Anda di halaman 1dari 13

FISTULA

DEFENISI Fistula atau fistel merupakan bahasa latin yang artinya pipa. Fistel merupakan hubungan atau jalur antara dua epitel normalnya tidak berhubungan. ETIOLOGI Fistel dapat terjadi disebabkan oleh beberapa kondisi dari penyakit ataupun akibat tindakan saat dilakukan operasi terhadap suatu penyakit. Beberapa kondisi yang dapat menimbulkan fistula antara lain: - Penyakit pada usus yang disebut Chron Disease yang dapat menyebabkan timbulnya fistel antara usus (entero-enteral fistula) ataupun antara kulit perut dengan usus (enterocutaneous fistula) dan anorektal fistula. - Pasien yang telah menjalani operasi pada gallbladder dapat menyebabkan timbulnya fistel antara traktus biliaris dengan usus atau hepar. - Pasien yang menjalani radioterapi pada daerah genitalia, dapat menyebabkan timbulnya fistel antara vagina dan vesica urinarie (vesicovaginalis fistula). Komplikasi dari persalinan juga dapat menimbulkan fistel vesicovaginalis atau rectovaginalis. - Trauma capitis juga dapat myebabkan timbulnya fistula perilimfe atau fistula antara telinga tengah dan telinga dalam yang menimbulkan gangguan. Trauma juga dapat menyebabkan timbulnya fistula antara arteri dan vena (arteriovenous fistula) organ atau jaringan yang

JENIS-JENIS FISTULA Ada beberapa tipe fistula yang umum ditemukan, yaitu: 1. Blind fistula, merupakan fistel berbentuk tabung yang terbuka pada salah satu sisi dan sisi yang lainnya tertutup. Jika tidak diobati akan berubah menjadi komplit fistula. 2. Fistula inkomplit, merupakan fistel yang hanya terbuka di eksternal. 3. Fistula komplit, merupakan fistula yang memiliki bukaan lengkap yaitu internal dan eksternal. 4. Fistula tapal kuda, merupakan fistel yang berbentuk U, memiliki dua bukaan eksternal dan internal. Biasanya ditemukan pada fistel ani. Beberapa jenis fistula yang sering ditemukan, yaitu: Fistula entero-enteral dan Fistula enterocutaneous Fistula entero-enteral dan enterocutaneous adalah hubungan abnormal yang menyebabkan kebocoran usus ke organ lain, biasanya bagian dari usus (eneteroenteral) atau kulit (enterocutaneous). Fistula enterocutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi, dan etiologi. Secra anatomi, fistula eneterocutaneous dibagi menjadi dua yaitu: fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan dua visera sedangkan fistula eksterna yaitu fistula yang menghubungkan antara visera dan kulit. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula dibagi menjadi tiga yaitu: high output, moderate output, low aoutput. Fistula enterocutaneous menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke dunia luar, dimana cairan tersebut mengandung elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu ketidak-seimbangan elektrolit dan malnutrisi. Fistula dengan high

output dengan pengeluaran cairan

>500 ml/hari, moderate output

antara 200-500 ml/hari dan low output <200 ml/hari. Berdasarkan etiologinya, fistula ada yang terjadi secara spontan dan ada yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan operasi pada daerah perut. Fistel enterocutaneous yang terjadi secara spontan sekitar 15%-25% yang disebabkan oleh beberapa penyakit antara lain: Chron disease, diverkulitis, malignansi, dan appendisitis.

Gambar 1. Fistel enterocutaneus Gejala awal dari fistula enterocutaneus adalah demam, luekositosis, prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen dan infeksi pada luka. Jika yang terjadi fistula enterocutaneous akan tampak drainase cairan intestinal pada luka di abdomen. Pemeriksaan penunjang untuk membuktikan adanya Fistula yaitu sebagai berikut: 1. Tes dengan Methylen Blue Tes ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula

enterocutaneous dan kebocoran usus. 2. USG

USG dapat digunakan untuk mengetah ui ada tidaknya abses dan penimbunan cairan pada saluran fistula. 3. Fistulogram Teknik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan melalui pembukaan eksternal dan dilakukan foto x-ray. Dari pemeriksaan ini dapat diketahui, sumber fistula, jalur fistula, ada tidaknya kontinuitas usus, ada tidaknya obstruksi dibagian distal, keadaan usus di sekitar fistula, ada tidaknya abses disekitar fistula. 4. Barium Enema Pemeriksaan ini menggunakan kontras untuk mengevaluasi lambung, usus halus dan kolon 5. CT-Scan Penanganan untuk fistula enterocutaneous meliputi: 1. Non-operatif a. Bebrapa fistel dapat menutup secara spontan, khususnya low output b. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi c. Pemberian nutrisi d. Perwatan stoma untuk mencegah iritasi kulit e. Jika lebih >6 minggu dipikirkan untuk tindakan bedah 2. Tindakan Operatif: pada pasien dengan fistel yang tidak dapat menutup secara spontan dilakukan tindakan defenitif yaitu operasi laparatomi. Komplikasi : 1. Sepsis 2. Gangguan cairan dan elektrolit 3. Nekrosis pada kulit 4. Malnutrisi

Fistula vesicovaginalis dan fistel rectovaginalis Fistula vesicovagina merupakan hubungan abnormal antara vagina dan vesica urinaria. Sedangkan fistel rectovaginalis merupakan hubungan abnormal antara rectum dan vagina. Kedua kondisi diatas dapat timbul sebagai komplikasi dari persalinan maupun penyakit pada daerah tersebut. Berdasarkan etiologinya, dapat dibagi menjadi: 1. Fistel obstetri, fistel yang timbul akibat : Partus lama atau partus dengan tindakan, seperti pada tindakan SC, kranioklasi, dekapitasi,

ekstraksidengan cunam,seksio-histerektomia 2. Fistel gynekologi, fistel yang timbul akibat tindakan operasi pada pasien dengan carcinoma, terutama carcinoma cervix. Pasien dengan operasi histerektomi. 3. Fistel traumatik, fistel yang timbul akibat komplikasi pemasangan kateter, kecelakaan dan pasien dengan abortus kriminalis. Gejala fistel vesicovaginalis,yaitu: 1. Inkontinensia urin 2. Keluarnya urin pervaginam 3. Dapat menimbulkan vaginitis dan eksema pada daerah vulva Gejala fistel rectovaginalis,antara lain: 1. Inkontinensia alvi 2. Keluarnya feses melalui vagina 3. Flatus keluar melalui vagina 4. Dapat menimbulkan infeksi jalan lahir

Penanganan 1. Pada fistula yang kecil kemungkinan dapat sembuh sendiri dengan pemberian antoboitik, peningkatan gizi, kebersihan diri dan pasang DC minimal 7 hari. 2. Pada fistula yang ditemukan segera setelah persalinan/pasca tindakan dengan cunam, secsio caesaria, histerektomi maka fistula segera ditutup dan segera dipasang kateter untuk mengistirahatkan vesika. 3. Sedang fistula yang ditemukan beberapa hari setelah persalinan atau pasca pembedahan maka dikerjakan operasi setelah 3 bulan, bila penutupan fistel gagal dilakukan reoperasi 3 bulan kemudian Fistulal anorektal Fistula anorektal yang sering pula disebut fistel ani atau fistel perianal/paraanal.fistula anorektal adalah komunikasi abnormal antara anus dan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis analis terletak pada linea dentate, menyediakan jalur organismeyang menginfeksi untuk sampai pada daerah intramuscular. Etiologi Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atauperirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn. fisura ani, karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia.

Gambar 2. Fistula ani

Klasifikasi Fistula Ani Fistula perianal diberi nama berdasarkan klasifikasi Park, yaitu: 1. Fistula transsphingter Fistula transsphingter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistula. Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada tingkat manapun dibawah puborectalis sampai serat terendah dari sphincter externus. 2. Fistula intersphingter Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula 3. Fistula suprasphingter Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5 % dari semua fistula. Sangat jarang, dan jalur utamanya menyebrang melewati levator ani. 4. Fistula ekstrasphingter Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1 % dari semua fistula. biasanya akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar semua kompleks sphincter.

Gambar 3. Klasifikasi fistula ani Fistula dicurigai apabila : 1. Discharge persisten pada tempat drainase abses 2. Ditemukan organisme usus dari hasil kultur 3. Abses terjadi rekuren 4. Terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula. Biasanya gejala terbatas pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis. Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah, tinja . Muara kulit secara khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi. Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistula ke dalam linea pektineus. Biasanya tidak nyeri. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3

mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Pemeriksaan Penunjang Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur fistula dan terkadang fistula dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada banyak kasus, untuk melihat jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang jalurnya tidak jelas sampai dilakukan pembedahan. Peralatan yang dapat digunakan oleh dokter : 1. Fistula probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam fistula 2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani. Jika fistula rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan : 1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistula. 2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya. 3. Magnetic resonance imaging

Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau penyakit Crohn, dapat digunakan : 1. Flexible sigmoidoscopy. Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya, dapat untuk melihat rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar yangdiperbesar pada layer televisi. 2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk memeriksa seluruh kolon dan usus halus.

Penatalaksanaan Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada lokasi fistula dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat diatasi. Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter. Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat. Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan.

1. Fistulotomy Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan terbuka (diratakan) flattendout. Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana jalurnya melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya.

Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan. Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder. Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. 2. Flap Rektal Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian ditempelkan ke belakang. 3. Penempatan Seton Dokter bedah menggunakan seton untuk: 1. menciptakan jaringan parut di sekitar otot sphincter sebelum memotongnya 2. dengan pisau 3. mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui otot

4. selama beberapa minggu. 5. Seton juga dapat membantu drainase fistula

DAFTAR PUSTAKA

1. Herry yudha. 2012. Diagnosa dan Penatalaksanaan Fistula Ani. Diakses pada hari Selasa, 31 Desember 2012.

http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/08/diagnosa-danpenatalaksanaan-fistula-ani.html

2. Ananya Mandal. 2013. What is a fistula?. Diakses pada tanggal 31 Desember 2013. Available from: www.news-medical.net/health/Fistula-What-is-a-

Fistula.aspx