Bases diagnsticas de las enfermedades cutneas

T. Pozo Romn
Hospital Universitario Ro Hortega de Valladolid

Pediatr Integral 2012; XVI(3): 252.e1-252.e19

Introduccin
n Dermatologa, los antecedentes personales o familiares, o los sntomas que pueda referir el paciente son importantes, pero el diagnstico en general se basa en el reconocimiento e identificacin de las lesiones (Tabla I), as que en este artculo nos vamos a centrar en la exploracin del paciente, ayudndonos para ello de ejemplos de enfermedades en las que los datos de la exploracin sean los ms relevantes. Algunas lesiones cutneas son tan caractersticas que su presencia prcticamente nos da el diagnstico de la enfermedad, es el caso de los habones (urticaria) o las ppulas umbilicadas (molusco contagioso), pero con frecuencia tendremos que hacer un diagnstico diferencial y para ello debemos fijarnos tambin en los dems aspectos de la erupcin cutnea: el patrn de distribucin, su disposicin, su evolucin y frecuentemente las complicaciones.

manos, rodillas, tobillos) y tambin en zonas donde la pigmentacin suele ser mayor, como la zona genital, la cara, las axilas o las ingles. Es asintomtico y es frecuente la existencia de antecedentes familiares. El diagnstico diferencial se plantea con el piebaldismo o albinismo parcial (Fig. 2), que existe desde el nacimiento y que cursa casi siempre con un mechn blanco de pelo. El halonevus de Sutton (Fig. 3), es un proceso que se asocia con el vitligo y con otras enfermedades autoinmunes y que es un
Tabla I. Lesiones elementales. Clasicacin Primitivas Se originan sobre piel normal Mcula (mancha) Roncha (habn) Ppula Ndulo / tubrculo Goma Tumor Quiste Vescula / ampolla Pstula

Lesiones elementales
Manchas o mculas

Por definicin, una mancha es un cambio de coloracin en la piel que no hace relieve, generalmente circunscrita, pero a veces ms o menos generalizada. Segn su origen, podemos clasificarlas en: hipocrmicas (ausencia de los melanocitos o disminucin de su actividad), hipercrmicas (aumento del nmero o de la actividad de los melanocitos), vasculares (dilataciones vasculares permanentes), eritemas (dilataciones vasculares temporales), prpuras (extravasaciones de hemates) o por depsito de sustancias, ya sean de origen interno o externo.
Mculas hipocrmicas

Secundarias Se producen en la evolucin de las primitivas Escama Escara Costra Erosin / excoriacin Fisura (grieta o rgade) lcera Atroa Esclerosis Cicatriz

El prototipo de mancha blanca es el vitligo (Fig. 1). Las lesiones son absolutamente blancas (acrmicas) y se localizan caractersticamente sobre prominencias seas (dorso de

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Figura 1. Vitligo.

Figura 2. Piebaldismo o albinismo parcial.

Figura 3. Halonevus de Sutton.

Figura 4. Nevus acrmico.

Figura 5. Nevus anmico.

Figura 6. Pitiriasis alba faciei.

mecanismo de involucin de lesiones pigmentadas. El nevus acrmico (Fig. 4) y el nevus anmico (Fig. 5) son otros 2 diagnsticos diferenciales bastante raros, consistentes en un mosaicismo pigmentario el primero y una malformacin vascular con aumento de la sensibilidad de los vasos sanguneos a las catecolaminas el segundo. Las lesiones hipocrmicas propiamente dichas, es decir: con algo de color, son frecuentes tras la inflamacin que producen algunas enfermedades, como el psoriasis o los eccemas, como es el caso de la pitiriasis alba faciei (Fig. 6), pero tambin pueden ocurrir sin reaccin inflamatoria previa, como la hipocroma postpitiriasis versicolor (Fig. 7). En ambas situaciones, son lesiones temporales, pero tambin hay mculas hipocrmicas estables, como las manchas lanceoladas de la epiloia o enfermedad de Pringle-Bourneville.
Mculas pigmentadas

fermedad de McCune-Albright (Fig. 11), y otras alteraciones menos frecuentes como la mancha monglica (Fig. 12), ya desde el nacimiento en los nios de razas oscuras y el nevus de Becker (Fig. 13), aunque este ltimo suele originarse en la adolescencia, ms que en la infancia. Las pigmentaciones postinflamatorias (temporales, aunque a veces duran muchos meses) ocurren sobre todo en personas de piel oscura, y son muy tpicas del lquen plano (Fig. 14) o la dermatitis ampollosa de los prados (Fig. 15). Tambin, hay algunas enfermedades que cursan con lesiones oscuras, sin inflamacin aparente, como la variedad caf con leche de la pitiriasis versicolor (Fig. 16).
Mculas vasculares, eritemas y prpuras

Entre las lesiones con aumento del nmero de melanocitos, tendramos los nevus melanocticos adquiridos y congnitos (Fig. 8), los lntigos (Fig. 9), las manchas caf con leche, que pueden no tener ningn significado o ser un signo de enfermedades, como la neurofibromatosis (Fig. 10) o la en252.e2
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Dentro de las dilataciones vasculares planas, tenemos que distinguir entre los hemangiomas capilares infantiles (Fig. 17), que son tumores vasculares benignos que aparecen en los primeros meses de vida y que slamente son planos en la fase inicial, porque habitualmente aumentan de volumen, y los nevus telangiectsicos o nevus flammeus (Fig. 18), que son malformaciones vasculares estables, aunque aumentan de tamao con el paciente.

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Figura 9. Lntigo.

Figura 7. Hipocroma postpitiriasis versicolor. Figura 8. Nevus melanocticos.

Figura 10. Manchas caf con leche (neurobromatosis).

Figura 11. Manchas caf con leche (enferme- Figura 12. Mancha monglica. dad de McCune-Albright).

Figura 13. Nevus de Becker.

El eritema es una dilatacin temporal de los vasos sanguneos que desaparece a la vitropresin y normalmente nunca est aislado (se acompaa de escamas, vesculas, engrosamiento de la piel, etc.). Cuando son localizados, deben hacer pensar en agentes externos como la radiacin UV (Fig. 19), o infecciones locales como la candidiasis (Fig. 20) o la erisipela (Fig. 21), y

cuando son generalizados, en toxicodermias como la erupcin por aceite de colza adulterado (Fig. 22), enfermedades infecciosas como la enfermedad de Gianotti-Crosti (Fig. 23) o enfermedades dermatolgicas como la pitiriasis rubra pilaris (Fig. 24). Las prpuras o extravasaciones de hemates son fcilmente distinguibles de los eritemas en tanto en cuanto no
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Figura 15. Pigmentacin postinflamatoria (dermatitis ampollosa de los prados).

Figura 14. Pigmentacin postinflamatoria (lquen plano).

Figura 16. Pitiriasis versicolor (variedad caf con leche).

Figura 17. Hemangioma capilar infantil.

Figura 18. Nevus telangiectsico o ammeus. Figura 19. Quemadura solar.

desaparecen a la vitropresin. Su aspecto es muy variable: lesiones puntiformes (petequias), lineales (vbices) o reas irregulares mas/menos delimitadas (equmosis) y su significado vara enormemente. Las petequias localizadas o lineales, suelen significar aumento de la presin sobre el territorio capilar, como las que aparecen en el cuello o en la garganta, con la tos, pero tambin aparecen tras traumatismos repetidos en un punto, como por ejemplo el taln negro de los
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deportistas (Fig. 25). Cuando las petequias se distribuyen de forma irregular es cuando deben hacernos pensar en procesos ms graves como las sepsis (Fig. 26). Las vasculitis leucocitoclsticas pueden dar lugar por la inflamacin aadida a una prpura palpable (Fig. 27). Las equimosis suelen ser consecuencia de pequeos traumatismos como las venopunciones (Fig. 28). Cuando el traumatismo es ms grande y la extravasacin considerable, adems del cambio

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Figura 20. Candidiasis.

Figura 21. Erisipela.

Figura 22. Erupcin por aceite de colza adulterado.

Figura 23. Exantema viral (enf. de Gianotti).

Figura 24. Pitiriasis rubra pilaris.

Figura 25. Taln negro.

de coloracin de la piel, la lesin es palpable, y hablamos de hematoma.

Mculas por depsito de sustancias

el 5-fluouracilo aplicado tpicamente para las verrugas (Fig. 29) o los tatuajes (Fig. 30).
Ronchas o habones

Las manchas por depsito de sustancias son generalmente de fcil diagnstico, tanto si stas proceden del propio organismo, por ejemplo la bilirrubina (ictericia), como si son extraas a l, por ej. las pigmentaciones por frmacos como

Son elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia elstica y forma y dimensiones variables, debidas a la presencia de edema, tanto en la dermis papilar como en la dermis profunda y en la hipodermis, y cuyo rasgo ms distintivo es
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Figura 28. Equmosis.

Figura 26. Sepsis.

Figura 27. Prpura palpable.

Figura 29. Pigmentacin ungueal por 5-uouracilo tpico.

Figura 30. Tatuaje.

Figura 31. Urticaria.

Figura 32. Picaduras.

Figura 33. Signo de Darier (mastocitoma).

Figura 34. Dermograsmo.

Figura 35. Verrugas planas.

la fugacidad. Habitualmente, tienen un halo eritematoso y son pruriginosos. Cuando son generalizados hablamos de urticaria (Fig. 31) y cuando son localizados tendremos que pensar en picaduras (Fig. 32) o contactos con plantas o sustancias urticantes (urticaria por frutas exticas) o en un tipo de tumor caracterstico de la infancia: el mastocitoma (Fig. 33), que al
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ser frotado desencadena la formacin de un habn (signo de Darier). Cuando las lesiones se limitan a los sitios de presin, hablamos de dermografismo (Fig. 34). El angioedema o edema de Quincke es una reaccin edematosa profunda que aparece en reas con dermis y tejido subcutneo laxos, como los labios, causando su hinchazn.

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Figura 36. Poroqueratosis de Mibelli.

Figura 37. Queratosis pilar.

Figura 38. Lquen espinuloso.

Figura 39. Molusco contagioso.

Figura 40. Lquen ruber plano.

Ppulas y placas

Son pequeas elevaciones circunscritas, palpables, de contenido slido, que curan sin dejar cicatriz. Las lesiones speras al tacto (verrucosas), son tpicas de las infecciones por virus del papiloma, ya sean verrugas planas (Fig. 35) o vulgares, pero cuando se trata de lesiones congnitas, debemos pensar en nevus epidrmicos o poroqueratosis de Mibelli (Fig. 36). Las ppulas foliculares son caractersticas de la queratosis pilar (Fig. 37) y del lquen espinuloso (Fig. 38), las umbilicadas del molusco contagioso (Fig. 39) y las poligonales, del lquen ruber plano (Fig. 40). Cuando las lesiones son ms grandes, hablamos de placas, que generalmente estn constituidas por la agrupacin de ppulas ms pequeas. Un ejemplo claro son las lesiones de psoriasis, que pueden ser: en gotas, en pequeas placas o en grandes placas (Fig. 41). Las infiltraciones son engrosamientos difusos de la piel, generalmente sin lmites bien definidos, pero palpables y habitualmente enrojecidos. Suelen ser secundarios a procesos linfoproliferativos o tumorales (Fig. 42). Las liquenificaciones o neurodermitis son placas de piel engrosada por rascado repetido, en las que estn exa-

gerados los pliegues normales de la piel, lo que da una imagen de ppulas romboidales o poligonales agrupadas (Fig. 43).
Ndulos, tubrculos y gomas

En un sentido estricto, tubrculos y ndulos son lesiones diferentes (el tubrculo es ms superficial que el ndulo, y al curar suele dejar una cicatriz), pero en la prctica e incluso en la literatura, sobre todo en la anglosajona, se incluyan bajo el trmino de ndulos a los tubrculos e incluso a algunos tumores. Ambas son lesiones ms o menos redondeadas, de contenido slido y naturaleza inflamatoria, que aparecen ms o menos bruscamente y al cabo de un tiempo ceden. Las lesiones de este tipo, ms caractersticas de la infancia en nuestro medio, son los eritemas nodosos (Fig. 44), que suelen salir en las piernas y que en la mayora de los casos son una reaccin frente a una enfermedad infecciosa: faringoamigdalitis, tia inflamatoria, etc. Los gomas son ndulos o tubrculos que se reblandecen y se ulceran eliminando un lquido gomoso, y que cuando curan, lo hacen generalmente con una cicatriz deprimida. Su etiologa es generalmente infecciosa, siendo
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Figura 42. Inltracin por linfoma.

Figura 41. Psoriasis en placas.

Figura 43. Liquenicacin o neurodermitis.

Figura 44. Eritema nodoso.

Figura 45. Granuloma por mycobacterias.

Figura 46. Hemangioma.

muy caractersticos de las enfermedades por mycobacterias (Fig. 45).

Tumores y quistes

El trmino tumor se emplea muchas veces para referirse a cualquier masa, ya sea benigna o maligna, que crece ms o menos lentamente, generalmente sola y sin inflamacin. Sin embargo, lo que realmente define a un tumor no es su aspecto, sino su evolucin en el sentido de un crecimiento
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indefinido e independiente de los tejidos que le rodean. En la infancia, las lesiones que se ven ms habitualmente son: hemangiomas (Fig. 46), el xantogranuloma juvenil (Fig. 47) el epitelioma calcificante de Malherbe o pilomatrixoma (una tumoracin de consistencia dura, por su contenido en calcio, que se localiza sobre todo en extremidades) (Fig. 48) y los mastocitomas que con frecuencia son mltiples (Fig. 49). Otros tumores tambin benignos como el fibroqueratoma digital o los dermatofibromas son ms raros en la infancia.

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Figura 48. Epitelioma calcicante de Malherbe o pilomatrixoma.

Figura 47. Xantogranuloma juvenil.

Figura 49. Mastocitomas.

Figura 51. Esteatocistoma mltiple.

Figura 52. Quistes de millium/inclusin (epidermolisis ampollosa distrca).

Figura 50. Quistes epidrmicos.

Figura 53. Quiste de retencin de saliva (mu- Figura 54. Dermatitis herpetiforme. cocele).

Los quistes son lesiones similares a los ndulos que se diferencian de los mismos por su consistencia elstica. Consisten en una pared conjuntiva tapizada por un epitelio que contienen lquido o un material semislido. Los ms habituales son los quistes epidrmicos, ya sean aislados o en el contexto de un acn severo (Fig. 50), el esteatocistoma mltiple (Fig. 51), los quistes de millium/inclusin (Fig. 52) que aparecen generalmente en el proceso de curacin de heridas y los quistes de retencin (p. ej.: de saliva mucocele) (Fig. 53).

Vesculas, ampollas y pstulas

Son elevaciones circunscritas de la epidermis con contenido lquido, seroso o hemorrgico. Si el contenido es purulento, se habla de pstula. Por convenio, se acepta un tamao de <1 cm para las vesculas y de >1 cm para las ampollas. Cuando las lesiones son generalizadas, tendremos que pensar en alguna de las enfermedades ampollosas y la localizacin y otras caractersticas nos ayudarn en el diagnstico. Cuando las vesculas se localizan en codos, rodillas y espalda,
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Figura 57. Eritema exudativo multiforme.

Figura 55. Dermatitis por IgA lineal.

Figura 56. Varicela.

Figura 58. Sndrome de piel escaldada estaloccico.

Figura 59. Sndrome de Lyell medicamentoso Figura 60. Prrigo-estrfulo o culicosis. (barbitricos).

Figura 61. Herpes simple.

pensaremos en la dermatitis herpetiforme (Fig. 54). Si lo hacen en el rea genital y muestran una morfologa arciforme, una dermatitis por IgA lineal (Fig. 55) y si afectan a todo el cuerpo con brotes sucesivos y evolucionan a la umbilicacin: varicela (Fig. 56). Las lesiones en dorso de manos, rodillas y cara (con aspecto en diana), son tpicas del eritema exudativo multiforme (Fig. 57) y las vesculas o ampollas sobre un fondo eritematoso son indicativas de un sndrome de piel escaldada estafiloccico (Fig. 58) o de un sndrome de Lyell medicamentoso (Fig. 59). Cuando son localizadas, tendremos que pensar en factores locales, aunque no se pueden excluir totalmente las enfermedades ampollosas, porque algunas como el pnfigo por ejemplo pueden permanecer limitadas a la mucosa oral durante varios meses. Sin embargo el pnfigo y el penfigoide no ocurren durante la infancia. En las piernas, son tpicas del prrigo-estrfulo (o culicosis) (Fig. 60). Cuando las vesculas estn agrupadas hay que pensar en el herpes simple (Fig. 61),
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pero tambin en el herpes zoster si hay varias agrupaciones de vesculas siguiendo un trayecto nervioso (Fig. 62). Si hay antecedentes de aplicacin de medicamentos, debemos pensar en un eccema agudo de contacto (Fig. 63). Las pstulas son lesiones similares a las vesculas pero de contenido purulento. Generalmente son localizadas, aunque su origen es diverso. Pueden ser de origen infeccioso como los panadizos (Fig. 64) o las foliculitis (Fig. 65), o irritativo como en la sudamina (Fig. 66). En palmas y plantas son tpicas de la pustulosis palmoplantar (Fig. 67) y cuando son generalizadas, hay que pensar en toxicodermias o psoriasis (Fig. 68).
Escamas y costras

Las escamas aparecen cuando las laminillas crneas, en lugar de desprenderse, se quedan adheridas a la piel. La causa puede ser un acortamiento en el proceso de cornificacin, como en el psoriasis, o una retencin anmala de las laminillas, como es el caso de ciertas ictiosis. Las escamas se definen por su tamao: furfurceas (muy pequeas y finas), laminares

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Figura 63. Eccema agudo de contacto.

Figura 62. Herpes zoster.

Figura 64. Panadizo.

Figura 65. Foliculitis.

Figura 66. Sudamina.

Figura 67. Pustulosis palmoplantar.

Figura 68. Psoriasis.

Figura 69. Psoriasis.

(grandes), exfoliacin (muy extensas, como por ejemplo la palma de la mano), pero tambin su aspecto sugiere el diagnstico. As, las escamas del psoriasis son brillantes, micceas y nacaradas (Fig. 69), las de la ictiosis nigricans son negruzcas

(Fig. 70) y las de la dermatitis seborreica son mates y untuosas al tacto (Fig. 71). Cuando se disponen en collarete, son tpicas de la pitiriasis rosada (Fig. 72) y cuando son furfurceas de la pitiriasis
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Figura 72. Descamacin en collarete (pitiriasis rosada).

Figura 70. Ictiosis nigricans.

Figura 71. Dermatitis seborreica.

Figura 73. Escamas pequeas (pitiriasis ver- Figura 74. Xerosis. sicolor).

Figura 75. Ictiosis vulgar.

versicolor (Fig. 73). Cuando son generalizadas, hablamos de xerosis (Fig. 74) o ictiosis vulgar (Fig. 75) y si se acompaa de eritema, de eritrodermia (Fig. 76). Las costras son masas slidas de consistencia variable, constituidas por la desecacin de exudados, sangre y restos celulares o de otro tipo, que se encuentran ms o menos mezclados con detritus epidrmicos y microbianos o parasitarios.
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Las ms habituales son las costras melicricas (del color de la miel) que se producen por desecacin de exudados serosos o purulentos y son tpicas del imptigo (Fig. 77). Las costras negruzcas ocurren por desecacin de la sangre y se ven por ejemplo en excoriaciones (Fig. 78). Con relativa frecuencia, escamas y costras se mezclan (escamo-costras), por ejemplo en la costra lctea (Fig. 79), que se observa en el cuero cabelludo en pacientes de pocos meses, o en la seudotia amiantcea

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Figura 77. Costras melicricas (imptigo).

Figura 79. Costra lctea. Figura 76. Eritrodermia. Figura 78. Costras hemorrgicas (dermatitis herpetiforme de During).

Figura 80. Seudotia amiantcea.

Figura 81. Lesiones de rascado en piel sana.

Figura 82. Prrigo estrfulo excoriado.

Figura 83. Dermatitis del paal con erosiones (siloide posterosivo).

(Fig. 80), que se observa en nios ms mayores, sobre todo cerca de la pubertad.
Erosiones y excoriaciones

81) o sobre lesiones preexistentes como el prrigo-estrfulo (Fig. 82), pero tambin pueden ocurrir de forma espontnea, cuando la piel se encuentra macerada, por ejemplo en una dermatitis del paal (sifiloide posterosivo) (Fig. 83).
Fisuras, grietas o rgades

Son prdidas de sustancia en la piel, de forma y tamao variables, circunscritas, deprimidas y exudativas, que afectan nicamente a la epidermis, por lo que no dejan cicatriz. Suelen ser provocadas por el rascado, ya sea sobre piel sana (Fig.

Son soluciones de continuidad de la piel, lineales y perpendiculares al eje de mxima elasticidad de la misma, que penePEDIATRA INTEGRAL

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Figura 84. Boqueras.

Figura 86. Dermatitis plantar juvenil.

Figura 85. Fisura retroauricular.

Figura 87. Queilitis en dermatitis atpica.

Figura 88. Atroa epidrmica en cuello por Figura 89. Anetodermia (prdida de fibras corticoides. elsticas).

tran en lla ms o menos profundamente. Se producen cuando la piel pierde su elasticidad natural. Suelen ser dolorosas y se localizan sobre todo en los bordes de los orificios naturales y de los pliegues, por ej. en comisuras bucales (Fig. 84), regin perianal, pliegues mamarios, retroauriculares (Fig. 85), etc. Son tambin tpicas en los pulpejos de los dedos en pacientes con dermatitis plantar juvenil (Fig. 86) y en las queilitis de pacientes en tratamiento con isotretinona o con dermatitis atpica (Fig. 87). Generalmente, curan sin dejar cicatriz.
Atroas y esclerosis

atrofia epidrmica por la afectacin de los vasos sanguneos de la dermis y hablamos de lquen escleroatrfico (Fig. 92). Habitualmente, son lesiones de unos pocos cm de dimetro, pero pueden ser lineales (morfea lineal) (Fig. 93) o generalizadas (esclerodermia asociada al sndrome txico por aceite de colza adulterado) (Fig. 94).
Escaras, lceras y cicatrices

El trmino atrofia implica una disminucin del espesor de la piel a expensas de una, dos o las tres capas de que consta. Cuando es epidrmica, generalmente como consecuencia de la aplicacin crnica de corticoides (Fig. 88), la piel se vuelve casi transparente, permitindonos la observacin de la red vascular drmica. Las atrofias drmicas o hipodrmicas se manifiestan como una depresin de la piel. Hablamos de anetodermia cuando se afectan fundamentalmente las fibras elsticas (Fig. 89), atrofodermia cuando se afecta toda la dermis (Fig. 90) y lipoatrofia circunscrita (Fig. 91) cuando se afecta la hipodermis. La esclerosis es una induracin de los tejidos subepidrmicos, que se acompaa de prdida de elasticidad de la piel, que se torna imposible de plegar. Se puede acompaar de
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Las escaras son reas delimitadas de color negruzco y superficie plana o ligeramente deprimida, constituidas por tejido necrosado que al cabo del tiempo se elimina. Pueden ser secas, por obstruccin de un tronco arterial por ejemplo mbolos spticos en una meningitis meningoccica (Fig. 95), o hmedas, cuando la necrosis se debe a fenmenos inflamatorios intensos, por ej., en algunas infecciones o por picaduras de araas (Fig. 96). Las lceras son prdidas de sustancia que afectan a epidermis y dermis, pudiendo llegar al plano muscular. La descripcin detallada de sus caractersticas (el tamao, la forma, el fondo, la presencia de tejido de granulacin o esfacelos, la coloracin y la evolucin) es importante para el diagnstico aunque lo es ms para el tratamiento. Pueden ser secundarias a vasculitis, por ej., en la vasculitis livedoide (Fig. 97), de origen infeccioso, como las causadas por leishmaniasis (botn de Oriente) (Fig. 98), y tambin como consecuencia de la infeccin secundaria de otras lesiones por un cuidado deficiente (Fig. 99).

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Figura 90. Atrofodermia (toda la dermis).

Figura 91. Lipoatroa circunscrita semicir- Figura 92. Lquen escleroatrco. cular.

Figura 95. Necrosis en una sepsis (meningitis meningoccica).

Figura 93. Morfea lineal.

Figura 94. Esclerodermia asociada al sndro- Figura 96. Necrosis por picadura de araa. me txico por aceite de colza adulterado.

Las cicatrices consisten en la sustitucin por tejido conectivo de una prdida de sustancia (ulceracin o necrosis) a nivel de dermis o hipodermis. El epitelio de superficie es reparado a partir del borde sano y de los restos que pudieran quedar de epitelio folicular. Generalmente, el epitelio que recubre la cicatriz, carece de glndulas y folculos, es atrfico y de menor resistencia. Las cicatrices aunque tienen la forma de la lesin primitiva que reparan pueden mostrar variaciones en su color (rosadas, acrmicas, hiperpigmentadas) o en su superficie (lisas, depri-

midas, exuberantes. atrficas, hipertrficas, queloideas, etc.). Son caractersticas las cicatrices atrficas que se producen en raices de miembros, nalgas, etc. en la adolescencia (estras de distensin) (Fig. 100), las cicatrices hipertrficas (enrojecidas y sobrelevadas), que son muy frecuentes durante los primeros meses de curacin de las heridas (Fig. 101) y los queloides (Fig. 102), que desbordan los lmites de la herida y ocurren en personas y zonas especialmente predispuestas (jvenes, raza negra, ngulo de la mandbula, lbulos de las orejas, y parte alta del trax).
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Figura 97. Vasculitis livedoide.

Figura 98. Leishmaniasis (botn de Oriente).

Figura 100. Estras de distensin.

Figura 101. Cicatrices hipertrcas en heridas Figura 99. Ulceracin de lesiones de varicela por infeccin secundaria. por roce.

Figura 103. Hidroa vacciniforme.

Figura 104. Reaccin fotosensible por Fenergan.

Figura 102. Queloide secundario a pendiente.

Figura 105. Dermatitis por friccin.

Figura 106. Dermatitis atpica.

El patrn de distribucin/localizacin
Hay mltiples asociaciones de lesiones con localizaciones, que nos permiten hacer el diagnstico con gran seguridad. Las lesiones localizadas en zonas fotoexpuestas deben hacernos pensar en fotodermatosis, como la erupcin primaveral juvenil, las porfirias o el hidroa vacciniforme (Fig. 103), y
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tambin en reacciones medicamentosas fotosensibles (Fig. 104). Las lesiones en codos y rodillas son tpicas de la psoriasis o, en nios pequeos, de las dermatitis por friccin (Fig. 105); mientras que, las lesiones en pliegues cubitales y poplteos son caractersticas de la dermatitis atpica (Fig. 106).

REGRESO A LAS BASES

Figura 107. Eritema infeccioso.

Figura 108. Queratosis pilar.

Figura 109. Dermatitis atpica.

Figura 111. Boca-mano-pie.

Figura 112. Fenmeno de Koebner en verrugas vulgares.

Figura 110. Acrodermatitis enteroptica.

La localizacin en muecas y tobillos, es tambin tpica del lquen plano (Fig. 40), pero cuando los pliegues afectados son ms hmedos (ingles, axilas) debemos pensar en infecciones, sobre todo candidiasis (Fig. 20). La afectacin de las mejillas en un contexto de afectacin del estado general es sugestiva de eritema infeccioso (Fig. 107), pero cuando es ms o menos permanente debe hacernos pensar en queratosis pilar (Fig. 108) o dermatitis atpica (Fig. 109). La afectacin periorificial y de genitales es muy tpica de la acrodermatitis enteroptica (Fig. 110) y la afectacin simultnea de boca, manos y pies (vesculas) describe directamente una enfermedad vrica (Fig. 111).

La disposicin
Las lesiones grupadas en racimo (disposicin herpetiforme) es caracterstica del herpes simple (Fig. 61) y cuando

ocurre siguiendo un trayecto nervioso (zosteriforme), del herpes zoster (Fig. 62). Las lesiones ms o menos lineales, suelen ser artefactas (fenmeno de Koebner) como en el caso de las verrugas vulgares (Fig. 112), o siguen las lneas de Blaschko, como los nevus epidrmicos (Fig. 113). Las lesiones circinadas son tpicas de las tias (Fig. 114) pero tambin suceden en eccemas y urticaria (Fig. 31) y cuando simulan una escarapela, del eritema exudativo multiforme (Fig. 115). El crecimiento centrfugo, es la caracterstica fundamental del eritema anular centrfugo (Fig. 116), una dermatosis de causa desconocida que se ha descrito asociado a infecciones, tumores malignos, discrasias hematolgicas o drogas, pero tambin de otras enfermedades que ocurren habitualmente en adultos, como el eritema gyratum repens (asociado a proPEDIATRA INTEGRAL

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REGRESO A LAS BASES

Figura 113. Nevus epidrmico blaschkoide.

Figura 115. Eritema exudativo multiforme.

Figura 116. Eritema anular centrfugo.

Figura 114. Tia (lesiones circinadas).

Figura 117. Dishidrosis.

Figura 119. Exantema jo medicamentoso o Figura 120. Impetiginizacin en el herpes pigmentoso. simple.

Figura 118. Pitiriasis rosada.

cesos malignos) o el eritema crnico migratorio (asociado a infeccin por Borrelia).

La evolucin
Los brotes subintrantes son tpicos de la dishidrosis (Fig. 117) y de los eccemas en general. La coincidencia con algunas actividades o estaciones tambin nos puede ayudar, como es el caso de los brotes de prrigo-estrfulo (Fig. 60) coincidiendo con ir al pueblo. La aparicin sucesiva de algunos tipos de lesiones como por ejemplo los brotes de eritema exudativo multiforme (Fig. 57) tras un episodio de herpes simple o el de pitiriasis rosada (Fig. 118) tras la aparicin de mltiples lesiones, a los pocos das de la
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aparicin de una primera (heraldo) tambin nos facilita el diagnstico. Algunas enfermedades tienden a recidivar en la misma localizacin, por ej. el herpes simple (Fig. 61) o el exantema fijo medicamentoso (Fig. 119).

Las complicaciones
Las lesiones cutneas pueden complicarse con la aparicin de nuevas lesiones distintas de las primeras, ya sea de forma espontnea, como es por ej. la impetiginizacin en el herpes simple (Fig. 120), o como consecuencia de los tratamientos que enmascaren el cuadro (tia incgnito por corticoides) (Fig. 121) o le compliquen (eccematizacin secundaria por

REGRESO A LAS BASES

Figura 122. Eccematizacin secundaria.

Figura 121. Tia incgnito por corticoides.

alergia de contacto o sobredosis), algo relativamente frecuente con antifngicos tpicos (Fig. 122).

en muchas ocasiones el diagnstico es exclusivamente clnico, por lo que si seguimos teniendo dudas, la consulta a los compaeros puede ser la mejor estrategia.

Recomendaciones generales para el diagnstico

Hay que ver todas las imgenes posibles ya sea en atlas o mejor al natural, para entrenar la vista y hacernos con una memoria fotogrfica que nos permita reconocer las seales que las enfermedades dejan en la piel. Recordar que las lesiones cambian con el tiempo, al igual que la percepcin del mdico, lo que posibilita que una nueva exploracin, pasados unos das de tratamiento sintomtico, que no enmascare las lesiones, nos permita hacer el diagnstico. Cuando tengamos una sospecha clnica, debemos intentar confirmarla con los medios de que dispongamos: anlisis, radiografas, estudios microbiolgicos, biopsias, etc., pero

Bibliografa
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