Analgesia Multimodal en Odontologa

Expositor: Dr. Eusebio Prez Flores

La fisiopatologa tiene 4 componentes. La nocicepcin es la nica etapa en comn en todas las personas, es una etapa inicial bioqumica. Se subdivide en tres etapas: transduccin, transmisin y modulacin del dolor. En una respuesta inflamatoria desencadenada por una lesin o trauma, se identifican cuatro puntos cardinales: 1. Tumefaccin; que es el aumento del lquido intersticial y formacin de edema. 2. Rubor; el cual es el enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de aumento de presin por vasodilatacin. 3. Calor; el aumento de la temperatura de la zona inflamada, se debe a la vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno. 4. Dolor; aparece como consecuencia de la liberacin de sustancias capaces de provocar la activacin de los nociceptores, tales como las prostaglandinas. La fase aguda de la inflamacin es sinnimo de una reaccin inmune innata; tiene puntos clave: cambios hemodinmicos y alteracin de la permeabilidad. En dolores cutneos y mucogingivales el dolor somtico superficial orofacial se origina en las zonas cutneas de los labios, en la piel de la cara y en los tejidos mucogingivales de la cavidad oral. Cuando la causa del dolor cutneo no es evidente, hay que valorar si el tratamiento puede ser heterotpico, como dolor referido a partir de una fuente de dolor somtico profundo o como dolor proyectado de origen neuroptico. Los dolores mucogingivales son estimulantes y vivos, se localizan con facilidad e identifican una causa bucal convincente. El dolor dentario se origina en nociceptores situados en la pulpa o en la dentina. El cemento y el esmalte no tienen elementos neurales y son, por lo tanto, insensibles. La pulpa dentaria est ricamente inervada por fibras de tipo A-delta y C. El dolor visceral orofacial ms tpico es el dolor pulpar agudo. Los nocicpetores periodontales transmiten el dolor periodontal. El dolor aparece cuando existe alguna enfermedad periodontal. ste es un dolor somtico profundo msculoesqueltico. Est ntimamente relacionado con la funcin biomecnica (masticatoria) y responde a la provocacin de forma proporcional. Los dolores de origen muscular, son tipos de dolor masticatorio migeno. Tiene opciones terapeticas. Co-contraccin protectora; es una irritacin muscular de inicio retardado; es un dolor miofascial, es decir, posee patrones de referencia del dolor masticatorio orofacial. Su tratamiento es multidisciplinario. El dolor masticatorio es el dolor orofacial que se origina en las estructuras msculoesquelticas masticatorias musculares o articulares. Se divide en dolor de gnesis migena y artrgena. 46% del dolor no son inherentes a la boca y tienen

control simple (ATM). El dolor de la ATM es por s mismo, un sndrome que repercute en la masticacin. Existen cinco tipos de dolores masticatorios migenos: 1. Co-contraccin protectora, 2. Irritacin muscular de inicio retardado, 3. Dolor miofascial, 4. Mioespasmo y 5. Miositis. En la ATM, destacamos cuatro fases de desarreglos internos: Oic simple, Dic recproco, locacin funcional y bloqueo cerrado. A medida que se desplaza ms el disco, el dolor retrodiscal es el rasgo predominante. Finalmente, si el cuadro progresa, se afectan las superficies articulares (lesin orgnica), lo que da lugar a una osteoartritis. Cada patologa de la ATM tiene su terapetica especfica. En los desarreglos internos, el tratamiento sintomtico es el ms apropiado, especialmente en la fase inicial del trastorno. Cuando el tratamiento paliativo fracasa en el control de sntomas y cuando la calidad de vida del paciente disminuye de forma significativa, el tratamiento deber ser ms integral. El dolor visceral tiende a provocar efectos excitatorios centrales. Dolores referidos, hiperalgesias secundarias y efectos autnomos son frecuentes y en ocasiones, estos efectos constituyen el motivo de consulta del paciente. Entre los dolores viscerales destacan: dolor mucoso (mucosa farngea, mucosa nasal, senos paranasales), dolor glandular y dolor auricular. Existen dos grandes tipos de dolor: nociceptivo (como una pualada, ejemplo: dolor bucal) y neuroptico (toque elctrico). El dolor neuroptico se debe a una alteracin de los componentes del sistema nervioso. Estos tipos de dolores se dividen , segn sus caractersticas clnicas en Episdicos (dolores de fuente neurgena que tienen periodos de completa remisin entre los dos episodios) y Continuos (dolores neuropticos que presentan periodos de alta y baja intensidad, pero sin periodos de remisin total). Dentro de los dolores neuropticos episdicos, destacan las neuralgias parosticas. El dolor de la neuralgia parorstica est limitado al territorio somtico de inervacin de un nervio sensitivo. Las ms comunes e importantes del rea orofacial son: Neuralgia del trigmino, Neuralgia del glosofarngeo, Neuralgia del intermediario de Wrisberg. El dolor no somtico no neuroptico no se debe ni a estimulacin nociceptiva por lesin tisular (dolor somtico) ni a alteracin de la inervacin sensitiva (dolor neuroptico). Son entidades clnicas que suelen asociarse a la presencia de factores psquicos importantes. Suelen ser procesos de larga evolucin y localizados en mltiples y cambiantes. Las causas ms frecuentes del dolor bucal son los dientes, encas y lengua. Las causas de dolor de cabeza y cuello estn relacionadas con el paladar y otras estructuras, ya sean fuera de la boca o dentro de ella, ya que existen cefaleas que comienzan en la cavidad bucal. Aproximadamente existen 4440 diferentes tipos de

cefalea, la ms difcil de diagnosticar es la migraa que se puede presentar como dolor bucal y se anticipa un aura. *Ningn analgsico va a ser til hasta que se controle la causa del dolor* La analgesia multimodal se utiliza para disminuir dosis y efectos secundarios; para el alivio del dolor en reposo y dinmico; para usar combinaciones analgsicas optimas y para una rehabilitacin multimodal. Los medicamentos opioides son analgsicos eficaces particularmente adecuados en el tratamiento del dolor de moderado a intenso. Sin embargo, se hallan limitados por sus significativos efectos secundarios. Dos grandes: morfina y codena. El diclofenaco es AINE, que ha demostrado alta efectividad para el control del dolor post-quirrgico con menores efectos secundarios que otros COX-2. Algunas sugerencias por parte de la OMS para el uso racional de analgsicos son el evitar la polifarmacia; evitar la ingesta de ms de un grupo de molculas analgsicas y disminuir los esquemas de dosificacin en un rango oscilante entre el 45% y 55% El paracetamol es un antitrmico con capacidad analgsica que utiliza receptores cannabinoide. Los frmacos hemodinmicos son aquellos que tienen la capacidad de unirse y actuar en el mismo receptor o enzima. Tienen afinidad por la misma estructura Molculas que tienen garantizada evidencia cientfica para poder usarse combinadas: Acetaminofen, Diclofenaco, Codena, Tramadol, Clorzoxasona. La combinacin de un AINE + AINE es ineficaz, porque slo se potencian los efectos secuandarios. Se pueden combinar: Diclofenaco + Codena=potenciacin. Diclofenaco + Acetaminofen=complemento analgsico y antipirtico. Paracetamol + Clorzoxazona= analgsico ms relajante muscular. Paracetamol + Diclofenaco Potsico= analgsico ms potente. Paracetamol + Tramadol= analgesia multimodal. Otros opioides + Clonixinato de Lisina + Vitaminas del complejo B= sin evidencia clnica Keterolaco + Tramadol= peor combinacin, ya que causan sinergia sumatoria, es decir, las molculas nunca se unen en el proceso metablico. Consecuencia clnica: las combinaciones analgsicas son una posibilidad terapetica y la nica opcin para disminuir la inercia en la prescripcin de analgsicos. El signo del tiempo es ya en este momento para prescribir frmacos sustentables en las revisiones sistemticas y se debe evitar la polifarmacia.