LARINGITIS CRNICA La laringitis crnica se caracteriza clnicamente por disfona debido a un proceso inflamatorio durante un periodo mayor a 3 meses.

La laringitis crnica inespecfica es la mas frecuente. Aunque se deben tener en consideracin varios diagnsticos diferenciales entre los que figuran, CA larngeo, papilomatosis, amiloidosis, infecciones granulomatosas, sarcoidosis, reflujo gastroesofgico e irritacin. La laringitis crnica es mas frecuente en mujeres y personas de edad avanzada. ERGE Es una entidad caracterizada por sntomas recurrentes o crnicos como: tos irritativo, dolor larngeo, globus farngeo, disfona fluctante, espasmos larngeos y aclaramiento frecuentes de secreciones. En la laringoscopia posterior se va observar inflamacin eritematosa con edema limitado al tercio posterior de las cuerdas vocales, aritenoides y el rea interaritenoidea, adems de ulceras de contacto e incluso granulomas. Los granulomas se pueden observar adheridos a las cuerdas vocales. El diagnstico es clnico y se basa en los sntomas y signos encontrados en la laringoscopia posterior, es posible mandar a realizar una endoscopia esofagogastrica y una pH metra de 24 horas con el fin de observar y diagnosticar el reflujo asintomtico as como para supervisar los niveles acido en esfago. Histolgicamente observaremos hiperplasia e infiltracin linfocitaria. El tratamiento se basa en dieta medidas antirreflujo, IBPS as como un esquema teraputico completo para la erradicacin de H. pylori. El tratamiento quirrgico solo esta reservado para casos de granulomas. BACTERIAS ESCLERODERMA El escleroderma respiratorio es una enfermedad causada por klebsiella rhinoscleromatis miembro de la familia enterobacteriaceae, gramnegativo, la cual se encuentra en 40% de los caso de laringitis crnica, regularmente coloniza y afenta la subglotis y la glotis, produce obstruccin de la va area por estenosis o disfona. Tiene tres estadios: Catarral: sntomas caractersticos de resfriado comn. Granulomatosa: Se forman granulomas y la mucosa es transformada y lesionada. Cicatrizal: Los granulomas se curan y queda un tejido fibrtico.

El tratamiento de primera eleccin es a base de quinolonas como el ciprofloxacino y la ciruga se reserva a casos de estenosis subgltica. TUBERCULOSIS LARNGEA La tuberculosis larngea es la ms frecuente de las inflamaciones granulomatosas de la laringe. La laringe representa el 1% de todos los sitios afectados por la tuberculosis. Generalmente es secundaria a tuberculosis pulmonar con diseminacin directa por contaminacin de la mucosa larngea por contaminacin de la mucosa larngea por secreciones de expectoracin infectadas, con compromiso predominante de la comisura posterior, tambin puede ocurrir por diseminacin hematgena. Sobreviene en forma laringe primaria hasta en 20% de los casos. Puede presentase en ausencia de factores de riesgo como desnutricin o inmunodeficiencia. Se observa ms frecuentemente en hombres que mujeres, entre la quinta y sexta dcada de la vida, los reportes en nios son aislados. Los datos clnicos incluyen disfona 90%, odinofagia 45% y ocasionalmente disfagia, a la exploracin fsica se detecta edema y eritemas difusos de la mucosa, nodulaciones, ulceracin y en etapas tardas, incluso con estenosis. El sitio ms frecuentemente involuncrado en la laringe son las cuerdas vocales. El diagnstico es por cultivo o biopsia. El tratamiento incluye 3 meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida, y 9 meses con isoniazida con rifampicina. SIFILIS El compromiso larngeo se observa generalmente en las etapa secundaria, como placas eritematosas de la mucosa) y terciaria, como ulceras, inflamacin granulomatosa y fibrosis. El tratamiento consiste en penicilina. ACTINOMICOSIS Es causada por Actinomyces israelii, es un microorganismo anaerobio grampositivo, alcanza la laringe por extensin desde un foco cervical. El tratamiento consiste en penicilina. LEPRA Esta provocada por la Mycobacterium leprae, el compromiso larngeo ocurre generalmente por extensin desde la nasofaringe u orofaringe, siendo los sitios larngeos ms afectados la epiglotis, los pliegues ariepiglticos y los aritenoides, que muestran inflamacin crnica, clulas epiteloides y ocasionalmente clulas espumosas que contienen el bacilo. El tratamiento de la lepra tuberculoide es con dapsona, aadiendo rifampicina en casos de lepra lepromatosa.

MICTICAS
Son muy raras pero se establecen como diagnstico diferencial ante una laringitis crnica que no tiene respuesta ante el tratamiento antibitico y antiinflamatorio. Por lo general suele confundirse con la hiperqueratosis por lo que tampoco es la primera sospecha para establecer un diagnstico. Se observa en el paciente inmunodeprimido (VIH, DM, tratamientos prolongados de esteroides o antibiticos, etc). Los agentes que se encuentran en esta patologa son candida, histoplasma, blastomyces, paracoccidoides, criptococcus, coccidioides, aspergillius, rhinosporidium y sporothrix. La laringitis crnica por histoplasmosis y la paraccocidiomicosis es resultado de la diseminacin de una infeccin pulmonar previa. La blastomicosis es importante en el diagnstico diferencial de cncer larngeo porque su presentacin clnica (eritema, microabscesos, lceras, ndulos e incluso fibrosis de las cuerdas vocales, la misma situacin se presenta con la criptococosis pero sus sntomas son de disfona y tos. La cocidiomicosis cursa con ulceracin nica o mltiple. El asperigillius que puede provocar una sinusitis invasiva o no invasiva, se han documentado casos de leucemia larngea y laringotraqueitis con obstruccin por placas plidas causadas por este agente. La candida puede encontrarse en pacientes con candidiasis micocutnea crnica, candidiasis esfagica e inmunodeprimidos, a la exploracin se observa una mucosa ulcerada con un caracterstico exudado blanco-grisceo, los sntomas son odinofagia y disfagia, tambin es comn sospecharla en los pacientes que presenten placas ulceradas en orofaringe. El tratamiento es a base de antimicticos principalmente fluconazol, itraconazol o ketoconazol, anfotericina B (administracin IV que debe ser vigilada por los altos ndices de intolerancia y efectos adversos), muchos microorganismos han logrado la resistencia a los medicamentos anteriores por lo que se puede usar caspofungina (IV, tiene como ventaja no presentar los efectos adversos de la angiotericina b. FRMACO Fluconazol Itraconazol Anfotericina B Caspofungina DOSIS 400 800 mg/kg 200- 400 mg/kg 0.5 1 mg/kg 50-70 mg/kg

Rhinosporidioisis
Etiologa: Rhinosporidium seeberi. Caracterstica: Lesiones polipoides con quistes submucosos con esporangios. Tratamiento: reseccin de lesin polipoide.

Esporotricosis
Etiologa: Sporothrix schenckii. Caracterstica: Lesiones ulcerosas y granulomas en la laringe Sntomas: disfona, estridor y ppulas eritematosas en la piel. Diagnstico: biopsia y cultivo. Tratamiento: antimicticos sistmicos.

Laringitis crnicas granulomatosas

Presentacin clnica: proceso inflamatorio con formacin de granulomas y fibrosis en grados variables. Confusin con carcinoma.

Amiloidosis
Primaria o localizada; y secundaria o sistmica. Laringe: cuerdas verdaderas o falsas de la pared anterior de la subglotis Manifestacin: plipo o depsitos difusos submucosos, disfona o estridor. Diagnostico: tincin de rojo Congo y birrefringencia con microscopia con luz polarizante. Tratamiento: remocin quirrgica Recurrencia: en depsitos difusos.

Sarcoidosis
Presentacin: lesiones submucosas en la epiglotis o cuerdas vocales. Histologa: granulomas caseosos. Diagnstico diferencial: tuberculosis y micosis.

Lesiones tienden a ceder y conducta expectante. Tratamiento: esteroides o remocin de lesiones obstructivas sintomticas.

Granulomatosis de Wegener
Consideraciones generales La granulomatosis de Wegener ocurre en todos los grupos de edad, con un mximo en la incidencia en edades de 30 a 40 aos. Afecta de modo predominante a poblaciones de raza blanca. Este padecimiento granulomatoso es una vasculitis, con una predileccin por las vas respiratorias superiores e inferiores. La granulomatosis de Wegener clsica presenta una trada de granulomas necrosantes de las vas areas superior e inferior, glomerulonefritis y vasculitis diseminada. El paciente sin diagnstico previo puede acudir con un patrn de sinusitis crnica o recurrente, tratado tanto mdicamente como quirrgicamente con mejora clnica variable. Manifestaciones clnicas A. Signos y sntomas. Aparece de manera caracterstica con el antecedente de sntomas de IVRS de varias semanas, con datos de secrecin serosanguinolenta nasal y dolor caracterstico sobre el dorso de la nariz. Se detecta formacin de costras nasales bilaterales significativas, en particular sobre los cornetes nasales. Las perforaciones septales pueden encontrarse en la enfermedad progresiva, las cuales provocan deformidad nasal en silla de montar. Otros sitios potencialmente implicados de cabeza y cuello son: 1) la rbita, con obstruccin del conducto nasolagrimal por enfermedad nasoetmoidal, y 2) el odo, con sntomas otolgicos que puede incluir otitis media serosa, con o sin mastoiditis, y posible prdida auditiva neurosensitiva. Adems se han descrito ulceraciones en la cavidad oral, estenosis subgltica y lesiones gingivales. Los sntomas sistmicos pueden incluir debilidad, sudores nocturnos y artralgias migratorias. La enfermedad ms avanzada se manifiesta con datos de patologa pulmonar y renal significativa. Los criterios diagnsticos clnicos para la granulomatosis de Wegener comprenden los siguientes: 1) examen general de orina anormal (el cual sugiere anomala renal); 2) radiografa de trax anormal (que puede incluir ndulos, cavidades o infiltrados fijos); 3) lceras orales y secrecin nasal serosanguinolenta; 4) inflamacin granulomatosa evidente en la biopsia. B. Datos de laboratorio. La deteccin de ANCA es muy especfica de la granulomatosis de Wegener. Por lo general, los anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos citoplsmicos (C-ANCA) son positivos

con inmunofluorescencia seguida de una prueba con PR3-ANCA (proteinasa 3-ANCA) confirmatoria en el inmunoanlisis enzimtico. Despus de la remisin, un incremento sbito de los ttulos pueden corelacionarse con recurrencia. Una biopsia positiva caracterizada por necrosis debida a coagulacin consecutiva a vasculitis, clulas gigantes multinucleadas e histiocitos en palizada sugiere fuertemente el diagnstico. Tratamiento En la enfermedad activa, las dosis altas de esteroides (p. ej., prednisona, 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida (2 mg/kg/da) deben mantenerse durante un mes. Luego es posible disminuir los esteroides de manera gradual durante varios meses. Ciclofosfamida debe continuarse durante seis a 12 meses hasta que los sntomas han desaparecido. Se recomiendan las medidas teraputicas para preservar la remisin, y debe intentarse cambiar a metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetil, los cuales son menos txicos que ciclofosfamida. Trimetoprim con sulfametoxazol tal vez tenga un papel en la presentacin limitada de la granulomatosis de Wegener o en la profilaxis y, despus, para prevenir la recurrencia. Las manifestaciones nasosinusales pueden tratarse mdicamente con esteroides sistmicos a dosis bajas, esteroides nasales tpicos, irrigaciones con solucin salina y, cuando se sospecha superinfeccin bacteriana (por lo general con Staphylococcus ), con antibiticos.

Penfigoide de membranas de mucosas

Es una enfermedad autoinmune crnica rara. Se presenta en mujeres posmenopusicas, principalmente entre la sexta y la octava dcada de la vida. Afecta principalmente a las mucosas del sistema aerodigestivo: cavidad oral, conjuntivas, laringe, nariz, faringe y esfago. Sintomatologa En la mucosa oral encontraremos lesiones eritematosas y bulas que pueden estallar entre 24-48 hrs, lceras, estenosis farngea o supragltica, disfagia, disfona y dificultad respiratoria. Diagnstico

Se basa en la clnica y en la histopatologa, por lo que requiere el apoyo de varios especialistas pero principalmente al otrorrinolaringlogo y al patlogo. Su tratamiento es con azatriopina, dapsona y ciclofosfamida.