Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Manejo de la
Dermatitis Atpica desde el
nacimiento hasta 16 aos de
edad en el Primer Nivel de
Atencin Mdica
Octubre 2009
2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
3
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el
nacimiento hasta 16 aos de edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009.
4
L20 Dermatitis atpica
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el
Nacimiento hasta los 16 aos de Edad en el Primer Nivel de
Atencin Mdica
Asesores:
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdica Pediatra IMSS
Coordinadora de Programas Mdicos/ Coordinacin de UMAE,
Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.
Autores:
Armbula Mrquez Jos Manuel Mdico Dermatlogo IMSS HGZ/MF 1 Tapachula
Carbajal Garca Claudia Mara Mdica Familiar IMSS HGZ/MF 1 Hidalgo
Carrillo Parra Rodolfo Mdico Familiar IMSS UMF 55 Fresnillo
Pacheco Caldern Sergio Mdico Familiar IMSS UMF 35 Culiacn
Rosas Domnguez Mara de los Angeles Mdica Familiar IMSS UMF 61 Veracruz
Validacin Interna
Dra. De Santillana Hernndez Sonia Patricia Mdica Familiar IMSS UMF 20
Dr. Velazquez Gonzlez Edmundo Mdico Dermatlogo IMSS Hospital de Pediatra UMAE CMN SXXI
Validacin Externa
Dr. Ocampo Domingo Antonio Mdico Pediatra Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
5
NDICE
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua........................................................................... 7
3. Aspectos generales...................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8
3.3 Definicin................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 10
4.1 Diagnstico........................................................................................................... 11
4.3.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 11
4.2 Tratamiento........................................................................................................... 15
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico............................................................................ 15
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico...................................................................... 21
4.5 Criterios De Referencia y Contrarreferencia......................................................... 23
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ...................................................... 23
4.6 Educacin para la Salud y Seguimiento .............................................................. 24
5. Algoritmos .................................................................................................................. 27
6. Definiciones Operativas.............................................................................................. 28
7. Anexos ....................................................................................................................... 30
6.1. Protocolo de bsqueda........................................................................................ 30
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............ 31
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad............................................................ 33
6.3 Medicamentos ...................................................................................................... 35
8. Bibliografa ................................................................................................................. 37
8. Agradecimientos......................................................................................................... 38
9. Comit acadmico...................................................................................................... 39
6
1. Clasificacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su
correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P.
06700, telfono 52 86 29 95.
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Medicina familiar, pediatra y dermatologa.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
L20 Dermatitis atpica
CATEGORA DE
GPC
Primer Nivel de Atencin Diagnstico y Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Mdicos familiares, mdicos generales, mdicos pediatras, mdico dermatlogo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegacin Chiapas, delegacin Zacatecas, Delegacin Sinaloa, delegacin Veracruz
POBLACIN
BLANCO
Nios de cualquier sexo desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Criterios diagnsticos
Alternativas teraputicas
Vigilancia:
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Referencia oportuna, efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
METODOLOGA
Adopcin y adaptacin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 3 del perodo 20002-008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
MTODO DE
VALIDACIN
Evaluacin por pares
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
7
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cuales son los factores de riesgo (atopias) en la poblacin peditrica asociados al
desarrollo de Dermatitis Atpica (DA)?
2. Cules son los signos y sntomas que el personal de salud debe buscar de manera
dirigida para el diagnstico de dermatitis atpica en los nios desde el nacimiento
hasta los 16 aos de edad?
3. Cual es el manejo mdico y no mdico indicado en los pacientes peditricos con
DA en el primer nivel de atencin?
4. Cules son los signos de alarma en pacientes peditricos con dermatitis atpica,
que el mdico y sus familiares deben reconocer para que con base en ello se tomen
las mejores decisiones?
5. Cul es la informacin que deben recibir los familiares para que se sientan
confortables y seguros con el manejo para pacientes peditricos con dermatitis
atpica?
6. Cuales son los criterios mdicos de referencia del primer nivel de atencin a
segundo nivel de atencin al dermatlogo?
8
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La DA es motivo de consulta en el primer nivel de atencin y en los servicios de
urgencia; la mayor parte de la enfermedad se manifiesta desde la infancia. La historia
natural de la enfermedad es hacia el control y limitacin de las exarcebaciones; sin
embargo, las presentaciones de moderada a grave conducen a infecciones recurrentes
y deterioro en la calidad de vida.
Por esto ltimo, se plantea que la estrategia central en los pacientes con DA, es
diagnosticar oportunamente, tratar de manera sistemtica y eficaz, evitando las
complicaciones asociadas. Se busca reducir la morbilidad asociada a DA y su
repercusin en la calidad de vida. La mayora de los casos no requerirn del uso de
corticoesteroides. De tal manera que esta gua de prctica clnica permitir disminuir la
variabilidad diagnstica-teraputica en la atencin de los nios menores de 5 aos de
edad con DA.
La elaboracin de una GPC se justificada por la prevalencia de la DA, la variabilidad en
su deteccin, diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin en lactantes hasta
la adolescencia.
El impacto en la calidad de vida se considera alto sobre todo en los sujetos que padecen
sntomas moderados a graves. El impacto econmico es importante por la cantidad de
recursos en salud que se utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en
das de incapacidad que se generan por la disminucin de la productividad.
Basadas en la mejor informacin cientfica actual, las siguientes recomendaciones
pretenden auxiliar a los clnicos de primer contacto en primer y segundo nivel de
atencin en el refinamiento de su conocimiento y seleccin de las opciones para
evaluacin y manejo de los pacientes con DA.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo de la Dermatitis desde el Nacimiento
hasta 16 Aos de Edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica forma parte de las Guas
que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 20072-012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre Diagnstico y Manejo de la Dermatitis desde
el nacimiento hasta la edad de 16 aos.
9
Esta gua no incluye nios con dermatitis seborreica infantil, dermatosis plantar juvenil,
dermatitis irritante primaria, dermatitis por contacto y/ fotosensibilidad, considerar una
excepcin cuando estas condiciones ocurran asociada a dermatitis atpica. Los
objetivos de esta gua son:
Establecer las acciones para el diagnstico, manejo farmacolgico y no
farmacolgico en pacientes peditricos con dermatitis atpica.
Orientar al personal mdico acerca de las medidas ms eficaces en el tratamiento
de los pacientes con DA de acuerdo a las manifestaciones de gravedad.
Incrementar el uso de emolientes y evitar el uso rutinario de corticoesteroides y
de antibiticos en nios con DA
Fomentar el conocimiento y coparticipacin de los padres en el manejo de los
pacientes con DA.
Promover las medidas preventivas y teraputicas para las recadas y/
exacerbaciones en DA.
Reconocer los criterios para referir a un nio con DA a un segundo nivel de
atencin
.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
Dermatitis atpica eccema atpico es una enfermedad de la piel caracterizada por
manifestaciones de inflamacin crnica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado.
Esta afecta predominantemente en las superficies de flexin: pliegues de codos o
rodillas as como cara y cuello. La dermatitis atpica se asocia con otras enfermedades
atpicas relacionadas a un fenotipo clnico: asma, rinitis alrgica y alergia alimentaria.
El trmino de atpico se refiere a la asociacin con atopia: condicin de
hipersensibilidad a alergenos comunes del medio ambiente y que puede ser hereditaria.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
(Ver Cuadro1, 2 y3)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El diagnstico de Dermatitis Atpica
(DA) es clnico y se sospecha ante:
antecedentes de dermatitis
dermatitis visible en reas de
flexin: rodillas y pliegues:
curvatura de codos
en lactantes de 18 meses <,
dermatitis en mejillas y reas
extensoras
antecedentes personales de piel
seca en los ltimos 12 meses.
nios < de 4 aos con
antecedentes personales de
asma rinitis y/ historia de
estas enfermedades en
familiares de primer grado.
Ib
NICE 2007
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
/R
12
Si el inicio de signos y
sntomas se presenta en nios
> de los 2 aos de edad, no
utilizar el criterio de
antecedentes personal de
atopia como positivo en nios >
de 4 aos como positivo
Se propone como criterio mayor: el
prurito y la presencia de 3 mas de
los 5 criterios menores (mencionados
previamente), los cuales fueron
validados en pacientes con DA.
La sensibilidad y especificidad de cada
una estos criterios se calcul
considerando el diagnostico clnico
como el estndar de oro, comparado
vs. Un observador independiente. Se
encontr que estos criterios
diferencian los casos de DA de los
controles. Cuadro 1.
Ib
NICE 2007
El diagnstico de DA en los lactantes
de 18 meses de edad se sospecha
prurito dermatitis en mejillas y
en reas extensoras. Cuadro 1
Ib
NICE 2007
El prurito es el sntoma mayor de la
DA.
Suele ocurrir un circulo vicioso:
el prurito provoca rascado y dao en la
piel con aumento de la inflamacin,
favoreciendo mayor prurito.
El dao en la piel por rascado
presenta:
sangrado
infeccin
adelgazamiento de la piel
(liquenificacin)
II
NICE* 2004
Es relevante que en la evaluacin
clnica del nio con DA, se investigue e
identifique los potenciales factores de
recada exacerbacin:
irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, jabn de
burbujas, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003
E
E
E
E
13
alimentos alergnicos
inhalacin de alergenos
Se propone que la DA presenta un
fuerte componente gentico. Se ha
determinado cambios en el gen de la
protena Filaggrin del estrato corneo
de los nios portadores de DA.
2-, 1-
NICE 2007
En estudios realizados en nios, que
existe una asociacin entre la
exacerbacin de la DA y la
introduccin de huevo y leche de vaca,
en comparacin con la dieta a base
de soya
1-
NICE 2007
I, II 2
Hanifin JM 2004
Diversos estudios han demostrado que
los alimentos potencialmente
alergnicos son:
leche de vaca
huevo
cacahuates
Existe controversia al no contar con
diferencias clnicamente ni
estadsticamente significativas, del
beneficio de evitar el consumo de:
nueces
cacahuates
trigo
soya
mariscos
pescado.
1+, 1-
NICE 2007
No se ha encontrado evidencia de ser
potencialmente alergnicos que
favorezcan atopias:
pescado
soya
marisco
trigo
1+, 1-
NICE 2007
El clnico sospechar de DA en el nio
con prurito con 3 mas de las
siguientes condiciones:
eccema visible en sitios de
flexin y pliegues: codos y
rodillas.
En lactantes: dermatitis en
mejillas y en reas de
extensin.
IV
NICE 2007
E
E
E
E
R
14
Antecedentes personales de
piel seca en los ltimos 12
meses.
Es relevante interrogar sobre:
edad de inicio de la
sintomatologa
antecedentes personales y
familiares de atopia: asma
rinitis.
Considerar al prurito el sntoma mayor
de la DA.
Identificar el dao en la piel secundario
a rascado:
sangrado
infeccin
adelgazamiento de la piel
(liquenificacin)
II
NICE* 2004
Se sugiere al realizar diagnstico
clnico de DA, clasificar la enfermedad
de acuerdo a su gravedad para
evaluar manejo. Cuadro 2 y Cuadro 3.
IV
NICE 2007

Buena Prctica
En todo nio con piel seca y prurito
considerar los antecedentes:
asma y rinitis alrgica en
familiares de primer grado para
la presentacin de DA.
A
NICE 2007
No se cuenta con sustento para
realizar en forma rutinaria pruebas
genticas para detectar anomalas en
el gen de la protena Filaggrin del
estrato corneo en los nios con DA

Buena Prctica
En la evaluacin clnica del nio con
DA identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alergenos
III, II
NICE 2007
R
R
R
/R
/R
15
Se recomienda iniciar la ablactacin a
partir de los 6 meses de edad.
Postergar la introduccin de leche de
vaca, huevo y cacahuates despus del
ao de edad. No existe suficiente
evidencia que sustente que el
pescado, soya, marisco y trigo sean
alimentos potencialmente alergnicos.
A
NICE 2007
I, II 2
Hanifin JM 2004

Consenso del grupo que elabor la

presente gua
Tomar en cuenta que diversos
estudios han demostrado que los
alimentos potencialmente alergnicos
son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado,
soya, marisco y trigo.
A, B
NICE 2007
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Cuadro 3 y 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El profesional de la salud debe usar
un abordaje paso por paso de acuerdo
a las manifestaciones clnicas de la
Dermatitis Atpica (DA). Cuadro 3.
2- ,1-
NICE 2007
El manejo de la dermatitis atopica se
realiza primordialmente en el primer
nivel de atencin con los objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recaidas
El manejo incluye el cuidado de la piel,
tratamiento antiinflamatorio y la
identificacin de factores que
exacerben la enfermedad
1-
NICE* 2004
Los emolientes actan como una
barrera protectora que impide la
prdida de agua, manteniendo la
hidratacin de la piel.
2- ,1-
NICE 2007
E
E
E
R
/R
16
Los emolientes deben ser la base en el
manejo de la dermatitis en nios sin
importar las manifestaciones clnicas
de la enfermedad. Cuadro 4.
2- ,1-
NICE 2007
I
Hanifin JM 2004
En algunos estudios se encontr
reduccin significativa en la calidad de
vida cuando no se emplea emolientes
como parte integral del tratamiento en
la DA
1-
NICE 2007
Ensayos clnicos controlados
reportaron mejora clnica con
significancia estadstica en el
tratamiento de la DA con
corticoesteroides:
en relacin a la concentracin
del corticoesteroide tpico
utilizado
asociada a la duracin del
manejo: 4 semanas
intensidad de los sntomas.
Cuadro 4.
1-
NICE 2007
II 1, III
Hanifin JM 2004
Los corticoesteroides tpicos en la DA:
son el tratamiento de primera
linea para las recaidas
su uso inicial recomendado es
por el de menor potencia, en
forma intermitente para el
control de las exacerbaciones
corta duracion de su uso para
minimizar los posibles efectos
adversos.
1+,1-
NICE* 2004
Los corticoesteroides tpicos se
clasifican de acuerdo a su potencia.
Esto se determina por la cantidad de
vasoconstriccin que produce y el
grado de inhibicin de la inflamacin, a
mayor potencia del corticoesteroide
mayor supresin de la inflamacin. Se
acepta de acuerdo a la potencia:
leve
moderado
potente
muy potente
1-
NICE* 2004
E
E
E
E
E
17
La indicacin para la eleccin de la
potencia de corticoesteroides tpico se
basa en la gravedad de la DA y el sitio
corporal afectado:
potencia leve para DA leve
potencia moderada para DA
moderada
corticoesteroide potente para
DA grave
potencia leve para cara y cuello,
para recadas graves usar de
potencia moderada con
duracin corta de 3-5 das
potencia moderada a potente
por periodos cortos (7 a 14
das) para exacerbaciones en
sitios vulnerables: axilas e
ingles
no utilizar corticoesteroides
potentes en < de 1 ano
2++, 2+
NICE* 2004
No existe consistencia en relacin a
los das de uso de los
corticoesteroides tpicos en las
recadas de la DA.
Diversas guas coinciden en el manejo
por periodos cortos de 3 hasta los 14
das, recomendando su uso
exclusivamente en las exacerbaciones.
2+
NICE* 2004
No se demostr que en el manejo del
prurito en la DA, la loratadina contra
placebo fuera superior. Sin embargo
con discreto efecto con 2 semanas de
administracin y durante los episodios
de exarcebacin.
*Evitar en escolares que acudan a la
escuela.
1+,2+,2-.
NICE 2007
E
E
E
18
Ensayos Clnicos Controlados (ECC)
demostraron que la hidroxicina contra
la ciproheptadina disminuye el prurito
diurno y nocturno; con una diferencia
estadsticamente significativa.
*Tomar en cuenta su efecto
secundario de sedacin
1+
NICE 2007
Existe estudios que han demostrado la
utilidad de los inmunomoduladores
tpicos: tacrolimus y pimecrolimus en
nios con DA.
Se reconoce que su mecanismo de
accin es disminuir la inflamacin a
travs de la supresin de la respuesta
de los linfocitos T, mecanismo
diferente a los corticoesteroides
tpicos.
1+
NICE 2004
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos
no se recomienda para el tratamiento
de DA leve como primera lnea de la
DA grave, ni en nios < de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser
por un dermatlogo.
1+
NICE 2004
Se reconoce que los nios con
dermatitis atpica pueden desarrollar
infeccin por Staphylococcus aureus.
Sin embargo existe controversia entre
la relacin con las recadas e infeccin
por Staphylococcus aureus
1+
NICE 2007
Buys LM 2007
Se recomienda que el manejo de la
dermatitis atopica se realice en el
primer nivel de atencin con los
objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recaidas
Considera en el manejo:
cuidado de la piel
tratamiento antiinflamatorio
identificacin de factores que
exacerben la enfermedad
A,B
NICE* 2004
E
E
E
R
E
19
Los emolientes deben ser ofrecidos a
los nios con DA para uso diario: aseo
y lubricacin. Elegir los no
perfumados, para su uso en casa y
fuera de ella. Cuadro 3.
2- ,1-
NICE 2007
I
Hanifin JM 2004
La potencia de los corticoesteroides
tpicos debe de ser evaluada y
adaptada de acuerdo:
a la gravedad del cuadro
clnico, el cual puede variar de
acuerdo a la regin corporal
afectada. Cuadro 4.
B
NICE 2007
II 1, III
Hanifin JM 2004

Buena Prctica
En nuestra institucin se cuenta con el
siguiente corticoesteroides tpicos de
potencia leve:
hidrocortisona tpica al 2.5%,
una o dos veces al dia de 5 a 7
dias.
Evitar sobrepasar 2 semanas.
El grupo de trabajo que adapto la GPC
original considero por consenso su
utilidad en el manejo de DA leve.
*Por lo que sugiere evaluar respuesta
teraputica y en caso de falla enviar a
segundo nivel con mdico
dermatlogo. Cuadro 4.

Buena Prctica
Considerar en el manejo de primer
nivel de atencin de la DA leve con
exarcebacin del cuadro clnico:
2 a 3 eventos al mes, con
repercusin negativa en la
calidad del sueo
presencia de eccema;
Continuar con emolientes e iniciar
hidrocortisona tpica al 2.5%, una a 2
veces al da, por 7 a 14 das, sin
sobrepasar 2 semanas. Cuadro 4
B
NICE 2007
Indicar corticoesteroide de moderada
potencia para manifestaciones de DA
moderada:
fluocinolona tpica 2 veces por
da por 7 dias.
*Evitar sobrepasar 2 semanas.
B, C
NICE 2007
R
R
R
/R
/R
20
Usar corticoesteroides tpicos de leve
potencia en:
cara y el cuello, por periodos
cortos de 3-5 das.
*Indicar corticoesteroides tpicos de
potencia moderada para recadas
graves, bajo la supervisin del
dermatlogo.
B, C ,D
NICE 2007
Uso de corticoesteroides tpicos
potentes por periodos cortos (de 7 das
mximo 14 das):
recadas, en regiones
vulnerables como axila e ingle.
En nuestra institucin no se
encuentran disponibles en las
unidades de primer nivel de
atencin
B, C
NICE 2007
Los nios con dermatitis grave, derivar
a dermatlogo pediatra. Informar a los
familiares sobre los datos de alarma.
*Se sugiere NO USAR
corticoesteroides tpicos de alta
POTENCIA EN NIOS SIN EL
CONSEJO DE UN DERMATOLOGO.
B, C, D
NICE 2007
Contraindicaciones para los
corticoesteroides tpicos:
infeccin viral: herpes simple
infeccin bacteriana.
A,B
NICE 2007
No indicar en forma rutinaria los
antihistamnicos no sedantes.
Solo indicar con manifestaciones de:
DA grave
prurito intenso urticaria con
envi al dermatlogo
B, C
NICE 2007
En caso de prurito intenso en edad
escolar sin alteraciones en el sueo:
loratadina VO 5mg por da en <
de 30kg
loratadina VO 10mg en > de
30k. Cuadro 4.
2-.
NICE 2007
Los antihistamnicos sedantes:
se indican cuando existe prurito
intenso y trastornos en el sueo
clorfenihidramina VO 1mg en
4
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la

presente gua
R
R
R
R
R
R
/R
21
nios de 1 a 5 aos y 2mg en
nios de 6 a 12aos por 2
semanas durante las
exacerbaciones.
*Evitar su uso e en menores de 2
aos. Cuadro 4.
Otra alternativa para el prurito intenso
diurno y nocturno:
hidroxicina VO 1.25mg por kilo
en 24 h cada 8h por 7 das.
Cuadro 4.
1+
NICE 2007
Se recomienda reservar el uso de los
antibiticos para el tratamiento de
infeccin aguda en lesiones en piel
asociadas a la DA.
A
NICE 2007
Buys LM 2007
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos
no se recomienda para el tratamiento
de:
DA leve
primera lnea de la DA grave,
ni en nios < de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser
por un dermatlogo.
A
NICE 2004
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Es relevante en la evaluacin clnica
del nio con DA, se investigue e
identifique los potenciales factores de
recada exacerbacin:
irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, burbujas
de jabn, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
alimentos alergnicos
inhalacin de alergenos
III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003
E
R
R
R
22
Ensayos clnicos controlados no han
demostrado beneficios clnicos en las
manifestaciones de la DA o en el nivel
de Ig E con el cambio de la leche
maternizada a frmula de hidrolizados.
1-
NICE 20007
En estudios de serie de casos no se
ha identificado mejora clnica a
consecuencia del cambio o retiro de la
leche de vaca y el huevo. No existe
suficiente evidencia cientfica en
relacin a la supresin de stos
alimentos y la mejora clnica de la DA.
1+, 3
NICE 2007
Se propone en estudios realizados en
nios, que existe una asociacin entre
la exacerbacin de la DA y la
introduccin de huevo y leche de vaca,
en comparacin con la dieta a base
de soya
1-
NICE 2007
No se encontr diferencias
significativas entre las recadas y
manifestaciones clnicas de la DA y la
terapia de hipo sensibilizacin para
polvo y caros.
1-
NICE 2007
Dos estudios publicados no
encontraron diferencia con la
suplementacin:
lactobacillus bifidus
Bifidobacterium
proponilcateriurium
lactobacillus rhazomis
1-
NICE 2007
En la evaluacin clnica del nio con
DA identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alergenos
III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003
Sin evidencia cientfica que demuestre
mejora clnica a consecuencia de la
modificacin de la dieta: cambio o
retiro de la leche de vaca y el huevo.
Esto deber evaluarse particularmente
en los nios con atopias y
antecedentes de estas
IV
NICE 2007

Buena Prctica
E
E
E
E
R
E
/R
23
Tomar en cuenta que diversos
estudios han demostrado que los
alimentos potencialmente alergnicos
son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado,
soya, marisco y trigo.
A
NICE 2007
No es necesario evitar el consumo de
nueces, cacahuates, trigo, soya,
mariscos y pescado en la DA, si no
existe una relacin efecto-causa
corroborada.
C
NICE 2007
No se recomienda como medidas
teraputicas en la DA:
evitar los alrgenos inhalados
terapia de hiposensibilizacin
3
NICE 2007
No se ha demostrado utilidad de los
probiticos en la dieta de los nios con
DA.
1-
NICE 2007
4.5 Criterios De Referencia y Contrarreferencia
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los nios con dermatitis atopica grave,
derivar a dermatlogo pediatra.
*Se sugiere NO USAR
corticoesteroides tpicos de alta
POTENCIA EN NIOS SIN EL
CONSEJO DE UN DERMATOLOGO.
B, C, D
NICE 2007
Indicaciones de referencia de primer
nivel de atencin al servicio de
dermatolgia de segundo nivel de
atencin:
Diagnstico incierto
Falla en el tratamiento, falta de
control: con recadas de 1 a 2
por semana y reacciones
adversas a los emolientes.
Falta de respuesta de la DA
localizada en cara.
Diagnstico diferencial con

Buena Prctica
R
R
R
R
R
/R
24
dermatitis alrgica por contacto
Problemas psicolgicos,
sociales y escolares, para el
ncleo familiar acentuados por
la DA.
DA asociada a infecciones
graves recurrentes,
especialmente abscesos
profundos y neumonas.
Al evaluar la repercusin en la calidad
de vida en el nio con DA y su familia,
decidir si el impacto de la DA requiere
envo a segundo nivel para su manejo.
Los profesionales de la salud deben
conocer que todas las categoras de la
DA, pueden tener un impacto
psicolgico negativo con deterioro en
la calidad de vida.
4
NICE 2007

Buena Prctica
El profesional de la salud debe
informar a los nios con DA y sus
padres del curso clnico de la
enfermedad: que la condicin mejora a
menudo con tiempo, pero que no todos
los nios crecern sin la enfermedad y
que puede empeorar durante la
adolescencia o vida adulta.

Buena Prctica
El profesional de la salud debe adoptar
una visin integral en la evaluacin del
nio con DA:
actividades diarias
sueo
repercusion psicosocial

Buena Prctica
4.6 Educacin para la Salud y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Existe poca evidencia cientfica que
establezca una asociacin entre la
presencia exacerbacin de la DA y el
material de la ropa del paciente.
III
NICE 2007
E
/R
/R
/R
25
En algunos estudios se sugiere la
conveniencia de retirar alimentos
identificados como alergnicos en
forma individual.
III
NICE 2007
Identificar y manejar los factores
emocionales que ocasionen estrs,
que pudieran desencadenar
exacerbaciones de la DA en nios.
III
NICE 2007
Se recomienda que el profesional de la
salud:
eduque a los nios, los padres y
los cuidadores acerca de la
dermatitis atpica y su manejo

Buena Prctica
Se recomienda ropa de algodn y
evitar la ropa de lana. C
NICE 2007

Buena Prctica
No existe evidencia contundente sobre
este punto, sin embargo por consenso
se consider conveniente evitar
alimentos identificados como
alergnicos.
Identificar antecedentes o historia de
ingesta de alimentos relacionados con
exacerbacin de la DA

Buena Prctica
No existe evidencia cientfica que
establezca una asociacin fuerte entre
los factores emocionales y la actividad
de la DA.
Por consenso se sugiere recomendar
a la familia que identifique estas
situaciones y de ser necesario derivar
a la unidad que le corresponda que
cuente con servicio de psicologa

Buena Prctica
Los profesionales de la salud deben
informar a los nios con DA y sus
padres:
asociacin con asma y/o rinitis
alrgica.
posibilidad de desarrollar
alergia alimentaria
particularmente en lactantes.

Buena Prctica
E
E
/R
/R
/R
/R
/R
26
Los padres y los cuidadores deben
recibir informacin para el
reconocimiento de los signos y
sntomas de las infecciones
bacterianas en piel.

Buena Prctica
El profesional de la salud debe
informar a los nios con DA y sus
padres del curso clnico de la
enfermedad:
evolucin que tiende a mejorar
con el tiempo, sin embargo
pueden presentar recidivas y
empeorar durante la
adolescencia o vida del adulto.

Buena Prctica
Los profesionales de la salud deben
conocer que todas las categoras de la
DA, pueden tener un impacto
psicolgico negativo con deterioro en
la calidad de vida.

Buena Prctica
El profesional de la salud debe adoptar
una visin integral en la evaluacin del
nio con DA, tomar en cuenta las
actividades diarias, el sueo y estado
psicosocial.

Buena Prctica
/R
/R
/R
/R
27
5. Algoritmos
28
6. Definiciones Operativas
Ablactacin a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.
Alergeno es una mezcla compleja de protenas capaces de provocar un reaccin de
hipersensibilidad inmediata (alergia) por medio de la inhalacin, ingestin o respuesta al
contacto con la piel
Alergia a los alimentos una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos
inmunolgicos especficos en respuesta a un alergeno de los alimentos. Una respuesta
inmune adversa a las protenas de comida.
Atopia predisposicin personal o familiar a sensibilizarse y producir anticuerpos IgE.
Como una consecuencia stos, las personas pueden desarrollar sntomas de DA, asma
y/o rinitis alrgico rinoconjuntivitis
Contrarreferencia: decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un
nivel de menor capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de
haber sido atendido de un dao especfico a la salud y que se realiza con base a
criterios tcnico-mdicos y administrativos.
Edema aumento de volumen superficial debida a la coleccin de fluidos en los tejidos
blandos.
Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambio de actitudes,
con el propsito de inducir comportamiento conductas para cuidar la salud individual,
familiar y colectiva.
Emoliente agente tpico que acta como una hidratante para aliviar y ablandar la piel.
Estrategia al mtodo para resolver o controlar un problema.
Exudacin: Exudar fluido (suero) hacia la superficie de la piel, ocurre cuando la piel
cursa con un proceso de inflamacin o con un dao estructural, normalmente con prurito
(friccin) y costras.
Flexin Relacionada a una curvatura en una parte del cuerpo u rgano.
Grupo de edad al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo
rango de edad. Se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin
permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo
etreo.
29
Hipersensibilidad una reaccin anormal de sensibilidad a la presencia de un antgeno
particular.
Impetiginizacin: Infeccin de la piel regin muco-cutnea de alguna lesin
cutnea con organismos bacterianos, particularmente Staphylococcus aureus en
algunas ocasiones por especies estreptoccicas. Se manifiestan con costras
amarillentas, ppulas y vesculas superficiales.
Irritante Cualquier material que causa reaccin de un tejido. Un proceso irritante no es
causa de una respuesta inmune en contraste con una respuesta alrgica.
Lactancia materna exclusiva a la alimentacin de los nios con leche materna, como
nico alimento, durante los primeros cuatro meses de vida.
Prevencin secundaria se define como las acciones dirigidas a la prevencin de
complicaciones asociadas a una poblacin de pacientes con una enfermedad especifica
Primer nivel de atencin: aquel cuidado de salud primario que se otorga a los
pacientes fuera de los hospitales. El cuidado primario de los individuos se otorga por los
servicios proporcionados por mdicos familiares, enfermeras y otros profesionales del
rea.
Prurito comezn rascado intenso
Referencia: decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de
mayor capacidad resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base
a criterios tcnico mdicos y administrativos.
Reinfeccin: una infeccin que se presenta durante el curso de otra infeccin y es
causada por un microorganismo diferente.
Segundo nivel de atencin mdica el cuidado provisto a nivel hospitalario
Sensibilizacin Atpica una predisposicin gentica a sensibilizarse y producir
anticuerpos de IgE en respuesta a alergenos que normalmente ocurren en el ambiente.
Elevado nivel de anticuerpo de IgE especfico a comida o los alergenos
medioambientales puede descubrirse en estos individuos.
Unidad de contrarreferencia: unidad de atencin mdica de menor complejidad a la
cual se enva un paciente para continuar su tratamiento en forma integral, de acuerdo a
su condicin clnica y necesidades de cuidados de su salud.
Unidad de referencia: unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad
resolutiva, a la cual se enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un
dao a la salud especfico.
30
7. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre el Diagnstico y Manejo de la
Dermatitis desde el Nacimiento hasta 16 aos de Edad en el Primer Nivel de Atencin
Mdica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre el Diagnstico y
Manejo de la Dermatitis desde el Nacimiento hasta 16 aos de Edad en el Primer Nivel
de Atencin Mdica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Atopic eczema in children, management of atopic eczema in children from birth up
to the age of 12 years. National Institute for clinical Excellence. (NICE) 2007
2. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003.
3. Hanifin JM, Chair Work group, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik, et al.
Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: atopic, eczema, children, management, diagnosis, guidelines.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
31
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
32
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (Sign)
Niveles de evidencia cientfica
1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o
casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad
de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto
riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con
gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
33
clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
Buena prctica clnica
1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso
del equipo redactor
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de
los estudios sobre preguntas de diagnstico. NICE introdujo una adaptacin del sistema
del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas
diagnsticas.
Niveles de evidencia cientfica
Ia Revisiones sistemticas ( con resultados homogneos) de estudios de
nivel 1
Ib Estudios nivel 1
II Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2
III Estudios nivel 3, revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV Opinin de expertos y Consenso
Escala para clasificar el nivel de evidencia utilizado por Guidelines/Outcomes Task
Force. Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50:391-404
Niveles de evidencia cientfica
I Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico
II-1 Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico sin
aleatorizacin
II-2 Estudios analticos caso control cohortes con buen diseo,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
II-3 Estudios transversales con o sin intervencin. Resultados dramticos en
experimentos no controlados
III Experiencia clnica, estudios descriptivos, opinin de expertos.
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Criterios para el diagnstico de la dermatitis atpica.
La dermatitis atpica debe ser diagnosticada cuando el nio presenta piel seca con
prurito, ms 3 de los siguientes criterios
Dermatitis en reas de flexin, que involucra rea de flexin de codos y parte
posterior de las rodillas.
Dermatitis visible en mejillas en reas extensoras en nios hasta 18 meses
menores
34
Historia personal de dermatitis en reas de flexin: dermatitis en mejillas en
reas extensoras en nios hasta 18 meses menores
Historia personal de piel seca durante los ltimos 12 meses
Historia personal de asma rinitis alrgica historia de enfermedad atpica en
familiares de primer grado en nios menores de 4 aos
Inicio de signos y sntomas en nios menores de 2 aos ( este criterio no debe
ser utilizado en nios menores de 4 aos)
Cuadro II. Clasificacin de la dermatitis atpica
Estadio Manifestaciones clnicas en la piel
Limpia Piel normal, sin evidencia de dermatitis activa
Leve reas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin reas pequeas
de enrojecimiento)
Moderada reas de piel seca, prurito frecuente con enrojecimiento con o sin
escoriacin y localizada en piel engrosada
Grave reas extensas de piel seca, prurito incesante con enrojecimiento
(eritema) con o sin escoriacin y extensa en piel engrosada,
sangrado, eccema, fisuras y alteracin de la pigmentacin
Cuadro IV. Opciones de tratamiento
Dermatitis leve Dermatitis moderada Dermatitis grave
Emolientes Emolientes Emolientes
Corticoesteroides tpicos
de accin leve
Corticoesteroides tpicos
de accin moderada
Corticoesteroides tpicos
de accin potente
Inhibidores tpicos del
calcio
Inhibidores tpicos del
calcio
3
5
6
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37

8. Bibliografa
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approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:24202-425
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guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.
38

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
39

9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista