066
9.182.073
13.136.055

3.918.512

4.702.214

5.485.916

4.808.802

5.770.562

6.732.323

5.698.565

6.838.279

7.977.992

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INACBG
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
No

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714 V-1-10-III
715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.301.463
3.258.307
5.226.271

2.761.756
3.909.968
6.271.526

3.222.048
4.561.629
7.316.780

5.951.802

7.142.162

8.332.523

8.712.586

10.455.103

12.197.620

15.761.973

18.914.367

22.066.762

5.064.194
6.885.134
10.565.083

6.077.033
8.262.161
12.678.100

7.089.871
9.639.188
14.791.117

4.753.878

5.704.654

6.655.429

11.291.276

13.549.532

15.807.787

14.077.849

16.893.419

19.708.989

2.205.702
2.939.225
4.431.344
1.904.981
2.609.247
3.980.279

2.646.842
3.527.070
5.317.613
2.285.978
3.131.097
4.776.335

3.087.982
4.114.915
6.203.882
2.666.974
3.652.946
5.572.391

1.957.556

2.349.067

2.740.578

2.232.388

2.678.865

3.125.343

2.854.968

3.425.962

3.996.956

2.451.021
2.941.202
4.939.381

2.941.225
3.529.442
5.927.258

3.431.429
4.117.683
6.915.134

2.111.223

2.533.468

2.955.712

2.767.344

3.320.813

3.874.282

3.763.912

4.516.694

5.269.477

6.511.795

7.814.154

9.116.513

7.342.123

8.810.548

10.278.972

9.448.837

11.338.605

13.228.372

6.561.645
7.368.969
10.840.989

7.873.974
8.842.763
13.009.187

9.186.303
10.316.557
15.177.385

4.787.114

5.744.537

6.701.960

11.938.243

14.325.892

16.713.540

12.360.466

14.832.560

17.304.653

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

No

Kode INACBG

721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III
730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.268.899

8.722.679

10.176.459

10.339.664

12.407.597

14.475.529

12.819.224

15.383.069

17.946.914

7.736.907

9.284.288

10.831.669

10.333.126

12.399.752

14.466.377

14.048.577

16.858.292

19.668.008

3.362.220
5.181.598
8.534.861

4.034.664
6.217.917
10.241.833

4.707.108
7.254.237
11.948.806

5.411.055

6.493.265

7.575.476

6.995.555

8.394.667

9.793.778

13.366.935

16.040.322

18.713.709

2.700.282

3.240.339

3.780.395

3.791.128

4.549.354

5.307.580

6.643.546

7.972.255

9.300.965

9.899.422

11.879.307

13.859.191

11.102.122

13.322.547

15.542.971

17.578.430

21.094.116

24.609.802

2.574.088
4.207.282
6.875.964

3.088.906
5.048.739
8.251.157

3.603.724
5.890.195
9.626.349

3.005.839

3.607.007

4.208.175

5.284.606

6.341.528

7.398.449

11.127.893

13.353.472

15.579.050

2.615.364

3.138.437

3.661.510

2.956.973

3.548.368

4.139.762

4.542.283

5.450.740

6.359.197

2.249.623

2.699.547

3.149.472

2.442.442

2.930.930

3.419.419

3.280.650

3.936.780

4.592.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

Kode INACBG
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN


PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

6.896.111
8.577.487
9.368.850

8.275.333
10.292.985
11.242.620

9.654.556
12.008.482
13.116.390

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3.742.935

4.491.522

5.240.108

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA


SEDANG

5.970.174

7.164.209

8.358.244

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

17.640.181

21.168.217

24.696.253

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN


TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

3.329.842
4.646.664
8.350.991
2.216.944
3.057.040
3.690.862

3.995.810
5.575.997
10.021.189
2.660.333
3.668.448
4.429.034

4.661.779
6.505.330
11.691.387
3.103.722
4.279.856
5.167.206

1.959.465

2.351.358

2.743.251

3.170.431

3.804.517

4.438.603

4.032.150

4.838.580

5.645.010

1.074.729
1.468.976
1.960.272
1.463.017
1.922.651
2.369.387
1.335.129
1.501.577
1.989.676
2.293.869
3.067.536
4.157.526
1.470.029
1.959.156
3.690.020
3.270.607
4.341.258
6.167.171
3.203.628
3.852.078
6.048.596

1.289.675
1.762.771
2.352.326
1.755.620
2.307.182
2.843.265
1.602.154
1.801.893
2.387.611
2.752.643
3.681.043
4.989.031
1.764.034
2.350.988
4.428.024
3.924.728
5.209.510
7.400.605
3.844.354
4.622.493
7.258.315

1.504.621
2.056.567
2.744.381
2.048.224
2.691.712
3.317.142
1.869.180
2.102.208
2.785.546
3.211.417
4.294.550
5.820.537
2.058.040
2.742.819
5.166.028
4.578.849
6.077.761
8.634.040
4.485.079
5.392.909
8.468.034

1.523.757

1.828.509

2.133.260

3.958.152

4.749.782

5.541.412

5.115.855

6.139.026

7.162.197

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG


812.276
1.053.649
1.959.400
1.619.254
1.352.747
385.035
855.784
217.298
888.312
1.554.200
1.764.477
2.652.762
3.618.336
3.316.349
752.068
2.479.623
629.639
1.544.207
4.703.765
1.684.551
3.978.180
679.359
1.044.307
1.307.651
1.096.749
240.703
1.678.860
452.210
268.512
194.662
181.307
184.308
256.138
313.594
208.211
265.447
276.537
150.806
141.508
143.717
4.761.214
1.323.253
1.917.719
470.459
700.315
630.621
1.284.993
658.686
260.369
282.899
465.570

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67

I-2-11-0

68
69

I-2-12-0
I-2-13-0

70

I-2-14-0

71

I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

Tarif INA - CBG


462.729
609.207
386.533
158.653
1.239.033
302.383
158.781
556.557
148.616
2.260.631
858.787
365.776
157.273
163.860
194.872
2.253.619
1.584.540
2.013.855
3.564.095
3.691.864
2.251.177
605.297
1.737.588
1.324.036
334.169
2.604.260
3.405.452
2.283.398
2.147.836
334.939
177.871
1.033.722
339.768
217.020
192.817
1.193.556
192.448
786.258
1.257.633
763.974
194.662
448.497
211.196
254.961
270.423
236.652
269.899
157.617
468.265
1.196.478

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

No

Kode INACBG

102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

Tarif INA - CBG


918.451
1.494.829
194.662
194.662
2.501.871
841.252
194.662
926.656
3.159.319
614.059
334.852
194.282
369.112
222.312
225.846
194.057
521.699
251.203
270.100
1.147.722
735.681
272.077
270.185
811.563
224.828
1.501.163
1.148.439
194.254
215.672
208.610
159.799
1.244.537
1.375.414
273.010
835.426
215.652
264.723
90.962
394.041
194.108
954.141
194.570
777.752
1.308.290
154.999
965.862
760.386
1.133.696
822.273
393.850
194.788
452.091
250.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

No
155
156
157
158
159
160
161

Kode INACBG
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL


PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

564.743
227.119
386.424
143.361
158.746
171.964
2.571.677

162 N-2-12-0

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

1.487.533

163 N-2-21-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

1.479.975

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER


PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

1.082.130
734.852
272.957
741.073
272.470
459.969
271.660
272.348
314.162
299.222
334.852
235.085
982.650
2.654.608

164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0
185 P-9-14-0
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0

2.135.789
1.444.059
1.328.997
183.357
183.357
183.357
183.357
149.422
94.625
149.063
182.568
239.100
145.918
128.507
97.205
127.531
90.864
102.443
88.435
135.901
152.450
107.539
100.582
107.131
131.404

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

No
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

Kode INACBG
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG


89.797
140.061
198.414
141.426
114.688
324.012
375.615
134.443
154.419
163.007
231.527
260.778
304.687
190.840
207.366
132.060
129.471
179.734
141.071
202.494
165.352
105.762
1.412.849
1.679.329
184.928
242.181
365.722
207.385

231 U-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

468.045

232 U-2-22-0

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242.565

233
234
235
236
237

U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)


PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

753.942
518.155
196.195
197.523
158.100
199.213
188.283
88.577
193.710

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

179.239

243 U-3-15-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

155.826

244
245
246
247
248
249

PROSEDUR PADA GIGI


PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0

175.275
2.107.068
237.140
758.291
280.204
334.852

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

Kode INACBG
250 V-2-15-0
251 V-3-10-0

SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

182.269
382.403

252 V-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

656.624

No

253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI


PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

465.608
170.502
437.535
808.980
129.746
1.626.266
171.019
570.700
1.873.433
1.313.924
558.435
189.933
461.612
368.999
171.019
1.936.166
1.479.848
247.099
1.507.865
298.152
194.662
624.806
262.307
252.728
263.040
178.900
171.019
192.809
200.827
394.585
175.748
198.630
189.638
194.662
561.051
76.895

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas B

Kode Special
CMG

Item Special CMG

DD01

Streptokinase

DD02

Deferiprone

DD03

Deferoksamin

DD04

Deferasirox

DD05

Human Albumin

RR01

Subdural grid electrode

RR02

Cote graft

RR03

TMJ Prothesis

RR04

Liquid Embolic (for AVM)

RR05

Hip Implant/ knee implant

YY01

Tumor pineal - Endoskopy

YY02

Hip Replacement / knee replacement

YY03

PCI

YY04

Keratoplasty

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Top Up
1.253.662
1.253.662
1.253.662
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.470.229
1.143.801
1.143.801
1.143.801
3.052.060
3.052.060
3.052.060
7.014.040
7.014.040
7.014.040
3.835.377
3.835.377
3.835.377
4.463.864
4.463.864
4.463.864
5.978.542
5.978.542
5.978.542
3.042.306
3.042.306
3.042.306
2.989.271
2.989.271
2.989.271
15.598.347
15.598.347
15.598.347
3.008.837
3.008.837
3.008.837

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1


Top Up Special CMG
RS Kelas B

Kode Special
CMG

Item Special CMG

YY05

Pancreatectomy

YY06

Repair of septal defect of heart with prosthesis

YY08

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

YY09

Torakotomi

YY10

Lobektomi / bilobektomi

YY11

Air plumbage

YY12

Timektomi

YY13

Vitrectomy

YY14
YY15
YY16
II01
II02
II03
II04

Phacoemulsification
Microlaringoscopy
Cholangiograph
Other CT Scan
Nuclear Medicine
MRI
Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

Kelas
Rawat
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0

Top Up
4.109.511
4.109.511
4.109.511
32.621.059
32.621.059
32.621.059
1.954.338
1.954.338
1.954.338
3.618.147
3.618.147
3.618.147
6.209.543
6.209.543
6.209.543
4.244.754
4.244.754
4.244.754
4.313.098
4.313.098
4.313.098
3.008.837
3.008.837
3.008.837
2.260.631
473.304
1.711.569
394.561
393.461
937.209
292.308

PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS

Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut
Top up payment Fase Sub Akut
Top up payment Fase Kronis
Resource Intensity Weight (RIW)
UC (Unit Cost)
LOS (Length Of Stay)
Rumus LOS :
Fase Akut
Fase Subakut
Fase Kronis

= Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0


= 0,375 x RIW x UC x LOS
= 0,25 x RIW x UC x LOS
= ADL Score : 60
= Rp 879.103,= Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan

: Hari 1 sd 42
: Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS 42
: Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat 103 hari
(tidak melalui fase kronis)

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI