ECOE MOP 2013

RESPIRATORIO TEP Clnica

Disnea de inicio sbito Dolor pleurtico: De tope inspiratorio Tos Hemoptisis Sncope Antecedentes de TVP Tabaquismo Triada de Virchow o Estasis venosa Reposo prolongado Viajes prolongados Viajes en aviones o Lesin endotelial Traumatismo Ciruga o Hipercoagubilidad Primaria: Trastorno de la coagulacin Embarazo ACO Terapia de reemplazo de estrgenos Obesidad: Sndrome metablico Cncer Signos o Taquipnea o Taquicardia o Fiebre o Cianosis

Diagnstico diferencial SCA Diseccin artica HTP Pericarditis aguda IC aguda EPOC reagudizado Exacerbacin de un asma Neumona Bronquitis aguda Neumotrax

 Exmenes Dmero D: Menor a 500 descarta TEP AngioTAC Cintigrama VQ Eco Doppler de EEII Otros o ECG: S1Q3T3 Taquicardia sinusal Bloqueo de rama derecha Arritmias SV o Troponina I o Radiografa de trax: Densidad perifrica en forma de cua sobre el diafragma (Joroba de Hampton) Pulmn hiperlcido Hilio reducido Arteria pulmonar dilatada Elevacin del hemidiafragma Derrame pleural Atelectasias o Saturacin de O2 o Gases arteriales: Hipoxemia, hipocapnia

 Manejo Medidas fsicas o Deambulacin precoz o Medias de compresin gradual o Compresin neumtica intermitente Medidas farmacolgicas o HBPM: Adm. Subcutnea. Iniciar tratamiento ante la sospecha No requiere monitoreo (HNF=TTPK) Ms seguras que HNF Sin antdoto (HNF= Sulfato de protamina) No aconsejables en IR Tiempo: Al menos 5 das Administrar con TACO Retirar HBPM con INR 2-3 o TACO: Acenocumarol, Warfarina. Tiempo no menor de 3 meses 6 meses: 1 evento + FR reversible + menor de 60 aos 12 meses: 1 evento + FR reversible + mayor de 60 aos 1 evento + enfermedad idioptica Permanente: Evento recurrente 1 evento + FR no reversible o Trombolisis: TEP Masivo con Compromiso hemodinmico Trombosis ileofemoral extensa o Trombolectoma: En contraindicacin de trombolisis o Filtros de vena cava inferior TEP + TACO contraindicado TEP crnico TEP Nuevo + TACO bien llevado

Causas de Edema unilateral de EEII + Dolor TVP Tromboflebitis superficial Sndrome post-flebtico Obstruccin venosa Infecciones Celulitis Erisipela Artritis sptica Parsitos Traumtica: Por ejemplo el caminar mucho puede originar microtraumatismos, ocurriendo: o Tendinitis: Evaluacin con ECO de partes blandas o Sinovitis Esguince Fracturas Eccema: Alergias Picaduras de insectos Linfedema Eritema nodoso

TVP Clnica

Dolor unilateral de pantorrilla y muslo Edema unilateral de extremidad inferior Tabaco Triada de Virchow Signos Signo de Homans Empastamiento gemelar Signos inflamatorios Edema Dolor Calor Rubor Piel seca y acartonada

Estudio Dmero D Eco doppler de EEII Flebografa ascendente: GOLD STANDARD (inyeccin de contraste)

Tratamiento de TVP Tratamiento no farmacolgico Reposo Trendelemburg Medias compresivas Deambulacin precoz + Ejercicios Heparina de bajo peso molecular: Clexane (Enoxaparina) o 40-80 mg cada 12 horas TACO: Acenocumarol - Warfarina(Evaluar INR). 3-6 meses

Asma bronquial Clnica Sensacin de pecho apretado Sibilancias recurrentes Disnea episdica recurrente Tos de predominio nocturno Resfriados prolongados (ms de 10 das) Sntomas de predominio nocturno y estacional Elementos desencadenantes o Alrgenos (atopia) o Mascotas o caros o Humo del tabaco o Calefaccin o Infecciones respiratorias o Aspirina o Ejercicio o Fro o Estrs o Irritantes ocupacionales (Asma ocupacional) Preguntar hbitos y frmacos Examen fsico o Polipnea o Signos de apremio respiratorio: Uso de musculatura accesoria o Pulso paradjico: Disminucin de la amplitud del pulso con la inspiracin o Rinitis, plipos nasales, eccema o Sndrome de obstruccin bronquial Auscultacin Roncus Sibilancias Disminucin del MP Espiracin prolongada VV: Disminuidas Percusin: Hipersonoridad

 Diagnstico diferencial EPOC EPID IC congestiva Valvulopatas TEP Bronquiectasias Bronquitis eosinoflica Traqueomalacia y disfuncin de cuerdas vocales RGE Aspiracin de cuerpos extraos Tos por IECA Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sndrome de Churg Strauss Disnea psicgena

Estudio Espirometra basal- post BD: Durante la crisis Flujometra: PEF Test de provocacin bronquial con Metacolina: En historia compatible de asma + Espirometra normal (Cada de VEF1 20%) Test de ejercicio: Nios (Cada de VEF1 12%) Test de provocacin bronquial especfico: Asma ocupacional Hemograma: Eosinofilia IgE especfica (Prueba de Phadiatop) IgE srica Test cutneo: Hipersensibilidad inmediata Manejo Educacin Reconocer factores de riesgo y evitarlos o Humo del tabaco o Medicamentos o Alimentos o caro o Polen o Mascotas o Hongos o Cucarachas

 Manejo farmacolgico: Para lograr el control del Asma o Frmacos aliviadores Broncodilatadores de accin corta Salbutamol Clenbuterol Bromuro de Ipatropio (BI) BI + Fenoterol Tiotropio Anti-inflamatorios Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Deflazacort Teofilinas de accin corta o Frmacos controladores Anti-inflamatorios Esteroideos Fluticasona Budesonida Beclometasona No esteroideos Cromoglicato Teofilinas Broncodilatadores de accin prolongada (B2AP) Salmeterol Formoterol Modificadores de Leucotrienos Pranlukast Montelukast Zafirlukast BDAP + Esteroides Salmeterol + Fluticasona Formoterol + Budesonida

Tratamiento escalonado del Asma Paso 1: Educacin + Identificacin de FR + B2AC Siguientes Pasos: Mantener siempre paso 1 o Paso 2: Selecciona 1 Corticoides inhalados (CSI) dosis baja Modificador de Leucotrienos (ML) o Paso 3: Selecciona 1 CSI dosis baja + B2AP CSI + ML (dosis bajas) CSI + teofilina (dosis bajas) CSI (dosis media-altas) o Paso 4: Selecciona 1 o ms CSI dosis media-alta + B2AP ML Teofilina o Paso 5: Selecciona 1 o ambas Glucocorticoides orales (dosis mnima) Tratamiento Anti IgE Tratamiento de eleccin : CSI + B2AP

Crisis asmtica Clnica Antecedentes de Asma PEF basal Requerimiento de corticoides orales Nmero de ingresos al hospital y Servicio de urgencias Necesidad previa de intubacin Crisis actual: o Disnea de inicio agudo o Tos o Sibilancias o Habla fragmentada Duracin Intensidad Precipitantes: Descompensacin por neumopata Medicamentos administrados Examen fsico o Signos de apremio respiratorio: Uso de musculatura accesoria o Signos de shock Taquicardia Signos de mala perfusin Frialdad distal Cianosis Palidez Livedo reticularis Confusin Oliguria o Pulso paradjico o Diaforesis o Examen pulmonar MP ausente Sibilancias o Evaluar traumatismos: Neumotrax o Desviacin traqueal Estudio PEF Saturacin Gases arteriales Radiografa de trax: Si hay sospecha de Neumotrax Hemograma Hemocultivo

 Manejo Oxigenoterapia: SaO2 mayor a 90% B2 agonistas: Salbutamol (inhalado o NBZ) Bromuro de Ipatropio: Se puede combinar con Salbutamol (Inhalado o NBZ) Corticoides VO IV: 5-10 das Magnesio IV: Aumenta PEF y VEF1 Evaluar a las 3 horas (Sntomas, Examen fsico, PEF, SaO2) y decidir Alta: Buena respuesta B2 agonistas inhalados + Suspensin paulatina de corticoides + Seguimiento Ingreso a sala: Respuesta incompleta (disnea + sibilancias moderadas) Ingreso a UCI: Mala respuesta (disnea + sibilancias graves + PaCo2 mayor a 42)

EPOC Clnica

Tos crnica Expectoracin Disnea Edad mayor de 40 aos Estadios avanzados o Reagudizaciones frecuentes Infecciones: Neumona, Bronquitis Enfermedades cardiorrespiratorias o Cefalea matutina o Prdida de peso Factores de riesgo o Tabaco o Antecedentes ocupacionales o Exposicin ambiental o Hiperrespuesta bronquial. o Atopia o Gnero masculino o Estado socioeconmico bajo o Dficit de alfa 1 antitripsina Examen fsico o Examen pulmonar Trax en tonel VV: Disminuidas Percusin: Hipersonoridad Auscultacin: MP disminuido Roncus Sibilancias Prolongacin de la fase espiratoria o Acropaquia o Reagudizacin Signo de apremio respiratorio: Uso de musculatura accesoria Cianosis central Taquipnea Pulso paradjico

ENTIDAD

ENFISEMA (restrictivo)

BRONQUITIS CRONICA

Nombre Sntoma Mayor Contextura PO2 PCO2 Tamao Pulmonar

Soplador Rosado Disnea Crnica Delgado Disminuido Normal Aumentado

Soplador Azul Tos productiva Obeso ciantico Muy Disminuido Aumentada Normal disminuido Normal Aumentado Presente

DLCO Hematocrito Cor Pulmonale

Disminuido Normal Ausente

Diagnstico diferencial Asma Bronquial Bronquiectasia Bronquiolitis Obstruccin de la Va area superior Fibrosis Qustica

 Estudio Radiografa de trax o Aumento del dimetro AP o Aumento del dimetro longitudinal del trax o Aumento del dimetro retroesternal o Corazn en gota o Hilios pulmonares prominentes o Ausencia de vasculatura: Radiolucidez o Diafragmas planos o Horizontalizacin de las costillas Espirometra basal y post BD DLCO: Disminuido en enfisema Gases arteriales: Ms afectados en bronquitis crnica Hematocrito ECG: Signos de HTP (Desviacin a la derecha, HVD, P pulmonar DII) Manejo Manejo no farmacolgico o Reducir los FR Tabaco Dejar de fumar Programas educativos Parches y chicles de nicotina Bupropin / Varenciclina Contaminantes ambientales Contaminantes ocupacionales o Rehabilitacin pulmonar: Ejercicios respiratorios + Nutricin o Inmunoterapia: Vacunas (Influenza + Neumococo) Manejo farmacolgico o Broncodilatadores Anticolinrgicos: Tiotropio (ms usado), Ipratropio Beta 2 agonistas Accin corta: Fenoterol Accin prolongada: Salmeterol, Formoterol Teofilina o Corticoides Inhalados: Exacerbaciones (mejora calidad de vida). Riesgo de Neumona. o Oxigenoterapia: PaO2 menor a 55 mmhg: Evita cor pulmonale, disminuye mortalidad (Objetivo: 60-65 mmhg) o Antibiticos: Disnea progresiva, aumento del volumen del esputo, esputo purulento (2 de 3) o Ventilacin asistida a presin positiva no invasiva (CIPAP): Insuficiencia ventilatoria (Taquipnea, acidemia, hipercapnia: Acidosis respiratoria)

HTP Valores PAP Normal: 14+-3 (Reposo) HTP: > 25 mmhg: Reposo HTP: >30 mmgh: Ejercicio Clnica Disnea progresiva Dolor torcico Fatigabilidad Mareos Palpitaciones Lipotimia SNCOPE Distensin abdominal Antecedentes mrbidos: TEP, EPOC, SAOS, EPID, IC Examen fsico Cianosis central Ingurgitacin yugular Cardaco: o P2 aumentado, o Soplo de insuficiencia tricuspdea o Soplo de insuficiencia pulmonar o R3 Abdomen o Ascitis o Hepatomegalia o Reflujo hepatoyugular EEII o Edema de EEII Causas HTP idioptica HTP secundaria a enfermedad cardaca izquierda o IC sistlica diastlica o Valvulopata (artica o mitral) HTP secundaria a enfermedad pulmonar o hipoxia o EPOC o SAOS o EPID o Altura o Otras HTP por TEP crnico

 Otras o o o o o

Sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis Esquistosomiasis Mediastinitis Adenopatas/Tumores

Estudio Cateterismo cardaco (Gold Standard): Muy invasivo PAP PECP PAD GC RVPulmonar SaO2 venoso Ecocardiografa Doppler MEDICIN DE PAP DESCARTAR CARDIOPATA Dilatacin, hipertrofia cavidades derechas Insuficiencia tricuspdea Insuficiencia VD Derrame pericrdico Pruebas de esfuerzo Marcha 6 minutos: Detencin menor 332 metros: Menor sobrevida. Disminucin de la oxemia Test de esfuerzo cardiopulmonar Gammagrafa VQ: Diferencia HTPI de HTPTEC. HTPI: Defectos de perfusin no segmentarios y perifricos HTPTEC: Defectos de perfusin segmentarios y en regiones lobares Espirometra: Enfermedad respiratoria DLCO: Disminuido TAC de alta resolucin: Evaluacin pulmonar (parnquima) Angio TAC: HTPTEC RMN: No aporta ms datos que la ECO Otros o ECG: HVD, desviacin a la derecha, P pulmonar (crecimiento auricular derecho) o Radiografa de trax: Dilatacin de AP, Aumento ventricular- auricular derechos, normal o Gases arteriales: Hipoxemia + Hipercapnia crnica

 Tratamiento Medidas generales o Limitar actividad fsica o Evitar Betabloqueadores y descongestionantes nasales o Dieta hiposdica Inhibidores de la fosfodiesterasa: SILDENAFIL TACO Calcioantagonistas NO Antagonistas de receptores de endotelina I Agentes antiproliferativos Oxigenoterapia: EPOC

Enfermedades ocupacionales y ambientales Neumoconiosis Clnica Disnea progresiva Tos Antecedentes ocupacionales y del ambiente o Intensidad de la exposicin o Duracin de la exposicin Tabaco Inhalacin de qumicos* Estudio Radiografa de trax TAC de trax Pruebas pulmonares alteradas (DLCO) Biopsia: Diagnstico Tratamiento Sintomtico Causas Silicosis Asbestosis Asma ocupacional Clnica Sntomas de Asma Antecedentes ocupacionales y de la vivienda 10% del Asma del adulto Tipos o Alrgico o inmunolgico o No alrgico o no inmunolgico: Por volumen

Estudio Espirometra basal y post BD Test de metacolina Test de reactividad cutnea especfica IgE srica IgE especfica TEST DE PROVOCACIN BRONQUIAL ESPECFICA Tratamiento Cese de la exposicin

TBC Clnica

Fiebre Diaforesis nocturna Baja de peso CEG Tos + Expectoracin por 15 das o ms Hemoptisis Disnea Dolor torcico Sntomas del rgano afectado o Dolor pleurtico + DP: TBC pleural o Hematuria + ITU recurrente: TBC Renal Contacto con paciente con TBC Estudio Radiografa de trax: Alteracin LSD ( Cavernas, ndulos, infiltrados) Baciloscopa Cultivo de Koch ADA: Mayor a 40 (sospecha). Mayor a 80 (plantear diagnstico) Biopsia Tipificacin Sensibilidad de AB PCR (Amplificacin de ADN) Quantifern TB Gold ELISA para VIH TBC pleural o Lquido pleural Citrino: Amarillo Exudado Glucosa <60 Leucocitos bajos (predominio de monocitos) ADA: Mayor a 40 (sospecha). Mayor a 80 (plantear diagnstico) BK+ (10%) Cultivo + (5-25%) TBC renal o Examen de orina: Piuria asptica o 6 Baciloscopas de orina: Al menos 2 positivas o Eco renal: Prdida de anatoma renal

 Tratamiento AB por 6 meses Fase intensiva (2 meses): Bactericidas: Rifampicina, Isoniazida, Estreptomicina (RIE) Fase de Consolidacin (4 meses): RIPET Esterelizantes: Etambutol, Pirazinamida Rifampicina + Isoniazida DOTS: Supervisar correcto tratamiento Ingestin Deglucin Vmito RAM Tolerancia Educativo Adherencia

EPID Clnica Disnea progresiva Tos poco productiva Antecedentes personales Antecedentes ocupacionales: Neumoconiosis Exposicin a agentes medio ambientales y qumicos Tabaco Drogas + Medicamentos: Nitrofurantona, Amiodarona Neoplasia Infecciones Radiacin RGE Inmunosupresin Signos Hipocratismo digital Crpitos bibasales en velcro Cianosis: Cuadros avanzados HTP: Cuadros avanzados Estudio TAC de trax de alta resolucin Espirometra: Patrn restrictivo DLCO: Disminuida Gases arteriales: Hipoxemia, moderada hipocapnia (hipercapnia en fases finales) Biopsia toracoscpica a cielo abierto: Diagnstico. Muy invasiva Estudio de HTP Diagnstico diferencial Insuficiencia cardaca Bronquiectasias Neumonas Linfangitis carcinomatosa Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos Hemorragias pulmonares difusas Neumona lipoidea Tuberculosis miliar

 Manejo Oxigenoterapia Antibiticos: Si hay infeccin Glucocoticoides + Ciclofosfamida /Ciclosporina: NSIP Interfern Gamma: FPI (disminuye la mortalidad) Transplante pulmonar: FPI

TAC EPID UIP Distribucin subpleural Gradiente apicobasal Heterogneo PREDOMINIO DE PANAL DE ABEJAS (pero puede haber VE) BRONQUIECTASIAS POR TRACCIN NO UIP Distribucin subpleural Sin gradiente apicobasal Homogneo PREDOMINIO DE VIDRIO ESMERILADO MICRONDULOS y Panal de abejas microqusticos

Derrames pleurales Clnica Puede ser asintomtico Disnea Dolor pleurtico Tos irritativa Sntomas agregados de la patologa especfica: Baja de peso, fiebre, etc.

Examen pulmonar Auscultacin: Ausencia de MP, soplo pleural (en la interfase), Frote pleural (en derrames pequeos) VV: Disminuidas Matidez focal Exmenes Radiografa de trax TAC: Ayudan a ver si el Derrame est tabicado Ecotomografa: Ayudan a ver si el Derrame est tabicado. Para guiar pleurocentesis Toracocntesis + Estudio bioqumico y citolgico del lquido pleural

Estudio de lquido pleural Transudado Protenas: < 30 gr/L LDH: < 200 Criterios de Light LDH pleural < 2/3 del lmite normal alto de LDH srica LDH pleural/srica < 0,6 Protenas pleural/srica < 0,5 IC Sd. nefrtico Insuficiencia heptica TEP: Da primero un transudado y luego un exudado.

 Exudado Protenas: >30 gr/L LDH: > 200 Criterios de Light LDH pleural > 2/3 del lmite normal alto de LDH srica LDH pleural/srica > 0,6 Protenas pleural/srica > 0,5 o o o o o o Infecciones: Bacterianas/TBC/ Hongos/ Virus Inflamacin Neoplasia: Mesotelioma/ Metstasis Pancreatitis TEP: Da primero un transudado y luego un exudado. Abceso heptico Colagenopata: LES/ Artritis Drogas: Nitrofurantona/ Amiodarona Radioterapia Glomrulonefritis Mesenquimopatas: LES

o o

Considerar que en TBC pleural, las baciloscopa de desgarro pueden salir negativas. TBC pleural: Derrame pleural ms largo- crnico Diagnstico definitivo de TBC pleural: Biopsia pleura Amilasa pleural: > 2 veces el nivel plasmtico simultneo (Pancreatitis aguda) Pleuroneumona: Derrame pleural ms agudo Sndrome de Meigs: Tumor de ovario + Derrame pleural Estudio: Radiografa de trax Toracocentesis Ca 125 Tubo de pleurostoma: Indicado en: Empiema, Derrames pleurales extensos. Las personas con derrame pleural se hospitalizan de acuerdo a la gravedad de cuadro que lo acompaa y a la seguridad del diagnstico. Si el DP es pequeo se trata de forma ambulatoria Muchas veces los transudados no se puncionan: Se administra Furosemida IV Si el DP persiste posterior a la administracin del diurtico, se punciona Diagnstico de Empiema

pH cido: < 7,2 Glucosa: < 60 Lactato: > 5mMol/dL Pus ADA: > 40 (se alcanzan estos valores en empiema y TBC pleural). Manejo Empiema: Toracostoma (se drena)

Cncer pulmonar Clnica

Tos persistente Hemoptisis Dolor torcico persistente Disnea Fatigabilidad Anorexia Baja de peso Neumonas repetidas Ronquera por ms de 2 semanas Antecedentes personales Tabaco: Edad de inicio, paquetes ao, grado de inhalacin Antecedentes ocupacionales Exposicin a txicos Drogas Signos Edema de cuello: Tumor de Pancoast Hipocratismo digital Estudio Radiografa de trax TAC de trax con y sin contraste Hemograma VHS/PCR Marcadores tumorales Referir al especialista: Mtodos invasivos Fibrobroncoscopa Biopsia transbronquial Biopsia torcica por puncin Mediastinoscopa: Se planifica segn TAC Toracocentesis: Evaluar compromiso pleural Videotoracoscopa PET: Identifica metstasis ocultas, caracterizacin de NPS Manejo Equipo Neumlogo Cirujano Onclogo Radilogo Etapificar con TAC: TNM (Determina terapia y pronstico) Cncer de clulas pequeas: Quimioterapia Cncer de clulas no pequeas: Ciruga (nica cura) Tratamiento paliativo

NPS Criterios de benignidad Grasa Calcificacin: Palomitas de maz Estable en el tiempo: 2 aos (este corte es arbitrario) Poca probabilidad de malignidad Menor de 35 aos Sin exposicin al humo del tabaco Criterios de malignidad Bordes espiculados Sin calcificacin Tiempo de doblaje: 30-400 das Fumador Mayor de 45 aos Ndulos mayor a 3 cms Vidrio esmerilado Seguimiento en caso de benignidad Cada 1 ao Cada 6 meses: Fumador de 1 cajetilla diaria

Causas de Hemoptisis TBC Neoplasia Bronquiectasias TEP Neumonia Coagulopatas Vasculitis Valvulopatas IC Micosis crnica Frmacos Anticoagulantes (Acenocumarol) Antiagregante plaquetario (AAS)

Estudio de Ematemesis /Hemoptisis Hemograma VHS: (VN =15-20) PCR: (VN= Hasta 10) Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPK Perfil heptico: DHC (Trastornos de coagulacin) Anticuerpos virales: VHB/VHC Tacto rectal Radiografa de Trax: En busca de Masa Caverna Bronquiectasia Sonda NG + Suero: Estudio del suero (Si sale limpio no es ematemesis) TAC Trax Abdomen, con y sin contraste: Orienta endoscopa y broncoscopa Endoscopa Broncoscopa Biopsia de lesin Lavado bronquial Marcadores tumorales Baciloscopa

Diferenciar hemoptisis de Hematemesis Precedido de tos: Hemoptisis Historia de nuseas/ vmitos: hematemesis Color de la sangre Muy roja: Hemoptisis Rojo vinoso: Hematemesis Ardor retroesternal + Burbujeo: Hemoptisis El volumen de sangre no es patognomnico Valorar la intensidad de la hemorragia I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Mucosas secas Taquicardia Yugulares planas Llene capilar lento Frialdad distal: Evaluar en ortejo mayor (vasocontriccin perifrica) Hipotensin severa: PAS bajo 90 Oliguria: Insuficiencia renal pre-renal Compromiso de consciencia

NAC Patogenia Aspiracin Gotitas (inhalacin) Hematgena Contiguidad: Abceso subfrnicos, ruptura esofica Inoculacin directa: Iatrogenia

Clnica

Sensacin febril CEG Calofros Diaforesis Tos con o sin expectoracin Dolor torcico, generalmente pleurtico Disnea Antecedentes mrbidos: Alcoholismo, EPOC, DM, inmunosuprimidos Signos Signos vitales Taquicardia Taquipnea Fiebre o hipotermia PAM: Hipotensin Sndrome de condensacin pulmonar: Tpica VV: Aumentadas Percusin: Matidez Auscultacin: o Disminucin de MP o Crpitos bibasales o Broncofona o Egofona

Estudio Hemograma VHS/ PCR Radiografa de trax Condensacin: Tpica Infiltrado: Atpica Gases arteriales Funcin renal ELP BUN/Crea Etiolgicos o Expectoracin: Cultivo + Gram Espontneo Inducida: NBZ con SF / Kinesioterapia Aspiracin traqueal o Hemocultivo x 2 o Toracocentesis + Cultivo de lquido: Derrame paraneumnico o Serologa: Atpicos (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Virus) IgM srica: Se eleva primero IgG srica. Se eleva a las 2 semanas o Antgenos urinarios S. Pneumoniae L. Pneumophila o Antgenos de Influenza A y B: Aspirado Nasofarngeo o PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa) Invasivos o LBA: Cultivo + Gram o Catter Telescpico protegido: Cultivo + Gram. Obtencin de secrecin bronquial o Biopsia pulmonar transbronquial: Broncoscopio o Biopsia por toracoscopa: Inmunodeprimidos

 Tipos de NAC NAC 1: <65 aos, sin comorbilidad (ambulatorio) Tratamiento: 7 das Amoxicilina Macrlidos: Alternativa en alergias NAC 2: >65 aos y/o comorbilidad (ambulatorio) Tratamiento: 7 das Amoxiclavulnico cefuroxima Macrlidos: Alternativa en alergias Amoxiclavulnico + Macrlidos (atpicos) NAC 3: >65 aos + Comorbilidad (Hospitalizacin) Tratamiento: 7-10 das Cefalosporinas de 3 generacin Agregar Macrlidos: Sospecha de atpicos NAC 4: >65 aos + Comorbilidad+ Insuficiencia respiratorio (UCI) Tratamiento: 10-14 das Cefalosporina de 3 + Macrlido Fluoroquinolona (3-4) Manejo de Neumonia al hospitalizar Saturacin de ingreso Oxigenoterapia Fluidoterapia AB Cuadro obstructivo: NBZ + Kinesioterapia Por aspiracin Rgimen 0: Evito aspiracin Sonda NG: Evito reflujo Prokinticos (Metroclopramida/Domperidona): Evito aspiracin AB: Ceftriaxona, Metronidazol, Moxifloxacino (Cubrir anaerobios y Gram negativos)

CURB 65 1) 2) 3) 4) 5) Confusin: Aparicin reciente Uremia (BUN >20 mg/dl) Respiracin (>30 mg/dl) Blood pressure (PAS <90 - PAD <60) 65 aos 0-1: Ambulatorio 2: Hospitalizacin 3: UCI

Neumona asociada a cuidados de salud (NACS) Causas Hospitalizacin previa Curacin de heridas Residencia en casa de reposo Dilisis crnica Terapia IV Quimioterapia Riesgo de aspiracin o Alteracin de conciencia o Trastornos de la deglucin o Anetesia + Sedantes

Neumonia Nosocomial (NAH) Riesgo de Aspiracin Iatrogenia: Instrumentacin de la va area Alteracin de la flora normal o AB o IBP o Anticidos Inmunosupresin o Cncer o VIH o Alcoholismo o DM o Vejez o Corticoides o Quemaduras o Enfermedades crnicas: Fibrosis qustico Alteracin de la tos + dao del epitelio o Tabaquismo o Ciruga previa o Instrumentacin la va area

Radiografa de trax Tcnica o Placa completa: pices + Recesos + Escpulas fuera de los campos pulmonares o Penetrancia: Adecuada/ Dura (negro)/ blanda (blanca) o Posicin: De pie o de cbito (Burbuja gstrica) o Respiracin: Visin de 7 costillas anteriores (en inspiracin) o Rotacin: Equidistancia de clavculas con procesos espinosos/ Posicin simtrica de las clavculas Procesos costofrnicos/ Diafragma: Libres o No libres Estructuras seas: Se aprecian o no rasgos de fractura Mediastino o General: Normal, desplazado, traccionado/ Masas o Trquea: Centrada o desviada / Permeable o no permeable o Broncograma principal: Permeable o no permeable o Silueta cardaca ndice cardiotorcico: >0,5 (Cardiomegalia)/ En gota (Hiperinsuflados) Arco izquierdo: Botn artico / Arteria pulmonar/ Ventrculo izquierdo Arco derecho: VCS/ Aurcula derecha o Campos pulmonares Hilios pulmonares Tamao de los campos Vasculatura: Disminuida (Neumotrax, hiperinsuflacin) o aumentada Parnquima

CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardaca Clnica Disnea de esfuerzo CF1: Esfuerzos mayores (3 cuadras, 2 pisos) CF2: Esfuerzos moderados (2 cuadras, 1 piso) CF3: Esfuerzos menores (Vestirse) CF4: Reposo Ortopnea DPN Tos seca o con expectoracin asalmonada Edema bilateral de EEII (predominio nocturno) Nicturia Oliguria Fatigabilidad Palpitaciones Anasarca Anorexia Malestar epigstrico Preguntar por antecedentes mrbidos, frmacos (principal causa de descompensacin es el mal uso del tratamiento), dieta Examen fsico o Ortopnea o Pulso alternante o Taquicardia o Cianosis perifrica (ICI) o Cianosis central (ICD) o Ingurgitacin yugular (ICD) o R3, R4 o Soplo de insuficiencia mitral (irradiacin a axila) o Desplazamiento del pex (cardiomegalia) o EPA (ICI) Auscultacin: Temprana: Crpitos finos Tarda: Roncus, sibilancias, crpitos gruesos VV: Disminuida Percusin: Matidez o Derrame pleural bilateral (ICD) o Hepatomegalia (ICD) o Reflujo hepatoyugular (ICD) o Ascitis (ICD) o Ansarca (ICD) o Edema de EEII (ICI, ICD): Blando

 Etiologa Cardiopata hipertensiva Cardiopata coronaria Valvulopatas Alcohol Hipotiroidismo Otras: o Causas de IC aguda Endocarditis Pericarditis Arritmias Anemia aguda o Causas IC derecha: HTP TEP masivo IAM pared inferior + VD Diagnstico diferencial Pericarditis constrictiva Disnea respiratoria Derrame pleural EPOC EPID HTP Asma descompensado Disnea psicgena Cirrosis heptica Hipotiroidismo Hipertiroidismo Beri Beri Causas no cardiognicas de EPA

 Estudio Radiografa de trax: o EPA: Evolucin Redistribucin de circulacin pulmonar hacia pices. Edema septal: o Kerley A: disposicin radiante desde lbulos superiores a hilios. o Kerley B: horizontales y marginales en bases pulmonares. o Kerley C: infiltrado reticular fino. Cisuritis Edema perivascular y peribronquial que produce borrosidad de los vasos (no se empieza a distinguir nada en la radiografa, se ve borroso). El edema peribronquial puede hacer que se marque el broncograma. Edema alveolar (cuando ya es mucho, se habla de EPA). o Cardiomegalia: Disfuncin sistlica o Derrame pleural bilateral ECG: o Hipertrofia de VI: S en V1 + R en V5 y V6: Mayor a 35 mm (Sokolow). Desviacin a la izquierda. Onda T invertida en D1, AvL, V5 y V6. o Hipertrofia de VD: R predominante en V1, S profunda en V5 V6, desviacin del eje a la derecha. Onda T invertida en V1, V2, V3. o FA: Arritmia Ecocardiograma TT TE: o Tamao y forma de las cavidades o Grosor de las paredes Hipertrofia excntrica: Disfuncin diastlica Hipertrofia concntrica: Disfuncin sistlica o Movilidad de las paredes: Diskinesia o Vlvulas y vegetaciones: Estenosis, insuficiencias o Fraccin de eyeccin FE menor a 50: Disfuncin sistlica FE mayor a 50 + sntomas + Hipertensin de aurcula izquierda: Disfuncin diastlica o PA sistmica y pulmonar o Pericardio o Aorta proximal BNP: Determina pronstico. Disminuye con administracin de: IECA, ARA2, Espironolactona

 Otras: Evaluacin de descompensacin o Hemograma: Anemia, infeccin, hemoconcentracin (diurticos) o Perfil heptico: Alteracin de la funcin heptica (TP y albuminemia en casos avanzados) o Funcin renal: Insuficiencia renal (Sndrome cardiorrenal, uso de IECA) o Gases arteriales: Acidosis metablica o ELP: Hiponatremia e hipokalemia (diurticos), hiperkalemia (IECA, ARA 2, diurticos ahorradores de potasio, insuficiencia renal) o TSH: Hipertiroidismo o PCR/ VHS: Infeccin o ECG: FA e IAM como causa descompensante o Enzimas cardacas: Elevadas en cualquier afeccin miocrdica (sin el peak tpico de un IAM). IAM como causa descompensante Manejo Hospitalizacin: IC descompensada Reposo absoluto Tratamiento de EPA: LMNOP Lasix: Furosemida IV Morfina: Disminuye disnea, vasodiltacin venosa, reduce post-carga Nitratos: Dilatador venoso Oxgenoterapia: Disminuye mortalidad Posicin: Fowler Manejo farmacolgico que corresponda Dieta hiposdica o rgimen 0 si hay alteracin heptica Manejo no farmacolgico o Dieta: Hiposdica o Ejercicio aerbico o trabajo de la musculatura localizada Manejo farmacolgico o Primera lnea o IECA ARA 2 o Beta bloqueadores o Espironolactona o TACO o Segunda lnea o Furosemida o Digoxina o Vasodilatadores o Tercera lnea o Intropos

Causas de Anasarca Cardaco Insuficiencia cardaca Renal Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Heptico Insuficiencia heptica Sndrome hepatorrenal Hipotiroidismo Hipoalbuminemia Sndrome nefrtico Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Carencial: Anorexa nervosa, vegetarianos Sndrome de mal-absorcin Neoplasia Hospitalizacin prolongada

Estudio Anasarca Funcin renal ELP Gases arteriales Hemograma Proteinuria de 24 horas Albuminemia Perfil Lipdico Pruebas hepticas Radiografa de trax Ecocardiograma TSH, T3, T4

Anamnesis Anasarca Lugar de inicio del edema Facial: Nefrpata Maleolos: Cardipata

1. CARDACO Disnea De esfuerzo En reposo Ortopnea DPN Nicturia Angina Palpitaciones Sncope Antecedentes mrbidos HTA IAM Arritmias Soplos Marcapaso Bypass Hbitos Alimentacin: Sal Suspensin de medicamentos: Diurticos

2. RENAL Frecuencia urinaria Caractersticas de la orina Espuma: Proteinuria Hematuria HTA de reciente inicio Compromiso de conciencia Antecedentes Mdicos DM Infeccin o ITU recurrentes o Glomerulonefritis post estreptoccica Litiasis renal Prostatismo: Disnea de esfuerzo, poliaquiuria, nicturia o Cncer Prosttico o HPB o Prostatitis Crnica Autoinmunes: LES Mieloma mltiple Antecedentes quirrgicos Frmacos nefrotxicos Respiracin acidtica Estigmas de dao renal Palidez de la piel Equimosis Halitosis 3. Heptico Ictericia Hemorragias o Rectorragia o Epistaxis o Gingivorragia Coluria Acolia Prurito Ascitis Antecedentes mrbidos Alcoholismo Esteatosis heptica Hepatitis Viral: B y C DHC Frmacos: Estatinas

4. Hipotiroidismo Letargo Sueo Amenorrea Ganancia de peso: 3-5 kilos Cada de cabello y cejas: En mujeres es caracterstico Voz ronca Prosodia atenuada: Hablan ms lento Lengua traposa Fro Constipacin Piel: spera y seca Macroglosia Hiporreflexia Bocio Mixedema: Por acumulacin de mucopolisacridos, que causan miocardiopata Disminucin de la lbido Infertilidad Hipoglicemia Hiponatremia Hipercolesterolemia Anemia Funcin heptica alterada

5. Hipoalbuminemia Caractersticas de la dieta o Vegetariano o Anorexa Nervosa Caractersticas de la orina o Espuma: Proteinuria (Sndrome nefrtico) Caractersticas de las heces o Esteatorrea: Sndrome de mal-absorcin Tiempo de hospitalizacin o Hospitalizacin prolongada: Aumenta la prdida de protenas Sntomas B (Fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna): Neoplasia Anamnesis de Insuficiencias crnicas (Renal, heptica) Antecedentes quirrgicos o Ciruga gstrica: Baja la capacidad de absorcin

Cardiopata isqumica estable Isquemia silente Angina de Prinzmetal Cardiopata coronaria post-infarto Angina estable

Isquemia silente Isquemia sin dolor Estudio: Holter DM, Ancianos Angina de Prinzmetal Isquemia transmural secundaria a vasoespasmo coronario Se presenta en la madrugada Supradesnivel de ST discordante (sin imagen en espejo) Tratamiento: Diltiazem Angina estable: Angor de esfuerzo Clnica Dolor torcico o Dolor retroesternal o Irradiacin: Brazo, mandbula, epigastrio o Carcter opresivo o Temporalidad: 15-20 minutos o Precipitantes: ejercicio, estrs emocional, fro, comidas o Alivio: Reposo, NTG o Episodios similares anteriormente: Precisa gravedad o Factores de riesgo: HTA DLP Tabaco Edad Disnea Palpitaciones Diaforesis Pre-lipotimia Signos: Durante el episodio o R3 o Soplo de ingurgitacin mitral o Extrasstoles o EA: Soplo de eyeccin artica + pulso parvus et tardus

 Estudio ECG: Infradesnivel de ST durante el dolor ECG de esfuerzo: Se debe alcanzar el 85 % de la FCMax o Angina + Infradesnivel de ST + Recuperacin tarda (3 minutos): Diagnstico o Angina + Arritmias ventriculares complejas: Menos especfico Ecocardiograma Stress (dobutamina): Disminucin de la contractilidad de algn segmento Cintigrafa de esfuerzo AngioTAC multicorte: En pacientes con ECG de esfuerzo dudoso. Se visualiza la oclusin de la arteria coronaria. Si sale positivo, es indicacin de coronariografa. Coronariografa: Para poder realizar angioplastia Manejo o Manejo no farmacolgico o Dieta: Bajar de peso o Ejercicio isotnico (marcha sostenida 30 minutos a la semana) o Dejar de fumar o Manejo farmacolgico (NBCA) o Aspirina o Nitritos Accin rpida: NTG sublingual: 0,6 mg (dolor agudo) Accin prolongada (prevencin) Isosorbide dinitrato (rpido) Isosorbide mononitrato (lento): ISMO o Betabloqueadores: Atenolol o Calcioantagonistas: Cuando los Betabloqueadores estn contraindicados Dihidropiridinas: Amlodipino, Nitrendipino, Nifedipino de accin prolongada (Se usan como hipotensores y antianginosos) No hidropiridinas Verapamilo: Se usa como anti-arrtmico Diltiazem: Se usa como un potente vasodilatador coronario. Primera eleccin: Nitritos Betabloqueadores Segunda eleccin: Calcioantagonistas o Revascularizacin o Angioplasta o Bypass coronario: Cuando hay lesiones mltiples o lesiones de tronco

Diagnstico diferencial de Dolor torcico 1) Cardiovasculares A) Cardaco o Cardiopata isqumica (coronaria) o Estenosis artica o Pericarditis B) Vascular o Diseccin artica o TEP 2) Pleuroplumonar o Pleuritis o Neumona o Neumotrax 3) Digestivo o RGE o Espasmo esofgico o Ruptura esofgica o lcera gastroduodenal o Clico biliar: Se puede confundir con un dolor traco-abdominal o Pancreatitis 4) Msculoesqueltico o Patologa columna dorsal o Esternocondritis: Ms frecuente de los msculo esquelticos, duele al tacto. o Calambres msculos intercostales 5) Otros o Herpes Zoster: Dolor torcico antes que aparezcan las lesiones de la piel, es un dolor urente en la mitad del trax. o Emocionales

Sndrome coronario agudo Clnica Dolor torcico o Dolor retroesternal o Irradiacin: Brazo, mandbula, epigastrio, inter-escapular o Carcter opresivo o Durante el reposo o Mayor intensidad y duracin (ms de 20 minutos) o Persistente: Sin aliviantes CEG Sensacin de muerte Diaforesis Vmitos Atpico: Disnea, mareo, fatiga, sncope Factores de riesgo: HTA DLP Tabaco Edad: 55-60 aos Sexo masculino Mujeres en edad post-menopusica Enfermedad vascular arterial perifrica Cardiopata previa Signos

Palidez Taquicardia o bradicardia Extrasstoles Hipotensin R3, R4 Soplo de regurgitacin mitral Crpitos bibasales: EPA Hipertensin o hipotensin

 Estudio o ECG seriado: Se debe realizar durante los primeros 10 minutos desde el ingreso del paciente IAMEST: Supradesnivel de ST (infarto transmural) BCRI nuevo (Con esto puedo decidir reperfusin). Evoluciona con onda Q Evolucin T picuda Supradesnivel de ST Q patolgica: 25% de R Onda T invertida Gravedad Pared anterior Bloqueo de rama Bloqueo AV 2 3 grado Extrasstoles ventriculares tardas IAMSEST/ Angina inestable: Infradesnivel de ST (IAM subendocrdico), onda T negativa simtrica y profunda (Se diferencian por la presencia o no de enzimas cardacas) o Enzimas cardacas en evolucin CK-MB (VN: 16 ug/L): Se eleva a las 4-8 horas, mximo a las 20 horas, normalidad a las 36 horas Medir cada 8 horas durante las primeras 24 horas (buscando el peack) Troponina (VN: 0,5 U/L): Se eleva a las 6 horas, se mantiene por 7-14 das. Se deben realizar mediciones a las 6 y 12 horas. Mioglobina Resultado negativo a las 12 horas de los marcadores enzimticos excluye el IAM. o Ecocardiograma o Coronariografa: Estudio del paciente post-infarto antes del alta hospitalaria.

 Manejo IAMEST o Reperfusin Trombolisis: IAM < 3 hrs evolucin, sin disponibilidad requisitos de ACP, tiempo contacto-baln > 90 minutos. o Despus el diagnstico, se tienen 30 minutos para iniciar fibrinolisis. o CI: Cirugas, traumas, hemorragias o Estreptokinasa: Infusin, alergias, hipotensin, TIMI= 32, ms barato. 1.500.000 UI en 30-60 minutos (750.000 en mayores de 75 aos) o Tenectaplase: Bolo, sin alergias, sin hipotensin, TIMI=63, ms caro. 30-50 mg (segn peso) o Reperfusin efectiva: Regresin del supradesnivel mayor al 50% en 90 minutos, Disminucin de la angina, peack enzimtico antes de las 12 horas, arritmias de reperfusin. o IAM < 3 hrs evolucin: Trombolisis tan efectiva como ACP primaria o IAM > 3 horas de evolucin: ACP ms efectiva que trombolisis o Tiempo lmite para trombolisis: IAM < 12 horas de evolucin Angioplasta: > 3 horas, requisitos para ACP, shock cardiognico, IAM killip 3, fibrinlisis contraindicada o Dentro de los primeros 90 minutos de llegada al centro asistencial. Bypass: Lesiones mltiples o de tronco o Medidas generales: Durante la reperfusin o Desfibrilador + Carro de paro con equipo necesario para reanimacin (cercano al paciente) o ECG continuo o Monitoreo de PAM no invasivo o 2 vas venosas perifricas permeables o Reposo absoluto: 12- 24 horas o Rgimen 0: 12 horas o MONAC Morfina: 2-4 mg en dosis repetidas (sin sobrepasar los 10-15 mgs). RAM: Nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria Oxgeno: SaO2 mayor al 90% NTG sublingual: 0,6 mg (solo con PAS mayor a 100) Aspirina: 500 mgs (no recubierta) Clopidogrel: 300 mgs (dosis de carga) + 75 mgs diarios. No usar dosis de carga en mayores de 75 aos BZD: Ansiedad persistente, IAM por uso de cocana Antiemticos: En caso que sea necesario

Tratamiento post-reperfusin: Reduccin de la morbi-mortalidad (HACBIE) HBPM* Aspirina + Clopidogrel Betabloqueadores: Atenolol, carvedilol IECA: Captopril (ARA 2 si estn contraindicados) Estatinas Trasladar a un centro de mayor complejidad: Isquemia residual, disfuncin ventricular, arritmias tardas post infarto.

Manejo IAMSEST/ AI: Tratamiento conservador Ingreso a UCI o Medidas generales: RONACA Reposo absoluto Oxigenoterapia Nitroglicerina: Infusin IV en 48 horas Aspirina: 500 mg (precozmente), 80-325 mg de manera indefinida Clopidogrel: 300 mg (dosis de carga) / 75 mg (dosis de mantencin) Atenolol: 25 mg cada 12 horas Paredes en ECG V1,V2,V3: Anteroseptal V4,V5,V6: Anterolateral V1,V2,V3,V4,V5,V6: Anterior-extenso D2,D3,AVF: Inferior D1,AvL, V4,V5,V6: Lateral V7, V8,V9: Pared posterior V3R, V4R, V5R, V6R: Ventrculo derecho Ingurgitacin yugular Pulso paradjico Hipotensin Bloqueo AV Bradicardia R3, R4 Campos pulmonares limpios

Complicaciones IAM Disfuncin msculo papilar: IC aguda Disfuncin contrctil: IC aguda Arritmias: Bloqueos (rama, AV), arritmias SV, arritmias ventriculares Trombosis mural Shock Aneurisma ventricular Rotura cardaca: Hemopericardio (pared libre), CIV (septum) Pericarditis Extensin del infarto

Mal pronstico Mayor de 70 aos FC mayor a 100 Hipotensin (PAS menor a 100) Arritmias sostenidas Antecedente de IAM previo IAM pared anterior IAM VD DM IC: Killip 3 y 4

Arritmias Clnica Palpitaciones: DR TV SAbe o Duracin : Sostenidas, autolimitadas o Regularidad: Regulares, irregulares o Temporalidad: Inicio brusco o gradual o Velocidad: Rpidas, lentas o Sntomas asociados Disnea de reposo Mareo Lipotimia Sncope Angina Poliuria: Posterior a la arritmia Signos Caractersticas del pulso arterial y venoso PAM Ex. Pulmonar: EPA Ex. Cardaco: Cardiopata de base (soplos, ruidos agregados) Causas Cardiopata hipertensiva IC Cardiopata coronaria Estenosis mitral Hipertiroidismo Trastorno electroltico: Hipokalemia, hiperkalemia Anemia aguda Frmacos Pseudofedrina Frmulas magistrales con extracto tirodeo Estudio ECG Holter de arritmias Ecocardiograma bidimensional: Funcin cardaca, grosor de las paredes, dimetro auricular, valvulopatas, deteccin de trombos intra-auriculares Radiografa de trax: Cardiomegalia, congestin pulmonar TSH Hemograma Funcin renal ELP

 Manejo + Sntoma cardinal ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Taquicardia sinusal SC: Palpitaciones Manejo: No tratar la taquicardia. Solo tratar las causas Extrasstoles SV SC: Palpitaciones. Frecuentes en personas normales de edad avanzada Manejo: No requiere terapia especfica Pueden tener o no onda P Flutter auricular SC: Palpitaciones Manejo: o Cardioversin elctrica con cargas bajas (50-100 J) o Flutter recurrente: Fulguracin del istmo cavo tricuspdeo (tratamiento preventivo definitivo) TQPSV SC: Palpitaciones Manejo Autolimitadas Maniobra vagales: Terapia de la crisis o Valsalva o Masaje carotdeo unilateral o Inducir nuseas o Compresin ocular o Sumergir cara en agua + hielo Farmacolgico: Terapia de la crisis o Adenosina IV: Eleccin o Verapamilo Terapia preventiva o Ablacin por radiofrecuencia de la va lenta: ELECCIN o Anti-arrtmicos: Efectos secundarios (inducir otra arritmia) SWPW: SC: Palpitaciones: Cuando hacen TQPSV (Ortodrmica, antidrmica). Puede asociar a Flutter y FA (Riesgo de FV) Manejo: Ablacin del haz anmalo: De eleccin Farmacolgico: Antiarrtmico profilctico (ABA) Amiodarona Betabloqueadores Antiarrtmicos 1-C (Flecainida, Propafenona)

 Fibrilacin auricular: Buscar en DII, AVF y V1 SC o PALPITACIONES RPIDAS E IRREGULARES o DISNEA o Edema o Angina o Isquemia cerebral o Asintomtica Manejo FA paroxstica: Menor de 48 horas. Reversin espontnea Autolimitada Prevenir recurrencia (ABA) Amiodarona: Si hay Cardiopata de base Betabloqueadores: FA adrenrgica Antiarrtmico 1 C (Flecainida): FA vagal FA Persistente: Mayor de 48 horas. Revierte con: Restauracin de ritmo sinusal Cardioversin farmacolgica: Amiodarona IV Cardioversin elctrica (100-150 J): Si falla la CF o existe compromiso hemodinmico. Indicado: FA menor a 3 meses, menor de 55 aos. CI: Mayor de 70 aos, dilatacin de aurcula izquierda, enfermedad del nodo, EM, FA mayor a 3 meses. Prevenir recurrencia (ABA) Amiodarona: Si hay Cardiopata de base Betabloqueadores: FA adrenrgica Antiarrtmico 1 C (Flecainida): FA vagal FA crnica: Larga data. No indicado restablecer el ritmo sinusal Control de la FC (BCD) Betabloqueadores (Verapamilo- Diltiazem) Calcioantagonistas Digoxina Prevenir embolismo: TACO Aspirina

Signos o o o o o Causas o o o o o o o o o o o o

Pulso irregularmente irregular Bradisfigmia Ruidos cardacos de intensidad variable Ausencia de onda a en pulso venoso IC secundaria a FA Cardiopata hipertensiva IC Cardiopata coronaria EM Sndrome taquicardia Bradicardia SWPW: Respuesta Ventricular rpida Otras: Miocardiopata, Pericardiopata, Mixoma auricular, CIV Hipertiroidismo Infecciones agudas Trangresin alcohlica Post-operatorio de ciruga torcica Idioptica

Bradicardia sinusal SC: Asintomtica (habitualmente). Sncope Manejo: Habitualmente sin tratamiento. Atropina (cuando es sintomtico) Enfermedad del nodo: Bradicardia sinusal persistente, Pausas sinusales (paro sinusal bloqueo SA), sndrome bradicardia taquicardia SC: Sncope Manejo: Antiarrtmicos: Para la taquicardia: BCD (Betabloqueadores, calcioantagonistas, digoxina) Marcapasos DDD bicameral (cuando es sintomtico y no se puede retirar el antiarrtmico) Estudio ECG de esfuerzo Ecocardiograma Holter de arritmias MAPA

 Bloqueo AV 1 grado: Apagamiento de R1 (examen fsico) o SC: Asintomticos (generalmente). o Manejo: Marcapaso solo cuando hay sntomas (sncope, mareo, lipotimia) Responde a Atropina Correccin del factor asociado (medicamentos, isquemia, miocarditis) 2 grado o Mobitz 1 SC: Asintomtico (generalmente) Manejo Marcapaso solo cuando hay sntomas (sncope, mareo, lipotimia) Asintomtico: Benigno (sin tratamiento) Mayores de 45 aos: Vigilancia estrecha o Mobitz 2 SC: Manejo: Marcapasos permanente 3 grado: Onda a en pulso venoso, R1 variable, Presin de pulso aumentada (Examen fsico) SC: Sncope cardiognico (Crisis de Stoke Adams)/ Muerte sbita Manejo: Origen nodal: Responde a atropina. QRS angosto Origen ventricular: No responde a atropina. QRS ancho Marcapasos peramanente Causas o Suprahisiano Antiarrtmicos Aumento del tono vagal Miocarditis IAM pared inferior Secundarios a ciruga Congnito o Infrahisiano Enfermedad de Lenegre: Fibrosis del sistema EC Enfermedad coronaria Miocardiopatas Otros: Colagenopatas, enfermedad por depsito

 Bloqueo de rama intermitente Manejo: Marcapaso

ARRITMIAS VENTRICULARES Extrasstoles ventriculares/ TV (3 extrasstoles ventriculares seguidas) SC: Asintomticas. Sncope cardiognico (principal). Lipotimia, mareo, angina, disnea, EPA, colapso circulatorio, muerte sbita. Manejo Extrasstoles monofocales y aisladas: Autolimitadas. Benignos Extrasstoles polimorfos , frecuentes, en pares y dupletas Durante la TV Hemodinmicamente estable: Amiodarona IV Lidocana: Si hay isquemia Compromiso hemodinmico + Angina Cardioversin elctrica sincronizada A largo plazo Terapia antiarrtmica Betabloqueador (Sotalol) Amiodarona Desfibrilador implantable: En paciente con sncope cardiognico FV/TV sin pulso SC: Inconciencia, colapso (no hay pulso al comenzar la FV). PARO Manejo RCP Desfibrilacin (200-300-360 J): Se puede usar un antiarrtmico IV para la segunda descarga. Drogas vasoactivas: Epinefrina, ADH Antiarrtmicos: Previene refibrilacin (Lidocana, amiodarona, procainamida, Betabloqueadores) Ajuste del medio interno: HCO3-, Mg+2

 Actividad elctrica sin pulso SC: Inconsciencia. PARO Manejo: ABCD primario y secundario Asistola SC: Inconsciencia. PARO Manejo: Verificar si hay orden de no reanimar ABCD primario Abrir va area Ventilacin con presin positiva Compresiones torcicas Diagnosticar (confirmar) Asistola ABCD secundario Avanzado manejo de la va area: Intubacin endotraqueal Verificar ventilacin efectiva Acceso venoso + Medicacin Diagnstico diferencial 6H o Hipovolemia o Hipoxia o Hidrogeniones o Hiper/Hipokalemia o Hipertermia o Hipoglicemia 6T o Txicos o Trauma o Taponamiento cardaco o Tensin: Neumotrax o TEP o Trombosis coronaria

Causas de Compromiso de consciencia o o o o Demencia Delirium Delirium tremens Metablico /sptico Hipoglicemia: Bajo 60 mg/dL Sndrome hiperglicmico hiperosmolar/ Cetoacidosis- Acidosis metablica Acidosis lctica Sndrome urmico Encefalopata heptica (amonemia) Insuficiencia suprarrenal: Addison Sepsis Hipo/ Hipernatremia Dficit de VEC Hipercapnia: Efecto narctico (depresor del SNC) Neurolgico: ACV (Hemorrgico/isqumico) Crisis epilptica: Epilepsia vascular (Epilepsia secundaria a un ACV. El ACV genera un rea de irritabilidad a nivel enceflico, la cual funciona como un foco epileptgeno) CIT Hipertensin endocraneal Sncope

SNCOPE Prdida temporal y relativamente brusca de la consciencia, de recuperacin espontnea, en corto perodo de tiempo. Origen cardiovascular: Arritmias: Taquiarritmias, Bradiarritmias Bloqueo AV Falla del marcapaso Enfermedad del nodo TV Torsada de las puntas Sndrome de Brugada Cardiopata Cada del VE: IAM, Taponamiento cardaco Obstruccin del flujo: o Estructural: MCHP, EA, Mixoma auricular o TEP Masivo o HTP Neurocardiognicas Vasovagal Situacional Hipersensibilidad del seno carotdeo Hipotensin ortosttica Origen no cardiovascular Trastorno neurolgico Sndrome convulsivo CIT Migraa: Poco frecuente Frmacos Vasodilatadores: NTG Cocana Idioptico: 1/3

 Clnica: CIRCUNSTANCIAS Actividad y postura antes del incidente Precipitantes Ejercicio: MCHP, EA, HTP Postura: Hipotensin ortosttica Elementos estresantes: Sncope neurocardiognico Visin de sangre: Situacional Dolor: Situacional Emociones: Situacional Tos, miccin, defecacin, deglucin: Situacional Fatiga: Vasovagal Bipedestacin prolongada: Vasovagal Calor: Vasovagal Giro de la cabeza, afeitada: Hipersensibilidad del seno carotdeo Ejercicio con el brazo: Robo de la subclavia Prdromos: Duracin (> 5 segundos: Vasovagal. < 5 segundos: Cardaco) Diaforesis Nuseas Visin borrosa Sntomas asociados Dolor torcico: Arritmia, EA, MCHP, HTP, IAM Palpitaciones: Arritmia Convulsiones: Neurognico Incontinencia fecal, vesical: Neurognico Antecedentes personales Sncope previo Enfermedad cardaca o neurolgica Medicamentos + drogas: Nitratos, vasodilatadores, antiarrtmicos, cocana Antecedentes familiares Examen fsico Pulsos PAM: Evaluar cambios ortostticos Examen cardaco: Soplos, R3, R4 Examen neurolgico: Focalidad neurolgica

 Estudio ECG Holter de arritmias Ecocardiograma: Cardiopata estructural Estudio electrofisiolgico: Si se detectan arritmias Prueba de mesa basculante: Evaluacin sncope Vasovagal + Hipotensin ortosttica EEG TAC-RM de cerebro Manejo Tratar la causa Al momento del sncope neurocardiognico: Posicin de Trendelemburg

Diseccin artica Clnica

Dolor torcico de inicio sbito (transfixiante y migratorio) Irradiacin interescapular Diaforesis Compromiso de consciencia Otros Dolor abdominal Dolor pleurtico Hemoptisis Disfona Sndrome de Horner: Ptosis, miosis, anhidrosis Antecedentes mrbidos HTA-DLP Sndrome de Marfn Vlvula artica bicspide Arteritis (Takayasu) Coartacin artica Embarazo Traumatismos y ciruga Examen fsico o Pulsos: Pulsos radiales asimtricos, disminucin o ausencia de pulsos o PAM: Hipotensin o hipertensin o Nuevo soplo diastlico de insuficiencia artica (Tipo A) o Taponamiento cardaco: Disminucin de los ruidos cardacos, pulso paradjico o Signos de embolia: ACV o Hemiplegia, paraplegia: Por diseccin de la cartida Isquemia cerebral Estudio Radiografa de trax: Ensanchamiento mediastnico ECG: Normal (puede haber bloqueo de rama). Para descartar IAM TAC/ Angio TAC Ecocardiograma TE: Evaluar arterias coronarias, pericardio, vvulas artica Tratamiento Tratamiento mdico: Ingreso a UCI + Morfina + Nitroprusiato + Betabloqueadores (Reduccin de la PAM) Tipo A (compromiso de aorta ascendente): Ciruga de emergencia Tipo B (Compromiso aorta descendente): Tratamiento mdico Endoprotesis percutnea en pacientes de alto riesgo

Endocarditis infecciosa Cuadro clnico Fiebre CEG Anorexia Artralgias Astenia Dolor torcico Sntomas de IC Hematuria Antecentes mrbidos: Valvulopatas Antecedentes quirrgicos: Vlvula protsica, procedimientos dentales, digestivos, urinarios Antecentes de uso de drogas IV, punciones Signos o Soplos nuevos y cambiantes o Hepatoesplenomegalia: Cuadro sptico (El organismo recuerda la produccin de clulas blancas en la Vida intrauterina) o Petequias o Embolia Cerebral: Absceso cerebral Rin Pulmn o IC o Anemia o Acropaquias o Ndulos de Osler o Hemorragias subungueales: En astilla o Manchas: Janeway/ Roth

Exmenes EI Hemograma o Leucocitosis o Neutrofilia o Anemia: Secundaria a sepsis VHS/PCR: Elevado Examen de orina: Hematuria/ Microhematuria Funcin renal Complemento + Factor reumatodeo Hemocultivo: No administrar AB previamente. 3 hemocultivos separados de 1 hora (durante las primeras 24 horas) sin importar la fiebre Ecocardiograma TE: Visualizar vegetaciones ECG TAC: Para evaluar embolia Angiografa cerebral: Siempre que hayan sntomas neurolgicos Microorganismos EI Streptococo grupo viridans: Origen oral Staphylococo aureus: Drogadiccin, punciones en hospital, catteres HACEK o IMPORTANTE SIEMPRE REVISAR EL FOCO DE LA INFECCIN

Manejo Antibitico: Penicilina G, Cefalosporinas (Vancomicina en alrgicos) Ciruga: IC secundaria a disfuncin valvular, infeccin persistente por germen no cubierto, embolias AB de profilaxis: En pacientes de alto riesgo

Causas de Sepsis Sinusitis Meningitis Otitis Prostatitis ITU Flebitis: Sitios de puncin Va de acceso de dilisis Piel: Celulitis, Erisipela

Anemia en sepsis I. II. III. Anticuerpos: Muerte al GR Esplenomegalia: Muerte al GR Toxinas: Bloquean la produccin de la mdula (PANCITOPENIA)

Causas de Hepatoesplenomegalia Infecciones Fiebre tifoidea: Salmonella Typhi Endocarditis infecciosa CMV/VEB Insuficiencia Cardaca Descompensada Los abcesos cerebrales post-ciruga son una consecuencia a considerar Acropaquia: Secundaria a Hipoxemia crnica

Obstruccin arterial aguda 1) Emblica Clnica

Dolor de inicio sbito en extremidad inferior (muy intenso) Paciente joven (generalmente) Sin antecedentes de claudicacin intermitente Antecedentes mrbidos: o IC o FA o IAM: Trombo mural post-IAM Signos: 5P Pulso: Ausente en lugar afectado. Normal en contralaterales Palidez Pain (Dolor) Parestesia: Tardo Parlisis: Tardo Frialdad: Ausencia de colaterales Estudio ECG Ecocardiograma Manejo: RPIDO (No esperar hacer el estudio para tratar) Revascularizacin: Rpido Embolectoma: Baln de Fogarty. CI: Dolor de reposo mayor a 2 semanas Trombolisis: Riesgo de hemorragia cerebral Terapia anticoagulante: HBPM (Post-operatorio) Aspirina (Post-operatorio) Tratamiento de la FA: TACO+ Antiarrtmico Tratamiento de sndrome de reperfusin: NaHCO3-+ Insulina + Glucosa + Manitol Rabdomiolisis Mioglobinuria Obstruccin tubular Hiperkalemia Fasciotoma: Indicada en isquemia mayor a 4 horas (prevencin de sndrome compartimental: Liberar el edema que afecta el msculo) Amputacin: Si los riesgos del SR son mayores

2) Trombtica Clnica Dolor de reposo (inicio insidioso: hace pocos das) en extremidad inferior Antecedentes de claudicacin intermitente Antecedentes mrbidos o DM o HTA o DLP Signos Pulsos: Ausente en lugar afectado. Anormal en contralaterales Palidez: Pain (Dolor) Parestesia: Tardo Parlisis: Tardo Ausencia de frialdad (taln tibio): Por presencia de colaterales Estudio Eco doppler de EEII AngioTAC Arteriografa: Solo considerar para manejo quirrgico. Manejo: TENGO TIEMPO PARA ESTUDIARLO PORQUE TENGO COLATERALES Tratamiento no farmacolgico Modificacin del estilo de vida Dejar de fumar Ejercicio Dieta Tratamiento anticoagulante: HBPM Aspirina Revascularizacin : Si no compensa con heparina Revascularizacin arterial diferida (Bypass) Trombolisis: Riesgo de hemorragia cerebral Amputacin: En caso de no compensar con la heparina y no tener indicacin de reperfusin Nivel de la obstruccin Aorto-ilaca: Ausencia de todos los pulsos Fmoro-poplteo: Solo pulso femoral presente

Obstruccin arterial crnica Clnica Claudicacin intermitente de largo tiempo de evolucin Antecedentes mrbidos HTA DLP DM Clasificacin de Fontaine Etapa I: Asintomtico (por presencia de colaterales) + Ausencia de pulsos Etapa IIa: Claudicacin intermitente > 200mt. Etapa IIb: Claudicacin intermitente < 200mt Etapa III: Dolor de reposo: Alivia al tener colgando la pierna en la cama Etapa IV: Necrosis o gangrena Signos: Pulsos: Ausentes (tambin en contralaterales) Palidez Pain (Dolor) Signo del calcetn Dejar colgando la pierna: Disminuye el dolor Auscultacin de soplos en EEII: Por presencia de estenosis Estudio ITB PVR (Registro de Volmenes de pulso): Gold Standard. Evaluacin de la presin en los distintos segmentos de la pierna. Eco doppler de EEII Test de esfuerzo: Para evaluar claudicacin y cada de la presin sistlica de tobillo Angiografa con sustraccin digital: Para decidir manejo quirrgico.

 Manejo Tratamiento no farmacolgico Modificacin del estilo de vida Dejar de fumar Ejercicio Dieta Tratamiento farmacolgico Factores de riesgo: HTA, DM, DLP Antiagregante plaquetario: Aspirina Cilostazol: Vasodilatador, antiagregante plaquetario Tratamiento quirrgico Angioplastas con Stent: Desde etapa 2B Bypass: Desde Etapa 2B Endarterectoma Amputacin: Etapa 4

VALVULOPATAS Estenosis Artica Estenosis artica Clnica

Disnea Angina Sncope Signos Pulso parvus et tardus Soplo mesosistlico de eyeccin artica (Irradiacin a cartidas y pex) R2 suave, desdoblamiento paradjico

Estudio ECG: HVI Radiografa de trax: Calcificacin de vlvula artica Ecocardiograma: Confirma diagnstico Cateterismo cardaco: Determina gravedad Manejo Ciruga: Reemplazo valvular artico quirrgico: EA severa sintomtica Reemplazo valvular artico percutneo: Nueva alternativa en EA severa cuando la anterior no est indicada. Valvuloplasta percutnea con globo: Se prefiere como puente previo a reemplazo valvular. Alivio temporal de los sntomas (en malos candidatos a reemplazo valvular) Profilaxis de EI Tratamiento conservador: En quienes no pueden ser operados Tratamiento de HTA Mantenimiento de ritmo sinusal: Digitlicos

Insuficiencia mitral Clnica Aguda o EPA o Palpitaciones o Shock o Signos R1 disminuido Soplo holosistlico en pex irradiado a axila R3 Desdoblamiento de R2 Latido cardaco vivo Frmito Hipotensin Shock cardiognico Crnica o Asintomtica por aos o Disnea de esfuerzo: Por falla de VI o Fatigabilidad o FA o HTP o Signos R1 disminuido Soplo holosistlico en pex irradiado a axila R3 Desdoblamiendo de R2 Latido cardaco vivo Frmito Se ausculta mejor en decbito lateral Estudio ECG: Crecimiento de AI, HVI, FA Radiografa de trax: Cardiomegalia (CAI, HVI), EPA Ecocardiograma: Confirma diagnstico Cateterismo cardaco: Determina gravedad Manejo Ciruga: Valvuloplasta (Reparacin valvular): Se prefiere Reemplazo valvular Antiarrtmicos + TACO: FA Disminucin de la precarga (si no tolera ciruga): Diurticos + Nitratatos

HTA

Clnica

Antigedad de la HTA Cifras de PA previas Estudios previos Tratamientos (previos y actual) Evaluar adherencia Olvido Hora indicada Suspensin por mejora Suspensin por RAM Sntomas orientados a la etiologa o Renal Disuria Dolor renal (lumbar) Clicos renales Hematuria Expulsin de clculos Traumatismo renal o Feocromocitoma Cefalea Sudoracin Palpitaciones Temblores Palidez

Hiperaldosteronismo primario Sed Poliuria Debilidad muscular episdica o SAOS Ronca en las noches/ Adinamia (durante las maanas) Sntomas orientados al rgano afectado (CORAC) o Corazn Disnea Angor Historia de IAM o Ojos Trastornos visuales Exmenes de ojos previos o Rin Sndrome urmico Nicturia Edema o Arterias perifricas: Claudicacin intermitente o Cerebro ACV CIT Encefalopata Hipertensiva Anamnesis remota o Mrbidos DM DLP Cardiopata Nefropata Depresin Gota o Familiares Historia familiar de HTA Historia de Riones poliqusticos Historia de endocrinopatas o Hbitos Tabaco Alcohol Sal Sedentarismo o Ginecolgicos HTA en embarazo ACO

Frmacos AINES ACO Vasocontrictores IMAO Cocana

Examen fsico Cabeza y cuello o Bocio + Exoftalmo: Hipertiroidismo o Pulsos carotdeos disminudos asimtricos + Soplos carotdeos: Ateroesclerosis o Cara de luna llena: Cushing Corazn o Signos de IC: Latido apexiano/ R3 y R4 / Soplos Pulmn: EPA Abdomen o Masa pulstil: Ateromatosis y aneurisma artico o Soplo sistodiastlico para umbilical: Estenosis de Arteria renal (HTA renovascular) o Masas renales: Riones poliqusticos Extremidades o Alteracin de los pulsos de EEII: Obstruccin arterial crnica o Retraso radio femoral/ Diferencia brazo-pantorrilla >20 mmhg: Coartacin artica Neurolgico o Estado de conciencia /Dficit sensitivo-motor: ACV

 Estudio Corazn o Hematocrito o ECG: HVI o Radiografa de trax o Ecocardiograma o Glicemia o Perfil Lipdico o Perfil de PA/MAPA o Permetro de cintura Rin o Funcin renal Creatinina Hombres: 1,3-15 Mujeres: 1,2-1,4 o ELP o Examen de orina completo o Microalbuminuria: 30-300 mg/24 horas o Uricemia Ojos: Fondo de ojo Arterias perifricas: ITB (<0,9) Cerebro: TAC/RM Tratamiento No farmacolgico Dieta Hiposdica Baja en grasas e hidratos de carbono Rica en frutas, verduras, fibra Ejercicio: 15 min x 7 / 30 min x 3 Tabaco: Suspender Alcohol: Moderado Farmacolgico I. IECA ARA II II. Aumentar la dosis III. Agregar Tiazida IV. Agregar Betabloqueador calcioantagonista V. Referir a especialista Meta teraputica <140/90: HTA <130/80: DM/ Nefrpatas

 Criterios de derivacin Sospecha de HTA secundaria Refractariedad al tratamiento Emergencia Hipertensiva Complicaciones asociadas a HTA Angina inestable IC descompensada DM complicada DLP que no responde a dieta y frmacos Nefropata descompensada Complicacin neurolgica reciente Enfermedad arterial perifrica de comienzo reciente Estudio de HTA secundaria HTA renovascular o Arteriografa renal por sustraccin digital: GOLD STANDARD >70% de estenosis >50% de estenosis + Dilatacin post-estentica o Angio RM: Evitar en VFG <30 o Angio TAC: Evitar en VFG<30 o Eco doppler dplex Velocidad sistlica mxima renal (VSMR): >200 cm/s: Estenosis severa ndice renal artico VSMR/VSMAA: >3,6 Estenosis severa VSMAA: Velocidad sistlica mxima de la aorta abdominal. Hiperaldosteronismo primario o Hipokalemia <3,5: Sin diurticos <3: Con diurticos o Kaliuria: >40 meq/24 h + Hipokalemia + Dieta normosdica por 48 horas + Ausencia de diurticos o Aldosterona plasmtica: >20 o Aldo/ARP: >30 o Test de supresin de aldosterona: CONFIRMA DIAGNSTICO Carga oral de sodio: Aldo urinaria >14 ug/24 h SF 2000cc en 4 horas: AP > 10 Fludicortisona 200 ug x 2 veces al da x 4 das: AP >5 o TAC: Adenoma/Hiperplasias/Carcinomas suprarrenales o RM: Adenoma/Hiperplasias/Carcinomas suprarrenales o Cintigrafa con 131-I iodocolesterol: Adenoma/Hiperplasias/Carcinomas suprarrenales

 Feocromocitoma o Catecolaminas: Orina y sangre o Metanefrinas urinarias o Imgenes: TAC RM Cintigrama con metaiodobenzilguanidina

Claves HTA RENOVASCULAR 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) HTA de inicio abrupto, antes de los 30 aos o despus de los 55 aos HTA muy severa (PAD mayor a 120) o que se agrava sin explicacin HTA acelerada o maligna (FO grado III o IV) HTA refractaria a 3 drogas distintas HTA moderada o severa en paciente con enfermedad vascular difusa (carotdea, coronaria), particularmente en mayores de 50 aos Soplo epigstrico sistodiastlico HTA moderada e hiperazoemia inexplicable Hiperazoemia inducida por IECA Hipokalemia no inducida HTA en paciente con asimetra renal HTA moderada o severa en pacientes con EPA recurrentes HTA moderada o severa en pacientes con ICC inexplicable

Crisis Hipertensiva

ROCHI I. II. III. IV. V. Riesgo Organo Control Hospitalizacin Hipotensin

Emergencia hipertensiva Cardaco: o SCA o ICA o Diseccin artica o Eclampsia: HTA +Edema + Proteinuria+ Convulsiones Renal o IRA o Sndrome nefrtico: Proteinuria, hematuria o Crisis renal asociada a esclerodermia Neurolgico o Encefalopata hipertensiva o Hemorragia intracraneana o TEC Quirrgico o Ciruga con suturas arteriales o Previo a ciruga de emergencia o Post-operatorio inmediato Hematolgico o Anemia hemoltica Endocrinolgico o Feocromocitoma Frmacos/ Drogas o Cocana o Interaccin de drogas y alimentos con IMAO

Urgencia hipertensiva PAD>130 no complicada Cardaco o IC sin EPA o Angina estable Neurolgico o ACV Intrahospitalario o HTA maligna o Preclampsia: HTA +Edema + Proteinuria Trasplantes o HTA severa + Trasplante HTA refractaria: No responde a: Estilo de vida + 3 medicamentos( incluyendo un diurtico)

DIGESTIVO Dolor en epigastrio Clico biliar Colecisititis aguda Clico coledosiano: Coldocolitiasis Colangitis Pancreatitis lcera: Gstrica Duodenal Penetrante a pncreas (Plastrn vesicular): Inflama al pncreas y eso da dolor Trastorno funcional digestivo/ Enterocolopata funcional/ Colon irritable Gastritis Diverticulitis en colon transverso Espasmo esofgico IAM de cara diafragmtica Neumona basal Pericarditis Diseccin artica Hernia epigstrica atascada Calambres / Desgarros musculares: Luego de toser mucho Herpes zoster Dolores irradiados desde la columna Discopatas HNP Espndiloartrosis Metablica Uremia Acidosis Addison Porfiria aguda

TFD Distensin abdominal por gas Dolor angustiante Origen psicgeno Tratamiento: Bromuro de cilidinio + Clordiazepxido Porfiria aguda: Depsito de porfirinas Dolor abdominal Compromiso inmunolgico Patologa obstructiva de la va biliar: PREGUNTAR Ictericia Coluria Acolia Prurito Fiebre: Colangitis Nuseas Vmitos Diferenciar patologa benigna de maligna: Las neoplasias se caracterizan por: Baja de peso Silencioso Progresiva Dolor abdominal + Vmitos+ Ictericia Coldocolitiasis Colangitis Hepatitis Pancreatitis de origen biliar Colecistitis aguda: 30% cursa con ictericia (Al aumentar el tamao de la vescula puede comprimir la va biliar) Gastroenterocolitis aguda: Diarrea Nuseas Vmitos Fiebre

Causas de ictericia: Bilirrubinemia mayor a 2 mg/dL 1) Pre-heptica: Aumento de la produccin de bilirrubina. Disminucin de la captacin, disminucin de la conjugacin. Hemlisis: Anemia hemoltica (Aumento de la produccin de bilirrubina) Transfusiones de sangre: Aumento de la produccin Reabsorcin de hematomas Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto Sin coluria y sin acolia 2) Intra- Heptica: Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina Enfermedad hepatocelular Alcohol: Enfermedad heptica alcohlica (Esteatosis heptica alcohlica /Cirrosis heptica) Esteatosis heptica no alcohlica Viral: Hepatitis Viral Autoinmune: Hepatitis autoinmune Hgado Congestivo: Hepatomegalia secundaria a ICD Frmacos hepatotxicos: Dao heptico por frmacos (Paracetamol, rifampicina) Sndrome de Gilbert: Disminucin de la captacin y conjugacin heptica de bilirrubina. Dficit enzimtico de origen congnito (hiperbilirrubinemia de predominio indirecto) Metablicas: Enfermedad de Wilson, dficit de alfa1 antitripsina, fibrosis qustica, hemocromatosis Hiperbilirrubinemia de predominio directo (Mayor o igual del 25% de la bilirrubinemia total) Aumento marcado de las transaminasas: Sobre 500 (Sobre 1000 en una hepatitis) Coluria 3) Postheptica: Obstruccin de la via biliar (Disminucin de la excrecin de bilirrubina) o Colestasia extraheptica Intraluminal Neoplasia de la via biliar Coldocolitiasis Colangitis Parasitosis: Ascaris, Hidatidosis Cuerpos extraos Extraluminal Cncer de cabeza del pncreas Pancreatitis crnica o Aguda o Colestasis intraheptica Hepatitis colestsica Hiperbilirrubinemia de predominio directo Aumento marcado de Fosfatasa alcalina y GGTP Coluria / Acolia

o o o o o o

Bilirrubina conjugada o directa: Hidrosoluble Bilirrubina no conjugada o indirecta: Liposoluble + Unin a protenas (no atraviesa rin) Hiperbilirrubinemia: Mayor a 1,2 Ictericia: Mayor a 2 Perfil hepattico: Transaminasas mayor a 500 Perfil Obstructivo: Fosfatasas alcalinas mayor a 250

Estudio de ictericia heptica- post heptica Perfil heptico: Definicin del patrn de la ictericia Hemograma VHS/PCR Examen de orina + Urocultivo: Busco infeccin (paciente refiere orina oscura) Hemocultivo x 2: Busco infeccin Anticuerpos para VHB y VHC Radiografa de trax Infeccin respiratoria: Descompensacin de un DHC Lesin metastsica Lesin primaria Eco abdominal: Ms rpido que el TAC Observacin de la va biliar Estudio citolgico de lquido asctico Marcadores tumorales Alfa fetoprotena: Carcinoma heptico Antgeno carcinoembrionario: Cncer de colon (Metstasis heptica) Antgeno prosttico: Paciente hombre. Cncer prosttico (Metstasis sea) TAC de abdomen y pelvis Biopsia de lesin Colangio resonancia: Estudio de la va biliar CPRE: Puede generar pancreatitis como efecto secundario

Colangitis

Cuadro clnico: Triada de Charcot/ Pentada de Reynolds Dolor epigstrico Fiebre Ictericia Hipotensin Compromiso de consciencia Otros Nuseas Vmitos Prurito Coluria Acolia Diagnstico diferencial Coldocolitiasis Colecistopancreatitis Hepatitis aguda Colecistitis aguda Ictericia colestsica inducida por frmacos Gastroenteritis aguda Estudio Hemograma: Leucocitosis, desviacin a la izquierda PCR Perfil heptico: Hiperbilirrubinemia directa, GGTP y Fosfatasas alcalinas elevadas Hemocultivo: Gram negativos/Anaerobios Ecografa abdominal: Bsqueda de colelitiasis TAC de abdomen con y sin contraste: rbol biliar dilatado y en ocasiones clculos dentro del coldoco Colangioresonancia: Localiza el lugar y grado de obstruccin CPRE (Colangio pancretografa retrgrada endoscpica): Localiza el lugar y grado de obstruccin (Riesgo de Pancreatitis)

 Tratamiento Hospitalizacin Reposo absoluto Rgimen 0 Sonda NG Fluidoterapia Antiespasmdico Antibiticos IV de amplio espectro: Cefalosporina de tercera generacin Metronidazol Ciruga: Luego de tratar la infeccin o Papilotoma endoscpica y extraccin de clculos retenidos en la va biliar (por CPRE) o Colecistectoma

Pancreatitis aguda Cuadro clnico Dolor abdominal en faja Nuseas Vmitos Fiebre Ictericia: Colecistopancreatitis, alcohol (DHC) Causas Biliar: Colecistopancreatitis. La ms importante Alcohol Hipertrigliceridemia: Sobre 1000 Hipercalcemia Frmacos Trauma Autoinmune Idioptica Exmenes Amilasa: Ms inespecfica Lipasa: Ms especfica, pero se eleva ms tardamente o Su aumento debe ser 3 veces el valor de referencia. Hemograma + PCR: Leucocitosis, hemoconcentracin por dficit de VEC Perfil heptico GOT/ GPT FA/ GGTP Perfil lipdico: TGD (Mayor a 1000) Calcemia BUN/Crea: Mayor a 20 Ecotomografa abdominal: Observacin de clculos biliares y dilatacin del coldoco (colecistopancreatitis). Aumento del tamao del pncreas de manera difusa (3-4 veces el tamao normal). Prdida de la nitidez del contorno pancretico. Hipoecogenicidad por edema inflamatorio. TAC Abdomen y Pelvis + Trax: Visualizar el pncreas (Clasificacin de Balhtazar). Zonas de hipodensidad por edema inflamatorio, zonas de hiperdensidad por hemorragia. Derrame pleural

Balthazar A: PANCREAS NORMAL Balthazar B: AUMENTO DE VOLUMEN Balthazar C: INFLAMACION PERIPANCREATICA Balthazar D: COLECCIN NICA Balthazar E: MAS DE UNA COLECCIN O PRESENCIA DE GAS

Tambin podemos determinar el grado de necrosis por TAC Aspiracin por aguja fina de abceso guiado por TAC Colangioresonancia: Localizar obstruccin en la va biliar

 Diagnstico diferencial Coldocolitiasis Colangitis aguda Colecistitis aguda lcera duodenal penetrantes Gastritis aguda Trombosis mesentrica Aneurisma artico abdominal Obstruccin del intestino delgado Manejo Hospitalizacin Reposo absoluto Balthazar A/B: Rgimen 0 hasta que se reestablezca la amilasa y la lipasa (Seguimiento de amilasa/Lipasa) Balthazar C: Alimentacin parenteral Sonda NG: Evitar vmitos Fluidoterapia: Hidratacin Analgsicos Antiemticos Descontinuar frmacos que pueden provocar la enfermedad: Tiazidas, corticoides Eco abdominal: Clculos biliares CPRE: Papilotoma para pancreatitis con ictericia y colangitis relacionadas, secundarias a coldocolitiasis Colicistectoma laparoscpica: Colecistopancreatitis

Pancreatitis crnica Cuadro clnico: Progreso paulatino Dolor abdominal irradiado en faja Sndrome de mal-absorcin Baja de peso con apetito conservado Diarrea osmtica / Esteatorrea Causas Alcohol Gentica Obstruccin ductal Pancreatitis tropical Asociado a enfermedad sistmica Autoinmune Idioptica

Apendicitis aguda Clnica Dolor en epigastrio que luego migra a FID Localizacin retrocecal: Irradiacin a flanco zona lumbar Localizacin Plvica: Irradiacin a regin suprapbica Localizacin retroileal: Irradiacin a testculo Fiebre CEG Nuseas Vmitos Tenesmo y diarrea: Localizacin plvica Disuria: Localizacin plvica Preguntar por el uso de AB y antiespasmdicos: Su uso retarda el diagnstico Examen fsico de abdomen o Rigidez abdominal: Irritacin peritoneal o Ausencia de RHA o Dolor a la percusin, palpacin superficial en FID o Signo de Bloomberg o Signo del Psoas Ilaco o Signo de Deaver o Signo de Rovsing Diagnstico diferencial Gastritis aguda Obstruccin intestinal Pielonefritis aguda Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Clico ureteral Exmenes Hemograma VHS PCR Ecotomografa de abdomen y pelvis: Signo del doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Dolo a la compresin del apndice. Apendicolito en lumen. Hiperecogenicidad periapendicular. Adenopatas mesentricas TAC de abdomen y pelvis: Edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego

 Tratamiento Hospitalizacin Rgimen 0 Fluidoterapia Analgsico AB (Ampicilina, Gentamicina Metronidazol): En sospecha de peritonitis u otra complicacin o Apendicitis no perforada: Se recomiendan antibiticos profilcticos antes de la ciruga. (Recomendacin tipo B) y mantenerlos no ms all de 24 horas. Apendicectoma Realimentacin: Cuando aparecen los RHA y eliminacin de gases por el ano (rgimen hdrico y luego rgimen liviano)

Causas de vmito Digestivas Gastroenteritis Pancreatitis Hepatitis DHC Sndrome pilrico Obstruccin intestinal Va biliar: Coldocolitiasis, colangitis Apendicitis Diverticulitis Hernia hiatal Gastropata diabtica: De larga data. Por dao neurovegetativo Enteropata diabtica: De larga data. Por dao neurovegetativo Neurolgicas Hipertensin endocraneal ACV Meningitis Migraa Metablicas Addison Sndrome urmico Cetoacidosis/ Acidosis Psiquitricas Depresin: Hiperemesia gravdica Bulimia Psicgeno Frmacos /Txicos: Aminofilina: Antiasmtico Metformina: Diarrea, nuseas, vmitos, acidosis lctica AINES: Nuseas, vmitos Alcohol Quimioterapia Fisiolgicas Embarazo Autoinducido Otras ITU alta Clico renal IAM Pdromo de sncope vasovagal: Estmulo vagal (parasimptico)

Estudio de vmito Eco abdominal: Estudio de la va biliar (neoplasia, clculo) Radiografa de abdomen /Trax: Obstruccin intestinal, Hernia hiatal Amilasa/Lipasa: Pancreatitis crnica Endoscopa: Estudio frecuente en pacientes con vmito. Hernia Neoplasia Compresin extrnseca Perfil heptico Glicemia/Cetonemia/Cetonuria/ ELP/Anin GAP: Cetoacidosis (compromiso agudo) Funcin renal: Sndrome urmico ECG: IAM Presin arterial/cortisol plasmtico/ ELP: Addison Marcadores tumorales Anticuerpos virales: VHC

Enfermedad de crohns: Enfermedad inflamatoria de todo el TGI Hernia hiatal paraesofgica Cuadro clnico Nuseas Vmitos

Mecanismos de generacin de la hernia: Sobrepeso: Presin sobre las vsceras, esto hace que el estmago ascienda por el hiato esofgico. Debilitamiento de las estructuras de sostn Estudio Radiografa de trax: Se ve como un abceso en la radiografa de trax (Cavidad con nivel hidroareo) TAC

Causas de HDA: En orden de frecuencia I. Erosivo: lcera pptica: AINES/ Alcohol/ Helycobacter Pylori Esofagitis Gastritis: Crnica /Medicamentosa (AB) lcera de stress Vrices esofgicas DHC Hepatitis Consumo de alcohol Mallory Weiss: Los vmitos a repeticin causan dao en el tercio inferior de la mucosa esofgica y aparecen estras sanguinolentas en los vmitos ms tardos. Neoplasia Cncer Gstrico (rara vez da HDA) lcera maligna esofgica Displasia vascular (Angiodisplasia)

II.

III. IV.

V.

lcera duodenal Ritmo horario: Se presenta Dolor disminuye con la ingesta Aparece entre comidas Aumenta con el ayuno Noches: La persona se despierta con el dolor (Aumenta el cido en el intestino luego de las comidas) Periodicidad: Perodos con y sin dolor (La lcera demora 6 semanas en cicatrizar) Se presenta generalmente en pacientes jvenes lcera gstrica Dolor aumenta con la ingesta Nuseas/ Vmitos La mucosa gstrica est debilitada Se presenta generalmente en pacientes ms viejos

Las lceras ppticas pueden ser asintomticas.

Diagnstico H. pylori: Ureasa + Biopsia Pirosis: Sensacin de ardor retroesternal. Origen esofgico (Asociado con RGE) Epigastralgia urente: Sensacin de ardor epigstrico Pirosis +HDA: Esofagitis/ lcera esofgica Sndrome de Rendu Osler Weber: Displasias mltiples a repeticin Cncer gstrico: Dolor en epigastrio Baja de peso Anorexia Rara vez da HDA Angiodisplasia: Vasos que sangran luego hacen vasocontriccin. Cuesta encontrarlos por esto. Estudio de HDA: DHC Endoscopa Hemograma VHS Perfil heptico Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPa Ecografa abdominal: Puedo ver o Ascitis o Hipertensin portal Protena plasmtica: (VN: 7 gr/ dl) o Albmina: (VN: 3-4 gr/dl) o Globulina Amonemia / Amonio en LCR: Si se sospecha Encefalopata heptica En este paciente la hipoalbuminemia era el nico indicio de DHC Manejo HDA Hospitalizacin Estabilizacin hemodinmica (Fluidoterapia) SF (0,9% Nacl) Coloide Ringer lactato Transfusin de Glbulos rojos: 400 cc de glbulos rojos suben en hematocrito en un 4%. Sonda Folley: Medicin de la diuresis

Transfusin Reaccin adversa: Infeccin que no se ha descubierto (como lo fue antes el VIH) Indicaciones: o Anemia aguda o Antecedente coronario + Hematocrito bajo 30 Pacientes jvenes se pueden manejar con: FE+2, cido flico, complejo B. Valorar la intensidad de la hemorragia IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. Mucosas secas Taquicardia Yugulares planas Llene capilar lento Frialdad distal: Evaluar en ortejo mayor (vasocontriccin perifrica) Hipotensin severa: PAS bajo 90 Oliguria: Insuficiencia renal pre-renal Compromiso de consciencia Toda HDA debe ser hospitalizada

HDB: Hospitalizacin depende de la severidad (pueden ser hemorroides

Causas de DHC: En orden I. II. III. IV. V. Estigmas de DHC Ictericia Distribucin ginecoide del vello Ginecomastia Equimosis: Trastorno de la coagulacin Circulacin venosa colateral: Tipo medusa Nevo aracniforme Palma heptica: Eritema palmar Hipertrofia parotdea Edema Enfermedad de Dupytren Vrices esofgicas Asterixis: Encefalopata heptica Alcohol Virus Autoinmune Depsitos: Enfermedad de Wilson/ Hemocromatosis Esteatosis heptica: Causa rara de DHC (5%)

Descompensacin de DHC 1. 2. 3. 4. 5. Infeccin Hemorragia Alcohol Alimentacin proteica (Amonemia: Encefalopata heptica) Frmacos hepatotxicos: Paracetamol

Hechos fisiopatolgicos en DHC 1. Hipertensin portal: Esplenomegalia: Hemlisis + Pancitopenia Ascitis 2. Sndrome de malabsorcin 3. Hemorragias Trastorno de la hemostasia secundaria Vrices esofgicas

Criterios de Child-Pugh Para evaluar pronstico en DHC 1. Ascitis Ausente: 1 punto Leve: 2 puntos Moderada: 3 puntos 2. Encefalopata Ausente: 1 punto I-II: 2 puntos III-IV: 3 puntos 3. Albmina > 3,5: 1 punto 2,8-3,5: 2 puntos < 2,8: 3 puntos 4. Bilirrubina < 2: 1 punto 2-3: 2 puntos > 3: 3 puntos 5. TP > 50: 1 punto 30-50: 2 puntos < 30: 3 puntos

Causa de Hepatomegalia Infeccin crnica: Endocarditis Bacteriana (Hepatoesplenomegalia) Esteatosis heptica Abcesos Viral: VEB CMV VHB/VHC Parsitos Quiste hidatdico Neoplasia Cncer heptico Metstasis heptica Linfoma Leucemia (Hepatoesplenomegalia) Hematolgicas Estudio de Hepatomegalia: OBS-Neoplasia Ecografa abdominal de ingreso Antgenos tumorales Alfa fetoprotena Antgeno carcinoembrionario Antgeno prosttico Perfil heptico Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPa Protenas plasmticas Hemograma VHS PCR TAC de abdomen y pelvis: Si la lesin es grande y el paciente es de edad, no conviene hacer una colonoscopa. Si la lesin es obstructiva se podra Colonoscopa Radiografa de trax: Evaluar metstasis Sndrome consuntivo: Baja de peso En estos pacientes, muchas veces conviene hacer un manejo conservador. Manejar el dolor (Policlnico del dolor)

Orientacin de una Esteatosis heptica: No hay dao heptico, no hay elevacin de las transaminasas. Obesidad Acantosis nigricans Insulinoresistencia SOP Hiperuricemia DLP HTA Hipotiroidismo Hepatomegalia: Borde romo liso no sensible Estudio: Ecotomografa abdominal (hiperecogenicidad heptica)

Causas de Ascitis DHC: Hipertensin portal: Aumento de la resistencia en vasos portales intrahepticos + Factor hemodinmico (Vasodilatacin esplcnica = Hiperflujo portal) IC avanzada Sndrome nefrtico Cirrosis heptica Carcinomatosis peritoneal: Secundaria a cncer gstrico Estudio Dolor epigstrico crnico + Sndrome asctico Endoscopia: Paciente con RGE + Dolor epigstrico Biopsia de lesin o Cncer Gstrico: Clasificacin de Bormann Bormann 1: Plipo Bormann 2: Ulceracin con bordes definidos Bormann 3: UlceradoInfiltrante Bormann 4: Infiltracin difusa (Linitis plstica) Ecografa: Ascitis/ Derrame pleural (Administrar furosemida IV para tratar la disnea) Estudio de lquido asctico: Estudio citolgico Lquido asctico Maligno: Exudado (Alto en protenas) + Clulas neoplsicas

METABLICO Sndrome Metablico Clnica Antecedentes mrbidos: o HTA o DM o SOP o Hiperuricemia o IAM o Ateroesclerosis Hbitos o Tabaco o Alcohol o Dieta: Polifagia, polidipsia, prdida o ganancia de peso. Tipo de dieta (grasas, carbohidratos, sal) o Ejercicio o Trnsito o Frecuencia urinaria: Poliuria Prurito Antecedentes Ginecolgicos o Menarquia o FUR: Amenorrea o GPA o Diabetes Gestacional o Macrosoma o PAP/Mamografa Medicamentos: Tiazidas, Glucocorticoides, Betabloqueadores Signos de insulino-resistencia: Acantosis nigricans, acrocordon, hiperqueratosis del codo Diagnstico Permetro abdominal HDL TG PA Glicemia

> 102 (hombres), > 88 (mujeres) < 40 mg% (hombres), < 50mg% (mujeres) > 150 mg% > 130/85 o HTA en tratamiento > 100 mg% en ayuna

Hiperuricemia Hiperinsulinemia /Insulinoresistencia Homocisteinemia Microalbuminuria SOP Enfermedad coronaria Ateroesclerosis

 Exmenes Glicemia en ayunas Perfil Lipdico Perfil de PA Permetro de cintura Otros Insulinemia de ayunas HOMA PTGO Uricemia Microalbuminuria ECG Manejo No farmacolgico Dieta: Baja en Hidratos de carbono y grasas, Hiposdica e hipocalrica (Controlar el peso) Dejar de fumar Hacer ejercicio: 15 minutos todos los das Farmacolgico HTA: IECA/ ARA 2 HDL bajo: Fibrato TGD alto: Fibrato LDL alto: Estatina Aspirina: Por el riesgo coronario DM2: HGO (Metformina)

Diabetes Mellitus 2 Clnica

Polidipsia Polifagia Poliuria Prdida de peso Prurito Complicaciones o Macrovasculares ACV IAM Enfermedad vascular perifrica o Microvasculares Retinopata Neuropata Nefropata o Infecciones: Cndida, micosis o Dermatolgicas: Acantosis Nigricans, Acrocodon Antecedentes mrbidos: HTA, DLP, IAM, ACV, Nefropata, Retinopata Hbitos: Tabaco, alcohol, dieta, ejercicio Medicamentos: Glucocorticoides, Tiazidas, Betabloqueadores Ginecolgicos: Diabetes gestacional, macrosoma Signos de insulino-resistencia: Acantosis nigricans, acrocordon, hiperqueratosis del codo Exmenes de pies: En cada control Estudio Glicemia: En ayunas (12 horas de ayuno): Mayor o igual a 126 x 2 Mayor a 200 en cualquier momento del da + S PTGO: Mayor a 200 a las 2 horas del PTGO o HbA1c: Mayor a 6,5 % (Presencia de falsos positivos y negativos) Otros: Objetivos y evaluacin integral Glicemia: Objetivo: 80-120 HbA1C: Cada 3-6 meses. Objetivo menor a 7% Proteinuria de 24 horas: Si sale negativo, realizo microalbuminuria Microalbuminuria: Objetivo menor a 30 mg/g Perfil de PA: Objetivo menor a 130/80 Perfil lipdico: Realizar anualmente si es normal TGD: Menor a 150 LDL: Menor a 100 (Menor a 70 con cardiopata coronaria) HDL: Mayor a 40 Funcin renal: Realizar anualmente ELP

ECG Fondo de ojo: Realizar anualmente Insulinemia + HOMA

Manejo Manejo No farmacolgico Dieta Ejercicio Dejar de fumar Manejo Farmacolgico Tratamiento de patologas asociadas: HTA, DLP Tratamiento clsico Primera etapa: Meformina Segunda etapa: Metformina + Otro HGO Tercera etapa: Insulina (asociada o no a metformina) HGO o Metformina CI: Stress (infecciones, Shock,) dficit de VEC, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, IC, Insuficiencia respiratoria, alcohlicos, CAD RAM: Diarrea, molestias GI, acidosis lctica, hipoglicemia (rara vez) o Sulfonilureas (Glibenclamida) CI: DM1, embarazo, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, ancianos (clorpropamida) RAM: Hipoglicemia, Molestias GI, alergias o Meglitinidas: Accin similar a Sulfanilureas, pero ms corta. Repaglinide (Se puede administrar en insuficiencia renal) o Tiazolidenionas: Administrar en pacientes de bajo riesgo CV RAM: IC, edema, edema macular, dao heptico Pioglitazona: Riesgo de cncer vesical o Inhibidor de alfa glicosidasa: Acarbosa CI: Enfermedad de Crohns, Creatinina mayor a 2, DHC RAM: Diarrea, meteorismo, flatulencia, aumento de transaminasas en dosis altas. o Inhibidor de DPP4: Sitagliptina. Monoterapia + dieta + ejercicio. Tambin puede ser combinada con: Metformina, glibenclamida, tizolideniona RAM: Poco frecuente. Gastrointestinales, cefalea, faringitis, alergias, hipoglicemia cuando es asociado con sulfonilurea. Agonistas GLP-1: Administracin SC Insulina: Sin CI. RAM: Hipoglicemia, alergias, lipodistrofia, aumento de peso, hematomas, infecciones (raro) Obeso y normopeso: HGO (da) + NPH (noche). A veces asociado con 1 dosis de NPH diurna Pacientes enflaquecidos: Insulina (0,2 U/Kg. 2/3 de dosis en la maana, 1/3 de dosis en la noche)

Descompensacin aguda de DM2 Hipoglicemia Cetoacidosis diabtica Sndrome hiperglicmico hiperosmolar

Hipoglicemia Clnica Sntomas Adrenrgicos Hambre Fatiga Mareos Cefalea Nuseas Vmitos Sudoracin Sntomas neuropnicos Conducta Bizarra Agresividad Lengua traposa Zigzag Incoherencia Compromiso neurolgico Dficit neurolgico Coma Muerte Causas 1. Frmacos: Hipoglicemiantes orales 2. Inanicin prolongada 3. Intoxicacin alcohlica: Inhibe los sistema de acetilacin del hgado 4. Hipotiroidismo 5. DHC (Insuficiencia heptica): Diminucin de la gluconeognesis 6. Sepsis: Aumento del gasto de glucosa 7. Insuficiencia suprarrenal: Addison 8. Hipopituitarismo 9. Insulinoma Hipoglicemia en diabtico que usa HGO: Aumento de dosis Disminucin de la ingesta +HGO Ejercicio: Gasto de glucosa Insuficiencia renal

 Estudio Glicemia Funcin renal ELP Perfil heptico Pruebas de coagulacin Albuminemia TSH Insulinemia Cortisol plasmtico Hemograma: Eosinofilia, infeccin (sepsis) PCR / VHS Hemocultivo Manejo Pacientes que pueden ingerir alimentos: Pasta de glucosa o zumo de frutas Suero glucosado al 50% Glucagn IM SC

Triada de Whipple Objetivacin de la Hipoglicemia Sntomas sugerentes Respuesta al tratamiento

Cetoacidosis diabtica Clnica

Inicio agudo Poliuria Polidipsia Fatiga intensa Nuseas Vmitos Dolor abdominal Somnolencia Compromiso de consciencia Coma Precipitantes o Suspensin de insulina o Stress Pancreatitis aguda Sepsis IAM/ ACV Ciruga o Frmacos hiperglicemiantes: Corticoides, tiazidas o Intoxicacin: Alcohol, frmacos Signos: o Respiracin acidtica: Kussmaul o Dficit de VEC Mucosas secas Taquicardia Yugulares planas Llene capilar lento Frialdad distal: Evaluar en ortejo mayor (vasocontriccin perifrica) Hipotensin severa: PAS bajo 90 Oliguria: Insuficiencia renal pre-renal Compromiso de consciencia o leo

 Estudio Glicemia: Mayor a 250 Cetonuria: + Cetonemia: + Gases arteriales: PH: Menor a 7,3 HCO3-: Menor a 15 Anion GAP: Mayor a 12 Osmolaridad plamtica: Variable Funcin renal ELP BUN/Crea Otros: Evaluar descompensacin (factor estresante) o Hemograma o VHS o PCR o Hemocultivo o Sedimento urinario o Urocultivo o Radiografa de trax o ECG o Amilasa/ Lipasa o Ecotomografa abdominal: Colecistopancreatitis o TAC: Clasificacin de Balthazar Manejo Fluidoterapia: Suero fisiolgico Reestablecer potasio + Insulinoterapia: Medicin con ECG+ ELP o Hiperkalemia (K mayor a 5,3): Insulina en bolo (0,1 U/kg/h) + Infusin de insulina (0,1 U/kg/h). Controlar kalemia a las 2 horas o Normokalemia: Potasio (20-30 meq/L) + insulina o Hipokalemia (K srico menor a 3,3): Potasio: 20-30 meq/L. Cuando la kalemia es mayor a 3,3 administrar insulina NaHCO3 IV: Si PH es menor que 7 Medir: o Glicemia: Cada hora o ELP: 4 veces al da Alimentacin VO despus de 24 horas Complicacin: Edema cerebral por reduccin rpida de la osmolaridad

Sndrome hiperglicmico Hiperosmolar Clnica: 30-50% de los pacientes sin diagnstico de DM previo. Principalmente en ancianos. Inicio gradual Poliuria Polidipsia Prdida de peso Fatigabilidad Somnolencia Compromiso de consciencia Coma Precipitantes o Suspensin de insulina o Dficit de VEC: Aporte insuficiente de lquidos (abuelitos) o Stress Pancreatitis aguda Sepsis IAM/ ACV Ciruga o Frmacos hiperglicemiantes: Corticoides, tiazidas o Intoxicacin: Alcohol, frmacos o Insuficiencia renal Signos o Dficit de VEC Mucosas secas Taquicardia Yugulares planas Llene capilar lento Frialdad distal: Evaluar en ortejo mayor (vasocontriccin perifrica) Hipotensin severa: PAS bajo 90 Oliguria: Insuficiencia renal pre-renal Compromiso de consciencia

 Estudio Glicemia: Mayor 600 Cetonuria: (-) Cetonemia: (-) Gases arteriales PH: Mayor a 7,3 HCO3-: Mayor a 15 Anion GAP: Variable Osmolaridad plasmtica: Mayor a 320 Funcin renal ELP Hipernatremia hiperosmolar Kalemia: Generalmente normal BUN/Crea Otros: Evaluar descompensacin (factor estresante) o Hemograma o VHS o PCR o Hemocultivo o Sedimento urinario o Urocultivo o Radiografa de trax o ECG o Amilasa/ Lipasa o Ecotomografa abdominal: Colecistopancreatitis o TAC: Clasificacin de Balthazar Manejo Fluidoterapia intensiva Insulinoterapia: Evaluar K+ antes de iniciar NaHCO3 si PH menor a 7 Alimentacin despus de 24 horas Complicacin: Edema cerebral por reduccin rpida de la osmolaridad

NEUROLGICO Delirium 1. Anamnesis Condicin basal del paciente Funcionalidad o ABVD: Comer, baarse, vestirse, bao- continencia (continencia urinaria y fecal), escaleras o AIVD: Quehaceres del hogar, preparar comida, manejo del dinero, medicamentos, locomocin, uso del telfono nimo: Evaluar astenia, depresin, exaltacin del nimo. Cognicin: Memoria, orientacin, lenguaje, alucinaciones Sndromes geritricos o Incontinencia o Inestabilidad (cadas) o Inmovilizacin o Iatrogenia o Intelectual: Delirium Criterios de CAM: (A+B) + C D A. Cambio del estado mental de inicio agudo y curso fluctuante (horas, das): Familiares B. Inatencin: Inversin de series C. Pensamiento desorganizado: Conversacin (incoherencia, cambio de tema) D. Alteracin del estado de conciencia: Hiperalerta/ Hipoalerta Determinar Causa Factores predisponentes Mayor de 65 aos Comorbilidad importante Demencia Delirium previo Dficit sensorial (Auditivo/Visual) Funcionalidad (ABCD) Inmovilidad Malnutricin Alcohol

Factores precipitantes Infecciones Ciruga Fecaloma/Retencin urinaria Fiebre/Hipotermia Trastornos ELP/ Dficit de VEC Metablicos Anemia Neurolgicos Frmacos o ATC o Anticolinrgicos o Antiparkinsonianos: Ldopa o Anti HTA: Metildopa o Antihistamnicos o Esteroides o Opioides o Antiespasmdicos urinarios Ambientales o Cambio de sala o UCI o Iluminacin o Alteracin del ciclo Sueo-Vigilia o Catteres o Contencin fsica

2. Exmenes Bsicos Hemograma PCR/VHS Funcin renal + ELP ECG Radiografa de trax Orina completa + Uro cultivo Otros TAC de cerebro EEG Puncin Lumbar

3. Tratamiento No Farmacolgico Medidas ambientales Dar calma Ambiente confortable Orientacin tmporo-espacial (calendario, reloj) Horarios (frmacos, signos vitles) Iluminacin adecuada Ciclo sueo vigilia (Poca luz y ruido en las noches) Evitar deprivacin sensorial (lentes, audfonos) Evitar contencin fsica Explicar procedimientos Continuidad de tratantes Hidratacin Nutricin Evitar inmovilidad Movilizacin precoz en Hospital Vigilar trnsito intestinal Vigilar aparicin de delirium Farmacolgico: En pacientes en que los sntomas persisten posterior al manejo no farmacolgico o Agitacin severa: Haloperidol 0,5- 1 mg cada 30 minutos hasta conseguir control (va IV IM). Post agitacin: 50% de la dosis de carga dividida en 2 dosis No administrar en QT prolongado (VN: 0,2-0,4) RAM: Hipotensin severa o Tratamiento ms prolongado: Antipsicticos atpicos (menos sntomas extrapiramidales) Risperidona: (0,5-1 mg) Buen control de sntomas psicticos Quetiapina: (25-50 MG) Ventaja: Es inductor del sueo o Tratamiento de la causa precipitante

I-24-ACOMA

 Clorpromazina: Sntomas extrapiramidales, eritema facial Exmenes para evaluar demencia secundaria TAC de cerebro sin contraste TSH (Hipotiroidismo) Vitamina B12 (Anemia perniciosa) Alzheimer (demencia primaria) Prdida de memoria Se escapan de la casa Atencin conservada Alucinaciones en etapas tardas

RENAL ITU Pielonefritis Fiebre CEG Escalofros Temblores Dolor en flanco/espalda Nuseas Vmitos Diarrea Sntomas bajos: Podran estar como no estar Puo percusin positiva Cilindros leucocitarios Cistitis Disuria Pujo Tenesmo Poliaquiuria Cambio en color y olor de orina Dolor suprapbico Sin fiebre Sin secrecin uretral Sin cilindros leucocitarios Uretritis Idntica a cistitis + Secrecin uretral Piuria estril Prostatitis o Aguda: Adquirido por ITS HPB+ Cistitis Dolor perineal Fiebre Calofros Sntomas urinarios irritativos (disuria, pujo, tenesmo) y obstructivos (chorro dbil + goteo post-miccional) CEG Sensibilidad al TR o Crnica: Complicacin de una prostatitis. Ms de 3 meses Cuadro idntico a cistitis + Pesadez perineal Sntomas irritativos y obstructivos ms leves Hematoespermia Dolor al final de la eyaculacin

 Abceso renal + perirrenal: Idntica a pielonefritis + Fiebre persistente a pesar de la administracin de AB adecuados Exmenes Hemograma: Alterado en: Pielonefritis, Abceso renal- perirrenal, prostatitis Leucocitosis Neutrofilia Desviacin izquierda Granulaciones patolgicas PCR: Elevada en: Pielonefritis, abceso renal-perirrenal, prostatitis Orina completa + Tira diagnstica Piuria Bacteiuria Hematuria Esterasa leucocitaria Nitritos: En caso de enterobacterias (no siempre estn positivos) Cilindros Leucocitarios: Pielonefritis Urocultivo Hemocultivo: Positivo en caso de bacteremia (Pielonefritis, abceso renal-perirrenal, prostatitis) Tacto rectal Prstata normal: Plana, gomosa y simtrica HPB: Aumento de volumen de consistencia gomosa, firma, indolora. Puede no palparse. Ca prosttico: Aumento de volumen ptreo, irregular, indoloro. La neoplasia se palpa en el TR, porque crece hacia la periferia Prostatitis aguda: Blanda, dolorosa, congestiva. Puede aparecer exudado purulento por el meato uretral. Prostatitis crnica: Normal Fibrtica o Granular (por calcificaciones) APE: Aumentado en prostatitis Test de los 4 vasos (prostatitis): Cultivos de la secrecin prosttica y orina post masaje al tercer y cuarto chorro. Deteccin de ADN para C. Trachomatis/N. Gonorrhoeae : En caso de pacientes sexualmente activos + piuria estril Cultivo de Thayer Martin para uretritis gonoccica TAC de abdomen: Sospecha de abcesos en pielonefritis si no baja la fiebre en 72 horas. Estudio diagnstico urolgico (Eco renal, TAC abdominal, cistografa miccional) en ITU recurrente en hombres.

NEUROLGICO Causas de Convulsiones: CCTTPIMNO+E Congnito + Gentico Idioptico Cromosmico Antenatal: Anoxia, drogas, infecciones Perinatal: asfixia, trauma, infecciones Circulatorio Hemorragia subaracnodea Trombosis del seno venoso Encefalopata hipertensiva Encfalomalacia Sncope Arritmias Traumtico TEC Hematoma SD y ED Anoxia Hipoxia Txico Inorgnicos: CO Orgnicos: OH Metlicos: Hg Drogas: Antimalticas, antirreumticas Psiquitricos Crisis de Histeria Crisis de pnico Infeccioso Meningitis Encefalitis Abceso SD y ED Abceso cerebral Granulomas Cistecercosis

 Metablico Hipo-Hipernatremia Hipocalcemia Hipoglicemia Dficit de VEC Intoxicacin hdrica Fenilcetonuria Alteracin del metabolismo de las grasas Deficiencia o dependencia vitamnica Complicacin de hemodilisis NTA Porfiria Neoplsico Primario Glioma Meningioma Astrocitoma Metastsico Pulmn Mama Melanoma Malformaciones vasculares y tumores vasculares Hematolgicos Otros Eclampsia Complicacin de ciruga coronaria y endocarditis O2 hiperbrico Arteritis de Takayasu LES Sarcoidosis Hipercapnia

 EPILEPSIA Generalizada Ausencia Tnico-clnicas Mio-clnicas Tnicas Clnicas Parciales Simples Motoras Sensoriales Autonmicas Complejas Automatismos Fenmenos Psquicos

Causas de Cefalea: PACTIVANS + LCR Psicgenas Cefalea tensional: Migraa tensional Articular ATM Espondilosis y Uncoartrosis de la columna cervical Craneo-facial Neuralgias Trigmino Glosofarngeo Herpes Zoster Facial Oculares Glaucoma agudo Vicios de refraccin Infecciones Sinusitis Infecciones dentales: Pulpitis, periodontitis Traumticas Intracraneanas Hematoma subdural Craneanas Contusin Fractura Infecciones Meningitis Encefalitis Abcesos cerebrales Osteomielitis Sinusitis Otitis- Mastoiditis Infecciones dentales: Pulpitis, periodontitis Neurocistecercosis

 Vasculares Jaqueca o migraa Clsica Atpica Oftlmica Cefalea en racimos: Histamnica (Horton) Malformaciones vasculares: Aneurismas, malformaciones AV Hematoma subdural Hemorragia menngea Trombosis del seno caverno Arteritis de la temporal Polimialgia reumtica HTA

Primaria Secundaria Feocromocitoma Renovascular Coartacin artica Nefrgena Neoplasia Primarios Metastsicos seos Mieloma Plasmocitoma Osteosarcoma Sistmico Esfuerzos: Tos Defecacin Coito Sndrome febril Metablica Uremia Hipoglicemia Hipoxemia Intoxicacin con CO Mesenquimopatas

 Alteracin de la presin del LCR Hidrocefalia Normotensiva Hipertensiva Lesiones expansivas Meningitis

DERMATOLGICO Causas de prurito: CHREMI+ Otros Colestasia Cirrosis Biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Hepatitis C Coldocolitiasis Carcinoma obstructivo de pncreas y va biliar Colestasia del embarazo ltima etapa del dao heptico Drogas: Que induzcan colestasia Clorpropamida Tolbutamida Fenotiazinas Eritromicina Esteroides anablicos Anticonceptivos Hematolgico Deficiencia de hierro Policitemia rubra vera Sndrome hipereosinoflico Trobocitemia esencial Sndrome mielodisplsico Renal Insuficiencia renal crnica Hemodilisis Endocrinolgico Hipertiroidismo Hipotiroidismo Diabetes Mellitus Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Maligno Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Leucemia Paraproteinemias y mieloma Sndrome carcinoide Sndrome de Sipple (Neoplasia endocrina mltiple) Tumores slidos: TGI, SNC, pulmn Idioptico

Otros Prurito inducido por drogas sin rash cutneo Mastocitosis Sarcoidosis Amiloidosis cutnea primaria Sndrome eosinofilia-mialgia Fibromialgia Dermatomiositis Esclerodermia LES Sndrome de Sjogren Neurofibromatosis Hemocromatosis Esclerosis mltiple Abceso cerebral Intoxicacin qumica: Mercurio/ Diamino difenilmetano Hambruna Sndrome de fatiga crnica Condiciones adrenrgicas: Prurito adrenrgico Condiciones colinrgicas: Prurito colinrgico Sndrome de Dumping Nostalgia parestsica Infecciones Parsitos Triquinosis Gnastostomiasis Giardiasis Ascariasis Oncocerciasis VIH- SIDA Parvovirus Leptospirosis Hongos: Cndida+Dermatofitos (Intertrigo)

OTROS Causas de Fiebre Infeccioso Neumona ITU Sinusitis Otitis Gastroenteritis Meningitis Piel: Celulitis/ Erisipela Endocarditis infecciosa Pericarditis Diverticulitis Endometritis Anexitis Infecciones fngicas Neoplsico Mesenquimopatas LES Artritis reumatoide IAM: Fiebre fugaz Hemorragia cerebral: La sangre puede irritar, dando origen a fiebre durante las primeras horas. Infecciones que tienden a la cronicidad: Ms de 1 mes TBC VIH Endocarditis infecciosa Abcesos Empiema Prostatitis Endometritis Sinusitis ITU: Abcesos renales Infecciones a la piel Infecciones por pneumocystis jirovecci

Estudio Fiebre: Pensar en lo infeccioso, luego buscar las otras posibilidades. Primero establecer primero el diagnstico antes de decidir dar un AB. Hemograma VHS PCR Sedimento de orina Urocultivo Hemocultivo Radiografa de trax Perfil heptico ELISA: VIH Baciloscopa Coprocultivo TAC ECO o Abcesos y colecciones o Hepatoesplenomegalia

Problemas con el uso indiscriminado de AB Resistencia Reacciones adversas: Diarrea por Clostridum Enmascaramiento de cuadro ms severos: Apendicitis Abcesos: Si no drenamos los abcesos, estos van a seguir dando sntomas. Situaciones en las que se debe investigar una fiebre Infecciones recurrentes Sin respuesta a AB: Abceso

Importante siempre buscar los focos de infeccin a nivel hospitalario: Vas de acceso: Zona eritematosa y sensible Sondas Catter de Hemodilisis

Antibiticos Cefalosporinas (Ceftriaxona): Streptococo, Gram (+), Gram (-) Cloxacilina: Staphylococo Gentamicina: Gram negativos Clindamicina/Metronidazol: Anaerobios Clindamicina: Da diarrea por clostridum

Sntomas que siempre deben ser estudiados I. II. III. IV. Baja de peso Fiebre Sangramiento Sntomas nocturnos: Que despiertan al paciente (Sudoracin nocturna)

Causas de Baja de peso I. Neoplasia: Las neoplasias que causan ms baja de peso son: Gstrico Linfoma Pncreas/ Colon Metablica Hipertiroidismo DM Insuficiencia suprarrenal: Addison Infecciones TBC VIH Parasitosis Psicgeno Anorexia Nervosa Depresin Mayor: Baja asimilacin de los alimentos Sndrome de malabsorcin: Enfermedad celaca Enfermedad de Crohns Insuficiencias crnicas Insuficiencia cardaca: Edema de la pared intestinal Insuficiencia Respiratoria (EPOC): Aumenta el gasto para respirar. Disminucin del apetito. Insuficiencia Heptica Nuseas Vmitos Disminucin de la asimilacin de alimentos

II.

III.

IV.

V.

VI.

Hemograma en infeccin bacteriana Leucocitosis Neutrofilia Desviacin a la izquierda: Baciliformes Frotis: Granulaciones patolgicas de los leucocitos (por actividad macrofgica)

Infecciones bacterianas: Otras formas de presentacin I. II. Gram negativos: Leucopenia Fiebre tifoidea (Salmonella Typhi) Leucopenia Anemia Aneosinofilia (Desaparecen los eosinfilos) Pulso dicroto Bradicardia relativa

PCR: Aumenta en: VHS: Sobre 100: Sugerente de MIELOMA Moderadamente Alto: Neoplasia, mesenquimopatas, infecciones Infecciones virales Linfocitosis VHS: Sube poco Puede estar normal Sobreinfeccin: Infeccin sobre un cuadro previo (Ejemplo: Neoplasia) Marcadores tumorales Antigno prosttico: Cncer prosttico (metstasis sea) Alfa fetoprotena Heptico Testicular Antgeno carcino embrionario: Colon (Metstasis heptica) Ca 125 Ovario Sndrome de Meigs: Tumor ovrico + Derrame pleural Infecciones Bacterianas Neoplasias Mesenquimopatas Sirve para ver la evolucin de una infeccin

Causas de cefalea Neurolgicas Hipertensin endocraneal o Meningitis o Hemorragia subaracnodea o Hematoma subdural o Neoplasia o Hidrocefalia del adulto o Trombosis venosa cerebral o Edema cerebral Hiponatremia Meningitis Encefalitis TEC o Migraa o Abceso cerebral Tensional: Por contractura muscular (bruxismo) Neuroptica: Neuralgia al trigmino Vasculitis: Arteritis de la arteria temporal Metablica Encefalopata heptica Encefalopata urmica Aneurisma cerebral Secundaria a sndrome febril (infeccin) Secundaria a la ingesta de alcohol Sinusitis Irradiacin de patologa de columna cervical HTA: Aunque generalmente es asintomtica Frmacos: NTG Estudio de la Cefalea Hemograma: Infeccin, neoplasia, trastorno de hemostasia primaria PCR/VHS: Infeccin bacteriana, neoplasia, mesenquimopata Pruebas de coagulacin: TP, TPPK, INR (Trastorno de hemostasia secundaria) Pruebas hepticas: Trastornos de la coagulacin en DHC. Encefalopata heptica Amonemia: Encefalopata heptica Funcin renal/ELP: Hiponatremia, Encefalopata urmica Radiografa de crneo: Sinusitis TAC con y sin contraste o Con contraste: Veo masas, tumores o Sin contraste: Veo hemorragias (no veo tumores) Panel de anticuerpos: Estudio de patologa autoinmune (causa de trombosis cerebral): LES/Sndrome antifosfolpidos

Tratamiento trombosis venosa cerebral Hospitalizacin Reposo absoluto Fluidoterapia parenteral Control de ciclo vital y examen fsico neurolgico Esperar los resultados de los exmenes propuestos para decidir el manejo adecuado. Diagnstico de Trombosis de seno venoso: Anticoagulacin: Heparina Manejo de la Hipertensin endocraneal: Corticoides, Acetazolamida, punciones lumbares a repeticin Anticonvulsivantes Antibiticos: En la presencia de un cuadro infeccioso Terapia inmunosupresora: Prednisona, inmunosupresores, plasmaferesis. En pacientes que cursen con sndrome antifosfolpido, LES u otro tipo de patologa autoinmune

Cefaleas que hay que estudiar Comienzo reciente Cambio de intensidad Baja respuesta a frmacos Despierta en la noche al paciente

Diferencia entre contusin y TEC Contusin Sin prdida de conocimiento Sin nuseas Sin vmitos TEC Con prdida de conocimiento Con nuseas Con vmitos Jaqueca acompaada: Con focalidad neurolgica

Caso clnico de abordaje mltiple Edema EEII Sndrome astnico Disnea de esfuezo: CF2 Palidez /Ictericia Fiebre Orina oscura de mal olor Hiptesis diagnstica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estudio 1. Hemograma Hematocrito: 18% Leucocitos: 5000 Plaquetas normales 2. PCR/VHS 3. Funcin renal: Normal 4. ELP 5. Albuminemia 6. Perfil Lipdico 7. Perfil heptico: Hiperbilirrubinemia de predominio directo 8. TP: 75% (VN= 70-100) 9. Examen de orina + Urocultivo: o Plantear Prostatitis como descompensacin de DHC o Albuminuria/Lipiduria: Sndrome nefrtico 10. Ecografa abdominal 11. TAC de abdomen con y sin contraste 12. Eco-cardiograma Sndrome astnico: ANEMIA Astenia: Falta de nimo Adinamia: Dificultad para iniciar los movimientos, levantarse, hacer cosas Fatigabilidad: Prdida de fuerzas al realizar los movimientos. Sndrome Anmico Sndrome Nefrtico Sndrome Ictrico Sndrome Edematoso Sndrome de IC Sndrome febril

LABORATORIO- IMGENES Hemograma Hematocrito (%) Hombre: 42-54 Mujer: 35-45 Hemoglobina (gr/dl) Hombre: 15 +- 2 Mujer: 14 +- 2 Eritrocitos (mil/dl) Hombre: 5.5 +1 Mujer: 4.8 +-1 ndices eritrocitarios VCM: 90 +- 8 femtolitros (Hto/Eritrocitos) HCM: 30 +- 3 picogramos (Hb/Eritrocitos) CCMH: 34 +- 2 % (Hb/ Hto) Recuento de reticulocitos (RR): 0-1% ndice reticulocitario: (VN: 1-2) IR= RR* (Hto paciente/40) >3%: Hiperproliferativo < 1%: Hipoproliferativo 2-3: Apropiado para anemia leve. Factor de correccin IR: Segn Hematocrito 40%: IR/1 35%: IR/1.5 25% :IR/2 15%: IR/2.5 ADE: (11-15) Leucocitos: 4000-10.000 Neutrfilos: 45-74% Linfocitos: 16-45% Monocitos: 4-10% Eosinfilos: 2-4% Basfilos: 0-2% Baciliformes: 0-1 % Plaquetas (VN: 150.000-400.000) PCR: (VN: 10) VHS Hombres: (VN: 15) Mujeres: (VN: 20) Embarazadas (VN: 50)

 Perfil heptico Bilirrubina Total(mg/dl): (VN :<1,2) Bilirrubina Directa (mg/dl): (VN: 0-0,2). 25 % o ms de la Bilirrubina total= Bilirirrubinemia de predominio directo GOT (U/L) Hombre: 21 Mujer: 18 GPT (U/L): (VN: 32) Fosfatasa alcalina(U/L): (VN:110) GGTP Perfil hepattico: Transaminasas sobre 500 Perfil obstructivo: Fosfatasas alcalinas sobre 250 Pruebas de coagulacin TP INR TTPK Amonemia Perfil lipdico (mg/dl) Colesterol total (VN: 200) LDL (VN: < 130- Sin factores de riesgo) HDL Hombres: 40 Mujeres: 50 Triglicridos (VN: <150) Funcin renal (mg/dl) BUN (VN: 20) Urea (VN: 40) Creatinina: (<1,2-1,3) ELP Sodio: 135-145 meq/L Potasio: 3,6-5,5 meq/L Calcio: 8.5-10.5 mg/dl Osmolaridad plasmtica: 275-290 mOsm/kg BUN/Crea Mayor a 20: IR pre-renal Creatinina orina/Plasma: Mayor a 40: IR pre-renal FENa: 1-2% Menor a 1%: IR pre-renal Protenas plasmticas: (VN: 7gr/dl) Albmina (VN:3-4 gr/dl) Globulinas

 SO2 Normal: Sobre 95% Abuelos: VN: 90-92% , se considera aceptable. Gases Arteriales Ph:7.35- 7.45 PCO2: 35-45 mmhg(Insuficiencia respiratoria hipercapnica: PaCO2 mayor a 50 mmhg) PO2: Hipoxemia: PaO2<80 mmHg a nivel mar (Insuficiencia respiratoria hipoxmica: PaO2<60 mmHg) HCO3-: 24+- 2 Enzimas cardacas: CK-MB (VN: 16 ug/L): Se eleva a las 4-8 horas, mximo a las 20 horas, normalidad a las 36 horas Medir cada 8 horas durante las primeras 24 horas (buscando el peack) Troponina (VN: 0,5 U/L): Se eleva a las 6 horas, se mantiene por 7-14 das. Se deben realizar mediciones a las 6 y 12 horas. Mioglobina Resultado negativo a las 12 horas de los marcadores enzimticos excluye el IAM. QT normal: 0,2- 0,4 segundos Enzimas pancreticas (U/L): 3 veces el valor del lmite superior normal= Pancreatitis aguda Lipasa: 50-150 (450) Amilasa: 10-140 (420) Glicemia (VN: 60-99)(mg/dl) GAA: 100-125 DM: 126 Gestacional: 105 PTGO: (mg/dl) IGO: 140-199 DM: 200 Gestacional: 140 Insulinemia de ayunas Hiperinsulinemia: > 12,5 U/mL HOMA: (Insulinemia* Glicemia)/405-------------- IR: >2,5 Cetonuria Cetonemia Anin GAP: 10-12 mmol/L

 Examen de orina Examen macroscpico Color Turbidez Densidad: 1002- 1035 Examen con tira diagnstica pH (VN: 4,5-8) Protena: (VN: < 150 mg/L). Especfico y poco sensible (Sale positivo con una proteinuria de 300-500 mg/da) Glucosa Cetonas: En cetoacidosis diabtica Nitrito: Sugiere que hay bacterias en la orina (degradan nitratos a nitritos). Se confirma con sedimento. Esterasa Leucocitaria: Si sale positiva, sugiere que hay leucocitos en la orina, se confirma con sedimento (sugiere infeccin) Hemoglobina: Sensible y poco especfica. Sale positiva con 1-2 GR por campo (Gran cantidad de falsos positivos) *Bilirrubina conjugada: Ictericia heptica y post-heptica Sedimento urinario Hemates: (Hematuria microscpica: Ms de 4 GR por campo) Monomorfos Dismrficos Acantocitos Leucocitos: (Leucocituria: Ms de 10 leucocitos por campo) Piocitos: Piuria, Piuria Asptica: Con urocultivo negativo (TBC renal) Clulas epiteliales: NTA Clulas escamosas Cilindros Hemtico: Sndrome nefrtico Leucocitario: Pielonefritis Epitelial: NTA Graso: Sndrome nefrtico Creo Granular: NTA Bacterias Hongos Cristales cido rico Oxalato de Calcio Cistina Fosfato Urocultivo Hemocultivo APE

 Orina de 24 horas Proteinuria: >150 mg/da Proteinuria en rango nefrtico: >3,5 gr/ da Proteinuria en rango nefrtico: > 500 mg/da Microalbuminuria normal: < 30 mg/dl Microalbuminuria: 30-300 mg/dl Macroalbuminuria: >300 mg/dl Diagnsticos de Laboratorio-Imgenes 1. Cetoacidosis diabtica vs Sndrome Hiperglicmico Hiperosmolar

Glicemia pH HCO3Cetonuria Cetonemia Anion GAP Osmolaridad plasmtica

2. Sndrome metablico: 3 de 5 Permetro abdominal HDL TG PA Glicemia > 102 (hombres), > 88 (mujeres) < 40 mg% (hombres), < 50mg% (mujeres) > 150 mg% > 130/85 o HTA en tratamiento > 100 mg% en ayuna

Acompaan al SM: Hiperuricemia Hiperinsulinemia /Insulinoresistencia Microalbuminuria Homocisteinemia SOP Enfermedad coronaria Ateroesclerosis

3. Sndrome Nefrtico Proteinuria: >3,5 gramos/da Lipiduria: Cilindros grasos Hiperlipidemia: TGD 150 Hipoalbuminemia: Albuminemia < 3 Edema

4. Sndrome Nefrtico Hematuria glomerular Cilindruria hemtica Proteinuria: Mayor a 500 mg/da 20% o ms de dismrficos/ 5% o ms de acantocitos Edema HTA Elevacin de la creatininemia Oliguria

5. Patrones diagnsticos bsicos de DRA

6. Diagnstico IRA- prerrenal vs NTA

7. Laboratorio en IRC (Sndrome nefrtico) Uremia Creatininemia Hiponatremia/Hipernatremia Hiperkalemia/Hipokalemia Acidosis Metablica/ Alcalosis metablica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de: Enzimas cardacas Transaminasas Enzimas pancreticas Marcadores tumorales

6. Metas y tratamiento en IRC