DIAGNSTICO

Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias

Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros

Jefe Clnico, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia). Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.

Cuando se nos consulta por la presencia de un paciente en Urgencias con elevacin de la creatinina, pueden ocurrir fundamentalmente tres cosas: que se trate de una insuficiencia renal aguda (IRA), por prdida de funcin renal en horas o das, que se trate de un deterioro subagudo o, lo que es lo mismo, rpidamente progresivo (RPG) o que se trate de una enfermedad renal crnica (ERC) establecida desde varios meses hasta en aos. El esquema que se comenta a continuacin sirve tanto para la IRA como para el deterioro RPG, ya que muchas veces se comparten causas como vasculitis o glomerulonefritis (GN) y con frecuencia la patocronia no est muy bien delimitada. El algoritmo que propongo est resumido en seis estadios escalonados: 1. La historia clnica: incluidas anamnesis y exploracin fsica para comprobar los antecedentes, los sntomas, los signos en el examen fsico; para indagar una posible toma de txicos exgenos o de frmacos y establecer la cronologa. 2 . Establecer la patocronia o secuencia de eventos y presentacin del cuadro clnico. 3 . Bioqumica de urgencia: Anlisis bsicos de sangre con gasometra y enzima CK y de orina (iones, urea, creatinina y tira reactiva). Parmetros de funcionalidad (tabla 1). 4 . Ecografa abdomino-plvica. 5. Pruebas de imagen dirigidas y anlisis complementarios a los de primera lnea: a. Pruebas de imagen (diferentes a la ecografa convencional): Pielografa descendente o ascendente. Exploracin Doppler vascular y renal. Tomografa axial computarizada (TAC) multicorte: angio-TAC (con contraste iodado). Arteriografa (con contraste iodado [si hay alergia, emplear gadolinio o CO2]). Resonancia magntica nuclear: - Angiorresonancia (contrastada con quelatos de gadolinio). - Urorresonancia (no precisa contraste; en T2 imgenes lquidas). b. Pruebas de laboratorio programado y otras exploraciones: Anlisis de orina (sedimento y proteinuria). LDH y morfologa de hemates. Pruebas serolgicas. Anlisis de protenas (electroforesis e inmunofijacin) y del complemento srico. Estudios microbiolgicos. Clculo del gap osmolar (intoxicaciones). Nuevos marcadores de dao renal (pendientes de consolidarse) (NGAL [lipocalina 2], KIM 1 [Kidney Injury molecule], IL-18 [interleucina 18]). Examen de fondo ojo (edema de papila en hipertensin arterial maligna, cristales de colesterol en enfermedad ateroemblica). 6 . Biopsia renal: se reserva ante la sospecha de enfermedad autoinmune: GN, vasculitis de pequeo vaso, nefritis inmunoalrgica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad ateroemblica, etc. En ocasiones, la no recuperacin tras un diagnstico previo de necrosis tubular aguda puede justificar la realizacin de una biopsia renal.

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa. 14

 ALGORITMO
TaBla 1. Diagnstico diferencial entre una insuficiencia renal aguda prerrenal y establecida
Insuficiencia renal aguda Sodio en orina [UNa] Relacin de las concentraciones urinarias de sodio y de potasio Osmolalidad en orina [Uosm] EFNa (%) NUU/NUS (o urea) [Ucre/Scre] IFR (%) Cilindros en el sedimento urinario Funcional = prerrenal < 12 mEq/l K > Na > 450-500 mOsm/kg < 1% >8 > 40 < 1% Hialinos Establecida = parenquimatosa > 20 mEq/l Na > K < 350 mOsm/kg > 1% <3 < 20 > 1% Pigmentados celulares

Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. cre: creatinina; EFNa: excrecin fraccional de sodio (y se calcula: EFNa = {[UNa*Scre/(SNa*Ucre)]*100}); IFR: ndice de fallo renal [y se calcula: IFR = Scre/ (SNa*Ucre)]; NUS: nitrgeno ureico srico; NUU: nitrgeno ureico urinario.

1.
Historia clnica Evaluar volemia y hemodinmica Indagar causas Descartar txicos y revisar frmacos Buscar afectacin de otros rganos y sistemas Determinar la cronologa

2.

Tiempo de instauracin Horas a das: IRA

Meses a aos: ERC

3.

Parmetros de funcionalidad y anlisis bsicos IRA establecida

IRA funcional

4.
Rin dilatado

Ecografa abdomino-plvica Tamao y ecogenicidad normal

5. a
Pielografa TAC Uro-RMN (T2)

5. b

Anlisis de orina: Sedimento-protenas Sangre: CK, LDH y morfologa de hemates Afectacin glomerular y de pequeo vaso GN posinfecciosa Vasculitis de pequeo vaso y GN extracapilar Microangiopatas (SHU) y enfermedad ateroemblica Diferidos: estudios de autoinmunidad, serolgicos y de protenas Afectacin vascular Arterial renal (embolismos y trombosis) Venosa (trombosis)

Afectacin tbulointersticial NTA isqumica o txica Inmunoalrgica

6. a

6. b
Angio-TAC Arteriografa Doppler-color

BIOPSIA RENAL

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IRA: insuciencia renal aguda; LDH: enzima lactato deshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; SHU: sndrome hemoltico urmico; TAC: tomografa axial computarizada. 15

 TRATAMIENTO

Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias

Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros

Jefe Clnico, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia). Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.

El primer eslabn en el tratamiento de la insuciencia renal aguda (IRA) es actuar sobre la causa. En el fallo prerrenal producido por deshidratacin, conviene la administracin de cristaloides (suero salino siolgico en una concentracin del 0,9% o hipotnica del 0,45% o soluciones equilibradas como Ringer lactato) o con concentrado de hemates en hemorragias graves. La utilizacin de coloides se reserva slo para momentos puntuales y muy crticos. Su capacidad expansora del plasma es muy superior a la de los cristaloides (aproximadamente 80% frente a 25% del volumen infundido), pero su eliminacin puede resultar muy prolongada si la IRA es establecida y no estn exentos de efectos adversos. Es importante analizar frecuentemente la concentracin de iones en la sangre y el pH, con especial atencin en el potasio. En hidrataciones cuantiosas, se recomienda monitorizar la presin venosa central (una buena diana es 8 mmHg = 10 cm H2O). En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una tensin arterial media [(TAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una antibioterapia acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms ecaces para evitar el fallo multiorgnico y la mortalidad elevadsima que conllevan estos cuadros. En el sndrome hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con la infusin endovenosa de albmina y la administracin de terlipresina, presentan los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de un shunt transyugular portosistmico intraheptico. En el fallo cardaco, hay que mejorar el gasto cardaco controlando la frecuencia, los frmacos inotrpicos y en ocasiones mediante la ultraltracin lenta continua. En la IRA parenquimatosa por necrosis tubular aguda se han ensayado con mayor o menor xito en animales un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos, como son los antagonistas de la endotelina, el pptido natriurtico atrial, la dopamina, los calcio antagonistas, los diurticos del asa, los anticuerpos, etc. En las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES), est indicada la utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalrgica por frmacos, el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la brosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inamatoria. En la IRA obstructiva o posrenal, debe entrar en juego el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resolver o paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de azotemia marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras veces se ha producido un dao tbulo-intersticial que puede hacer perder agua o sal de forma inconveniente.

TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; LES: lupus eritematoso sistmico. 16

 ALGORITMO

IRA prerrenal (funcional)

IRA establecida (parenquimatosa)

IRA posrenal (obstructiva)

Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)

Hipovolemia Eliminar fmacos antihipertensivos y diurticos Hidratar con cristaloides Si hemorragia grave: sangre/coloides

Gasto cardaco bajo Controlar frecuencia cardaca Descartar taponamiento Sopesar inotrpicos Considerar ULC

Sndrome hepatorrenal Expansin albmina 5% Terlipresina

Restablecer el ujo de orina DESOBSTRUIR segn proceda: Sondaje uretral Nefrostoma Catter ureteral

Medidas de soporte dilisis

NTA: esperar

NIA: retirar frmaco + esteroides

AUTOINMUNES: corticoides + inmunosupresores plasmafresis

MICROANGIOPATAS: control de HTA (bloqueo SRAA) + plasma intravenoso

Vaso grande (trombos/ mbolos): brinolisis/ anticoagulacin

No justicada la utilizacin de: diurticos, dopamina o factor natriurtico para prevenir la NTA

HTA: hipertensin arterial; IRA: insuciencia renal aguda; NIA: nefropata tubulointersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ULC: ultraltracin lenta continua. 17