Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN Sepsis neonatarum adalah sepsis yang terjadi pada bayi dalam satu bulan pertama kehidupan.

Sepsis neonatorum merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas, meskipun sudah terdapat kemajuan dalam higienitas, penggunaan alat diagnostik tercanggih serta anti mikroba yang terbaru dan potensial.1 World Health Organization (WHO) memperkirakan setiap tahunnya terjadi lima juta kematian neonatus dan 98% terjadi di negara berkembang. Angka kematian neonatal akibat sepsis neonatal di negara berkembang adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, terutama terjadi pada minggu pertama kehidupan, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis neonatal hanya 5 per 1000 kelahiran hidup.2 Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) dalam periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatal 13,68% dari seluruh kelahiran hidup dengan tingkat kematian 14,8%.2 Berdasarkan data rekam medis RS.dr.M.Djamil Padang tahun 2010, angka kejadian sepsis neonatorum yang dirawat di bagian perinatologi dan NICU sebanyak Sepsis neonatorum merupakan komplikasi serius dan menakutkan terutama pada bayi berat badan lahir sangat rendah dan bayi prematur.4 Sepsis neonatorum ditatalaksana dengan pemberian antibiotik. Resistensi antibiotik global yang timbul dan ketidakmatangan sistem imunitas pada neonatus mengharuskan untuk penggunaan imunomodulator untuk meningkatkan imunitas host dan dapat digunakan untuk mengatasi sepsis pada neonatus bersamaan dengan antibiotik. 5,6,7,8

Laktoferin adalah protein berikatan besi, yang merupakan bagian dari kelompok protein transferrin, dan berfungsi untuk membawa besi di dalam darah. Laktoferin diproduksi oleh sel epitel mukosa berbagai spesies mamalia, termasuk manusia. Laktoferin juga ditemukan dalam granul neutrophil sekunder. Laktoferin memiliki afinitas pengikatan besi yang kuat dan merupakan bagian dari sistem imunitas bawaan.1 Laktoferin bersifat memiliki peranan penting pada beberapa fungsi patofisiologis, seperti: regulasi absorpsi besi di dalam usus,imunomodulator, antioksidan, dan antiinflamasi, serta proteksi terhadap infeksi mikroba, yang merupakan fungsi terbanyak dipelajari hingga saat ini. Aktivitas antimikroba laktoferin berlangsung terutama melalui dua mekanisme, pengikatan besi di lokasi infeksi dan interaksi langsung dengan agen infeksiushemostasis zat besi, morfogenesis organ, pertahanan tubuh terhadap infeksi, inflamasi dan kanker.10. Aktivitas biologis dan fungsi laktoferin tersebut penting dalam pencegahan dan tatalaksana sepsis neonatorum.10,11 Sari pustaka ini akan membahas peran dan fungsi laktoferin pada sepsis neonatorum.

BAB II

SEPSIS NEONATORUM 2.1 Definisi Sepsis neonatorum adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan.1 Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir.13 Definisi SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) dan sepsis pada anak telah dijabarkan pada International Concensus Conference on

Pediatric Sepsis tahun 2002, namun definisi ini tidak digunakan pada literatur neonatus. Pada tahun 2004 diajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada

neonatus seperti tertera pada tabel 2.1 14 Tabel 2.1. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus 14
Variabel klinis Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit, < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel perfusi jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel inflamasi Leukositosis ( > 34.000/ml) Leukopenia ( < 5.000/ml) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0,2 Trombositopenia <100000/ml C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gen PCR : positif

2.2.Klasifikasi dan Etiologi


3

Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (SAD) dan sepsis neonatorum awitan lambat (SAL).1 Sepsis awitan dini merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Kuman penyebab tersering yang

ditemukan pada kasus SAD di negara maju adalah Streptokokus Grup B (SGB) (>40%kasus), monocytogenes, Escherichia sedangkan coli, di Haemophilus negara influenza, dan Listeria Indonesia,

berkembang

termasuk

mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gram negatif.15 Sepsis awitan lambat merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi

nosokomial).1 Proses infeksi ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal.15Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL, sedangkan di negara berkembang

didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. coli, Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa.15. Patogenesis, gejala klinis dan tatalaksana dari kedua bentuk sepsis tersebut tidak banyak berbeda. 16 2.3. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Selama dalam kandungan, janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, korion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 17

1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. 2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor asepsis dan antisepsis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan, akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. 3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan neonatus dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada neonatus yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. Kontaminasi kuman setelah lahir, terjadi dari lingkungan neonatus baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan contohnya neonatus yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikal, neonatus dalam ventilator yang kurang memperhatikan tindakan asepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat.17 Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis, terdapatnya pathogen dalam darah (bakterimia, viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi ke sepsis, sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ dan akhirnya kematian. (lihat table 2.2)14

Tabel 2.2 : Perjalanan infeksi pada neonatus14

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa

SIRS/FIRS

retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37.5C) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit
9

<4000x109/L

atau

>34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi

Sepsis

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan

Sepsis berat Syok septik

kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropic KEMATIAN

2.4. Patogenesis Sepsis Neonatorum Neonatus terutama preterm relatif bersifat immunocompromised karena

immaturitas dari sistem imun. Penelitian yang membandingkan fungsi imunitas bawaan antara dewasa dan neonatus menunjukkan bahwa neonatus memiliki kemampuan yang rendah memproduksi sitokin inflamasi, terutama Tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin 6 (IL-6), selain itu produksi IL-10 meningkat, yang menghambat sintesis sitokin pro-inflamasi dengan sendirinya. Fungsi netrofil dan sel dendritik juga rendah, menunjukkan rendahnya aktivitas adhesi molekul dan rendahnya respon terhadap faktor kemotaksis. Sel dendritik
6

memiliki kapasitas yang rendah dalam produksi IL-12 dan interferon gamma. Rendahnya produksi sitokin pada neonatus menyebabkan penurunan aktivitas sel natural killer (NK-cell). Ketidakseimbangan sistem imun bawaan pada neonatus menyebabkan peningkatan kemungkinan infeksi pada populasi ini.18,19,20 Respon sistem imun didapat pada neonatus lebih lambat terhadap paparan antigen, saat neonatus pindah dari lingkungan steril ke lingkungan

mikroorganisme berkoloni. Kadar imunoglobulin G (IgG) maternal tranplasental pada neonatus berbeda sesuai dengan usia kehamilan, dan memiliki keterbatasan kemampuan respon terhadap pathogen. Imunoglobulin G maternal ditranspor ke janin paling sedikit pada trimester pertama kehamilan, 10 % pada minggu 17-22 dan 50% pada minggu 28-32 kehamilan, sehingga neonatus preterm memiliki imunitas humoral yang kurang adekuat dalam perlindungan terhadap infeksi. Kadar komplemen pada neonatus hanya 50% dibandingkan kadar komplemen dewasa, sehingga menyebabkan gangguan keseimbangan dan opsonisasi dalam melawan infeksi.19,20 Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu, meskipun memiliki gejala klinis yang sama, proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme

penyebab, sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab.17 Patogenesis sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi, dan gangguan fibrinolisis, hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi.18,21

Gambar 2.1: Gangguan homeostasis pada sepsis21

Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri.

Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis.

Lipopolisakarida mengikat

protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein

binding protein (LPB), selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.18,21 Bakteri Gram positif, jamur dan virus dapat menimbulkan infeksi melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun.18,21 Semua organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.18,21

Gambar. 2.2. Kaskade sepsis 21

Infeksi akan dilawan oleh tubuh, baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit, makrofag, dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1(Th1) dan sel T helper-2 (Th2). Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF), interferon (IFN- ), interleukin 1- (IL-1), IL-2, IL-6 dan IL-12 . Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4, -10, dan -13. Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. 17,18,21

Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab, namun demikian pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok,

kegagalan multi organ serta kematian. Sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. 36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide, tromboksan, leukotrien, platelet activating factor (PAF), prostaglandin), dan komplemen. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga

menyebabkan kerusakan organ.17,21 Efek kumulatif kaskade sepsis adalah keadaan tanpa keseimbangan. inflamasi dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi dominan terhadap fibrinolisis sehingga terjadi thrombosis mikrovaskuler, hipoperfusi, iskemia,dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ dapat terjadi dan akhirnya kematian.17

2.5. Faktor Risiko dan Gambaran klinis Sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko dari ibu, bayi dan daya virulensi atau infeksius organisme pada sepsis awitan dini dan lanjut.1,3

10

Tabel.2.3. Faktor resiko sepsis neonatorum1 Sumber


Sepsis awitan dini

Faktor resiko
Kolonisasi bakteri maternal Khorioamnionitis Ketuban pecah dini Pecah ketuban lebih dari 18 jam Infeksi saluran kemih ibu Kehamilan ganda Persalinan preterm(<37 minggu) Perlukaan pada berrier alami tubuh (kulit dan mukosa) Penggunaan kateter pembuluh darah yang lama Prosedur invasive NEC Penggunaan antibiotic lama Prematuritas Penurunan pasase immunoglobulin dan antibody spesifik maternal Fungsi sistem imun yang immature

Sepsis awitan lanjut

Neonatal

Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan neonatus. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. 1,2,3 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah, setelah lahir neonatus tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti

hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia, selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Gambaran klinis susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat

11

disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Neonatus dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik,

gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi).1,2 Pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari, oleh sebab itu dalam perkembangan penelitian didapatkan berbagai petanda sepsis dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda.22,23 Studi kepustakaan yang dilakukan Ng et.al berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 2.4).24

12

Tabel 2.4. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan neonatus prematur24
Hematologic test Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation, toxic granulations, Dohle bodies, intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines, cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b, IL1ra, IL2, sIL2R, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa), 11sTNFR-p55, 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil Lymphocyte Monocyte CD11b CD3 HLA-DR CD11c CD19 CD13 CD25 CD15 CD26 CD33 CD45RO CD64 CD69 CD66b CD71 Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst)

13

BAB III LAKTOFERIN

Laktoferin adalah protein non heme

yang berikatan dengan zat besi, yang

merupakan bagian dari kelompok keluarga transferrin, bersamaan dengan serum transferrin, ovotransferin, melanotransferrin dan Carbonic anhydrase inhibitors .
25,26

3.1. Susunan dan struktur laktoferin .Laktoferin adalah glikoprotein dengan berat molekul 80 kDa disertai afinitas yang tinggi terhadap zat besi. Struktur molekul dan asam amino laktoferin dari manusia ditemukan pada tahun 1960.27

Gambar 3.1. Struktur Laktoferin 25

Laktoferin terdiri dari rantai polipeptida tunggal mengandung 703 asam amino yang terlipat menjadi dua lobus bulat. Lobus ini disebut daerah terminal C (karboksi) dan N (amino), yang terhubung dengan heliks . Setiap lobus terdiri dari dua domain, yaitu C1, C2, N1, dan N2. Domain mempunyai satu tempat pengikatan besi di setiap lobus. Laktoferin mengandung sejumlah tempat untuk

14

glikosilasi potensial, terutama pada permukaan molekul. Sakarida yang paling banyak adalah manosa, sekitar 3% adalah heksosa, dan 1 % heksosamin. Tingkat glikosilasi bervariasi dan menentukan tingkat resistansin terhadap enzim protease atau pH yang sangat rendah.27 Kemampuan laktoferin untuk mengikat besi dua kali lebih kuat dari transferin. Dua ion ferri dapat diikat oleh satu molekul laktoferin, satu ion karbonat selalu terikat dengan laktoferin bersama dengan setiap ion besi. Terdapat tiga bentuk laktoferin menurut tingkat kejenuhan besi diantaranya apolaktoferin (besi bebas), monoferin (satu ion ferri), dan hololaktoferin (mengikat dua ion Fe3+). Terdapat empat residu asam amino untuk mengikat besi (histidin, dua tirosin, dan asam aspartat) dan rantai arginin untuk mengikat ion karbonat.11,25,28 Laktoferin juga bisa berikatan dengan besi yang dilepaskan dari transferin. Kemampuan untuk menjaga besi tetap terikat bahkan pada pH rendah sangatlah penting, terutama di lokasi infeksi dan peradangan, karena akibat metabolisme bakteri, pH bisa menurun di bawah.9,11 Laktoferin memiliki resistensi luar biasa terhadap degradasi proteolitik oleh tripsin dan enzim serupa tripsin.27 Laktoferin mampu mengikat sejumlah senyawa dan zat lain seperti lipopolisakarida, heparin, glikosaminoglikan, DNA, atau ion logam seperti Al3+, GA3+, Mn3+, CO3+, Cu2+, dan Zn2+ dengan afinitasnya jauh lebih rendah, selain CO2-, laktoferin dapat mengikat berbagai anion seperti oksalat, karboksilat, dan lainnya. Laktoferin bisa mempengaruhi metabolisme dan distribusi berbagai zat.9.11,25,27

15

3.2.Sumber dan Sintesis Laktoferin Laktoferin diproduksi oleh sel epitel mukosa berbagai spesies mamalia termasuk manusia (human lactoferin), sapi (bovine lactoferin), kambing, kuda, dan beberapa rodentia. Penelitian terbaru menggunakan teknik molekular biologis menyatakan bahwa laktoferin juga diproduksi oleh ikan. Talactoferrin adalah rekombinan human lactoferin diproduksi secara komersial menggunakan Aspergillus. Laktoferin sintetik ini digunakan untuk terapi kanker, tapi secara invitro menunjukkan aktivitas melawan candida dan Staphylococcus.9,11,25 Suplementasi laktoferin telah cukup banyak diteliti. Suplementasi laktoferin tersedia dalam bentuk pemberian per oral. Suplementasi laktoferin diberikan sebagai fortifikasi pada susu formula dan penelitian terbaru menunjukkan efek suplementasi bovine laktoferin pada neonatus preterm untuk pencegahan infeksi serta laktoferin digunakan sebagai adjuvant pada vaksin BCG.9.11 Laktoferin ditemukan di permukaan mukosa, kolostrum (7g/l) dan ASI matur (1g/l), air mata (3.8 g/l), saliva (20mg/l) dan granul sekunder neutrophil. Kadar pada serum manusia adalah 0.4-2 mg/l dan bisa meningkat sampai 200 mg/l. Konsentrasi laktoferin tertinggi adalah di dalam ASI dan kolostrum dibandingkan cairan biologis lain.25,26,27,28Air Susu Ibu dari ibu yang melahirkan preterm mengandung kadar laktoferin yang kurang dibandingkan dengan yang melahirkan aterm. Kadar konsentrasi laktoferin dalam ASI ibu neonatus preterm dan keterbatasan kemampuan menyusu menyebabkan neonatus preterm relatif lebih sedikit menerima asupan laktoferin pada minggu pertama kehidupannya, dimana merupakan waktu paling berisiko terkena infeksi. 9,6

16

Sel utama yang terlibat dalam sintesis laktoferin adalah sel dari seri mieloid dan sel epitel sekretoris. Ekspresi laktoferin pertama dapat dideteksi dalam dua dan empat sel embrio selama perkembangan embrio, yaitu tahap blastokista sampai implantasi dan bukan saat implantasi sampai pertengahan kehamilan. Regulasi sintesis laktoferin tergantung pada jenis sel yang memproduksinya. Kelenjar eksokrin terus menerus memproduksi dan mengeluarkan laktoferin. Laktoferin disintesis dalam netrofil selama diferensiasi (ketika promielosit berkembang menjadi mielosit) dan kemudian disimpan di dalam granul. Laktoferin sebagian besar disimpan di dalam granul tertentu (sekunder). Konsentrasi laktoferin yang lebih rendah juga dapat ditemukan di dalam butiran tersier.9,11,25,26,27 Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kenaikan laktoferin yaitu leukositosis yang berhubungan dengan kehamilan, peningkatan selektif laktoferin di dalam granul neutrofil, atau organ lain seperti endometrium, desidua, dan kelenjar susu. Konsentrasi laktoferin pada darah juga dapat meningkat selama infeksi, inflamasi, asupan besi yang berlebihan, atau pertumbuhan tumor.
9,11,25,26,27

3.3.Metabolisme Laktoferin Ada dua cara menghilangkan laktoferin, yaitu endositosis sel fagosit melalui reseptor (makrofag, monosit, dan sel lainnya dalam sistem retikuloendotelial) dengan transfer besi atau pengambilan langsung melalui hati. Ginjal terlibat dalam hilangnya laktoferin karena laktoferin dan fragmennya ditemukan dalam urin neonatus yang diberi ASI. 25,26,27

17

Lactofericin adalah sebuah kationik peptida yang dihasilkan oleh metabolisme pepsin dari laktoferin, memiliki aktivitas bakterisidal lebih kuat daripada protein asli.28,29,30 3.4.Fungsi laktoferin Seiring dengan banyaknya penelitian telah yang dilakukan terhadap laktoferin, didapatkan banyak manfaat dari laktoferin. Laktoferin dengan struktur, cara kerjanya di tubuh bisa berfungsi sebagai absorbsi besi, faktor transkripsi sel, peran pertahanan sistem imun, prokoagulan, anti bakterial, anti fungal, anti inflamasi, anti viral dan sebagainya. 9,11,25,26,27

Gambar 3.2. Fungsi laktoferin29

18

BAB IV LAKTOFERIN PADA SEPSIS NEONATORUM

4.1. Laktoferin dan regulasi imunologi Neonatus memiliki sistem pertahanan tubuh yang masih belum berkembang dan memiliki resiko tinggi untuk terjadinya infeksi. Laktoferin memiliki banyak fungsi dan merupakan kunci penting pada beberapa proses imun. Laktoferin seperti banyak imunomodulator lain, memainkan peran yang komplek dalam kaskade sistem imun. Laktoferin ditemukan memiliki aksi modulasi pada sistem imun. Laktoferin meransang maturasi precursor sel T menjadi sel helper imunokompeten dan meransang diferrensiasi sel B imatur menjadi antigen presenting cell (APC) efisien.26,27,31

Gambar 4.1. Laktoferin dalam reaksi imunitas bawaan dan didapat 26

19

Laktoferin meransang regulasi antigen leucocyte function associated-1 (LFA-1) pada limfosit darah perifer manusia, selain itu laktoferin menambah respon hipersensitivitas tipe lambat pada antigen spesifik dan mampu menginduksi cell imediated imunity (CMI) pada hewan coba, sehingga laktoferin merupakan bagian yang integral dalam cytokine induce cascade selama proses infeksi yang menyebabkan gangguan metabolisme.32

. Gambar 4.2: Efek modulasi laktoferin pada inflamasi akut32 Suatu keadaan berupa infeksi mediator toksik atau trauma menyebabkan aktivasi monosit dan sistem makrofag serta meransang produksi IL-1, IL-6, TNF-, GMCSF dan NO, yang dapat menyebabkan aktivasi netrofil dalam sirkulasi dan meransang produksi netrofil baru dan makrofag dari sumsum tulang. Netrofil yang teraktivasi mengalami degranulasi pada lokasi inflamasi dan melepaskan sejumlah besar mediator skunder termasuk laktoferin.12,32 Laktoferin adalah komponen penting sistem pertahanan non spesifik menyerang berbagai organisme pathogen. Konsentrasinya dalam plasma dalam

20

keadaan normal rendah (0,2-0,6 g/ml) dan meningkat transien pada keadaan yang menginduksi aktivasi netrofil. Sehingga kadar tinggi laktoferin di plasma dapat dijadikan indicator prediktor sepsis yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas.12,32 Laktoferin dapat mencegah peradangan dan kerusakan jaringan lebih lanjut akibat pelepasan sitokin pro-inflamasi dan oksigen reaktif. Efek perlindungan laktoferin terlihat dalam penurunan produksi beberapa sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNFa) atau interleukin IL-1 dan IL-6. Sejumlah peningkatan interleukin IL-10 juga telah dilaporkan.31 4.2. Laktoferin dan metabolisme besi Konsentrasi laktoferin yang lebih tinggi dan avaibilitas besi di ASI daripada susu sapi memperkuat hipotesis bahwa laktoferin membantu absorpsi besi pada bayi yang mendapatkan ASI. Ini dikaitkan dengan penyerapan besi yang lebih baik pada neonatus yang medapatkan ASI dibandingkan yang mendapatkan susu formula.27 Peranan laktoferin dalam meningkatkan penyerapan besi masih kontroversi, hal ini dapat disebabkan oleh mekanisme sebagai berikut: 11 1. Kemampuan enterosit mengekstraksi besi dari laktoferin 2. Ambilan laktoferin yang tinggi oleh enterosit 3. Korelasi dari ekskresi besi melalui urin neonatus dengan kandungan ASI juga dengan ambilan ASI. 4. Transport besi melewati batas brush border usus oleh laktoferin 5. Akumulasi besi dari laktoferin di vesikel membrane brush border. Laktoferin bisa mempengaruhi mekanisme seluler melalui pengaruhnya dalam avaibilitas besi. Reseptor spesifik (SI-LfR) pada enterosit memediasi pengikatan

21

laktoferin, setelah laktoferin terikat pada enterosit, 90% di antaranya dirusak dan ion Fe3+ dilepaskan, 10% yang tersisa utuh kemudian diangkut melalui membran sel. Kurangnya zat besi intrasel bisa meningkatan ekspresi reseptor spesifik pada permukaan enterosit, kemudian meningkatkan penyerapan laktoferin terikat besi.11 Kemampuan laktoferin dalam mengikat ion Fe3+ cukup berperan dalam sifat biologis lainnya. Besi mempengaruhi sejumlah fungsi sel, seperti DNA, sintesis RNA dan protein, ekspresi marker permukaan limfosit, sekresi immunoglobulin, dan ekspresi reseptor interleukin-2 sehingga laktoferin secara tidak langsung mempengaruhi berbagai aktivitas fisiologis.11 Sifat laktoferin yang mengikat besi bebas adalah mekanisme utama aktivitas bakteriostatik laktoferin. Afinitasnya yang tinggi terhadap besi bebas di tubuh menyebabkan besi dalam lingkungan pertumbuhan bakteri menjadi terbatas, sehingga dapat menghambat pertumbuhan bakteri.27,28,29 Bukti menunjukkan bahwa pada SIRS dan sepsis terjadi produksi sitokin proinflamasi, molekul adhesi, mediator vasoaktif dan reactive oxygen species (ROS).14 Laktoferin dapat mengontrol keseimbangan produksi ROS dan tingkat eliminasinya melalui pengikatan besi, sehingga melindungi sel dari kerusakan. Stres oksidatif telah diimplikasikan pada banyak proses patologis dan kronis degeneratif seperti kanker, atherosclerosis, inflamasi, penuaan, gangguan neurodegeneratif dan pertahanan menyerang infeksi. 12,32

22

Gambar 4.3.Peran laktoferin pada produksi ROS32

Laktoferin berperan dalam mengkoordinasi produksi Fe3+ dan di transport ke makrofag dari sistem retikuloendotelial, dimana Fe3+ dapat disimpan dalam bentuk ferritin. Laktoferin mengurangi produksi reactive oksigen spesies (ROS) seperti ion oksigen dan peroksida. Proses tersebut membutuhkan besi bebas untuk sintesis, sehingga pengikatan besi dengan apolaktoferin mengurangi produksi ROS tersebut. Produksi dan kontrol dari oksidan reaktif adalah proses kehidupan integral yang penting untuk pertahanan spesies. Jika proses neutralisasi ROS tidak efisien, dapat menyebabkan berkembangnya stress oksidatif.32 4.3. Proteksi laktoferin terhadap agen penyebab sepsis neonatorum Laktoferin yang berada di permukaan mukosa salah satu sistem pertahanan pertama terhadap agen mikroba yang menyerang jaringan mukosa. Laktoferin mempengaruhi pertumbuhan dan proliferasi dari berbagai agen infeksi termasuk bakteri baik Gram positif dan negatif, virus, protozoa, atau jamur.6,9,10,34

23

Menurut Roseanu, mekanisme antibakteri laktoferin masih kompleks dan selain pengikatan besi, mekanisme ini juga melalui aksi langsung terhadap bakteri dan/atau aktivasi sistem imun.9,31 Laktoferisin dan peptida lain derivat dari laktoferin adalah agen antibakteri yang poten, dengan adanya interaksi dan penetrasi ke membran bakteri, sehingga laktoferin dan peptida derivatnya adalah komponen yang mampu melindungi inang dari infeksi bakteri yang berbahaya.9,28 Fungsi bakteriostatik laktoferin didasarkan pada kemampuannya untuk mengambil ion Fe3+, membatasi penggunaan ion ini untuk bakteri di lokasi infeksi, dan menghambat pertumbuhan organisme beserta ekspresi faktor virulensinya. Fungsi bakterisidal laktoferin berkaitan dengan interaksi

langsungnya dengan permukaan bakteri. Laktoferin merusak membran luar bakteri gram negatif melalui interaksi dengan LPS, menetralkan kemampuan LPS untuk berinteraksi dengan TLR.11,27,29 Aktivitas bakterisidal terhadap bakteri Gram-positif dimediasi oleh interaksi elektrostatik antara lapisan lipid yang bermuatan negatif dengan permukaan laktoferin yangbermuatan positif, sehingga terjadi perubahan permeabilitas membran. Mekanismenya adalah berdasarkan ikatan muatan positif dengan molekul anion di permukaan bakteri, seperti asam lipoteikoat, menyebabkan reduksi muatan negatif pada dinding sel dan kemudian membantu kontak antara lisozim dan peptidoglikan yang memiliki efek enzimatis.29

24

Gambar 4.4. Mekanisme antibakteri laktoferin pada bakteri Gram positif (A) dan bakteri Gram negatif (B)1

Laktoferin merusak membran luar bakteri gram negatif melalui interaksi dengan LPS.Bagian terminal-N laktoferin bermuatan positif mencegah interaksi antara LPS dengan kation bakteri (Ca2+ dan Mg2+), menyebabkan pelepasan LPS dari dinding sel, meningkatan permeabilitas membran, dan merusak bakteri. Interaksi laktoferin dengan LPS juga memperkuat antibakteri alamiah seperti lisozim, yang disekresikan dari mukosa dalam konsentrasi yang meningkat bersama laktoferin. Aktivitas laktoferin mengikat kalsium juga meransang pelepasan LPS, sehingga LPS dapat dilepaskan bahkan tanpa kontak langsung dari laktoferin di permukaan sel.27,29,33

25

Gambar 4.5.Mekanisme interaksi antara peptida antimikroba kationik dengan dinding sel bakteri Gram negatif.29

Secara in vitro laktoferin mampu mencegah pembentukan biofilm Pseudomonas aeruginosa. Kurangnya zat besi akan memaksa bakteri untuk berpindah sehingga tidak akan menempel, selain itu aktivitas laktoferin memodifikasi motilitas organisme melalui pengikatan komponen glikolisasi laktoferin yang dapat mencegah penempelan bakteri dengan sel host. Aktivitas proteolitik laktoferin menghambat pertumbuhan beberapa bakteri seperti Shigella flexneri atau E.coli enteropatogenik melalui degradasi protein yang diperlukan untuk kolonisasi.27,33 Laktoferin berikatan dengan reseptor bakteri atau mikroorganisme lain pada sel host melalui ikatan glikosaminoglicans. Melalui mekanisme inhibisi kompetitif ini, laktoferin dapat mengurangi endositosis mikro organisme pada sel host. Mekanisme ini terjadi pada beberapa strain E. coli yang bersifat entero invasif dan Staphylococcus aureus.28,33 Aktivitas antifungal laktoferin pada Candida spp telah banyak diteliti. Hal ini dikaitkan dengan kemampuan laktoferin dalam mengikat Fe
3+

. Penelitian lain

26

menyatakan laktoferin bisa membunuh Candida albicans dan Candida krusei dengan menggangu permeabilitas permukaan sel, seperti pada bakteri. Laktoferin memiliki efek fungistatik melalui aktivitas N terminal asam amino peptide dari laktoferin (laktofericin). Laktofericin memiliki aktivitas candidasidal yang poten melalui stimulasi dari peningkatan potensial dan permeabilitas mitokondria menyebabkan sintesis dan sekresi adenosine triphosphate reactive oxygen oksidase dan menyebabkan kematian sel candida.34 Pengikatan Fe3+ oleh apolaktoferin netrofil berkaitan dengan pertahanan terhadap Aspergillus fumigatus.6,10

4.4. Proteksi Laktoferin pada mukosa saluran cerna Translokasi bakteri dari saluran cerna adalah jalur yang penting dalam memulai sepsis onset lambat dan enterokolitis nektrotikans (NEC) pada neonatus berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), bertambahnya mikrobiota intestinal, gangguan epitel intestinal, masalah imunitas, dan nutrisi yang kurang optimal (kurang mendapat ASI) berperan dalam memfasilitasi translokasi bakteri.6,19,35 Laktoferin berkontribusi dalam proliferasi dan differensiasi sel intestinal yang meningkatkan fungsi barrier saluran cerna. Penelitian secara in vitro terhadap mencit yang di induksi lipopolisakarida menunjukkan laktoferin menjaga jaringan terhadap kerusakan selama terjadinya endotoksemia, sehingga laktoferin berperan penting dalam pertahanan pada sepsis.9,32,34 Kemampuan untuk mengikat besi bebas merupakan efek bakteriostatik dari laktoferin.28 Kurangnya zat besi akan menghambat pertumbuhan bakteri yang tergantung besi seperti E. coli. Sebaliknya, laktoferin dapat berfungsi

27

sebagai donor besi, sehingga mendukung pertumbuhan beberapa bakteri yang memerlukan zat besi lebih rendah di saluran pencernaan seperti Lactobacillus sp. atau Bifidobacterium sp, yang berperan menjaga saluran cerna dari bakteri berbahaya.9,29,31 laktoferin memiliki kontribusi yang luas dalam fungsi penting saluran cerna sebagai immunomodulation melalui asosiasi usus dan jaringan limfoid saluran cerna, menginduksi toleransi bakteri komensal dan menjaga keutuhan endothelial tight junction. 9

28

BAB V KESIMPULAN

Sepsis neonatorum masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas baik di negara berkembang maupun negara maju. Sepsis neonatorum terdiri dari sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat. Faktor resiko sepsis neonatorum berasal dari faktor ibu, bayi dan lingkungan. Sepsis neonatorum dimulai dari tanda-tanda SIRS hingga berlanjut menjadi kerusakan multi organ dan kematian. Laktoferin adalah protein mayor pada ASI, selain itu juga disekresikan dari kelenjar mukosa dan netrofil pada mamalia. Laktoferin merupakan bagian dalam sistem imun bawaan, kadar dalam tubuh meningkat dalam keadaan infeksi. Sehingga pengukuran laktoferin dapat dijadikan penanda infeksi pada tubuh. Laktoferin berperan dalam metabolisme dan pengikatan besi, terlibat dalam sistem imun memiliki sifat anti mikroba, anti fungal dan memiliki aktivitas imunomodulasi serta berperan dalam meransang kematangan dan menjaga pertahanan saluran cerna, sehingga laktoferin dari ASI maupun pemberian suplementasi laktoferin pada neonatus dapat berperan mencegah dan penggunaan bersama antibiotik membantu dalam pengobatan sepsis .

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Gonzalez A, Spearman, Stoll B. Neonatal infectious disease: Evaluation of neonatal sepsis. Pediatr Clin N Am. 2013. 2. Rohsiswatmo R. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. Dalam: Penyuting Hegar.B, Trihono P, Ifran EB. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI RSCM ,Jakarta desember 2005. Hal 32 -43. 3. Roeslani D R, Amir I, Nasrulloh H, Suryani. Penelitian awal: Faktor risiko pada sepsis neonatorum awitan dini. Sari Pediatri, Vol. 14, No. 6, April 2013. 4. Leal Y , lvarez-Nemegyei J , Velzquez J , Rosado-Quiab , DiegoRodrguez N , Paz-Baeza E, et.al. Risk factors and prognosis for neonatal sepsis in southeaster mexico: analysis of a four year historic cohort follow up. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12 :48.

http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/48 5. Qazi A S, Stoll B. Neonatal Sepsis : Major Global Public Health

Challenge. The Pediatric Infectious Disease Journal . Volume 28, Number 1, January 2009 6. Manzoni P, Rinaldi M, Cattani S, Pugni L, Romeo G, Messner H, et.al. Bovine Lactoferrin supplementation for prevention of late onset sepsis in very low birth wight neonates: a randomized trial. JAMA, October 7,2009volume 302, No.13. diakses dari

http:jama.jamanetwork.com/on09/17/2013 7. Freitas R, Leo R, Gomes, Batista R. Nutrition therapy and neonatal sepsis. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(4):492-498. 8. Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK, Capparelli E. Immunotherapy in neonatal sepsis: advances in treatment and prophylaxis. Curr Opin Pediatr. 2009 ; 21(2) : 17781. 9. Embleton, Berrington J, McGuire W, Stewart M, Cummings S.

Lactoferrin: Antimicrobial activity and therapeutic potential. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2013) 1-7.

30

10. Venkatesh

MP, Rong L. Human recombinant lactoferrin acts

synergistically with antimicrobials commonly used in neonatal practice against coagulase-negative staphylococci and Candida albicans causing neonatal sepsis. Journal of Medical Microbiology 2008 ; 57 : 11132 11. Levay PF, Viljoen M. Lactoferrin: a general review. Haematologica 1995 ; 80 : 252-67. 12. Yunanto A, Andayani, Triyawanti P, Suhartono E, Widodo A. Neutrophil Phagocytosis Activity Compared To Myeloperoxidase, Hydrogen

Peroxidase And Lactoferrin Levels In Saliva Of Newborn Baby With Sepsis Risk Factors To Detect Early-Onset Neonatal Sepsis. International Journal of Pharmaceutical Science Invention ISSN (Online): 2319 6718, ISSN (Print): 2319 670X .. Volume 2 Issue 1 January 2013 PP.18-22, diakses dari ww.ijpsi.org 13. Jiang Z, Ye.G. 1:4 matched case-controlstudy on influential factor of early onset neonatal sepsis. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 2460-2466. 14. Haque KN. Definitions of Bloodstream Infection in the

Newborn.Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S45-9 15. Rodrigo I. Changing patterns of neonatal sepsis. Sri Lanka J Child Health 2002; 31: 3-8. 16. Aminullah A. Masalah terkini sepsis neonatorum. Dalam: Penyuting Hegar.B, Trihono P, Ifran EB. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI RSCM ,Jakarta desember 2005. Hal 1-15 17. Amir I, Rundjan L. Patofisiologi sepsis Neonatorum : Systemic Inflamatory response syndrome (SIRS). Dalam: Hegar.B, Trihono P, Ifran EB,Penyuting. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI RSCM ,Jakarta desember 2005. Hal 17-31 18. Cinel Ismail, Steven M. Opal. Molecular biology of inammation and sepsis: A primer. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1 19. Levy O. Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates. Nature Review . Immunology. Volume 7, M ay 2010.

31

20. Chirico G. Development of the Immune System in Neonates. J Arab Neonatal Forum 2005; 2: 5-11. 21. Short MA. Linking The Sepsis Triad of Inflammation, Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. Adv Neonat Care 2004 ; 5:258-73. 22. Pierrakos . Charalampo, Louis Vincent. Jean. Sepsis biomarkers: a review. Pierrakos and Vincent Critical Care 2010, 14:R15.

http://ccforum.com/content/14/1/R15 23. Shapiro Philipp Schuetz , Yano K, Sorasaki M, Parikh S, Jones Ella, et al. The association of endothelial cell signaling severity of illness, and organ dysfunction in sepsis . Critical Care 2010, 14:R182 . http://ccforum.com/content/14/5/R182 24. Ng PC. Diagnostic markers of infection in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F229-F235. doi: 10. 1136/adc.2002.023838. 25. Gonzlez-Chvez SA, Arvalo-Gallegos S, Rascn-Cruz Q. Lactoferrin: structure, function and applications. International Journal of Antimicrobial Agents 2009 ; 33 : 301.e1 - 8. 26. Conneely O. Review: Antiinflammatory Activities of Lactoferrin. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 20, No. 5, 389S395S (2001) 27. Adlerova L, Bartoskova A, Faldyna M. Lactoferrin: a review. Veterinarni Medicina, 2008 ; 53 (9): 45768. 28. Roeanu A, Damian M, Evans RW. Mechanisms of the antibacterial activity of lactoferrin and lactoferrin-derived peptides. Rom. J. Biochem. 2010 ; 47 (2) : 2039. 29. Farnaud S, Evans RW. Lactoferrin - a multifunctional protein with antimicrobial properties. Molecular Immunology 2003 ; 40 : 395 405. 30. Conneely O. Review: Antiinflammatory Activities of Lactoferrin. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 20, No. 5, 389S395S (2001) 31. Kaufman D, Lactoferrin Supplementation to Prevention Nosocomial Infections in Preterm Infants AMA, October 7, 2009Vol 302, No. 13. http://jama.jamanetwork.com/ on 07/12/2012

32

32. Kruzel M, Zimecki M. Lactoferrin and Immunologic Dissonance: Clinical Implications. Archivum Immunologiae et Therapies Experimentalis. 2002, 50, 399410 33. Jenssen, R.E.W. Hancock. Antimicrobial propertie s of lactoferrin. Biochimie 91 (2009) 19-29. 34. Romeo, Bollani L, Rinaldi M, Gallo E, Quercia M, Manzoni M, et.al. Lactoferrin Prevents Invasive Fungal Infections in Very Low Birth Weight Infants: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics, Volume 129, Number 1, January 2012. 35. Stewart C J, Nelson A, Scribbins D, Marrs E, Lanyon C, Embleton N, et.al. Bacterial and fungal viability in the preterm gut: NEC and sepsis. Arch dis child fetal neonatal ed 2013 page 1-6

33