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Criterios para el diagnstico I - Enfermedad de Kawasaki Pese a que las primeras descripciones de la enfermedad datan de 1961.

Tomisaku Kawasaki publica por primera vez en 1967, donde establece los criterios de diagnstico a partir de una revisin de 50 casos. El artculo est escrito en japons y en una revista de alergia. En la literatura occidental aparece en 1974 en Pediatrics y la entidad se denominaba Sndrome muco-cutneo glandular. Definicin: Vasculitis febril aguda de etiologa desconocida y compromiso multiorgnico que afecta sobre todo a nios menores de 4-5 aos, siendo infrecuente en menores de 3 meses. Criterios de diagnstico: 01. Se requiere la presencia del criterio requerido, de 4 adicionales, as como de la exclusin de enfermedades de presentacin similar (sobre todo si el cuadro no est totalmente definido). Los otros parmetros son de gran utilidad, sobre todo la deteccin (habitualmente por ecocardiografa) de aneurismas coronarios) 02. Los pacientes que presentan cuatro criterios principales (1 requerido y 3 adicionales), pueden ser catalogados como portadores de enfermedad de Kawasaki, si presentan anomalas coronarias demostrables por ecocardiografa, angiografa por TAC, angiorresonancia o coronariografa. Criterio Requerido Fiebre por 5 das o ms Inyeccin conjuntival bilateral Exantema polimorfo. Cambios en labios y boca Edema indurado de manos y pies en la fase inicial Enrojecimiento de palmas y plantas Cambios en las Descamacin de piel de manos, pies e ingle (convalecencia: 1-3 extremidades semanas a partir del inicio de la fiebre) Lineas de Beau, blancas cruzando las uas: Aparecen 1-2 meses despus de diversas enfermedades febriles agudas Linfadenopata cervical: > 15 mm, usualmente unilateral, nica, de consistencia firme, no fluctuante, no supurativa y ligeramente dolorosa Enfermedad estafiloccica (sndrome de la piel escaldada, shock txico) Enfermedad estreptoccica (escarlatina, sndrome smil shock txico). El compromiso farngeo por streptococcus no excluye la posibilidad de enfermedad de Kawasaki Sarampin y otros exantemas virales Leptospirosis Enfermedad por Rickettsia Sndrome de Stevens-Johnson Reaccin a drogas Artritis reumatoidea juvenil Laboratorio: VSG acelerada, leucocitosis, anemia y trombocitosis Hidrops vesicular (ecografa) y/o edema de las paredes de la vescula Aneurismas de las arterias coronarias, la ms seria consecuencia de la enfermedad de Kawasaki, se presentan (20 % de los pacientes no tratados) y las consecuencias a largo plazo incluyen ateroesclerosis temprana, estenosis coronaria, e infarto de miocardio

Criterios Adicionales

Exclusin

Otros

La bibliografa de origen japons considera que si slo se detectan cuatro de los sntomas clsicos, la enfermedad se cataloga como Kawasaki atpico y si hay tres sntomas principales (en ambos casos

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incluyendo la fiebre) se cataloga como sospechoso y en Japn no se requiere estudio ecocardiograma para realizar el diagnstico cuando la sintomatologa no es completa (sacrificio de la especificidad para mejorar la sensibilidad). La bibliografa de origen estadounidense, requiere para catalogar como Kawasaki atpico tres o menos de los sntomas clsicos (incluyendo la fiebre) y presencia demostrada de aneurismas coronarios. El requisito de demostrar anomalas coronarias para catalogar un caso de como incompleto o atpico ha sido cuestionado por algunos autores, ya que se corre el riesgo de no diagnosticar la enfermedad en algunos pacientes (sacrificio de la sensibilidad para mejorar especificidad)

Descripcin clnica: Criterios de diagnstico clnico: 01. Fiebre: Generalmente elevada (39-40 C o mayor). Se considera el primer da de fiebre como el primer da de la enfermedad, aunque algunos pacientes pueden presentar uno o ms de los otros sntomas el da antes del inicio de la fiebre. La duracin, sin tratamiento, es de 1-2 semanas (hasta 3-4 semanas). Con tratamiento adecuado (Inmunoglobulina intravenosa y AAS), remite en 1-2 das despus de iniciado el mismo. 02. Afectacin ocular: Hiperemia conjuntival caracterstica. La afectacin bulbar es ms evidente que la de la conjuntiva palpebral. No se acompaa de exudado (conjuntivitis seca) aunque estrictamente no est afectada la conjuntiva, sino que pequeos vasos dilatados determinan el enrojecimiento. La hiperemia es ms tenue alrededor del iris, formando un halo ms claro alrededor del mismo. Es frecuente la uvetis anterior que puede detectarse por lmpara de hendidura. 03. Cambios en labios y boca: Sequedad labial, fisuras y sangrado espontneo o al mnimo tacto, eritema oro-faringeo, lengua aframbuesada con papilas prominentes eritematosas (no especfica de la enfermedad de Kawasaki y presente en cuadros mediados por toxinas, sobre todo estreptocccicas y estafilocccicas). No se observan ulceraciones, exudados, ni manchas de Kplik. 04. Exantema polimorfo: Lo ms caracterstico es una erupcin eritematosa, polimorfa, mculo-papular no especfica. Suele aparecer dentro de los 5 das siguientes al inicio de la fiebre e implicar tronco y extremidades con expresin variable: Urticariana, morbiliforme mculo-papular, en blanco de tiro (similar a un eritema polimorfo) o escarlatiniforme difusa. En ocasiones pueden observarse pequeas pstulas, sobre todo en superficies extensin. No se presentan vesculas ni bullas (su existencia debera obligar a un replanteo diagnstico). Las lesiones elementales pueden acompaarse de prpura (raro pero caracterstico). Las manifestaciones cutneas se acentan con la fiebre y son cambiantes. El eritema cutneo es ms marcado en el rea del paal, siendo fcilmente confundido con una dermatitis del paal o candidiasis. Las manifestaciones cutneas en el rea perineal tambin se presentan en enfermedades estreptocccicas y estafilocccicas. La descamacin cutnea en la fase aguda de la enfermedad est presente sobre todo en el rea perineal, afectando el escroto o labios mayores (50%). Estas manifestaciones se observan tanto en los nios que utilizan paales como en los que no los usan. Es frecuente la descamacin perianal y la presencia de eritema a nivel del meato urinario. 05. Cambios en las extremidades: Eritema palmo-plantar bilateral: Intenso, con cambios abruptos, llegando a desaparecer, dejando una piel de caractersticas normales, para reaparecer posteriormente. Se intensifica con la fiebre. Edema: localizado de preferencia a nivel del dorso. Suele ser indurado y no deja fovea . Es molesto: El nio no quiere pararse y/o no quiere caminar o no puede sostener objetos con las manos, por el dolor por inflamacin de articulaciones pequeas y medianas. Esta inflamacin, si bien puede comprometer tambin a grandes articulaciones, lo ms frecuente es que afecte a las pequeas, evidencindose en las manos por dedos de aspecto fusiforme. El dolor aumenta con la movilizacin, y en el lactante se manifiesta por llanto al movilizarlo. Descamacin: En la etapa de convalecencia. Se observa a nivel periungueal y puede acompaarse de otras alteraciones en las uas y descamacin en las plantas. Despus de 1-2 meses de la enfermedad,

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pueden desarrollarse surcos transversales en las uas (lneas de Beau) que desaparecen con el crecimiento de la ua y en ocasiones se produce el recambio de sta. 06. Adenopata cervical: Es el signo menos frecuente en comparacin con las otras manifestaciones clnicas. Si bien se considera que la adenopata debe tener como mnimo 1,5 cm, cuando est presente es notoria. Habitualmente es unilateral. Puede acompaarse de eritema de la piel suprayacente, pero la adenopata no es fluctuante ni supurativa (no se obtiene pus con su puncin). Debera considerarse la posibilidad de enfermedad de Kawasaki en aquellos pacientes con adenopata cervical inflamatoria de cuello que no responde a los antibiticos y que no tiene otra causa que la explique Otras manifestaciones clnicas: (No incluidas en los criterios de diagnstico): a. Irritabilidad: De gran valor y muy habitual. Es intensa, a diferencia de otras enfermedades exantemticas y su frecuencia elevada en lactantes, frecuentemente determina la realizacin de puncin lumbar para descartar meningitis. Meningitis asptica: (25 % de los pacientes) Con recuento de linfocitos en lquido cefalorraqudeo que 3 oscila en 15-100 /mm , glucosa normal y moderada elevacin de las protenas. No es necesaria la puncin lumbar sistemtica para el diagnstico de EK. Eritema e induracin en el sitio de inoculacin de la vacuna BCG: Cuando sta se ha aplicado en forma reciente (6-12 meses). Presente en el 36 % de los casos y ha sido incorporado en las guas diagnsticas de la EK en Japn. Artralgia-artritis: Frecuente en manos, rodillas, codos y a veces caderas. Puede estar presente en la 1 semana de la enfermedad o aparecer de manera tarda, en la 2 o 3 semana. Desde que se realiza tratamiento precoz, estas manifestaciones son menos frecuentes. El lquido sinovial en las artritis 3 precoces presenta recuento celular elevado (100-300.000/mm ), a predominio de polimorfonucleares. 3 Las tardas presentan menor celularidad (50.000/mm ) y 50 % de polimorfonucleares. Alteraciones de las pruebas de funcin heptica: Elevacin de las transaminasas y de los marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina y bilirrubinemia [en ocasiones puede haber ictericia]). Distensin de la vescula biliar: Frecuente. Se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho. La ecografa evidencia una distensin alitisica. No requiere tratamiento quirrgico. Afeccin del SNC: En ocasiones pueden predominar: Convulsiones, alteraciones del estado de conciencia, hemiparesia/hemipleja, parlisis facial, ataxia, hipoacusia neurosensorial, infarto cerebral y colecciones subdurales. Algunos pacientes pueden quedar con secuelas permanentes. Otras manifestaciones cutneas: Psoriasis guttata, erupciones verrugosas e hiperqueratosis con eliminacin de moldes cutneos de los dedos. Manifestaciones menos frecuentes: Diarrea, neumonitis, otitis media, urteritis con piuria estril.

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Manifestaciones cardiovasculares: Son uno de los hechos ms importantes en la enfermedad. a. Dilatacin difusa y aneurismas coronarios: Un 15-25 % de los no tratados llegan a desarrollar estas anomalas. La dilatacin coronaria puede detectarse a partir de los 7-10 das de iniciada la enfermedad, pero es entre la 3-4 semana en donde se produce el pico de mayor incidencia. Se define arteria coronaria normal como la medida < 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal. Ectasia coronaria se define como una medida > 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal, con un dimetro mximo de 4 mm. Aneurisma coronario se define como una medida entre 4 a 8 mm de dimetro y aneurisma gigante si mide ms de 8 mm de dimetro. Es fundamental que la medida de las arterias coronarias sea realizada por u operador con amplia experiencia en nios. El desarrollo de aneurismas coronarios se vincula con el riesgo de muerte sbita, por trombosis coronaria e infarto agudo de miocardio. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con dilataciones coronarias y aneurismas, evidenci que el retroceso de estas anomalas es frecuente, hasta en 50 % de los casos y en los restantes se evidenci disminucin del tamao de aneurismas, con o sin estenosis coronaria (25 %), retroceso de aneurismas pero con estenosis coronaria (15 %) y en los restantes finas irregularidades de los vasos coronarios pero sin estenosis (10 %). En seguimientos a largo plazo, se

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estima que un 40 % de los pacientes con aneurismas coronarios persistentes y estenosis coronaria desarrollan IAM (38). La forma ms severa de afectacin coronaria es el desarrollo de aneurismas gigantes ( 8mm) (1-4 % de los pacientes) con menos probabilidad de retroceder y frecuentes complicaciones (trombosis, ruptura, estenosis) y mortalidad elevada. Si se realiza tratamiento con Inmunoglobulina intravenosa y AAS antes de los 10 das de iniciada la enfermedad, la incidencia de alteraciones coronarias disminuye notoriamente, a manos de 5 %. La afectacin de otras arterias puede causar manifestaciones poco habituales aunque severas: Gangrena de extremidades por isquemia perifrica (compromiso de arterias axilares) o isquemia intestino-mesentrica. Infarto agudo de miocardio: Vinculado a la afeccin coronaria. Ms frecuente en la fase subaguda de la enfermedad, momento de mayor frecuencia de aneurismas coronarios, pero tambin se puede presentar en la fase aguda o en etapas ms tardas. Expresin clnica diferente a la del adulto, con presentacin variable, inespecfica y en general de diagnstico difcil: Shock, vmitos, dolor abdominal, palidez, diaforesis, llanto, debilidad. El dolor torcico puede ser una forma de presentacin en nios mayores. En la mayora se presenta durante el sueo o el reposo y en puede ser asintomtico y causa de muerte sbita. El ECG y el comportamiento de los biomarcadores son tpicos. Miocarditis: Manifestacin cardaca ms frecuente en la fase aguda de la enfermedad sin compromiso coronario, incidiendo hasta en un 50% de los pacientes. Se manifiesta por taquicardia desproporcionada al grado de fiebre. No suele producir insuficiencia cardaca congestiva o shock cardiognico. Arritmias cardacas: Vinculadas en la mayora de los casos a miocarditis. Los cambios en el ECG que pueden evidenciar miocarditis son: Prolongacin del PR, alteraciones de la repolarizacin (ST-T) y disminucin de voltaje de la onda R Pericarditis: (Habitualmente con derrame pericrdico) Presente en el 25 % de los casos en la fase aguda. Compromiso valvular: Sobre todo insuficiencia mitral.

Fases clnicas de la enfermedad: El curso de la enfermedad puede ser dividido en tres fases clnicas: Fase Aguda febril Caractersticas Fiebre ms otras manifestaciones agudas Miocarditis Pericarditis Resolucin de la fiebre Posible persitencia de la irritabilidad Posible persistencia de hiperemia conjuntival Descamacin de dedos Arteritis coronaria Aneurismas coronarios Riesgo de muerte sbita Resolucin de las manifestaciones Duracin 1-2 semanas

Subaguda

Hasta da 30 de la enfermedad

Convalecencia a.

6-8 semanas desde el inicio

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Fase aguda: Dura 1-2 semanas, se caracteriza por fiebre y las manifestaciones clsicas. Es en esta etapa cuando se presentan la miocarditis y la pericarditis. La arteritis est presente, pero rara vez se detectan aneurismas por ecocardiografa. Fase subaguda: Comienza al remitir la fiebre, el exantema y la adenopata cervical, pero pueden persistir la irritabilidad, la anorexia y la hiperemia conjuntival. Aparece descamacin a nivel de los dedos y pies. Esta fase se prolonga habitualmente hasta cuatro semanas a un mes de iniciada la enfermedad. Los aneurismas coronarios se desarrollan en este perodo y es elevado el riesgo de muerte sbita. Fase de convalecencia: Se prolonga hasta que retrocede toda la sintomatologa y finaliza cuando se normaliza el valor de la VSG, habitualmente a las 6-8 semanas de iniciada la enfermedad.

Kawasaki atpico: Desde la perspectiva clnica, la necesidad de reconocer de modo precoz a la enfermedad, ha permitido determinar cada vez con ms frecuencia que un nmero importante de casos no rene las

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caractersticas clsicas y cerca de un 40 % de los pacientes que desarrollan alteraciones coronarias tienen presentaciones atpicas. Si bien estos nios presentan fiebre, no llegan a ofrecer los otros cuatro criterios requeridos para el diagnstico. A estos casos se les denomina Kawasaki atpico o incompleto. Un 10 % de los casos de la enfermedad se estima que son atpicos y son ms frecuentes en nios pequeos, sobre todo lactantes, en donde la probabilidad de desarrollar aneurismas coronarios es mayor. El diagnstico en estas situaciones puede ser difcil y se debe tener un alto ndice de sospecha ante nios de corta edad con fiebre prolongada sin causa evidente o con algunas de las manifestaciones clsicas de la enfermedad. El ecocardiograma puede ser de gran ayuda, si detecta aneurismas coronarios, pero su ausencia no excluye la enfermedad. La mayor incidencia de aneurismas coronarios en los pacientes con Kawasaki atpico, probablemente se relacionara con demora diagnstica. Cada vez se diagnostican con mayor frecuencia casos que no cumplen con los criterios clsicos y no obstante son tratados. Esta conducta parece estar justificada, ya que esperar a realizar el diagnstico sobre la base de los criterios clsicos, determinara mayor incidencia de desarrollo de aneurismas coronarios, al excluir los casos incompletos. El reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad son vitales para prevenir las complicaciones cardacas. Los pacientes con Kawasaki atpico presentan las mismas alteraciones de laboratorio que los que se presentan con la forma clsica y completa. Del anlisis de los datos epidemiolgicos mundiales, surge, adems, la preocupacin sobre el retardo en la formulacin del diagnstico y del tratamiento en los nios mayores de cinco aos y, en especial, en los mayores de 10 aos. Diagnstico diferencial: Se plantea con enfermedades febriles que cursan con erupcin cutnea: Adenovirus: Puede tener presentacin clnica similar a la Enfermedad de Kawasaki y la deteccin de antgenos virales por inmunofluorescencia en aspirado nasofarngeo de secreciones puede ayudar. Escarlatina: El aislamiento de estreptococo beta hemoltico grupo A en exudado farngeo puede ser de utilidad. Tener en cuenta que 20-25 % de los nios pueden ser portadores, por lo que algunos nios con Enfermedad de Kawasaki pueden tener cultivos positivos por este organismo. Como los pacientes con escarlatina tienen una rpida mejora cuando se tratan con antibiticos, se puede diferenciar estas entidades en funcin de la respuesta clnica rpida, luego de 24 a 48 horas de tratamiento La presentacin de un paciente en la emergencia con ojo rojo, fiebre prolongada y erupcin cutnea, puede ser debida a diferentes causas. El anlisis ocular con lmpara de hendidura puede evidenciar uvetis anterior. En los nios mayores de cinco aos, adolescentes y adultos puede equivocarse el diagnstico, por no tener en mente a la Enfermedad de Kawasaki en estos grupos etarios. Diagnstico diferencial de ojo rojo,fiebre prolongada y erupcin cutnea Sin uvetis anterior Con uvetis anterior Infeccin por Yersinia pseudotuberculosis Enfermedad de Kawasaki Enfermedades estreptoccicas y estafiloccicas Infeccin por virus (adenovirus, enterovirus y mediadas por toxinas (escarlatina, sndrome de sarampin) shock txico, SSSS) Infeccin por rickettsias Reaccin a drogas y sndrome de Stevens-Johnson Leptospirosis Sndrome de Reiter Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad post-infecciosa por inmunocomplejos (post-meningococcemia). Sarcoidosis Enfermedad de Behcet Lupus eritematoso sistmico En casos de EK que no responden al tratamiento adecuado con inmunoglobulinas y AAS, debe tenerse en cuenta la poliarteritis nodosa infantil, artritis reumatoidea juvenil de inicio sistmico y enfermedades malignas como el linfoma.

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Laboratorio: Hallazgos no especficos, pero presentan caractersticas particulares. Leucocitosis: Con neutrofilia (eosinofilia hasta en un tercio de los casos). La presencia de leucopenia debe hacer dudar del diagnstico. Fase aguda de la enfermedad, Anemia: Tpicamente normoctica normocrmica. Se ha vinculado con aumento de lesiones coronarias, sobre todo si es intensa. Recuento de plaquetas: Normal en la fase aguda, con trombocitosis en la sub-aguda (2-3 semana), 3 elemento caracterstico de la Enfermedad de Kawasaki, con valores elevados, de hasta 1.000.000/mm milln/dl. La trombocitopenia en la fase aguda se asocia con mayor incidencia de lesiones coronarias e infarto de miocardio. Es una manifestacin poco frecuente, invocndose un mecanismo autoinmune ya que responde al tratamiento con Inmunoglobulina. En etapas precoces, existe asociada a un aumento del recambio plaquetario y deplecin del sistema fibrinoltico VSG: ( y PCR) Elevadas en fase aguda y hasta 4-6 semanas. La persistencia de VSG elevada despus que la fiebre ha desaparecido puede ayudar a distinguir la Enfermedad de Kawasaki de otras enfermedades febriles acompaadas de erupcin cutnea. La evolucin de la VSG y PCR no necesariamente es paralela, ya que una elevacin modesta de la VES puede acompaarse de valores muy altos de PCR. Piuria estril: En el examen de orina se detecta. Las clulas se originan en la uretra por lo que no son detectadas si la orina se recoge de la vejiga por cateterismo vesical. No son detectadas por las tirillas reactivas de uso habitual. LCR: En un tercio de los pacientes se puede encontrar, pleocitosis con predominio de monoculeares. No es frecuente la hipoglucorraquia ni un aumento considerable de protenas. Funcin heptica: En la fase aguda es frecuente el aumento de transaminasas que pueden adoptar un perfil de tipo colesttico con aumento de la bilirrubinemia. La -GT est elevada en dos tercios de los casos. La presencia de hipoalbuminemia se vincula a mal pronstico (21). Alteraciones inmunolgicas: Son frecuentes. En las etapas iniciales, disminucin de IgG y en la fase subaguda aumento de IgG, IgM, IgA e IgE.

En la evaluacin de un paciente con Enfermedad de Kawasaki con dificultades para catalogarlo como tal, es frecuente la realizacin de otros exmenes complementarios para precisar (confirmar o desestimar) otros diagnsticos: Hemocultivos, Antiestreptolisina O, exudado farngeo, perfil de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, ANCA), serologa para bacterias y virus. Comparacin de manifestaciones clnicas en nios y en adultos : Manifestacin clnica Descamacin Inyeccin conjuntival Adenopata cervical Eritema orofaringeo Lengua aframbuesada Eritema palmoplantar Pruebas de funcin heptica alteradas Artralgias Trombocitosis Meningitis Aneurismas coronarios Adultos (%) 96 93 93 80 80 80 65 61 55 10 5 Nios (%) 94 95 15 90 77 88 10 30 100 34 20

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