Rev Epi Vol13 n3

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 13 - N 3 - julho / setembro de 2004 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
Vol u m e 13 - No 3 - jul/set de 20 0 4
I S S N 1679-4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1o andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na internet, nos seguintes endereos: http//www.saude.gov.br/svs http//www.saude.gov.br/bvs http//www.bireme.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
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Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
Editorial 135 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan): desafios no desenvolvimento de um sistema de informao em sade
Information System for Notifiable Diseases (Sinan): Challenges in Developing a National Health Information System
Josu Laguardia, Carla Magda Allan Domingues, Carolina Carvalho, Carlos Rodrigo Lauerman, Eduardo Macrio e Ruth Glatt
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Metodologia de correo e ajuste da mortalidade com tbuas-modelo de vida atualizadas para o Brasil
Correction and Adjustment Method for Mortality with Updated Life Table Model for Brazil
Paulo Campanrio e Paulo Borlina Maia
175
Tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiab, Mato Grosso, Brasil (1998-2000): distribuio espacial
Treatment of Bacilliferous Pulmonary Tuberculosis in Cuiab, Mato Grosso State, Brazil (1998-2000): Spatial Distribution
Silvana Margarida Benevides Ferreira, Ageo Mrio Cndido da Silva e Clvis Botelho
185
Instrues para bioensaios para avaliao de aplicaes espaciais de inseticidas

Instructions for Bioassays Evaluating Spraying Insecticide Space Applications
Marcelo Carvalho de Rezende, Guilherme Caldern Falero, Maria de Lourdes da Graa Macoris, Maria Teresa Macoris Andrighetti e Luiz Takaku
191
Normas para publicao
Editorial
O Sinan e o resgate da informao para a vigilncia epidemiolgica
o aceitar o convite da editoria desta Epidemiologia e Servios de Sade, pareceu-me necessrio e importante destacar o artigo que abre este novo nmero da revista,1 que trata do Sistema de Informao de Agravos de Notificao, o Sinan. Em primeiro lugar, considero oportuno louvar a iniciativa e a coragem dos autores, todos eles ex ou atuais companheiros de trabalho envolvidos com a gerncia deste sistema de informao, ao tomarem como tema de reflexo o seu prprio objeto de trabalho. O sistema de informaes um componente essencial do processo de trabalho em vigilncia epidemiolgica e controle de doenas. Ao trazerem aos leitores da revista sua anlise crtica da histria do Sinan, apontando suas principais limitaes e o processo em curso de superao delas, os autores fornecem elementos a todos aqueles que de alguma forma esto envolvidos neste campo de prticas de sade pblica no pas, para conhecerem um pouco mais sobre a trajetria deste sistema e a engajarem-se no processo de seu aprimoramento. Considero pertinente explorar algumas hipteses acerca das razes que explicariam os problemas enfrentados pelo Sinan, algumas explicitamente abordadas pelos autores, outras apenas sugeridas. A primeira delas diz respeito pouca importncia conferida vigilncia epidemiolgica e ao controle de doenas transmissveis na primeira dcada de implantao do Sistema nico de Sade, o SUS. Talvez em decorrncia da teoria da transio epidemiolgica, o raciocnio fosse: por que investir em um sistema de informaes voltado a agravos que estariam fadados a desaparecer? Uma segunda questo, que se explicita no texto, refere-se valorao da informao na nossa subcultura institucional e dos profissionais de sade. O preenchimento dos instrumentos de coleta de dados visto, pela maioria dos profissionais de sade no pas, enquanto burocracia, uma parte menos nobre e importante do seu processo de trabalho. Essa viso no exclusiva dos profissionais da ponta; os gestores do sistema de sade tambm tendem a reproduzi-la, conforme constatao dos autores de que as coordenaes, na rea de gerncia de informaes, nos diversos nveis de gesto do sistema de sade, ainda apresentam um grau de desenvolvimento inadequado s suas necessidades e responsabilidades. Longe de uma postura conformista, o artigo relata o esforo que vem sendo realizado para a superao das limitaes do Sinan, esforo esse que faz parte de um movimento mais amplo, de resgate da importncia da vigilncia epidemiolgica e controle de doenas no SUS. Este nmero da revista tambm traz aos leitores a importante contribuio de Campanrio & Maia2 anlise das informaes de mortalidade; o estudo de Ferreira e colaboradores sobre uma das questes cruciais referentes ao programa de controle da tuberculose, o abandono do tratamento;3 e ainda o artigo de Rezende e colaboradores acerca da avaliao de efetividade dos tratamentos espaciais com inseticidas para controle vetorial.4
Expedito J. A. Luna Diretor do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica/SVS/MS
Referncias bibliogrficas
1. Laguardia J, Domingues CMA, Carvalho C, Lauerman CR, Macrio E, Glatt R. Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan): desafios no desenvolvimento de um sistema de informao em sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3): 135-147. 2. Campanrio P, Maia PB. Metodologia de correo e ajuste da mortalidade com tbuas-modelo de vida atualizadas para o Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3): 149-177. 3. Ferreira SMB, Silva AMC, Botelho C. Tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiab, Mato Grosso, Brasil (1998-2000): distribuio espacial. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3): 179-188. 4. Rezende MC, Falero GC, Macoris MLG, Andriguetti MTM, Takaru L. Instrues para bioensaios para avaliao de aplicaes espaciais de inseticidas. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3): 189-194.
ARTIGO
ORIGINAL
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan): desafios no desenvolvimento de um sistema de informao em sade
Information System for Notifiable Diseases (Sinan): Challenges in Developing a National Health Information System
Josu Laguardia Doutorando da Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ Carla Magda Allan Domingues Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, Braslia-DF Carolina Carvalho Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, Braslia-DF Carlos Rodrigo Lauerman Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, Braslia-DF Eduardo Macrio Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, Braslia-DF Ruth Glatt Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, Braslia-DF
Resumo Neste artigo, os autores apresentam um resumo histrico do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), listam os principais pontos crticos presentes na concepo do sistema em DOS e apontam as contribuies mais importantes geradas em diferentes fruns de discusso para adequao do sistema de informaes vigilncia epidemiolgica. Os autores tambm fazem uma reflexo crtica e aportam subsdios tcnicos que constituram os pontos de sustentao para a formulao da nova verso do Sinan em ambiente Windows. Palavras-chave: sistema de informao em sade; Sinan; vigilncia epidemiolgica. Summary In this article, the authors present a brief historical outline of the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) describing the most relevant critical points in the formation of the system [Sinan-DOS (Disk Operating System)] as well as the more important contributions from technical meetings and fora. The authors also complete a critical review and identify technical reasons that support the development of the new Sinan using the Windows operating system. Key words: health information system; Sinan; epidemiological surveillance.
Endereo para correspondncia: Rua do Russel, 404/504, Glria, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22210-010 E-mail: josue_laguardia@yahoo.com.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(3) : 135 - 147]
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Sinan - desafios no desenvolvimento
Introduo O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) foi desenvolvido no incio da dcada de 90, tendo como objetivo a coleta e processamento dos dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, fornecendo informaes para a anlise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de decises nos nveis municipal, estadual e federal.1 A concepo do Sinan foi norteada pela padronizao de conceitos de definio de caso, pela transmisso de dados a partir da organizao hierrquica das trs esferas de governo, pelo acesso base de dados necessria anlise epidemiolgica e pela possibilidade de disseminao rpida dos dados gerados na rotina do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica do Sistema nico de Sade (SUS). Alm disso, o sistema deveria ser utilizado como a principal fonte de informao para estudar a histria natural de um agravo ou doena e estimar a sua magnitude como problema de sade na populao, detectar surtos ou epidemias, bem como elaborar hipteses epidemiolgicas a serem testadas em ensaios especficos. A implantao do aplicativo Sinan-DOS iniciou-se em 1993, tendo sido precedida por testes-piloto realizados em Santa Catarina e Pernambuco. Os resultados e observaes derivados desses testes no foram disponibilizados para todos os usurios ou registrados em documentos oficiais. Essa implantao foi realizada de forma gradual, em virtude do carter voluntrio de adeso das Secretarias de Estado e Municipais de Sade, delineando um padro irregular, tanto no uso dos formulrios padronizados para os agravos de notificao compulsria, quanto na operao do programa informatizado do Sinan-DOS e anlise dos dados coletados. Vale ressaltar que a aleatoriedade da adeso decorreu da inexistncia de qualquer regulamentao oficial do Ministrio da Sade, definindo normas especficas sobre estabelecimento e manuteno de um sistema de informao a ser utilizado pelos Estados e Municpios para notificao dos casos de doenas de notificao compulsria nacional. Somente em 1998, o uso do Sinan foi regulamentado por meio de portaria ministerial,2 tornando obrigatria a alimentao regular da base de dados nacional pelos Municpios, Estados e Distrito Federal, designando a Fundao Nacional de Sade (Funasa), por meio do ex-
tinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) atual Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade como a gestora nacional do sistema. A ausncia de uma normalizao federal propiciou o desenvolvimento de sistemas de informao especficos para alguns agravos, cuja existncia e manuteno dependiam tanto da disponibilidade de recursos provenientes de organizaes internacionais ou no-governamentais estrangeiras quanto do conhecimento especifico de tcnicos interessados na compilao dos dados de notificao para anlise epidemiolgica. Porm, a abrangncia e o impacto das informaes geradas nesses subsistemas estava restrito, na sua grande maioria, localizao geogrfica ou nvel hierrquico onde esses mesmos subsistemas haviam sido desenvolvidos, comprometendo a representatividade e confiabilidade dos dados. O aplicativo Sinan foi concebido, originalmente, para armazenar, a partir de instrumentos e cdigos de acesso padronizados em nvel nacional, as informaes das doenas de notificao compulsria, com suas respectivas fichas de notificao e investigao, sendo permitido s unidades federadas incluir notificaes de outros agravos, adequando o sistema ao perfil epidemiolgico de populaes distintas. Entretanto, ao longo dos anos, foram includas no Sinan fichas de investigaes para agravos no constantes da lista de notificao compulsria nacional, sem que fossem estabelecidos critrios para essas incluses ou padronizao dos instrumentos de coleta desses agravos, o que acarretou uma sobrecarga de dados e, conseqentemente, problemas de operacionalizao do sistema. Em trabalho3 publicado no ano de 1997, foram apontados vrios problemas relacionados ao Sinan, tais como: ausncia de clareza quanto ao objetivo primrio do sistema e conseqente mau desempenho global; concomitncia de fluxos de informaes (e lgicas) de diferentes naturezas doenas crnicas transmissveis e no transmissveis e doenas agudas transmissveis e no transmissveis ; gesto mltipla do sistema, ou seja, cada rea tcnica (ou programa) sendo responsvel pela sua parcela do Sinan; limitaes do programa informatizado; ausncia de padronizao de tabelas; e a no-utilizao tanto das fichas de notificao pr-numerada quanto das rotinas de consistncia e validao dos dados.
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Josu Laguardia e colaboradores
Concepo do Sinan: definio de , tr ansmisso de dados caso aso, transmisso hierrquica pelas trs esferas de go verno , ac esso rpido base de gov erno, acesso dados para anlise e disseminao da informao . informao.
Diante dessa situao, a Funasa constituiu, por meio da publicao do boletim de servio,4 a Comisso de Desenvolvimento e Aperfeioamento de nova verso do Sinan, com a misso de adequar o sistema existente s demandas dos usurios, bem como desenvolver um novo sistema visando ampliao da capacidade de execuo das aes de vigilncia e de anlise da situao nas trs esferas de governo. Para melhor delineamento da proposta, participaram da comisso as reas tcnicas usurias do sistema em nvel nacional e o Departamento de Informtica do SUS (Datasus). Iniciouse, ento, o projeto Sinan-Windows, parceria envolvendo o Cenepi/Funasa e o Datasus. O Cenepi responsabilizar-se-ia pela elaborao do desenho do sistema sob a perspectiva da vigilncia epidemiolgica, ou seja, padronizao de conceitos, definio de fluxo, instrumentos e relatrios gerenciais; e o Datasus, pela elaborao de programa computacional adequado aos vrios nveis de complexidade do Sinan. A Comisso de Desenvolvimento e Aperfeioamento considerou que os subsdios dos tcnicos incorporados vigilncia epidemiolgica, em nvel estadual e municipal, bem como de profissionais de referncia pertencentes s instituies acadmicas da rea de Sade Pblica, muito contribuiriam com o processo de elaborao da proposta. Formou-se um grupo especfico para discusso dessa temtica na Oficina de Trabalho de Reformulao do Sinan, em setembro de 1998. O relatrio final dessa oficina5 norteou a padronizao de conceitos, definio de fluxo e concepo de formulrios para coleta de informaes a partir de um diagnstico da situao do Sinan-DOS na rede pblica. O objetivo do presente artigo discutir os pontos crticos levantados pelos pesquisadores e usurios do aplicativo Sinan-DOS em diferentes fruns, alm das experincias pessoais dos autores como participantes da equipe de trabalho da gerncia tcnica do Sinan e da Comisso de Desenvolvimento e Aperfeioamento, as principais questes que nortearam a concepo e
adequao do sistema de informao para a vigilncia epidemiolgica em ambiente Windows (SinanWindows); e refletir sobre o papel de um sistema de informao informatizado na vigilncia de agravos de notificao compulsria nacional. Gostaramos de ressaltar que, ao deter-se mais especificamente sobre questes relativas ao aplicativo Sinan, os autores no esto assumindo que um sistema de informao informatizado se resume ao aplicativo (ou software) utilizado. importante sublinhar que as crticas ao aplicativo Sinan no se limitavam aos problemas de informtica, mas se aplicavam, na maioria das vezes, a questes concernentes concepo e gerenciamento de um sistema de informao especfico para a vigilncia epidemiolgica. Posto de outra maneira, o aplicativo Sinan-DOS atuava como um sistema sentinela, que evidenciava as imperfeies do sistema de informao e da prpria vigilncia epidemiolgica. Metodologia O presente trabalho foi realizado com base na consulta de artigos cientficos, documentos tcnicos, relatrios de oficinas de trabalho, opinies de usurios e vivncias dos tcnicos da Gerncia Tcnica do Sinan durante o processo de concepo e implantao das verses do Sinan-DOS e do Sinan-Windows. As opinies contidas nesse artigo expressam um conhecimento construdo sobre as experincias dos autores como coordenadores de discusses tcnicas com profissionais da Funasa e das Secretarias de Estado e Municipais de Sade, ou participando de reunies e seminrios sobre sistemas de informao em sade e/ou vigilncia epidemiolgica. O olhar crtico dos autores sobre o seu processo do trabalho reflete-se no artigo aqui apresentado, que retrata a sua prpria experincia na estruturao de um sistema de informao e descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica que possa acolher as novas demandas institucionais definidas pelas normas reguladoras do SUS. Resultados Aspectos crticos do Sinan para ambiente DOS As discusses com tcnicos dos trs nveis de gerncia do Sinan (Secretarias de Estado e Municipais
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de Sade e Cenepi), em diversos fruns tcnicos, serviram de base para apontar os principais pontos crticos na concepo do Sinan-DOS. Instrumentos de coleta A construo dos formulrios para o preenchimento com os dados de investigao epidemiolgica dos agravos de notificao do Sinan-DOS no se baseou em critrios pr-definidos. No foram estabelecidas as orientaes de seleo das variveis a serem includas nos instrumentos de coleta, necessrias para a tomada de deciso acerca das medidas a serem executadas, bem como para a construo do conhecimento epidemiolgico do agravo na populao. Isso gerou um volume expressivo de campos nas fichas de investigao dos agravos, fazendo com que muitos desses campos e suas respectivas variveis nas bases de dados do Sinan-DOS no fossem preenchidos, ou que fossem substitudos pela categoria Sem informao.
Tal somatrio de ausncias imputava ao SinanDOS a tarefa de responder a diversas demandas de informao que transcendiam o seu propsito original, sobrecarregando o sistema e, conseqentemente, reduzindo a sua eficincia. Tipos de agravos incorporados ao Sinan-DOS A incluso pelo sistema de novos agravos transmissveis e no-transmissveis, agudos e crnicos, no exigia o cumprimento de requisitos, principalmente no que tange obrigatoriedade da notificao (notificao compulsria) nacional, periodicidade do fluxo e universalidade da notificao.6 A simples incluso no Sinan-DOS de alguns agravos especficos tambm no garantia que esses casos fossem notificados, tampouco que esses dados fossem de qualidade confivel. Por essa razo, em 1998, o Cenepi reuniu um grupo de peritos com a misso de definir os critrios que norteariam a reviso da lista de agravos para constituio da Lista Brasileira de Doenas de Notificao Compulsria (LDNC).7 Qualidade dos dados coletados no Sinan-DOS O que havia de comum entre os usurios do Sinan-DOS era a constatao de que, em maior ou menor grau, a qualidade dos dados gerados por esse subsistema era insatisfatria quanto s exigncias mnimas de confiabilidade. Entre os problemas detectados e que poderiam comprometer a qualidade dos dados, podemos citar: a) Duplicidade de registros Apesar da existncia, no Sinan-DOS, de rotina de pesquisa de duplicidades, esse procedimento no era executado com a devida freqncia pelos usurios do sistema, nos seus diversos nveis informatizados, provocando um efeito de bola de neve sobre o crescimento do nmero de registros, que aumentava na medida em que registros duplicados no eram excludos em um dado nvel, seno enviados para os nveis superiores. Tampouco havia qualquer orientao tcnica para operacionalizao do sistema nas situaes de notificao de um caso por um Municpio, quando a investigao e confirmao eram realizadas em outro Municpio que j notificara o mesmo caso.
Em 1998, o ento Centro Nacional de Epidemiologia reuniu um grupo de peritos para definir os critrios da Lista Brasileira de Doenas de Notificao Compulsria.
A despeito da carncia de estudos qualitativos e quantitativos de avaliao do Sinan-DOS, possvel indicar alguns fatores que teriam potencializado essa sobrecarga de variveis nas fichas de investigao de agravos: a) incluso de campos para coleta de dados sobre determinados agravos e sua distribuio na populao, que poderiam ser obtidos de maneira mais eficiente e com maior qualidade mediante mtodos alternativos vigilncia tradicional, a exemplo dos estudos epidemiolgicos de base populacional ou sistemas de vigilncia sentinela; b) ausncia de um sistema de informao laboratorial informatizado que fornecesse os dados referentes confirmao ou descarte de casos, bem como avaliao da oportunidade da coleta e da viabilidade das amostras; c) ausncia de sistema para acompanhamento do tratamento de pacientes com tuberculose ou hansenase, acarretando a incluso desse mdulo no Sinan-DOS; e d) falta de integrao com sistemas de informao de avaliao da ateno mdica dispensada.
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Essa situao, aparentemente corriqueira, podia gerar discrepncias no consolidado estadual dos casos notificados, se ambos os Municpios considerassem como seu o mesmo caso. Entre os pacientes notificados com tuberculose ou hansenase, por exemplo, a ausncia de definio de normas para o manejo desses pacientes que entravam mais de uma vez no sistema seja pelo retorno aps abandono de tratamento, recidiva ou transferncia de unidade de sade , bem como a inexistncia de rotinas informatizadas para operacionalizao desses registros, gerou um volume significativo de registros listados como duplicidades. Esses registros foram definidos como duplos registros, de forma a diferenci-los das duplicidades (paciente notificado mais de uma vez, pela mesma unidade de sade, ao longo do mesmo tratamento).8 A definio e elaborao das rotinas para vinculao dos duplos registros, decorrentes da transferncia de pacientes entre as unidades de sade, nas verses mais atuais do Sinan-DOS, no resultaram, necessariamente, na reduo do nmero desses casos no sistema. O fato deveu-se tanto ao baixo grau de automatismo na execuo da rotina de vinculao quanto exigncia de familiaridade com conceitos especficos dos programas de controle da tuberculose e hansenase, implicando a atuao conjunta dos tcnicos de cada programa na gerncia de informao. Trata-se de uma situao ilustrativa do que se observava nos diversos nveis hierrquicos do sistema de informao em sade, onde uma atuao quase independente do setor responsvel pela gesto dos sistemas de informao das reas tcnicas dos agravos especficos, com respeito aos dados e informaes geradas pelo Sinan-DOS, fomentava uma indefinio das atribuies de cada rea e a execuo de aes limitadas e pouco eficientes de avaliao e correo das inconsistncias das bases de dados. b) Padronizao Ausncia de padronizao das tabelas do sistema informatizado, o que levava a situaes como a de uma mesma unidade de sade ser cadastrada com cdigos distintos; ou Municpios serem cadastrados com cdigos diferentes daqueles definidos pela
Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Alm disso, a falta de padronizao das variveis de identificao da fonte notificante e de tratamento, dos cdigos de ocupao, grau de instruo e raa/cor, bem como a heterogeneidade nas categorias utilizadas em diversos campos da ficha e na definio dos critrios de confirmao de caso, implicavam a perda de comparabilidade entre os diversos subsistemas. Ao mesmo tempo, essa ausncia de padronizao limitava a interoperabilidade entre o Sinan-DOS e os demais sistemas de informao de interesse para a Sade. c) Crticas de consistncia A inexistncia de rotinas informatizadas que realizassem a crtica de validao dos dados entre campos essenciais dos diversos agravos, do preenchimento automtico de determinados campos desde que atendidas determinadas condies , ou que alertassem o digitador no momento da entrada de dados, dificultavam a deteco de inconsistncias nas bases de dados e comprometiam, conseqentemente, as anlises epidemiolgicas. d) Capacitao tcnica dos profissionais da vigilncia epidemiolgica A possibilidade de avaliar criticamente a qualidade e os problemas presentes nas bases de dados do Sinan-DOS estava comprometida pela ausncia de uma poltica de capacitao tcnica dos profissionais de sade, dos diversos nveis de gesto, para gerenciamento e anlise de dados epidemiolgicos oriundos dos subsistemas de informao informatizados do Ministrio da Sade. Acrescente-se a isso uma indefinio quanto s atribuies das reas tcnicas e um nmero reduzido de profissionais disponveis para o desempenho de todas as atividades relativas vigilncia e gerncia dos programas de controle dos agravos, alm das conseqncias de uma restrio de alcance das medidas destinadas ao aprimoramento da qualidade da informao da vigilncia. Tornase mais difcil intervir em um sistema de informao se no so conhecidos, por exemplo, os erros de preenchimento mais freqentes ou as unidades que apresentam dificuldades para notificar/ investigar casos ou enviar as informaes para o nvel imediatamente superior.
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Programa informatizado A manuteno de um sistema de informao informatizado impe a gerao peridica de verses para correo de erros detectados (os chamados bugs) ou alterao/incluso de campos que atendam a uma mudana na definio de caso. Entretanto, para que se tenha um menor nmero de erros de programao, necessrio que se realizem testes de campo utilizando uma rede de avaliadores nos diversos nveis de gerncia do sistema, garantindo, dessa forma, ajustes prvios disseminao dessas novas verses. A ausncia dessa prtica com relao a algumas verses do Sinan-DOS acarretou, em certas ocasies, um comprometimento da base de dados existente ou problemas na incluso de novos casos, alm da desconfiana e receio dos usurios com respeito s novas verses. Problemas com a disseminao de novas verses entre os usurios do Sinan-DOS levaram a situaes em que sistemas de informao operavam, simultaneamente, com verses desatualizadas, por vezes tornando impossvel o recebimento dos dados para atualizao da base de dados nacional. Alm disso, como cada nova verso tinha a finalidade de corrigir problemas detectados na verso anterior, na medida em que o Municpio seguia utilizando uma verso desatualizada, os problemas detectados no eram corrigidos, gerando bancos com dados defasados ou incorretos. A identificao de um caso no sistema informatizado Sinan-DOS era feita pelo nmero do Municpio de atendimento e pelo nmero da notificao. Caso o sistema fosse implantado sem o uso da ficha de notificao pr-numerada e ocorresse a digitao de dois casos com o mesmo nmero de notificao e o mesmo Municpio de atendimento, porm em computadores distintos, isso acarretaria sobreposio das fichas de notificao e aparecimento de fichas de investigao sem a ficha de notificao correspondente, aps o recebimento dos dados no nvel imediatamente superior. As transferncias dos arquivos para os nveis imediatamente superiores eram feitas em arquivos separados, o que exigia um controle mais estrito dos arquivos gerados por essa rotina, seja na nomeao ou na compactao e envio dos arquivos. Para que houvesse recebimento dos dados do Sinan-DOS, era necessria a deteco e excluso dos registros danificados, que deveria ser realizada previamente execu-
o da transferncia. Esse procedimento requeria uma habilidade no uso de aplicativos de gerenciamento de bancos de dados por parte dos profissionais responsveis pela gerncia dos sistemas de informao. Havia o risco de defasagem entre duas bases de dados, pois no era possvel saber qual o registro danificado que havia sido excludo, e se ele j havia sido transferido anteriormente. Alm disso, era possvel que o nvel imediatamente superior recebesse os lotes de transferncia sem que houvesse qualquer crtica com respeito ao nmero seqencial do lote recebido anteriormente. O Sinan-DOS no gerava relatrios gerenciais de transferncia que permitissem o acompanhamento do nmero de casos enviados e recebidos por cada nvel hierrquico.
A reformulao do Sinan partiu dos processos de um sistema de informao e da padronizao dos instrumentos de coleta de dados, at a definio de sadas e ao o do aplic ativ o. desen vol viment aplicativ ativo olviment vimento desenv
Dada a obsolescncia da linguagem de programao utilizada no Sinan-DOS, houve restrio incluso ou adequao de rotinas que possibilitassem uma melhor gesto dos sistemas e anlise dos dados pelos usurios. Exemplos de problemas causados por essa limitao foram a emisso de relatrios de conferncia e a listagem dos casos duplicados. O SinanDOS s permitia a impresso desses relatrios, impedindo que fossem salvos em formato compatvel para uso em outros aplicativos. Do Sinan-DOS para o Sinan-Windows Partindo de um diagnstico da situao do SinanDOS e ciente das etapas a serem cumpridas para o desenvolvimento da verso piloto do Sinan-Windows, iniciou-se o trabalho de reformulao do Sinan tomando como ponto de partida os processos envolvidos em um sistema de informao, remodelao e padronizao dos instrumentos de coleta de dados, at a definio das sadas padronizadas e ao desenvolvimento do aplicativo. Para fortalecer a descentralizao do Sinan, considerando que a formao de
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agentes multiplicadores aceleraria o processo para a constituio de suporte tcnico nos nveis municipal, regional e estadual e capacitao dos usurios, a gerncia tcnica do sistema e o Datasus desenvolveram um material de treinamento dos profissionais da vigilncia epidemiolgica. Esse material contemplava um plano de aula e um roteiro de exerccios com as rotinas de digitao dos casos, crtica e gerao de relatrios, assim como recomendaes sobre o gerenciamento do sistema nos diversos nveis. Elaborou-se uma minuta de portaria ministerial especfica para o Sinan, atendendo necessidade de regulamentao dos aspectos operacionais do sistema de informao para a vigilncia de agravos de notificao compulsria. Em seguida, detalharemos algumas questes relativas ao processo de reestruturao do Sinan-Windows, seja pelo seu aspecto inovador, seja pelas implicaes na qualidade e desempenho de um sistema de informao em sade informatizado. Instrumentos de coleta As fichas de notificao e investigao foram modificadas para a incluso dos campos raa/cor, nmero do carto SUS, escolaridade (em anos de estudo), ocupao e ramo da atividade econmica, atendendo s recomendaes da Rede Interagencial para a Sade (Ripsa) para compatibilizao de sistemas de informao em sade de base nacional, conforme regulamentado por portaria ministerial.9 A reviso das fichas de investigao de caso ficou restrita aos agravos presentes na Lista Brasileira de Doenas de Notificao Compulsria Nacional4 e queles mencionados nas Listas de Doenas de Notificao Compulsria Estadual publicadas em dirio oficial da unidade federada; e aos agravos aprovados pela Comisso de Desenvolvimento do Sinan , de acompanhamento de interesse nacional, apesar de estes ltimos no serem de notificao compulsria. As fichas de investigao foram padronizadas a partir de discusses com os tcnicos de cada rea tcnica do Cenepi e do Ministrio da Sade, responsveis pela vigilncia dos agravos de notificao compulsria nacional, sendo posteriormente encaminhadas s Secretarias de Estado da Sade para avaliao e validao das modificaes. Os campos das fichas de investigao de caso foram dispostos nos seguintes grupos: antecedentes epidemiolgicos; dados clnicos;
atendimento; dados de laboratrio; tratamento; e concluso. Os critrios estabelecidos para permanncia ou incluso/excluso de campos na ficha de investigao de caso basearam-se na definio e confirmao de caso e na construo de indicadores relevantes ao monitoramento do agravo nos diversos nveis. O sucesso dessa iniciativa foi limitado, por duas razes: de um lado, o fato de algumas doenas agudas estarem em plano de erradicao ou eliminao, o que exigiu um maior nmero de dados; e por outro lado, a insistncia de algumas reas tcnicas de que todas as variveis presentes seriam de suma importncia, embora, nem sempre, fosse possvel definir, por parte desses mesmos tcnicos, quais informaes poderiam ser geradas a partir dessas variveis. Estipularam-se as variveis relevantes para cada um dos trs nveis municipal, estadual e federal , assumindo-se a importncia de se organizar a produo de informaes compatveis com as necessidades dos diferentes nveis de gesto e gerncia do sistema de informao epidemiolgica. Para tal, foi proposto aos tcnicos do Datasus que o aplicativo Sinan Windows discriminasse, no momento da transferncia dos dados e segundo critrios pr-definidos, as variveis a serem enviadas para o nvel imediatamente superior. Entretanto, a recomendao dessa rotina no foi implementada no aplicativo, apesar de ser de suma importncia para que o volume da base estadual ou nacional no fosse sobrecarregado. As novas fichas de notificao e investigao dos agravos includos no Sinan -Windows foram disponibilizadas no formato Adobe Acrobat Reader, a fim de torn-las compatveis com outros softwares, facilitando tanto a sua disseminao quanto a sua impresso grfica em larga escala e sem o uso de fotolitos. Notificao de surtos epidmicos A incluso do mdulo de notificao de surtos epidmicos no Sinan-Windows significou um avano na concepo tradicional de sistemas de informao para vigilncia epidemiolgica no Brasil, porque ampliou o escopo dos agravos notificveis, permitindo que mesmo os quadros clnicos sem diagnstico confirmado pudessem ser comunicados mediante notificao sindrmica. Consideraram-se como passveis de notificao de surto no Sinan: a) os agravos inusitados de ao menos dois casos, possivelmente vinculados, sendo a sua notificao realizada por intermdio
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da abordagem sindrmica e suas categorias diarrica aguda, sndrome ictrica aguda, febre hemorrgica aguda, respiratria aguda, neurolgica aguda, insuficincia renal aguda e outras sndromes; b) os casos agregados, constituindo uma situao epidmica, das doenas que no constam da Lista de Doenas de Notificao Compulsria; c) os casos agregados das doenas que constam da LDNC, quando o volume de notificaes possa comprometer o desempenho do sistema de informao nas aes de registro individualizado dos casos. Estipulou-se que a notificao de surtos de agravos que constam da LDNC dever ser acordada entre os trs nveis de governo, tanto para o incio da notificao agregada de casos quanto para o seu trmino. Pelo menos 10% dos casos que constam da LDNC devero ser investigados e cadastrados no Sinan, utilizando-se o mdulo de notificao individual, alm de serem coletadas e processadas amostras biolgicas para esses casos notificados individualmente. Crticas de consistncia As rotinas informatizadas para crticas de consistncia e gerao dos respectivos relatrios no SinanWindows, para cada agravo especfico, foram definidas pelas gerncias tcnicas da Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica do Cenepi e da antiga Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade. Tal iniciativa objetivava diminuir o nmero de inconsistncias presentes na notificao e confirmao dos casos, como, por exemplo, a data de notificao anterior data do incio dos sintomas ou mesmo data do diagnstico. Foram elaborados, para cada agravo especfico, dicionrios de dados contendo a listagem das variveis do banco de dados do Sinan-Windows, para informar os usurios do sistema acerca das caractersticas dessas variveis nome, extenso, tipo (carter, numrica ou data), rotina/crtica de consistncia relacionada , facilitando o uso dessas bases de dados nas anlises estatsticas, mediante a utilizao de outros aplicativos de domnio pblico ou no. Anlise de dados e relatrios de sada No sentido de ampliar os recursos para anlise dos dados do Sinan , incorporou-se o aplicativo Tabwin, programa computacional desenvolvido pelo Datasus, que permite a tabulao rpida de duas variveis quaisquer do sistema, alm da apresentao dos resultados em grficos e mapas. Essa opo foi alvo de
crticas de usurios que viam, nessa estratgia, uma dificuldade na gerao de tabulaes, pois o uso do aplicativo exigia um treinamento especfico. Contudo, o esforo inicial era compensado pela ampliao dos recursos disponveis para anlise e superava qualquer expectativa de um mdulo de anlise que pudesse ser desenvolvido no Sinan. A incluso de alguns relatrios de tabulao de dados para agravos especficos apresentou-se como alternativa s limitaes do Tabwin, e, tambm, como uma tentativa de atender s demandas especficas das gerncias tcnicas. As gerncias tcnicas solicitaram a incluso de sadas prdefinidas para gerao de tabulaes, com recorte temporal e geogrfico e discriminao entre casos notificados e casos residentes, permitindo uma avaliao geral das atividades de vigilncia de alguns programas de controle de agravos. Migrao da base de dados Como parte do processo de preparao das bases de dados do Sinan-DOS para migrao ao SinanWindows, foram construdos dicionrios de migrao orientadores do usurio sobre as caractersticas das variveis migradas. Algumas reas tcnicas do Ministrio da Sade desenvolveram rotinas padronizadas no Epi-Info 6.04c (arquivos executveis, .pgm), que levassem em conta as principais crticas, para serem realizadas no momento da migrao. Entretanto, a aplicao mais extensiva de tais recursos esteve comprometida pelo desconhecimento no uso do Epi-Info por vrias coordenaes e reas tcnicas de vigilncia epidemiolgica das Secretarias de Estado e Municipais de Sade.
O Sinan incorporou o aplicativo Tab win, que permit e a tabulao abwin, permite rpida de duas variveis e a apresentao dos resultados em mapas e grficos.
A ausncia de rotinas de reviso e correo de registros inconsistentes se fez notar, sobretudo no momento de migrao da base de dados do SinanDOS para o Sinan-Windows. Foram importados apenas os casos cujas variveis no apresentavam inconsistncia, seja em relao s variveis consideradas
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como chaves para identificao do caso no SinanWindows (nmero da notificao, data da notificao, Municpio de atendimento e unidade de sade de atendimento), seja em relao quelas variveis definidas como campo de preenchimento obrigatrio, ou ainda quelas cujas crticas foram introduzidas na entrada de dados. O relatrio de inconsistncia da importao tornava possvel identificar quais os casos que no haviam migrado e o motivo da recusa, possibilitando, dessa forma, que o usurio corrigisse a base de dados no Sinan-DOS para que, posteriormente, a rotina de importao fosse refeita e esses casos includos na base de dados do Sinan-Windows. Desenvolvimento do aplicativo Quanto ao desenvolvimento do aplicativo na nova plataforma Windows, essa atribuio foi delegada aos tcnicos do Datasus, haja vista que, at aquele momento, o Sinan-DOS fora concebido e desenvolvido por tcnicos do Cenepi. Porm, o Sinan-DOS apresentava particularidades que o distinguiam dos sistemas de informao desenvolvidos e gerenciados pelo Datasus. Distinto de outros sistemas estatais, o SinanDOS no atendia s caractersticas de um sistema vertical, no qual a padronizao alcanada por meio de controle financeiro ou decreto burocrtico, a anlise dos dados realizada de maneira distante, fsica e funcionalmente, pelo provedor dos dados, implicando conflitos de interesses, e onde a validao da informao cara, difcil e demorada. Outras caractersticas que o distinguiam dos demais subsistemas eram a extenso e os graus de complexidade da rede de unidades notificadoras; e a demanda por informaes especficas, que variavam nos seus diversos nveis: unidade de sade, distrito sanitrio, Municpio, regional de sade, Secretaria de Estado da Sade, regional da Funasa, nvel federal. Em decorrncia disso, o que se pde observar, algumas vezes, foi o fator de desconhecimento acerca das especificidades de um sistema de informao epidemiolgica e, conseqentemente, um maior dispndio de tempo e dificuldades no acerto entre as demandas das reas tcnicas e a elaborao de rotinas informatizadas. Outras vezes, a soluo para um determinado aspecto do sistema dependia, to-somente, da formulao de normas especficas para gesto do sistema de informao.
Entre os avanos alcanados na verso 4.3 do Sinan-Windows, em comparao ao Sinan-DOS, podemos relacionar como os mais importantes: Ampliao das chaves do sistema. Incluso das notificaes dos agravos agudos e crnicos em um nico banco de dados; e gerao de arquivos separados para os dados de investigao de cada agravo. Aprimoramento das rotinas de duplicidade, consulta, transferncia e recebimento, tornando-as mais adequadas s demandas dos usurios. Otimizao da rotina de vinculao dos registros de tuberculose e hansenase com mais de uma entrada no sistema. Incluso de sadas padronizadas para construo de indicadores dos agravos (clera, coqueluche, doena exantemtica, difteria, hansenase, paralisia flcida aguda, raiva humana, sndrome da rubola congnita, ttano acidental e neonatal e tuberculose). Interface com o Tabwin. Possibilidade de identificao das principais inconsistncias na base de dados. Rotina de conferncia mais otimizada, com a possibilidade de o produto dessa avaliao ser salvo em outros aplicativos. Incluso de rotina para descentralizao da base de dados. Discusso Moraes & Santos10 assinalam que as mudanas estruturais ocorridas nas ltimas dcadas no setor Sade exigiram uma busca por novos modelos assistenciais e de informao, capazes de atender s normas e regulamentos definidos para o SUS, e de dar respostas s exigncias da populao. Se, por um lado, observou-se um aumento na demanda por sistemas informatizados que oferecessem informaes sistematizadas e oportunas sobre as condies de sade da populao, constatou-se, por outro lado, que as coordenaes na rea de gerncia de informaes, nos diversos nveis de gesto do sistema de sade, ainda apresentam um grau de desenvolvimento inadequado s suas necessidades e responsabilidades. H insuficincia de recursos humanos qualificados e de equipamentos compatveis para apoiar o
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processo de implementao e gerenciamento dos sistemas de informao em sade. Alm disso, em vrias esferas da administrao pblica, mantida uma poltica de formulao e desenvolvimento de sistemas de informao no compartilhados, com pouca ou nenhuma articulao entre si. No caso especfico do Sinan-DOS, essa situao impediu sua integrao com os sistemas informatizados do Ministrio da Sade [Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc); Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS); Sistema de Informaes de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom); e Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel)], impossibilitando a implementao de rotinas de busca de casos presentes ou no nesses sistemas. Se essa integrao fosse uma realidade, ela permitiria tanto o aumento na sensibilidade do Sinan quanto o resgate e agrupamento, para anlises epidemiolgicas mais especficas, de variveis relativas aos pacientes cujos dados esto presentes em vrios desses sistemas. Um dos ganhos advindos da integrao das bases de dados a correo para a subnotificao, conforme ilustrado nos estudos para sub-registro de casos de aids em Belo Horizonte11 e no Rio de Janeiro.12 O mesmo pode ser inferido para os casos de tuberculose, em que os pacientes so notificados no Sinan e os procedimentos de diagnstico e acompanhamento dos tratamentos realizados na rede pblica ou conveniada ao SUS so registrados nos sistemas de informao ambulatorial (SIA-SUS) e hospitalar (SIH-SUS); alm do cadastramento desses pacientes nas reas de cobertura do Programa de Sade da Famlia (PSF), no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). A sua integrao permitiria a constituio das coortes de tratamento da tuberculose, eximindo o Sinan dessa atribuio e resultando em ganho na abrangncia e confiabilidade da informao sobre o resultado de tratamento. de se esperar que o Sistema Carto Nacional de Sade (SCNS) atenda s demandas de otimizao do sistema de informao em sade por meio da integrao das fontes de dados de atendimentos realizados pelo sistema de sade.13 A utilizao dos recursos da internet para construo de sistemas de informao informatizados com bases de dados acessveis aos usurios em qualquer parte deste pas, solucionando os problemas de envio
e atualizao dessas bases e de duplicidade dos registros, entre outras alternativas possveis, ainda depende de decises polticas quanto s prioridades assinaladas para a informao em sade e aos investimento na rede fsica e na capacitao dos profissionais do sistema. Conforme destaca Almeida,14 o avano da descentralizao da produo das informaes em sade tende a provocar mudanas no papel atribudo aos usurios do sistema de informao nos nveis federal e estadual, que devem assumir a conduo de atividades relativas gerncia do sistema de informao e suporte tcnico aos Municpios. Vale ressaltar que, apesar de toda a inovao tecnolgica a ser incorporada ao sistema de informao, da padronizao das rotinas e dos incentivos financeiros que se possam garantir aos Estados e Municpios, para que seja implementado e ampliado o uso do Sinan, nada disso sustentvel sem uma poltica de gesto da informao e sem a capacitao tcnica do profissional de sade. A valorizao do papel da informao epidemiolgica na definio das polticas pblicas da Sade se reflete, diretamente, na qualidade dos sistemas de informao, tornando-os importantes instrumentos dos processos de planejamento, tomada de decises e atuao nos seus distintos nveis de competncia, em consonncia com os pressupostos do setor.
Apesar da inovao tecnolgica, da padronizao de rotinas e dos incentivos financeiros, um sistema de informao em sade no se sustenta sem polticas de gesto da informao e sem a capacitao dos seus profissionais.
Os avanos tcnicos alcanados pelo sistema de sade na informatizao e disponibilidade das suas bases de dados pela internet no foram sucedidos por discusses tcnicas mais aprofundadas, que pudessem orientar os gestores do sistema de informao quanto aos aspectos estratgicos do manejo da informao disseminada pela rede. Esses aspectos incluiriam a integralidade da informao, a privacidade e confidencialidade dos dados, o grau de desagregao desses mesmos dados, o acesso diferencia-
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do segundo o perfil do usurio, a disponibilidade de bases de dados para pesquisadores, entre outros. O resgate de um histrico da implantao e implementao do Sinan-DOS, com seus sucessos e desencontros, proporcionou aos autores a oportunidade de refletir criticamente sobre o desenrolar do processo de formulao de um sistema de informao para a vigilncia epidemiolgica. Aos que pretendem se aventurar no desenvolvimento de um sistema de informao, deve-se sublinhar que no existe um mapa da mina que indique todos os passos a serem realizados para alcanar o sucesso desejado. Entretanto, algumas questes podem ser apontadas na formulao de um sistema de informao. Como princpio bsico para o desenvolvimento de um sistema de informao, deve-se ter sempre em mente que no possvel atender a todas as demandas. H que prioriz-las, desde que mantidas na perspectiva do objetivo principal do sistema. importante contrapor os possveis ganhos, decorrentes de uma maior sofisticao de rotinas e procedimentos em um sistema de informao informatizado, com os custos obtidos na operacionalizao e gerenciamento desse sistema. Embora as discusses tericas sobre sistemas de informao resumam-se, na sua grande maioria, aos pressupostos bsicos dos sistemas de informao em sade, vale atentar para as recomendaes15 formuladas nesses documentos, pois elas revelam questes j discutidas e experincias similares vivenciadas por outros grupos, evitando-se a tentao e risco de reinventar a roda. Os profissionais envolvidos na formulao de um novo sistema de informao devem avaliar se a informao a ser coletada por esse sistema pode ser obtida mediante a adoo de outro sistema j existente, prevenindo-se a duplicidade de aes e, conseqentemente, informaes equivocadas ou sem poder de comparabilidade. Esses profissionais devem estar cientes de que fatores polticos, econmicos e sociais presentes no contexto institucional onde se desenvolve esse novo sistema podero determinar tanto os limites e potencialidades quanto abreviar ou estender a sua vida til. Pontos importantes sobre a formulao de sistemas de informao foram assinalados por Carvalho & Eduardo:16 a) a competncia tcnica da equipe de desenvolvimento do sistema de informao em sade (SIS) e sua viso de sustentao da organizao; b) a tecnologia
para o desenvolvimento do SIS que aponte os problemas, tanto os razoavelmente estruturados quanto os no estruturados; c) a diversidade de modelos a serem usados, segundo as caractersticas das demandas de informao; d) o papel fundamental do usurio na implementao de sistemas de informao; e e) o fenmeno de descongelamento-movimento-recongelamento que caracteriza os processos de mudana de um sistema de informao. Finalmente, h que se destacar a necessidade da realizao de avaliaes ao longo de todo o processo de implementao de um sistema de informao informatizado. Como ressalta Wyatt & Wyatt,17 dificilmente acerta-se na primeira verso de um sistema. Rodadas sucessivas de prottipos, avaliaes, retroalimentao dos resultados e revises por parte da equipe responsvel pelo seu desenvolvimento so necessrias. A ausncia de avaliaes formativas nos processos iniciais de desenvolvimento do Sinan impe a necessria e urgente realizao de avaliaes somativas que orientem os profissionais envolvidos direta e indiretamente com o Sinan, quanto aos ajustes e correes a serem realizados, aos aspectos positivos e negativos da sua implementao e ao seu impacto nos processos de trabalho da vigilncia epidemiolgica. As incertezas sobre o que se espera e o que se obtm do desenvolvimento de um sistema de informao podem ser resumidas, grosso modo, em uma variao da Lei de Finagle,18 segundo a qual a informao que voc tem no a que voc quer, a informao que voc quer no a de que voc necessita, a informao de que voc necessita no a que voc pode obter e a informao que voc pode obter custa mais do que voc quer pagar. Ao refletir sobre a experincia passada do SinanDOS, seus erros e acertos, e aps abrir um canal de comunicao com os usurios dos mais diversos matizes e hierarquias para sugestes, crticas (qualquer semelhana com a figura do ombudsman no mera coincidncia) e participao nos testes-piloto das verses do Sinan-Windows, os autores tinham a inteno de quebrar o crculo vicioso imposto pela Lei de Finagle. Ademais, essa lei faz-nos recordar que um sistema de informao encontrase em permanente evoluo e a sua experincia demarca os novos rumos e as modificaes a serem tomadas. Sem dvida, uma das maiores qua-
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lidades de qualquer sistema de informao que se mostre eficiente a sua capacidade de adaptao e adequao s novas demandas, sem perda de agilidade ou oportunidade na disponibilidade da informao. O desenvolvimento do Sinan-Windows inaugura uma nova etapa na formulao e gerenciamento de sistemas de informao em vigilncia epidemiolgica, caracterizada por um maior intercmbio entre as diferentes instncias responsveis pela gesto da informao, em todos os nveis do sistema de sade, e por uma participao mais efetiva do usurio.
Acreditamos que o grande obstculo ao sucesso de qualquer sistema de informao para a vigilncia epidemiolgica encontra-se na iluso de que a soluo de grande parte dos problemas pode ser garantida pela utilizao dos recursos da informtica, passando para segundo plano, em importncia, a definio das normas operacionais de um sistema de informao, os investimentos em recursos materiais e humanos e, fundamentalmente, o estabelecimento de uma poltica de gesto e disseminao da informao. Quando isso acontece, corre-se o risco de dar um salto para o futuro tropeando no passado.
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ARTIGO
ORIGINAL
Metodologia de correo e ajuste da mortalidade com tbuas-modelo de vida atualizadas para o Brasil*
Correction and Adjustment Method for Mortality with Updated Life Table Model for Brazil
Paulo Campanrio Fundao Seade Sistema Estadual de Anlise de Dados, So Paulo-SP Paulo Borlina Maia Fundao Seade Sistema Estadual de Anlise de Dados, So Paulo-SP
Resumo O objetivo deste trabalho foi gerar um sistema ou modelo de tbuas de vida atualizado, especfico para o Brasil, com o intuito de obter dados de mortalidade por sexo e idade das microrregies e dos municpios que apresentam registro civil incompleto. O modelo foi construdo a partir de variveis que mantm elevadas correlaes com a mortalidade infantil das microrregies do pas. Criou-se, para cada uma dessas microrregies, um ndice similar ao ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) da Organizao das Naes Unidas (ONU), de tal forma que cada uma delas passou a possuir ndices, dos quais resultou uma mdia e um ndice geral de correlao com a mortalidade infantil bastante elevado. O ordenamento dessas microrregies tendo por referncia os respectivos ndices possibilitou a criao de 40 macrorregies, cada uma delas com, pelo menos, um milho de habitantes, base estatstica para a criao do modelo aqui proposto. A aplicao do modelo a partir das informaes de mortalidade infantil estimadas pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) mostrouse satisfatria. Alm da mortalidade infantil, outros pontos de partida podero ser utilizados, como dados censitrios sobre orfandade, viuvez, etc. Palavras-chaves: tbua de vida; mortalidade; modelo; Brasil. Summary The objective of this study was to generate a system or model of life tables, updated and specific for Brazil, to obtain mortality data by sex and age for the micro-regions and municipal districts with incomplete civil registration. The model was built from variables that are highly correlated with the infant mortality in the micro-regions. An individual index, similar to the Human Development Index (HDI) used by the United Nationss (UN), was created for each microregion; the average of these indexes represents a general index, which has a high correlation with infant mortalty. The ordering of these micro-regions based on their respective indexes permitted 40 macro-regions with at least one million inhabitants to be created. This is the statistical basis for the present model that was created. The application of this model, using infant mortality information estimated by the Brazilian Institute of Geography and Statistics Foundation (IBGE), was satisfactory. Besides infant mortality, the model might be applied to other data, such as census data on orphanhood, widowhood, etc. Key words: life table; mortality; model; Brazil.
* Pesquisa demandada por meio de edital e apoiada com recursos do Projeto Vigisus, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Endereo para correspondncia: Fundao Seade, Av. Csper Lbero, 464, So Paulo-SP. CEP: 01033-000 E-mail: paulocampanario@uol.com.br e pmaia@seade.gov.br
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Metodologia de correo e ajuste da mortalidade
Introduo Este artigo origina-se do projeto Desenvolvimento de Metodologias Alternativas para a Anlise de Bancos de Dados Secundrios,1 demandado pelo ento Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Fundao Nacional de Sade (Funasa) atual Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade , no mbito do Projeto Vigisus, cujo relatrio final foi entregue em agosto de 2001. O seu objetivo foi apresentar tcnicas para o uso de parte do banco de dados do sistema de vigilncia epidemiolgica. O relatrio foi estruturado em dois grandes captulos. O Captulo I apresentou a metodologia de uso de anlise fatorial e de clusters para a preparao de um banco de dados resumido, para facilitar a tomada de decises em polticas pblicas de sade. O Captulo II tratou de metodologia de correo e ajuste da mortalidade das microrregies brasileiras com a utilizao de novo modelo de tbuas de vida adaptado situao atual do pas. O presente artigo um resumo desse segundo captulo. Deve-se enfatizar que as taxas de mortalidade tm enorme importncia para fins epidemiolgicos. Entretanto, constata-se, ainda hoje, uma omisso significativa dos dados fornecidos pelo registro civil na maioria dos Estados da Federao. Alm do problema do sub-registro, centenas de Municpios cujas taxas de mortalidade no podem ser calculadas devido ao problema estatstico de sua pequena populao, apresentam, conseqentemente, um nmero excessivamente pequeno de bitos anuais, causador de oscilaes muito grandes nessas taxas. Para minorar os problemas acima citados, a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), em 1980, props o trabalho Brasil: TbuasModelo de Mortalidade e Populaes Estveis, publicado em 1981.2 Nele, apresentado um modelo de tbuas de mortalidade segundo diferentes nveis de esperana de vida ao nascer, adaptado aos perfis de mortalidade por sexo e idades prevalecentes no Brasil antes dos anos 80. Existem vrios modelos similares, adaptados a diferentes regies do mundo, como o Regional Model Life Tables and Stable Populations,3 de Coale & Demeny, o Model Life Tables for UnderDeveloped Countries,4 das Naes Unidas, o Model Life Tables for Developing Dountries,5 mais recente e tambm das Naes Unidas, o Nouvelles Tables-Type de Mortalit,6 de Lerdermann, etc.
A idia essencial desses modelos, ainda vlida, a de que, a cada nvel de mortalidade em geral (ou de esperana de vida ao nascer) corresponde uma forma especfica de taxas de mortalidade por grupos de idades e sexo. Uma explicao detalhada dessa relao pode ser encontrada no citado trabalho de Coale & Demeny. Por outro lado, a partir dos anos 80, o Brasil passou por um processo de desenvolvimento que provocou certas modificaes nos padres de mortalidade. Pode-se citar, entre outras, a diminuio abrupta da mortalidade infantil em razo dos progressos ocorridos no saneamento bsico, das campanhas de vacinao em massa, etc.; e um aumento da mortalidade, principalmente masculina e em jovens adultos, por violncias. Essas e outras transformaes fazem com que as curvas de mortalidade tambm se modifiquem, especialmente a partir dos anos 80.
A partir dos anos 80, o Brasil passou por um processo de desenvolvimento que provocou modificaes nos padres de mortalidade.
Portanto, o problema da utilizao desses modelos, especificamente o modelo do IBGE, seu grau de atualizao e no uma possvel caducidade das hipteses sobre as quais eles se fundamentam. O que se prope, nesta oportunidade, a construo de um novo modelo de mortalidade, atualizado a partir de dados do pas oriundos dos Estados, regies ou Municpios que tenham uma cobertura do registro civil superior a 95%, baseando-se em quantificaes divulgadas nos Indicadores de Dados Bsicos para a Sade no Brasil 20017 da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), do Ministrio da Sade. Critrio igual de cobertura de 95% pode ser encontrado em Vasconcelos.8 Por outro lado, o modelo aqui elaborado considerado adequado para o perodo a partir dos anos 80, to-somente. Com efeito, alm de seus dados serem recentes, utilizou-se, inclusive como ponto de partida, o j citado modelo de tbuas de vida,2 cujos esclarecimentos esto disponveis neste artigo. Fica implcito que este ltimo modelo ainda vlido para a dcada de 70 e anteriores.
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Metodologia Correo e ajuste da mortalidade com sistema de tbuas-modelo de mortalidade atualizado Nos diferentes bancos de dados eletrnicos disposio, foram encontradas, aproximadamente, 400 variveis. Muitas delas, com certeza, apresentariam qualidade deficiente. Outras, provavelmente, seriam redundantes. E outras, irrelevantes sob o ponto de vista social, econmico e/ou epidemiolgico. Como primeiro passo, o grupo de pesquisadores envolvidos no projeto consultou uma bibliografia especfica sobre a qualidade e as caractersticas das informaes disponveis nos bancos de dados.9-14 A seguir, reuniu-se, diversas vezes, com pesquisadores que se dedicam a analisar esses bancos de dados (ver Agradecimentos, no final do artigo). Seguidamente, para filtrar tais variveis e dar incio ao Captulo I do projeto, foi utilizada a Tcnica de Delfos, desenvolvida pela Rand Corporation nos anos 60; para exemplo mais detalhado dessa tcnica, ver Adams.15 Esse procedimento metodolgico vem sendo utilizado amplamente, nos meios acadmicos e empresariais, quando o assunto complexo e no se dispe de conhecimentos prticos para opes tcnicas ou metodolgicas, prognsticos, etc. Sua caracterstica essencial , dada uma pesquisa qualquer, a tomada de decises pela maioria do grupo de tcnicos envolvidos no trabalho, aps discusses e confronto de idias. No caso especfico das 400 variveis, um assunto de abordagem
altamente complexa, os tcnicos discutiram todas elas, uma a uma, trocaram idias sobre as informaes e conhecimentos adquiridos nos livros e reunies especificados e decidiram, por maioria, quais seriam as mais relevantes para o estudo. Dessa forma, foram escolhidas 188. A partir destas, excluindo as que apresentavam altas propores de informao ignorada, pequena variabilidade, grande nmero de Municpios ou microrregies sem informao, etc., restaram 40. Finalmente, via procedimentos estatsticos, foram eliminadas as variveis que forneciam informaes similares (redundantes), chegando-se s 25 indicadas na relao abaixo, ponto de partida emprico dos Captulos I e II do relatrio do projeto que deu origem ao presente artigo. A anlise fatorial, realizada no Captulo I do relatrio do projeto, permitiu sintetizar a maior parte das informaes contidas nessas 25 variveis, em trs indicadores ou fatores: um primeiro, essencialmente socioeconmico, caracterizado por dados de escolarizao, finanas pblicas e servios de sade especializados, principalmente de carter ambulatorial; um segundo, que se pode interpretar como expresso da acessibilidade ao sistema hospitalar pblico [financiado pelo Sistema nico de Sade (SUS)]; e um terceiro, em que se expem as despesas com atividades sociais. A partir desses fatores, chegou-se a quatro clusters, teis para a tomada de decises em polticas pblicas de sade. Por outro lado, para a elaborao da metodologia de correo e ajuste da mortalidade, ou seja, o
Relao dos 25 indic ador es utilizados no pr ojet o Desen volviment o de met odologias alt erna tiv as para a anlise indicador adores projet ojeto Desenv olvimento metodologias alterna ernativ tivas de bancos de dados secundrios . Brasil, 2002
Taxa de exames em patologia clnica Taxa de exames em radiologia Taxa de consulta mdica de pr-natal Taxa de consulta em clnica mdica Taxa de atendimento em urgncia/emergncia Taxa de consulta mdica em cardiologia Taxa de atendimento ginecolgico-obsttrico Porcentagem de mes com mais de seis consultas de pr-natal Taxa de internao por doenas do aparelho geniturinrio Taxa de internao por doenas infecciosas Taxa de internao por doenas do aparelho digestivo Taxa de internao por doenas do aparelho respiratrio Taxa de internao por doenas do aparelho circulatrio Taxa de internao total sem gravidez Despesas oramentrias com educao e cultura Despesas oramentrias com habitao e urbanismo Despesas oramentrias com sade e saneamento Receita oramentria per capita ndice de arrecadao prpria Porcentagem de chefes de domiclio com mais de 12 anos de instruo Escolaridade mdia do chefe do domiclio Docentes no ensino mdio Matrculas no ensino mdio Porcentagem de pessoas ocupadas em empresas Porcentagem de pessoas ocupadas em estabelecimentos agropecurios
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Captulo II do projeto e tambm objeto deste artigo, foi introduzida, como indicador geral de mortalidade, a taxa de mortalidade infantil corrigida , obtida em Estimativas de Mortalidade Infantil por Microrregies e Municpios16 e adotada, oficialmente, pelo Ministrio da Sade. Trata-se da nica informao confivel e disponvel sobre mortalidade do pas, para todas as suas microrregies. Provveis erros no clculo dessa taxa estimada por mtodos indiretos devem ser relativizados, pelo menos no que se refere ao seu aproveitamento nesta pesquisa. Em primeiro lugar porque, juntamente com outras variveis, a referida taxa foi empregada para gerar agrupamentos de microrregies com mais de um milho de habitantes, de tal forma a se chegar a 40 macrorregies que apresentam taxas de mortalidade em uma seqncia crescente, o que ser justificado posteriormente. Por esse motivo, pequenos desvios, para mais ou para menos, praticamente no afetam esses aglomerados. Em segundo lugar, a taxa foi utilizada apenas para exemplificar uma das aplicaes do modelo proposto, como se ver mais adiante. As correlaes entre as taxas de mortalidade infantil das microrregies e os trs fatores citados so baixas (fatores I, II e III com correlaes, respectivamente, de -0,51, -0,33 e -0,26). Assim, esses fatores no puderam servir, como se esperava de incio, de ponto de partida para se chegar ao modelo de mortalidade proposto. Isso significa, em termos prticos, que no se podem relacionar os clusters encontrados com a mortalidade. Apesar de no poder utilizar tais clusters, a equipe se valeu dessas 25 variveis selecionadas na primeira parte do projeto. Foram feitas correlaes de cada uma dessas variveis com a varivel mortalidade infantil e os valores oscilaram entre -0,15 (taxa de atendimento em urgncia/emergncia) e -0,73 (nmero de anos de estudo do chefe do domiclio). De todas elas, 17 foram descartadas por apresentarem pequena ou nenhuma correlao com a mortalidade infantil. Optou-se pelo critrio de que s seriam aceitas as correlaes inferiores a -0,5 ou superiores a +0,5, baseado na premissa de que, normalmente, com variveis sociais, so nveis de correlao empiricamente aceitveis. Eis as sete variveis selecionadas: - escolaridade mdia do chefe (nmero de anos de estudo, pertencente ao fator 1);
- porcentagem de chefes de domiclio com mais de 12 anos de instruo (fator 1); - nmero de matrculas no ensino mdio por 100 habitantes entre 15 e 19 anos de idade (fator 1); - nmero de docentes por 100 pessoas entre 15 e 19 anos de idade (fator 1); - porcentagem de pessoas de mais de dez anos de idade ocupadas em empresas, por 100 habitantes (fator 1); - taxa de internao por doenas do aparelho circulatrio (fator 2); e - receita oramentria per capita (fator 3). Destas sete todas apresentando valores negativos , quatro mantm uma relao direta com educao, apesar de serem independentes entre si. Elas foram selecionadas tendo em vista critrios estatsticos, como j foi afirmado. As trs variveis restantes medem, de uma ou outra forma, o grau de desenvolvimento da microrregio. Com efeito, a porcentagem de pessoas de mais de dez anos de idade ocupadas em empresas mede a porcentagem de pessoas com carteira de trabalho assinada ou, mais concretamente, a porcentagem de pessoas no setor formal da economia; a taxa de internao por doenas do aparelho circulatrio mede a sofisticao do sistema de atendimento; e, finalmente, a receita oramentria per capita mede o poderio econmico da microrregio. Em suma, a mortalidade geral e, principalmente, a infantil dependem do grau de educao das pessoas e do desenvolvimento da microrregio. Esses dois grupos de variveis as 25 utilizadas no Captulo I do relatrio para definir clusters e as sete utilizadas neste estudo representam duas realidades diferentes, mas complementares. Por um lado, as primeiras e seus quatro agrupamentos indicam a morbidade das pessoas e a sua situao de sade por microrregies, podendo sinalizar polticas pblicas especficas para aperfeioar o atendimento ambulatorial e a internao. J as sete variveis correlacionadas com a taxa de mortalidade infantil podem sinalizar polticas pblicas especficas para diminuir a mortalidade, primordialmente infantil, ademais de serem teis criao das tbuas-modelo de mortalidade e seus inmeros desdobramentos, caso das projees populacionais, entre outros. Isso tambm significa que, nos dias de hoje, existe uma relativa autonomia entre morbidade, ou seja, o estado de sade da
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populao, e mortalidade. Contudo, indiscutvel que se deva almejar, sempre, a diminuio das duas, em prol do maior bem-estar social. Pois bem: a partir das sete variveis especificadas, criou-se, para cada uma delas, um ndice que varia de 0 a 100, similar ao ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) da Organizao das Naes Unidas (ONU), tal como vem sendo definido e explicado, h anos, nos Informes sobre Desarrollo Humano17 do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Desse modo, cada microrregio passou a possuir sete ndices, cuja mdia resultou em um ndice geral, aqui denominado ndice de Variveis Relacionadas com a Mortalidade, ou simplesmente IVRM. Sua correlao com a mortalidade infantil igual a 0,73, bastante elevada para fins de anlise social e epidemiolgica. No seguinte item, explica-se como foi utilizado o IVRM para se chegar s tbuas-modelo de mortalidade. Por ora, e apenas para efeitos de visualizao, no mapa do Brasil, das microrregies com seus respectivos ndices, foi feita uma diviso do IVRM em dois grupos: um primeiro grupo de microrregies com
ndices iguais ou inferiores a 30; e um segundo grupo com ndices superiores a 30. Trata-se de uma diviso arbitrria, estabelecida depois de algumas tentativas de acerto e erro; no entanto, mostra um pas conhecido de todos, dividido em dois, o que refora a robustez metodolgica do ndice. Essas duas grandes regies, por assim dizer, so representadas no mapa da Figura 1: a primeira inclui a Regio Norte, a Regio Nordeste, o norte de Minas Gerais, o norte do Esprito Santo e, parcialmente, os Estados de Mato Grosso e Gois; a segunda formada pelos demais Estados da Regio Centro-Oeste, todos os da Regio Sul e os Estados de So Paulo, Rio de Janeiro e sul de Minas Gerais. As excees so as capitais dos Estados dessa grande regio constituda pelo Norte-Nordeste e mais alguns pontos (microrregies) da outra grande regio, segundo o critrio definido pelos pesquisadores. Macrorregies com cobertura de mortes aceitvel Para a criao de tbuas-modelo de mortalidade, necessita-se, em primeiro lugar, de dados de mortali-
Grupo At 30 30 e mais
Figura 1 - ndice de Variveis Relacionadas com a Mortalidade (IVRM), por microrregies. Brasil, 2002
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dade confiveis. Por esse motivo, foram utilizados somente os dados das microrregies nos Estados com estatsticas de mortalidade cuja cobertura fosse superior a 95%. De acordo com fonte j indicada,7 somente o Rio Grande do Sul, o Paran, Santa Catarina, So Paulo, Mato Grosso do Sul e o Rio de Janeiro fazem parte dessa categoria. O passo seguinte foi separar as microrregies pertencentes a esses Estados com cobertura elevada, das outras microrregies. Restaram 185 microrregies, de um total de 559, abarcando aproximadamente 40% da populao do pas. Foi feita uma classificao dessas microrregies segundo o IVRM, em ordem crescente. Depois, foram somadas as populaes nessa mesma ordem, de forma a obter aglomeraes de pelo menos um milho de habitantes, nmero necessrio obteno de curvas de mortalidade por sexo e idade, sem oscilaes devidas a um reduzido nmero de mortes. Para maior segurana contra essas perturbaes, foram utilizados dados de mortalidade disponveis para os trs anos mais recentes (1996, 1997 e 1998). A microrregio do Rio de Janeiro, que abarca o Municpio do mesmo nome e alguns outros da sua rea Metropolitana, apresentou nmero bastante inferior de mortes no banco de dados do sistema de informaes sobre mortalidade, se comparado com o nmero de mortes disponvel na pgina eletrnica do Ministrio da Sade, possivelmente devido a algum erro na transmisso dos dados. O problema que os dados do Ministrio da Sade, provavelmente corretos, no apresentam as mortes discriminadas por sexo e grupos etrios, informao absolutamente necessria para gerar o modelo. Por esse motivo, foi descartada a microrregio do Rio de Janeiro. Chegou-se a um total de 40 macrorregies classificadas segundo o IVRM e com pelo menos um milho de habitantes. Ao analisar o comportamento das probabilidades de morte por sexo e idades dessas 40 macrorregies, observou-se que as curvas assim obtidas tinham padres muito diferentes, sem relao com a ordem das macrorregies no que diz respeito ao IVRM, fato que, aparentemente, invalidava a tentativa de criar um modelo de tbuas de mortalidade para o pas. Contudo, depois de analisar diferentes possibilidades, constatouse que tais padres diferenciados apareciam, principalmente, no sexo masculino e em idades adultas jo-
vens. A concluso foi simples: as causas externas e a aids explicavam tais diferenas de padro. Portanto, o passo seguinte foi eliminar as mortes por essas causas das restantes e gerar probabilidades de morte por idades sem esses fatores perturbadores. Sendo assim, o ponto de partida emprico das tbuas-modelo foi a mortalidade por sexo e idades sem causas externas e aids. Metodologia para a criao de tbuas-modelo de mortalidade O princpio bsico que muitos pesquisadores adotaram para desenvolver tbuas-modelo de mortalidade a relao estreita entre a esperana de vida ao nascer (ou aos 10 anos) e as probabilidades de morte em diferentes idades. Esse foi o princpio adotado nas tbuas-modelo j citadas.2-5 Normalmente, a relao mais estreita: por um lado, entre a esperana de vida ao nascer e as probabilidades de morte dos menores de 1 ano, entre 1 e 4 e entre 5 e 9 anos; por outro lado, entre a esperana de vida aos 10 anos de idade e as probabilidades de morte dos grupos etrios que seguem (acima dos 10 anos de idade). Pode-se medir essa relao com correlaes ou visualiz-la em um grfico, onde o eixo x representa a esperana de vida ao nascer (ou aos 10 anos) e o eixo y representa as probabilidades de morrer de determinado grupo etrio das 40 macrorregies selecionadas (menores de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, etc.). No presente caso, foram realizados ensaios com as probabilidades e as esperanas de vida ao nascer e aos 10 anos. Concluiu-se que o modelo mais apropriado o que relaciona a esperana de vida aos 10 anos com as probabilidades de morte em todas as idades. O passo seguinte foi escolher a funo mais apropriada para descrever a nuvem de pontos do grfico da esperana de vida versus probabilidades de morte por idades. Foram tentadas inmeras funes, a comear pelas utilizadas por Coale & Demeny e pelos autores do Modelo Brasil. Nenhuma delas se mostrou eficaz, pois no acompanhavam adequadamente a citada nuvem de pontos, o que se explica, talvez, pelo fato de o modelo pretendido apresentar caractersticas muito especficas. Em primeiro lugar, tenta-se gerar um modelo com dados recentes, referidos a 1997, localizado em um s ponto do tempo, ao contrrio dos modelos j citados, que sempre abarcam
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um perodo de vrias dcadas. Em segundo lugar, as taxas futuras de qualquer regio do Brasil no diminuiro com a mesma intensidade que a observada em dcadas passadas, pois o pas se encontra em estgio relativamente avanado de transio demogrfica e epidemiolgica, como concluem Figoli e Wong,18 Mello Jorge e Gotlieb,19 Barreto e Carmo.20 A funo que melhor se adaptou s especificidades acima foi a logstica, desde que aplicada com parmetros apropriados, como ser esclarecido a seguir. Essa funo pode ser descrita como uma curva com um plat ou nvel mximo (denominado assntota superior), um mnimo (assntota inferior) e uma transio contnua e suave entre esses dois extremos, com um ponto de inflexo entre eles. Uma boa descrio da funo pode ser feita comparando-a ao perfil de um tobog. Essa funo definida por quatro parmetros: a assntota superior; a assntota inferior; e dois pontos intermedirios que definem a forma como a curva passa de uma assntota a outra (mais ou menos inclinada, mais ou menos rapidamente, etc.). A curva logstica e seus parmetros so dados pelas frmulas abaixo:
K1 +
K2 (1+ea+bt)
x(1980)
q a = 1n K1 + K2 K1 q
x(1980)
1 q t * 1n K1 + K2 q K1
x(1997) x(1997)
Na frmula: qx a probabilidade de morte na idade x; K1 a assntota inferior; K2 a diferena entre a assntota superior e a inferior; a e b so parmetros; qx(1980) a probabilidade mdia de morrer do Brasil na idade x em 1980 (a escolha deste ano especfico ser justificada mais adiante); qx(1997) a probabilidade mdia de morrer do Brasil na idade x em 1997
(a escolha deste ano especfico tambm ser justificada mais adiante); e finalmente, t uma escala definida a partir das esperanas de vida aos 10 anos de idade, cujo ponto zero corresponde a qx de 1980, o que, igualmente, ser justificado mais adiante. Como todas as taxas das macrorregies so recentes (1996, 1997 e 1998, com mdia em 1997), podese assumir que, em um passado no to remoto, elas tinham uma assntota superior muito similar, haja vista o pas ter passado rapidamente, a partir dos anos 50, pelas diferentes etapas da transio demogrfica e epidemiolgica. Pode-se, ento, adotar a assntota superior da funo como um ponto do passado imediatamente anterior ao do incio da transio demogrfica, ou seja, nos anos 40, quando a mortalidade era relativamente homognea e elevada. A esperana de vida ao nascer do Brasil, nessa dcada, era de aproximadamente 45 anos para homens e 50 para mulheres. Por esse motivo, adotou-se o Nvel 11 das j citadas tbuasmodelo do IBGE 2 e suas respectivas probabilidades de morte por grupos etrios. O Nvel 11 apresenta, para mulheres, uma esperana de vida ao nascer de 50,1 anos e, para homens, de 44,6 anos. Ao adotar esse nvel das tbuas-modelo do IBGE como assntota superior, est-se assumindo, por conseguinte, que esse modelo desenvolvido em 1981, com dados que iam de 1920 a 1970 , serve como ponto de partida das probabilidades de morte mais elevadas no modelo aqui proposto. Como nosso objetivo o de gerar um modelo representativo a partir dos anos 90, fica implcito que houve uma transio de padro paulatina entre o modelo do IBGE e o aqui apresentado, ou, mais especificamente, entre os anos 40 e os anos 90. A assntota inferior foi definida como uma mdia dos quatro pases que, nos dias de hoje, apresentam as menores taxas de mortalidade, ou seja, as maiores esperanas de vida ao nascer, e que tinham dados disponveis sobre mortes por causas externas e aids. Foi excludo o Japo, cujas taxas, to baixas, encontram-se demasiado distantes da nossa realidade para servir como um paradigma mortalidade futura do Brasil. Os pases selecionados foram o Canad, os Estados Unidos da Amrica, a Frana e a Alemanha. Foi feita uma mdia de suas probabilidades de morte por idades (sem causas externas e aids), sendo assim definida, para cada idade e sexo, uma probabilidade longnqua (futura) a assntota inferior.
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Definidas as assntotas superior e inferior, passou-se a buscar os dois pontos intermedirios para que a curva (o tobog) assumisse uma forma adequada, ou seja, representasse a nuvem de pontos de 1997 da melhor maneira possvel. Estatisticamente, a funo logstica definida a partir dos quatro parmetros (assntotas superior e inferior, e os dois pontos intermedirios) deve ter uma correlao elevada com a nuvem de pontos de 1997, em cada grupo etrio e para cada sexo. Foram realizadas inmeras tentativas at que fossem encontrados os dois pontos intermedirios mais adequados. Tentou-se, para o primeiro deles, ou seja, o mais prximo da assntota superior, adotar as probabilidades de morte da macrorregio com a maior probabilidade de morte; buscou-se, igualmente, calcular uma mdia das probabilidades das macrorregies com as maiores mortalidades gerais; tambm tentou-se adotar as probabilidades de morte de vrios pontos intermedirios quaisquer entre os anos 50 e os 90, etc. A melhor soluo foi adotar as probabilidades de morte por idades e sexo do Brasil em 1980 (cuja esperana de vida era de 64,8 anos para mulheres e de 59,9 anos para homens, localizada entre os nveis 17 e 18 do modelo do IBGE). Tentativas anlogas foram realizadas para encontrar o segundo ponto intermedirio da funo logstica. O eleito foi a mdia das probabilidades de morte para cada idade e sexo, das macrorregies, em 1997. Dessa forma, a funo logstica foi forada a passar em meio nuvem de pontos desse ano. Em resumo, foram geradas 18 curvas logsticas para cada sexo (o nmero de grupos etrios). As assntotas superiores representam um ponto no passado, aproximadamente nos anos 40; as inferiores representam um ponto no futuro, para o qual foram utilizadas as mdias das probabilidades de morte dos quatro pases desenvolvidos selecionados. O primeiro ponto intermedirio representa o pas em 1980; e o outro ponto, o pas em 1997. Na Figura 2, pode-se visualizar como a funo logstica ajustou as probabilidades de morte por idades e sexo das macrorregies. Todas as caractersticas dessa funo podem ser conferidas na Tabela 1. Os valores das esperanas de vida ao nascer observados e os ajustados com a funo logstica, das 40 macrorregies, so muito similares (Tabela 2), sendo sua correlao bastante elevada: 0,992 e 0,985
para homens e mulheres, respectivamente. Esses fatos mostram que a funo encontrada robusta, o que justifica a construo das tbuas-modelo a partir dela. Na Figura 3, h uma amostra de 6 das 47 probabilidades de morte para cada sexo: duas extremas (Nveis 1 e 47) e quatro intermedirias (Nveis 7, 17, 27 e 37). Relao entre as esperanas de vida masculinas e femininas Para cada uma das 40 macrorregies que deram origem s tbuas-modelo de mortalidade, como se explicou nos pontos anteriores, foram geradas esperanas de vida ao nascer ajustadas para cada sexo. Esses dois conjuntos de 40 esperanas de vida ao nascer foram colocados lado a lado, em formato de grfico. Observou-se a existncia de uma relao praticamente linear entre ambos, com tendncia a aumentar as suas diferenas conforme cresce o seu valor, fato condizente com o que se conhece a respeito das tendncias em outros pases. A correlao encontrada entre eles foi de 0,975, o que autorizou a adoo da seguinte funo linear, que relaciona as esperanas de vida masculinas e femininas: e(o) feminina = 1,0665 * e(o) masculina + 0,5779 A seguir, especificam-se os procedimentos adotados para gerar as tbuas-modelo para homens, para mulheres e para ambos os sexos: - criao das tbuas-modelo por meio da funo logstica obtida para o sexo masculino, a partir de uma esperana de vida ao nascer de 50 anos, at 73 anos de meio em meio ano , em um total de 47 nveis diferentes; - gerao das 47 esperanas de vida ao nascer femininas correspondentes s masculinas, por meio da funo descrita anteriormente; - criao das tbuas-modelo por meio da funo logstica encontrada para o sexo feminino, a partir das esperanas de vida ao nascer previamente definidas; - criao das tbuas-modelo para ambos os sexos (utilizando-se a relao de 105 nascimentos masculinos para 100 femininos), a partir das tbuasmodelo masculinas e femininas.
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0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 -15 -10 -5 1q0 ajustada 0,03 0,03 0,02 0,02 0,01 0,01 0,00 -15 Brasil-1980 Mdia-1997 Assntota inferior 10 15 0 1q0 observada 5 10 15 Mdia-1997 Assntota inferior Assntota superior Brasil-1980
Assntota superior
-10
-5 5q20 ajustada
0 5q20 observada
0,30 0,28 0,26 0,24 0,22 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 -15 -10 -5 0 5q65 ajustada 5q65 observada 5 10 15 Assntota inferior Brasil-1980 Mdia-1997 Assntota superior
Figura 2 - Probabilidades de morte observadas e ajustadas com funo logstica, segundo trs grupos etrios escolhidos do sexo masculino. Brasil, 2002
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Tabela 1 - Caractersticas da funo logstica, segundo sexo e idade. Brasil, 2002

Homens Idade <1 1-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 + K1 0,0059 0,0009 0,0006 0,0004 0,0008 0,0015 0,0023 0,0037 0,0063 0,0102 0,0170 0,0285 0,0456 0,0704 0,1061 0,2144 0,3506 1,0000 a -0,3194 1,4655 1,3865 1,2144 1,5616 1,7596 1,5283 1,2285 0,9358 0,7611 0,4771 0,3361 0,1510 0,0102 -0,2829 -0,6260 -1,0500 0,0000 b 0,4198 0,3675 0,4014 0,2817 0,1819 0,2241 0,2138 0,2177 0,2093 0,1721 0,1874 0,1681 0,1612 0,1700 0,1682 0,3641 1,3503 0,0000 q x(1980) 0,0882 0,0135 0,0035 0,0029 0,0041 0,0063 0,0092 0,0142 0,0217 0,0318 0,0480 0,0687 0,1013 0,1458 0,2104 0,3321 0,4909 0,0000 q x(1997) 0,0241 0,0030 0,0010 0,0011 0,0022 0,0031 0,0048 0,0076 0,0125 0,0209 0,0321 0,0503 0,0777 0,1137 0,1703 0,2526 0,3510 0,0000
n x
0,1480 0,0680 0,0150 0,0110 0,0200 0,0340 0,0410 0,0500 0,0610 0,0780 0,0980 0,1250 0,1660 0,2220 0,2890 0,3950 0,5400 1,0000
Mulheres Idade <1 1-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 + K1 0,0048 0,0008 0,0005 0,0004 0,0006 0,009 0,0014 0,0022 0,0036 0,0059 0,0093 0,0148 0,0235 0,0372 0,0561 0,1222 0,1980 1,0000 a -0,1215 1,5604 1,4186 1,2960 1,6583 1,7368 1,5461 1,2063 0,8586 0,5750 0,2892 0,0343 -0,1566 -0,4472 -0,7958 -1,3501 -1,5452 0,0000 b 0,3425 0,3125 0,3323 0,2461 0,1739 0,2084 0,2177 0,2277 0,2262 0,1944 0,1947 0,1781 0,1725 0,2060 0,2102 0,3636 0,4386 0,0000 q x(1980) 0,0712 0,0125 0,0030 0,0023 0,0032 0,0050 0,0069 0,0102 0,0153 0,0221 0,0315 0,0449 0,0653 0,0993 0,1504 0,2523 0,3966 0,0000 q x(1997) 0,0192 0,0027 0,0009 0,0009 0,0016 0,0021 0,0030 0,0045 0,0073 0,0123 0,0186 0,0295 0,0454 0,0677 0,1068 0,1682 0,2530 0,0000
n x
0,1300 0,0680 0,0130 0,0090 0,0170 0,0280 0,0330 0,0370 0,0430 0,0510 0,0610 0,0760 0,1010 0,1390 0,1930 0,2860 0,4390 1,0000
K1: assntota inferior / qx: assntota superior / a e b: parmetros / qx(1980): qo / qx(1997): q1 (mdia de 1997)
156
Tabela 2 - Esperana de vida ao nascer observada e ajustada das 40 macrorregies, e correlaes ano de referncia: 1997. Brasil, 2002
Homens Idade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 r=
r : correlao entre eo real e eo ajustada
Mulheres e o ajustada 70,0 70,2 68,9 68,7 70,2 68,7 70,3 69,8 68,0 68,3 68,7 69,5 69,2 70,1 69,3 67,4 67,6 67,8 67,2 67,6 69,0 69,4 69,3 68,3 70,2 69,8 70,7 70,1 69,5 69,1 69,6 69,7 68,7 69,6 67,7 68,8 65,8 68,4 70,4 68,0 e o real 72,4 72,9 73,0 72,8 74,0 73,3 75,5 74,0 73,3 73,1 72,9 74,3 74,1 75,1 74,4 73,0 73,6 73,2 72,4 72,9 75,1 75,3 73,9 73,4 75,6 75,4 75,4 75,6 74,4 74,5 75,8 75,8 75,0 75,6 74,1 73,9 72,7 73,4 75,9 74,1 0,985 e o ajustada 72,2 72,8 73,0 73,0 74,2 73,2 75,4 73,9 73,1 73,3 72,9 74,1 74,0 75,2 74,3 73,0 73,7 73,0 72,6 72,6 74,9 75,4 74,1 73,4 75,5 75,4 75,4 75,8 74,3 74,4 75,9 75,7 75,0 75,6 73,9 73,7 73,3 73,1 75,9 74,5
e o real 68,8 69,0 67,6 67,3 69,0 67,3 69,1 68,6 66,4 66,8 67,3 68,2 67,9 68,9 68,0 65,6 65,9 66,2 65,2 65,7 67,7 68,1 68,0 66,9 69,0 68,6 69,4 68,9 68,2 67,8 68,3 68,4 67,3 68,4 66,0 67,4 62,7 67,0 69,2 66,5 0,992
157
Log de qx 1,0000
Homens
0,1000
0,0100
0,0010
0,0001
-29
-39
-44
-64
1-4
5-9
-74
-14
-19
-24
-49
-79 75 -79 75
-34
-54
-59
-69
<
25
35
40
60
10
15
20
45
30
50
55
N1
N7
N 17
N 27
N 37
65
N 47
N: nvel das tbuas-modelo da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
Log de qx 1,0000
Mulheres
0,1000
0,0100
0,0010
0,0001
70
5-9
-59
-14
-19
-24
-29
-39
-49
-54
-64
1-4
-34
<
-44
-69
-74
55
60
10
15
20
25
35
45
30
N1
40
N7
N 17
N 27
50
N 37
65
N: nvel das tbuas-modelo da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
Figura 3 - Probabilidades de morte (q x) por sexo, segundo nveis escolhidos do modelo ano de referncia: 1997. Brasil, 2002
158
70
N 47
80
80
As probabilidades de morte das tbuas-modelo de mortalidade encontram-se nas tabelas 3, 4 e 5. O modelo das causas externas e aids Como j foi justificado, a proposta de tbuas-modelo de mortalidade exclui as mortes por causas externas e aids. Assim, foi necessrio criar um modelo adicional, a ser sobreposto ao das tbuas-modelo de mortalidade, para completar as probabilidades de morte por idades. Ao observar a influncia das causas externas e da aids por sexo e idades na mortalidade, chegou-se s seguintes concluses (Figura 4 e Tabela 6): a) A proporo de mortes por idades, tanto para homens como para mulheres, tem um sentido ascendente at as idades adultas jovens; e descendente a partir da, com pequeno aumento nos ltimos anos de idade. b) Nos homens, foram encontrados dois comportamentos diferentes: um, tpico de microrregies at 500.000 habitantes; e outro, de microrregies com 500.000 habitantes e mais. c) Ainda no caso do sexo masculino, os nveis das probabilidades de morte so sensivelmente menos elevados no contexto das pequenas aglomeraes. d) Finalmente, ainda com referncia aos homens, a porcentagem das mortes tambm difere segundo o tamanho da localidade: nas comunidades de 500 mil habitantes e mais, essas porcentagens so sensivelmente mais elevadas nos grupos de adultos jovens. Frias,21 mediante avaliao emprica, constatou que ...o sub-registro dos bitos violentos inferior ao das causas naturais. Isso se deve ao fato de que a vtima passa, quase sempre, por percia mdica. A partir das observaes anteriores, de se supor que essas propores sejam utilizadas para o clculo de taxas de bitos por causas externas e aids, por sexo e idades, questo a ser abordada no item seguinte. Resultados Aplicao das tbuas-modelo O princpio fundamental do modelo proposto que, no Brasil, ao contrrio do que se esperava inicialmente, h um s padro bsico de mortalidade; ou seja, as mudanas nas porcentagens das taxas de mortalidade (ou probabilidades de morte), caso aumente
o nvel de esperana de vida ao nascer, so paulatinas e previsveis, de tal forma que a construo de tbuasmodelo de mortalidade para o pas torna-se factvel. Dito de outra forma, basta uma s estimativa de taxa de mortalidade por idade (ou probabilidade de morte por idade) como condio para estimar as taxas nas outras idades e, por conseqncia, a esperana de vida ao nascer. Todavia, como j foi observado, as taxas de mortalidade por causas externas e aids perturbam esse clculo porque seguem um padro dependente do sexo, das idades e do tamanho das cidades. Por outro lado, a nica estimativa confivel de mortalidade para todas as microrregies (e alguns Municpios) no pas, atualmente, a de mortalidade infantil (probabilidade de morte dos menores de um ano), fato j citado. Est claro que essas estimativas so mais confiveis na medida em que aumenta o tamanho da unidade territorial, como o caso dos Estados, etc. Por essa razo, a ttulo de exemplo de aplicao e para avaliar a robustez e coerncia do modelo proposto, foi estimada a esperana de vida ao nascer das unidades federadas a partir de suas taxas de mortalidade infantil. Todos os anos, o prprio Ministrio da Sade, por intermdio da Ripsa, estima a esperana de vida ao nascer dessas mesmas unidades, acessvel em fonte j citada.7 Ao aplicar as taxas de mortalidade infantil dos Estados no modelo, pode-se estimar as taxas e/ou probabilidades nas outras idades. Porm, h que ressalvar, novamente, que o modelo exclui as causas externas e a aids; e que, no caso da mortalidade infantil, essas causas tm importncia nfima (em torno de 1%). Encontrado o nvel dessa mortalidade infantil no modelo, basta calcular as taxas por causas externas e aids dos Estados e som-las s do modelo. Na Tabela 7, encontramse as esperanas de vida assim calculadas, comparadas com as adotadas pela Ripsa. Os resultados so muito similares, principalmente para o sexo feminino. Devese levar em considerao que a Ripsa calcula a esperana de vida de maneira similar, mas com tbuas-modelo j superadas. Para exemplificar os resultados por grupos etrios, mostram-se, na Figura 5, as probabilidades de morte por idades da populao masculina da Microrregio de So Paulo, segundo o SIM (cujas estatsticas de bitos so, reconhecidamente, de boa qualidade) e o modelo: os resultados so muito similares, o que refora ainda mais a solidez do modelo proposto.
159
Tabela 3 - Tbuas-modelo de mortalidade: probabilidades de morte, para ambos os sexos, por idade ( q ) e esperana de vida ao nascer. Brasil, 2002
n x
Nveis
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 0,0512 0,0485 0,0458 0,0432 0,0406 0,0381 0,0357 0,0334 0,0312 0,0292 0,0272 0,0253 0,0236 0,0220 0,0204 0,0190 0,0177 0,0164 0,0153 0,0142 0,0132 0,0122 0,0114 0,0105 0,0098 0,0091 0,0084 0,0078 0,0072 0,0066 0,0061 0,0056 0,0051 0,0047 0,0043 0,0039 0,0035 0,0031 0,0028 0,0025 0,0022 0,0020 0,0017 0,0015 0,0013 0,0012 0,0010 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 51,90 52,42 52,94 53,45 53,97 54,49 55,00 55,52 56,04 56,55 57,07 57,58 58,10 58,62 59,13 59,65 60,16 60,68 61,20 61,71 62,23 62,75 63,26 63,78 64,30 64,82 65,33 65,85 66,36 66,88 67,40 67,91 68,43 68,95 69,46 69,98 70,50 71,01 71,53 72,05 72,56 73,09 73,60 74,12 74,64 75,15 75,67 0,1337 0,1323 0,1308 0,1292 0,1274 0,1254 0,1233 0,1210 0,1186 0,1160 0,1133 0,1104 0,1075 0,1043 0,1011 0,0979 0,0945 0,0910 0,0876 0,0840 0,0805 0,0770 0,0734 0,0699 0,0663 0,0628 0,0593 0,0559 0,0524 0,0490 0,0456 0,0423 0,0390 0,0358 0,0327 0,0297 0,0268 0,0240 0,0213 0,0188 0,0164 0,0142 0,0122 0,0104 0,0089 0,0076 0,0066 0,0114 0,0109 0,0104 0,0098 0,0093 0,0088 0,0083 0,0078 0,0074 0,0069 0,0065 0,0061 0,0057 0,0053 0,0049 0,0046 0,0043 0,0040 0,0038 0,0035 0,0033 0,0031 0,0029 0,0027 0,0025 0,0023 0,0022 0,0020 0,0019 0,0018 0,0017 0,0015 0,0014 0,0013 0,0013 0,0012 0,0011 0,0010 0,0010 0,0009 0,0008 0,0008 0,0007 0,0007 0,0007 0,0006 0,0006 0,0070 0,0066 0,0063 0,0060 0,0057 0,0054 0,0052 0,0049 0,0047 0,0045 0,0042 0,0040 0,0038 0,0036 0,0035 0,0033 0,0031 0,0030 0,0029 0,0027 0,0026 0,0025 0,0024 0,0022 0,0021 0,0020 0,0019 0,0019 0,0018 0,0017 0,0016 0,0015 0,0014 0,0014 0,0013 0,0012 0,0011 0,0011 0,0010 0,0009 0,0009 0,0008 0,0007 0,0007 0,0006 0,0006 0,0005 0,0085 0,0081 0,0077 0,0073 0,0069 0,0066 0,0063 0,0061 0,0058 0,0056 0,0053 0,0051 0,0049 0,0048 0,0046 0,0044 0,0043 0,0041 0,0040 0,0038 0,0037 0,0036 0,0035 0,0034 0,0032 0,0031 0,0030 0,0029 0,0028 0,0027 0,0026 0,0025 0,0024 0,0024 0,0023 0,0022 0,0021 0,0020 0,0019 0,0018 0,0017 0,0016 0,0015 0,0014 0,0013 0,0012 0,0011 0,0154 0,0145 0,0136 0,0128 0,0121 0,0115 0,0109 0,0103 0,0098 0,0093 0,0089 0,0084 0,0081 0,0077 0,0073 0,0070 0,0067 0,0064 0,0062 0,0059 0,0057 0,0055 0,0052 0,0050 0,0048 0,0047 0,0045 0,0043 0,0041 0,0040 0,0038 0,0036 0,0035 0,0033 0,0032 0,0030 0,0029 0,0028 0,0026 0,0025 0,0024 0,0022 0,0021 0,0019 0,0018 0,0017 0,0015 0,0204 0,0193 0,0183 0,0173 0,0165 0,0157 0,0149 0,0142 0,0135 0,0129 0,0124 0,0118 0,0113 0,0108 0,0104 0,0099 0,0095 0,0092 0,0088 0,0085 0,0081 0,0078 0,0075 0,0073 0,0070 0,0067 0,0065 0,0062 0,0060 0,0058 0,0055 0,0053 0,0051 0,0049 0,0047 0,0045 0,0043 0,0041 0,0039 0,0037 0,0035 0,0033 0,0031 0,0029 0,0027 0,0025 0,0023 0,0279 0,0267 0,0255 0,0244 0,0233 0,0223 0,0214 0,0205 0,0197 0,0189 0,0181 0,0174 0,0167 0,0161 0,0154 0,0149 0,0143 0,0138 0,0133 0,0128 0,0123 0,0119 0,0115 0,0110 0,0107 0,0103 0,0099 0,0096 0,0092 0,0089 0,0085 0,0082 0,0079 0,0076 0,0073 0,0069 0,0066 0,0063 0,0060 0,0057 0,0054 0,0051 0,0048 0,0045 0,0042 0,0039 0,0037 0,0367 0,0354 0,0342 0,0330 0,0318 0,0307 0,0297 0,0287 0,0277 0,0268 0,0259 0,0250 0,0242 0,0234 0,0227 0,0219 0,0212 0,0205 0,0199 0,0193 0,0187 0,0181 0,0175 0,0170 0,0164 0,0159 0,0154 0,0149 0,0144 0,0140 0,0135 0,0130 0,0126 0,0121 0,0116 0,0112 0,0107 0,0103 0,0098 0,0094 0,0089 0,0085 0,0080 0,0076 0,0071 0,0066 0,0061 0,0454 0,0441 0,0429 0,0417 0,0406 0,0395 0,0384 0,0374 0,0365 0,0355 0,0346 0,0338 0,0330 0,0321 0,0314 0,0306 0,0299 0,0291 0,0285 0,0278 0,0271 0,0265 0,0259 0,0253 0,0247 0,0241 0,0235 0,0229 0,0224 0,0218 0,0212 0,0206 0,0201 0,0195 0,0189 0,0183 0,0178 0,0172 0,0165 0,0159 0,0153 0,0146 0,0139 0,0132 0,0124 0,0116 0,0107
eo <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34
35 - 39 40 - 44 45 - 49
0,0618 0,0604 0,0590 0,0577 0,0564 0,0552 0,0540 0,0528 0,0516 0,0505 0,0494 0,0484 0,0474 0,0463 0,0454 0,0444 0,0435 0,0425 0,0417 0,0408 0,0399 0,0391 0,0383 0,0374 0,0366 0,0358 0,0351 0,0343 0,0335 0,0327 0,0319 0,0311 0,0303 0,0295 0,0287 0,0279 0,0270 0,0262 0,0253 0,0244 0,0235 0,0225 0,0215 0,0204 0,0193 0,0181 0,0169
50 - 54 55 - 59
0,0799 0,0784 0,0770 0,0757 0,0743 0,0730 0,0718 0,0706 0,0694 0,0682 0,0671 0,0660 0,0649 0,0638 0,0628 0,0618 0,0608 0,0598 0,0588 0,0579 0,0569 0,0560 0,0551 0,0542 0,0533 0,0524 0,0515 0,0506 0,0497 0,0488 0,0478 0,0469 0,0459 0,0450 0,0440 0,0430 0,0419 0,0409 0,0397 0,0386 0,0374 0,0361 0,0347 0,0333 0,0317 0,0300 0,0281 0,1099 0,1082 0,1066 0,1051 0,1036 0,1021 0,1007 0,0993 0,0979 0,0966 0,0953 0,0940 0,0927 0,0914 0,0902 0,0890 0,0878 0,0866 0,0855 0,0843 0,0832 0,0820 0,0809 0,0798 0,0787 0,0776 0,0764 0,0753 0,0742 0,0730 0,0718 0,0706 0,0694 0,0681 0,0669 0,0655 0,0641 0,0627 0,0612 0,0596 0,0580 0,0562 0,0543 0,0523 0,0500 0,0475 0,0447
60 - 64 65 - 69
0,1559 0,1540 0,1522 0,1504 0,1486 0,1469 0,1452 0,1434 0,1417 0,1400 0,1384 0,1367 0,1350 0,1334 0,1317 0,1301 0,1285 0,1268 0,1252 0,1236 0,1220 0,1204 0,1188 0,1172 0,1156 0,1140 0,1124 0,1107 0,1090 0,1073 0,1056 0,1038 0,1020 0,1001 0,0982 0,0962 0,0941 0,0920 0,0898 0,0875 0,0850 0,0824 0,0796 0,0767 0,0734 0,0699 0,0661
70 - 74 75 - 79
80 +
Nota: As tbuas-modelo completas, em planilha Excel, podem ser obtidas na Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade), So Paulo-SP
160
0,2157 0,2139 0,2121 0,2103 0,2085 0,2067 0,2049 0,2031 0,2013 0,1995 0,1976 0,1958 0,1940 0,1921 0,1903 0,1884 0,1866 0,1847 0,1828 0,1809 0,1790 0,1770 0,1751 0,1731 0,1711 0,1691 0,1670 0,1649 0,1627 0,1605 0,1582 0,1559 0,1534 0,1509 0,1483 0,1455 0,1427 0,1397 0,1365 0,1332 0,1296 0,1258 0,1217 0,1172 0,1122 0,1068 0,1008
0,3292 0,3284 0,3275 0,3264 0,3252 0,3240 0,3226 0,3210 0,3194 0,3176 0,3156 0,3136 0,3114 0,3090 0,3066 0,3040 0,3012 0,2983 0,2953 0,2922 0,2889 0,2855 0,2820 0,2782 0,2744 0,2704 0,2663 0,2620 0,2575 0,2529 0,2481 0,2432 0,2381 0,2329 0,2277 0,2223 0,2169 0,2114 0,2059 0,2006 0,1953 0,1900 0,1851 0,1804 0,1762 0,1724 0,1694
0,4787 0,4786 0,4785 0,4784 0,4781 0,4778 0,4774 0,4768 0,4762 0,4754 0,4744 0,4732 0,4717 0,4698 0,4674 0,4645 0,4610 0,4565 0,4512 0,4448 0,4373 0,4288 0,4195 0,4096 0,3994 0,3892 0,3793 0,3698 0,3609 0,3525 0,3447 0,3374 0,3304 0,3238 0,3175 0,3113 0,3055 0,2999 0,2945 0,2895 0,2848 0,2805 0,2767 0,2734 0,2705 0,2684 0,2668
1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000
Tabela 4 - Tbuas-modelo de mortalidade: probabilidades de morte feminina por idade (nqx) e esperana de vida ao nascer. Brasil, 2002
5-9 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 +
Nveis
eo
<1
1-4
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
53,90 54,44 54,97 55,50 56,04 56,57 57,10 57,64 58,17 58,70 59,24 59,77 60,30 60,84 61,37 61,90 62,43 62,97 63,50 64,03 64,57 65,10 65,63 66,17 66,70 67,24 67,77 68,30 68,83 69,37 69,90 70,43 70,97 71,50 72,03 72,57 73,10 73,63 74,17 74,70 75,23 75,77 76,30 76,83 77,37 77,90 78,43
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1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000
161
Tabela 5 - Tbuas-modelo de mortalidade: probabilidades de morte masculina por idade (nqx) e esperana de vida ao nascer. Brasil, 2002
Nveis
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 0,0500 0,0474 0,0449 0,0423 0,0399 0,0375 0,0352 0,0329 0,0308 0,0288 0,0269 0,0251 0,0234 0,0219 0,0204 0,0190 0,0177 0,0165 0,0154 0,0143 0,0134 0,0125 0,0116 0,0109 0,0101 0,0094 0,0088 0,0081 0,0075 0,0070 0,0064 0,0059 0,0054 0,0049 0,0045 0,0041 0,0037 0,0033 0,0029 0,0026 0,0023 0,0020 0,0018 0,0015 0,0013 0,0012 0,0011 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 50,00 50,50 51,00 51,50 52,00 52,50 53,00 53,50 54,00 54,50 55,00 55,50 56,00 56,50 57,00 57,51 58,01 58,51 59,01 59,51 60,01 60,51 61,01 61,51 62,01 62,51 63,01 63,51 64,01 64,52 65,02 65,52 66,02 66,52 67,02 67,52 68,02 68,52 69,02 69,53 70,03 70,53 71,03 71,53 72,03 72,53 73,04 0,1421 0,1408 0,1393 0,1376 0,1358 0,1338 0,1317 0,1294 0,1269 0,1243 0,1215 0,1186 0,1155 0,1123 0,1090 0,1056 0,1021 0,0986 0,0950 0,0914 0,0877 0,0841 0,0805 0,0769 0,0732 0,0696 0,0659 0,0623 0,0586 0,0549 0,0512 0,0475 0,0439 0,0403 0,0367 0,0333 0,0299 0,0266 0,0235 0,0206 0,0178 0,0153 0,0130 0,0110 0,0093 0,0080 0,0070 0,0119 0,0114 0,0109 0,0104 0,0098 0,0093 0,0087 0,0082 0,0077 0,0073 0,0068 0,0064 0,0060 0,0056 0,0052 0,0049 0,0045 0,0042 0,0040 0,0037 0,0035 0,0033 0,0031 0,0029 0,0027 0,0025 0,0024 0,0022 0,0021 0,0019 0,0018 0,0017 0,0016 0,0015 0,0014 0,0013 0,0012 0,0011 0,0010 0,0010 0,0009 0,0008 0,0008 0,0007 0,0007 0,0007 0,0007 0,0074 0,0071 0,0068 0,0064 0,0061 0,0059 0,0056 0,0053 0,0051 0,0048 0,0046 0,0044 0,0042 0,0040 0,0038 0,0036 0,0034 0,0033 0,0031 0,0030 0,0028 0,0027 0,0026 0,0025 0,0024 0,0023 0,0022 0,0021 0,0020 0,0019 0,0018 0,0017 0,0016 0,0015 0,0014 0,0013 0,0013 0,0012 0,0011 0,0010 0,0009 0,0009 0,0008 0,0007 0,0007 0,0006 0,0005 0,0088 0,0084 0,0080 0,0076 0,0073 0,0070 0,0067 0,0064 0,0062 0,0060 0,0057 0,0055 0,0053 0,0052 0,0050 0,0048 0,0047 0,0045 0,0044 0,0042 0,0041 0,0040 0,0039 0,0038 0,0037 0,0036 0,0034 0,0033 0,0032 0,0031 0,0030 0,0029 0,0028 0,0027 0,0026 0,0025 0,0024 0,0023 0,0022 0,0021 0,0020 0,0019 0,0017 0,0016 0,0015 0,0013 0,0012 0,0157 0,0148 0,0140 0,0132 0,0125 0,0119 0,0113 0,0108 0,0103 0,0098 0,0094 0,0090 0,0086 0,0082 0,0079 0,0076 0,0073 0,0070 0,0068 0,0065 0,0063 0,0061 0,0058 0,0056 0,0055 0,0053 0,0051 0,0049 0,0047 0,0046 0,0044 0,0042 0,0041 0,0039 0,0038 0,0036 0,0034 0,0033 0,0031 0,0030 0,0028 0,0026 0,0025 0,0023 0,0022 0,0020 0,0019 0,0208 0,0197 0,0188 0,0179 0,0170 0,0163 0,0156 0,0149 0,0143 0,0137 0,0132 0,0127 0,0122 0,0117 0,0113 0,0109 0,0105 0,0101 0,0098 0,0095 0,0092 0,0089 0,0086 0,0083 0,0081 0,0078 0,0076 0,0073 0,0071 0,0068 0,0066 0,0064 0,0061 0,0059 0,0057 0,0055 0,0052 0,0050 0,0048 0,0045 0,0043 0,0041 0,0038 0,0036 0,0033 0,0031 0,0029 0,0296 0,0283 0,0271 0,0260 0,0249 0,0240 0,0230 0,0221 0,0213 0,0205 0,0198 0,0191 0,0184 0,0178 0,0172 0,0166 0,0161 0,0156 0,0151 0,0146 0,0141 0,0137 0,0133 0,0129 0,0125 0,0122 0,0118 0,0114 0,0111 0,0107 0,0104 0,0100 0,0097 0,0093 0,0090 0,0086 0,0083 0,0079 0,0075 0,0072 0,0068 0,0065 0,0061 0,0057 0,0053 0,0050 0,0046 0,0399 0,0385 0,0372 0,0360 0,0348 0,0337 0,0326 0,0315 0,0306 0,0296 0,0287 0,0279 0,0271 0,0263 0,0255 0,0248 0,0241 0,0234 0,0228 0,0222 0,0216 0,0210 0,0205 0,0200 0,0194 0,0189 0,0184 0,0179 0,0174 0,0170 0,0165 0,0160 0,0155 0,0150 0,0145 0,0140 0,0134 0,0129 0,0124 0,0119 0,0113 0,0107 0,0102 0,0096 0,0090 0,0084 0,0078 0,0507 0,0493 0,0479 0,0467 0,0454 0,0443 0,0432 0,0421 0,0411 0,0402 0,0393 0,0384 0,0375 0,0367 0,0359 0,0352 0,0344 0,0337 0,0330 0,0324 0,0317 0,0311 0,0305 0,0299 0,0293 0,0288 0,0282 0,0276 0,0270 0,0265 0,0259 0,0253 0,0247 0,0241 0,0234 0,0228 0,0221 0,0215 0,0208 0,0200 0,0193 0,0185 0,0176 0,0167 0,0158 0,0148 0,0137
eo <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34
35 - 39 40 - 44 45 - 49
0,0726 0,0709 0,0693 0,0677 0,0662 0,0648 0,0634 0,0620 0,0607 0,0595 0,0583 0,0571 0,0560 0,0548 0,0538 0,0527 0,0517 0,0507 0,0498 0,0488 0,0479 0,0470 0,0462 0,0453 0,0445 0,0437 0,0428 0,0420 0,0412 0,0403 0,0395 0,0386 0,0377 0,0368 0,0359 0,0349 0,0339 0,0329 0,0319 0,0308 0,0297 0,0285 0,0272 0,0259 0,0246 0,0231 0,0216
50 - 54 55 - 59
0,0949 0,0931 0,0914 0,0898 0,0882 0,0867 0,0852 0,0838 0,0824 0,0811 0,0798 0,0785 0,0773 0,0761 0,0750 0,0738 0,0727 0,0717 0,0706 0,0696 0,0686 0,0676 0,0667 0,0657 0,0648 0,0639 0,0629 0,0620 0,0610 0,0601 0,0591 0,0581 0,0570 0,0560 0,0549 0,0537 0,0526 0,0513 0,0500 0,0487 0,0473 0,0457 0,0441 0,0424 0,0405 0,0385 0,0362 0,1320 0,1300 0,1280 0,1261 0,1243 0,1226 0,1209 0,1192 0,1176 0,1160 0,1145 0,1130 0,1116 0,1102 0,1088 0,1074 0,1061 0,1048 0,1036 0,1023 0,1011 0,0999 0,0987 0,0976 0,0964 0,0953 0,0941 0,0929 0,0917 0,0905 0,0892 0,0879 0,0866 0,0852 0,0838 0,0823 0,0807 0,0791 0,0774 0,0756 0,0736 0,0716 0,0693 0,0669 0,0642 0,0612 0,0580
60 - 64 65 - 69
0,1850 0,1826 0,1802 0,1779 0,1756 0,1734 0,1713 0,1692 0,1672 0,1652 0,1632 0,1613 0,1594 0,1576 0,1558 0,1540 0,1523 0,1506 0,1489 0,1472 0,1456 0,1440 0,1424 0,1409 0,1393 0,1378 0,1362 0,1346 0,1329 0,1313 0,1295 0,1278 0,1259 0,1240 0,1221 0,1200 0,1179 0,1156 0,1132 0,1107 0,1080 0,1052 0,1020 0,0987 0,0949 0,0909 0,0864
70 - 74 75 - 79
80 +
162
0,2532 0,2506 0,2482 0,2458 0,2434 0,2411 0,2388 0,2366 0,2344 0,2322 0,2301 0,2280 0,2259 0,2239 0,2218 0,2198 0,2179 0,2159 0,2140 0,2120 0,2102 0,2083 0,2064 0,2046 0,2027 0,2008 0,1989 0,1970 0,1950 0,1929 0,1907 0,1885 0,1862 0,1838 0,1813 0,1786 0,1758 0,1729 0,1697 0,1663 0,1627 0,1587 0,1544 0,1496 0,1442 0,1383 0,1316
0,3870 0,3855 0,3838 0,3820 0,3800 0,3779 0,3757 0,3733 0,3708 0,3681 0,3653 0,3624 0,3594 0,3562 0,3529 0,3496 0,3461 0,3426 0,3390 0,3353 0,3316 0,3278 0,3240 0,3202 0,3163 0,3123 0,3082 0,3040 0,2997 0,2953 0,2908 0,2862 0,2815 0,2766 0,2717 0,2668 0,2617 0,2567 0,2516 0,2466 0,2417 0,2369 0,2323 0,2280 0,2241 0,2207 0,2179
0,5400 0,5400 0,5400 0,5399 0,5399 0,5398 0,5397 0,5396 0,5393 0,5390 0,5384 0,5376 0,5364 0,5346 0,5322 0,5288 0,5243 0,5183 0,5105 0,5008 0,4893 0,4759 0,4613 0,4459 0,4304 0,4156 0,4021 0,3903 0,3804 0,3723 0,3661 0,3613 0,3578 0,3554 0,3537 0,3525 0,3517 0,3513 0,3510 0,3508 0,3507 0,3506 0,3506 0,3506 0,3506 0,3506 0,3506
1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000
(%)
18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
Homens / comunidades de 500 mil e mais Homens / comunidades at 500 mil Mulheres
-19
-29
-39
-49
-59
-69
-14
-24
1-4
-34
-44
-54
-64
-74
5-9
-79 75
15
25
35
45
55
65
10
20
30
40
Figura 4 - Distribuio percentual dos bitos por causas externas e aids, segundo sexo e tamanho da microrregio ano de referncia: 1997. Brasil, 2002 Tabela 6 - Distribuio percentual das mortes por causas externas e aids, por sexo, segundo as microrregies com at 500.000 e de 500.000 habitantes e mais (apenas para homens e total) ano de referncia: 1997. Brasil, 2002
Total Idade <1 1-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 + TOTAL Mais de 500 mil 1,04 1,35 1,23 2,26 10,26 15,05 15,04 13,77 10,93 8,28 5,61 3,91 2,77 2,19 1,78 1,42 1,16 1,97 100,00 At 500 mil 1,31 2,07 1,93 2,87 8,64 11,89 12,11 12,15 10,46 8,42 6,66 5,01 3,99 3,22 2,69 2,04 1,73 2,82 100,00 Homens/comunidades de 500 mil e mais 0,68 0,96 0,96 1,92 10,69 16,11 15,78 14,30 11,19 8,49 5,65 3,92 2,66 2,03 1,56 1,13 0,78 1,16 100,00 Homens/comunidades at 500 mil 0,89 1,55 1,58 2,46 8,59 12,61 12,77 12,65 10,96 8,84 6,96 5,19 4,13 3,28 2,58 1,84 1,36 1,75 100,00 Mulheres 2,90 3,62 2,90 4,15 8,42 9,47 10,61 10,70 9,15 7,02 5,42 4,00 3,34 2,97 2,97 2,84 3,09 6,45 100,00
50
60
70
80
<
163
Tabela 7 - Esperana de vida ao nascer segundo unidades federadas e sexo Ripsaa 1999 e modelo. Brasil, 2002
Homens Unidades Federadas Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Maro Grosso do Sul Mato Grosso Gois Braslia BRASIL r Ripsa* 65,0 65,0 66,0 64,0 65,0 66,0 65,0 61,0 62,0 63,0 63,0 61,0 61,0 60,0 64,0 64,0 67,0 66,0 62,0 65,0 67,0 67,0 67,0 67,0 66,0 66,0 65,0 64,0 0,80 Modelo 63,4 62,5 64,9 61,7 65,3 63,8 65,2 62,3 64,0 62,0 62,6 61,4 59,6 59,1 62,7 63,2 65,8 65,0 64,9 65,4 66,0 66,6 66,6 64,3 64,3 65,2 65,0 64,2 Ripsa* 71,0 71,0 72,0 70,0 72,0 72,0 71,0 68,0 69,0 69,0 69,0 67,0 66,0 66,0 70,0 70,0 74,0 74,0 73,0 75,0 74,0 75,0 76,0 73,0 72,0 73,0 73,0 72,0 0,97 Mulheres Modelo 70,7 69,3 71,6 69,9 71,6 71,3 71,5 68,0 69,7 68,5 68,9 67,5 67,2 65,7 69,4 69,5 72,5 73,3 72,8 73,8 73,4 73,8 73,9 72,2 71,7 72,3 72,7 72,0 Ripsa* 68,0 68,0 69,0 67,0 68,0 69,0 68,0 65,0 65,0 66,0 66,0 64,0 63,0 63,0 67,0 67,0 70,0 70,0 67,0 70,0 70,0 71,0 71,0 70,0 69,0 69,0 69,0 68,0 0,91 Total Modelo 66,8 65,7 68,1 65,5 68,3 67,3 68,2 65,1 66,7 65,1 65,6 64,3 63,2 62,3 65,9 66,2 68,9 68,9 68,7 69,3 69,5 70,0 70,1 68,0 67,7 68,6 68,7 67,6
a) Ripsa: Rede Interagencial de Informaes para a Sade, Ministrio da Sade
Log de qx 1,0
qx modelo 0,1
qx observada
0,0
0,0
1 5-9 -29 -59 -19 -69 -39 -49 -34 -54 -14 -24 -44 -64 -74 1-4 -79 75 25 55 15 65 35 45 30 50 10 20 40 60 70 80 < +
Idade
Figura 5 - Probabilidades de morte, por idade, em homens. Microrregio de So Paulo, Estado de So Paulo, em 1997. Brasil, 2002
164
Para microrregies ou Municpios com menos de um milho de habitantes, o clculo das probabilidades de morte por causas externas e aids deve ser feito com a utilizao do modelo de causas externas e aids, de tal forma a evitar as oscilaes devidas aos pequenos nmeros (nas localidades maiores, como j se viu, podem-se calcular as taxas diretamente com os dados do registro civil). Os passos para o clculo da mortalidade nessas unidades menores so: a) Encontrar a mortalidade infantil da microrregio ou Municpio, fornecida para ambos os sexos (Ministrio da Sade, fonte j citada). b) Procurar, no modelo para ambos os sexos, o nvel correspondente mortalidade infantil encontrada (com o que se chega s probabilidades de morte por idades e, por conseqncia, s taxas de mortalidade por idades). Se se desejam as probabilidades para homens e mulheres separadamente, basta procur-las nos mesmos nveis, agora nas tabelas para homens e/ou mulheres. c) Procurar o nmero total de mortes por causas externas e aids para a populao total (de ambos os sexos; ou para os sexos separados), fornecida pelo registro civil. d) Distribuir esse nmero segundo as propores do modelo de causas externas e aids, para a populao total ou por sexo e o tamanho da localidade. e) Calcular as taxas de mortalidade por causas externas e aids por idades. f) Somar essas taxas s de mortalidade do nvel adequado do modelo, obtido no passo b), para obter as taxas de mortalidade por todas as causas. g) Calcular, a partir dessas taxas, as outras funes da tbua de mortalidade (probabilidades de morte por idades, esperana de vida ao nascer, etc.), segundo a convenincia. importante ressaltar que, na medida em que se obtenham novos dados sobre mortalidade em outras idades que no a infantil, principalmente por estimativas indiretas a partir do Censo Demogrfico de 2000, poder-se- calcular, de maneira mais confivel ainda, os nveis de mortalidade dos Estados, microrregies, etc. Clculo da mortalidade por microrregies Seguindo os passos descritos no ponto anterior, so calculadas as taxas de mortalidade por idades ou as
probabilidades de morrer por idades e as respectivas esperanas de vida por microrregies. Os resultados podem ser visualizados nas figuras 6, 7 e 8 e na Tabela 8. As figuras de nmeros 7 e 8 so muito parecidas: nesse caso, as esperanas de vida foram obtidas a partir das taxas de mortalidade infantil j existentes e divulgadas pelo Ministrio da Sade, em fonte j citada.7 Discusso As taxas aqui utilizadas foram calculadas a partir de dados populacionais por sexo e idades projetados pelo IBGE a partir de censos demogrficos e da Contagem de 1996. Com a publicao dos resultados do Censo Demogrfico de 2000, poder-se-o recalcular essas taxas, atualizando-as, o que, eventualmente, ocasionar pequenas modificaes no modelo proposto. Todo e qualquer modelo deve, sempre, ser encarado com ressalvas, porque est sujeito a caducidade. As estruturas de mortalidade por sexo e idades mudam com o avano do tempo e/ou da tecnologia, do surgimento da epidemia de aids, como tambm do aumento da violncia urbana e do rpido declnio da mortalidade infantil no Brasil, nos ltimos anos. No modelo apresentado por este estudo, h duas particularidades que devem ser especialmente observadas de maneira crtica, apesar de terem sido adotadas para a soluo de problemas reais encontrados no decorrer da pesquisa. Em primeiro lugar, a de que as causas violentas e a aids foram eliminadas do modelo original (Tabela 3), procedimento que, segundo investigao dos autores, nunca antes foi feito. Em segundo lugar, a utilizao da funo logstica para suavizar as curvas de mortalidade das 40 macrorregies tambm indita nesses modelos. Devemse, portanto, confrontar os resultados do modelo com novos dados e tentativas de clculo da mortalidade a partir de diferentes metodologias, principalmente nas regies onde so necessrios clculos indiretos da mortalidade, ou seja, o Norte e o Nordeste do pas. Finalmente, a partir dos dados indiretos sobre mortalidade do Censo Demogrfico de 2000 e, inclusive, de outras fontes futuras, como a Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio-PNAD/IBGE, etc. , poder-se-o elaborar novas e mais consistentes estimativas de esperanas de vida e de mortalidade por sexo e idades, utilizando-se o modelo proposto. As
165
65,47 67,34
68,08
68,3
65,09 66,74
65,15
65,64 64,34 63,24 62,31 65,93
65,74
66,78 67,71
68,2 66,21 68,55 68,02 68,94 69,32 69,49 69,99 70,05 68,91 68,65
Esperana de vida (eo) At 65.50 65.50 a 67.60 67.60 a 68.66 68.66 e mais
Figura 6 - Esperana de vida ao nascer, por unidades federadas, em 1997. Brasil, 2002
Esperana de vida (eo) At 65 65 a 68 68 a 70 70 e mais
Figura 7 - Esperana de vida ao nascer, por microrregies brasileiras, em 1997. Brasil, 2002
166
Taxas At 25 25 a 34 34 a 56 56 e mais
Figura 8 - Taxa de mortalidade infantil, por microrregies brasileiras, em 1998. Brasil, 2002 estimativas aqui apresentadas tiveram por base o nico indicador de mortalidade disponvel no momento: a mortalidade infantil. Agradecimentos Participaram diretamente do projeto Desenvolvimento de Metodologias Alternativas para a Anlise de Bancos de Dados Secundrios, no qual esto inseridos os resultados deste artigo, os seguintes pesquisadores, listados em ordem alfabtica: - Ana Celeste Cruz - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Clvis de Arajo Peres - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Eliana Monteiro Rodrigues - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Francisco Torres Troccoli - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP - Gustavo Coelho de Souza - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Haroldo da Gama Torres - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP
- Irineu F. Barreto Junior - Fundao Sistema Esta- Maria Paula Ferreira - Fundao Sistema Estadual - Ndia Pinheiro Dini - Fundao Sistema Estadual - Maria Helena P. de Mello Jorge - Universidade de
So Paulo-USP, So Paulo-SP - Maria Lcia Lebro - Universidade de So PauloUSP, So Paulo-SP - Zilda Pereira da Silva - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP Participaram da parte do estudo referente mortalidade, que originou o presente artigo, os seguintes pesquisadores, listados em ordem alfabtica: - Ceclia Polidoro Mameri - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Luiz Armando de Medeiros Frias - Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) (in memoriam) - Maria Graciela Gonzales Morell - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP - Rute Eduviges Godinho - Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP dual de Anlise de Dados-Seade, So Paulo-SP
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Tabela 8 - Esperana de vida ao nascer por se xo, por unidades f ederadas e micr orr egies . Brasil, 2002 sex federadas microrr orregies egies.
Unidades federadas e microrregies Alvorada DOeste Ariquemes Cacoal Colorado Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Homens Rondnia 64,1 61,9 63,1 65,4 63,6 63,8 63,0 64,3 Acre Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac 61,2 64,6 62,1 61,5 61,9 Amazonas Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus R.Preto da Eva Rio Negro-AM Tef Boa Vista Caracara Nordeste de RR Sudeste de RR Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas 68,1 64,0 65,2 66,4 69,0 65,0 63,9 63,0 65,6 67,3 65,3 67,6 66,9 Roraima 61,9 61,5 62,7 60,1 Par 68,7 66,3 66,5 65,6 63,6 66,6 64,3 65,4 67,8 63,8 63,6 60,9 66,3 62,3 75,1 72,7 72,8 73,4 69,8 72,8 72,0 71,3 73,8 69,6 69,1 67,7 72,3 68,6 71,6 69,2 69,4 69,4 66,6 69,5 67,9 68,1 70,6 66,5 66,2 64,0 69,1 65,1 71,3 69,5 70,3 67,0 66,0 64,6 65,7 63,0 74,1 69,4 71,1 72,6 74,9 71,0 69,9 71,1 71,3 73,5 71,7 74,1 72,6 70,9 66,6 67,9 69,3 71,8 67,8 66,7 66,9 68,3 70,2 68,0 70,6 69,6 67,0 71,1 70,4 66,6 67,4 63,9 67,6 65,9 63,8 64,5 70,7 70,4 70,1 72,3 71,6 71,8 71,2 72,2 66,9 65,3 66,2 68,5 67,1 67,3 66,7 67,8 Mulheres TOTAL Unidades federadas e microrregies Parauapebas Portel Redeno So Flix do Xingu Salgado Santarm Tom-Au Tucuru Amap Macap Mazago Oiapoque Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi-TO Porto Nacional Rio Formoso Alto Mearim/Graja B.Parnaba-MA Baixada-MA Caxias Chapada do Itapecuru Chapada do Mangabeira Chapadinha Cod Coelho Neto Gerais Balsas Gurupi-MA Imperatriz Itapecuru Mirim Lenis-MA Litoral Ocidental do MA Mdio Mearim Pindar Porto Franco Presidente Dutra Rosrio So Lus Alto M. Canind Alto M. Gurguia Alto Parnaba-PI Baixo Parnaba-PI Bertolnia Campo Maior Chapada Ext. Sul-PI Homens 61,6 63,0 62,4 64,9 65,9 64,5 66,5 64,5 Amap 64,2 64,5 65,3 68,3 Toc antins ocantins 62,2 63,6 65,9 65,3 66,1 65,4 Maranho 63,0 59,0 61,6 61,9 61,0 66,1 61,8 59,4 57,3 65,9 61,1 60,7 60,9 58,2 62,0 61,5 59,9 65,8 60,4 60,0 63,2 Piau 62,9 63,5 64,3 62,2 62,3 64,2 67,0 68,2 68,9 69,5 67,6 67,6 69,9 72,8 65,4 66,1 66,8 64,8 64,9 67,0 69,8 (continua) 68,7 64,0 67,0 68,0 66,3 72,0 67,1 64,8 62,3 72,2 66,3 67,5 66,2 63,0 67,2 67,3 65,3 71,9 66,0 65,6 70,6 65,7 61,4 64,2 64,9 63,5 68,9 64,3 62,0 59,7 68,9 63,6 64,0 63,4 60,5 64,5 64,3 62,5 68,7 63,1 62,7 66,9 Mulheres 67,9 68,8 70,1 70,8 71,9 71,5 73,2 71,5 69,9 73,6 71,4 74,4 69,6 69,4 71,8 72,7 73,3 72,1 TOTAL 64,3 65,7 65,7 67,5 68,7 67,8 69,5 67,6 66,9 68,7 68,1 71,1 65,7 66,3 68,6 68,7 69,3 68,5
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(continuao) Unidades federadas e microrregies Floriano Litoral do PI Mdio Parnaba-PI Picos Pio IX So Raimundo Nonato Teresina Valena-PI Baixo Curu Baixo Jaguaribe Barro Baturit Brejo Santo Camocim/Acara Canind Cariri Caririau Cascavel-CE Chapada do Araripe Chorozinho Corea Fortaleza Ibiapaba Iguatu Ipu Itapipoca Lavras da Mangabeira Litoral de Aracati Mdio Curu Mdio Jaguaribe Meruoca Pacajus Quixeramobim Santa Quitria Senador Pompeu Serra do Pereiro Homens 63,8 60,2 64,3 63,6 61,8 62,9 64,5 61,4 Cear 59,0 60,4 62,7 59,3 63,0 59,0 62,3 59,4 58,0 61,6 61,6 60,0 60,4 61,5 59,9 59,1 62,3 63,4 60,8 61,0 61,8 62,8 59,8 60,1 60,6 63,9 59,5 64,3 Mulheres 69,6 65,8 70,4 69,5 67,1 68,3 71,7 67,0 65,0 66,9 68,5 65,6 68,9 64,5 68,7 65,7 63,2 67,7 67,2 65,8 66,9 69,0 66,2 65,5 68,7 69,6 66,9 67,5 68,0 70,0 66,8 67,0 67,1 70,0 65,7 70,5 TOTAL 66,6 62,9 67,2 66,5 64,4 65,5 68,0 64,1 61,8 63,5 65,5 62,3 65,9 61,6 65,3 62,5 60,5 64,5 64,3 62,8 63,5 65,3 62,9 62,3 65,4 66,4 63,8 64,2 64,7 66,3 63,2 63,4 63,7 66,9 62,5 67,3 Unidades federadas e microrregies Pau dos Ferros Serid ocidental Serid oriental Serra de So Miguel Serra de Santana Umarizal Vale do Au Brejo-PB Cajazeiras Campina Grande Cariri ocidental Cariri oriental Catol do Rocha Curimata ocidental Curimata oriental Esperana Guarabira Itabaiana Itaporanga Joo Pessoa Litoral Norte da PB Litoral Sul da PB Patos Pianc Sap Serid ocidental-PB Serid oriental-PB Serra do Teixeira Sousa Umbuzeiro Homens 63,1 64,1 63,6 61,2 60,4 62,4 58,7 Paraba 61,3 62,4 59,1 60,7 60,6 64,1 60,1 59,6 62,8 63,0 58,4 64,9 62,0 58,7 60,1 57,7 60,4 55,4 61,6 57,1 57,1 60,3 59,8 Pernambuco Alto Capibaribe Araripina Brejo-PE Garanhuns Itamarac Itaparica Mdio Capibaribe Mata meridional de PE Mata setentrional de PE Paje Petrolina Recife Salgueiro Serto Moxot Suape Vale do Ipanema Vale do Ipojuca Vitria de Santo Anto 57,1 59,1 55,3 55,9 58,4 59,2 58,6 57,9 56,7 59,4 58,7 61,8 63,2 55,9 60,0 60,3 57,7 58,8 64,2 65,5 61,8 62,8 66,6 68,0 66,1 65,1 63,6 66,9 67,0 71,0 70,9 62,8 69,2 67,3 65,1 66,5 60,6 62,2 58,4 59,3 62,3 63,5 62,3 61,3 60,1 63,1 62,7 66,4 66,9 59,3 64,4 63,7 61,4 62,6 (continua) 67,8 68,5 65,6 66,5 66,2 71,5 65,6 65,2 69,2 69,0 63,9 70,8 69,3 64,2 66,3 63,5 65,9 60,4 67,9 62,8 62,3 66,3 65,2 64,5 65,4 62,4 63,5 63,3 67,7 62,8 62,3 65,9 65,9 61,1 67,7 65,6 61,4 63,1 60,5 63,1 57,8 64,7 59,8 59,7 63,3 62,4 Mulheres 70,2 71,0 70,2 67,4 66,2 69,1 64,7 TOTAL 66,6 67,5 66,8 64,3 63,2 65,6 61,5
Rio Grande do Norte Agreste do RN Angicos Baixa Verde Borborema-RN Chapada do Apodi Litoral Nordeste do RN Litoral Sul do RN Macaba Macau Mdio Oeste do RN Mossor Natal 60,6 59,2 58,1 59,5 57,8 56,5 59,3 58,4 56,5 57,2 60,2 63,0 66,9 64,7 63,9 65,7 64,0 61,8 65,4 64,8 62,1 63,1 66,6 70,3 63,6 61,8 60,9 62,5 60,7 59,0 62,2 61,5 59,2 60,0 63,3 66,7
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(continuao) Unidades federadas e microrregies Homens Mulheres TOTAL Unidades federadas e microrregies Porto Seguro Ribeira do Pombal Santo Antnio de Jesus Santa Maria da Vitria Salvador Seabra Senhor do Bonfim Serrinha Valena Vitria da Conquista Homens 60,3 60,4 63,5 65,7 63,9 62,4 60,9 61,3 64,2 62,8 Minas Gerais Aimors Alfenas Almenara Andrelndia Araua Arax Belo Horizonte Barbacena Bocaiva Bom Despacho Campo Belo Capelinha Caratinga Cataguases Conceio do Mato Dentro Conselheiro Lafaiete Curvelo Diamantina Divinpolis Formiga Frutal Governador Valadares Gro Mogol Guanhes Ipatinga Itabira Itaguara Itajub Ituiutaba Janaba Januria Juiz de Fora Lavras Manhuau Mantena Montes Claros Muria Nanuque Oliveira Ouro Preto 65,2 66,2 64,9 67,2 66,8 67,1 65,0 66,6 65,8 65,7 66,0 65,0 66,3 67,1 66,8 67,3 64,6 65,9 67,3 65,4 66,4 63,6 67,1 65,7 65,5 64,5 66,3 67,7 66,0 65,6 64,8 66,4 64,0 64,8 65,6 67,2 67,0 64,9 66,3 66,7 72,1 73,2 70,9 74,1 73,2 74,2 72,9 73,4 72,8 73,3 73,4 71,4 74,0 74,6 73,2 74,8 71,0 72,5 74,9 72,4 73,8 71,1 73,5 72,3 72,6 71,7 73,2 75,3 73,5 72,2 71,0 73,9 70,5 71,9 72,9 74,5 73,8 71,2 73,1 74,1 68,5 69,5 67,8 70,4 69,8 70,4 68,9 69,8 69,1 69,3 69,5 68,0 69,9 70,6 69,8 70,9 67,7 69,1 70,9 68,7 69,8 67,3 70,1 68,8 68,9 67,9 69,4 71,2 69,6 68,8 67,7 70,0 67,1 68,1 69,0 70,6 70,2 67,9 69,5 70,2 (continua) Mulheres 67,2 66,2 70,3 71,9 72,2 67,9 66,5 67,2 70,4 69,1 TOTAL 63,5 63,2 66,8 68,6 68,0 65,0 63,6 64,1 67,1 65,8
Alagoas Arapiraca 56,5 Batalha 58,6 Litoral Norte de AL 58,9 Macei 61,4 57,6 Boca da Mata-AL Palmeira dos ndios 59,0 57,5 Penedo So Miguel dos Campos 56,7 Santana do Ipanema 55,4 Serra de Quilombos 54,9 Serra do Serto de AL 55,1 Serto do So Francisco-AL 58,9 61,8 Traipu Sergipe Agreste de Itabaiana Agreste do Lagarto Aracaju Baixo Cotinguiba Boquim Carira Cotinguiba Estncia Japaratuba Nossa Senhora das Dores Propri Serto do So Francisco-SE Tobias Barreto 61,8 61,6 63,2 61,6 61,3 61,5 58,5 59,4 60,2 60,9 58,6 58,7 59,3 Bahia Alagoinhas Bom Jesus da Lapa Barra Barreiras Boquira Brumado Catu Cotegipe Entre Rios Euclides da Cunha Feira de Santana Guanambi Ilhus-Itabuna Irec Itaberaba Itapetinga Jacobina Jequi Jeremoabo Juazeiro Livramento do Brumado Paulo Afonso 60,0 64,2 61,0 64,8 67,4 63,9 63,3 64,8 60,3 59,0 63,8 66,4 62,4 60,4 61,8 64,2 60,3 63,8 61,6 62,6 67,8 60,9
63,4 64,4 65,4 69,1 64,3 65,5 64,3 63,3 61,1 61,0 60,4 64,7 67,2 69,5 67,9 70,9 68,3 68,0 67,7 64,7 66,6 66,6 66,8 64,6 65,1 64,8
59,9 61,4 61,9 65,2 60,7 62,2 60,8 59,9 58,2 57,8 57,7 61,7 64,4 65,5 64,6 67,0 64,8 64,5 64,5 61,5 62,8 63,2 63,7 61,5 61,7 62,0
66,8 70,2 66,9 71,8 73,8 69,6 70,6 71,1 67,0 64,5 70,7 72,9 68,9 65,9 67,9 70,1 66,2 70,3 67,1 69,1 74,4 67,7
63,3 67,1 63,8 68,0 70,4 66,6 66,8 67,8 63,5 61,6 67,1 69,5 65,5 63,0 64,7 67,0 63,1 66,9 64,3 65,7 70,9 64,2
170
(continuao) Unidades federadas e microrregies Pouso Alegre Poos de Caldas Par de Minas Paracatu Passos Patos de Minas Patrocnio Peanha Pedra Azul Pirapora Piu Ponte Nova So Joo del Rei Santa Rita do Sapuca So Loureno So Sebastio do Paraso Salinas Sete Lagoas Tefilo Otoni Trs Marias Ub Uberaba Uberlndia Una Varginha Viosa Homens 65,6 67,5 67,4 66,8 67,4 66,4 67,8 64,9 65,8 65,0 66,2 64,4 66,6 66,9 68,0 67,3 64,9 66,6 64,0 67,7 66,3 66,8 67,1 66,5 66,4 65,1 Mulheres 73,3 75,1 75,7 73,8 74,9 74,3 75,9 71,2 72,3 72,5 73,6 70,9 73,8 74,4 75,6 74,2 70,9 74,0 70,7 75,3 73,6 75,2 75,4 73,4 73,8 71,7 TOTAL 69,2 71,0 71,3 70,0 70,8 70,1 71,5 67,9 68,9 68,5 69,7 67,5 70,0 70,3 71,6 70,5 67,8 70,1 67,2 71,2 69,7 70,8 71,0 69,7 69,8 68,2 Unidades federadas e microrregies Maca Nova Friburgo Santo Antnio de Pdua Santa Maria Madalena Serrana Trs Rios Vale do Paraba-RJ Vassouras Homens 63,6 64,9 66,5 67,1 65,0 64,8 65,6 64,8 So Paulo Adamantina Amparo Andradina Araatuba Araraquara Assis Auriflama Avar Bananal Barretos Batatais Bauru Birigui Botucatu Bragana Paulista Campinas Campos do Jordo Capo Bonito Caraguatatuba Catanduva Dracena Fernandpolis Franca Franco da Rocha Guaratinguet Guarulhos Itanham Itapecirica da Serra Itapetininga Itapeva Ituverava Jaboticabal Jales Ja Jundia Limeira Lins Marlia Moji das Cruzes Moji-Mirim Nhandeara Novo Horizonte 67,8 66,2 66,3 67,8 67,4 65,5 67,6 64,9 67,7 67,3 65,8 66,8 65,8 66,9 65,4 66,3 65,0 63,5 62,3 67,3 65,8 67,5 67,3 61,8 65,9 63,3 62,8 63,2 65,6 61,9 67,2 66,4 67,7 66,8 65,7 66,7 67,1 66,6 62,2 66,7 67,8 67,9 63,9 64,9 67,2 67,9 67,8 65,3 66,7 63,2 67,0 65,0 66,3 65,2 68,2 67,0 73,5 75,4 73,6 70,8 71,1 75,6 73,0 75,0 75,2 71,0 74,5 73,0 73,0 73,7 73,9 68,8 75,2 74,5 75,2 74,6 74,6 74,9 74,8 74,5 70,9 75,0 76,0 75,7 71,3 69,8 69,9 71,7 71,1 69,3 71,1 68,5 71,4 71,2 69,5 70,6 69,4 70,7 69,1 70,5 68,9 66,8 66,2 71,1 69,2 71,0 70,9 66,0 70,0 67,8 67,4 68,1 69,5 65,2 70,9 70,1 71,2 70,4 69,8 70,5 70,7 70,3 66,3 70,5 71,6 71,5 (continua) Mulheres 71,9 72,9 74,9 75,0 73,4 73,3 74,5 73,1 TOTAL 67,5 68,7 70,4 70,7 69,0 68,8 69,8 68,8
Esprito Santo Afonso Cludio Alegre Barra de So Francisco Cachoeiro do Itapemirim Colatina Guarapari Itapemirim Linhares Montanha Nova Vencia Santa Teresa So Mateus Vitria 61,9 64,3 65,4 64,6 64,2 65,1 65,7 64,8 66,3 66,4 66,8 65,8 64,4 Rio de Janeiro Bacia de So Joo Baa da Iha Grande Barra do Pira Campos dos Goytacazes Cantagalo-Cordeiro Itagua Itaperuna Lagos Macacu-Caceribu 65,3 63,0 66,2 63,0 66,5 63,0 64,0 64,1 64,0 73,8 71,3 73,9 71,7 74,2 72,9 71,2 72,9 73,5 69,2 66,8 69,9 67,2 70,1 67,6 67,4 68,2 68,3 69,5 71,8 72,2 72,3 72,3 72,9 73,2 73,4 73,7 73,9 74,3 74,5 75,1 65,4 67,8 68,6 68,2 68,0 68,7 69,2 68,7 69,8 69,9 70,2 69,8 69,5
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(continuao) Unidades federadas e microrregies Osasco Ourinhos Paraibuna/Paraitinga Piedade Piracicaba Pirassununga Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Rio Claro So Joo da BoaVista So Joaquim da Barra So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Santos So Carlos So Paulo Sorocaba Tatu Tup Votuporanga Homens 63,5 66,9 64,5 65,6 66,7 67,3 65,8 63,9 64,9 67,2 67,9 67,8 65,3 66,7 63,2 67,0 65,0 66,3 65,2 68,2 67,0 Paran Apucarana Assa Astorga Campo Mouro Capanema Cascavel-PR Cerro Azul Cianorte Cornlio Procpio Curitiba Faxinal Flora Foz do Iguau Francisco Beltro Goioer Guarapuava Ibaiti Irati Ivaipor Jacarezinho Jaguariava Lapa Londrina Maring Palmas Paranagu Paranava Pato Branco Pitanga 66,3 63,6 66,2 64,2 66,7 64,4 65,7 67,2 66,3 65,2 66,0 67,3 63,1 67,3 63,7 64,3 64,0 67,0 66,2 66,0 63,4 64,2 66,6 66,2 63,5 64,3 67,4 66,0 64,3 74,2 71,2 73,6 71,6 74,5 72,4 72,9 74,5 73,8 73,5 73,6 74,5 71,6 75,5 70,3 72,6 71,3 74,8 73,6 74,0 70,3 71,9 74,8 73,8 72,2 71,7 75,1 73,9 71,5 70,0 67,2 69,6 67,8 70,3 68,2 69,0 70,6 69,9 69,2 69,5 70,7 67,1 71,1 66,9 68,1 67,4 70,6 69,7 69,8 66,6 67,7 70,5 69,9 67,6 67,8 71,0 69,7 67,6 Mulheres 72,9 75,3 73,7 73,5 75,1 75,5 73,8 73,5 74,3 76,5 75,9 75,7 74,9 74,7 73,6 74,8 75,1 75,1 73,1 76,0 75,3 TOTAL 67,9 70,8 68,5 69,2 70,6 71,1 69,6 68,2 69,3 71,5 71,6 71,5 69,7 70,5 68,1 70,6 69,8 70,4 68,9 71,9 70,9 Unidades federadas e microrregies Ponta Grossa Porecatu Prudentpolis Rio Negro-PR So Mateus do Sul Telmaco Borba Toledo Umuarama Unio da Vitria Wenceslau Braz Ararangu Blumenau Campos de Lages Canoinhas Chapec Concrdia Cricima Curitibanos Florianpolis Itaja Ituporanga Joaaba Joinville Rio do Sul So Bento do Sul So Miguel do Oeste Tabuleiro Tijucas Tubaro Xanxer Homens 63,8 65,8 65,4 63,8 65,5 62,9 65,8 65,2 64,4 64,4 Santa Catarina 65,8 67,6 66,1 65,8 67,2 66,8 66,3 62,8 66,7 64,8 68,0 65,2 66,0 67,2 67,4 67,4 67,7 67,1 67,0 66,2 Rio Grande do Sul Cachoeira do Sul Camaqu Campanha Central Campanha Meridional Campanha Ocidental Carazinho Caxias do Sul Cerro Largo Cruz Alta Erechim Frederico Westphalen Gramado-Canela Guapor Iju Jaguaro Lajeado-Estrela Litoral Lagunar Montenegro 67,7 66,3 67,3 66,8 66,9 66,9 67,2 68,4 67,1 67,8 66,6 68,2 68,9 67,2 66,0 67,3 66,1 68,8 76,0 73,8 75,4 74,6 75,2 75,2 75,2 75,7 74,9 75,6 74,5 76,2 76,9 74,8 72,8 75,8 73,8 77,3 71,6 69,8 71,1 70,5 70,8 70,9 71,0 71,8 70,8 71,5 70,2 71,9 72,6 70,8 69,2 71,2 69,7 72,7 (continua) 73,6 75,7 73,8 73,5 74,9 74,3 74,3 70,1 75,1 73,5 74,7 72,8 74,0 75,1 75,4 75,2 75,3 75,7 75,6 74,0 69,4 71,4 69,7 69,4 70,8 70,3 70,1 66,2 70,7 68,9 71,1 68,8 69,7 70,8 71,1 71,0 71,1 70,9 71,0 69,9 Mulheres 71,5 73,3 73,1 70,8 73,4 70,4 73,8 72,6 72,2 71,9 TOTAL 67,5 69,3 68,9 67,0 69,1 66,4 69,5 68,7 68,0 67,9
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(continuao) Unidades federadas e microrregies No-Me-Toque Osrio Passo Fundo Pelotas Porto Alegre Restinga Seca Santa Cruz do Sul So Jernimo Sananduva Santa Maria Santa Rosa Santiago Santo ngelo Serras do Sudeste do RS Soledade Trs Passos Vacaria Homens 68,3 67,9 67,1 67,6 66,1 68,9 66,2 67,5 68,6 67,4 67,6 70,2 67,8 67,7 66,0 67,1 64,8 Mulheres 75,9 76,2 75,1 75,5 74,9 77,1 74,1 75,3 75,3 75,2 75,0 78,7 75,7 75,1 74,5 74,7 73,3 TOTAL 71,9 71,7 70,9 71,4 70,3 72,6 69,9 71,0 71,8 71,1 71,1 74,1 71,5 71,1 69,9 70,7 68,8 Unidades federadas e microrregies Arinos Aripuan Canarana Colder Cuiab Jauru Mdio Araguaia Norte Araguaia Paranatinga Parecis Primavera do Leste Rondonpolis Rosrio do Oeste Sinop Tangar da Serra Tesouro Anpolis Anicuns Aragaras Catalo Ceres Chapada dos Veadeiros Entorno de Braslia Goinia Ipor Meia Ponte Pires do Rio Porangatu Quirinpolis Rio Vermelho So Miguel do Araguaia Sudoeste de Gois Vale Rio Bois Vo do Paran Braslia Homens 65,5 64,4 66,0 61,9 65,5 65,8 65,3 61,1 65,9 64,8 63,1 65,9 65,6 63,9 63,3 66,3 Gois 65,6 65,2 65,4 66,9 65,7 64,4 64,6 65,4 65,9 66,0 65,0 66,1 65,3 66,7 66,0 64,4 65,9 64,3 Distrito Federal 65,2 73,5 71,9 72,8 74,3 73,0 70,6 72,9 73,6 73,3 73,9 72,2 73,5 73,1 73,8 73,1 72,1 73,3 71,1 73,7 69,3 68,3 68,7 70,3 69,1 67,2 68,4 69,4 69,3 69,7 68,3 69,5 68,9 69,9 69,2 67,9 69,3 67,4 69,4 Mulheres 73,6 73,4 73,1 69,7 74,5 73,2 73,1 68,2 74,1 73,3 70,6 74,1 73,6 71,7 70,5 73,6 TOTAL 68,8 67,9 69,1 65,1 69,7 69,1 68,9 64,0 69,3 67,9 66,3 69,6 69,1 67,1 66,5 69,5
Mato Grosso do Sul Alto Taquari Aquidauana Baixo Pantanal Bodoquena Campo Grande Cassilndia Dourados Iguatemi Nova Andradina Paranaba Trs Lagoas 65,0 64,7 63,3 66,6 65,5 63,7 63,5 65,2 66,3 66,8 63,0 Mato Grosso Alto Teles Pires Alta Floresta Alto Araguaia Alto Guapor Alto Pantanal Alto Paraguai 64,1 61,1 64,5 62,5 64,7 65,5 71,6 68,3 72,1 71,3 73,6 72,8 67,3 64,1 67,9 66,1 68,7 68,8 72,9 73,8 72,5 74,8 74,6 71,6 72,2 73,5 74,0 74,8 71,4 68,5 68,8 67,5 70,2 69,8 67,2 67,5 68,9 69,8 70,4 66,9
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ARTIGO
ORIGINAL
Treatment of Bacilliferous Pulmonary Tuberculosis in Cuiab, Mato Grosso State, Brazil (1998-2000): Spatial Distribution
Silvana Margarida Benevides Ferreira Coordenadoria de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade de Cuiab, Cuiab-MT Universidade de Cuiab Ageo Mrio Cndido da Silva Coordenao de Pesquisa e Ps-graduao da Escola de Sade Pblica/Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso, Cuiab-MT Universidade de Cuiab Univag Centro Universitrio, Vrzea Grande-MT Clvis Botelho Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT
Resumo O objetivo deste estudo avaliar a distribuio espacial dos indivduos que abandonaram o tratamento da tuberculose pulmonar. Foi realizado estudo de coorte histrica a partir da anlise de 481 pacientes bacilferos inscritos no Programa de Controle de Tuberculose (PCT), no Municpio de Cuiab, Estado de Mato Grosso, Brasil, no perodo de 1998 a 2000, com dados obtidos do livro de registro do programa e dos pronturios mdicos. Foi calculada a densidade de incidncia e outras anlises estatsticas foram utilizadas (Mantel-Haenszel) com p-valor<0,05. Os resultados mostram que a incidncia foi de 5,1 abandonos por 100 pessoas-ms (27,3%), com maior freqncia entre o segundo e o terceiro ms de tratamento. Foram observadas crescentes incidncias de abandono por 100 pessoas-ms, a partir do grupo de referncia do Distrito Sanitrio Oeste (DS Oeste = 4,0; Leste = 4,1; Norte = 7,2; Sul = 7,5), com maior abandono entre os DS Norte e Sul (p<0,001). Concluise que elevada a incidncia de abandono do tratamento da tuberculose em Cuiab, especialmente nos distritos sanitrios Norte e Sul, responsveis pelas maiores incidncias de abandono, tambm caracterizados por precria situao socioeconmica e baixa cobertura por unidades de tratamento. Palavras-chave: tuberculose; abandono; distribuio espacial. Summary The objective of this study is to evaluate the spatial distribution of patients who abandoned treatment for pulmonary tuberculosis (TB). A historical cohort study was performed with the analysis of 481 bacilliferous patients with confirmed TB, registered in the Program of Tuberculosis Control (PCT) in the municipality of Cuiab, Mato Grosso State, during the period of 1998 to 2000. Data were obtained from the PCT program registry book and medical records. The density of incidence was calculated and other statistical analyses were utilized (Mantel-Haenszel) with a pvalue<0.05. The results showed an incidence of 5.1 courses of treatment abandoned per 100 individuals-month, with a greater frequency occurring between the second and the third month of treatment. Increasing incidences of abandonment were observed per 100 individuals-month, compared to the reference group of the Western Sanitary District (DS Western = 4.0; Eastern = 4.1: Northern = 7.2; Southern = 7.5), with greater abandonment in the DS Northern and Southern (p<0.001). In conclusion, the incidence of abandoning treatment of TB is high, and the Northern and Southern sanitary districts were responsible for the greatest incidences of abandonment. The same districts are characterized by a precarious socio-economical situation and lower coverage per treatment units. Key words: tuberculosis; abandonment; spatial distribution.
Endereo para correspondncia: Rua Dr. Jonas Correa da Costa, 210, Cuiab-MT. CEP: 78030-510 E-mail : fbotelho@terra.com.br
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Tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiab
Introduo O perfil epidemiolgico da tuberculose no Estado de Mato Grosso no diferente no restante do Brasil.1 Em 1998, a incidncia de indivduos bacilferos notificados foi de 27,9/100.000 habitantes, dos quais 72,6% apresentaram cura, 16,6% abandonaram o tratamento e 5,7% foram a bito, com diferenas mareantes nas diversas regies do Estado.2 Entre os fatores associados manuteno da endemia, destacase o abandono do tratamento institudo. A previsibilidade de abandono do tratamento est relacionada a diversos fatores referentes ao indivduo doente, ao seu tratamento e ao servio.3-5 Os fatores relacionados ao doente so: ausncia de trabalho fixo; desemprego; falta de moradia; baixo nvel de escolaridade; alcoolismo; dependncia a drogas; e estados psiquitricos. 5-9 Os principais fatores relacionados ao tratamento so: reaes colaterais; tratamento passado de tuberculose; abandono prvio; recidiva; baciloscopia negativa no diagnstico; hospitalizao; no-relato de melhora clnica; e alvio apresentado durante as primeiras semanas de terapia e tratamento no supervisionado. 10-14 So fatores relacionados ao servio de sade : falta de atendimento/orientao; falha do agendamento; noseguimento do doente durante o tratamento; impossibilidade de retirada das drogas especficas por perda do carto de matrcula ou por visita unidade de sade no dia errado; e demora no atendimento.4,5,15 Outros fatores, como aqueles relacionados ao baixo nvel socioeconmico, tambm influenciam no abandono, destacando-se a localidade de moradia do paciente e a distncia que ela deve percorrer at a unidade de sade mais prxima.16,17 Por outro lado, existem alguns fatores determinantes da melhor adeso ao tratamento: caractersticas do esquema teraputico, compreenso da racionalidade e dos detalhes do tratamento, relao servio de sade-paciente e superviso aproximada do uso de medicamento.18 O diagnstico precoce e o correto tratamento do paciente bacilfero so considerados como as medidas de maior impacto na luta contra a tuberculose. Considerando que o abandono ao tratamento implica persistncia da fonte de infeco na populao, verifica-se que, para controlar os problemas relativos ao fenmeno estudado, faz-se necessrio o
reconhecimento dos fatores determinantes que envolvam questes ligadas ao doente, doena e ao tratamento como premissa para reduo das taxas de abandono. O objetivo deste estudo avaliar a distribuio espacial dos indivduos que abandonaram o tratamento da tuberculose pulmonar, facilitando a implementao de medidas para a melhor monitorao do Programa de Controle da Tuberculose (PCT). Metodologia Estudo de coorte histrico aberto realizado a partir da anlise de 481 pacientes bacilferos inscritos no Programa de Controle de Tuberculose no Municpio de Cuiab, Estado de Mato Grosso, Brasil, no perodo de 1998 a 2000. Os dados foram obtidos do livro de registro do programa, normatizado pelo Ministrio da Sade, e dos arquivos que continham os pronturios mdicos de cada paciente atendido pelas unidades de tratamento para tuberculose. A investigao foi realizada em 18 unidades de tratamento de tuberculose: dez centros de sade; um centro de sade regional/Estado; cinco policlnicas e um servio ambulatorial especializado (SAE) para tratamento de tuberculose associada a aids (TB/aids); e uma unidade de tratamento anexa ao Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM). Participam do estudo todos os pacientes inscritos no PCT e diagnosticados com tuberculose pulmonar bacilfera, de idade igual ou superior a 15 anos, no perodo de janeiro a dezembro de 1998, 1999 e 2000, tratados com esquema de curta durao (EI-2RHZ/4RH e EIR2RHZE/4RHE) e classificados segundo a modalidade de tratamento, perfazendo um total de 529 casos. Desse total, foram excludos 48 casos por falncia de tratamento (n=14), transferncia (n=12) e ocorrncia de bitos no perodo do estudo (n=22), restando 481 pacientes participantes. Considerou-se caso de tuberculose pulmonar bacilfera todo paciente com leso pulmonar confirmada pela baciloscopia do escarro: duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. Como abandono do tratamento, foi
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Silvana Margarida Benevides Ferreira e colaboradores
considerado todo caso de paciente que deixou de tomar os medicamentos antituberculose por mais de 30 dias consecutivos.19 Os dados de abandono foram descritos conforme o distrito sanitrio de residncia dos pacientes estudados. Para a coleta dos dados, utilizou-se formulrio individual padronizado e armazenado em arquivo eletrnico, em banco de dados especfico criado no programa Epi-Info verso 6.0.20 Foi realizada digitao dupla e, em seguida, utilizado o aplicativo Validate para a checagem da consistncia dos dados e eliminao dos erros de digitao.
de qui-quadrado para razes de taxas de abandono (risco relativo, RR) com intervalo de confiana de 95% pelo mtodo de Cornfield (IC95%); ou o Exato de Fisher, quando indicado. Foram consideradas, como critrio para presena de confundimento, diferenas superiores a 20% entre anlise bivariada e anlise estratificada. O nvel de significncia crtico adotado para o tratamento estatstico de todas as fases da anlise, admitido para a rejeio da hiptese nula, foi de uma probabilidade de erro de 5% (p-valor<0,05). Resultados
A previsibilidade de abandono do tratamento est relacionada a diversos fatores referentes ao indivduo doente, ao seu tr atament o e ao ser vio . servio vio. tratament atamento
Para a estimao das taxas de incidncia, optou-se pela realizao do mtodo de densidade de incidncia , 21 calculando-se, primeiramente, o nmero de pessoas/tempo de exposio a partir do momento em que ocorreu o evento de interesse (abandono). O perodo de observao de cada indivduo foi calculado levando-se em conta a data de incio do tratamento, estendendo-se at a confirmao do caso de abandono ou de final de tratamento neste caso, de adeso do paciente durante os seis meses considerados como de tratamento completo de tuberculose. Para a estimao dessas incidncias, foram includos todos os indivduos diagnosticados com tuberculose bacilfera no incio do tratamento, totalizando 132 casos de abandono, durante o perodo de acompanhamento da coorte, entre 1998 e 2000. Inicialmente, foi realizada anlise bivariada centrada nos testes de associao entre a(s) varivel(eis) independentes e a varivel resposta (abandono ou no-abandono), para a identificao das principais variveis associadas ao abandono de tratamento. Em seguida, verificou-se a presena de confundimento (confounding) mediante a aplicao de modelos estratificados, comparando-se razes de taxas brutas com razes de taxas ajustadas, segundo a metodologia de Mantel-Haenszel, utilizando-se o teste
Entre as quatro regies de residncia, 19,8% (95/ 481) dos participantes eram procedentes das unidades de registro pertencentes Regio Norte, 22,2% (107/ 481) da Regio Sul, 31,0% (149/481) da Regio Leste e 27,0% (130/481) da Regio Oeste (Tabela 1). O total de pessoas-ms analisado durante o perodo do estudo foi de 2.456, das quais 362 pessoas-ms abandonaram e 2.094 no abandonaram o tratamento de tuberculose (Tabela 2). A maior freqncia do abandono ocorreu entre o segundo e o terceiro ms de tratamento, com percentual acumulado de 75,8 %, mdia de durao de seguimento entre os abandonos de 2,7 meses, mediana e moda de 3,0 meses. Dos 481 pacientes estudados, 64% (308/481) eram do sexo masculino e 36,0% (173/481) do sexo feminino. Ao comparar densidades de incidncia de abandono, estas foram maiores para homens do que para mulheres, observando-se uma diferena estatisticamente significante (RR=1,47 e p=0,047) (Tabela 3). A idade mdia dos pacientes foi de 39,9 anos para o sexo masculino e de 37,5 anos para o sexo feminino. Utilizando-se a faixa etria de 60 anos ou mais como referncia, verificou-se que os percentuais de abandono de tratamento mantiveram-se proporcionalmente distribudos para todas as categorias, no demonstrando qualquer diferena estatisticamente significante (Tabela 3). Entretanto, a densidade de incidncia de abandono foi maior entre os pacientes com menor escolaridade (reagrupamento Ensino mdio ou mais/Analfabeto e ensino fundamental), evidenciando uma diferena estatisticamente significante (RR=1,56; p=0,043) (Tabela 3).
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Tabela 1 - Distribuio dos pacient es estudados segundo unidades de tra tament o de r egistr o, C uiab, Ma to pacientes tratament tamento registr egistro Cuiab, Mat Grosso. Brasil, 1998-2000
Macrorregio Unidade de tratamento Policlnica do CPA I CS a CPA III CS CPA IV Total da Regio Nor te Nort Policlnica do Coxip Policlnica do Pascoal Ramos CS Tijucal Total da Regio S ul Sul Policlnica do Planalto CS Dom Aquino CS Grande Terceiro CS Lixeira CS Canjica CS Campo Velho SAE-TB/Aids b Total da Regio L est e Lest este Policlnica do Verdo CS Regional CS Quilombo CS Cidade Alta HUJM c Total da Regio Oest e Oeste n 54 16 25 95 41 26 40 107 48 36 25 24 07 06 03 149 55 49 16 01 09 130 481 % 11,2 3,3 5,2 19,8 8,5 5,4 8,3 22,2 10,0 7,5 5,2 5,0 1,5 1,3 0,6 31,0 11,4 10,2 3,3 0,2 1,9 27,0 100,0
Norte
Sul
Leste
Oeste
TOTAL
a) CS: centro de sade b) SAE-TB/Aids: servio ambulatorial especializado em tuberculose/aids c) HUJM: Hospital Universitrio Jlio Mller
Tabela 2 - Distribuio dos pacientes estudados segundo nmero e percentual de abandono e no-abandono e nmero de abandono e no-abandono por pessoas-ms, Cuiab, Mato Grosso. Brasil, 1998-2000
Ms de abandono Tempo de observao 0 1o 1 2o 2 3o 3 4o 4 5o 5 6 o (alta) 6 TOTAL
Casos (percentual %)
1 (0,8)
23 (17,4) 23
28 (21,2) 56
48 (36,4) 144
21 (15,9) 84
11 (8,3) 55
132 (100)
Abandono / pessoas-ms
362
No-abandono / pessoas-ms TOTAL de abandonos e no-abandonos / pessoas-ms
349
2.094 2.456
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Tabela 3 - Distribuio dos pacientes estudados por densidade de incidncia de abandono e segundo variveis demogrficas, Cuiab, Mato Grosso. Brasil, 1998-2000
Variveis Sexo Feminino Masculino Faixa etria (anos) 60 e + 50-59 30-49 15-29 Faixa etria (anos) 50 e + 15-49 Escolaridade Ensino mdio ou mais Ensino fundamental Analfabeto Escolaridade Ensino mdio ou mais Analfabetos e ensino fundamental
a) RR: risco relativo b) IC95%: intervalo de confiana de 95%
Abandonos 38 94 14 14 65 39 28 104 27 90 15 27 105
Pessoas-ms
Densidade de incidncia (por 100 pessoas-ms) 4,15 6,10 4,96 4,29 6,46 4,63 4,65 5,61 3,85 5,86 6,79 3,85 5,99
R Ra
IC95% b
p-valor
916 1.540 282 326 1.006 842 602 1.854 702 1.533 221 702 1.754
1,00 1,47 1,00 0,86 1,30 0,93 1,00 1,21 1,00 1,53 1,76 1,00 1,56
1,01 - 2,14 0,41 - 1,81 0,73 - 2,32 0,51 - 1,72 0,79 - 1,83 0,99 - 2,35 0,94 - 3,32 1,02 - 2,38
0,047 0,709 0,417 0,874 0,419 0,058 0,101 0,043
Tabela 4 - Distribuio dos pacientes estudados por densidade de incidncia de abandono e segundo o distrito sanitrio de residncia, Cuiab, Mato Grosso. Brasil, 1998-2000
Variveis Distrito sanitrio c Oeste Leste Norte Sul Distrito sanitrio c Leste e Oeste Norte e Sul Distrito sanitrio (analfabeto/ensino fundamental) d Leste e Oeste Norte e Sul Distrito sanitrio ( < ensino mdio) d Leste e Oeste Norte e Sul Tratamento (distritos Leste e Oeste) e TS NS Tratamento (distritos Norte e Sul) e TS f NS g Abandonos Pessoas-ms Densidade de incidncia 4,03 4,10 7,20 7,49 4,06 7,35 4,88 7,48 2,33 6,96 2,72 6,51 4,62 8,85 R Ra IC95% b p-valor
28 32 33 39 60 72 46 56 11 16 26 34 16 56
695 782 458 521 1.477 979 1.005 749 472 230 955 522 346 633
1,00 1,02 1,79 1,86 1,00 1,81 1,00 1,53 1,00 2,98 1,00 2,39 1,00 1,91
0,61 - 1,69 1,08 - 2,96 1,14 - 3,02 1,26 - 2,55 1,05 - 2,25 1,39 - 6,43 1,44 - 3,99 1,10 - 3,33
1,000 0,026 0,013 <0,001 0,030 0,006 <0,001 0,019
a) RR: risco relativo b) IC95%: intervalo de confiana de 95% c) RR bruto do distrito sanitrio de residncia segundo abandono d) RR ajustado do distrito sanitrio de residncia segundo abandono, estratificado por escolaridade (Mantel-Haenszel) = 1,75 IC95% (1,25-2,144) e) RR ajustado de modalidade de tratamento segundo abandono, estratificado por distrito sanitrio e residncia (Mantel-Haenszel) = 2,14 IC95% (1,48-3,09) f) TS: tratamento supervisionado g) NS: tratamento no supervisionado
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A distribuio dos casos de tuberculose pulmonar bacilfera por densidade de incidncia de abandono, segundo o distrito sanitrio (DS) de residncia, est apresentada na Tabela 4. Foram observadas incidncias crescentes de abandono por 100 pessoas-ms no grupo de referncia do Distrito Sanitrio Oeste (DS Oeste=4,0; Leste=4,1; Norte=7,2; Sul=7,5). Ao agrupar os distritos sanitrios Oeste e Leste, cujas incidncias de abandono foram menores, e utilizando esse novo grupo como referncia, comparando-o aos distritos sanitrios Norte e Sul (agrupados devido semelhana de incidncias), o abandono verificado foi maior entre estes ltimos, com diferena estatisticamente significante (RR=1,81; p<0,001). Ainda em relao Tabela 4, na anlise quanto residncia dos indivduos em estudo e a modalidade de tratamento [tratamento supervisionado (TS); no supervisionado (NS)], chama a ateno o fato de que a associao entre abandono e tratamento no supervisionado foi mais forte entre os indivduos residentes dos distritos sanitrios Leste e Oeste, em relao aos residentes dos DS Norte e Sul (RR=2,39 e RR=1,91, respectivamente), embora o risco de abandono tenha sido mais elevado nestes ltimos. Discusso Diversas pesquisas clnicas foram realizadas nas ltimas dcadas, para determinar a eficcia e/ou efetividade do esquema teraputico do tratamento da tuberculose. Detectou-se que os resultados da efetividade do esquema de curta durao dependiam, diretamente, da regularidade do cumprimento do tratamento feito pelo paciente. Embora a eficcia dos esquemas preconizados permanea indiscutvel, a sua efetividade continua comprometida diante dos aumentos crescentes nas taxas de abandono.5,7,12,16,22,23 Outros estudos revelam maior aumento nas taxas de abandono com esquemas de retratamento, que apresentam um desfecho desfavorvel, em torno de 52%, diante do observado nos pacientes novos de tratamento 17%.18,24-26 Esquemas teraputicos inadequados podem levar resistncia secundria ou resistncia adquirida, traduzida como resultado da seleo de mutantes do Mycobacterium tuberculosis resistentes a uma ou mais drogas, haja vista a sua utilizao incorreta, pela
m operacionalizao do PCT. No Brasil, o problema dessa resistncia j preocupante e confirma a gravidade do reingresso de casos ao tratamento. Segundo dados recentes, a taxa de resistncia isolada isoniazida (INH) encontra-se em 5%, ndice superior aos 4% considerados fatores de risco para a resistncia primria, ou seja, presena de bacilos resistentes em doentes que nunca receberam tratamento.27 A discusso a respeito do abandono do tratamento da tuberculose implica uma reflexo sobre o risco da transmisso dos casos bacilferos detectados e no tratados adequadamente e sobre o resduo decorrente do insucesso do tratamento. So fatos que apontam para o risco de proliferao de novos doentes resistentes aos quimioterpicos e o agravo da situao epidemiolgica, de conseqncias desastrosas, tanto econmicas como sociais. A investigao do abandono do tratamento da tuberculose no Municpio de Cuiab abrange no apenas o direcionamento do PCT que deve ser entendido como um conjunto de atividades organizadas, coordenadas e integradas em todos os nveis do sistema de sade , mas tambm os meios para ao alcance dos seus objetivos programticos. importante analisar os fatores associados a esse abandono. Falhas no tratamento podem resultar na persistncia da fonte de infeco na populao, retratamento, piora do prognstico, aumento do sofrimento e mortalidade por tuberculose, alm de elevar os custos do tratamento.
A qualidade de um programa de tratamento no se reflete, necessariamente, apenas na utilizao de um regime ter aputic o, mas tambm em eraputic aputico medidas de vigilncia.
A incidncia global de abandono foi de 5,1 abandonos por 100 pessoas-ms, o que equivale a 27,4% de abandono entre todos aqueles que fizeram tratamento nos anos de 1998, 1999 e 2000. Esse resultado concordante com outros estudos, cujos percentuais encontrados, at o momento da concluso deste trabalho, variam entre 6,8% a 33,8%.22-27
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Entretanto, para o Municpio de Cuiab, segundo registros de avaliao do programa de tuberculose em nvel central para o ano de 1998, o abandono (maiores de 15 anos) foi menor, representando 16,1%, com declnio acentuado em 1999 e 2000 (7,7% e 4,9% respectivamente).2 Diante dessas diferenas, uma das justificativas para o elevado percentual de abandono constatado no presente estudo poderia estar relacionada com a definio do caso de abandono adotada pelos autores, diferentemente das referncias tomadas pelos servios de sade, que consideram os casos de abandono como casos encerrados, ou seja, quando os pacientes no mais procuram o atendimento para o tratamento, e/ou exigindo um longo perodo para categorizar um caso de abandono.5,28 Assim, de se supor que a qualidade de um programa no se reflita, necessariamente, apenas na utilizao de um regime teraputico, mas tambm em medidas de vigilncia, tanto na monitorao das doses medicamentosas e no entendimento dos indicadores de avaliao dos resultados, quanto nos dispositivos essenciais de conduo efetiva do programa. Diante de programas ruins, poderia haver danos epidemiolgicos levando reverso do declnio natural da tuberculose.6 Foi importante o grau de escolaridade na incidncia de abandono. Indivduos de baixo nvel de escolaridade (analfabetos e com referncia de educao fundamental) foram responsveis por um maior abandono, comparativamente aos demais. Outros estudos indicam, tambm, a existncia de baixa escolarizao analfabetos funcionais como preditiva de abandono.17,18,29 Resultados diferentes so descritos por Jordan e colaboradores. (2000),4 que, em reviso de literatura sobre adeso em doenas crnicas, afirmam ser baixo o poder de predio de status econmico, como renda e/ou escolaridade e/ou condies de habitao e/ou emprego, exceto nos casos de extrema pobreza. Infelizmente, este trabalho no pode avaliar a associao entre nvel socioeconmico e abandono pela ausncia dessas informaes nos pronturios. importante lembrar que a adeso se relaciona forma como processada a assistncia prestada ao indivduo, que compreende desde a adequao da linguagem at o claro entendimento das suas necessidades,
transcendendo a dimenso biolgica e constituindo a base que determinar o xito do tratamento.5,30 Em relao localizao geogrfica dos distritos sanitrios de residncia dos pacientes estudados (Norte, Sul, Leste e Oeste), verificou-se que, nos DS Norte e Sul, ocorreram as maiores incidncias de abandono (7,35/100 pessoas-ms), em comparao com os achados referentes aos DS Leste e Oeste (4,06/ 100 pessoas-ms). Esse resultado pode ser justificado pela diferenciao encontrada nas unidades pertencentes a cada distrito sanitrio, observadas a capacidade instalada, distncia da residncia ao servio de sade, relao servio-paciente, alm das diferenas socioeconmicas entre os DS. Constataes semelhantes sobre associao entre o abandono e a residncia dos pacientes encontram-se em estudo de Crdova & Pacheco Daz (1996).31 A organizao espacial de busca e tratamento dos casos de tuberculose tem-se mostrado pouco satisfatria, onde a existncia de reas com cobertura populacional de servios de sade suficiente contrasta com outras, em que a cobertura insuficiente e a diferena socioeconmica faz-se evidente.5 Corrobora a afirmativa acima citada, o fato verificado de que 19,8% e 22,2% da distribuio dos pacientes bacilferos estudados serem provenientes, respectivamente, dos distritos sanitrios Norte e Sul, que abrigam populaes de precria situao socioeconmica e so responsveis por maiores incidncias de abandono, com baixa cobertura por unidades de tratamento. Oliveira (1991),32 em estudo do tratamento da tuberculose na rede pblica do Municpio de Campinas, Estado de So Paulo, constatou que os pacientes inscritos procediam, principalmente, de reas com grande aglomerao habitacional, bem como de reas ocupadas por favelas. Outro estudo, realizado por Ignotti e colaboradores.. (2001),28 sobre a adeso ao tratamento de hansenase no Municpio de Duque de Caxias, Estado do Rio de Janeiro, indica a influncia da desigualdade de acesso aos servios de sade como fator de abandono do tratamento. Ao estratificar a varivel estudada, distribuio espacial, controlando a escolaridade, observou-se maior chance de abandono em pacientes mais escolarizados residentes nos distritos Norte e Sul, quando comparada de pacientes dos distritos Leste e Oeste. Essa diferena decorre de uma menor
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efetividade no acompanhamento de indivduos com maior escolaridade pelos distritos Norte e Sul, possivelmente resultante da concentrao de esforos no acompanhamento daqueles com menor escolaridade. No se deve preterir o fato de que os residentes com menor escolaridade desses distritos foram responsveis pelo maior abandono dos diferentes tipos de tratamento, quando os comparamos aos dados similares dos distritos Leste e Oeste. Ratificando esses mesmos dados, a anlise dos autores, ao estratificar a modalidade do tratamento por distrito sanitrio de residncia, indicou um maior risco relativo para abandono entre os tratamentos supervisionados e no supervisionados nos distritos sanitrios Leste e Oeste, distritos estes centrais ao municpio. De igual maneira, de se supor que os servios dos distritos Norte e Sul utilizaram melhores critrios de seleo ao indicar o usurio para este ou aquele tipo de tratamento. O estudo de Pinho (2000)33 demonstrou que o desempenho do programa estava relacionado, intrinsecamente, com o maior nmero de pacientes em tratamento supervisionado existentes em uma nica unidade, registrando-se piores resultados com o tratamento no-supervisionado.
Sabe-se que a efetividade do programa de tuberculose deve-se garantir independentemente do tipo de estratgia adotada, sendo imprescindvel a ao da equipe de sade na orientao e mantenimento da vigilncia sobre todos os pacientes em tratamento. A informao contnua e esclarecedora fator essencial do sucesso do programa de controle da tuberculose. Porm, h que se moldar estratgias alternativas de tratamento supervisionado para cada regio, oferecendo oportunidade de escolha, ao contrrio de experincias mais controversas, como o encarceramento dos pacientes com o objetivo de diminuir os riscos da doena para a coletividade.34,35 Apesar do conhecimento, por parte de todos os envolvidos, dos passos necessrios para atingir o sucesso do programa de controle da tuberculose, existem variveis de difcil controle e que extrapolam os limites da ao dos agentes de sade na ponta do sistema, os problemas do seu dia-a-dia. mister que se realize, urgentemente, uma implementao mais rigorosa das medidas de Sade Pblica, onde o envolvimento entre os profissionais dos servios de sade e a comunidade possa contribuir para uma melhor qualidade no tratamento da tuberculose no Brasil.
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NOTA TCNICA

Instructions for Bioassays Evaluating Spraying Insecticide Space Applications
Marcelo Carvalho de Rezende Coordenao Regional de Minas Gerais da Fundao Nacional de Sade, Belo Horizonte-MG Guilherme Caldern Falero Organizao Pan-Americana da Sade, Representao no Brasil Consultor Maria de Lourdes da Graa Macoris Superintendncia de Controle de Endemias da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Marlia-SP Maria Teresa Macoris Andrighetti Superintendncia de Controle de Endemias da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Marlia-SP Luiz Takaku Superintendncia de Controle de Endemias da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Marlia-SP
Resumo Os tratamentos espaciais com inseticidas apresentam-se como uma ferramenta valiosa para os servios de controle de vetores em situaes de emergncia, onde necessrio atingir as formas adultas dos vetores. Devido s muitas variveis que podem interferir na eficcia desse tipo de tratamento qumico, prope-se realizar bioensaios para avaliao da sua efetividade. O objetivo do presente trabalho apresentar uma proposta de padronizao dos testes biolgicos nos programas de controle de vetores em campo, o que, alm de permitir uma avaliao da atividade, deve possibilitar a comparao dos resultados observados em diferentes reas, visando utilizao dessas informaes pelos servios de controle de vetores. Palavras-chave: controle; mtodos; inseticidas, ultrabaixo volume. Summary Space spraying using insecticides has been a valuable tool to reduce vector densities for control services in emergency situations. Due to the possibility that many variables could interfere with the efficacy of space application of insecticides by vector control programs, a strategy of bioassay use is suggested to evaluate spraying effectiveness. The main objective of this paper is to propose standardization of the biological tests of vector control programs to permit the evaluation of activity and to compare results in different areas, making this information available for use by vector control services. Key words: control; methods; insecticides; Ultra Low Volume.
Endereo para correspondncia: Rua Rio de Janeiro, 1200, Centro, Belo Horizonte-MG. CEP: 30160-041 E-mail : resendemarcelo@ig.com.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(3) : 185 - 190
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Avaliao de inseticidas em UBV
Introduo Os tratamentos espaciais com inseticidas apresentam-se como uma ferramenta valiosa para os servios de controle de vetores em situaes de emergncia. A aplicao de inseticidas ambientais por meio de termonebulizadores, tambm conhecida como fumac, e de ultrabaixo volume (UBV), quando realizadas com freqncia adequada, so capazes de diminuir a densidade dos vetores, detendo ou reduzindo uma epidemia a nveis manejveis.1 Testes biolgicos so importantes para o bom desenvolvimento de programas voltados ao controle de vetores. Esses testes devem oferecer condies de medio do ndice de mortalidade dos mosquitos adultos, estimar o alcance da operao e otimizar os tratamentos com inseticidas, visando minimizar os efeitos txicos e poluentes nos organismos no-alvo.2 importante esclarecer que os bioensaios, cuja padronizao proposta neste trabalho, no avaliam a eficcia do tratamento qumico, porque esta se utiliza de parmetros como o impacto na densidade da populao-alvo do controle; ou mesmo de indicadores indiretos, como o impacto nos nveis de transmisso de doenas. Um excelente modelo de avaliao de eficcia foi proposto por Reiter & Nathan,3 mediante coleta de adultos e uso de armadilhas de oviposio pr e ps-tratamento qumico. Os bioensaios com gaiolas, por outro lado, so instrumentos relevantes para avaliar a efetividade do tratamento qumico, pois permitem estimar o alcance da aplicao, comparar locais de exposio e populaes de mosquitos expostos. Esses parmetros operacionais da ao podem ser fundamentais para o direcionamento das aes das equipes de controle. Os dois tipos de testes propiciam informaes diferentes e complementares. Idealmente, ambas as avaliaes devem ser feitas: a avaliao de eficcia, para informar sobre o impacto da ao; e os bioensaios de gaiola, para fornecer detalhes sobre o alcance do tratamento. Foram elaboradas instrues para bioensaios com inseticidas nas aplicaes espaciais, buscando uma padronizao nos testes biolgicos dos programas de controle de vetores em campo que permitisse comparaes de efetividade em diferentes reas. Os testes biolgicos podem ser realizados com diferentes objetivos:
avaliar a ao letal de um inseticida aplicado no espao a UBV ou em termonebulizao, a diferentes distncias do bico aplicador de inseticida ou das barreiras fsicas presentes nos domiclios; comparar a ao de um ou mais inseticidas aplicados com a mesma tcnica; comparar o efeito da aplicao em uma linhagem suspeita de resistncia com a aplicao em uma outra de conhecida suscetibilidade ao produto qumico testado; e fornecer um parmetro de mortalidade provocado pela aplicao espacial de um inseticida em determinada dose.
Metodologia do bioensaio para avaliao de aplicaes espaciais de inseticidas Seja qual for o objetivo da prova, os procedimentos bsicos de manipulao dos insetos devem seguir um protocolo comum, onde as condies da prova sejam padronizadas. Condies da prova a) As provas sero executadas durante o momento da aplicao do produto, em exposies de 30 minutos. b) Os operadores das mquinas de aplicao de inseticida NO devem saber quais so os quarteires e casas com as gaiolas contendo os mosquitos da prova. c) de vital importncia que as gaiolas de observao NO se contaminem por inseticida durante o desenvolvimento dos trabalhos. Aps o uso, devese providenciar a lavagem cuidadosa das gaiolas, com bastante detergente. d) Recomenda-se o reconhecimento prvio das reas onde ser aplicado o inseticida por asperso espacial, procurando, dessa forma, uniformizar os ambientes de acordo com as caractersticas das residncias e a ecologia do local. Ao escolher as casas para instalao das gaiolas com mosquitos, devem-se priorizar residncias com caractersticas que representem a maioria das construes da localidade em estudo. e) Devem-se instalar as gaiolas de exposio em pontos selecionados, de acordo com as seguintes funes de avaliao:
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Marcelo Carvalho de Resende e colaboradores
- Em funo da linha de percurso do veculo As gaiolas com mosquitos devem ser instaladas a 15 e 30m de distncia da linha de percurso do veculo aplicador de inseticida a UBV ou termonebulizador, do lado de fora das casas, na rea sob tratamento com inseticida. Para tanto, devem-se selecionar oito casas e quatro quarteires duas casas por quarteiro , onde sero instaladas 16 gaiolas com mosquitos, duas gaiolas por casa. Em local distante da rea de aplicao espacial, devem-se utilizar quatro gaiolas como controle em duas casas, fora do espao de alcance do inseticida aplicado. - Em funo da casa Se o investigador pretende avaliar o efeito do tratamento espacial na populao de mosquitos que se encontra dentro da casa, poder selecionar apenas pontos dentro da residncia (quarto, banheiro, sala, cozinha) e colocar as gaiolas em diferentes locais dentro desses cmodos (por exemplo: debaixo da cama, atrs de mveis) escolhendo aqueles que constituem refgios para os mosquitos. Entretanto, importante padronizar as distncias das casas escolhidas e a linha de percurso do veculo. - Em funo da comparao da ao de diferentes produtos Caso o propsito do pesquisador seja comparar diferentes produtos, sugere-se realizar as aplicaes com cada produto em condies idnticas. Como os mosquitos se encontram em gaiolas, o impacto na populao local no deve interferir no teste; provas espaadas no tempo podem ser realizadas com diferentes produtos, nas mesmas casas e pontos de localizao das gaiolas. - Em funo da comparao do efeito da aplicao em linhagens de diferente suscetibilidade ao inseticida utilizado Quando os bioensaios para avaliao de suscetibilidade a inseticidas, segundo a metodologia padronizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS),4 obtm uma resposta de mortalidade inferior a 80%, recomendvel a realizao de provas de eficcia em campo. Para avaliar se o resultado dos bioensaios em laboratrio reflete a eficcia da aplicao de inseticida em campo, possvel comparar o efeito dessa aplicao mediante o pareamento das gaiolas de mosquitos
da linhagem-teste com mosquitos de suscetibilidade conhecida (ou de resposta compatvel com status de suscetveis nos bioensaios da OMS).5 - Em funo da avaliao da eficcia de inseticidas em campo aberto Recomenda-se bioensaios em campo aberto com mosquitos suscetveis, com aplicao de inseticida em UBV a diferentes distncias 15, 30 e 45m da linha de percurso do veculo.
Os bioensaios com gaiolas so importantes para avaliar a efetividade do tr atament o qumic o, tratament atamento qumico estimando o alc anc e da aplic ao , alcanc ance aplicao ao, comparando locais de exposio e populaes de mosquitos expostos.
Materiais necessrios a) 32 gaiolas feitas com tela, desenhadas segundo o modelo dos tubos de exposio da prova de susceptibilidade da OMS ou outros equipamentos produzidos no nvel local, como copos, gaiolas de fil, etc. , so suficientes para executar uma prova completa. As gaiolas devem ter, como mnimo, dimetro de 6,5cm e altura de 12cm. A tela utilizada para a sua confeco no deve contar com menos de 35 linhas por polegada; e dispor de uma ala para pendurar, se for necessrio; b) quatro tubos capturadores de vidro ou plstico, com 30cm de comprimento, dimetro interno de 1,0 ou 1,2cm e espessura de 2mm, como mximo. Os tubos devem-se acompanhar por uma borracha ltex ou material similar de 50cm de comprimento, dimetro e espessura similares aos do tubo de vidro ou plstico; c) formulrios para preencher os resultados da prova (Figura 1), com instrues para o seu preenchimento impressas; d) etiquetas e canetas bicolor, para numerao e codificao das gaiolas; e) duas trenas de 20m, para medies de campo; f) trs caixas de isopor com capacidade de 33 litros, para acondicionamento das gaiolas com mosquitos; g) dois termmetros de mxima e mnima (um no intra e outro no peridomiclio), para registro dos
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PROV AS BIOLGIC AS NAS APLIC AES ESP ACIAIS PROVAS BIOLGICAS APLICAES ESPA
Dados de campo Temperatura Umidade relativa Velocidade do vento no momento da aplicao
Distncia da mquina (m) Altura do solo (m)
Mnima
Mxima
Dados de laboratrio Temperatura Umidade relativa Obs.:
Mnima
Mxima
Casas sob Tratamento
Gaiola nmero
Ambiente de instalao
Horrio de exposio Incio Trmino
N de insetos expostos
N de insetos mortos aps 30 minutos de exposio
N de insetos mortos aps 24 horas
Casa Controle
Gaiola
Figura 1 - Formulrio de coleta de dados nas provas biolgicas de aplicaes espaciais
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limites de temperatura nos locais de exposio das gaiolas/alcance do jato; h) dois higrmetros do tipo de um relgio ou bulbo seco mido (um no intra e outro no peridomiclio), para registro dos limites de temperatura nos locais de exposio das gaiolas/alcance do jato; e i) um anemmetro, para medio da velocidade do vento no momento da aplicao do inseticida. Essa informao permite avaliar se h condies de carreamento adequadas parmetros definidos pelo mtodo de aplicao de inseticida em UBV e velocidade do vento inferior a 10km/hora. Outras variveis abiticas como velocidade do veculo, altitude, ponto de orvalho, coordenadas geogrficas e horrio podero ser medidas de acordo com o interesse do investigador. Operacionalizao da avaliao das aplicaes de inseticida em ultrabaixo volume-UBV Instalao de gaiolas com mosquitos nas casas a) colocao das gaiolas nos pontos selecionados, a uma altura no superior a 1,5m do solo (sobre uma cadeira, trips ou mesmo no prprio piso). Os mosquitos devem receber alimentao energtica at o momento das gaiolas serem instaladas nas casa. Na instalao, retirar o algodo com soluo aucarada que se pode impregnar de inseticida e representar uma exposio extra; b) colocao, em cada gaiola, de um mnimo de 15 e um mximo de 25 fmeas de mosquitos que: contem menos de trs dias desde haverem sido coletadas; tenham sido alimentadas dentro das ltimas 24 horas; e que tenham sido transportadas com o devido cuidado, desde a sede at o ponto da prova, em cmara mida (caixa de isopor com toalhas midas). Caso se trabalhe com fmeas criadas em laboratrio, estas devem contar, no mximo, sete dias de idade; c) impedimento da colocao da caixa de isopor que contm os mosquitos do bioensaio em residncias tratadas com inseticida; nessas residncias, deve-se ter o cuidado de colocar a caixa sobre superfcies livres de contaminao, fora da casa;
d) permanncia dos mosquitos na casa durante 30 minutos, tempo contado a partir do momento em que passa a mquina de UBV ou fumac na frente da casa com as gaiolas de exposio; e) registro da temperatura e umidade relativa (mxima e mnima) durante o perodo de exposio ao inseticida dentro e fora da casa; f) transferncia dos mosquitos das gaiolas expostas (etiquetadas em vermelho) ao final do perodo de exposio. Em seguida, proceder da seguinte maneira: identificar corretamente as gaiolas com etiquetas com a mesma informao, porm na cor verde; colocar um pedao de algodo umedecido em gua aucarada (10%) para alimentar os insetos; e levar a gaiola caixa de isopor ou cmara mida para observao por 24 horas. Durante esse perodo, os insetos sero mantidos sob condies de temperatura e umidade relativa que garantam a sua sobrevivncia temperatura permanente entre 20 e 30C; e umidade relativa acima de 80% (padro timo de temperatura de 25 a 27C; e de umidade relativa de 80-85%); e g) ao final do perodo de observao, a contagem dos mosquitos vivos e mortos, verificando a identificao das espcies para cada gaiola. Instalao das gaiolas em campo aberto As recomendaes quanto s quantidades, cuidados com os mosquitos e leitura so as mesmas descritas anteriormente, s quais se somam as seguintes: a) instalao das gaiolas a 1,5m de altura, com auxilio de trips. b) medio das distncias de 15, 30 e 45m a partir do bico aplicador de inseticida e marcao, no terreno, das linhas de instalao das gaiolas; e e) instalao das gaiolas ao longo de 100 metros, quatro gaiolas por cada uma das trs distncias, da seguinte maneira: aos 20, 40, 60 e 80m do ponto zero (total de 12 gaiolas, nas trs distncias). Finalmente, deve-se registrar o tempo gasto pelo veculo no percurso de 100 metros, para o clculo da quantidade de inseticida aplicada na rea. Biossegurana e Biotica Para o investigador, importante considerar que a prtica dos estudos com vetores deve obedecer aos procedimentos gerais de normas de segurana em
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laboratrio e campo. Estudos relacionados com controle de vetores so desenvolvidos graas manuteno de colnias desses vetores, possibilitando a realizao de investigaes. Os princpios ticos devem ser pensados nos diferentes nveis de concepo e organizao das avaliaes de aplicaes espaciais de inseticida. O encaminhamento de procedimentos como o consentimento informado e o direito de recusa dos moradores, direito informao, mecanismos de controle de exposio, vigilncia a reaes adversas (imediatas ou no), cuidados com animais domsticos, guas e hortas devem ser considerados. Igualmente, as informaes sobre os procedimentos de segurana para promoo e preservao da sade dos trabalhadores que executam atividades de tratamento espacial de inseticida para controle de vetores podem ser consultadas em publicaes especficas do Ministrio da Sade.6 Resultados dos bioensaios a) Quando a mortalidade dos mosquitos no controle for maior que 20%, a srie de provas deve ser considerada invlida; e deve ser repetida, se possvel, no dia seguinte. b) Deve-se corrigir a mortalidade nos mosquitos expostos quando, no controle, ocorrer mortalidade entre 5% e 20%. Utilizar a Frmula de Abbott para obteno do ndice de mortalidade corrigida:
Frmula = de Abbott
% de mort. de EXPOSTOS - % de mort. no CONTROLE x 100 100 - % de mortalidade no CONTROLE
c) Informaes adicionais sobre o tamanho e a densidade das gotas aplicadas podem-se obter simultaneamente, utilizando-se lminas de vidro impregnadas com silicone, teflon ou xido de magnsio, de acordo com o inseticida ou solvente utilizado nos equipamentos de UBV. As lminas devem ser colocadas junto das gaiolas, durante o perodo de exposio ao inseticida. Consideraes finais Os bioensaios com gaiolas para avaliao das aplicaes espaciais de inseticidas so indicadores do carreamento e penetrao das gotas de inseticidas nas casas, fornecendo informaes importantes sobre a efetividade dos tratamentos qumicos utilizados nos programas de controle de vetores. Ademais, quando se deseja comparar respostas de linhagens de mosquitos com diferentes nveis de suscetibilidade, o pareamento de gaiolas contendo mosquitos do campo e mosquitos de suscetibilidade conhecida, utilizando a metodologia descrita neste trabalho, pode fornecer informaes importantes sobre o impacto das operaes de campo em populaes de mosquitos com diferentes status de suscetibilidade.
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS Pgina de rosto A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minscu1999;8(2):5-16 disponvel em: http://www.funasa. gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete de 31/2 , por correio. As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem:
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las. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e email de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo financiador da pesquisa. Resumo Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS). Summary Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos: Introduo Apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo. Metodologia Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e figuras auto-explicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS). Discusso Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.
Agradecimentos Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO. Referncias bibliogrficas Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso: 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: 3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: 5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. Material no publicado: 6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
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Portarias e Leis: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas: 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monografia na Intenet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Teses: 11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e figuras Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas , ao final da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela. Siglas Acrnimos com at trs letras so escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Ao serem mencionados por primeira vez, os acrnimos desconhecidos so escritos por extenso, seguidos da sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas exclusivamente por consoantes so escritas em maisculas. Siglas com quatro letras ou mais so escritas com todas as letras maisculas se cada uma de suas letras pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais que formam uma palavra, ou seja, que incluem vogais e consoantes, so escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que incluem letras maisculas e
minsculas originalmente, como forma de diferenciao, so escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida largamente aceita; ou a sua utilizao na forma original, se no h correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabam por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzam-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de
editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272 p.)
Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia Solicitaes de informao e propostas de manuscritos para publicao devem ser encaminhados para:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 - Fax : (61) 226.4002
Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para:
revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan): desafios no desenvolvimento de um sistema de informao em sade
Josu Laguardia, Carla Magda Allan Domingues, Carolina Carvalho, Carlos Rodrigo Lauerman, Eduardo Macrio e Ruth Glatt
Metodologia de correo e ajuste da mortalidade com tbuas-modelo de vida atualizadas para o Brasil
Silvana Margarida Benevides Ferreira, Ageo Mrio Cndido da Silva e Clvis Botelho

Marcelo Carvalho de Rezende, Guilherme Caldern Falero, Maria de Lourdes da Graa Macoris, Maria Teresa Macoris Andrighetti e Luiz Takaku

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| Volume 13 - N 3 - julho / setembro de 2004 |

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Instrues para bioensaios para avaliao de aplicaes espaciais de inseticidas

Normas para publicao

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Sinan - desafios no desenvolvimento

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