Anda di halaman 1dari 29

ASKEB NEONATUS KELAINAN METABOLIK DAN SISTEM ENDOKRIN

DISUSUN OLEH: NYOMAN ASRIANA DEWI P07124012 037

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES MATARAM JURUSAN KEBIDANAN T.A. 2013/ 2014

I.

Gangguan Metabolik pada Bayi Baru Lahir Di dalam uterus, janin yang sehat memiliki pasokan glukosa yang konstan yang di dapat dari plasenta. Setelah lahir, pasokan nutrisi ini berhenti dan terdapat penurunan konsentrasi glukosa (Srinivasan et al 1986). Namun, pada saat yang sama, perubahan endokrin (penurunan insulin, gelombang katekolamin, dan pelepasan glukogen) menyebabkan peningkatan glikogenolisis (pemecahan simpanan glikogen untuk menyediakan glukosa), glukoneogenesis (produksi glukosa dari hati), ketogenesis (produksi keton, bahan bakar alternatif) dan lipolisis (pelepasan asam lemak dari jaringan adiposa) yang menyebabkan peningkatan glukosa dan bahan bakar metabolik lain. Masalah pada bayi baru lahir muncul jika terdapat kekurangan simpanan glikogen untuk mobilisasi (pada bayi prematur dan yang mengalami hambatan pertumbuhan) atau produksi insulin berlebihan (bayi dari ibu penderita diabetes), atau jika bayi sakit dan mendapatkan pasokan energi yang buruk, tetapi kebutuhan meningkat. Konsentrasi glukosa yang rendah berpotensi menimbulkan masalah pada bayi baru lahir, karena jika terdapat kekurangan bahan bakar atau nutrien yang tersedia untuk otak, dapat terjadi disfungsi serebral dan kemungkinan cedera otak. Masalah yang dialami mereka yang merawat bayi baru lahir tidak sekedar mengidentifikasi bayi yang beresiko dan menanganinya secara tepat, tetapi juga menghindari terapi dan pemeriksaan yang berlebihan pada bayi yang normal dan yang tidak memerlukan intervensi. 1. Hipoglikemia 1) Definisi Istilah hipoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi dibawah rata-rata bayi seusia dan berat badan yang sama. Sebagai batasannya pada bayi aterm (cukup bulan) dengan berat badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72 jam pertama dan 40 mg/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di bawah 25 mg/dl.

2) Gejala Bayi yang mengalami hipoglikemia simtomatik memiliki konsentrasi glukosa yang terlalu rendah, dan hal ini harus ditangani. Gejala hipoglikemia adalah letargi, tidak mau menyusu, kejang dan penurunan tingkat kesadaran. Gemetar umumnya dianggap berasal dari hipoglikemia, tetapi merupakan gejala umum pada bayi baru lahir, dan gejala ini sendiri tidak boleh digunakan sebagai indikasi untuk mengukur konsentrasi glukosa darah. 3) Insiden Frekuensi keseluruhan hipoglikemia adalah 2-3/1000 kelahiran hidup, tetap secara cukup berarti lebih tinggi dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah, jika dihubungkan dengan usia kehamilan mereka, terutama bayi yang memperlihatkan kesulitan prenatal atau yang mengalami sakit berat. Insiden di kalangan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes dapat mencapai 75%. Insiden lebih rendah pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes dalam kehamilan, tetapi masih meningkat dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah. 4) Penyebab Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh masukan glukosa dari makanan yang kurang (starvasi), penurunan masukan glukosa dari simpanan glikogen, penurunan masukan glukosa karena gangguan glukoneogenesis dan glikoneogenesis, pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan meningkat. a) Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi) Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan pada bayi baru lahir (pemberian ASI pertama meningkatkan kadar gula darah sebesar 18-27 mg/dL), pemberian makanan yang tidak adekuat, misalnya diberikan 30 ml dekstrose 5% (yang hanya mengandung 6 Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 ml susu mengandung 24 kal dan muntah berulang.

b) Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil, prematuritas, salah satu bayi kembar (yang kecil) pada periode neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan glikogen yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama bila disertai gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidrat).

Gbr. 1 Bayi kembar, bayi yang berada di sebelah kiri dengan IUGR (Intrauterine Growth Restriction restriksi pertumbuhan intrauterin). Bayi baru lahir dengan IUGR sangat rentan terkena hipoglikemia.

c) Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan glikogenolisis Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Storage Disease, galaktosemia, intoleransi fructose, defisiensi GH (hipopituitarisme) dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder).

d) Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinemi) Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari cairan ekstraseluler karena insulin mengubah glukosa ke dalam bentuk simpanannya, yaitu lemak dan glikogen. Hiperinsulinisme juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler dengan menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis. Penyebab hiperinsulinisme antara lain adalah : Bayi dari ibu yang diabetes. Ibu yang hiperglikemia menyebabkan janin juga mengalami hiperglikemia sehingga terjadi hyperplasia sel beta pankreas dan meningkatkan kadar insulin. Setelah lahir, kadar insulin masih tetap tinggi sehingga timbul hipolikemia.

Gbr. 2 Bayi makrosomia dari ibu dengan diabetes mellitus. Hiperglikemia ibu menyebabkan hiperplasia sel- dan hiperinsulinisme pada janin yang bisa berlangsung sampai 48 jam setelah kelahiran.

Pemberian glukosa IV yang berlebihan pada ibu hamil. Nesidioblastosis, adenoma pancreas.

Sindroma Beckwith-Wiedemann.

Gbr. 3 Tandanya ialah macroglossia, makrosomia - (berat lahir dan panjang> persentil ke-90), cacat garis tengah dinding perut (omfalokel, hernia umbilikalis, diastasis recti), lipatan telinga atau lubang telinga, dan hipoglikemia neonatal (gula darah rendah setelah kelahiran) e) Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energi meningkat Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain sepsis, syok, asfiksia, hipotermia, respiratory distress syndrome,

polisitemia/ hiperviskositas dan panas.

5) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Hipoglikemia Bayi aterm yang masuk ke bangsal pascanatal dan menyusu, tidak perlu mendapatkan pengukuran glukosa darah, kecuali mereka simtomatik. Yang terutama, sasaran untuk menyusui dan intervensi tidak boleh didasarkan pada konsentrasi glukosa darah. Bayi yang beresiko mengalami komplikasi neurologis hipoglikemia dapat dengan mudah diidentifikasi berdasarkan kategori di atas, bayi berikut harus dipantau: a) Usia bayi <37 minggu b) Dan/ atau <2,5 kg c) Bayi dari ibu penderita diabetes d) Bayi dengan sepsis atau hipoksia setelah perinatal

Pencegahan penting dilakukan pada bayi berikut dan oleh karena itu para bayi ini harus mendapatkan: a) Pengendalian suhu yang adekuat untuk tetap hangat b) Menyusu sejak awal (dalam 1 jam kelahiran) dengan 100 ml/kg/hari jika diberikan susu formula c) Pemberian susu secara sering (setiap 3 jam atau kurang) d) Pemeriksaan glukosa darah segera sebelum pemberian air susu kedua kalinya dan kemudian setiap 4-6 jam. Tidak ada manfaatnya memeriksa konsentrasi glukosa darah lebih awal daripada yang tercantum di atas selama tidak ada gejala kemungkinan glukosa darah rendah, dan terapi yang tepat pada tahap ini adalah memberikan susu pada bayi. Jika terdapat gejala, glukosa harus diperiksa, dan segera berikan terapi. Terutama pada bayi yang diberikan ASI, akan sulit memberikan terapi dalam situasi tersebut, karena pentingnya untuk menghindari pemberian suplemen dengan susu formula untuk meningkatkan kebehasilan pemberian ASI, tetapi resiko yang terkait dengan hipoglikemia signifikan pada bayi lebih besar dibanding manfaat ini. Jika konsentrasi glukosa darah adalah <2,6 mmol/L, makanan harus diberikan dengan volume yang lebih banyak dan frekuensinya dikurangi (setiap 2 jam, atau bahkan setiap jam). Kondisi ini dapat memerlukan suplemen pemberian susu dengan susu formula pada bayi yang diberikan ASI atau pemberian susu melalui salng nasogastrik (NGT) atau keduanya. ASI juga dapat diperas untuk diberikan melalui NGT. Jika konsentrasi glukosa darah tetap rendah meskipun dilakukan tindakan tersebut dan terdapat asupan volume pemberian susu yang adekuat, diperlukan terapi intravena dengan dekstrosa. Dalam situasi ini, penting untuk terus memberikan susu enteral karena pemberian susu mengandung lebih banyak energi daripada glukosa 10%, meningkatkan produksi badan keton dan adaptasi metabolik.

Jika konsentrasi glukosa darah <2,6 mmol/L sebelum pemberian susu kedua dan ketiga, pemantauan glukosa dapat dihentikan, tetapi pemberian susu harus dilanjutkan pada interval 3 jam. Pada bayi yan saat pemberian susu per enteral dikontraindikasikan untuk beberapa alasan, harus dilakukan pemberian cairan dekstrosa 10% intravena pada sedikitnya 60 ml/kg/hari. 2. Hiperglikemia a. Definisi Hiperglikemia adalah kadar gula darah (glukosa) yang tinggi. Hiperglikemia pada bayi baru lahir lebih jarang terjadi. Hiperglikemia ditemukan pada bayi prematur, bayi dengan hambatan pertumbuhan yang berat, pada bayi aterm yang sebagai respon terhadap stres, terutama setelah hipoksia-iskemia perinatal, pembedahan atau obat (terutama kortikosteroid). b. Penyebab Pada bayi yang sangat kecil, gula yang diberikan melalui infus bisa menyebabkan peningkatan kadar gula darah yang berlebihan, namun biasanya merupakan fenomena sementara yang terkait dengan glukoregulasi imatur atau ketidakmampuan bayi mengatasi asupan glukosa secara berlebihan. c. Pengobatan Pengobatan terdiri dari mengurangi jumlah gula yang diberikan kepada bayi. Jika hiperglikemia menetap, mungkin perlu diberikan insulin intravena (melalui pembuluh darah). Secara umum, tidak ada terapi yang diperlukan, kecuali terdapat kehilangan glukosa signifikan dalam urine, yang dapat menyebabkan diuresis osmotik. Jika diperlukan terapi, kecepatan infus glukosa dapat dikurangi, tetapi mungkin terdapat beberapa keuntungan dalam situasi ini dengan memberikan infus insulin intravena. Tindakan ini memungkinkan masukan glukosa dan kalori yang cukup tetap kontinu dan dapat menghasilkan peningkatan berat badan yang lebih baik (Collins et al 1991).

II.

Kelainan Metabolisme Bawaan Metabolisme adalah proses pengolahan (pembentukan dan penguraian) zat-zat yang diperlukan oleh tubuh agar tubuh dapat menjalankan fungsinya. Kelainan metabolisme seringkali disebabkan oleh kelainan genetik yang mengakibatkan hilangnya enzim tertentu yang diperlukan untuk merangsang suatu proses metabolisme. Bayi yang lahir dengan gangguan metabolisme bawaan mengalami kekurangan enzim yang esensial dalam reaksi biokimia tubule atau defisiensi jumlah enzim tersebut. Semua makanan yang diingesti dipecah menjadi lemak, protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral yang kemudian dimetabolisme oleh enzim. Suatu defisiensi enzim, seperti yang terlihat pada gangguan metabolisme bawaan, menghambat rantai reaksi biokimia yang biasa, yang disebut jalur metabolik, dari kejadian yang sebenarnya. Selain itu, rantai abnormal zat metabolik terbentuk karena adanya suatu defisiensi pada kunci enzim normal, yang dapat mengakibatkan sejumlah hasil yang tidak diharapkan, seperti yang dapat dilihat pada gangguan metabolisme bawaan. Gangguan metabolik pada bayi baru lahir tidak perlu diidentifikasi di rumah sakit karena manifestasi klinisnya mungkin tidak menjadi nyata sampai beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan setelahnya. Manifestasi klinis dapat spesifik atau umum, bergantung pada gangguannya. Di masa yang akan datang, terapi berbasis gen dapat memberikan pilihan harapan untuk mengoreksi defisiensi enzim atau substrat. Kebanyakan kelainan metabolisme bawaan diturunkan sebagai sifat resesif autosom, sehingga riwayat kematian dalam periode neonatus pada keluarga dekat akan meningkatkan kecurigaan terhadap diagnosis kelainan metabolisme bawaan. 1. Latar belakang/ Insiden Kesalahan metabolisme bawaan (IEM, inborn error of metabolism) merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. IEM terjadi terutama akibat defisiensi enzim dalam jalur metabolik yang menyebabkan akumulasi substrat yang mengakibatkan toksisitas. Di dalam uterus, plasenta menyediakan sistem dialisis efektif untuk sebagian besar gangguan, dengan menghilangkan metabolit. Dengan demikian, sebagian besar bayi penderita pada awalnya lahir dalam kondisi yang baik dengan berat badan lahir normal. Indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan saat mengevaluasi neonatus yang sakit akut karena banyak gangguan dapat ditangani. Diagnosis 8

dini dan pemberian terapi dapat menurunkan morbiditas. Diperkirakan 20% bayi menunjukkan sepsis, tetapi tidak terdapat faktor resiko mengalami kesalahan metabolisme bawaan. 2. Kelompok pasien Cara pewarisan biasanya resesif autosom. Dengan demikian, riwayat keluarga sangat penting, dan gambaran berikut harus dicari : a. b. c. d. e. Saudara kandung mengalami IEM Riwayat lahir mati atau kematian neonatus Hubungan darah orang tua Gejala dikaitkan dengan menyusu, puasa atau prosedur bedah Terdapat perbaikan jika menyusu dihentikan dan kambuh saat memulai menyusu kembali.

Namun, pemeriksaan klinis biasanya normal. Gambaran berikut dapat ditemukan terpisah dengan berbagai diagnosis. Namun, gambaran multiple menandakan bahwa IEM yang melatarbelakangi harus dipertimbangkan secara serius. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Septicemia Hipoglikemia Asidosis metabolik Kejang Koma Katarak Kardiomegali Ikterus atau penyakit hati Hipotonia berat Bau badan tidak lazim Gambaran dismorfik Rambut tidak normal

m. Hidropsfetalis n. Diare

3.

Diagnosis Uji berikut adalah langkah dasar pertama dalam pemeriksaan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Hitung darah lengkap Skrining septik Kreatinin, urea dan elektrolit (termasuk klorida) Enzim hati Gas darah Glukosa darah dan konsentrasi laktat Zat yang mengurangi urine Keton urine (dipstik) Konsentrasi amonia plasma Uji koagulasi Banyak pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan dan berguna, tetapi pada umumnya, pemeriksaan perlu didiskusikan dengan ahli biokimia konsultan atau dokter anak peminatan gangguan metabolik. Prinsip penatalaksanaan kedaruratan adalah mengurangi beban jalur yang terkena dengan membuang metabolik toksis dan menstimulasi aktivitas enzim residual. Hipoglikemia dikoreksi, bantuan ventilator yang adekuat dan hidrasi dipertahankan, kejang ditangani dan asidosis metabolik signifikan diatasi dengan natrium bikarbonatintravena, dan abnormalitas elektrolit dikoreksi. Umumnya, antibiotik sering kali diberikan karena infeksi dapat memicu dekompensasi metabolik. Kadang-kadang dialisis mungkin juga diperlukan (Wraith & Walker 1996).

10

4.

Jenis-jenis Kelainan Metabolik Kelainan metabolik dibagi dalam beberapa macam antara lain: a. Kelainan Metabolisme Asam Amino Asam amino merupakan komponen pembentuk protein. Penyakit keturunan pada pengolahan asam amino dapat menyebabkan gangguan pada penguraian asam amino maupun pemindahan asam amino ke dalam sel. 1) Fenilketonuria a) Definisi Fenilketonuria merupakan suatu penyakit dimana penderita memiliki asam fenilketonuria yang berlebih sehingga merusak sistem saraf serta yang mempengaruhi pengolahan protein oleh tubuh yang dapat menyebabkan ketidakmampuan belajar sampai keterbelakangan mental. Feniketonuria (PKU) penting, pertama karena PKU adalah penyebab cedera otak yang dapat diobati, dan kedua karena PKU kemungkinan berhasil diskrining selama minggu pertama kehidupan dalam upaya mengidenfikasi individu penderita sehingga PKU dapat ditangani secara tepat guna menghasilkan hasil akhir yang diharapkan. PKU adalah penyakit resesif atusom yang memiliki insiden kira-kira 1 dalam 10.000 di Inggirs.

Gbr. 4 Kelainan ini mulai tampak jelas saat usia balita ke atas. Perbandingan anak yang mengalami kelainan Fenilketonuria dengan anak yang normal.

11

b) Etiologi Fenilketonuria (Fenilalaninemia, Fenilpiruvat oligofrenia) adalah suatu penyakit keturunan disebabkan karena tubuh tidak memiliki enzim pengolah asam amino fenilalanin yang diubah menjadi tirosin, sehingga menyebabkan kadar fenilalanin yang tinggi di dalam darah, yang berbahaya bagi tubuh. Pada kasus fenilketonuria, enzim phenylalanine hydroxylase (PAH) hanya ditemukan sedikit atau bahkan tidak ada. Defisiensi enzim ini menyebabkan tubuh tidak dapat memetabolisme asam amino esensial fenilalanin. Fungsi enzim PAH ini sebenarnya adalah mengubah asam amino fenilalanin menjadi asam amino tyrosine. Sehingga pada penderita fenilketonuria, ditemukan akumulasi asam amino fenilalanin (hyperphenylalaninemia). PKU diturunkan secara resesif. Ini artinya seorang penderita PKU mendapat dua sifat PKU dari kedua orang tuanya (masingmasing satu sifat). Jika hanya mendapat satu gen sifat PKU saja, maka orang tersebut disebut pembawa PKU (carrier). Seorang pembawa tidak memiliki gejala PKU. Penyakit ini disebabkan oleh adanya mutasi pada gen enzim phenylalanine Hydroxylase (PAH) yang terletak pada lengan kromosom 12q. Insiden PKU kira-kira satu dari setiap 10.000 sampai 20.000 kelahiran. Pria dan wanita memiliki peluang yang sama untuk mendapat PKU. Biasanya orang kulit putih (kaukasia) dan orang Oriental yang berpeluang besar menderita PKU. c) Tanda dan Gejala Klinis Bayi penderita PKU lahir dengan kondisi yang baik, tetapi mulai menderita karena kondisi mereka selama beberapa minggu pertama kehidupan atau beberapa bulan setelah lahir. Jika tidak ditangani, PKU menyebabkan retardasi mental berat (IQ<30). Namun, jika PKU diidentifikasi lebih awal (dalam 3 minggu pertama), hal tersebut dapat ditangani dengan diet khusus pembuatan fenilalanin.

12

Kebanyakan penderitanya memiliki mata yang biru, rambut dan kulit yang lebih cerah atau terang daripada anggota keluarganya yang lain. Sekitar lebih 50% bayi PKU memiliki gejala awal seperti muntah, rewel, dan bintik-bintik merah pada kulit (eczema-like rash). Gejala lain yang juga sering terjadi antara lain keterbelakangan mental, kejang-kejang, tidak tahan pada cahaya, pigmen tubuh berkurang dan tubuh berbau apek. Gejala PKU sebenarnya dapat dihindari dengan newborn screening (pemeriksaan awal), identifikasi dini, dan manajemen yang tepat. d) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Fenilketonuria Skrining masal sangat tepat untuk PKU karena skrining masal merupakan uji diagnostik yang sederhana dan tersedia secara luas dan karena terapi dapat efektif. Bidan atau petugas kunjungan kesehatan mengumpulkan sampel darah untuk dilakukan skrining PKU antara hari ke-5 dan ke-8 setelah lahir. Biasanya darah dikumpulkan pada kartu Guthrie, bersama dengan sampel skrining hipotiroidisme kongenital. Kadar fenilalanin dianalisis, dan bayi dengan peningkatan kadar fenilalanin perlu diberikan diet rendah fenilalanin dan mendapatkan pengkajian lebih lanjut untuk menentukan apakah bayi ini menderita tipe klasik atau varian lain. Jika PKU ditangani sejak awal, prognosisnya baik dan hasil kecerdasan bayi dapat normal. Pada perempuan penting untuk kembali ke diit fenilalanin rendah sebelum konsepsi dan selama kehamilan. Hal ini karena cedera otak janin dapat terjadi akibat pemajanan konsentrasi fenilalanin yang tinggi dan metabolitnya pada ibu.

13

Terapi pertama yang harus dilakukan adalah menghindari konsumsi protein tinggi. Karena di dalam makanan berprotein tinggi ditemukan banyak asam amino yang dapat memicu akumulasi phenylalanine. Untuk mencegah penumpukan asam amino ini, maka makanan berprotein seperti daging, ikan, telur, keju, kacang polong, dan kacang kering sebisa mungkin harus dihindari. Sebaliknya, penderita PKU sangat dianjurkan untuk

mengonsumsi banyak buah-buahan, kanji, sereal, dan sayursayuran. 2) Maple Syrup Urine Disease (MSUD) MSUD adalah gangguan yang berpotensi mematikan yang mempengaruhi cara tubuh memecah tiga asam amino, yaitu leusin, isoleusin, dan valin. Ketika ketiga asam amino sedang tidak digunakan untuk membangun protein, ketiga asam amino dapat didaur ulang atau dipecah dan digunakan untuk energi. Mereka biasanya dipecah oleh enam protein yang bertindak sebagai tim dan membentuk kompleks yang disebut BCKD (bercabang-rantai asam keton dehidrogenase alpha-). Orang dengan MSUD memiliki mutasi yang menghasilkan kekurangan untuk salah satu dari enam protein yang membentuk kompleks ini. Oleh karena itu, mereka tidak dapat memecah leusin, isoleusin, dan valin. Mereka berakhir dengan tingkat yang sangat tinggi dari asam amino dalam darah mereka, menyebabkan degenerasi cepat sel-sel otak dan kematian jika tidak diobati. Cacat pada salah satu dari enam subunit yang membentuk kompleks protein BCKD dapat menyebabkan perkembangan MSUD. Yang paling umum cacat disebabkan oleh mutasi pada gen pada kromosom 19 yang mengkode subunit alpha kompleks BCKD (BCKDHA). Gejala MSUD Klasik umumnya terjadi pada bayi baru lahir usia 47 hari dengan gejala awal tidak mau minum, muntah, letargi (lemah, terlihat sakit).

14

Gejala klinis yang mungkin terjadi, adanya kelainan neurologi (persarafan) yaitu berupa perubahan kekuatan otot (hipotoni/menurun, hipertoni/meningkat). Selain itu, kejang dan penurunan kesadaran (ensefalopati) yang progresif pada hari ke-3 dan ke-5, koma, serta adanya bau urin seperti sirup mapel sudah tercium sejak awal gejala terjadi. Bau sirup mapel ini berhubungan dengan peningkatan kadar isoleusin pada tubuh. Pada MSUD yang juvenile atau late onset (sudah masa kanakkanak) dapat mengalami keterlambatan perkembangan, tetapi umumnya gejala timbul apabila ada pemicu terjadinya proses pemecahan (katabolisme) protein, seperti infeksi, tindakan operasi, trauma (terluka/kecelakaan) Tingkat keberhasilan terapi ditentukan jika penanganan sejak awal telah dilakukan (< hari kelima kehidupan) dan dilaksanakan secara ketat dan tepat. Untuk penanganan MSUD umumnya, pasien diberikan : a) Diet yang tidak mengandung asam amino yang terakumulasi, dan memberikan protein/ asam amino yang tidak terbentuk akibat defisiensi enzim memblok pembentukannya. Karena terjadi kelainan pada jalur katabolisme protein (tertentu) maka yang diberikan adalah makanan apa saja yang tidak mengandung protein tersebut. b) Pada fase awal (bayi baru lahir) diberikan karbohidrat

(glukosa/gula) dan selanjutnya diet bebas asam amino sesuai dengan jalur yang katabolismenya terganggu. c) Penambahan suplementasi vitamin dan mineral yang diperlukan (tergantung kelainan yang ada). Jika terbukti adanya kekurangan vitamin tertentu, dapat ditambahkan vitamin. Penambahan ini tidak bisa digeneralisasi, sekali lagi tergantung jalur mana yang terganggu dan apakah mengakibatkan terjadinya kekurangan vitamin dan mineral tertentu.

15

d) Tetap pantau tumbuh kembang anak. Pengukuran berat dan tinggi badan, lingkar kepala, dan pemantauan tonggak-tonggak

perkembangan (baik motor kasar, halus dan bahasa) harus selalu dilakukan terhadap semua anak. e) Anak yang mengalami KMB seringkali mengalami keterlambatan tumbuh kembang, baik disebabkan karena penyakitnya sendiri maupun karena asupan yang kurang (mengingat adanya

pembatasan dan larangan zat tertentu akan membatasi pilihan makanan). Untuk itu lakukan pemeriksaan berkala laboratorium untuk memastikan tidak terjadi kekurangan kelebihan/ kekurangan zat tertentu dalam tubuh akibat penyakit maupun terapinya.

Gbr. 5 Bayi yang menderita kelainan MSUD tampak lemas dan perlu penanganan intesnif. b. Kelainan Metabolisme Karbohidrat 1) Galaktosemia a) Definisi Galaktosemia adalah gangguan metabolisme karbohidrat yang diwariskan secara resesif autosom dan mempunyai insiden 1 dalam 60.000. b) Etiologi
Galaktosemia disebabkan oleh tidak adanya atau defisiensi berat

enzim galaktosa-1-fosfat uridiltransferase (sering kali disebut sebagai Gal-I-PUT). Enzim ini penting untuk mengubah galaktosa menjadi glukosa karena laktosa yang merupakan gula utama susu adalah disakarida yang mengandung glukosa dan galaktosa, bayi 16

dengan kondisi ini secara cepat menderita galaktosemia jika disusui baik dengan ASI atau susu formula. Metabolit yang terbentuk dan berbahaya adalah galaktosa-1-fostat. Ketidakmampuan mekanisme galaktosa yang dapat mengakibatkan terjadinya akumulasi

galaktosa dalam darah yang dapat menyebabkan kerusakan hati, ginjal, mata dan lain-lain. c) Tanda dan Gejala Klinis Tanda dan gejala klinis gangguan ini adalah tanda dan gejala gagal hati, serta kerusakan ginjal. Bayi cenderung mengalami muntah, hipoglikemia, ikterus, perdarahan, asidosis, gagal

menambah berat badan, dan hipotonia selama beberapa hari pertama setelah lahir. Tidak adanya enzim yang dapat merombak laktosa pada bayi yang baru lahir, sehingga tidak dapat meminum ASI dari ibunya karena mengandung galaktosa. Kelainan ini bila dibiarkan dapat menyebabkan kerusakan mata, hati, dan otak. Jika kadar galaktosanya tinggi, galaktosa dapat melewati plasenta dan sampai ke janin, menyebabkan katarak. Bayi penderita juga mengalami septicemia (terutama E.coli) yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus akibat kadar galaktosa yang tinggi dalam usus. Galaktosemia adalah diagnosis banding dengan penting untuk dipertimbangkan saat berhadapan dengan bayi yang mengalami hipoglikemia yang tidak responsif dan ikterus memanjang atau berat.
Bayi dengan galaktosemia, dalam urinnya akan terdapat

galaktosa, tetapi bukan glukosa. Oleh karena itu, diagnosis dapat ditegakkan dengan mencari zat yang mengurangi jumlah urine menggunakan Clinitest, sedangkan pemeriksaan glukosa dalam urine akan negatif. Konfirmasi diagnosis ini adalah dengan pemeriksaan kadar enzim (Gal-I-PUT) dalam sel darah merah.

17

d) Penatalaksanaan Terapi galaktosemia adalah susu formula bebas laktosa, yang harus diberikan segera setelah ada diagnosis dugaan. Terapi ini menghasilkan koreksi abnormalitas secara cepat. Namun, katarak dan cedera otak ringan telah terjadi, bahkan jika bayi galaktosemik telah diberikan susu bebas-laktosa sejak lahir. Skrining untuk gangguan ini mungkin dilakukan tetapi banyak bayi telah menunjukkan gejala sebelum dilakukan uji skrining. Hanya terdapat sedikit bukti bahwa diagnosis saat atau segara setelah lahir memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik dibandingkan dengan diagnosis melalui skrining cepat pada neonatus yang simtomatik. Susu dan hasil olahan susu (yang merupakan sumber dari galaktosa) tidak boleh diberikan kepada anak yang menderita galaktosemia. Demikian juga halnya dengan beberapa jenis buahbuahan, sayuran dan hasil laut (misalnya rumput laut). Seorang wanita yang diketahui membawa gen untuk penyakit ini sebaiknya tidak mengkonsumsi galaktosa selama kehamilan. Seorang wanita hamil yang menderita galaktosemia juga harus menghindari galaktosa. Penderita galaktosemia harus menghindari galaktosa seumur hidupnya. Pada masa pubertas dan masa dewasa, anak perempuan seringkali mengalami kegagalan ovulasi (pelepasan sel telur) dan hanya sedikit yang dapat hamil secara alami.

2) Glikogenosis Glikogenosis (Penyakit penimbunan glikogen) adalah sekumpulan penyakit keturunan yang disebabkan oleh tidak adanya 1 atau beberapa enzim yang diperlukan untuk mengubah gula menjadi glikogen atau mengubah glikogen menjadi glukosa (untuk digunakan sebagai energi). Pada glikogenosis, sejenis atau sejumlah glikogen yang abnormal diendapkan di dalam jaringan tubuh, terutama di hati. Gejalanya timbul sebagai akibat dari penimbunan glikogen atau hasil pemecahan glikogen atau akibat dari ketidakmampuan untuk menghasilkan glukosa 18

yang diperlukan oleh tubuh. Usia ketika timbulnya gejala dan beratnya gejala bervariasi, tergantung kepada enzim apa yang tidak ditemukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap contoh jaringan (biasanya otot atau hati), yang menunjukkan adanya enzim yang hilang. 3) Intoleransi Fruktosa Herediter Intoleransi Fruktosa Herediter adalah suatu penyakit keturunan dimana tubuh tidak dapat menggunakan fruktosa karena tidak memiliki enzim fosfofruktaldolase. Sebagai akibatnya, fruktose 1-fosfatase (yang merupakan hasil pemecahan dari fruktosa) tertimbun di dalam tubuh, menghalangi pembentukan glikogen dan menghalangi perubahan glikogen menjadi glukosa sebagai sumber energi. Fruktosa atau sukrosa (yang dalam tubuh akan diuraikan menjadi fruktosa) dalam jumlah yang lebih, bisa menyebabkan hipoglikemia (kadar gula darah yang rendah) disertai keringat dingin, tremor (gerakan gemetar diluar kesadaran), linglung, mual, muntah, nyeri perut, kejang (kadang-kadang) bahkan hingga koma. Jika penderita terus mengkonsumsi fruktosa, bisa terjadi kerusakan ginjal dan hati serta kemunduran mental. Pada penangananya dilakukan pengujian respon tubuh terhadap fruktosa dan glukosa yang diberikan melalui infus. Karier (pembawa gen untuk penyakit ini tetapi tidak menderita penyakit ini) dapat ditentukan melalui analisa DNA dan

membandingkannya dengan DNA penderita dan DNA orang normal. Pengobatan terdiri dari menghindari fruktosa (biasanya ditemukan dalam buah-buahan yang manis), sukrosa dan sorbitol (pengganti gula) dalam makanan sehari-hari. Serangan hipoglikemia diatasi dengan pemberian tablet glukosa, yang harus selalu dibawa oleh setiap penderita intoleransi fruktosa herediter.

19

4) Fruktosuria Fruktosuria merupakan suatu keadaan yang tidak berbahaya, dimana fruktosa dibuang ke dalam air kemih. Fruktosuria disebabkan oleh kekurangan enzim fruktokinase yang sifatnya diturunkan. 1 dari 130.000 penduduk menderita fruktosuria. Fruktosuria tidak menimbulkan gejala, tetapi kadar fruktosa yang tinggi di dalam darah dan air kemih dapat menyebabkan kekeliruan diagnosis dengan diabetes mellitus. Tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. 5) Pentosuria Pentosuria adalah suatu keadaan yang tidak berbahaya, yang ditandai dengan ditemukannya gula xylulosa di dalam air kemih karena tubuh tidak memiliki enzim yang diperlukan untuk mengolah xylulosa.

c.

Asidemia Organik Asidemia organik, yang disebabkan oleh metabolisme protein, lemak atau karbohidrat yang tidak normal dan ditandai dengan asidosis metabolisme dengan ketosis serta sering terjadi peningkatan laktat dan hiperamonemia derajat ringan hingga sedang. Contoh dari asidemia organik antara lain methylmalonic atau asidemia propionik, defisiensi karboksilasi multipel. Tanda utama dari kelompok ini yaitu muntah, tanda ensefalopati, neutropenia dan trombositopenia.

20

Gbr. 6 Contoh kelainan matabolisme pada neonatus Sumber: Selayang Neonatologi edisi kedua (Tom Lissauer, 2013:168) III. Penyakit Endokrin pada Bayi Baru Lahir Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai "pembawa pesan" dan dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan menerjemahkan "pesan" tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan kelenjar-kelenjar lain dalam saluran gastroinstestin. Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh. Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh. Untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur dalam batas-batas yang tepat.

21

Masalah endokrin pada bayi baru lahir relatif jarang, tetapi mungkin dapat serius, bahkan mengancam jiwa; namun, masalah ini hampir selalu dapat ditangani sehingga penting dilakukan identifikasi dan diagnosis. Gangguan hemostatis glukosa darah telah dijelaskan sehingga bagian ini akan dipusatkan pada kelainan endokrin lain yang mungkin muncul pada bayi baru lahir. 1. Gangguan tiroid Kelenjar tiroid menghasilkan hormon yang berpengaruh pada laju metabolik sebagian besar jaringan. Hormon ini juga penting untuk perkembangan neurologis normal. TSH diproduksi oleh kelenjar hipofisis anterior, dan TSH menstimulasi produksi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid, dengan mekanisme umpan-balik ke hipofisis anterior. a. Hipotiroidisme 1) Definisi Hipotiroid adalah tingkat pengurangan hormon tiroid (tiroksin), yaitu suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan sedikit tiroksin. Hal ini dapat menyebabkan fungsi metabolisme tubuh bekerja sangat lambat. Umumnya terjadi pada wanita dewasa, bersamaan dengan pertambahan umur. Namun ini juga dapat terjadi pada setiap usia. Hipotiroidisme juga dapat menyebabkan kretinisme pada bayi. 2) Etiologi Penyebab yang paling umum terjadi dikarenakan penyakit sistem kekebalan tubuh, yang disebut Tiroiditis Hashimoto. Pemicu umumnya tidak diketahui. Biasanya sistem kekebalan tubuh membuat antibodi untuk menyerang bakteri, virus, dan kuman-kuman lainnya. Namun jika dalam tubuh kita terdapat Tiroiditis Hashimoto, maka sistem imun membuat antibodi yang menyerang kelenjar tiroid kita. Sehingga kelenjar tiroid tidak dapat menghasilkan hormon tiroksin yang cukup. Disamping itu, dapat juga disebabkan karena kelenjar pituitari dalam otak yang menghasilkan hormon TSH (hormon yang berfungsi untuk merangsang tiroid menghasilkan tiroksin) dalam jumlah banyak.

22

3) Patofisiologi Kelenjar tiroid bekeja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat diproduksi hormone tireotropik. Hormon ini mengatur produksi hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triido-tironin (T3). Kedua hormone tersebut dibentuk dari monoido-tirosin dan diido-tirosin. Untuk ini diperlukan odium. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolic di dalam badan, lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolism karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk mengoah karoten menjadi vitamin A. Untuk pertumbuhan badan, hormon ini sangat dibutuhkan, tetapi harus bekerja sama dengan growth hormon. 4) Gejala Gejala hipotiroid bertolak belakang dengan gejala penyakit yang umum dialami bayi. Jika pada penyakit lain, tanda-tandanya bayi sering rewel atau demam. Tetapi pada hipotiroid, bayi tampak tenang dan badan pun relatif gemuk karena terjadi penimbunan cairan dalam tubuh. Tandatanda inilah yang sering membuat orang tua terlambat memeriksakan bayinya ke dokter. Jika bayi hipotiroid baru diperiksa setelah berusia lebih dari 3 bulan dan kemudian diberi pengobatan intensif, tetap saja bayi akan mengalami gangguan kecerdasan di kemudian hari. Gejala lain bayi yang menderita hipotiroid seperti kulit bayi terlihat pucat dan kering, tangan selalu dingin dan tubuh bayi terlihat menguning dalam waktu cukup lama. Frekuensi buang air besar hanya seminggu dua kali bahkan bisa jadi lebih jarang lagi. Sedangkan gejala yang lebih khusus adalah lidah bayi membesar sehingga bayi terlihat selalu melongo karena mulutnya menahan lidah. Bayi juga terjadi hernia umbilikalis yang ditandai dengan perut membesar dan pusar menonjol dan intelektualitasnya rendah. Kekurangan hormon tiroid menyebabkan melambatnya fungsi tubuh.

23

Bayi penderita hipotiroidesme cenderung besar, pascamatur, dan memiliki ubun-ubun belakang yang besar. Bayi ini mempunyai wajah kasar dan sering kali mengalami hernia umbilikalis. Namun, gambaran ini seringkali dilewatkan; hal ini yang menyebabkan skrining sangat penting. 5) Pencegahan dan Penatalaksanaan Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatah antitiroid secara berlebihan, yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis dini melalui pemeriksaan penyaringan pada neonatus. Bayi yang tidak diobati akan mengalami kerusakan perkembangan motorik dengan kegagalan pertumbuhan, IQ rendah, kerusakan pendengaran, dan masalah bahasa. Dengan terapi tanda-tanda fisik hipotiroidisme tidak tampak. Namun, prognosis intelektual dan neurologis buruk, kecuali terapi dimulai dalam beberapa minggu pertama kehidupan-tetapi terapi selalu baru saat bayi terdeteksi dengan skrining. Skrining hipotiroidisme meliputi pengukuran TSH pada noda darah bersamaan dengan uji skrining untuk PKU pada usia 5-8 hari. Metode ini mendeteksi hampir semua kasus, meskipun tidak dapat mendeteksi kasus yang disebabkan hipotiroidisme sekunder (hipofisis) dengan TSH yang rendah. Namun kondisi ini sangat sedikit terjadi dengan insiden 1 dalam 60-100.000 (fisher et al 1979).

Gbr. 6 Bayi dengan kelainan Hipotiroidisme

24

b.

Hipertiroidisme Penyakit graves adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

hipertiroidisme. Hipertiroidismeneonates terjadi relatif jarang, tetapi mungkin terjadi jika ibu menderita atau pernah menderita penyakit graves. Hal ini bukan karena autoantibodi neonatal, tetapi akibat transfer imunoglobin penstimulasi tiroid maternal. Ini adalah otoantibodi yang dihasilkan, dan bekerja dengan cara yang sama seperti TSH. Kondisi ini dapat terjadi jika ibu menderita penyakit graves aktif, tidak aktif, atau sudah di obati (teng et al 1980). Tirotoksikosis pada janin dapat menyebabkan persalinan prematur, berat badan lahir rendah, lahir mati, dan kematian janin, tetapi persentase bayi dari ibu penderita penyakit graves untuk menjadi simtomatik hanya sedikit. Pada saat neonates, gejalanya adalah iritabilitas, gelisah takikardia, mata menonjol, berkeringat, selera makan berlebihan dan penurunan berat badan. Gejala ini mungkin tampak segera setelah lahir atau mungkin muncul terlambat selama 4-6 minggu (skuza et al 1996). Oleh karena itu, bayi perlu diamati selama periode ini dan diperlukan terapi obat antitiroid jika terdapat gejala.

Gbr. 7 Bayi dengan kelainan Hipertiroidisme

25

2.

Gangguan adrenal Kelenjar adrenal penting untuk fungsi normal berbagai sistem dalam tubuh. Kelenjar ini dibagi menjadi medula dan korteks. Medula menghasilkan katekolamin; katekolamin membantu memelihara tekanan darah dan dihasilkan saat stres. Kelainan fungsi medula adrenal tidak dijelaskan pada bayi baru lahir. Korteks adrenal menghasilkan tiga kelompok hormone, yaitu glukokartikoid, mineralokortikoid, dan hormon seks, yang mempunyai fungsi berbeda. Glukokortikoid dengan mengatur metabolisme umum karbohidrat, protein dan lemak basis jangka panjang. Glukokortikoid memiliki peran penting dalam memodifikasi metabolisme saat stres. Mineral kortikoid mengatur natrium, kalium, dan keseimbangan air. hormon seks bertanggung jawab untuk perkembangan normal genitalia dan organ reproduktif. Kelainan pada fungsi kelenjar mewakili fungsi kelompok hormon yang berbeda tersebut. a. Insufisiensi Adrenokortikal Hal ini disebabkan oleh hypoplasia kongenital, hemoragi adrenal, atau defek enzim, atau dapat sekunder akibat masalah hipofisis. Umumnya gejala timbul dengan hipoglikemia simtomatik, tidak mau menyusu, muntah, peningkatan berat badan buruk, bahkan ikterus lama. Bayi dapat mengalami hiponatremia, hipoglikemia, hyperkalemia, dan asidosis. Terapinya adalah terapi intravena glukosa elektrolit, kemudian diperlukan penggantian hormon kartikosteroid dan mineralokartikoid. b. Hiperfungsi Adrenokortikal Hiperfungsi adrenokortikal dapat terjadi dalam bentuk hyperplasia adrenal kongenital (CAH, congenital adrenal hyperplasia) nama yang diberikan pada sekelompok penyakit turunan yang disebabkan oleh defisiensi enzim yang bertanggung jawab untuk produksi hormon dalam kelenjar adrenal. Defisiensi enzim yang paling umum terjadi tersebut mengakibatkan kelebihan hormon androgenic, tetapi sering terjadi defisiensi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Gangguan ini dapat menyebabkan kelainan pembentukkan genitalia yang menyebabkan ambigu genitalia (virilisasi perempuan atau virilisasi laki-laki tidak adekuat), dan gejala insufisiensi adrenal (muntah, diare, kolaps vaskular, hipoglikemia, hiponatremia, atau hyperkalemia).

26

Penting untuk membuat diagnosis segera. Seks genetik harus ditentukan (analisis kromosom) dan penting untuk tidak menetapkan jenis kelamin sampai diagnosis ditegakkan. Diagnosis biokimia dibuat dengan

menganalisis urine dan plasma untuk metabolit hormon steroid. Terapi sama seperti insufisiensi adrenokortikal, yaitu dengan penggantian hormon glukokortikoid dan mineralokortikoid. Anak perempuan yang mengalami virilisasi juga memerlukan intervensi bedah untuk mengoreksi kelainan genital.

Gbr. 8 Bayi perempuan dengan ambigu genetalia karena hiperplasia adrenal kongenital (Hiperfungsi adrenokortikal) 3. Gangguan hipofisis Insufisiensi hipofisis jarang terjadi pada bayi baru lahir. Gangguan ini terjadi berkaitan dengan kelainan lain, terutama cacat perkembangan garis tengah tubuh. Gambaran disertai dengan tanda defisiensi glukokortikoid

(Hipoglikemia), ikterus lama, atau tanda hipotiroidisme. Defisiensi hormon pertumbuhan umumnya menyebabkan hipoglikemia, tetapi tidak ada tanda lain pada bayi baru lahir. Jika terdapat tanda tersebut, terapi diberikan melalui penggantian hormon yang hilang. 4. Gangguan paratiroid Kelenjar paratiroid bertanggungjawab mengendalikan metabolisme kalsium, tetapi kelainan pada paratiroid metabolisme kalsium, tetapi kelainan pada paratiroid jarang menyebabkan hipo atau hiperkalsemia pada bayi baru lahir, jika hipoparatiroidisme memang terjadi, mungkin bersifat familial atau berkaitan dengan delesi kromosom 22 (delesi 22q11 atau sindrom digeorge). Gejala yang berkaitan dengan hipokalsemia terjadi dibahas sebelumnya.

27

REFERENSI
Fraser, Diane M., dkk. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta: EGC. Lissauer, Tom dkk. 2013. Selayang Neonatologi Edisi Kedua. Jakarta: PT Indeks. Matematika Kuadrat. 2012. Kelainan Metabolik dan Endokrin.

URL:http://matematikakuadrat.blogspot.com/2012/11/kelainan-metabolik-danendokrin.html (Sitasi: 7 Desember 2013, 22:30). Dokter bagus. 2010. Hipoglikemia. URL:http://dokterbagus.wordpress.com/ilmu-

kesehatan-anak/hipoglikemia/ (Sitasi: 8 November 2013, 07:04). Dokter Ichigo. 2012. Hipotiroid Pada Anak. URL:http://dokter-

ichigo.blogspot.com/2012/05/hipotiroid-pada-anak.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 13:40). Indah Serarar. 2013. Janisha dan Maple Syrup Urine Disease.

URL:http://indahsekarar.blogspot.com/2013/08/janisha-dan-maple-syrup-urinedisease.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 13:10). Okezone. 2010. Bila Urine si Kecil Beraroma Sirup Mapel. (Sitasi: 8

URL:http://lifestyle.okezone.com/read/2010/06/25/27/346643/redirect Desember 2013, 13:05). Samuel Pola Karta Sembiring. 2010.

Phenylketonuria.

URL:http://www.morphostlab.com/artikel/bahayakah-penyakit-phenylketonuriaitu.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 12:45). Sumbar Sehat. 2012. URL:http://www.sumbarsehat.com/2012/07/hipoglikemi-pada-

bayi_7154.html (Sitasi: 8 November 2013, 07:00).

28