BAGIAN KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS NOVEMBER 2013

PENYAKIT ARTERI PERIFER

OLEH

Nur Fatminsari Al- Maidin C111 09 272

PEMBIMBING dr. Juzny Alkatiri, Sp.PD, Sp.JP, FINA, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa : Nama NIM : Nur Fatminsari Al - Maidin : C111 09 272

Judul Laporan Kasus : PENYAKIT ARTERI PERIFER Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Kardiologi Fakulktas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, November 2013

Pembimbing,

(dr. Juzny Alkatiri, Sp.PD, Sp.JP, FINA, FINASIM)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tgl MRS Ruangan No. Rekam Medik : Ny. S : 68 Tahun : Perempuan : Jl. Urip Sumoharjo / 085255051039 : 24 Oktober 2013 : CVCU bed 5 : 532314

SUBJEKTIF Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri

Anamnesis Terpimpin : Di alami sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien mengeluh sulit menggerakkan kakinya. Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan, nyeri

dirasakan seperti tertusuk- tusuk pada bagian bawah lututnya yang menjalar hingga ke ujung kaki kiri. nyeri dirasakan secara terus menerus walaupun sedang beristirahat, terjadi perubahan warna pada kaki kiri menjadi kebiruan,dan 2 hari kemudian, kaki kiri semakin menghitam dan teraba dingin. Sesak napas (+), jantung berdebar- debar (+) Batuk (-), mual (-), muntah(-), NUH(-). Nyeri dada (-). Riwayat nyeri dada (-) BAB : biasa, kesan cukup BAK : kesan lancar, warna kekuningan, nyeri (-), riwayat kencing berpasir (-)

- Riwayat Atrial Fibrilasi (+) 1 bulan yang lalu , berobat teratur ke poliklinik RS dan diberi obat digoxin 0,25 mg, simorc 2 mg, furosemid 40 mg, disolf ,. - Riwayat dirawat di RSWS dengan penurunan kesadaran e.c NHS e.c infark cerebri sinistra 1 minggu yang lalu dan diberi obat lancon 250mg, lanabax , clopidogrel 70mg dan diminum secara teratur. - Riwayat Diabetes Melitus (+) yang baru diketahui 1 minggu yang lalu saat pasien dirawat di RS. - Riwayat Hipertensi (+) - Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. - Riwayat merokok (-) minum berakohol (-) minum jamu- jamuan (-). Faktor Resiko Modifikasi : Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (+)

Dislipidemia (-) Obesitas (-) Merokok (-) Riwayat Penyakit Jantung (Atrial Fibrilasi) (+)

Tidak Modifikasi : Jenis Kelamin Umur : perempuan : 68 tahun

Riwayat keluarga penyakit jantung (-) OBJEKTIF a) Keadaan Umum : Pasien tampak berbaring di ranjang CVCU RS. Wahidin

Sudirohusodo dengan penurunan kesadaran, keadaan (somnolen), sakit sedang, keadaan gizi cukup (Status Presens : Sakit Sedang/Gizi Cukup/uncompos Mentis) b) Tanda Vital Tekanan darah : 140/90 mmHg

Heart Rate Nadi Pernapasan Suhu ( axilla) c) Pemeriksaan Fisis Kepala dan Leher :

: 120x / menit : 60 x/ menit : 28 x/menit : 36,5 C

Mata : Anemis (-), Ikterus (-) Bibir : Sianosis (-) Leher : DVS R+2 cmH20, deviasi trachea (-) Thorax : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri = kanan : Massa tumor(-), nyeri tekan (-), vocal fremitus kiri=kanan : Sonor kiri = kanan Batas paru-hepar ICS IV anterior kanan Auskultasi : BP : Vesikuler BT : Ronki - /-, Wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Apex Cordis tidak tampak : Apex Cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal kanan, batas jantung

kiri 1 jari ke lateral dari linea midclavicularis kiri ICS V Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi : Datar, simetris, ikut gerak napas : Peristaltik (+), kesan normal : BJ I/II murni regular, bising (-)

Palpasi Perkusi Ekstremitas

: nyeri tekan (-), massa tumor (-), Hepar dan Lien tidak teraba : Timpani (+), Ascites (-)

Ekstremitas superior kanan dan kiri : Inspeksi Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, jejas (-), udem (-) : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

Ekstremitas Inferior kiri : Inspeksi : Tampak eritema pada dorsum pedis hingga 1/3 distal bagian cruris

sinistra. Tampak nekrosis pada bagian plantar pedis sinistra hingga ke phalanges. Edema (+) bulla (+) Palpasi : teraba dingin pada regio cruris sinistra, dorsum pedis, dan plantar

pedis. Pulsasi arteri poplitea (-), pulsasi arteri dorsalis pedis (-)

d) Pemeriksaan Elektrokardiografi

Interpretasi EKG Irama dasar P wave : asinus : tidak ditemukan

Heart rate PR interval Axis QRS complex Kesimpulan Fibrilasi

: 170 x/menit, irreguler : tidak ditemukan : Right Axis Deviation (+120) : 0,06 sec : irama asinus, HR 170 x/menit, Right axis Deviation, Atrial

e) Pemeriksaan Laboratorium ( 24/10/2013)

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN WBC RBC HGB HCT PLT Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Klorida SGOT SGPT CK CK-MB Troponin T 15,5 5,46 12,9 48,9% 353 18 0,8 216 140 4,10 106 64 51 85 15 <0,1 4,00-10,0 4,00-6,00 12,0-16,0 37,0-48,0 150-400 10-50 <1,3 140 136-145 3,5-5,1 97-111 <41 <38 L<190,P<167 <25 <0,05 (10/UI) (106/UI) (gr/dL) (%) (103/uL) Mg/Dl Mg/dL Mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L u/L u/L U/L U/L ---UNIT

PT APTT Albumin

13,2 c 11,2 23,9 c 27,2 2,7

10-14 22,0-30,0 3,5-5,0

detik detik gr/dL

f) Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax PA (24 Oktober 2013)

Kesan : Kardiomegaly dengan dilatation et elangatio aortae. g). Pemeriksaan Arteriography ( 2 November 2013)

Kesan :

- pada daerah arteri iliaka eksterna tidak tampak kontras mengisi arteri iliaka eksterna. - tampak thrombus setinggi arteri iliaka eksterna hingga ke arteri poplitea

h) Diagnosis Kerja PAD (Peripheral Artery Disease )

i) Penatalaksanaan - IVFD NaCl 0,9% 500 cc/day - O2 4 lpm via NC - Anticoagulant Heparin 600 IU / jam /via SP intra artery - Antiaritmia Amiodaron 3x200mg Digoxin 0,25 mg 1-0-0 - Anti cholesterol HMG-Co A reductase inhibitor (Simvastatin) 20 mg 0-0-1 - ARB Canderin (candesartan) 1 x 8 mg - Anti platelet Pletal (cilostazol) 2 x 50 mg Dorner ( beraprost Na.) 2 mg 2-0-2 - Proton pump inhibitor Pantoprazole 40 mg / 12 h/ IV - Anxiolytic Alprazolam 1 x 0,5 g - Antibiotic Meropenem 1gr / 12h/ IV

g) Rencana Amputasi

DISKUSI 1. Definisi PAOD (Perifer Arterial Occlusive Disease) atau bisa juga disebut PAD ( Perifer Arterial Disease) adalah penyumbatan pada arteri perifer yang dihasilkan dari proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen menyempit (stenosis), atau dari pembentukan trombus (biasanya terkait dengan faktor resiko yang menjadi dasar timbulnya atherosklerosis). Ketika kondisi ini muncul maka akan terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah yang dapat menimbulkan penurunan tekanan perfusi ke area distal dan laju darah. Studi menunjukkan bahwa kondisi atherosklerosis kronik pada tungkai bawah yang menghasilkan lesi stenosis. Mekanisme dan proses hemodinamik yng terjadi pada PAOD sangat mirip dengan yang terjadi pada penyakit arteri koroner. Tempat tersering terjadinya PAOD adalah daerah tungkai bawah. Sirkulasi pada tungkai bawah berasal dari arteri femoralis yang merupakan lanjutan dari arteri eksternal iliaka. Pecabangan utama dari arteri femoralis adalah arteri femoralis distal (yang biasanya dimaksudkan sebagai sreri femoralis superfisial) yang berlanjut k bagian bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. Dua arteri utama pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah kebagian bawah tungkai dan kaki. Berikut adalah gambar vaskularisasi tungkai

2. Etiologi Penyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis (penyempitan) pada arteri yang dapat disebabkan oleh reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi pembuluh darah yang menyebabkan lumen menyempit. Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah 1. Merokok 2. Diet tinggi lemak atau kolesterol 3. Stress 4. Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke 5. Obesitas 6. Diabetes 7. Rheumatoid arthritis

3. Tanda Gejala Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mnegalami penyempitan pembuluh darah. Tanda gejala awal adalah nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi terasa saat berjalan. Gejala mungkin menghilang saat beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat. Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas. Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi ulcer karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak akan berjalan dengan baik. Pada fase yang paling parah saat pembuluh darah tersumbat akan dapat terbentuk gangren pada area yang kekurangan suplai darah. Pada beberapa kasus penyakit vaskular perifer terjadi secara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensari di area yang kekurangan suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta terjadi perubahan warna menjadi kebiruan

4. Klasifikasi

5. Patofisiologi Patofisiologi Penyakit Arteri Perifer Pada Diabetes Diabetes dan Inflamasi Vaskuler Inflamasi telah menjadi petanda resiko bahkan faktor resiko penyakit aterotrombosis termasuk PAD. Diabetes mellitus meningkatkan proses pembentukan ateroma. Terdapat peningkatan kadar histamin pada plasma dan sel pada pasien diabetes dengan PAD sehingga dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel. Akibatnya, migrasi limfosit T ke dalam tunika intima serta sekresi dan aktivasi sitokin meningkat. Monosit/makrofag menelan molekullow-density lipoprotein (LDL) yang teroksidasi yang kemudian berubah menjadi sel busa dimana akumulasi dari sel ini akan membentuk fatty streakyang merupakan prekursor dari ateroma. Plak ateroma akan menjadi tidak stabil oleh karena sel endotel pada pasien diabetes ini mengeluarkan sitokin yang menghambat produksi kolagen oleh sel otot polos pembuluh darah. Selain itu metalloproteinase juga dikeluarkan oleh sel-sel inflamasi ini dimana zat ini dapat menghancurkan kolagenfibrous cap plak ateroma sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya ruptur plak dan pembentukan trombus Kelainan fungsi sel endotel dan otot polos pembuluh darah serta adanya kecenderungan terjadinya trombosis memberikan dampak terhadap kejadian aterosklerosis dan komplikasinya. Oleh karena posisi anatomis yang strategis antara

dinding pembuluh darah dengan aliran darah, sel endotel dapat mengatur fungsi dan struktur pembuluh darah. Pada keadaan normal, banyak zat aktif disintesis dan dilepaskan oleh sel endotel untuk mempertahankan homeostasis pembuluh darah sehingga dapat mempertahankan aliran darah serta nutrisi ke jaringan sekaligus mencegah terjadinya trombosis dan diapedesis leukosit

6. Pemeriksaan diagnostik 1. Ankle Brachial Indeks Pemeriksaan ABI adalah uji noninvasif yang cukup akurat untuk mendeteksi adanya PAD dan untuk menentukan derajat penyakit ini. ABI merupakan pengukuran non-invasif ABI didefinisikan sebagai rasio antara tekanan darah sistolik pada kaki dengan tekanan darah sitolik padalengan. Kriteria diagnostik PAD berdasarkan ABI diinterpretasikan sebagai berikut:

2. Toe-Brachial Index (TBI) TBI juga merupakan suatu pemeriksaan noninvasif yang dilakukan pada pasien diabetes dengan PAD khususnya pada pasien yang mengalami kalsifikasi pada pembuluh darah ekstremitas bawah yang menyebabkan arteri tidak dapat tertekan dengan menggunakan teknik tradisional (ABI, indeks ABI > 1,30)

sehingga pemeriksaan ini lebih terpercaya sebagai indikator PAD dibandingkan ABI. Nilai TBI yang 0,75 dikatakan normal atau tidak terdapat stenosis arteri. 3. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR) Pulse volume
recording (PVR) yang juga disebut plethysmography merupakan suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah dimana pulsasi yang mewakili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk gelombang. PVR juga dapat digunakan pada pasien PAD yang mengalami kalsifikasi pada arteri bagian medial (ABI > 1,30) yang biasa ditemukan pada pasien usia tua, pasien yang menderita diabetes cukup lama atau pasien yang menderita penyakit ginjal kronik. Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat memprediksi apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut. Interpretasi dari tes ini dapat menyediakan informasi mengenai derajat obstruksi PAD secara spesifik. Pada arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek dan memiliki puncak yang kecil dan datar. Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan diagnosis PAD berkisar antara 90-95%. 4. Ultrasonografi dupleks Ultrasonografi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak memerlukan bahan kontras yang nefrotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan penggunaan angiografi dengan kontras (Elgzyri, 2008). Modalitas diagnostik ini juga dapat digunakan sebagai alat pencitraan tunggal sebelum dilakukan intervensi pada sekitar 90% pasien dengan PAD dimana sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi dan menentukan derajat stenosis pada PAD berkisar antara 70% dan 90% (Favaretto et al, 2007) Dupleks ultrasonografi juga dapat menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh darah pada saat dilakukan intervensi endovascular.

5. Computed Tomographic Angiography (CTA) Penggunaan CTA untuk mengevaluasi sistem arteri perifer telah berkembang seiring perkembangan multidetector scanner (16- atau 64-slice).Sensitivitas dan

sekitar 95-99%. Seperti halnya ultrasonografi dupleks, CTA juga menyediakan gambaran dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk mendeteksi adanya aneurisma arteri perifer, karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak, hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan fraktur stent. CTA tetap memiliki keterbatasan dalam hal penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi renal sedang-berat yang belum menjalani dialysis. 6. Magnetic Resonance Angiography (MRA) MRA merupakan pemeriksaan noninvasif yang memiliki resiko rendah terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari ACC/AHA (Class I Level of Evidence A)ini dapat memberikan gambaran pembuluh darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan angiografi (Hirsch et al, 2006). Modalitas pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi dan media kontras yang digunakan (gadolinium-based contrast) tidak terlalu nefrotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan pada CTA maupun angiografi kontras. Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk mendeteksi stenosis arteri dibandingkan dengan angiografi kontras adalah sekitar 80-90%. 7. Contrast Angiography Walaupun MRA merupakan modalitas pemeriksaan yang cukup aman dan merupakan teknologi yang cukup menjanjikan namun pemeriksaan yang masih merupakan standar baku emas untuk mendiagnosis PAD adalah angiografi kontras.Pemeriksaan ini menyediakan informasi rinci mengenai anatomi arteri dan direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of Evidence A) untuk pasien PAD khususnya yang akan menjalani tindakan revaskularisasi. Seperti halnya pemeriksaan yang menggunakan media kontras, prosedur angiografi kontras juga memerlukan perhatian khusus mengenai resiko terjadinya nefropati kontras. Pasien dengan insufisiensi ginjal sebaiknya mendapatkan hidrasi yang cukup sebelum tindakan. Pemberian n-acetylcysteinesebelum dan setelah tindakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal (serum kreatinin lebih dari 2,0 mg/dl) dapat dilakukan sebagai tindakan pencegahan perburukan fungsi ginjal. Selain itu pasien diabetes yang menggunakan obat metformin memiliki resiko menderita asidosis laktat setelah angiografi. Metformin sebaiknya dihentikan sehari sebelum tindakan dan 2

hari setelah tindakan untuk menurunkan resiko asidosis laktat. Insulin dan obat hipoglikemik oral sebaiknya dihentikan penggunaannya pada pagi hari menjelang tindakan. Evaluasi klinis termasuk pemeriksaan fisik dan pengukuran fungsi ginjal direkomendasikan untuk dilakukan dua minggu setelah prosedur angiografi untuk mendeteksi adanya efek samping lanjut seperti perburukan fungsi ginjal atau adanya cedera pada daerah akses kateter pembuluh darah 8. Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah,

fungsi ginjal, fungsi jantung dan kerusakan otot.

9. Diperiksa foto toraks untuk melihat kardiomegali, 10. Hematokrit untuk melihat polisitemia, 11. Analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk melihat mioglobin di

urine.
12. Creatinine phosphokinase untuk menilai nekrosis. 13. Ultrasonografi abdomen untuk mencari aneurisma aorta abdominal. 14. Arteriografi dapat mengetahui dengan jelas tempat sumbatan dan

penyempitan.

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala klinis seperti klaudikasio, meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi, serangan penyakit jantung , stroke dan amputasi . pengobatan dilakukan berdasarkan gejala klinis yang ditemukan, faktor resiko dan dari hasil pemeriksaan klinis dan penunjang. 3 pendekatan utama pengobatan PAD adalah dengan mengubah gaya hidup, terapi farmakologis dan jika dibutuhkan, dilakukan terapi intervensi dengan operasi.

Terapi Non-farmakologi 1. Perubahan pola hidup

- Berhenti merokok - Menurunkan berat badan pada penderita obesitas (diet dan olahraga) - Menurunkan tekanan darah - Menurunkan kadar kolesterol dalam darah - Menurunkan kadar gula darah jika beresiko diabetes - Olahraga teratur
2. Terapi suportif

- Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan
krim pelembab.

- Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pasa dari bahan sintetis yang
berventilasi

- Hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit - Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan kaki kira-kira selama 30-40 menit
Terapi farmakologis Terapi Farmakologi Dapat diberikan untuk menurunkan faktor resikoyang ada seperti menurukan tekanan darah, kadar kolesterol dan untuk mengobati diabetes. Selain itu, terapi farmakologis juga diberikan untuk mencegah terjadinya thrombus pada arteri

yang dapat menyebabkan serangan jantung, stroke, serta untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien ketika berjalan. Anti cholesterol Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama. HMG-Co A reductase inhibitor (Simvastatin) secara signifikan mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular iskemik sebesar 23%. Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas rasa sakit dan aktivitas rawat jalan Anti hipertensi Pemilihan obat antihipertensi harus individual. Diuretik thiazide, beta blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin receptor blocker (ARB), dan calcium channel blockers semua efektif. Penggunaan beta blockers aman dan efektif; mengurangi kejadian koroner baru sebesar 53% pada mereka dengan MI sebelumnya dan gejala PAD yang bersamaan. Anti platelet Telah terbukti manfaatnya dalam menurunkan resiko terjadinya MI, stroke dan kematian vascular pada pasien PAD. ACC/AHA guidelines telah

merekomendasikan penggunaan antiplatelet (aspirin [ASA], 75 to 325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily) pada pasien PAD dengan aterosklerosis pada ekstrimitas bawah. Cilostazol (Pletal), adalah reversible phosphodiesterase inhibitor yang

menghambat agregasi platelet, pembentukan thrombin dan proliferasi otot polos pembuluh darah, memicu vasodilatasi dan meningkatkan HDL dan menurunkan kadar TG. Pedoman ACC / AHA telah memberikan cilostazol sebagai

rekomendasi grade IA kelas untuk pasien dengan klaudikasio intermiten dengan dosis 100 mg dua kali sehari (diminum pada saat perut kosong setidaknya jam sebelum atau 2 jam setelah sarapan dan makan malam). Efek samping yang umum dari cilostazol termasuk sakit kepala (30% pasien), diare dan gangguan lambung (15%), dan palpitasi (9%). Efek samping hanya berjangka pendek dan jarang dilakukan penghentian obat. Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan gagal jantung.

Operasi 1. Angioplasti Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai menyempit atau membuka sumbatan dengan cara mendorong plak ke dinding arteri. 2. Operasi By-pass Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan arteri tidak dapat diatasi dengan angioplasti. Bagi yang sudah menjalani operasi ini biasanya bebas dari gejala

dan tidak mengalami komplikasi apapun sesudahnya

DAFTAR PUSTAKA

1. American Heart Association. Management of patients with perhiperal artery disease. 2011; Dallas. 2. Hanafi M. Penyakit pembuluh darah perifer . In: Rilantono LI, Baraas F, Karo SK,eds. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2003. h. 185-9 3. Kabo Peter, Prof. atherosclerosis dan atherotrombosis. In: Bagaimana

menggunakan obat- obat kardiovaskular secara rasional. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012 h. 38-59 4. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg. 31: 2000. 5. National institute for health and clinical excellence. Lower limb peripheral arterial disease : diagnosis and management. August, 2012. UK 6. Daniela C.Gey. in : management of peripheral arterial disease. Vol 69, Germany.University of Heidelberg School of Medicine, Heidelberg, 2004. 7. Mahameed AA, Peripheral Arterial Disease. 2009. Available from : http://www.clevelandclinicmeded.com/