Hernia Inguinalis Lateralis Strangulata PENDAHULUAN

Hernia adalah proptusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.1,2,3 Klasifikasi hernia sebagai berikut : 1. Berdasarkan terjadinya : a. Hernia congenital Hernia yang terdapat pada waktu lahir yang paling sering hernia inguinal dan umblikalis b. Hernia akuisita Hernia yang disebabkan oleh kelemahan dinding abdomen yang disebabkan oleh faktor predisposisi seperti: batuk kronik, konstipasi, hipertrofi prostat, kegemukan, mengangkat berat. 2. Menurut letaknya a. Hernia Diafragma b. Hernia nguinal : 1. Hernia inguinalis medialis 2. Hernia inguinalis lateralis 3. Hernia femoralis !. Hernia "mbilikal 3. Menurut si atnya a. Hernia #eponibel si hernia dapat keluar masuk usus, keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia rreponibel $ila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. !. Hernia nkarserata

si kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasage. Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. %adi pada keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan. d. Hernia &trangulata Hernia irreponible dengan gangguan 'askularisasi mulai dari bendungan sampai nekrosis. !. Hernia "enurut terli#at atau tidaknya a. Hernia Externa Hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. b. Hernia Interna (onjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen winslow, ressesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesinterium. "mpamanya setelah anastomosis usus.)

INSIDEN
Hernia yang sering terjadi adalah hernia inguinalis insidensnya 13*+1**.*** per tahun, 2,- pada laki.laki dan 3- pada wanita. Dari semua hernia, 2/- adalah hernia inguinalis. Dari semua hernia inguinalis 0/- adalah hernia inguinlais lateralis./,1

ANA$%MI
Keberhasilan mengoperasi hernia inguinalis membutuhkan pengetahuan tentang anatomi dinding abdomen, kanalis inguinalis, dan kanalis femoralis. 2apisan dinding abdomen dari luar ke dalam adalah kulit, fasia !amper, fasia s!arpa, aponeurosis dan otot obligus e3ternus, aponeurosis dan otot obligus internus, fasia trans'ersalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. &analis inguinalis Kanalis nguinalis panjangnya sekitar 1,/ in!h 4)!m5 pada orang dewasa dan terbentuk dari annulus inguinalis internus, suatu lubang pada fas!ia trans'ersa berjalan turun dan medial sampai annulus inguinalis e3ternus yang merupakan lubang pada aponeurosis m. obli6us abdominis e3ternus.

Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. 7ada neonatus annulus inguinalis internus hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis e3ternus, sehingga kanalis inguinalis sangat pendek pada usia ini. Kemudian, sebagai akibat pertumbuhan, annulus inguinalis internus bergerak ke lateral. ANULUS IN'UINALIS IN$E(NUS 8erupakan suatu lubang berbentuk o'al pada fas!ia trans'ersalis, terletak sekitar 9 in!h 41,3 !m5 di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara & :& dan symphisis pubis. Disebelah medial annulus inguinalis internus terdapat a'. ;pigastri!a inferior, yang berjalan ke atas dari a'. lia!a e3terna. 7inggir annulus merupakan origo fas!ia spermati!a interna4atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri5. ANULUS IN'UINALIS E)$E(NUS 8erupakan suatu lubang berbentuk segitiga pada aponeurosis m.obli6uus abdominis e3ternus dan dasarnya dibentuk oleh !rista pubi!a. 7inggir annulus inguinalis e3ternus, yang disebut juga !rura, merupakan origo fas!ia spermati!a e3terna. DINDIN' *ANALIS IN'UINALIS &eluruh panjang dinding anterior !analis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis m. obli6uus abdominis e3ternus. Dinding anterior ini diperkuat di 1+3 lateral oleh serabut. serabut m. obli6uus abdominis internus. <leh karena itu dinding ini paling kuat, dimana ia terletak berhadapan dengan bagian dinding posterior yang paling lemah, yaitu annulus inguinalis internus. &eluruh panjang dinding posterior !analis inguinalis dibentuk oleh fas!ia trans'ersalis. Dinding posterior ini diperkuat di 1+3 medial oleh !onjoint tendon, yang merupakan gabungan tendon insertion m.obli6us abdominis internus dan m. trans'erses abdominis yang melekat pada !rista pubi!a dan linea pe!tinea. <leh karena itu, dinding ini paling kuat dimana ia berhadapan dengan bagian dinding anterior yang paling lemah, yaitu annulus inguinalis e3ternus. Dinding inferior dibentuk oleh aponeurosis m.obli6uus abdominis e3ternus yang ujung inferiornya melipat, yaitu ligamentum inguinale dan pada ujung medialnya, ligamentum la!unare. Dinding superior dibentuk oleh serabut.serabut terbawah m. obli6uus abdominis internus yang melengkung dan m. trans'erses abdominis. ISI *ANALIS IN'UINALIS 1. =uni!ulus &permati!us merupakan gabungan struktur.struktur yang melalui !analis inguinalis dan berjalan menuju ke dan dari testis. =uni!ulus spermati!us diliputi oleh tiga lapisan konsentrik fas!ia yang berasal dari lapisan.lapisan dinding anterior abdomen.

=uni!ulus spermati!us mulai pada annulus inguinalis internus yang terletak lateral terhadap a. ;pigastri!a inferior dan berakhir pada testis. &truktur.struktur yang berada di dalam funikulus spermati!us antara lain : . >as Deferens. 8erupakan struktur yang menyerupai tali. ?ang dapat diraba antara jari dan ibu jari pada bagian atas s!rotum. >as deferens merupakan saluran dengan dinding otot yang tebal, yang mengangkut spermato@oa dari epididymis ke urethra. . :rteria testi!ularis. 8erupakan !abang aorta abdominalis 4setinggi 'ertebra 2umbal 5. :rteri ini panjang dan ke!il berjalan turun pada dinding posterior abdomen. :rteri ini melalui !analis ingunalis dan memperdarahi testis dan epididymis. . >ena (esti!ularis. &uatu ple3us 'ena yang luas yang disebut ple3us pampiniformis, yang meninggalkan dinding posterior testis. Aaktu ple3us berjalan naik, ukurannya berkurang sehingga di sekitar annulus inguinalis internusdibentuk suatu 'ena testi!ularis. >ena ini berjalan keatas pada dinding posterior abdomen dan mengalirkan darahnya ke '. #enalis kiri pada sisi kiri dank e '. Ba'a inferior pada sisi kanan. . 7embuluh limfe. 7embuluh limfe testis berjalan ke atas melalui !analis inguinalis dan berjalan ke atas melaui dinding posterior abdomen untuk men!apai nodi lymphati!i lumbales yang terletak setinggi 'ertebra lumbalis dan di samping aorta. . :rteria !remasteri!a yang ke!il, suatu !abang a. ;pigastri!a inferior, yang mem'askularisasi fas!ia !remasteri!a. :rteria ke!il yang menuju ke 'asdeferens, suatu !abang a. >esi!alis inferior dan juga terdapat r. Cenitalis n. Cenitofemorali yang mempersarafi m. Bremaster. 2. Der'us lioinguinalis. $erada di bagian atas dari funi!ulus spermati!us, yang merupakan !abang dari ple3us lumbalis dan mempersarafi kulit daerah inguinal dan s!rotum atau labium majus. 3. 7ada wanita struktur yang melalui !analis inguinalis dari rongga abdomen adalah ligamentum rotundum uteri dan beberapa pembuluh limfe disamping juga n. ilioinguinalis. +AS*ULA(ISASI 1. Arteria E,igastri-a In eri.r :rteria epigastri!a inferior merupakan !abang a. lia!a e3terna tepat di atas ligamentum inguinale. a berjalan ke atas dan medial sepanjang pinggir medial anulus inguinalis internus. :rteri ini menembus fas!ia trans'ersa untuk masuk ke 'agina m. #e!tus abdominis. :rteri ini berjalan ke atas di belakang m. #e!tus abdominis, mem'askularisasi bagian bawah tengah dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan a. ;pigastri!a superior.

2. Arteria *ir-u" le/a Iliu" Pr. unda 8erupakan !abang dari a. li!a e3terna tepat di atas lingamentum inguinale. :rteri ini berjalan ke atas dan lateral menuju & :& dan kemudian terus turun melanjutkan diri sepanjang !rista ilia!a. :rteri ini mem'askularisasi bagian lateral bawah dinding abdomen. INE(+ASI 1. Ner0us Ili.inguinalis Der'us ini berpusat pada medulla spinalis 21, berada di sebelah 'entral dari 8. Euadratus lumborum, berjalan sejajar dengan n. liohypogastri!us 4di sebelah !audalnya5, menembus aponeurosis m. (rans'ersus abdominis, berada di antara m. (rans'ersus abdominis dan m. <bli6uus internus abdominis, menembus otot ini dan berada diantara m. <bli6uus internus abdominis dan m. <bli6uus eksternus abdominis. &elanjutnya mengikuti funi!ulus spermati!us berjalan di dalam !analis inguinalis dan melanyani kulit pada regio femoris di bagian proksimal dan medial, radi3 penis serta s!rotum bagian 'entral sebagai rami s!rotales anteriores pada pria dan pada wanita mempersarafi mons pubis dan labium majus sebagai rami labiales anteriores. &araf ini memper!abangkan serabut motoris untuk m. <bli6uus internus abodominis dan m. (rans'ersus abdominis. Der'us ilioinguinalis kadang.kadang bersatu dengan n. liohypogastri!us 2. Ner0us Ili.#y,.gastri-us &araf ini berpusat pada medulla spinalis segmen thora!alis F G 21, berjalan di sebelah 'entral m. Euadratus lumborum, menembus aponeurosis m. (rans'ersus abdominis di bagian posterior di sebelah !ranialis !rista ilia!a. Ketika berada di antara m. (rans'ersus abdominis dan m. <bli6uus internus abdominis saraf ini memper!abangkan ramus !utaneus lateralis dan ramus !utaneus anterior. &elanjutnya ramus !utaneus anterior berjalan menembus m. <bli6uus internus abdominis, menembus aponeurosis m. <bli6uus e3ternus abdominis kurang lebih 2 !m di sebelah !ranial anulus inguinalis e3ternus, melayani kulit pada regio pubi!a. &araf ini memberi !abang motoris untuk m. <bli6uus internus abdominis. 3. (a"us genitalis n. 'enit. e".ralis. Der'us genitofemoralis berpusat pada medulla spinalis 21.2, berjalan ke !audal, menembus m. 7soas major setinggi 'ertebra lumbalis H, ditutupi oleh fas!ia trans'ersa abdominis dan peritonium, dan di sebelah 'entral dari m. 7soas major saraf ini ber!abang menjadi dua ramus yaitu ramus genitalis 4n. &permati!us e3ternus5 dan ramus femoralis 4n. 2umboinguinalis5. D. spermati!us e3ternus berjalan ke distal, di sebelah medial dari ner'us lumboinguinalis, masuk ke dalam anulus inguinalis internus, berjalan melalui !analis inguinalis dan berada

di bagian dorsal funi!ulus spermati!us 4pada wanita mengikuti ligamentum teres uteri5. &araf ini mempersarafi m. Bremaster dan kulit s!rotum.3,,,I,0,1*

E$I%L%'I
;tiologi hernia inguinalis dapat kongenital atau didapat. Herniasi dari !analis inguinalis disebabkan oleh terjadinya obliterasi inkomplit dari prosesus 'aginalis. 7enyebab lain herniasi adalah peninggian tekanan intra abdomen, pasien.pasien dengan gangguan !onne!ti'e tissue seperti pada sindrom ;hlers.Danlons.,,0,1*

'AMBA(AN &LINI&
Cambaran klinik dapat asimptomatik sampai gejala peritonitis pada hernia strangulata. #asa tidak nyaman dan adanya benjolan pada selangkangan atau kemaluan. $enjolan tersebut bisa menge!il atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi berdiri bisa timbul kembali. $ila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri dan kolik. $ila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam posisi berdiri bila ada hernia maka akan tampak benjolan. 1,1*

DIA'N%SIS
Diagnosis gold standar pada hernia adalah anamnesa dan pemeriksaan klinis yang teliti, sangat jarang membutuhkan pemeriksaan tambahan. 7emeriksaan hernia seharusnya pasien pada posisi berdiri agar kantong hernia terisi. 8elalui s!rotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum dan pasien melakukan 'alsal'a manu'er. kuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. 7ada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. 7asien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan: $ila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis. 3,/,0

DI11E(ENSIAL DIA'N%SIS
1. 2. 3. ). /. H D#<B;2; : dibedakan dengan transluminasi tes yang jelas >ari!o!ele : teraba seperti !a!ing :D;"# &8: =;8<#:2 : teraba pulsasi dan terdengar bruit 2 7<8: : ditemukan se!ara insendential saat operasi hernia 7;8$;&:#:D K;2;D%:# DC" D:2 : biasanya multipel dan berada dibawah ligamentum inguinale 2,I

PENAN'ANAN
7engobatan hernia adalah operasi. <perasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan men!egah komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. 7engobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. 7rinsip utama operasi hernia adalah herniotomy : membuka dan memotong kantong hernia, herniorraphy : memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis inguinalis. Herni.t."y nsisi 1.2 !m di atas ligamentum inguinale dan aponeurosis obligus eksterna dibuka sepanjang !analis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari mus!ulus !remaster se!ara hati.hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke ka'um abdomen kemudian kantong hernia dipotong. 7ada anak.anak !ukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhaphy. Herni.rr#a,#y Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non.absorbable mesh dengan tehnik yang berbeda.beda. 8eskipun tehnik operasi dapat berma!am.ma!am tehnik bassini dan shouldi!e paling banyak digunakan. (ehnik operasi 2ie!htenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.0

&%MPLI&ASI %PE(ASI HE(NIA

Komplikasi pada luka operasi dapat berupa hematoma yang dapat di!egah dengan hemostasis yang baik, infeksi dapat di!egah dengan pemberian antibiotik, komplikasi pada testis berupa iskemi dan atrofi pada testis insidensnya 1 - setelah operasi hernia. skemi pada testis biasanya nampak ) hari setelah operasi berupa bengkak dan nyeri pada testis. Komplikasi pada saraf iliohypogastrik,ilioinguinal dan geniofemoral dapat terjadi akibat tarikan atau terpotong dengan gejala berupa nyeri menetap. Kematian sangat jarang pada operasi hernia tapi kematian pada operasi hernia strangulata dengan reseksi usus !ukup signifikan.0.1*

HE(NIA S$(AN'ULA$A
Hernia strangulata merupakan hal yang serius dan dapat mengan!am jiwa dimana isinya dapat mengalami iskemi dan kematian. 8asuknya usus dalam kantong hernia dan terjadinya !ekikan pada !in!in hernia mengakibatkan kongesti pada 'ena sehingga terjadi edema pada usus dengan meningkatnya tekanan sehingga suplai arteri juga tersumbat menyebabkan gangren pada usus. 7asien dengan hernia strangulata akan nampak toksik, dehidrasi, dan demam. 7ada abdomen terdapat tanda.tanda obstruksi yaitu peningkatan peristaltik, abdomen yang distensi dan muntah. 7ada hernia tampak tegang, tidak dapat

dimasukkan, warna kulit kemerahan atau kebiruan, dan tidak ada bunyi peristaltik pada hernia. 7ada keadaan ini perlu dilakukan tindakan yang !epat yaitu resusitasi !airan dan elektrolit serta memasang pipa nasogastrik. 7enderita diberikan antibiotik segera setelah itu dilakukan operasi untuk melepaskan !ekikan dan menilai 'iabilitas usus, usus yang gangren dibuang dan yang 'iabel dilakukan anastomis end to end dan dimasukkan kedalam ka'um abdomen. Kematian pada hernia strangulata berhubungan dengan lamanya strangulasi dan umur pasien. &emakin lama terjadinya strangulata semakin meningkatnya kerusakan yang terjadi oleh karena itu hernia strangulata merupakan bedah emergen!y. Hernia inkaserata tanpa tanda.tanda strangulasi baik pada pemeriksaan fisis maupun laboratorium sebaiknya di!oba dikembalikan, jika berhasil operasi dapat ditunda 1 atau 2 hari kemudian. 7emakaian prostetik mesh pada hernia strangulata sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan resiko terjadinya translokasi bakteri dan infeksi pada luka