Anda di halaman 1dari 52

TB PARU DEFINISI Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.

Kuman tersebut biasanya masuk kedalam tubuh manusia melalui udara pernapasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran napas bron!hus" atau penyebaran langsung ke bagian#bagian tubuh lainnya. T$ dapat ter%adi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru. ETI&'&(I Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. $akteri ini berukuran lebar ),* + ),, mm dan pan%ang - + . mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak !ukup tinggi ,)/". Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks !omple0#1a0es", trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam 2irulensi. 3sam mikolat merupakan asam lemak berantai pan%ang 4,) + 45)" yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh %embatan fosfodiester. 6nsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali di1arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan 7at 1arna tersebut dengan larutan asam+alkohol. Kuman T$ !epat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa %am di tempat yang gelap dan lembab. Dalam %aringan tubuh, kuman ini dapat dorman selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan

dari penderita T$ $T3 positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang kontak erat. PATOGENESIS Paru merupakan port dentre lebih dari 58/ kasus infeksi T$. Karena ukurannya yang sangat ke!il, kuman T$ dalam per!ik renik droplet nuclei" yang terhirup, dapat men!apai al2eolus. 9asuknya kuman T$ ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. 9akrofag al2eolus akan menfagosit kuman T$ dan biasanya sanggup menghan!urkan sebagian besar kuman T$. 3kan tetapi, pada sebagian ke!il kasus, makrofag tidak mampu menghan!urkan kuman T$ dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman T$ dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. 'okasi pertama koloni kuman T$ di %aringan paru disebut Fokus Primer (&:N. Dari fokus primer, kuman T$ menyebar melalui saluran limfe menu%u kelen%ar limfe regional, yaitu kelen%ar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan ter%adinya inflamasi di saluran limfe limfangitis" dan di kelen%ar limfe limfadenitis" yang terkena. ;ika fokus primer terletak di lobus paru ba1ah atau tengah, kelen%ar limfe yang akan terlibat adalah kelen%ar limfe parahilus, sedangkan %ika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelen%ar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelen%ar limfe regional yang membesar limfadenitis" dan saluran limfe yang meradang limfangitis". <aktu yang diperlukan se%ak masuknya kuman T$ hingga terbentuknya kompleks primer se!ara lengkap disebut sebagai masa inkubasi T$. :al ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu 1aktu yang diperlukan se%ak masuknya kuman hingga timbulnya ge%ala penyakit. 9asa inkubasi T$ biasanya berlangsung dalam 1aktu .#8 minggu dengan rentang 1aktu antara =#-= minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga

men!apai %umlah -)*#-)., yaitu %umlah yang !ukup untuk merangsang respons imunitas seluler. Selama berminggu#minggu a1al proses infeksi, ter%adi pertumbuhan logaritmik kuman T$ sehingga %aringan tubuh yang a1alnya belum tersensitisasi terhadap :al tuberkulin, mengalami oleh perkembangan terbentuknya sensiti2itas. hipersensiti2itas Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi T$ primer dinyatakan telah ter%adi. tersebut ditandai terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap u%i tuberkulin. Selama masa inkubasi, u%i tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap T$ telah terbentuk. Pada sebagian besar indi2idu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman T$ terhenti. Namun, se%umlah ke!il kuman T$ dapat tetap hidup dalam granuloma. $ila imunitas seluler telah terbentuk, kuman T$ baru yang masuk ke dalam al2eoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di %aringan paru biasanya mengalami resolusi se!ara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perki%uan dan enkapsulasi. Kelen%ar limfe regional %uga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di %aringan paru. Kuman T$ dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun#tahun dalam kelen%ar ini. Kompleks primer dapat %uga mengalami komplikasi. Komplikasi yang ter%adi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelen%ar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. ;ika ter%adi nekrosis perki%uan yang berat, bagian tengah lesi akan men!air dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di %aringan paru ka2itas". Kelen%ar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat a1al infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlan%ut. $ronkus dapat terganggu. &bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelen%ar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perki%uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga

menyebabkan T$ endobronkial atau membentuk fistula. 9assa ki%u dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps# konsolidasi. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat ter%adi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelen%ar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman T$ masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. 3danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan T$ disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hamatogen yang paling sering ter%adi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar occult hamatogenic spread". 9elalui !ara ini, kuman T$ menyebar se!ara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan ge%ala klinis. Kuman T$ kemudian akan men!apai berbagai organ di seluruh tubuh. &rgan yang biasanya ditu%u adalah organ yang mempunyai 2askularisasi baik, misalnya otak, tulang, gin%al, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman T$ akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini umumnya tidak langsung berlan%ut men%adi penyakit, tetapi berpotensi untuk men%adi fokus reakti2asi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SI9&N. $ertahun#tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pe%amu menurun, fokus T$ ini dapat mengalami reakti2asi dan men%adi penyakit T$ di organ terkait, misalnya meningitis, T$ tulang, dan lain#lain. $entuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut acute generalized hematogenic spread". Pada bentuk ini, se%umlah besar kuman T$ masuk dan beredar dalam darah menu%u ke seluruh tubuh. :al ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit T$

se!ara akut, yang disebut T$ diseminata. T$ diseminata ini timbul dalam 1aktu =#, bulan setelah ter%adi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada %umlah dan 2irulensi kuman T$ yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata ter%adi karena tidak adekuatnya sistem imun pe%amu host" dalam mengatasi infeksi T$, misalnya pada balita. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan %umlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui !ara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi#padian>%e1a1ut millet seed". Se!ara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran -#* mm, yang se!ara histologi merupakan granuloma. $entuk penyebaran hematogen yang %arang ter%adi adalah protracted hematogenic spread. $entuk penyebaran ini ter%adi bila suatu fokus perki%uan menyebar ke saluran 2askular di dekatnya, sehingga se%umlah kuman T$ akan masuk dan beredar di dalam darah. Se!ara klinis, sakit T$ akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. :al ini dapat ter%adi se!ara berulang. Pada anak, ? tahun pertama setelah infeksi terutama - tahun pertama", biasanya sering ter%adi komplikasi. 9enurut <allgren, ada * bentuk dasar T$ paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, T$ endobronkial, dan T$ paru kronik. Sebanyak ).?#*/ penyebaran limfohematogen akan men%adi T$ milier atau meningitis T$, hal ini biasanya ter%adi *#, bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelen%ar regional" dapat ter%adi dalam 1aktu yang lebih lama *#5 bulan". Ter%adinya T$ paru kronik sangat ber2ariasi, bergantung pada usia ter%adinya infeksi primer. T$ paru kronik biasanya ter%adi akibat reakti2asi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. @eakti2asi ini %arang ter%adi pada anak, tetapi sering pada rema%a dan de1asa muda. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat ter%adi pada =?#*)/ anak yang terinfeksi T$. T$ tulang dan sendi ter%adi pada ?#-)/ anak yang terinfeksi, dan

paling banyak ter%adi dalam - tahun tetapi dapat %uga =#* tahun kemudian. T$ gin%al biasanya ter%adi ?#=? tahun setelah infeksi primer.-=

Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan Perjalanan Pen embu!ann a"

Gambar #. Patogenesis Tuberkulosis$$

%&ASI'I%ASI A. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang %aringan paru, tidak termasuk pleura. -. $erdasar hasil pemeriksaan dahak $T3" T$ paru dibagi atasA a. Tuberkulosis paru $T3 B" adalahA Sekurang#kurangnya = dari * spesimen dahak menun%ukkan hasil $T3 positif. :asil pemeriksaan satu spesimen dahak menun%ukkan $T3 positif dan kelainan radiologik menun%ukkan gambaran tuberkulosis aktif. :asil pemeriksaan satu spesimen dahak menun%ukkan $T3 positif dan biakan positif. b. Tuberkulosis paru $T3 #" -" :asil pemeriksaan dahak * kali menun%ukkan $T3 negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologis menun%ukkan tuberkulosis aktif. =" :asil pemeriksaan dahak * kali menun%ukkan $T3 negatif dan biakan M. tuberculosis positif. =. $erdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri1ayat pengobatan sebelumnya. 3da beberapa tipe pasien yaitu A a. Kasus baru 3dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan &3T atau sudah pernah menelan &3T kurang dari satu bulan. b. Kasus kambuh relaps" 3dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak $T3 positif atau biakan positif.

$ila $T3 negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik di!urigai lesi aktif > perburukan dan terdapat ge%alaklinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan A -" Infeksi non T$ pneumonia, bronkiektasis dll" Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama = minggu, kemudian die2aluasi. =" Infeksi %amur *" T$ paru kambuh $ila meragukan harap konsul ke ahlinya. !. Kasus defaulted atau drop out 3dalah pasien yang tidak mengambil obat = bulan berturut#turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasus gagal -" 3dalah pasien $T3 positif yang masih tetap positif atau kembali men%adi positif pada akhir bulan ke#? satu bulan sebelum akhir pengobatan". =" 3dalah pasien dengan hasil $T3 negatif gambaran radiologik positif men%adi $T3 positif pada akhir bulan ke#= pengobatan. e. Kasus kronik > persisten 3dalah pasien dengan hasil pemeriksaan $T3 masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori = dengan penga1asan yang baik.

Sedangkan <:& membagi penderita T$ atas . kategoriA -. Kategori IA kasus baru dengan dahak B" dan penderita dengan keadaan berat seperti meningitis, T$ milier, perikarditis, peritonitis, spondilitis dengan gangguan neurologik dan lain#lain. =. *. Kategori II: kasus kambuh atau gagal dengan dahak yang tetap B".

Kategori IIIA kasus dengan dahak #", tetapi kelainan paru tidak luas dan kasus T$ diluar paru selain kategori I.

..

Kategori ICA tuberkulosis kronik.

4atatanA a. Kasus pindahan transfer in"A 3dalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus memba1a surat ru%ukan > pindah. b. Kasus $ekas T$A -" :asil pemeriksaan $T3 negatif biakan %uga negatif bila ada) dan gambaran radiologik paru menun%ukkan lesi T$ yang tidak aktif, atau foto serial menun%ukkan gambaran yang menetap. @i1ayat pengobatan &3T adekuat akan lebih mendukung. =" Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan &3T = bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi!.5 B. Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, kelen%ar getah bening, selaput otak, perikard, tulang, persendian, kulit, usus, gin%al, saluran ken!ing, alat kelamin dan lain#lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. 6ntuk kasus#kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan T$ ekstra paru aktif. (IAGNOSIS Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge%ala klinik, pemeriksaan fisik>%asmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penun%ang lainnya. A. Gejala klinik

(e%ala klinik tuberkulosis dapat dibagi men%adi = golongan, yaitu ge%ala lokal dan ge%ala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka ge%ala lokal ialah ge%ala respiratorik ge%ala lokal sesuai organ yang terlibat". -. (e%ala respiratorik a. batuk#batuk lebih dari = minggu b. batuk darah !. sesak napas d. nyeri dada (e%ala respiratorik ini sangat ber2ariasi, dari mulai tidak ada ge%ala sampai ge%ala yang !ukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. $ila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada ge%ala batuk. $atuk yang pertama ter%adi karena iritasi bronkus, dan selan%utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. =. (e%ala sistemik a. Demam b. (e%ala sistemik lainA malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. *. (e%ala tuberkulosis ekstra paru (e%ala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan ter%adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen%ar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat ge%ala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat ge%ala sesak napas D kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat !airan. B. Pemeriksaan 'isik Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan di%umpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan a1al" perkembangan penyakit umumnya tidak atau sulit sekali" menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior SD S=" , serta daerah apeks lobus inferior S,". Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda#tanda penarikan paru, diafragma D mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya !airan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat !airan. Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelen%ar getah bening, tersering di daerah leher pikirkan kemungkinan metastasis tumor", kadang# kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelen%ar tersebut dapat men%adi Ecold abscessF

Gambar ). Paru * A+eks &obus Su+erior dan A+eks &obus In,erior -. Pemeriksaan Bakteriologik -. $ahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. $ahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, !airan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoal2eolar

bron!hoal2eolar la2age>$3'", urin, fae!es dan %aringan biopsi termasuk biopsi %arum halus>$;:" =. 4ara pengumpulan dan pengiriman bahan 4ara pengambilan dahak * kali SPS"A a. Se1aktu > spot dahak se1aktu saat kun%ungan" b. Pagi keesokan harinya " !. Se1aktu > spot pada saat mengantarkan dahak pagi" atau setiap pagi * hari berturut#turut. $ahan pemeriksaan > spesimen yang berbentuk !airan dikumpulkan > ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang , !m atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pe!ah dan tidak bo!or. 3pabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas ob%ek difiksasi" sebelum dikirim ke laboratorium. $ahan pemeriksaan hasil $;:, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas ob%ek, atau untuk kepentingan biakan dan u%i resistensi dapat ditambahkan Na4l ),5/ *#? ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot %ika pada gelas ob%ek dimasukkan ke dalam kotak sediaan" yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. $ila lokasi fasilitas laboratorium berada %auh dari klinik>tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui %asa pos. 4ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saringA a. Kertas saring dengan ukuran -) 0 -) !m, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya. b. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak B - ml. !. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu u%ung yang tidak mengandung bahan dahak.

d. Dibiarkan tergantung selama =. %am dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus. e. $ahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik ke!il. f. Kantong plastik kemudian ditutup rapat kedap udara" dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi. g. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak. h. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui %asa pos ke alamat laboratorium. *. 4ara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain !airan pleura, liGuor !erebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoal2eolar >$3', urin, fae!es dan %aringan biopsi, termasuk $;:" dapat dilakukan dengan !ara A a. Pemeriksaan mikroskopikA 9ikroskopik biasa A pe1arnaan Hiehl#Nielsen 9ikroskopik fluoresensA pe1arnaan auramin#rhodamin khususnya untuk s!reening" lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari * kali pemeriksaan ialah bila A -" * kali positif atau = kali positif, - kali negati2e A $T3 positif =" - kali positif, = kali negati2e A ulang $T3 * kali ke!uali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian o bila - kali positif, = kali negatif A $T3 positif o bila * kali negatif A $T3 negatif Interpretasi pemeriksaan mikroskopik diba!a dengan skala I63T'D rekomendasi <:&". Skala I63T'D "uberculosis and #ung $isease) A Tidak ditemukan $T3 dalam -)) lapang pandang, disebut negatif International nion !gainst

-" Ditemukan -#5 $T3 dalam -)) lapang pandang, ditulis %umlah kuman yang ditemukan. =" Ditemukan -)#55 $T3 dalam -)) lapang pandang disebut B -B". *" Ditemukan -#-) $T3 dalam - lapang pandang, disebut BB =B". ." Ditemukan I-) $T3 dalam - lapang pandang, disebut BBB *B". Interpretasi hasil dapat %uga dengan !ara $ronkhorst Skala $ronkhorst $@" A -" $@ I A ditemukan *#.) batang selama -? menit pemeriksaan. =" $@ II A ditemukan sampai =) batang per -) lapang pandang. *" $@ III A ditemukan =)#,) batang per -) lapang pandang. ." $@ IC A ditemukan ,)#-=) batang per -) lapang pandang. ?" $@ C A ditemukan I -=) batang per -) lapang pandang. b. Pemeriksaan biakan kumanA Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode kon2ensional ialah dengan !ara A -" Egg base mediaA 'o1enstein#;ensen dian%urkan", &ga1a, Kudoh. =" 3gar base media A 9iddle brook. 9elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan %uga Mycobacterium other than tuberculosis 9&TT". 6ntuk mendeteksi 9&TT dapat digunakan beberapa !ara, baik dengan melihat !epatnya pertumbuhan, menggunakan u%i nikotinamid, u%i niasin maupun pen!ampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul. (. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks P3. Pemeriksaan lain atas indikasiA foto lateral, top#lordotik, oblik, 4T#S!an. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran berma!am#ma!am bentuk multiform". (ambaran radiologik yang di!urigai sebagai lesi T$ aktif A -. $ayangan bera1an > nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba1ah.

=. Ka2itas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak bera1an atau nodular. *. $ayangan ber!ak milier. .. Efusi pleura unilateral umumnya" atau bilateral %arang". (ambaran radiologik yang di!urigai lesi T$ inaktif -. Fibrotik =. Kalsifikasi *. S!h1arte atau penebalan pleura 'uluh paru destroyed 'ung " A -. (ambaran radiologik yang menun%ukkan kerusakan %aringan paru yang berat, biasanya se!ara klinis disebut luluh paru . (ambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis> multika2itas dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai akti2itas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. =. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan akti2iti proses penyakit. 'uas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb terutama pada kasus $T3 negatif" A -. 'esi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga = depan 2olume paru yang terletak di atas chondrostemal %unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 2ertebra torakalis . atau korpus 2ertebra torakalis ?", serta tidak di%umpai ka2itas =. 'esi luas $ila proses lebih luas dari lesi minimal. Pemeriksaan %!usus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya 1aktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis se!ara kon2ensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis se!ara lebih !epat.

-.

Pemeriksaan $34TE4 Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan $34TE4 ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan 4&= yang akan dideteksi gro&th inde'nya oleh mesin ini. Sistem ini dapat men%adi salah satu alternatif pemeriksaan biakan se!ara !epat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan u%i kepekaan.

=.

(olymerase chain reaction P4@" Pemeriksaan P4@ adalah teknologi !anggih yang dapat mendeteksi DN3, termasuk DN3 M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. 4ara pemeriksaan ini telah !ukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. :asil pemeriksaan P4@ dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepan%ang pemeriksaan tersebut diker%akan dengan !ara yang benar dan sesuai standar internasional. 3pabila hasil pemeriksaan P4@ positif sedangkan data lain tidak ada yang menun%ang kearah diagnosis T$, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis T$. Pada pemeriksaan deteksi 9.tb tersebut diatas, bahan > spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat.

*.

Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda A a. )nzym linked immunosorbent assay E'IS3" Teknik ini merupakan salah satu u%i serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang ter%adi. $eberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam 1aktu yang !ukup lama. b. I4T 6%i Immuno!hromatographi! tuber!ulosis I4T tuber!ulosis" adalah u%i serologik untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. 6%i I4T merupakan u%i diagnostik T$ yang menggunakan ? antigen spesifik yang

berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen 9.tb *8 kDa. Ke ? antigen tersebut diendapkan dalam bentuk . garis melintang pada membran immunokromatografik = antigen diantaranya digabung dalam garis" disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak *) ml diteteskan ke bantalan 1arna biru, kemudian serum akan berdifusi mele1ati garis antigen. 3pabila serum mengandung antibody Ig( terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis 1arna merah muda. 6%i dinyatakan positif bila setelah -? menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

c. Mycodot 6%i ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. 6%i ini menggunakan antigen lipoarabinomannan '39" yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian di!elupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti '39 dalam %umlah yang memadai sesuai dengan akti2iti penyakit, maka akan timbul perubahan 1arna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah. d. 6%i peroksidase anti peroksidase P3P" 6%i ini merupakan salah satu %enis u%i yang mendeteksi reaksi serologi yang ter%adi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak 2ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. e. 6%i serologi yang baru > Ig( T$ Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. '. Pemeriksaan &ain

-. 3nalisis 4airan Pleura Pemeriksaan analisis !airan pleura D u%i @i2alta !airan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah u%i @i2alta positif dan kesan !airan eksudat, serta pada analisis !airan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. =. Pemeriksaan histopatologi %aringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis T$. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. $ahan %aringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu A a. $iopsi aspirasi dengan %arum halus $;:" kelen%ar getah bening K($" b. $iopsi pleura melalui torakoskopi atau dengan %arum abram, 4ope dan Ceen Sil2erman" !. $iopsi %aringan paru trans bron!hial lung biopsy>T$'$" dengan bronkoskopi, trans thora!al biopsy>TT$, biopsy paru terbuka". d. &topsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil = sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. *. Pemeriksaan darah :asil pemeriksaan darah rutin kurang menun%ukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. 'a%u endap darah 'ED" %am pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. 'ED sering meningkat pada proses aktif, tetapi la%u endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. 'imfositpun kurang spesifik. .. 6%i tuberkulin 6%i tuberkulin yang positif menun%ukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan pre2alensi tuber!ulosis yang tinggi, u%i tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de1asa. 6%i ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon2ersi, bula atau apabila kepositifan dari u%i

yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi :IC u%i tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

Gambar .. Alur (iagnosis TB Paru

PER/A&ANAN PEN0A%IT -ara +enularan$1 -. Sumber penularan adalah pasien T$ $T3 positif. =. Pada 1aktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk per!ikan dahak *droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar *))) per!ikan dahak.

*. 6mumnya penularan ter%adi dalam ruangan dimana per!ikan dahak berada dalam 1aktu yang lama. Centilasi dapat mengurangi %umlah per!ikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Per!ikan dapat bertahan selama beberapa %am dalam keadaan yang gelap dan lembab. .. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. 9akin tinggi dera%at kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. ?. Faktor yang memungkinkan seseorang terpa%an kuman T$ ditentukan oleh konsentrasi per!ikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. A. Risiko +enularan$1 -. @isiko tertular tergantung dari tingkat pa%anan dengan per!ikan dahak. Pasien T$ paru dengan $T3 positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien T$ paru dengan $T3 negatif. =. @isiko penularan setiap tahunnya di tun%ukkan dengan !nnual +isk of "uberculosis Infection *!+"I) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi T$ selama satu tahun. 3@TI sebesar -/, berarti -) sepuluh" orang diantara -))) penduduk terinfeksi setiap tahun. *. 3@TI di Indonesia ber2ariasi antara -#*/. .. Infeksi T$ dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif men%adi positif. B. Risiko menjadi sakit TB$1 -. :anya sekitar -)/ yang terinfeksi T$ akan men%adi sakit T$. =. Dengan 3@TI -/, diperkirakan diantara -)).))) penduduk rata#rata ter%adi -))) terinfeksi T$ dan -)/ diantaranya -)) orang" akan men%adi sakit T$ setiap tahun. Sekitar ?) diantaranya adalah pasien T$ $T3 positif.

*. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang men%adi pasien T$ adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi :IC>3IDS dan malnutrisi gi7i buruk". .. :IC merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi T$ men%adi sakit T$. Infeksi :IC mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler *cellular immunity), sehingga %ika ter%adi infeksi penyerta *oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan men%adi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. $ila %umlah orang terinfeksi :IC meningkat, maka %umlah pasien T$ akan meningkat, dengan demikian penularan T$ di masyarakat akan meningkat pula. Pasien T$ yang tidak diobati, setelah ? tahun, akanA -. ?)/ meninggal =. =?/ akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi *. =?/ men%adi kasus kronis yang tetap menular

Gambar 2. 'aktor Risiko %ejadian TB

PENATA&A%SANAAN Pengobatan tuberkulosis terbagi men%adi = fase yaitu fase intensif =#* bulan" dan fase lan%utan . atau J bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. A. Obat Anti Tuberkulosis 3OAT4 -. Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip # prinsip sebagai berikutA a. &3T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa %enis obat, dalam %umlah !ukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. ;angan gunakan &3T tunggal monoterapi". Pemakaian &3T#Kombinasi Dosis Tetap &3T#KDT" lebih menguntungkan dan sangat dian%urkan. b. 6ntuk men%amin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan penga1asan langsung D&T K $irectly ,bser-ed "reatment" oleh seorang Penga1as 9enelan &bat P9&". !. Pengobatan T$ diberikan dalam = tahap, yaitu tahap intensif dan lan%utan. Tahap a1al intensif" a. Pada tahap intensif a1al" pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia1asi se!ara langsung untuk men!egah ter%adinya resistensi obat. b. $ila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan se!ara tepat, biasanya pasien menular men%adi tidak menular dalam kurun 1aktu = minggu. !. Sebagian besar pasien T$ $T3 positif men%adi $T3 negatif kon2ersi" dalam = bulan. Tahap 'an%utan a. Pada tahap lan%utan pasien mendapat %enis obat lebih sedikit, namun dalam %angka 1aktu yang lebih lama b. Tahap lan%utan penting untuk membunuh kuman persister sehingga men!egah ter%adinya kekambuhan

=. Paduan &3T yang digunakan di Indonesia Pengobatan tuberkulosis dibagi men%adiA a. T$ paru kasus baru", $T3 positif atau pada foto toraksA lesi luas Paduan obat yang dian%urkan A -" = @:HE > . @: atau =" = @:HE > .@*:* atau *" = @:HE> ,:E. Paduan ini dian%urkan untuk -" T$ paru $T3 B", kasus baru =" T$ paru $T3 #", dengan gambaran radiologik lesi luas termasuk luluh paru" Pada e2aluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk memperpan%ang fase lan%utan, dapat diberikan lebih lama dari 1aktu yang ditentukan. $ila perlu dapat diru%uk ke ahli paru". $ila ada fasilitas biakan dan u%i resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil u%i resistensi b. T$ paru kasus kambuh Pada T$ paru kasus kambuh menggunakan ? ma!am &3T pada fase intensif selama * bulan bila ada hasil u%i resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil u%i resistensi". 'ama pengobatan fase lan%utan ? bulan atau lebih, sehingga paduan obat yang diberikan A = @:HES > - @:HE > ? @:E. $ila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari perkembangan penyakit. $ila tidak ada > tidak dilakukan u%i resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat A = @:HES>- @:HE>? @*:*E* P= T$". !. T$ Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil u%i resistensi dengan menggunakan minimal ? &3T minimal * &3T yang masih sensitif", seandainya : resisten tetap diberikan. 'ama pengobatan minimal selama - # = tahun. Sambil menunggu hasil u%i resistensi dapat diberikan obat = @:HES, untuk kemudian dilan%utkan sesuai u%i resistensi

-" $ila tidak ada > tidak dilakukan u%i resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat A = @:HES>- @:HE>? :*@*E* P=T$" =" Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal *" Sebaiknya kasus gagal pengobatan diru%uk ke ahli paru d. T$ Paru kasus putus berobat Pasien T$ paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut A -" Pasien yang menghentikan pengobatannya L = bulan, pengobatan &3T dilan%utkan sesuai %ad1al. =" Pasien menghentikan pengobatannya = bulanA o $erobat . bulan, $T3 saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif > perbaikan, pengobatan &3T ST&P. $ila gambaran radiologik aktif, lakukan analisis lebih lan%ut untuk memastikan diagnosis T$ dengan mempertimbangkan %uga kemungkinan penyakit paru lain. $ila terbukti T$ maka pengobatan dimulai dari a1al dengan paduan obat yang lebih kuat dan %angka 1aktu pengobatan yang lebih lama. ;ika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari a1al. o $erobat I . bulan, $T3 saat ini positif A pengobatan dimulai dari a1al dengan paduan obat yang lebih kuat dan %angka 1aktu pengobatan yang lebih lama. ;ika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari a1al. o $erobat L . bulan, $T3 saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positifA pengobatan dimulai dari a1al dengan paduan obat yang sama ;ika memungkinkan sebaiknya diperiksa u%i kepekaan kultur resistensi" terhadap &3T. e. T$ Paru kasus kronik

-" Pengobatan T$ paru kasus kronik, %ika belum ada hasil u%i resistensi, berikan @:HES. ;ika telah ada hasil u%i resistensi, sesuaikan dengan hasil u%i resistensi minimal terdapat * ma!am &3T yang masih sensitif dengan : tetap diberikan 1alaupun resisten" ditambah dengan obat lini = seperti kuinolon, betalaktam, makrolid. =" ;ika tidak mampu dapat diberikan IN: seumur hidup. *" Pertimbangkan penyembuhan. ." Kasus T$ paru kronik perlu diru%uk ke ahli paru 4atatan A T$ diluar paru lihat T$ dalam keadaan khusus Paket Kombipak. 3dalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, @ifampisin, Pira7inamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan &3T ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping &3T KDT. Pengembangan pengobatan T$ paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari 9D@ T$ multidrug resistant tuber!ulosis". Pengembangan strategi D&TS untuk mengontrol epidemi T$ merupakan prioriti utama <:&. International 6nion 3gainst Tuber!ulosis and 'ung Disease I63'TD" dan <:& menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan T$ primer pada tahun -558. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan <:& seperti terlihat pada tabel *. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lainA -. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal. =. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disenga%a. *. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar. pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan

.. Perbaikan mana%emen obat karena %enis obat lebih sedikit. ?. 9enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan 9D@ akibat penurunan penggunaan monoterapi. Tabel $. /enis dan (osis OAT
Dosis mg" > $$ kg" &ba t Dosis mg>kg$$>: ari" Dosis yang dian%urkan :arian mg>kg$$>: ari" Intermitten mg>kg$$>: ari" Dosis 9aksimu m L .) .)# ,) I ,)

@ : H E S

8#-= .#, =)#*) -?#=) -?#-8

-) ? =? -? -?

-) -) *? *) -?

,)) *)) -)))

*)) -?) J?) J?)


Sesuai $$

.?) *)) -))) -))) J?)

,)) .?) -?)) -?)) -)))

Tabel 1. (osis untuk +aduan OAT %(T untuk %ategori $ $erat $adan *)#*J kg *8#?. kg ??#J) kg M J- kg Tahap Intensif tiap hari selama ?, hari @:HE -?)>J?>.))>=J?" = tablet .KDT * tablet .KDT . tablet .KDT ? tablet .KDT Tahap 'an%utan * kali seminggu selama -, minggu @: -?)>-?)" = tablet =KDT * tablet =KDT . tablet =KDT ? tablet =KDT

Tabel 3. (osis +aduan OAT5%ombi+ak untuk %ategori $ Tahap 'ama Pengobatan Pengobatan Intensif 'an%utan = bulan . bulan Tablet Isoniasid N *)) mg = Dosis per hari > kali Kaplet Tablet @ifampisin Pira7inamid N .?) mg N ?)) mg * # Tablet Etambutol N =?) mg * # ;umlah hari>kali menelan obat ?, .8

Kategori#- =:@HE> .:*@*" Paduan &3T ini diberikan untuk pasien baruA a. Pasien baru T$ paru $T3 positif.

b. Pasien T$ paru $T3 negatif foto toraks positif !. Pasien T$ ekstra paru Tabel #. (osis untuk +aduan OAT %(T %ategori 1 $erat $adan *)#*J kg *8#?. kg ??#J) kg M J- kg Tahap Intensif Tiap hari @:HE -?)>J?>.))>=J?" B S Selama ?, hari Selama =8 hari = tablet .KDT = tablet .KDT B ?)) mg Streptomisin in%. * tablet .KDT * tablet .KDT B J?) mg Streptomisin in%. . tablet .KDT . tablet .KDT B -))) mg Streptomisin in%. ? tablet .KDT ? tablet .KDT B -))) mg Streptomisin in%. Tahap 'an%utan * kali seminggu @: -?)>-?)" B E .))" Selama =) minggu = tablet =KDT B = tablet Etambutol * tablet =KDT B * tablet Etambutol . tablet =KDT B . tablet Etambutol ? tablet =KDT B ? tablet Etambutol

Tabel ). (osis +aduan OAT %ombi+ak untuk %ategori 1


Tahap Pengobatan Tahap Intenif dosis harian Tahap 'an%utan dosis *0 seminggu" 'ama Pengobatan = bulan - bulan . bulan Tablet Isoniasid N *)) mg = Kaplet @ifampisin N .?) mg Tablet Pira7inamid N ?)) mg * * # Etambutol Tablet Tablet N =?) mg N .)) mg * * # # = Streptomisin In%eksi ),J? gr # #

;umlah kali mene obat ?, =8 ,)

Kategori #= =:@HES> :@HE> ?:*@*E*" Paduan &3T ini diberikan untuk pasien $T3 positif yang telah diobati sebelumnyaA a. Pasien kambuh b. Pasien gagal !. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat default" 4atatanA a. 6ntuk pasien yang berumur ,) tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah ?))mg tanpa memperhatikan berat badan.

b. 6ntuk perempuan hamil lihat pengobatan T$ dalam keadaan khusus. !. 4ara melarutkan streptomisin 2ial - gram yaitu dengan menambahkan aGuabidest sebanyak *,Jml sehingga men%adi .ml. -ml K =?)mg". Tabel .. (osis %(T untuk Sisi+an $erat $adan *)#*J kg *8#?. kg ??#J) kg M J- kg Tahap Intensif tiap hari selama =8 hari @:HE -?)>J?>.))>=J?" = tablet .KDT * tablet .KDT . tablet .KDT ? tablet .KDT

Tabel 2. (osis OAT %ombi+ak untuk Sisi+an Tahap 'amanya Pengobatan Pengobatan Tahap Intensif dosis harian" - bulan Tablet Kaplet Tablet Tablet Isoniasid @ifampisin Pira7inamid Etambutol N *)) mg N .?) mg N ?)) mg N =?) mg * * ;umlah hari>kali menelan obat =8

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap . obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh <:& merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus diru%uk ke rumah sakit > dokter spesialis paru > fasiliti yang mampu menanganinya. B. E,ek Sam+ing OAT Sebagian besar pasien T$ dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian ke!il dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter%adinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang ter%adi dapat ringan atau berat terlihat pada tabel . D ?", bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian &3T dapat dilan%utkan.

-. Isonia7id IN:" Efek samping ringan dapat berupa tanda#tanda kera!unan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis -)) mg perhari atau dengan 2itamin $ kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin syndrom pellagra". Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih ),?/ pasien. $ila ter%adi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan &3T dan pengobatan sesuai dengan pedoman T$ pada keadaan khusus =. @ifampisin Efek samping ringan yang dapat ter%adi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah A a. Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang b. Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang# kadang diare !. Sindrom kulit seperti gatal#gatal kemerahan d. Efek samping yang berat tetapi %arang ter%adi ialah A e. :epatitis imbas obat atau ikterik, bila ter%adi hal tersebut &3T harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman T$ pada keadaan khusus f. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal gin%al. $ila salah satu dari ge%ala ini ter%adi, rifampisin harus segera dihentikan dan %angan diberikan lagi 1alaupun ge%alanya telah menghilang g. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas @ifampisin dapat menyebabkan 1arna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. <arna merah tersebut ter%adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. :al ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu kha1atir. *. Pira7inamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat penatalaksanaan sesuai pedoman T$ pada keadaan khusus". Nyeri sendi %uga dapat ter%adi beri aspirin" dan kadang#kadang dapat menyebabkan serangan arthritis (out, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang#kadang ter%adi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. .. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa

berkurangnya keta%aman, buta 1arna untuk 1arna merah dan hi%au. 9eskipun demikian kera!unan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, %arang sekali ter%adi bila dosisnya -?#=? mg>kg $$ perhari atau *) mg>kg $$ yang diberikan * kali seminggu. (angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi ?. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. @isiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. @isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi gin%al. (e%ala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging tinitus", pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi ),=?gr. ;ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap kehilangan keseimbangan dan tuli". @eaksi hipersensiti2iti kadang ter%adi berupa demam yang timbul tiba#tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan %arang ter%adi" seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter%adi segera setelah suntikan. $ila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi ),=?gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada 1anita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran %anin.

Tabel $$. E,ek Sam+ing 6inor OAT dan Penatalaksanaann a Efek samping 9inor Tidak nafsumakan, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki <arna kemerahan pada air seni Kemungkinan Penyebab @ifampisin Pira7inamid IN: @ifampisin Tatalaksana &3T diteruskan &bat diminum malam sebelum tidur $eri aspirin>allopurinol $eri 2itamin $, -0-)) mg>hari $eri pen%elasan, tidak perlu diberi apa#apa

Tabel $1. E,ek Sam+ing 6a or OAT dan Penatalaksanaann a Efek samping Kemungkinan Penyebab 9ayor (atal dan kemerahan Semua %enis &3T pada kulit Tuli Streptomisin (angguan keseimbangan Streptomisin 2ertigo dan nistagmus" Ikterik>:epatitis Imbas Sebagian besar &3T &bat penyebab lain disingkirkan" 9untah dan bingung Sebagian besar &3T suspect drug.induced pre.icteric hepatitis" (angguan penglihtatan Etambutol Kelainan sistemik, @ifampisin termasuk syok dan purpura 4atatan A Penatalaksanaan efek samping obatA -. Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi se!ara simptomatik =. Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit, umumnya disebabkan oleh IN: dan rifampisin. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan Tatalaksana :entikan pengobatan $eri antihistamin dan die2aluasi ketat Streptomisisn dihentikan, ganti etambutol Streptomisisn dihentikan, ganti etambutol :entikan semua &3T sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor :entikan semua &3T dan lakukan u%i fungsi hati :entikan Etambutol :entikan @ifampisin

perlahan#lahan dengan penga1asan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bias dilakukan terhadap obat lainnya *. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok atau gagal gin%al karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan ner2us CIll karena streptomisin dan dermatitis e'foliati-e dan agranulositosis karena thia!eta7on $ila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga %angka 1aktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.

Pemantauan :asil Kema%uan Pengobatan T$ Pemantauan kema%uan hasil pengobatan pada orang de1asa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak se!ara mikroskopis. Pemeriksaan dahak se!ara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kema%uan pengobatan. 'a%u Endap Darah 'ED" tidak digunakan untuk memantau kema%uan pengobatan karena tidak spesifik untuk T$. 6ntuk memantau kema%uan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali se1aktu dan pagi". :asil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke = spesimen tersebut negatif. $ila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

RESISTEN GAN(A 3MULTI DRUG RESISTANCE4 A. (e,inisi @esistensi ganda menun%ukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan IN: dengan atau tanpa &3T lainnya. Se!ara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi men%adi A -. @esistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan T$.

=. @esistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada ri1ayat pengobatan sebelumnya atau tidak. *. @esistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri1ayat pengobatan sebelumnya. 'aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari 3merika Serikat, khususnya pada pasien T$ dan 3IDS yang menimbulkan angka kematian J)/ + 5)/ dalam 1aktu hanya . sampai -, minggu. 'aporan <:& tentang T$ tahun =)). menyatakan bah1a sampai ?) %uta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. T$ paru kronik sering disebabkan oleh 9D@ 3da beberapa penyebab ter%adinya resitensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu A -. =. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu karena %enis obatnya yang kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan IN: sa%a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah !ukup tinggi *. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi, demikian seterusnya .. ?. Fenomena E addition syndromeF ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. $ila kegagalan itu ter%adi karena kuman T$ telah resisten pada paduan yang pertama, maka EpenambahanF addition" satu ma!am obat hanya akan menambah pan%ang nya daftar obat yang resisten ,. J. Penggunaan obat kombinasi yang pen!ampurannya tidak dilakukan se!ara baik, sehingga mengganggu bioa2ailabiliti obat 4rofton, -58J", yaitu suatu obat

8. 5.

Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan#bulan kebosanan

-). Pemakaian obat antituberkulosis !ukup lama, sehingga kadang menimbulkan --. Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit T$ -=. Kasus 9D@#T$ ru%uk ke ahli paru B. Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda 36(R4 Klasifikasi &3T untuk 9D@ Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi men%adi * kelompok &3TA -. &bat dengan akti2itas bakterisidA aminoglikosid, tionamid dan pira7inamid yang beker%a pada p: asam =. &bat dengan akti2itas bakterisid rendahA fluorokuinolon *. &bat dengan aki2itas bakteriostatik, etambutol, !y!loserin dan P3S

Fluorokuinolon Se!ara in2itro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman T$ yang resisten terhadap lini#- yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah dibandingkan fluorokuinolon lainnya dengan urutan dan berikutnya gatifloksasin, sparfloksasin, le2ofloksasin, ofloksasin siprofloksasin.

Siprofloksasin harus dihindari pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat foto sensitif". @esistensi silang Tionamid dan tiosetason Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan a. 3minoglikosid b. Fluorokuinolon !. Sikloserindan teri7idon

Pengobatan 9D@#T$ hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien menggunakan minimal =#* &3T yang masih sensitif dan obat tambahan lain. &bat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon ofloksasin dan siprofloksasin",aminoglikosida amikasin, kanamisin dan kapreomisin", etionamid, sikloserin, klofa7imin, amoksilin, kla2ulanat. Saat ini paduan yang dian%urkan ialah &3T yang masih sensitif minimal = +* &3T lini - ditambah dengan obat lini =, yaitu 4iprofloksasin dengan dosis -))) + -?)) mg atau ofloksasin ,)) + 8)) mg obat dapat diberikan single dose atau = kali sehari". Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan 1aktu yang lama yaitu minimal -= bulan, bahkan bisa sampai =. bulan. :asil pengobatan terhadap T$ resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada pasien non#:IC, kon2ersi hanya didapat pada sekitar ?)/ kasus, sedangkan response rate didapat pada ,?/ kasus dan kesembuhan pada ?,/ kasus. Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan penga1asan yang baik, merupakan salah satu kun!i penting men!egah resisten ganda. Konsep $irectly ,bser-ed "reatment /hort 0ourse D&TS" merupakan salah satu upaya penting dalam men%amin keteraturan berobat. Prioriti yang dian%urkan bukan pengobatan 9D@, tetetapi pen!egahan 9D@#T$. II.$7 PENGOBATAN PA(A %EA(AAN %8USUS A. TB 6ilier -. @a1at inap =. Paduan obatA = @:HE> . @: *. Pada keadaan khusus sakit berat", tergantung keadaan klinik, radiologik dan e2aluasi pengobatan, maka pengobatan lan%utan dapat diperpan%ang .. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan A a. Tanda > ge%ala meningitis

b. Sesak napas !. Tanda > ge%ala toksik d. Demam tinggi e. KortikosteroidA prednison *)#.) mg>hari, dosis diturunkan ?#-) mg setiap ?#J hari, lama pemberian . + , minggu. B. Pleuritis Eksudati9a TB3E,usi Pleura TB4 -. Paduan obatA =@:HE>.@:. =. E2akuasi !airan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan berikan kortikosteroid *. Dosis steroid A prednison * 0 -) mg selama * minggu .. :ati#hati pemberian kortikosteroid pada T$ dengan lesi luas dan D9. ?. E2akuasi !airan dapat diulang bila diperlukan -. TB Ekstra Paru 3Selain TB 6ilier (an Pleuritis TB4 -. Paduan obat = @:HE> - ) @:. =. Prinsip pengobatan sama dengan T$ paru menurut 3TS, misalnya pengobatan untuk T$ tulang, T$ sendi dan T$ kelen%ar. *. Pada T$ diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan bedah dilakukan untuk A a. 9endapatkan bahan > spesimen untuk pemeriksaan diagnosis" b. Pengobatan A -" =" perikarditis konstrikti2a kompresi medula spinalis pada penyakit PottOs

.. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis T$ untuk men!egah konstriksi %antung, dan pada meningitis T$ untuk menurunkan ge%ala sisa neurologik. Dosis yang dian%urkan ialah ),? mg>kg >hari selama *#, minggu. (. TB Paru (engan (iabetes 6elitus 3(64

-. Paduan obatA = @:H E#S"> . @: dengan gula darah terkontrol =. $ila gula darah tidak terkontrol, atau pada e2aluasi akhir pengobatan dianggap belum !ukup, maka pengobatan dapat dilan%utkan bila perlu konsult ke ahli paru" *. (ula darah harus dikontrol .. :ati#hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol pada mataP sedangkan pasien D9 sering mengalami komplikasi kelainan pada mata ?. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi efekti2iti obat oral anti diabetes sulfonil urea", sehingga dosisnya perlu ditingkatkan ,. Perlu kontrol > penga1asan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol > mendeteksi dini bila ter%adi kekambuhan E. TB Paru (engan 8I: ; AI(S $eberapa pasien yang datang berobat, mungkin diduga terinfeksi :IC atau menderita 3IDS. Indikasi untuk melakukan tes :IC dapat dilihat pada tabel ? di ba1ah ini. Pemeriksaan tes :IC disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes Coluntary 4ounseling and Testing>C4T" Tabel $3. Indikasi Tes (ara! 8I: Kombinasi dari 3 dan $ - kelompok 3 dan - dari $" 3. $erat badan turun drasti! T$ paru Saria1an > stomatitis berulang Sarkoma Kaposi $. @i1ayat perilaku risiko tinggi Pengguna N3H3 suntikan :omoseksual <aria Peker%a seks Pramuria panti pi%at

-. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan T$ tanpa :IC>3IDS. =. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa %enis obat dalam %umlah !ukup dan dosis serta %angka 1aktu yang tepat *. Pemberian tiaseta7on pada pasien :IC>3IDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit .. In%eksi streptomisin hanya boleh diberikan %ika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. ?. Desensitisasi obat IN:,@ifampisin" tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati ,. Pada pasien T$ dengan :IC>3IDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat %uga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien :IC> 3IDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan dera%at penyerapan, karenanya dosis standar &3T yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum J. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi 3TS yaituA = @:HE>@: diberikan sampai ,#5 bulan setelah kon2ersi dahak 8. IN: diberikan terus menerus seumur hidup. 5. $ila ter%adi 9D@, pengobatan sesuai u%i resistensi > sesuai pedoman pengobatan 9D@#T$ <aktu 9emulai Terapi -. <aktu pemberian obat pada koinfeksi T$#:IC harus memperhatikan %umlah limfosit 4D. dan sesuai dengan rekomendasi yang ada seperti terlihat pada tabel ," Tabel $#. Pedoman +emberian AR: +ada koin,eksi TB58I: Kondisi @ekomendasi Kondisi @ekomendasi T$ paru, 4D. L ?) sel>mm*, atau T$ toleransi terhadap 3&T telah ter!apai ekstrapulmonal 9ulai terapi &3T, segera mulai terapi 3@C %ika

T$ paru, 4D. ?)#=)) sel>mm* atau total L -=)) sel>mm* hitung limfosit 9ulai terapi &3T. Terapi 3@C dimulai T$ paru, 4D. I =)) sel>mm* atau setelah = bulan hitung limfosit simptomatik, 3IDS BKaposi> 4a !er2i0 > limfoma > 1asting syndrome > pneumonia P. 4arinii> toksoplasmosis otak > retinitis 2irus sitomegalo > kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, sel>mm*", asimptomatik B 2iral load I ??.))) kopi>ml" Interaksi obat T$ dengan 3@C 3nti @etro2irus" =. Pemakaian obat :IC>3IDS misalnya 7ido2udin akan meningkatkan

kemungkinan ter%adinya efek toksik &3T *. Tidak ada interaksi bermakna antara &3T dengan 3@C golongan nukleosida, ke!uali Didanosin ddI" yang harus diberikan selang - %am dengan &3T karena bersifat sebagai buffer antasida .. Interaksi dengan &3T terutama ter%adi dengan 3@C golongan non#nukleotida dan inhibitor protease.@ifampisin %angan diberikan bersama dengan nelfina2ir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfina2ir sampai 8=/. @ifampisin dapat menurunkan kadar ne2irapin sampai *J/, tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis ne2irapin yang direkomendasikan '. TB Paru Pada %e!amilan dan 6en usui -. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien T$ dengan kehamilan =. &bat antituberkulosis tetap dapat diberikan ke!uali streptomisin, karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran %anin *. Pada pasien T$ dengan menyusui, &3T D 3SI tetap dapat diberikan, 1alaupun beberapa &3T dapat masuk ke dalam 3SI, akan tetapi konsentrasinya ke!il dan tidak menyebabkan toksik pada bayi .. <anita menyusui yang mendapat pengobatan &3T dan bayinya %uga mendapat pengobatan &3T, dian%urkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan ?. Pada 1anita usia produktif yang mendapat pengobatan T$ dengan rifampisin, dian%urkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal,

karena dapat ter%adi interaksi obat yang menyebabkan efekti2iti obat kontrasepsi hormonal berkurang. G. TB Paru dan Gagal Ginjal -. ;angan menggunakan streptomisin, kanamisin dan !apreomy!in =. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol, karena 1aktu paruhnya meman%ang dan ter%adi akumulasi etambutol. Dalam keadaan sangat diperlukan, etambutol dapat diberikan dengan penga1asan kreatinin *. Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal gin%al 44T, 6reum, Kreatnin" .. @u%uk ke ahli Paru 8. TB Paru dengan %elainan 8ati -. $ila ada ke!urigaan gangguan fungsi hati, dian%urkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan =. Pada kelainan hati, pira7inamid tidak boleh diberikan *. Paduan obat yang dian%urkan rekomendasi <:&" ialah = S:@E>, @: atau = S:E>-) :E .. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik , sebaiknya &3T ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal * bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilan%utkan dengan , @: ?. Sebaiknya ru%uk ke ahli Paru I. 8e+atitis Imbas Obat Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat#obat hepatotoksik drug indu!ed hepatitis" Penatalaksanaan -. $ila klinik B" Ikterik QBR, ge%ala mual, muntah QBR" S &3T Stop =. $ila ge%ala B" dan S(&T, S(PT I * kali,A &3T stop *. $ila ge%al klinis #", 'aboratorium terdapat kelainanA $ilirubin I = S &3T Stop

.. S(&T, S(PT I ? kali A &3T stop ?. S(&T, S(PT I * kali A teruskan pengobatan, dengan penga1asan Paduan &3T yang dian%urkan A -. Stop &3T yang bersifat hepatotoksik @:H" =. Setelah itu, monitor klinik dan laboratorium. $ila klinik dan laboratorium normal kembali bilirubin, S(&T, S(PT", maka tambahkan : IN:" desensitisasi sampai dengan dosis penuh *)) mg". Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat IN: dosis penuh , bila klinik dan laboratorium normal , tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh sesuai berat badan". Sehingga paduan obat men%adi @:ES *. Pira7inamid tidak boleh diberikan lagi II.$$ %O6P&I%ASI Pada pasien tuberkulosis dapat ter%adi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. $eberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah A -. $atuk darah =. Pneumotoraks *. 'uluh paru .. (agal napas ?. (agal %antung ,. Efusi pleura DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE 3(OTS4 &rganisasi Kesehatan Dunia <:&" menyatakan bah1a kun!i

keberhasilan program penanggulangan tuber!ulosis adalah dengan menerapkan strategi D&TS, yang %uga telah dianut oleh negara kita. &leh karena itu pemahaman tentang D&TS merupakan hal yang sangat penting agar T$ dapat ditanggulangi dengan baik. D&TS mengandung lima komponen, yaitu A

-. Komitmen pemerintah untuk men%alankan program T$ nasional =. Penemuan kasus T$ dengan pemeriksaan $T3 mikroskopik *. Pemberian obat %angka pendek yang dia1asi se!ara langsung, dikenal dengan istilah D&T Dire!tly &bser2ed Therapy" .. Pengadaan &3T se!ara berkesinambungan ?. 9onitoring serta pen!atatan dan pelaporan yang baku>standar" baik Istilah D&T diartikan sebagai penga1asan langsung menelan obat %angka pendek setiap hari oleh Penga1as 9enelan &bat P9&" A. Tujuan -. 9en!apai angka kesembuhan yang tinggi =. 9en!egah putus berobat *. 9engatasi efek samping obat %ika timbul .. 9en!egah resistensi B. Penga<asan Penga1asan terhadap pasien T$ dapat dilakukan oleh A -. Pasien berobat %alan $ila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai P9&. $ila pasien diperkirakan tidak mampu datang se!ara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. @umah P9& harus dekat dengan rumah pasien T$ untuk pelaksanaan D&T ini. $eberapa kemungkinan yang dapat men%adi P9& a. Petugas kesehatan b. &rang lain kader, tokoh masyarakat dll" !. Suami>Istri>Keluarga>&rang serumah =. Pasien dira1at Selama pera1atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P9& adalah petugas @S, selesai pera1atan untuk pengobatan selan%utnya sesuai dengan berobat %alan.

-. &angka! Pelaksanaan (OT Dalam melaksanakan D&T, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan pen%elasan bah1a harus ada seorang P9& dan P9& tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat pen%elasan tentang D&T (. Pers aratan P6O -. P9& bersedia dengan sukarela membantu pasien T$ sampai sembuh selama pengobatan dengan &3T dan men%aga kerahasiaan penderita :IC>3IDS. =. P9& diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat %uga kader kesehatan, kader dasa1isma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien E. Tugas P6O -. $ersedia mendapat pen%elasan di poliklinik =. 9elakukan penga1asan terhadap pasien dalam hal minum obat *. 9engingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai %ad1al yang telah ditentukan .. 9emberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat se!ara teratur hingga selesai ?. 9engenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat ,. 9eru%uk pasien bila efek samping semakin berat J. 9elakukan kun%ungan rumah 8. 9engan%urkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui ge%ala T$ '. Pen ulu!an

Penyuluhan tentang T$ merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat dilakukan se!ara A -. Peroranga>Indi2idu Penyuluhan terhadap perorangan pasien maupun keluarga" dapat dilakukan di unit ra1at %alan, di apotik saat mengambil obat dll =. Kelompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok keluarga pasien, masyarakat pengun%ung @S dll 4ara memberikan penyuluhan A a. Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada b. 9ateri yang disampaikan perlu diu%i ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selan%utnya !. $eri kesempatan untuk menga%ukan pertanyaan, terutama hal yang belum %elas d. (unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau perlu dengan alat peraga brosur, leaflet dll" G. (OTS Plus -. 9erupakan strategi pengobatan dengan menggunakan ? komponen D&TS =. Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini = *. D&TS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi D&TS .. Strategi D&TS Plus merupakan ino2asi pada pengobatan 9D@#T$ II.$3 PEN-EGA8AN Pen!egahan dapat dilakukan dengan !ara A -. Terapi pen!egahan =. Diagnosis dan pengobatan T$ paru $T3 positif untuk men!egah penularan Terapi pen!egahan A

Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien :IC atau 3IDS. &bat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isonia7id IN:" dengan dosis ? mg > kg $$ tidak lebih dari *)) mg " sehari selama minimal , bulan. II.$# PEN-ATATAN (AN PE&APORAN Pen!atatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan T$. Semua unit pelaksana pengobatan T$ harus melaksanakan suatu sistem pen!atatan dan pelaporan yang baku. 6ntuk itu pen!atatan dibakukan berdasarkan klasifikasi D tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. Pen!atatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item>formulir yaitu A -. Kartu pengobatan T$ )-" =. Kartu identitas penderita T$ T$)=" *. @egister laboratorium T$ T$)." .. Formulir permohonan pemeriksaan dahak T$)?" ?. Daftar tersangka penderita T$ T$)," ,. Formulir pindah penderita T$ T$)5" J. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita T$ pindahan T$-)" 4ara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan T$ Nasional P=T$". 6ntuk pembuatan laporan, data yang ada dari formulir T$)- dimasukkan ke dalam formulir @egister T$ T$)*" dan direkap ke dalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten>kota 4atatan A -. $ila seorang pasien T$ paru %uga mempunyai T$ di luar paru, maka untuk kepentingan pen!atatan pasien tersebut harus di!atat sebagai pasien T$ paru. =. $ila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ, maka di!atat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat *. 4ontoh formulir terlampir II.$) INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE

International /tandard for "uberculosis 0are IST4" merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan rekomendasi <:&. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari =)), serta akan segera dilaksanakan di Indonesia. International /tandard for "uberculosis 0are terdiri dari -J standar yaitu , estTndar untuk diagnosis , 5 stTndar untuk pengobatan dan = standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. 3dapun ke -J standar tersebut adalah A -. =. Setiap indi2idu dengan batuk produktif selam =#* minggu atau lebih yang tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus die2aluasi untuk tuber!ulosis Semua pasien yang diduga tenderita T$ paru de1asa, rema%a dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak" harus men%alani pemeriksaan sputum se!ara mikroskopis sekurang#kurangnya = kali dan sebaiknya * kali. $ila memungkinkan minimal - kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari *. Semua pasien yang diduga tenderita T$ ekstra paru de1asa, rema%a dan anak" harus men%alani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang di!urigai. $ila tersedia fasiliti dan sumber daya, %uga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi .. ?. Semua indi2idu dengan foto toraks yang men!urigakan ke arah T$ harus men%alani pemeriksaan dahak se!ara mikrobiologi Diagnosis T$ paru, $T3 negatif harus berdasarkan kriteria berikut A negatif paling kurang pada * kali pemeriksaan termasuk minimal - kali terhadap dahak pagi hari", foto toraks menun%ukkan kelainan T$, tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek mela1an 9.Tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat". $ila ada fasiliti, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn atau diduga :IC, e2aluasi diagnostik harus disegerakan. ,. Diagnosis T$ intratoraks paru, pleura,K($ hilus>mediastinal" pada anak dengan $T3 negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan T$ dan terdapat ri1ayat kontak atau u%i tuberkulin>interferon gamma release assay

positif. Pada pasien demikian, bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal daribatuk, bilasan lambung atau induksi sputum. J. Setiap petugas yang mengobati pasien T$ dianggap men%alankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak sa%a memberikan paduan obat yang sesuai tetapi %uga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus# kasus yang tidak patuh terhadap re%imen pengobatan. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat men%amin kepatuhan hingga pengobatan selesai. 8. Semua pasien termasuk pasien :IC" yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati se!ara internasional menggunakan obat yang bio2aibilitinya sudah diketahui. Fase a1al terdiri dari IN:,@ifampisin, Pira7inamid dan etambutol diberikan selama = bulan. Fase lan%utan yang dian%urkan adalah IN: dan rifampisin yang selama . bulan. Pemberian IN: dan etambutol selama , bulan merupakan paduan alternati2e untuk fase lan%utan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien :IC. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fi0ed dose !ombination yang terdiri dari = obat yaitu IN: dan @ifampisin, yang terdiri dari * obat yaitu IN:, @ifampisin, Pira7inamid dan yang terdiri dari . obat yaitu IN:, @ifampisin, Pira7inamid dan Etambutol sangat dian%urkan khususnya bila tidak dilakukan penga1asan langsung saat menelan obat. 5. 6ntuk men%aga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. Super2isi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan inter2ensi yang dian%urkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan

berobat dan dapat menemukan bila ter%adi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing indi2idu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk penga1asan langsung minum obat oleh P9& yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung%a1ab kepada pasien dan sistem kesehatan -). @espons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien T$ paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang =0" paling kurang pada saat menyelesaikan fase a1al = bulan", bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan $T3B pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat sesuai standar -. dan -?". Penilaian respons terapi pada pasien T$ paru ekstra paru dan anak#anak, paling baik dinilai se!ara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk e2aluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan misleading" --. Pen!atatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien -=. Pada daerah dengan angka pre2alens :IC yang tinggi di populasi dengan kemungkinan !o infeksi T$#:IC, maka konseling dan testing :IC diindikasikan untuk seluruh T$ pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan pre2alens :IC yang rendah, konseling dan testing :IC hanya diindikasi pada pasien T$ dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan :IC dan pada pasien T$ dengan ri1ayat berisiko tinggi terpa%an :IC. -*. Semua pasien T$#:IC harus die2aluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retro2iral dalam masa pemberian &3T.Peren!anaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretro2iral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. 9engingat terdapat kompleksiti pada pemberian se!ara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretro2iral maka dian%urkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang mun!ul lebih dahulu. 9eskipun demikian pemberian &3T

%angan sampai ditunda. Semua pasien T$#:IC harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. -.. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan ri1ayat pengobatan sebelumnya, pa%anan dengan sumber yang mungkin sudah resisten danpre2alens resistensi obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan 9D@ harus dilakukan pemeriksaan kultur dan u%i sensitifity terhadap IN:, @ifampisin dan etambutol. -?. Pasien T$ dengan 9D@ harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat#obat lini kedua. Paling kurang diberikan . ma!am obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang -8 bulan. 6ntuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang 9D@ harus dilakukan. -,. Semua petugas yang melayani pasien T$ harus memastikan bah1a indi2idu yang punya kontak dengan pasien T$ harus die2aluasi terutama anak usia diba1ah ? tahun dan penyandang :IC", dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. 3nak usia diba1ah ? tahun dan penyandang :IC yang punya kontak dengan kasus infeksius harus die2aluasi baik untuk pemeriksaan T$ yang laten maupun yang aktif -J. Semua petugas harus melaporkan baik T$ kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebi%akan yang berlaku D3FT3@ P6ST3K3

-. Eddy, PS. Se%arah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Simposium Tuberkulosis. Surabaya, Des. -58= A --#=). =. @a2iglione 94, Snider DE, Ko!hi 3rata, (lobal Epidemiology of Tuber!ulosis ;393 -55? P =J* A ==)#=,.

*. <:&.T$ 3 4lini!al manual for South East 3sia. (ene2a, -55JP -5#=*. .. 3ditama T.U. Tuber!ulosis Situation in Indonesia, Singapore, $runei Darussalam and in Philippines, 4ermin Dunia Kedokteran -55* P ,* A * + J. ?. :udoyo, 3. Penerapan Strategi D&TS bagi Penderita T$, Dalam Simposium dan Semiloka T$ Terintegrasi. @S6P Persahabatan, ;akarta, -555. ,. $roekmans, ;F. Su!!ess is possible it best has to be fought for, <orld :ealth Forum 3n International ;ournal of :ealth De2elopment. <:&, (ene2a, -55J P -8 A =.* + .J. J. $ing, K. Diagnostik dan klasifikasi tuberkulosis paru. @TD Diagnosis dan Pengobatan 9utakhir Tuberkulosis Pam Semarang, 9ei -585 -#,. 8. Suryatenggara, <. Peranan pyra7inamide dalam pengobatan tuberkulosis Uogyakarta -58. A .*#??. paru %angka pendek. Simposium Pengobatan 9utakhir Tuberkulosis Paru $andung, ?J#,*. 5. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, ;akarta. =))=. -). Depkes @I. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. ;akarta, =))JP *#.. --. <idodo, Eddy. 6paya Peningkatan Peran 9asyarakat Dan Tenaga Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. IP$, $ogor. =)).. -=. <erdhani, @etno 3sti. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, &kupasi, Dan Keluarga FK6I. =))=.