Anda di halaman 1dari 14

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Penekanan terhadap persarafan pergelangan tangan (carpal tunnel

syndrome) merupakan kelainan yang paling sering mengenai N. Medianus sebagai sindrom jebakan nervus yang palingsering ditemukan. Hal ini berkaitan dengan penggunaan tangan yang eksesif tak terbatas dan trauma repetitif akibat paparan okupasi berkelanjutan. Ligamentum carpi transversum yang terinfiltrasi oleh jaringan amyloid (seperti yang timbul pada myeloma multiple) atau penebalan jaringan ikat pada rheumatoid artritis acromegaly mucopolysaccharidosis dan hipotiroidis memerupakan penyebab yang mudah diidentifikasi untuk memicu timbulnya carpal tunnel syndrome. !ehamilan merupakan faktor penyebab yang bisa memicu timbulnya sindroma ini namun jarang teridentifikasi dengan jelas. Pada orang lanjut usia penyebab timbulnya carpal tunnel syndrome sering menimbulkan kerancuhan. "ysesthesias dan nyeri pada jari tangan mengacu pada #acroparesthesiae$ merupakan tanda klinis a%al terjadinya sindrom penekanan N. Medianus pada a%al tahun &'()*an. +ahun&',' !remer dkk pertama kali mengemukakan penyebab timbulnya sindrom ini dikarenakan oleh penekanan terhadap N. Medianus pada pergelangan tangan dan gejalanya akan berkurang dengan pemisahan fleksor retinaculum yang membentuk dinding ventral canalis carpi. Paresthesia timbul cukup parah di saat malam hari. Nyeri akibat carpal tunnel syndrome sering kali menjalar hingga ke lengan dan pundak. -ejala yang timbul secara esensial berupa sensorik satu yakni hilangnya sebagian sensibilitas superfisial pada jari jempol jari telunjuk dan jari tengah. !elemahan dan atrofi pada otot abduktor pollicis brevis dan otot . otot lain yang dipersarafi oleh N. Medianus seringkali ditemukan pada kelainan yang sudah cukup parah dan tak terobati. /ji elektrofisiologis membantu dalam penegakan diagnosis dan memberikan kejelasan akan kemungkinan suksesi tindakan operasi

1.2.

Tujuan Penulisan +ujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengerti dan memahami

tentang 0arpal +unnel 1yndrome dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti !epaniteraan !linik 1enior di "epartemen 2edah 1araf 3akultas !edokteran /niversitas 1umatera /tara.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi 0arpal +unnel 1yndrome (0+1) merupakan neuropati akibat terhadap

nervus medianus di dalam tero%ongan karpal pada pergelangan tangan tepatnya di ba%ah fleksor retinakulum. "ulu sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia median thenar neuritis atau partial thenar atrophy . 0+1 pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh 1ir 4ames Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (&5(,) . 0+1 spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan 0.3oi6 pada taboo &'&7. 8stilah 0+1 diperkenalkan oleh Moersch pada tabun &'75.& +ero%ongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu tero%ongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. +ulang*tulang karpalia membentuk dasar dan sisi*sisi tero%ongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang*tulang karpalia tersebut. 1etiap perubahan yang mempersempit tero%ongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.9 2.2. Eti l gi +ero%ongan carpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendonfle6or. 1etiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya tero%ongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nerves medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrom. 0arpal tunnel syndrom dapat dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis namun pada sebagian kasusvetiologinya tidak diketahui ( idiopatik ) terutama pada penderita lanjut usia. 1elain itu gerakan yangberulang*ulang pada pergelangan tangan dapat menambah resiko carpal tunnel syndrom.9 7

Pada keadaan lain lain nerves medianus dapat terjebak juga di carpal tunnel itu. 1ecara sekunder carpal tunnel sindrom dapat timbul pada penderita dengan osteoartitis diabetes mellitus miksedema akromegali atau %anita hamil. :tiologi lain pada kasus carpal tunnel sindrom antara lain; (&) Herediter (nuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy) (9) +rauma (dislokasi fraktur colles atau hematom pada lengan ba%ah sprain pergelangan tangan trauma langsung pada pergelangan tangan pekerjaan dengan gerakan mengetuk atau fle6i dan ekstensi pergelangan tanganyang berulang androgen diabetes mellitus (7) 8nfeksi (tenosinovitis tuberculosis) (,) Metabolik (amiloidesis gout) (() :ndokrin(terapi estrogen dan kahamilan). (<) Neoplasma (!ista ganglion lipoma infiltrsi metastase mieloma) (=) Penyakit kolagen vaskuler ( artitis rematoid polimialgia reumatika) (5)"egenerasi (osteoartitis) (') +umor.7 2.!. E"i#e$i l gi Perempuan tiga kali lebih beresiko dibandingkan pria untuk terkena carpal tunnel syndrome mungkin karena tero%ongan karpal sendiri lebih kecil pada %anita dibandingkan pria. +angan yang lebih dominan biasanya terkena pertama kali dan merasakan sakit yang lebih parah. >rang dengan diabetes atau gangguan metabolik lainnya yang secara langsung mempengaruhi saraf tubuh dan orang yang lebih rentan terhadap kompresi juga beresiko tinggi. 0arpal tunnel 1yndrome biasanya terjadi hanya pada orang de%asa.9 Pada %anita hamil prevalensi carpal tunnel syndrome lebih tinggi. ?ngka kejadiannya semakin tinggi dengan bertambahnya masa kehamilan., 2.%. Pat fisi l gi Pada pergelangan tangan nervus medianus mele%ati suatu tero%ongan dimana bagian dorsal dan sekitarnya dibatasi oleh tulang karpal dan bagian volarnya dibatasi ligament karpalia transversal. Pada keadaan dimana terjadi penebalan ligamen karpalia transversal adanya nodul dapat menyebabkan kompresi n.medianus. Peningkatan tekanan dalam tero%ongan karpal

mengakibatkan iskemi pada n.medianus gangguan konduksi saraf parestesia dan nyeri ?%alnya tidak terdapat perubahan morfologi pada saraf median fungsi neurologis reversible dengan gejala bersifat hilang timbul. Pemanjangan episode dan peningkatan frekuensi penekanan dalam tero%ongan karpal akan menyebabkan demielinasi segmental dan lebih konstan dengan gejala*gejala yang lebih berat kadang*kadang disertai dengan kelemahan. 1aat terjadi pemanjangan proses iskemi irreversible.( 2.&. 'a$(aran Klinis Pada tahap a%al gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .-angguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. -ejala a%al biasanya berupa parestesia kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari %alaupun kadang*kadang dirasakan mengenai seluruh jari*jari. !eluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. -ejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. @asa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak* gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. 2ila penyakit berlanjut rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. !adang*kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. "apat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari*jari tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. -ejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari*jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda*benda kecil. timbulah cedera a6onal dan disfungsi saraf yang bersifat

!elemahan pada tangan juga dapat dijumpai sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita se%aktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita 0P1 pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot*otot thenar dan otot*otot lainnya yang diinervasi oleh nervus melanus.& 2.). Diagn sis "iagnosa 0P1 ditegakkan selain berdasarkan gejala*gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan yaitu ; 1. Pe$eriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik sensorik dan otonom tangan. 2eberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa 0P1 adalah ; a. *li+k,s sign. Penderita diminta mengibas*ibaskan tangan atau menggerak* gerakkan jari*jarinya. 2ila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa 0P1. Harus diingat bah%a tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit @aynaud. b. T-enar .asting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot*otot thenar. c. /enilai kekuatan #an ketra$"ilan serta kekuatan t t se+ara $anual $au"un #engan alat #ina$ $eter. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari
&

dipertemukan dengan ujung

jari lainnya. "i nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari*jari tersebut. !etrampilanAketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. d. 0rist e1tensi n test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. 2ila dalam <) detik timbul gejala*gejala seperti 0P1 maka tes ini menyokong diagnosa 0P1. e. P-alen,s test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. 2ila dalam %aktu <) detik timbul gejala seperti 0P1 tes ini menyokong

diagnosa. 2eberapa penulis berpendapat bah%a tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa 0P1. f. T rni2uet test. "ilakukan pemasangan tomiBuet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. 2ila dalam & menit timbul gejala seperti 0P1 tes ini menyokong diagnosa. g. Tinel,s sign. +es ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada tero%ongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di tero%ongan karpal dengan menggunakan ibu jari. 2ila dalam %aktu kurang dari &9) detik timbul gejala seperti 0P1 tes ini menyokong diagnosa. i. Lut-3,s sign 4( ttle,s sign5. Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. 2ila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa. j. Pe$eriksaan sensi(ilitas. 2ila penderita tidak dapat membedakan dua titik (t%o*point discrimination) pada jarak lebih dari < mm di daerah nervus medianus tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. k. Pe$eriksaan fungsi t n $. "iperhatikan apakah ada perbedaan keringat kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. 2ila ada akan mendukung diagnosa 0P1. 2. Pe$eriksaan neur fisi l gi 4elektr #iagn stik5 "e !rom dkk. Menyatatakan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome kurang memadai karena itu penderita dengan tanda dan gejala carpal tunnel syndrome harus dilakukan pemeriksaan neurofisiologi.< a. Pemeriksaan :M- dapat menunjukkan adanya fibrilasi polifasik gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot*otot

thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot*otot lumbrikal. :M- bisa normal pada 7& C kasus 0P1. b. !ecepatan Hantar 1araf(!H1). Pada &(*9(C kasus !H1 bisa normal. Pada yang lainnya !H1 akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. !. Pe$eriksaan ra#i l gis 6 Pemeriksaan sinar D terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. 3oto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. /1- 0+ scan dan M@8 dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. %. Pe$eriksaan la( rat riu$ 6 2ila etiologi 0P1 belum jelas misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.& 2.7. &. Diagn sis Ban#ing Cervical radiculopathy. 2iasanya keluhannya berkurang hila leher

diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. >istribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 9. lnoracic outlet syndrome. "ijumpai atrofi otot*otot tangan lainnya selain otot* otot thenar. -angguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan ba%ah. 7. Pronator teres syndrome. !eluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada 0P1 karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui tero%ongan karpal.

,.

de Quervain's syndrome. +enosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. -ejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. !H1 normal. 3inkelsteinEs test ; palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari positif bila nyeri bertambah.&

2.8.

Penatalaksanaan 1elain ditujukan langsung terhadap 0P1 terapi juga harus diberikan

terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya 0P1. >leh karena itu sebaiknya terapi 0P1 dibagi atas 9 kelompok yaitu ; &. +erapi langsung terhadap 0P1 a. +erapi konservatif. &. 8stirahatkan pergelangan tangan. 9. >bat anti inflamasi non steroid. 7. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. 2idai dapat dipasang terus*menerus atau hanya pada malam hari selama 9*7 minggu. ,. lnjeksi steroid. "eksametason &*, mg & atau hidrokortison &)*9( mg atau metilprednisolon 9) mg atau ,) mg diinjeksikan ke dalam tero%ongan karpal dengan menggunakan jarum no.97 atau 9( pada lokasi & cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. 2ila belum berhasil suntikan dapat diulangi setelah 9 minggu atau lebih. +indakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 7 kali suntikan. (. !ontrol cairan misalnya dengan pemberian diuretika. <. Fitamin 2< (piridoksin). 2eberapa penulis berpendapat bah%a salah satu penyebab 0P1 adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin &))*7)) mgAhari selama 7 bulan . +etapi beberapa penulis lainnya berpendapat bah%a pemberian

10

piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar =. 3isioterapi. "itujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan. b. +erapi operatif. +indakan operasi pacta 0P1 disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. >perasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot*otot thenar . Pada 0P1 bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri %alaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bah%a tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot*otot thenar sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. 2iasanya tindakan operasi 0P1 dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. >perasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar 2eberapa penyebab 0P1 seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta tero%ongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka. +erapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari 0P1 . !eadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya 0P1 harus ditanggulangi sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan 0P1 kembali. Pada keadaan di mana 0P1 terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. 2eberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya 0P1 atau mencegah kekambuhannya antara lain ; G /sahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral G Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. -unakanlah seluruh tangan dan jari*jari untuk menggenggam sebuah benda jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

11

G 2atasi gerakan tangan yang repetitif. G 8stirahatkan tangan secara periodik. G !urangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki %aktu untuk beristirahat. G Latih otot*otot tangan dan lengan ba%ah dengan melakukan peregangan secara teratur. "i samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya 0P1 seperti ; trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya gagal ginjal penderita yang sering dihemodialisa myxedema akibat hipotiroidi akromegali akibat tumor hipofise kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi penyakit kolagen vaskular artritis tenosinovitis infeksi pergelangan tangan obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi tero%ongan karpal.& 2.9. K $"likasi !omplikasi jarang ditemukan setelah tindakan operasi open atau teknik operasi endoskopi. !omplikasi yang paling sering adalah laserasi nervus laserasi pembuluh darah dan laserasi tendon. Laserasi cabang palmar cutaneous dari nervus medianus dengan nyeri dilaporkan merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada teknik operasi open release carpal tunnel syndrome. 0edera pada nervus tidak dikaitkan dengan skill dan pengalaman dokter bedah namun dihubungkan dengan prosedur pelaksanaan anatomi dari carpal canal dan peralatan yang digunakan.= 2.1:. Pr gn sis Pada kasus 0P1 ringan dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik. 1ecara umum prognosa operasi juga baik tetapi karena operasi hanya melakukan pada penderita yang sudah lama menderita 0P1 penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. 2iasanya perbaikan motorik

12

dan otot* otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. !eseluruhan proses perbaikan 0P1 setelah operasi ada yang sampai memakan %aktu &5 bulan. 2ila setelah dilakukan tindakan operasi tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini ; &. !esalahan menegakkan diagnosa mungkin jebakanAtekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 9. +elah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 7. +erjadi 0P1 yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema perlengketan infeksi hematoma atau jaringan parut hipertrofik. !omplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. !omplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat hiperalgesia disestesia dan ganggaun trofik. 1ekalipun prognosa 0P1 dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. 2ila terjadi kekambuhan konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.& prosedur terapi baik

13

BAB ! KESI/PULAN

0arpal +unnel 1yndrome (0+1) merupakan tanda dan gejala klinik yang timbul akibat tekanan terhadap N. Medianus yang berjalan melalui canalis carpi. 0arpal tunnel syndrome merupakan salah satu bentuk neuropathy pada ekstremitas superior yang menimbulkan efek nyeri pada tangan berupa gangguan motorik dan sensorik yang dipersarafi oleh N. Medianus

14

DA*TA; PUSTAKA

&.

?ldy 1 @ambe. 9)),. Carpal Tunnel Syndrome. ?vailable from http;AA http;AAtiosijimbo.%ordpress.comA9)&)A&)A99Acarpal*tunnel*syndrome*ctsA H ?ccesed =th ?pril 9)&7I

9.

1cott !. @oss. 9))5. Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis And Treatment . ?vailaible H ?ccesed =th ?pril 9)&7I from ; http;AA%%%.disabilitydurations.comA1tatesAoregonA0arpalJ+unnel.pdf

7.

N8N"1.

9)&7.

Carpal

Tunnel

Syndrome.

?vailable

from

http;AA%%%.ninds.nih.govAdisordersAcarpalJtunnelAdetailJcarpalJtunnel.htm H ?ccesed =th ?pril 9)&7I


4.

1aeid !hosra%i @aKiyeh Maghrouri. 9)&9. The prevalence And Severity of Carpal Tunnel Syndrome During Pregnancy. ?vailable from ;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P !3544091/

H?ccesed =th ?pril 9)&7I


5.

Milind !achare 21 :d%ard. 9)&). Syndrome. H?ccesed =th ?pril 9)&7I ?vailable

nteresting Case! Carpal Tunnel from ;

http://www.me".#n".e"#/#sers/$whiting/carpalss.html

<. =.

Moeliono 3. 9))9. Diagnosis Dan Terapi Sindroma Tero"ongan #arpal. 3uller "?. 9)&9. $rthopaedic Surgery %or Carpal Tunnel Syndrome. Medscapen @eferences. ?vailable from ; http;AAemedicine.medscape.comAarticleA79=77)*treatment. H?ccesed =th ?pril 9)&7I

Anda mungkin juga menyukai