Anda di halaman 1dari 30

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Tri Nurhayati

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2009

Jam Pengkajian : 12.00 WIB

1. Biodata

Pasien

Nama : Tn.M

Umur : 24 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Swasta

Alaamat : Pandak II, Bantul

Tanggal : 05 Juli 2009

Diagnosa medik : Apendisitis (post operasi apendiktomi)

Penanggung Jawab
Nama : Ny. Ms

Umur : 53 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan :-

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Pandak II, Bantul

Hub. Dgn Pasien : Ibu Pasien

2. Keluhan Utama

Tn.M mengeluh mual dan muntah

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu Tn.M mengatakan 3 minggu sebelum Tn.M dirawat di rumah sakit,


Tn. M pernah dirawat di rumah sakit yang sama selama 1 minggu dengan
diagnosa maag kronis, kemudian Tn.M dibawa pulang. 1 minggu kemudian
setelah pulang dari rumah sakit, Tn.M mengeluh nyeri yang hebat pada perutnya
disertai mual dan muntah tiap makan, sehingga ibunya membawa Tn.M ke rumah
sakit lagi.

b. Riwayat Penyakit dahulu


Ibu Tn.M mengatakan bahwa 3 minggu yang lalu Tn.M dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa maag kronis. Ibu Tn.M mengatakan saat kelas 2 SD Tn.M
pernah jatuh dari sepeda, saat pulang sekolah dan ibu Tn.M juga mengaatakan
bahwa Tn.M belum pernah dirawat di rumah sakit pda masa kecilnya.

Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M sudah diimunisasi saat masa kecil, tapi
ibu Tn.M lupa jenis imunisasinya. Tn.M mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan tertentu.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu Tn..M mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita


penyakit hipertensi, diabetes ataupun penyakit lainnya. Ibu Tn.M juga
mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan Tn.M.

Genogram:

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki
: Permpuanm meninggal

: laki-laki meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah.

4. Basic Promoting Physiology Of Health

1) Aktivitas dan Latihan

DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit, biasanya sehari-hari dia membantu


orang tuanya bekerja di sawah, tetapi sejak sakit dia hanya ditempat tidur
saja, kecuali kencing dan buang air besar saja. Tn.M juga mengatakan
bahwa sebelum sakit dia suka bermain sepak bola bila ada waktu luang.

DO :Tn.M tidak menggunakan alat bantu dan tidak terpasang gipf dan traksi.
Tn.M mampu melakukan ROM aktif dan untuk ambulasi dan ADL Tn.M
kadang-kadang masih dibantu oleh ibunya.

2) Tidur dan Istirahat

DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit stiap hari biasanya tidur selama
6-7 jam, dan selam di rumah sakit Tn.M susah tidur. Tn.M mengatakan
bahwa pada malam hari baru bisa tidur , jika sudah jam 3 pagi, biasanya
hanya tidur 3-5 jam dalam sehari. Tn.M mengatan susah tidur karena
penyakitnya.

DO :Lingkar mata hitam, konjuntiva anemis, Tn.M sering menguap saat


dikaji.
3) Kenyamanan dan Nyeri

P :Tn.M mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang
bila diam.

Q :Tn.M mengatakan bahwa nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuj, dan


hilang timbul.

R : Tn. M mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah

S : Skala nyeri : 6

T :Tn.M mengatakan bila nyerinya timbul biasanya terasa nyeri selama 5-


10 menit kemudian hilang

Wajahnya Tn.M tampak menahan nyeri (meringis).

Tn.M operasi apendiktomi pada tanggal 13 juli 2009 jam 10.00. luka operasi
tertutup perban kira-kira 10x10 cm.

4) Nutrisi

DS : −Ibu Tn.M mengatakkan 1 hari yang lalu Tn.M makan hanya habis 2
sendok makan kemudian muntah-muntah. Tn.M mengatakan masih puasa
post operasi apendiktomi.

−Tn.M mengatakan bahwa selama sakit berat badabnya turun, sebelum


sakit berat badannya 56 kg dan sejak sakit berat badannya menjadi 50 kg.
Tn.M mengatakan mual dan ingin muntah setiap makan.

−Tn.M mengatakan menyukai semua makanan dan tidak ada alergi


makanan tertentu.
−Tn.M mengatakan sejak sakit nafsu makannya menurun karena mual
muntah tiap makan.

−Tn.M mengatakan baru pertama kali menjalani operasi (apendiktomi).

DO :Tn.M makan disuapi oleh ibunya.

BB : 50 kg

TB : 162 cm

BBR : 80,64% (underweight)

LILA : 24 cm

IMT : 19,05

5) Cairan, elektrolit dan Asam Basa

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya minum air sebanyak 7-8
gelas/ hari, tetapi sejak di rumah sakit Tn. M hanya minum kurang lebih 4 gelas
sehari.

Turgor kulit Tn. M kurang elastis, Tn. M mengatakan lemas.

Tn. M terpasang infus RL dengan dosis 30 tpm.

Intake : −Minum = 300cc

−Infus = 500cc

−Makan = 85cc

−Injeksi = 15cc

Output : −Urin = 300cc


−Muntah = 400cc

−IWL = 250cc

BC : -50cc

6) Oksigenasi

Tn. M mengatakan tidak mempunyai masalah pernafasan.

RR = 24 x / menit, reguler.

Tn. M juga mengatakan bahwa tidak merokok, tetapi teman-temannya sebagian


merokok.

7) Eliminasi Fekal / Bowel

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air besar 1
x sehari setiap setiap pagi, dan tidak menggunakan obat untuk melancarkan buang
air besar, tetapi selama di rumah sakit Tn. M buang air besar 3 hari sekali, Tn. M
juga mengatakan bahwa sebelum operasi Tn. M diberi obat untuk melancarkan
buang air besar .

Kebutuhan pemenuhan ADL bowel Tn. M : mandiri.

8) Eliminasi Urin

Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air kecil
5-6 x sehari tanpa menggunakan obat.

Tn. M mengatakan bahwa tidak ada gangguan buang air kecil dan tidak ada
riwayat penyakit ginjal. Pemenuhan ADL bladder Tn. M mandiri.
9) Sensori , Persepsi dan Kognitif

Tn. M mengatakan bahwa merasa nyeri pada perut bagian kanan bawah.

Tn. M mengatakan tidak mengalami ganguan penglihatan, pendengaran,


penciuman dan pengecapan.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran Tn. M composmentis, Tn. M tampak Lemah.

Vital Sign :

TD = 110/90 mmHg

N = 86 x/ menit

RR = 24 x / menit

S = 36,7 ° C

b. Kepala

Kulit : normal, bersih, ,tidak ada lesi dan benjolan,

Rambut : hitam,kering/kusam,mudah tercabut.

Wajah : pucat, tidak ada luka dan benjolan.

Mata :Konjungtiva : anemis.

Sklera :normal,warna putih

Pupil : isokor (diameter = 3mm), pupil mengecil saat


dirangsang cahaya

Palpebra : normal, tidak ada pembengkakan


Lensa : jernih.

Hidung :normal, tidak ada gangguan,tidak ada pernafasan cuping


hidung, tidak ada sekret

Mulut : Gigi : normal, tidak kotor, tidak memakai gigi palsu.

Bibir : mukosa bibir kering, warna bibir pucat.

Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran.

c. Leher

Leher Tn. M normal, tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran tonsil,
terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada masalah tenggorokan.

d. Dada

Pulmo :

I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris

P : fremitus taktil kiri dan kanan sama.

P : Sonor

A : Vesikuler

Cor :

I : Ictus Cordis tidak terlihat

P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula SIC 5

P : tidak terkaji

A : tidak terkaji

e. Abdomen
I : normal, tidak ada asites, luka tertutup perban dengan ukuran kira-kira

10x10 cm.

A : peristaltik 3x/ menit (hipoperistaltik)

P : tidak ada pembesaran lien dan hati, terdapat nyeri tekan

P : hipertimpani

f. Genitalia

Tidak terkaji (privasi pasien)

g. Rectum

Tidak terkaji (privasi pasien)

h. Ekstremitas

Atas : kekuatan otot ka/ki : 4/4

ROM ka/ki : aktif

Capilary Refile : 2 detik

Akral : Hangat

Bawah : kekuatan otot ka/ki : 4/4

ROM ka/ki : aktif

Akral : Hangat

6. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual

Psikologis :
Perilaku nonverbal Tn. M dengan gerakan tubuh dan ekspresi wajah,
perilaku verbal pasien sangat komunikatif. Keadaan emosi Tn. M stabil. Tn. M
mengatakan bahwa merasa merepotkan kedua orangtuanya selama sakit, Tn. M
ingin segera sembuh dan membantu orang tuanya kembali.

Sosial :

Tn. M mengatakan bahwa hubungannya dengan orang lain dan orang di


lingkungannya sangat baik, tidak ada masalah dan orang yang paling berarti
adPalah keluarganya terutama ayah dan ibunya.

Budaya :

Dalam kesehariannya Tn. M berbahasa jawa.

Ibu Tn. M mengatakan bahwa Tn. M memiliki kebiasaan makan pada pagi
hari hanya habis 2-4 sdm, kemudian makanannya disimpan dan pada siang
harinya dimakan lagi.

Spiritual :

Tn. M menganut agama islam, Tn. M sehari-harinya melaksanakan ibadah


shalat 5 waktu dan setiap hari jum’at melaksanakan shalat jum’at berjama’ah.

Tn. M dan keluarganya yakin bahwa Tn. M akan segera sembuh.

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium

Jam/Tgl : 09.00/13 Juli 2009

parameter Hasil satuan Nilai normal interpretas


Darah Lengkap
Hb 17,8 gr% 13-17 Turun
AL (angka leukosit) 16,5 ribu/ul 4-11 Naik
AE (angka eritrosit) 5,76 juta/ul 4,5-5,5 Normal
AT (angka trombosit) 509 ribu/ul 150-450 Naik
HMT 41,4 % 42-52 Turun
Albumin 2,74 mg/dl 3,5-5,5 Turun
Natrium 131,0 mmol/l 135-148 Turun
Kalium 4,32 mmol/l 3,5-5,3 Normal
Klorida 96,0 mmol/l 98-107 Normal
Glukosa Sewaktu 95 gr/dl <105 Normal

Hitung jenis Leukosit:


Eosinofil 1 % 2-4 Normal
Basofil 0 % 0-1 Normal
Batang 1 % 2-5 Turun
Segmen 84 % 51-67 Naik
Lymfosit 12 % 20-35 Turun
Monosit 2 % 4-8 normal
8. Terapi Medis

Cairan IV : RL dengan dosis 30 Tpm

Obat peroral :-

Obat parenteral: Ceftriaxon 2x1 2gr/12jam

Alinamin 2x1 5mg/12jam

Metoclopramid 10mg/8jam k/p


Ketorolac 30mg/8jam

Obat topikal :-
ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)

Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul

Tanggal/ jam Data Fokus Etiologi Problem


13 juli 2009 DS: Mual, muntah dan Perubahan Nutrisi
- Ibu Tn. M mengatakan bahwa 1 nafsu makan menurun Kurang dari
hari yang lalu Tn. M hanya kebutuhan Tubuh
makan 2 sdm
- Tn.M mengatakan mual dan
muntah, Tn.M juga mengatakan
bahwa berat badannya turun,
sebelum sakit berat badan Tn. M
56 kg, dan nafsu makannya
menurun.

DO:
- Tn.Mtampak lemah, wajahnya
pucat, konjungtiva
anemis,mukosa, bibir kering,
rambut mudah tercabut.
- Antropometri :
BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB =
162 cm; IMT= 19,05; BBR =
80,64% (underweight)
- Hasil Lab:
Eritrosit = 5,26 juta/µl
Hb = 12,8 gr%
Hmt = 41,4 %
Albumin = 2,74 mg/dl
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
Gula darah=95 gr/dl
- Tn.M mendapat di’it bubur
Tinggi kalori Tinggi protein
- Tn.M mampu menghabiskan ¼
porsi.
13 juli 2009 DS: Asupan cairan yang Kekurangan volume
12.00 - Tn. M mengatakan bahwa sejak tidak adekuat akibat cairan
di rumah sakit hanya minum 4 mual dan nafsu makan
gelas sehari. menurun
DO :
- Turgor kulit Tn.M kurang elastis,
wajah pucat, membrane mukosa
bibir kering
- Tn.M tampak lemah
- Hasil Lab:
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
K = 4,32 mmol/L
Hmt = 41,4 %
Hb = 12,8 gr%
- Balance Cairan
Intake = 900 cc
Output = 1350 cc
BC= 900-1350 = - 450 cc
13 juli 2009 DS : Adanya insisi post Nyeri Akut
12.00 - Tn. M mengatakan bahwa merasa operasi apendektomi
nyeri pada perut bagian kanan
bawah, nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Tn.M juga mengatakan
bahwa sangat nyeri bila bergerak
dan nyeri berkurang bila diam,
bila nyerinya timbul biasanya
terasa selama 5-10 menit
kemudian hilang. Skala nyeri 6.
DO :
- Wajah Tn.M tampak menahan
nyeri (meringis), terdapat luka
post op, tetapi luka tidak terlihat
karena tertutup perban.
- Vital Sign
TD = 110/90 mmHg
RR = 24 x/mnt
N = 86x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual dan muntah
dan nafsu makan menurun.
2. Nyeri akut b.d adanya insisi post operasi apendektomi.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah, dan nafsu makan
menurun.
RENCANA TINDAKAN
Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)

Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul


No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/ TTD
1 Kekurangan volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau status hidrasi 1. Mengetahui TRI
asupan cairan yang tidak adekuat keperawatan selama 3x24 keadekuatan asupan
akibat mual dan muntah dan jam, Tn.M akan cairan.
nafsu makan menurun, yang menunjukkan 2. Anjurkan Tn.M untuk 2. Meningkatkan asupan
ditandai dengan : keseimbangan cairan yang minum 8 gelas air nutrisi
DS: ditandai dengan : sehari
- Tn. M mengatakan bahwa - Penampilan hidrasi 3. Kaji tanda – tanda 3. Mengetahui adanya
sejak di rumah sakit hanya membaik : turgor vital penyimpangan data dan
minum 4 gelas sehari. kulitelastis, mukosa untuk intervensi
DO : bibir lembab selanjutnya.
- Turgor kulit Tn.M kurang - Menunjukkan asupan 4. Kolaborasi 4. Memberi cairan
elastis, wajah pucat, cairan yang adekuat pemberian cairan RL tambahan (parenteral)
membrane mukosa bibir - TD = 120/80 mmHg = 30 tts/mnt
kering - N = 60-100x/mnt
- Tn.M tampak lemah - RR = 16-24x/mnt
- Hasil Lab: - BC = ± 100 cc
Na = 131,0 mmol/L - Urine Output : 0,5-1
Cl = 96,0 mmol/L cc/KgBB/jam
K = 4,32 mmol/L
Hmt = 41,4 %
Hb = 12,8 gr%
- Balance Cairan
Intake = 900 cc
Output = 1350 cc
BC= 900-1350 = - 450 cc
2 Nyeri akut b.d adanya insisi post Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan Pengkajian 1. Mengetahui adanya TRI
operasi apendektomi yang keperawatan selama 3x24 nyeri. kemajuan atau
ditandai dengan : jam, diharapkan nyeri akan penyimpanan dan hasil
DS : berkurang/ hilang dengan yang di harapkan.
- Tn. M mengatakan bahwa kriteria hasil : 2. Mengetahui adanya
merasa nyeri pada perut - Tn.M mengatakan 2. Kaji tanda-tanda kemajuan atau
bagian kanan bawah, nyeri nyeri vital. penyimpanan dari
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477

Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)

Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul

No.Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD


Dx.1 13/07/09 12.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 13 juli 2009 Tri
Respon : 13.30
S:- S : Tn.M mengatakan lemas dan hanya
O: TD = 110/90 mmHg minum 4 gelas air sehari.
S = 36,7oC O: Turgor kulit kurang elastis, mukosa
N = 86x/mnt bibir kering, wajah pucat.
RR = 24x/mnt TD = 110/90 mmHg
N = 86x/mnt
12.05 2. Memantau status hidrasi S = 36,7oC
Respon : RR = 24x/mnt
S : Tn. M mengatakan lemas Tn.M terpasang infus RL 30 tts/mnt.
O: Turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat, A : Intake cairan Tn.M tidak adekuat,
mukosa bibir kering. status hidrasi kurang baik
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
12.30 3. Menganjurkan Tn. M untuk minum 8 gelas air
sehari
Respon :
S : Tn.M mengatakan hanya minum 4 gelas air
sehari.
O: Turgor kulit kurang elastis, wajah pucat,
mukosa bibir kering.

12.35 4. Mengobservasi pemberian cairan IV = RL (30


tts/mnt).
Respon :
S:-
O: Tn.M terpasang infuse RL 30 tts/mnt.

Dx.2 13/07/09 12.00 1. Mengkaji Tanda-tanda vital 13 juli 2009 Tri


Respon : 13.30
S:- S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut
O: TD = 110/90 mmHg bagian kanan bawah, nyerinya seperti
N = 86x/mnt ditusuk-tusuk, tetapi setelah diajarkan
RR = 24x/mnt teknik relaksasi, Tn.M mengatakan
S = 36,7oC nyeri agak berkurang.
O : Wajah Tn.M tampak menahan nyeri,
12.10 2. Melakukan pengkajian nyeri tetapi setelah diajarkan teknik relaksasi
Respon : wajah tampak lebih tenang. Skala
S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut bagian nyeri=5
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala TTV =
nyeri 6 TD= 110/90 mmHg
O: Wajah Tn.M tampak menahan nyeri (meringis), N= 86x/mnt
terdapat luka post op apendektomi pada RR= 24x/mnt
abdomen kuadran kanan bawah, terdapat nyeri S= 36,7oC
tekan. A : Tn.M masih nyeri, tapi nyeri sedikit
berkurang.
12.45 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
Respon :
S : Tn.m mengatakan nyeri agak berkurang
O: Tn.M mengikuti instruksi setelah diajarkan
teknik relaksasi skala nyeri turun dari 6
menjadi 5, wajah Tn.M tampak lebih tenang.

Dx.3 13/07/09 12.05 1. Mengkaji status nutrisi 13 juli 2009 Tri


Respon : 13.30
S: Tn.M mengatakan mual dan masih puasa post S : Tn.M mengatakan mual dan masih
op, Tn.M juga mengatakan 1 hari yang lalu puasa post op, Tn.M juga mengatakan
Tn.M hanya menghabiskan 2 sdm BB turun. Ibu Tn.M mengatakan 1 hari
O: Tn.M tampak lemah , wajah pucat, konjungtiva yang lalu Tn.M makannya tidak teratur
anemis, mukosa bibir kering, rambut mudah O : Tn.M tampak lemah, wajah pucat,
tercabut. konjungtiva anemis,mukosa bibir
BB=50 Kg; kering, rambut mudah tercabut. BB=
T =162cm; 50 kg;
BBR=80,64%; TB= 162 cm,
LILA= 24cm; BBR= 80,64%,
HB=12,8gr%, LILA=24cm; Hb=12,8 gr%;
Hmt = 41,4%, Hmt= 41,4%,
albumin= 2,74 mg/dl; albumin=2,74mg/dl; Na=131,0mmol/L;
Na= 131,0 mmol/L; Cl=96,0mmol/L.
Cl= 91,0 mmol/L A : Intake nutrisi Tn.M tidak adekuat, Tn.M
mual.
2. Memotivasi Tn.M untuk mengubah kebiasaan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
12.55 makan.
Respon :
S : Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M
mengatakan bahwa Tn.M makannya tidak
teratur
O:-

Dx 1 14/07/09 19.40 1. memaantau status hidrasi 14 juli 2009 Tri


Respon: 22.00
S:- S : Tn.M mengatakan sudah minum 3
O : turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah gelas air putih dan 2 gelas air teh.
pucat, mukosa bibir kering. O : turgor kulit kurang elastis, wajah
Pucat, mukosa bibir kering.
19.45 2. menganjurkan Tn.M untuk minum 8 gelas A : intake cairan meningkat
air sehari. P : pertahankan intervensi 1,2,3,4
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah minum 3
gelas air putih dan 2 gelas air the.
O : turgor kulit kurang elastis, wajah
Pucat, mukosa bibir kering.

19.45 3. berkolaborasi pemberian cairan IV


Respon:
S:-
O : Tn.M terpasang infus RL 15 tpm

Dx 2 14/07/09 19.30 1. melakukan pengkajian nyeri 14 juli 2009 Tri


Respon: 22.00
S : Tn.M mengatakan masih nyeri seperti
ditusuk-tusuk. S : Tn.M mengatakan merasa lebih
O : wajah tampak meringis nyaman, dan nyeri berkurang.
Kala nyeri : 5 O : wajah tampak tenang
Skala nyeri : 4
19.35 3. mengajarkan tekhnik relaksasi A : nyeri Tn.M berkurang
respon: P : pertahankan intervensi 1,2,3
S : Tn.M mengatakan sudah meras lebih
Nyaman, nyeri berkurang.
O : Tn.M mengikuti intruksi, wajah
tampak tenang,
Skala nyeri : 4

21.00 4. berkolaborasi pemberian analgetik


etorolac 30mg/8jam.
Respon:
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang
O : wajah Tn.M meringis saat diinjeksi,
Tidak ada alergi.

Dx 3 14/07/09 19.30 1.memotivasi pasien untuk mengubah 14 juli 2009 Tri


kebiasaan makan. 22.00
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x
Sehari dan menghabiskan ¼ porsi Sehari dan menghabiskan ¼ porsi,
O:- tapi masih mual.
O : wajah Tn.M meringis saat obat
19.30 2. memotivasi pasien untuk memandang diit Dimasukan.
Sebagai pengobatan dan untuk untuk A : Tn.M sudah mulai nafsu makan,
mebuat pilihan makanan/minuman tinggi intake bertambah, tapi masih mual
kalori/protein P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,4,5,6,
S : Tn.M mengatakan sudah nafsu makan,
Makan habis ¼ porsi, tapi masih mual.
O:-

Dx 1 15/07/09 06.00 1. mengkaji tanda-tanda vital 15 juli 2009 Tri


Respon: 08.00
S:-
O: S : Tn.M mengatakan akan
TD : 120/70 mmHg memperbanyak minum dan akan
N : 80x/menit mengikuti anjuran minum 8 gelas
RR : 20x/ menit sehari
S : 36,1oC O : turgor kulit elastis, wajah tampak
Segar, mukosa bibir lembab,
06.10 2. Memantau status hidrasi TTV:
Respon: TD : 120/70 mmHg
S:- N : 80x/menit
O : Turgor kulit elastis, wajah tampak segar RR : 20x/ menit
Mukosa bibir lembab. S : 36,1oC
A : intake cairan meningkat,
06.15 3 Menganjurkan Tn.M untuk minum Status hidrasi membaik
8 gelas air putih sehari. P : pertahankan intervensi 1.2.3.4
Respon:
S : Tn.M mengatakan akan memperbanyak
Minum dan akan mengikuti anjuran
minum 8 gelas sehari.
O: -

Dx 2 15/07/09 06.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 15 juli 2009 Tri


Respon: 08.00
S:-
O:- S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang,
TD : 120/70 =mmHg dan sudah tidur nyenyak. Tn.M
N : 80x/menit juga mengatakan nyeri berkurang
RR : 20x/menit dan merasa lebih nyaman.
S : S : 36,1oC O : Wajah tampak tenang,
Skala nyeri : 3
06.45 2. Melakukan penkjian nyeri A : Nyeri terkontrol
Respon: P : pertahankan intervensi 1,2,3
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang, dan
sudah tidur nyenyak.
O : Wajah tampak tenang,
Skala nyeri : 3

06.50 3 Mengajarkan tekhnik relaksasi,


Respon:
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang dan
merasa lebih nyaman
O : Tn.M mengikuti instruksi
Skala nyeri : 3

Dx 3 15/07/09 07.00 1. mengkaji status nutrisi 15 juli 2009 Tri


Respon : 08.00
S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual
Dan makan habis ½ porsi Lagi. Makan habis ½ porsi dan akan
O : Tn.M tampak segar, konjungtiva merah Makan makanan bergizi
Muda. O : Tn.M Tampak segar, konjungtiva
BB : 50 kg Merah muda,
TB : 162 kg BB : 50 kg
BBR : 80,64 % TB : 162 kg
LILA: 24 cm BBR : 80,64 %
LILA: 24 cm
07.15 2. mengajarkan Tn.M dan keluarganya tentang Tn.M menyimak penjelasan
makanan bergizi A : Tn.M sudah tidak mual lagi,
respon: Intake nutrisi meningkat
S : Tn.M mengatakan jika sudah pulang,
Tn.M akan makan makanan bergizi P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,6
O : Tn.M menyimak penjelasan

07.20 3. berkolaborasi untuk pemberian antiemetik


(metoclopramit)
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi
O:-

07.20 4. berkolaborasi pemberian anilamin


5ml/12jam
Respon:
S:-
O:-