Anda di halaman 1dari 123

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

ETIOLOGIE 90% ATEROTROMBOZA


Embolii coronare
- endocardite ( valve native, proteze valvulare) - embolii calcare in vavuloplastii - tromboze murale intraatriale, intraventriculare Tromboze in situ ( ( policitemie policitemie vera, vera, trombocitoza, trombocitoza, sindr. sindr. hipercoagulare) hipercoagulare)

- virus virus Coxackie Coxackie B B arterita arterita Takayasu Takayasu arterita arterita Kawasaki Kawasaki

Inflamatii vasculare
-

Cocaina

- vasospasm vasospasm - efect efect miocitotoxic miocitotoxic

ETIOLOGIE
IMA cu coronare normale angiografic
6% din pacientii cu IMA - de obicei tineri, fumatori - leziuni coronare nevizibile angiografic - embolii - anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,
sin.Valsalva)

- prognostic mai bun decat pacientii cu leziuni coronare

ATEROTROMBOZA
hipoxie, radicali liberi de oxigen
afectare reversibila Tromboza vasospasm afectare ireversibila reperfuzie
reversibilitate lezionala micronecroze hemoragia in leziune necroza in necroza in benzi benzi contractile contractile infarct

reperfuzie miocard siderat

fara reperfuzie

AI

NSTEMI

durata si severitatea ischemiei

STEMI

DETERMINANTI IN APARITIA STEMI


- ocluzie coronara totala - 90% din STEMI - circulatia coronara colaterala - mai frecventa in stenozele > 90% hipoxemia cronica (BPOC) HVS - nivelul de metabolism miocardic

HISTOPATOLOGIE primele 2 ore - zona de infarct - palida, tumefiata primele 36 ore


- necroza, apoptoza - exudat interstitial, infiltrat hematii

peste 48 ore - zona de infarct - gri cu striuri galbene


- exudat interstitial, infiltrat leucocitar

HISTOPATOLOGIE

8-10 zile
- zona de infarct - subtire
- mononuclearele reduc tesutul necrozat

-1 expansiunea infarctului -2 remodelarea VS

2- 3 luni
- zona de infarct - gri - gelatinos, gri - fibros

REMODELAREA VENTRICULARA
1. Expansiunea infarctului Expansiunea
- subtierea si dilatatia zonei infarctate
- pierderea tesutului miocardic prin necroza - disruptia miocite normale Dependenta de marimea infarctului si grosimea peretelui VS (apex)

2. Remodelarea ventricularaa in primele ore post IMA - modificari de marime, forma si grosime a peretelui infarctat si a peretilor indemni ai VS
Coreleaza cu prognosticul grav - mortalitate si evenimente cardiovasculare majore

REMODELAREA VENTRICULARA
2. Dilatatia VS Dilatatia
- dilatatia zonei normale VS
- initial compensatorie - repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare de viata

- dependenta de marimea infarctului si interventiile terapeutice


- redusa : reperfuzia miocardica - crescuta : glucocorticoizi, AINS

ANATOMIA CORONARA SI LOCALIZAREA IMA


1. IMA apare la pacienti cu leziuni coronare severe

75% pacienti
- obstructie critica pe mai multe decat 1 artera coronara

1/3 pacienti
- obstructie critica pe 3 artere coronare 2. IMA apare frecvent pe stenoze coronare <50%

5% pacienti
- artere coronare permeabile - embolus lizat, vasospasm

IM ventricul drept

3 -5% pacienti cu IMA


- 50% din pacientii cu IM inferior si sept interventricular posterior au suferinta VD - IM VD este - mai rar date fiind nevoile de O2 mai mici ale VD si circulatia colaterala mai mare in VD - mai frecvent in asociere cu HP si HVD 2. IMA atrial

3 % pacienti cu IMA
c - asociat cu IMA inferior evolueaza cu debit cardiac redus

Disfunctia sistolica miocardica


- hipokinezie, diskinezie, akinezie - anomalii in functia contractila VS - hiperkinezia peretelui neinfarctat - tonus simpatic - mecanism Frank Starling - hipokinezia peretelui neinfarctat - ischemia la distanta
reducerea fluxului prin colateralele dependenta de artera infarctata si leziunile obstructive in celelalte artere coronare

Disfunctia sistolica miocardica


- dilatatia VS - din primele ore depinde de - marimea infarctului
- 15% - scade FE - 25% - apar semne clinice de IVS - 40% - IVS si soc cardiogen

- gradul de patenta a arterei infarctate - activitatea SRAA in miocardul normal


- diametrul telesistolic cerscut - cel mai sensibil indicator prognostic IMA

Disfunctia diastolica miocardica

- reducerea compliantei VS - descrestere dP/dt - cresterea presiunii telediastolice

- gradul disfunctiei diastolice apare de asemenea corelat cu marimea infarctului

Disfunctia miocardica sistolica si diastolica


debit batie debit cardiac hTA TAs hipoperfuzie coronara ischemie Vasoconstrictie compensatorie hipoperfuzie coronara progresia disfunctiei miocardice exitus hipoxemie pres telediast VS congestie pulmonara

MANIFESTARI CLINICE Factori predispozanti


- efortul, stress-ul, infectii respiratorii, - hipoxemia, hipoglicemia - ergotamina, cocaina, simpatomimetice, anticalcice cu actiune scurta? - periodicitate circadiana - catecolamine, cortizol

Simptome prodromale
- 1/3 pacienti - de 1-3 saptamani - 1/3 pacienti - de 1 saptamani - 1/3 pacienti - de 24 ore

Manifestari clinice
DURERE Durata > 20 min (10 min) Localizare: tipica Retrosternala Precordiala Interscapulara In umeri, in brate Epigastrica Torace anterior drept Mandibula Localizare: atipica - digestiva (+ greata, varsatura - reflex vagal) - toracica posterioara, gat, pumn,

MANIFESTARI CLINICE Fara durere


- diabetici, varstnici - IVS - aritmii - sincope - astenie fizica - embolizare periferica

Silentos
- 2/3 din IMA nonfatal

EXAMEN FIZIC Manifestari generale


- anxietate - semne de soc

Manifestari cardiace
- tahicardie, bradicardie, aritmii - Zg I diminuat - galop ventricular - suflu IM, SA - frecatura pericardica - TA - N, hTA (90mmHg), HTA

EXAMEN FIZIC Manifestari cardiace


- IVS (Killip Cl I - galop, Cl II-raluri 1/2, Cl III-raluri>1/2 hemitorace) - ICC - soc cardiogen ( IVS + soc = Cl IV Killip)

Manifestari neuropsihiatrice
- embolism cerebral, debit cardiac redus

Infarct miocardic acut aspect ECG

Unda Q de necroza Supradenivelare de segment ST leziune subepicardica Unda T negativa ischemie subepicardica

ECG normala

ECG normala

IMA anteroseptal

ECG normala

IMA anterior intins

ECG normala

IMA inferior

ECG normala

IMA inferopostero-lateral

ECG normala

IM inferior vechi

ECG
- diagnostic si localizarea IMA

IMA VD

CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT


1. ADA 2. ADA 3. ADA proximal de prima septala intre septalaI si Dg distal ST V1-6, I, aVL,BR ST V1-6, I, aVL ST V1-4, sau V5-6 si DI, aVL ACD prox/ACX ST I,III,aVF+oricare dintre: V1,V3R-V4R V5-6 R>S in V1V2 5. IM inferior ACD distal/ACX ram ST I,III,aVF

4. IM inferior moderat-mare

IM - VD
- supradenivelare ST - V1, V3R- V6R

IM - atrial
- supradenivelare sau subdenivelare PR - aritmii atriale

Markeri enzimatici
- CK
- creste la 4-8 ore, descreste la 2-3 zile - peak - 24 ore la netromboliza, - mai precoce la tromboliza - fals pozitiv - injectii im, miopatii, - intoxicatii cu alcool - traumatisme - TEP

Markeri enzimatici
- izoenzime CK - MM, MB (concentratii minore intestin,
limba, diafragm, prostata)

- cresterea CK MB - IMA, chirurgia organelor - CK MB/CK x100>2,5 - diagnostic IMA - CK MB2/CK MB1x100 >2,5 - diagnostic IMA - CK MB2/CK MB1 x100 >3,8 - reperfuzia IMA

Markeri enzimatici
- Mioglobina
- crestere 1-4 ore de la debutul IMA - crestere mai rapida reperfuzie IMA
- cresterea concentratiei coreleaza cu prognostic grav IMA

- Troponina T si I
- se leaga de actina - inhiba contractia - se gasesc in miocite si fibre musculare striate - cresc in plasma in IMA - se mentin crescute TnI-10 zile, TnT-14 zile

- cresc in plasma in microinfarctizari - asociaza prognostic grav prin cresterea concentratiei plasmatice

ECO - 2D
- modificari de kinetica in zona infarctata - hipokinezie, akinezie, diskinezie - complicatii - revarsat lichidian pericardic - IM, ruptura sept interventricular - disfunctia VS - diam telesistolic VS - disfunctie sistolica, diastolica VS

Ecocardiografia Doppler

Regurgitare mitrala, Regurgitare tricuspidiana Ruptura sept interventricular Ruptura perete liber ventricular Pericardita epistenocardica

RMN - cu gadolinium
-identifica - infarctul cu supradenivelare ST sau subdenivelare ST prin fixarea tardiva a gadolinuium in interstitul edematiat subendocardic, inclusiv infarctul mic - ischemia periinfarct / substrat aritmogen, valoare prognostica

- vascularizatia in aria infarct la injectarea gadolinium - disfunctia VS Valoare practica diagnostic imagistic pentru IM prezentat tardiv, fara ECG si teste enzimatice diagnostice

APRECIEREA MARIMII INFARCTULUI


- ECG - IMA anterior - suma supradenivelarilor ST - ST supradenivelat - 8-9 derivatii mortalitate de 4 ori mai mare decat ST supradenivelat - 2-3 derivatii - markeri enzimatici
pretromboliza - peak CK si CK-MB tromboliza !!! - modifica peak CK si CK-MB

MANAGEMENT IMA

LIFE IS MUSCLE

Tratamentul IMA cu supradenivelare de segment ST Obiectivele tratamentului: Stabilizarea leziunii acute coronariene Tratamentul ischemiei reziduale Preventia secundara pe termen lung

Masuri generale de tratament Internare


1. repaus, sedare 2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor asociati : HTA, diabet, febra, tahicardie, anemie 3. Monitorizare - continua ECG - teste enzimatice

Tratamentul IMA cu supradenivelare de segment ST


Terapie de reperfuzie interventionala
- Durere < 12 ore cu ST sau BRS nou aparut - In primele 90 min de la debut durere - La pacientii in soc cardiogen - Dupa esecul trombolizei la pacientii cu IMA intins reperfuzie interventionala de salvare

Terapie de reperfuzie chirurgicala

Tratamentul IMA cu supradenivelare de segment ST


Tratament trombolitic
- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min - Alteplase 15 mg iv bolus + 50 mg/30 min pev + 35 mg/60 min pev - Reteplase 10 U bolus+ 10 U bolus la 30 min interval - Tenecteplase doza unica iv 30 mg< 60 kg 35 mg 60-70 kg 40 mg 70-80 kg 45 mg 80-90 kg 50 mg > 90 kg

Tratament antiagregant plachetar:


aspirina 325mg/zi clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi 75mg/zi, se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie interventionala

Tratament anticoagulant 5 +/- 2 zile Heparina nefractionata cu control APTT 2-2,5x valoarea normala, sau Heparina cu greutate moleculara mica Enoxaparina 1mg/kg la 12 ore Inhibitor -selectiv de factor Xa Fondaparina 2,5 mg/zi

Betablocante Bisoprolol 2,5-20 mg/zi Metoprolol succinat 25- 200 mg/zi


Nebivolol, Betaxolol ICC, HTA Antagonisti de calciu: Diltiazem 90-360 mg/zi Verapamil 120-240 mg/zi

Inhibitori de enzima de conversie


Cresc supravietuirea Reduc remodelarea de VS Intarzie evolutia spre insuficienta cardiaca - Ramipril 2,5-20 mg - Perindopril 2,5-10 mg - Enalapril 2,5-40 mg

Nitrati:
- nitroglicerina pev 5-10 g/min pana la

disparitia durerii anginoase - nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat 20-180 mg/zi - nu cresc supravietuirea, - cresc calitatea vietii, - nu se administreaza in absenta durerii anginoase !

Profilaxie secundara

Modificarea stilului de viata:


- renuntarea la fumat, - antrenament fizic, nu sedentarism - dieta mediteraneeana - suplimentare cu 1g omega 3 acizi grasi polinesaturati

Control glicemic optim la pacientii diabetici

Profilaxie secundara
Controlul tensiunii arteriale Valori tinta recomandate in tratamentul HTA
TA < 140/90 mm Hg la toi pacienii hipertensivi exceptie TA < 130/80 mm Hg - diabetici - risc nalt i foarte nalt - condiii clinice asociate accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal, proteinurie reducerea riscului CV pe termen lung tratamentul HTA naintea afectrii de organ

Profilaxie secundara
Controlul lipidic
LDL c < 100 mg/dl HDL c >40 mg/dl, non HDL-c <130mg/dl colesterol < 175 mg/dl trigliceride < 150 mg/dl Statine: + stabilizare/ reducere volum placa ATS la doze mari - atorvastatin 10- 80 mg/zi - simvastatin 20-80 mg/zi - rosuvastatin 10-20 mg/zi Fibrati reducere nivel seric trigliceride - fenofibrat 160 mg/zi

- PRESPITAL
- majoritatea deceselor apar in primele ore de la debut ! SCOP: DIAGNOSTIC RAPID SI STRATIFICAREA RISCULUI Timp pierdut - varstnici, diabetici, angina in antecedente, status socioeconomic precar - door to needle time > 30 min. creste mortalitatea - door to baloontime > 2 ore creste mortalitatea - National heart attac alert program - tromboliza prespital !!! ECG fara supradenivelare ST la debutul durerii in 4050% cazuri - ECG repetate !!!

- DEPARTAMENTUL DE URGENTA
EVALUARE URGENTA - ECG, ECO 2D, MARKERI ENZIMATICI

MASURI GENERALE
- ASPIRINA 325 mg MESTECABILA

- CONTROLUL DURERII
- NITROGLICERINA, MORFINA - 8 mg iv, repetat 2-8 mg - OXIGEN - 2-4 l/min 6-12 ore

INITIEREA CAT MAI PRECOCE A TROMBOLIZEI!!!!

- Indicatii tromboliza

- durere < 6 ore - supradenivelare ST> 2mm in 2 derivatii consecutive - BRS recent

MEDICAMENTE TROMBOLITICE

- STREPTOKINAZA - UROKINAZA - r - tPA, variante t-PA - STAPHILOKINAZA

FIBRINOLIZA

PAI1, PAI2 t-PA PLASMINOGEN 2 antitripsina PLASMINA FIBRINA PDF

- Contraindicatii absolute:
1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand 2. AVC ischemic in ultimele 6 luni 3. Afectiuni SNC/neoplasme 4. Traumatisme recente/chirurgie/TC < 3 sapt. 5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna 6. Diateza hemoragica cunoscuta 7. Disectia de aorta

- Contraindicatii relative:
1. AIT < 6 luni 2. Terapie anticoagulanta orala 3. Sarcina/ 1 sapt. post-partum 4. Punctii in locuri necompresibile 5. Resuscitarea traumatica 6. HTA refractara (TA>180 mmHg) 7. Boala hepatica avansata 8. Endocardita infectioasa 9. Ulcer peptic activ

REPERFUZIA - Scop
- ameliorarea perfuziei in zona infarctata

- patenta artere subepicardice


- flux grad TIMI 0 - fara perfuzie - flux grad TIMI 1 -penetratie fara perfuzie - flux grad TIMI 2 -perfuzie partiala - flux grad TIMI 3-perfuzie completa
- flux grad TIMI - predictor independent de mortalitate intraspitaliceasca

- patenta retelei microvasculare

REPERFUZIA
- injuria de reperfuzie
- radicali liberi de oxigen, metaboliti TnI

1. fenomen non reflow leucocite microtromboza, tumefactie endoteliu, edem interstitial 2. stunning 3. aritmii de reperfuzie - ritm idioventricular accelerat, EV, TV nesustinuta, FV - f rar 4. injuria letala a miocitelor

- Beneficiile trombolizei
Reduce - mortalitatea - IC - aritmiile maligne - socul cardiogen - ruptura de sept interventricular

- Efectele trombolizei pe mortalitate

-GUSTO I efect pe patenta arterei si mortalitate

- Efectele trombolizei pe mortalitate


la < 6 ore de la debutul durerii
- reducere cu 18% mortalitatea precoce, 25% mortalitatea tardiva

la > 6 si < 12 ore de la debutul durerii


- reducere mai putin mortalitatea precoce, reduce IC

varstnici
- reducere cu 4% mortalitatea, la >75 ani

diabetici
- reducere cu 28% mortalitatea

TA<10mmHg
- reducere cu 18% mortalitatea

TA>175mmHg
- reducere cu 12% mortalitatea

- Complicatii
1. sangerarea - 70% sangerari apar la locul de punctie - sangerarea cerebrala - factori de risc - varsta, sex feminin, etnie neagra - subponderalii - TAs>140 mHg, Tad > 100mmHg - stroke in antecedente

2. injuria de reperfuzie 3. rupturile de cord ?

- BETABLOCANTE
1. IMA FARA TROMBOLIZA
- reduc mortalitatea post IMA cu 13% - reduc marimea IMA

2. IMA CU TROMBOLIZA
- reduc ischemia reziduala - reduc reinfarctizarea - Betablocante iv in primele 12 ore de la durere - Betablocante per os > 12 ore de la durere

- Contraindicatii
- TA<100mmHg - AV<60/min - IVS moderata, severa - semne de hipoperfuzie periferica - PR>0,24mm - Bloc AV grad II si III - Astm in APP - Boala vasculara periferica severa - DZ insulinodependent

- IEC
1. Reduc mortalitaea post IMA cu 20%
- introduse dupa primele 24 ore - 4 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul mai mare in IMA anterior - 11 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul mai mare in tratamentul indelungat - ani - 46-70 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul este aditiv cu cel obtinut prin betablocante si aspirina

- IEC

2. Reduc progresia disfunctiei VS 3. Reduc reinfarctizarea 4. Reduc nevoia de revascularizare

- Contraindicatii
- stenoza bilaterala de artera renala - hipotensiunea - hipersensibilizarea - sarcina

- Efecte secundare
- hTA - tusea - hiper K-emie - edem angioneurotic

- NITRATI
1. IMA PERIOADA PRETROMBOLIZA
- reduc mortalitatea post IMA cu 35%

2. IMA CU TROMBOLIZA
- reduc putin mortalitatea post IMA (GISIS3, ISIS4)

- Administrare
- Nitroglicerina iv 5- 20 g/min

- Contraindicatii
- Infarct VD - TA <100mmHg

- ANTAGONISTI DE CALCIU
2. IMA ETAPA PRETROMBOLIZA NONDIHIDROPIRIDINICI
- VERAPAMIL si DILTIAZEM - reduc reinfarctizarea IMA nonQ - reduc mortalitaea la pacienti fara IVS (MDIPIT, DAVIT II)

COMPLICATIILE INFARCTULUI MIOCARDIC

COMPLICATII
1. COMPLICATII HEMODINAMICE - hTA - IVS - SOC CARDIOGEN 3. ARITMII si TULB. CONDUCERE 4. PERICARDITE 5. RUPTURI CORD

1. COMPLICATII HEMODINAMICE
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

- hTA - hipovolemica - hTA + bradicardie - hTA in IVD

- PVC <, PCP-n, IC-n - PVC <, PCP-n, IC-n - PVC >, PCP-n, IC-n

- hTA+debit cariac scazut - PVC >, PCP-n, IC< - hTA +IVS PVC >, PCP>, IC<

- PVC > 18mmHg, PCP>18mmHg, IC <2,2l/min/m2

- hTA - hipovolemica- Ser fiziologic, Sol glucoza 5%


atropina0,6-0,8mg iv+/SF

- hTA + bradicardie -

- hTA in IVD - Ser fiziologic, Sol. glucoza 5% - hTA+debit cariac scazut suport inotrop TA <60mmHg, dopamina, eventual adrenalina, +/- dobutamina 3-20 g/min

TA > 60 < 90mmHg - dobutamina 3 -5 g/min


! dobutamina >5 g/min vasoconstrictie periferica, la fel de inotropa dar mai putin cronotrop pozitiva decat dopamina

- hTA +IVS -

dobutamina+/-nitroglicerina in pev

- IVS - IVS - cel mai important predictor al mortalitatii post IMA - IVS - disfunctie diastolica - IVS - disfunctie sistolica

- congestie pulmonara

- scaderea TA si hipoperfuzie periferica

- IVS - disfunctie diastolica + sistolica

- IVS - clasificare Killip - Kimball

- Cl I -

S3

- Cl II - S3 +raluri < 50% aria pulmonara - Cl III- S3 + raluri >50% aria pulmonara - Cl IV- IVS + soc cardiogen

- SOCUL CARDIOGEN - Definitie

- hTA < 90 mmHg + hipoperfuzie periferica - paloare - confuzie - oligurie<20ml/ora

HEMODINAMIC:
TA < 90 mmHg IC < 1,8 l/min/m2 PCP > 18 mm Hg

- revascularizatia coronara in soc :


angioplastie, bypass aortocoronar

- reduce mortalitatea cu 30% - creste rata de supravietuirela 1 an fata de terapia medicala

RUPTURI CORD
1. RUPTURA PERETE VENTRICULAR

- soc cardiogen - cu evolutie rapida spre exitus +/- durere - disociatie electromecanica si soc cu exitus
- mai frecvent IMA - anterior si intins - 1-21 zile - femei - varstnici - jonctiunea muschi normal cu IMA

1. RUPTURA SEPT VENTRICULAR


- 0,2% perioada trombolitica - mortalitate de 74% - mai frecvent : IMA - anterior si septal - IVS +/- soc cardiogen - functie de marimea rupturii +/- durere - suflu sistolic mediosternal cu irediere spita de roata +/- blocuri AV Diagnostic : ECO -2D+ Doppler color, TTE!!! Tratament - chirurgical

ARITMII
ARITMII REPERFUZIE - mecanisme:
pierderea de ioni - K, acumulare lactat Automatism declansat: postdepolarizari precoce (hipoxie,acidoza,hipercatecolaminemie) postdepolarizari tardive (catecolamine )

- tratament: - corectia hipoxemie, anomalii


electrolitice si acidobazice, blocante

Extrasistole ventriculare
- unifocale, multifocale - cu fenomen R/T - cuplate Extrasistole ventriculare de avertizare FV ? FV apare si fara aritmii de avertizare Tratamentul aritmiilor de avertizare nu previne FV Tratament: - antiischemic - pentru EV pe tahicardie sinusala - betablocant iv (Metoprolol) reduce riscul FV - corectie hidroelectrolitica si acidobazica - tratamentul antiaritmic - risc! blocuri AV, asistola

Tulburari de ritm si conducere Extrasistole ventriculare

Tulburari de ritm si conducere


Extrasistole ventriculare

Ritmul idioventricular accelerat


- 60-125/min - tahicardie ventriculara cu ritm jos - apare frecvent in primele 2 zile in IMA ant. si inferior - probabil prin cresterea automatismului in His Purkinje
- majoritatea episoadelor sunt scurte,se termina spontan, brusc

- nu sunt dovezi ca evolueaza spre FV sau deces apare frecvent ca aritmie de reperfuzie, fara sa poata fi marker de reperfuzie

- Tratament:
- daca apare pe bradicardie sinusala - profilaxie cu atropina sau pacing atrial - xilina si procainamida pot genera aritmii mai grave

Tulburari de ritm si conducere Ritm idioventricular accelerat

Tahicardia ventriculara
- TV nesustinuta
- 3 sau mai multe EV cu frecventa>100/min si durata < 30 sec - monomorfa, polimorfa - nu creste mortalitatea precoce si tardiva in IMA (GUSTO-I)

- TV sustinuta
- multe EV cu frecventa>100/min si durata > 30 sec, sau cu deteriorare hemodinamica ce necesita interventie - creste mortalitatea precoce in IMA (GUSTO-I)

- Tratament:
- corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l Mg 2mEq/l

Tahicardia ventriculara
- Tratament:
- Corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l Mg 2mEq/l AV >150/min conversia prin pumn- manevra unica

- TV polimorfa - electroconversia nesincronizata - 200 J - TV monomorfa - electroconversia sincronizata - 50-100 J AV <150/min, aritmie bine tolerata:
- lidocaina - bolus 1-1,5mg/kg, suplimentat cu 0,5-0,75mg/kg pana la 3mg/Kg, mentinere 20-50 g/kg/min - amiodarona - 150mg bolus, 1mg/min 6ore, apoi 0,5mg/min - procainamida - 12-17 mg in20-30 min

Tulburari de ritm si conducere Tahicardie ventriculara

Fibrilatia ventriculara
- FV primara:
- neasteptata la pacienti fara IVS - 10% din IMA spitalizat pretromboliza - 5%-perioada tromboliza - 60% in primele 4 ore - 80% in primele 12 ore

- FV secundara:
- la pacienti cu IVS

- FV tardiva:
- la >48 ore IMA

Fibrilatia ventriculara
- Prognostic :
- exces de mortalitate la pacienti in spital, fara influente ulterioare pe mortalitae - FV la pacienti cu IC exces de mortalitate pe termen scurt (40-60%) si lung

- Profilaxie :
- terapie de reperfuzie - corectie anomalii hidroelectrolitice - betablocantele reduc riscul FV si mortalitatea IMA
- lidocaina - nu sunt evidente ca reduce mortalitaea

Fibrilatia ventriculara
- Tratament :
1. linie venoasa, oxigenoterapie, corecte tulb hidroelectrolitice si acidobazice 2. defibrilare electrica 200 J
- nerestabilirea RS - restabilirea RS

- defibrilare electrica 300-400 J

+
- amiodarona 75-150mg iv bolus - toslat de bretylium 5mg/kg iv bolus

Tulburari de ritm si conducere Fibrilatie ventriculara

Bradicardia sinusala
- IM inferior - mai frecvent - bradicardia 40-50/min din primele 6 ore - ischemie, hipertonie vagala - bradicardia 40-50/min > 6 ore - boala de nod sinusal - bradicardie+hipotensiune Tratament: - BK simptomatica cu AV<50/min- - atropina 0,30,6mg la 3-10 min (nu>2mg) - fara raspuns la atropina - pacing temporar

Tulburari de ritm si conducere Bradicardie sinusala

Blocurile atrioventriculare
Blocul AV grad I
- 15% supra hisian - intranodal - prognostic benign - infrahisian - IMA ant, frecvent ca bloc bifascicular, prognostic grav Tratament: - de obicei nu necesita tratament - PR> 0,24 - discontinuare betablocante, anticalcice

Tulburari de ritm si conducere Bloc atrioventricular grad I

Blocul AV grad II tip Mobitz I

- frecvent intranodal - prognostic benign - mai frecvent in IMA inf - reversibil, nu afecteaza supravietuirea

Tratament: - daca simptomatic: la <50/min, IC asociata, - atropina -daca asociaza hTA si este fara raspuns la atropina pacing temporar

Tulburari de ritm si conducere


Bloc atrioventricular grad II Mobitz I (cu perioade Wenckebach)

Bloc AV grad III - IMA ant


- frecvent infrarahisian - ORS larg, <40/min, cu asistola - substrat necroza si ischemie miocardica difuza - asociaza frecvent IVS si soc cardiogen - mortalitate 70-80% - prognostic dependent in cea mai mare parte de severitate leziunii, caci pacing-ul nu amelioreza semnificativ supravietuirea

- Tratament: pacing - protejaza pentru hTA cu ischemie miocardica

Tulburari de ritm si conducere Bloc atrioventricular grad II Mobitz II

Tulburari de ritm si conducere Bloc atrioventricular grad III

- Blocuri intraventriculare
- 2-5% din IMA - asociaza mortalitate intraspital mai mare

- BRD si BFSP
- ocluzii ADA si a. coronara dreapta

- BRS si BFSA
- ocluzii perforante septale

- BFSA - evolueaza rar spre bloc AV - BFSP - necesita ischemie mai intinsa pentru aparitie

- FLUTTER si FIBRILATIE ATRIALA


- 10 - 20% din IMA - Fib atr din IMA ant - mai frecvent asociata IVS
- prog mai grav, cu cota mica de risc independent

- Tratament: - hTA - electroconversie - 25-50 J Flutter atr - 50-100 J Fibr atr - TA - normala - amiodarona - anticoagulare

PERICARDITE
Pericardita epistenocardica
- in STEMI, primele zile - de obicei asimptomatica - prognostic benign - ECO-2D - lichid intrapericardic intrerupere anticoagularea, - anticoagulare absolut indicata - intrerupere la aparitia semnelor ECO de tamponada - Tratament: - aspirina

Pericardita Dressler
- 1- 8 saptamani post IMA - astenie, febra, durere toracica - leucocitoza, VSH crescut, anticorpi anti tesut cardiac - uneori pleuro - pericardita

- ECO-2D - lichid intrapericardic, intrapleural

- Tratament: - aspirina 650 mg la 4 ore, AINS, corticoterapie

Tromboza intraventriculara
- 20% IMA neanticoagulat - apare si la IMA trombolizat - frecventa in IMA ant, 60% pacientii cu IMA ant intins - 50% din tromboze embolizeaza sistemic - Tratament: - heparina iv - warfarina - 3 - 6 luni

Anevrismul VS
- 5-10% din IMA , mai frecvent IMA ant, apex - Complicatii: - tromboza - IC - aritmii - ruptura - mortalitatea de 6 ori mai mare - Tratament: - anticoagulare - anevrismectomie

Anda mungkin juga menyukai