- virus virus Coxackie Coxackie B B arterita arterita Takayasu Takayasu arterita arterita Kawasaki Kawasaki
Inflamatii vasculare
-
Cocaina
ETIOLOGIE
IMA cu coronare normale angiografic
6% din pacientii cu IMA - de obicei tineri, fumatori - leziuni coronare nevizibile angiografic - embolii - anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,
sin.Valsalva)
ATEROTROMBOZA
hipoxie, radicali liberi de oxigen
afectare reversibila Tromboza vasospasm afectare ireversibila reperfuzie
reversibilitate lezionala micronecroze hemoragia in leziune necroza in necroza in benzi benzi contractile contractile infarct
fara reperfuzie
AI
NSTEMI
STEMI
HISTOPATOLOGIE
8-10 zile
- zona de infarct - subtire
- mononuclearele reduc tesutul necrozat
2- 3 luni
- zona de infarct - gri - gelatinos, gri - fibros
REMODELAREA VENTRICULARA
1. Expansiunea infarctului Expansiunea
- subtierea si dilatatia zonei infarctate
- pierderea tesutului miocardic prin necroza - disruptia miocite normale Dependenta de marimea infarctului si grosimea peretelui VS (apex)
2. Remodelarea ventricularaa in primele ore post IMA - modificari de marime, forma si grosime a peretelui infarctat si a peretilor indemni ai VS
Coreleaza cu prognosticul grav - mortalitate si evenimente cardiovasculare majore
REMODELAREA VENTRICULARA
2. Dilatatia VS Dilatatia
- dilatatia zonei normale VS
- initial compensatorie - repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare de viata
75% pacienti
- obstructie critica pe mai multe decat 1 artera coronara
1/3 pacienti
- obstructie critica pe 3 artere coronare 2. IMA apare frecvent pe stenoze coronare <50%
5% pacienti
- artere coronare permeabile - embolus lizat, vasospasm
IM ventricul drept
3 % pacienti cu IMA
c - asociat cu IMA inferior evolueaza cu debit cardiac redus
Simptome prodromale
- 1/3 pacienti - de 1-3 saptamani - 1/3 pacienti - de 1 saptamani - 1/3 pacienti - de 24 ore
Manifestari clinice
DURERE Durata > 20 min (10 min) Localizare: tipica Retrosternala Precordiala Interscapulara In umeri, in brate Epigastrica Torace anterior drept Mandibula Localizare: atipica - digestiva (+ greata, varsatura - reflex vagal) - toracica posterioara, gat, pumn,
Silentos
- 2/3 din IMA nonfatal
Manifestari cardiace
- tahicardie, bradicardie, aritmii - Zg I diminuat - galop ventricular - suflu IM, SA - frecatura pericardica - TA - N, hTA (90mmHg), HTA
Manifestari neuropsihiatrice
- embolism cerebral, debit cardiac redus
Unda Q de necroza Supradenivelare de segment ST leziune subepicardica Unda T negativa ischemie subepicardica
ECG normala
ECG normala
IMA anteroseptal
ECG normala
ECG normala
IMA inferior
ECG normala
IMA inferopostero-lateral
ECG normala
IM inferior vechi
ECG
- diagnostic si localizarea IMA
IMA VD
4. IM inferior moderat-mare
IM - VD
- supradenivelare ST - V1, V3R- V6R
IM - atrial
- supradenivelare sau subdenivelare PR - aritmii atriale
Markeri enzimatici
- CK
- creste la 4-8 ore, descreste la 2-3 zile - peak - 24 ore la netromboliza, - mai precoce la tromboliza - fals pozitiv - injectii im, miopatii, - intoxicatii cu alcool - traumatisme - TEP
Markeri enzimatici
- izoenzime CK - MM, MB (concentratii minore intestin,
limba, diafragm, prostata)
- cresterea CK MB - IMA, chirurgia organelor - CK MB/CK x100>2,5 - diagnostic IMA - CK MB2/CK MB1x100 >2,5 - diagnostic IMA - CK MB2/CK MB1 x100 >3,8 - reperfuzia IMA
Markeri enzimatici
- Mioglobina
- crestere 1-4 ore de la debutul IMA - crestere mai rapida reperfuzie IMA
- cresterea concentratiei coreleaza cu prognostic grav IMA
- Troponina T si I
- se leaga de actina - inhiba contractia - se gasesc in miocite si fibre musculare striate - cresc in plasma in IMA - se mentin crescute TnI-10 zile, TnT-14 zile
- cresc in plasma in microinfarctizari - asociaza prognostic grav prin cresterea concentratiei plasmatice
ECO - 2D
- modificari de kinetica in zona infarctata - hipokinezie, akinezie, diskinezie - complicatii - revarsat lichidian pericardic - IM, ruptura sept interventricular - disfunctia VS - diam telesistolic VS - disfunctie sistolica, diastolica VS
Ecocardiografia Doppler
Regurgitare mitrala, Regurgitare tricuspidiana Ruptura sept interventricular Ruptura perete liber ventricular Pericardita epistenocardica
RMN - cu gadolinium
-identifica - infarctul cu supradenivelare ST sau subdenivelare ST prin fixarea tardiva a gadolinuium in interstitul edematiat subendocardic, inclusiv infarctul mic - ischemia periinfarct / substrat aritmogen, valoare prognostica
- vascularizatia in aria infarct la injectarea gadolinium - disfunctia VS Valoare practica diagnostic imagistic pentru IM prezentat tardiv, fara ECG si teste enzimatice diagnostice
MANAGEMENT IMA
LIFE IS MUSCLE
Tratamentul IMA cu supradenivelare de segment ST Obiectivele tratamentului: Stabilizarea leziunii acute coronariene Tratamentul ischemiei reziduale Preventia secundara pe termen lung
Tratament anticoagulant 5 +/- 2 zile Heparina nefractionata cu control APTT 2-2,5x valoarea normala, sau Heparina cu greutate moleculara mica Enoxaparina 1mg/kg la 12 ore Inhibitor -selectiv de factor Xa Fondaparina 2,5 mg/zi
Nitrati:
- nitroglicerina pev 5-10 g/min pana la
disparitia durerii anginoase - nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat 20-180 mg/zi - nu cresc supravietuirea, - cresc calitatea vietii, - nu se administreaza in absenta durerii anginoase !
Profilaxie secundara
Profilaxie secundara
Controlul tensiunii arteriale Valori tinta recomandate in tratamentul HTA
TA < 140/90 mm Hg la toi pacienii hipertensivi exceptie TA < 130/80 mm Hg - diabetici - risc nalt i foarte nalt - condiii clinice asociate accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal, proteinurie reducerea riscului CV pe termen lung tratamentul HTA naintea afectrii de organ
Profilaxie secundara
Controlul lipidic
LDL c < 100 mg/dl HDL c >40 mg/dl, non HDL-c <130mg/dl colesterol < 175 mg/dl trigliceride < 150 mg/dl Statine: + stabilizare/ reducere volum placa ATS la doze mari - atorvastatin 10- 80 mg/zi - simvastatin 20-80 mg/zi - rosuvastatin 10-20 mg/zi Fibrati reducere nivel seric trigliceride - fenofibrat 160 mg/zi
- PRESPITAL
- majoritatea deceselor apar in primele ore de la debut ! SCOP: DIAGNOSTIC RAPID SI STRATIFICAREA RISCULUI Timp pierdut - varstnici, diabetici, angina in antecedente, status socioeconomic precar - door to needle time > 30 min. creste mortalitatea - door to baloontime > 2 ore creste mortalitatea - National heart attac alert program - tromboliza prespital !!! ECG fara supradenivelare ST la debutul durerii in 4050% cazuri - ECG repetate !!!
- DEPARTAMENTUL DE URGENTA
EVALUARE URGENTA - ECG, ECO 2D, MARKERI ENZIMATICI
MASURI GENERALE
- ASPIRINA 325 mg MESTECABILA
- CONTROLUL DURERII
- NITROGLICERINA, MORFINA - 8 mg iv, repetat 2-8 mg - OXIGEN - 2-4 l/min 6-12 ore
- Indicatii tromboliza
- durere < 6 ore - supradenivelare ST> 2mm in 2 derivatii consecutive - BRS recent
MEDICAMENTE TROMBOLITICE
FIBRINOLIZA
- Contraindicatii absolute:
1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand 2. AVC ischemic in ultimele 6 luni 3. Afectiuni SNC/neoplasme 4. Traumatisme recente/chirurgie/TC < 3 sapt. 5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna 6. Diateza hemoragica cunoscuta 7. Disectia de aorta
- Contraindicatii relative:
1. AIT < 6 luni 2. Terapie anticoagulanta orala 3. Sarcina/ 1 sapt. post-partum 4. Punctii in locuri necompresibile 5. Resuscitarea traumatica 6. HTA refractara (TA>180 mmHg) 7. Boala hepatica avansata 8. Endocardita infectioasa 9. Ulcer peptic activ
REPERFUZIA - Scop
- ameliorarea perfuziei in zona infarctata
REPERFUZIA
- injuria de reperfuzie
- radicali liberi de oxigen, metaboliti TnI
1. fenomen non reflow leucocite microtromboza, tumefactie endoteliu, edem interstitial 2. stunning 3. aritmii de reperfuzie - ritm idioventricular accelerat, EV, TV nesustinuta, FV - f rar 4. injuria letala a miocitelor
- Beneficiile trombolizei
Reduce - mortalitatea - IC - aritmiile maligne - socul cardiogen - ruptura de sept interventricular
varstnici
- reducere cu 4% mortalitatea, la >75 ani
diabetici
- reducere cu 28% mortalitatea
TA<10mmHg
- reducere cu 18% mortalitatea
TA>175mmHg
- reducere cu 12% mortalitatea
- Complicatii
1. sangerarea - 70% sangerari apar la locul de punctie - sangerarea cerebrala - factori de risc - varsta, sex feminin, etnie neagra - subponderalii - TAs>140 mHg, Tad > 100mmHg - stroke in antecedente
- BETABLOCANTE
1. IMA FARA TROMBOLIZA
- reduc mortalitatea post IMA cu 13% - reduc marimea IMA
2. IMA CU TROMBOLIZA
- reduc ischemia reziduala - reduc reinfarctizarea - Betablocante iv in primele 12 ore de la durere - Betablocante per os > 12 ore de la durere
- Contraindicatii
- TA<100mmHg - AV<60/min - IVS moderata, severa - semne de hipoperfuzie periferica - PR>0,24mm - Bloc AV grad II si III - Astm in APP - Boala vasculara periferica severa - DZ insulinodependent
- IEC
1. Reduc mortalitaea post IMA cu 20%
- introduse dupa primele 24 ore - 4 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul mai mare in IMA anterior - 11 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul mai mare in tratamentul indelungat - ani - 46-70 vieti salvate la 1000 pacienti tratati - beneficiul este aditiv cu cel obtinut prin betablocante si aspirina
- IEC
- Contraindicatii
- stenoza bilaterala de artera renala - hipotensiunea - hipersensibilizarea - sarcina
- Efecte secundare
- hTA - tusea - hiper K-emie - edem angioneurotic
- NITRATI
1. IMA PERIOADA PRETROMBOLIZA
- reduc mortalitatea post IMA cu 35%
2. IMA CU TROMBOLIZA
- reduc putin mortalitatea post IMA (GISIS3, ISIS4)
- Administrare
- Nitroglicerina iv 5- 20 g/min
- Contraindicatii
- Infarct VD - TA <100mmHg
- ANTAGONISTI DE CALCIU
2. IMA ETAPA PRETROMBOLIZA NONDIHIDROPIRIDINICI
- VERAPAMIL si DILTIAZEM - reduc reinfarctizarea IMA nonQ - reduc mortalitaea la pacienti fara IVS (MDIPIT, DAVIT II)
COMPLICATII
1. COMPLICATII HEMODINAMICE - hTA - IVS - SOC CARDIOGEN 3. ARITMII si TULB. CONDUCERE 4. PERICARDITE 5. RUPTURI CORD
1. COMPLICATII HEMODINAMICE
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
- PVC <, PCP-n, IC-n - PVC <, PCP-n, IC-n - PVC >, PCP-n, IC-n
- hTA+debit cariac scazut - PVC >, PCP-n, IC< - hTA +IVS PVC >, PCP>, IC<
- hTA + bradicardie -
- hTA in IVD - Ser fiziologic, Sol. glucoza 5% - hTA+debit cariac scazut suport inotrop TA <60mmHg, dopamina, eventual adrenalina, +/- dobutamina 3-20 g/min
- hTA +IVS -
dobutamina+/-nitroglicerina in pev
- IVS - IVS - cel mai important predictor al mortalitatii post IMA - IVS - disfunctie diastolica - IVS - disfunctie sistolica
- congestie pulmonara
- Cl I -
S3
- Cl II - S3 +raluri < 50% aria pulmonara - Cl III- S3 + raluri >50% aria pulmonara - Cl IV- IVS + soc cardiogen
HEMODINAMIC:
TA < 90 mmHg IC < 1,8 l/min/m2 PCP > 18 mm Hg
RUPTURI CORD
1. RUPTURA PERETE VENTRICULAR
- soc cardiogen - cu evolutie rapida spre exitus +/- durere - disociatie electromecanica si soc cu exitus
- mai frecvent IMA - anterior si intins - 1-21 zile - femei - varstnici - jonctiunea muschi normal cu IMA
ARITMII
ARITMII REPERFUZIE - mecanisme:
pierderea de ioni - K, acumulare lactat Automatism declansat: postdepolarizari precoce (hipoxie,acidoza,hipercatecolaminemie) postdepolarizari tardive (catecolamine )
Extrasistole ventriculare
- unifocale, multifocale - cu fenomen R/T - cuplate Extrasistole ventriculare de avertizare FV ? FV apare si fara aritmii de avertizare Tratamentul aritmiilor de avertizare nu previne FV Tratament: - antiischemic - pentru EV pe tahicardie sinusala - betablocant iv (Metoprolol) reduce riscul FV - corectie hidroelectrolitica si acidobazica - tratamentul antiaritmic - risc! blocuri AV, asistola
- nu sunt dovezi ca evolueaza spre FV sau deces apare frecvent ca aritmie de reperfuzie, fara sa poata fi marker de reperfuzie
- Tratament:
- daca apare pe bradicardie sinusala - profilaxie cu atropina sau pacing atrial - xilina si procainamida pot genera aritmii mai grave
Tahicardia ventriculara
- TV nesustinuta
- 3 sau mai multe EV cu frecventa>100/min si durata < 30 sec - monomorfa, polimorfa - nu creste mortalitatea precoce si tardiva in IMA (GUSTO-I)
- TV sustinuta
- multe EV cu frecventa>100/min si durata > 30 sec, sau cu deteriorare hemodinamica ce necesita interventie - creste mortalitatea precoce in IMA (GUSTO-I)
- Tratament:
- corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l Mg 2mEq/l
Tahicardia ventriculara
- Tratament:
- Corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l Mg 2mEq/l AV >150/min conversia prin pumn- manevra unica
- TV polimorfa - electroconversia nesincronizata - 200 J - TV monomorfa - electroconversia sincronizata - 50-100 J AV <150/min, aritmie bine tolerata:
- lidocaina - bolus 1-1,5mg/kg, suplimentat cu 0,5-0,75mg/kg pana la 3mg/Kg, mentinere 20-50 g/kg/min - amiodarona - 150mg bolus, 1mg/min 6ore, apoi 0,5mg/min - procainamida - 12-17 mg in20-30 min
Fibrilatia ventriculara
- FV primara:
- neasteptata la pacienti fara IVS - 10% din IMA spitalizat pretromboliza - 5%-perioada tromboliza - 60% in primele 4 ore - 80% in primele 12 ore
- FV secundara:
- la pacienti cu IVS
- FV tardiva:
- la >48 ore IMA
Fibrilatia ventriculara
- Prognostic :
- exces de mortalitate la pacienti in spital, fara influente ulterioare pe mortalitae - FV la pacienti cu IC exces de mortalitate pe termen scurt (40-60%) si lung
- Profilaxie :
- terapie de reperfuzie - corectie anomalii hidroelectrolitice - betablocantele reduc riscul FV si mortalitatea IMA
- lidocaina - nu sunt evidente ca reduce mortalitaea
Fibrilatia ventriculara
- Tratament :
1. linie venoasa, oxigenoterapie, corecte tulb hidroelectrolitice si acidobazice 2. defibrilare electrica 200 J
- nerestabilirea RS - restabilirea RS
+
- amiodarona 75-150mg iv bolus - toslat de bretylium 5mg/kg iv bolus
Bradicardia sinusala
- IM inferior - mai frecvent - bradicardia 40-50/min din primele 6 ore - ischemie, hipertonie vagala - bradicardia 40-50/min > 6 ore - boala de nod sinusal - bradicardie+hipotensiune Tratament: - BK simptomatica cu AV<50/min- - atropina 0,30,6mg la 3-10 min (nu>2mg) - fara raspuns la atropina - pacing temporar
Blocurile atrioventriculare
Blocul AV grad I
- 15% supra hisian - intranodal - prognostic benign - infrahisian - IMA ant, frecvent ca bloc bifascicular, prognostic grav Tratament: - de obicei nu necesita tratament - PR> 0,24 - discontinuare betablocante, anticalcice
- frecvent intranodal - prognostic benign - mai frecvent in IMA inf - reversibil, nu afecteaza supravietuirea
Tratament: - daca simptomatic: la <50/min, IC asociata, - atropina -daca asociaza hTA si este fara raspuns la atropina pacing temporar
- Blocuri intraventriculare
- 2-5% din IMA - asociaza mortalitate intraspital mai mare
- BRD si BFSP
- ocluzii ADA si a. coronara dreapta
- BRS si BFSA
- ocluzii perforante septale
- BFSA - evolueaza rar spre bloc AV - BFSP - necesita ischemie mai intinsa pentru aparitie
- Tratament: - hTA - electroconversie - 25-50 J Flutter atr - 50-100 J Fibr atr - TA - normala - amiodarona - anticoagulare
PERICARDITE
Pericardita epistenocardica
- in STEMI, primele zile - de obicei asimptomatica - prognostic benign - ECO-2D - lichid intrapericardic intrerupere anticoagularea, - anticoagulare absolut indicata - intrerupere la aparitia semnelor ECO de tamponada - Tratament: - aspirina
Pericardita Dressler
- 1- 8 saptamani post IMA - astenie, febra, durere toracica - leucocitoza, VSH crescut, anticorpi anti tesut cardiac - uneori pleuro - pericardita
Tromboza intraventriculara
- 20% IMA neanticoagulat - apare si la IMA trombolizat - frecventa in IMA ant, 60% pacientii cu IMA ant intins - 50% din tromboze embolizeaza sistemic - Tratament: - heparina iv - warfarina - 3 - 6 luni
Anevrismul VS
- 5-10% din IMA , mai frecvent IMA ant, apex - Complicatii: - tromboza - IC - aritmii - ruptura - mortalitatea de 6 ori mai mare - Tratament: - anticoagulare - anevrismectomie