Lezioni di pediatria 2011

Appunti di Pediatria

I bambini non studiano sui libri di pediatria prof.ssa Oderda

Facolt di Medicina e Chirurgia

Lezioni di pediatria 2011

Lezioni di pediatria 2011

Fisiologia dellaccrescimento
La pediatria si occupa del periodo dellet evolutiva, caratterizzato dalla trasformazione degli organi e dellaspetto. La carta dei diritti del bambino stabilisce allarticolo 1 che ogni soggetto fino a 18 anni deve essere seguito da personale adeguato (O !, 1"8"#. $ periodi di vita del bambino e delladolescente vengono suddivisi in% o Pre-natale% a sua volta si divide in periodo embrionario (&'( mesi di gestazione# dove si strutturano gli organi e in un periodo fetale (('" mesi# dove si forma la placenta e maturano gli organi. o Neonato% dalla nascita al 1&) giorno (o secondo altri (&) giorno#. !i parlava di 1&) giorno perch* in +uellepoca viene perso peso, fino al 1&, del peso alla nascita, anche se - una condizione che si realizza sempre meno fre+uentemente. .uesto perch* si ha la perdita della vernice caseosa, il neonato si disidrata per la perpiratio insensibilis, si ha la mummificazione del cordone ombelicale, si ha lespulsione del meconio che inizia a /0 ore e prosegue nei giorni successivi (il meconio - una sostanza verdastra o verde'nerastra che - poi biliverdina frammista da cellule di sfaldamento ed eventuali peli deglutiti con il li+uido amniotico, di consistenza vischiosa, sterile1 un ritardo nellespulsione dopo le /0 ore pu2 essere segno di fibrosi cistica o di megacolon agangliare 3rispettivamente ileo da meconio e malattia di 4ishprung5# ma soprattutto perch* il neonato nei primi giorni non viene alimentato. $nfatti si deve aspettare la montata lattea nella madre, condizione che si verifica dopo minimo 08'6/ ore. 7icorda che il feto non elimina meconio durante la gestazione e se +uesto avviene - sintomo di grave sofferenza fetale ipossica con rilasciamento degli sfinteri. $l problema di +ueste prime ore di vita - lipoglicemia neonatale che comporta convulsioni e possibile danno al !89, per cui si somministra ai neonati ac+ua e zucchero (ma non la glucosata in +uanto, per avere concentrazioni adeguate di glucosio sarebbe necessario raggiungere unosmolarit troppo alta e il neonato vomiterebbe subito mentre se si tiene una concentrazione osmolare simile a +uella del plasma la +uantit di glucosio sarebbe troppo bassa#. :er le ragioni appena dette si utilizza il saccarosio (a parit di calorie losmolarit - la met visto che i due monosaccaridi sono uniti tra loro#. .uesta condizione di ipoglicemia neonatale - particolarmente fre+uente nei figli di madre diabetica (tipicamente macrosomi ;0<g perch* cresciuti in ambiente iperinsulinemico# che, per iperplasia delle isole di Langerhans, sono pi= suscettibili al digiuno prolungato. >na volta si utilizzava la ?giunta@ (latte formulato# ma oggi non lo si fa pi= per lalto rischio di sviluppare intolleranza alle proteine del latte vaccino. :er +uesto motivo si considerava neonato fino a 1& giorni, ma ora si preferisce considerarlo fino al (&). >n neonato deve essere ricoverato in neonatologia e non in pediatria perch* levoluzione di ogni malattia (in particolare +uelle infettive# - drammatica e soprattutto vengono utilizzati dosaggi di farmaci molto diversi1 tipicamente gli antibiotici si utilizzano a dosaggi doppi perch* il neonato ha bassa immunit. !econdo il prof. Bona una volta la pediatria neonatale si occupava dei primi 6 giorni di vita perch* 6 - il tempo massimo per dare un nome al neonato e +uindi stabilirne il sesso, cosa non facile in alcune situazioni come la sindrome androgeni tale molto vivace in cui una femmina ha una deviazione del fenotipo in maschio per lalta concentrazione di A4BC'! e di D0'androstenedione. o Prima infanzia% dal 1&) (o (&)# giorno ai / anni. C sua volta si divide in% periodo del lattante% da 1 mese ad 1 anno. ?Lattante@ - dovuto al fatto che il bambino potrebbe nutrirsi esclusivamente di latte perch* ha una +uota intestinale di lattasi molto elevata (che mantiene fino a 0 anni circa# rendendolo capace di tollerare 18&mLE<gEdie di latte (che in un individuo adulto di 6F <g vorrebbero dire 1(,F Litri di latteG# periodo del divezzo% da 1 a / anni, +uando inizia il divezzamento (+uesto sarebbe improprio visto che comun+ue il divezzamento inizia verso i 0'H mesi#. o Seconda infanzia% dai / anni ai H anni. .uesto periodo pre'scolare - caratterizzato da molte malattie infettive contratte in comunit (scuole materne# in cui il bambino - spesso ammalato1 - per2 comun+ue meglio che il bambino perda ore di asilo piuttosto che ore di scuola elementare che invece potrebbero portare ad una difficolt di apprendimento ma anche ad un odio del bambino verso la scuola. I +uesto un periodo importantissimo nellac+uisizione della vita di relazione. o Terza infanzia% dai H anni ai "'1/ anni circa, cio- allinizio della pubert. Linizio della pubert nella donna coincide la comparsa del bottone mammario (cosa peraltro difficile da distinguere dalla lipomastia nelle 3

Lezioni di pediatria 2011 bambine obese# che precede di +ualche settimana la comparsa di peli pubici. 8el maschio invece si considera pubere +uando aumenta il volume testicolare, in genere se ;0mL. o Adolescenza% dai "'1/ anni ai 18 (secondo gli americani /&#, ovvero il periodo in cui viene completato il processo di accrescimento. Aopo la pubert si ha ladolescenza ed - +uesto un periodo della vita in cui ci si ammala meno1 sicuramente gli adolescenti tendono a non dire le loro problematiche ma - vero anche che in +uesto periodo le malattie croniche (come la 79># si ?spengono temporaneamente@ regalando al paziente un periodo di relativo benessere. Ladolescenza viene ulteriormente suddivisa in due momenti% il periodo della pu ert (che dura circa due anni# e +uello delladolescenza propriamente detta, in cui - completato lo sviluppo genitale (teoricamente il soggetto - in grado di riprodursi# ma in cui c- ancora unesigua possibilit di crescita (massimo 1cm allanno per ( anni circa, tutti legati allaumento della distanza intervertebrale#. .uesta suddivisione - molto importante perch* in +ueste fasce det diverse i bambini vengono colpiti da malattie molto diverse (in et pre'scolare prevalgono le forme virali, in et scolare +uelle batteriche,J# ma importate anche per fare gli studi epidemiologici. :er tasso di mortalit infantile si intende il numero annuale di morti in bambini di et inferiore a / anni su 1&&& nati vivi nello stesso anno. :er tasso di mortalit perinatale invece si intende il numero annuale di nati morti ( /8 sett.# e dei morti nella prima settimana di vita ogni 1&&& nati (vivi e nati morti# nello stesso anno. $n $talia - dello &,(H,, uno dei pi= bassi al mondo (negli >!C - &,0,#, grazie soprattutto alla miglior assistenza in sala parto e allassistenza ai bambini di basso peso e prematuri (oggi si arriva a salvare bambini di H&&gG#. Le caratteristiche della pubert sono ovviamente diverse nei due sessi% o Pu ert femminile% - in anticipo di 1'/ anni rispetto a +uella maschile e a 8ovara si - visto cadere mediamente a 1&,0 anni (() centile 8,1 anni, "6) centile 1/,F#. $l bottone compare prima in una mammella e dopo +ualche settimana anche nella contro laterale, assieme alla comparsa dei primi peli pubici. .uesti cambiamenti morfologici per2 sono la conseguenza di unattivazione ormonale iniziata ben 1'1,F anni prima. 9ontestualmente alla comparsa del bottone mammario inizia la crescita del piede (che segna linizio dello scatto puberale# e +ui inizia anche la fase di crescita rapida di Hcm ogni H mesi, fondamentale per lac+uisizione di una statura adulta1 nel mentre lutero ac+uisisce una conformazione adulta (rapporto colloEcorpo si modifica a favore del secondo#. $l processo termina dopo circa / anni con il menarca e +uindi la capacit del soggetto di riprodursi. o Pu ert maschile% sempre a 8ovara si - visto essere mediamente a 11,F anni (() centile ",1 anni e "6) centile a 1(,F#. 9ompaiono i primi peli pubici e inizia il graduale aumento dei testicoli. :oi compaiono i cambiamenti dei caratteri secondari% lazione degli androgeni porta ad un tono di voce pi= grave, compare la barba e compaiono i peli nelle aree non genitali. .uesto processo termina con la completa spermatogenesi e la capacit di riprodursi. Kutti +uesti caratteri sono codificati attraverso le tavole di Tanner. Kutti i soggetti con pubert che compare prima del () centile per sesso sono da considerare pubert precoce e +uesta situazione pu2 portare ad una crescita in statura insufficiente nella vita adulta. Londamentale - conoscere cosa succede in sala parto. Occorre% o 7ecidere il cordone ombelicale dopo clampaggio ad alcuni centimetri con pinza apposita. o Aisostruire le prime vie aeree (naso, bocca# con un aspiratore. o 9alcolare lindice di Cpgar al 1) e al F) minuto considerando F parametri% Mattito cardiaco% assente &, N1&&bpm 1 e ;1&&bpm /. 7espirazione% assente &, pianto debole 1, pianto vigoroso /. Kono muscolare% assente &, lieve ipotonia 1, arti ben flessi /. 7iflesso di irritabilit% assente &, lieve reazione con pianto 1, retrazione /. 9olorito della cute% cianotico o pallido &, estremit cianotiche 1, roseo /. !i fa la somma delle precedenti valutazioni e si ottiene un punteggio. !e al F) minuto lCpgar - N8 si procede alla rianimazione con ossigeno, massaggio cardiaco e farmaci. o :rofilassi oculare con colliri attivi verso Oonococco e 9lamPdia. 4

Lezioni di pediatria 2011 :ofilassi della malattia emorragica con 1mg di Qitamina < (per O! o i.m.# Magno in ac+ua a (6)9 per eliminare la vernice caseosa (sostanza prodotta dalle ghiandole sebacee per evitare la macerazione della pelle nel li+uido amniotico con lolio#. $l peso! alla nascita peso medio di un neonato maschio italiano - notevolmente aumentato rispetto agli anni passati, essendo lanno scorso di (,F'(,6 <g mentre la femmina - (,/'(,0 <g (secondo le casistiche del prof. Bona - (/&&g, (1F&g per le femmine e (/F&g per i maschi, () centile /F&&g e "6) centile 0&&&g#, raddoppia il peso neonatale a ('0 mesi, triplica il peso neonatale allanno1 poi cresce di circa / <g allanno. Peso = (numero degli anni x 2) !" (peso all#anno) !i pu2 considerare normale una crescita di /&&g a settimana nel primo trimestre, 1F&g nel secondo, 1&&g nel terzo e 6&g a settimana nel +uarto trimestre del primo anno1 +uesto porta a 1& <g allanno di vita. >na volta il bimbo raddoppiava il peso a circa H mesi, ora a ('01 +uesto per2 mette a rischio di obesit negli anni successivi e sono pi= a rischio i bambini allattati con latti formulati per i motivi che verranno detti poi. :ossiamo +uindi dire che raddoppiare a ('0 mesi - la norma, ma non - normaleG Lortunatamente anche +uelli che crescono subito e tanto, rallentano dopo e allanno tutti i lattanti triplicano il peso. $l neonato che pesa meno di /F&&g viene detto di basso peso, +uello che pesa pi= di 0&&&g macrosoma. "a statura! alla nascita la statura media - di F& cm (() centile 0Fcm, "6) centile FFcm#1 allanno la statura media 6&'8& cm (dipende dal target genetico# e poi il bambino cresce di circa Fcm allanno. $n +uesto senso per2 stiamo assistendo allaumento progressivo della statura nella popolazione. .uesto - dovuto a molti fattori% o Cumento del contenuto di proteine nella dieta o 9ommercializzazione degli alimenti freschi e dei frigoriferi (e +uindi di alimenti pi= sani# o $ntroduzione di numerose leggi sulligiene degli alimenti (e +uindi di alimenti pi= controllati# o >tilizzo di antibiotici negli allevamenti (che - un farmaco per nulla tossico# e mangiamo +uindi carne sana. I sconsigliabile comprare uova di galline allevate a terra perch*, tutti +uelli che le hanno, sanno che in gruppi maggiori di 1&'1F iniziano a beccarsi tra loro e mangiamo uova di galline nervose. $noltre sconsigliabile landare a comprare il latte fresco nei distributori visto che poi si consiglia di farlo bollire1 meglio a +uel punto comprare il latte pastorizzato della centrale. $tatura = (numero degli anni x %) &" (statura all#anno) 8on bisogna per2 dimenticare che la statura - legata fortemente alla componente genetica e per +uesto bisogna calcolare il target genetico, ovvero la statura attesa in relazione alla statura misurata dei genitori. Target geneti'o = ($tatura Padre $tatura )adre !* (se mas'+io) o , !* (se femmina)- . 2. Oggi si utilizzano le curve di Kanner (del 1"68# anche se ne sono uscite di nuovissime, ma non sono ancora state validate. $l ritardo di accrescimento - +uello che ci dice se un bambino - malato% se ha bassa altezza e basso peso ha unalta probabilit di avere una malattia endocrinologica, se ha basso peso ed altezza normale ha unalta probabilit di malati gastro'intestinale. >n bambino che cresce difficilmente ha una malattia seria. $noltre gli obesi sono al "8, alti e le obesit secondarie (endocrinologiche# sono +uasi sempre accompagnate a bassa statura. La sorgente pi= importante per perdere peso - il figeting (muoversi continuamente come leiJ#. Qa inoltre sottolineato come il grosso della crescita nel primo anno avviene per allungamento di tibia e femore. La circonferenza cranica alla nascita - (F cm (() centile (/cm, "6) centile (8cm1 bambini con 99 bassa o elevata denotano un problema neurologico, e +uesta - una delle poche ?armi@ del 8:$ nei primi mesi per scoprire una malattia del !89. !econdo il prof. Mona alla nascita peso medio di un neonato maschio italiano - (/&&g, (1F&g per le femmine e (/F&g per i maschi, () centile /F&&g e "6) centile 0&&&g, raddoppia il peso neonatale a F'H mesi, triplica il peso neonatale allanno1 poi cresce di circa / <g allanno. $l neonato che pesa meno di /F&&g viene detto di basso peso, +uello che pesa pi= di 0&&&g macrosoma. :oi esiste unulteriore valutazione del peso in relazione alla settimana di gestazione in cui - avveuto il parto1 prima della (8) settimana (ovvero (6) settimana R H giorni# il neonato sar pretermine, dalla la (8) settimana viene considerato a termine e dopo la 0/) settimana postermine (termine obsoleto perch* viene sempre fatto il parto cesareo in +uesti casi1 +uelli che si ricorda il prof. Bona erano neonati con laspetto vecchieggiante e sofferente perch* perdono peso e si asciugano visto che la placenta - ormai invecchiata#. 9onsiderando il peso neonatale, vengono suddivisi in% o o 5

Lezioni di pediatria 2011 o acrosomi% peso alla nascita ;0&&&g. o LMS (loT birth Teight, basso peso alla nascita#% N/F&&g. o QLMS (verP loT birth Teight, peso alla nascita molto basso#% N1F&&g. o BLMS (eUtremelP loT birth Teight, peso alla nascita estremamente basso#% N1&&&g. 9onsiderando peso ed et gestazionale si possono suddividere i neonati in% o !OC (small for gestational age, piccolo per let gestazionale#% i bambini !OC sono pi= a rischio per malattie delladulto e +uesti studi sono stati fatti su bambini nati nel 1"0('00 ad Cmsterdam (Olanda# durante linvasione tedesca, +uando le madri avevano poco da mangiare e +uindi nascevano figli !OC. Le cause di !OC si dividono in fetali (disfunzione asse O4, $OL1 e $OL/#, placentari (placenta vecchieggiante, insufficienza placentare, impianto anomalo# e materne (malattie croniche, denutrizione#. o COC (peso appropriato allet gestazionale#% tra () e "6) centile per +uellet gestazionale. o LOC (large for gestational age, grande per let gestazionale#% sia gli LOC che i macrosomi (;0&&&g# possono essere condizioni ?familiari@ nelle +uali molti dei componenti della famiglia nascono cosV, ma a volte il peso eccessivo - dovuto ad alterato metabolismo glicidico (o meglio diabete gestazionale#1 +ueste sono le mamme con A prima della gravidanza ma soprattutto mamme che slatentizzano la loro intolleranza glicidica durante +uesto periodo di stress. $l feto cresce cosV in un ambiente ad alte concentrazioni di glucosio e tende alliperplasia delle cellule beta della isole pancreatiche, che cosV compensano in parte la carenza insulinica della madre. $l fatto - che, nel periodo fetale, il feto cresce sotto lo stimolo di molti ormoni (tiroidei, ormone lattogeno'placentare,J# ma anche dellinsulina e delle $OL (in particolare $OL'$$#1 a +ueste madri va fatta terapia insulinicaG Clla nascita i macrosomi hanno spesso parto distocico, con rischio di frattura alla clavicola o asfissia da parto, e sono a rischio nelle prime ore di ipoglicemia neonatale (N0&mgEdL di glucosio il !89 ha dei danni irreversibili# e bisogna somministrare immediatamente zuccheri% secondo prof.ssa Oderda come ac+ua e saccarosio e secondo il prof. Mona come soluzione glucosata ipertonica +uando il bambino mostra segno di ipoglicemia (tremori, cianosi periorale o anche solo acidosi allBOC#. Qengono definiti +uesti bambini ?giganti dai piedi d#argilla@. !i considera prematurit estrema un peso alla nascita N8&&g e unet gestazionale N/8 settimane. #ia ete in gravidanza% alla prima visita in gravidanza (al () mese# va valutata la glicemia, che se - W1/HmgEdL in pi= di due misurazioni a digiuno configura un +uadro di diabete manifesto (e non di diabete gestazionaleG#. Londamentale - che se il valore di glicemia - compreso tra "/ e 1/F a digiuno, la donna - affetta da diabete gestazionale (senza pi= effettuare alcun esame con minicarico#. Kutte le gestanti con glicemia N"/mgEdL devono eseguire OOKK con 6Fg di glucosio tra la /0) e la /8) settimana1 si considera normale un valore di glicemia N18& ad unora e N1F( a due ore1 se - superiore a +uesti valori rientra nel gruppo del diabete gestazionale. !iccome +uesto diabete gestazionale potrebbe essere solo la ?slatentizzazione@ di un A tipo /, a tutte le donne con diabete gestazionale si fa la OOKK 1/ settimane dopo il parto. o Olicemia a digiuno W1/HmgEdL in due occasioni (o altri criteriX#% Aiabete ellito tipo $$. o Olicemia a digiuno tra "/ e 1/FmgEdL oppure glicemia N"/mgEdL ma OOKK con glicemia ;18& ad unora o ;1F( a due ore% Aiabete Oestazionale. o Olicemia N"/mgEdL e un valore di glicemia llOOKK N18& ad unora e N1F(mgEdL a due ore% normale. Aspetto del neonato% latteggiamento - simile a +uello della vita intrauterina con flessione degli arti sul tronco per ipertonia fisiologica dei muscoli flessori, che prevalgono sugli estensori. $ muscoli del collo anteriori sono ipotonici (tanto che il neonato non riesce a sollevare il capo dalla posizione supina# mentre i posteriori sono meno ipotonici (riesce a sollevare il collo per pochi secondi in posizione prona#. .uesto insieme di ipertonia di alcuni muscoli e di ipotonia di altri - legato allincompleta mielinizzazione delle vie piramidali. .uesta situazione del collo ha portato aluso di lasciare i bambini in posizione prona nella culla perch* cosV il bambino ha meno possibilit di rigurgitare (svuota meglio lo stomaco# ed inoltre se vomita lo fa sul cuscino e non rischia di aspirare nelle vie aeree1 per2 si - visto che lasciarlo in posizione prona aumenta il rischio di morte bianca in culla. Aopo i 0 mesi per2, +uando il lattante - in grado di girarsi, si mette autonomamente in posizione prona verosimilmente perch* la preferisce (visto anche che digerisce meglio#. La facies - amimica, con occhi chiusi che, +uando vengono aperti, non riescono a fissare gli oggetti1 il colore delliride - grigio'azzurro ($entite le nonne dire/ o+ '+e begli o''+i a00urri1 'ome la mamma 'retina devi aspettare 2,3 mesi4#. 6

Lezioni di pediatria 2011 $l neonato - un ? rachitipo megalosplancnico@ (cio- ?corto@ in lunghezza e con ?addome grande@% un mostro#, con relativa prevalenza dei diametri trasversi su +uelli longitudinali e maggior lunghezza del tronco rispetto agli arti% il capo rappresenta circa Y della lunghezza totale (cio- - molto pi= grande che nelladulto rispetto alla statura#, il collo - corto, il torace - cilindrico e svasato alle basi, con coste orizzontali (+uesto in parte potrebbe spiegare lalta incidenza di patologie del tratto respiratorio inferiore visto che il neonato non ventila adeguatamente se non con il solo muscolo diaframma#, laddome - globoso con evidente fisiologica epatomegalia (il fegato deborda di /'( cm dallarcata costale% nel bambino si valuta la consistenza, non il volume# e gli arti sono corti e tozzi. $l neonato ha testone e pancione perch* il cervello ed il fegato sono due organi che crescono prevalentemente per ipertrofia e non per iperplasia. Apparato cardiovascolare% prima della nascita il sangue viene ossigenato nella placenta e solo una piccolissima frazione circola nei polmoni. Cppena il neonato comincia a respirare, invece, +uesta situazione cambia radicalmente% il flusso proveniente dalla placenta cessa di colpo e tutto il sangue per essere ossigenato deve passare attraverso i polmoni. .uesta transizione avviene in modo rapido ed efficace perch* richiede soltanto la chiusura di tre dotti ch hanno un ruolo determinante nella circolazione fetale1 essi permettono di cortocircuitare il sangue a diversi livelli, nelle vene, nel cuore e nelle arterie, e sono rispettivamente il dotto venoso di Cranzio, il forame ovale del Motallo e il dotto arterioso di Motallo. $l sangue ossigenato proveniente dalla placenta ritorna al feto attraverso la vena ombelicale sinistra. Cllingresso del fegato, la maggior parte di +uesto sangue - cortocircuitato direttamente nella vena cava inferiore attraverso il dotto venoso di Cranzio. $l resto entra nel fegato e passa nella circolazione epatica, dove si mescola al sangue deossigenato che proviene dalla vena porta. Aal fegato, il sangue deossigenato - immerso dalle vene sovra epatiche nella cava inferiore dove si unisce al sangue altamente ossigenato proveniente dal dotto di Cranzio. Aalla cava inferiore, il sangue (meno ossigenato ma ancora molto ricco di ossigeno# giunge allatrio destro dove viene cortocircuitato direttamente nellatrio sinistro attraverso il forame ovale di Motallo e da +ui passa al ventricolo sinistro, allaorta ascendente e +uindi alla circolazione generale. Aallaorta ascendente, una parte del sangue ossigenato viene portata verso la testa e le braccia dalle arterie dellarco aortico, mentre il resto viene portato al tronco e alle gambe dallaorta discendente% cosV c- maggior ossigenazione della parte cefalica, guarda caso dove c- il !89 che deve crescere rapidamente. $l sangue venoso che proviene dalla testa e dalle braccia ritorna al cuore attraverso la vena cava superiore, entra nellatrio destro e da +ui passa +uasi tutto nel ventricolo destro, invece di entrare nel forame ovale come fa il sangue venoso che arriva dalla cava inferiore. La diversa direzione presa dai due flussi venosi - dovuta soprattutto al fatto architettonico che la vena cava inferiore ha davanti a s* il forame ovale mentre la cava superiore ha di fronte lorifizio del ventricolo destro, per cui i due flussi emodinamici in pratica si mescolano pochissimo, anche se passano entrambi attraverso lo stesso atrio. Aal ventricolo destro il sangue venoso proveniente dalla testa e dalle braccia viene spinto nelle arterie polmonari, ma solo una frazione molto piccola raggiunge i polmoni1 la maggior parte - cortocircuitata attraverso il dotto arterioso di Motallo nellaorta discendente, e da +ui si unisce al sangue che viene trasportato al tronco e alle gambe. Cllestremit inferiore dellaorta discendente (arterie vescicali superiori#, infine, il sangue entra nelle arterie ombelicali e da +ueste viene riportato alla placenta per essere ossigenato. Kutto +uesto sistema funziona perch* il feto si adatta a crescere in condizioni di relativa ipossia e soprattutto sfruttando unemoglobina ad alta affinit per lossigeno% l4bL. 7

Lezioni di pediatria 2011 Cppena il neonato comincia a respirare, gli alveoli si riempiono daria e i vasi sanguigni dei polmoni si dilatano offrendo una resistenza molto pi= bassa alla circolazione con un aumento drastico del flusso polmonare. .uesto porta ad un aumento importante del flusso di sangue che ritorna al cuore dalle vene polmonari e di conseguenza sale la pressione nellatrio sinistro1 nello stesso tempo il flusso di sangue proveniente dalla placenta viene interrotto e ci2 abbassa di colpo la pressione dellatrio destro, che scende a valori inferiori di +uello sinistro. $l risultato di +uesta inversione di pressione - che il sangue dellatrio sinistro spinge con forza il septum primum contro il septum secundum, e laccollamento dei due setti determina la chiusura completa del forame ovale. :er diverse settimane +uesta chiusura - solo meccanica ma a circa ( mesi dopo la nascita avviene una vera propria fusione dei setti con chiusura permanente e fisiologica. La chiusura del dotto arterioso di Motallo avviene di solito dopo 1&'1F ore dalla nascita e sembra essere indotta dai diversi livelli di ossigeno che si vengono a formare alle due estremit del dotto causa della respirazione. La chiusura del dotto venoso di Cranzio non - un processo urgente poich* non c- pi= sangue in arrivo dalla placenta, ma avviene rapidamente. $l dotto di Motallo per2 pu2 rimanere minimamente pervio e riaprirsi per aumenti della pressione polmonare (come nella ventilazione meccanica#1 per favorire la chiusura si pu2 tentare con i LC8! ma se non si riesce si fa la chirurgia (anche eco'guidata al letto del malato#. La forma del cuore - globosa alla nascita con maggior sviluppo del ventricolo destro che permane per alcuni mesi. La fre+uenza cardiaca alla nascita - molto elevata (1/&'1H&bpm# e non di rado nel bambino si sentono soffi funzionali (sistolici# che poi scompaiono con let. Apparato respiratorio! il tessuto polmonare - completamente sviluppato a partire dalla (0) settimana, ma non ovviamente ventilato e gli alveoli sono ripieni di un velo di li+uido che viene rapidamente assorbito alla nascita per +uestioni pressorie. Aalla (0) settimana inizia la produzione del surfactante, sostanza tensioattiva che mantiene aperti gli alveoli durante lespirazione evitando che collabiscono% se il parto avviene prima della (0) settimana - molto difficile ladattamento alla respirazione esterna, con rischio di malattia delle membrane ialine (insufficienza respiratoria da deficit di surfactante#. $n +uesti casi si da il surfactante alla mamma se c- elevata probabilit di un parto pretermine N(0) settimana e ovviamente al neonato per via inalatoria tramite lintubazione tracheale. 9osa avvia la respirazioneZ >n fattore molto importante - lipossia che si verifica nei secondi dopo la nascita, che porta a riduzione del p4 e ipercapnia% +uesto attiva i centri del respiro nel ponte e inizia cosV a ventilare. !omministrare subito ossigeno - sbagliato perch* vengono inibiti i centri del respiro1 alla nascita ci si limita ad aspirare il muco dalle cavit nasali e dalla bocca. Apparato uropoietico! la funzione renale - presente precocissimamente prima da parte del pronefrio, poi dal mesonefrio e infine dal metanefrio1 gi a " settimane di gestazione si accumula urina nella cloaca che aumenta di volume fino ad un massimo di /L a fine della gravidanza (dato che il feto deglutisce grandi +uantit di li+uido amniotico#. Lurina inoltre - uno stimolo alla produzione ulteriore di altro li+uido amniotico tanto che se il feto produce poca urina, spesso si viene a creare +uella condizione detta oligoidramnios. .uesto alto volume di urina permette di vedere malformazioni ostruttive delle vie urinarie gi in epoca fetale con unecografia perch* ci sar idronefrosi pre'natale (e +ui interviene lo screening#. $n epoca pre'ecografia si sospettavano malformazioni urinarie o dellapparato digerente nelloligoidramnios.

Lezioni di pediatria 2011 $l neonato gi in sala parto spesso urina e se non lo fa entro le H ore c- +ualcosa che non va perch* il feto edematoso si ?sgonfia@ nelle prime ore (e produce urina molto diluita e non ammoniacata, senza traccia di 84( e con perdita di molto potassio#. Apparato scheletrico! alla nascita il cranio non - completamente ossificato e le ossa della teca sono unite da tessuto fibroso che forma le suture e le fontanelle1 laccrescimento delle strutture cerebrali - massimo nei primi anni di vita. .uesta struttura - molto elastica e ha elevata capacit di modellarsi durante il parto, ma pone anche i presupposti ad una crescita enorme ((Fcm alla nascita, 06cm ad 1 anno e ?solo@ FF'F6cm a 18 anni#. !i distinguono% o Lontanella regmatica! a forma di losanga, misura in media ( U / cm (parietali'frontale#1 si chiude verso il 1/)'10) mese. Qiene spesso valutata nel neonato perch* - specchio della pressione intracranica del li+uor (nelle meningiti neonatali, per lo scarso controllo del !89 e della mielinizzazione del !8:, il bambino ha la fontanella bombata ma non rigor1 nella disidratazione invece - depressa#. !e la fontanella si chiude precocemente (craniostenosi# si pu2 avere impedimento allo sviluppo del !891 va differenziata dalla microcefalia secondaria ad un !89 che non cresce perch* c- stato un problema anossico. o Lontanella lam doidea! triangolare, misura circa &,F cm (parietali'occipitale#1 si chiude versi il F)'H) mese o Lontanelle pteriche e asteriche! gi chiuse alla nascita nei nati a termine. La circonferenza cranica - (F cm alla nascita, diventa 06 cm ad 1 anno (cresce di / cmEmese fino a ( mesi, poi pi= lentamente#. La funzione di sostegno nel neonato non esiste e le ossa lunghe sono +uasi tutte cartilagini che devono ancora ossificare. $ nuclei di ossificazione delle epifisi delle ossa lunghe compaiono tutti dopo la nascita, eccetto lepifisi distale del femore (nucleo di M*clard# che compare all8) mese ed - un indice di maturazione fetale (ci diceva +uanto era maturo il neonato nel dubbio sullet gestazionale#1 nellipotiroidismo congenito il nucleo di M*clard assente. $ nuclei di ossificazione delle epifisi delle ossa del carpo compaiono circa 1 ogni anno (fino a 6 a 6 anni# e sono importanti nella determinazione dellet scheletrica1 si pensi solo che nei mesi e anni successivi alla nascita compaiono circa 0&& nuclei di ossificazione. Lo sviluppo osseo - controllato da O4 (ipofisi#, ormoni tiroidei e ormoni sessuali1 i ritardi di ossificazione sono dovuti a deficit di O4, non di calcioG Let ossea (o et scheletrica# - un parametro molto importante, valutato mediante 7[, in auUologia poich* serve ad attribuire unepoca di sviluppo osseo (confrontata ovviamente ad atlanti come il Oreulic':ail# per compararla con let anagrafica. !e viene scoperto un ritardo di et ossea nelle basse stature pu2 esserci un deficit di accrescimento a +ualsiasi livello mentre nelle basse stature con et ossea normale occorre sospettare forme genetiche di patologia ossea o condrale (es. acondroplasie#. .uesta valutazione viene fatta con 7[ del ginocchio nel neonato (per valutare il nucleo epifisario distale del femore, assente nellipotiroidismo congenito#, nel lattante da 1 mese ad 1 anno si fa l7[ piede e nel bimbo con pi= di 1 anno si fa l7[ mano sinistra perch*, abitualmente del destrimane, - meno sollecitata. $ denti decidui (denti da latte# sono /&% / incisivi, 1 canino e / molari per ogni lato. :rimi a comparire (H) mese# gli incisivi inferiori centrali (H mesi#, poi gli incisivi superiori centrali (6 mesi#, incisivi laterali inferiori e poi +uelli superiori (8 e " mesi#, i primi molari (1& mesi#, i canini (10 mesi# ed i secondi molari (18 mesi#. La dentizione decidua termina verso i ( anni. 9i si preoccupa +uando il bambino - edentulo ad 1 anno1 molto conta lereditariet (es. il padre o la madre hanno messo il primo dente a 1 anno in molti casi# e il fluoro non centra nulla con lepoca di eruzione. La formazione dei denti decidui avviene nel periodo fetale (occorre dar fluoro alla mamma in gravidanza# e +uando erompe il primo deciduo inizia la formazione dei permanenti, per cui devo dare il fluoro al bambino da 1 a H anni. $ denti permanenti sono (/% / incisivi, 1 canino, / premolari e ( molari per ogni lato. !ostituiscono +uelli decidui a partire dal H) anno fino al /&)'/F). :rimo a comparire il primo molare, verso i H'8 anni, poi incisivi, premolari, canini, e infine gli ultimi / molari. Sistema nervoso% tutti gli altri mammiferi hanno una grande autonomia da neonati mentre per luomo non cosV (il vitello cammina subito verso la mamma e cerca il latte#1 nel neonato di uomo le funzioni basilari sono molto immature, come star seduto e cercarsi il cibo, ed - privo di +ualsiasi capacit di auto sostentamento. :er +uesto il neonato va accudito da altre persone, e +uesta condizione si - mantenuta anche nellevoluzione. C fronte di una gran massa del !89, non ci sono ancora connessioni e +uelle che ci sono non sono mielinizzate adeguatamente per ottenere performance raffinate, se non appunto dopo mesi o anni. $l neonato +uindi ha 9

Lezioni di pediatria 2011 incompleta mielinizzazione delle vie piramidali (con ipertonia in flessione degli arti, ipotonia del collo# e si dice sia un sottocorticale con riflessi primari arcaici (ovvero che scompaiono con levoluzione maturativa% l#ontogenesi ripete la filogenesi# che ci hanno salvati +uando vivevamo nella giungla% o 7iflesso di suzione% si stimola la parte mediale delle labbra e il bambino inizia la suzione1 scompare circa allanno. I alla base della sopravvivenza perch* rende capace di alimentarsi1 non - presente nei feti e nei neonati sotto le (& settimane (o meglio - difficilmente evocabile e facilmente esauribile# ma anche nel bambino gravemente asfittico, e +uesto - indicatore di danno molto grave al !89. o 7iflesso dei punti cardinali% si stimola la guancia o langolo bocca di un lato e il bambino ruota il capo da +uel lato1 scompare circa al H) mese. o 7iflesso di oro% si stimola lasciando cadere sul dorso il bambino seduto e il bambino allarga braccia e dita a ventaglio, poi le flette e le adduce (abbracciamento#1 scompare circa al 0) mese. o 7iflesso tonico del collo (schermidore#% si stimola girando il capo da un lato e il bambino estende gli arti verso il lato da cui la testa - ruotata e flette gli arti controlaterali1 scompare circa al () mese. o 7iflesso di prensione (?grasping@ mani e piedi#% si stimola palmo della mano o pianta del piede e il bambino chiude le dita1 scompare circa al () mese. o 7iflesso della marcia automatica% si stimola la pianta del piede con il contatto con un piano dappoggio e i piedi simulano la deambulazione. .uesto riflesso va evocato solo dal medico perch* se i genitori vedono la scena, a casa provano anche loro e +uesto rovina le anche al lattante (il bambino non deve essere tenuto in piedi fino a +uando non sta in piedi da solo#1 inoltre scomparendo i genitori si allarmano e portano poi il bimbo dal pediatra che dir loro semplicemente che il figlio sta crescendo bene. o 7iflesso di raddrizzamento degli arti inferiori e del tronco% si stimolano le piante dei piedi appoggiandole sul lettino (bambino in piedi# ed il bambino si raddrizza e sostiene il peso del corpo1 scompare circa all8) mese. o 7iflesso dellinciampo (superamento dellostacolo#% si stimola il dorso del piede con il bordo del letto e il bambino lo alza e supera il bordo1 scompare circa al H) mese. o 7iflesso del paracadute% si stimola con una spinta laterale il bambino seduto ed estende il braccio di +uel lato per proteggersi dalla caduta1 compare verso il H) mese. o 7iflesso del tuffo% si stimola flettendo in avanti il bambino sollevato da terra ed estende capo e arti superiori e flette arti inferiori1 compare verso il ") mese. $ riflessi arcaici scompaiono tutti entro i H mesi'1 anno1 se cosV non fosse bisogna pensare ad una problematica neurologica. $noltre la ricomparsa di +uesti riflessi dopo che erano scomparsi deve farci pensare a situazioni irritative del !89, come ad esempio una meningite. $ riflessi permanenti invece non scompaiono% o 7iflesso cutaneo'plantare% risposta estensoria (Mabins\i# fisiologica fino al 18) mese (per immaturit dei centri corticali# poi risposta flessoria. o 7iflesso fotomotore% si stimola locchio con la pila e si osserva miosi pupillare o 7iflesso corneale% si stimola con il tatto la cornea e locchio si chiude. !orprendentemente, nel primo anno, lencefalo del bambino cresce di 1 grammo al giornoG Tappe evolutive dello sviluppo% .ueste tappe evolutive sono molto importanti perch* vengono considerate come ?pietre miliari@ dello sviluppo, hanno una progressione non evitabile e sono spia precoce di +ualcosa che non va +ualora non ci siano. o 1 mese% segue un oggetto luminoso con lo sguardo per brevi istanti (- miope con un visus di solo 1E1&#, ode e reagisce agli stimoli acustici o ( mesi% solleva bene il capo e lo ruota verso sorgente sonora1 riconoscerla madre se allattato al seno (per via degli odori# e sorride a tutti (esperimento con il cartone con disegnato un volto, anche se sorride tendenzialmente alla persona che pi= lha accudito#1 in +uesta fase la vista - in una sola dimensione, ovvero se la mamma si mette di profilo il bimbo non sorride pi=. >n ritardo anche di 1F giorni di +ueste tappe deve farci subito allarmare. o 0 mesi% segue gli oggetti con gli occhi e impara a girarsi nella culla, scopre il proprio corpo distinto dallambiente (si guarda mani e piedi, li porta alla bocca# o F mesi% inizia a stare seduto con appoggio. 10

Lezioni di pediatria 2011 H'8 mesi% sta seduto senza appoggio per controllo dei muscoli dorsali, dice monosillabi (lallazione% mamma, pappa, cacca# e si interessa agli oggetti, li tocca, li muove, li sbatte ripetutamente. o 8 mesi% riconosce la madre e le sorride, piange di fronte ad estranei1 afferra con le mani il cibo e lo mette in bocca (inizia un tentativo di alimentazione autonoma#. o 1& mesi% sta in piedi da solo e senza aiuto (+uesto - influenzato da due condizioni% il peso del lattante e lo stimolo dei genitori# e si sposta da solo a +uattro gambe1 - importante che il bambino cammini a 0 gambe (gattoni# perch* +uesto fa maturare meglio le anche. ai far usare il girelloG o 1/'1F mesi% inizia a camminare (et di inizio deambulazione in relazione al peso% pi= il bimbo - magro e prima cammina perch* deve sorreggere un peso inferiore# e dice parole bisillabe con senso (mediamente dicono H parole#1 inizia ad utilizzare +ualche posata per mangiare. o 18 mesi% sa predisporre le proprie azioni per ottenere uno scopo, conosce la propria identit e si chiama per nome, dice H'8 parole di seguito riunite in una struttura elementare. o /0'(H mesi% accetta la separazione dalla madre, ha imparato a camminare (a volte a correre% ci vogliono +uindi / anni affinch* il bambino sia simile ai cuccioli di altri mammiferi#, dice circa /& parole con una costruzione minima e riesce a controllare gli sfinteri (prima urinario poi anale#. $l controllo sfinterico - pi= facile destate (si sente bagnare le gambe dalla pipV +uando gira senza pannolino# e comun+ue non va mai sforzato perch* potrebbero succedere ( cose% Ouarda il vasino e lo butta via (e ci sta anche#1 $l bambino inizia a rifiutare e antagonizzare il vasino e trattiene le feci, con stipsi ritentiva perch* non vuole darla vinta alla mamma. .uesto per2 porta alla formazione di feci dure e grandi che saranno dolorose alla defecazione e aumenta nel bambino la stipsi ritentiva (prima non vuole darla vinta, poi fa male#1 $l bambino si sforza di accontentare la madre e contrae i glutei, con esito di gambe ad [. $n +uesto periodo parla di se in () persona e non ha identit spaziale (se arco - in una camera e lo si accompagna in unaltra, gli si dice di andare a vedere dov- arco lui torna dovera prima#. o ( anni% formula un discorso completo. !e +uesto non avvenisse, occorre portare subito il bimbo dal 8:$. Qa comun+ue aggiunto che il numero di lingue da imparare ?rallenta@ +uesta tappa evolutiva% se un bambino ha solo una lingua da imparare, parla correttamente a ( anni mentre se ha F lingue parler correttamente tutte e F le lingue ma a H anni. o 0 anni% sa comporre una frase completa, segue una conversazione, distingue bene i colori. $l neonato ascolta e anche ?sovrastima@ i toni alti ed - infastidito dal tono della voce, e +uindi piange. :er fortuna oggi esiste lo screening delle ipoacusie con le otoemissioni acustiche (se positivo si passa ai potenziali evocati uditivi# per cogliere in tempo le varie ipoacusie e trattarle, cosV da evitare che i bambini sordi diventino muti. $l bambino, anche pretermine, prova dolore. Cvverte il dolore e aumenta la fre+uenza cardiaca e respiratoria, e aumenta la pressione arteriosa. 8on - in grado per2 di localizzarlo. >n ospedale senza dolore - necessario anche per il bambino di F&&gG .ueste tappe cosV ben codificate sono valide per un bimbo nato a termine ma possono essere applicate anche ai pretermine considerando let ?corretta@, ovvero let anagrafica meno la differenza di settimane di gestazione (ovvero il tempo che il bambino compirebbe la maturazione fetale se non fosse nato pretermine#. Aopo +ueste considerazioni - importante +uindi ricordare come la separazione dalla madre deve avvenire o prima degli 8 mesi (dove per il bambino - facile accettare unaltra persona, come la maestra, facente parte della sua famiglia# o dopo i /0 mesi, +uando accetta la separazione dalla madre. $l gioco del ?cu cu@ serve a far capire al bambino che ci si pu2 allontanare per poi ricomparire e che la separazione non - definitiva. Apparato emolinfopoietico% il feto vive in condizioni di relativa ipossia e ha bisogno per crescere di tanti glo uli rossi (O7#, che alla nascita sono F'F,F milioniEmm( (poliglobulia da ipossia fetale#, grandi ( 9Q 1&FfLE(# e pieni di emoglobina ad alta affinit% 4b 18'/& gEdL (per massima parte 4bL#1 lematocrito normalmente ;F&,. Aopo 0'8 giorni si ha emolisi (ittero fisiologico del neonato#% i O7 scendono a 0,F'F Emm( ed inizia lostituzione dell4bL da parte dell4bC che si completa verso il 0) mese (+uindi l4b' elettroforesi per diagnosi di talassemia si esegue solo dopo il 0)'H) mese#. o 11

Lezioni di pediatria 2011 :er differenziare un ittero fisiologico da +uello patologico si guarda lora di comparsa (+uello fisiologico non compare mai prima delle /0 ore# ed i livelli di bilirubina% per gli itteri fisiologici occorre la fototerapia che rende la bilirubina pi= idrosolubile e +uindi eliminabile dal rene perch* il fegato fa ancora fatica, mentre per littero patologico si deve fare lesanguotrasfusione (alto rischio di \ernicterus, con interessamento dei gangli della base e paralisi#. La malattia emolitica del neonato ( B8# si manifesta alla nascita ed - dovuta alla formazione di anticorpi materni specifici verso antigeni dei O7 del figlio e non presenti nella madre. $l momento principale dellimmunizzazione della madre 7h negativa da parte di cellule del bambino 7h positive - rappresentato dal parto, soprattutto nella fase di distacco della placenta +uando una +uota significante di sangue fetale passa nei vasi beanti della madre (rischio maggiore nel parto cesareo#. $l rischio per una primipara - del ('//, e dipende soprattutto dal +uantitativo di sangue immesso in circolo. .uesto rischio scende molto se c- anche unincompatibilit CM& perch* i O7 incompatibili vengono rapidamente lisati nel circolo materno dalle agglutinine naturalmente presenti. La risposta immune della madre - costituita da $g (che non attraversano la placenta#, per cui la B8 non si sviluppa alla prima gravidanza. $n una successiva gravidanza sono sufficienti piccolissime +uantit di sangue (&,&&(mL# per innescare una risposta immunologica di tipo $gO e la B8 pu2 manifestarsi +uindi gi a livello fetale1 le gravidanze a rischio di +uesta patologia devono essere monitorizzate con il test di 9oombs. !i pu2 ricorrere alla trasfusione di emazie in utero e alla somministrazione di $g ad alto dosaggio alla madre, ma a volte levoluzione in idrope fetale e morte - inarrestabile. 8ella maggioranza dei casi, per2, la B8 si manifesta alla nascita con un +uadro variabile% anemia, ittero a bilirubina indiretta ingravescente che compare gi poche ore dopo il parto (in utero la bilirubina - metabolizzata dal fegato materno# con livelli anche di /&mgE1&&mL, soglia a rischio di \ernicteurs. La diagnosi - confermata con il test di 9oombs diretto positivo nel neonato e indiretto positivo nella madre. $l trattamento mira a correggere lanemia (trasfusioni#, a ridurre la bilirubina per evitare il \ernicterus (eUanguotrasfusione# e ridurre la lisi dei O7 circolanti ($g vena#. Aa molti anni si esegue una profilassi della B8 somministrando entro 6/ ore dal parto o dall$QO, in donne 7h negative, gamma'globuline anti'7h, riducendo limmunizzazione materna (N1,# e di fatto facendo scomparire la B8 da 7h che si vede solo in donne immigrate. Oggi la forma pi= fre+uente (ma raraG# di immunizzazione - da CM& (madre & e figlio C o M# e si pu2 gi osservare alla prima gravidanza1 la clinica ed il trattamento sono simili a +uelli della B8 da 7h. $ glo uli ianchi (OM# alla nascita sono 1F'/&.&&&Emm( e dalla prima settimana il numero dei OM si riduce a circa la met1 il neonato nasce con una neutrofilia ma progressivamente il numero di neutrofili diminuisce e +uello di linfociti aumenta a fino allinversione della formula ((&'0&, 81 H&'HF, L#. C H'6 anni la formula arriva in pareggio per poi diventare negli anni successivi verso la neutrofilia (come nelladulto# $l midollo osseo alla nascita - iperfunzionante (attivit prevalente - +uella eritropoietica1 rapporto leucoEeritroblastico N1# ma dalle prime /'( settimane lattivit eritropoietica si riduce (rapporto (%1 come nelladulto#. $l tessuto linfatico alla nascita - ipoplasico (linfonodi superficiali non palpabili, tonsille palatine non visibili, milza allarcata costale# per poi andare incontro ad un intenso sviluppo nei primi anni di vita (specie allingresso in comunit infantili# e andare, dopo la pubert, in regressione. $n +uestambito va detto come la maggior parte delle tonsilliti del bambino sono autolimitanti (in uno studio a due braccia si - data claritromicina verso placebo e si - visto che le percentuali di risoluzione erano rispettivamente del H&, e del FF,#1 lunica indicazione a togliere le tonsille pu2 darla il pediatra, +uando il bambino fa pi= di H'8 tonsilliti allanno (ma attenzione che non sia semplicemente una tonsillite mal curata da un numero di giorni di antibiotico troppo breveG# che interferiscono con la crescita del bambino. $n gravidanza gli anticorpi materni ($g%# passano al feto attraverso la placenta (immunit umorale specifica passiva# e il patrimonio immunitario del neonato corrisponde a +uello materno% la madre trasmette al figlio solo gli anticorpi contro le malattie che ha superato. $l titolo anticorpale $gO scende progressivamente perch* il neonato e il lattante degradano +ueste $gO e si esaurisce dopo il H) mese (il lattante diventa pi= suscettibile ad ammalarsi# ma va ricordato comun+ue come il lattante era protetto solo dalle malattie che aveva fatto la madreG 9on lintroduzione delle vaccinazioni non sappiamo +uello che sta succedendo, ovvero se limmunit ac+uisita con il vaccino possa coprire con un titolo anticorpale sufficiente anche let adulta, tanto da passare una +uantit di $gO al feto sufficiente, ma anche una +uantit adeguata a coprire dallinfezione% stanno emergendo casi di 12

Lezioni di pediatria 2011 malattie dellinfanzia che colpiscono gli adulti e sono pi= gravi che nei bambini, oltre al fatto che il medico di base non le conosce e non ci pensa (prof. 5derda +a fatto in inverno la pertosse#. .uesto in relazione al fatto che, +uando circolavano le malattie, i bambini gi immunizzati venivano +uasi annualmente a contatto con il microrganismo e +uindi annualmente stimolavano il loro sistema immunitario verso lo stesso. Le $gA sono dimeri, non passano la placenta ma passano nel colostro e nel latte materno e sono deputate alla difesa delle mucose. 8on sono degradate e assorbite a livello intestinale ma si stratificano lungo tutto lintestino con funzione protettiva locale contro le diarree acute infettive ma anche contro le allergie. .uesto denota limportanza dellallattamento materno rispetto a +uello artificiale (lunica controindicazione veramente pesantein Cfrica allallattamento - l4$Q, ma se poi +uesti bambini ?salvati@ dal contagio via latte muoiono di enterite, che senso haZG#. Le $gC sono specifiche contro la flora fecale della madre (identica alla flora che colonizza il neonato se a stretto contatto con la madre sin dalla nascita# e per +uesto - molto utile il rooming'in e non la separazione del neonato che cosV si prende i batteri della O! invece di +uelli della madre verso i +uali ha $gC che lo proteggeranno. 8on solo per2 il rooming'in riduce le infezioni intestinali, ma anche +uelle prepuziali rendendo inutile la circoncisione. Le $gM il neonato non le ha (sono pentameri e non passano la placenta# e se le fa +uando risponde alle infezioni (immunit umorale specifica attiva. $l dosaggio su siero neonatale delle $g totali (se superiori a /&'(& mgE1&&mL# e delle $g specifiche per un determinato agente patogeno sono fondamentali nella diagnosi di infezioni fetali o neonatali. Le $g sono la principale difesa contro i batteri Oram'negativi e poich* il neonato fisiologicamente carente di $g , +uesto spiega lalto numero di infezioni da parte di +uesti patogeni nelle prime settimane (es. la meningite neonatale da B. 9oli#.

Screening nel neonato

Oli screening neonatali sono la strada vincente per fare prevenzione. olto importanti sono gli screening endocrino'metabolici fatti su cartina bibula (assorbente# bagnata con una goccia di sangue presa dal tallone del bambino. I importante perch* ci permette di vedere patologie presenti prima che generino conseguenze non pi= governabili, semplicemente con la terapia o con la dieta. !ono potenzialmente tantissime le patologie genetiche endocrino'metaboliche ma noi facciamo screening su +uelle per le +uali riusciamo ad impedirne levoluzione% investiamo molto sui sani per trovare il malato. 9oncetto importante - che devono essere applicati +uesti screening su malattie rare ma non rarissime (es. 1%0&&&#. Oggi sono state sviluppate metodiche di screening utilizzando la spettrometria di massa, sempre su goccia di sangue (come in regione Koscana# dove possono essere riconosciute oltre 0&& malattie metaboliche, molte delle +uali estremamente rare1 di +ueste 0&&per2 solo 0 o F sono curabili, e le altreZ 9i troviamo poi con neonati e bambini per ora sani, che sappiamo svilupperanno la malattia, ma senza possibilit di terapia o dieta. >nica parziale eccezione a +uesto - la fibrosi cistica per la +uale anche in :iemonte si fa lo screening ma della +uale non abbiamo una terapia specifica% per2 in +uesto caso sono stati fatti degli studi che ci dicono come la vita media dei positivi allo screening sia migliore e pi= lunga rispetto ai negativi. Oli screening endocrino'mtabolici in :iemonte sono H% 1. Fenilchetonuria &P'(). I una malattia del metabolismo amminoacidico in cui si ha un deficit della trasformazione delle fenilalanina (:he# in tirosina, con accumulo di fenilalanina che porta a grave danno del !89. Laccumulo della :he inibisce il trasporto di altri amminoacidi necessari per la sinstesi di proteine e neurotrasmettitori, riduce la sintesi ad aumenta la degradazione della mielina e causa una formazione inadeguata di serotonina e noradrenalina1 la :he - inoltre un inibitore competitivo dellenzima tirosinasi, cruciale per la formazione di melanina responsabile dellipopigmentazione di capelli e cute di +uesti pazienti. La fenilalanina - presente nel latte materno, +uindi - indispensabile ridurre al minimo lintroito della stessa per garantire comun+ue un minimo di funzionalit cellulare senza per2 determinare accumulo. :oich* i livelli di fenilalanina (normali fino a /mgE1&&mL# si elevano +uando il neonato inizia a mangiare essenziale che lo screening sia fatto +uando il bimbo si sia gi alimentato, ovvero in terza giornata (e visto che con le dimissioni precoci viene dimessa la mamma e il bimbo gi al secondo giorno, occorre richiamare il neonato in ospedaleG#. !e lo screening - positivo non si deve alimentare il neonato con latte materno ma occorre sostituirlo con uno speciale. !i tratta di una malattia rara (1 ogni 6&&& nati# ma molto invalidante e 13

Lezioni di pediatria 2011 per la +uale vale la pena fare lo screening% la cosa bella della fenilchetonuria - che se vista in tempo non da nessun segnoG La malattia non diagnosticata comporta vomito precoce e successivamente ipertonia, iperreflessia, iperattivit, grave ritardo mentale, convulsioni, microcefalia e alterazioni dei denti1 il fenotipo classico di +uesti bimbi con L<> - capelli biondi ed occhi azzurri. $l devastante +uadro clinico - accompagnato da un odore particolare (?di topo@# della cute, dei capelli e delle urine causato dallaccumulo di felinacetato1 ovviamente +uesto non succede ai bambini sottoposti a dieta poverissima di :he. /. $potiroidismo congenito% - una condizione fre+uente (1%/8&&# e molto severa se non diagnosticata. 9ome gi detto gli ormoni tiroidei sono fondamentali per lo sviluppo del !89, la mielinizzazione dellassone, larborizzazione dendritica e pi= in generale per la polimerizzazione della tubulina nel neurone. La carenza di ormoni tiroidei comporta una condizione di grave deficit mentale paragonabile al cretinismo endemico da carenza iodica. Lo screening in :iemonte valuta laumento del K!4 in terza giornata (perch* prima il rialzo - fisiologico1 valori normali fino a 1&'/& mc>EmL a seconda del laboratorio#1 il sospetto va poi confermato con dosaggio su siero di K!4 ed fK0. 9i sono molte cause di ipotiroidismo congenito ma si possono riassumere in ectopia (0&,#, agenesia (ma oggi - meglio dire atireosi perch* si - visto che +ualche cellula esiste comun+ue, (&,# e difetti dellormonogenesi (/&,#1 per +uando riguarda la discesa della tiroide dal forame cieco sono implicati i geni KKL'1, KKL'/ e :a\s'8. Lino alla nascita la carenza fetale di ormoni tiroidei - vicariata da +uelli materni e alla nascita il +uantitativo degli ormoni presenti nel latte assolutamente insufficiente cosV da portare a deficit di ormoni. Occorre fare diagnosi per iniziare la terapia sostitutiva con eutiroU 6uod vitam. (. %alattosemia% malattia da carenza di galattosio'1'fosfato'uridiltranferasi che porta ad accumulo di galattosio'1'fosfato nel sangue con danno cerebrale irreversibile, cataratta, epatomegalia con ittero neonatale persistente, ipoglicemia, vomito, arresto della crescita.. I molto rara (1 ogni /&'F&.&&&# ma con conseguenze gravissime se il neonato viene allattato con latte materno o vaccino, per cui vale la pena fare lo screening (si dosano galattosio e galattosio'1'fosfato che non devono essere presenti nel sangue#. !i previene semplicemente usando latti non umani senza lattosio (e ovviamente, assieme alla fenilchetonuria, - una indicazione al non allattamento#. 0. Sindrome adreno-genitale (o iperplasia congenita surrenale, !CO, 1%8&&&#% il surrene fisiologicamente produce androgeni (D0'androstenedione e A4BC'!# responsabili della crescita del pelo ascellare e del pelo pubico1 una loro secrezione elevata porta nel maschio a pubert precoce e nella femmina pu2 essere molto grave se avviene nel periodo fetale. La causa della !CO - un deficit di un enzima importante nella sintesi di ormoni corticosteroidi e mineralcorticoidi, la /1'idrossilasi (nell8F, dei casi#, con mancato metabolismo e +uindi accumulo del 16'idrossiprogesterone (che - +uello che dosiamo con lo screening, valori normali fino a /&ngEmL#, ma +uesto blocco non vale per la sintesi degli androgeni. !u +uesta base si osserver nella !CO una perdita di sali cronica (con sintomi aspecifici nel lattante come nausea e vomito# ma pu2 precipitare in condizioni di stress fino ad arrivare a shoc\ e morte da iponatriemia e ipercaliemia. $noltre gli androgeni in gravidanza agiscono sui genitali femminili portando a trasformazione verso un fenotipo maschile con pseudo'ermafroditismo (genotipo [[ con fenotipo mascolino% iperclitoridia e fusione delle grandi labbra#, condizione +uindi di genitali esterni ambigui. Oli androgeni aumentano perch* aumenta lC9K4 visto che viene meno lo stimolo di feedbac\ negativo del cortisolo. La terapia - volta a correggere il deficit di minerlcorticoidi e corticosteroidi con lidrocortisone, che - il pi= ?fisiologico@ dei farmaci, ma pu2 essere comprato solo in !vizzera o nella citt del Qaticano (ma comun+ue costa pochissimo#, con per2 ovviamente tutti gli effetti collaterali di una terapia con steroidi cronica (ipertensione, alterazioni ossee e +uindi bassa statura#. Bsistono delle forme omozigoti di !CO (1 ogni 6&&&, che sono +uelle che valutiamo con lo screening visto che sono le uniche che elevano il 16'O4'progesterone# e delle forme eterozigoti in cui uno solo dei geni mutato (in $talia si stima 1 ogni /&& nati#. .ueste forme eterozigoti le riconosciamo per liperandrogenismo che si vede nelle adolescenti +uando si sviluppa la triade% acne, irsutismo e ovaio policistico1 in +uesto caso possiamo parlare di !CO ad esordio tardivo. !e non riconosciuta la sindrome dellovaio policistico (:9O!# - causa di infertilit femminile ed andrebbe sempre dosato in una donna con :9O! il 16O4progesterone, 14

Lezioni di pediatria 2011 perch* la cura di una !CO ad esordio tardivo - il cortisone a basse dosi mentre +uella di una :9O! senza !CO - la pillola a volte associata ad ipoglicemizzanti orali. F. Fi rosi cistica% ce ne parler la prof.ssa Oderda della malattia. :er +uanto riguarda lo screening si fa il dosaggio della tripsinogeno immunoreattivo prodotto dal pancreas ma che nella fibrosi cistica passa nel sangue perch* - difficoltosa la normale escrezione esocrina. Qiene anche +uesto effettuato in () giornata e se positivo si fa il test del sudore a sei mesi. 8on esiste terapia specifica ma c- un enorme vantaggio in termini di sopravvivenza e +ualit di vita (con minori complicanze polmonari e pi= lento peggioramento#. H. #eficit di iotinidasi% - uno screening che viene fatto solo in :iemonte. La biotina - una vitamina ubi+uitaria legata a numerosi enzimi1 il normale ricambio di +uesti enzimi - accompagnato dal distacco, provocato dallazione della biotinidasi, della biotina per essere riutilizzata. :ertanto i soggetti affetti hanno unenorme aumento della domanda di biotina e possono entrare in regime di carenza pur seguendo una dieta normale. Le manifestazioni cliniche possono comparire nella prima infanzia con acidosi lattica, ritardo della crescita, alopecia, atassia, deficit immunitario K o M, ritardo mentale e cecit. $l trattamento di +uesti pazienti consiste nellassunzione di biotina per via orale. Qengono per2 effettuati anche altri screening non metabolici nel neonato% 1. $poacusia congenita% - importante perch* molto fre+uente (('0,#. !e un bambino - ipoacusico grave non parla e diventer un sordomuto. Lo screening si fa a tutti i neonati alla nascita con le otoemissioni acustiche (si ?ascolta@ la risposta dellorecchio in risposta allo stimolo con il diapason#. !e positivo lo screening si invia il neonato dallotorino che lo valuter con i :otenziali Bvocti >ditivi. Kutto +uesto perch* relativamente facile correggere unipoacusia con un impianto cocleare prima che il bimbo diventi sordomuto. Le ipoacusie gravi bilaterali sono +uelle che devono essere trattate, e si parla di sordit. Qengono classificate in% o Breditarie (le pi= fre+uenti#, a loro volta suddivise in non sindromiche (H6, dei casi# e sindromiche rappresentano il ((, dei casi% sindrome di Saandeburg (CA, con telecanto#, sindrome di >sher (con retinite pigmentosa che porta a cecit#, sindrome di Clport (con nefrite, retinite pigmentosa e cataratta, causata dal deficit del collagene di tipo $Q#, sindrome di :endred (con patologia tiroidea#. o 8on ereditarie% KO794 (prenatale#, ittero (perinatale# e malattie esantematiche (post'natale, come morbillo e parotite#. /. #isplasia congenita dellanca% condizione di pre'lussazione per alterata maturazione della testa del femore e dellacetabolo1 colpisce circa il F, dei neonati. I una malattia ereditaria ma multigenica. 9on lecografia entro il () mese di vita si visualizza la displasia e si interviene prima che avvenga la lussazione% se c- ipoplasia o alterazione dellangolo acetabolare si mantengono divaricate le anche con un doppio pannolino per mesi, favorendo la maturazione in posizione normale ed evitando la lussazione (e si integra la dieta del bambino con calcio e vitamina A#. (. Malformazioni delle vie urinarie% ormai +uesta valutazione viene effettuata sul feto nel terzo trimestre di gravidanza perch* si - visto che si vedono meglio in utero che nel neonato. Clla nascita si fanno esami (in genere ecografia# solo nei sospetti, che spesso confermano +uesta situazione e consentono al medico di iniziare la profilassi antibiotica ogni +ualvolta il piccolo paziente debba fare delle manovre invasive. Le malformazioni delle vie urinarie hanno incidenza pari al F, dei nuovi nati.

"e vaccinazioni
$ vaccini sono antigeni di microrganismi (virus o batteri# verso dei +uali lorganismo monta una risposta immunitaria1 in realt si sta andando sempre pi= verso la selezione di alcuni antigeni con anche modalit sempre pi= nuove di produzione. Bsempio recente - il vaccino anti'meningococco M basato su una tecnica di ?reverse vaccinologP@ esattamente opposto a +uello fatto da ]enner nel lontano 16"8 sullemulsione di croste di vacca con vaiolo (e da +ui il nome di vaccino#% si - isolato il meningococco M ed - stato mappato tutto il suo A8C dal +uale sono state fatte esprimere circa 6&& proteine e se ne sono isolate 6& antigeniche e ancora di +ueste (F con effetto protettivo. Ai tutte +ueste si sono tenute solo 0 che hanno parti strategiche per proteggere dallinfezione. 15

Lezioni di pediatria 2011 Oggi abbiamo circa 1F vaccini che vengono utilizzati soprattutto in epoca pediatrica ma anche proposti nelladulto, e soprattutto nellanziano (es. lanti'pneumococco nel paziente anziano per prevenire la polmonite#. Bsistono due tipologie di vaccinazione% +uelli obbligatori per legge e +uelli non obbligatori (e di +uesti si fa ancora distinzione in raccomandati e non#. $n $talia +uelli obbligatori sono 0% lanti'tetano, anti'difterite, anti' epatite M e anti'poliomielite. .uelli raccomandati per2 sono gratis (pagati dallC!L# e vengono abitualmente effettuati con gli altri 0 obbligatori, per cui si fanno di fatto di routine. 8egli >!C non ci sono vaccinazioni obbligatorie ma i bambini vaccinati non possono andare a scuola per cui si tratta di un obbligo mascherato, visto che una protezione individuale diventa +uestione di sicurezza per la comunit (immunit di gregge#. Aurante la gravidanza anticorpi materni di tipo $gO passano al feto attraverso la placenta, pertanto il neonato ed il piccolo lattante sono protetti dalle malattie infettive (+uelle superate dalla madre e anche +uelle nei confronti delle +uali la mamma - vaccinata#% il problema delle vaccinazioni si pone dun+ue a partire dal ('0) mese di vita. .uanto detto vale per tutte le malattie prevenibili con vaccinazione ad eccezione della pertosse che, non fornendo immunit permanente, espone gi il neonato a contrarla nelle prime settimane1 daltro canto nelle prime settimane il sistema immunitario non - in grado di montare una risposta anticorpale adeguata dopo somministrazione di un vaccino. !ulla base di +ueste considerazioni si - ormai universalmente scelto il () mese (inteso dal H1) giorno di vita# come limite minimo per iniziare a vaccinare i nostri neonati. $l primo gruppo di vaccinazioni, che si fa con una sola iniezione i.m. nella +uale sono presenti H diversi antigeni, - la cosiddetta ?esavalente@ che viene oggi in $talia effettuata nel "", dei bambini. !i tratta di un vaccino combinato, ovvero sperimentato per un uso contemporaneo, che contiene le +uattro obbligatorie (lanti'tetano, anti'difterite, anti'epatite M e anti'poliomielite# con laggiunta dellanti'pertosse e dellanti'4aemophilus $nfluentia tipo M. 1. Anti-poliomielite! si tratta di virus !abin attenuato ed - molto efficace ma non bisogna abbassare la guardia perch* in Clbania, dove per via della guerra civile non si sono pi= vaccinati i bambini, c- stata un incremento di casi di polio paralitica. $n $talia attualmente vengono segnalati ( casi circa allanno. $l virus polio - unenterovirus della famiglia dei picornavirus (piccoli virus a 78C senza capside# che colpisce solo gli umani ed il modo pi= comune - la diffusione diretta o indiretta oro'fecale nel periodo estate'autunno1 dopo linfezione il virus viene eliminato con le feci per anche 0 mesi. Aopo linfezione delle cellule epiteliali delle prime vie aeree e dellapparato gastro'intestinale si ha una diffusione ai linfonodi ragionali (es. placche di :ePer, le tonsille, i linfonodi mesenterici# e al () giorno una fase viremica a tutto lorganismo e lorgano bersaglio - diverso a seconda del ceppo, ma in particolar modo al !89. a se nel lattante il virus polio determina pi= uninfezione inapparente, - nel ragazzo e nelladolescente che evolve pi= facilmente in polio paralitica. .uesta forma paralitica - legata alla distruzione dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo o nel tronco mentre i neuroni sensitivi sono risparmiati (ovvero si avr paralisi flaccida costantemente asimmetrica soprattutto degli arti inferiori con atrofia muscolare e se viene colpito il bulbo ci sar insufficienza respiratoria con ipossia ed ipercapnia#. Kipicamente linfezione primaria induce una forte risposta $g dopo 6'1& giorni (utile alla diagnosi# che dopo / settimane diventa una risposta $gO ed $gC persistente per tutta la vita1 la diagnosi differenziale si fa con la sindrome di Ouillain'Marr*, il botulismo e la paralisi familiare periodica. La chiave di volta nella diagnosi - la ricerca del virus polio nelle feci mentre non esiste alcuna terapia se non lisolamento del paziente e la riduzione dellattivit fisica. .uesta malattia era gi presente in Bgitto 0&&& anni fa perch* nei bassorilievi si vedono persone con una gamba atrofica con le stampelle. /. Anti-tetanica! si somministra lanatossina (ovvero la tossina detossificata#. $l tetano - una malattia causata dal 7lostridium tetani (gram positivo, anaerobio, sporigeno# che penetra nellorganismo attraverso una ferita e porta a manifestazioni sistemiche attraverso unesotossina. $l 9. Ketani - ospite abituale delle vie digerenti degli erbivori (in particolare dei cavalli# e le spore, eliminate con gli escrementi nel suolo, nelle ac+ue e nel pulviscolo atmosferico, penetrano nellorganismo attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose (es. puntura con una spina#. $l bacillo rimane localizzato nel sito di ingresso ma la sua tossina raggiunge il !89 attraverso i cilindrassi e, nelle placche motorie, induce una paralisi spastica anche mortale. >no dei segni tipici del tetano - il trisma (contrattura dei masseteri# che - spesso il primo sintomo, seguito poi da 16

Lezioni di pediatria 2011 disfagia, contratture dolorose che dalle estremit si estendono verso il centro con muscoli rigidi ?come il legno@. !i ha atteggiamento in iperestensione (opistotono#, espressione facciale caratteristica (riso sardonico% sopracciglia verso lalto, labbro superiore premuto contro i denti e angoli labiali tirati verso il basso# fino alle crisi respiratorie. Oli spasmi sono accompagnati da sudorazione profusa, tachicardia ed ipertensione1 possono durare settimane. La diagnosi - facile nella fase conclamata ma difficile nelle fasi iniziali. La terapia si basa sullassistenza in reparti specialistici, la cura della ferita, la terapia farmacologica (metronidazolo#, la neutralizzazione della tossina con $g specifiche (F&&&>$ i.m.# e luso delle benzodiazepine per ridurre gli spasmi. Cncora oggi nel mondo muoiono migliaia di bambini per tetano neonatale da taglio del cordone ombelicale con coltelli non adeguatamente puliti. (. Anti-difterica! il concetto - simile al tetano, e si somministra la tossina prodotta dal battere. La difterite una malattia acuta causata dal 7or8neba'terium 9ip+t+eriae (gram positivo, asporigeno# che produce una tossina molto potente che causa in loco necrosi tissutale (faringe, laringe# e, passando in circolo, lesioni degenerativo'necrotiche in vari tessuti (miocardio, !89, rene#. $l +uadro esordisce tipicamente con langina difterica con intenso essudato bianco'grigiastro disposto a formare pseudo'membrane che si staccano con difficolt, si estendono oltre i confini tonsillari invadendo pilastri, ugola e parete posteriore del faringe1 sempre presente febbre, dolore, adenopatia importante che conferisce il ?collo taurino@ e alito fetido. Lesordio con laringite difterica - pi= raro (mentre - fre+uente lestensione dal faringe#1 prevalgono cosV disfonia, tosse abbaiante (croup# e dispnea inspiratoria. Le manifestazioni sistemiche colpiscono il cuore con miocardite (febbre, ipotensione, aritmia, scompenso cardiaco# ed il !8 con paralisi precoci (che colpiscono il $[ n.c. con paralisi del palato molle# o paralisi tardive (dopo /'( settimane con paralisi di tipo flaccido tipicamente dei nervi oculomotori#. La terapia consiste in benzil'penicillina per 6 giorni ed eventualmente lanti'tossina specifica. 9- stata unepidemia nelleU >7!! con migliaia di casi. $n dialetto% ?mal dal grup@ 0. Anti-pertosse! si utilizza un vaccino acellulare fatto di frazioni purificato di batterio. La pertosse (in dialetto ?tus asnina@# - una malattia causata dal battere gram'negativo Bordetella Pertussis che predilige let infantile scolare ma pu2 colpire anche i neonati e gli anziani1 il contagio - per contatto diretto da un soggetto affetto. La patologia - causata dal rilascio locale di tossine da parte del battere. Aopo un periodo di incubazione di 6'10 giorni si hanno tre fasi della durata di / settimane ciascuno% :eriodo catarrale% +uadro di flogosi delle alte vie aeree ed - il periodo di massima contagiosit. Oi presente la tosse se ben indagata, con insorgenza notturna e resistente ai sedativi. :eriodo parossistico% tipico, con accessi di tosse spasmodici che inizialmente sono catarrali ma diventano presto stizzosi, secchi e a colpi ravvicinati (+uesto - fondamentale nella AA perch* nelle affezioni aspecifiche la tosse da secca diventa catarrale, non il contrario#. Laccesso - costituito da F'1& colpi di tosse in espirazione accompagnati da protrusione della lingua, congestione del volto e seguiti da una inspirazione violenta a glottide chiusa che provoca il caratteristico urlo, a cui segue lemissione di muco denso e talvolta con vomito alimentare. 8el lattante +uesto urlo pu2 sostituirsi con crisi di apnea e cianosi, lasciando il paziente prostrato ma anche con rischio di emorragie cerebrali da ipertensione endocranica da accesso di tosse. 8elle forme lievi gli episodi avvengono 0'F volte al giorno ma in +uelle gravi anche 0&'F& volte con facies pertussoide (volto tumido, edema palpebrale, emorragie congiuntivali#. 8egli intervalli tra i parossismi il paziente sta bene e non ha febbre. :eriodo di risoluzione% riduzione dei parossismi e ricomparsa della tosse catarrale $l farmaco di scelta - leritromicina (F&mgE<gEdie# ed il paziente va isolato per 6 giorni se fa terapia, ( settimane se non - effettuata alcuna terapia. F. Anti-*+,! l4MQ - una malattia cronica con possibilit di trasmissione verticale nel periodo neonatale. Ai solito la trasmissione avviene, a tutte le et, per contatto tra un li+uido biologico infetto e cuteEmucose del soggetto non infetto1 tipiche vie sono il contatto con un oggetto infetto (basta ricordare le dizioni ?ittero da siringa@# o lattivit sessuale nelle sue diverse forme, considerato anche che il virus 4MQ sopravvive anche 1 mese fuori dallorganismo. $l contagio neonatale avviene solo nel F'1&, dei casi in utero e la grande maggioranza durante il passaggio nel canale del parto mentre lallattamento non sembra essere un fattore di rischio1 - comun+ue importante dire come l4MQ neonatale ha un tasso di cronicizzazione del "&, e oltreG :er +uesto motivo se la madre non - sieropositiva si segue la scheda vaccinale ma se la madre - sieropositiva 17

Lezioni di pediatria 2011 per 4MQ si fa subito (entro /0 ore# il vaccino (che avrebbe un effetto terapeutico di evitare la localizzazione epatica del virus# e le $g specifiche anti'4MsCg. H. Anti-*aemoph-lus $nfluenzae tipo +! +uesto battere gram'negativo deve il suo nome allessere stato considerato erroneamente lagente etiologico dellinfluenza, ed - un germe che colonizza solo gli umani. :u2 dare otite (4. $nfluenzae coinvolto nel (&, dei casi#, polmonite (sia lobare che broncopolmonite, ed coinvolto nel /'0, dei casi soprattutto tra 0 mesi 0 anni#, epiglottidite acuta o meningite, anche se non tutte le forme sono invasive. $n +ueste forme pi= aggressive la terapia - con cefrtiaUone (7ocefin, 1&&mgE<gEdie e.v.#1 come profilassi nei bambini se c- stato un caso di meningite pu2 essere valida la rifampicina (7ifadin sciroppo /,, /&mgE<gEdie 1 volta al giorno per 0 giorni# $l vaccino esavalente si fa al () mese, dopo due mesi (al F) mese# e un terzo richiamo al 1&'11) mese. !i effettuano poi richiami solo per difteriteEtetanoEpertosse a F anni e poi a 1F anni. Aopo i 1F anni - consigliato ogni 1& anni effettuare un richiamo per lanti'tetanica. Bsistono poi due vaccini raccomandati% lanti'pneumococco e lanti'meningococco% 1. Anti-pneuomococco! lo pneumococco ($trepto'o''us pneumoniae# - un gram'positivo del +uale sono stati descritti pi= di /( sierotipi, ed - un abituale abitante delle vie aeree soprattutto nei mesi invernali, +uando se cercati sono presenti nella met della popolazione. La maggior incidenza di infezioni pneumococciche si ha nei bambini tra H mesi e 0 anni, con +uadri di polmonite (per lo pi= lobare# nei soggetti con una riduzione delle difese in seguito ad eventi stressanti (come uninfezione virale#, tipica dei lobi inferiori o del lobo medio di destra, ma anche con +uadri di batteriemia occulta (febbre elevata del lattante senza segni di localizzazione e senza +uadro di sepsi#, meningite purulenta acuta e di otite acuta (circa 1E( dei casi#. $l vaccino precedentemente non era attivo sotto i / anni di vita perch* in +uellet difficilmente si produce immunit nei comfronti dei polisaccaridi mentre oggi - stato coniugato con la tossina difterica (come carrier# ed - attivo fin dai / mesi di vita1 si fa contemporaneamente (ma con iniezione a parte# allesavalente. Cttualmente copre 6 sierotipi su /( ma ne uscir uno a breve che ne copre 1( su /( (il "&, dei casi#. /. Anti-meningococco! nel bambino la :eisseria )eningitidis causa due entit distinte, la meningite meningococcica (eU meningite cerebro spinale epidemica# e la sepsi meningococcica. !i tratta di un gram' negativo a ?chicco di caff-@ e sono stati identificati 1( sierogruppi ma la maggior parte delle malattie causata da F di +uesti% C, M, 9, S1(F e ^1 +uesti sierotipi sono distribuiti diversamente nel mondo% in Buropa prevalgono M e 9, in Cfrica lC e negli >!C il S1(F. Lhabitat del meningococco - il naso'faringe degli umani poich* non esistono altri vettori, e la trasmissione avviene attraverso goccioline di :flugge. Le fasce det pi= colpite sono i bambini N0 anni e i giovani adulti tra 18 e /F anni (colpiva le caserme ai tempi della leva obbligatoria e colpiva i college americani#. $l 0&'F&, dei soggetti che sviluppano meningococcemia ha una forma di sepsi senza meningite, che porta allo shoc\ settico e colpisce prevalentemente bambini al di sotto del primo anno di vita, ma non solo1 non si tratta per2 di unaggressione diretta del microrganismo ma dalla liberazione di unendotossina che agisce sullendotelio ed - responsabile di coagulazione intravascolare disseminata (9$A#. $n +uesto caso si hanno lesioni cutanee a diffusione centripeta con componente emorragica, febbre, tachicardia, tachipnea ed ipotensione. .uesto +uadro pu2 essere cosV grave da portare a sindrome di Satherhouse'Lredriecsen con apoplessia surrenalica. Bsistono poi invece le meningiti da meningococco, che si distingue dalle altre forme batteriche per avere meno segni focali e pi= raramente convulsioni. La sintomatologia - comun+ue comune, con cefalea, rigidit nucale e segni di irritazione meningea, sofferenza a piegare gli arti (segno di Mrudzins\P#, tensione della fontanella nel lattante e astenia1 bisogna sempre fare la puntura lombare per cercare il battere, i leucociti nel li+uor, la proteinorrachia e lipoglicorrachia. Le complicanze neurologiche sono +uelle delle altre forme% epilessia, sordit, paralisi dei nervi cranici, idrocefalo e trombosi dei seni venosi della dura. La terapia - con cefalosporine di $$$ generazione come ceftriaUone (7ocefin 1&&mgE<gEdie# e corticosteroidi per prevenire lo shoc\ (desametasone# mentre luso delleparina nella 9$A - controverso. Oggi si vaccina dopo gli 11 anni con un vaccino tetravalente (C, 9, S1(F e ^# soprattutto per i soggetti che fanno numerosi viaggi allestero, come nellarea sub'sahariana dove si ha unincidenza di 1&&& casi ogni 1&&.&&& personeEanno. 8el bambino - invece proposto, indipendentemente dagli altri vaccini, sotto lanno 18

Lezioni di pediatria 2011 con due dosi pi= un richiamo a / anni (mentre nel bambino che la fa a / anni non si fanno richiami#1 si tratta sempre di un vaccino coniugato con tossina difterica. 7ecentemente - finita la sperimentazione per il vaccino anche contro il sierotipo M che - il responsabile principale dei casi in $talia. !i completa +uesto ciclo primario di vaccinazioni (+uelle del primo anno di vita# con la vaccinazione contro il rotavirus, causa pi= importante e fre+uente di diarrea acuta, molto aggressivo perch* si trasmette con facilit e sopravvive benissimo su mani e indumenti non correttamente igienizzati. Bsistono due vaccini per il rotavirus (bivalente e tetravalente# ma si utilizzano poco per una ragione storica% nei primi anni "& era stato ritirato dal commercio un vaccino anti'rotavirus perch* predisponeva alla intussuscezione (invaginazione intestinale# messa in rapporto con liperperistaltismo nei soggetti predisposti con meso pi= lasso. !iccome poi - un vaccino raccomandato solo a certe categorie a rischio (+uindi non - dentro i LBC, a differenza di tutti gli altri che abbiamo detto e che diremo#, va pagato e di conseguenza - poco usato. $n :iemonte - gratuito per i prematuri e per i bambini con malattia cronica se vengono inseriti in comunit. Qa fatto entro H mesi, epoca dalla +uale diventa concreta la possibilit di ammalarsi di rotavirus, ed in particolare al (), F) ed eventualmente al H) (solo in uno dei due tipi di vaccino#. 8onostante i costi del vaccino, si - visto che un solo episodio di diarrea acuta nel bambino costa molto di pi= (pannolini, giornate perse dalla mamma# che la vaccinazione1 poi non - detto che il bambino faccia pi= di una diarrea acuta da rotavirusG $l secondo gruppo di vaccinazioni - +uello che si fa dopo i 1/ mesi, e che oggi si riassume in un_unica somministrazione di vaccino tetravalente ( :7% morbillo, parotite, rosolia R da poco la varicella# ch viene fatto a 1('1F mesi di vita e viene fatta una seconda somministrazione (impropriamente detta richiamo# a F'H anni1 forse per la varicella si arriver a fare un vero richiamo ad 1 anno dalla prima dose (/('/F mesi# in +uanto il titolo a volte rimane basso, con +ualche fallimento descritto negli >!C. $l vaccino - cosV composto% 1. Anti-mor illo% si utilizza virus vivo attenuato, per cui +uesto vaccino non pu2 essere fatto nella donna gravida. I importante sapere che il morbillo, estremamente grave, oggi non - scomparso% solo in :iemonte nel /&&8 sono stati registrati 8&&& casi, e +uasi tutti i soggetti giovani'adulti della fascia 1H'/0 anni che fanno vita di comunit (es. discoteca al 9ele#. La copertura del vaccino - buonissima, ;"&,. /. Anti-parotite% si fa con virus ucciso. La parotite era molto fre+uente in passato e comportava pochi rischi per il bambino ma gravi rischi per il soggetto giovane'adulto ed - un buon motivo per essere vaccinati. (. Anti-rosolia% grave se fatta in epoca adolescenziale e soprattutto durante la gravidanza per lalto rischio di teratogenesi nel prodotto del concepimento. $l vaccino - fatto di virus vivo attenuato, che non pu2 essere somministrato alla gestante (minimo rischio# e +uindi tutte le donne che vorrebbero intraprendere una gravidanza dovrebbero controllare il loro titolo anticorpale nei confronti della rosolia. 0. Anti-varicella% - lultimo arrivato e approvato da poco nei LBC ma - importante perch* anche la varicella, come la parotite, - molto grave se fatta da grandi. >ltimo vaccino che - stato introdotto nel /&&H senza tanta presa - lanti-papillomavirus% si fa a 1/ anni solo nelle bambine e purtroppo la copertura - ancora molto bassa (FF, in :iemonte# perch* non - stato ben spiegato. L4:Q - la causa del carcinoma del collo dellutero (portio uterina# ed - sessualmente trasmesso nei primi rapporti sessuali1 il vaccino - +uindi un aspetto preventivo vero (non come il :ap'test# ma ha anche effetto terapeutico in chi ha gi linfezione perch* induce la formazione di altri anticorpi che bloccano la progressione. Bsistono due tipi di vaccino% bivalente (4:Q1H e 18# e tetravalente (4:QH, 11, 1H, 18# e si fanno in due dosi. Oggi negli >!C si sta sperimentando di darlo anche nel maschio.

Malattie esantematiche ed infettive dellinfanzia

Mor illo $l morbillo - tra le patologie infettive a pi= alta contagiosit (;"6,# ed - causato da un paramiUovirus (virus a 78C# che induce la formazione di cellule giganti multinucleate nei tessuti (linfatici ed epiteli#. Let pi= colpita tra / e 1& anni e la trasmissione avviene per via aerea. 9linicamente si distinguono 0 periodi% $ncubazione% dura circa 1/'10 giorni. 19

Lezioni di pediatria 2011 :rodromico o dellenantema% - caratterizzto da fotofobia, lacrimazione per la congiuntivite, arrossamento congiuntivale, comparsa di piccole papule simile a +uelle di <`pli\ (segno di Ae Koni'9aramazza#, Koni secrezione sierosa e forte starnutazione (sembra un paziente molto raffreddato# e con tosse secca e stizzosa da interessamento laringo'tracheo'bronchiale. laringo La mucosa orale e +uella faringea appaiono arrossate e ricoperte di muco e larrossamento si diffonde poi al palato con la comparsa di piccole macchie irregolari di colorito rosso cupo, cu grosse come una lenticchia (macchie di 9ombP#1 patognomonica poi la comparsa di macchie a capocchia di spillo con centro biancastro e alone rosso (macchie di <`pli\ a ?spruzzo di calce@# al fornice gengivale, di solito vicino allo sbocco del dotto di !tenone. La possibile estensione iperemica alle mucose urologiche e del tratto digerente rende conto della sintomatologia cistitica, del vomito e della diarrea. La durata della fase dellenantema - di circa 0 giorni. Bsantema% dopo una lieve non costante remissione della sintomatologia con diminuzione della febbre, incomincia al F) circa il periodo esantematico con esantema maculo'papulare maculo dapprima localizzato in regione mastoidea (retro'auricolare# (retro di tipo rosso acceso, confluente, non pruriginoso1 pruriginoso dalla iniziale comparsa dellesantema a livello retroauricolare si ha poi diffusione cranio' caudale ?a nevicata@ e leruzione si completa a pouss*es giornaliere in ( giorni circa, accompagnato da adenopatia (sottoangolomandibolare, laterocervicale e nucale# e febbre. Aes+uamazione% in 0) giornata dalla comparsa dellesantema si ha caduta della febbre con ripresa delle condizioni generali e graduale scomparsa dellesantema in senso cranio'caudale caudale seguito da des+uamazione furfuracea. 9omplicanze del morbillo sono molte% o Otite media acuta o Laringite con pseudo'croup croup nel paziente predisposto. o Mronchite, broncopolmonite, , polmonite a comparsa in F) giornata dallesantema ed - la pi= fre+uente complicanza (interstiziale da virus del morbillo o con sovra infezione batterica#% batter si avranno ricomparsa della febbre e dispnea. o eningoencefalite% 1'/ / casi ogni 1&&& pazienti (assolutamente molto fre+uente# e nel (&'0&, 0&, dei casi lascia segni neurologici permanenti o addirittura porta a morte. o :anencefalite sclerosante subacuta (:B!!#, (:B rara (1%1&&.&&&# dopo F' 8 anni dal morbillo con convulsioni, disturbi del comportamento e mioclonie1 - una malattia degenerativa tipo sclerosi multipla che porta a morte in 1' 1'( anni. La diagnosi si basa inizialmente sulla presenza di tosse stizzosa associata a rino'congiuntivite rino congiuntivite e alla presenza dellenantema (macchie di <`pli\# # e, se necessario, la conferma pu2 essere fatta attraverso losservazione di cellule giganti multinucleate nel secreto nasale, nellespettorato o nelle urine. La AA va posta con la scarlattina (nel morbillo non si ha lingua a fragola, angina ed adenopatia cervicale#, la rosolia (dove invece cmicropolinodulia e lesantema - pi= rapido e fugace#, la sesta malattia malattia (scompare la febbre +uando inizia lesantema# e le allergie (in anamnesi c- lassunzione del farmaco# La terapia - antipiretica con paracetamolo ed eventualmente antibiotica +uando c- sovrainfezione batterica, otite media, broncopolmonite.

20

Lezioni di pediatria 2011 ,aricella La varicella - una malattia esantematica infettiva causata dal virus Qaricella'zoster (QaQ#, un A8C'virus (famiglia degli 4erpesviridae#. I ubi+uitaria, ha elevata contagiosit ("&,# dalla fine dellincubazione fino al F) giorno dopo lultima pouss*e di vescicole, ha incidenza pi= elevata nei bambini tra F e " anni e la trasmissione avviene per via aerea e tramite vescicole cutanee. Aopo un periodo di incubazione di circa 10 giorni, con eventualmente un periodo prodromico (non sempre presente# con febbre, malessere generale, rash fugace scarlattiniforme della durata di /0'08 ore, si ha il periodo di stato con comparsa in ondate successive di macule rosse, pruriginose, che diventano poi maculo'papule e ancora vescicole a contenuto li+uido (prima ad ?ac+ua di roccia@, poi torbido#, pustole (contenuto lattescente# ed infine croste. 9aratteristicamente lesantema inizia al tronco, prosegue in senso centrifugo (volto, cuoio capelluto, estremit# ma risparmia le regioni palmo'plantari e la cute tra le lesioni - normale. Oli elementi possono essere diffusi anche alle mucose, in particolare alla cavit orale e che possono evolvere in afte1 sono pi= presenti nelle pieghe cutanee e si ha classica evoluzione degli elementi a gittate (aspetto ?a cielo stellato@#. La durata dellesantema - di 8'1/ giorni. Bsiste unampia variet individuale% in alcuni pazienti si hanno forme con pochi elementi ad evoluzione rapida ed in altri con parecchie centinaia di elementi e con febbre molto alta (0&)9#1 le forme pi= devastanti (gangrenose, bollose od emorragiche# si osservano negli immunocompromessi e sono spesso mortali. Kra tutte le malattie esantematiche - lunica che pu2 comparire nel neonato per diffusione trans'placentare da madre varicellosa, causando una forma grave e disseminata se linfezione materna si verifica nel periodo compreso tra F giorni prima e / dopo il parto. >n cenno a parte merita la sindrome da varicella congenita, che ha esiti diversi a seconda del trimestre% nel primo trimestre di gravidanza si possono avere malformazioni oculari, cerebrali, cutanee e degli arti (F, dei feti#, mentre nel secondoEterzo trimestre di gravidanza linfezione fetale risulta essere bassa con solo un rischio di herpes zoster nei primi anni di vita Le complicanze della varicella sono molteplici e sono limpetiginizzazione delle vescicole (stafilococco o streptococco# e conseguente esito cicatriziale, soprattutto nellambito delle lesioni da grattamento1 poi le manifestazioni neurologiche (cerebellite in assoluto la pi= fre+uente, encefalite, meningoencefalite#, sindrome di 7ePe (mai aspirina come antipireticoG# e polmonite. La terapia - sintomatica con antistaminici (Kinset# e antipiretici (paracetamolo#, ma pu2 essere fatta anche terapia anti'virale con Cciclovir (dose /& mgE<gEdose U 0Edie per os# in pazienti immunodepressi o con patologie croniche, lattanti, casi secondari o in caso di complicanze (polmonite, encefalite#. Cttenua la sintomatologia e il decorso della malattia, ma va iniziata precocemente. La terapia non va fatta a tutti perch* - costosa e non scevra da effetti collaterali. :u2 essere fatta profilassi passiva con gammaglobuline iper'immuni (Qa$O# entro 08 ore dallesposizione (neonati, gravide#. .osolia La rosolia (o rubeola# - causata da un toga virus (virus a 78C# ed - caratterizzata da lieve sintomatologia generale, esantema maculo'papuloso e adenite (retro auricolare, cervicale posteriore e retronucale#. $l contagio - diretto, da una settimana prima della comparsa dellesantema fino a 1'/ settimane dopo la remissione con trasmissione da secrezioni rinofaringee a mucose respiratorie o congiuntive (sono necessari stretti e prolungati contatti con il soggetto affetto#1 il neonato affetto da rosolia congenita elimina il virus per F'10 mesi, costituendo pertanto una fonte di contagio. 21

Lezioni di pediatria 2011 Lincubazione dura 10'/1 giorni a cui segue un breve periodo prodromico con febbricola, modica splenomegalia, rinite, congiuntivite, artralgia, adenite retroauricolare, cervicale posteriore, retronucale (patognomonicaG#1 dopo /0 ore inizia il periodo di stato con esantema maculo'papuloso non confluente o modestamente confluente, diffuso su tutto il corpo, leggero (meno intenso di +uello del morbillo#, che si estende in senso cranio'caudale (parte dal volto e dalla nuca e in /0 ore interessa tutto il corpo#. Lesantema scompare in('0 giorni i senso cranio'caudale. $l virus penetra attraverso le mucose congiuntivali e delle vie aeree e va a moltiplicarsi a livello di mucosa orofaringea e dei linfonodi cervicali1 dopo 6'8 giorni di incubazione si ha una fase di viremia a cui segue esantema e possibili complicanze (neurassite molto rara ma grave, artralgie, manifestazioni emorragiche# ma se la donna - incinta, nel 0&'H&, dei casi il virus passa la barriera placentare e arriva al feto, dove pu2 dare sindrome da rosolia congenita. Linfezione materna da rosolia ha gravit diversa a seconda del trimestre considerato% nel primo trimestre di gravidanza si ha sindrome nel 6&, dei casi, nel secondo trimestre di gravidanza sindrome nel 1F, dei casi e nel terzo trimestre di gravidanza sindrome in una percentuale trascurabile. $l +uadro clinico della sindrome da rosolia congenita si identifica con la triade di Oregg% cardiopatia congenita (stenosi arteria e valvola polmonare, perviet dotto arterioso di Motallo, difetti settali#, cataratta e sordit. Clla nascita pu2 essere presente un +uadro settico% ittero, porpora, epatosplenomegalia. La diagnosi di rosolia si basa sul +uadro clinico mentre le indagini di laboratorio possono documentare leucopenia, plasmacellule e cellule di Kur\ (stato irritativo delle plasmacellule#. !oprattutto in ambito ostetrico utile - la ricerca degli anticorpi specifici (7ub'test#% $g specifiche cercando di valutare laumento del titolo e per linfezione congenita la ricerca di $g specifiche nel li+uido amniotico, sangue cordonale o dei villi coriali. La terapia - sintomatica mentre la profilassi pu2 essere attiva con vaccino o passiva con 'globuline specifiche. Scarlattina I una malattia esantematica causata da ceppi di !treptococcus b'emolitico gruppo C produttore di tossina eritrogenica. La fre+uenza della malattia - in progressiva diminuzione in tutto il mondo per la ridotta circolazione di +uesti ceppi batterici e per lutilizzo tempestivo di antibiotici (e +uesto porta a forme blande di scarlattina, definite come 6uarta malattia#. 4a contagiosit media (+uando gli !treptococchi sono presenti in faringe#, stagionalit (autunno, inverno# e picco di incidenza pi= elevata tra ( e 1& anni1 la trasmissione - per via aerea. Lincubazione - di /'F giorni (breve# a cui segue un periodo prodromico che incomincia in maniera brusca con febbre elevata, brividi scuotenti, cefalea, faringodinia, tachicardia sproporzionata per la febbre e talvolta nausea e vomito. $nizia +uindi il periodo dellenantema con lingua a ?fragola bianca@ o a ?fragola rossa@ (per la des+uamazione della mucosa che a emergere le papille#1 faringe fortemente iperemico, petecchie sullugola e sul palato molle1 delimitazione netta, a colpo dunghia tra palato duro e molle (colpo dunghia o fenomeno di !chultz#, essudato muco'purulento a livello tonsillare. $ linfonodi cervicali sono tumefatti e dolenti. Aopo 1/'08 ore dallesordio della malattia si passa al periodo di stato o dellesantema, di tipo eritemato'papuloso puntiforme, di colore rosso vivo (donde il nome della malattia#, intervallato da cute eritematosa e subitterica (segno della ?mano gialla@% si mette la mano sulla cute e la si risolleva rapidamente, - segno patognomonico#. Lesantema compare alla radice degli arti con successiva estensione centrifuga al tronco e risparmio zona periorale, naso e mento che risultano pallidi (?maschera scarlattinosa di LilatoT@#. Lesantema dura ('0 giorni e poi si ha la cessazione dei sintomi generali con caduta della febbre per lisi ed impallidimento dellesantema. !i passa cosV al periodo des+uamativo con des+uamazione furfuracea al tronco e lamellare alle mani e ai piedi. La diagnosi - clinica ma si avvale ovviamente del tampone faringeo. $ comuni esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila, aumento di QB! e :97, aumento del titolo anti'streptolisinico (C!LO# e della bilirubina 22

Lezioni di pediatria 2011 indiretta da iperemolisi. La AA va posta con la rosolia (dove per2 leruzione svanisce rapidamente, i sintomi faringei sono lievi e la des+uamazione rara# e con gli esantemi allergici (forte prurito#. Le complicanze sono di ( tipi% o $mmunologiche% malattia reumatica e glomerulonefrite acuta1 per +uesto sempre fare un controllo esame urine a distanza di 6'1& giorni dalla fine della terapia. o Kossiche% cardite e nefrite interstiziale o !ettiche% otite media acuta, ascesso tonsillare, linfadenite, sinusite, mastoidite. La terapia - antibiotica con penicillina i.m. (unica somministrazione di benzil'penicillina H&&.&&&> se N/F<g o 1./&&.&&& se ;/F<g# o amoUicillina per os (F&mgE<gEdie per 1& giorni#. /uinta malattia &megaloeritema epidemico) La +uinta malattia, detta anche megaloeritema epidemico o eritema infettivo, - una malattia causata dal :arvovirus M1" (virus a A8C# che colpisce soprattutto soggetti nelle prime due decadi di vita. $l contagio - diretto da una settimana prima della comparsa dellesantema fino a 1'/ settimane dopo la remissione, la trasmissione avviene per via aerea (ematica molto rara# con limitati episodi epidemici in inverno e primavera. I spesso asintomatica (F&, adulti ha Cb# e il :arvovirus ha tropismo selettivo per il tessuto emopoietico. Aopo unincubazione di 6'10 giorni (lieve malessere e febbricola# si manifesta un tipico esantema rosso vivo a grosse chiazze confluenti che interessa le guance (?guance schiaffeggiate@#, che passa a farfalla sulla radice del naso e risparmia la zona perorale, il mento e la fronte. C distanza di 1'( giorni si ha la comparsa di piccole maculo'papule rosso vivo agli arti e +ualche elemento al tronco, con distribuzione simmetrica (tranne palmo mani e pianta piedi# e aspetto figurato a ?ghirlanda@ con parte centrale roseo' pallida e periferica pi= accesa che pu2 durare da pochi giorni a /' ( settimane. 9aratteristica tipica - laccentuarsi o riattivarsi delle lesioni maculo'papulose in seguito a stimoli fisici (bagno caldo, sole, traumi, sforzo fisicoJ#1 pu2 esserci prurito ma in genere non vi - febbre. :er fare diagnosi - sufficiente il +uadro clinico, ma a volte si pu2 eseguire un emocromo per valutare lanemia o fare la ricerca degli anticorpi specifici ($g # in soggetti selezionati. $l megaloeritema si differenzia dallerisipela per la mancanza dei sintomi generali (febbre, linfadenite sottomandibolare#, dalla rosolia per la mancanza di adenopatia cervico'occipitale, dalla scarlattina per la mancanza di faringite e dalle allergie per la mancanza di lesioni pomfoidi di tipo orticarioide. 9omplicanze possibili sono le crisi aplastiche in soggetti con anemia emolitica cronica (infezione persistente# e artralgie o artriti distali simmetriche (donne#. 8on necessaria alcuna terapia, ad eccezione di emotrasfusioni o $g ev in soggetti con crisi aplasia. Sesta malattia &e0anthema su itum) La sesta malattia, detta anche eUanthema subitum (rapido#, roseola infantum o febbre esantematica dei tre giorni - causata dallherpes virus H (virus a A8C#, raramente dallherpes virus 6. 4a trasmissione per via aerea e let pi= colpita - da H mesi a ( anni in forma spesso sporadica, a volte epidemica soprattutto in autunno. I caratterizzata da unincubazione di 6'1F giorni dopo dei +uali compare febbre elevata (("'01)9# per ( giorni, in genere buone condizioni generali senza nulla che la giustifichi (ma talvolta malessere e irritabilit, faringodinia# 23

Lezioni di pediatria 2011 dopo i +uali si ha scomparsa della febbre per ?crisi@ e comparsa di esantema maculoso o maculo'papuloso al tronco, con estensione al collo e agli arti (e fre+uente esclusione del viso# che scompare dopo 1'/ giorni con lieve des+uamazione. C volte pu2 esserci linfadenite laterocervicale o retronucale che per2 - meno marcata della rosolia. La diagnosi si basa sul +uadro clinico (tipica successione dei sintomi% febbre per ( giorni, poi esantema in apiressia# ma se viene fatto un emocromo si osserver anche leucopenia con linfocitosi relativa. La terapia - solo sintomatica con paracetamolo (dosaggio bambini - 1FmgE<g massimo ogni H ore#. 8on ci sono complicanze eccetto le crisi convulsive da iperpiressia nei soggetti predisposti. Mononucleosi I una malattia contagiosa a decorso acuto, causata dal virus di Bpstein Marr (BMQ#, A8C'virus che infetta le cellule epiteliali dellorofaringe e linfociti M. La trasmissione avviene per via orofaringea (contatti stretti o indiretti, veniva detta ?malattia del bacio@# o attraverso emotrasfusioni. Let pi= colpita - +uella adolescenziale (per2 comparsa oggi non rara in et precoce gi a ('H anni#. 8el mondo il "&, della popolazione ha anticorpi $gO anti'BMQ e si - osservato come, nella maggiorparte dei casi, linfezione sia spesso asintomatica. Aopo una lunga incubazione di 0'6 settimane, nei casi conclamati compaiono astenia, cefalea, malessere e poi febbre, faringotonsillite con angina pseudo membranosa, esantema petecchiale al palato molle, tumefazione linfoghiandolare (linfonodi cervicali anteriori e posteriori#, epato'splenomegalia, sub'ittero ed edema palpebrale (segno di 4`lzer#. 8el F'1&, casi si associa ad esantema cutaneo maculo'papuloso poco confluente, fugace, morbilliforme o scarlattiniforme, spesso scatenato dallassunzione di penicilline semisintetiche in +uanto inizialmente la malattia viene considerata batterica. 8ei casi tipici, dopo /'0 settimane la malattia evolve +uasi sempre verso una graduale guarigione attraverso un periodo di astenia pi= o meno intensa. 9orrelati ad BMQ nel mondo sono il carcinoma della rinofaringe in Csia (linfoepitelioma# e il linfoma di Mur\itt nellCfrica sub'!ahariana. La diagnosi non - semplice e si basa sul +uadro clinico ma anche sugli esami di laboratorio che mostrano leucocitosi con linfo'monocitosi relativa (aumento dei linfociti atipici# e modesto aumento delle transaminasi. :u2 essere utile la ricerca di Cb specifici tipo $g (BC o antigeni precoci, Q9C o antigeni del capside, BM8C o antigeni nucleari#. La AA - da fare con ma mononucleosi da 9Ptomegalovirus (nella +uale sono rare la faringotonsillite essudativa e la linfadenopatia cervicale#, la leucemia linfatica acuta, il morbo di 4odg\in, le angine batteriche, la rosolia (non c- splenomegalia ma adenopatia retronucale# e la toUoplasmosi. Le complicanze possono essere respiratorie (broncopolmonite interstiziale#, ematologiche (piastrinopenia, anemia emolitica, rottura di milza#, cardiache (miocarditi# e neurologiche (meningo'encefaliti, sindrome di Ouillain'Marr-#. $n soggetti immunodepressi si possono avere sovrainfezioni gravi e sviluppo di tumori. Malattia di 'a1asa2i La malattia di <aTasa\i, o sindrome linfo'muco'cutanea, - una malattia ad eziologia ignota e patogenesi immunomediata, caratterizzata da febbre elevata per almeno F giorni, associata ad almeno 0 delle seguenti condizioni% 1. 9ongiuntivite, - presente nel "&, dei casi ed - bilaterale, non essudativa. 24

Lezioni di pediatria 2011 /. mucosite cavo orale% iperemia eEo fissurazione labiale, lingua a fragola, faringite. (. alterazioni delle estremit% edema del dorso delle mani e dei piedi, des+uamazione dita. 0. esantema polimorfo al tronco1 il rush cutaneo - presente in oltre il "&, dei casi e compare solitamente nei primi F giorni di malattia (maculo papuloso, interessa tronco, arti e perineo#. F. adenite latero'cervicale, generalmente monolaterale (F&'6&, dei casi# 9olpisce prevalentemente bambini sotto i F anni di et. 8on esistono esami specifici (leucocitosi neutrofila, piastrinosi, QB! elevata, iper'$gB# e la AA va posta con gli altri esantemi e le altre malattie virali. !i parla poi di forma incompleta +uando - presente febbre ma non pi= di ( criteri in presenza di aneurismi alle coronarie. La terapia si avvale di $g ev / gE<g in 1/ ore ed acido acetilsalicilico 8&'1&& mgE<gEdie fino a 08'6/ h dallo sfebbramento, poi a dose antiaggregante (('F mgE<gEdie# Londamentali la diagnosi e il trattamento precoci poich* la diagnosi tardiva - associata ad aumentato rischio di sviluppare aneurismi coronarici. Parotite epidemica I una malattia infettiva virale sistemica caratterizzata da tumefazione e dolorabilit alle ghiandole salivari (prevalentemente la parotide# ed alle altre ghiandole sierose, causata da un :aramPUovirus. $l virus penetra allinterno delle mucose delle vie aeree, si moltiplica nei linfonodi regionali e da +ui passa in circolo andando nelle cellule bersaglio. La malattia ha carattere endemico con ricorrenze epidemiche e l8F, dei casi si manifesta prima della pubert mentre - infre+uente nei lattanti fino a 1& mesi. :i= colpisce da grande e pi= ha evoluzione brusca e cattiva. $l periodo di incubazione - di solito di /1 giorni a cui segue un periodo prodromico (1'/ giorni con febbre, cefalea, mialgie e soprattutto faringite eritematosa con otalgia riflessa#1 a +uesto segue linteressamento della parotide (6F, casi bilaterale# con tumefazione visibile cosV marcata da spingere in avanti o in fuori il lobo dellorecchio in modo che i padiglioni auricolari appaiano pi= grandi (da +ui orecchioni o gattoni#. I importante ricordare che la tumefazione parte dal di sotto dellangolo della mandibola e risale dietro la branca montante di +uestultima, riempiendo il solco che vi - normalmente tra il margine posteriore della mandibola e la mastoide, onde la non palpabilit di +uesta regione1 si deve sempre cercare larrossamento della papilla del dotto di !tenone. La tumefazione raggiunge lacme in 1'( giorni e poi recede lentamente in F'H giorni. 8el corso della viremia per2 il virus pu2 localizzarsi anche al !89 con meningoencefalite (soprattutto se il paziente ha pi= di 1F anni#, allo stomaco con gastrite, al testicolo con orchite (nelladulto - /&, dei casi con dolore ed arrossamento del testicolo dopo una settimana dalla sintomatologia parotidea# e al pancreas con pancreatite acuta (poco fre+uente#. La diagnosi - clinica e la terapia si basa sulluso di farmaci sintomatici% antipiretici ed antinfiammatori. 8ellorchite e nella meningoencefalite - consigliato luso di cortisonici. $l paziente affetto da parotite deve essere isolato per tutta la durata della malattia anche se la contagiosit massima /'( giorni prima della comparsa della tumefazione parotidea. $nfezioni respiratorie ricorrenti nel am ino piccolo 9on +uesta definizione intendiamo le infezioni alle vie aeree superiori (faringiti, riniti, laringiti# ed inferiori (bronchiti, polmoniti# nel bambino con meno di 0 anni. 8el 6&, dei casi si tratta di patologie ad etiologia virale per cui non bisogna dare sempre lantibiotico. !ono fre+uenti perch* in autunno ci sono diverse forme virali che circolano (adenovirus, parainfluenze, rinovirus, eccJ# e si definiscono ricorrenti +uando il bambino ha ( o pi= episodi nella stagione invernale (novembre'marzo# o H o pi= episodi in tutto lanno. .uel che va saputo - che +uesti bambini non hanno alcun difetto immunologico, anche se la mamma vi telefona sconsolata e senza dire buongiorno vi dir% ?7i risiamo@. 25

Lezioni di pediatria 2011

%astro-enterologia pediatrica
"apparato digerente
Laddome del lattante e del neonato - globoso per ipotonia dei muscoli addominali, ipertrofia dei visceri addominali e meteorismo fisiologico (perch* non tutto il lattosio viene digerito ed assorbito e arriva nel colon dove viene fermentato dai batteri, con produzione di 9O/ e di acido lattico che ha azione pre'biotica rendendo lambiente modicamente acido, adatto alla crescita dei Lactobacilli e inadatto a +uella dei 9oliformi1 il saccarosio invece +uesto non lo fa perch* viene digerito ed assorbito tutto#. Aa ricordare poi che cieco e appendice sono spostati verso lalto (sotto al margine inferiore del fegato#, e +uindi occhio alle appendiciti acuteG Lintestino alla nascita - sterile per alcune ore e +uesto pu2 condurre ad un deficit di vitamina < per mancata sintesi da parte della flora batterica (malattia emorragica del neonato% ematemesi, melena e cefalo ematoma esterno#1 per +uesto motivo si supplementa il neonato nei primi / giorni con Qitamina <. Suzione e deglutizione! la suzione compare a /0 settimane di gestazione, la deglutizione a 11 settimane. .uesto spiega anche il fatto che il feto beva alte +uantit di li+uido amniotico e soprattutto era conosciuto dalle vecchie ostetriche che ben sapevano come un prematuro potesse non essere in grado di succhiare ma gi in grado di deglutire, per cui gli spingevano il latte in bocca. !uzione e deglutizione si svolgono attraverso ( fasi (prime / sotto controllo volontario#. o Fase orale! inizia con introduzione di succhiotto o capezzolo. $l latte viene aspirato nel cavo orale per compressione delle labbra sulla base del capezzolo e contrazione fibrocellule dotti galattofori, con formazione di una pressione negativa nel cavo orale. Lipertrofia della muscolatura della lingua e delle labbra e la presenza di una piega della mucosa delle labbra (plica di agitot# determinao la perfetta aderenza al capezzolo e il cuscinetto adiposo delle guance (bolla di Micaht# impedisce lintroflessione durante la suzione. !ucchiare dal seno materno - molto pi= facile che dal biberon tanto che i bimbi allattati al seno difficilmente passano dopo mesi al biberon. o Fase faringea! abbassamento del palato molle, innalzamento della lingua (con chiusura epiglottide# e rilasciamento dello sfintere esofageo superiore o Fase esofagea! partenza onde peristaltiche primarie che originano nel faringe (da deglutizione# e di eventuali onde peristaltiche secondarie che si formano per distensione della parete da mancato svuotamento (+uesto - vero anche per il reflusso che stimola onde secondarie, ma non nei malati di 7OB#1 contemporaneamente si ha rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Lattori che stimolano deglutizione e suzione sono% accarezzamento della guancia, introduzione del succhiotto, tipo di alimento che viene offerto e suo gusto (pi= attiva per il gusto pi= dolce# e stimoli visivi (si accentua se si pone davanti agli occhi del lattante una figura in movimento#. Lo stomaco ha capacit nel neonato di F&mL, 1F&mL a ( mesi e (&&mL ad un anno (proporzionale alla superficie corporea#, per2 - un dato che ci interessa poco perch* il bambino che beve latte si svuota fin da subito e +uindi pu2 mangiare pi= latte della sua capacit gastrica. $l fattore intrinseco compare a 11 settimane di gestazione ma raggiunge il valore delladulto a / anni di vita. Le cellule parietali compaiono a 1& settimane e secernono 49l a 1" settimane di gestazione1 lacidit gastrica - bassa nelle prime ore di vita (li+uido amniotico ingerito durante il parto#, aumenta nel primo giorno di vita (per alta gastrinemia materna# e a / anni raggiunge il F&, di +uella delladulto. Clla nascita la parete gastrica sottile con numero di cellule parietali maggiore delladulto (/'( volte# e si pu2 avere la formazione di ulcere gastriche in alcuni neonati perch* la gastrina materna, che si eleva durante il parto, passa la barriera placentare e pu2 stimolare nelle prime ore di vita lacidit gastrica (ematemesi nei parti distocici#. La secrezione di pepsinogeno - pi= tardiva ((0 settimana di gestazione#, rimane bassa nel 1) mese di vita e raggiunge a H mesi il F& , di +uella delladulto. Lattivazione pepsinogeno in pepsina - bassa nel lattante (('H mesi# per la bassa secrezione 49l. $nfatti nei primi / anni di vita la digestione del latte avviene ad opera della chimotripsina, enzima proteolitico secreto dal pancreas, che si attiva ad un p4 meno acido ed - attiva sulla caseina denaturata con formazione di paracaseina e paracaseinato di 9a, che precipita con lipidi e !ali. 8el latte sono presenti due gruppi di proteine% le caseine (del caseum, ovvero del formaggio, che precipitano in grossi fiocchi# e le sieroproteine che invece rimangono sospese. $l siero di latte contiene molta lattoalbumina, e il siero 26

Lezioni di pediatria 2011 rapidamente viene svuotato dallo stomaco al duodeno1 contiene% lattoglobuline (responsabili delle intolleranze#, lattosio, pochi lipidi, pochi sali. $l volume di latte offerto ad ogni pasto al lattante non pu2 essere superiore alla capacit gastrica. La lipasi linguale compare a (&'(0 settimane di vita intrauterina (valori delladulto a 16 giorni# ed - stimolata dalla suzione e dal pasto ricco di lipidi. I attiva a p4 acido ed agisce senza lintervento dei sali biliari1 idrolizza i trigliceridi in acidi grassi liberi e glicerolo (emulsione#. La produzione della lipasi linguale aumenta nellinsufficienza di lipasi pancreatica sia fisiologica (prematuro# sia patologica (insufficienza del pancreas esocrino#. 9- una lipasi anche nel latte materno. La motilit gastrica - molto particolare% il fondo non ha peristalsi ma solo una contrazione tonica che spinge i li+uidi verso il corpo. 9orpo e antro hanno onde peristaltiche (fre+uenza di (Emin# prodotte da un pace'ma\er nel corpo gastrico. .uando il chimo viene spinto in duodeno lo sfintere pilorico si contrae, spinge allindietro il contenuto alimentare e lantro funge da pompa e da miscelatore. $ li+uidi scivolano lungo le rughe gastriche (per2 il latte nello stomaco non fa cosV perch* coagula# mentre i solidi sbattono e vanno avanti e indietro, venendo rimescolati con il succo gastrico che viene continuamente prodotto sotto lo stimolo della gastrina liberata dalla distensione dellantro. La motilit gastrica - scarsa e nei primi giorni di vita - assente a digiuno ed - attivata dal pasto. 8ei primi mesi di vita lo svuotamento gastrico - pi= veloce rispetto alle et successive. Oli osmocettori, gi presenti alla nascita, regolano i tempi di svuotamento gastrico in base allosmolarit dellalimento% il latte materno ha osmolarit minore del latte vaccino e lo svuotamento gastrico - cosV accelerato. Le posizioni obli+ua, prona o sul fianco destro facilitano lo svuotamento gastrico% per +uesto si consiglia alla mamma di allattare prima dal seno sinistro (bimbo posto sul fianco destro che cosV svuota rapidamente# e poi dal seno destro (nella seconda parte del pasto il bambino non svuota pi= perch* il duodeno - pieno e cosV il fondo gastrico schiaccia il LB! favorendo il contenimento del bolo e +uindi riducendo il rischio di reflusso#. $l duodeno non riceve alimenti con osmolarit troppo alta1 se lalimento ha osmolarit alta induce il vomito (ricorda il discorso del glucosio alla nascita come prevenzione dellipoglicemia neonatale# mentre nelladulto lascia la sensazione di ?peso sullo stomaco@ perch* ci mette molto tempo a transitare nel duodeno. Clla fine dello svuotamento (che dura ('0 ore nelladulto# si ha il cosiddetto ?svuotamento post'pranzo@ per eliminare le fibre, che verranno poi usate come pre'biotico e producono poi massa fecale. $ntestino tenue! i villi intestinali compaiono a 8 settimane di vita intrauterina nel duodeno e a 1& settimane nel digiuno e a 10 nellileo distale. Clla nascita gli enterociti verso il lume intestinale sono provvisti di orletto a spazzola. Clla nascita il tenue - anatomicamente completo e nel neonato - lungo in media /F& cm1 i villi aumentano di (& volte la superficie di assorbimento1 i microvilli di H&& volte. Lunzioni del tenue sono% o Cssicurare la progressione del bolo o Aigerire ed assorbire gli alimenti o !intetizzare ormoni o Aifendere lorganismo dagli insulti esterni (immunologica# Ogni metro di intestino contiene 1& miliardi di linfociti e produce 8&& mg di $gC secretorie al giorno. $l 6&'8&, delle plasmacellule dell_intero organismo risiede nell_intestino e sono isolati o aggregati in noduli linfatici e placche del :ePer#. $ linfociti delle placche del :ePer, stimolati dall_antigene che penetra dal lume intestinale, si moltiplicano e migrano nei linfonodi mesenterici, poi nel dotto toracico e arrivano al sangue periferico per poi ritornare nella lamina propria dell_intestino dove si differenziano in plasmacellule che producono $gC di secrezione verso antigeni specifici. $l transito nel tenue - di circa 1& ore (variazioni nel neonato% con latte materno - pi= rapido, con latte vaccino supera 1& ore#. La progressione - garantita dai movimenti segmentari (contrazioni muscolatura circolare utili al rimescolamento bolo con enzimi pancreatici# e dai movimenti peristaltici (propulsivi in senso oro'aborale#. #igestione ed assor imento! la digestione di protidi, lipidi e carboidrati complessi - funzione degli enzimi del pancreas esocrino, con la partecipazione dei sali biliari. Oli enzimi dellenterocita (sullorletto a spazzola# sono importanti nella digestione di disaccaridi% lattosio, maltosio e saccarosio.

27

Lezioni di pediatria 2011 Lassorbimento dei derivati della digestione avviene negli enterociti grazie a proteine di trasporto3 :rodotti della digestione di carboidrati, proteine e lipidi sono assorbiti nel tenue prossimale mentre i sali biliari nel tenue distale (circolo entero'epatico della bile# assieme alla vitamina M1/. Lattivit ormonale del tratto O$ - espletata da% o ormoni circolanti veicolati nel sangue, agiscono su organi bersaglio a distanza (gastrina, grelina, secretina, colecistochinina, motilina, O$:, enteroglucagone, polipeptide pancreatico, eccJ# o ormoni paracrini emivita pi= breve, ampio spettro di azione su vari tessuti (somatostatina, peptide vasoattivo intestinale, sostanza :#. o neuro-trasmettitori! peptidi localizzati allinterno delle cellule del sistema autonomo intestinale, dove agiscono da neuro'modulatori (cellule C:>A#.

$ componenti della dieta e la digestione

Le proteine dovrebbero rappresentare massimo il 1&'1F, delle calorie introdotte (per2 noi ne mangiamo il (&, e ci scassano i reni#. $l neonato pu2 assorbire proteine non completamente idrolisate (di circa /& amminoacidi, ovvero /<Aa# che possono provocare allergie alimentari, e +uesto vale per le proteine non umane (se ad esempio do un po di latte vaccino in attesa della montata lattea della madre per poi passare al latte materno, si induce la formazione di $g verso alcune proteine animali che, +uando il lattante verr svezzato con proteine bovine della carne, potr sviluppare anche gravi forme di anafilassi1 +uesto perch* nel neonato la tolleranza viene data dalla lunga assunzione dellalimento#. $nfatti la digestione intragastrica - bassa nei primi 0 mesi di vita data la scarsa secrezione del pepsinogeno (F&, delladulto#, con scarsa attivazione a pepsina (relativa ipocloridria#. Lidrolisi proteica avviene nel duodeno ad opera degli enzimi pancreatici% $l tripsinogeno secreto dal pancreas associato ad un suo ?protettore@ viene attivato dallenterochinasi (presente sullorletto a spazzola# in presenza di sali biliari a tripsina che autocataliticamente attiva altro tripsinogeno a tripsina e attiva gli altri precursori inattivi in forme attive (chimotripsina, elastasi, carbossipeptidasi#. Le endopeptidasi agiscono sui siti interni delle catene polipeptidiche della proteina% tripsina sui peptidi con 9' terminale basico, chimotripsina sui peptidi con 9 terminale aromatico e le elastasi sui peptidi con 9 terminale alifatico. :oi gli CC terminali vengono rimossi dalle esopeptidasi% carbossipeptidasi C per gli CC alifatici e aromatici, M per CC basici. Oli CC vengono assorbiti per meccanismo attivo dalle proteine di trasporto. Le protasi pancreatiche liberano il (&, di CC e il 6&, di oligopeptidi, che vengono poi idrolizzati dalle peptidasi dellorletto a spazzola oppure assorbiti come di'tripeptidi da sistemi di trasporto specifici nellileo terminale e metabolizzati poi a livello endocelulare. $l neonato pu2 assorbire proteine non idrolizzate in +uantit sufficienti ad indurre allergie alimentari $noltre le proteine hanno un 8:> (capacit di essere utilizzate# che - molto alto per +uelle di origine animale e basso per +uelle di origine vegetale% latte materno "&,, latte vaccino 6F,, uovo 1&&,, carne vitello 8&,, pesce 8(,, riso F6,, grano F&, e patata%61,#. Aa +uesto si evince come luovo debba essere il primo alimento dello svezzamento visto che - ricco di albumina (proteina piccola e digeribile# e alcuni studi hanno dimostrato come i bambini che mangiano pi= uova sono anche pi= intelligenti. $noltre la consistenza delluovo - semi'li+uida e +uesto facilita le cose rendendolo il primo omogeneizzato da dareG ?;uante uova posso dare al mio bambino alla settimana< ;uindi'i1 due al giorno4@. $l nostro organismo - in grado di prodursi da se molti amminoacidi ma non tutti, che vengono detti essenziali1 il valore biologico delle proteine risiede proprio nel contenuto di +uesti amminoacidi essenziali. $l grano ed il riso sono carenti di Lisina, i legumi sono carenti di Kriptofano mentre il latte - ricco di entrambi. a siccome il costo delle proteine animali - di /& volte +uello delle vegetali (e sono la maggior causa dellin+uinamento da 9O/ dellatmosfera#, per vincere la fame nel mondo bisogna utilizzare cereali e legumi insieme% pasta e fagioli, riso e soia, fagioli e mais, eccJ Aiete povere in proteine della carne per2, portano a carenza di CC non'essenziali con trasformazione degli CC essenziali in non'essenziali (e +uindi a deficit plastici muscolari# e il carenza di apporto calorico induce il 28

Lezioni di pediatria 2011 catabolismo di CC residui. >na dieta corretta prevede +uindi frazioni di proteine vegetali ed animali il +uote bilanciate. $ popoli pi= longevi mangiano legumi, e non la carneG $nfatti +uasi tutti i vegetali sono collegati ad un aumento della longevit e ad una riduzione dellincidenza di cancro, che per2 non - da mettere in relazione alla presenza di vitamine perch* avviene anche per verdure cotte1 poi alcuni studi gi nel /&&& avevano documentato come la supplementazione di vitamine sia cancerogena. .uindi non conosciamo il motivo, anche se forse si tratta di un aumentato apporto di potassio. $ lipidi costituiscono il /8 ' (&, delle calorie introdotte ogni giorno e si dividono in trigliceridi (Kg#, colesterolo, fosfolipidi e vitamine liposolubili. $ trigliceridi sono composti da ( molecole di acido grasso (C9# pi= una molecola di glicerolo. Oli C9 sono a catena lunga (1H'18 9# o a catena media ( 9K formati da H'1/ 9#. !i dividono inoltre in saturi o insaturi per la presenza di doppi legami tra gli atomi di carbonio1 +uelli animali sono tendenzialmente saturi (e +uesti sono aterogeni# mentre +uelli vegetali (oli che derivano dai semi# sono ricchi in doppi legami e +uindi insaturi. Bs. monoinsaturi oleico e linoleico (18 9# in prevalenza1 polinsaturi linoleico e arachidonico (acidi grassi essenziali# e saturi acido palmitico (1H 9# stearico (18 9#. Oli acidi grassi a catena corta (0'H 9 come acetico, proprionico, butirrico# sono prodotti della fermentazione microbica dei carboidrati e sono importanti per il trofismo della mucosa del colon (sono usati nella 79>#. La digestione dei lipidi inizia come endoluminale ad opera di colipasi e lipasi pancreatica che attaccano il trigliceride staccando gli acidi grassi in posizione 1 e ( e formando un monogliceride (in posizione /#. Aiverso - il destino dei trigliceridi del latte materno che vengono aggrediti dalla lipasi linguale e dalla lipasi del latte materno e distrutti completamente in ( acidi grassi e una molecola di glicerolo. $ prodotti di +uesta idrolisi sono ancora molto liposolubili e per essere assorbiti vengono inclusi in micelle ad opera dei sali biliari. 8el duodeno digiuno le micelle di acidi grassi superano le resistenze dello strato ac+uoso dellenterocita abbandonano i sali biliari, e sono assorbiti nel circolo linfatico. $ sali biliari proseguono nellintestino tenue distale (riassorbiti nel circolo entero'epatico#. 8ellenterocita gli acidi grassi vengono legati a una proteina e trasportati nella parte mediale della cellula dove vengono risintetizzati a trigliceridi e trasformati in chilomicroni, che poi sono trasportati alla membrana laterale della cellula dove escono verso la lamina propria (interruzioni tra giunzioni cellulari#. .uesti chilomicroni hanno un nucleo centrale formato da trigliceridi lipidi e colesterolo con rivestimento esterno di apoproteine. $ 9K (basso peso molecolare# sono pi= idrosolubili e vengono assorbiti senza sali biliari come alcoli% penetrano nell_enterocita e subiscono l_idrolisi della lipasi endocellulare per essere trasformati in glicerolo e CO catena media e assorbiti nel circolo portale legati all_albumina. :er +uesto motivo i bambini con fibrosi cistica, deficit dei chilomicroni, deficit del pancreas esocrino o semplicemente prematuri, dato che hanno poche lipasi possono essere supplementari di acidi grassi a catena media (ma sono molto costosi e fanno schifo vista la loro tremenda ?pu00a di fe'i@#. $l coefficiente di assorbimento dei lipidi dipende dallet e dallalimento introdotto% o :rematuro elimina con le feci pi= del (&, dei lipidi introdotti (coefficiente di assorbimento di F0'88,# o 8eonato a termine% coefficiente di assorbimento di 6/'"&, o 9oefficiente delladulto (;"F,# a / anni di vita $ glicidi (o zuccheri# devono essere il FF'H&, delle calorie introdotte ogni giorno nella dieta delladulto sottoforma di amido (H&,#, saccarosio (massimo (&,# e 1&, di altri zuccheri come lattosio, fruttosio, oligosaccaridi (trealosio nei funghi, stachioso nei legumi# Lamido - composto da amilosio (/&,# e amilopectina (8&,#. Lamilosio sono catene di glucosio con legame 1'0 alfa'glicosidici mentre lamilopectina sono catene di glucosio legami 1'0 e 1'H. La digestione dellamido inizia nel cavo orale ad opera dellamilasi salivare e continua nello stomaco nell_interno del bolo sino a che il p4 non diviene acido. :rosegue poi nel duodeno per opera dellamilasi pancreatica. Lamilasi pancreatica scinde i legami 1'0 e libera il (&, di alfa destrine (OF'O"# che contengono legami 1'0 e 1'H e sono detti isomaltosio, scisso dalle isomaltasi in glucosio e per il 6&, di malto'oligosaccaridi. !ullorletto a spazzola F, degli oligosaccaridi (O0'O"# viene idrolizzato dalla glico'amilasi, 0&, del maltosio idrolizzato in glucosio dalla maltasi e il /F, del maltotrioso (O(# idrolizzato in glucosio dallisomaltasi. 29

Lezioni di pediatria 2011 L_amilasi salivare compare nelle la seconda met della vita fetale. $l latte materno contiene un_amilasi. Lamilasi pancreatica compare a 0'H mesi di vita ed - un enzima inducibile% si possono stimolare con creme di riso i lattanti a /'( mesi per indurre lamilasi. 8ellorletto a spazzola degli enterociti della mucosa duodeno'digiunale troviamo% o una beta'galattosidasi o lattasi che idrolizza il lattosio in glucosio e galattosio. o tre alfa'glicosidasi che sono% saccarasi% idrolizza saccarosio in glucosio e fruttosio, e maltosio e maltotriosio in glucosio e glucosio isomaltasi% idrolizza oligosaccaridi con legame 1'0 ed 1'H in glucosio e glucosio glicoamilasi% idrolizza gli oligosaccaridi (O0'O"# con legami 1'0 e l_amido in glucosio o trealasi che idrolizza il trealosio La lattasi ha un ruolo di controllo% limita lassorbimento massivo del galattosio e del glucosio consentendo la loro fosforilazione ed evitando il loro accumulo in circolo (che potrebbe portare a cataratta#. 9ompare al H) mese di vita fetale ed aumenta fino alla nascita, diminuisce dopo il 0) anno di vita ai valori inferiori dell_adolescente e nell_adulto. 8on - un enzima inducibile nelluomo. !accarasi e maltasi compaiono al () mese di vita fetale1 sono +uantitativamente maggiori della lattasi. 8on si deve fare diluizione del latte dopo enterite per reintrodurre il lattosio1 le lattasi si ritrovano dopo 6 giorni dallepisodio di diarrea sullorletto a spazzola e basta aspettare +uesto lasso di tempoG

Alimentazione del neonato e del lattante

$l neonato deve mangiare il latte di sua mamma (e non +uello di unaltra donna come per le banche del latte#% +uesto perch* il latte cambia ed - adatto a seconda del momento della crescita e soprattutto, essendoci passaggio diretto produttore'consumatore, non c- problema di conservazione e contaminazione. $ vantaggi dellalimentazione del neonato e del lattante al seno sono molteplici% o Psicologico! il contatto fisico ravvicinato comporta un migliore legame affettivo, e +uesto - alla base della marsupio terapia (i prematuri che vengono tenuti per alcune ore al giorno attaccati al torace della madre hanno una miglior sopravvivenza rispetto agli altri#. o $mmunologico! nel latte materno ci sono $gC di secrezione (specifiche per la flora batterica intestinale della madre# che non vengono digerite nei primi giorni ma passano nellintestino andandosi a depositare lungo la parete e +uesto comporta una ridotta incidenza di enteriti, ma anche aumentano la tolleranza immunologica per gli alimenti (il neonato tende a fare anticorpi contro tutte le proteine non umane introdotte nei primi giorni, e +uesto viene ?ridotto@ dalle $gC materne#. o Nutrizionale! sicuro microbiologicamente (+uesto - pi= un problema del $$$ mondo in cui il latte in polvere viene miscelato con ac+ua contaminata e ha portato a morte migliaia di bambini, anche perch* le istruzioni erano in inglese e invece di dare 1 misurino ogni (&g di ac+ua mettevano 1 misurino ogni litroG#, bilanciato nutrizionalmente (il latte materno - per definizione bilanciato, in +uanto - +uello adatto e selezionato da milioni di anni per essere lelemento ideale per il neonato#, economico (ovviamente a costo zero# e specie'specifico (ma bisogna ricordare che in alcuni neonati allattati al seno ci pu2 essere intolleranza alle proteine del latte vaccino perch* assunte dalla madre passano nel latte scatenando fenomeni di intolleranza1 in +uesti casi si consiglia la dieta povera di proteine del latte vaccino ma per contro un allattamento pi= lungo#. $l latte materno - sufficiente fino al 1/&) giorno (0 mese# ma diventa non sufficiente oltre il 18&) (sei mesi#. $nfatti compare dopo il sesto mese lanemia sideropenia fisiologica del $$ semestre, ma non va mai comun+ue addizionato il latte di ferro (latte fortificato# in +uanto non verrebbe assorbito ma creerebbe solo problemi1 si deve invece introdurre nella dieta omogeneizzato di carne ricca di ferro assorbibile (emoglobina#, e non comun+ue omogeneizzati di fruttaG Clcuni studi hanno certificato che il +uoziente intellettivo di bambini allatati pi= di H mesi - maggiore di +uelli allattati per meno di tre1 +uesto pone un freno allo svezzamento precoceG $l latte materno viene suddiviso in% colostro (primi giorni#, latte di transizione (prime settimane# e latte definitivo. $l contenuto proteico del latte - funzione della velocit di crescita del mammifero in considerazione% per +uesto motivo il latte vaccino ha un contenuto medio di proteine di (gE1&&mL rispetto a +uello umano che - di 1gE1&&mL1 leccessivo carico proteico viene eliminato col rene dato che non viene utilizzato per la crescita e 30

Lezioni di pediatria 2011 +uindi il latte vaccino pone alcuni rischi nefrologici. :er2 il colostro ha una +uantit alta di proteine (/,(gE1&&mL# ma sono in gran parte $gC secretorie che vanno a tappezzare la mucosa intestinale1 inoltre il colostro ha anche funzione lassativa che favorisce la peristalsi e la espulsione del meconio. !empre riguardo alle proteine, il latte materno - ricco siero proteine mentre +uello vaccino di caseina (che - difficile da digerire perch* nello stomaco forma ricotta#. Cncora il latte umano - ricco di lattosio (che induce meteorismo fisiologico ed - un pro'biotico, ovvero una sostanza che favorisce lo sviluppo della flora intestinale, in particolare crea un ambiente acido che favorisce la colonizzazione da parte dei Lactobacilli e non da parte dei batteri putrefattivi#1 +uindi le calorie del lattosio in +uello materno sono il (6, rispetto al /", di +uello vaccino (circa 6&gEL nel L , 0FgEL nel LQ#. :oi il latte umano - pi= grasso del latte intero vaccino (0,FgE1&&mL rispetto ai (# ed - necessaria una dieta ricca di lipidi per favorire la crescita del !89. La composizione di +uesti grassi - altresV diversa% nel latte materno sono presenti acidi grassi mono'polinsaturi in percentuale maggiore rispetto al latte vaccino (in particolare c( ed cH#, rendendolo pi= digeribile (anche per la presenza nel latte di una lipasi materna che supplisce al deficit relativo di +uella del neonato# mentre nel latte vaccino ci sono pi= acidi grassi saturi (prof. Mona% ?7on il latte va''ino si fa il burro1 'on 6uello materno al massimo l#olio@#. :oi il neonato ha bisogno di molto colesterolo% i bambini che vengono privati di colesterolo nei primi mesi e anni sono +uelli pi= a rischio di ipercolesterolemia perch* non sviluppano un adeguato apparato del catabolismo epatico del colesterolo1 +uindi mi dare il latte parzialmente scremato al bambinoG 8el latte materno c- la lattoferrina che serve a se+uestrare il ferro non assorbito evitando di renderlo disponibile ai batteri putrefattivi (come il 9oli#. .uindi il ferro non causa la diarrea, ma diventa un minerale essenziale per la crescita di batteri che causano la diarrea. :oi il ferro in entrambi i latti - uguale, ma +uello materno - pi= biodisponibile e +uindi pi= utile. $l rapporto 9alcioELosforo (9E:# nel latte materno - /%1 mentre esattamente opposto - per +uello vaccino1 per +uesto motivo mai dare i formaggini al lattante che li rende rachitici (o i vecchi li rende osteoporotici# visto che sono a lunga conservazione e contengono alte +uantit di pirofosfati che inibiscono con lassorbimento del calcio. Le vitamine del latte materno sono intatte mentre +uelle del LQ sono degradate dalla bollitura e cosV devono essere integrate. >ltima cosa che laumento della concentrazione degli acidi grassi che c- nel latte a fine poppata rallenta lo svuotamento gastrico e induce uno stimolo di saziet1 i bimbi allattati al seno sono meno cicciottelli perch* +uesto comporta la diminuzione della Ohrelina e del 8:^G Aue aspetti che vanno ricordati nel bimbo che viene allattato al seno materno sono la relativa carenza di vitamina A e <% per +uesto motivo - utile lintegrazione nel $ trimestre di allattamento con 1'/ gtt la settimana di Qit < e di 0&&>Edie di Qit A (dose che deve essere raddoppiata nei bimbi di carnagione scura, in +uelli poco esposti al sole e nei figli di genitori provenienti da zone ad alta resistenza alla vitamina A#. 9ontroindicazioni allallattamento sono di due tipi% o aterne% ipo'agalattia, malformazioni del capezzolo, KM9 e assunzione di farmaci tossici che passano nel latte1 mastiti, ragadi del capezzolo e galattofortiti non sono controindicazioni assolute. o 8eonatali% cheilo'palatoschisi, prematuranza (manca il riflesso della suzione#, gravi stomatiti. !vantaggi +uindi del latte vaccino sono% o Blevato contenuto proteico. o Masso contenuto Ccidi Orassi Bssenziali. o Masso contenuto lattosio% diminuito assorbimento 9alcio e ridotto apporto di galattosio. o Blevato contenuto di !ali minerali. o !+uilibrio 9aE:. o !carso contenuto Le (meno assorbibile#. a +uando una donna non pu2 allattareZ Bsistono i latti formulati in polvere (norme B!:O4C8# che si dividono in ( gruppi% latte 1 (adattato#, latte / (proseguimento# e latti per prematuri. Kutti gli altri sono spazzatura e non devono essere considerati. $ latti 1 (adattati# si fanno modificando +uello vaccino% si deve diluire (ad esempio /E( di latte e 1E( di ac+ua# ma +uesto diminuisce ulteriormente il contenuto di lattosio che deve essere aggiunto nei latti 1 (il lattosio deve 31

Lezioni di pediatria 2011 essere 8&, zuccheri e siccome - molto costoso +uesto condiziona il prezzo# e devono essere aggiunti anche acidi grassi insaturi (olio#1 ci vuole un rapporto 9aE: di almeno 1%1, poco sodio (il neonato tende alla ritenzione idrica# e poco ferro che non verrebbe assorbito. $l prezzo del latte dipende dalla pubblicit perch* sono tutti uguali, basta che dopo l1 non ci sia nullaltro. $ latti di proseguimento (latte /# sono molto meno rigorosi perch* il bambino tollera meglio tutto (osmolarit pi= alte, pi= ferro, pi= proteine e pi= fosforo# e si tratta sostanzialmente di un latte vaccino con +ualche aggiunta. Cl latte / non vanno aggiunti biscotti perch* - gi contenuto amido e zuccheriG 9onviene comun+ue comprarlo e non farlo in casa perch* occorrerebbe aggiungere al latte fresco di giornata (pastorizzato e intero, non parzialmente scremato# zuccheri semplici (es. saccarosio o meglio il maltosio del miele in +uota di F,# e lamido (che hanno colloidoproteine che favoriscono lassorbimento della caseina e sono digeriti pi= lentamente1 meglio se la crema di riso#. !e c- intolleranza allamido si possono addizionare malto destrine o si fa ?biscottare@ la farina con il calore (nonne lo sanno#. $ latti dei prematuri sono pi= simili ai latti /, ricchi in proteine perch* il neonato deve crescere pi= velocemente, ma contengono pi= acidi grassi (acido linoleico#1 il fabbisogno - di <cal di 1/&'1F&E<g. .uesti neonati vanno supplementari di Qitamina B visto laumento di apporto di acido linoleico (1> vit BEgr. ac. linoleico#. La maturazione della ghiandola mammaria porta ad un aumento delle strutture sotto lo stimolo estro' progestinico fin dal /) mese di gestazione ma lo stimolo essenziale alla produzione di latte - lormone :7L, secreto sotto lo stimolo del K74, che avvia la montata lattea intorno al ('0) giorno. 8ei primi giorni c- il colostro(ce n- poco ma basta% circa /&mLEdie#, ricchissimo di $gC e proteine che hanno effetto lassativo favorendo lespulsione del meconio e poi porta alla produzione di feci schiumose giallo'oro intenso e molto ridotte perch* ci sono pochi residui non digeriti, con scarso odore perch* fermentate e non putrefatte. Lattori limitanti sono% insufficiente riflesso della suzione, ridotta capacit gastrica, insufficiente capacit digestiva, ridotta capacit metabolizzante e carenza di acidi biliari e lipasi pancreatica (per +uesto motivo si danno 9K#. Clla nascita il "/, delle mamme allatta esclusivamente al seno, a ( mesi il 6&,, a H mesi il F&, e ad 1 anno il (F, allatta esclusivamente al seno. $n generale la +uantit di alimento - +uella che vuole il bambino% se - allattato al seno fino a fine poppata mentre se - allattato artificialmente si consiglia di lasciar avanzare un po di latte al bambino (che non va buttato visti i costi, ma lo si addiziona e riscalda al pasto successivo e lo si butta a fine giornata#. 8on bisogna mai intervenir, nemmeno con la doppia pesata, che fa venire ansia alla madre e induce ipogalattia (oltre al fatto che serve una bilancia analogica e non +uella digitale#. !apere +uanto deve mangiare - utile nella patologia% il bambino che vomita latte, nel (&, dei casi - da iperalimentazione ('ome un#o'a nel grasso#. Cnche il numero di pasti deve essere deciso dal bambino% si inizia mediamente con un pasto ogni ( ore (di notte si salta un pasto perch* viene prodotto meno latte e la mammella si riposa# e si arriva mediamente al 6) mese con 0 pasti pi= uno spuntino serale fino a 1/ mesi. $l lattante non deve mai bere ac+ua perch* si ammala di pi= (no camomille, tisane e soprattutto succhi di frutta che contengono conservanti e coloranti e sono stati messi in relazione con la sindrome del bambino irre+uieto. :oi tutto +uello che il bambino assume come li+uidi viene sottratto al volume di latte e +uindi il bambino rischia di crescere poco perch* beve tanta camomilla e di conseguenza poco latte. Lo svezzamento - un cam iamento di a itudine% passaggio dal Latte aterno al Latte Qaccino oppure comunemente si intende un passaggio da dieta lattea a dieta con altri alimenti (brodi e proteine della carne#. $l bambino in +uesta fase va abituato allacido ed al salato, non al dolce che conosce gi (il latte = dol'e1 6uindi in 6uesto periodo omogenei00ati dol'i alla frutta non servono ad un tubo# n* allamaro che deve rimanere un meccanismo di difesa verso i tossici. :erch*Z :erch* il latte ha circa 6&&<calEL e la mamma difficilmente riesce a produrne pi= di un litro al giorno, cosV dopo i H mesi non riesce pi= a sopperire al fabbisogno calorico del lattante. :oi per inserire proteine diverse da +uelle del latte (la carne - ricca di ferro facilmente assorbibile che evita lanemia fisiologica del $$ semestre (tutti i lattanti scendono tra 8 e 11gEdL di 4b con bassa reticolocitosi#1 - meglio introdurre la carne bianca che per colore - pi= smile al latte e il bambino la mangia pi= volentieri# e per abituare a sapori diversi (brodi#. $l bambino va abituato presto al sodio e alle consistenze diverse perch* da grande manger pi= alimenti1 poi la tendenza al dolce - geneticamente determinata (in fondo il latte - dolceG# mentre +uella al salato - ac+uisita. La 32

Lezioni di pediatria 2011 carne va diluita in brodi vegetali (no in brodo di carne che fa aumentare molto lacidit gastrica# dopo averla frullata. Qa introdotto con lo svezzamento lolio dietetico (ovvero controllato al 1&&,#1 in $talia - +uello di semi di mais perch* +uello di oliva pu2 avere solo 10, di olio di oliva e tutto il resto di paraffina, derivata dal petrolio. $nfatti il costo al produttore di un olio eUtra vergine di oliva - di minimo 1&'1Fd al litro. .uandoZ $ntorno al 0) mese (se allattato con latti formulati# o intorno al F)'H) mese (se allattato al seno#1 pi= semplicemente +uando la mamma deve tornare a lavorare. o C 0 mesi 0 pasti% ( pasti di latte di proseguimento (latte /# e 1 pasto ?salato@. Mrodo Qegetale (MQ# come supporto li+uido R glicidi (9reme di riso# F, R proteine come liofilizzati di carne (mezzo vasetto# R lipidi come lolio di ais (ac.linoneico# 1& mL. o C H mesi 0 pasti% / pasti di latte di proseguimento (latte /# e / pasti ?salati@. Mrodo Qegetale (MQ# come supporto li+uido R glicidi amidi (pastina che contiene glutine# R proteine carne frullata ((&'F& gr# R lipidi olio di ais (ac.linoneico# 1& mL R eventualmente parmigiano, che - una miscela di peptidi altamente digeribili e di acidi grassi a catena media che derivano dalla stagionatura. $l parmigiano - ben digerito e sarebbe il primo formaggio d dare al bambino. o Aopo l11'1/) mese il lattante pu2 essere avviato ad una alimentazione simile a +uella delladulto, evitando per2 cibi piccanti, spezie, fritti, carni crude, insaccati, caff- e alcolici e limitando cioccolato, caramelle e dolci. I importante per2 che il bambino continui ad introdurre almeno /F&mLEdie di latte materno e fino allanno di vita sarebbe opportuno non introdurre il LQ. La pastina viene introdotta a H mesi perch* contiene glutine1 si - visto che la sintomatologia di una celiachia molto pi= grave nei piccoli pazienti che introducono presto il glutine. $noltre pi= il glutine viene introdotto tardi e pi= i sintomi compariranno tardivamente, magari dopo mesi o anni, +uando il bambino - gi ?pi= forte@. >nica eccezione - nei bambini con famiglie che hanno gentilizio per celiachia% si - visto che lintroduzione del glutine mentre il neonato - allattato al seno riduce il rischio di sviluppo della malattia e +uesto si fa. Le calorie dovrebbero cosV essere distribuite nella giornata% o $ colazione% /F, delle calorie totali o :ranzo% (F ' 0&, delle calorie totali o erenda% 1& ' 1F, delle calorie totali o 9ena% /F ' (&, delle calorie totali Le calorie introdotte nella prima e della giornata vengono utilizzate per il fabbisogno energetico mentre le calorie introdotte nella seconda e della giornata vengono accumulate nel tessuto adiposo. $l bambino deve mangiare uovo e pancetta a colazione perch* se no utilizza gli amminoacidi del muscolo per fare il cervello e fare energia e diventano grassi (perch* mangiano la sera# e flaccidi. Climenti da evitare in caso di vomito sono% o :erch* aumentano lacidit gastrica (ed il vomito - pi= lesivo#% the, caff-, alcolici, brodi di carne e bevande gasate o :erch* diminuiscono la fcontinenza dello sfintere esofageo inferiore% the, cioccolato, bevande gasate igliorano eEo diminuiscono il vomito pasti piccoli e fre+uenti, alimenti freddi e ghiaccio (pestato con zucchero#.

Malattia da reflusso gastro-esofageo

:er reflusso si intende il passaggio involontario del contenuto gastrico nellesofago. .uesto pu2 essere% o Lisiologico% rigurgito saltuario nel 06, dei lattanti sino a ('H mesi. .uesta - una condizione assolutamente normale e il bambino che ha rigurgito spesso non ha 7OB perch* pu2 essere la soluzione del problema visto che cosV il contenuto acido in esofago viene eliminato. o :atologico% malattia da reflusso (fre+uenza 1%F&&' 1'1&&&#. La malattia da reflusso gastro'esofageo ( 7OB# - una novit in pediatria, per i seguenti motivi% 1. I aumentata lattenzione al problema perch* prima, di fatto, non la si considerava. 33

Lezioni di pediatria 2011 /. I diminuita lincidenza della gastrite da 4elicobacter :Plori (4:# nella popolazione che, essendo un grande produttore di ammoniaca (84(#, faceva da tamponante dellacidit. (. Leccessiva igiene comporta lintroduzione con la dieta di un numero molto inferiore di batteri, che sono inibitori dellacidit gastrica. 0. !iamo tutti pi= grassi ed il grasso addominale, spingendo verso lalto, favorisce il reflusso anche nel bimbo. 8ormalmente esistono diverse strutture anatomo'funzionali che garantiscono la continenza tra stomaco ed esofago. .ueste sono% o La forza di gravit% agisce favorendo la discesa del bolo nello stomaco e la permanenza in stomaco. o La muscolatura cardiale che forma il LB! che ha una contrazione tonica interrotta dalle K7LB! (vedi dopo#1 - +uesto per2 solo un fattore di continenza e non sicuramente il pi= importante. o Langolo di 4iss, angolo tra porzione addominale dellesofago e corpo gastrico% pi= - acuto e pi= continente. $ lattanti hanno un esofago molto breve e non hanno praticamente +uesto angolo. o $l legamento crurale del diaframma che strozza lesofago durante la contrazione del muscolo stesso in inspirazione% durante laumento della pressione addominale si ha lo strozzamento dellesofago che impedisce il reflusso in esofago. olto importanti nella patogenesi della 7OB sono due condizioni, ovvero% o Cumentata fre+uenza di 7ilasciamenti transitori dello !fintere Bsofageo $nferiore, ;F secondi non preceduti dalla deglutizione (K7LB!% Kransient 7elaUation of LoTer Bsophageal !phincter#. $nfatti le K7LB! avvengono normalmente per permettere lo svuotamento dellaria che distende la bolla gastrica (e favorendo leruttazione# ma diventano patologici se troppo fre+uenti e non direttamente legati alla deglutizione (infatti +uando il cibo transita nel >B! si ha attivazione della peristalsi primaria esofagea e lapertura del LB!#. o Cssenza dellaumento reattivo del tono pressorio del LB! in risposta allaumento della pressione addominale. .uesto peraltro spiega perch* in gravidanza le donne hanno sempre reflusso visto che hanno una ?massa o''upante spa0io@1 +uesta condizione peraltro si sviluppa anche nellobeso e fino a +uando non viene curata lobesit, non avr risoluzione del reflusso. 9o'fattori che favoriscono il reflusso e lo sviluppo di una 7OB sono% o Aiminuita efficienza della peristalsi esofagea distale% normalmente il reflusso causa in esofago la partenza di onde peristaltiche secondarie che portano ad una chiarificazione rapida del lume. !oggetti con 7OB spesso hanno una ridotta peristalsi secondaria. o Bffetto lesivo del materiale refluito sulla mucosa esofagea% +uesto dipende ovviamente dalla +uantit, dallacidit, dal tempo che permane in esofago e dalleventuale presenza di bile. $nfatti se ci sono anche !ali biliari, che derivano da un reflusso duodeno'gastrico, la condizione - ancora pi= grave perch* la bile ha azione detergente togliendo il muco dallesofago e permettendo la lesione dellacido gastrico. o 7allentato svuotamento gastrico% i bambini che svuotano lentamente evolvono pi= spesso in malattia cronica. $nfatti il cibo in stomaco stimola pi= a lungo la secrezione acida e lo stomaco diventa una sacca di acido cloridrico, con molte K7LB!. o Aiminuzione della secrezione salivare e della deglutizione (notturna#. Bsistono infatti due paradigmi di bimbi malati di 7OB, +uelli che hanno reflusso di giorno con tanti sintomi e poche lesioni (leffetto della saliva che tampona lacidit limita i danni# e +uelli con reflusso notturno, con pochi sintomi e molte lesioni (dorme e non sente, - coricato ed orizzontale, deglutisce poco e chiarifica pochissimo#. Qerso i H mesi aumenta la pressione a livello del LB!, il bambino inizia a stare seduto, i pasti sono pi= viscosi e +uindi la maggior parte dei lattanti guarisce dal reflusso (ovviamente +uello fisiologico#. Qa detto peraltro che, nel ((, dei casi, la causa del reflusso - liperalimentazione% sono bambini che mangano pi= di +uel che dovrebbero e +uindi leccesso lo vomitano oppure svuotano lo stomaco molto lentamente e c- reflusso. !econdo la prof. Oderda sono ?figli di mamme '+e li vogliono vendere tanto al '+ilo1 ingo00andoli 'ome o'+e nel grasso@. $l bambino che rigurgita se ha 7OB - sottopeso (ricorda% il bambino che non cresce - il primo segno di malattiaG# mentre +uello che ha reflusso da sovralimentazione - ovviamente obesoG La diminuzione del rigurgito nel secondo semestre di vita - dovuta al fatto che migliora la competenza dello sfintere esofageo inferiore, aumenta il tempo in cui il busto - in posizione eretta e inizia lo svezzamento con 34

Lezioni di pediatria 2011 aumenta la densit dei pasti (ma +uesto, a parit di calorie, significa un volume dei pasti inferiore perch* se cosV non fosse non avrebbe alcun significato#. Aal punto di vista clinico nel lattante si potranno avere rigurgito o vomito lontano dal pasto (non fa alcuna differenza nel lattante% +uando - tran+uillo rigurgita mentre +uando piange, ride o si sforza vomita#, interruzione della poppata o difficolt di alimentazione, diminuzione dellappetito o anoressia, risveglio con pianto notturno, singhiozzo, coliche gassose (per2 di solito +ueste sono tipiche dei primi mesi e scompaiono verso il F'H) mese mentre la 7OB inizia verso il H) mese con pianto notturno# e soprattutto accrescimento ponderale rallentato (il FF, dei ridotti accrescimenti da causa gastro'enterica - da riferirsi alla 7OB, il /&, alla malattia celiaca e il 1F, alla gastrite da 4:#. 8ella seconda infanzia (;/ anni# prevarranno come sintomi lo scarso appetito, molto raramente la pirosi (che nelladulto - patognomonico#, il dolore retrosternale (la localizzazione del dolore viscerale nel bambino - difficile fino a 8'1& anni e non sa riferire la provenienza ma indica fre+uentemente con la mano aperta la zona ombelicale1 a volte invece indica una zona che vede ?indicare@ spesso dai genitori% potrebbe indicare la zona sovrapubica se la mamma - dismenorroica. $n sostanza la localizzazione del dolore - lultima cosa che ci serve#, nausea e vomito, alitosi, sensazione di acido in gola (o gola bruciante la mattina che si risolve in 1'/ ore# ma il pi= grave sintomo - lematemesi (o la melena# per sindrome di allorP'Seiss o piccoli sanguinamenti (vale pi= fare un emocromo dopo 1 mese e non fare il !OL che cerca il ferro#. 9i sono poi bambini con reflusso, esofago che ?sta bene@ ma ha sintomi eUtra'intestinali% asma o broncospasmo ricorrente (lacido in esofago induce un broncospasmo riflesso, non - lacido che arriva nei bronchiG#, laringite cronica o ricorrente, otite media (alcuni O7L hanno dimostrato la presenza di pepsina nellorecchio medio#, anemia sideropenica, J C volte si considera la 7OB come implicata nelle crisi di apnea del neonato, fino ad arrivare ad ipotizzare il suo coinvolgimento in un terzo dei casi di morte in culla. Cltri sintomi eUtra'intestinali sono la !indrome di !andifer (improvvise oscillazioni del capo in avanti, esofagite ed anemia sieropenica# e infezioni polmonari ricorrenti (in bambini cerebrolesi perch* nel bimbo normale non si hanno mai +ueste manifestazioni cosV gravi per la 7OB#. Lattori aggravanti infatti sono le cerebropatie (H&, con rigurgito grave# e lintervento chirurgico alla nascita per atresia esofagea (H8, con rigurgito grave#. !pesso +ueste condizioni necessitano di intervento chirurgico. La diagnosi si basa sullanamnesi e su indagini invasive ma necessarie come la p4'metria /0 ore (eEo impedenzometria# per capire se i sintomi del bambino sono legati al reflusso e la gastroscopia con biopsia esofagea (BOA! che permette lesame istologico e +uindi la AA con lesofagite eosinofila che non risponde assolutamente alla terapia, ma anche per escludere le altre due cause di ritardo di crescita% malattia celiaca e gastrite da 4:# nel sospetto di esofagite. 7[ con transito con bario, scintigrafia con Kecnezio""m, ecotomografia e manometria esofagea sono esami con scarsa accuratezza diagnostica. La p4'metria - una tecnica che consiste nel posizionamento di un sondino in esofago (passando dal naso# che, collegato ad un registratore, valuta la variazione di p4 nelle /0 ore1 durante +uesto tempo la madre deve tenere un diario appuntando cosa fa il bambino (se mangia, dorme, beve, eccJ# per meglio interpretare le curve. $l sondino va posizionato prima del LB! e +uesto veniva fatto sotto guida radioscopica, ma ora si utilizza la formula di !tabel% 3(staturaE0#X&,865RFcm. .uesta formula calcola la lunghezza dellesofago (staturaE0#, la moltiplica per l86, che - il valore di lunghezza al +uale vogliamo mettere la sonda (prima del LB!# e aggiunge Fcm che - la distanza naso'esofago in un lattante. $l p4'metro ci fornisce una curva e 0 parametri importanti% o $ndice di reflusso% , di tempo in cui lesofago ha un p4Ndi 01 in una persona normale +uesto valore mediamente (,6, mentre in un pz con 7OB - ;F,. !e +uesto valore - NF, non devo guardare gli altri, semplicemente il bambino non ha 7OB. o 8) di episodi totali di reflusso% il cut'off sopra il +uale si parla di anormalit - ;(& nelle /0 ore. o 8) di episodi lunghi ;F minuti. .uesto - un dato importante che, assieme al precedente, ci permette di capire se il bambino ha pochi ma lunghi reflussi (malattia pi= grave# oppure tanti ma brevi perch* chiarifica prima (malattia meno grave#. o 8) di minuti del reflusso pi= lungo, che normalmente - N(&. Misogna tenere sotto controllo i bambini con 7OB per la possibilit di complicanze, in particolare lesofagite1 la gravit del +uadro dipende soprattutto dallacidit del refluito e dal tempo di permanenza. .uando si sospetta 35

Lezioni di pediatria 2011 unesofagite - necessaria semprela conferma alla M[, che per2 non arriva nel bambino alla membrana basale. 9riteri per la diagnosi istologica dellesofagite sono% o $perplasia dello strato basale dellepitelio (range 1&'F&,#, difficile da vedere perch* spesso le M[ non arrivano alla membrana basale. o Cllungamento delle papille (range F&'6F,# o :resenza di neutrofili eEo eosinofili nellepitelio eEo nella lamina propria. >na certa +uota di eosinofili presente anche nella 7OB, ma se +uesto numero supera i 1F'/& per campo ad altro ingrandimento (sul singolo campo per2, non come media di pi= campi, perch* gli eosinofili tendono a formare ascessi# si deve parlare di esofagite eosinofila, cosa completamente diversa dal 7OB. o :resenza di 9ells Tith $rregular 8uclear 9ontours (9$89#, che sono 9A(R, +uindi linfotici K1 +uesto valore correla molto con il grado di esofagite e per parlare di 7OB - necessario trovarne ;H per campo ad alto ingrandimento (0&&U#. o :resenza di ulcera, per fortuna rara nel bambino. o :resenza di metaplasia colonnare (Marrett#, eccezionale nel bambino perch* presente su 7OB inveterate. La terapia - importantissima e si basa su due cardini fondamentali% la postura e la dieta (frazionamento dei pasti con eventuale ispessimento#1 +uesto sia nel neonato e lattante con rigurgito fisiologico che nel bimbo con 7OB. $n seconda battuta nel bimbo con 7OB diagnosticata dopo esame invasivo la terapia farmacologica e solo, come ultima spiaggia, +uella chirurgica. 1. 7assicurare i genitori% spesso il bambino ?rigurgita l#ansia dei genitori@. /. :ostura% devo far mettere il bambino +uando dorme con uninclinazione del materasso di almeno (&) (ma anche 0F)#, alzando di e metro i piedi posteriori del lettino e mettendo due o tre cuscini sotto il materasso a livello della testa1 non deve mettere cuscini tra il bambino ed il materasso perch* +uesto porta ad una flessione delladdome con aumento della pressione e incremento del reflusso. !e ben fatto per2 il bambino scivola verso il basso (?'+iedo alla mamma se il bimbo s'ivola gi> e di'e di no/ 6uella postura non serve a nulla4@# per cui - necessario fare unimbracatura semplicemente con i boUer di pap legati allalto. .uesta postura consente al bambino di non essere orizzontale nel letto (e +uindi di far agire la forza di gravit# ma anche gli permette di irrigidirsi nel momento del reflusso, cosa che porta a chiarificazione. Qa fatta per anniG (. Aieta% importante - il frazionamento dei pasti (anche 6'8 al giorno# mantenendo la stessa +uantit, perch* altrimenti si aggraverebbero solo le cose. Qa detto che +uesta ?terapia@ abbiamo imparato a farla dai bambini stessi che soffrono di 7OB e hanno saziet precoce proprio per introdurre meno cibo, dilatare meno lo stomaco ed evitare tutti +uei meccanismi che portano al reflusso. Occhio per2 che cosV il bambino grande rischia di mangiare sempre solo il primo piatto nei pasti principali e poi si mangia le merendine come snac\, e +uesto comporta una dieta ricca di glicidi e grassi ma povera in proteine1 bisogna spiegare ai genitori che - meglio dargli come piatto unico il secondo ai pasti principali. olte discussioni sono state fatte sullispessimento dei pasti (e dei latti#. !e il pasto - ispessito il contenuto gastrico refluisce pi= lentamente in esofago, tampona pi= a lungo lacidit gastrica e lispessimento permette lintroduzione di pasti isocalorici di minor volume. Kuttavia laumentata viscosit aumenta il tempo di svuotamento gastrico, aumenta il volume gastrico e la possibilit di reflusso nel tardo periodo postprandiale ed il reflusso chiarifica pi= lentamente e di conseguenza aumenta il tempo di contatto con la mucosa esofagea. Bsistono dei latti C7 (Cnti 7igurgito#, utili nel trattamento sintomatico dei rigurgiti del lattante sempre in associazione con la postura, che migliorano il problema del rigurgito fisiologico ma non il reflusso. $l problema di +uesti latti - che sono ispessiti con carruba (fibre# e non aumenta il contenuto di calorie, +uindi per dare le stesse calorie devo dare almeno lo stesso volume di latte% che utilit ha alloraZ 0. Kerapia farmacologica% $l neurotrasmettitore principale a livello del LB! - lossido nitrico (8O# ma non possiamo dare donatori di 8O come la trinitrina perch* occorrerebbero dose cosV elevate che porterebbero ad importanti effetti collaterali (cefalea, vertigini, J#. :er +uesto motivo i farmaci pi= utilizzati sono gli inibitori dellacidit gastrica%

36

Lezioni di pediatria 2011 Cntagonisti dei recettori 4/ (7anitidina, Lamotidina, 8izatidina#. $l pi= usato - la ranitidina /&mgE\gEdie in unica somministrazione alla sera durante la cena1 grosso vantaggio - che si trova come sciroppo ed - ben accettata dal bambino. La terapia va fatta per ('H mesi. o $nibitori della :ompa :rotonica (::$# (Omeprazolo e Lansoprazolo sono gli unici pediatrici#. Lomeprazolo si da 1mgE<gEdie a digiuno (mezzora prima di colazione# ed - controindicato nei bambini con meno di un anno. Kutti gli altri si usano come farmaci off'lebel. o Cntiacidi ($drossido di alluminio e magnesio associati o no ad alginato#1 sono di dubbia utilit per il rigurgito, ma utili per il pianto notturno. >nico svantaggio - la loro brevit dazione e +uindi vanno assunti 0 o F volte al giorno% FmL al lattante e 1&mL nel divezzo (& minuti dopo ogni pasto e al momento di coricarsi. Qanno evitati antiasmatici (teofillina o beta/'agonisti che diminuiscono il tono del LB!#, LC8! e mucolitici (che diminuiscono il potenziale protettivo della barriera esofagea#. $ procinetici (Aomperidone, etoclopramide# hanno efficacia simile al placebo ed inoltre sono stati tolti dai farmaci pediatrici per la loro tossicit1 i protettori della mucosa (!ucralfato, Clginato# sono di difficile somministrazione e dubbia efficacia. F. Kerapia chirurgica% lintervento pi= effettuato - +uello della fundoplicatio. $ndicazioni alla chirurgia sono% o Bsofagite peptica refrattaria alla terapia ben fatta (esclusa lesofagite eosinofila# o !tenosi esofagea o Csma persistente o 9risi di apnea grave e recidivanti o 9erebropatia con ematemesi fre+uenti eEo anemizzazione ricorrente "inee guida per la 7OB% o 7OB non complicata (eccessivi rigurgiti#% nessun test e terapia posturale con frazionamento dei pasti. o 7OB con sospetta esofagite (rifiuto dellalimentazione, ritardo di accrescimento, sanguinamenti o anemia#% BOA!, terapia posturale e terapia medica1 se lesofagite - di $ grado con antiacidi, se di $$'$$$ grado con anti'4/ o $:: in seconda linea. o 7OB con sintomi eUtra'intestinali (es. respiratori#% p4'metria1 se anormale si fa terapia posturale, frazionamento dei pasti ed eventualmente farmaci, se normale occorre riconsiderare la diagnosi. o

"a diarrea acuta

La diarrea acuta, impropriamente definita gastro'enterite (visto che solo raramente c- flogosi intestinale e mai flogosi gastrica# - una patologia molto importante visto che interessa ogni anno ('F miliardi di casi, causando nei paesi in via di sviluppo /'( milioni di morti. !olo negli >!C - responsabile di 1,F milioni di visite ambulatoriali con //&.&&& ricoveri ospedalieri (1&,# e fortunatamente solo (&& morti, con un costo di ben 1 miliardo di dollari. !i tratta di una malattia infettiva in cui la fanno da padrone i virus pi= dei batteri. 8ei -aesi in via di sviluppo - una malattia pediatrica tra le pi= fre+uenti con circa F episodiEbambinoEanno ed tra le prime / cause di morte infantile1 in Cmerica Latina addirittura si arriva a 8 episodiEbambinoEanno NF anni. 8egli >!C invece la media - di / episodiEbambinoEanno NF anni con (F& ' 0F& decessiEanno (1&, ?morti evitabili@# mentre in $talia - di 1 episodioEbambinoEanno N( anni con /&'(& decessiEanno. La mortalit - alta in due gruppi di bambini% +uelli molto piccoli (('H mesi di vita# eEo +uelli malnutriti. Le dimensioni del problema in $talia sono che la diarrea acuta pu2 essere% o Cmbulatoriale% N ( annia &,H &," episodi di diarreaEbambinoEanno, con / milioni di bambini colpiti (1.10 ' 1."0 milioni di episodiEanno#. $l costo medio di un singolo episodio di diarrea sono 11& euro per un totale di 1/F,0 ' /1(,0 milioni di euro. o Aiarrea in ospedale% 010&& ricoveri con H,1 giorni di degenza media e un totale di /F/F0& giorni di degenza complessiva, per un totale di 1&(,8 milioni di euro. Kra diarrea ambulatoriale e diarrea in ospedale il costo - di //",/ (16,/ milioni di euro1 la spesa - ovviamente alta e incidono molto il costo dei pannolini ma soprattutto il costo dei giorni di lavoro persi dalla madre ("&,#. $n +uestottica diventano molto importanti anche alcuni pro'biotici che riducono la diarrea acuta di 18 ore, e +uesto permette di far stare a casa la mamma un giorno in meno, con un grande risparmioG 37

Lezioni di pediatria 2011 !i ricoverano comun+ue solo i bambini con meno di H mesi perch* non esiste un motivo logico nei pi= grandi visto che la gravit e la mortalit scendono molto. $nfezione acuta gastro'intestinale La diarrea acuta non - un aumento del numero di evacuazioni (che pu2 succedere anche nel bambino stitico con feci caprine# ma - laumento della perdita fecale di li+uidi per pi= di 6'10 giorni (ma di solito ( giorni#. 9ome valore limite si considera diarrea acuta se il volume di feci - ; /& mlE<gEdie (e la +uasi totalit di feci - ac+ua#1 si accompagnano a +uesto unaumentata fre+uenza e diminuita consistenza delle feci ed un numero di evacuazioni molli o semili+uide ; di ( al giorno. Kutte le forme di diarrea acuta sono autolimitanti nel giro di 6'10 gg. a se nel bimbo pi= grande - facile stimare un aumento del volume delle feci, nel bimbo piccolo occorre pesare i pannolini per far diagnosi. Ogni giorno nelladulto entrano nel tubo digerente " litri di ac+ua% /&&&mL circa di ac+ua con la dieta, 1F&&mL di saliva, /F&& di succo gastrico, F&&mL di bile, 1F&& di succo pancreatico e 1&&& di secrezioni intestinali. 8onostante +uesto, vengono perse con le feci solo 1&&'/&&mLEdie di ac+ua (circa 1,# perch* viene assorbita nellintestino tenue (6 litri# e nel colon (1"&& mL#. 8ella diarrea acuta il vero problema - la riduzione del riassorbimentoG Lac+ua si muove accoppiata al cloruro di sodio, al glucosio ed agli amminoacidi principalmente allapice del villo1 anche nelle diarree acute non viene mai perso lassorbimento di sodio (e +uindi ac+ua# con glucosio ed amminoacidi e per +uesto motivo non occorrerebbe mai interrompere lassunzione di cibi. Qa detto per2 che il cloro - attivamente secreto dalle cripte mediante una via elettrogenica ed il risultato - una passiva diffusione di sodio e ac+ua ma poich* la capacit assorbitiva eccede di molto lattivit secretoria, il risultato netto, in condizioni di normalit, - lassorbimento di ac+ua e elettroliti. La diarrea pu2 essere solo osmotica o secretoria, ma nella maggioranza dei casi i due meccanismi coesistono. o Aiarrea osmotica% i soluti non assorbiti o non digeriti esercitano forza osmotica che attira lac+ua attraverso le giunzioni serrate (es. la diarrea da lattosio +uando non viene digerito dalla lattasi, non viene assorbito e arriva nel colon dove viene fermentato dai batteri con produzione di acido lattico ed altre piccole molecole che richiamano ac+ua per effetto osmotico# o Aiarrea secretoria% stimolazione attiva della secrezione criptale da parte di tossine (es. tossina colerica#. :er distinguere +ueste due forme sarebbe necessaria lanalisi dellosmolarit e degli elettroliti fecali, cosa che il laboratorio non fa (?risponderebbero 'on grosse grasse risate a 6uesta ri'+iesta@# per cui si guarda cosa succede se interrompo lalimentazione% la diarrea acuta cessa nelle forme osmotiche mentre continua in +uelle secretorie (per2 spesso le forme sono miste perch* il danno dellepitelio mucoso porta alla morte delle cellule con sfaldamento e liberazione di piccole molecole osmoticamente attive#. .uasi sempre la causa delle diarree acute - infettiva ma non sempre - noto il patogeno. 8ei paesi industrializzati le diarree batteriche sono relativamente poche e +uasi mai da B. 9oli1 la gran parte - invece di origine virale (0&, rotavirus, poi 1F, tra calicivirus, norovirus e astrovirus# ma circa il 0&, dei casi sono ad eziologia sconosciuta. !ono +ueste delle forme probabilmente virali delle +uali non abbiamo ancora individuato la causa% diciamo +uesto perch* se fossero batteri crescerebbero alla coprocoltura e soprattutto si - visto che sono form che rispondono al pro'biotico ?a'toba'illus 7aseus @@ che riduce la durata delle diarree acute virali da agente sconosciuto e da rotavirus di 18 ore#. 8ei paesi in via di sviluppo ci si aspettava di trovare molte diarree batteriche e poche virali ma non - cosV% come da noi il rotavirus rappresenta il 0&, dei casi, poi ci sono gli altri virus e il /&'/F, dei casi sono batteriche da B. 9oli1 anche +ui troviamo una fetta di 1&'1F, di casi in cui non - individuato il patogeno. Lepidemiologia e le varie cause sono importanti perch* oggi vediamo sempre pi= bambini nati in $talia ma con genitori eUtracomunitari che vanno a trovare i nonni +uando hanno 1 anno e portano a casa di tutto. $l calicivirus si riconosce perch* colpisce tutta la famiglia, mentre il rotavirus solo i soggetti fino a /'( anni visto che poi pi= del "&, dei bambini sono immuni1 infatti i calicivurus non danno immunit. Cltro aspetto di +ueste forme di diarrea acuta - che predomina il vomito (?tutta la famiglia vomita@#. >na forma che sta tornando - la diarrea acuta da 7lostridium 9iffi'ile (9A#% colpisce il bambino dopo i 1/ mesi di vita perch* prima lintestino non ha i recettori per la tossina (?mi telefonano 'ontinuamente dalla patologia neonatale per dirmi '+e il neonato +a un 79/ e '+e se lo tenga4@#, ed - stato trovato nel 1H, delle diarree nosocomiali. Kutti i casi con 9A erano in terapia con antibiotici, let media era di F,0 anni ed - pi= fre+uente in bambini trattati con pi= 38

Lezioni di pediatria 2011 antibiotici che con singolo antibiotico (pN &.&F#. La causa della diarrea - la produzione di una tossina (tossina C e M#. 8onostante +uesto, la maggior parte delle diarree acute nosocomiali resta sempre il rotavirus e si - visto come il tempo medio per beccarsi in un reparto di pediatria il rotavirus - di F giorni. 8ella diagnosi differenziale, +uando si sospetta una diarrea acuta da 9. Aifficile (che - fulminante#, va cercata la tossina in emergenza con risultato in un ora (e non si fa la copro coltura perch* si perderebbe tempo e soprattutto non sempre - positiva visto che - difficile da coltivare% si chiama +atterica ,irale difficile per +uelloG#. Clinica $n Buropa ed in >!C ogni anno il rotavirus Kemperatura ; (8,F)9 si rara - responsabile di F&&.&&& visite mediche, Aolore addominale si raro F&.&&& ricoveri e /&'0& decessi. 8ei :aesi in Bvacuazioni ;8Edie rare si via di !viluppo - responsabile da solo di Qomito raro si F&&.&&& decessi. Aurata ;F gg si raro Leci muco'emorragiche si no 9aratteristiche dellinfezione% linfezione da Bpidemia da fonte unica si no 7otavirus - pi= comune in inverno e nei Bpidemia stagionale rara si climi temperati. $l primo contatto col virus Stagione estate inverno avviene in bambini N di ( anni, sintomatico e pu2 essere severo. La "a oratorio patologia - pi= grave tra i ( e i /0 mesi di Leucociti nelle feci si no vita e +uasi tutti i bambini tra i 0'F anni sono QB! elevata normale Leucocitosi si no positivi sierologicamente. $l periodo di incubazione - di (H'08 ore, la durata dei sintomi di ('" giorni, autolimitante. La sintomatologia - legata a febbre, vomito, diarrea ac+uosa. $n alcuni casi - presente sintomatologia respiratoria (HH, dei casi% pu2 presentarsi prima dellesordio dell enterite# e la complicanza principale - la disidratazione isotonica con acidosi. !ono stati sviluppati numerosi vaccini nei confronti del rotavirus che sono gi in fase $Q di sviluppo e che per2 hanno globalmente una risposta scarsa, intorno al 0&,1 uno di +uesti, il 7ota!hield, - stato anche ritirato dal commercio perch* si diceva che la proteina Q:6 verso la +uale immunizzava il vaccino fosse simile al glutine e +uesto potesse causare un aumento dei casi di malattia celiaca. Ovviamente - stato tutto smentito dagli studi ma anche perch* era stato sponsorizzato tutto da una ditta concorrente allo sviluppo di vaccini. Aiagnosi differenziale% diarrea acuta ad eziologia batterica o viraleZ 8elle forme virali c- febbricola ma non febbre alta come per il 9ampPlobacter, e non c- dolore (infatti il rota si localizza al tenue che - un organo muto che non fa male# mentre le forme batteriche interessano pi= il colon1 poi il sanguinamento - tipico delle forme di colite da batteri e +uando un bambino ha ematochezia va fatta la coprocoltura. $l rotavirus - comune in inverno (inteso come novembre'febbraio# ed - raro sotto i ( mesi visto che esistono delle $gC nel latte materno che proteggono il bambino, ovviamente se la madre ha fatto una diarrea acuta da rotavirus da piccola. .uesto virus si lega alla membrana degli enterociti maturi, li distrugge e ne provoca lesfoliazione nel lume intestinale con accorciamento dei villi e infiltrazione infiammatoria. $l rotavirus - autolimitante e non si trova pi= lantigene nelle feci dopo che - finita la diarrea. 8elle diarree acute importante conoscere se si tratta di una forma virale o batterica per +uestioni epidemiologiche e non per +uestioni terapeutiche% se - virale, +uando finisce la diarrea, posso mandare il bambino a scuola mentre se batterica continua ad eliminare lagente patogeno anche +uando la diarrea - finita per cui - necessario fare delle copro colture ripetute e si pu2 mandare a scuola il bambino in caso di !almonellosi solo se tre copro colture consecutive sono risultate negative. :er2 se le epidemie di rotavirus sono fre+uenti in inverno e il rota destate praticamente non c- e non lo si trova nei cibi e nellambiente, dove staZ $n realt +ualche bambino continua ad essere portatore con basse cariche virali che non vengono viste al test classico BL$!C ma invece visualizzabili con la :97 (si stima fino al 1&'/&, dei lattanti#1 +uando si ha la riacutizzazione con piccole scariche diarroiche si pu2 vedere perch* aumentano le $gC specifiche. La terapia antibiotica nelle diarree acute non serve. 8elle forme virali - inutile mentre in +uelle batteriche addirittura controproducente. $n uno studio condotto su veterani di guerra negli >!C che si erano infettati con 39

Lezioni di pediatria 2011 !almonella in un loro incontro (visto che il cuoco aveva la !almonella# si - visto come +uelli trattati con antibiotici avevano una durata di malattia doppia ai loro coetanei che non avevano assunto antibiotici ed inoltre avevano un rischio di i ( volte di diventare portatori sani1 +uando si diventa portatore - difficilissimo eradicare il battere. .uesta condizione di svantaggio nellutilizzo degli antibiotici - in relazione con il fatto che le enterobatteriacee sono microrganismi molto resistenti resistenti e che si passano la resistenza molto velocemente ma soprattutto che la flora microbica normale del colon - molto sensibile e la terapia antibiotica andrebbe a distruggere +uesti batteri che competono per le sostanze e per il sito di legame con la mucosa, mucosa favorendo il patogeno. >nica eccezione - nella diarrea da 9ampPlobacter in cui lantibiotico - utile prima che si manifesti la sintomatologia, e +uindi lo posso dare ai fratelli pi= piccoli del bimbo con diarrea acuta di +uesto tipo. ?$e all#esame mi dite e '+e nella diarrea a'uta do l#antibioti'o1 se sono di buon umore vi prendo a s'+iaffi@. La des+uamazione degli enterociti e la peristalsi allontanano lagente infettivo dallintestino attraverso le feci e la diarrea - di per se un meccanismo di difesa dellorganismo dellorganismo e non andrebbe bloccata con agenti farmacologici che, inibendo la peristalsi, potrebbero aggravare ed allungare lo stato settico. Linee guida per la gestione della diarrea iarrea acuta% 1. $ndividuare i fattori attori di rischio per la disidratazione% sono let (il lattante ha superficie corporea aumentata#, la malnutrizione, il morbillo nel mese precedente (+uesto - vero nei paesi del terzo mondo, visto che c- ancora il morbillo e ch lascia uno stato di grave immunodepressione dopo la guarigione#, il vomito severo (;('0 0 al giorno, non i due episodi di vomito al giorno#, lalto numero di scariche ac+uose (;8 al giorno#, scarsa igiene della madre (non lavaggio delle mani prima della preparazione del cibo# ma soprattutto i seguenti due punti% non n reidratazione orale ale e interruzione dellallattamento materno1 unico patogeno che cambia il rischio di disidratazione - il Aibrio 7+olerae. /. #iagnosi del grado di disidratazione% si stima in base alla perdita di peso (solo se il peso precedente affidabile, perch* ?le madri +anno idee molto strane sulla perdita di peso@#, secchezza delle mucose, pliche cutanee a fritorno ritardato (ci dice il grado di disidratazione% si solleva una plica a livello addominale stando ben attenti a non sollevare il muscolo e si guarda +uanto +uanto ci mette a tornare come prima#, bulbi oculari infossati, depressione della fontanella nel lattante, tempo di riempimento capillare ; o ; di / secondi (a livello dellunghia#, stato neurologico'comportamentale comportamentale alterato (con irritabilit fino al sopore e il coma#, pianto senza lacrime, oliguria o anuria, ipotensione arteriosa eEo polso rapido (ma ricorda che in +uesti casi pu2 esserci la febbre che di suo aumenta di Fbpm la fre+uenza#. I importante stimare il grado di disidratazione perch* se lieve (NF,# il bambino va mandato a casa, se moderato (F'1F,# (F va tenuto in osservazione iniziando la O7!, se grave (;1F,# va ricoverato per il rischio di morte1 infatti la morte nelle diarree acute - legata unicamente alla disidratazione. (. Modalit della reidratazione eidratazione% il Lancet definV la O7! (terapia reidratante orale# come la pi= importante scoperta medica del secolo passato. :resupposto razionale della O7! la dimostrazione imostrazione che lassorbimento di 4/O, mediato da trasporto attivo'cotrasporto cotrasporto e+uimolare 8a'glucosio, 8a persiste ersiste anche nel colera. !oluzione (O7!# raccomandata B!:O4C8% 8a H& mmolEL, Olucosio 60'111 mmolEL (1('/& /& grEl#, grEl# 9l H& mmolEL, < /& mmolEL, 9itrato /& mmolEL e tutto con una osmolarit di /&& ' /6& mOsmEL. .uesta combinazione di !ali ha vinto le epidemie epidemie di colera nel mondo e si pu2 fare facilmente a casa con 1 litro dac+ua, / cucchiai di zucchero, 1 cucchiaino di bicarbonato, uno di sale da cucina e la spremuta di un agrume (arancia o limone#. Qa peraltro detto che oggi si trovano in commercio bustine gi pre'confezionate da far sciogliere in ac+ua, molto pi= comode e ?precise@, come il Aicodral. !e gli do pi= zuccheri la soluzione reidratante perde progressivamente la capacit di far assorbire ac+ua e +uindi non bisogna dolcificare le O7!G $n $talia si usa molto Aicodral H& (dove H& - la concentrazione del sodio# mentre in Cfrica pi= Aicodral "& (o la cosiddetta soluzione O !# perch* si deve spesso fronteggiare il problema della disidratazione ipernatriemica. 40

Lezioni di pediatria 2011 I ovvio per2 che il bambino non deve bere altro che la O7!, cosa peraltro difficile visto che - disidratato per la diarrea acuta e avr sete1 infatti tutte le altre bevande hanno una osmolarit molto pi= alta dei /6&mOsmEL e il bambino tendenzialmente le vomiter. :oi molte hanno concentrazioni troppo elevate di glucosio (succhi di frutta#, molto alte di sodio (brodi vari# oppure molte alte di glucosio e basse di sodio come la coca'cola (?'+e in B$C si di'e DoEe per'+F sanno '+e 'ontiene po'+issimo sodio de molto potassio@#. $l vomito non - una controindicazione alla O7! ma anzi, il bambino che vomita deve berne di pi= (ovvero deve bere in pi= la +uantit che vomita#1 se volumi troppo grandi inducono il vomito - opportuno che la madre si metta con pazienza a dargliene un cucchiaino al minuto (che sono FmL e alla fine della giornata glie ne ha dati /L#. .uando il vomito - davvero incoercibile (;8 volte al giorno# - pi= conveniente lintroduzione di un sondino naso'gastrico perch* meno invasivo di unendovena, visto che poi viene la tentazione di metterci su la fisiologica (il vantaggio dellendovena - che si scarica il paziente, non lo si cura#. $n +uasi tutti i pazienti - possibile la reidratazione orale1 nei pi= gravemente disidratati con stato neurologico alterato pu2 essere necessaria la reidratazione e.v. per ('0 ore ma +uando il bimbo si sveglia deve passare alla O7! (e se non si sveglia ho sbagliato io +ualcosa#. La O7! andrebbe somministrata come segue% nelle prime ('0 ore ad libitum (sufficiente - lautoregolazione della sete#, poi dopo 0 ore si fanno F&mLE<gE0 ore (se il bimbo - ben idratato# o 1&&mLE<gE0 ore e poi, dopo /0 ore, si pu2 fare F&mLE<gEdie. 0. #isidratazione ipernatremica (non - per2 un problema delle nostre aree e +uindi non lo trattiamo#. F. .ialimentazione% - importante la non sospensione o la reintroduzione rapida dellalimentazione, perch*% o diminuisce permeabilit intestinale e sviluppo intolleranza :LQ o migliora guarigione enterociti o diminuisce sviluppo intolleranza al lattosio La reintroduzione della dieta abituale dopo 0 ore di !7O migliora lo stato nutrizionale e non allunga la durata della diarrea. Lallattamento materno deve essere sempre continuatoG $nutili le diete prive di lattosio nella maggioranza dei casi. !e la diarrea peggiora dopo introduzione di lattosio e aumentano le sostanze riducenti fecali bisogna evitare il lattosio per una o due settimane. 7estrizioni dietetiche e inappetenza fase acuta (causata da $8L'# portano ad un apporto calorico insufficiente con diarrea protratta ed insorgenza di complicanze. !i pu2 alimentare perch* permane lassorbimento (8&'"&, carboidrati, 6&, grassi, 6F, azoto#, gli alimenti non assorbiti non recano danno, dopo i ( mesi di vita $:LQ (intolleranza alle proteine del latte vaccino# secondaria non - provata e il peggioramento da deficit della lattasi - francamente raro (H,#. Ai deve alimentare perch* c- un effetto trofico dei nutrienti sulla mucosa (!9LC#, il digiuno porta ad atrofia dei villi e lieve insufficienza del pancreas, la rialimentazione precoce riduce permeabilit intestinale e mantiene le disaccaridasi, il digiuno favorisce la traslocazione batterica, la carenza di lipidi comporta uno s+uilibrio di prostaglandine con alterata motilit (+uindi mai le diete in bianco# e i substrati alimentari sono ricchi di amminoacidi che favoriscono lassorbimento di ac+ua. H. Agenti farmacologici vari. $n uno studio europeo si sono somministrati Lactobacilli (pro'biotici perch* di origine umana, mentre ?tutti 6uelli di origine animali l#intestino non lo vedono nemmeno@# e si - visto che per uno di +uesti, il L. 9aseus OO si ha la riduzione di 18 ore della diarrea acuta, oltre che il LOO (Aicoflor# stimola la risposta immune serica ed intestinale anti'7otavirus, che pu2 essere importante per la prevenzione della reinfezione. Kutti gli altri studi sulla somministrazione di fermenti lattici e pro'biotici hanno dimostrato un generale effetto nocivo. >n sistema a parte - +uello delle encefaline endogene, neurotrasmettitori peptidici che si legano al recettore delta degli oppiacei sulla membrana degli enterociti e portano a inibizione cC : e chiusura dei canali del 9loro. 4anno azione pro'assorbitiva e antisecretoria ma non influiscono sulla motilit intestinale. >nico farmaco utile in +uesto senso - il 7acecadotril (KiorfiU, inibitore delle encefalinasi# 1,FmgE<g ( volte al giorno, che migliora enormemente la situazione ma sempre in associazione a O7!. Cdsorbenti% cosmetici fecali e adsorbenti le entero'tossine.

41

Lezioni di pediatria 2011 cosmetici fecali% caolino, pectina, attapulgite. 7iducono lassorbimento di nutrienti per interferenza con le attivit enzimatiche. $l bismuto subsalicilato riduce leffetto delle enterotossine e riduce la crescita di patogeni, ma il suo uso non - raccomandato. adsorbenti entero'citotossine% colestiramina (colite pseudo membranosa# e diosmectite (neutralizza in vitro patogeni e rotavirus, favorisce la riparazione mucosale# 9i sono poi gli oppiacei, antiperistaltici% loperamide. aschera le perdite idriche, aumenta il contatto con i patogeni, riduce il Tash out ed il suo uso non - raccomandato. >ltima possibilit le immunoglobuline aspecifiche per os% utili in lattanti con diarrea protratta da rotavirus, hanno alto costo e non - provata la loro efficacia. !e di diarrea acuta si pu2 morire per via della grave disidratazione, - vero anche che ci sono delle forme di diarrea che ?cronicizzano@, ovvero forme post'enteritiche% o $ntolleranza al lattosio% segue diarree da 7otavirus ed B$B9, interessa lattanti nei primi (H mesi di vita e va sempre confermata con test di <errP. 8onostante ci2 le metanalisi sugli studi che cercavano di dimostrare come la dieta priva di lattosio fosse associata a una sintomatologia meno grave sono stati un fallimento. o $ntolleranza alle :roteine del Latte Qaccino% segue infezioni da 7otavirus, B:B9 e 7amp8loba'ter GeGuni. $nteressa sempre i primi ( mesi di vita con unincidenza fino /8, di $:LQ nei lattantini con diarrea acuta. o !indrome dell$ntestino $rritabile post'enteritico% se lincidenza nella popolazione generale - del (,F ogni 1&&& persone, nella coorte di pazienti post'diarrea acuta lincidenza sale al (6, (77 11,"#. $n uno studio con "0 pazienti ricoverati per gastroenterite - stato dato da compilare un +uestionario psicometrico (ansia, nevrosi, ipocondriasi, somatizzazione#, - stata fatta una biopsia rettale ed - stati avviato un folloT up di ( mesi con ripetizione +uestionario e biopsia rettale. Men // pazienti hanno sviluppato una forma di intestino irritabile ($M!R# pari al /(, del campione mentre 6/ pazienti hanno avuto un ritorno alla norma ($M! #. Le differenze significative tra i du gruppi sono che l$M! - pi= fre+uente negli ipocondriaci come ci aspettavamo, ma - vero anche che linfiammazione rettale dopo ( mesi - presente in +uesti pazienti1 non cnessuna differenza per% tipo di patogeno, infiammazione rettale in condizioni basali, ansia o somatizzazioni. >n accenno rapido riguarda le diarree acute batteriche, rare da noi ma pi= fre+uenti nel terzo mondo% o Salmonella! le salmonelle maggiori sono responsabili della febbre tifoide (non presente da noi, causata da $. T8p+i# mentre le altre ?minori@ sono responsabili della diarrea acuta del bambino. Le fonti pi= comuni di contaminazione sono carne, latte, uova fresche della nonna1 - possibile anche il contagio interumano. 4a picco di incidenza a fine estate inizio autunno. $l periodo di incubazione - di H'6/ ore con insorgenza brusca, nausea e vomito, dolori addominali crampi formi, diarrea con anche muco e sangue. Le salmonelle possono anche causare gravi batteriemie1 la diagnosi si basa sulla copro coltura. o Camp-lo acter 4e5uni! - abbastanza fre+uente anche nel nostro paese (terzo dopo rotavirus e salmonelle#. :roduce una tossina termolabile ma pu2 anche agire con meccanismo invasivo nella mucosa del digiuno, dellileo e meno fre+uentemente nel colon. La trasmissione - oro'fecale e soo descritte epidemie legate allac+ua. La diarrea - pi= fre+uente in estate'autunno e colpisce pi= tra / e 0 anni. La terapia antibiotica con eritromicina non - indicata se non nelle prime /0ore dallavvenuto contagio, e +uindi utile nei fratellini. o 6schiericchia Coli! - una causa rarissima di diarrea nel nostro paese (N1,#. !ono stati identificati 0 tipi% B. 9oli enterotossigeno (BKB9#% principale causa della diarrea del viaggiatore nei paesi in via di sviluppo1 agisce con la produzione di tossine. 9aratteristica - lassenza di alterazioni istologiche, febbre, muco, sangue e leucociti nelle feci. B. 9oli enteroinvasivi (B$B9#% raro, si comportano come le shigelle colonizzando la mucosa del colon e dellileo terminale con morte degli enterociti e vivace risposta infiammatoria. B. 9oli enteropatogeni (B:B9#% probabilmente inducono nel bambino diarrea persistente, non acuta. B. 9oli enteroemorragici (B4B9#% producono una tossina simile a +uella delle !higelle che blocca la sintesi proteica. :rovocano colite emorragica e sindrome emolitico uremica (con febbre, trombocitopenia, $7C ed encefalopatia che si sviluppa /'10 giorni dallesordio della diarrea in N1&, casi#. Oli animali ruminanti sono il reservoir pi= importante e la carne macinata viene spesso contaminata durante la lavorazione. C differenza degli altri B. 9oli, +uesti causano pi= fre+uentemente patologie nei paesi industrializzati rispetto a +uelli in via di sviluppo. 42

Lezioni di pediatria 2011 o ,i rio Cholerae! solo il sierotipo O1 causa il colera, si trasmette attraverso lac+ua o cibi contaminati, in particolare crostacei. Lincubazione varia da H ore a / giorni1 la diarrea - caratterizzata da moltissime feci li+uide e ricche di bicarbonato, con conseguente disidratazione, acidosi e febbre. !olo in +uesto caso possono essere indicati gli antibiotici (bactrim 8mgE<gEdie ogni 1/ ore oppure 1 dose singola di HmgE<g di doUicillina#.

$ntolleranza al latte
La diarrea alimentare nel lattante pu2 avere solamente due cause% il latte e gli alimenti che contengono glutine. 8el neonato e nel lattante il latte gioca il ruolo principale, determinando due possibili +uadri% o Cllergia (intolleranza immuno'mediata# alle proteine del Latte Qaccino ($:LQ o C:LQ# o $ntolleranza al lattosio (post'enteritica, congenita e ?ate,5nset#. :er +uanto riguarda l$:LQ si parla anche di allergia pur sottolineando che si tratta di forme non sempre mediate da $gB e +uindi non necessariamente tipiche del soggetto atopico. Lintolleranza al lattosio - dovuta alla carenza di lattasi sullorletto a spazzola degli enterociti ed - responsabile di diarrea acida visto che il lattosio non viene digerito, arriva al colon e viene fermentato con produzione di acidi (che richiamano ac+ua e sono responsabili di diarrea# e 9O/ che - responsabile del meteorismo, del dolore addominale da distensione colica e dei borborigmi intestinali. 8el sospetto non bisogna togliere il latte (e +uindi causare malnutrizione o addirittura diarrea da fame# ma per effettuare la diagnosi - essenziale il test di <errP (7linitest) dopo lintroduzione di latte, che cerca le sostanze riducenti sulle feci1 ovviamente deve essere fatto dopo lassunzione di latte e non ha alcun significato predittivo (come credono alcuni pediatri che fanno fare il test di <errP per sapere se il lattante ha lintolleranza al lattosio#. $l test - molto facile, sicuro e poco costoso. 8e esistono ( forme% o Post-enteritica (solo nei primi H ' 8 mesi di vita e comun+ue rara, colpendo N/&, dei lattanti con diarrea acuta#1 non - necessario togliere il latte al lattante con diarrea e sicuramente +uesta forma post'enteritica da escludere in tutti i lattanti con pi= di 1 anno. I una forma transitoria che ha durata di 6'8 giorni (tempo di rigenerazione della mucosa intestinale# per cui non - necessario fare diluizioni di latte per ?reintrodurre@ visto che le lattasi non sono inducibili% bisogna aspettare 1&'1F giorni e poi si rida il latte. o Congenita! rarissima nel editerraneo e sempre mortale#. o "ate-7nset! molto fre+uente, con incidenze del "&, nei neri americani, "6, nei neri africani e 0&, negli $taliani. I comune dopo ('0 anni di vita, epoca in cui il ?cucciolo umano@ pu2 essere paragonato agli altri mammiferi alla nascita. C +ualcuno la lattasi rimane ma nella maggiorparte delle persone nel mondo scompare% perch*Z :erch* tutti i mammiferi adulti non bevono il latte e bere il latte - una scemenza (?la mu''a se bevesse il latte le verrebbe un mal di pan'ia della madonna@# e poi bisogna considerare come la popolazione che meno perde le lattasi siano scandinavi e anglosassoni, che hanno diffuso il consumo di latte e improntato con il loro modo di pensare +uesta malattia (per loro - strano che uno perda le lattasi, per un nero - strano averle#. C riprova di +uesto imprinting anglosassone - che fu fatta una campagna per vincere l fame nel mondo con latte in polvere ma risult2 una campagna \iller perch* si andava a dare a dei bambini denutriti lattosio, che induceva gravi diarree con morte del bimbo. !e ho fatto diagnosi di intolleranza al lattosio devo dare una dieta priva di lattosio. 8el lattante si possono dare latte privo di lattosio per 1&'1F giorni% latti formulati senza lattosio sia 1 che /, eventualmente latte di soia, ma non latti ad alta digeribilit (4A o aPmil# che sono fatti per vecchi, a lunga conservazione, senza vitamina A e con pochi grassi. !i pu2 inoltre procedere a pasti di svezzamento (ma stando bene attenti a non utilizzare biscotti che contengono latte, mentre leccezione sono i pavesini# 8el bambino vanno esclusi latte, biscotti e prodotti contenenti latte ma sono permessi i derivati perch* il lattosio rimane nel siero (formaggi, meglio se stagionati#. >tile anche lo Pogurt (contiene un /, lattosio ma anche le lattasi batteriche#. :osso altresV dare uova e prosciutto (colazione e merenda# per integrare lapporto di proteine che viene a perdere senza bere pi= il latte, col rischio di ?mangiarsi i muscoli@. Aa ricordare che in ogni pasto il contenuto proteico deve essere 1/ ' 1F, delle calorie totali, il contenuto lipidico /8 ' (&, delle calorie totali. 43

Lezioni di pediatria 2011 $ntolleranza alle proteine del latte vaccino &$P",)3 !i tratta di una sindrome clinica derivante dalla sensibilizzazione ad una o pi= proteine del latte vaccino che sono state assorbite intatte attraverso la mucosa dellintestino tenue. Lattori predisponenti sono% o !toria familiare di malattia allergica (di +ualun+ue tipo, ma ovviamente non si cerca l$:LQ visto che +uesta allergia alimentare guarisce spontaneamente entro lanno nel ;"&, casi#. o $ntroduzione di proteine del latte vaccino nei primi giorni di vita in neonati poi sottoposti ad allattamento materno (la cosiddetta ?giunta@, che oggi - vietata per fortuna#1 oggi per aspettare la montata lattea si possono utilizzare latti idrolisati ma sarebbe comun+ue opportuno non dare nulla e lasciare il neonato al seno materno che cosV la suzione stimola la formazione di latte. o Aiarrea acuta infettiva (che aumenta la permeabilit intestinale#. Cnche i lattanti allattati al seno possono sviluppare $:LQ per via delle proteine del latte vaccino (LQ# che la madre assume con la dieta (latte, biscotti, prosciutto cotto che viene bollito nel latte, eccJ# e che, assorbite come tali, passano nel latte materno e vengono passate al lattante. Bvento fondamentale resta comun+ue la maggior permeabilit della barriera mucosa. La barriera mucosa - una struttura complessa cellulare e non cellulare che impedisce lingresso di antigeni. I formata da% o Bnzimi proteolitici% idrolisi di proteine a piccoli dipeptidi o tripeptidi (peptidi N8'1& aa sono poco immunogeni# ed emulsione (sali biliari# o Olicoproteine muco% ricopre lepitelio, intrappola gli antigeni, trattiene le $gC secretorie. o Bpitelio intestinale contiene tight gunctions (desmosomi# che impediscono il passaggio anche di dipeptidi e tripeptidi, ma +uesti giunzioni sono alterate nel periodo perinatale e negli stati infiammatori (motivo per cui non si deve dare la giunta lattea#. $noltre lepitelio esprime molecole di superficie essendo un non professional C:9 in grado di reclutare i 9A8. o Kreg secernono Kransforming OroTth Lactor beta (che stimola le cellule M a produrre $gC# e $nterleuchina' 1& che - alla base delle citochine regolatorie e induce tolleranza alimentare. o s$gC% non legano il complemento (no infiammazione#, inibiscono ladesione batterica e virale allepitelio intestinale, agglutinano antigeni e li intrappolano nel muco e infine sono protette dalle proteasi endoluminali, da glicoproteine (secrete dalle cellule caliciformi#. Limmunit mucosale ?prende@ la decisione di rispondere o sopprimere una risposta dipende dalla via di accesso alla mucosa usata dallantigene. :er patogeni invasivi che comportano la rottura della barriera c- una risposta aggressiva mentre per antigeni luminali presenti su una barriera intatta si ha una risposta tollerante (ogni giorno introduciamo decine di grammi di proteine eterologhe, potenzialmente antigeniche, ma non rispondiamo#. Clla nascita la colonizzazione della flora commensale (1&1/'1&10 batteriEgr di tessuto colico# - importante perch* occupa i siti di attacco sugli enterociti (difficile da cambiare anche con antibiotici#, aiuta la digestione, stimola crescita e differenziazione epiteliale, produce vitamine, modula il repertorio immunologico e compete con la flora patogena (probioici#. L$ntolleranza alle :roteine del Latte Qaccino ($:LQ# vede due grandi fattori legati allorganismo% 1. Aifetto di produzione di $gC secretorie o Aiminuita produzione intestinale di $gC totali in bambini con $:LQ o Aiminuita secrezione $gC specifiche anti'beta'lattoglobuline nel latte delle madri di bambini con $:LQ /. :ermeabilit intestinale aumentata (che resta il fattore pi= importante# o 8el lattante il L accelera la maturazione dellepitelio intestinale e in lattanti allattati al seno lincidenza N1&, di $:LQ o Aopo diarrea acuta (7otavirus, B:B9, 9ampPlobacter geguni# nel /8, di $:LQ dopo diarrea acuta ma solo nei bimbi ;(m di vita e difficilmente dopo lanno. !i sono cercate +uali siano le proteine coinvolte nellintolleranza e si - visto come la b'lattoglobulina era coinolta nell8/, dei casi, a'lattoglobulina nel 0/,, caseina nel 0/,, g'globuline nel /6, e la siero'albumina nel 18,. .uesto era il +uadro di (& anni fa, +uando la b'lattoglobulina la faceva da padrone e con essa i sintomi gastro' intestinali come diarrea cronica e scarso accrescimento1 oggi sembra invece che sia in rialzo la siero'albumina e che sia pi= responsabile di un +uadro tipo eczema atopico. La siero'albumina - altresV importante perch* contenuta anche nella carne di vitello e +uindi, nei bambini con $:LQ, - necessari dieta priva di latte e derivati, 44

Lezioni di pediatria 2011 ma anche di carne bovina. >ltimo aspetto - che la siero'albumina determina una forma grave di $:LQ con rettorragia, diarrea muco'emtica grave e shoc\, +uadro una volta descritto solo nelle mamme che allattavano al seno ma oggi anche descritto nel bambino allattato con LQ. La caseina invece - la proteina pi= abbondante nel latte vaccino ma tende a formare una struttura pi= aperta e facilmente aggredibile dagli enzimi ed - +uindi la pi= digeribile, cosa che la rende meno allergizzante rispetto alle altre latto'globuline. !i - tentata la prova di prevenzione dell$:LQ allattando tutti i bambini con storia di familiare di primo grado atopico, dando un alimento anallergico sbagliato% il latte 4C che hanno una +uota di proteine immunogene. .uesto fallimento ci ha insegnato che - inutile somministrare latti 4C a scopo preventivo e che let di introduzione degli allergeni - irrilevante ai fini di sviluppare o meno lallergia. La prevalenza della malattia - sconosciuta, ma potrebbe essere /'(, nel nord Buropa (dopo carico di latte#. Aa noi - verosimilmente inferiore perch* i popoli mediterranei sono meno soggetti a malattie allergiche, diabete mellito tipo 1 e malattie autoimmuni, forse in relazione ad una maggior esposizione al sole (e +uindi ad un maggior effetto immunomodulante della Qitamina A#. Lattori che incidono sulla prevalenza sono ovviamente i criteri diagnostici, la difficolt di valutare alcuni sintomi, let, il tipo di allattamento nei primi giorni di vita, la sensibilizzazione verso il problema (medico, infermieri, genitori# e la durata dellosservazione. Bsistono diverse manifestazioni di $:LQ che possono essere schematizzate in base alla risposta al test da carico di latte e dipendenti da fattori legati allorganismo del lattante% 1. $perproduzione di $g6 Sistemiche (Ctopia# o $ntervallo breve (di solito pochi minuti# o !intomi prevalentemente cutanei (orticaria acuta in paziente che aveva leczema atopico#. $n +uesti soggetti basta mettere una goccia di latte sulle labbra e vedere, se gonfia si pu2 risparmiare benissimo il test da carico. o Kest allergometrici positivi. /. $perproduzione di $g6 mucosa intestinale o $ntervallo intermedio (0F minuti ' /& ore# o !intomi prevalentemente gastrointestinali (vomito, malassorbimento# o Kest allergometrici negativi o Clterazioni istologiche della mucosa digiunale (. .eazioni allergiche ritardate o $ntervallo prolungato (;/0 ore# o !intomi multisistemici% gastrointestinali (7C!K negativo perch* $gO mediati#, respiratori (7C!K positivo# e cutanei (7C!K positivo#. $ sintomi possono essere gastrointestinali con gastrite (F,, vomito biliare dopo 1 ora dal pasto in AA con la 7OB, collasso#, malassorbimento (diarrea maleodorante, ritardo accrescimento e AA con la celiachia nel bimbo che ha gi introdotto il glutine, per cui nel dubbio faccio una BOA!#, ulcere del colon (sanguinamento rettale, anemizzazione progressiva#, enteropatia proteino'disperdente (per fortuna molto rara da noi, con edemi#, coliche del lattante (1&, delle coliche# e stipsi (vedi dopo#. $ sintomi cutanei sono leczema atopico (non dermatite seborroica con la classica crosta lattea, e nel lattante +uesta AA - molto difficile1# e lorticaria acuta (mai orticaria cronica#1 sintomi respiratori la rinite cronica e lasma (/, dei casi di asma#. :i= grave di tutti, raro ma temibile lo shoc\ allergico con pallore, sudorazione, lipotimia fino alla morte. Aiagnosi di $:LQ% possibili test diagnostici

La dermatite atopica inizia dopo i /'( mesi di vita. 8el lattante le sedi pi= colpite sono il capillizio, il volto con risparmio periorfiziale (maschera del viso# e gli arti nella regione estensoria1 la regione gluteo'perineale (se ligiene - adeguata# viene risparmiata. La clinica consiste in unassociazione di eritema, essudazione e croste. $n +uesta fase il prurito - presente, con esacerbazione notturna (il piccolo paziente si gratta anche di notte# ma nel lattante gli e+uivalenti del prurito sono la facile irritabilit e latteggiamento piagnucoloso. 8el bambino pi= grande si assiste al coinvolgimento di palpebre e collo, mentre leczema atopico coinvolge la piega anticubitale e poplitea e anche i polsi e le caviglie. La dermatite se orroica non prude e non presenta vescicole, e nei lattanti si localizza al cuoio capelluto, al viso e alle pieghe1 spesso il vertice - colpito con un accumulo asintomatico di croste grasse ('rosta lattea#.

45

Lezioni di pediatria 2011 Bsame istologico della mucosa digiunale nei lattanti con $:LQ con sintomi intestinali per documentare le alterazioni istologiche simili a 9. o Aosaggio dell_alfa'1'antitripsina nelle feci nelle forme di enteropatia proteino'disperdente (ma - un esame che il laboratorio non fa e per fortuna sono forme molto rare#. o Kest di assorbimento intestinale (Uilosio e steatorrea# che documenta malassorbimento nelle forme di $:LQ con sintomi intestinali (possono confermare la diagnosi se diventano patologici in terza giornata dopo il carico, sono ormai di scarso uso# o Kest di permeabilit intestinale con due zuccheri, lattulosio e mannitolo, con raccolta delle urine a F h, dosaggio degli zuccheri urinari, e calcolo del rapporto lattulosioEmannitolo. olto valido ma il grosso limite del test - che necessita della 4igh':erformance Cnion'BUchange 9hromatographP (4:CB9#, che in $talia presente solo ad Cncona e +uando ti manda i risultati il bambino - gi guarito1 inoltre per prelevare lurina a F ore - necessario cateterizzare il lattante con rischio di $Q>. o Aosaggio $gB totali, dosaggio $gB specifiche (7C!K#, test cutanei (:7$9<# e :atch test (ancora da validare in vari centri# per le forme mediate dalle $gB. CtopP :atch Kest - utile per la diagnosi di risposta immune non'$gB mediata dove le cellule K hanno un ruolo predominante. Lallergene - contenuto in capsule di alluminio (Hinn '+ambers) e viene posto a contatto con la pelle (sul dorso# per 08 ore1 la lettura a /& minuti e /0 ore dalla rimozione della capsula si basa sulla comparsa di eritema, indurimento eEo papule che compaiono a seguito di infiltrazione di citochine Kh/ prima e di eosinofili e citochine Kh1 in seguito. :u2 essere usato per +ualun+ue alimento, pi= studiato per% latte, uovo farina di grano, soia. La diagnosi si esegue con il Test da Carico di "atte 1. Aieta completamente priva di proteine del latte (anche bovine# per /'0 sett o pi= a lungo nel bambino ma soprattutto nella mamma che allatta (e +ui - molto difficile#. /. Osservazione clinica della scomparsa della sintomatologia correlata a $:LQ1 se non scompare o la mamma non ha seguito una dieta rigorosa oppure ho sbagliato diagnosi. (. 9arico di latte in regime di ricovero ospedaliero di /0 ore per osservare reazioni rapide% orticaria acuta, shoc\, vomito biliare. 83 9onta degli eosinofili periferici (se c- una riduzione ;F&, in un soggetto con ipereosinofilia pre'test pu2 essere un se+uestro periferico e una condizione di $:LQ#1 oggi difficile fare lo striscio nasale e fecale prima e H e /0 h dopo il carico3 !e il carico - positivo occorre proseguire la dieta e ripetere carico dopo H mesi, se tutto - negativo si mette a dieta libera con latte vaccino, con controllo dopo 6giorni per sintomi flenti (respiratori# e dopo (&giorni per sintomi fultra'lenti (intestinali#. Aa +uesto si evince come lesame duri / mesi (1 mese di dieta e 1 mesi di controllo dopo il carico#. I necessario eseguire +uesto esame solo in reparti dotati di rianimazione pediatrica (Clessandria, 8ovara e Korino in :iemonte# per lalto rischio di gravi complicanze. 8ei casi pi= critici (es. shoc\ dopo lintroduzione del LQ# - meglio mettere a dieta e rimandare il test dopo lanno di vita +uando - pi= ?pronto@ ad affrontare crisi gravi1 in +uesto modo per2 potrebbe essere gi guarito e cosV gli risparmio unulteriore dieta di H mesi ed introduco il latteG .uesto test da carico - importante anche nel documentare lavvenuta guarigione cosV da reintrodurre il latte nel bimbo il prima possibileG Terapia dell$P",% Climenti alternativi. o Latte aterno% - la cosa migliore in assoluto, ma attenzione perch* dobbiamo mettere a dieta la madre di latte, latticini, prodotti contenenti latte (es. biscotti, merendine# e prosciutto cotto che viene cotto nel latte. o Latte di 9apra% si trova facilmente, anche in polvere, ma contiene pochissime +uantit di ferro e si vedono spesso bambini con $:LQ trattati che sviluppano anemia ferrocarenziale. $noltre - possibile sviluppare anche $:L di capra. o Latte di Csina% - un alimento eccellente ma non reperibile in commercio1 si dovrebbe conoscere un contadino con unasina che sta allattando (?e magari 'i fa''iamo an'+e il bagno nel latte d#asina 'ome 7leopatra@#. o Latte di !oPa% - un alimento alternativo valido, a basso costo e buono ma non dobbiamo giocarcelo subito dandolo nella fase acuta perch* in +uesto momento di alta permeabilit potrebbe svilupparsi intolleranza o 46

Lezioni di pediatria 2011 anche verso il latte di soPa (+uindi occorre darlo dopo 1 mese dalla scomparsa dei sintomi#1 inoltre non pu2 essere dato nel lattante NH mesi (soprattutto nel maschietto# perch* contiene molti fitoestrogeni. o $drolisati proteici% sarebbero il meglio perch* contengono proteine N/\Aa che non sono immunogene ma costano tantissimo (1& volte il latte formulato in polvere, ma li passa la mutua se prescritti in un centro specialistico# e fanno schifo% il lattantino non ci fa caso +uando - piccolo (ma occhio alla mamma che se lo assaggia e le fa schifo, non lo dar pi= al bimbo# ma +uando cresce anche il lattante lo rifiuta1 sono +uindi indicati nei primi mesi prima di passare al latte di soPa. o Aiete fatte in casa% dieta di 7ezza (brodi vegetali, riso, olio e carni di agnello# ovvero diamo al lattante pasti di svezzamento e usiamo solo +uello (attenzione a biscotti, formaggi e carni bovine# o Aiete elementari% latti che contengono solo aminoacidi, glicidi semplici e oli vegetali ( 9K#1 sono ancora pi= costosi dei latti formulati e fanno ancora pi= schifo, ma per fortuna - raro che sia necessaria una dieta di +uesto tipo (:eo'ate#. Kutti i casi di $:LQ nei lattanti con manifestazioni gastrointestinali evolvono verso la guarigione entro $ anno di vita1 lattanti con manifestazioni cliniche eUtraintestinali (cutanee o respiratorie# mediate da $gB specifiche invece tendono a rimanere clinicamente intolleranti fino a /'( anni. $n pochi casi l$:LQ persiste dopo i cin+ue anni e le manifestazioni cliniche in +uesti casi possono essere% rinite persistente, sindrome tensione'fatica, colite, AC7, stipsi. 7icorda per2 come i lattanti con $:LQ possono diventare allergici ad altri alimenti, per cui - utile ritardare lintroduzione di glutine ed evitare lintolleranza al glutine (che per2 non - la malattia celiaca, ma si comporta come l$:LQ#. L$:LQ - +uindi unintolleranza a termine, alla +uale deve seguire una reintrodurre il latte vaccino nella dieta libera, il pi= presto possibile, poich* il latte contiene calcio e vitamina A. $l bambino deve vivere una vita normale senza restrizioni dietetiche inutili e il latte andr introdotto intorno allanno o al massimo a due anni a seconda dei casi e della sintomatologia iniziale (raramente - necessario attendere unet maggiore#. $P", e stipsi3 !i - visto come alcuni bambini con stipsi cronica e terapia ben condotta per la stipsi alla +uale non rispondevano avessero una forma di $:LQ (e +uindi togliendo il latte i risolve la stipsi#. C +uesta stipsi si associano sintomi associati come dolori addominali ricorrenti (F&,#, tosse cronica ((&,#, eczema atopico (1&' /&,#, ragadi anali e disturbi del sonno. !egni clinici utili alla diagnosi sono infiammazione ed infiltrato eosinofilo a livello rettale (ma non si deve fare M[ rettale#, 7C!K per il latte negativi (- una forma cellulo'mediata#, storia di atopia e sintomi riconducibili all$:LQ da lattante (scarso accrescimento, diarrea cronica nel lattante, tosse, dermatite#, nessuna risposta agli ammorbidenti fecali (ma a dosi farmacologicheG# e comportamento tipico% la stipsi si risolve togliendo le proteine del LQ dalla dieta e ricompare alla reintroduzione del latte. $potesi patogenetiche sono% 1. !tretta relazione tra fibre nervose intestinali e cellule del sistema immunitario (mastociti neuroni# /. olti mediatori immunologici sono neurotrasmettitori del !8 Bnterico (istamina, serotonina, interleu\ine# (. Kransito colico aumentatoEdiminuita secrezione di li+uidi. Oppure 9omplessi $mmuni 9ircolanti (9$9# si depositano a livello anale con anche una vasculite a 9$9 che comporta fissurazioni dello sfintere anale e defecazione dolorosa con sviluppo di ritenzione. .uando sospettarlaZ $n bambini con stipsi precoce (iniziata nel primo anno di vita# visto che la stipsi ritentiva inizia a /'( anni +uando c- lesperienza negativa della defecazione, oppure +uando il bambino inizia la scuola (per'+F a 'asa +a fretta di andare s'uola e non fa la 'a''a1 poi arriva a s'uola e gli fa s'+ifo andare a farla lI e il bimbo non fa la 'a''a#1 ancora la si deve sospettare se non c- risposta al trattamento medico adeguato con ammorbidenti e se cuna storia familiare di atopia o altri sintomi di allergia (dermatite o sintomi respiratori#. 9he fareZ 8on eseguire test allergometrici (7C!K o $gB# e non eseguire rettoscopia. !i inizia una dieta di eliminazione totale delle proteine del latte vaccino (e delle carni bovine# per 0 settimane e se c- buona risposta si da un carico di latte. "inee guida per la diagnosi di $:LQ in lattanti a "atte Materno! dal sospetto clinico (esame obiettivo e storia familiare# si deve poi procedere a seconda della gravit% o $P", lieve-moderata! O$ (rigurgiti fre+uenti, vomito, diarrea, iposideremia, sanguinamento rettale, stipsi#, cutanei (dermatite atopica#, generali (irritabilit, coliche# si deve continuare latte materno mettendo la madre a dieta senza :LQ e uova per /'0 settimane (ma attenzione a dare calcio alla madre perch* altrimenti perde i 47

Lezioni di pediatria 2011 denti% ?ogni figlio un dente4@#. !e c- un miglioramento si reintroducono poi le :LQ e si osserva% se ricompare la sintomatologia si deve mettere a dieta ancora la madre fino allo svezzamento, +uando si utilizzeranno latti idrolisati1 se non c- ricomparsa di sintomi si continua il latte materno ma bisogna riconsiderare la diagnosi. o $P", severa! O$ (ritardo di accrescimento per diarrea, vomito severi, rifiuto dellalimentazione, sanguinamento rettale profuso eEo anemia#, cutanei (dermatite atopica severa e ritardo di accrescimento# riferire allo specialista per diagnosi e trattamento, ovviamente sempre mettendo a dieta senza :LQ alla madre. "inee guida per la diagnosi di $:LQ in lattanti a "atte Artificiale! dal sospetto clinico (esame obiettivo e storia familiare# si deve poi procedere a seconda della gravit, dopo aver considerato test cutanei (pric\, patch# e test siero ($gB totali, 7C!K#. o $P", lieve-moderata! O$ (rigurgiti fre+uenti, vomito, diarrea, iposideremia, sanguinamento rettale, stipsi#, cutanei (dermatite atopica, edema palpebre o labbra#, respiratori (rinite cronica, Theezing# e generali (irritabilit, coliche#. !i deve dare una dieta al lattante priva di :LQ per 0 settimane e poi% se migliora si fa un carico di latte% se ricompaiono i sintomi si continua la dieta per H mesi e comun+ue fino allanno e poi si rieffettua il test, se non ricompaiono i sintomi bisogna riconsiderare unaltra diagnosi. se non migliora con la dieta, si pu2 mettere il lattante in dieta con diete elementari e vedere cosa si fa, oppure mettere tran+uillamente il bimbo in dieta libera. o $P", severa! sintomi O$ (ritardo di accrescimento per diarrea o vomito severi, rifiuto dellalimentazione, sanguinamento rettale profuso, anemia, :LB, lesioni endoscopiche'istologiche#, respiratori (larnigo'edema, ostruzione bronchiale e dispnea#, sistemici (shoc\ anafilattico# e cutanei (dermatite atopica essudativa severa con ritardo di accrescimento ed anemia#. $n +uesti casi si da sempre il latte idrolisato o il latte CC e occorre riferire al centro specialistico per diagnosi e carico sotto monitoraggio della dieta (idrolisato o formula aa#. Lintolleranza delluovo - rarissima ma - $gB mediata, ed - pi= fre+uente nelle nonne. Cltre intolleranze sempre $gB mediate del bambino sono noccioline e pesci, soPa se in un bimbo con $:LQ abbiamo dato latte di soPa in fase acuta.

"a Malattia Celiaca

La alattia 9eliaca ( 9# - unintolleranza permanente al glutine, componente proteica contenuta nelle farine di frumento, orzo, segale e forse dellavena. $l glutine contenuto nel riso e nel mais non - tossico, ed - +uindi ben tollerato (perch* non contiene gliadina#. :er ordinare le idee va detto come la macinazione dei cereali porta alla separazione della crusca e della farina1 la farina - formata da amido (6F,# e proteine (/F,#, che a loro volta vengono distinte in proteine solubili in ac+ua (albumine#, in 8a9l (globuline e glutenine# e proteine solubili in alcool (le gliadine#. Le glutenine hanno ponti disolfuro e fanno da ?spugna@ dove si infiltrano le gliadine, che non hanno ponti disolfuro. C titolo informativo il grano duro - un ?mostro genetico@, inventato dopo una bomba di 9obalto per mutare il grano tenero, dalla +uale si - selezionata una pianta ricca di proteine e con un numero di chicchi maggiore1 +uesto grano duro si - diffuso in tutto il mondo nel dopoguerra. ?Horse i 'elia'i sono normali per'+F non ries'ono a digerire le por'+erie 'reate 'on il 'obalto mentre noi siamo gli anormali '+e digeriamo an'+e le s'+ife00e@. Misogna innanzitutto chiarire come la 9 non sia una allergia alimentare visto che, in linea di massima, tutte le allergie elementari (ma anche le altre# tendono a guarire spontaneamente1 esistono peraltro rarissimi casi di intolleranza al glutine, ma non - la 9 che - permanente. Lincidenza di 9 - maggiore nel nord Buropa e tende a diminuire verso i paesi del editerrano con un gradiente legato forse all4LC (in :iemonte lincidenza - di &,F casi ogni 1&&& persone#. La prevalenza - molto pi= alta dellincidenza per il fenomeno di accumulo dei casi diagnosticati negli anni precdenti visto che non - una malattia mortale. 8egli ultimi /& anni si - modificata molto let in cui viene fatta la diagnosi% negli anni 6& lesordio clinico era verso i 1& mesi e let media di diagnosi era 1F mesi mentre oggi si - visto che let media di diagnosi - molto pi= tradiva. .uesto pu2 essere spiegato da diversi fattori% lallattamento materno protratto fino a H mesi ritarda la comparsa dei sintomi (anche se non si sa bene +uale sia il meccanismo#, lintroduzione pi= tardiva del glutine nello svezzamento +uando lintestino - pi= maturo, dopo il H) mese, ma anche la maggior capacit di ricollegare alla 9 delle forme assolutamente atipiche o monosintomatiche. 48

Lezioni di pediatria 2011 La 9 ha una fre+uenza maggiore in bambini con sindrome di AoTn, diabete tipo $, sindrome di Kurner ed epatite cronica1 ci2 che ha reso possibile sospettare lassociazione della 9 - stato il diffondersi di esami poco invasivi usati come screening (COC, KOC#. Lalta accuratezza diagnostica degli COC e dei KOC consente di sospettare la malattia celiaca anche in soggetti asintomatici, per lo pi= nei familiari di primo grado del bambino celiaco, ma anche di monitorare la dieta di +uesti pazienti dato che sono presenti nel "F, dei celiaci che introducono glutine e si negativizzano dopo 1'( mesi di dieta per poi posivitizzarsi se viene reintrodotto glutine. :er la diagnosi di 9 una volta si seguivano i criteri B!:O4C8 del 1"66 che prevedevano, nel bambino con sospetto, lesecuzione di esami di laboratorio che documentassero un malassorbimento (steatorrea, test A' Uilosio,J# e della M[ digiunale1 gli stessi esami dovevano essere ripetuti dopo H mesi o un anno di dieta senza glutine per dimostrare la remissione di malattia e, per una terza volta, dopo alcuni mesi in cui il bambino aveva reintrodotto glutine. 8el 1"88 un gruppo napoletano ha osservato che nel "F, dei casi la diagnosi era corretta fin dalla prima serie di esami e +uel F, che non ricadeva dopo carico di glutine erano tutti bambini N/ anni con atrofia dei villi verosimilmente da $:LQ. $l "F, dei pazienti con 9 presenta lallele 4LC A./ mentre il restante F, l4LC A.8. La positivit per A./EA.8 ha predittivit positiva per 9 molto bassa (/F, della popolazione generale ha +uesti alleli# ma la negativit per A./EA.8 ha predittivit negativa per 9 assoluta e ci permette di escludere la diagnosi. La concordanza per 9 in fratelli 4LC identici - del (&, mentre tra gemelli monozigoti - ;8&,% +uesto ci permette di dire come ci siano altri geni coinvolti nella malattia e recentemente - stato descritto un polimorfismo del gene 9KLC'0 che avrebbe un ruolo favorente la malattia. !i tratta di una malattia autoimmune, la prima dove sia stato trovato lauto'antigene, ovvero la trans'glutaminasi tissutale (tKO#, che - presente in tutti gli epiteli ed - utile nel riparare il danno (oltre che nel deaminare la gliadina#1 +uesto spiegherebbe perch* la 9 - una malattia sistemica e non solo intestinale. $n soggetti geneticamente predisposti A./EA.8 la gliadina si lega alla trans'glutaminasi tissutale rendendola antigenica e si formano auto'anticorpi anti trans'glutaminasi (KOC#. Lazione dei KOC si esplica attraverso il blocco della deaminazione della gliadina che cosV, non degradata, verrebbe processata dalle C:9 attivando i linfociti K con inibizione alla produzione di KOL beta e +uindi con riduzione della maturazione delle cellule epiteliali intestinali. Aella 9 si - recentemente compreso come esistano diverse forme e che si possa semplificare paragonando tutto ad un iceberg dove le forme cliniche sono solo la punta che esce, ma che la maggiro parte siano la componente ancora nascosta% o 9linica% caratterizzata da sintomatologia e Lorma lesioni mucose dellintestino (una volta si clinica distingueva in forma tipica ed atipica, che ha una sua ragione didattica, ma verr eliminata Lorma silente nelle nuove linee guida#. o !ilente% tipica nei parenti di primo grado valutati allo screening, senza sintomi ma con Lorma latente gi danno alla mucosa intestinale. o Latente% molto rara, presenti in bambini con Lorma potenziale sintomi tipici e mucosa normale (senza glutine iniziano a star bene e se faccio poi un carico vedo latrofia mucosa#. o :otenziale% persone con alleli A./EA.8 senza sintomi n* atrofia ma che potranno diventare celiaci negli anni, ed - il motivo per cui nelle famiglie - necessario ripetere lo screening ogni F'1& anni. >na volta le forme cliniche venivano suddivise in tipiche ed atipiche. 8ella forma classica, +uella ad esordio a 1'( anni, la ?triade classica celiaca@ consiste in diarrea cronica con feci voluminose, untuose e maleodoranti, scarso accrescimento e addome espanso con meteorismo1 a +uesti si aggiungono spesso anoressia (per +uesto motivo tutte le bambine anoressiche devono fare lo screening della celiachia#, anemia ed alterazioni del carattere. Qalutati per fre+uenza sono% scarso accrescimento (8(,#, diarrea (61,#, distensione addominale (HF,#, anoressia (F0,#, stipsi alternata a diarrea (/F,# ed alterazioni del carattere (//,# che compredono irritabilit, depressione e atteggiamento ?malmostoso@ che cambia in poche settimane di 49

Lezioni di pediatria 2011 dieta ed - anche il primo sintomo che le madri attente vedono nel bambino che fa errori della dieta. Cllesame obiettivo il bambino presenta un +uadro di malnutrizione (ma la bolla del Michat - sempre mantenuta#, facies triste e timorosa, cute pallida, anelastica e scabra, perdita del tessuto adiposo sottocutaneo soprattutto a livello dei glutei. 7aramente ormai il decorso clinico - interrotto dalla ?crisi celiaca@ scatenata da malattie intercorrenti, con scariche abbondanti, sierose e vomito intenso che necessita di reidratazione. .uesta forma classica - sempre di pi= rara osservazione data la maggior attenzione dei pediatri a +uesta malattia che fa sV che ai primi accenni di ritardo di accrescimento si faccia il test di screening. La 9 poi pu2 avere una forma atipica, nella +uale i sintomi prevalenti sono appunto ?atipici@% artrite ed artralgie, stipsi, pseudo'ostruzione intestinale, polidipsia e poliuria, astenia e depressione. 8el 0&, dei casi la 9 - monosintomatica, e pu2 esserci bassa statura (soprattutto in bambini maschi tra F e 1& anni#, anemia sideropenica (ragazzine ;1/ anni con anemie importanti dopo la comparsa del menarca o in gravidanza, che addirittura hanno difficolt ad iniziare la gravidanza#, osteoporosi (nelladolescente o comun+ue nella donna in epoca pre'menopusale#, emorragie (da deficit di assorbimento della Qitamina <#, anoressia, tetania (deficit di assorbimento di calcio e vitamina <#, edemi ed ipo'proteinemia. Bsistono numerose patologie associate alla 9 nel bambino% la dermatite erpetiforme di Auhring'Mroc+ (guarisce con la dieta priva di glutine% inizia come una sensazione di bruciore alla +uale seguono lesioni eritematose, papulose e pomfoidi con presentazione ad anello, e solo pi= tardi compaiono gli elementi vescicolosi1 localizzazione preferenziale sono le spalle, la regione glutea e sacrale, la superficie estensoria degli arti ed in particolare i gomiti#, la proctite ulcerosa (AA con il orbo di 9rohn#, il diabete tipo $ (condivide con la 9 gli stessi 4LC A./EA.8#, il lupus eritematodes e lartrite reumatoide (altre malattie autoimmuni#, il deficit congenito di $gC, liper'transaminasemia n.d.d., lepilessia occipitale (con calcificazioni a livello occipitale, resistenti alla terapia medica ma che diventano responsive ai farmaci se il bimbo inizia la dieta priva di glutine#. Clcune di +ueste forme sono glutine dipendenti (artrite, dermatite erpetiforme, iper'transaminasemia, proctite ulcerosa e pseudo'ostruzione# e rispondono alla dieta priva di glutine mentre le altre no. !e negli anni 8& le forme classiche rappresentavano il 6F, dei casi e +uelle atipiche la restante parte, oggi le forme classiche sono NF&, dei casi1 altra notazione importante - che, mentre +uelle classiche vengono diagnosticate mediamente a /'( anni, le forme atipiche sono diagnosticate sempre prima (mediamente H'8 anni# e +uesto ha portato ad un aumento delle casistiche di 9 nellet pediatrica ed ad un crollo nelle casistiche delladulto, semplicemente per uno spostamento dellet alla diagnosi. :er +uanto riguarda lassociazione tra 9 e diabete mellito tipo $ va sottolineato come i diabetici celiaci siano pi= bassi e hanno esordio del diabete in epoca pi= precoce (mediamente ( anni# contro la media dei non celiaci che di 6 anni% i bambini con esordio precoce vanno seguiti con screening per la celiachia ogni / anniG :er fare lo screening si dosano gli auto'anticorpi della classe $gC nel siero del paziente, che sono% o Cnticorpi anti'gliadina (COC#% si dosano nel siero e sono il primo anticorpo utilizzato nella 9. o Cnticorpi anti'endomisio (B C#% si valutano in immunofluorescenza facendo reagire il siero del paziente su esofago di scimmia 7ethius (che peraltro sono in via di estinzione# e sono operatore'dipendente. o Cnticorpi anti'reticolina (C7C#% si valutano in $L facendo reagire il siero del paziente sul cordone ombelicale, ma sono molto difficili da leggere. o Cnticorpi anti'trans'glutaminasi (KOC#% valutati con metodo BL$!C, sono i pi= sicuri. !i - scoperto poi come KOC, B C ed C7C sono diretti verso lo stesso antigene per cui - pi= semplice valutare con lBL$!C i KOC senza ammazzare troppe scimmie. Lino a +ualche mese fa gli COC non si facevano pi= come screening perch* i KOC sono pi= sensibili e specifici (1&&, e "8, rispettivamente# ma recentemente sono stati introdotti dei metodi per valutare gli COC sulla gliadina deaminata dalla tKO molto utili nel monitoraggio della dieta (infatti i pz con 9 devono fare rivalutazione annuale per la riconnessione dellautorizzazione allac+uisto gratis dei prodotti farmaceutici#. !ono sempre e comun+ue tutti anticorpi della classe $gC e, data lalta prevalenza di deficit selettivo delle $gC (che - anche statisticamente associato a 9#, va sempre chiesto nello screening il dosaggio totale delle $gC sieriche1 se c- un deficit ovviamente lo screening risulter negativo ma nel sospetto clinico si fa la BOA!. Oli B C hanno unutilit nei familiari di pazienti con 9% nei casi asintomatici infatti il cut'off per un familiare per i KOC - ;1&& ed un risultato debolmente positivo (es. 1F# non ci direbbe nulla per cui si guarda la positivit per gli B C% se positivi si becca la M[. 8ormalmente, nel soggetto 50

Lezioni di pediatria 2011 sintomatico, i KOC sono considerati positivi sopra i 6. 8el bambino molto piccolo invece si fanno COC e KOC perch* gli COC positivizzano prima anche se sotto i 18 mesi ci sono moltissimi falsi negativi per cui, nei +uadri sintomatici e negativi, si aspettano i / anni e si ripete lo screening. 8ei familiari lo screening va fatto dopo i ( anni (ovviamente stiamo parlando del fratellino piccolo#. $l test diagnostico fondamentale - la biopsia duodeno'digiunale per analisi morfologica, morfometrica e immunoistochimica (anche se, forse, con le nuove linee guida sarebbe sufficiente l4LC A./EA.8 e i KOC;1&& con sintomatologia compatibile#. 9ome gi detto, - sufficiente una sola biopsia se il soggetto introduce una +uota sufficiente di glutine nella dieta, il +uadro istologico mostra di atrofia dei villi (eventualmente con test sierologici, COC ed B C o KOC, positivi# e si ha la completa ed ine+uivocabile remissione dei sintomi dopo leliminazione del glutine dalla dieta. !i deve sempre eseguire biopsia dopo carico di glutine se permangono dei dubbi sulla diagnosi iniziale ($:LQ, enterite cronica, giardiasi% condizioni pi= fre+uenti ad unet ;/anni# e la risposta clinica alla dieta senza glutine non - completa o soddisfacente. $ vantaggi dellesofago'gastro'duodeno'scopia (BOA!# con biopsie sono che il prelievo - pi= rapido rispetto alla capsula, non si utilizzano radiazioni ionizzanti per paziente ed operatore, - meno traumatizzante per il bambino (anche se chi ne ha vista fare una non lo direbbeJ#, il prelievo bioptico - mirato e soprattutto c- la possibilit di diagnosi alternativa ( 7OB, gastrite da 4:, che sono le altre due cause di scarso accrescimento da malattia OB#. Le modificazioni della mucosa digiunale hanno una comparsa a scalini, e sono% o $nfiltrazione linfoide della mucosa (linfociti intra'epiteliali# che normalmente non sono presenti, e che permettono una A[ certa se ;0& ogni 1&& cellule mucosali. o $pertrofia delle cripte (con conseguente aumento delle mitosi% criterio Moldorini#. o Cppiattimento dei villi che vengono tappezzati da cellule cubiche. La 9 - associata anche ad anemia sideropenica non ben spiegata. $n uno studio con 11&."6( donatori di sangue, l1, - risultato essere anemico (Lh11"6, h18(# e su 08( sieri di anemici analizzati, (/ risultavano positivi per B C (H.H,#. La prevalenza di 9 negli anemici era del H,, la prevalenza di 9 in non'anemici - risultata dello &,. !i tratta comun+ue di anemie sideropeniche refrattarie alla terapia marziale ben fatta, e la 9 (responsabile del F&, di +ueste anemie# si pone in AA in +uesti casi con la gastrite da 4:. $ bambini con 9 vanno sottoposti a screening per osteoporosi. Mambini e adolescenti con 9 hanno una M A pi= bassa, e la dieta senza glutine provoca rapido miglioramento e guarigione totale. Aiagnosi precoce e dieta sono utili per il raggiungimento di un picco di massa ossea adeguato alla fine della pubert. Losteoporosi nei bambini con pi= di 1/ anni - sempre una complicanza (ovvero non regredisce con la dieta priva di glutine# mentre nel bambino piccolo - un sintomo, perch* regredisce. Cltra possibile complicanza - la tiroidite autoimmune, con aumento degli anticorpi anti'tiroide, ma in +uesti casi - +uasi sempre presente un soggetto in famiglia (es. la madre# con tiroidite. La complicanza principale della 9 - lo sviluppo di neoplasie dellapparato digerente, specialmente il linfoma intestinale, ma anche ladenocarcinoma dellesofago e del grosso intestino. $ linfomi non'4odg\in hanno unincidenza aumentata nei celiaci che introducono anche piccolissime +uantit di glutine (0& volte rispetto alla popolazione generale non celiaca#1 la AA tra linfoma iniziale e 9 non - cosV scontata nelladulto. Lunica terapia possibile - la dieta con assoluta esclusione del glutine, cioeliminando tutte le farine di frumento (pane, pasta, biscotti, grissini, merendine, ecc..#, orzo (malto, orzoro, birra, ecc..#, farro, segale ed avena (+uestultima con un punto di domanda, ma siccome non siamo $rlandesi, la togliamo e bastaG#. Kuttavia, anche negli alimenti che non contengono derivati dei cereali, possono essere presenti tracce di glutine poich* lamido di frumento - spesso utilizzato come conservante (scatolame, 51

Lezioni di pediatria 2011 salumi, surgelati, gelati, eccJ# senza che ne sia segnalata la presenza sulla confezione ed - +uindi utile suggerire la loro eliminazione dalla dieta. La dieta deve essere rigorosa e totaleG Bsistono alimenti confezionati senza glutine e gli unici sicuri hanno una particolare segno% la spiga sbarrata (+uelli con la dicitura ?alimento senza glutine@ senza spina sbarrata sono scemenze#.

Fi rosi Cistica &Mucoviscidosi)

B la pi= fre+uente malattia genetica nella razza caucasica trasmessa con carattere autosomico recessivo, sempre letale, che porta alla formazione di aree di polmone fibrotiche con bronchi ectasie (da +ui fibrosi cistica, L9# e caratterizzata per un muco estremamente denso (appunto mucoviscidosi#. 9olpisce tutto lorganismo - causata da disfunzione delle ghiandole esocrine sierose con incidenza 1%/&& 1%(&&& nati anno. $n $talia si stimano /&& nuovi pazienti anno in $talia, con una fre+uenza dei portatori 1%/&. Aifetto del trasporto del 9l' attraverso la membrana cellulare delle cellule epiteliali della cute (sudore#, del polmone (muco denso# e del pancreas (steatorrea#. 9riteri di Ai !antCgnese% si pu2 far diagnosi di L9 +uando siano presenti almeno / dei seguenti criteri% 1. alattia :olmonare 9ronica /. $nsufficienza :ancreatica esocrina (. Kest del sudore positivo 0. Lamigliarit per L9 $l test del sudore - +uindi fondamentale per la diagnosi ma occorre ricordare come esistano / tipi di sudore% +uello invernale (poca ac+ua e molti sali# e +uello estivo (molta ac+ua e pochi sali# per cui nel periodo invernale si - pi= a rischio di risultati borderline1 da ricordarsi come in primavera devono passare /'( settimane perch* il sudore da invernale diventi estivo e +uesto - alla base della ?spossatezza@ della primavera. 9i sono tre tipi di sintomi nella L9% o Mroncopolmonari% ostruzione di bronchi e bronchioli per muco molto denso che comporta zone di atelettasie e bronchiectasie sulle +uali possono istaurarsi infezioni che evolvono verso la fibrosi e linsufficienza respiratoria cronica. o Aigestivi% insufficienza pancreas esocrino comporta maldigestione e malassorbimento secondario con ritardo di accrescimento e possibili complicazioni biliari ed epatiche1 si pu2 arrivare al diabete. o Cnomalie sudorali% perdita eccessiva di 9loro e !odio possono predisporre al collasso in caso di esposizione al calore (colpo da calore#. La sopravvivenza negli anni F& era scarsa, con morte nel 1) anno di vita nel F&, mentre negli ultimi /& anni la sopravvivenza media - di /F anni. Laumento della durata della vita dovuto a diagnosi precoce, screening neonatali (ovviamente importanti per prevenire nuove nascite di fratelli con L91 i genitori non possono avere L9 perch* sono sterili#, lesistenza di centri specializzati in ogni regione, la sorveglianza nutrizionale, il trattamento polmonare precoce ed aggressivo e il trattamento precoce dellinsufficienza pancreatica. 4anno prognosi infausta i pazienti con ileo da meconio, i maschi ed i pazienti con sintomi alla diagnosi (deficit di peso, sintomi respiratori o sintomi intestinali#. :er esempio la sopravvivenza ai 1F anni - del 6(, se ci sono sintomi respiratori e del 1&&, se non ci sono, del H", se ci sono sintomi intestinali alla diagnosi e del "(, se non ci sono. Oggi si fanno screening neonatali anche se la malattia non - curabile (es. non faccio lo screening della sindrome di AoTn perch* non - curabile#, ma perch* migliora molto la prognosi come +ualit di vita e anche durata (i primi studi effettuati tra Clsazia e Lorena, nelle +uali una fa screening e laltra no, dicevano che non cera un miglioramento della prognosi ma negli studi tra Qeneto e Lombardia si diceva il contrario1 pi= recentemente una metanalisi ha confermato il dato che lo screening serva#. Lo screening per la L9 ha come obiettivi la prevenzione di nuove nascite (ovvero di altri fratelli con L9, che ha una possibilit del /F, nella famiglia#, la diagnosi precoce pre'sintomatica (sempre per migliorare la +ualit e la durata della vita#, la terapia precoce e pi= in generale per migliorare la prognosi. !i utilizza per fare lo screening il test della Kripsina $mmunoreattiva (tripsinogeno in una goccia di sangue su carta da filtro% bassa specificit# e sono in determinati casi si fa lanalisi delle mutazioni (solo su famiglie finformative#1 non affidabile se negativo#. $l test di screening produce un 1&, di falsi positivi, per cui bisogner fare a tutti i positivi in un secondo momento (a H mesi# il test del sudore (perch* prima non 52

Lezioni di pediatria 2011 attendibile# e solo se - negativo per due volte dopo H mesi si pu2 considerare il bambino non avente la L9 (per2 sono 8 mesi di inferno per la famigliaG#. utazioni 9LK7, gene posto sul braccio lungo del cromosoma 6 (6+#, pi= comuni causano ;8&, di L9 in popolazioni caucasiche su un totale di mutazioni identificate ad oggi di circa 1/&&. o DL F&8% delezione della fenilalanina in posizione F&8, esone 1& (06'F(, in $talia#. $nizialmente si pensava che +uesta forma fosse la pi= grave, ma in realt non - cosV. o 81(&(<% transversazione pirimidina con purina in codone 1(&(, esone /1, sostituzione di asparagina con lisina ((,F'8, in $talia# o O0F/[% transversazione purina con pirimidina che comporta un segnale di fine trascrizione al codone F0/, esone 11 (('H, in $talia# o OFF1A% transizione pirimidina con pirimidina codone FF1, esone 11 o (/6/'/HC;O in Buropa i pazienti con +uesta mutazione hanno una malattia meno grave degli omozigoti AL F&8 Librosi 9istica% sintomi e manifestazioni cliniche. .uesto difetto del canale del cloro sulle cellule delle ghiandole esocrine comporta un difetto di idratazione con conseguenti secrezioni dense e stagnanti perch* aumenta la densit del muco e si riduce la motilit ciliare. .uesto porta ad ostruzione bronchiale con conseguente enfisema ostruttivo (spesso primo segno radiologico che si vede nel lattante, con polmone che ?esce@ dalle coste# e atelectasie, ma anche diventa terreno di crescita dei microrganismi con colonizzazione batterica e conseguenti infezioni (bronchiti, polmoniti# che evolvono verso uninfezione cronica in cui c- peraltro una risposta infiammatoria esaltata1 linfiltrazione di polimorfo nucleati che si mangiano i batteri e muoiono in sede, nel muco denso, porta alla liberazione di enzimi litici che non vengono eliminati e causano autoaggressione leucocitaria con lisi della membrana basale e formazione delle bronchiectasie, con destrutturazione del polmone e fibrosi (fibrosi cistica appunto# ma anche contribuiscono gli stessi : 8 che muoiono a liberare A8C che ispessisce il muco. $ sintomi si possono dividere in% o Aigestivi $leo da meconio (addome acuto nei primi giorni di vita per occlusione meccanica da meconio troppo denso#1 in +uesti bambini la prognosi - pessima ma non si sa per +uale motivo% perch* - una forma pi= grave o perch* il neonato viene operatoZ 8on si sa ma si - visto che ogni anestesia generale comporta un peggioramento importante di +uesti bimbi con L9. !O$A (!indrome di Ostruzione dell_$ntestino Aistale# con invaginazione ed infiammazione cronica, compare a 1&'1/ anni e non va trattata con chirurgia perch* peggiora la prognosi1 si fa terapia medica con clisteri di :iodol ricchi di enzimi (ma occhio a farlo vicino ad una sala chirurgica per lalto rischio di perforazione# $nsufficienza :ancreatica (8&, alla nascita#% il pancreas secerne bicarbonato ed enzimi litici. $l bimbo perde inizialmente la capacit di secernere 49O(' e +uesto basta per non permettere lattivazione nel duodeno degli enzimi che necessitano di un p4 alcalino'neutro (infatti del ghiandole del Mrunner non sono sufficienti da sole a contrastare lacidit gastrica#1 in un primo tempo +uindi saranno necessari ranitidina o $:: (mentre successivamente anche gli enzimi proteolitici#. .uesto deficit del pancreas esocrino comporta diarrea (feci cretacee e untuose#, anoressia, addome espanso e meteorico e deficit di accrescimento (calo ponderale - raro#. o 7espiratori (1&&, dei casi#% allesordio tosse occasionale, ripetitiva, pertosse dubbia (difficile che un bambino faccia pi= volte la pertosse#, bronchioliteEasma non allergica mentre successivamente broncorrea, tosse insistente e continua e infezioni% Qirus% Q7! (che viene fatto da nell8&'"&, dei casi in maniera subclinica nel bimbo normale#, influenza, parainfluenza. Matteri% rari nel bimbo altrimenti sano sono lo $. Cureus (polmonite con microascessi#, J. influen0ae, Pseudomonas Ceruginosa e P. )altofilia, BurE+olderia 'epa'ea (che causa febbre alta, batteriemia, rapida progressione verso una polmonite necrotizzante e morte# ed altri enterobatteri (in tutti +uesti casi pensa sempre alla L9 a meno di una storia di intubazione#. 53

Lezioni di pediatria 2011 iceti% aspergillosi con broncospasmo (ed aumnto degli eosinofili#1 laspergillo - +uello che contamina le marmellate e +ueste vanno buttate perch* sono ripiene di aflatossine altamente cancerogene (mentre la mia nonna toglieva la muffa e mi di'eva di mangiarla pure#. !uccessivamente compare lemottisi (terapia iniziale con vaspressina, se non - sufficiente con tombizzazione arterie bronchiali# e pneumotorace (terapia con sclerosi con +uinacrina ma - un segno terminale#. $ndicazioni al test del sudore% o :olmonari% tosse cronica ricorrente, polmonite croniche o ricorrenti, bronchiolite ricorrente, atelettasie, emottisi, polmonite stafilococcica, Pseudomonas Ceruginosa nel tratto respiratorio (in assenza di intubazione prolungata o tracheomalacia# o polmonite lobare superiore destra (una volta AA con KM9, e comun+ue +uesto - un lobo che non si ammala maiG# o Oastro'$ntestinali% ileo da meconio, occlusione intestinale neonatale, steatorrea eEo mal digestione, cirrosi epatica giovanile, pancreatite, prolasso rettale e deficit di Qit. <. o Cltri% ippocratismo digitale, ritardo di accrescimento, familiarit di fibrosi cistica, ba'io salato, cristalli di sale dopo evaporazione del sudore, intolleranza al calore, alcalosi iponatremica, ipocloremica infantile, polipi nasali (Y dei bimbi con L9 ha polipi nasali e il e dei polipi nasali dellet evolutiva sono L9# , pansinusite e azoospermia. etodica di Oibson e 9oo\e% stimolazione della sudorazione su avambraccio con ionoforesi pilocarpinica con successiva raccolta del sudore su carta da filtro o capillare e dosaggio elettroliti 8aR e 9l' con micro metodo. Cffidabile se viene raccolto almeno 1&& mg di sudore ed i risultati sono riproducibili su almeno / prove. $nterpretazione dei risultati% N0& mB+El - normale, 0&6& mB+El - bordeline (da ripetere# e ;6& mB+El patologico (da ripetere#. $l (, dei pazienti con L9 ha risultati borderline (gli adulti hanno maggiore variabilit dei livelli con possibili sani con valori 6& mB+El#. !ono possibili dei falsi positivi in fase acuta% polmonite acuta e bronchiolite acuta, ma anche in condizioni di malnutrizone severa, anoressia mentale, diabete insipido, alcune cerebropatie e alattia di Qon 7ec\lingausen. Bsami per completamento diagnosi sono% o 7espiratori% spirometria, test di diffusione dei gas, test di iper'reattivit bronchiale (metacolina# e l7[ torace (valutando precoce ispessimento della trama, aspetto cotonoso, atelettasia, ombre rotonde, infiltrati multipli e precoce enfisema. o Aigestivi% oggi si fa solo il bilancio dei grassi, ovvero si valuta la percentuale dei grassi persi con le feci in rapporto ai grassi ingeriti (normale N6,#. Occorre un laboratorio dedicato ed una e+uipe istruita% il dietologo che da la dieta, il dietista che traduce la dieta in +uantit e un laboratorio analisi furbo. $l bambino mangia per ('0 giorni +uesta dieta con un contenuto di grassi noto assieme ad un colorante (rosso carminio#1 dal momento in cui le feci diventano rosse le raccoglie e le mette in metanolo. Clla fine dei ( giorni si raccolgono tutte le feci e le si portano al laboratorio dove vengono omogeneizzate e dosati i grassi fecali che sono N6, nel soggetto normale, ma nel bimbo con L9 possono arrivare al (&'0&,. $ bambini con L9 devono fare +uesto almeno ( volte lanno (ogni 0'F mesi#. (con dieta monitorata per ( 0 giorni con rosso carminio# 9onsulenza e diagnosi genetiche% - possibile presso i centri di riferimento linformazione genetica alla coppia, soprattutto volta alla diagnosi genetica pre'concezionale e prenatale (evitare che nascano fratellini affetti da L9# e si fa con biopsia villi coriali (1&) sett. gravidanza# ma la diagnosi - possibile solo in famiglie informative (ovvero in cui la mutazione - nota nei genitori e si pu2 monitorare#1 secondo aspetto - la diagnosi genetica nei fratelli e nei parenti di primo grado con famiglie informative. "a terapia! 1. Trattamento digestivo-nutrizionale% se si ha perdita di peso (rara# o ritardo di accrescimento significa che lintroduzione calorica - inferiore a fabbisogno eEo c- un elevato dispendio energetico. 8el paziente con L9 la diminuzione dellintroduzione calorica accade per anoressia, reflusso gastro'esofageo e vomito, mal digestione e glicosuria (se c- diabete# mentre laumento del dispendio energetico avviene per infiammazione polmonare e fisioterapia (aerobica#, ma anche per diminuita funzionalit respiratoria (correlazione inversa con LBQ1# con aumento del consumo di energia. 54

Lezioni di pediatria 2011 Lapporto calorico devessere il 1(&'1F&, del normale con unalimentazione che devessere la pi= libera possibile, non ridotta nel contenuto di grassi (una volta si faceva lerrore di togliere i grassi +uando compariva steatorrea ed i bambini morivano#, ricca di grassi essenziali (olio di ais che contiene ac. linoleico# e supplementata di Qitamine liposolubili (in particolare Qit. B, contenuta nella lattuga che +uesti bambini non mangiano, altrimenti si ha la per ossidazione miocardica con $99# 8ella malattia respiratoria avanzata si ha aumento del dispendio energetico e inappetenza con debito calorico e dimagramento per cui si deve curare il valore calorico degli alimenti, aumentare a piacere il numero di pasti e spuntini e aggiungere supplementi calorici artificiali o naturali (panna e zucchero% costano meno e rendono pi= felici#1 esistono poi integratori li+uidi (8utridrin\, :ulmocare, eccJ# o in polvere (Auocal, eritene, eccJ# ma fanno schifo, costano tanto e sono meno efficaci della panna e zucchero. 8ella grave malnutrizione le alternative sono la sonda naso'gastrica (alimentata da pompa, ma se si pensa ad una situazione temporanea o nel bimbo molto piccolo# o la gastrostomia (se per lungo termine ma anche ha il vantaggio che di notte il bimbo viene alimentato con una pompa per almeno il F&, delle calorie#. Oggi la nutrizione parenterale con catetere venoso centrale o con agocannula periferica (bassa concentrazione calorica per osmolarit# non si fa pi=. La nutrizione invasiva non - indicata nei pazienti con malattia respiratoria avanzata per cui non presumibile un recupero ponderale, n* influenza positiva sul decorso della malattia Linsufficienza pancreatica inizia come deficit di bicarbonati (lume duodenale acido con mancata attivazione enzimi# e prosegue con deficit enzimatico% lipasi (vicariata da lipasi linguale attiva a p4 acido#, amilasi (vicariata da amilasi salivare e glicoamilasi intestinale# e deficit di !ali biliari con mancata formazione di micelle (dovuto a perdita con le feci o per la presenza di secrezioni dense stratificate sulla mucosa che impediscono lassorbimento dei lipidi. !i fa la terapia pancreatica sostitutiva con estratti pancreatici, con capsule ad alto dosaggio (es. /F.&&& > di lipasi1 si ?dosano@ sulla lipasi ma contengono anche tutti gli altri enzimi proteolitici e amilasi#, in formulazione in microsfere gastro'protette, anche se nei primi mesi di vita si devono aprire per dare lestratto in polvere. Bffetti collaterali sono le irritazioni muco cutanee (al labbro del bambino che usa la polvere, o alle dita della mamma che prepara la polvere#, stipsi, iperuricemia e micro colon. !e lestratto non funziona si deve pensare allintestino corto (post chirurgia per ileo da meconio#, allelevata acidit duodenale (dare $::# o al difetto del pool di acidi biliari. 9osa fareZ Cumentare dose di estratto, usare 4/'antagonisti o ::$, taurina e se tutto +uesto non funziona gli acidi grassi 9K (fanno schifo e constano moltissimo% /F&mL costano H&d e anche se li passa la mutua li paghiamo noi#. /. Trattamento respiratorio! Lluidificazione dei secreti bronchiali con aereosol con mucolitici, nebbia ac+uosa (in casa#, umidificazione ambientale e mucolitici ad alte dosi (nor'acetilcisteina ma soprattutto bromeUina, sobrerolo, eccJ# Lisioterapia respiratoria% gli obiettivi sono la rimozione dei secreti bronchiali (materiale mucoso purulento ed eliminazione di batteri e tossine R materiale endogeno derivato da leucociti, A8C ecc# e lattivare meccanismi fisiologici di rimozione +uali tosse produttiva, ventilazione profonda e sostenuta, attivit fisica e posture nel riposo. :rofilassi delle infezioni respiratorie% programma completo di vaccinazioni il pi= precoce possibile (compreso anti'4emophilus, anti' :seudomonas e anti':neumococco#, aciclovir nella varicella e antibiotico profilassi con cicli di antibiotici ad alto dosaggio per /( settimane (0 volte lanno (9eftazidime R Cztreonam R $mipemen con dosaggio F&, maggiore per scarsa penetrazione# R Cminoglicoside per ritardare antibiotico'resistenza di pseudomonas. 9onrollo della bronco irritabilit% broncodilatatrori e cortisonici 55

Lezioni di pediatria 2011 .uando si rende necessaria la terapia antibiotica nei bimbi con L9 - necessario% dosaggio elevato, periodi protratti di trattamento, usare chemioterapici per infezioni virali, usare gli antibiotici mirati su antibiogramma dellescreato profondo e fare culture periodiche (. Terapia del dia ete! si fa solo nellintolleranza al glucosio, consigliando di limitare lassunzione di zuccheri semplici1 +uando compare il diabete manifesto sono necessarie iniezioni di insulina (iniezioni multiple di rapida ai pasti e lenta alla sera# 0. Trattamento della malattia epato- iliare! +uando c- colestasi si ha aumento di gOK e CL: con secondarie sofferenza epatocellulare (aumento CLK e C!K#. Qa iniziato il trattamento protratto con acido ursodesossicolico con diminuzione di marcatori sierici danno epatico per dare protezione sullevoluzione cirrogena. !e compare linsufficienza epatica, accanto alle terapie specifiche vi - indicazione al trapianto di fegato se possibile. F. Nuove terapie! Cmiloride (per aerosol#% inibisce il riassorbimento del 8a e determina laumento di sodio e 4/O sulla superficie epiteliale con aumenta fluidit dei secreti. A8Cse (per aerosol#% enzima ricombinante che degrada A8C liberato da leucociti (aumentato A8C ha effetto addensante sullescreato# Cntiproteasi (tipo a1 anti'tripsina per aerosol#% neutralizzano effetto aggressivo delle proteasi leucocitarie (elastasi e mieloperossidasi# su tessuti del polmone. $nfatti laumento dei metaboliti del collagene nelle urine comporta una prognosi infausta. Terapia genetica! sostituzione del gene alterato con il gene sano nelle cellule epiteliali bronchiali tramite vettori% o adenovirus (rischio di infezioni o attivazione di oncogeni# o liposomi (microstrutture sferiche formate dalla dispersione in 4/O di una miscela di fosfolipidi# B sufficiente sostituite in gene in /&, delle cellule epiteliali bronchiali. Qie di somministrazione% per aerosol, spraP o sondino endo'bronchiale. $l trattamento con aerosol ripetuti con gene regolatore della conduttanza trans'membrana (9LK7# associato ad Cdenovirus (sierotipo /% CCQ/# per il trasferimento del 9LK7 nel polmone di pazienti con L9 - stato fatto in 8 9entri per L9 negli >!C in 0/ pazienti con malattia polmonare lieve (LBQ1 ; H&#. !i - osservato% nessuna differenza nella morfologia polmonare alla KC9, distribuzione dellCCQ/ nello sputo sino a "&gg dopo il trattamento, aumento di 0 volte del livello di anticorpi anti'CCQ/ nel siero e nel li+uido bronchiale, lieve miglioramento (non significativo# della funzionalit polmonare e trasferimento (ma non espressione# del gene nel tessuto polmonare. 9onclusioni% ripetute dosi di tgCCQ9L sono ben tollerate e tendono a migliorare la funzione respiratoria.

"a dispepsia funzionale

:er fare la diagnosi di dispepsia funzionale nel bambino sono sufficienti una storia suggestiva di dolore addominale alto, al di sopra dellombelico (ma +uesto ce lo pu2 dire con sicurezza un bambino con pi= di 8'1& anni# per 1/ settimane (nelle linee guida pi= recenti sono sufficienti 8 settimane# nei 1/ mesi precedenti in assenza (anche endoscopica# di patologia organica in grado di spiegare la sintomatologica (es. 7OB, 9# e senza che +uesto dolore sia modificato dalla defecazione (o comun+ue che il paziente abbia alvo alterno#, che ci farebbe pensare ad un $M!. !i riconoscono diverse forme di dispepsia% o Aispepsia simil'ulcerosa, con sintomo prevalente il dolore ai +uadranti addominali alti. o Aispepsia tipo dismotilit% la pi= difficile da diagnosticare, con assenza di sensazione dolorosa ma caratterizzata da saziet precoce, nausea, digestione lenta e laborioso. o Aispepsia simil'reflusso% il sintomo prevalente - la pirosi (che in piemontese si traduce bene con brusa'or# o Aispesia non meglio specificabile% non rientra in nessuna delle forme precedenti. !iccome - una patologia che vede per primo il medico curante, - a lui che compete valutare se i sintomi hanno la probabilit di essere causati da lesioni organiche (+uali esofagite, gastrite, duodenite, ulcera#1 nella dispepsia funzionale lo stato generale e la crescita sono normaliG $nfatti le dispepsie possono essere anche di origine organica% o 7eflusso Oastro'esofageo o alattia peptica associata ad Jeli'oba'ter p8lori (4:#. 56

Lezioni di pediatria 2011 orbo di 9rohn% in Y dei casi si ha interessamento gastrico con nausea e vomito e dolore epigarstico. Oastroparesi post'virale (transitoria#% si ha un picco a marzo'aprile dopo le influenze virali del mese di febbraio (chiamato cosV appunto perch* ?mese della febbre@#1 sono transitorie perch* durano circa / mesi e va sempre ricercata nel pz dispeptico una storia recente di malattia virale. o Aa LC8!, sono assolutamente rare nel bambino, virtualmente assenti :er fare A[ di dispepsia occorre una storia clinica dettagliata (fattori psicogeni, dietetici, sociali#, la ricerca di sintomi associati al dolore per escludere segni e sintomi associati a malattia organica% presenza di pirosi o rigurgito acido ( 7OB#, irradiazione del dolore alla schiena, scarso accrescimento o perdita di peso (malattia organica% 4:, 9, 7OB#, sangue nelle feci, vomito persistente, diarrea, disfagia (sempre sintomo grave e che ci deve far pensare nel paziente atopico alla esofagite eosinofila# e storia recente di malattia virale (gastroparesi#. !e lesame obiettivo - normale (crescita regolare# in assenza di sintomi di fallarme (sanguinamento o malassorbimento# si deve rassicurare la famiglia poich* la prognosi - buona (anche se il disturbo crea disagio levoluzione del disturbo - benigna#. $l trattamento dietetico non serve% no alla dieta impostaG .uesti bambini fanno spesso pasti piccoli e fre+uenti (ed - giusto cosV ma bisogna star attenti a due aspetti% che introducano proteine visto che +uasi sempre mangiano il primo e non il secondo, e che i genitori non vietino loro di mangiare fuori pasto perch* +uesto sV porterebbe ad un rallentamento della crescita ?o mangi a tavola1 o non mangi pi> dopo@#1 ovviamente evitare alimenti contenenti caffeina (caff-, the, coca'cola# che sono gastro'irritanti% ?voi lo dareste un bi''+iere di brand8 ad un bambino 'on mal di stoma'o< K allora per'+F gli date una ta00a di t+=<@ $ farmaci possono essere usati solo per un periodo di prova% in particolare antiacidi ad alte dosi (se il dolore a digiuno domina il +uadro# e meglio evitare i procinetici (se la saziet precoce o la nausea dominano il +uadro% Aomperidone, ma oggi lo si considera pi= un placebo# visto che funzionano ma ne hanno gi ammazzati una settantina. :er sintomatologia persistente, severa o ricorrente allinterruzione della prima fprova terapeutica si devono fare esami specifici a seconda della sintomatologia% o :atologia esofago'gastro'duodenale% endoscopia con M[ o :atologia epato'biliare% Bcografia addome R CLK, C!K, Cmilasi, Lipasi (ma sono rarissime nel bambino# !e tutto negativo allora possiamo dire che si tratta di patologia funzionale. >na causa di dolore addominale alto non rara nel bambino - la malattia peptica, ovvero il danno della mucosa del tratto Oastro'$ntestinale alto da pepsina ed acido cloridrico, per aumento dei fattori aggressivi (acido cloridrico, pepsina, Jeli'oba'ter p8lori e acidi biliari# eEo diminuzione dei fattori difensivi (secrezione di muco, bicarbonato, peristalsi, prostaglandine# 7imedio che funziona sempre% neutrali00are l#a'ido1 attraverso il tamponamento dellacidit con antiacidi o linibizione della secrezione acida con 4/ antagonisti o $nibitori della :ompa :rotonica (::$#, ma +uesti utlimi solo dopo un esame invasivo (p4'metria o BOA!#. $l tamponamento dellacidit con antiacidi ( aaloU soluzione orale# funziona bene purch* ad alte dosi% o nel lattante% /F mlEdV (F ml (&' H& dopo F pasti# o / ' 8 anni% F& mlEdV (1& ml (&'H& dopo i 0 pasti e 1& ml al momento di coricarsi# o "'10 anni% 1&& mlEdV (1& ml 1 e ( ore dopo i 0 pasti e /& ml al momento di coricarsi# Oli $:: non vanno mai dati N1 anno e comun+ue in et pediatrica gli unici approvati sono lomeprazolo e il lansoprazolo1 la dose - di 1mgE<gEdie da dare a stomaco vuoto (+uesto vuol dire che la mamma sveglia mezzora prima il bambino che, essendo trascorsa la notte avr lo stomaco vuoto da almeno ( ore, gli da il farmaco e poi aspetta (& prima di dargli la colazione#. olto pi= comoda - invece la ranitidina (7anidil#, presente anche come sciroppo, alla dose di 1F'/&mgE<gEdie in unica somministrazione anche durante il pasto (poi costa meno e si usa da (& anni +uindi sappiamo che - un farmaco sicuro#. o o

"*elico acter P-lori

L4: - un batterio gram negativo presente solo e soltanto nella mucosa gastrica delluomo e non in altri animali o nellambiente1 non - mai invasivo. I stato scoperto recentemente ma la prima rappresentazione (del Mizzozero# di germi spirillari simili allJeli'oba'ter nella mucosa ghiandolare gastrica del cane - del 18"(. Qive nel muco e causa sempre gastrite (infiammazione della mucosa# ma raramente dolore e solo nei casi di ceppi pi= ?cattivi@1 57

Lezioni di pediatria 2011 nella maggior parte dei casi - asintomatico. I linfezione pi= fre+uente al mondo ma nei paesi industrializzati la prevalenza nelle fasce det pi= giovani sta nettamente diminuendo (non perch* ci si infetta da grandi, ma perch* sono migliorate le condizioni socio'economiche e non c- nessun effetto coorte#. 8on ci sono predisposizioni genetiche per avere l4: e mediamente linfezione si prende a 1'( anni (a 8ovara circa a /,F anni#. Lattori di rischio per la trasmissione di 4: sono o Cmbiente domestico% condivisione del letto con familiari (il bambino ha diritto al suo letto#, sovraffollamento (; 1 personaEstanza e ;0 fratelli#, contatti ravvicinati con genitori infetti e ordine di nascita (i primogeniti hanno rischio pi= basso di avere 4: per il minor affollamento della casa e, siccome lo prenderanno da pi= grandi, il rischio - lulcera1 nel bambino ultimogenito invece linfezione verr ac+uisita prima e con un rischio pi= alto di evolvere verso il cancro#. $l rischio principale - da madre infetta. o !tato socio'economico% lavoro manuale del padre, casa non di propriet e famiglia di genitore singolo. o !cuola fre+uentata. Lattori favorenti la trasmissione dellinfezione da 4: sono il transito intestinale rapido (e +uindi la diarrea acuta con ancora 4: vivi#, lipo'acloridria e lo stato nutrizionale scarso. 8on si sa ancora bene +uale sia la via di trasmissione del microrganismo ma ci sono +ueste ipotesi% o Oro'orale% come lBMQ per gocce di saliva sputate, ma di contro sta il fatto che l4: vitale raramente si trova nel cavo orale. :i= fre+uente la trasmissione da mamme che premasticano il cibo o nelle popolazioni cinesi dove si mangia il riso da una ciotola in comune che viene portata alla bocca e con le bacchette si spinge il cibo in bocca. o Oro'fecale% sono nei bambini con diarrea acuta in scarse condizioni igieniche. o Oastro'orale% - verosimilmente la via di trasmissione per piccoli rigurgiti (?vomitino@# del bambino su un gioco che poi laltro bambino tocca e si mette le mani in bocca. !intomi associati allinfezione da Jeli'oba'ter p8lori nel bambino sono lulcera gastrica e duodenale, lorticaria cronica, lanemia sideropenica refrattaria a terapia marziale e lenteropatia proteino'disperdente (dimostrati attraverso studi di prevalenza e studi intervenzionali% se guarisce eradicando l4: - vero#. Cltre condizioni sono state associate ma mai dimostrate% ritardo di accrescimento ponderale o perdita di peso, diarrea cronica e malnutrizione, diarrea acuta, bassa statura (il bambino ha 4: ed - basso perch* vive in condizioni disagiate#, trombocitopenia auto'immune (dimostrata nelladulto visto che regredisce con terapia per 4: ma mai nel bambino# e anoressia grave. Bsistono diversi metodi per la ricerca dell4:, che si distinguono in invasivi e non invasivi% o 8on invasivi% sono a basso costo, possono essere ripetuti pi= volte e non danno disagio al paziente. Lo svantaggio - che sono meno accurati e non forniscono valutazioni sul danno alla mucosa gastrica (ma anche >MK ha alto costo#. Aosaggio degli anticorpi anti'4: di tipo $gO% - lunico caso di anticorpo $gO che ci dice come ci sia infiammazione attiva se positivo mentre scendono lentamente +uando la si eradica. :ossono essere utilizzati ma di solito negli studi epidemiologici. >rea breath test (>MK#% si somministra urea marcata con 1(9 che viene bevuta con il succo di arancia. Aopo (& si va a far espirare il paziente in un contenitore che viene mandato alla spettrofotometria1 se c- 1(9O/ vuol dire che nello stomaco l4: ha scisso lurea marcata. 7icerca dellantigene fecale dell4: (4p!C#% non ancora validato nel bambino ma utile. o $nvasivi% prevedono lendoscopia con M[ della mucosa per valutare il grado di gastrite e anche avere la possibilit di AA ( 9, 7OB# Bndoscopia per valutare la presenza o meno dellulcera e M[ per% fare l esame istologico (tipo di gastrite% attiva, non'attiva, atrofica, displasica#. Lare il test rapido allureasi (7>K#% si mette in una provetta contenete urea e il rosso fenolo, un colorante, la M[. !e c- l4: si produrr ammoniaca a partire dallurea con viraggio del colore da giallo a violetto perch* il p4 diventa alcalino. 9ultura per antibiotico'sensibilit fatta molto raramente1 oggi si fa la L$!4 per cercare il gene della resistenza alla claritromicina. I necessario conoscere la lesione della mucosa del tratto gastro'intestinale altoZ 8o per studi epidemiologici o per valutare leradicazione dopo terapia ma sV in bambini sintomatici e per somministrare la terapia adeguata. 58

Lezioni di pediatria 2011 $n pazienti dispeptici al di sotto dei 0F anni di et e senza sintomi di ?allarme@ (malassorbimento o sanguinamento# la diagnosi di J p8lori si pu2 eseguire con test non'invasivi, e nei casi positivi si pu2 iniziare il trattamento1 gli schemi di terapia dovrebbero essere semplici, ben tollerati e raggiungere una percentuale di eradicazione "&, (es. triple terapie con $nibitori di :ompa :rotonica pi= / antibiotici per 6 giorni% sempre ampicillina pi= metronidazolo o claritromicina# maJ o $ 7accomandazione% in et pediatrica non esiste un +uadro clinico specifico associato allinfezione da 4 pPlori che indichi la necessit di uno screening dellinfezione con test non'invasivi specie in bambini con sintomi dispeptici o $$ 7accomandazione% nei bambini la diagnosi dovrebbe essere fatta solo se i sintomi sono cosV gravi da giustificare i rischi degli effetti collaterali della terapia. $nfatti fare terapia comporta sapere che c- una minor efficacia della terapia in et pediatrica, c- un minor numero di farmaci disponibili (nei bambini non sono approvati gli inibitori di pompa protonica, dei sali di bismuto e della tetraciclina# e per tutti i farmaci usabili c- il rischio di effetti collaterali. Bsiste il rischio di selezionare ceppi di 4. pPlori resistenti agli antibiotici usati, rendendo pi= difficile il trattamento a aumentando la fre+uenza di ceppi antibiotico'resistenti nella comunit ed esiste il rischio di selezionare ceppi antibiotico'resistenti di batteri causa di altre infezioni. Lo scopo delleradicazione - +uello di guarire lulcera e forse di migliorare i sintomi, la prevenzione delle complicanze si pu2 rimandare. o $$$ 7accomandazione% la gastroscopia deve essere il metodo di scelta per la diagnosi in bambini con sintomi riferibili al tratto digestivo superiore e che siano suggestivi di malattia organica, dopo che siano state escluse altre patologie con metodi non'invasivi (es.% intolleranza al lattosio, reflusso gastro'esofageo, malattia celiaca, stipsi, intestino irritabile, malattie epatiche e biliari# o $Q 7accomandazione% se la diagnosi di 4 pPlori risulta dalla gastroscopia, la terapia eradicante linfezione deve essere offerta al paziente o Q 7accomandazione% i test sierologici (BL$!C ed $mmunoblot# e i test rapidi nel bambino non sono affidabili come nelladulto o Q$ 7accomandazione% il test del respiro dopo pasto con >rea'91( (>MK# - un test diagnostico non'invasivo affidabile nel bambino o Q$$ 7accomandazione% in bambini trattati con terapia antibiotica la risposta alla terapia deve essere controllata con un test non'invasivo affidabile (di solito si fa >MK a H settimane e a H mesi se il primo >MK prima della terapia era positivo# La terapia dellulcera - curativa mentre la terapia dell4: deve essere guaritiva, con lobiettivo di eradicarlo dalla mucosa gastrica. Linibizione della secrezione acida (che rende sfavorevole lambiente gastrico alla vita dell4:# non - sufficiente ma deve essere associata a terapia antibiotica. Oggi si propongono due schemi% triplice terapia ("&, eradicazione nelladulto ma nel bambino 6&,# e terapia se+uenziale (nel bambino era "&, ma sta velocemente raggiungendo +uella della triplice#. o Kriplice terapia% 1 settimana di $:: R amoUicillina R claritromicinaEmetronidazolo (da noi c- meno resistenza al metronidazolo perch* siamo al 0&, di resistenza alla claritromicina# o !e+uenziale% F giorni di $:: R amoUicillina (per abbattere la carica microbica# e altri F giorni di $:: con claritromicina R metronidazolo./ Leradicazione dell4: dipende da due fattori% alto dosaggio dei farmaci e alta compliance del paziente che dipende a sua volta dalla severit dei sintomi, dalla durata del trattamento, dalla semplicit della posologia, dallassenza di effetti collaterali e dallattenzione della madre in epoca pediatrica. :ossiamo +uindi cosV schematizzare% 8essun sintomo% eradicazione non necessaria. 9on sintomi ($M!, esofagite, dispepsia da dismotilit# leradicazione non porta nessun miglioramento dei sintomi 9on sintomi (ulcera peptica, dispepsia simil'ulcerosa# leradicazione porta a miglioramento dei sintomi

$:: (Omeprazolo o Lansoprazolo# 1mgE<gEdie al mattino a digiuno1 claritromicina 1FmgE<gEdie divisi in / somministrazioni ogni 1/ ore1 metronidazolo /&mgE<gEdie suddivisi in / somministrazioni ogni 1/ ore e amoUicillina F&mgE<gEdie suddivisi in / somministrazioni ogni 1/ ore.
/

59

Lezioni di pediatria 2011 :erch* non eradicare a tuttiZ 9osti troppo alti, la maggior parte dei soggetti - asintomatico (bassa compliance#, non svilupper mai complicanze ma possibili effetti collaterali da terapia e possibile aumento di antibiotico' resistenza (gi alta nei bambini#. !i devono identificare individui a rischio di sviluppare complicanze ed eradicare bambini con famigliarit di cancro gastrico. *P e cancro gastrico% il cancro gastrico - la seconda causa di morte per cancro nel mondo ( i6F&.&&& mortiEanno# e la mortalit in $talia - scesa dal (H,H al 16,1%1&&.&&& con un decremento del 'F(,(,. I ormai accertato come linfezione da 4p aumenti molto il rischio di sviluppare un carcinoma gastrico (si stima un 7 di H volte rispetto al soggetto non infetto e di 1H volte rispetto alla popolazione generale se c- un familiare di primo grado con carcinoma gastrico#1 nonostante ci2 linfezione da 4: in N&,1, dei casi evolve in cancro. La $C79 (1""0# ha definito l4: un carcinogeno di tipo 1). $l rischio di sviluppare cancro gastrico dipende da% o Lattori legati al germe% fattori di virulenza (9agC, QacC, eccJ# o Lattori legati allospite% densit della colonizzazione (genetici% es. polimorfismo $L'1b# e distribuzione dellinfezione (antro, fondo# o Lattori legati allambiente% et di ac+uisizione dellinfezione (pi= - precoce e pi= c- rischio# e la dieta. >n aspetto interessante - la distribuzione dellinfezione a livello della mucosa gastrica. 8ella pan gastrite la distruzione cellule parietali comporta ipoacidit gastrica con atrofia gastrica e possibilit di evoluzione in cancro gastrico1 nella gastrite antrale invece c- aumento gastrina con iperacidit gastrica e tendenza allevoluzione in ulcera duodenale mentre meno in cancro. Leradicazione dell4: dalla mucosa gastrica di soggetti ?a rischio@ (ovvero con sintomatici per malattia non neoplastica o nei familiari di primo grado# deve essere il pi= precoce possibile, prima che il danno sia irreversibile1 nei bambini asintomatici ma con parente di primo grado con cancro gastrico la terapia eradicante viene pagata dal !!8.

#olori addominali ricorrenti e sindrome dellintestino irrita ile

$l bambino con ?mal di pancia@ - un problema molto fre+uente e viene in+uadrato come Aolore Cddominale 7icorrente (AC7# o 7ecurrent Cbdominal :ain (7C:#. :er definizione di parla di AC7 +uando ci sono almeno ( attacchi di dolore addominale severi da interferire con le normali attivit del bambino (gioco, sonno, scuola#, per un periodo di almeno ( mesi e con una storia di episodi dolorosi nellanno precedente. $n realt da +uesta definizione si - passati ad una tempistica pi= breve, con un limite di / mesi, che - sufficiente a fare la diagnosi tra acuto e cronico (ricorda che lappendicite cronica non esisteG# ma soprattutto il bambino viene condotto dallo specialista per AC7 dopo ('0 anni, per cui non - nemmeno importante porsi il problemaG $nteressano circa il 1&'1F, (ma forse anche il /&,# dei bambini in et scolare e comprendono combinazioni variabili di sintomi cronici o ricorrenti1 possono essere di origine funzionale o essere causati da patologie organiche. $l fatto che sia una patologia funzionale non vuol dire che sia da nervoso o una cosa psicosomatica, ma che non abbiamo ancora trovato le basi organiche1 +uindi oggi grazie alla tecnologia abbiamo diminuito la +uota funzionale e aumentato +uella organica (es. 4:#. C distanza di F anni un terzo dei casi guarisce ma i due terzi continuano ad accusare AC71 in un terzo il dolore rimane localizzato in sede di esordio mentre nellaltro terzo compare in unaltra sede. Oggi i AC7 sono pi= fre+uenti nella popolazione ricca e benestante, al contrario di +uello che avviene con l4: e la diarrea acuta. 9ause pi= comuni di AC7% o !indrome dellintestino irritabile ($M!# o Aispepsia funzionale o 7eflusso gastroesofageo (7OB# o $nfezione da Jeli'oba'ter p8lori Aefinizione dolori addominali funzionali% o Aispepsia% dolore pre'prandiale o prevalentemente notturno, associato a nausea, vomito, pirosi o rigurgito acido, con o senza saziet precoce, allepigastrio. !i riconoscono ( forme di dispepsia nelladulto a seconda di +uale sia il sintomo predominante% 1. !imil'ulcerosa% predomina il dolore a digiuno. /. !imil'dismotilit% predomina il malessere con nausea dopo i pasti. 60

Lezioni di pediatria 2011 (. !imil'reflusso% predomina la pirosi. $ bambini con dispepsia fanno lesofagogastroduodenoscopia (BOA!# e in una buona percentuale dei casi si ritrova l4:1 poi alcuni hanno stipsi (e siccom il tratto digerente - un tubo c- dispepsia# ma non lo sanno perch* la mamma non guarda le feci e il bambino non sa +uale sia la ?consistenza e fre+uenza@ normali. $M!% dolore post'prandiale, accompagnato da alterazioni dellalvo, eventualmente regredito con la defecazione diffuso o periombelicale o dei +uadranti addominali inferiori AC7 funzionale% sintomatologia vaga, non classificabile come $M! o dispepsia
DAR funzionale sabbia biliare gastrite Hp+

o o

35%

esofagite dispepsia funzionale RG ul!era duodenale

60% 50% 40% 30% 20%

niente dispepsia IBS DAR funzionale IBS+dispepsia

30% 25% 20% 15% 10%

esofagogastroduodenite gastropatia post"#irale gastrite $%&

10% 0%

5% 0%

stipsi $%& post"enteriti!o

8ella casistica di CpleP del 1"F8 si consideravano 1&&& bambini, dei +uali il 1&, aveva una diagnosi clinica secondo i classici criteri di AC7 (et variabile ma picco a "'1& anni#. Aa +uella casistica emergevano dati interessanti% il 1&, dei AC7 era correlato all4: e spesso il bambino con AC7 aveva una madre con sindrome dellintestino irritabile ($M!#. !empre nella casistica il 6&, aveva dolore mesogastrico, ma per distinguere dove viene - sufficiente capire se alto o basso% se alto - da esofagoEstomacoEduodeno e se basso da colonEretto (perch* lintestino tenue non fa male#1 nonostante +uesto dato la localizzazione del dolore nel bimbo - lultima cosa che ci serve sapere perch* non - esatta N1&anni per immaturit delle fibre nervose. 9i sono disordini emotivi in 1E( dei casi ma non sono la causa del dolore, semmai la conseguenza (lulcera causa dolore e di conseguenza irritabilit e nervosismo#1 se il bambino ha dolore solo a scuola - perch* in +uel momento la soglia del dolore - pi= bassa (dato che la soglia del dolore dipende dal tono dellumore e lansia la abbassa#, ma potrebbe succedere esattamente lopposto, ovvero che il bambino stia male solo nel Tee\end +uando - con i genitori se c- una condizione familiare non facile. .uanti bambini con AC7 hanno $M!Z La diagnosi di $M! si fa sullanamnesi ed - una A[ positiva (non - una diagnosi di esclusione#1 il problema - che una volta si faceva la diagnosi per esclusione con un grande aumento di costi (facevano /&&& esami# ma soprattutto un grande costo emozionale, perch* i genitori vedevano numerosi esami tutti negativi e in loro aumentava lansia, cosV +uando alla fine si sentivano dire ?non c- nulla@ non ci credevano e portavano il bambino da un altro medico, ma nel frattempo il bambino - diventato invalido (perch* ha fatto /&&& esami a causa dellinsicurezza del medico, e tutti gli dicono che non ha nulla ma fa tanti esami ed il bambino non - scemoG#. Kra i bambini americani con AC7 il H6, ha $M: mentre a 8ovara circa e ce lha. La diagnosi anamnestica tiene conto di% o Aolori migliorati dalla defecazione o Cssociati ad alterazioni dellalvo o !enso di distensione addominale o Cumentato meteorismo 8ell$M! - pi= fre+uente il dolore di tipo crampi forme associato ad alterazioni dellalvo, meteorismo, digiuno al mattino e rigurgiti (infatti l$M! - associato a reflusso perch* lapparato gastro'enterico - un tubo#. 8on ci aiuta la localizzazione del dolore ma piuttosto le tempistiche% se il dolore passa mangiando (in +uesto caso - alto# o se 61

Lezioni di pediatria 2011 viene mangiando (in +uesto caso - da colite per attivazione del riflesso gastro'colico# e poi la relazione con lalvo (migliora alla defecazione e allemissione di aria#. :atogenesi dell$ntestino $rritabile% sono state formulate diverse ipotesi. o Clterata motilit colica% studi manometrci hanno per2 trovato risultati contrastanti e soprattutto i farmaci anticolinergici (antispastici# si sa di certo che sono inefficaci. o $peralgesia viscerale% alterazione del fMrain'Out aUis. :u2 avere componente nocicettiva (nervo da organo periferico per percezione e trasmissione del dolore# o componente affettiva (stato mentale#. !i divide in iperalgesia primaria (i nocicettori afferenti diventano ipersensibili dopo stimoli dolorosi ripetuti, trasmettono sensazioni di dolore da stimoli precedentemente sotto'soglia o dopo stimoli che in condizioni normali non causano dolore# ed iperalgesia secondaria (dovuta a cambiamenti al di sopra delle sinapsi tra neuroni sensoriali afferenti e interneuroni spinali#. o Bccessiva crescita di batteri intestinali% (!mall $ntestinal Macterial OvergroTth#% aumentata escrezione di idrogeno al test del respiro dopo lattulosio% nell80, di soggetti con $M! con MK al lattulosio alterato e il 6F, di miglioramento dei sintomi dopo eradicazione. Oggi si predilige la teoria delliperalgesia viscerale associata ad aumentata crescita baterica (e +uesto spiegherebbe leffetto del 7euterin 3?a'toba'illus Leuterii5nelle coliche del lattante perch* diminuisce la produzione di $L'F#. 8el modello psicolabile sulletiologia della $M! le variabili che determinano up o doTn'regulation sulla nocicezione sono otto% 1. 9arattere% un bambino piagnucolone avr pi= possibilit di offrire di AC7 mentre un bambino ?forte@ che sopporta molto, avr un temperamento che non lo far soffrire di AC7. /. aturit intellettuale% condiziona latteggiamento con il +uale il bambino affronter il problema (. Cttitudine verso i problemi% nelle famiglie dove ogni problema - un dramma anche il mal di pancia lo sar mentre se nella famiglia i problemi vengono affrontati con serenit, il bimbo sar convinto di poter vincere il problema. 0. aturit emotiva% il bimbo impara per imitazione dai genitori. F. !tress ambientale% lansia dei genitori. :i= i genitori sono ansioni non appena il bambino avverte un sintomo doloroso, pi= il bambino sar investito da +uestansia e star male (ricorda com spesso i bambini vomitano lansia dei genitori#. H. Cttesa del dolore% temo che il dolore peggiorer ed effettivamente il dolore peggiora, e +uesta viene detta teoria della profezia propria1 a tal proposito basta pensare al mito di Bdipo che, se non avesse saputo la profezia, non sarebbe scappato di casa e non si sarebbe realizzato tutto +uanto(G $n +uesti pazienti - spesso sufficiente sapere di avere una soluzione al dolore (es. antiacido come il aaloU#

La storia ci tramanda come nella citt di Kebe, il re Laio e la sua sposa Oiocasta, vivessero felici come tutta la loro popolazione. !fortuna volle che un giorno il re decise di interrogare l_oracolo di Aelfi per chiedergli se avrebbe mai avuto figli. L_oracolo alla richiesta del re fu molto chiaro% gli predisse di guardarsi dal generare un figlio perch-, se fosse nato, avrebbe portato una grande sciagura a tutto il popolo tebano, uccidendo il sangue del suo stesso sangue e unendosi a colei che lo aveva generato. Laio, a sentire +uelle parole rabbrividV tanto che +uando, un po_ di tempo dopo, Oiocasta rimasta incinta mise alla luce un bambino, di comune accordo con la moglie decise di abbandonarlo alle pendici del monte 9iterone dopo avergli perforato le piante dei piedi, sicuro che le fiere e gli stenti lo avrebbeto ucciso. $n +uesto modo, i due sovrani pensavano di aver aggirato la profezia. !fortuna volle per2 che il bimbo fosse trovato da Lorba, un pastore che, sentiti i vagiti del piccolo, gli porse soccorso e lo port2 da :olibo, re di 9orinto. !apeva infatti il pastore che il re non avendo avuto figli, avrebbe accolto come un dono del cielo +uell_infante al +uale diede nome Bdipo che significava jdai piedi gonfij. :assarono gli anni ed Bdipo cresceva forte e vigoroso circondato da tanto amore. >n giorno per2 un suo coetaneo durante un banchetto fece cenno alle sue origini oscure dicendogli che :olibo e la moglie :eribea, non erano i suoi veri genitori. C +uelle parole Bdipo decise di recarsi dall_oracolo di Aelfi per sapere la verit e una volta arrivato ci2 che ascolt2 fu terribile% non avrebbe mai dovuto far ritorno in patria pena l_avverarsi di una antica maledizione. jCpollo perM non rispose apertamente alla mia domanda1 e mi predisse1 inve'e1 la'rimevoli ed orribili s'iagure/ essere mio destino mes'olarmi in amore a mia madre1 e aver da lei prole nefandaN inoltre avrei u''iso mio padre.j Bdipo sconvolto per +uel responso, decise di non fare pi= ritorno a 9orinto, convinto che +uella fosse la sua vera patria ed inizi2 cosV a vagare in giro per il mondo. >n_anima in pena in cerca di un luogo dove fermarsi. $l suo vagare lo port2 nei
(

62

Lezioni di pediatria 2011 6. Qalori culturali% se un bambino vede la madre che appena sta male si mette a letto, anche lui far cosV non appena avr male (nelle famiglie degli assenteisti ci sono molti pi= bambini con $M!# 8. Qantaggi secondari% sono il viziare i bambini, ovvero non appena stanno mal vengono trattati in un modo pi= amorevole (es. stanno davanti alla tele tutto il giorno# e il bambino, non appena avverir un dolorino, si sentir male per avere un vantaggio. !i - stimato come il 0&, della popolazione soffra di $M! ma solo l1, vada dal medico. :erch* vanno dal medicoZ 8on di certo perch* hanno un dolore pi= forte ma perch* vivono +uesta situazione da invalidi e tutto dipende dal loro atteggiamento mentale. :atogenesi della iperalgesia viscerale% non si - ben compresa la causa delliperalgesia ma si - sospettato un deficit di F'4K (serotonina o F'idrossitriptammina# con conseguente alterazione di motilit, secrezione e percezione. Bsiste un test che fanno a :itzburg per misurare lipersensibilit viscerale% si introduce un palloncino nellampolla rettale o in stomaco e si gonfia di ac+ua (carico di ac+ua o Tater load test# e si - visto come nei pazienti con $M! la distensione addominale provoca dolore per volumi di ac+ua inferiori a +uelli della popolazione senza $M!1 il dato statisticamente significativo pi= interessante di +uesti soggetti con $M! - che avevano poco ?coping abilitP@, ovvero poca capacit di affrontare, gestire e vincere il dolore. Cltra cosa molto importante - che la grande differenza tra i bambini che vengono portati dal pediatra per AC7 e +uelli che non vengono portati - lansia dei genitori (in particolare della madre#% i due grandi +uesiti che si pensano anche a livello inconscio sono% 1. Aopo +ualche anno +uesto dolore diventer cancro. /. Aurante un attacco di AC7 la pancia gli scoppier. Ovviamente la mamma non dir al medico +uesto ma sta nella bravura del medico affrontare +uesti due problemi e rassicurare la mamma che l$M! - una condizione con prognosi buonissima. I +uindi la mamma che fa diventar il bambino malato trasmettendogli la sua paura1 si - visto addirittura che, rispetto ai controlli, nelle mamme di bimbi con $M! c- una pi= alta prevalenza di disturbi psichiatrici. 7iassumendo il AC7 del bambino pressi della citt di Kebe. Crrivato in prossimit di una gola incontr2 altri viaggiatori, con i +uali inizia un alterco dai toni sempre pi= accesi che terminano con l_uccisione di un vecchio da parte di Bdipo. :roseguendo Bdipo il suo viaggio arriv2 a Kebe dove incontra Oiocasta che, a causa della misteriosa morte del marito, regnava assieme al fratello 9reonte. Bdipo si trov2 di fronte una citt sull_orlo della distruzione a causa di una grandissima minaccia% una sfinge, un essere per met uomo e per met leone alato, inviata da Bra alla +uale la popolazione di Kebe aveva arrecato offesa, che decimava la popolazione perch- nessun uomo o donna era in grado di rispondere ai suoi enigmi. Crrivato Bdipo e decidendo che +uella sarebbe stata una bella citt per poter passare il resto della sua vita, decise di affrontare la !finge. .uando Bdipo fu davanti alla creatura alata, ascolt2 l_enigma che recitava%jchi - +uell_animale che al mattino cammina a +uattro zampe, al pomeriggio con due ed alla sera con treZj La risposa di Bdipo fu rapida% l_uomo. 9osV Kebe fu liberata dalla maledizione. Orande fu la gioia di tutta la popolazione e della stessa Oiocasta che, innamoratasi del giovane, gli propose di sposarla e di regnare con lei su Kebe. :oco dopo per2 a Kebe scoppi2 una terribile pestilenza tanto che la popolazione veniva decimata senza alcuna misericordia. 8on sapendo pi= cosa fare Bdipo decise di recarsi a Aelfi per consultare l_oracolo, che diede un responso talmente oscuro che nessuno ne capV il significato. Aisse infatti che la pestilenza sarebbe cessata solo +uanto il responsabile della morte di Laio, il vecchio re di tebe, sarebbe stato punito. Bdipo che non comprendeva il significato di +uelle parole fece allora chiamare Kiresia, il pi= grande fra gli indovini del tempo che per2 era reticente a svelare il significato delle parole dell_oracolo tanto che alla fine Bdipo fu costretto a minacciarlo per farsi raccontare la verit. Lu cosV che Bdipo apprese che la sua patria non era 9orinto ma Kebe e che non era un vecchio viandante che aveva ucciso prima di giungere nella citt ma Laio, suo padre e che non avrebbe dovuto unirsi a Oiocasta perch- era sua madre, +uindi era lui, l_inconsapevole responsabile delle disgrazie che affliggevano Kebe. Oiocasta, non credendo a +uelle parole, cerc2 di convincere Bdipo che il bambino, nato tanti anni fa, era ormai morto. a destino volle che in +uei giorni capit2 a Kebe un messaggero di 9orinto il +uale, interrogato da Bdipo, svel2 che lui non era figlio naturale di :olibo ma che era stato adottato perch- trovato, ancora in fasce, tra i monti 9iterone. 8el contempo fu convocato a corte l_araldo che aveva accompagnato Laio al +uale venne chiesto di fornire chiarimenti sulla morte del vecchio re e +uesti svel2 ad Bdipo che il viandante che lui aveva ucciso lungo la strada per Kebe in realt era Laio. C +uelle parole la mente di Oiocasta vacill2 e per il dolore e la vergogna si impicco. Bdipo, non potendo sopportare tanto dolore si accec2 e scacciato da Kebe, maledisse i figli ed inizi2 un viaggio che lo avrebbe condotto in terre lontane fino ad essere dimenticato da ogni persona e cosa del creato.

63

Lezioni di pediatria 2011 associato ad ansia nei genitori ma non - predittivo di un AC7 nelladulto mentre - predittivo di disturbi psichiatrici nelladulto. 9riteri di anning per la sindrome dell$ntestino $rritabile% criteri maggiori. 1. Aolore addominale migliorato dalla defecazione /. Leci pi= fre+uenti allinizio del dolore addominale (. Leci fpi= sfatte allinizio del dolore addominale 0. Aistensione addominale visibile F. Bvacuazioni con muco H. !ensazione di evacuazione incompleta 9riteri di 7oma $$$ per la sindrome dell$ntestino $rritabile C. Aolore o malessere addominale continuo o ricorrente migliorato dalla defecazione eEo associato a cambiamento della consistenza o della fre+uenza delle evacuazioni M. / o pi= dei seguenti sintomi per almeno il /F, del tempo 1. Lre+uenza delle defecazioni alterata (; (EdV o N (Esett.# /. Clterata forma delle feci (dure e caprine o sfatte'ac+uose# (. Clterata defecazione (sforzo, tenesmo, sensazione di evacuazione incompleta# 0. Bvacuazioni con muco F. Oonfiore o sensazione di distensione addominale La specificit dei criteri diagnostici aumenta sino al 1&&, se si include lassenza di sintomi dallarme. !intomi di allarme% sintomi progressivamente ingravescenti, non'fluttuanti, sintomi notturni, diarrea diurna persistente, sanguinamento rettale eEo anemizzazione, perdita di peso o ritardo di accrescimento, vomito ricorrente, febbri ricorrenti, esame obiettivo positivo per rash cutaneo, anemia, ulcere orali, masse rettali, spiccata dolenzia alla palpazione profonda addominale, storia familiare positiva per carcinoma del colon e nelladulto inizio dei sintomi dopo i F& anni. La diagnosi dell$ntestino $rritabile ($M!# pu2 essere una diagnosi positiva% storia di AC7 con almeno / criteri di anning o di 7oma, esame obiettivo normale, accrescimento normale e ssenza di sintomi dallarme% o risveglio notturno o ritardo di accrescimento o perdita di peso o sanguinamento rettale o pubert ritardata o storia familiare di $9$ :ossono essere effettuati eventuali esami di laboratorio poco invasivi per sintomi persistenti soprattutto per rassicurare la famiglia% emocromo e QB! (non esiste $MA senza QB! elevata#, parassiti e sangue feci, 4p!C e carico di lattosio. .uando lanamnesi - positiva e gli esami eventualmente effettuati sono negativi, bisogna indagare bene le abitudini di +uesti bambini% molti non assumono colazione o +uesta - sostituita solo da t-, altri invece guardano la televisione troppe ore al giorno e si rifiutano di eseguire attivit ludiche o sportive. I necessario consigliare la correzione di +uesti errori (perch* muovendosi attenua e percepisce meno i sintomi# e soprattutto effettuare unanamnesi accurata sullalvo di +uesti bambini% spesso la madre non conosce lalvo del bambino (in particolare se ha pi= di 0'F anni#. $mportante - che +uesti bambini (in realt le mamme# tengano un diario in cui venga segnato, giorno per giorno, se - presente dolore addominale e di che grado (& nessuno, 1 lieve che non interrompe le normali attivit del bambino% gioco, sonno ecc., / moderato che interrompe le normali attivit del bambino% smette di giocare, ecc.. e ( grave in cui il bimbo non riesce a condurre una vita normale% perde giorni di scuola, o si sveglia di notte, ecc#, lorario del dolore e la durata, la sede (ma che - comun+ue la cosa che ci serve meno#, i sintomi associati (nausea, bruciore o rigurgito acido e vomito#, le caratteristiche delle feci (no, dure, formate, molli, li+uide#, la saziet precoce e eventuali osservazioni della mamma. Oli adulti con $M! hanno maggior probabilit di chirurgia, ma solo perch- il chirurgo - stufo o vuole fare soldi, e li opera senza la giusta indicazione1 infatti sono molto pi= fre+uenti che nei controlli interventi per colecistectomia (10, verso 0,#, appendicectomia (/1, verso 11,#, isterectomia (((, verso 16,# mentre la chirurgia maggiore (che ha indicazioni molto rigide, come +uella coronarica# non - pi= elevata. 64

Lezioni di pediatria 2011 Bsistono delle forme di $M! post'enteritico in bambini che dopo una diarrea acuta hanno $M!1 si - visto dalle casistiche come il 77 di sviluppare un $M! dopo enterite sia 11,"G 8on si sa la causa e sicuramente non - legata al tipo di microrganismo, ma si - visto che sono tutti pazienti ipocondriaci e verosimilmente la diarrea acuta slatentizza un $M!. $noltre sono +uasi tutte forme di $M! ?diarrea prevalente@. Krattamento dell$ntestino $rritabile% o 7assicurazione efficace% la prognosi - buona anche se il dolore crea disagio levoluzione del disturbo benigna. 7icorda di dire sempre che non viene il cancro e che la pancia non scoppier. Qa invitato il bambino a fare attivit fisica per percepire meno i sintomi e nel momento del dolore - molto utile il massaggio addominale che fa la madre distraendo il bambino (ad es. raccontando una storia# e che presto anche lui stesso imparer a farsi per calmare il male. o >na breve spiegazione della genesi del dolore (alterazioni motilit eEo della sensibilit viscerale da ansia o stress#1 ad es. dire che - come nelle fratture dellosso% losso guarisce ma +uando c- una diminuita soglia del dolore perch* si - stanchi, stressati o cambia il tempo, fa maleG o La presenza e la gravit del dolore non devono mai essere messi in discussione ed il bambino va creduto ed aiutato. 8on - giusto che la mamma dia uno schiaffo fuori dallo studio dicendo ?mi hai detto tutte balle@ e il bambino che racconta di aver mal di pancia solo +uando va a scuola va credutoG Londamentale - evitare leccessiva medicalizzazione del problema% se ogni volta che il bambino ha dolore si ricorre a farmaci o al pronto soccorso, il bambino finir per convincersi di essere malato. C seconda poi delle diverse forme di $M!, si pu2% 1. Aiarrea eEo distensione addominale% diminuire sorbitolo, fruttosio, legumi, forse lattosio (solo nei casi intolleranti e dopo un periodo di provata efficacia# /. !tipsi o alvo alterno% aumentare contenuto di fibre (alimenti integrali graditi# nella dieta libera. >tile ammorbidenti fecali (lattulosio# o lubrificanti fecali. 9i sono tre tipi di fibre nella dieta% fibre della lignina (non servono a nulla e sono +uelle contenute nelle verdure#, fibre mucillaginose (non presenti nella nostra dieta, formano un gel, come lo psPllum# e fibre della cellulosa (presenti negli alimenti integrali% pasta e pane integrale, biscot integrali, cereali a colazione 3ma non tutti5 e i pop'corn#. La dieta integrale deve essere libera e gradita (il bambino deve mangiare +uello che vuole e solo se gli piace perch* +uesta dieta andr continuata a vita# perch* sono necessari almeno ( porzioni al giorno di alimenti integrali perch* facciano effetto (se ne mangia meno rischia addirittura che facciano male#. !i pensa che il colon umano sia stato pensato per veder transitare (&g di fibre al giorno mentre la nostra dieta ne introduce al massimo ('0g#. .uesti alimenti integrali non vanno comprati in farmacia perch* costano tanto e il bambino, che non scemo, vede comprare alimenti in farmacia e pensa di essere malato per i suoi AC7. 9oncetto da ribadire - che la dieta deve essere 1. Libera e /. Oradita. .uesto perch* molti bambini giungono allosservazione dopo aver praticato diete senza latte e senza glutine, ipocaloriche o senza altri alimenti per mesi, senza attenuazione della sintomatologia e con lunico risultato di diminuire lappetito e rallentare la crescita. (. Larmaci% efficacia dubbia. Oli unici che servirebbero sono gli antidepressivi triciclici (imipramina% efficacie su dolore non peggiora la stipsi, amitriptilina% maggior effetto sullansia, causa stipsi# mentre gli anticolinenrgici ad effetto antispastico si sa che non hanno dato nessun risultato di efficacia nei bambini. Crgomento molto vicino al AC7 - lemicrania addominale, per fortuna rara, con vomito ciclico% si presenta con dolore molto forte, vomito incoercibile e completo benessere tra le crisi ma la caratteristica fondamentale la ciclicit (1 volta lanno, 1 al mese, eccJ ma si ripetono sempre cosV#. !pesso in +uesti bambini si ha anamnesi familiare materna positiva per emicrania. La patogenesi non - ben chiarita ma si pensa ad una eccessiva attivazione vagale. 8on esiste terapia dellepisodio ma si sta provando la terapia continuativa con propranololo (b'bloccante, +uod vitam# ma che vale la pena assumere solo se le crisi sono fre+uenti (non di certo se 1 volta lanno# e verificare che il bimbo non sia ipoteso.

65

Lezioni di pediatria 2011

Coliche del lattante

9on il termine di coliche del lattante si intendono% 1. :arossismi di pianto o irritabilit che dura pi= di ( oreEdie (media F,H oreEdie, normale 1,6'/,6 oreEdie#, per almeno ( giorni a settimana e da almeno ( settimane. /. 9on maggior fre+uenza verso H'8 settimane di vita (1F'(&,#, poi diminuisce e smette verso il 0) mese (continua nel 6'1&,#. (. :ossono essere accompagnati da eccessivo meteorismo e flatulenza (8&,# o difficolt di alimentazione (FH,# $l pianto - inconsolabile durante l_esame obiettivo (/8,# e la durata degli episodi di pianto - mediamente (8 minuti (controlli /(_, smette subito se si interviene#. Kipica la flessione della cosce sulladdome, il colorito acceso del volto e i pugni chiusi. La causa non - univoca% potrebbe trattarsi di eccessiva ingestione di aria durante il pasto (soprattutto i bambini che mangiano affamati#, da meteorismo da eccessiva fermentazione intestinale o da iperattivit costituzionale. 9on lanamnesi e lesame obiettivo si devono escludere altre cause di pianto incoercibile. olto utile lindicazione a tenere un diario settimanale per valutare le cause di pianto, che mostrano% variante normale della fre+uenza del pianto (HF,#, ansia dei genitori (1&,#, intolleranza proteine (latte vaccino o soia% 1&, dei casi, con associati al pianto vomito eEo famigliarit per allergia#, intestino irritabile (F,, tipica la distensione addominale, la defecazione difficoltosa e leccessiva flatulenza#, reflusso OB (F, dei casi, con vomito, rifiuto dellalimentazione, ritardo di crescita e peggiora dopo il 0) mese#. Cltre cause molto importanti sono otiteEotalgia (in +uesti lattanti si ha interruzione della poppata perch* dopo +ualche minuto sentono male allorecchio e smettono1 allBO c- pianto alla compressione del trago e la terapia consiste in anestetici locali sul timpano / prima di ogni pasto per almeno un mese per ridurre lipersensibilit della membrana timpanica#, fratture (clavicola#, dislocazione anca, abrasione corneale (abusi#, eczema, trauma (bambino battuto#, idrocefalo o fissurazione anale. Bscluse le cause organiche, ed in particolare che ci siano ritardo dellaccrescimento o sintomi di allarme, la terapia consiste nel tran+uillizzare i genitori (che spesso non sono solo preoccupati, ma anche molto stanchi visto che le coliche sono spesso notturne e causa di notti bianche#, spiegando che la prognosi - buona% il "&, scompare entro il 0'F) mese. 7ecentemente - stato introdotto il ?a'toba'illus reuteri (7euterin, probiotico, F gtt al giorno per ('0 settimane# 9onsigli ai genitori su come cambiare l_atteggiamento in risposta al lattante con _coliche_% provare a non far piangere il bambino. :er provare a capire perch* piange, considerare le seguenti ipotesi% o ha fame, vuol esser nutrito o vuole succhiare, anche se non ha fame (provare il succhiotto# o vuole esser preso in braccio o si annoia, vuol esser stimolato (musica, auto, passeggio# o - stanco, vuol dormire (lasciarlo nella culla senza tirarlo su# !e il pianto continua per pi= di F_ con una risposta, provarne un_altra. Aecidere da soli in +uale ordine tentare le suddette possibilit e non preoccuparsi di ipernutrire il bambino, non su''ederO1 non preoccuparsi di viziare il bambino1 non su''ederO.

Stipsi cronica
La stipsi - un problema molto fre+uente sia per gli adulti che per i bambini1 si stima che il 1&'/&, dei bambini soffra di +uesto problema, che causa anche ansia nei genitori. :er stipsi cronico si intende levacuazione difficoltosa, spontanea o indotta, di feci con basso contenuto di ac+ua, che perdura da H mesi o pi=. Qiene definita severa +uando levacuazione viene ottenuta (se non eccezionalmente# soltanto con lausilio di clisteri. 8el /&'(&, dei casi di AC7 in realt si hanno stipsi occulta perch* non lo sanno (i genitori non guardano le loro feci per fortuna e poi il bambino non ha idea di cosa siano le feci ?normali@#. 66

Lezioni di pediatria 2011 Aopo circa ('0 ore dallingestione del cibo il bolo raggiunge il cieco, ma ci vogliono ancora molte ore prima che +uesto raggiunga il retto. La motilit del colon aumenta enormemente dopo il pasto (riflesso gastro'colico# e la mattina al risveglio al momento di alzarsi dal letto (riflesso ortocolico#. .uando, per lazione dellaumentata peristalsi colica le feci raggiungono il retto, la distensione delle pareti rettali provoca una contrazione riflessa del retto (con aumento della pressione luminale# e una detensione riflessa dello sfintere anale interno con spinta delle feci nel canale anale, pronte ad essere espulse. La sensibilit dellanoderma rende il soggetto consapevole della presenza delle feci (con anche la possibilit di cogliere la natura pi= o meno li+uida del contenuto# e +uindi in grado di decidere se evacuare e +uindi di rilasciare lo sfintere anale esterno (attivando la defecazione volontaria con rilassamento del puborettale e dellelevatore dellano, distensione rettale con contrazioni peristaltiche rettali e aumento volontario della pressione addominale#, o trattenere le feci e rimandare la defecazione a un momento propizio, con la contrazione dello sfintere anale esterno e il muscolo pubo'rettale (defecazione differita con contrazione dei muscoli del pavimento pelvico, contrazione dello sfintere anale esterno e aumento della compliance dellampolla rettale#. . $n +uesto caso la defecazione - differita e per provocarla sar necessaria la contrazione dei muscoli della parete addominale per spingere le feci nel canale rettale. Kutti +uesti riflessi sono gi presenti nel neonato tranne la possibilit di contrarre lo sfintere esterno per ritardare levacuazione, che sar presente solo dopo i ( anni di vita, et in cui il bambino sar in grado di controllare gli sfinteri. La stipsi in et peditrica - pi= fre+uente nel bambino (/%1 %L# e rappresenta il /F, di casi che si presentano per visita specialistica dal gastro'enterologo pediatra. $ disordini della defecazione secondo i criteri di 7oma $$ sono% o Aischezia del lattante% pianto e sforzo defecatorio per almeno 1& seguiti da passaggio di feci morbide in lattante in buona salute che spinge e diventa viola per lo sforzo. La causa - verosimilmente un incoordinamento tra pressione addominale e rilassamento del pavimento pelvico che scompare spontaneamente con il normale processo di apprendimento, poich* non ha ancora imparato a defecare. Ovviamente gli deve essere permesso di imparare, +uindi non vanno fatte nessuna stimolazione anale con termometro (oltretutto il mercurio - molto tossico#, clisteri, purganti o ammorbidenti fecali1 in +uesti lattantini il vero problema - la mamma che - stitica e soffre a vedere il figlio che si sforza a fare la cacca% l#ano = un foro di us'ita e non di entrata. o !tipsi funzionale% presente in lattanti o in et prescolare, caratterizzata da almeno / settimane di feci molto dure, pietrose a tutte le evacuazioni, o feci dure / volte la settimana o meno, e non malattie endocrine, metaboliche o neurologiche. o 7itenzione fecale% dai primi mesi di vita sino alladolescenza, con almeno ( mesi di feci di diametro molto aumentato N/ alla settimana e atteggiamento ritentivo con contrazione del pavimento pelvico e dei glutei per evitare la defecazione. Clla base c- la decisione del bambino di non evacuare e solitamente consegue ad unesperienza negativa, di defecazione dolorosa o che lo ha spaventato (stipsi ritentiva#. $ bambini infatti hanno un comportamento molto logico e se sanno che unesperienza - dolorosa tendono ad evitarla, se si accorgono di poter trattenete feci dolorose da evacuare, lo fanno e non pensano che un piccolo dolore ora pu2 evitarne uno maggiore poi. $ bambini con +uesto tipo di stipsi ritentiva comportamentale hanno una mobilit del colon normale, ma +uando il retto - pieno di feci lo svuotamento gastrico per via riflessa tende ad essere rallentato, con conseguente diminuzione dellappetito e talora sintomi di 7OB, dolore e distensione addominale. Lunica vera alterazione motoria - a carico del retto che essendo molto dilatato perde elasticit e pu2 non avere pi= contrazioni propulsive. :u2 esserci inoltre un ?anismo@, cio- una contrazione paradossa dello sfintere anale esterno durante lo sforzo defecatorio% la risposta ritentiva (cio- la decisione di trattenere feci, che allinizio era volontaria#, con landare del tempo diventa automatica e riflessa1 se dura per molto tempo si pu2 trovare un ammasso di feci (fecaloma# molto voluminoso con riduzione riflessa degli sfinteri anali ed emissione involontaria di feci li+uide che scivolano intorno alla massa fecale (encopresi ritentiva# o Bncopresi non ritentiva% tipica dei bambini ;0 anni con 1 o pi= volte alla settimana per almeno ( mesi di evacuazioni in tempi e luoghi inadeguati in assenza di malattie infiammatorie o malformazioni e in assenza di segni di ritenzione fecale. 67

Lezioni di pediatria 2011 !econdo i criteri di Loening'Mauc\e si parla di stipsi +uando sono presenti almeno due e dei seguenti criteri% 1. Lre+uenza della defecazione% meno di (Esettimana (un giorno sV e uno no sono 0 volte la settimana e non stipsiG#. /. Aue o pi= episodi di encopresiEsettimana (. Leci di diametro molto aumentato per una settimana al mese 0. assa addominale o fecale palpabile allesame obiettivo. 8ella stipsi del bambino sintomi associati sono encopresi o soiling (6F'"&,#, feci di diametro aumentato e con fre+uenza N( settimana (6F,#, sforzo alla defecazione ((F,#, dolore durante la defecazione (F&'8&,#, postura ritentiva (0&,#, AC7 (1&'6&, a seconda delle casistiche# e vanno sempre ricercate le infezioni delle vie urinarie e lenuresi che sono associate ((&,#. !egni associati sono impatto fecale (F&'1&&,#, ragadi o emorroidi secondarie a clisteri (/&,# e massa fecale palpabile allBO (F&,#. Clla palpazione addominale si possono evidenziare feci nel colon discendente mentre lesplorazione rettale non dirimente non - dirimente nella AA tra stipsi organica e funzionale perch* nella stipsi funzionale in ampolla rettale troviamo feci caprine, ma non sempre perch* a volte il retto - vuoto e le feci sono nel colon, ma anche nella stipsi organica da megacolon di 4irshprung ultracorto troviamo feci in ampolla. I invece fondamentale lispezione dellano per evidenziare la presenza di ragadi. olte sono le conseguenze sociali, comportamentali ed emozionali (ad esempio che il bambino stitico viene isolato dai compagni perch* pu2 avere encopresi e +uindi puzza, con tutte le conseguenze del caso# ma si tratta sempre di conseguenze e non di cause della stipsi% la causa non - psicologicaG Le cause sono diverse e spesso non conosciute% nel lattante e nel bambino N0 anni sono latteggiamento ritentivo, la presenza di ragadi anali (che facendo male aumentano latteggiamento ritentivo#, il passaggio da L a LQ (perch* c- meno lattosio che viene fermentato a livello colico#, molto pi= raramente malattia celiaca nella forma stitica o $:LQ. 8elladolescente, oltre banalmente ad escludere diabete mellito e ipotiroidismo, spesso bisogna pensare agli abusi sessuali o alluso di droghe. 9ause dellatteggiamento ritentivo sono molteplici% o Brrori nei tempi e metodi del toilet training (coercitivo#% la mamma vuole abituare troppo precocemente il bambino alla continenza e cosV il bambino, sforzandosi per dare soddisfazioni alla mamma, trattiene per ?differire@ la defecazione e inizia il circolo vizioso della stipsi ritentiva. o :recedenti feci dure e di diametro aumentato (dolore#, soprattutto per il fatto che si pu2 formare una ragade e +uesto alimenta il processo. o Lissurazioni anali o infiammazione anale% sono sempre conseguenza della malsana abitudine dei pediatri italiani di considerare lano come un foro di ingresso e non di uscita. 8on vanno mai fatti clisteri di glicerina (che agisce irritando la mucosa rettale#1 se il clistere serve si fa di ac+ua tiepida (e non bollita per due ragioni% il passaggio da bollita a bollente - rapido in una mamma confusa che rovina lano al bambino e poi - inutile mettere ?a'6ua sterili00ata nella merda@#. o Aisgusto ad usare il bagno della scuolaEasilo% si osservano infatti / picchi di esordio della stipsi, a ( e a H anni, periodi rispettivamente di ingresso nella scuola materna e in +uella elementare. I fondamentale che il bambino cominci ad abituarsi a defecare al mattino (?9efe'atio matutina bona tam 6uam medi'ina@0# o ancanza di tempo per una defecazione regolare% il bambino viene svegliato in fretta e furia e non ha il tempo di defecare, per cui il bambino stitico va svegliato mezzora prima perch* al mattino - il momento migliore grazie allaiuto dei riflessi gastro'colico ed orto'colico. o :roblemi comportamentali 7iassumendo, i fenotipi dei bambini con stipsi funzionale possono cosV essere in+uadrati% o Lattanti a L con bassa fre+uenza di defecazioni (N(Esett.# o Lattanti che piangono durante la defecazione o Mambini (/'( aa# con N( evacuazioni E sett. e atteggiamento ritentivo o Mambini in et prescolare con fsoiling o Mambini in et scolare con masse fecali allBO e dolori addominali ricorrenti (non consapevoli della stipsi#
I una frase della scuola di !alerno. :i= in generale rimangono famosi i versi% ?Par'e mero1 'oenato parum/ non sit tibi vanum. $urgere post epulas/ somnum fuge meridianum/ non mi'tum retine1 ne' 'omprime fortiter anum. Jae' bene si serves1 tu longo tempore vives@
0

68

Lezioni di pediatria 2011 o Mambini in et scolare con distensione addominale, feci enormi ed encopresi La stipsi occulta, come gi ribadito, - una importante causa di AC7% il paziente non lamenta stipsi o sintomi che indichino stipsi al momento della raccolta della storia clinica perch* non sa di esserlo% la stipsi occulta pu2 essere facilmente identificata in unalta percentuale di bambini con fAC7 fun0ionale e trattata con successo. $l trattamento della stipsi deve trasformare la defecazione in unesperienza non dolorosa con luso di ammorbidenti fecali affinch- il bambino capisca come il far uscire le feci sia di fatto un sollievo. C +uesto riguardo - necessario evitare +ualun+ue manovra anale invasiva (supposte, clisteri, ecJ# mentre - opportuno rendere le feci pi= morbide grazie alluso di zuccheri che arrivano al colon non digeriti e trattengono ac+ua con meccanismo osmotico (lattulosio o lattitolo#1 +uesti non sono purganti (come il polietilenglicole# e non ci sono effetti collaterali nel loro uso anche ad alte dosi per anni. !e allBO si nota la presenza di un fecaloma si inizia la terapia del disimpatto fecale con glicole polietilenico (:roctolin o acrogol# per 1&'1F giorni (massimoG# alla dose di 1,FgE<gEdie1 se invece non c- il fecaloma si passa subito alla terapia con ammorbidenti fecali. $n alternativa si possono fare perette di ac+ua tiepida (non di glicerina per AioG# ma solo se la terapia con :roctolin non - efficace. $n caso il disimpatto farmacologico non funzioni, - necessario fare un disimpatto manuale in bambino sedato perch* molto traumatizzante. Aopo il disimpatto fecale (se necessario# si passa alla seconda fase% mantenere vuoto il retto affinch* riprenda la sua normale elasticit. .uesto viene fatto con gli ammorbidenti fecali (:ortolac, Levolac, eccJ# cosV +uando le feci arrivano nel retto il bambino non trattiene ed evacua. La dose minima efficace pu2 essere diversa per ogni bambino e sar trovata dalla mamma% si inizia con una dose (1&mgEdie, es. un cucchiaio da minestra di portolacElevolac# per ( giorni (il tempo necessario perch* lammorbidente faccia il suo effetto# e si aumenta di 1 dose ogni ( giorni fino a +uando si arriva alla dose che produce 1 o meglio / evacuazioni di feci morbido'sfatte al giorno, proseguendo con +uella dose per H'1/ mesi (la dose media - di H'8#. Le feci morbide insegneranno al bambino che levacuazione non - unesperienza dolorosa. Misogna in +uesta fase fare anche leducazione materna affinch* non dica che +uesti farmaci servono per fare la cacca poich* il bambino non vuole evacuare% la terapia non va spiegata perch* lui - un essere logico#. $ bagni alla turca sono molto favorenti perch* favoriscono la discesa del pavimento pelvico (a casa si pu2 consigliare alla mamma di mettere una panchina sotto il cesso#. I indispensabile spiegare molto bene ai genitori tutti +uesti meccanismi per evitare comportamenti scorretti di eccessiva drammatizzazione o colpevolizzazione, ed - utile anche a dissipare le paure dei genitori (non verr il cancro e non scoppier la pancia#. .uando il bambino evacua feci morbide e regolarmente da mesi pu2 iniziare la terza fase, ovvero +uella della terapia comportamentale% si abitua il bambino a svuotale lalvo tutte le mattine al risveglio con una seduta di 1& minuti in atmosfera rilassata (non di pi= perch* il bambino tratterrebbe se capisce che fin +uando non evacua si rimane lV ad ascoltare la storia, ma neanche di meno perch* se capisce che +uel che conta - che lui faccia la cacca per ripicca non la far1 se dopo 1& minuti non la fa pazienza, la far il giorno dopo#, cercando di distrarlo con giochi o favole in modo da evitare che si verifichi la contrazione paradossa dello sfintere anale (se il bambino concentrato sullevacuazione +uando inizia a spingere pu2 contrarre lo sfintere#. !olo in +uesta terza fase (e non primaG# si pu2 iniziare ad inserire nella dieta del bambino alimenti ricchi di fibre della cellulosa (pane, grissini, biscotti integrali o pop'corn# ma a due condizioni% che la dieta sia libera (?le mamme s'elgono al supermer'ato 6uello '+e pia'e o non pia'e loro1 mentre il bambino lo s'eglie a tavola ed = un loro diritto di farlo@# e gradita (solo se gli piace visto che dovr mangiarle per i successivi "& anni#. !ono necessari almeno ( dosi giornaliere di alimenti integrali (es. cereali integrali al mattino 3occhio che solo alcuni sono integraliG5, un piatto di pasta ed un pacchetto di crac\ers con nutella# e non vanno dati nella fase di impatto fecale o nella seconda fase, perch* possono addirittura complicare le cose. Aopo lintroduzione regolare di alimenti integrali e la terapia comportamentale che abbia portato il bambino ad evacuare tutti i giorni da solo (ma sempre con la mamma che racconta per 1&# vengono scalati gli ammorbidenti di e dose ogni 6 giorni (e siccome mediamente si arriva a 8 dosi, per scalare servono 1H settimane% 0 mesiG#. La terapia della stipsi - +uindi una terpia lunga, di almeno / anniG Bsiste per2 un sottogruppo di bambini nei +uali +uesta stipsi non si risolve con la terapia. Bsclusa la scarsa adesione alla terapia da parte del bimbo e dei genitori, bisogna andare a pensare a cause organiche +uali il morbo di 4irshprung (far la manometria rettale che documenta lassenza del riflesso inibitorio ano'rettale# e, nel bambino cerebroleso, pu2 essere utile lintroduzione di fibre solubili +uali il glucomannano. 69

Lezioni di pediatria 2011

6ndocrinologia Pediatrica
Patologia tiroidea in pediatria
6ffetti iologici degli ormoni tiroidei o Bffetto sullo sviluppo fetale% !89Escheletrico (deficit% cretinisnoEnanismo# o !timolo consumo di O/ e termogenesi o Bffetti sul sistema cardiovascolare% inotropo e cronotropo positivo, aumento numeroEsensibilit recettori adrenenergici o Bffetti su lipolisi e lipogenesi o Bffetti su apparato respiratorio o Bffetti su sistema endocrino o !timolo emopoiesi o Bffetti su osso e muscolo scheletrico% stimolazione turnover osseo (osteoporosi# e aumento velocit rilassamento muscolare $ndagini funzionali! o Aosaggio degli ormoni tiroidei circolanti% +uasi mai si valuta la frazione totale, +uasi sempre la frazione libera% fK(, fK0. o Aosaggio di K!4 (metodo ultrasensibile con Cb monoclonali anti'K!4# o Aosaggio tireoglobulina (mar\er di carcinoma differenziato e tireotossicosi factitia# o Aeterminazione degli anticorpi antitiroidei (anti'Kg, anti'K:O, anti'K !, anti'recettore K!4 o KrCb# o Aosaggio della calcitonina (sospetto di carcinoma midollare# $ndagini morfologiche o Bcografia tiroidea (valutazione morfologica#1 o !cintigrafia Kiroidea (valutazione morfo'funzionale#1 o 7[ standard collo e mediastino superiore, K9 o 7 8. o Bsame citomorfologico su agoaspirato con ago sottile (Line 8eedle Cspiration MiopsP, L8CM# conEsenza guida ecografica Bmbriogenesi% da ( a 1&'1/ settimana di gestazione inizia la sintesi di tireoglobulina e a 1&'1/ settimane il rilascio di K!4. Lattivit della tiroide - scarsa fino a met gravidanza poi aumenta gradualmente fino al termine. Oli ormoni tiroidei subiscono repentini cambiamenti nellimmediato periodo post'natale% immediato rilascio di K!4 nei primi minuti di vita con picchi fino a 8& m>EL a (&'"& minuti. $ valori si assestano al di sotto di 1& m>EL entro la prima settimana. fK0 e fK( raggiungono picchi massimi entro /0 ore dalla nascita e decrescono lentamente nelle prime settimane 8el pretermine si verificano gli stessi cambiamenti di K!4, LK0, K(, anche se i valori assoluti sono pi= bassi1 il K!4 torna nei limiti in ('F giorni indipendentemente dallet gestazionale. Lunzioni% crescita, sviluppo neurologico, consumo di O/, termogenesi e metabolismo. Oli ormoni tiroidei influenzano direttamente lo sviluppo cerebrale. :eriodo critico% () trimestre di vita fetale 1) anno di vita eUtrauterina. La carenza di ormoni tiroidei, se non riconosciuta alla nascita, provoca danni irreversibili al !89. Aanno a tutti i livelli% riduzione del peso cerebrale, distensione vascolare, impoverimento cellulare corticale, degenerazione neuronica, mancato sviluppo di aree corticali, scarsa differenziazione delle lamine corticali e ritadata mielinizzazione. $potiroidismo congenito &$C)! assenza o significativa riduzione delle funzionalit tiroidea. :u2 presentarsi in forma congenita (permanente o transitorio# ma non vanno dimenticate le altre cause di ipotiroidismo ac+uisito, e +uindi che compaiono nel bambino o nelladolescente. Bsiste un registro nazionale dei casi di $9. L$9 ha incidenza di 1 ogni (F&&'0F&& nati1 8F, sporadico e 1F, ereditario. L% h /%1 ed - una condizione molto comune nella !indrome di AoTn (1 ogni 10& nati#. Lattori di rischio% familiarit, sesso femminile, et gestazionale, !OC. Lorme permanenti di ipotiroidismo sono% o Aisgenesia della tiroide (H6,#% agenesia (//,#, i$poplasia (11,#, ectopia ((0,#. 70

Lezioni di pediatria 2011 Aifetti dellormonogenesi (1&,#% difetto di captazione e trasporto di $odio, difetto di concentrazione dello $odio, difetto di organificazione dello $odio, difetto nel metabolismo della tireoglobulina. o Clterazioni ipotalamo'ipofisarie (estremamente rare#% deficit di K74 (ipotiroidismo terziario#, deficit di K!4 (ipotiroidismo secondario#, disgenesia ipofisaria e K!4 biologicamente inattivo o 7esistenza periferica agli ormoni tiroidei (sindrome di 7efetoff#. Lorme transitorie di $9 sono% o Bccesso o deficit di $odio o Larmaci antitiroidei materni o Cnticorpi antitiroidei materni o Masso peso eEo prematurit Lipotiroidismo transitorio ($K# - una condizione caratterizzata da alterati livelli allo screening di K!4 eEo fK0, confermati al successivo controllo su siero, che tende alla normalizzazione spontanea. o Lo screening - un metodo di medicina preventiva. 9omprende le attivit di selezione diagnostica, aventi come obiettivo l_individuazione, tra tutti i soggetti di una comunit, degli individui con un rischio specifico elevato per alcune patologie (screening di massa#. Lo screening prevede anche il successivo programma di prevenzione e terapia attuato con lo scopo di migliorare lo stato di salute di una definita popolazione. 9osa rende un test uno screeningZ Lo !creening - usato per distinguere +uei soggetti che probabilmente hanno una data malattia da +uelli che probabilmente non hanno tale malattia. :er +uesto motivo uno screening positivo deve sempre essere seguito da un test diagnostico. 8el 1"H8 l_O ! ha definito i criteri che un programma di screening di massa deve soddisfare. 9aratteristiche di un buon test di screening% economico, rapido, accurato, riproducibile, non invasivo e con un buon profilo statistico. >n test di screening - giustificato se la malattia - ben definita dal punto di vista clinico e biochimico, ha unincidenza nota e rilevante nella popolazione in esame, si associa a morbidit e mortalit significative, pu2 essere efficacemente trattata e migliora la prognosi iniziando precocemente il trattamento. .uali patologieZ o Aisordini ?silenti@% i sintomi si manifestano +uando la malattia - ormai conclamata ed il danno irreversibile (:<># e per i +uali la terapia - risolutiva (la dieta previene gli outcome#. o Aisordini che possono essere diagnosticati clinicamente ma per i +uali la diagnosi precoce e lintervento, per +uanto non risolutivo, migliorano la prognosi (H7). Oli screening neonatali fanno parte di un programma di salute pubblica e vengono eseguiti in tutti i neonati dopo le 08 ore di vita al fine di identificare precocemente i bambini affetti da patologie genetico'metaboliche. $ campioni vengono raccolti su carta assorbente prelevando degli spot ematici mediante puntura del tallone. $ neonati devono essere in /'( giornata di vita e devono aver assunto proteine per almeno /0 ore. $ campioni sono analizzati in centri di riferimento. $n caso risultino insufficienti, border'line o francamenti positivi il test viene ripetuto. $mportante deve essere% la rapidit di invio dei campioni al 9entro !creening, la rapidit di valutazione del campione e la tempestiva comunicazione dei risultati alla 8eonatologia. !e positivo allo screening viene richiamato, valutato su siero e se ancora positivo si avvia alla scintigrafia. Aisordini endocrino'metabolici ricercati mediante screening neonatale in :iemonte% ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria, sindrome adreno'genitale, galattosemia, fibrosi cistica e deficit di biotinidasi. !i fanno per lipotiroidismo esami di screening neonatale sul solo K!4, sul solo fK0 o su entrambi. o K!4 primario seguito da fK0 se il K!4 - aumentato% vantaggi sono lutilizzo di metodiche non radioattive e la migliore sensibilit nellindividuare K!4 alterati1 svantaggi la mancata individuazione di $9 centrale, ipotiroUinemia, e deficit di KO e la non applicabilit in bambini nati LoT Mirth Seight (LMS# e QerP LoT Mirth Seight (QLMS# per ritardo nellelevazione del K!4. 8on indicato se c- dimissione precoce. o fK0 primario seguito da K!4 se ridotto% vantaggio che permette di individuare $9 centrale, ipotiroUinemia, deficit di KMO mentre svantaggi sono la mancata diagnosi nei pazienti con +uadri di ipotiroidismo parziale o subclinico e lindice di richiamo pi= alto. o Aosaggio combinato K!4 e fK0% vantaggio che identifica tutte le forme di $9 mentre svantaggio i costi elevati. 71

Lezioni di pediatria 2011 $ndicazioni a ripetere il secondo spot sono% prematurit (N(( settimane di et gestazionale#, basso peso alla nascita (LMS#, gemellarit, eccesso di iodio, patologia autoimmune materna, cromosomopatie e malformazioni. La fre+uenza dei bambini !mall for Oestational Cge (!OC# rilevata nella popolazione di ipotiroidei congeniti risultata essere significativamente pi= elevata rispetto a +uella osservata nella popolazione neonatale italiana. :arallelamente - stata stimata la fre+uenza dei bambini Large for Oestational Cge (LOC#, anche in +uesto caso la fre+uenza di LOC nella popolazione con $9 - risultata significativamente pi= elevata rispetto a +uella osservata nella popolazione generale. $potiroidismo Congenito &$C) permanente! lipotiroidismo congenito - una delle pi= comuni cause prevenibili di ritardo mentale. 8ella maggior parte dei casi il deficit - permanente ed - dovuto ad alterazione nello sviluppo della ghiandola (agenesia o disgenesia# o ad un difetto nellormonogenesi1 meno fre+uentemente il deficit transitorio ed - attribuibile al passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi materni oppure ad eccesso o carenza iodica. $n casi pi= rari pu2 derivare da anomalie della ghiandola ipofisaria o ipotalamica (ipotiroidismo centrale#. Blevata - la variabilit dellincidenza nei diversi 9entri, da 1 ogni H&& a uno ogni H&&& (mediamente 1 ogni /8&& nati vivi#. Lipotiroidismo alla nascita - molto difficile da diagnosticare per laspecificit dei sintomi e segni clinici ma pu2 causare danni enormi1 una diagnosi precoce - +uindi giustificata e giustifica lo screening ch viene fanno in ()'F) giornata. !intomi precoci (entro 1F giorni# sono parto post'termine, LOC, pianto rauco, fontanella posteriore ;&,F cm, ipotonia, letargia, difficolt di alimentazione, ittero protratto ed ernia ombelicale !intomi tardivi (H settimane# sono miUedema, cute secca e gialla per la ritenzione di carotenoidi (?brutta cera@#, ipotonia, sonnolenza, pallore, bardicardia, ipotensione, stipsi, facies tipica (occhi inespressivi, socchiusi per il miUedema e distanziati mentre la radice del naso - larga e infossata% naso a sella# e macroglossia. 9osa fareZ o 9onsulto con endocrinologo pediatra (diagnosi differenziale clinica molto difficile tra ipotiroidismo, ipopituitarismo in cui il ritardo - armonico, acondroplasia in cui il tronco ha dimensioni normali mentre ci sono arti brevi e il gargoilismo in cui si ricerca lepatosplenomegalia, lopacit corneale e la presenza di mucopolisaccaridi nelle urine#. o Aiagnosi con K!4 (elevato a meno delle forme ipotalamiche#, fK( ed fK0 (bassi#, scintigrafia tiroidea con Kecnezio che ben valuta la disgenesia e lectopia1 nei difetti ormonali pu2 essere descritta una ?ghiandola troppo bella@ che ipercapta il tracciante anche se non funziona. I importante lesecuzione della scintigrafia prima di iniziare la terapia perch* altrimenti si rimanda tutto dopo i / anni, visto che si deve sospendere la terapia per almeno 0 settimane e +uesto non - pensabile in un bambino in pieno sviluppoG Clle indagini di laboratorio - spesso presente unanemia 89E89 iporigenerativa, unipercolesterolemia e al .:B un aumento di alfa e beta'gammaglobuline a discapito di una riduzione dellalbumina. o Kerapia% LevotiroUina (LK0# 1&'1F mcgE<gEdie a digiuno (disciolta in ac+ua e non pi= nel latte1 evitare concomitante assunzione di soia, fibre o ferro#. Ottimale il mantenimento di LK0 1,0 /,( ngEdL e K!4 &,F'/ m>EL durante i primi tre anni di vita. Oggi esiste in commercio la L'tiroUina in gocce. o LolloT'up% monitoraggio di K!4, LK0 e valutazione clinica e di crescita a / e 0 settimane dallinizio della terapia, poi ogni 1'/ mesi per i primi H mesi e poi ogni ('0 mesi dai H ai (H mesi. LolloT'up pi= stretti sono raccomandati in caso di cambiamenti di dosaggio, valori anomali o cambiamento della sintomatologia o Qalutazione 8:$ inizialmente annuale. :rognosi% recentemente si - visto che pazienti con diagnosi di ipotiroidismo congenito tramite screening neonatale possono avere un .$ inferiore rispetto ai fratelli sani alla stessa et (.$ H,/ punti in meno nella scala S$!9'7#. .uesta riduzione del .$ si verifica negli ipotiroidei da agenesia totale della ghiandola, e in +uelli a cui viene data una dose iniziale di L'tiroUina N a 8 mcgE<gEdie. 8essuna differenza invece di et ossea tra i gruppi confrontati, mentre sembrano essere ininfluenti i livelli di tiroUina alla diagnosi, o l_et all_inizio del trattamento. olto importante poi - lanamnesi materna, che deve escludere% a. :atologia tiroidea autoimmune materna, associata ad anticorpi bloccanti il recettore del K!4 ac+uisiti per via transplacentare. b. Kerapia materna con farmaci antitiroidei ac+uisiti per via transplacentare. c. Aeficit materno di iodio o esposizione della madre eEo del neonato a +uantit eccessiva di iodio. 72

Lezioni di pediatria 2011 Clgoritmi pratici per la gestione del bambino con sospetta patologia tiroidea% o K!4 aumentato e fK0 ridotto% fare indagine morfologica (ecografia o scintigrafia# per valutare il tipo di danno, morfologico o funzionale, e poi iniziare la terapia con L'tiroUina. !e la tiroide - in sede rivalutare a ( anni1 un aumento del K!4 durante il trattamento esclude lipotiroidismo transitorio. o K!4 aumentato per let con fK0 normale (ipotiroidismo subclinico#% fare una buona anamnesi per capire se ci sia alla base una patologia materna, un deficit di iodio, un eccesso di iodio o una condizione di prematurit. !e necessario iniziare la terapia con L'tiroUina e rivalutare a ( anni. o K!4 diminuito o non dosabile con ridotto fK0% valutare deficit di altri ormoni ipofisari e valutare lfK(. $n +uesto senso - utile una 7 8 dellipofisi e bisogna considerare forme di $9 secondario o terziario1 necessita di terapia con L'K0 se i valori di cortisolo sono normali nei bambini sottoposti a trattamento. 8el neonato con ipopituitarismo congenito ipoglicemia e ipogonadismo nei neonati di sesso maschile (micropene e volume testicolare N1mL# sono sospetti di panipopituitarismo. I necessario dosare il cortisolo sierico prima di cominciare terapia con L'K0 per escludere presenza di insufficienza 97L'C9K4'surrene. !e il cortisolo - basso devono essere sottoposti a terapia con idrocortisone prima della terapia con L'K0 per prevenire induzione di insufficienza surrenalica acuta. 6utiroid sic2 S-ndrome o Sindrome da assa T9! transitoria riduzione della concentrazione sierica di fK( associata a severe patologie sistemiche. $ncidenza% molto fre+uente nei prematuri, aumenta la morbidit. :articolarmente fre+uente nei prematuri con sindrome da distress respiratorio. Aiagnosi% bassi livelli di K(, associati a bassi o normali livelli di LK0 e normale K!4. Kerapia% la funzionalit tiroidea rientra nella norma, con risoluzione della patologia di base. Tireotossicosi neonatale! eccessiva attivit degli ormoni tiroidei che causano uno stato di iperattivit metabolica nel neonato. $ncidenza - di 1 su 6& nati da madre con patologia tiroidea autoimmune, la cui incidenza - 1'/ casi ogni 1&&& madri. Lattori di rischio sono madre con orbo di Oraves in fase attiva o inattiva o con tiroidite di 4ashimoto. Lisiopatologia% passaggio transplacentare di anticorpi materni stimolanti la tiroide (madre con Oraves o 4ashimoto# e mutazione del recettore del K!4 o nella sindrome di c 9une'Clbright. 9linica% tachicardia fetale nel $$$ trimestre di gravidanza, irritabilit, tachicardia, ipertensione, tremori, iperemia cutanea, scarso accrescimento, epatomegalia, aritmie ed esoftalmo. Aiagnosi% K!4, LK0, LK(. La terapia dipende dalla severit dei sintomi% o Lieve% non necessaria terapia. Cttento monitoraggio. o oderata% soluzione di Lugol 1 goccia (8 mg# ogni 8 ore oppure propiltiouracile F'1& mgE<gEdie in ( dosi oppure metimazolo% &,F'1 mgE<gEdie in ( dosi. o !evera% oltre ai farmaci menzionati pednisone / mgE<gEdie e propanololo 1'/ mgE<gEdie. Tiroidite autoimmune &TA)! ha una prevalenza del 1'(, nella popolazione pediatrica ed - pi= fre+uente nel sesso femminile (L% h F%1#. Let di insorgenza varia molto tra ( e 16 anni ma con picco dincidenza durante ladolescenza. Lamiliarit - presente nel F&, dei familiari e ((, dei fratelli. Lre+uente - lassociazione con cromosomopatie% sindrome di AoTn, sindrome di Kurner, sindrome di <linefelter. !e ne distinguono / forme% o Lorma con gozzo% tiroidite di 4ashimoto (forma pi= comune#. o Lorma senza gozzo tiroidite atrofica. La KC - il risultato della perdita della tolleranza immunitaria con conseguente espansione clonale dei linfociti M e K. Aue diverse ipotesi% o >ninfezione da virus o batteri contenenti proteine simili alle proteine tiroidee potrebbe determinare lattivazione di cloni linfocitari1 o Kireociti aberranti potrebbero presentare proteine intracellulari.

73

Lezioni di pediatria 2011 $l processo infiammatorio e linfiltrazione linfocitaria che si vengono a creare determinano una riduzione dei tireociti e +uindi della sintesi degli ormoni tiroidei, una riduzione della capacit di organificare lo iodio intratiroideo e il rilascio di tireoglobulina da parte dei tireociti lisati. 9lassificazione clinica del gozzo (:an Cmerican 4ealth Organization#% o Orado &% Kiroide non palpabile e non visibile anche a collo esteso. o Orado 1a% Kiroide palpabile ma non visibile anche a collo esteso. o Orado 1b% Kiroide palpabile e visibile solo a collo esteso. o Orado /% Kiroide palpabile e visibile anche a collo non esteso. o Orado (% Kiroide visibile anche a distanza. >tili alla diagnosi sono K!4, fK(, fK0, anticorpi anti'tireoglobulina (nel (&'H&,#, anticorpi anti'tireoperossidasi (nel 8&'"F,# e anticorpi anti'K!4'7 (in caso di ipertiroidismo#. Airimente poi lecografia della tiroide% o Orado 1% Kiroide diffusamente ingrandita con pattern ecografico normoecogeno. o Orado /% Kiroide diffusamente ingrandita con pattern ecografico caratterizzato da multiple aree ipoecogene nellabito di una ghiandola normoecogena. o Orado (% Kiroide diffusamente ingrandita con pattern ecografico caratterizzato da diffusa e lieve ipoecogenicit. o Orado 0% Kiroide diffusamente ingrandita con pattern ecografico caratterizzato da diffusa e marcata. Kerapia della KC nella fase di ipotiroidismo - la L'tiroUina. $l dosaggio iniziale - basso, da modificare in rapporto agli ormoni tiroidei. Qa assunta a digiuno, /& minuti prima di colazioneG !upplemento di calcio e ferro, sucralfato e antiacidi con Clluminio possono alterare la richiesta di L'K0. 8ella fase di ipotiroidismo subclinico occorre trattare se% K!4 ; 1& >$EmL oppure K!4 ; F'6 >$EmL in presenza di gozzo, anticorpi positivi e alterazioni ecografiche. Obiettivo - normalizzare fK0 e K!4 entro H'8 settimane. Occorre ripetere K!4, fK(, fK0 ogni 0'H mesi, lecografia ogni 1/'/0 mesi mentre poco utile ripetere gli anticorpi. olti studi hanno dimostrato lassociazione tra alattia 9eliaca ( 9# e malattie autoimmuni della tiroide. Cltri studi hanno individuato unassociazione tra 9 e aumentata prevalenza di anticorpi anti'tiroide, in assenza di malattia tiroidea clinicamente manifesta. $ soggetti affetti da ipotiroidismo, tiroidite e ipertiroidismo presentano un aumentato rischio di 9. La dieta priva di glutine non - sufficiente a prevenire lo sviluppo di tireopatie autoimmuni n* a far regredire un eventuale danno tiroideo. !olo una diagnosi precoce risulta essere preventiva. La KC - fre+uente nei soggetti affetti da A tipo $, sia in et pediatrica, sia in et giovane'adulta1 vi unassociazione anche con altre malattie autoimmuni organo'specifiche (C:!# come morbo di Cddison, ipoparatiroidismo, gastrite autoimmune o anemia perniciosa, malattia celiaca e vitiligine. 8on vi sono ancora chiare linee guida per lindicazione allo screening ed al trattamento nei pazienti con A 1 e positivit anticorpale eutiroidea ed eutiroidismo o ipotiroidismo subclinico (necessit di studi randomizzati controllati ed $KK# 8ei bambini obesi la prevalenza degli autoanticorpi - aumentata rispetto ai bambini normopeso, in particolare in +uei soggetti con elevati valori di K!4. Aiversi studi dimostrano che i livelli di K!4 e di fK( in bambini e adolescenti obesi sono aumentati rispetto ai coetanei normopeso mentre nessuna differenza - stata osservata nei livelli di fK0. $ livelli di K!4 e di fK( correlano positivamente con il M $ e il M $ z'score. $ bambini con importante calo ponderale mostrano una riduzione significativa dei livelli di K!4 e fK( oltre ad un miglioramento del profilo lipidico e dellindice 4O C. Clterazioni opposte si osservano nellaumento ponderale Kutti i soggetti obesi, in particolare in et pediatrica, soffrono +uindi di ipotiroidismoZ 8umerosi studi hanno escluso la presenza di ipotiroidismo di rilevanza clinica nei soggetti obesi1 tuttavia la presenza di ipotiroidismo subclinico (!4# in alcuni studi - risultata associata con aumento ponderale, dislipidemia, cardiopatia ischemica e mortalit da tutte le cause. Lobesit per se spiega tali patologie1 risulta +uindi difficile dimostrare lassociazione tra livelli di K!4 moderatamente aumentati e tali condizioni. 7isulta +uindi necessario valutare la presenza di ipotiroidismo di rilevanza clinica nei soggetti obesi tramite folloT'up della funzionalit tiroidea. Laumento del K!4 e del fK( potrebbe rappresentare un processo adattativo allaumento del dispendio energetico a riposo. $n accordo con +uesta ipotesi - la normalizzazione del K!4 dopo calo ponderale1 inoltre la somministrazione di tiroUina in soggetti obesi con livelli di K!4 moderatamente elevati non determina cambiamenti nel peso e nel profilo lipidico 74

Lezioni di pediatria 2011 .uesti risultati pongono in discussione la diagnosi di ipotiroidismo subclinico e aumentano le evidenze a favore del fatto che, livelli di K!4 moderatamente aumentati siano una conseguenza piuttosto che una causa dellobesit. "ipertiroidismo! lipertiroidismo - una condizione caratterizzata da iperattivit tiroidea, con aumentata produzione e secrezione di ormoni tiroidei. Aetermina la sindrome clinica della tireotossicosi. Qa differenziata dal termine ?tireotossicosi@, che invece - la sindrome clinica conseguente allesposizione tissutale ad elevati livelli di ormoni tiroidei (es% da ipertirodismo o eccessiva assunzione di ormoni tiroidei, o eccessivo rilascio di ormoni tiroidei dalla ghiandola tiroidea durante flogosi acuta o cronica#. 9ause pi= fre+uenti di ipertiroidismo con tireotossicosi sono il gozzo tossico diffuso (morbo di Oraves' MasedoT#, ladenoma tossico di :lummer, il gozzo multinodulare tossico e l ipertiroidismo da $odio. Lorme rare di ipertiroidismo sono% o ipertiroidismo autosomico dominante non'autoimmune o struma ovarico o carcinoma follicolare o tumori del trofoblasto (adenomi ipofisari K!4 secernenti o resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei#. 9ause di sola tireotossicosi, senza ipertiroidismo, sono% tiroidite subacuta, fase tireotossica di tiroidite di 4ashimoto, silente o post'partum e tireotossicosi iatrogenaEfactitia. Lincidenza varia da &,1 ogni 1&&&&& nel bambino a ( ogni 1&&&&& nelladolescente. I pi= fre+uente nel sesso femminile (L% h ('F%1# ed - pi= fre+uente durante la pubert. :atogenesi% leziologia - senza dubbio multifattoriale con autoanticorpi stimolanti il recettore del K!4, con conseguente attivazione. Loftalmopatia - una conseguenza dellazione degli autoanticorpi ?contro@ proteine analoghe al K!4'7 a livello del tessuto connettivo retrorbitale. Kireotossicosi% segni e sintomi. o !89% nervosismo, labilit emotiva, fini tremori1 o Oastroenterico% alvo mosso, fre+uente, diarrea1 o Cpparato muscolare% debolezza dei muscoli prossimali, atrofia, iperriflessia. o 9ute% calda, umida, eccessiva sudorazione, atrofiaEdistrofia degli annessi1 o etabolici% intolleranza al caldo, calo ponderale con appetito aumentato. o Cltri% osteoporosi, alterazioni mestruali, ginecomastia. 9linica% ipertiroidismo (alterazioni della crescita, pubert ritardata, sintomi 9Q, diarrea e malassorbimento, tremori, intolleranza al caldoJ#, gozzo e oftalmopatia con esoftalmo. $n laboratorio K!4 inibito, fK( ed fK0 aumentati (a meno di ipertiroidismo centrale#, anticorpi anti'K!4'7, anticorpi anti'tireoglobulina, anticorpi anti' tireoperossidasi, ecografia e scintigrafia tiroidea (Kecnezio""# Kerapia farmacologica% - di prima scelta nel bambino. Aetermina la remissione nel 1F'(&, dei casi e ha durata fino a /'0 anni. $l rischio di recidiva si riduce se si prolunga il primo ciclo di terapia medica e la met dei soggetti negativizza i K7'ab in meno di un anno. o etimazolo% dose di attacco% &,F'1 mgE<gEdie per ('H settimane1 alla normalizzazione di fK( e fK0 ridurre la dose del (&,. o :ropiltiouracile% importanti effetti collaterali come lepatotossicit. 8el bambino, nel caso in cui non riesca ad ottenere un buon compenso, - possibile la terapia combinata metimazolo e L'tiroUina. Kerapia chirurgica% tiroidectomia totale. Le indicazioni nel bambino sono% oftalmopatia severa, gozzo di volume elevato, noduli sospetti o carcinoma, et NF anni, preferenza del paziente ed assente compliance alla terapia medica o con radioiodio. 9omplicanze possibili sono lipocalcemia, ipoparatiroidismo, ematomi, paralisi del nervo ricorrente, cicatrici. $n genere si avvia alla chirurgia dopo il trezo fallimento con terapia medica. Kerapia con radioiodio% porta a remissione nel "F, dei casi circa. 8on va fatta nei bambini di et inferiore ai F anni. 9- forte rischio di neoplasie ed aberrazioni genetiche1 mancano studi a lungo termine. $n $talia per2 la terapia con radioiodio nel bambino non viene effettuata. 75

Lezioni di pediatria 2011 Tumore della tiroide% circa il /, dei bambini sviluppa noduli tiroidei solitari. $l carcinoma tiroideo in et pediatrica - una malattia piuttosto rara (incidenza di &,F0 su 1&&&&& casi nella popolazione# ma i noduli tiroidei sono pi= spesso maligni nel bambino che nelladulto, con alta fre+uenza di metastasi linfonodali e a distanza alla diagnosi e alta percentuale di ricorrenza nella prima decade dalla diagnosi. !ospetto di malignit sono% sesso maschile, nodulo singolo, esposizione a radiazioni ionizzanti, sindromi o famigliarit per B8/, disfonia, rapido accrescimento, aderenza ai tessuti contigui e adenopatie laterocervicali. Clla palpazione della tiroide dovremo valutare% consistenza, dimensioni, limiti, superficie, rapporti con le strutture adiacenti, cute sovrastante e presenza di linfoadenopatie laterocervicali.

"o esit pediatrica

Lobesit - una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo per un aumento di volume (componente ipertrofica# eEo di numero degli adipociti (componente iperplastica#. $l tessuto adiposo costituisce circa il 1& , della massa corporea di un normale bambino alla nascita. 8elluomo adulto la percentuale di tessuto adiposo dellordine del 1F'/& , mentre nella donna tale percentuale maggiore raggiungendo circa il /F'(&,. 8el 1""6 la Sorld 4ealth Organization ha dichiarato lobesit unepidemia globale con importanti implicazioni sulla salute. >no studio italiano con campione rappresentativo di bambini fre+uentanti la terza classe della !cuola primaria (8 anni# ha dimostrato che il /(,H, - sovrappeso e il 1/,(, obeso. $noltre ci sono notevoli differenze tra le diverse 7egioni% 0", sovrappesoEobesi in 9ampania verso /(, sovrappesoEobesi in Qalle ACosta. Oeneralmente le regioni del sud hanno valori pi= elevati. 8onostante +uesti dati molto preoccupanti, sembra si sia raggiunto un plateau e si stia fermando +uesto trend in crescita degli ultimi anniG $ pediatri si occupano di bimbi obesi perch* +uesto eccesso di peso viene mantenuto anche da adulto nell8&, dei casi e non - affatto veri il detto ?si al0a1 si allunga e dimagris'e@. L_obesit viene distinta da un punto di vista eziologico in essenziale e secondaria% o Obesit essenziale% vengono coinvolti fattori genetici, alimentari e psico'comportamentali. o Obesit secondaria% conseguente per lo pi= a malattie endocrine, neuromuscolari o genetiche. 7 esit secondaria! Obesit associata a sindromi genetiche% o !. :rader Silli% identificata per la prima volta nel 1"FH, - causata da una delezione (+1F'+1(# nel H&, soggetti. Lincidenza - circa 1 ogni 1H&&& nati vivi (senza differenze di sesso#. I caratterizzata da% ipotonia muscolare generalizzata nella prima infanzia con difficolt alla suzione e allalimentazione, ritardo di sviluppo motorio, obesit e iperfagia (nella seconda infanzia#, bassa statura, facies tipica, alterazioni oculari (miopia, esotropia#, mani e piedi piccoli, ipoplasia dei genitali esterni, ipogonadismo, ritardo mentale da lieve a moderato e soprattutto atteggiamento comportamentale tipico (compulsivo, tratti ossessivi, attacchi di violenza e aggressivit#. o !indrome di AoTn o Krisomia /1% la pi= fre+uente aberrazione cromosomica nei nati vivi (1%6&&# e anche la pi= fre+uente causa di ritardo mentale. 9aratteristiche cliniche% ritardo mentale, fenotipo tipico (microcefalia e brachicefalia, testa piccola e tonda e occipite piatto, profilo facciale piatto, rima palpebrale obli+ua, radice nasale infossata, padiglioni auricolari piccoli, collo corto, bocca tendenzialmente aperta con lingua protrusa#, arti corti, mani corte e tozze con plica palmare, ipotonia muscolare, cardiopatia congenita in un terzo' met dei casi. 9riteri specifici per la diagnosi del fenotipo neonatale% facies con profilo piatto e rime palpebrali rivolte verso lalto, ipotonia, eccesso di cute sulla nuca e solco palmare unico. 8ell infanzia% ritardo mentale, bassa statura, peculiarit della facies, anomalie oculari, anomalie delle mani e dei piedi e cute marmorata ipercheratosica. 76

Lezioni di pediatria 2011 La sindrome di AoTn si associa spesso a malattie tiroidee, anomalie dei genitali e della funzionalit gonadica, menopausa precoce, bassa statura e deficit di O4, diabete insulino dipendente. o !. di Clstr`m% autosomica recessiva, obesit tronculare entro il F)anno, assenza di ritardo mentale, ipogonadismo ipogonadotropo maschile, diabete mellito tipo /, retinite pigmentosa, sordit recettiva. o !. di Laurence' oon% autosomica recessiva, obesit tronculare entro il 1)anno, distribuzione adiposa di tipo ginoide in entrambi i sessi, ritardo mentale di media entit, gliosi dei nuclei ipotalamici con conseguente iperfagia, ipogonadismo ipogonadotropo, ipostaturismo, distrofia retinica, paraparesi spastica. o !. di Mardet'Miedl% - simile alla s. di Laurence ma sono rare le complicanze neurologiche mentre sono tipici la polidattilia e i disturbi renali. o !. di Clbright% ['lin\ed1 caratterizzata da obesit al volto, ipostaturismo, ritardo mentale variabile, facies tipica, arti corti, calcificazioni parti molli, dentizione ritardata. o !. di !teTard' orel' orgagni% di incerta origine (- stata ipotizzata una trasmissione autosomica dominante#1 caratterizzata da obesit generalizzata e ispessimento delle ossa frontali. Obesit endocrine% o $potiroidismo% - caratterizzato da un incremento del peso e non da vera e propria obesit. La carenza di ormoni tiroidei provoca tuttavia un rallentamento di tutti i processi metabolici, tra cui lossidazione degli acidi grassi, oltre che dellattivit adrenergica che facilita il depositi di trigliceridi. La vera causa dellincremento ponderale - il deposito di acido ialuronico, dotato di spiccata idrofilia che esita nel miUedema. o $pogonadismo maschile% accumulo in sede gluteo'femorale sostenuto dalla prevalenza delleffetto estrogenico. $pogonadismo femminile% si associa ad obesit di grado lieve senza una netta distribuzione regionale del tessuto adiposo. o Aeficit di O4% deficit delle azioni metaboliche (protido'anabolica e lipolitica# del O4. odico aumento del tessuto adiposo. o $perinsulismo organico da insulinoma% linsulina stimola lattivit della L:L e inibisce la lipolisi promuovendo la formazione di adipe. $n tali pazienti lobesit - inoltre aggravata dallaumentato introito calorico conseguente alle fre+uenti crisi ipoglicemiche che caratterizzano la malattia. Obesit farmacologiche% o Cntistaminici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, ciproeptadina% agiscono stimolando lassunzione di cibo, interferendo direttamente o mediante neurotrasmettitori sui centri della fame e della saziet. o Litio% compete con lo iodio per la sua captazione tiroidea interferendo cosV con la funzione ghiandolare. o Olicocorticoidi% habitus fcushingoide con accumulo di adipe a livello addominale. o $nsulina e sulfaniluree% se in eccesso possono provocare iperfagia e incremento ponderale. 7 esit essenziale! B la forma pi= fre+uente di obesit1 lalterazione del bilancio energetico - causata da fattori genetici ed ambientali, etnici e socio' culturali. La componente genetica - oggi considerata del /F'0&, ma grossa parte - dovuta allssunzione di cibo +uantitativamente eccessiva o +ualitativamente non e+uilibrata. ancano metodi semplici, affidabili e riproducibili per misurare il grasso corporeo nel bambino e nelladolescente e cut'off in grado di individuare i soggetti a moderato od alto rischio cardiovascolare e metabolico. o ModP ass $ndeU (M $#% il paziente deve essere pesato e misurato accuratamente per definirne lindice di massa corporea (M $, rapporto tra peso in <g e altezza in metri al +uadrato#. $l M $ - un parametro sufficientemente valido per la valutazione del grasso corporeo effettuata per scopi clinici. entre nellet adulta il valore normale di M $ - compreso tra valori fissi, nel bambino - importante utilizzare carte di riferimento con i centili per et, specifici per ogni paese. 77

Lezioni di pediatria 2011 Aefinizione valida per gli adulti% sovrappeso per M $ compreso tra /F e /"." <gEm/ ed obesit per M $Wa (& <gEm/. Aefinizione valida per i bambini% sovrappeso per M $;"F) percentile e C rischio di sovrappeso per M $;8F) percentile o Aistribuzione del grasso corporeo ?Cpple shaped obesitP@% nelladulto ;88 cm nelle donne e ;1&/ cm nelluomo si - a rischio 9Q e per A aumentato. o isurazione delle pliche cutanee% metodo veloce, semplice, economico. onitorizza la +uantit di grasso in diversi distretti corporei% bicipite, tricipite, sottoscapolare, sovrailiaco. 7ichiede personale addestrato, altrimenti - poco riproducibile, soprattutto in caso di elevato M $. La misurazione tricipitale - correlata con la massa grassa e combinata col M $ aumenta la sensibilit nella determinazione della percentuale di grasso corporeo. o $mpedenziometria% metodo semplice, veloce, non invasivo, relativamente economico. :oco riproducibile perch* influenzato dai pasti, dallattivit fisica e da altre variabili +uali lo stato di idratazione, il ciclo mestruale, malattie acute, renali e disturbi idro'eletrolitici. o Aual'energP U'raP absorptiometrP (AB[C#% metodo relativamente costoso, ma sicuro per misurare la massa grassa con precisione nel singolo soggetto. Lesposizione a raggi [ - minima ma non pu2 distinguere tra grasso sottocutaneo e viscerale. B un metodo utile a scopo di ricerca. .ual - la causa principale di obesitZ angiare troppo e consumare pocoG 8el bambino sono state proposte molte definizioni ma non sono ancora presenti criteri uniformi per indicare la !indrome metabolica. Oli studi presenti hanno adattato i criteri usati nellet adulta usando valori sesso' ed et'dipendenti% o 89B: CK: $$$ modified (1""/# o $nternational Aiabetes Lederation ($AL /&&6# !econdo $ criteri 89B: occorre che siano presenti almeno ( delle seguenti condizioni per parlare di sindrome metabolica% 1. M $% W "F) centile per et e sesso. /. :ressione arteriosa% pressione sistolica o diastolica W "&) centile per et e sesso. (. Krigliceridi% W "&) centile per et e sesso. 0. 9olesterolo 4AL% k 1&) centile per et e sesso. F. $ntolleranza al glucosio% $LO glicemia a digiuno W1&& mgEdL oppure $OK glicemia dopo due ore dal carico orale di glucosio W10& e N /&& mgEdL !ostanzialmente l$LA /&&6 utilizza +uesti criteri per i bambini tra 1& e 1H anni mentre per +uelli da H a 1& anni parla di !indrome metabolica (ovviamente nel bambino obeso# per una misurazione della circonferenza addominale ;"&) centile oppure, anche in assenza di +uesto parametro, se - presenta famigliarit per A tipo /, ipertensione, obesit, malattia cardiovascolare o displipidemia. La prevalenza di sindrome metabolica nel bambino - del 0'1&, ma sale al /&'0&, tra i bimbi obesi. B necessario, di fronte al bambinoEadolescente obeso, indagare circa la familiarit per sovrappeso, diabete e ipertensione, perch* possono indicarci un soggetto a rischio per sindrome metabolica. La circonferenza vita e il rapporto vitaEaltezza dovrebbero rientrare nella pratica clinica al fine di individuare i soggetti a rischio di sindrome metabolica. Kra le alterazioni del +uadro lipidico, il valore di 4AL, insieme a +uello dei trigliceridi, sembra essere il dato pi= significativo per il rischio di complicanze (minore importanza rivestono colesterolo totale e LAL#. La misurazione della pressione arteriosa dovrebbe rientrare nella pratica clinica +uotidiana anche in et pediatrica. Lacanthosis nigricans correla positivamente con la presenza di sindrome metabolica% +uesta caratteristica clinica potrebbe essere considerata elemento di screening di sindrome metabolica. 78

Lezioni di pediatria 2011 Le conseguenze dellobesit si dividono in mediche e psicosociali. .uelle mediche a loro volta vengono suddivise in complicanze metaboliche (intolleranza al glucosio, tumori, dislipidemie, ipertensione arteriosa, 8CLLAE8C!4, :9O!, colelitiasi# e meccaniche (O!C!, complicanze ortopediche, pseudotumor cerebri# o 7ischio neoplastico% soggetti adulti con !indrome etabolica presentano aumentato rischio di sviluppare carcinoma del pancreas (maschi# o del colon'retto (femmine#. 8on - invece aumentato il rischio per le femmine di neoplasie a livello di fegato, colecisti e QM, mammella ed endometrio. Larmaci per il controllo della ! non sembrano in grado di ridurre il rischio neoplastico. o 7ischio di alterazione glicidica% il ", degli obesi ha alterazione verso il diabete di tipo /. o 7ischio cardio'vascolare% gli adolescenti in sovrappeso sono 8,F volte pi= predisposti a sviluppare ipertensione arteriosa rispetto ai coetanei normopeso. Lipertensione arteriosa - una delle principali conseguenze dellobesit in et adolescenziale, uno dei pi= importanti fattori di rischio che predispongono alle patologie cardiovascolari in et adulta. o 7ischio gastro'enterico% 8CLLA (non'alcoholic fattP liver disease# - spesso asintomatica, e viene fatta diagnosi incidentalmente (aumento ecogenicit parenchima epatico, l transaminasi, trigliceridi, colesterolo#1 la 8C!4 (non'alcoholic steatohepatitis# invece consiste in una infiltrazione grassa con degenerazione balloniforme degli epatociti e fibrosi pericellulare, grado pi= grave di 8CLLA. o !indrome dellovaio policistico (:9O!#% associata a iperandrogenismo, cicli mestruali irregolari, amenorrea, irsutismo, acne. o :atologie respiratorie% i bambini obesi hanno episodi di O!C! persistenti anche dopo intervento di adenotonsillectomia per diminuito tono delle vie aeree e collasso eEo diminuito calibro della vie aeree per aumentato tessuto adiposo nel collo. o :atologie ortopediche% tibia vara (malattia di Mlount#, epifisiolisi della testa del femore, fratture (soprattutto dellavambraccio# e piedi piatti, osteoartrite da adulti. o Aisordini psichici% ridotta autostima, depressione e disturbi dellalimentazione. Lobesit nellinfanzia pu2 essere considerata una condizione ?patologica@ cronica con molteplici complicanze mediche e psicosociali che non solo hanno un impatto immediato sul benessere dei bambini, ma anche sulla loro salute in et adulta. Londamentale - convincere famiglie e popolazione generale a riconoscerne le conseguenze sulla salute dei bambini e degli adolescenti ed essere attivi nella prevenzione e nella gestione precoce di +uesta condizione in et evolutiva. 7ecentemente - stato visto come i bambini con buone concentrazioni di Qitamina A hanno una funzione metabolica migliore dei bimbi deficitari1 a rischio sono i bambini con pelle molto scura che ne producono poca, ma anche +uelli con pelle chiara che mettono chili di creme solari. $noltre i bambini obesi hanno ridotte concentrazioni di Qitamina A perch*, essendo liposolubile, viene se+uestrata nel grasso. 9ome comportarsi durante la visita endocrinologica di fronte ad un bambino obesoZ Aiagnosi dietologica e nutrizionale% anamnesi alimentare fatta con il soggetto eEo con i genitori e stima dellattivit fisica abituale% o video% N/ ore al giorno accettabile, ;/ ore al giorno rischio o attivit fisica% N/ oreEsettimana rischio, ;/ oreEsettimana accettabile o giochi allaperto% N1 ora al giorno rischio, ;1'/ ore al giorno accettabile Cttenta visita clinica per evidenziare segni di sospetto di obesit secondaria. Bsami da richiedere% profilo lipidico, glicemia a digiuno vs OOKK, insulinemia, funzionalit epatica, funzionalit tiroidea, Qitamina A e altri esami se ci sono problematiche particolariJ ma sempre prendere la pressioneG Kerapia% apparentemente il trattamento del bambino obeso sembrerebbe scontato% mangiare di meno e aumentare lattivit fisica ma in pratica il trattamento del bambino obeso richiede tempo, - frustrante, difficile e dispendioso. I importante verificare il livello di comprensione di ciascun membro familiare riguardo il problema peso del bambino e le complicanze a cui andrebbe incontro. olti i meccanismi di difesa% il peso non - cosV eccessivo, leccesso di peso - inevitabile e cambiare stile di vita - troppo difficile. 79

Lezioni di pediatria 2011 9oinvolgimento della famiglia% lintera famiglia deve comprendere limportanza dello stile alimentare e di vita. $ genitori infatti comprano il cibo, lo cucinano e insegnano i corretti comportamenti alimentari. $ genitori autorizzano laccesso alle varie attivit, scoraggiando +uelle sedentarie ed incoraggiando +uelle motorie. Obiettivi non realistici riguardo al calo ponderale o al miglioramento della capacit di esercizio fisico possono portare a frustrazione e abbandono. :er il bambino in fase di crescita il mantenimento del peso - spesso un accettabile e realistico obiettivo. $noltre la famiglia deve sapere che una perdita di peso del solo F'1& , provoca un miglioramento di colesterolo, pressione arteriosa e glicemia. $l paziente obeso ha in genere un vissuto negativo, una storia di frustrazioni e fallimenti. Lanamnesi deve essere condotta in modo neutrale, evitando di mantenere un atteggiamento di giudizio, spiegando attentamente i rischi associati allobesit 9attive abitudini alimentari% l11, dei bambini non fa colazione, il /8, la fa in maniera non adeguata, l8/, fa una merenda di met mattina troppo abbondante e il /(, dei genitori dichiara che i propri figli non consumano +uotidianamente frutta e verdura. Le tre componenti maggiori della terapia per perdere peso sono% 1. dieta. /. aumento dellattivit fisica. (. terapia comportamentale. #ieta! +uante calorie e +uali calorieZ >na lieve restrizione calorica - sicura ed - efficace se il bambino e la famiglia sono motivati ed incoraggiati a modificare il comportamento alimentare. >na significativa riduzione del peso - rara e spesso transitoria se la restrizione calorica non si associa ad un aumentato consumo energetico. La dieta deve essere bilanciataG B importante insegnare a tenere in considerazione% il valore energetico dei diversi cibi, la composizione dei cibi in termini di lipidi, carboidrati, proteine, la preparazione dei cibi, evitare il consumo di cibi ad alto contenuto calorico, assumere una adeguata +uantit di ac+ua, ridurre le porzioni, limitare il consumo di alcool. Lalimentazione del bambino deve comprendere una vasta scelta di alimenti, la dieta potr essere libera e mista. >na alimentazione varia ed e+uilibrata consentir una adeguata crescita. Lalimentazione del bambino deve comprendere una vasta scelta di alimenti, la dieta potr essere libera e mista. >na alimentazione varia ed e+uilibrata consentir una adeguata crescita. Aistribuzione% colazione /F,, pranzo (F'0&,, merenda 1&'1F, e cena /F'(&,. auccheri semplici non oltre il 1&'1/,, occorre un adeguato consumo di fibre alimentari (gEdie pari circa allet RF# e un adeguato apporto idrico. 9arne ('0 volte la settimana, pesce ('0 volte la settimana, legumi ('0 volte la settimana, formaggio 1'/ volte la settimana e uova 1'/ volte la settimana. 9osa fareZ o Limitare gli spuntini e fuori pasto o $nsegnare al bambino a masticare lentamente o :referire cibi integrali che danno saziet ed aumentano la peristalsi intestinale o :referire cibi magri (latte scemato, carne e pesce cotti al vapore od arrosto# o :referire ac+ua a bevande dolci o Aare frutta e verdura prima del pasto, per ridurre lappetito o Aare il buon esempio, seguendo regole alimentari corrette o Cumentare lattivit fisica (lunghe camminate, scale a piedi, attivit sportiva# o Bvitare merendine ricche di zuccheri e grassi o Bvitare bevande con zucchero o 8on forzare a mangiare o completare i pasti, ma eliminare gli avanzi delle porzioni o 8on dare da mangiare per distrarre il bambino o 8on dare dolci o gelati come premio o 8on dare da mangiare ad un lattante +uando piange, interpretando ogni volta il pianto come fame Kecniche per ridurre il senso della fame% mangiare lentamente favorisce il senso di saziet, mangiare molta frutta e verdura, eventualmente iniziando il pasto in +uesto modo, usare piatti piccoli nasconde la riduzione delle porzioni, bere una adeguata +uantit di ac+ua e abituarsi a mangiare con regolarit per evitare la fame fuori pasto. 80

Lezioni di pediatria 2011 6sercizio fisico% i soggetti obesi e i soggetti in sovrappeso necessitano di programmi di allenamento a lungo termine di sufficiente intensit, durata e fre+uenza, in associazione a misure dietetiche per perdere leccesso di massa grassa. L_esercizio fisico praticato razionalmente, in maniera programmata e con continuit, oltre alla perdita dell_eccesso ponderale, apporta nel tempo degli adattamenti fisiologici molto importanti nella terapia dell_obesit. Bffetti dellesercizio fisico sul metabolismo glucidico% insulinemia, sensibilit insulinica, ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, O4, cortisolo#, gluconeogenesi, anabolismo proteico, del grasso viscerale per effetto di O4 e catecolamine, massa grassa ed massa magra. Bffetti dellesercizio fisico sul metabolismo lipidico ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, O4, cortisolo#, lipolisi, del grasso viscerale per effetto di O4 e catecolamine, dellapporto acidi grassi esterificati al fegato e della produzione di QLAL, trigliceridemia , della lipasi epatica con aumento delle 4AL. Lesercizio aerobico - in grado di determinare una diminuzione della pressione sistolica e diastolica nei bambini obesi ipertesi. La perdita di peso ottenuta mediante esercizio aerobico moderato si associa ad una riduzione delliperinsulinemia, dellepatomegalia e degli enzimi epatici nei bambini obesi con steatosi epatica. Lattivit fisica regolare si associa ad un aumento dellautostima e ad una diminuzione dellansia e della depressione. $l costo dell_esercizio fisico per gli obesi% il rendimento dei soggetti obesi - nettamente inferiore a +uello dei coetanei magri, causa di ci2 - il pi= elevato costo metabolico dell_esercizio. Aurante l_esercizio fisico gli obesi lavorano con percentuali pi= alte di fre+uenza cardiaca massima ed anche la pressione arteriosa - eccessivamente elevata rispetto ai magri di pari et. Oli obesi sono sottoposti ad un aumentato stress articolare soprattutto a carico degli arti inferiori, presentano delle masse muscolari non adeguate. C +uesti si aggiungono i problemi dovuti alla deficitaria coordinazione, alla minore capacit di risoluzione dei compiti motori e alla rallentata capacit di apprendimento motorio. .uale attivit fisicaZ B_ opportuno escludere l_attivit agonistica, perch* la condizione di eccesso ponderale impedisce al bambino di raggiungere determinate prestazioni ed ottenere risultati gratificanti. $l calo ponderale tanto maggiore +uanto maggiori sono le masse muscolari coinvolte, +uesto avviene per esempio in attivit come la corsa, il nuoto e la ginnastica artistica. $n base al livello di obesit - anche opportuno differenziare il tipo di attivit in relazione alle sue caratteristiche antigravitarie. !port come il nuoto e il ciclismo sono sempre raccomandabili poich* comportano una grande spesa energetica ma non un altrettanto grande stress articolare. Oli esercizi devono essere di intensit moderata e includere unampia variet di attivit come parte di sport, attivit ricreative, spostamenti, lavori domestici, esercizi pianificati e attivit fisica scolastica. .ueste attivit dovrebbero essere inizialmente non strutturate e divertenti cosi da ottenere una maggior compliance. I utile suggerire che i bambini sovrappeso prendano parte ad attivit che si avantaggino della loro bassa statura e della loro forza muscolare, come sport ac+uatici e allenamenti della forza, piuttosto che sport che richiedono agilit (es. correre, saltare#. !celta del tipo di attivit fisica in rapporto al grado di obesit% o Mambino con obesit grave% indicati esercizi non antigravitari come nuotare, andare in bicicletta in pianura, fare esercizi con gli arti superiori, fare ginnastica in posizione seduta o supina1 o Mambino con obesit media% attivit fisica prevalentemente non antigravitaria (esercizi come +uelli gi indicati per i bambini con obesit grave, a cui si pu2 aggiungere il camminare con fre+uenti soste#1 o Mambino con obesit lieve% attivit fisica antigravitaria come passeggiare a passo svelto, pattinare, fare escursionismo, giocare a tennis, praticare arti marziali, sciare, saltare la corda, fare ginnastica in casa, danzare. L_impegno di intensit, durata e fre+uenza settimanale deve essere inversamente proporzionale al grado di obesit% minore nella forma grave, maggiore nelle forme media e lieve. o $ntensit dell_impegno fisico% lieve o moderata (circa il F&, della capacit aerobica massima#, da mantenere per tutto il tempo necessario a rientrare nel peso normale. o Aurata degli esercizi% 1&'(& minuti all_inizio, con aumento graduale fino a F&'H& minuti in circa 1& settimane o Lre+uenza settimanale% da 1 a ( giorni all_inizio, con aumento graduale fino a F'H alla decima settimana

81

Lezioni di pediatria 2011 9on l_allenamento gradualmente viene a crescere l_efficienza fisica dell_individuo, progressivamente scompaiono i limiti fisici alla prestazione. $l peso corporeo diminuisce e migliora la composizione corporea (rapporto massa magraEmassa grassa#, aumentano la forza, la resistenza e migliora l_abilit motoria. Kutto ci2 porta all_abbattimento dei miti psicologici spesso freno dei soggetti obesi, c_- una crescita dell_autostima e della fiducia in se stessi. Terapia comportamentale% tieni un diario alimentare, ac+uisisci la massima consapevolezza di ci2 che mangi, analizza le caratteristiche della tua alimentazione, previeni lassunzione automatica di alimenti, i$dentifica i fattori scatenanti dellalimentazione, pesati regolarmente, tieni un grafico del peso, non fare nientaltro +uando mangi, segui uno schema alimentare, mangia in un posto solo, non ripulire il tuo piatto, appoggia la forchetta tra un boccone e laltro, fai delle pause durante il pasto, vai a fare la spesa a stomaco pieno e fai gli ac+uisti secondo una lista. Prevenzione dello esit% allattamento al seno nei primi H mesi di vita, dieta e+uilibrata normocalorica per et, ridurre introito di grassi saturi e cibi a elevato contenuto calorico, eliminare le bevande dolci, favorire consumo di frutta e verdura e fare attivit fisica H& minutiEdie attivit aerobica, con riduzione tempo'speso davanti a KQ, videogiochi, :9. Cllattamento al seno e obesit% importante incremento ponderale nei primi /0 mesi di vita - il miglior predittore di sovrappeso in et scolastica. Bsiste un accrescimento differente tra allattati al seno e artificialmente% i bambini allattati artificialmente raggiungono un peso maggiore a un anno di et. >n importante introito proteico, tale da eccedere il fabbisogno metabolico, pu2 aumentare la secrezione insulinica e dell$OL'1 con conseguenti aumento ponderale tra & e /0 mesi e un aumento dellattivit adipogenica. Oli allattati artificialmente mostrano concentrazioni di insulina maggiori in sesta giornata rispetto agli allattati al seno. $l minor contenuto proteico del latte materno protegge dal rischio di sviluppare obesit riducendo il Peig+t gain.

$perplasia congenita del surrene

$l surrene :roduce ormoni steroidei e non, in particolare cortisolo e catecolamine, indispensabili per l_organismo. o 9orticale del surrene (corteccia esterna della ghiandola#% glucocorticoidi (cortisolo#% azione principale su metabolismo glicidico, lipidico e proteico1 mineralcorticoidi (aldosterone#% azione principale sul ricambio elettrolitico (sodio e potassio#1 androgeni surrenalici (A4BC, androstendione, 16&4progesterone e testosterone#% azione androgena. o idollare del surrene (parte centrale#% catecolamine (adrenalina 6&'8& , e noradrenalina /&'(&,, minime +uantit di dopamina#% ruolo fondamentale nella risposta dell_organismo allo stress. $l termine ?sindrome surreno'genitale@ riunisce diverse condizioni con trasmissione autosomica recessiva, caratterizzate da alterazioni della funzione enzimatica a +ualsiasi livello della cascata steroidogenica, che porta alla sintesi del cortisolo dal colesterolo da parte della corteccia surrenalica. I la patologia surrenalica pi= fre+uente nel bambino1 le patologie della midollare sono rare in et pediatrica% solo il feocromocitoma - possibile ma nellambito di sindromi ereditarie. #eficit della :;-idrossilasi! alattia ereditaria, a trasmissione autosomica recessiva, con incidenza uguale nei due sessi. Qiene giustamente definita ?sindrome@ perch* ha un interessamento multi organo e con la possibilit di molti fenotipi di malattia. 9oinvolge una proteina che serve a produrre tre linee di ormoni nelle ghiandole surrenaliche% cortisolo, aldosterone e androgeni1 la loro produzione e regolata dallipofisi mediante lC9K4 che regola esattamente la +uantit di cortisolo per adeguarla alle necessit. 8el paziente !C9O si ha% 1. ridotta sintesi di cortisolo (6F, dei casi anche di aldosterone% perdita di sali#1 /. accumulo dei composti intermedi fra cui il principale e il 16O4progesterone (16O4:# ma anche A4BC! e androstenedione1 al contrario di +uel che si pensa, il 16O4: e il progesterone sono androgeni deboliG (. aumento dei livelli di C9K4. Bsistono diversi spettri clinici della malattia%

82

Lezioni di pediatria 2011 Lorma classica molto severa% con perdita di sali e genitali femminili ambigui (sempre cercare i testicoli se sono nello scroto perch* nelle forme gravi, +uello che sembra essere uno scroto disabitato sono invece grandi labbra fuse tra loro#. o Lorma classica severa% senza perdita di sali ma con virilizzazione e possibilit di genitali ambigui (in +uesta condizione ci pu2 essere sufficiente aldosterone perch* la regolazione alla secrezione dipende anche da altri fattori oltre che lC9K4 e poi ne servono +uantit inferiori rispetto al cortisolo#. o Lorma non classica (moderato#% senza perdita di sali, irsutismo e senza sintomi alla nascita1 tardivamente possono comparire pubarca prematuro, crescita accelerata, irsutismo e irregolarit mestruali perch* si ha unaumentata richiesta di cortisolo nel periodo di sviluppo che non viene prodotto adeguatamente dalla ghiandola con iperproduzione di androgeni surrenalici da parte della zona reticolare (infertilit e :9O!#. Lanamnesi familiare sar silente ma bisogna per2 ricordare che nel caso di un fratelloEsorella affetti, il rischio di ricorrenza della malattia - del /F,. o ,ariante con perdita di sali% si tratta di un neonato con scarso appetito, vomito, letargia, segni di disidratazione (occhi alonati, mucose secche#, incapacit di guadagnare peso. La disidratazione da perdita di sali insorge dopo la prima settimana e pu2 portare a morte o ad esiti cerebrali permanenti se non adeguatamente trattata. La virilizzazione dei genitali esterni delle femmine porta in genere alla diagnosi immediata, mentre nel sesso maschile i genitali sono normali. o $l maschio pu2 presentare precocit somatica e sessuale gi dal 1)anno di vita, anche se in genere la comparsa - pi= tardiva e graduale (0'F anni#. !i osservano% percentile dellaltezza aumentato rispetto al target familiare, pene ingrossato, scroto ruvido e iperpigmentato, testicoli piccoli rispetto al pene ingrossato, peluria pubica, acne, voce profonda. o 8elle femmine - presente virilizzazione di vario grado dei genitali esterni (ipertrofia clitoridea, gradi variabili di fusione delle grandi labbra#. !e non curate, progressione della virilizzazione con% peluria pubica e ascellare precoce, acne, timbro di voce maschile, sviluppo muscolare ed aspetto di tipo maschile, precoce fusione delle cartilagini di accrescimento con ridotta altezza finale. Clla pubert non compaiono le mestruazioni. Bsiste una valutazione dellirsutismo secondo Lerriman'Oaulmen (punteggio che - grave se ;/F#1 ricorda per2 che lirsutismo - la comparsa di peli nelle zone androgeno'sensibili mentre lipertricosi - la comparsa di peli ovun+ue. 8elle donne non - rara lalopecia tipo maschio (zona clericale e stempiamento#. ,ariante non classica! la sintomatologia clinica - estremamente variabile, pu2 presentarsi ad ogni et e comprende% pubarca prematuro, accelerazione della velocit di crescita con avanzamento dellet ossea, acne cistica, alopecia androgenica, oligoamenorrea, sindrome dellovaio policistico, infertilit. Le mutazioni del gene C<P:; possono essere suddivise in ( categorie, correlate con lattivit enzimatica% 1. Aelezioni o mutazioni nonsense che aboliscono completamente lazione dellenzima% in genere associate alla forma classica di 9C4, con perdita di sali. /. utazioni che comportano una persistenza dellattivit enzimatica dell 1'/,, generalmente associate alla forma classica di 9C4, con semplice virilizzazione. 83

Lezioni di pediatria 2011 utazioni che riducono l_attivit enzimatica al /&'H&, del normale, spesso associate alla forma non classica di 9C4. $l gene 9^:/1 - sito sul cromosoma H vicino al locus 4LC ed - vicino ad uno pseudo'gene 9^:/1 che tende ad incorporare le mutazioni1 a volte per2 succede nella meiosi un errore di appaiamento e +uesto - responsabile della stragrande maggioranza delle nuove mutazioni che compaiono dei figli di genitori non portatori di !CO. !ebbene nell 8&, dei pazienti vi - una correlazione tra difetto genico e conseguenza funzionale, non sempre il genotipo permette di stabilire il fenotipo risultante. Lo screening neonatale della !CO9 e possibile dal 1"86. Lobbiettivo - la diagnosi tempestiva per prevenire% 1. le crisi da perdita di sali1 /. gli errori nellattribuzione di sesso a femmine fortemente virilizzate1 (. gli effetti da eccesso di androgeni nei maschi senza perdita di sali. I necessaria la precoce raccolta del campione entro 08'6/ ore di vita% prima delle 08 h, linterferenza della produzione placentare di 16O4: sarebbe eccessivaG Qa inoltre fatta una pronta spedizione del campione al laboratorio, con analisi rapida. Kutti i bambini positivi allo screening vanno inviati a centri di () livello. Cttenzione% neonati pretermine con valori elevati di 16O4:, imputabili a varie cause. $nfatti, i valori soglia sono stati differenziati in base allet gestazionale, ed il neonato pretermine effettua un controllo di routine a 1F giorni. Qi e anche una soglia di richiamo urgente per avviare immediatamente il caso allosservazione dellendocrinologo pediatra se il sospetto diagnostico e forte, senza ulteriore controllo laboratoristico. Lobiettivo, e +uello di non superare il 1&) giorno di vita come raccomandato dalla !ociet Buropea di Bndocrinologia :ediatrica (!$BA:#. :er fare diagnosi di !CO nel neonato si dosano +uindi% 16O4:, renina, androstenedione e nei casi dubbi si fa il test con C9K4. >tili ovviamente anche cariotipo, ecografia renale, vaginografia, 7U mano polso e confronto dei risultti sul nomogramma di 8eT. Terapia% tutti i pazienti con !CO classica e con !CO non classica sintomatici sono trattati con glucocorticoidi per inibire leccessiva produzione di 974 ed C9K4 da parte di ipotalamo ed ipofisi e ridurre la produzione surrenalica di androgeni. $ pazienti che presentano la forma salt'Tasting richiedono la supplementazione di 8a9l e fludrocortisone soprattutto in et neonatale. !copo della terapia nel bambino% 1. salva vita% nei casi con perdita salina. /. sostituzione% permettere un normale accrescimento staturale ed una normale progressione della pubert, evitando gli effetti collaterali. (. soppressione% inibizione della produzione androgeni !copo nelladulto% o 7iduzione delliperandrogenismo. o Bvitare liperplasia surrenalica eEo ipofisaria. 8el maschio% mantenere la fertilit. 8ella donna% mantenere il normale ritmo mestruale e la fertilit. $ farmaci a disposizione si distinguono in% o specifici% idrocortisone, cortone acetato, fluoridrocortisone e desametasone o di supporto o associazione% L474 analogo, ciproterone acetato, finasteride, testosterone, carbenoUolone, 7B9O4, estro progestinici. $ farmaci specifici sono +uindi% 1. idrocortisone! alla dose di 1&'/& mgEm/ (fino a 0& mgEm/# suddiviso in ( somministrazioni die, con dose serale pari al F&, della dose +uotidiana al fine di ottenere la maggior soppressione possibile di C9K4. La breve emivita influenza in maniera minore la crescita staturale. La breve emivita richiede 1 somministrazione in dosi refratte durante la giornata% 1 singola dose di idrocortisone non sarebbe sufficiente a controllare la secrezione corticosurrenalica. $l farmaco non rientra nella farmacopea $taliana. .ueste dosi eccedono la fisiologica secrezione di cortisolo da parte di surreni di bambini ed adolescenti sani (H'6 mgEm/Edie# ma risultano indispensabili per sopprimere adeguatamente a produzione di androgeni surrenalici e per prevenire le crisi di iposurrenalismo. 84 (.

Lezioni di pediatria 2011 /. -fluoridrocortisone (florinef#% &,&F mgEm/ per os in monosomministrazione giornaliera. Aose media &.&F' &.1 mgEm/ (fino a &./ mgEdie#. 8on in commercio in $talia (possibilit di ottenerlo galenico da alcune farmacie specializzate#. !i supplementa in +uesti casi anche con 8a9l% 1'/ grEdie in ('0 somministrazioni fino a / anni perch* il latte - povero di 8a9l. (. cortone acetato! non - il farmaco di $) scelta nelle sindromi surreno'genitali, soprattutto nella prea' dolescenza% presenta solo l8&, di biodisponibilit rispetto allidrocortisone ed approssimativamente /E( della sua potenza. $noltre, poich* deve essere convertito a cortisolo biologicamente attivo, nelle !CO, il deficit di 11'b'idrossisteroido'deidrogenasi, potrebbe ridurne ulteriormente lefficacia. 0. $n et post'puberale% prednisone! F'6,F mgEdie, in / somministrazioni +uotidiane o desametasone! &,/F' &.F mgEdie in 1 somministrazione +uotidiana. Oli uomini con residui surrenalici a livello testicolare possono richiedere una dose pi= elevata di desametazone per sopprimere i livelli di C9K4 (e occorre sempre fare una ecografia testicolare 1 volta allanno#G $n caso di stress fisico (febbre, interventi chirurgici, trauma ecc# o psichico i dosaggi terapeutici vanno triplicatiG Lefficacia del trattamento viene monitorizzata mediante la valutazione dei livelli di% 16'O4':, dellandrostenedione, in corrispondenza del picco fisiolgico di C9K4 e del nadir della concentrazione di idrocortisone (immediatamente prima dellassunzione della dose mattutina#. 8elle donne e nei maschi prepuberi pu2 essere utilizzato come utile parametro la concentrazione di testosterone. $ valori di :7C possono essere utilizzati come parametro delladeguateza della sostituzione mineralcorticoicde e di sodio. $ valori di C9K4 rappresentano un altro indice guida per gli adeguamenti della terapia. $n ogni paziente ricoverato con !CO va sempre messo un accesso venoso prima che le vene collassino durante lo stress. $l trattamento si definisce efficace +uando previene le crisi di iposurrenalismo non compromettendo laccrescimento staturale del bambino e la sua identit di genere. Ogni bambino affetto da !CO dovrebbe essere sottoposto almeno / volte lanno ad una valutazione auUologica e 1 volta lanno alla valutazione dellet ossea. La maggior parte delle casistiche, anche nelle migliori condizioni di trattamento, riportano una altezza media di /' ( A! inferiore rispetto al bersaglio genetico. 6ffetti collaterali! o sindrome di 9ushing iatrogena% rapido incremento ponderale, ipertensione arteriosa, striae rubre ed ed osteopenia. o Bccesso iatrogeno di mineralcorticoidi% ipertensione, tachicardia e valori soppressi di :7C. "o stress% a causa della relativa incapacit dei pazienti affetti da !CO di affrontare episodi di stress con una maggiore produzione endogena di cortisolo - necessario supplementare farmacologicamente +ueste richiestaG :ertanto, in caso di eventi particolarmente stressanti (interventi chirurgici, trattamenti odontoiatrici, febbre, traumi# o in caso di ipotensione, nausea, vomito e dolori addominali - necessario supplementare le dosi di glucocorticoidi secondo istruzioni che vengono fornite al paziente attraverso la cosiddetta ?carta steroidea@. $n caso di eventi particolarmente stressanti o di incapacit allassunzione di farmaci per os - necessaria la somministrazione parenterale mediante idrocortisone succinato i.m. o e.v. (Llebocortid fl 1&& mg1 !olucortef fl 1&& mg# ponendo particolare attenzione a che il paziente mantenga un adeguato e+uilibrio idro'elettrolitico. La posologia in caso di interventi chirurgici - di 1&& mgEm/Edie, in /'0 somministrazioni +uotidiane. Lidrocortisone +uando - somministrato ad alte dosi - sufficiente, per la sua attivit mineraloattiva, anche a sostituire la dose orale di fludrocortisone. .ualora le condizioni pressorie ed idro'elettrolitiche richiedessero una specifica supplementazione parenterale di mineralcoriticoidi, si somministra desossicortisterone acetato (9ortiron fl 1& mg# alla posologia di 1'0 mgEdie. Le opzioni chirurgiche della !CO sono limitate% la surrenalectomia pu2 essere proposta come profilattica o come terapeutica nelle iperplasie nodulari. Ovviamente c- un rischio importante% 1. 7ischio chirurgico in paziente poco tollerante lo stress1 /. $posurrenalismo iatrogeno% il profilo lipidico, la libido e la +ualit della vita di pazienti surrenectomizzati potrebbe risentire negativamente della mancanza di A4BC'!. (. !viluppo di residui surrenalici in ambito gonadico% con produzione di potenti precursodi androgenici con annullamento dei benefici della surrenectomia. 85

Lezioni di pediatria 2011 SA% e pu ert precoce% lesposizione cronica agli androgeni surrenalici pu2 causare una precoce maturazione dellasse ipotalamo'ipofisi'gonade. 8ellambito delle !CO, sia in caso di inadeguato trattamento sia +uando il trattamento con glucocorticoidi - iniziato in bambini con marcato incremento dellet ossea, vi pu2 essere un inizio precoce degli eventi puberali. Lavanzamento negli stadi puberali, il dosaggio del testosterone con un avanzamento dellet ossea, sono indici di una pubert precoce centrale. La conferma diagnostica richiede lesecuzione del test con L474. Mench- sono stati riportati casi aneddotici di risoluzione spontanea di +uesto fenomeno, in genere la diagnosi di pubert precoce centrale si accompagna allesigenza di intraprendere una terapia con L474 analogo, con lobiettivo di bloccare la produzione steroido'genetica gonadica e +uindi di ritardare la fusione delle epifisi% per raggiungere una altezza definitiva +uanto pi= possibile vicina al bersaglio geneticoG $noltre la terapia avrebbe i vantaggi di evitare le spiacevoli conseguenze psicologiche di una pubert prematura. Forma non classica% il trattamento indicato solo nelle forme sintomatiche. $n et pediatrica% idrocortisone 1&'/& mgEm/1 in et adulta% prednisone F'6.F mgEdie o desametazone &./F'&.F mgEdie. >tilizzare il dosaggio pi= basso che permetta una buona soppressione degli androgeni surrenalici ed una crescita adeguata. onitoraggio terapia% livelli ematici di 16O4: tra 1 e 1& ngEmL, androstenedione e testosterone adeguati allet. 8on sono necessarie supplementazioni di idrocortisone in caso di eventi stressanti, nemmeno in caso di chirurgie maggiori, a meno che non abbiano ricevuto un trattamento con glucocorticoidi che potrebbe aver soppresso la funzione surrenalica endogena. :ersonalmente consiglio, per2, la somministrazione di Llebocortid in caso di interventi chirurgici. Lorme meno fre+uenti di !CO (N1F, dei casi# sono% o #eficit della 9 -idrossisteroido-deidrogenasi% si ha riduzione del 16O4: e aumento del A4BC! con pseudoermafroditismo meno grave (perch* c- solo il A4BC! a causarlo visto che per formare landrostenedione serve lenzima#, con nel maschio ipogenitlimo perch* - ridotto il testosterone e landrostenedione1 fre+uente lipercaliemia e lipotensione da ipoaldoteronismo. o #eficit della ;; -idrossilasi% in genere si vede nei bambini con accumulo di AO9 (deossicorticosterone# e 11'desossicortisolo che hanno azione mineralcorticoide, che porta a ipertensione (con ipocaliemia# e virilizzazione, pubert precoce nel maschio (alti livelli di androgeni# e oligo'amenorrea nella femmina. Qiene anche detta ?sindrome da eccesso di mineralcorticoidi responsivi al cortisone@ e raramente la diagnosi occasionale (bambino iperteso che fa terapia con cortisone risolvendo il +uadro#. .uesto enzima - inibito dalla li+uerizia (motivo +uindi dellaumento della pressione e dellipocaliemia# e dalla coca'cola. o #eficit della ;=-idrossilasi% rarissimo deficit della produzione di steroidi gonadici con ipertensione ed ipogonadismo ipergonadotropo da aumento di L4EL!4 (femmine% amenorrea primaria, ridotto sviluppo caratteri sessuali $iari1 maschi% genitali ambigui, pseudoermafroditismo#1 si ha poi accumulo di AO9 e corticosterone (effetto mineralcorticoide# e bassi valori di 16O4 progesterone. SA% e feto% - possibile la diagnosi prenatale sul il A8C fetale, estratto dalle cellule in coltura ottenute dallamniocentesi o dal prelievo dei villi coriali, che viene amplificato mediante :97 utilizzando specifici primers. $ prodotti della :97 vengono poi blottati e successivamente ibridizzati con sonde marcate allele'specifiche. Qengono ricercate le principali mutazioni note dei geni 9^:/1 e 9^:11M1, a seconda della patologia sospettata (ovviamente se ci sono altri casi in famiglia di fratelli o un genitore#. $l cortisolo ha un picco a 1& settimane di gestazione, et critica per la differenziazione del sesso mentre - il A4BC! che aumenta progressivamente fino alla nascita perch* importante per la produzione del surfactante (e nella !CO il A4BC! - elevato, +uindi non serve dare cortisone alla madre fino alla nascita ma solo nel periodo di differenziazione dei genitali nel maschio#. !i pu2 fare terapia prenatale% il desametasone non ha attivit sodio'ritentiva, attraversa la placenta non essendo metabolizzato dalla 11'b'idrossi'steroido'deidrogenasi. La posologia - di /& mcgE<gEdie suddiviso in tre dosi giornaliere a cominciare dalla H)'8) settimana di gestazione (periodo importante per lo sviluppo dei genitali esterni# e continuo la terapia solo nella femmina, non nel maschio. Lobbiettivo della terapia - +uello di evitare la chirurgia dei genitali esterni nella femmina. 8onostante la possibilit di terapia, spesso di opta per laborto terapeutico. 86

Lezioni di pediatria 2011

$l dia ete nel am ino

6pidemiologia! - una malattia in aumento negli ultimi H& anni ((,(, allanno#. Cttualmente si hanno circa 10 esordi su 1&&.&&& soggetti, allanno (si riferisce lincidenza per bambini &'10 anni#. $ paesi in via di sviluppo stano presentando la maggior accelerazione di incidenza. Lincidenza del K1A - altamente variabile nelle diverse popolazioni (&,1'0&E1&&.&&&Eanno, 9ina e Linlandia, !ardegna#, mediamente in $talia 1/,/HE1&&.&&&Eanno soggetti &'10 aa , leggermente pi= fre+uente nei maschi (1(,1( vs 11,(F# con differenze regionali% 18,H6 in provincia di Krento. I in rapido aumento (,(, allanno con una tendenza ad esordi pi= precoci nei primi F anni di vita. I avvenuto in :iemonte un significativo incremento del rischio nei tre +uin+uenni esaminati (1""&'/&&0#, da 1&." nel periodo 1""&'"0 a 10.0 nel periodo /&&&'&0, pari al (/, (ph&.&&&0#. Lincremento - evidente in entrambi i sessi e in tutte le fasce di et, ma in particolare nel bimbo molto piccolo e +uesto proverebbe che ci sia un aumento dei fattori pro'diabetogeni nel bimbo piccolo. $ paesi emergenti sono +uelli in cui lincidenza aumenta pi= rapidamente. $stologia% il +uadro istologico tipico del Aiabete ellito tipo 1 (A 1# - linsulite, cio- infiammazione delle insule caratterizzata da infiltrazione di linfociti e polimrfonucleati con esito di perdita selettiva delle b'cellule, irreversibile. $n realt esisterebbero fenomeni di rigenerazione nel soggetto normale, ma comun+ue non utili ai fini terapeutici oggi (ma un possibile risvolto nel futuro#. .uando inizia la malattia la secrezione residua - di circa 1&, del normale. $mmuno-patogenesi% il processo immunologico inizia dopo riconoscimento di autoantigeni, con processazione da parte delle C:9 (antigen :rocessing 9ells#, attivazione di 9A0 (Linfociti 4elper#, seconda risposta immune di 9A8 (linfociti citotossici# e poi coinvolgimento dei linfociti regolatori (Kreg#. :er scatenarsi il processo - +uindi necessaria unttivazione del processo autoimmune, su un genotipo particolare, scatenato da un fattore ambientale. %enetica% specifici antigeni di classe $$ 4LC A7( e A70, presenti sulla superficie di b'cellule, permettono il riconoscimento di K'linfociti (con aggancio del recettore# ed attivano il processo autoimmune1 esistono anche geni 4LC di protezione da K1A (A7/#. $ genotipi 4LC A7( e A70 sono condizioni predisponenti al A 1 (forse pi= A./ e A.8# mentre protettivo - A7/. Lincidenza del A 1 nei pazienti con A7( e A70 - di 1F volte rispetto al controllo. Bsiste una correlazione genotipo'fenotipo ed una ?stele di rosetta@ per tradurre% o genotipo% 4LC'A7M1X&( E A.C1X&F&1 ' A.M1X&/&1, fenotipo corrispondente% A7('A./ o genotipo% 4LC'A7M1X&0 E A.C1X&(&1 ' A.M1X&(&/, fenotipo corrispondente% A70'A.8 7iconoscimento antigenico% 0&, di coloro che hanno un diabete di tipo 1 sono omozigoti sia per l_assenza di un acido aspartico nella posizione F6 del A.M1 (sostituito da valina, serina, o alanina# che per la presenza di arginina nella posizione F/ della A.C1, il "6, ha soltanto l_assenza dell_acido aspartico nella posizione F6 del A.M1. Am iente% sono stati tirati in causa molti fattori, ma nessuno in modo definitivo% o $nfezioni virali (enterovirus, parotite, rosolia in utero che per2 da A 1 nel ragazzo ;/& anni#1 o $genizzazione eccessiva nelle prime fasi di vita1 o Cumento del sovrappeso (fattore molto dubbio visto che di solito sono bambini magri#1 o $n+uinanti ambientali (nitriti# o Climenti (glutine#, ma non si sa bene visto che probabilmente si tratta di una coincidenza avere entrambe le malattie, visto poi che nelle autoimmunit - fre+uente loverlap sindrome. 7ecentemente - stato dimostrato che il latte materno ha un ruolo protettivo nei confronti del A 1 e si - ipotizzato che ci possano essere proteine nel LQ che si comportino come fattore ambientale in grado di scatenare la malattia autoimmune.

87

Lezioni di pediatria 2011 Aeficit di vitamina A o di grassi omega'(% omega % si - visto che nei decenni +uando si usava dare olio di fegato di merluzzo lincidenza nel bambino il A 1 era pi= bassa, probabilmente per un ruolo immunomodulatorio della vitamina A. :i= che un singola causa ambientale, un insieme di eventi condiziona la penetranza di un difetto immunitario geneticamente trasmesso durante i primi anni di vita, sia in senso di favorire che di proteggere dallinsorgere della malattia. malattia Qale desempio il ruolo delle eventi infettivi% - dimostrato un aumento di rischio di malattia per infezioni neonatali e, per contro un ruolo protettivo, anche se modesto, dell asilo prescolare. 9i2 supporta il concetto di un ruolo delle infezioni et'dipendente. Nosografia! o Aiabete mellito tipo 1 (K1A #, insulino carente, non sempre insulino'dipendente insulino dipendente allesordio, spesso con comparsa oltre let giovanile, pu2 essere% tipo 1C immunomediato o tipo 1M non immune. o Aiabete tipo / (K/A # indica forme idiopatiche di A con insulinoresistenza e senza drastica carenza insulinica o perdita del patrimonio cellulare o Aiabete tipo (, secondario ad altre malattie (fibrosi cistica, talassemia# talas o Aiabete gestazionale (OA# - categoria a se, in corso di gravidanza o Cltri tipi specifici di diabete sono sindromi genetiche come per es. mutazioni di fattore epatocitico nucleare o difetto della glucochinasi ( OA^h aturitP Onset Aiabetes in the ^oung#, 8:A o diabete neonatale permanente, !. Solfram #iagnosi% i criteri di diagnosi sono stati rivisti da CAC, integrando criteri O ! precedenti, come segue% diabete - caratterizzato da sintomi di A (poliuria, polifagia, dimagrimento inspiegabile# e glicemia occasionale ;/&& mg, o una glicemia a digiuno (LO h Lasting Lastin Olucose# ; 1/H mg, (6 mmOsmlEL# o superiore a /&& mg, dopo / h da OOKK (Oral Olucose Kollerance Kest#, con 6F g per adulto e o 1,6F gE<g di glucosio per il bambino, oppure glicata ;H,F,. La normalit - inferiore a 1&& mg, di glicemia a digiuno. ral glucose tollerance test#% test# nelladulto si somministra 6F g di glucosio e LOOKK (oral si valuta la glicemia al tempo & e dopo / ore, ore nel bambino 1,6F gE<g peso di glucosio, maU. 6F. !i pratica con paziente a riposo, che assuma dieta normale da /' / ( gg, ed in assenza di farmaci capaci di interferire con la glicemia. glicemia I patologica se alla /) ora la glicemia - ; 10& mg, ($OK# e significa sig diabete se ; di /&& mg,. $LO e $OK% una na categoria intermedia tra diabete manifesto e normalit e rappresentata da elevata glicemia a digiuno igiuno o $LO ($mpaired Lasting Olucose# se glicemia ; 1&& e N 1/H mg, e ridotta tolleranza glicidica $OK ($mpaired Olucose Kollerance# definita per valori glicemici a /h da OOKK ; 10& e N/&& mg, #ia ete Mellito tipo :% virtualmente irtualmente sconosciuto in et pediatrica fino a pochi anni fa, - divenuto oggi pi= fre+uente in adolescenti, marcatamente sovrappeso. sovrappeso :u2 avere caratteristiche pi= sfuggenti, e +uindi - meno spesso o pi= tardivamente diagnosticato rispetto a K1A . 9ome per2 ogni condizione di iperglicemia iperglice espone il soggetto a rischio di complicanze, cardiovascolari, renali, oculari e neurologiche, in relazione al grado del compenso metabolico. !i cura con la dieta, e riduzione del peso, aumento di attivit fisica, ed eventualmente antidiabetici orali, o metformina (che aumenta la sensibilit insulinica#. insulinica#. C 8ovara, su 1H& bambini seguiti per diabete, solo / hanno A / e sono ragazzine obese con acantosi nigricans. M7#<% condizioni ondizioni genetiche trasmesse, con carattere autosomico dominante, caratterizzate da alterato a metabolismo glicidico, con iperglicemia ed esordio abitualmente prima di (& anni. anni OA^ /, legato a deficit di gluco\inasi, - il pi= fre+uente nella nostra popolazione1 popolazione OA^ ?8on richiede terapia farmacologica, ma solo dieta ed attivit fisica@. OA^ ^ / non si associa a complicanze. complicanze Clinica del #M;% !intomi intomi classici della malattia sono poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, dimagrimento inspiegabile, alterazioni della visione, e talora, micosi genitale. Cltri segni e sintomi che si osservano allesordio alle o 88

Lezioni di pediatria 2011 sono astenia, sonnolenza, ipotonia ed iporeflessia, cute arida ed ipoelastica, pannicolo adiposo ridotto, labbra rosso ciliegia, alito acetonico (corpi chetonici#. La triade poliuria, polifagia, dimagrimento - molto suggestiva. La presentazione allesordio di A pu2 essere caratterizzata da gravi sintomi come coma, confusione mentale, collasso cardiocircolatorio per grave stato di disidratazione, respiro difficoltoso (di <ussmaul# ed addome simile a +uello chirurgico1 +uesto corredo sintomatologico - da riferire in gradi diversi a chetoacidosi metabolica, disidratazione, iperosmolarit plasmatica e sofferenza cerebrale. .uando un bimbo arriva in chetoacidosi ha i bulbi affossati, le pupille miotiche, laddome teso, il polso piccolo e celere e ovviamente la perdita di coscienza. .uando uno ci pensa, la A[ - facilissimaG $l livello di sospetto diagnostico dei medici e dei pazienti stessi - essenziale nel porre diagnosi tempestiva e ridurre il rischio di morte allesordio. $l decorso iniziale della malattia pu2 comportare edema cerebrale spesso di difficile controllo. Cnche il decorso della malattia nel tempo - pi= severo +uando il grado di scompenso allesordio - maggiore. #iagnosi differenziale! nellinfanzia, di fronte alla triade poliuria, polidipsia e dimagramento si pongono tre possibilit diagnostiche% il A 1, la polidipsia psicogena (eccessiva introduzione di ac+ua ma si ha contrazione della diuresi +uando viene impedito al bimbo di bere# e il diabete insipido (insorgenza lenta e graduale, non cheto acidosi, con 0'1&L di urine al giorno, sete intensa e perdita di peso#. $l coma diabetico deve essere differenziato da altre forme di coma di origine centrale% o 8el coma da meningite ci sono segni di irritazione meningea da ipertensione endocranica (rigidit nucale, segni di <ernig e Mrudzins\i, fontanella tesa e testa protesa del lattante# o 8el coma da encefalite sono presenti segni di focolaio. o 8el coma uremico c- poliuria, disidratazione e calo ponderale ma sono assenti lipoglicemia e la glicosuria1 lalito - urinoso ed i riflessi sono normali. o 8el coma ipoglicemico (da eccesso di insulina, raro da insulinoma# - opposto al coma diabetico% glicemia N0&mgEdL, pronta interruzione della crisi da assunzione di glucosio, alito indifferente, fame intensa, tremori, ipertonia ed ipereflessia, cute umida, midriasi e talora convulsioni. 8on dare insulinaG Autoanticorpi% il K1A - una malattia autoimmune con progressiva distruzione del patrimonio 'cellulare, mediata da K linfociti, e pu2 associarsi ad altre malattie autoimmuni. Cutoanticorpi $9C ($slet 9ell Cb#, $CC ($nsulin Cuto Cb#, OCAC (Olutammic Ccid AecarboUilase Cb# $C'/ (Kirosino'fosfatasi Cb# e Cb'anK8 (proteina trasportrtrice di zinco#, sono presenti nel diabetico allesordio e compaiono prima della fase clinica della malattia, come marcatori del processo autoimmune. 7icorda per2 che gli $9C non andrebbero richiesti perch* poco specifici visto che si dovrebbero fare su pancreas di scimmia che il laboratorio ovviamente non ha. Complicanze% micro vascolari (occhio, rene, sistema nervoso% centrale e periferico, anche autonomico# e macrovascolari da ateroscerosi ?accellerata@ (arti inferiori, coronarie e disfunzione erettile#. La microangiopatia diabetica determina danno a livello dei piccoli vasi sanguigni con coinvolgimento di occhio, rene e !89 e sta alla base della nefropatia, retinopatia e della neuropatia diabetiche, tutte complicanze potenzialmente molto gravi. La macroangiopatia diabetica, di aspetto simile alla aterosclerosi, - alla base della vasculopatia dei grossi vasi, e determina i danni a livello degli arti inferiori, piede (piede diabetico#, e cuore (cardiopatia ischemica# Lemoglo ina glicata (4bC1c# - il test di riferimento per valutare landamento complessivo delle glicemie. Bsprime la percentuale di emoglobina legata stabilmente al glucosio1 poich* lemoglobina ha vita media di tre mesi (rinnovandosi con la distruzione degli eritrociti#, l4bC1c, esprime la media delle glicemie degli ultimi tre mesi. Olicemia media (mgEdl# h (F,H U 4bC1c 66,( >na glicemia media sotto 1F& mgEdL (corrispondente a 6, di emoglobina glicata# minimizza il rischio di complicanze. Ogni (& mgEdL in pi= (pari ad 1, di emoglobina glicata# aumentano nefropatia del /F,, retinopatia del ((,, malattia cardiovascolare del 0&,. Terapia! - composta di numerosi step e ?stiamo addosso@ a +uesti bambini per evitare che arrivino le complicanze. 1. Kerapia sostitutiva con insulina% 89

Lezioni di pediatria 2011 Terapia multi-iniettiva &M#$)! cerca di mimare la normale secrezione del pancreas. :revede una insulina regolare (Cctrapid o 4umulin 7# prima (1E/ ora# dei tre pasti principali e una insulina ritardata (:rotaphane o 4umulin $# alla sera prima del sonno. Lazione di insulina pronta dura 0'H ore, e copre i fabbisogni diurni e per i pasti, +uella ritardata il fabbisogno notturno. o Terapia asal- olus% prevede un ?basale@ con insulina glargine (Lantus# o detemir (Levemir#, 1 o / volte al giorno a dosi ed ore fisse. B ?boli@ di insulina ultrarapida aspart (8ovorapid# o lPs'pro (4umalog#, appena prima (o subito dopo# di pasti, con dosaggi perlopi= adeguati ai carboidrati contenuti nei pasti. Lino a H anni si usa come basale la 8:4 (che - sospensione con protamina# e ;H anni si usa la glargina. /. Climentazione con preminente apporto di carboidrati% nessun alimento preso singolarmente - in grado di soddisfare le esigenze nutrizionali di un individuo1 limitare al massimo dolci e condimenti e alternare e moderare il consumo di salumi, uova, carne, pesce, formaggio. Qerdura e frutta non devono mai mancare1 pane e pasta devono essere assunti ogni giorno. (. Cttivit fisica programmata% ?la natura 'i +a programmati per far'i 'orrere dalla mattina a sera@. 0. !upporto educativo e autocontrollo (diario# F. !upporto psicologico Oggi il trapianto di insule nel fegato si fa solo se devo trapiantare il bambino daltro per la presenza di complicanze (es. rene# dato che devo fare necessariamente la terapia immunosoppressiva1 per2 la ricerca sta portando ad avere insule incapsulate sottocute per le +uali basta la terapia immunosoppressiva sottocure. $l bimbo con cheto acidosi pu2 simulare una bronchite o possono vomitare ed avere addome acuto chirurgico1 va subito valutato con BOC e iniziare la terapia della chetoacidosi diabetica% occorre somministrare li+uidi per ridurre lo shoc\ ipovolemico (fisiologica senza insulina e poi con insulina#, poi insulina &,1 >E<gEora e.v. e correggere gli s+uilibri elettolitici, fra cui costante +uello del potassio e fre+uente +uello del sodio e magnesio. !omministrare glucosata al F, o 1&,, assieme ad insulina appena inizia la riduzione della glicemia al di sotto di /F&'(&& mgEdl per evitare ipoglicemia. !i danno 11> insulina ogni F&g di glucosio. Misogna somministrare zuccheri perch* le cellule del bambino sono svuotate di zuccheriG o

+assa statura
!i definisce ?bassa@ una statura che si colloca% o al di sotto di '/ !A per let o al di sotto del () percentile per let sulle curve di crescita di riferimento della popolazione1 o al di sotto di '/ !A per il bersaglio genetico. Qalutazione auUologia% 1. Qalutazione della statura% - necessaria unaccurata misurazione della statura perch* anche minimi errori in difetto o in eccesso ci portano poi a calcolare velocit di crescita molto diverse. o !tatura da eretto% si valuta mediante lo statimetro di 4arpenden (variabile inter e intraoperatore N/mm# o !tatura da supino% nella prima infanzia, fino ai / anni di et si misura la lunghezza da supino utilizzando un infantometro. La lunghezza supina -, in media superiore di / cm alla statura da eretto. o !tatura da seduto% - data dalla distanza fra il vertice e il piano orizzontale tangente alle protuberanze ischiatiche. $l rapporto tra statura da seduto e statura da eretto - molto utile in +uanto ci informa sulla lunghezza relativa degli arti inferiori. Kale rapporto - alterato in alcune patologie +uali lacondroplasia, la sindrome di Kurner, lipotiroidismo e nelle se+uele da radioterapia /. $l peso viene valutato con una bilancia che assicuri unapprossimazione di &.1 \g. (. La velocit di crescita staturale viene valutata su un intervallo di tempo non inferiore a 0'H mesi (perch* alcune settimane si cresce tanto, altre si sta fermi, e non solo per lintercorrenza di periodi di malattia dove si cresce meno#% il calcolo viene effettuato dividendo la differenza fra / misurazioni successive per lintervallo di tempo intercorso. Qelocit di crescita% 1) anno% RF&,, /) anno% R1cmEmese, () anno'pubert% F cmEanno ed infine spurt puberale% 8'1/ cmEanno. $l maschio cresce di pi= perch* inizia lo scatto puberale / anni dopo la femmina (accumulando 1&cm circa di bonus# e hanno picco pi= grande di ( cm (+uesto giustifica i 1(cm di differenza +uando si calcola il target genetico, KO#. 90

Lezioni di pediatria 2011 0. !tadi dello sviluppo puberale% sistema di valutazione sia ispettiva che palpatoria che permette di paragonare lo sviluppo fisico dei genitali esterni nel maschio, della mammella nella femmina e della peluria pubica. La valutazione del volume dei testicoli nel maschio viene effettuata con lorchidometro di :rader. o !viluppo pilifero al pube% :41'F o stadi dello sviluppo mammario% M1'F o !tadi dello sviluppo genitale maschile% O1'F F. Bt scheletrica% - la variabile pi= idonea ad esprimere il livello globale di maturazione biologica individuale. Lo scheletro presenta modificazioni maturative visibili sui radiogrammi che si realizzano lungo lintero periodo dellet evolutiva. :er linterpretazione esiste metodo ad atlante di Oreulich e :Ple, metodo a punteggio di Kanner e Shitehouse e metodo Lels. La correlazione con il target parentale - solo dopo i / anni perch* prima sono ancora troppo importanti i fattori legati al parto e allo sviluppo intrauterino. !i riconoscono cause di bassa statura endocrine e non endocrine. Aa cause non endocrine% o Massa statura armonica% 7itardo costituzionale di crescita% bassa statura e ritardo puberale. 7appresenta circa un terzo delle basse stature. !i caratterizza generalmente per un rallentamento della velocit di crescita nei primi /'( anni di vita con una successiva normalizzazione. La curva di crescita corre parallela al () centile con una velocit di crescita normale o leggermente inferiore. Let ossea - ritardata rispetto allet cronologica. La pubert si instaura con ritardo ma lo spurt puberale avviene normalmente e pertanto la statura finale dei pazienti raggiunge la statura bersaglio. Massa statura familiare% rappresenta la forma pi= fre+uente di ipostaturismo. I presente bassa statura in altri componenti del nucleo familiare. $ pazienti con bassa statura familiare hanno un aspetto armonico, e sviluppo puberale in et normale. Le loro curve di crescita decorrono parallele sotto il () centile, la velocit di crescita - nella norma, let ossea corrisponde allet cronologica e la previsione di statura finale - compresa nella loro et bersaglio. 8ati piccoli per et gestazionale (!OC# Occorre differenziare $>O7 ( $ntrauterine groTth retardation1 minor potenziale di crescita fetale conseguente a processi patologici di origine materna, placentare o fetale# dagli !OC (small for gestational age1 indica un neonato con peso alla nascita N() percentile o a ' /A! in relazione allet gestazionale#. La maggior parte (6&'8&,# dei neonati $>O7 presenta una crescita di recupero entro i primi / anni di vita. $n caso contrario i nati $>O7 difficilmente avranno ulteriori possibilit di recupero e manterranno il percentile raggiunto a / anni o, in casi di pubert anticipata comprometteranno ancor di pi= il loro ritmo accrescitivo. La pubert tende a iniziare anticipatamente. Lo spurt puberale - pi= breve e meno marcato con conseguente aggravamento dellipostaturalit in et adulta. $n molti soggetti $>O7 e stata documentata unaumentata secrezione di O4 e di proteine vettrici dell$OL'$ con bassi livelli di $OL'$ (condizione assimilabile ad una resistenza al O4#. I stata anche osservata una ridotta secrezione di O4 , non evidenziabile con gli stimoli classici ma solo in condizioni fisiologiche (anormale pulsatilit o ridotta concentrazione media#. >n neonato piccolo per l_et gestazionale (!OC# presenta alla nascita, peso eEo lunghezza al di sotto di /A! dalla media. L_8&'8F, degli !OC presenta una crescita di recupero entro il /) anno di vita mentre il 1&'/&,, invece, mantiene una statura inadeguata durante tutta linfanzia. 9irca il 1&'/&, dei nati !OC raggiunge una statura da adulto inferiore a / !A e inferiore al target ed i bambini !OC sono a rischio di sindrome metabolica e di cardiopatia in et adulta. Lalterazione dellasse O4'$OL'$ e stata riscontrata negli !OC che non mostrano un recupero spontaneo di crescita e ha giustificato limpiego dellormone della crescita in terapia. Kerapia con O4 negli !OC% il principale obiettivo e +uello di normalizzare la statura e di mantenerla tale per tutto il periodo accrescitivo al fine di raggiungere una statura normale in et adulta. $n $talia revisione nota C$LC (" (O> n. /(8 del 1(E1&E&"#% recepita lindicazione della terapia con O4 negli !OC, a carico del !!8 previa autorizzazione della 9ommissione 7egionale. Aose% /,0F'0," mgE<gEsettimana% dosaggi elevati nei primi anni di terapia, poi pi= ridotti effetto a lungo termine O4 91

Lezioni di pediatria 2011 meno dose'dipendente1 la durata varia dai 0'H anni di et fino a fine crescita% Q9 N / cmEaa o et ossea W10 nelle femmine e a 1H nei maschi. Bfficacia% guadagno di 1,/ ' / A! in statura. Lattori legati alla risposta% et e altezza !A! all_inizio della terapia, target genetico, dose di O4. La risposta alla terapia - principalmente influenzata dalla dose di O4, dallet di inizio e dalla statura iniziale. La dose ha effetti pi= evidenti a breve che a lungo termine. Mambini con la delezione dellesone ( del gene del recettore del O4 sembra rispondano con una Q9 maggiore di +uelli senza la delezione (non tutti gli studi concordano#. Aeficit accrescitivo da cause organiche% cardiopatie, malassorbimento, insufficienza renale cronica ($79#, malattie del sangue, epatopatie croniche, malattie polmonari croniche (es. L9#. Bsempio la malattia celiaca% +uesta malattia rappresenta una causa relativamente fre+uente di bassa statura ed il ritardo di crescita pu2 rappresentare lunico sintomo clinico evidente1 la eliminazione del glutine dalla dieta comporta un netto miglioramento delle condizioni generali e della velocit di crescita, con un recupero ed un miglioramento della previsione di statura definitiva che, tuttavia, talora pu2 rimanere sotto laltezza bersaglio. I presente una et ossea ritardata. $ livelli di $OL'1 sono bassi e, se il malassorbimento - marcato, anche le risposte del O4 ai tests di stimolo sono deficitarie. :ertanto la diagnosi differenziale con il deficit di O4 - generalmente difficile. La diagnosi si raggiunge tramite la misura degli anticorpi antigliadina eEo antitransglutaminasi. !indromi con o senza alterazioni geniche o cromosomiche% La sindrome di Turner - caratterizzata da un cariotipo [& e cromatina di Marr negativa, con fenotipo femminile ma assenza del secondo cromosoma [. !ebbene il +uadro 0F [& sia il pi= fre+uente, alcuni soggetti con sindrome di Kurner presentano +uadri di mosaicismo +uali [&E[[ oppure [&E[[E[[[1 in +uesti pazienti lalterazione deriva da una mancata disgiunzione allinizio delle meiosi dello zigote. La sindrome di Kurner compare in circa 1%/F&& femmine nate vive. $l +uadro clinico - caratterizzato da basso peso alla nascita e crescita lenta, con eccessivo rallentamento dopo il H) anno di et. !pesso in +ueste pazienti si osserva collo a vela e lo ?pterigium 'olli@ in genere bilaterale (plica cutanea simmetrica triangolare della pelle che si estende dalla regione dellorecchio alla spalla, a comparsa dalla terza infanzia#1 il viso - triste, il padiglione auricolare antero' ruotato, c- bassa attaccatura posteriore dei capelli, epicanto e rima palpebrale antimongoloide, rima buccale rivolta in basso, ipoplasia mandibolare triangolare con impianto basso delle orecchie (faccia da sfinge#. La sindrome di Kurner in et neonatale si presenta talora con un netto edema del dorso delle mani, dei piedi e della regione pretibiale (linfedema# che dopo alcuni mesi scompare. !ono fre+uenti anomalie scheletriche +uali il torace lungo (a scudo# con capezzoli poco sviluppati e distanziati, valgismo del gomito (segno di adelung# e pi= raramente del ginocchio. Cccrescimento% la lunghezza alla nascita - normale ma la velocit di crescita tende progressivamente a ridursi ed il deficit staturale diventa evidente dopo il 0)'F) anno di vita, con ovviamente uno spurt di crescita puberale assente. $n ogni bambina con deficit staturale e ritardo di maturazione ossea deve essere presa in considerazione la diagnosi di !. Kurner, particolarmente nelle adolescenti con altezza N10& cm allepoca della fisiologica comparsa della pubert, anche in presenza di segni di sviluppo puberale. Le ovaie di +ueste pazienti presentano una progressiva trasformazione fibrotica durante la vita eUtrauterina che esita in et variabile nella formazione di benderelle fibrotiche (strea\ gonads#. Lo sviluppo puberale anche se presente, - costantemente ritardato e incompleto (telarca assente o scarsamente rappresentato, pubarca assente o presenza di rari peli pubici, amenorrea primaria o menarca seguito da cicli irregolari con amenorrea secondaria#. Ai fre+uente riscontro sono le malformazioni% cardiovascolari, in particolare la coartazione aortica (con mancanza della pulsazione delle arterie femorali#, il rene a ferro di cavallo, e le malattie autoimmuni (A 1, malattia celiaca, tiroidite di 4ashimoto#. La sindrome di #o1n - una anomalia genetica autosomica a carico del cromosoma /1, con unincidenza di 1%8&& 1%1&&& nati. 8el "F, vi - una trisomia /1 (06 cromosomi# dovuta ad una non 92

Lezioni di pediatria 2011 disgiunzione della coppia del /1 nella meiosi. .uesto difetto non ereditario - +uasi sempre di origine materna, ed in particolare di madri anziane (rischio del (&, delle gravidanze a 0/ anni#. $n un 0, dei casi vi - una traslocazione, F&, sporadica (i genitori hanno cariotipo normale# e F&, ereditaria (uno dei due genitori ha t(/11//# o t(101/1##1 il restante 1'(, dei casi - un mosaicismo nella +uale la non disgiunzione avviene in divisioni successive a +uello zigotico. La sintomatologia - presente fin dalla nascita% occhio mongoloide (rima palpebrale obli+ua dallalto al basso e dallesterno allinterno#, epicanto (piega verticale allangolo interno dellocchio#, macchie biancastre sulliride (macchie di Mrushfield#, naso appiattito a sella, piccolo e rivolto allins=, lingua scrotale e protrusa tra i denti. Kipici sono poi la voce rauca, i pomelli arrossati, il collo corto con pliche nucali sovrabbondanti (gi visibili allecografia prenatale#, lattaccatura bassa delle orecchie e lernia ombelicale da ipotonia dei muscoli addominali. Le mani hanno dita tozze, corte, a tridente1 le tre dita centrali sono di lunghezza uguale, le due laterali corte, il palmo presenta un solco unico. Le capacit mentali, deficitarie, comportano un ritardo mentale da moderato a grave delle funzioni intellettive e del linguaggio, mentre la sfera affettiva - meno compromessa% il bimbo AoTn - spesso mansueto, affettuoso e tende a essere vivace (mentre lipotiroideo - abulico#. 9rescita e sviluppo puberale% alla nascita lunghezza e peso sono di circa &,F !A ma a ( anni la lunghezza - /!A al di sotto della norma e il peso - 1,F !A al di sopra della norma ma la tendenza al sovrappeso continua durante tutta linfanzia. Lo spurt puberale - ridotto per una rallentata crescita degli arti. Laltezza media finale e 1F( cm nel maschio e 10F cm nella femmina. La sindrome di AoTn si associa fre+uentemente a cardiopatie congenite (F&,% :LO, A$Q#, difetti visivi (F&,% strabismo e cataratta congenita#, patologie autoimmuni (tiroidite, A , malattia celiaca#, deficit immunitari. 8ei primi anni di vita c- un alto rischio di leucemia acuta (LLC# in presenza del cromosoma :hiladelphia. La conferma della diagnosi si fa con esame del cariotipo da sangue periferico. Sindrome Prader >illi% ipotonia muscolare generalizzata nella prima infanzia con difficolt alla suzione e allalimentazione, ritardo di sviluppo motorio, obesit e iperfagia (nella seconda infanzia#, bassa statura, facies tipica, alterazioni oculari (miopia, esotropia#, mani e piedi piccoli, ipoplasia dei genitali esterni, ipogonadismo, ritardo mentale da lieve a moderato e a atteggiamento comportamentale tipico (compulsivo, tratti ossessivi, attacchi di violenza e aggressivit#. Lunghezza alla nascita normale o lievemente ridotta ma nei primi mesi di vita rallentamento della crescita, stabilizzazione nella seconda infanzia e successivo grave rallentamento nelladolescenza. :ubert ritardata (casi di adrenarca precoce# e nella post'adolescenza nei maschi virilizzazione incompleta e nelle femmine oligomenorrea. Cltezza finale% maschi 1FF, femmine 106 cm1 diabete /&, casi. !indrome da deprivazione affettiva Massa statura disarmonica% acondroplasia ed ipocondroplasia. Le malattie genetiche dellosso si caratterizzano per una bassa statura disarmonica, per brevit relativa degli arti (acondroplasia# o del tronco (displasia spondiloipofisaria#. La crescita - scarsa fin dai primi mesi di vita. Let ossea - in accordo con let cronologica, lo sviluppo puberale normale. Le anomalie dismorfiche tendono a evidenziarsi intorno ai /'( anni. La forma pi= fre+uente - lacondroplasia la cui prevalenza - stimata fra 1E1&.&&& e 1E1&&.&&&. 9omplicanze% neurologiche ( idrocefalo, compressione midollare#, respiratorie ( apnee ostruttive e centrali, torace ristretto#, O7L (otiti, ipoacusie, infezioni vie respiratorie#, obesit, odontoiatriche (prognatismo, malocclusione#. Acondroplasia% malattia genetica autosomica dominante caratterizzata da bassa statura disarmonica, cifoscoliosi e iperlordosi lombare, craniomegalia, ipoplasia mascellare e prognatismo mandibola, mani a tridente e lassit legamentosa. 9aratteristiche radiologiche% cranio voluminoso, base e foramen magnum ridotto1 riduzione distanza interpeduncolare e canale vertebrale ristretto, corpi vertebrali corti a concavit posteriore1 bacino +uadrangolare, collo femorale corto e tozzo1 ossa lunghe brevi, metafisi slargate. 93

Lezioni di pediatria 2011 $pocondroplasia! malattia genetica autosomica dominante. 9linica% eterogeneit clinica con bassa statura disarmonica, brevit segmenti prossimali degli arti, accentuazione lordosi lombare, brachidattilia, craniomegalia relativa. 9aratteristiche radiologiche% riduzione o stabilita distanza interpeduncolare delle vertebre lombari, conformazione alterata delle vertebre lombari, colli femorali corti e tozzi, brachidattilia. Kerapia% ormone della crescita ed allungamento chirurgico degli arti inferiori Cccanto alle forme non endocrine ci sono poi tutte le forme di bassa statura da cause endocrine% o Aeficit di O4 o !indrome di Laron o $potiroidismo% congenito o ac+uisito o $percortisolismo o :seudoipoparatiroidismo o :ubert precoce non trattata o $pogonadismo o Aiabete mellito non compensato 9ause di deficit di %* isolato (o nellambito di ipopituitarismo# 9ongenito% da malformazioni congenite della regione ipotalamo'ipofisaria (es displasia setto'ottica, oloprosencefalia#, delezioni o mutazioni gene O4, mutazioni gene recettore O474 o mutazioni dei fattori di trascrizione necessari per lo sviluppo dellipofisi% :rop1, :it'1,4esU1, LhU( Cc+uisito% tumori regione ipotalamo'ipofisaria (craniofaringiomi' germinomi, istiocitosi a cell. Langherans#, irradiazione, traumi, infiltrazioni o infezioni ed idiopatico ( comprese anomalie regione ipotalamo'ipofisaria# Le mutazioni a carico dei geni che codificano per i fattori di trascrizione :7O:1, :$K1, 4B![1 ed L4[0 implicati nello sviluppo e differenziazione ipofisaria sono alla base di deficit ipofisari combinati (9:4A#, con o senza alterazioni neuroanatomiche. O4A e O4$ severi sono agli estremi e presentano fenotipi sostanzialmente indistinguibili. Aeficit di O4 isolato ($O4A#% cause genetiche. %ene $A $+ $$ Trasmissione C7 C7 CA Fenotipo Orave ritardo di crescita, O4 non dosabile, sviluppo anticorpi anti'O4 esogeno 7itardo di crescita meno severo, O4 basso ma dosabile, non anticorpi anti'O4 Aeficit staturale variabile, $pofisi normale o ipoplasica :ossibili altri deficit ormonali ipofisari O4A R Cgammaglobulinemia O4A m ritardo mentale e neuroipofisi ectopica %ene %*; %*; %*.*. %*; Mutazioni Aelezioni Lrameshift 8onsense !plice site, Lrameshift issense, 8onsense !plice site, Aelezioni introni che, issense !plice enhancer Aelezioni, Bspansioni Cltre mutazioniZ

$$$

['lin\ed

S7?9@ *6S?;@ Altri geniA

Bziologia genetica nell11, circa dei casi di $O4A, nel (0, delle forme familiari e nel /&, delle forme con grave deficit staturale (height !A! ' 0.F# utazioni di sintesi, rilascio o azione di $OL'1% Aifetti di $OL'1% omozigoti (molto rari# con grave ritardo di crescita intrauterino ($>O7# e post'natale (da ' 1/ a '8 A!# ed eterozigoti in associazione con perdita staturale di circa 1 A!. Aifetti di $OL'CL!% omozigoti con deficit staturale molto variabile (da '0./ a '&.F A!, possibile statura finale normale# ed eterozigoti in associazione con perdita staturale di circa 1 A! Aifetti di $OL17% solo eterozigoti con deficit staturale da '0 a '/ A!. Aifetti del signaling di $OL'1Z 94

Lezioni di pediatria 2011 Bsami ematochimici generali ed urinari o Qalutazioni ormonali% LK(, LK0 K!4, cortisolo e C9K4 , >L9, L!4, L4 16 betaB/ o testosterone, $OL' $E$OLM:( o !ecrezione di O4% Kest fisiologici% secrezione spontanea /0 ore o 1/ ore notturne o esercizio fisico (non riproducibile# Kest farmacologici% test classici (clonidina, arginina, glucagone, ipoglicemia insulinica, L'dopa, O474# o test massimale (arginina o piridostigmina R O474#. Kest dei generazione somatomedinica o Qalutazioni strumentali 7U mano sinistra per eta ossea 7U cranio 7 8 encefalo Test di stimolo della secrezione di %*! $l controllo della secrezione di O4 si esplica attraverso lattivazione di strutture del !89 deputate al controllo della funziona ipotalamica. Aallipotalamo vengono secreti due neuropeptidi% uno ad azione stimolante, il O474 (groTth hormone releasing hormone# e laltro ad azione inibente, la !! (!omatostatina# i +uali vanno ad agire attraverso il sistema portale ipotalamo'ipofisario sulle cellule ipofisarie O4 produttrici. !trutture eUtraipotalamiche producono monoamine e neuropeptidi che controllano indirettamente la secrezione del O4 andando ad agire sui neuroni ipotalamici produttori di O474 e !!. Oli esami che valutano la funzionalit endocrina nei bambini, di norma, richiedono il prelievo di campioni di sangue in seguito alla somministrazione di agenti capaci di stimolare o sopprimere livelli circolanti di ormoni. Kali procedure possono essere poco gradite o dare degli effetti collaterali. :er tali ragioni devono essere eseguite su preciso sospetto clinico, in ambiente ospedaliero specialistico e sotto attenta sorveglianza del medico e dellinfermiera pediatrica. Ai regola nei bambini, a differenza di +uanto avviene negli adulti, campioni di sangue prelevati random per il dosaggio degli ormoni non hanno valore. Oiacch- esami dinamici endocrini in eta pediatrica possono essere tecnicamente difficili e di estrema importanza che non vengano fatti errori nella preparazione del paziente, nei tempi e volumi dei campioni, nel compilare le richieste e nel trasporto dei campioni allappropriato laboratorio. !e +uesto non accade, non sar possibile una corretta interpretazione dei risultati e il bambino dovr essere sottoposto ad ulteriori procedure poco gradite che potevano essere evitate. .uindi i tests di stimolo utilizzano sostanze che agiscono attivando vie nervose che modulano la produzione di O474 eEo di somatostatina a livello ipotalamico. !olo il O474 possiede sicuramente un azione diretta sulle cellule ipofisarie O4'secernenti. $l test O474 R arginina agisce sulla duplice via, potenziando il O474 e inibendo la !!. Kest di stimolo modalit di esecuzione% bambino a digiuno da almeno 8 ore, pesare il bambino, spiegare la modalit del test, posizionare ago butterflP ed eseguire prelievo basale per O4, somministrare la sostanza stimolante secondo le modalit e le dosi proprie di ciascun test in infusione lenta di soluzione fisiologica ed eseguire prelievi per O4 ogni 1F'(& minuti. Qalori di riferimento% !ecrezione spontanea notturna% ; ( ngEml Kest di stimolo% classici% ;1& ngEml o massimale% ;/& ngEml. test di generazione somatomedinica% incremento $OL' $ ; F&, del basale. .uesto test si fa +uando il test per la secrezione di O4 - normale ma sono bassi i livelli di $OLs (somministrando O4 ricombinante per 0 giorni e dosando $OL'$ al F) giorno#. La secrezione spontanea di O4 - di tipo intermittente con picchi irregolari durante il giorno. Aurante la notte di regola i picchi compaiono in rapporto al ritmo veglia'sonno, H&'"& minuti dopo laddormentamento, in coincidenza della fasi ( e 0 del sonno. Terapia! nota 9B %3(3 9lasse C. Limitatamente alle seguenti indicazioni nellet evolutiva% bassa statura da deficit di O4, sindrome di Kurner citogeneticamente dimostrata, deficit staturale nellinsufficienza renale cronica e sindrome di :rader Silli in soggetti prepuberi. 95

Lezioni di pediatria 2011 $n et pediatrica la carenza di ormone della crescita (O4# deve essere documentata da% o dati auUologici (statura, velocit di crescita, et ossea, target genetico#1 o dati laboratoristici% picchi massimi di O4 dopo uno o pi= test di stimolo diversi da riportare in triplice copia sulla scheda epidemiologica da inviare alla >!L di provenienza, alla 7egione e all$stituto !uperiore di !anit $l trattamento con lormone va effettuato in bambini con bassa statura eEo bassa velocit di crescita determinati da deficit di O4% la carenza pu2 essere +uantitativa, determinata da cause ipofisarie eEo ipotalamiche, ma anche +ualitativa, determinata da inattivit biologica dellormone. $l deficit di O4 deve essere dimostrato% a# deficit a patogenesi ipofisaria% mancata risposta di O4 a due test provocativi classici (picco di O4 ripetutamente inferiore a 1& mcgEl# oppure a un test massimale con O474 R arginina o piridostigmina (picco inferiore a /& mcgEL#. b# deficit a patogenesi ipotalamica% secrezione spontanea media di O4 nelle /0 ore o +uantomeno nelle 1/ ore notturne inferiore a ( mcgEL ancche in presenza di normale risposta ai test provocativi. c# deficit dellattivita biologica% bassi livelli di $OL'$ normoresponsivi al test di generazione somatomedinica in pazienti con normale secrezione spontanea e stimolata. $l trattamento con O4 biosintetico deve protrarsi in tutti i bambini fino al raggiungimento della statura definitiva al termine dellepoca puberale. $l trattamento non va effettuato in bambini con bassa statura costituzionale o familiare in cui non siano state chiaramente documentate le alterazioni sopra specificate. :er una sorveglianza epidemiologica e opportuno che le Cutorit !anitarie preposte tengano presente che la prevalenza dellipostaturalismo da deficit di O4 e dellordine di 1E0&&& abitanti. LolloT'up% clinico'auUologico (ogni H mesi# e di laboratorio (annuale#% glicemia ed $OL'$ Bffetti collaterali% cefalea (per +ualche settimana, - il pi= fre+uente nella sua rarit#, artralgie, iperglicemia (passa con la sospensione della terapia raggiunto il bersaglio#, epifisiolisi femorale prossimale e ipertendione endocranica. $nsensibilit o resistenza al O4% consiste nellincapacit del O4 a espletare i suoi difetti biologici a causa di difetti genetici del recettore del O4 o alterazioni della catena postrecettoriale (forme primitive#, anticorpi circolanti anti'O4 o condizioni patologiche come malassorbimento, a mlattie infiammatorie sepsi o insufficienza epatica (forme secondarie#. o Sindrome di "aron! laccrescimento - gravemente compromesso fin dai primi anni di vita, con statura prepubere tra 'H e '1& !A, et ossea ritardata, esordio ed evoluzione della pubert normali o ritardati (manca un vero spurt puberale# e sviluppo puberale completo e normale funzione riproduttiva. !tature finali% maschi 11"'10/ cm, femmine 1&8'1(F cm, senza correlazione con statura dei genitori. :roporzioni corporee% sono variabili ma tendenza ad arti corti rispetto al tronco, con acromicria, genitali piccoli fin dalla nascita. 9aratteristiche somatiche sono capelli radi, testa relativamente grande rispetto alla statura, bozze frontali prominenti, naso a sella, sovrappeso fin dalla nascita, ridotta mineralizzazione ossea, ritardo di dentizione e muscolatura iposviluppata. Bsami di laboratorio% crisi ipoglicemiche fin dalla nascita, colesterolo e KO normali o bassi nellinfanzia, ma tendono ad aumentare con let, livelli basali di O4 pi= elevati del normale, soprattutto durante la notte ( fino a /&&'(&& ngEml#, risposte di O4 agli stimoli provocativi normali'alte, livelli di $OL'$ e $OLM:( bassi e indosabili e non aumentano dopo test di generazione somatomedinica, O4M: bassa o indosabile e restante funzionalit endocrina nella norma. +assa statura! la scoperta del gene S*7? $l gene !4O[ (!hort stature homeoboU'containing gene# - contenuto all_interno della regione pseudo' autosomiale :C71 sul braccio corto dei cromosomi [ e ^ ([p//.(/ e ^p11.(#. $n +uesta posizione i geni non subiscono l_inattivazione del cromosoma [, (entrambe le copie del gene sono espresse in entrambi i sessi#% per il corretto sviluppo delle strutture ossee - necessaria la dose diploide della proteina. La proteina trascritta dal gene si comporta da fattore di trascrizione e viene espressa prevalentemente nelle cellule osteogeniche. utazioni o delezioni del gene !4O[ rappresentano la causa monogenica pi= fre+uente di bassa statura isolata o familiare. L_insufficienza del gene !4O[ viene ereditata come carattere autosomico dominante. I stato ipotizzato che 96

Lezioni di pediatria 2011 l_aploinsufficienza di !4O[ possa causare una precoce differenziazione dei condrociti proliferativi e come conseguenza un_accelerazione della fusione delle piastre di crescita. Laploinsufficienza del gene !4O[ causa bassa statura con gravit ed espressione clinica largamente variabili (bassa statura senza caratteristiche dismorfiche come la bassa statura idiopatica, basse stature sindromiche +uali la sindrome di Leri Seill e la sindrome di Langer, sindrome di Kurner#. La deformit di adelung potrebbe derivare da una crescita disorganizzata di una parte dellepifisi radiale, che determinerebbe un incurvamento del radio, una prematura fusione dellepifisi e una dislocazione dorsale dellulna e ossa carpali serrate le une alle altre. $l radio, corto e ispessito, incurvato in prevalenza nella sua parte distale con l_estremit distale dell_ulna che appare dislocata. La sindrome di "eri->eill (LSA# - una rara osteocondrodisplasia (1E1&&.&&& individui#. La LS! +uattro volte pi= fre+uente nel sesso femminile in cui ha manifestazioni cliniche pi= gravi. La trasmissione avviene con meccanismo dominante in +uanto - associata a mutazioni in eterozigosi del gene !4O[. Le mutazioni del gene !4O[ sono state riportate nel FF'1&&, degli individui con LS!, di cui la maggior parte presentano completa delezione del gene e raramente, mutazioni puntiformi. I stato suggerito che il gene !4O[ agisca da repressore della fusione delle cartilagini di crescita nelle ossa e della maturazione scheletrica negli arti e controbilanci lazione degli ormoni estrogeni. 9i2 spiegherebbe le pi= gravi manifestazioni scheletriche riscontrate nelle femmine. !4O[ e sindrome di Kurner% la maggioranza dei tratti clinici osservati - ascrivibile allaploinsufficienza del gene !4O[. 9irca il (, della popolazione presenta una statura inferiore al () percentile con normale proporzione tra i segmenti corporei e potrebbe pertanto rientrare nella categoria della bassa statura idiopatica. !e il (, dei soggetti hanno bassa statura idiopatica e se consideriamo che circa (, di essi hanno un !4O['A dovremmo aspettarci una prevalenza di !4O['A nella popolazione generale di circa 1E1&&&. +uesta prevalenza - ben maggiore di +uella del O4A 1E(F&& e della !. di Kurner (1E/F&& femmine#. La bassa statura idiopatica pu2 essere un fattore di rischio per problemi psicosociali, anche se una vera psicopatologia - rara. Krattamento% negli ultimi 1& anni studi clinici hanno dimostrato lefficacia dellormone della crescita ricombinante (rhO4# nellaumentare laltezza finale in bambini con sindrome di Kurner e bassa statura idiopatica. 9onsiderando +uesto dato ci si - chiesti% la terapia con rhO4 pu2 migliorare il pattern di crescita e laltezza finale anche in bambini con aploinsufficienza del gene !4O[Z Clcuni autori suggeriscono che l_uso degli antagonisti del On74 potrebbe migliorare laltezza definitiva e attenuare o prevenire la deformit di adelung. $ soggetti con mutazioni del gene !4O[ possono usufruire, come +uelli con sindrome di Kurner, della terapia con rhO4. 9i sono evidenze che la risposta alla terapia con O4 sia dose'dipendente, inoltre come atteso i risultati sono migliori nei soggetti che iniziano precocemente la terapia.

$ disordini della pu ert

La pubert - la fase dello sviluppo dellasse ipotalamo'ipofisi'gonadi volta al completamento dello sviluppo sessuale e al raggiungimento della fertilit. I caratterizzata dalla maturazione dei caratteri sessuali primari e secondari e dallaccelerazione della crescita (?groTth spurt@#, con cui si raggiunge la statura definitiva. ediamente let nella femmina - 8'1( anni e nel maschio "'10 anni. o 8ella femmina gradatamente va a formarsi il bottone mammario (telarca#, successivamente si sviluppano le piccole labbra, inizia laccrescimento dellutero, appaiono i primi peli pubici (pubarca#. Qerso gli 11'1/ anni (e comun+ue dopo 18'/0 mesi dal telarca# per la maturazione dellovaio dipendente da L4 ed L!4, i follicoli producono estrogeni e si ha il menarca (prima mestruazione#1 inizia cosV il ciclo mensile che, anovulare nei primi tempi, si ripete spesso con irregolarit. o 8el maschio, con un ritardo di 1'/ anni, aumenta il volume dei testicoli (N0mL# e si ha la loro maturazione% lL4 stimola le cellule di LePdig aprodurre androgeni mentre lL!4 stimola le cellule del !ertoli a produrre spermatozoi. Oli androgeni inducono la comparsa dei caratteri sessuali secondari% crescita della barba e dei peli pubici (distribuiti a ?losanga@ lungo la linea alba, a differenza di +uelli femminili che formano un ?triangolo@ a base superiore#, aumento della lunghezza del pene, aumento della massa muscolare, modificazioni della voce e spesso acne. 97

Lezioni di pediatria 2011 8egli ultimi secoli i cambiamenti nella crescita e nello sviluppo rappresentano indicatori delle condizioni socio' economiche, socio'igeniche e dello stato di salute della popolazione. $l termine ?secular trend@ - spesso usato per descrivere un lento e continuo cambiamento nella crescita e nello sviluppo durante generazioni successive che vivono negli stessi territori. .uesto secular trend - strettamente correlato al miglioramento dello stato nutrizionale e di salute, per cui la crescita di una popolazione - stata definita come ?lo specchio delle condizioni della societ@. 7idefinizione dei limiti della pubert fisiologica% H anni nelle ragazze americane di razza nera, 6 anni nelle ragazze americane di razza bianca, 8 anni nelle ragazze europee mentre nei maschi non - evidente lo stesso trend puberale e let - la stessa in tutto il mondo. $n $talia - stato recentemente dimostrato che lanticipo del menarca - di circa &,1 anni per decade, a sostegno dellipotesi che il secular trend stia giungendo a un arresto. Lattivazione dellasse ipotalamo'ipofisi'gonadi riconosce diverse cause% 1. Lattori genetici% ci sono evidenze della regolazione genetica del timing puberale% forte concordanza fra gemelli monozigoti, correlazione con let di inizio della pubert materna e differenze nei diversi gruppi etnici. Linsieme dei dati suggerisce che il F&'8&, della variazione dellepoca puberale - determinata da fattori genetici. /. Bccesso ponderale% numerosi studi hanno dimostrato unassociazione tra un aumentato M $ e un precoce inizio della pubert o del menarca negli !tati >niti e in Buropa. Cltri hanno suggerito che i contemporanei cambiamenti nel M $ e nel timing puberale sono coincidenti ma indipendenti. .uesta associazione tra massa grassa e anticipato sviluppo puberale non - stata dimostrata nel sesso maschile. Kutti +uesti studi hanno mostrato la relazione tra anticipo puberale e obesit nelle ragazze, ma laumento della massa grassa e del M $ predispone allanticipo puberale o lanticipo puberale conduce in alcuni casi a un aumento estrogeno'mediato della massa grassaZ 8on si sa. Leptina svolge un effetto stimolatorio diretto sullasse riproduttivo e sembra essere il re+uisito per un corretto funzionamento di +uesto asse. $noltre ha il compito di informare il !89 riguardo lo stato delle riserve energetiche, essendo essa rilasciata dal tessuto adiposo. (. Bsposizione a disregolatori endocrini% composti esogeni sintetici o naturali capaci di interferire con la sintesi, la secrezione, il trasporto, lazione o il catabolismo degli ormoni endogeni con conseguente alterazione dellomeostasi endocrina dellorganismo. Bsercitano effetti endocrini a concetrazioniEdosi 1&&& volte inferiori rispetto a +uelle considerate tossiche. !ono agonistiEantagonisti deboli con una potenza 1&&'(.&&& volte inferiore agli ormoni endogeni1 per +uesto sono stati sottovalutati per molto tempo. $ AB possono agire a diversi livelli dellasse ipotalamo'ipofisi'gonadi sia in epoca perinatale che pre'puberale determinando diversi outcomes. $l diclorodifeniltricloroetano (AAK# - stato il pesticida clorurato pi= usato negli anni 0& e F&. Cttraverso il suo utilizzo la malaria - stata eradicata da molte regioni dellBuropa e del 8ord Cmerica. 8el 1"08 :aul 4ermann nller fu premiato con il :remio 8obel per la edicina per la scoperta della grande efficacia del AAK come veleno da contatto contro molti artropodi, ma - un in+uinante organico persistente e altamente resistente allambiente con un tempo di dimezzamento di /'1F anni. Clcuni dei suoi prodotti di degradazione sono altamente persistenti e con propriet chimico'fisiche simili a +uelle del AAK. Aal 1"6/ il suo utilizzo - stato proibito negli >!C e dal 1"68 anche in $talia. 8ei :aesi in via di sviluppo, le differenze legate allo stato socio'economico o all ambiente di vita (urbano o rurale# potrebbero spiegare le importanti variazioni nel timing della pubert. 0. 9ondizioni socio'economiche% nei :aesi sottosviluppati il secular trends pu2 ancora essere osservato e diventa evidente +uando si confrontano ragazze di differente stato socio'economico. F. $mprinting prenatale% alcune variazioni dellet di comparsa del menarca possono essere correlate con un basso peso alla nascita. 8el 7egno >nito let al menarca era anticipata di &,/ anni nelle ragazze con un peso alla nascita inferiore a /,8F \g rispetto a +uello con peso superiore (,6F \g. Kra le ragazze spagnole con pubert anticipata, il menarca compariva un anno prima in +uelle con un peso alla nascita inferiore a /,6 \g rispetto al resto della coorte. >no studio israeliano ha mostrato unet media al menarca avanzata di circa 1,( anni nelle ragazze $>O7 rispetto a +uelle COC. Clcune variazioni dellet di comparsa del menarca possono essere correlate con un basso peso alla nascita. 8ei soggetti !OC - stata dimostrata una maggior prevalenza di pubert precoce rispetto ai soggetti COC e una minor prevalenza di ritardo puberale. 98

Lezioni di pediatria 2011 odulazione neuroendocrina% esiste un On74 pulse generator, ovvero neuroni ipotalamici che traducono segnali neuronali in un rilascio periodico di un segnale chimico con rilascio di L474. Aurante la pubert si ha attivazione del On74 pulse generator che, dallinfanzia alla pubert - soppresso (feed'bac\ negativo degli steroidi gonadici, meccanismi inibitori centrali#. !i - osservato recentemente che a regolare i neuorini On74 secernenti sarebbe un neuro'trasmettitore, la \isspeptina (che deve il suo nome alla golosit del suo scopritore, pensando ai ?baci di cioccolato@#. utazioni disattivanti il gene per recettore della \isspeptina determinano mancato sviluppo puberale e infertilit in et adulta. entre la somministrazione di \isspeptina in topi e scimmie perpuberi induce una precoce secrezione di gonadotropine. $nsieme a <isspeptina anche la neurochinina M (:DB)1 tachichinina codificata dal gene Kac/, - stata recentemente coinvolta nella regolazione della pubert e della riproduzione. 9aratteristiche ormonali principali della pubert% aumento di ampiezza e fre+uenza pulses L4, risposta L4 a L474, secrezione estradiolo in ragazze e testosterone in ragazzi, secrezione O4 e $OL'$ e aumento della secrezione prolattina nelle ragazze. 9- poi aumento dellattivit surrenalica con incremento di androgeni surrenalici (A4BC!, 16O4:O, androstendione#. odificazioni in epoca puberale% o somatiche% caratteri sessuali primari e secondari, sviluppo gonadi, scatto accrescitivo, composizione corporea. o ormonali e metaboliche% maturazione asse ipotalamo'ipofisi'gonadi. o comportamentali 9lassificazione di arshall e Kanner% nel maschio% aumento dimensioni testicoli (diametro long. ; /.F cm o volume testicolare ; 0 ml - il 1) segno inizio pubert# e sviluppo peli pubici e ascellari1 nella femmina% sviluppo mammario (dipendente da estrogeni ovarici# e sviluppo peli pubici e ascellari (dipendente da androgeni ovarici e surrenalici#. H.

!catto di crescita puberale% spiccato aumento della velocit di crescita (cmEanno# che caratterizza il periodo puberale. !i compone di ( fasi% deflessione della velocit di crescita, picco di velocit di crescita (:4Q# e arresto accrescimento e saldatura epifisi. 9omposizione corporea% pre'pubert% maschi e femmine hanno massa magra, massa scheletrica e massa grassa simili. aschio adulto ha massa magra, scheletrica e muscolare 1.F volte ; femmina. Lemmina adulta ha massa grassa / volte ; maschio. 99

Lezioni di pediatria 2011

Pu ert precoce 9omparsa dei primi segni puberali ad una et significativemente inferiore ('/.F A!# rispetto alla media della popolazione generale, in pratica prima degli 8 anni nella femmina e prima dei " anni nel maschio. I importante differenziare +uadri patologici da varianti parafisiologiche% telarca precoce isolato (transitorio, prima infanzia#, pubarca precoce isolato (o semplice# e gonadarca nel maschio (macroorchidismo isolato, raro# 9lassificazione della pubert precoce% 1. :ubert precoce vera (On74 dipendente o centrale# o pubert precoce vera idiopatica (prematura riattivazione dellasse ipotalamo'ipofisi'gonadi# o affezioni organiche del !89 o ipotiroidismo primario /. :seudopubert precoce (On74 indipendente o periferica# o tumori secernenti h9O o ipersecrezione steroidi sessuali (tumori steroido'secernenti, iperplasia corticosurrenalica congenita, testotossicosi# o sindrome di c9une Clbright o cause iatrogene Pu ert precoce centrale &PPC)! analogamente a +uanto avviene nella pubert fisiologica, la pubert precoce vera - provocata da un aumento della secrezione pulsatile di On74. Qiene considerata idiopatica (secondo la letteratura internazionale rappresenta dal H" al "8, nelle femmine e dall1 al H&, nei maschi# o secondaria ad alterazioni del !89% amartoma ipotalamico, tumori (craniofaringiomi, meningiomi, gliomi, cordomi, ependimomi, germinomi#, malformazioni congenite (cisti aracnoide, cisti soprasellare, idrocefalo, displasia setto' ottica# e forme ac+uisite (infezioni del !89, irradiazione cranica, chemioterapia, traumi cranici#. 9ondizioni predisponenti ::9% neurofibromatosi tipo $, idrocefalo, meningomielocele, encefalopatia neonatale, irradiazione cranica e adozione di bambini da paesi in via di sviluppo. 1. Amartoma! lesione simil'tumorale, congenita, formata da materiale gliale, neuronale, fibroso. !olitamente localizzato a livello del pavimento del terzo ventricolo, vicino al tuber cinereum e ai corpi mammillari. I responsabile di pubert precoce nel 1/'/8, dei casi di ::9 a seconda delle casistiche. La pubert precoce si presenta in genere ad una et molto precoce, spesso sotto i 0 anni. .uando sospettare la presenza di amartomaZ $nsorgenza della pubert molto precoce (anche N0anni#, pattern ormonale compatibile con attivazione centrale del On74 pulse generator, assenza di segni di pseudopubert precoce e ovviamente dalle caratteristihe allesame 7 8. >nica caratteristica sono le crisi gelastiche (crisi di riso senza motivo# /. Neurofi romatosi tipo ; &malattia di ,on .ec2ligausen) - caratterizzata da displasia fibrosa poliostotica, pigmentazione cutanea con chiazze color caff-'latte e pubert precoce1 i trasmette come disordine autosomico dominante con incidenza di 1%(F&& nati vivi. La diagnosi richiede la presenza di / o pi= criteri maggiori% o H o pi= macchie caffelatte o / o pi= neurofibromi cutanei o 1 neurofibroma pleUiforme o caratteristiche lesioni ossee o glioma ottico o / o pi= noduli di Lish o parenti di primo grado con 8L1 9osa dobbiamo valutareZ Lamiliarit positiva per pubert precoce, et di comparsa dei caratteri sessuali secondari, velocit di progressione dei segni puberali, esame auUologico% percentile dellaltezza, peso, proporzioni corporee, velocit di crescita (?spurt@ di crescita puberale# e presenza di eventuale adrenarca anticipato. :oi% o 9linica% nel maschio aumento del volume testicolare, comparsa di peli pubici e ascellari e modifiche maturative dei genitali1 nella femmina ingrossamento delle piccole labbra, telarca, presenza di peli pubici e ascellari, leucorrea e menarca. 100

Lezioni di pediatria 2011 Bsami ormonali% il test On74 - fondamentale per differenziare leziologia della pubert precoce tra centrale e periferica. !i effettua il On74 test alla dose di H& ogEm/ con dosaggio di L!4 e L4 ai tempi &, (&, H& minuti e con valutazione degli steroidi sessuali. $l test On74 - fondamentale per differenziare leziologia della pubert precoce tra centrale e periferica. Clcuni autori effettuano il dosaggio al solo tempo (& minuti, suggerendo che il dosaggio degli altri tempi non aggiunge valore diagnostico. 8ella ::9 la risposta di L4 - di tipo puberale e la risposta di L4 risulta predominante rispetto a +uella di L!4 (inversione del rapporto L!4EL4#1 i livelli basali di gonadotropine non sono di grande utilit diagnostica. 9on i comuni metodi di dosaggio, i livelli plasmatici di testosterone sono in genere elevati nel maschio con ::9, mentre i livelli di estrogeni nella femmina non sono aumentati in circa la met dei casi o 7U mano sinistra% la valutazione dellet ossea fornisce informazioni sulla maturit scheletrica. >n riscontro di et ossea avanzata di due anni o pi= rispetto allet cronologica - fortemente sospetto. o Bcografia pelvica% - un importante strumento per la valutazione diagnostica. $l volume delle ovaie - un importante mar\er di pubert precoce, soprattutto se aumento bilaterale, ma si valutano poi anche struttura delle ovaie, lunghezza dellutero, forma dellutero, rapporto corpoEcollo dellutero e linea endometriale. o 7 8 del sistema nervoso centrale% - lesame necessario in ogni nuova diagnosi di ::9 per escludere una lesione cerebrale. Cbbiamo visto come le alterazioni a livello del !89 sono pi= fre+uenti nel maschio e in determinate et, comun+ue una lesione del !89 non pu2 essere mai esclusa a priori. La ::9 pu2 essere la prima manifestazione di un tumore cerebrale e +uindi pu2 permettere una diagnosi precoce (ma ricorda che lamartoma - in genere asintomatico, a parte la presenza di ::9# Kerapia% il razionale - inibire lattivit del ?On74 pulse generator@ ipotalamico e lattivit delle cellule gonadotrope a livello ipofisario. eccanismi% desesitizzazione (?doTn'regulation@# dei recettori del On74 a livello ipofisario e feedbac\ negativo degli steroidi sessuali a livello sia ipofisario sia ipotalamico. Blementi da considerare a favore del trattamento% et cronologica N6E8 (LE # anni, et ossea oltre ( !A, statura corretta per et ossea N statura bersaglio, statura bersaglio bassa, potenziale di crescita in deterioramento e problemi psicologici gravi. o On74 superagonisti ($ scelta#% analoghi sintetici del decapeptide naturale On74. !omministrati in modo continuativo inducono, dopo uniniziale stimolazione della secrezione gonadotropinica (?flare up effect@#, doTn regolazione del recettore del On74 e conseguente inibizione della secrezione di L!4 e L4 e +uindi dellattivit gonadica. o On74 antagonisti% si legano al recettore del On74 bloccando laccesso al On74 endogeno con conseguente inibizione della secrezione di L!4, L4 e steroidi gonadici immediata (9etroreliU, CbareliU#. Line terapia% let cronologica a cui sospendere la terapia dipende da% et ossea, statura raggiunta, profilo psicologico, desideri del pazienti e della famiglia. $n generale% risultati migliori se sospensione +uando et ossea tra 1/ e 1/.F anni nelle p e tra 1( e 1(.F nei q1 il 6F, dei pazienti trattati raggiunge statura definitiva allinterno del target genetico e i risultati sono migliori se inizio precoce della terapia (non risultati in p con inizio terapia a 8'1& aa#. Clla fine della terapia, completa reversibilit della soppressione dellasse ipotalamo'ipofisi'gonadi, con menarca H'18 mesi dopo. Bsempio di terapia% treptorelina (depot# (,6F mgE/8 gg, sc o im. Aifferenziare +uadri patologici da varianti parafisiologiche% 1. Telarca precoce isolato! sviluppo del seno bilaterale o unilaterale, senza altri segni di secrezione di estrogeni. Bt ossea e velocit di crescita nella norma1 gonadotropine basali, testosterone ed estradiolo nel range normale prepubere ma L!4 pu2 essere aumentato. Bco pelvi nella norma (prepubere# e si consigliano controlli clinici e di laboratorio ogni H mesi per eventuale evoluzione a pubert precoce. /. Pu arca precoce isolato! presenza di peli pubici prima di 8 anni nella femmina e di " anni nel maschio. :ossibile presenza di% ircarca, velocit di crescita aumentata, et ossea lievemente aumentata ma non progressione a pubert precoce, statura definitiva non compromessa ed eventualmente si consiglia C9K4 test per escludere forma non classica di !indrome adrenogenitale (!CO#. (. Menarca precoce isolato! sanguinamenti vaginali isolati, senza altri segni di pubert1 let ossea non avanzata e le gonadotropine basali ed estradiolo sono nel range normale prepubere. o

101

Lezioni di pediatria 2011 Pseudopu ert precoce! sviluppo prematuro dei caratteri sessuali secondari dovuto a produzione di steroidi indipendentemente dalla secrezione di gonadotropine. et ossea e velocit di crescita aumentati, testosterone o estradiolo aumentati ed L4 e L!4 basali e dopo stimolo con On74 prepuberi o soppressi. 9ause% o tumori% < che producono h9O (epatoma, corioepitelioma gonadico, teratoma eUtra'gonadico#, < surrene, < testicolo, < cellule LePdig (o iperplasia# o < ovaio. o uso esogeno di steroidi o cisti ovarica autonoma o ipotiroidismo grave non trattato o iperplasia surrenalica congenita Lincremento di steroidi sessuali - indipendente dal On74. 9ause pi= comuni nel maschio% tumori h9O secernenti (tumori cellule germinali, epatoblastomi, teratomi#, iperplasia surrenalica congenita, tumori surrenalici o ipotiroidismo primitivo. Cncora patologia recettoriale delle gonadotropine (Sindrome di McCune Al right#% displasia fibrosa caratterizzato da sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso, cute con macchie caffelatte comunemente localizzate alla regione lombo'sacrale, pubert precoce, iperfunzioni endocrine autonome interessanti la tiroide, il surrene, ladenoipofisi. La pubert precoce - legata alleccessiva produzione di estrogeni da parte di cisti ovariche iperfunzionanti. B caratterizzata da periodi alterni di rapida maturazione e di regressione dei caratteri puberali. !i possono verificare flussi mestruali prima delle manifestazioni mammarie e spesso sono presenti cisti ovariche. $n alcune bambine, soprattutto in +uelle con maturazione molto avanzata pu2 presentarsi secondariamente una pubert precoce centrale. :ossibilit terapeutiche della pseudo'pubert precoce% non efficaci On74 analoghi ma si possono usare inibitori della steroidogenesi (medrossiprogesterone acetato#, antiandrogeni (spironolattone, ciproterone acetato#, inibitori dellaromatasi inibitori della steroidogenesi surrenalica (\etoconazolo# e terapia sostitutiva con L'tiroUina in caso di ipotiroidismo. Pu ert ritardata! mancata comparsa dei caratteri sessuali secondari ad unet significativamente superiore (R /.F A!# alla media. 8ella femmina% assenza del bottone mammario a 1( anni o assenza del menarca a 1F anni1 nel maschio% volume testicolare N0mL a 10 anni. $noltre% mancata progressione da uno stadio puberale allaltro nellarco di / anni. La pubert ritardata pu2 avere unorigine funzionale (ritardo semplice# oppure pu2 essere di origine organica% sono +ueste ultime le forme definite come ipogonadismi. o $l ritardo semplice pu2 essere di origine genetica o idiopatica, oppure pu2 essere secondario a cause note (malattie sistemiche croniche, disturbi psicosociali, endocrinopatieJ# ed in tutte +ueste condizioni il ritardo puberale si accompagna a ritardo staturale e dellet ossea. o Lipogonadismo ipogonadotropo pu2 essere dovuto a deficit isolato di gonadotropine (sindrome di <allman con associata anosmia#, deficit associato a sindromi mal formative (Laurence' oon'Miedl, :rader' Silli, Lrolich#, panipopituitarismo, da tumori del !89 che abbiano distrutto lipofisi o dopo traumi. o Lipogonadismo ipergonadotropo (da causa gonadica# - invece legato a displasie (Kurner, disgenesia gonadica pura, sindrome dellovaio rudimentale, deficit 16'idrossilasi, <linefelter, anorchia, sindrome di Ael 9astillo#, a lesioni ac+uisite (castrazioni accidentali da traumi o da torsione spontanea, radioterapia# o nelle sindomi mal formative con ipogonadismo (sindrome di Leopard, di Mar, di Khomson#. Aiagnosi% storia del paziente, esame obiettivo, valutazione auUologia, olfattometria (escludere sindrome di <allmann#, cariotipo, 7 8 encefalo, ecografia pelvica ed esami di laboratorio% L!4, L4, testosterone o estradiolo, prolattina, A4BC!, fK(, fK0, K!4, test L474 per L!4, L4, secrezione spontanea L4 e L!4. Kerapia% sostituzione ormonale. 8el maschio testosterone enantato F& mg im ogni mese per circa "'1/ mesi poi dosi gradualmente crescenti, sino a dose sostitutiva adulto% /&& mg im ogni / settimane. 8elle femmine% etinilestradiolo F ug p.o. o estrogeni coniugati &.( mg p.o. al giorno per primi 0'H mesi poi terapia ciclica estro' progestinica

102

Lezioni di pediatria 2011

$l am ino immigrato
>no degli aspetti che hanno caratterizzato il nostro paese negli ultimi anni - senza dubbio +uello dellimmigrazione% negli ultimi (& anni infatti, l$talia da paese di emigrazione - diventato meta darrivo per un grande numero di persone provenienti da :aesi in via di sviluppo (:Q!#. Oggi si stima che nel nostro paese ci siano 0,/ milioni di immigrati con circa 8&&.&&& soggetti di et compresa tra & e 18 anni. $ bambini e gli adolescenti di origine straniera rappresentano una popolazione costituita da una serie di componenti molto diverse fra loro% o 8ati in $talia da genitori immigrati (sono lo scorso anno 6F.&&& unit i figli di coppie in cui almeno un genitore - straniero, rappresentando il 1H, di tutti i nuovi nati#. C 8ovara c- un incremento del ('0, ogni anno, arrivando al (/,8, dei nati in ospedale. o $mmigrati con i genitori% bambini nati nel paese dorigine e che arrivano nel nostro paese con i genitori oppure per il ricongiungimento familiare. o Cdottati allestero% sono F'6.&&& ogni anno, pi= dallest europeo e dal sud Cmerica. .uesti bambini rischiano molto di diventare sovrappesoEobesi come reazione normale nei confronti di una privazione per anni di cibo ed affetti. o !tranieri non accompagnati% bimbi che vivono da soli, come i meninos de rua, e arrivano senza possibilit e sono oggetto delle attenzioni della malavita. I comune nelle nostre realt vedere bambini che praticano laccantonaggio, le vendite ambulanti di merci e piccoli servizi. $n alcuni casi +uesto sfruttamento - molto pi= grave con lavoro minorile, avvio alla prostituzione, spaccio e furti. o 8omadi% migranti con molti problemi per il loro continuo girovagare in condizioni difficili. o :rofughi e rifugiati politici% +uesti arrivano da aree di guerra e non sono +uantificabili. $ tre paesi pi= rappresentati in $talia nel /&1& sono 7omania, arocco e Kunisia seguiti a distanza da nord e centro Cfrica, est Buropa e centro'sud Cmerica1 i cinesi sono e restano un mistero. >n problema di rilievo - costituito dagli insufficienti controlli delle gravidanze durante il periodo gestazionale, la cui conseguenza - un significativo aumento di infezioni, malformazioni, asfissia, distress e mortalit nei neonati. La letteratura medica ha messo in evidenza come i bambini provenienti dai :Q! si ammalino prevalentemente di patologie del paese ospite, sovrapponibili a +uelle della popolazione generale italiana% problematiche respiratorie e gastrointestinali. Bsistono per2 alcune patologie endemiche nei :Q! dorigine e rare nel bambino italiano che meritano di essere ricordate anche dai medici italiani% o Kubercolosi% - ad alta endemia nei :Q! e sono gli adulti e le scarse condizioni di vita, e laffollamento, contribuire alla diffusione nel nostro paese pi= che i bambini. o alaria% il bambino straniero non - fonte di contagio ma vittima di malattie tropicali, come appunto la malaria (che va sempre sospettata in un bambino con febbre che arriva al :! dopo la vacanza nel paese di origine#1 paradossalmente sono forme molto pi= gravi, anche con malaria encefalica. o Qermi intestinali% sono fre+uenti nei bambini molto piccoli appena arrivati nel nostro paese1 +uesti bambini possono ospitare anche /'( specie di parassiti diversi. o alattie genetiche rare da noi, come ad esempio le numerose emoglobinopatie (come lanemia falciforme e lalfa'talassemia tipica dellest asiatico#. o Aisturbi nutrizionali% sono fre+uenti nelle famiglie immigrate di recente. >n aspetto particolare riguarda il rachitismo, che si osserva non di rado1 allattati al seno, spesso di pelle scura, per la tendenza delle madri a non esporli al sole e di coprirli eccessivamente, +uesti bambini necessitano una dose doppia di Qitamina A per integrare (8&&>Edie#1 in 0 anni in :iemonte se ne sono visti 1&& casi. >n problema emergente - il sovrappeso e lobesit o :ubert precoce% condizione fre+uente nelle bambine adottate dallestero, diretta conseguenza del rapido mutamento dellambiente e delle condizioni di vita. .uesto comporta una bassa statura da adulta e per +uesto si ?frena@ la pubert con analoghi del On74. >na verifica dello stato di immunizzazione deve essere fatta visionando il certificato vaccinale e se incomprensibile facendolo tradurre. !i pone spesso la necessit di una integrazione rispetto alle vaccinazioni raccomandate in $talia, anche perch* ogni stato adotta il suo programma vaccinale. :oi nei :Q! non - sempre 103

Lezioni di pediatria 2011 garantito il controllo di +ualit della filiera (es. catena del freddo# e +uindi il vaccino con virus vivo attenuato (es. trivalente# pu2 non essere efficace. .ualora sia anche solo ipotizzabile una incompleta o inefficace immunizzazione non vale la pena fare gli anticorpi specifici (forse solo per il tetano e la tossina difterica# ed pertanto sempre giustificato ripartire da zero con il nostro calendario vaccinale.

Maltrattamenti@ incuria e a usi sui minori

.uando si parla di maltrattamenti non si intendono solo le percosse o le botte (che entro certi limiti possono rientrare come mezzo educativo# ma si intende la voglia di far male, anche e soprattutto +uella psicologica (il bambino come strumento per far male allaltro coniuge nelle famiglie che si stanno separando#. 9on il termine anglofono ?child abuse and neglect@ si intende proprio +uesta condizione di maltrattamenti e abusi fisici, psicologici, incuria ed abbandono% tutte facce della stessa medaglia. $n $talia ci sono ogni anno /F.&&& segnalazioni (ma - bene ricordare come il telefono azzurro non ha mai segnalato 1 solo caso al tribunale#. !ono bambini +uesti che hanno ricoveri ripetuti in diversi ospedali (il cosiddetto ?medical shopping@#, oppure che cambiano spesso pediatra di base per paura che si insospettisca. Kipico - che i genitori si presentino al :! dopo 1'/ giorni dal trauma (a differenza degli altri che corrono subito# e fre+uentemente la mamma racconta una cosa e il pap unaltra contraddicendosi. >n aspetto molto furbo - che negli >!C ogni verbale di :! prevede una croce imponendo il +uesito% ?hai sospettato un maltrattamentoZ@ cosV da obbligare il medico a pensarci. !egni rilevabili sui bambini sono una faccia triste, impaurita o rassegnata e soprattutto un forte sospetto +uando si fidano a prima vista di un camice bianco per sfuggire da mamma o pap1 poi ovviamente le lesioni cutanee e tipiche le fratture multiple non contemporanee. $l bambino va sempre visitato nudo perch* non ha pudore o vergogna del medico% se a 8'" anni ha pudore gli successo +ualcosa. Oli esami ematochimici si fanno per escludere altre patologie ?organiche@ ma pi= spesso il bambino viene inviato dal pediatra di base al :! proprio per valutare un eventuale abuso. I poi importante fotografare il bambino (ovviamente dicendo ai genitori che cosV il dermatologo pu2 vedere bene# e chiedere tutte le consulenze necessarie% 8:$, dermatologica o medico'legale. $l segreto professionale nei confronti dei genitori abusanti non esiste in +uanto il medico deve tutelare la salute del minorenne. Lincuria pu2 riguardare diversi aspetti% o !tato di salute% non rispettano il calendario vaccinale, disturbi visiviEuditivi non curati o patologie pediatriche non trattate adeguatamente. o !egni fisici% vestiti inadeguati per let (segnalati dagli insegnanti#, scarsa igiene, dermatosi (pidocchi o scabbia#, denutrizione, ipernutrizione (lasciar che mangia +uello che vuole basta farlo star bravo#, sviluppo psicomotorio inadeguato (per aver ricevuto pochi stimoli#. o !egni comportamentali% bambini con inversione dei ruoli con i genitori perch* costretti a cavarsela da soli fin da piccoli% stanchezzaEpigrizia, scarso apprendimento, disturbi dellattenzione e infortuni ripetuti. 9on sindrome di Munchausen per procura si intende una simulazione intenzionale di segni eEo sintomi fisici o psicologici per risultare malato. .uella per procura - far credere al medico che dei segniEsintomi del bambino sono veri, +uando invece sono creati artificialmente1 di solito sono madri istruite (medici o infermiere# in una famiglia in cui il padre - +uantomeno assente. La mamma inventa sintomi ed il bambino viene indagato inutilmente. !egni possono essere macchie di pennarello, emorragie simulate con sangue materno (anche +uello mestruale#, dissenteria indotta da lassativi, crisi causate da ipoglicemizzanti orali, ecc. C volte poi sono vere e proprie malattie provocate% iniezione di li+uidi infettivi putridi di materiale bioptico o di feciG Bcchimosi e lesioni ai glutei si verificano +uando c- sotto la pelle un osso mentre sui tessuti molli le ecchimosi che si formano sono sempre lesioni. <arl Lriedrich 4ieronPmus von nnchhausen, conosciuto come il Marone di nnchhausen, - stato un militare tedesco divenuto famoso per i suoi inverosimili racconti% tra +uesti, un viaggio sulla Luna, un viaggio a cavallo di una palla 104

Lezioni di pediatria 2011 di cannone ed il suo uscire incolume dalle sabbie mobili tirandosi fuori per i propri capelli. 9on sindrome di MCnchhausen s_intende una patologia apparente provocata volontariamente dal paziente stesso e che produce segni clinici simili ad altre malattie. Kali disturbi fittizi spesso non sono riconosciuti subito dal medico come tali ma vengono, nella maggior parte dei casi, scoperti escludendo la presenza di tutte le affezioni che normalmente presentano il +uadro sintomatologico in essere, ma che non potrebbero essere sufficienti ad escludere altre patologie. !olitamente i pazienti con disturbi fittizi sono preda di rimuginazioni su come convincere il medico a prendere sul serio la propria sofferenza. $l loro tono affettivo prevalente - la superficialit emotiva. Sindrome di MCnchhausen per procura, conosciuta anche come sindrome di Polle (:olle era il figlio del barone di nnchhausen, morto infante in circostanze misteriose# - il nome di un disturbo mentale che affligge per lo pi= donne madri che le spinge ad arrecare un danno fisico al figlioEa per attirare l_attenzione su di s*. La madre viene cosV a godere della stima e dell_affetto delle altre persone perch* si preoccupa della salute del proprio figlioEa. .uesta sindrome costituisce un serio abuso sull_infanzia. La durata media per stabilire una diagnosi di !: generalmente supera i sei mesi, spesso un fratello o una sorella - morto per cause non diagnosticate prima che sia scoperta la !:. La caratteristica principale della !: - il coinvolgimento di un genitore, solitamente la madre, che di fatto provoca i sintomi del figlio. !olitamente i sintomi non sono caratteristici di malattie conosciute e +uesto confonde i pediatri e gli altri clinici e li induce ad ulteriori accertamenti. $n genere passa parecchio tempo prima che i medici inizino a prendere in considerazione lidea che il malessere del piccolo paziente sia procurato dalla madre. $ metodi usati per creare sintomi nei figli sono eterogenei e spesso crudeli. Cd alcuni bambini sono state iniettate segretamente feci, urine o saliva, oppure flora fecale e microbi vaginali. Cltri sono stati avvelenati con veleno per topi, purganti, arsenico, olio minerale, lassativi, insulina, sale o pepe da tavola, zucchero, tran+uillanti e sedativi e in un caso persino con massicce +uantit di ac+ua. Kra gli attacchi fisici si sono verificati tra gli altri% punture di spillo sul viso e sul corpo, lesioni facciali da strumento o con unghie, e soffocamento premendo una mano o un cuscino sul volto. Cltri attacchi fisici ugualmente pericolosi sono stati volontaria sottonutrizione e ambiente domestico sporco e trascurato, induzione di attacchi epilettici o perdita di coscienza. >na tecnica indiretta usata da +ueste madri - di falsificare le analisi di laboratorio, introducendo elementi estranei nei campioni, alterando i veri risultati delle analisi, o sostituendoli con altri di pazienti realmente malati. 9aratteristiche della madre affetta da !:% solitamente la madre !: - una donna abbastanza colta, in grado di esprimersi con propriet. Kalvolta ha una preparazione medica di +ualche tipo. :u2 aver fre+uentato un corso di laurea in infermieristica o in medicina, senza necessariamente laurearsi o conseguire in titolo. !pesso segue con attenzione le serie televisive di ambientazione ospedaliera o medica, compra riviste che trattino dellargomento e legge dizionari medici. .uando il figlio viene ricoverato si dimostra unottima interlocutrice per il personale sanitario, ascolta con attenzione e si dimostra collaborativa. I per +uesto che una diagnosi di !: viene solitamente accolta con sorpresa dagli operatori, che la consideravano una madre affettuosa e amorevole. Oli aspetti patologici di una madre !: sono da considerarsi le reazioni paranoidi, la convinzione maniacale che il figlio sia malato e la personalit sociopatica. Cppare infatti evidente che +ueste donne adottano uno stile affascinante e subdolo per sfruttare gli altri violando le norme sociali e morali, senza senso di colpa o rimorso alcuno. !ono fre+uentemente affette da un disturbo di personalit pi= o meno marcato (istrionico, borderline, passivo'aggressivo, paranoide, narcisistico#. 7uolo del padre in !:% il ruolo del padre - misterioso e incerto. $l pi= delle volte - assente dalla vita familiare o resta lontano da casa per la maggioranza del tempo. .uesto, naturalmente aiuta la madre nel fabbricare i sintomi senza che nessuno se ne accorga. $l fatto curioso, tuttavia, - che +uando la donna viene scoperta e messa di fronte agli abusi perpetrati non di rado il marito la sostiene e pu2 persino rendersi complice dei suoi inganni, facilitando tacitamente il suo comportamento. olte madri affette da !: hanno a loro volta precedenti di sindrome di nnchausen. $mplicazioni legali% la sindrome di nnchausen per procura pu2 essere a tutti gli effetti considerata un abuso sui minori. .uesto tipo di abuso, tuttavia, non - ben noto, n* tra il pubblico, n* tra i medici che hanno in cura +uesti pazienti. $n letteratura +uesti bambini vengono definiti jmaltrattati chimicamentej o jbatteriologicamente seviziatij. 105

Lezioni di pediatria 2011 Le persone affette da sindrome di nnchausen per procura si trovano, sia dal punto di vista legale che dal punto di vista medico, in una condizione particolare e bizzarra. $nfatti, perch* la sindrome sia riconosciuta - necessario che sia verificato un comportamento di tipo criminale, e il comportamento criminale - interpretabile solo sulla base della sindrome. 9ome - ovvio non - mai stato osservato un paziente affetto da sindrome di nnchausen per procura che non abbia maltrattato un figlio. (stioni da li+uidi rovesciati% hanno distribuzione a freccia invertita ( o a ?Q@# che - meno severa in punta, le zone sotto le sporgenze sono illese ed - fondamentale valutare le dimensioni dellustione e i dettagli sullaccaduto. Kipi di ustioni sono% fa fiamma, da contatto, da li+uidi, da elettricit, da sostanze chimiche o da immersione. o (stioni da immersione% si distinguono in non intenzionali (bordi sfumati, spessore variabile e presenza di schizzi# e intenzionali (bordi nitidi, assenza di schizzi e spessore uniforme#. I importante il tempo in cui il bambino - a contatto con lac+ua calda o bollente1 nellustione da immersione sono risparmiate le piante dei piedi (a contatto con la vasca#, i glutei (seduto nella vasca# ed i cavi poplitei (perch* tiene le gambe chiuse#. o (stioni per contatto% la bruciatura di sigaretta provoca la necrosi del tessuto sottocutaneo e +uando guariscono hanno la forma di cratere per non totale guarigione dei tessuti1 possono essere anche contatto con accendini o griglia dei phon. :er Shoc2ed +a - Sindrome si intende +uando il bambino - tenuto per le braccia e scosso. $l cervello cosV urta contro la scatola cranica con edema e rottura dei vasi a ponte (soprattutto le piccole vene# creando una emorragia subdurale con concomitante emorragia dei vasi retinici. C livello cutaneo pu2 non vedersi nullaG 9i possono poi essere trauma cranico (principale causa di morte per maltrattamento N/ anni# e fratture costali per compressione o incidenti stradali, cadute dal balcone o altro (soprattutto in bambini prematuri con osteopenia e nutrizione parenterale per molto tempo#. La scintigrafia - utile per far vedere anche piccole fratture non visualizzabili all7[ (nel +uale per2 dobbiamo anche cercare i calli ossei#. Le botte di solito danno fratture nel punto della lesione. Occorre sempre fare l7[ nei bambini N/ anni nel sospetto di abuso a tutte le ossa e non fare la semplice total bodP perch* non si vedrebbe nulla. Le fratture delle metafisi sono invece pi= da rotazione e torsione. Le fratture sono allarmanti +uando il bambino non cammina1 le fratture da maltrattamenti sono a raggiera. Oli a usi sessuali vengono distinti in intra o eUtra'familiari e anche in una forma pi= subdola di sfruttamento sessuale. $l bambino tipicamente non comprende ci2 che gli si sta facendo e, se non ha male, non si lamenta. !pesso poi il bambino - impreparato allabuso e non centra nulla il consenso allatto (sotto i 10 anni non - capace di intendere e volere, - abuso e punto#. 8elle forme intra'familiari di solito le denuncie vengono fatte dalle sorelle maggiori per proteggere le sorelline. $n +uelle eUtra'familiari (causate da sconosciuti o non conviventi# sono i genitori +uelli che denunciano. Bsistono poi anche gli pseudo'abusi% convinzioni deliranti che il figlio sia stato abusato, accusa ad un coniuge (spesso nelle separazioni +uando uno - contro laltro# e dichiarazioni non veritiere di un minore. Lo sfruttamento sessuale invece comprende la prostituzione infantile, la prostituzione minorile, la pornografia e il turismo sessuale. $ pedofili si possono suddividere in 0 tipologie% o Omosessuale% non fanno male fisico, amano i bambini come la sua mamma amava lui e voleva fosse amato. o 9ompulsivo% non vogliono far male e sono soprattutto incestosi1 convince la vittima e perde il senso della realt. o 7epulsivo% ha dei seri problemi nei rapporti con i propri pari, e si sfoga coi bambini. o :erverso% ha il gusto della violenza ed usa i bambini come oggetto di piacere, spesso allinterno di rituali1 possono anche essere serial \iller. Ogni operatore sanitario deve segnalare alla procura della 7epubblica dei minori o al tribunale dei minori se ha un sospetto fondato e +uesto serve a proteggere il minore. La denuncia invece - latto penale che va fatto a scopo di perseguire il reo, attore del reato. !i denuncia alla procura del tribunale ordinario ed - un obbligo degli operatori. $ genitori non hanno il diritto allobbligo del segreto professionale.

106

Lezioni di pediatria 2011

Chirurgia pediatrica
La chirurgia pediatrica si occupa di tutte le malattie chirurgiche del bambino eccetto +uelle neurochirurgiche e cardiochirurgiche1 una volta si occupava anche (e soprattutto# della traumatologia'ortopedia mentre ora +uesta specialit - a parte. orale% si occupa di patologie chirurgiche del torace (cuore escluso#, delladdome (apparati digerente ed urinario# e delle condizioni di urgenza.

Malformazioni della parete addominale e del canale digerente!

Le strutture embrionali che danno origine allapparato digerente sono (% stomodeo, intestino primitivo e proctodeo. Lintestino primitivo - costituito da un tubo che va dalla membrana faringea alla membrana cloacale, ed - suddiviso in anteriore, medio e posteriore1 +uello anteriore a sua volta - diviso dal setto trasverso (futuro diaframma# in una parte toracica ed in una addominale. Ogni parte ha una sua peculiare vascolarizzazione% la parte toracica da ben F arterie, la parte addominale dellanteriore dallarteria celiaca, lintestino medio dalla mesenterica superiore e +uello inferiore dalla mesenterica inferiore. :er buona parte dello sviluppo, lintestino medio resta in comunicazione con il sacco vitellino e lintestino posteriore con lallantoide1 successivamente entrambi +uesti dotti vengono incorporati nel cordone ombelicale e si stringono fino a scomparire del tutto verso il sesto mese di gestazione. Oli organi addominali si formano come intraperitoneali e poi alcuni diventeranno secondariamente eUtraperitoneali (come il duodeno# e sono comun+ue in epoca fetale sospesi attraverso il mesentere che li ancora alla parete posteriore. 8ella regione dello stomaco, oltre al mesentere dorsale, si forma anche una lamina che fissa lintestino alla parete anteriore% il mesentere ventrale, che si forma perch* +uesti organi rimangono a contatto con il setto trasverso. Lesofago - riconoscibile gi alla +uarta settimana di gestazione come il tratto che va dal diverticolo tracheale dellintestino anteriore toracico alla dilatazione gastrica. Lo stomaco - un rigonfiamento dellintestino anteriore1 la parte dorsale cresce molto pi= rapidamente dellaltra, dando origine alla grande curvatura dello stomaco, mentre la parte ventrale si piega di meno e forma la piccola curva. Clla settima settimana lo stomaco subisce una rotazione di "&) cosV che la grande curva si sposta a destra ed in basso. Aurante +uesti movimenti il mesentere dorsale dello stomaco (mesogastrio# deve coprire unarea che diventa sempre pi= estesa e +uesta proliferazione cellulare porta allo sviluppo di un mantello che si spinge nella cavit peritoneale formando il grande omento. $l duodeno comprende lultimo tratto dellintestino anteriore il primo tratto dellintestino medio. Le rotazioni dello stomaco lo ripiegano e lo spingono a destra, fino a portarlo contro la parete addominale con fusione delle membrane e diventando cosV un organo fisso retro peritoneale. Aurante la +uarta settimana compaiono sul duodeno le gemme endodermiche che formeranno gli abbozzi di fegato, cistifellea, pancreas e dei loro dotti. La gemma epatica compare sul mesentere ventrale dellintestino allinizio della +uarta settimana di gestazione mentre alla fine della stessa compare sempre sul lato ventrale una seconda gemma che former il dotto cistico e la cistifellea. !ubito dopo la formazione di +uesti abbozzi, il dotto cistico e il dotto epatico convergono in un solo canale (il coledoco#1 la porzione del mesentere ventrale che collega il fegato allintestino forma una membrana traslucida che - detta piccolo omento. $l pancreas compare sul lato dorsale del duodeno in contemporanea alla comparsa della gemma della colecisti, e dar vita allabbozzo pancreatico dorsale. :ochi giorni dopo, sul lato opposto compare unaltra gemma endodermica, labbozzo pancreatico ventrale. Aurante la +uinta settimana labbozzo pancreatico ventrale e il tratto di coledoco che lo unisce al duodeno ruotano insieme intorno al tubo digerente e migrano dal lato ventrale a +uello dorsale, andando cosV a fondersi i due abbozzi. Labbozzo dorsale da origine a tutto il pancreas (con il dotto di !antorini# mentre +uello ventrale al processo uncinato (con il dotto di Sirsung#. 107

Lezioni di pediatria 2011 La milza - un derivato mesodermico e si forma dal mesentere dorsale dello stomaco1 la rotazione dello stomaco e la crescita del mesogastrio spostano la milza sul lato sinistro della cavit addominale. Lintestino medi da origine nelladulto a tutto il tenue (eccetto le prime due porzioni duodenali#, al cieco, al colon ascendente ed ai due terzi del trasverso. Clla +uinta settimana lintestino medio comincia ad allungarsi molto rapidamente e forma unansa intestinale primaria che si ripiega ad > attorno alla mesenterica superiore. Lansa primaria - diretta verso lesterno delladdome e va a premere contro il punto di attacco del cordone ombelicale1 il continuo allargamento dellintestino medio combinato con lespansione del fegato portano lansa primaria ad uscire dalladdome ed a crescere nella cavit del cordone ombelicale, formando lernia fisiologica dellintestino. entre lansa intestinale forma lernia ombelicale, essa compie anche una rotazione di "&) e +uando lintestino ritorna in addome, alla decima settimana, ruota di altri 18&) cosV che la rotazione complessiva - di /6&). Lintestino posteriore - inizialmente chiuso alla sua estremit caudale dalla membrana cloacale1 la porzione adiacente +uesta membrana si dilata molto e da origine cosV alla cloaca. La cloaca viene lentamente suddivisa in due cavit dal setto urorettale% una anteriore (il seno urogenitale# e una posteriore (il retto#. Aurante la sesta settimana di sviluppo, lepitelio endodermico del tubo digerente prolifera in modo sovrabbondante e riempie il lume fino a determinarne locclusione totale. 8el corso delle due settimane successive il tubo digerente viene ricanalizzato. !e la ricanalizzazione del lume avviene in modo difettoso si avranno stenosi, atresie o duplicazioni. "onfalocele - un difetto mediano della parete addominale anteriore, nella regione ombelicale, occupato da un sacco translucido, formato dal peritoneo e dalla membrana amniotica, a contenuto viscerale. I di aspetto rotondeggiante con un colletto pi= o meno ristretto e le sue dimensioni possono variare da pochi centimetri di diametro, col contenuto di poche anse del tenue, sino a raggiungere dimensioni cospicue ed occupazione interna da parte di fegato, stomaco, intera matassa intestinale. I comun+ue ;0cm poich*, se inferiore, - da considerarsi come ernia intestinale. Cllapice del sacco - presente il cordone ombelicale. I relativamente fre+uente, da 1E(./&& a 1E1&.&&& nati vivi, hL. Aipenderebbe da un difetto di chiusura e di sviluppo della parete addominale, correlato ad un mancato ritorno del primitivo intestino medio dal cordone ombelicale alla cavit addominale, eventi che si svolgono tra la Fa e la 1&a settimana di gestazione. La diagnosi ecografica prenatale +uindi non - possibile prima della 1/a settimana di gestazione. Cssociate allonfalocele sono altre malformazioni nel F&, dei casi% difetti di rotazione intestinale, malformazioni cardiache ((/,#, difetti !89 (/'1&,#, !indrome di Mec\Tith'Siedemann (onfalocele, macroglossia, gigantismo, visceromegalia, ipoglicemia# e c- maggior rischio di sviluppare un tumore maligno (6'1&, dei casi#. 8el ('F, dei casi anomalie cromosomiche. La diagnosi dovrebbe essere sempre prenatale gi tra la 1(a e la 10a settimana di gestazione, caratterizzata dalla localizzazione centro'addominale del difetto, alla base del cordone ombelicale. Kerapia% nelle forme piccole si pu2 attendere la chiusura primaria mentre nelle forme pi= grandi - necessario lintervento chirurgico con copertura di cute oppure si utilizzato trattamenti protesici. $mportante - non rimettere in sede subito tutto lintestino perch* leccessiva compressione del fegato e dei visceri sul sistema venoso pu2 portare a riduzione del ritorno venoso con shoc\ e morte. La gastroschisi (laparoschisi#% - un difetto paraombelicale completo della parete addominale, con eviscerazione di anse intestinali non ricoperte da peritoneo. $l difetto, sempre di piccole dimensioni, /'0 cm., si trova sempre alla destra del cordone ombelicale (forma chiusa#. 8ella maggioranza dei casi le anse eviscerate si presentano con pareti spesse, edematose, con segni di stasi venosa e ricoperte da una matrice gelatinosa. .uesto perch*, non essendo contenute in un sacco erniario, sono irritate dal li+uido amniotico con una peritonite chimica. 108

Lezioni di pediatria 2011 !arebbe in rapporto alla regressione della vena v ombelicale dU., che determinerebbe unarea di minor resistenza. 7aramente sono presenti anomalie associate% rare r 1F'/&,, /&,, rappresentate sostanzialmente da stenosi ste ed atresie intestinali, secondarie alla patologia di base. base La diagnosi dovrebbe ovrebbe essere sempre prenatale, caratterizzata da% localizzazione del difetto alla destra del cordone ombelicale, ombelicale anse intestinali fluttuanti liberamente nel li+uido amniotico, dilatazione ed ispessimento imento delle anse eUtracorporee. Kerapia attraverso la chiusura primaria o con trattamento trattamento protesico temporaneo1 non si pu2 utilizzare alcun sacco erniario per il contenimento come nellonfalocele. Latresia esofagea - caratterizzata dalla mancata formazione di un segmento intermedio di esofago, con un moncone prossimale che generalmente ("8, dei casi# termina a fondo cieco ed un moncone distale, in continuit con lo stomaco, che +uasi sempre (8H, dei casi# comunica con la trachea. 1E(.&&& 1E(.&&& nati vivi, hL. hL C# $) K$:O% CB senza fistola tracheo'esofagea tracheo (6.8,# M# $$) K$:O% CB con fistola tracheo'esofagea tracheo moncone prossimale (&.8,# 9# $$$) K$:O% CB con fistola tracheo'esofagea tracheo moncone distale (8F.8,# A# $Q) K$:O% CB con doppia fistola tracheo'esofagea trac (1.0,# B# Q) K$:O% fistola tracheo'esofagea esofagea senza CB (0./,# L# Q$) K$:O% stenosi esofagea

Le forme pi= fre+uenti sono i primi tre tipi (8&, dei casi solo la forma 9#1 i restanti tre sono eccezionali. C differenza dei difetti della parete addominale, +ueste anomalie si possono solo sospettare allecografia prenatale perch* ci sar polidramnios senza visualizzazione delle anse nel tipo C, ma nel tipo 9 pu2 essere un reperto ecografico assolutamente normale. Cnomalie associate% presenti resenti nel F&,'6&, F dei casi, in particolare malformazioni cardio'vascolari cardio (F,, malformazioni uro'genitali /0,, malformazioni alformazioni apparato O$ /0,, /0, neurologiche 1/,, , muscolo'scheletriche m /&,. Aiversamente da altre malformazioni congenite, la diagnosi prenatale viene fatta di rado ed - caratterizzata dal reperto di una bolla gastrica piccola o assente in associazione a poli'idramnios. poli $l neonato con CB - sintomatico gi nelle prime ore di vita% eccessiva salivazione, il primo pasto - seguito da rigurgito e tosse, impossibilit t di far passare un sng, distress respiratorio, polmonite chimica (succo gastrico in trachea attraverso la fistola# e distensione gastrica. gastrica La conferma diagnostica di CB si ottiene introducendo un sondino semirigido attraverso erso la bocca in esofago fino al punto in cui si incontra resistenza. resistenza !i pu2 iniettare aria come mezzo di contrasto o &.F 1 ml di bario diluito o di mezzo di contrasto idrosolubile. La prognosi - in funzione delle condizioni del neonato e delle malformazioni associate (cardiopatie#. La terapia - chirurgica con anastomosi chirurgica che pu2 essere intrapleurica o eUtrapleurica1 eUtrapleurica +uella eUtrapleurica - pi= lunga e complessa ma se c- deiscenza delle suture non si verifica lempiema pleurico. .uesti bambini comun+ue soffrono di 7OB perch* il moncone esofageo inferiore viene stirato verso lalto. Clternative chirurgiche sono lesofago'colonplastica lesofago o nelle forme di tipo C lesofago'gastroplastica1 gastroplastica1 ovviamente occorre associare una plastica anti'reflusso reflusso secondo 8iessen ?morbida@. Stenosi ipertrofica del piloro% leziologia - a tuttoggi t sconosciuta perch* non pu2 essere congenita del tutto (anche ce c- familiarit legata all[# visto che insorge dopo alcune settimane ma nemmeno ac+uisita perch* ci mette troppo poco tempo. %L da /%1 a F%1. F%1 .uadro clinico% % il neonato con !$: esordisce con un vomito non biliare fra le / e le 8 settimane di vita con un picco caratteristico fra le ( e le F settimane di vita. vita $l vomito per 109

Lezioni di pediatria 2011 fre+uenza ed intensit aumenta con il passare dei giorni diventando ?a getto@1 talvolta sono presenti con il vomito tracce di sangue (marron posa di caff-#, segno di gastrite o esofagite. Clla palpazione lispessimento pilorico pu2 anche essere percepito come una formazione simili ad unoliva (oliva pilorica# al margine esterno del muscolo retto di destra e non - raro vedere onde peristaltiche gastriche nella loro progressione verso il piloro, nel tentativo di forzare la stenosi. Oggi non - pi= l7[ (con la gastectasiam limmagine ?a binario@ ed il tragitto filiforme# a fare A[, ma lecografia, dove valori patognomonici sono il diametro trasverso ;1,/cm e la lunghezza del canale ;1,8cm. La AA si fa con pilorospasmo e 7OB. $l trattamento preoperatorio - un momento fondamentale per preparare adeguatamente il neonato allanestesia ed alla chirurgia. La durata della preparazione - in rapporto alla severit dello s+uilibrio idro'elettrolitico1 infatti laumento dei bicarbonati indotto dal vomito porta ad alcalosi metabolica con disidratazione. Oeneralmente sono necessarie /0 ore per rie+uilibrare il paziente. Lintervento pu2 essere con chirurgia open o in laparoscopia1 secondo la tecnica di Mianchi si fa una incisione periombelicale cosV che la cicatrice coincide con +uella ombelicale e non migra con la crescita. La ripresa dellalimentazione viene effettuata dopo ('0 ore% (& ml di glucosata F, subito, poi a distanza di ( ore (& ml di latte, 0& ml di latte, F& ml. di latte, H& ml di latte, 6& ml di latte e regime pieno. La stenoatresia duodenale! dallendoderma prende origine il tubo intestinale a partire dalla $Qa settimana dello sviluppo. 8el corso della Q$a settimana lepitelio intestinale prolifera rapidamente, determinando unobliterazione del lume intestinale, cui segue nelle settimane successive una progressiva ricanalizzazione. >n arresto completo della ricanalizzazione determina latresia, parziale una stenosi. C sua volta si pu2 distinguere% Ostruzione duodenale intrinseca parziale% o Aiaframma mucoso incompleto o Aiverticolo endoluminale Ostruzione duodenale estrinseca parziale o :ancreas anulare o Mriglia di Ladd in malrotazione o Qena porta preduodenale I una anomalia +uesta non poi cosV rara, con da 1EF.&&& a 1E0&.&&& nati vivi. $n 1E( dei casi - associata a !indrome di AoTn e lostruzione duodenale in Y dei casi - data dalla presenza del pancreas anulare. Oeneralmente ormai - possibile fare sempre la diagnosi prenatale con polidramnios e doppia bolla1 alla nascita c- vomito fin dalle prime ore. 9ome terapia si fa una anastomosi a diamante e in casi eccezionale una duodeno'digiuno stomia1 il pancreas se lo conosci, lo eviti nella chirurgiaG Le atresie e stenosi digiuno-ileali% sono fre+uenti, da 1E0&& a 1E1.F&& nati vivi1 generalmente isolata e sono il probabile risultato di un danno vascolare mesenterico intrauterino. Aiversamente dallatresia del duodeno la diagnosi prenatale - aspecifica% si possono osservare polidramnios e segmenti intestinali dilatati. Clla nascita il neonato avr fin dalle prime ore vomito biliare, distensione addominale e all7[ diretta addome dei livelli idro'aerei. I necessario spesso fare un clisma del colon che indica la posizione del cieco e soprattutto evidenzia un micro colon da ?non uso@. La diagnosi differenziale - +uanto mai ampia% malrotazione, ileo da meconio (?vetro smerigliato@ all7[#, peritonite meconiale, duplicazione, ernia interna, atresia colica, ileo adinamico da sepsi e aganglia colica totale. La terapia chirurgica consiste nella resezione estesa dellatresia prossimale dilatata con anastosi termino'terminale (mai latero'laterale che causerebbe la formazione di un ?cul di sacco@ con sindrome dansa cieca#. .ualora non sia possibile eseguire una resezione estesa dellatresia prossimale, - necessario eseguire un ?tapering@ della stessa. $l diverticolo di Mec2el - un diverticolo ileale congenito, che trae origine da unanomala persistenza del dotto onfalo'mesenterico (o vitellino#. I posto sul bordo antimesenterico dellileo terminale, ad una distanza dalla valvola ileociecale, 110

Lezioni di pediatria 2011 che varia tra i /& ed i "& cm. $l A si reperta nel /, della popolazione, %L da (%1 a 0%1, generalmente asintomatico, ma pi= di (E0 E0 dei pz. sintomatici lo sono nelle prime due decadi di vita e spesso nei primi / anni. La sintomatologia - varia% emorragia morragia digestiva (1'(F, (1 (mucosa gastrica eterotopica#, , occlusione o intestinale /6' (&,, diverticolite //'/F,, fistola istola o seno ombelicale 0'1&, 0 e altre ltre lesiono ombelicali, ernie, tumori, miscellanea 1'1&,. . :er individuare il diverticolo di ec\el con mucosa gastrica eterotopica (+uello pi= a rischio di sanguinare# si fa la scintigrafia con Kecnezio "" metastabile partecnetato. Cltra malattia - il megacolon congenito agangliare o mor o di *irschsprung% - caratterizzato dallassenza dei plessi mioenterici, sottomucoso di eissner ed intramuscolare di Cuerbach. Lestensione dellaganglia interessa generalmente il segmento retto'sigma, ma pu2 interessare un tratto pi= esteso del colon, anche nella sua totalit e lultima parte dellileo $l danno embriologico ha una componente genetica ed una ambientale, che portano alla mancata migrazione dei neuroblasti della cresta neurale dal neuro ne ectoderma allintestino posteriore embrionale. Aa 1E0.&&& a 1E6&&& nati vivi, %L 0%1. 0%1 .uadro clinico% o 8eonato% ritardata emissione di meconio, distensione addominale e vomito biliare. o Lattante% episodi subocclusivi e diarrea paradossa (enterocolite# con on disidratazione, disidratazione che sono causa di morte. o Mambino% stipsi ostinata. La diagnosi differenziale anche in +uesto caso - molto ampia, e deve tener conto di% o Occlusioni meccaniche% ileo leo da meconio, atresia ileale distale o colica, stenosi digiuno'ileale, digiuno C7 bassa. o Occlusioni cclusioni intestinali funzionali% prematurit, prematurit, sindrome del colon sin. :iccolo, sindrome da tappo di meconio, sepsi e s+uilibri idro'elettrolitici, elettrolitici, cretinismo e miUedema, stipsi e displasia neuronale intestinale. La diagnosi si basa su criteri radiologici% ologici% 7[ diretta addome ed eventualmente clisma opaco, manometria Cno' Cno rettale e infine la biopsia rettale Kerapia% scopo copo dellintervento - +uello di eliminare o bPpassare il segmento patologico, agangliare. >na volta si faceva la colostomia mentre oggi si fa la chirurgia di !oave abbassando la mucosa sana a ricoprire +uella agangliare1 oggi nelle forme ?corte@ si pu2 intervenire anche per via trans'anale trans anale abbassando fino a /&'(&cm. /& Le malformazioni ano-rettali ( C7# colpiscono 1%F&&& nati vivi, ;L, pi= fre+uenti in certe aree geografiche ($ndia#. !ono no causate da un errore nel processo di divisione della cloaca. cloaca La maggior parte dei neonati con C7 hanno una pi= malformazioni a carico di altri apparati. 9on il termine di ?ano imperforato@ nella pratica clinica c ci si riferisce genericamente ad un complesso gruppo di malformazioni dellano'retto dellano retto ( C7#, senza peraltro precisarne le caratteristiche anatomo' 'cliniche. 9lassificazione di <ric\enbec\ (/&&F#% o Listola (cutanea# perineale o Listola retto uretrale% prostatica o bulbare o Listola rettovescicale o Listola vestibolare o 9loaca o Cssenza di fistola

111

Lezioni di pediatria 2011 o !tenosi anale

a# Listola rettovescicale b# Listola rettouretrale o :rostatica o Mulbare c# Listola (cutanea# perineale 8el

a# b# c# d#

Listola rettovaginale Listola vestibolare Listola (perineale# cutanea 9loaca

aschio :resenza di un orifizio% si tratta sempre di una forma bassa, con leccezione dellatresia del retto. Cssenza di orifizio% si tratta sempre di una forma alta o intermedia, con leccezione dellano coperto completo. 8ella Lemmina mplica la presenza di una fistola retto'cloacale retto :resenza di un orifizio% implica :resenza di due orifizi ed assenza dellorifizio anale% la presenza dei due orifizi naturali, uretra e vagina, con emissione di meconio, - indicativa di una fistola retto'vaginale retto alta o bassa. :resenza di tre re orifizi% - la condizione pi= fre+uente. >retra e vagina sboccano normalmente, mentre il terzo orifizio si apre in sede anale, perineale o vestibolare. vestibolare o $n sede anale% lorifizio ha un aspetto che pu2 risultare del tutto normale. !ono tutte forme rare. Aistinguiamo% stinguiamo% solco perineale, canale perineale (fistola ad 4#, stenosi ano'rettale rettale (come nel maschio#, maschio# membrana anale imperforata (come nel maschio#, maschio# stenosi membranosa anale (come nel maschio#, maschio# stenosi anale coperta, atresia del retto (come nel maschio#. maschio# o $n sede perineale% ano perineale anteriore o fistola ano'cutanea. o $n sede vestibolare% ano vulvare, fistola ano'vulvare, fistola vestibolare Kerapia% colostomia olostomia alla nascita nelle forme complesse (alte ed intermedie# con anorettoplastica sagittale posteriore a H mesi (:!C7: sec. :era# e chiusura colostomia dopo / mesi1 nelle forme semplici (forme ( basse e fistola perineale# anoplastica o dilatazioni. dilatazioni

112

Lezioni di pediatria 2011

Malformazioni toraco-addominali!
La parte superiore dellapparato respiratorio (cavit nasali e faringe# si sviluppa dallintestino anteriore toracico e dalle parti dello stomodeo. La parte inferiore dellalbero respiratorio si sviluppa da un abbozzo, la doccia tracheale, che compare allinizio della +uarta settimana nella parte inferiore dellintestino anteriore toracico. La doccia tracheale si forma sulla faccia anteriore del tubo intestinale e si allunga rapidamente verso il basso1 dopo alcuni giorni i bordi si invaginano e si crea un setto che divide il tubo intestinale i due% tubo tracheale ed esofago. Qerso la fine della +uarta settimana la parte inferiore si rigonfia a palloncino e forma labbozzo dellalbero polmonare, la cosiddetta gemma bronchiale primitiva che si divide in due rami% destro e sinistro. Aurante la +uinta settimana la gemma destra (leggermente pi= grande# forma tre bronchi secondari mentre +uella sinistra solo due, e +uesti vengono detti bronchi lobari perch* daranno origine ai lobi polmonari. Aurante la sesta settimana si ha un terzo turno di ramificazioni che portano alla formazione dei bronchi terziari (o segmentari#. .uesto periodo rappresenta la prima fase di sviluppo dellalbero respiratorio, la cosiddetta fase bronchiale. Aopo +uesta fase segue un periodo che va dalla sesta settimana ai primi anni di vita, cosV suddiviso% 1. :eriodo pseudo'ghiandolare (secondo'+uarto mese#% i bronchi terziari vanno incontro a 1H ordini di ramificazioni portando alla formazione delle strutture architettoniche ma non in grado di scambiare i gas1 i feti che nascono in +uesto periodo non possono sopravvivere. /. :eriodo canalicolare (+uarto'settimo mese#% i bronchioli terminali si dividono in due o pi= bronchioli respiratori e il mesoderma diventa altamente vascolarizzato. (. :eriodo sacculare (settimo'nono mese#% ogni bronchiolo respiratorio si divide in due o pi= alveoli primitivi e attorno a +uesti si sviluppa una fitta rete di capillari. $n +uesto periodo inizia anche la roduzione del surfactante. 0. :eriodo alveolare (dalla nascita fino ad 8 anni#% avviene la maturazione dei polmoni. La separazione tra cavit toracica ed addominale viene realizzata alla settima settimana di sviluppo con la formazione del diaframma. .uesta barriera - formata dalla coalescenza di +uattro strutture embrionali% il setto trasverso, le membrane pleuro'peritoneali, il mesentere dellesofago e il mesoderma delle pareti del corpo. La maggior parte del setto trasverso da origine alla parte non muscolare del diaframma, il tendine centrale. Le altre tre strutture formano i vari muscoli che compongono il diaframma. Lernia diaframmatica congenita - una condizione con incidenza da 1%/.&&& a 1%F.&&&, ;L, prematuri1 leziologia - sconosciuta. Cnomalie associate dal 1& al F&,, in particolare +uelle scheletriche nel (/, e +uelle cardiache nel /0, dei casi. !i tratta di un difetto nella formazione delle pliche pleuroperitoneali e del setto trasverso, che andranno a formare il diaframma, separando il canale pleuroperitoneale unico nella cavit toracica da +uella addominale. Kale difetto interferisce con un corretto sviluppo del polmone, determinando un +uadro di ipoplasia polmonare. B oggi possibile gi durante la gravidanza con unaccuratezza che va dal 0&, al "&, dei casi. :rima della chirurgia - necessario stabilizzare il piccolo paziente ed effettuare un BOC1 a volte si decide addirittura di non operare perch* si - visto che +uesti piccoli andrebbero male comun+ue. Le malformazioni polmonari possono cosV essere schematizzate% 1. Malformazione adenomatoide cistica (9C #% viene diagnosticata in epoca prenatale. I suddivisa in ( tipi dalla classificazione di !toc\er% $) tipo a grandi bolle, $$) tipo a medie bolle e $$$) tipo a piccole bolle, +uasi solido. :u2 regredire completamente durante la vita fetale, dopo noG Oeneralmente asintomatica, +ualche volta causa distress respiratorio. Kra il () ed il H) mese di vita il pz. deve essere sottoposto ad una K.9. del torace per la conferma diagnostica. $ndicazioni alla chirurgia sono la degenerazione neoplastica (occhio al blastoma polmonare su 9C # e le infezioni polmonari recidivanti. 113

Lezioni di pediatria 2011 /. SeDuestrazione roncopolmonare% viene diagnosticata in epoca prenatale, pu2 essere associata alla 9C . Oeneralmente asintomatica, tra il () ed il H) mese di vita il pz. deve essere sottoposto ad una Cngio K.9. del torace per la conferma diagnostica. (. 6nfisema lo are congenito. Le cause sono molteplici% Aisplasia cartilagine bronchiale con chiusura del lume uco denso, ipertrofia mucosa con ostruzione 9ompressione estrinseca (vasi o cardiopatia# eccanismo fondamentale - che il bronco consente il passaggio di aria in inspirazione, ma soltanto una limitata espulsione di aria in espirazione, provocando uniperespansione del lobo. Kerapia% lobectomia in caso di distress respiratorio

Malformazioni dellapparato urinario!

Lapparato urinario - formato da tre componenti% i reni (che derivano la metanefrio#, le vie urinarie alte (che derivano dal mesonefrio# e le vie urinarie basse (che originano dal seno urogenitale#. Clla fine della terza settimana dal mesoderma intermedio origina il pronefrio, che degenera rapidamente nelluomo scomparendo entro la fine della +uarta settimana. Cllinizio della +uarta settimana, sotto il pronefrio, si sviluppa il mesonefrio% vengono cosV prodotti circa 0& coppie di tubuli mesonefrici che presto si riducono a /& nella sola regione dei somiti lombari. :oco dopo i tubuli compare un secondo tipo di strutture del mesonefrio, i dotti mesonfrici di Solff, che si dirigono verso la cloaca dove vanno a confluire. $ tubuli mesonefrici entrano in contatto con i dotti di Solff e si forma cosV un sistema di canali continuo che va dai tubuli mesonefrici alla cloaca. Aurante la +uinta'sesta settimana si formano, sempre dal mesonefrio, i dotti paramesonefrici di uller (che per2 non entrano a far parte dellapparato urinario e contribuiscono soltanto alla differenziazione sessuale#. Cnche i tubuli mesonefrici e i dotti di Solff hanno prevalentemente un destino genitale ma per un breve periodo, tra sesta e decima settimana, formano lapparato urinario transitorio. 8ella femmina regrediscono sia i tubuli mesonefrici che i dotti di Solff, mentre i dotti di uller danno origine alle vie genitali femminili1 nel maschio invece regrediscono i dotti di uller mentre i tubuli mesonefrici ed i dotti di Solff si differenzieranno nelle vie genitali maschili. Bsiste poi una porione di mesonefrio che da origine alla gemma ureterica, protuberanza alla base dei dotti di Solff durante la +uinta settimana e che si dirige verso la regione del metanefrio, dando origine alle vie urinarie e allapparato escretore. 9iascuna gemma si dirige verso una parte del mesoderma sacrale che - detta blastema metanefrico e che dar origine al tessuto ghiandolare del rene. Lra la sesta e la nona settimana, i reni salgono dalla regione sacrale verso una posizione lombare, immediatamente sotto le ghiandole surrenali, seguendo due traiettorie che passano molto vicino allaorta. 8umerose sono le anomalie in campo urologico% o Cnomalie renali di numero, posizione e forma% monorene, agenesia bilaterale (sindrome di :otter con oligoidroamnios che permette allutero di comprimere il feto causando arti deformati, faccia schiacciata, occhi distanziati, naso a becco di pappagallo, orecchie basse, mento sfuggente e pelle raggrinzita#, rene soprannumerario (di solito un abbozzo#. :oi ci sono le anomalie di posizione% rene toracico, rene lombare basso, rene pelvico (AA con la ptosi per la lunghezza delluretere#. o Aisplasie parenchimali ?primitive@% malattie cistiche ereditarie (rene policistico CA, rene policistico C7, nefronoftisi# e non ereditarie (displasia renale, rene a spugna midollare o malattia di 9achi e 7icci#. $l rene multi cistico - una patologia renale di tipo cistico, congenita e non ereditaria di pi= fre+uente riscontro in et perinatale e non - il rene policistico1 sembra preferire il lato sinistro ed il ., 1%/&&& nati vivi. Oggi giorno ormai la diagnosi - fatta sempre nel periodo prenatale e spesso non si interviene chirurgicamente poich* va incontro ad involuzione e sono +uelli che avranno da grandi un rene unico. o Aisplasie parenchimali ?secondarie@. o >ropatie ostruttive o pseudoostruttive sopravescicali $dronefrosi primitiva% viene utilizzata per definire ogni dilatazione della pelvi e dei calici renali dovuta ad una anomalia congenita localizzata alla giunzione (o giunto# pieloureterale ed - +uindi sinonimo di ?malattia del O:>@ ( O:>#. 7appresenta il 0&'H&, di tutte le uropatie diagnosticate in epoca prenatale 114

Lezioni di pediatria 2011 e si manifesta come dilatazione della pelvi, associata o meno a +uella delluretere. Ailatazione non sinonimo di ostruzione ma espressione di un ostacolo allo svuotamento delluretere a livello delle sue giunzioni, che, se non trattata, diventa causa di progressivo deterioramento renale. La dilatazione pu2 essere temporanea, espressione di un ritardo di canalizzazione delluretere e delle sue giunzioni, +uindi una condizione che non necessariamente necessita di un trattamento chirurgico. Cncora oggi - difficile stabilire le dimensioni della pelvi fetale, che richieder in seguito ulteriori indagini tuttavia vi - un generale consenso nel ritenere che una dilatazione pelvica di almeno F mm. al secondo trimestre eEo di 6 mm. al terzo trimestre sia meritevole di un approfondimento diagnostico postnatale. I stato proposto da alcuni lo shunt pelvi'amniotico nelle forme bilaterali con oligoidramnios e ritardata maturit polmonare. Kuttavia attualmente tale metodica - raramente utilizzata, in +uanto viene attuata troppo tardi per poter ottenere un miglioramento nella funzionalit renale, sebbene possa migliorare lo sviluppo polmonare. 7ischio di lesioni iatrogeneG Krattamento postnatale% tre sono le possibili opzioni terapeutiche% 1. trattamento conservativo - giustificato nella maggior parte dei casi, poich* un miglioramento spontaneo pu2 verificarsi anche con una funzionalit renale relativamente compromessa /. derivazione urinaria temporanea (nefrotomia per cutanea# (. trattamento chirurgico dellanomalia del O:> La terapia chirurgica consiste nella pieloplastica sec. Cnderson 4Pnes, con reimpianto delluretere togliendo la parte dilatata a monte. $l trattamento chirurgico della malattia del O:> - indicato in caso di un O:> sintomatico, una riduzione della funzione del rene interessato alla scintigrafia renale ( CO'(#, un aumento della dilatazione pelvica o in presenza di una dilatazione bilaterale moderata'severa. Megauretere ostruttivo primitivo (non refluente, :#% rappresenta il 1&, delle diagnosi prenatali di dilatazione del tratto urinario superiore con unincidenza approssimativa di 1 ogni HF&& nati vivi, %L di /%1 con un /F, di forme bilaterali. $l diametro delluretere deve essere ; 1& mm. I provocato da unalterazione strutturale del segmento distale delluretere, che determina un ostacolo al deflusso urinario con conseguente dilatazione delluretere a monte dellostruzione. La diagnosi prenatale durante la gravidanza potr essere posta soltanto una generica diagnosi di dilatazione ureterale associata o meno a dilatazione pelvica. Laspetto della vescica ed il volume del li+uido amniotico sono di solito normali. Londamentale la diagnosi differenziale con il 7Q>, che potr essere posta soltanto dopo la nascita. Aopo la nascita dirimente lecografia delle vie urinarie e la cisto'uretrografia minzionale (9> # associata o meno alla scintigrafia renale ( CO'(# $l trattamento postnatale conservativo - la regola. La risoluzione spontanea del +uadro ostruttivo fre+uente (mantenimento o miglioramento della L7# ma pu2 essere fatta profilassi antibiotica1 il folloT' up% regolari controlli ecografici e scintigrafici ( CO'(#. >ropatie ostruttive sottovescicali% le valvole delluretra posteriore (Q>:# sono la causa pi= fre+uente di ostruzione fetale del distretto renale inferiore con il maggior tasso di mortalit e di morbilit nel campo delle uropatie congenite. !i tratta di formazioni endoluminali delluretra posteriore maschile che ostacolano in modo pi= o meno grave il flusso urinario. !i possono fare sia il trattamento endoscopico che +uello chirurgico tradizionale. >ropatie da impianto anomalo delluretere in vescica. $l reflusso vescica-ureterale &.,() - caratterizzato da un flusso costante o intermittente di urina dalla vescica nel tratto urinario superiore, causato da unincompetenza della O>Q. 7Q> pu2 essere primitivo da unalterazione anatomica della giunzione uretero'vescicale o 7Q> secondario ad unalterazione funzionale del tratto urinario inferiore. Lincidenza nella popolazione normale - stimata nellordine dell1'/,1 di solito - diagnosticato nei lattanti, che vengono studiati per un$Q>. !ebbene il 7Q> non sia la causa diretta dellinfezione, la sua presenza pu2 favorire la risalita dei batteri lungo il tratto urinario superiore fino a raggiungere il parenchima renale. La diagnosi pu2 essere effettuata con cistouretrografia minzionale, ecografia renale e scintigrafia con A !C. La risoluzione spontanea del 7Q>, specie di +uello sospettato nel periodo prenatale, si verifica nel 0&'H&, dei casi allet di /'( anni. $l trattamento conservativo sar +uindi +uello di scelta nella maggior parte dei casi% sempre nelle forme di $ e $$ grado, mentre nelle forme di $$$, $Q e Q si inizia con un trattamento 115

Lezioni di pediatria 2011 conservativo per poi passare eventualmente ad una terapia endoscopica (si fa un pomfo in vescica vicino allo sbocco delluretere# per poi passare alla chirurgia tradizionale con reimpianto delluretere. 9omplesso estrofico% - una malformazione grave caratterizzata da vescica che sporge allesterno delladdome. I un difetto dovuto ad un anomalo sviluppo del mesoderma addominale, in particolare ad un deficit muscolare che non riesce a contenere la pressione degli organi addominali con rottura della parete. alformazioni rare della vescica% normalmente lallantoide si oblitera alla fine del terzo mese e si trasforma nel cordoncino fibroso delluraco che unisce lombelico alla vescica. C volte per2 luraco non si chiude con regioni che rimangono aperte al suo interno e danno vita a cisti, seni e fistole. Le fistole delluraco vengono individuate molto presto perch* esce urina dallombelico mentre seni e cisti possono passare inosservati e vengono scoperte in genere +uando si infettano1 attenzione alladenocarcinoma delluraco nelladulto. 9omplesso ipospadia 9riptorchidismo

o o

"autismo
!econdo il A! $Q lautismo deve essere considerato in una categoria pi= ampia, ovvero in un continuum che va dalla normalit fino ai casi pi= gravi, e si deve +uindi parlare di disturbi pervasivi dello sviluppo. $l termine autismo - stato coniato da Mleuler nellambito della schizofrenia (come una caratteristica del paziente# mentre oggi da aggettivo - un sostantivo, ovvero unentit nosografica a se stante. :er autismo si intende una patologia con eziologia sconosciuta ad insorgenza prima dei ( anni, con isolamento dal mondo e nel s dei casi ritardo mentale senza segni neurologici1 venivano da <anner descritti i genitori come soggetti ?freddi@ che davano al bambino un ambiente poco accogliente e per anni si - dato la colpa ai genitori. .uindi <anner pensava ad un ?ritiro depressivo@ perch* aveva confuso il risultato con la causa, ovvero osservava genitori che diventavano a loro volta autistici a forza di stare con un bambino che era completamente isolato dal mondo. >na delle ipotesi per spiegare lautismo - analizzando i neuroni specchio% esistono de neuroni motori che riecheggiano +uello che noi facciamo (o meglio, vedo fare una cosa e i neuroni specchio motori mimano dentro di me il movimento e allora ne capisco il significato1 addirittura il bimbo molto piccolo lo fa proprio. :er esempio noi capiamo il dolore di un torturato perch* si attivano gli stessi neuroni dentro di noi# e nellautistico +uesto manca, con una compromissione dei neuroni specchio. 9i sono forti prove genetiche ("&, di concordanza nei gemelli monozigoti e un rischio di 1& volte nel fratello di un bimbo autistico#, oltre al fatto che esistono sindromi genetiche correlate allautismo e cosV anche un aumentato numero di casi psichiatrici nei familiari di bambini autistici. Bsiste poi la teoria dellavvelenamento% esterno (in+uinanti atmosferici, vaccini# o interno (metalli poco metabolizzati per mancanza di un enzima#. !i dice tra laltro che limpero romano sia decaduto perch* i romani si sono rincretiniti abbeverandosi in ac+uedotti fatti di piombo e che cuocevano i cibi con il rame. La clinica - caratterizzata da una triade% disturbo dellinterazione sociale, disturbo della comunicazione verbale e non, comportamenti ristretti, ripetitivi e stereotipati R un +uarto che - il ritardo mentale (s dei casi# ed epilessia (/&, dei casi#1 +uesta +uarta caratteristica ci dice come ci sia alla base +ualche difetto di tipo organico. 1. 9ompromissione dellinterazione sociale% nel primo anno di vita si vede o la normalit (perch* pu2 esordire dopo il primo anno# o iniziare con un deficit occhi'occhi, sono bambini molli, poveri di sorriso e con facili atti di collera e pianto. Aal secondo anno di vita si aggirano nella stanza e danno limpressione di fregarsene degli altri, non rispondono se chiamati (molti bimbi vengono mandati dallO7L perch* si pensava fossero sordi dopo i potenziali evocati uditivi#, hanno scarsa attenzione condivisa (normalmente +uando uno indica un oggetto, dopo guarda se laltro sta guardando nella stessa direzione% nellautistico manca +uesto# e laltro viene considerato come un oggetto o una protesi del corpo. :oi il bambino autistico difficilmente coglie la direzione del nostro sguardo e non sorridono se gli si sorride (manca il noi#. 9- poi il pointing richiestivo (indica loggetto che vuole# ma non +uello dichiarativo (ovvero indicare un oggetto per il piacere di condividere unemozione#. La prova del nove - chiedere come stanno con i coetanei% lautistico evita i coetanei. 116

Lezioni di pediatria 2011 /. Aisturbi della comunicazione% la maggior parte dei bambini non parlano a /'( anni (ed - +uesto che porta i genitori ad allarmarsi#, sembrano sordi e non comunicano perch* hanno una mimica molto povera1 +uando parlano ripetono spesso le stesse cose ed hanno difficolt a ad usare la prima persona, hanno ecolalia differita (ripetono molto le pubblicit mentre invece non gradiscono cartoni animati e film#, non colgono i doppi sensi (es. un bambino che piange +uando gli si - detto ?hai gli occhi di tuo padre@, oppure un bambino autistico non avr mai la fantasia di usare una banana come cellulare# e non guardano negli occhi +uando un interlocutore parla ma guardano nella bocca (poich* il linguaggio esce dalla bocca#. (. Aisturbi comportamentali% dondolano spesso, girano su se stessi ed - molto difficile linserimento scolastico (perch* la base dellapprendimento - limitare, ma al bambino autistico non interessa e non apprende, con conseguente ritardo mentale#1 ci sono per2 poi problemi disciplinari con scoppi di rabbia e soprattutto ctendenza alla routine (se il padre non fa la stessa strada per andare a scuola, il bambino inizia a piangere#. olto fre+uente - liperattivit e a volte si vedono condotte autoagressive (mordono le mani# perch* non hanno la stessa nostra sensibilit al dolore. !e gli tiri una palla lautistico non te la tira indietro maiG !i tratta +uindi di bambini soprattutto visivi (hanno una memoria visiva incredibile% fanno puzzle ma non usano il modello perch* lavorano sui contorni perch* memorizzano alla perfezione, un modo molto diverso dal nostro per affrontare il mondo# e sono poco uditivi, anche se odiano alcuni rumori (ad esempio una bambina che urla ogni volta che un compagno tossisce#. La terapia non - standard e prevede la costruzione di un ambiente adeguato per almeno /&'0& ore a settimana, precoce e intensivo, evitando la precoce introduzione nella comunit. !i dice ai genitori di introdurre pochi stimoli (dare pochi giochi#, abituare il bambino a guardare negli occhi a chi parla, abituare il bambino a non dargli +uello che chiede fino a +uando non lo indica (ma attenzione a +uando il bambino ti usa come una protesi% ti prende la mano per aiutarlo ad aprire la maniglia della porta#.

"e epilessie in am ito pediatrico

$l termine epilessia deriva dal termine greco ?essere colti di soprassalto@. La crisi epilettica rappresenta lespressione clinica di unimprovvisa e ipersincrona scarica di neuroni cerebrali mentre lepilessia - una condizione clinica caratterizzata dalla ricorrenza di pi= crisi epilettiche1 va inoltre detto come non esista epilessia senza crisi clinicamente dimostrate. Le crisi epilettiche vengono suddivise in due tipi% parziali e generalizzate. o >na crisi - definita parziale +uando lattivit epilettica - limitata ad unarea pi= o meno circoscritta dellencefalo. C loro volta vengono suddivise in parziali semplici (senza alterazioni dello stato di coscienza# e parziali complesse (con compromissione dello stato di coscienza#. Occhio come le crisi parziali possano diventare secondariamente generalizzate. o >na crisi - detta generalizzata +uando la scarica epilettica interessa entrambi gli emisferi diffusamente e simultaneamente fin dallinizio dellattacco. Lepilessia - una malattia cronica strana perch* ci sono crisi che si ripetono nel tempo (scatenati da stanchezza, discoteca, luci intermittenti, alcool# ma pi= spesso senza una precisa causa (ovvero sono parossistiche#. Le crisi insorgono pi= nellet infantile e nelle fasce pi= anziane (come una curva gaussiana rovesciata#% il (&, sono epilessie idiopatiche (senza causa organica#, il 0H, sintomatiche (ovvero secondarie a lesioni come la sclerosi ippocampale# e il /0, sono probabilmente sintomatiche (eU criptogenetiche, ovvero pensiamo siano sintomatiche ma non ne abbiamo prova#. $noltre 1E( dei casi sono generalizzate mentre /E( sono focali, ma occhio che allosservazione molte focali diventano secondariamente generalizzate. 8on c- una stretta correlazione tra sindromi epilettiche idiopatiche e crisi generalizzate o tra sindromi epilettiche sintomatiche e crisi focali (vedi epilessia 7olandica oppure la sindrome di Sest# come invece si pensava in passato. $n alcune sindromi epilettiche lBBO pu2 essere negativo in +uanto larea epilettogena si trova in aree poco esplorabili dagli elettrodi di superficie (ad esempio nelle epilessie frontali mesiali o basali# e comun+ue unepilessia infantile raramente - secondaria ad un tumore cerebrale (che per lo pi= sono sotto'tentoriali#, pi= spesso - espressione di una displasia corticale. >ltimamente sono state identificate sindromi epilettiche idiopatiche benigne anche nella prima infanzia. !i parla invece di encefalopatie epilettiche +uando si ha larresto o la regressione psicomotoria secondaria non solo alla noUa organica causa della sindrome, ma anche allattivit 117

Lezioni di pediatria 2011 epilettica. Lesame principe accanto allBBO - la 7 8 dellencefalo che per2 nel bambino va fatta in sedazione (- impensabile che un bimbo resti fermo 0F minuti in un tubo# per cui una corretta semeiotica - fondamentale. >nattenta osservazione della crisi pu2 indirizzare e facilitare le indagini neurofisiologiche e neuroradiologiche e pu2 evitare al bambino esami inutili che spesso richiedono la sedazione o lanestesia. in +uasi il F&, dei casi in occasione della presunta prima crisi si ritrovano antecedenti misconosciuti di crisi1 le crisi pi= misconosciute sono le assenze, le mioclonie, le crisi parziali e talvolta gli spasmi. $l bambino non - spesso in grado di descrivere le aure (sensazioni soggettive secondarie ad attivazione delle aree sensoriali# - importante la rilevazione oggettiva della crisi. Le crisi pi= fre+uenti sotto i tre anni sono le crisi toniche, cloniche, ipomotorie e gli spasmi. Le crisi motorie focali per lo pi= sono dipendenti da processi epilettogenetici focali, mentre le crisi motorie generalizzate o ipomotorie possono avere unorigine sia focale che generalizzata.!otto lanno il termine di crisi generalizzata va usato con cautela. !ono et dipendenti ( ad es. gli spasmi sono tipici della prima infanzia#. 9osa si deve rilevare nel pazienteZ Aescrizione della sintomatologia critica% 1. :osizione del paziente% crisi da sdraiato o in piedi, ma soprattutto si era appena alzato (AA con sincope#. /. Aistribuzione della crisi% destra'sinistra, assiale, generalizzata, bilaterale asimmetrica, localizzata ad una parte del corpo. Bventuale presenza di versione del capo e degli occhi o anche del tronco (. odificazioni neurovegetative% colorito del viso, cianosi perilabiale, midriasi, salivazione, sudorazione, alterazione del respiro e della fre+uenza cardiaca (che - una causa di morte in bambini con anomalie cardiache#, enuresi (che pu2 essere lunico segno di una crisi notturna#, encopresi, vomito. 0. odificazioni motorie%ipotono, ipertono, clonie (in particolare palpebrali e della commissura labiale#, distonie. F. Cutomatismi motori% oroalimentari (mastica, biascica parole, succhia, deglutisce# e gestuali (strofina, si abbottona ecc.# H. Aurata della crisi (i genitori diranno sempre ?non finiva mai@ ma - importante dirgli di guardare lorologio e dire +uanto dura la crisi#. anovre da attuare sul paziente durante la crisi% o !coprire il paziente se si trova a letto per poterlo osservare meglio. o Kastare gli arti e la faccia per rilevare eventuale ipotono o ipertono. o !i fa parlare il paziente facendo domande sempre pi= semplici per capire il grado di contatto (da chi - il presidente della repubblica a come ti chiami, fino a forme non verbali come stringi la mia mano#. o !i cerca di evocare il riflesso alla minaccia partendo da una posizione laterale, la manovra va ripetuta pi= volte. Londamentale - poi la descrizione della sintomatologia clinica dopo la crisi% amnesia, stato confusionale, automatismi, paralisi di Kodd (muscoli stanchi, che dura massimo (& e se durasse di pi= - necessaria la AA con lo stro\e, che per2 nei bimbi - molto raro#, dolori muscolari (se si lamenta durante la crisi ed - una donna bisogna sospettare unisteria% per fare la AA si deve dire alla paziente che gli si causer una crisi con una flebo e la si sospender con un altro farmaco1 in realt gli si da solamente fisiologica e se - isterica finge la crisiG#, sonno post'critico (molto fre+uente#, cefalea, afasia, astenia intensa e disturbi psichiatrici (entro 6 giorni# che vanno conosciuti perch* sembra schizzo per +ualche giorno ma non - una malattia psichiatrica. 9ause di morte durante la crisi% edema polmonare (molto raro#, annegamento (a +uesti bambini viene sconsiglito di fare il bagno nella vasca e si raccomanda di andare al mare o in piscina sempre accompagnati#, aritmie cardiache (nei soggetti predisposti#, traumi (cadono a peso morto e battono su uno spigolo#, stato epilettico (crisi ;1F'/& che non finiscono oppure sono crisi subentranti1 +uesti pazienti vanno ricoverati in 7$C# e malattie concomitanti. $l tasso di mortalit negli epilettici - /'( volte superiore a +uello della popolazione generale. $nterventi a salvaguardia del paziente% togliere eventuali oggetti taglienti, se - a terra posizionare un cuscino sotto il capo, togliere gli occhiali e slacciare il colletto, non introdurre dita in bocca al paziente per evitare il morso della lingua o ostruzioni delle vie aeree con la lingua ( - inutile perch* la morsicatura avviene ad inizio crisi, nessun paziente rischia di soffocarsi con la propria lingua, si rischia di procurare morsicature alle proprie dita e lesioni dentali, buccali o allarticolazione temporo'mandibolare al paziente#, non cercare di impedire i movimenti degli arti% si rischiano fratture. C fine crisi posizionare il paziente di fianco per far defluire la saliva accumulata, non 118

Lezioni di pediatria 2011 offrire nulla da bere o da mangiare finch* la persona non sia completamente sveglia e se la crisi dura oltre i ('F o tende a ripetersi praticare diazepam rettale o BQ (micronoan#. :er fare diagnosi di epilessia servono almeno / crisi (?per'+F la rondine non fa primavera@# e +uindi non si mette in terapia dopo 1 sola crisi perch* bisogna vedere se ne fa unaltra anche se +uesto porta a stress nei genitori (ma il fatto di avere a casa il micronoan li tran+uillizza#. Lesame fondamentale che si fa - lBBO e ci sono due modi per slatentizzare una crisi% liperpnea e gli stimoli luminosi intermittenti1 a volte poi si valuta lBBO post'critico per vedere ?i lenti@ entro le 1/ ore. 8onostante ci2, a volte non - sufficiente e +uindi - importante fare la registrazione BBO in sonno. $l sonno infatti - un forte attivatore e, non meno importante, prima di fare lesame si fa stancare bene il bambino con una deprivazione di sonno% si tratta per2 di una poligrafia dove si registrano BBO, fre+uenza respiratoria, fre+uenza cardiaca (anche per eliminare gli artefatti del cuore#, il movimento muscolare degli occhi (per distinguere sonno 7B e non 7B # e di altri gruppi muscolari con elettrodi di superficie. 9lassificazione semiologica delle crisi epilettiche proposta da 4ans Luders% o 9risi con automatismi% sono movimenti motori complessi che sembrano movimenti normali, ma appaiono stereotipati. !i osservano nelle crisi del lobo temporale, frontale, occipitale e nelle assenze prolungate. !pesso, ma non sempre, sono associati a rottura del contatto. Lre+uenti gli automatismi oro'alimentari (masticazione, deglutizione, suzione, leccamento delle labbra#, automatismi gestuali (grattamento, strofinamento dei vestiti, afferramento, manipolazione, atto di pedalare#, spesso associati a postura distonica dellarto contro laterale. o 9risi con rottura del contatto% alterazione della coscienza con diminuita o assente risposta agli stimoli non causata da alterazioni motorie, con arresto dellattivit motoria e sguardo fisso. :arziale o totale amnesia dellevento critico1 possono essere presenti componenti cloniche, atoniche, automatismi. !i ritrovano nelle epilessie generalizzate (:iccolo ale , Bp. ioclonica Oiovanile e LennoU # e focali ( frontali e temporali# e sono spesso misconosciute. o 9risi miocloniche% improvvise contrazioni muscolari della durata di meno di 1&& ms. possono essere generalizzate o limitate ad un distretto corporeo. !e in cluster sono aritmiche e spesso con diversa localizzazione1 sono lespressione dellattivazione della corteccia motoria o se generalizzate di strutture sottocorticali. !pesso misconosciute, coinvolgono i muscoli agonisti e antagonisti. I necessario BBO con elettromiografia di superficie. Bs. epilessia mioclonica giovanile, epilessia fotosensibile, epilessia miocloniche progressive. o !pasmi% durano &,F'/ secondi, pi= a lungo delle mioclonie, sono pi= brevi delle crisi toniche. La muscolatura assiale - sempre coinvolta e sono forme tipiche della prima infanzia, possono ritrovarsi in epoche successive, sono espressione di immaturit dello sviluppo cerebrale. Bsempio di crisi generalizzata che pu2 essere secondaria a lesione focali :arossimi non epilettici che simulano spasmi o crisi toniche% mioclono benigno della prima infanzia (sobbalzi alladdormentamento#, mioclono benigno neonatale nel sonno (che - sottocorticale perch* la corteccia non inibisce il movimento perch* lesa da un evento anossi'ischemico da parto#, dolore addominale o posture con coliche, sincope infantile, reflusso gastroesofageo, ipereUpleUia e masturbazione infantile. o 9risi cloniche% si tratta di mioclonie ritmiche che si succedono ad intervalli regolari tra &,F'F al secondo per un tempo prolungato, interessano lo stesso gruppo muscolare. !ono espressione di coinvolgimento della regione rolandica e di solito non c- compromissione della coscienza. Kipicamente interessano la faccia e gli arti sup. ed - presente nelle epilessie rolandiche, temporali, frontali e nei neonati. 8elle epilessie rolandiche (/&, di tutti i bimbi#, che hanno esordio a 0'F anni e scompaiono alladolescenza, non si fa terapia perch* si sa che il piccolo paziente avr al massimo 8'1& crisi nella vita e vale la pena di fare micronoan al bisogno. o 9risi toniche% contrazione muscolare che perdura oltre i ('F secondi, spesso terminano con +ualche clonia (e sono presenti nelle epilessie brutte#. Bspressione del coinvolgimento della regione frontale mesiale (area suppl. motoria# e spesso accompagnate da perdita della coscienza. 8el neonato, nelle encefalopatie del primo anno di vita, nella Sest, nella LennoU, nella epilessia mioclono'astatica.

119

Lezioni di pediatria 2011 9risi tonico'cloniche% sono rare prima dei tre anni, probabilmente per immaturit dello sviluppo cerebrale e non completamento del processo di mielinizzazione. 8ei bambini dura di pi= la fase clonica rispetto alladulto. Aopo la fase tonica, tremore generalizzato che introduce la fase clonica o 9risi versive% movimenti clonici della testa o degli occhi o di entrambi sovraimposti ad un movimento forzato a carattere tonico verso un lato con conseguente raggiungimento di una postura estrema e innaturale. !pesso aiutano a localizzare lorigine della scarica ( per lo pi= occipitale o frontale# o 9risi ipermotorie% sono interessati i segmenti prossimali del corpo e il tronco1 i movimenti sono grossolani, rapidi e violenti. !i ricollegano ad attivazioni delle aree frontali e la coscienza - spesso conservata. o 9risi atoniche% perdita del tono posturale. La caduta - lenta e il paziente di solito non si fa male e son fre+uenti nella sindrome di LennoU. o 9risi di caduta% chiamate anche astatiche, la caduta improvvisa pu2 essere causata da una crisi tonica o mioclonica seguita da una componente atonica. !i manifestano nella LennoU,nella mioclono'astatica, nelle epilessie frontali. o 9risi ipomotorie% notevole riduzione o arresto dellattivit motoria,in assenza di clonie, mioclonie contrazioni toniche o automatismi. !i presentano in soggetti non valutabili per +uanto riguarda lo stato di coscienza a causa della giovane et o del ritardo mentale degli adulti e sono spesso correlate a lesioni nella regione temporale in un continuum con le crisi con automatismi dei bambini pi= grandi e degli adulti. o 9risi afasiche% sono caratterizzate dallincapacit di parlare eEo comprendere il linguaggio parlato o scritto. >na crisi di afasia produttiva pu2 mimare una sospensione della coscienza e sono crisi rare di per s*, mentre la disfasia o afasia pu2 spesso accompagnare altre crisi. o ioclono negativo% - caratterizzato da brevi episodi di atonia muscolare, assomiglia da una successione di mioclonie, tuttavia il movimento - dovuto allinterruzione dellattivit tonica muscolare e non ad uno scoppio di potenziali muscolare. Bspressione dellattivazione di neuroni inibitori della corteccia motoria primaria, pu2 essere presente nellepilessia rolandica e in epilessie miocloniche progressive o 9risi motorie non classificabili% sono caratterizzate da movimenti che non possono essere chiaramente definiti come volontari o involontari. Kali movimenti non sono definibili come clonici, tonici, atonici, distonici o automatismi. o 9risi riflesse% si evidenzia una chiara correlazione temporale tra un determinato stimolo e la crisi per stimoli visivi, soprassalto, stimoli somatosensoriali, da attivit complesse come mangiare, ascoltare musica, leggere, da immersione in ac+ua calda o da altri stimoli. Lo stato di male - uno stato di male convulsivo (caratterizzato da crisi motorie che durano oltre /& o da crisi subentranti# mentre lo stato di male non convulsivo si ritrova nei soggetti con ritardo mentale non sempre facilmente diagnosticabile. 8ei neonati - difficile stabilire se la convulsione - parziale o generalizzata a causa dellimmaturit dello sviluppo cerebrale e dellipereccitabilit della corteccia. >na serie di parossismi una volta interpretati come manifestazioni critiche sono in realt attivazioni di patterns primitivi a origine sottocorticale liberati dal primitivo controllo inibitorio corticale in relazione a sofferenza della corteccia. Le crisi focali toniche e cloniche sono di solito epilettiche, le toniche generalizzate, i disturbi oculari,gli automatismi oro'alimentari, i movimenti delle braccia e delle gambe possono essere non epilettici, cosV come le apnee e le mioclonie. Le epilessie (sindromi caratterizzate da pi= crisi epilettiche# sono cosV classificate% o Bpilessie localizzate idiopatiche% tipiche dellet infantile'adolescenziale, ad evoluzione molto favorevole, nelle +uali - importante la componente genetica. Bpilessia benigna dellinfanzia con punte centro'temporali (epilessia rolandica#% esordio a ('1( anni con picco a 6'8 anni. !ono presenti crisi parziali motorie che coinvolgono lemiviso e larto superiore, ad insorgenza prevalentemente notturna ed amnesia dellevento. Kale forma si risolve autonomamente entro i /& anni e non - necessario alcun approccio terapeutico. CllBBO si vedono punte di alto voltaggio in sede centro'temporale. Bpilessia dellinfanzia con parossismi occipitali (epilessia occipitale benigna#% rara, ad insorgenza soprattutto tra F e 6 anni. Le crisi sono caratterizzate da manifestazioni tipo illusioni, allucinazioni e o 120

Lezioni di pediatria 2011 amaurosi1 seguono crisi parziali complesse con automatismi e crisi tonico'cloniche generalizzate. CllBBO si vedono onde a punta in sede occipitale. La prognosi - buona. Bpilessia di lettura primitiva% la lettura ad alta voce provoca la comparsa di crisi parziali semplici con fenomeni motori o sensitivi, tipica delladolescente con esordio a 16 anni. o Bpilessie localizzate sintomatiche% sono causate da lesioni cerebrali specifiche (tumori, emorragie, ischemie, CQ, infezioni# e vengono suddivise in base alla sede anatomica. Bpilessia del lobo temporale% - la forma pi= fre+uente con esordio in epoca infantile. Kipiche sono le crisi parziali semplici o complesse, raramente con secondaria generalizzazione. Lesordio tipico - con una epigastralgia spesso associata ad altri sintomi autonomini (pallore, caldo, apnea, eccJ# ed automatismi oro'alimentari. $l substrato anatomico in epoca infantile - la sclerosi ippocampale mesiale del corno dCmmone. !ono +ueste epilessie farmaco resistenti ma che rispondo alla terapia chirurgica. Bpilessia del lobo frontale% durano pochi secondi e hanno esordio brusco, possono presentarsi molte volte durante la giornata. !ono associati automatismi bizzarri (schioccare le dita, pedalare#, deviazione dello sguardo e del capo contro laterale ed abduzione'elevazione dellarto superiore. Bpilessia del lobo occipitale% crisi parziali semplici con fenomeni visivi elementari e deviazione dello sguardo contro laterale con nistagmo epilettico di Oastaut. Bpilessia parziale continua cronica progressiva dellinfanzia (sindrome di <ogeTni\oT#% contrazioni muscolari ripetitive e localizzate ad una parte ristretta dellemicorpo (soprattutto faccia e mano# con possibilit di marcia gac\soniana. o Bpilessie generalizzate idiopatiche% sono forme fre+uenti e genetiche, con esordio in et infantile' adolescenziale e prognosi buona. 9onvulsioni neonatali familiari benigne% trasmissione CA si presentano con crisi cloniche, tonico' cloniche o di apnea tra 1 e ( giorni1 solo il 1F, evolve in epilessia. 9onvulsioni neonatali benigne% ripetute crisi cloniche o apnoiche che compaiono dal F) giorno di vita. Bpilessia con assenza dellinfanzia (picnolessia#% costituisce l8, delle epilessie in epoca scolare con picco a 6 anni. Le assenze tipiche sono molto fre+uenti (anche /&&Edie# e le crisi sono pi= fre+uenti nei momenti di sonnolenza. Aopo 1& anni possono presentarsi crisi tonico'cloniche nel 0&, dei casi. Bpilessia mioclonica giovanile (sindorme di ]anz#% esordio alla pubert con crisi mio cloniche al collo, alle spalle e allarto superiore senza disturbi della coscienza. o Bpilessie generalizzate sintomatiche% comprende le encefalopatie epilettiche, nelle +uali lespilessia - solo un sintomo di una malattia pi= diffusa. !indrome di Sest% estremamente severa con esordio tra ( e F mesi e triade caratteristica% 1. !pasmi infantili, /. Crresto dello sviluppo psicomotorio e (. $psaritmia. Oli spasmi sono flessori nella maggiorparte dei casi e compaiono in serie al risveglio o alladdormentamento. Le cause principali sono la sclerosi tuberosa, lencefalopatia anossica, le malformazioni cerebrali e le displasie corticali. 8ella maggior parte dei casi diventano sindromi di LennoU e nel 1&'/&, muore in et infantile. !indrome di LennoU'Oestaut% esordio tra 1 e 8 anni con crisi toniche nel sonno 87B (patognomoniche# con estensione del tronco e versione dei bulbi verso lalto. Bpilessia con crisi mioclono'astatiche (sindrome di Aoose#% esordio tra 1 e F anni con crisi mio cloniche, astatiche, assenze e crisi tonico'cloniche. Bsistono epilessie generalizzate sintomatiche da eziologia specifica% sindrome di Cicardi (agenesia del corpo calloso, lacune retiniche e spasmi infantili#, sclerosi tuberosa (o malattia di Mourneville#, angiomatosi encefalo' trigeminale o malattia di !truge'Seber (con macchie a color vino di :orto# e neurofibromatosi (malattia di Qon 7ec\linghausen#. Le convulsioni fe rili non sono crisi, non insorgono mai oltre i H anni, hanno una forte familiarit e compaiono con la febbre alta. 9i preoccupano +uando durano molto, se non sono generalizzate e nella femmina. !i fa BBO perch* comun+ue bisogna escludere che la febbre abbia slatentizzato una forma di epilessia, ma pensa sempre ad escludere una meningo'encefalite nel bambinoG La terapia non si fa, eccetto tachipirina +uando sale la febbre e micronoan al bisogno. 121

Lezioni di pediatria 2011 Qengono distinte in crisi convulsive semplici +uelle con et compresa tra H mesi e F anni, generalizzate (di solito tonico'cloniche#, di durata non superiore a 1F e con risoluzione senza paralisi post'critica. !ono dette complesse +uelle crisi febbrili a semeiologia atipica% lateralizzate o focali, generalizzate (come le semplici# ma di durata superiore a 1F oppure se seguiti da paralisi post'critica di Kodd. !i parla invece di stato di male convulsivo febbrile +uando lepisodio - prolungato sino ed oltre i (& minuti senza che ci sia ripresa dello stato di coscienza.

122

Lezioni di pediatria 2011

Sommario
Lisiologia dellaccrescimento ............................................................................................................................... 3 !creening nel neonato ................................................................................................................................... 13 Le vaccinazioni ................................................................................................................................................. 15 alattie esantematiche ed infettive dellinfanzia ................................................................................................ 19 Oastro'enterologia pediatrica ............................................................................................................................ 26 Lapparato digerente ..................................................................................................................................... 26 $ componenti della dieta e la digestione ......................................................................................................... 28 Climentazione del neonato e del lattante ....................................................................................................... 30 alattia da reflusso gastro'esofageo .............................................................................................................. 33 La diarrea acuta............................................................................................................................................. 37 $ntolleranza al latte........................................................................................................................................ 43 La alattia 9eliaca ........................................................................................................................................ 48

Librosi 9istica ( ucoviscidosi# ..................................................................................................................... 52 La dispepsia funzionale ................................................................................................................................. 56 LJeli'oba'ter P8lori ......................................................................................................................................... 57 Aolori addominali ricorrenti e sindrome dellintestino irritabile..................................................................... 60 9oliche del lattante ....................................................................................................................................... 66 !tipsi cronica ................................................................................................................................................ 66 Bndocrinologia :ediatrica ................................................................................................................................. 70 :atologia tiroidea in pediatria ........................................................................................................................ 70 Lobesit pediatrica ....................................................................................................................................... 76 $perplasia congenita del surrene .................................................................................................................... 82 $l diabete nel bambino .................................................................................................................................. 87 Massa statura ................................................................................................................................................. 90 $ disordini della pubert ................................................................................................................................ 97 $l bambino immigrato ..................................................................................................................................... 103 altrattamenti, incuria e abusi sui minori ........................................................................................................ 104 9hirurgia pediatrica......................................................................................................................................... 107 alformazioni della parete addominale e del canale digerente% .................................................................... 107 alformazioni toraco'addominali% .............................................................................................................. 113 alformazioni dellapparato urinario% ......................................................................................................... 114 Lautismo.................................................................................................................................................... 116 Le epilessie in ambito pediatrico ................................................................................................................. 117

123