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CASO CLÍNICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 ANAMNESIS

Nombre:B. *** como le gusta estar llamado: ***


Edad 50 Lugar de nacimiento: *** religión: ***
Escolaridad: **** historia: *** estado civil: *** disponibilidad de servicios:
si Informante: paciente confiabilidad 95%

 Motivo de Consulta: vomito, fiebre, cansancio, dificultad para respirar.

 ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL:


Tóxicos: fumador 1 paquete día por 15 años
Patológicos: 1. adenocarcinoma de tercio distal de esófago Te N1 Mx
originando esófago de barret moderadamente diferenciado metastático, manejo
con esfagogastrostomia mas yeyunostomia, tiene indicación de la radioterapia
y quimioterapia neoadyudante a la cual no se a iniciado.
2. nódulos pulmonares indiferenciados
3. neumonía más empiema de hemitorax izquierdo drenando en h. san José
julio de 2007
4. desnutrición proteico calórica severa
5. candidiasis orofaringea
Familiares: sobrina diabetes mellitus
Farmacológicos: no refiere
Quirúrgicos: esofagogastreostomia, resercion nódulo de piel, yeyunostomia.
Alérgicos: no refiere

 Datos de la historia clínica:

 Radiografía de tórax: Una radiografía de los órganos y huesos del interior del
tórax. Los rayos x son un tipo de haz de energía que atraviesan el cuerpo y se
plasman en una película, logrando una fotografía del interior del cuerpo.

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 Evolución medica: Paciente de 50 años


8 de noviembre:
Radiografía de tórax: proyección única frontal técnicamente limitada por
rotación a la izquierda, lo cual dificulta la valoración pulmonar no presenta
alteraciones, existe infiltrado intersticial reticulonodular, hay pobre definición del
contorno de hemidiafragma izquierdo que sugiere derrame pleural libre lado
derecho.
11 de noviembre:

Expectoración purulenta, astenia, adinamia, dolor en región dorsal, disnea


en reposo, perdida de peso de 40 kilos en 6 meses, reflujo gastroesofagico
severo, no tolera vía oral, deposición cada 4 días, expectoración
hialina/purulenta.

Manejo con esofagostomia más yeyunostomia

13 de noviembre

 Enfermedad actual: paciente con antecedentes de adenocarcinoma de


esófago metastático, gastrostomia en manejo paliativo, quien consulta
por cuadro de 3 días de evolución de fiebre cuantificada en 39ºC,
asociado a tos con expectoración purulenta, astenia, adinamia, dolor en
región dorsal, disnea hasta en reposo, insomnio de conciliación,
yeyunostomia con manejo de ensure.

 Medios diagnósticos: potasio: 2.57 mmol/l

 EXAMEN FÍSICO: 13 de noviembre de 2007

Paciente conciente alerta, orientada en las tres esferas, su expresión facial


denota tristeza y bajo ánimo.

Cabeza: piel blanca, no refiere cefaleas, no se encuentra lesiones, el cuero


cabelludo es de uniforme distribución, con textura delgada y frágil. Parpados
normales, movimientos oculares normales, pupilas normales y reactivas a la
luz. Con cánula nasal pasando O2 a 2L. Mucosa oral reseca, con actividad
verbal normal y coherente, dentadura completa.

Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones ni


anormalidades, con cicatriz hacia el lado izquierdo.

Tórax: expansión toráxica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin


agregados y ruidos cardiacos normales. con cicatriz en el lado izquierdo.

Abdomen: herida quirúrgica de gastrostomia pasando Ensure a 31 cc/h por


bomba, ruidos disminuidos

Miembros superiores: normales con pulsos presentes y rítmicos, con


perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Venopuncion en miembro
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superior derecho pasando solución salina normal 500 CC/hora más katrol a 8.3,
pasando 80 cc/h más 0.6 meq/h

Miembros inferiores: normales con pulsos presentes y con perfusión, piel


uniforme sin ninguna lesión.

 VALORACIÓN MENTAL: 13 de noviembre de 2007

ORA SIGNOS VITALES PUPILAS FUERZA ESCALA DE


MUSCULAR GLASGOW
7 P.A: 110/70 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 90/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 26/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36.5 ºc MII: N TOTAL: 15/15

 CONTROL DE LÍQUIDOS:

LIQ ADMINIS INGESTA TOTL LIQ ELIMINAD RESULT


hora ssn LIQU SOLI TOTL DIUR DRE TOTA BALAN
I E N L C
7 80 31 111
8 80 31 111
9 80 31 111
10 120 31 151 100 100
11 120 31 151
TOT 635 100 535 +

 Medio diagnostico de 14 de nov: potasio 4 mmol/l

 EXAMEN FÍSICO: 14 de noviembre de 2007

Paciente conciente alerta, orientada en las tres esferas.

Cabeza: piel blanca, no refiere cefaleas, no se encuentra lesiones, el cuero


cabelludo es de uniforme distribución, con textura delgada y frágil. Parpados
normales, movimientos oculares normales, pupilas normales y reactivas a la
luz. Con cánula nasal pasando O2 a 2L. Mucosa oral reseca, con actividad
verbal normal y coherente, dentadura completa.

Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones ni


anormalidades, con cicatriz hacia el lado izquierdo.

Tórax: expansión toráxica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin


agregados y ruidos cardiacos normales. Con cicatriz en el lado izquierdo.

Abdomen: herida quirúrgica de gastrostomia pasando Ensure a 31 CC/h por


bomba, ruidos disminuidos.

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Miembros superiores: normales con pulsos presentes y rítmicos, con


perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Venopuncion en miembro
superior derecho pasando solución salina normal 500 CC/hora más katrol a 4.1,
pasando 60 cc/h más 0.25 meq/h

Miembros inferiores: normales con pulsos presentes y con perfusión, piel


uniforme sin ninguna lesión.

 VALORACIÓN MENTAL: 14 de noviembre de 2007

HORA SIGNOS VITALES PUPILAS FUERZA ESCALA DE


MUSCULAR GLASGOW
7 P.A: 110/70 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 90/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 20/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36 ºc MII: N TOTAL: 15/15
11:30 P.A: 110/75 mmhg O.D: N MSD: N ACTIV
VERBAL: 5
F.C: 90/min O.D: N MSI: N ACTIV
MOTORA: 6
F.R: 21/min MID: N APERTURA
PARPAD: 4
T: 36 ºc MII: N TOTAL: 15/15

 CONTROL DE LÍQUIDOS:

LIQ ADMINIS INGESTA TOTL LIQ ELIMINAD RESULT


hora ssn LR LIQU SOLI TOTL DIUR DRE TOTA BALAN
I E N L C
7 60 31 91
8 60 31 91
9 60 31 91 250 250
10 60 31 91
11 60 31 91 320 320
TOT 455 570 -115

 16 de noviembre: salida

 17 de noviembre: paciente con adenocarcinoma de esófago


metastático quien estuvo hospitalizado desde el 8 de noviembre hasta
ayer 16 de noviembre por neumonía postobstructiva recibiendo manejo
con ampicilina sulbactan consulta el día de hoy por hemoptisis deterioro
progresivo de la disnea, fiebre de 38.5ºC, dolor en región dorsal toraxica
posterior.

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 Medio diagnostico: doopler de vasos venosos de miembros inferiores:


normal

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

1. CÁNCER DE ESÓFAGO:

El esófago es el tubo hueco, muscular por el cual se transportan los alimentos y


los líquidos desde la garganta al estómago. La pared del esófago comprende
varias capas de tejido, incluidos membrana mucosa, músculo y tejido
conjuntivo. El cáncer del esófago comienza en el recubrimiento interior del
esófago y se disemina hacia afuera a las otras capas a medida que crece. Los
tumores del esófago se caracterizan por ser masas en la pared esofágica que
reducen la luz del tubo digestivo en esta zona o afectan a las estructuras
vecinas a la altura del mediastino. El dolor retrosternal y referido a la región
dorsal suele indicar invasión mediastínica. Una de las complicaciones más
importante es la fístula esofagotraqueal, que produce tos, dolor torácico,
disnea, hemoptisis y neumonía por aspiración. Cáncer de esófago es el factor
etiológico más importante es el esófago de Barrett que es la metaplasia del
epitelio, la cual tiene el paciente.

El mecanismo podría ser que el reflujo repetitivo dañe la mucosa espinocelular


del esófago y que ésta sea reemplazada por epitelio glandular proveniente del
estómago, o que las propias glándulas esofágicas submucosas proliferen y
recubran la superficie esofágica dañada. Una vez que aparece el esófago de
Barret, resulta bastante improbable que desaparezca.
Las dos formas más comunes de cáncer del esófago se denominan de acuerdo
con el tipo de células que se tornan malignas (cancerosas): carcinoma de
células escamosas y la que presenta el paciente que es adenocarcinoma:
• Carcinoma de células escamosas: Cáncer que se forma en células
escamosas, las células delgadas, planas que recubren el esófago. Este
tipo de cáncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y
mediana del esófago, pero puede presentarse en cualquier sección del
esófago. Se denomina también carcinoma epidermoide.
• Adenocarcinoma: Cáncer que comienza en las células glandulares
(secretorias). Las células glandulares en el recubrimiento del esófago,
producen y liberan líquidos mucosos. Los adenocarcinomas
generalmente se forman en la parte inferior del esófago, cerca del
estómago.
Entre los factores de riesgo que tiene el paciente son los siguientes:
• Consumo de tabaco: fumador 1 paquete día por 15 años
• Esófago de Barrett: Afección en la cual las células que recubren la parte
inferior del esófago han cambiado o se han reemplazado con células
anormales que pueden causar el cáncer del esófago. El reflujo gástrico
(el retorno del contenido del estómago a la sección inferior del esófago)
puede irritar el esófago y, con el transcurso del tiempo, producir esófago
de Barrett. El paciente presenta adenocarcinoma de tercio distal de
esófago Te N1 Mx originando esófago de barret
• Edad avanzada. 50 años

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• Sexo masculino.
Definición de la clasificación t.n.m. Para el cáncer esofágico según el paciente:
T: Tumor primario
T3: Tumor que invade la adventicia
N: Ganglios regionales
N1: Ganglios regionales con metástasis
M: Metástasis a distancia
Mx: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros
órganos
Una de las complicaciones más importante es la fístula esofagotraqueal, que
produce tos, disnea, hemoptisis y neumonía posobstructiva, lo cual es lo que
presenta el paciente.
1. CANDIDIASIS OROFARINGEA
Candidiasis es el término aplicado al conjunto de enfermedades producidas por
hongos del género Candida. Aunque se han comunicado unas 200 especies de
Candida, sólo 10 se han descrito asociadas a enfermedad. La más frecuente,
con mucho, es Candida albicans. C. albicans es un microorganismo ubicuo.
Coloniza la piel, el tracto gastrointestinal o la vagina de individuos sanos. Las
infecciones por Candida spp. Se producen por tres mecanismos:1. Por invasión
de cepas colonizantes del tracto gastrointestinal o la piel; como consecuencia
de transmisión vertical en el neonato, o en raras ocasiones por transmisión
horizontal. 2. Es posible la transmisión nosocomial a través de comida, objetos
inanimados y contacto directo. 3. en el paciente oncológico, como nuestro
paciente en el cual, el origen de la candidiasis diseminada suele ser endógeno,
aunque también es común que sea por infección del catéter.

Se describen cuatro formas de candidiasis orofaríngea:

— Candidiasis seudo membranosa o muguet, que se caracteriza por las


típicas lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que
dejan un área eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a la
mucosa bucal, labios y paladar, es la uqe presenta el paciente.
— Candidiasis atrófica. Se manifiesta como un eritema brillante con pérdida de
papilas en la lengua y en toda la cavidad oral.
— La candidiasis hiperplásica crónica se caracteriza por áreas eritematosas de
distribución simétrica junto a lesiones blan-quecinas sobreelevadas
— En la queilitis angular, existen eritema y fisuras en la comisura bucal.

Unas de las complicaciones que presento el paciente fue la neumonía


postobstruptiva con empiema:

2. neumonía

Neumonía postobstructiva, definida como la presencia de un infiltrado distal a


una neoplasia, la neumonía es una infección de los alvéolos, la porción distal
de las vías respiratorias y el intersticio del pulmón, Variables como la capacidad
vital, la distensibilidad de los pulmones, la capacidad residual funcional y la
capacidad pulmonar total se encuentran en niveles menores de lo normal en
los individuos con neumonía. La hipoxemia que se observa en muchos sujetos

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con neumonía depende de la desigualdad entre la ventilación y el riego, y de la


presencia de cortocircuitos intrapulmonares.
3. Empiema
Se refiere a la acumulación de pus en la cavidad pleural. La mayor parte de
empiemas se presentan como complicacines de neumonías bacterianas o el
abseso pulmonar. Es por definición pus en el espacio pleural, 25% son
secundarios a procedimientos quirúrgicos y el 25% restante se deben a
patología de diferente origen; esofágica, subdiafragmática, traumática, etc. el
contenido infectado puede drenarse espontáneamente hacia el exterior
produciendo un empiema necesitatis o por el contrario el drenaje puede
hacerse hacia el interior del pulmón a través una fístula pleuropulmonar

4. DESNUTRICION, PROTEICO – CALORICA


El paciente presenta DPC por la pobre disponibilidad de proteínas que reduce
la síntesis de las mismas. La gradual e inevitable pérdida de proteínas del
cuerpo como resultado de una dieta prolongada inadecuada en proteína afecta
primariamente a la masa muscular. Las proteínas son recirculadas o rehusadas
para la síntesis de las mismas y el 25 % son usadas para otros propósitos
metabólicos. Cuando la disminución de las proteínas es muy severa, disminuye
las concentraciones de las proteínas viscerales, tales como la albúmina , otros
como la creatinina y electrolitos como el potasio (ver laboratorios día 12).
La disminución o desbalance en la alimentación tiende a aumentar la
concentración en plasma de la glucosa y de aminoacidos libres, con lo cual se
reduce la secresion de la insulina e incrementa el glucagon. la epinefrina se
disminuye, provocando al final una disminucion en la secresion de insulina.
El bajo nivel de aminoacidos en el plasma, estimula la secresion de la hormona
del crecimiento humano y reduce la actividad de somatomedin, esto produce un
futuro incremento en el nivel de la hormona del crecimiento y la epinefrina
influye en la reduccion de la sintesis de la urea, sintesis que favorece la
recirculacion de los aminoacidos.
El stress inducido por la mala alimentación y amplificado por la fiebre,
deshidratacion y otras manifestaciones de las infecciones que frecuentemente
acompañan a la desnutricion (pcm), tambien estimulan la disminucion de la
epinefrina y la secresion de cortiscosteroides.
12 de noviembre de 2007

EXAMEN RESULTADO
Glicemia basal 117 aumentado
creatinina 1.55 Disminución
colesterol 123 Disminución
bun 7.52 Disminución
Proteinas totales 4.94 disminuido
albumina 1.59 Disminución
potasio 2.69 Disminución
Pacientes afectados por la desnutricion proteico –calorica (pcm):
• la pcm puede afectar a grupos de todas las edades; pero con mas
frecuencia a infantes y jovenes quienes estan en crecimiento, debido a
que sus requerimientos nutricionales son superiores.
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• a las personas que viven bajo condiciones de pobreza e higiene


deficiente quienes constantementes sufren afecciones tales como
diarreas,parasitos, gastroenteritis, etc.
• a los niños que nacen prematuros debido a la desnutricion de las
madres.
• severa desnutricion (pcm) ocurre en condiciones de enfermedad tales
como: cancer, sida, mala absorcion, enfermedades endocrinas,
enfermedades hepaticas, alcoholismo, drogas, etc.
clasificacion de la desnutricion (pcm):
Existen tres tipos de desnutrición proteico-calorica (pcm), las cuales son:
severa, la cual tiene el paciente, moderada y medianamente moderada.
• desnutrición severa: esta desnutrición es medida por antropometria,
basada en las mediciones de peso, altura y records de edad para
calcular dos indices peso por altura que es el indice del estado de la
nutricion actual y el indice altura por edad como indice de la historia de
la pasada nutricion. el diagnostico de severa desnutricion (pcm) se basa
principalmente en la historia de la dieta y el comportamiento clinico del
paciente. esta usualmente asociada con severos problemas en la
alimentación, constituyendo una alimentación pobre en proteínas. en
estos casos existen diarreas e infecciones como consecuencia.
• Desnutrición (pcm) medianamente moderada y moderada: esta
desnutrición se caracteriza por pérdidas de peso (una disminucion en el
tejido adiposo), la cual puede ser aparente. Cuando la desnutricion
(pcm) es crónica, los niños muestran un retardo en el crecimiento en
términos de altura. en adultos la desnutrición (pcm) moderada y
medianamente moderada provocan una reducción en los tejidos
subcutáneos. El cambio mas común en la composición corporal es una
reducción en la adiposidad entre un 12% en los hombres y 20 % en las
mujeres (7). La capacidad para el trabajo físico prolongado se reduce.

Bibliografía

1. Ramos Amador, José Tomás. Candidiasis

2. Dr. R. Moreno Balsalobre. MANEJO DEL EMPIEMA PLEURAL. Hospital


Universitario de La Princesa. Madrid.
3. Yanes I. Ileana. DESNUTRICION, PROTEICO – CALORICA, (PCM)
4. Polito, Pedro M. Soporte nutricional en pacientes con cáncer Buenos Aires,
marzo 7 de 2005

5. Medicoquirúrgica de enfermería -2002-

6. Harrison. Principios de medicina interna 16 edición

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 Tratamiento farmacológico:

GRUPO PRESENTACIÓN MC ACCIÓN EFECTOS INDICACION PRECAUCION CUIDADOS DE


ADVERSOS ES ES ENFERMERÍA
Ampicilina Amplusin: amp 1.5 Sulbactam IM: dolorosa, Neisserias - diluir muy bien y
sodica+sulbactam g Inhibidor IV: flebitis por pasar lento en
Sulamp: amp 1.5 g irreversible de infusión rápida. bomba de infusión
Penicilina de Sultamicilina: tab las Nauseas, vomito, -valorar signos de
betalactamasas, diarrea, feblitis
amplio espectro 375 mg
como tal no -valorar otros
Unasim: amp tiene actividad efectos adversos
Dosis: 1.5 g IV 0.750 g, 1.5 g y 3 antibactericida
g en proporción útil, excepto
2:1 contra las
neisserias, y por
eso se asocia
con ampicilina
Trazodona Trittico: tab 50, Somnolencia e Depresión, No en embarazo, - toma de signos
clorhidrato 100 mg insomnio al insomnio altera la atención, vitales
Trittico AC: tab principio, primário. se potencia con - valorar estado
Antidepresivos 150mg hipotensión, al alcohol, anímico

Dosis: tab 50 mg
VO
HBPM Fragmin: jeringa Actúan Trombocitopenia, Profilaxis de No administrar -vigilar la posible
prellenada com inactivando el hemorragias, tromboembolia, IM, precaución aparición de
Dalteparina 2500 a 500 UI factor Xa, pero necrosis cutánea venosa, y em insuficiência hemorragias por
son incapaces en el sitio de tratamiento del hepática, síntomas de
de inactivar la inyección, tromboembolia hipertension hipovolmia como
Anticoagulante
trombina. Las venosa controlada y em hipotensión,
parenteral HBPM no son profunda, y embarazo taquicardia, palidez
inhibidas por la tromboembolia - toma de signos
Dosis: 40mg sangre por el pulmonar vitales
c/12h factor agudo. - valorar pulsos
plaquetario IV e periféricos
inhibe la unión -rotar los sitios de

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de l factor Xa a aplicación
la membrana - no aspirar
plaquetaria que
la hace mas
potente.
Flucomazol Diflucam cap Inhiben la Nauseas, vomito, Candidiasis, y - vigilar signos
50,150 y 200 mg, síntesis de erupción, cefalea, candidemias, vitales
Antimicotico amp 200 mg ergosterol convulsiones coccidioidomic - vigilar signos de
alterando la osis no dolor
membrana sistemica, - vigilar liq
dosis: cap
celular; también criptococosis administrados y
200mg inhiben la meningea, eliminados
respiración terapia de
endógena mantenimiento
en la
criptococosis
meningea de
pacientes con
sida,
dermatofitosis.
Suplemento
nutricional enteral
ensure plus
31 cc/h
Ranitidina Ranidin: tab 150 y Actúan Cefalea, nauseas, reflujo - Vigilar líquidos
300 mg, amp 5 bloqueando vértigo, diarrea, gastroesofagic por si hay
Bloqueadores de ml/50 mg selectivamente alteraciones del o presencia de
la secreción los receptores perfil hepático diarrea.
H2 de la
gástrica Raniogas: tab 150
histamina en la - Vigilar los efectos
y 300 mg, amp 5 célula parietal, adversos.
Dosis: ml/50 mg disminuyendo
50 mg/2ml así la
producción de
Hcl
Morfina solución Amp de 1 ml, 10 Actuan en el Nauseas, vomito, Dolor intenso Precuausiocn en - vigilar signos
inyectable 10 mg SNC activando hipotension, paciente con vitales

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mg/ml las neuronas depresion enfisema, -vigilarfuncion


Dosis: 1.5 mg inhibitorias del respiratoria, obesidad grave, respiratoria
dolor e inhiben bradicardia, cor pulmonar - vigilar estado
Analgesico directamente somnlencia, prurito cronico, no animico
las neuronas administrar junto
opiaceo
trasmisoras del con IMAO,
mismo antidepresivos
actuando en los traciclicos.
receptores mu
como agonistas
Acetaminofem Dolex: tab 500mg Potente Tinitus, sordera, O administrar em - Vigilar posibles
Tableta 500 mg analgesico y vision borrosa, insuficiancia cambios en los
antipiretico eritema, hepática o renal, sentidos
analgesico leucopenia, ni em especialmente
neutropenia, hipersensibilidad oídos
necrosis hepatica

PATRON ALTERADO: nutricional y metabólico

hallazgo Dx de enfermería fundamento objetivo Intervención de evaluación


enfermería
Objetivos Alteración nutricional Los tumores del Mejorar su - control de signos Al final del turno
-complemento enteral: por defecto R/C esófago se déficit vitales c/3 h estuvo estable su
ensure deterioro de la caracterizan por nutricional por - control de liq. potasio serico, no
- complemento de K deglución segundario ser masas en la control de otros administrados y hubo ningún
- liq endovenosos ssn a cáncer de esófago pared esofágica medios eliminados c/h problema con los
0.9% + katrol 8.3 cc a que reducen la luz externos o - valorar y controlar suplementos
0.99 meq/h del tubo digestivo parenterales los suplementos nutricionales.
- balance hidroelectrico: en esta zona, por lo nutricionales Hubo un balance
- 115 que La clínica de el entérales de liq. Positivo.
- mucosas resecas Alteración de la cáncer de esófago - control de
- peso: 73 nutrición menor a los es esencialmente electrolitos sericos y
- talla:1.64 requerimientos la disfagia, al química sanguínea
- K serico: 2.69 orgánicos principio con los - valorar con nutrición

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- albunima: 1.59 alimentos sólidos y si la cantidad de


- proteínas totales: 4.94 luego con los suplemento
- bun: 7.52 líquidos, lo que lo nutricional esta
- creatinina: 0.55 va a llevar a una acorde con lo que el
Subjetivos disminución de la paciente necesita.
- perdida de peso 40 ingesta de - hidratar mucosas
Kilos en 6 meses “sustancias”
- complemento de importantes para el
ensurre cuerpo
- tiene sed
- siente debilidad
muscular

PATRON ALTERADO: actividad y ejercicio

HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN


ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA
Objetivos: Intolerancia a la Disnea, falta de Aumentar la - vigilar signos vitales El paciente
- movilidad en cama limitada actividad r/c aliento o dificultad tolerancia a la c/3 h dreno sin
- marcha lenta trastornos de la para respirar actividad - vigilar saturación complicaciones,
- función motora: 2 ayudado o función Se presenta por muy mejorando su c/3h tuvo una mejor
supervisado por persona respiratoria de diferentes causas, función - administrar oxigeno saturación de
- músculos tono disminuido aporte de oxigeno entre las cuales respiratoria - vigilar el drenaje c/h O2, se le
- tac: engrosamiento mural insuficiente para tenemos una - realizar incentivo realizaron los
irregular del tercio distal de las demandas s/a obstrucción a respiratorio para incentivos…
esófago neumonía cualquier nivel del mejorar los músculos luego de
- rx de tórax: se visualiza postobstructiva árbol bronquial, visto respiratorios c/2 h mejorar su
infiltración intersticial en el tac como - realizar ejercicios función
reticulonodular, pobre infiltrado pleural que isotominicos e respiratoria se
definición del contorno del por difusión osmótica isometricos para le harán los
hemidiafragma izquierdo que puede pasar al mejorar el tono de los ejercicios
sugiere derrame pleural. pulmón dificultando músculos físicos
Subjetivos: el intercambio - promover la

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-limitación de actividades por gaseoso y de esta caminata asistida c/ 3


cansancio manera h
- no es capaz de cuidar a los disminuyendo el - cambio de posición
demás aporte de oxigeno al en cama cada 2
- “tengo que estar organismo lo que va horas
acompañado por algún para a dar como resultado - asistir al paciente
bañarme” una intolerancia a la en las actividades
- “Me siento cansado” actividad que necesite realizar
- “me fatigo mucho”

PATRON ALTERADO: respiratorio

HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN DE EVALUACI


ENFERMERÍ ENFERMERÍA ÓN
A
- objetivos Limpieza Entre varios factores que Al final del turno el - hacer ejercicios Al final del
- fumador 1 paquete inefectiva de las puede producir la paciente lograra incentivos para que turno el
día por 15 años vías aéreas R/C neumonía uno de ellos es una limpieza pueda el mismo paciente no
- canula 02 2L acumulación de trastornos que producen efectiva de las vías expectorar mejoro su
- sat 95 secreciones moco y obstrucción aéreas - promover la tos expectoraci
Frenito disminuido segundario a pulmonar, una de la - vigilar saturación c/2h ón, solo
neumonía primera línea de defensa - hacer masajes para vomito
lado izq innata la constituyen las ayudar a eliminar las secreciones
- ruidos respiratorios características anatómicas secreciones- percusión hialinas.
disminuidos en lado Eliminación de la porción alta de las - cambiar de posición
izq inadecuada de vías respiratorias. Los con frecuencia,
tac: engrosamiento secreciones cornetes y el trayecto en preferiblemente flower o
mural irregular del traqueobronqui ángulo casi recto que semifowler
tercio distal de alesde las vías describen la nasofaringe y
esófago respiratorias r/c la porción anterior de la
- rx de tórax: se Perdida de bucofaringe al desembocar
visualiza infiltración celular en la retrofaringe actúan
intersticial mucociliar como pantallas capaces
reticulonodular, pobre

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definición del contorno segundario a de captar las Partículas


del hemidiafragma neumonía que lleguen a esta zona. El
izquierdo que sugiere sistema de transporte
derrame pleural. mucociliar incluye las
- subjetivos Células ciliadas de la
“ ahora con el O2 no tráquea, los bronquios y
tengo dificultad para los bronquiolos terminales,
respirar” y También la capa de
- no tos moco que las cubre.
- inicio de fatiga Dichas células desplazan
cuando hago actividad la capa de moco,
- o “cuando estoy (producida por las células
acostado totalmente” caliciformes y las
glándulas submucosas),
alterada por la neumonía
en la cual estas células
disminuyen impidiendo la
eliminación de secreciones

PATRON ALTERADO: defensa orgánica

HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN DE EVALUACIÓN


ENFERMERÍA ENFERMERÍA

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- subjetivos: Deterioro de la La humedad de Durante el - valorar signos vitales Se le realizo la


- ardor integridad los apositos hace turno se - curación del curación luego no
alrededor de la cutánea R/C que la piel se irrite disminuirá el procedimiento quirúrgico aparecieron más
gastrostomia humedad de los y se sensibilice deterioro de la “gastrostomia” secreciones, sigue
- objetivos: apositos de la produciendo así integridad - vigilar que el lugar este con el eritema, no
- secreción gastrostomia E/p una discontinuidad cutánea fresco y seco refiere dolor el
amarillenta los hallazgos cutánea la cual - vigilar la presencia de paciente.
alrededor de la nos puede llevar a secreciones
gastrostomia, una infección ya - valorar la piel alrededor
- eritema que se encuentra de la gastrostomia, en
alrededor de la en un busca de eritema
gastrostmia procedimiento
- humedad invasivo
alrededor de la
gastrostomia

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HALLAZGO DX DE FUNDAMENTO OBJETIVO INTERVENCIÓN DE EVALUACIÓN


ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Objetivos Alteración de la Candidiasis es el Al final del turno se - sugerir aislamiento de Se sugerio
- Observo mucosa oral r/c término aplicado al disminuirá la contacto aislamiento de
placas en inmunosupresion conjunto de alteración de la - vigilar reacciones del contacto por la
lengua segundario a enfermedades mucosa oral, ya que medicamento: - vigilar inmunosupresion
- Flucomazol cáncer de esófago producidas por solo lo tiene el signos vitales c/3h del paciente, y no
Subjetivos: hongos del género lengua, brindándole - vigilar signos de dolor c/2h se hizo, no avanzo
- dolor en la Candida, que se protección ya que el - vigilar liq. administrados y la candidasis o
boca pueden presentar paciente esta eliminados c/2h otros lados de la
en el paciente inmunosuprimindo - vigilar progreso de la boca, ningún
oncológico, el por la desnutrición candidiasis efecto adverso del
origen de la severa, puede medicamento
candidiasis adquirir mas

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diseminada suele infecciones


ser endógeno y se endógenas,
caracterisa por
lesiones
blanquecinas
cremosas,
adheridas a la
mucosa bucal, que
dejan un área
eritematosa cuando
se desprenden.
Afecta sobre todo a
la mucosa bucal,
labios y paladar

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