Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang TB paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. TB paru merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah yang masih sangat banyak dijumpai di Indonesia. Basil M. tuberculosis tersebut masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, terjadilah infeksi primer ( hon). !elanjutnya menyebar ke kelenjar getah bening setempat dan terbentuklah "rimer #ompleks ($anke). Infeksi primer dan primer kompleks dinamakan TB primer, yang dalam perjalanan lebih lanjut sebagian besar akan mengalami penyembuhan dengan pengobatan. %amun tidak semua penyakit TB sembuh dengan pengobatan. &al ini disebabkan pengobatan dari TB paru yang belum terlaksana dengan baik sehingga dapat pula menyebabkan terjadinya resistensi terhadap 'bat (nti Tuberkulosis ('(T).((min ).,dkk, *+,+) -i Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. &asil surveilans secara global menemukan bahwa '(T yang resisten terhadap M. tuberculosis sudah menyebar dan mengancam program tuberkulosis kontrol di berbagai negara. "ada survei .&' dilaporkan lebih dari +/./// pasien TB di ,* negara, ternyata angka )-$0TB lebih tinggi dari yang diperkirakan. 1nam negara dengan kekerapan )-$0TB tinggi di dunia adalah 1stonia, #a2akhstan, 3atvia, 3ithunia, bagian dari federasi $usia dan 42bekistan. .&' memperkirakan ada 5//./// kasus )-$0TB baru per tahun. '(T yang resisten terhadap kuman tuberculosis akan semangkin banyak, saat ini 6+7 dari )-$0TB adalah super strains yang resisten paling sedikit 5 atau 8 obat antituberkulosis. Tam )9,dkk (://+) mengemukakan di antara resistensi obat TB, multidrug0resistant ()-$)0TB merupakan penyakit dengan resistensi M. tuberculosis untuk isonia2id (I%&) dan rifampisin ($I;), dua obat lini pertama anti0TB. 1<tensively drug0resistant (=-$)0TB merupakan sub kelompok )-$0TB dengan basil tambahan yang resisten terhadap segala jenis fluro>uinolone dan setidaknya salah satu dari tiga suntikan, kanamisin (#)), amikasin (")) dan kapreomisin (9)). "entingnya =-$0TB pertama kali dilaporkan pada awal tahun ://? dan kemudian dipublikasikan secara luas pada tahun yang sama ketika sebuah epidemi yang sangat fatal terjadi di (frika !elatan. =-$0TB membawa prognosis yang sangat buruk, dengan kegagalan pengobatan dan tingkat kematian yang sangat tinggi. "ada 'ktober ://?, .&' lobal Task ;orce TB0=-$ menyerukan tanggapan internasional terhadap krisis =-$0TB. )enurut .&', telah diperkirakan bahwa sekitar @//./// )-$0TB dan 8/./// kasus =-$0TB muncul setiap tahun di seluruh dunia.
1

$esisten ganda (multidrugs resistant tuberculosisATB0)-$ ) merupakan masalah terbesar terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia. "ada tahun :/*/ .&' menyatakan insidens TB0)-$ meningkat secara bertahap merata :7 pertahun. "revalens TB diperkirakan .&' meningkat 8,57 di seluruh dunia dan lebih dari :// kasus baru terjadi di dunia. -i %egara berkembang prevalens TB0)-$ berkisar antara 8,?70::,:7.B.&' $eport 'n Tuberculosis 1pidemic *++@B menyatakan bahwa resisitensi ganda kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia. 3ebih dari @/ juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususunya $ifampisin dan I%&, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya. 3aporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari (merika, khususnya pada penderita TB dengan (I-!, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat tinggi (6/0+/7) dalam waktu yang amat singkat (hanya 80*? minggu lamanya antara diagnosis sampai terjadinya kematian). 3aporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan penjara, mula0mula dari daerah %ew Cork dan kemudian di berbagai negara dari &ongkong yang menyebutkan bahwa setidaknya sekitar :/7 infeksi TB terjadi dari kuman yang telah resisten. 3aporan dari Turki menyebutkan bahwa dari 6,@ kasus tuberkulosis paru yang telah diteliti detemukan 5@7 adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap sedikitnya dua macam obat adalah **,?7, tiga macam obat 5,+7 dan empat macam obat :,,7. -i "akistan resistensi terhadap $), I%&, dan 1)B dilaporkan masing0masing adalah *6,67, *8,67, dan ,,67. -i India resisitensi terhadap I%& dan !) adalah *5,+7 dan 6,87, sementara resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 8*7. "enelitian dari !audi (rabia menyebutkan bahwa resistensi terhadap $)", !) dan I%& adalah 6,:7, 5,57 dan *,:7. @ Banyak negara sudah menerapkan strategi -'T! dalam penatalaksanaan TB hal ini tenyata sangat bermanfaat untuk meningkatkan angka kesembuhan sehingga mengurangi angka resitensi termasuk resitensi ganda. 2. Tujuan Penulisan

BAB II TB MDR(MULTI DRUG RESISTANCE


2

1.

DE!INI"I

Resistensi gan#a adalah M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan I%& dengan atau tanpa '(T lainnya. $ifampisin dan I%& merupakan : obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi -'T!. !ecara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi D (4I, ://?) *. EResistensi $ri%er ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan '(T atau telah mendapat pengobatan '(T kurang dari * bulan :. Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan '(T sebelumnya atau belum pernah 5. Resistensi sekun#er ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan '(T minimal * bulan (da beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu *. "emakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis :. "enggunaan panduan pengobatan yang tidak memadai, baik karena jenis obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan I%& dan 1tambutol pada awal pengobatan, maupun karena lingkungan itu telah tercatat adanya resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya $ifampisin dan I%& saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat itu sudah cukup tinggi. 5. ;enomena Baddition syndromeB (crofton, *+,6), yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu panduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuma TB telah resisten pada panduan yang pertama, maka Bpenambahan B (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja. 8. "enggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga mengganggu bioavailabilitas obat. &al ini dilaporkan terjadinya di India. @. "enyediaan obat yang tidak reguler, kadang0kadang obat datang ke suatu daerah dan kadang0kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan0bulan. ?. "emberian obat TB yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop, lalu setelah dua bulan berhenti lalu berpindah dokter mendapat obat kembali untuk dua atau tiga bulan lalu stop lagi, dan demikian seterusnya.

2.

EPIDEMI&L&'I B.&' $eport 'n Tuberculosis 1pidemic ://,B menyatakan bahwa resisitensi ganda

kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia. 3ebih dari @/ juta orang mungkin
3

telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususunya $ifampisin dan I%&, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya. (.&', ://,) 3aporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari (merika, khususnya pada penderita TB dengan (I-!, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat tinggi (6/0+/7) dalam waktu yang amat singkat (hanya 80*? minggu lamanya antara diagnosis sampai terjadinya kematian). 3aporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan penjara, mula0mula dari daerah %ew Cork dan kemudian di berbagai negara dari &ongkong yang menyebutkan bahwa setidaknya sekitar :/7 infeksi TB terjadi dari kuman yang telah resisten. 3aporan dari Turki menyebutkan bahwa dari 6,@ kasus tuberkulosis paru yang telah diteliti detemukan 5@7 adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap sedikitnya dua macam obat adalah **,?7, tiga macam obat 5,+7 dan empat macam obat :,,7. -i "akistan resistensi terhadap $), I%&, dan 1)B dilaporkan masing0masing adalah *6,67, *8,67, dan ,,67. -i India resisitensi terhadap I%& dan !) adalah *5,+7 dan 6,87, sementara resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 8*7. "enelitian dari !audi (rabia menyebutkan bahwa resistensi terhadap $)", !) dan I%& adalah 6,:7, 5,57 dan *,:7. (. ETI&L&'I

LIMA PEN)EBAB TER*ADIN)A TB+MDR (,"PI'&T"- . *. "emberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants resisten. &al ini amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap '(T lini pertama :. )asa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. ."enyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien 5. "asien dengan TB0)-$ diterapi dengan '(T jangka pendek akan tidak sembuh dan akan menyebarkan kuman. "engobatan TB0)-$ sulit diobati serta memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal 8. "asien dengan '(T yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak '(T yang resisten ( FThe amplifier effectB). &al ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif @. &IG akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan memperpanjang periode infeksious /. !A0T&R+!A0T&R )AN' MEMPEN'ARUHI TER*ADIN)A MDR+ TB #egagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB0)-$ akan menyebabkan lebih banyak '(T yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. #egagalan ini bukan hanya
4

merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti TB ('(T) pada dasarnya adalah suatu fenomena 1uatan %anusia, !ebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien TB0)-$ ke.orang lain A masyarakat. ;aktor penyebab resitensi '(T terhadap kuman M. tuberculosis antara lain D 1. !A0T&R MI0R&BI&L&'I0 $esisten yang natural $esisten yang didapat Ampli fier effect Girulensi kuman Tertular galur kuman H)-$

2. !A0T&R 0LINI0 A. Pen2elenggara kese3atan #eterlambatan diagnosis "engobatan tidak mengikuti guideline "enggunaan paduan '(T yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap '(T yang digunakan misal rifampisin atau I%& Tidak ada guidelineApedoman Tidak ada A kurangnya pelatihan TB Tidak ada pemantauan pengobatan ;enomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang pertama maka BpenambahanB * jenis obat tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten. 'rganisasi program nasional TB yang kurang baik

B. &1at "engobatan TB jangka waktunya lama lebih dari ? bulan sehingga membosankan pasien 'bat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai selesai gagal 'bat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan, atau ada diare
5

#ualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang $egimen A dosis obat yang tidak tepat &arga obat yang tidak terjangkau "engadaan obat terputus

4. Pasien #urangnya informasi atau penyuluhan #urang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll 1fek samping obat !arana dan prasarana transportasi sulit A tidak ada )asalah sosial angguan penyerapan obat

(. !A0T&R PR&'RAM Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan Ampli fier effect Tidak ada program -'T!0"34! "rogram -'T! belum berjalan dengan baik )emerlukan biaya yang besar

/. !A0T&R AID"HI5 #emungkinan terjadi TB0)-$ lebih besar angguan penyerapan #emungkinan terjadi efek samping lebih besar

6. !A0T&R 0UMAN 0u%an M. tuber u!osis super strains !angat virulen -aya tahan hidup lebih tinggi Berhubungan dengan TB0)-$ 6. 0ATE'&RI RE"I"TEN"I M. Tuber u!osis TERHADAP &AT *. Mono" resistan e D kekebalan terhadap salah satu '(T :. #o!y"resistan e D kekebalan terhadap lebih dari satu '(T, selain kombinasi isonia2id dan rifampisin

Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TBD

5. Mu!tidru$"resistan e %MDR&' #ekebalan terhadap sekurang0kurangnya isonia2id dan rifampicin. 8. E(tensi)e dru$"resistan e %*DR& D TB0)-$ ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari '(T injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin) @. Tota! Dru$ Resistan e D resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. "ada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai 7. PAT&!I"I&L&'I Mekanis%e TB MDR )ultidrug resistant tuberculosis ()-$ Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh )ycobacterium Tuberculosis (). Tb) resisten in vitro terhadap isonia2id (&) dan rifampisin ($) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat : jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. #asus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur ). Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis ('(T) atau durasi terapi kurang * bulan. "asien ini terinfeksi galur ). Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. #asus resisten '(T yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur ). Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya * bulan. #asus ini awalnya terinfeksi galur ) Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (ac>uired). !ecara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. )utasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi '(T. !ewaktu terapi '(T diberikan galur ). Tb wild type tidak terpajan. -iantara populasi ). Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten '(T. $esisten lebih * '(T jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. !ebelum penggunaan '(T sebaiknya dipastikan ). Tb sensitif terhadap '(T yang akan diberikan. !ewaktu penggunaan '(T sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi ). Tb berisi organisms resisten obat. "opulasi galur ). Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. #emoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. "enularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. )eningkatnya koinfeksi Tb &IG menyebabkan progresi awal infeksi )-$ Tb menjadi penyakit dan peningkatan penularan )-$ Tb. Mekanis%e 0linis
7

'ejala Res$irat8rik . *. Batuk kering yang berangsur0angsur menjadi produktif lebih dari 5 minggu, kadang0 kadang bercampur dengan dahak :. !esak napas dan nyeri dada 'ejala "iste%ik . -emam terutama dimalam hari Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas atau sebab yang jelas "enurunan napsu makan "enurunan berat badan

PAT&!I"I&L&'I
!umber penularan ). Tuberkulosis !aluran "ernafasan (-roplet %uclei, (irbone Infection) Iaringan paru dan (lveoli "enyebaran 1ndogen (*/7) hon ;okus (kuman dorman) #eradangan endogenA reaktivasi #eradangan 1ksodenA reinfeksi #ekebalan !pesifik terhadap )TB !embuh (+/7) TB primer TB "asca primer !intesa dan pelepasan 2at pyrogen &ipotalamus "eningkatan suhu tubuhA demam M0. 'angguan Ter%8regulasi

Infiltrasi sel0sel radang (")%, )%, cell mast, limfosit T) InflamasiA reaksi radang (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolasia) "enyebaran scr Bronchogen "roses destruktif paru 3esi parenkim paru (infiltrat,fibroinfiltratA fibrosis, konsolidasi eksudatif, tuberculoma, kavitas) 1kskavasiJulserasi dinding kavitas "ecahnya aneurisma rasmussen Batuk darah M0. P8tensial "u%1atan Na:as 4e%as "28k 3i$8;8le%ik #erusakan "arenkim paru "enurunan complience paru "enurunan ekspansi paru !esak %yeri pleuritik M0. P8la na:as ti#ak e:ekti: M0. 'angguan rasa n2a%an n2eri "enurunan kapasitas ventilas "enurunan suplai ': tubuh "eningkatan kebutuhan ': jaringan "engobatan #etidakseimbangan antara suplai ': dgn kebutuhan M0. Int8leransi akti;itas 'angguan ADL An8reksia M0. Resik8 terja#in2a e:ek sa%$ing 81at Resik8 $en2e1aran in:eksi 0e<e%asan 'angguan k8nse$ #iri !embuh "engobatan TB "aru agal "engobatan (+ kriteria suspek) !uspek TB )-$ "emeriksaan -!T "ositif )-$ 1ksudasi cairan, deposit fibrin, infiltrasi leukosit ")% "enebalan alveolar capilari membran "enekanan sal. %afasA bronkus (restriksiAobstruksi) as tidak dapat berdifusi dgn baik Batuk )#D angguan pertukaran gas M0. 'angguan $8la istira3at ti#ur9 kelela3an "leuritis dan penebalan pleura fiseralisAparietalis esekan pleura dgn dinding paruAdinding dada TB ekstra $ul%8ner !esak )enginfeksi organ selain paru )enembus vena pulmonalis Basil masuk sistem vaskuler "embesaran kelenjar limfe (hilus, trakea, leher) "enyebaran 3imfohematogen Basil TB meluas

=.

"U"PE0 TB+MDR

Pasien 2ang #i<urigai ke%ungkinan TB+MDR a#ala3 . *. #asus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori :. -ibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu :. "asien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori : 5. "asien TB yang pernah diobati di fasilitas non -'T!, termasuk yang mendapat '(T lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin 8. "asien TB paru yang gagal pengobatan kategori * @. "asien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori * ?. TB paru kasus kambuh 6. "asien TB yang kembali setelah lalaiAdefault pada pengobatan kategori * dan atau kategori : ,. !uspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB0)-$ konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB0)-$ +. TB0&IG "asien yang memenuhi Kkriteria suspekL harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat. >. DIA'N&"I" TB+MDR -iagnosis TB0)-$ dipastikan berdasarkan uji kepekaan !emua suspek TB0)-$ diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Iika hasil uji kepekaaan terdapat M.tuberculosis yang rrsisten minmal terhadap rifampisi dan I%& maka dapat ditegakkan diagnosis TB0)-$ -iagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB0)-$ didukung olehD pengenalan factor risiko untuk TB0)-$ pengenalan kegagalan obat secara dini uji kepekaan obat di laboratorium yang sudah tersertifikasi

"engenalan kegagalan pengobatan secara dini D Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik dalam waktu : minggu pertama setelah pengobatan Tanda kegagalan D sputum tidak konversi , batuk tidak berkurang , demam , berat badan menurun atau tetap &asil uji kepekaan diperlukan D
10

4ntuk diagnosis resistensi !ebagai acuan pengobatan

Bila kecurigaan resistensi sangat kuat kirim sampel sputum ke laborstorium untuk uji resitensi kemudian rujuk ke pakar. ?. PEMERI0"AAN PENUN*AN' 1. Pe%eriksaan Ra#i8l8gi D ambaran thora< menunjukkan adanya lesi berupa infiltrat, fibroinfiltratA fibrosis, konsolidasiA kalsivikasi, tuberkuloma, dan kavitas. 2. Br8n<38gra:i D )erupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. (. La18rat8riu% D -arah D leukositosisA leukopenia, 31- meningkat !putum D BT( !A"A!, kultur sputum gram sensitivity, sputum media 3I, -!T, ene0=pert Test Tuberkulin D )antou< test (indurasi lebih dari */0*@ mm)

!aat ini uji kepekaan ).tuberculosis secara tepat ( rapid test ) sudah direkomendasikan oleh .&' untuk digunakan sebagai penampisan. )etode yang tersedia adalahD Line $r81e asse2 ( LPA "emeriksaan molekuler yang di dasarkan pada "9( -ikenal dengan &ain testA enotiype )-$TB plus &asil pemeriksaan dapat di peroleh dalam waktu kurang lebih :8 jam &asil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar dari ).tuberculosiss yang resisten terhadap rifampisi ( $ ) ternyata juga resisten terhadap isoniasis ( & ) sehingga tergolong )-$ 'ene @$ert &asil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih *0: jam

11

1A.

PENATALA0"ANAAN TB+MDR 0lasi:ikasi &AT untuk MDR

yaitu D

#lasifikasi obat anti tuberkulosis dibagi atas @ kelompok berdasarkan potensi dan efikasinya, 0el8%$8k 1D !ebaiknya digunakan karena kelompok ini paling efektif dan dapat ditoleransi dengan baik ("ira2inamid, 1tambutol) 0el8%$8k 2D Bersifat bakterisidal (#anamisin atau kapreomisin jika alergi terhadap kanamisin) 0el8%$8k (D ;luorokuinolon yang bersifat bakterisidal tinggi (3evofloksasin) !ikloserin) program ini. #riteria utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 5 kelompok '(T D *. :. 5. 'bat dengan aktiviti bakterisid D amnoglikosid, tionamid dan pira2inamid yang bekerja pada p& asam 'bat dengan aktiviti bakterisid rendah D fluorokuinolon 'bat dengan aktiviti bakteriostatik D etambutol, cycloserin, dan "(! &ingga saat ini belum ada panduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien )-$ TB. "emberian pengobatan pada dasarnya Btailor modeB, bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 8 '(T masih sensitif. 'bat lini0: yang digunakan yaitu golongan fluorokuinolon,aminoglikosida, etionamid, sikloserin, klofa2imin, amoksilin J as klavulanat. !aat ini panduan yang dianjurkan ialah '(T yang masih sensitif minimal :05 '(T lini * ditambah dengan obat lini :, yaitu !iprofloksasin dengan dosis *///0*@// mg atau ofloksasin ?//0,// (obat dapat diberikan single dose atau : kali sehari). "engobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal *, bulan. pencegahan )-$ TB. "rioritas yang dianjurkan bukan pengobatan )-$, tetapi 0el8%$8k 6D 'bat yang belum jelas efikasinya. Tidak disediakan dalam 0el8%$8k /D Bersifat bakteriostatik tinggi ("(!, 1thionamid,

Resistensi silang

12

"ada pengobatan )-$ TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis '(T. Tidak efektif memberikan '(T dari golongan yang sama atau paduan '(T yang berpotensi terjadi resistensi silang.

!lu8r8kuin8l8n

;luorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini0*. 'floksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang untuk semua fluorokuinolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati0hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif (levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantiakn ofloksasin di masa datang. Ti8na%i# #an ti8setas8n

1tionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. !ering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tiosetason, galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif dengan etionamid dan proteonamid. amikasin. amikasin. alur yang resisten terhadap etionamaid dan proteonamid biasanya juga resisten terhadap tiosetason pada lebih dari 6/7 kasus. A%in8glik8si#

alur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan alur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap alur yang resisten terhadap kanamisin dan amikasin juga menimbulkan resisten alur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin, amikasin biasanya

terhadap steptomisin. #esimpulan D 0 0

masih sensitif terhadap kapreomisin. $esistensi terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin $esisten terhadap kanamisin atau amikain gunakan kapreomisin "ikl8serin #an teriBi#8n

Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain. Ta1el 1. 0lasi:ikasi &AT untuk MDR
'8l8ngan olongan0* *enis 'bat 3ini "ertama &1at Isonia2id (&) $ifampisin ($) 1tambutol (1) #anamisin (#m) (mikasin ((m) "ira2inamid (M) !treptomisin (!)

olongan0:

'bat suntik lini kedua

13

olongan05

olongan ;loro>uinolone 'bat bakteriostatik lini kedua 'bat yang belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan oleh .&'

olongan08

olongan0@

#apreomisin (9m) 3evofloksasin (3f<) )oksifloksasin ()f<) 'floksasin ('f<) 1tionamid (1to) "rotionamid ("to) !ikloserin (9s) 9lofa2imin (9f2) 3ine2olid (32d) (moksilinA (sam #lavulanat ((m<A9lv)

Teri2idon (Trd) "ara amino salisilat ("(!) 9larithromisin (9lr) Imipenem (Ipm).

"trategi Peng81atan

!trategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan '(T dinegara tersebut. -ibawah ini beberapa strategi pengobatan TB0)-$ Peng81atan stan#ar. -ata drugs resistancy survey (-$!) dari populasi pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan indivisual. !eluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang sama. "asien yang dicurigai TB0)-$ sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan. Peng81atan e%$iris. !etiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual. Peng81atan in#i;i#ual. $egimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan. Pili3an 1er#asarkan . #etersediaan '(T lini kedua (second-line) "ola resistensi setempat dan riwayat penggunaan '(T lini kedua 4ji kepekaan obat lini pertama dan kedua

Pa#uan 81at TB MDR #i In#8nesia "ilihan paduan '(T TB )-$ saat ini adalah paduan terstandar, yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB )-$ (standardized treatment). (dapun paduan yang akan diberikan adalah D Km Eto Lfx Cs Z-(E) / Eto Lfx Cs Z-(E)

a. "aduan ini diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB )-$ secara laboratoris. b. "aduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama paling sedikit ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan. (pabila hasil pemeriksaan biakan bulan ke0, belum
14

terjadi konversi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutan adalah pemberian paduan '(T tanpa suntikan setelah menyelesaikan tahap awal. c. 1tambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resisten. d. "aduan '(T akan disesuaikan paduan atau dosis padaD "asien TB )-$ yang diagnosis awal menggunakan Rapid Test, setelah ada konfirmasi hasil uji resistensi M.tuberculosis dengan cara konvensional, paduan '(T akan disesuaikan. Bila ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga dicurigai telah ada resistensi, misalnya D pasien sudah pernah mendapat kuinolon pada pengobatan TB sebelumnya, maka diberikan levofloksasin dosis tinggi. (pabila sudah terbukti resisten terhadap levofloksasin maka paduan pengobatan ditambah "(! dan levoflo<acin diganti dengan moksifloksasin, hal tersebut dilakukan dengan pertimbangan dan persetujuan dari tim ahli klinis atau tim ad hoc. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat diidentifikasi sebagai penyebabnya. Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi biakan. &al0hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan. e. "enentuan perpindahan ke tahap lanjutan ditentukan oleh tim ahli klinis. f. Iika terbukti resisten terhadap kanamisin, maka paduan standar disesuaikan sebagai berikutD

4% L:C Et8 4s D (E E L:C Et8 4s D (E

g. Iika terbukti resisten terhadap kuinolon, maka paduan standar disesuaikan sebagai berikutD

0% M:C Et8 4s PA" D (E E M:C Et8 4s PA" D (E

Iika mo<ifloksasin tidak tersedia maka dapat digunakan levofloksasin dengan dosis tinggi. -ilakukan pemantauan ketat keadaan jantung dan waspada terhadap kemungkinan tendinitisA ruptur tendon bila menggunakan levofloksasin dosis tinggi. h. Iika terbukti resisten terhadap kanamisin dan kuinolon (TB =-$), atau pasien TB0)-$A &IG memerlukan penatalaksanaan khusus. Prinsi$ Pan#uan Peng81atan TB+MDR
15

*. !etiap rejimen TB )-$ terdiri dari paling kurang 8 macam obat dengan efektifitas yang pasti atau hampir pasti. :. "(! ditambahkan ketika ada resistensi diperkirakan atau hampir dipastikan ada pada fluorokuinolon. #apreomisin diberikan bila terbukti resisten kanamisin. 5. -osis obat berdasarkan berat badan. 'bat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) digunakan sekurang0kurangnya selama ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan. "eriode ini dikenal sebagai :ase intensi:. 3ama fase intensifD "emberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasarkan kultur konversi. 'bat suntik diteruskan sekurang0 kurangnya ? bulan dan minimal 8 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif. "endekatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto thora< dan keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat suntik. 8. 3ama pengobatan minimal adalah *, bulan setelah konversi biakan @. -efinisi konversi dahakD pemeriksaan dahak dan biakan : kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 5/ hari menunjukkan hasil negatif. N ?. !untikan diberikan @<Aminggu selama rawat inap dan rawat jalan. 'bat per oral diminum setiap hari. "ada fase intesif obat oral diminum didepas petugas kesehatan kecuali pada hari libur diminum didepan ")'. !edangkan pada fase lanjutan obat oral diberikan maksimum * minggu dan diminum didepan ")'. !etiap pemberian suntikan maupun obat oral dibawah pengawasan selama masa pengobatan. 6. "ada pasien yang mendapat sikloserin harus ditambahkan "irido<in (vit.B?), dengan dosis @/ mg untuk setiap :@/ mg sikloserin ,. !emua obat sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal

D8sis &AT a. -osis '(T ditetapkan dan diberikan berdasarkan berat badan pasien. b. 'bat TB )-$ akan disediakan dalam bentuk paket (disiapkan oleh petugas farmasi fasyankes "usat $ujukan ")-T untuk * bulan mulai dari awal sampai akhir pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh Tim (hli #linis. Iika pasien diobati di fasyankes "usat $ujukan ")-T maka paket obat yang sudah disiapkan untuk * bulan tersebut akan di simpan di "oli -'T! "lus fasyankes "usat $ujukan ")-T. c. Iika pasien meneruskan pengobatan di fasyankes sub rujukanA satelit ")-T maka paket obat akan diambil oleh petugas farmasi fasyankes sub rujukanA satelit ")-T dari unit
16

farmasi fasyankes "usat $ujukan ")-T setiap 5 bulan sesuai ketentuan yang berlaku. "asien tidak diijinkan untuk menyimpan obat. d. "erhitungan dosis '(T dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Ta1el 2. Per3itungan #8sis &AT MDR &AT "ira2inamid #anamisin 1tambutol #apreomisin 3evoflosasin )oksifloksasin !ikloserin 1tionamid "(! F (( kg :/05/ mgAkgAhari *@0:/ mgAkgAhari :/05/ mgAkgAhari *@0:/mgAkgAhari 6,@0*/ mgAkgAhari 6,@0*/ mgAkgAhari *@0:/ mgAkgAhari *@0:/ mgAkgAhari *@/ mgAkgAhari Berat Ba#an (BB ((+6A kg 61+=A kg 6@/0*@// mg *@//0*6@/ mg @//06@/ mg ,//0*:// mg @//06@/ mg 6@/ mg 8// mg @// mg @// mg ,g */// mg *://0*?// mg */// mg 6@/ mg 8// mg 6@/ mg 6@/ mg ,g G=A kg *6@/0:/// mg */// mg *?//0:/// mg */// mg 6@/0*/// mg 8// mg 6@/0*/// mg 6@/0*/// mg ,g

!ase :ase Peng81atan TB+MDR !ase Peng81atan intensi: ;ase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi (kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang0kurangnya selama ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan i. !ase raHat ina$ #i R" 2+/ %inggu Pa#a :ase ini $eng81atan #i%ulai #an $asien #ia%ati untuk. )enilai keadaan pasien secara cermat Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping )elakukan komunikasi, informasi dan edukasi (#I1) yang intensif

-okter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan. Tidak ditemukan efek samping "asien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB )-$ ii. !ase raHat jalan !elama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh petugas kesehatan dengan disaksikan ")' kepada pasien. "ada fase rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanya pada libur.

17

!ase $eng81atan lanjutan ;ase setelah pengobatan injeksi dihentikan ;ase lanjutan minimum *, bulan setelah konversi biakan "asien yang memilih menjalani pengobatan di $! $ujukan TB )-$ mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap * bulan Pe%antauan #an Hasil Peng81atan ejala klasik TB H batuk, berdahak, demam dan BB

"asien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. menurun H umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. "enilaian respons pengobatan adalah konversi dahak dan biakan. &asil uji kepekaan TB )-$ dapat diperoleh setelah : bulan. "emeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap : bulan pada fase lanjutan. 1valuasi pada pasien TB )-$ adalahD "enilaian klinis termasuk berat badan "enilaian segera bila ada efek samping "emeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap : bulan pada fase lanjutan "emeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan 4ji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan kegagalan pengobatan "eriksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (#anamisin dan #apreomisin) "emeriksaan T!& dilakukan setiap ? bulan dan jika ada tanda0tanda hipotiroid

08n;ersi #a3ak definisi konversi dahak D pemeriksaan dahak dan biakan : kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 5/ hari menunjukkan hasil negatif. NTanggal set pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negatif digunakan sebagai tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan fase intensif dan lama pengobatan). Pen2elesaian $eng81atan :ase intensi: 3ama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi kultur (njuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang ? bulan dan sekurang0kurangnya 8 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untuk pemeriksaan dahak dan kultur

18

La%a $eng81atan 3ama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur (njuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung sekurangkurangnya *, bulan setelah konversi kultur sampai ada bukti0bukti lain untuk memperpendek lama pengobatan Hasil $eng81atan TB MDR (atau kateg8ri I5 "e%1u3. "asien kategori IG yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program dan telah mengalami sekurang0kurangnya @ kultur negatif berturut0turut dari sampel dahak yang diambil berselang 5/ hari dalam *: bulan terakhir pengobatan. Iika hanya satu kultur positif dilaporkan selama waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknya keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan kultur yang positif tersebut diikuti dengan paling kurang 5 hasil kultur negatif berturut0turut yang diambil sampelnya berselang sekurangnya 5/ hari Peng81atan lengka$. "asien kategori IG yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh karena tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis Meninggal. "asien kategori IG meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB )-$. 'agal. "engobatan dianggap gagal jika : atau lebih dari @ kultur yang dicatat dalam *: bulan terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu dari 5 kultur terakhir hasilnya positif. "engobatan juga dapat dikatakan gagal apabila tim ahli klinis memutuskan untuk menghentikan pengobatan secara dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek samping. LalaiEDe:aulte#. "asien kategori IG yang pengobatannya terputus selama berturut0turut dua bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan medik Pin#a3. "asien kategori IG yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil pengobatan tidak diketahui 11. PENAN'ANAN E!E0 "AMPIN'

A. Pe%antauan e:ek sa%$ing sela%a $eng81atan '(T lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat dan lebih sering dari pada '(T lini pertama -eteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan ditangani makin baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari 1fek samping sering terkait dosis

19

ejala efek samping harus diketahui oleh ")' dan pasien sehingga pasien tidak menjadi takut saat mengalaminya dan drop-out 1fek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. !emua hal harus tercatat dalam pencatatan dan pelaporan

B. Te%$at $enatalaksanaan e:ek sa%$ing $! rujukan TB )-$ dan 4"# satelit menjadi tempat penatalaksanaan efek samping tergantung berat ringan gejala. -okter "uskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang. Tim klinis TB )-$ di $! rujukan TB )-$ akan mendapat laporannya "asien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke Tim #linis $! rujukan )-$ dengan transportasi dari "uskesmas E:ek sa%$ing 1erat atau serius. "asien harus menghentikan semua obat, segera dirujuk dengan didampingi ke $! rujukan TB )-$ 9ontoh kulit dan mata pasien nampak kuning "endengaran berkurang (tuli) atau telinga berdengung mendengar suara0suara, halusinasi, delusiAwaham, bingung $eaksi alergi berat yaitu !yok anafilaktik dan angionerotik edema, harus segera ditangani oleh dokter puskesmas sesuai standard penanganan syok sebelum segera dirujuk ke $! rujukan TB0)-$ $eaksi alergi berat yang lain yang berupa kemerahan pada mukosa (selaput lendir) seperti mulut, mata dan dapat mengenai seluruh tubuh berupa pengelupasan kulit (!teven Iohnsons !yndrome) 12. PEN'&BATAN TB+MDR PADA 0EADAAN 0HU"U"

Peng81atan TB+MDR $a#a Hanita usia su1ur !emua pasien wanita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan. pemakaian kontrasepsi dianjurkan bagi semua wanita usia produktif yang akan mendapat pengobatan TB )-$.

Peng81atan TB+MDR $a#a i1u 3a%il


20

#ehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB )-$ tetapi sampai saat ini keamanannya belum diketahui "asien hamil tidak disertakan pada uji pendahuluan ini !ebagian besar efek teratogenik terjadi pada trimester pertama sehingga pengobatan bisa ditangguhkan sampai trimester kedua

Peng81atan TB+MDR $a#a i1u %en2usui Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB )-$ harus mendapat pengobatan penuh !ebagian besar '(T akan ditemukan kadarnya dalam (!I dengan konsentrasi yang lebih kecil Iika ibu dengan BT( positif, pisahkan bayinya beberapa waktu sampai BT( nya menjadi negatif atau ibu menggunakan masker %0+@ Peng81atan TB+MDR $a#a $asien 2ang se#ang %e%akai k8ntrase$si 38r%8n Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan rejimen yang tidak mengandung riyfamycin !eorang wanita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan dengan rifampycin bisa memilih salah satu metode berikutD gunakan kontrasepsi oral yang mengandung dosis oestrogen yang lebih besar (@/ Og) atau menggunakan kontrasepsi bentuk lain Peng81atan $asien TB+MDR #engan #ia1etes %ellitus -iabetes mellitus bisa memperkuat efek samping '(T, terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer 'bat0obatan hypoglycaemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama pengobatan TB )-$, tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus "enggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya #adar #alium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya sekurang0kurangnya sekali sebulan Peng81atan $asien TB+MDR #engan gangguan ginjal "emberian '(T lini kedua pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan hati H hati

21

#adar #alium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya sekurang0kurangnya sekali sebulan "emberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus disesuaikan dengan tabel diatas (jika terjadi gangguan ginjal).

Peng81atan $asien TB+MDR #engan gangguan 3ati '(T lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding '(T lini pertama "asien dengan riwayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB )-$ jika tidak ada bukti klinis penyakit hati kronis, karier virus hepatitis, riwayat akut hepatitis dahulu atau pemakaian alkohol berlebihan. $eaksi hepatotoksis lebih sering terjadi pada pasien diatas sehingga harus lebih diawasi "asien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan "ira2inamid "emantauan kadar en2im secara ketat dianjurkan dan jika kadar en2im meningkat, '(T harus dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeutic advisory Iika diperlukan, untuk mengobati pasien TB )-$ selama hepatitis akut, kombinasi empat '(T yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling aman Peng81atan $asien TB+MDR #engan gangguan kejang+kejang (e$ile$si Tentukan apakah gangguan kejang terkendali atau telah menelan obat anti kejang Iika kejangnya tidak terkendali, pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti kejang diperlukan sebelum mulai pengobatan Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini Iika ada sebab lain yang menyebabkan kejang, kejangnya harus diatasi 9ycloserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak cukup terkontrol dengan pengobatan dengan gangguan psikiatris 1(. "TRATE'I D&T" PLU"

"enerapan strategi -'T! plus mempergunakan kerangka yang sana dengan strategi -'T , dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penanganan TB )-$ !trategi -'T! plus juga sama terdiri dari @ komponen kunci D *. #omitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah )-$A=-$. :. !trategi penemuan kasussecara rasional yang akurat dan tepat waktu menggunakan pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang terjaminmutunya.
22

5. "engobatan standar dengan menggunakan '(T lini kedua ,dengan pengawasan yang ketat (Direct Observed Treatment DOT). 8. Iaminan ketersediaan '(T lini kedua yang bermutu @. !istem pencatatan dan pelaporan yang baku !etiap komponen dalam penanganan TB )-$ lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan )-$ "elaksanaan program -'T! plus akan memperkuat "rogram "enanggulangan TB %asional.

1/.

PEMBEDAHAN TB+MDR

"rosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB0)-$. -ari hasil beberapa penelitian pembedahan efektif dan relatif aman. "embedahan tidak diindikasikan pada penderita dengan gangguan paru luas bilateral. "embedahan dilakukan pada kasus awal0awal seperti kelainan suatu lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama : bulan untuk menurunkan infeksi bakteri dalam paru. !etelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan selama *:0:8 bulan.

BAB III
23

0E"IMPULAN &arus diakui bahwa pengobatan terhadap tuberkulosis dengan resistensi ganda ini amat sulit dan memerlukan waktu yang amat lama dan pada beberapa keadaan bahkan sampai :8 bulan lamanya. (da yang menganjurkan agar pasien dirawat di rumah sakit untuk mencegah penularan dan mengontrol pengobatannya dengan lebih baik. 'bat yang dapat digunakan antara lain adalah golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin, dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofa2imin, amoksilin J as klavulanat dan lain0lain. "emberian pengobatannya pada dasarnya Btailor madeB, bergantung dari hasil uji kepekaan. 4ntuk mereka yang resisten terhadap !) misalnya Iseman menganjurkan pemberian "M(, 1)B, kuinolon dan amikasin selama *, sampai :8 bulan. &asil pengobatan terhadap resistensi ganda tuberkulosis ini juga kurang menggembirakan. "ada penderita non &IG maka konversi hanya didapat sekitar @/7 kasus, sementara pada penderita dengan &IG (J) maka kematian biasanya terjadi dalam waktu , bulan dengan 6:70,+7 diantaranya meninggal dalam 8 sampai + minggu. 3aporan lain menyebutkan bahwa pada penderita non &IG, Bresponse rateB didapatkan pada ?@7 kasus dan kesembuhan pada @?7 kasus. !edangkan penderita TB resistensi ganda dan &IG (J), angka kematiannya sekitar 6/7 sampai ,/7. #epustakaan juga menyebutkan tentang upaya profilaksis khususnya bagi tenaga kesehatan yang merawat penderita TB dengan resistensi ganda. Beberapa upaya fisik yang memungkainkan dapat menolong adalah pemberian sinar ultraviolet, penggunaan masker yang baik, filtrasi udara dan penggunaan Bnegative pressure ventilationB. .alaupun .&' telah menyatakan bahwa upaya0upaya fisik diatas semata0mata adalah Bpartial protectionB. "emberian kemoprofilaksis juga diupayakan, khusus terhadap TB denagn resitensi ganda ini. 'bat yang dianjurkan antara lain adalah kombinasi "ira2inamid *@// mgAhari dan siprofloksasin 6@/ mg dua kali sehari selama empat bulan. $esistensi ganda terhadap obat tuberkulosis adalah masalah besar dalam penanggulangan tuberkulosis dewasa ini. "emberian obat tuberkulosis yang benar dan terawasi secara baik merupakan salah satu kunci penting untuk mencegah dan mengatasi masalah ini. #onsep B-irecly 'bserved Treatment !hort 9ourseB (-'T!) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat penderita dan menaggulangi masalah tuberkulosis khususnya resistensi ganda ini. "erkembangan obat baru mungkin juga diperlukan untuk menanggulangi hal ini.

DA!TAR PU"TA0A
24

(min ), (lsagaff &, !aleh T. Infeksi. -alam D Ilmu "enyakit "aru. !urabaya D (irlangga 4niversity "ress, *+,+ P *506. Buku (jar Ilmu "enyakit -alam ed 5. Balai "enerbit ;#4IP ://*. Buku (jar Ilmu "enyakit -alam ed IG. "usat "enerbitan -epartemen Ilmu "enyakit -alam ;#4IP ://?. "-"I. !tandard "elayanan )edik "aru. "erhimpunan -okter "aru Indonesia cabang IakartaP *++, $asad sjahrir, !ukonto #artoleksono, dan Iwan 1kayuda. $adiologi -iagnostik. Balai "enerbit ;#4IP :///. Tam )9, Cew .., Cuen C#. Treatment of )ultidrug0$esistant and 1<tensively -rug0 $esistant TuberculosisD 9urrent !tatus and ;uture "rospects. Q'nlineR. ://+. Qcited :/** %ovember :/R. (vailable from 4$3 D httpDAAwww.medscape.comA Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya, ed III. 3ab )ikrobiologi $!4" "ersahabatan A .&' 9ollaborating 9enter for Tuberculosis P :/// Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. "erhimpunan -okter "aru Indonesia P ://?. .orld &ealth 'rgani2ation. uideline for the programmatic management of drugresistant tuberculosis . 1mergency 4pdate ://, "riantini %%. )-$0TB masalah dan penanggulangannya. )edicinal ://5P8D:6055 .hy -'T!0"lus for )-$0TB (cited ://, april). httpDAAwww.who.intAgtbApublicationAbusdocsA inde<.html $abia I, 1li2abeth )!, ail 13, .arren $), "aul -&, Thomas 9G . -rug $esistance in )ycobacterium tuberculosis. 9urr. Issues )ol.Biol.,D+60**:

25